ACL-genoptræning med fokus på VMO og compliance et kvalitativt studie ACL rehabilitation with a focus on VMO and compliance a qualitative study Udarbejdet af: Karen Gonge Hansen, FA08116 Metodevejleder: Bigitte Ritting-Rasmussen, Adjunk Fysioterapeut, cand.scient.san. Fagligvejleder: Anja David Greve, Idrætsfysioterapeut Afleveret: Januar 2013 Denne opgave eller dele heraf må kun offenliggøres med de studerendes tilladeelse if. lov om ophavsret af 31/5-1961 Denne opgave er udarbejdet af studerende på VIA University College, Fysioterapeutuddannelsen i Århus, som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således udtryk for de studerendes synspunkter.
Resumé Baggrund En ACL-ruptur (anterior cruciate ligament) er en af de mest hyppige knæskader. Et belastet eller skadet knæ reagerer som oftest med hævelse. Hævelse i knæet inhiberer mere VMO end VL. Dette resulterer i muskel-dysbalance henover knæet. Litteraturen omkring træning af VMO er sparsom, men blandt fysioterapeuter er der stadig fokus på VMOtræning i ACL-genoptræningsforløbet. Et genoptræningsforløb indeholder som oftest hjemmeøvelser, hvor patientens compliance ofte er varierende. Formål Projektet har til formål at undersøge tre fysioterapeuters forståelse og anvendelse af VMO-træning til patienter med en rekonstruktion af ACL, samt at afdække de adspurgte fysioterapeuters erfaring med patientens compliance i et ACL-genoptræningsforløb. Metode Studiet er kvalitativt og udformet med semistrukturerede forskningsinterview med tre fysioterapeuter, der til daglig arbejder med patienter, som har fået en ACL-rekonstruktion. Der er foretaget litteratursøgninger på blandt andet Pubmed, PEDro, Cochrane, og her er fundet relevante internationale studier, der blandt andet sammenholdes med resultaterne i projektet. Resultat VMO-træning forstås primært som en del af quadriceps-øvelser, hvor der er fokus på at VMO skal være aktiv i øvelserne. VMO-træning er en vigtig del af ACL-genoptræningen, for at optimere quadriceps-styrken og for at forebygge patellofemoralt smertesyndrom og andre smertetilstande. FES anvendes for at få en selektiv aktivering af VMO og kan kombineres med øvelser. Fysioterapeuterne erfarer alle at patientens compliance er svingende i ACL-genoptræningsforløbet. Her oplever informanterne, at samtale og informantion er med til at højne compliance og motivation hos patienten. Konklusion De adspurgte fysioterapeuter forstår og anvender VMO-træning som en del af quadriceps-træning, hvor kvaliteten i øvelsen er med til at sikre VMO s aktivitet i bevægelsen. Desuden benyttes FES i den tidlige genoptræning. Compliance er varierende i et ACL-genoptræningsforløb og er ofte faldende, når patienten ikke kan mærke eller se fremgang i træningen. For at højne patientens compliance benyttes information og kommunikation mellem patient og fysioterapeut. Perspektivering På baggrund af projektets resultater og resultatdiskussion anbefales det, at benytte FES i de første fire uger postoperativt. Desuden vil et øget fokus i form af nye studier som RCT, metaanalyser og reviews kunne fremme evidensen og effekten bag træning af VMO i ACL-genoptræning. Antal ord: 344
Abstract Background An ACL-rupture is one of the most frequent knee injuries. An overloaded or injured knee often reacts with a swelling. The swelling of the knee inhibits more VMO than VL. This results in muscle dysbalance in the knee. The literature about training the VMO is sparse but despite that, physiotherapists still have focus on the training of the VMO. Home exercises are often included in ACL rehabilitation. To achieve a good function in the knee it is important that the patients have a good compliance, understand the treatment and are willing to cooperative. Purpose The purpose of the project is to investigate three physiotherapists comprehension and use of the VMO-training for patients with an ACL-reconstruction and also to investigate the three physiotherapists experiences of the patients compliance in the rehabilitation programme. Method The study is qualitative and contains semi structured scientific interviews with three physiotherapists who work with ACL-patients. Literature has mostly been found on Pubmed, PEDro and Cocrahne. Relevant international studies and articles have been used. So the results of the project have been compared with evidensbased research. Results VMO-training is understood primarily as a part of quadriceps exercises with focus on the activity of VMO. VMO-training is an important part of the ACL-rehabilitation to uptimate the muscle strength of the quadriceps and to prevent patellofemoral painsyndrom. Exercises with and without FES are practised. The three physiotherapists find that the patients compliance decrease in the ACL rehabilitation. Information and conversation can help improve the compliance and may motivate the patients. Conclusion The three physiotherapists understand and use the training of the VMO as a part of the training of quadriceps. The quality of the exercises helps securing VMO activity. Apart from that FES is used in the early rehabilitation. Compliance varies in an ACL rehabilitation programme and will often decrease when the patient does not experience any progress. To upgrade the patient s compliance, information and communication is important. Perspective New studies as RCT, metaanalysis and reviews may improve the evidence and the effect from the training of the VMO in ACL rehabilitation. Words: 345
Indholdsfortegnelse 1. Problembaggrund... 2 1.1 Problemformulering... 5 1.2 Definition af nøgleord.... 6 2. Teori... 7 2.1 Articulatio genus... 7 2.2 M. quadriceps og m. vastus medialis obliquus... 7 2.3 Anterior cruciate ligament...................................................... 9 2.4 Ledstabilitet... 9 2.5 Compliance.... 11 3. Metode.... 12 3.1 Litteratur.... 12 3.2 Kvalitativ metode... 13 3.3 Interview... 15 3.4 Databearbejdning... 16 3.5 Etik.... 16 4. Resultater... 20 4.1 Sammenfatning af helhedsindtryk.............................................. 20 4.2 ACL-genoptræning... 20 4.3 VMO-musklen... 21 4.4 VMO-træning... 23 4.5 Valg af øvelser for VMO... 23 4.6 Formidling af VMO til patienten... 24 4.7 Compliance.... 25. 5. Metodediskussion... 27 5.1 Litteratur.... 27 5.2 Kvalitativ metode... 27 5.3 Bias... 30 5.4 Etik.... 30. 6. Resultatdiskussion... 31 6.1 VMO-træning... 31 6.2 Hasemuskler og m. quadriceps................................................. 34 6.3 FES og patienter med ACL-rekonstruktion... 35 6.4 Compliance.... 36 7. Konklusion... 38 8. Perspektivering... 39 8.1 Anbefaling.... 40 9. Referenceliste................................................................... 41 10. Bilagsoversigt.... 51 1
Læsevejledning Denne opgave refereres til som projektet. De interviewede fysioterapeuter refereres i projektet som informanter, undtagen i problemformulerings- og konklusionsafsnittet her nævnes de fysioterapeuter. Personer der har fået foretaget en ACL-rekonstruktion, benævnes som patienter uanset om de af informanten omtales som spillere, borgere eller klinter. Når navnet på en muskel optræder forkortes musculus til m., medmindre andet angives. 1.0 Problembaggrund Herunder fremstilles den viden, der ligger til grund for projektets problemformulering. I Danmark er årsagen til ca. 6 % af alle skadestuebesøg læsioner i knæet (1). Anterior cruciate ligament-ruptur (ACL-ruptur) er en af de mest hyppige knæskader (2;3;4;5;6;7). Prævalensen af ACL-rupturer i Danmark er ubekendt, men litteraturen refererer, at kvinder har mellem 3-6 gange højere risiko for at få en ACL-ruptur sammenlignet med mænd. Prævalensen for mænd er dog højere, da de oftere deltager i højrisiko sportsgrene (3;8). En stor del er opstået i forbindelse med sportsaktivitet, og skaden sker hyppigst i fodbold, håndbold og basketball (1;2;7;9;10;11). En ACL-ruptur opstår enten i en ikke-kontakt situation, der kræver pludselige stop og retningsskift eller i landingssituationer efter spring eller i en kontaktsituation, hvor der kommer et traume mod knæet fra lateral- eller posteriorsiden (8;10;11;12;13). Følgeskader som læsioner af andre ligamenter, meniskskader og brusklæsioner er hyppige (5;7;10;14). En ACL-ruptur er en af de skader med den længste genoptræningstid og med de potentielt mest alvorlige senfølger (9;10). Litteraturen skildrer, at patienter med en ACL-ruptur har ti gange højere risiko for at udvikle knæartrose end normalbefolkningen (3;5;7;15). En ACL-ruptur er forbundet med funktionel instabilitet, smerter og hævelse i knæleddet (3;9). Men også psykologiske aspekter følger ofte med, da patienten ikke kan deltage i de samme aktiviteter som før traumet (3). Desuden kan der i genoptræningsforløbet være angstprovokerende spøgelser i forbindelse med bevægelser, der minder om traumet (16). 2
Behandlingen af en ACL-ruptur kan enten være operativ eller konservativ. Der er ikke tilstrækkelig evidens for at anbefale én behandling frem for en anden (2;9;17). Beslutningen om hvilken behandlingsform der formodes at være den bedste for den enkelte patient, er for tiden afhængig af alder, det fysiske aktivitetsniveau i arbejde og fritid samt hvordan patienten oplever gener og funktionsbegrænsning i hverdagen. Vil patienten tilbage til en sport, der kræver pivoterende bevægelser, anbefales operativ rekonstruktion (13;18;19;20;21). Både rekonstruktion og konservativ behandling har til formål at mindske den funktionelle instabilitet bedst muligt (2;9;13;17). Ifølge dansk korsbåndsregister udføres der årligt omkring 3000 ACL - rekonstruktioner (22). De mest anvendte rekonstruktionsvalg i Danmark udføres både med patella-senegraft, single hamstringsgraft eller double-bundle hamstringsgraft (11;23). Et studie af Barber-Westin et al. har vist, at ved 5 års followup efter ACL-rekonstruktion har 3-19% fået en ACL-revision, og mellem 5-25% har oplevet en ACL-ruptur i det kontralaterale knæ (17). Svenske forskere står bag et RCT-studie, der var 10 år undervejs. Studiet omfatter intervention i form af træning til alle og tidlig kirurgi til halvdelen med followup to år efter (9). 61% af dem der kun trænede undgik operation. Overordnet viste studiet, at der ikke var forskel på de to grupper ved followup to år efter. Generelt var operationsgruppen mekanisk mere stabile, men havde ikke bedre funktionel stabilitet, end dem der udelukkende var behandlet med superviseret træning (9). Efter ACL-rekonstruktion varer et genoptræningsforløb op til 12 måneder eller længere, før patienten igen kan komme tilbage på samme funktionsniveau som før (1;3;11;24). Det er kun ca. 50 %, der vender tilbage til idræt på samme niveau som før (1;5). Uanset hvilken behandlingsform der vælges efter en ACL-ruptur, er genoptræningen afgørende for et optimalt resultat, hvorfor den fysioterapeutiske intervention er utrolig vigtig (25). I de senere år er der kommet flere systematiske reviews, der forsøger at finde den bedst mulige måde at genoptræne på efter en ACL-ruptur, men på nuværende tidspunkt er det ikke muligt at fremhæve én genoptræningsprotokol frem for en anden (11;21;26). Eksisterende guidelines fremhæver, at genoptræningen skal indeholde træning af propriorception og balance i kombination med styrketræning og plyometrisk træning (3;11). 3
Forskere har set permanente ændringer i muskelaktiveringsmønstrene i m. quadriceps på grund af inhibering af musklen hos patienter med ACL-ruptur. Denne inhibering giver ineffektiv rekruttering af muskelfibre under viljestyrede bevægelser (11;27;28;29;30). Tab af muskelstyrken i m. quadriceps bliver således et tegn på ACL-ruptur (31;32). Nedsat muskelstyrke bevirker en dårligere stabilitet omkring knæet, hvilket fører til ændringer i belastningen af leddet og risiko for tidlig udvikling af knæartrose (23). Funktion og styrke af m. quadriceps må derfor have et centralt fokus i genoptræningens faser efter ACL-rekonstruktion (3;11). Gennem tiden er det blandt fysioterapeuter almindeligt at tillægge vastus medialis obliquus (VMO) stor betydning i genoptræningen af knæskader eller knæsmerter. Der findes endda VMO-træningsark på landets sygehuse med forslag til VMO-øvelser (33). Der er god evidens for at have fokus på quadriceps i de øvelser, der indgår i genoptræningen efter en ACL-rekonstruktion (34;35). Quadriceps består af fire dele, hvoraf m. vastus medialis (VM) er den mediale del. VM s fibre differentieres som m. vastus medialis longus (VML) og m. vastus medialis Obliquus (VMO) (36;37;38). Litteraturen angiver, at VMO er patellas vigtigste mediale stabiliserende muskel, men der mangler evidens omkring hvorfor og hvordan VMO specifikt trænes (34;35;38;39;40;41). Et belastet eller skadet knæ reagerer som oftest med hævelse. Ved hævelse på 20 ml. væske i knæet inhiberes VMO, hvorimod m. rectus femoris og m. vastus lateralis (VL) først inhiberes ved 50 60 ml hævelse (42;43). Dette gør blandt andet VMO til en sårbar muskel. Et genoptræningsforløb hos en fysioterapeut inkluderer ofte hjemmeøvelser, hvor patienten træner uden supervision. Det er derfor vigtigt, at patienten forstår hvorfor træningen er vigtig og hvordan træningen udføres korrekt. Her benyttes begrebet compliance. Compliance kan forstås som patientens aktive deltagelse i behandlingen og planlægning af hvad vedkomne selv kan gøre (44). Østerås & Haaland har undersøgt, hvilke faktorer, der bidrager til at øge compliance hos patienter der skal lave hjemmeøvelser. Undersøgelsen viser, at forholdet mellem terapeut og patient er blandt de vigtigste faktorer. Desuden viser undersøgelsen, at konstruktiv tilbagemelding og skriftelig samt mundtlig information yderligere forstærker patientens compliance (44). Patienters compliance i forbindelse med forebyggelse af ACL-ruptur er af afgørende betydning for et vellykket resultat (8). Ifølge den danske kvalitetsmodel og internationale retningslinjer for fysioterapi er 4
en af målsætningerne, at fysioterapeuter sikre kvalitet i behandlingen af patienter (45;46). Formålet med genoptræning efter ACL-rekonstruktion er at genvinde normal bevægelighed, muskelstyrke og funktion i knæet (10). Målet er at patienten får et funktionsdygtigt knæ, for blandt andet at kunne vende tilbage til sin normale hverdag. Området omkring hvorfor og hvordan vi anvender VMO-træning kan kvalitetssikres yderligere, da litteraturen på området er sparsom. Kvaliteten kan også øges, ved at sikre, at patienten forstår og formår at anvende vores råd og vejledning. Formålet med dette projekt er at belyse den erfaring fysioterapeuter har med VMO-træning til genoptræning af patienter efter en ACL-rekonstruktion. Herunder hvilken forståelse fysioterapeuten har af VMO-træning samt hvilke øvelser der benyttes og hvordan de udføres. Desuden er målet af klarlægge, hvordan de adspurgte fysioterapeuter formidler træningen og hvilke udfordringer, der kan være i forbindelse med patientens compliance i genoptræningsforløbet. 1.1 Problemformulering Hvordan forstår og anvender tre fysioterapeuter VMO-træning til patienter, der har fået en ACL-rekonstruktion og hvilken erfaring har de tre fysioterapeuter med patienternes compliance i genoptræningsforløbet? 5
1.2 Definition af nøgleord VMO-træning: Træning der har til formål at styrke og øge det neuromuskulære drive af m. vastus medialis obliquus (VMO) ACL-rekonstruktion: Patienter der har fået foretaget en ACL-rekonstruktion. Der skelnes i projektet ikke mellem graftvalg. Erfaring: Den empiri en fysioterapeut har tilegnet sig gennem års erfaring. Desuden den viden der er blevet erhvervet gennem kurser, uddannelse og litteraturlæsning. Compliance: Patientens evne til at være aktiv i egen behandling. Herunder udføre de fremmende tiltag og selv være med til at strukturere forløbet (se mere under teoriafsnittet). Genoptræningsforløb: Det forløb en patient der har fået foretaget en ACLrekonstruktion gennemgår for at optimere musklerne omkring knæet. 6
2.0 Teori Her redegøres først kort for knæleddet, herefter for relevante muskler og biomekanik, samt en gennemgang af ACL. Desuden fremstilles Panjabis teori om stabilitet sammenholdt med knæleddet. Til sidst gives en beskrivelse af begrebet compliance i et fysioterapeutisk-regi. 2.1 Articulatio genus Knæleddet er det mest komplekse led i menneskekroppen. Det er et sammensat hængels- og glideled med en normal bevægelighed på 0-135 ekstension / fleksion og på let flekteret knæ, en rotationskomponent på ca. 33 (5;38;47;48). Det er det led, der er udsat for størst mekanisk påvirkning, da det er placeret mellem de to længste knogler i kroppen (47;48). Knæleddet dannes mellem femur, tibia og patella. De artikulerende ledflader er alle dækket af et tykt lag hyalinbrusk (48). Det tibiofemorale led består af to konvekse femurkondyler, der hviler på det konkave tibiaplateau. Til stabiliseringen medvirker blandt andet muskler, ligamenter, meniscii, kapsel og fascier (5;47;48). Både mediale og laterale meniscii er opbygget af fibrocartilago, der fungerer som støddæmpning og hjælper med at fordele trykket og yder herved en vigtig beskyttelse af leddet. Ved fleksion i knæet forskydes meniscii bagud og ved en ekstension fremad. (5;48). De collaterale ligamenter hindrer varus- og valgusstilling i knæet, og er strammest, når knæet er ekstenderet (48). Det posteriore cruciate ligament (PCL) har til formål at hindrer femur i at glide fremad i forhold til tibia. Kollagen sammensætningen og den propriorceptive funktion af PCL er identisk med ACL s funktion (beskrives senere) (5). Den fibrøse ledkapslen er hele vejen rundt om knæet forstærket af ligamenter og sener. Den har en vigtig kontrollerende rolle af knæet (47;48). Under normale forhold indeholder ledhulen ikke ret meget synovia, men efter længere varende belastning som fx løb øges mængen af synovia. Dette ses også ved patologiske forhold, hvor der kan komme op til flere hunderede milliliter væske i knæet, her vil en let fleksion øge ledhulens kapacitet (47;48). 2.2 M. quadriceps og M. vastus medialis obliquus Knæet stabiliseres af både passive og aktive strukturer. Musklerne m. semimenbranosus, m. semitendinosus og m. biceps femoris (hasemusklerne) samt m. popleteus, m. tensor fascielate med flere har en stabiliserende funktion på og i knæet. 7
Som navnet antyder består m. quadriceps af fire muskler; m. vastus medialis, m. vastus lateralis, m. vastus intermedius og m. rectus femoris. Disse muskler er de primære knæ-extensions-muskel(er). Musklerne synes at have hver deres særlige funktion, under knæets ekstensionsbevægelse, fx er VM mest aktiv under den sidste del af ekstensionen (47). De øverste fibre af VM forløber primært i nedadgående retning, mens de nederste fibre nærmest hælder horisontalt. Med disse forskelligrettede fibre, bliver VM differentieret som to dele, hvor af de horisontale muskelstrøg betegnes m. vastus medialis obliquus (VMO) (36;47). Noget litteratur mener endvidere, at dele af VMO udspringer fra m. adduktor longus- og m. magnussenerne (34;35;36;37;38). Cirka 22 % af fibrene fra VMO insiserer medialt på patella og resten af fibrene hæfter i ligamentum patella (36;39). Tilstedeværelsen af hævelse i knæet inhiberer VMO og vastus lateralis obliquus (VLO), men der skal kun halvt så meget hævelse til at inhibere VMO som til at inhibere VLO og resten m. quadriceps (34;42;43). Figur 1 Figur 2 Figurer fra: Palastanga N, Soames R. Anatomy and Human Movement, 2012, side 242 og 309. (47) 8
2.3 Anterior Cruciate Ligament ACL består af to dele, en anteriormedial del og en posteriormediale del. De to dele har forskellige anatomiske tilhæftningssteder på tibia, og derfor også forskellige funktioner. Den anteriormediale del strammes, når knæet flekteres og den posteriomediale del strammes, når knæet ekstenderes (49). De vifteformede inferiore dele hæfter til area intercondylaris anterior, mellem forhornet af de to meniscii. Herfra snor de 90 og forløber skråt bagud, opad og lateralt. De superiore ender bliver herefter igen vifteformede og hæfter tæt ved den posteriore rand af den laterale femurkondyl (4). ACL er ca. 40 mm. i længden og 11 mm. i diameter. Det er opbygget af fascikler, der indeholder 90 % type-i kollagen. Hermed bliver den maksimale trækstyrke ca. 2000N, hvilket svarer til ca. 200 kg. (24). ACL har en mekanisk og dynamisk rolle i stabiliseringen af knæleddet. Ved en ruptur, vil der rent mekanisk være en øget passiv anterior løshed og en øget rotationsløshed af tibia i forhold til femur. Løsheden kan blandt andet måles med Lachmanns test, pivot shift og KT-1000 artrometer. Den passive løshed er dog ikke den eneste årsag til knæets nedsatte stabilitet (50). Ligamentet giver sensorisk information til centralnervesystemet, for at sikre passende muskelaktivering under aktivitet. Ligeledes giver mekanoreceptorerne vigtig information omkring knæets stilling. Som følge af den nedsatte propriorception, vil der også ske et fald i den dynamiske stabilitet i knæleddet (51;52;53). I det normale knæ, samarbejder quadriceps og hasemusklerne om at skabe dynamisk stabilitet i knæet. Hasemusklerne siges at være ACL s agonist, der kontraherer under quadriceps aktivitet, for at forhindre en fremadglidning af tibia (54). 2.4 Ledstabilitet Som beskrevet i de forrige afsnit, har ligamenter og muskler en vigtig rolle i stabiliseringen af knæet. Her redegøres for Panjabis teori og definering af begrebet stabilitet. Panjabi har taget udgangspunkt i rygsøjlen, men har selv i sine studier draget paralleller til knæleddet og helt specifikt ACL, hvorfor det vurderes at denne teori også kan anvendes til at beskrive stabilitet i knæleddet (55;56). Panjabi beskriver stabilitet som et system bestående af tre delsystemer. Det neurale delsystem, det passive delsystem og det aktive delsystem (se figur 3). Det passive delsystem inkluderer ifølge Panjabi s studier om rygsøjlens vertebrae, 9
facetled, discus, spinale ligamenter og ledkapsler. Disse kan ikke i sig selv genere kraft eller bevægelse. De dele af det neurale delsystem, der sidder i de passive strukturer, kan videregive signal til CNS, der giver besked videre til det aktive delsystem. Det aktive delsystem udgøres af muskler, sener og fascier. Dette system generer kraft og tilfører stabilitet til leddet. Her findes også receptorer, i senetenen og muskeltenen, der sender signal til CNS om hvorvidt der er behov for muskelaktivering (55). Det neurale delsystem består af centralnervesystemet (CNS) og receptorer der sidder i de aktive og passive delsystemer. Disse receptorer sender sensorisk information til CNS, der justerer aktiveringen af det aktive delsystem (55). CONTROL SUBSYSTEM NEURAL passive SUBSYSTEM bones active subsystem muscles Figur 3 Panjabi M. M. The Stabilizing System of the Spine. Part 1. Function, Dysfunction, Adaptation, and Enhancement, 1992, side 384. (55) De tre delsystemer er indbyrdes afhængige og er i et konstant samarbejde om at opretholde stabilitet (55). Set i forhold til knæleddet, vil det passive system bestå af de artikulerende knogler, femur, tibia og patella samt ligamenter som ACL, PCL og de collaterale ligamenter. Ligeledes hører meniscii og ledkapslen til i det passive delsystem. Det aktive delsystem udgøres af muskler og sener, som hasemusklerne, m. tensor fascie late, m. popliteus, hoftens adduktormuskler og m. quadriceps inklusiv VMO. Neutralpositionen er den stilling, hvor der er minimal krav til muskelarbejdet og ingen stræk på det passive system. Udenfor neutralpositionen er der en zone, hvor bevægelse uden stræk på ligamenter er mulig, denne zone kalder Panjabi for neutralzonen og er i knæleddet mellem 25-40 fleksion (56;57). Bevægelser udenfor neutralzonen betegnes; den elastiske zone. Her kommer der stræk på det passive system, hvormed modstanden i bevægelsen øges. Neutralzonen og den elastiske zone udgør tilsammen den mulige bevægelse i leddet (56). 10
Sker der en beskadigelse i en af de tre delsystemer, vil det give en nedsat evne til at opretholde stabiliteten i leddet. Der skal herfor kompenseres af de to andre delsystemer for at opretholde den nødvendige stabilitet (55). 2.5 Compliance Den valgte compliance-teori tager udgangspunkt i Elsass (59). For at få en mere fysioterapeut-orienteret vinkel, inddrages Lindahls redegørelse om Patientens aktive indsats (58). Compliance stammer fra ordet compliere og betyder efterrettelighed. Begrebet er blevet benyttet til at beskrive patientens adfærd i forbindelse med sygdom og sundhed, samt om de medicinske råd følges. Compliance blev førhen tolket som, at patienten skulle følge den medicinske visdom. Herved forstås i dag, at compliance ikke alene omfatter patientens opfattelse af sygdommen, men også lægens forståelse af patienten. Altså er begrebet blevet et spørgsmål om samarbejde, der respekterer autonomien og selvbestemmelsen (59). Ifølge Lindahl er compliance et samarbejde mellem patient og behandler, hvor patienten inddrages til aktivt at deltage i behandlingen og planlægningen. Ved at lade patienten deltage aktivt muliggøres det, at patienten bliver aktiv problemløser. Dette vil gøre patienten mere medvirkende i behandlingen og kan hermed give patienten en følelse af at kunne ændre på sin egen tilstand (58). Non-compliance angiver logisk nok det modsatte af compliance og er et stort problem for patienten og for behandlersystemet. For patienten kan det betyde reduceret sundhed og livskvalitet samt øgede økonomiske udgifter. Og for behandlersystemet betyder det evaluering af strategi og motivation samt genindlæggelser og nedsat effektivitet (59). Ved at gøre patienten aktiv i behandlingen, kan non-compliance herved komme til udtryk gennem patientens medbestemmelse og prioritering af øvelsesvalg (58). 11
3.0 Metode Her redegøres først for litteratursøgningen, hvorefter den kvalitative metode samt interviewene kort beskrives. Til sidst fremstilles databearbejdningen og de etiske overvejelser. 3.1 Litteratur I projektets begyndelse blev der foretaget en del pilotsøgninger for at indkredse projektets problemformulering. Der blev søgt på mange forskellige databaser, såvel forskningsbaserede som alment kendte. Pilotsøgningens formål er at give overblik over studier på området og udvælge synonymer, der er dækkende, samt afdække hvilke konsekvenser de forskellige søgestrategier har (60). Den bevidste tilfældige søgning har til formål at følge en indskydelse og lade tilfældighederne komme til (60). Efterhånden som problemformuleringen blev udformet, tog søgningen udgangspunkt i problemformuleringens nøgleord samt synonymer og emneord blev udarbejdet. Desuden blev der foretaget kædesøgninger, og fagfolk på området blev kontaktet for at få inspiration og idéer til yderligere søgning. To artikler har især været anvendt i kædesøgning (3;25). Både pilotsøgning og bevidst tilfældig søgning resulterede i søgeord og emneord, der blev benyttet i den systematiske søgning. Det blev fastlagt, hvordan søgeordene skulle kombineres af boolske operatorer for at finde så relevant litteratur som muligt, uden at udelukke anden relevant litteratur. Følgende limits blev anvendt under alle søgninger: artikler på dansk, engelsk, norsk og svensk, fuldtekst artikler og artikler med mennesker. Ved nogle af søgningerne er der lavet yderligere limits med publikations årstal. Hvor det har været muligt, er MeSH-termer benyttet. Der er udført litteratursøgning på følgende databaser: Pubmed, da det er den største og bredest dækkende database. The Cochrane Library, da den rummer kritiske, systematiske oversigter over resultater af randomiserede studier inden for forebyggelse, diagnostik, behandling og pleje. PEDro, fordi denne database udelukkende er med fysioterapeutiske studier. Den er desværre anderledes opbygget og måden at søge på at ikke lige så enkel som andre databaser. 12
CINAHL, da den er god til kvalitativ forskning. Fysio.dk, sportsfysioterapi.dk, dansksportsmedicin.dk og ugeskriftet.dk, fordi de udgives i Danmark og på derfor beskæftiger sig aktuelle emner relateret til projektet. Bibliotek.dk, fordi den gør det muligt at se hvilke udenlandske materialer som bøger og artikler, der er i Danmark. I bilag 1 vises et eksempel på en systematisk søgning fra Pubmed, herunder søgeprofil og søgestrategi. Udvælgelse og vurdering af litteraturen er foregået af flere omgange. Der er først søgt så præcist som muligt, men alligevel så bredt at eventuel relevant litteratur ikke er frasorteret i søgningen. Herefter er titel og abstract gennemlæst og de artikler, der har været relevante, er blevet gennemlæst og på baggrund heraf blevet vurderet relevant eller ikke relevant (61). 3.2 Kvalitativ metode Kirsti Malterud skriver følgende om kvalitative metoder: Kvalitative metoder er forskningsstrategier for beskrivelse og analyse av karaktertrekk og egenskaper eller kvaliteter ved de fenomenene som skal studeres. (Malterud, Kvalitative metoder i medisinsk forskning - en innføring, 2011, s. 26) En kvalitativ metode kan præsentere mangfoldighed og nuancer. Den samme virkelighed kan beskrives ud fra forskellige perspektiver, hvorfor forskerens perspektiv og position har stor betydning for hvilken viden, der kommer frem (62). Den kvalitative metode er valgt, da der søges en afdækning af fysioterapeuters forståelse, anvendelse og erfaring. Disse spørgsmål besvares bedst ved kvalitativ metode, da metoden bygger på menneskelige erfaringer (fænomenologi) og fortolkning (hermeneutik), disse begreber behandles i næste afsnit (62). Semistruktureret interview Ifølge Kvale er målet med et semistruktureret interview, at få en beskrivelse af den interviewedes livsverden, med henblik på at fortolke betydningen af det beskrevne. Der er en række hovedspørgsmål og underspørgsmål, der skal afdækkes. Samtidig præges det semistrukturerede interview af åbenhed, således at intervieweren kan forfølge de specifikke svar, der gerne skal uddybes (63). 13
Fænomenologi Fænomenologien repræsenterer en forståelsesform, hvor menneskers erfaringer regnes som gyldig viden. I det kvalitative interview bygger fænomenologien på interessen for forståelse og indblik i det informanten beskriver. Her er det informantens virkelighed, der er den vigtige og intervieweren, der viser åbenhed og en vis tilbageholdenhed sit verdensbillede. På denne måde får informanten rum for at beskrive sit verdensbillede, uden det påvirkes af interviewerens (62). Hermeneutik Hermeneutik er læren om fortolkning af tekster. Begreberne samtale og tekst spiller en vigtig rolle i den hermeneutiske tradition. Her lægges vægt på fortolkerens forhåndsviden / forforståelse om tekstens emne (62;63). Kvale og Brinkmann beskriver, at: Formålet med en hermeneutisk fortolkning er at opnå en gyldig og almen forståelse af en teksts betydning. (Kvale & Brinkmann, Interview, 2009 s. 69) I et kvalitativt studie, med udgangspunkt i et fænomenologisk og hermeneutisk tilgang, er det vigtigt at fremhæve forforståelsen, som herunder belyses (62). Forforståelse Forforståelsen er præget af min personlige erfaring og oplevelse af en ACL-rekonstruktion og efterfølgende re-ruptur. Jeg har derfor haft en forståelse af, hvordan et ACL-genoptræningsforløb kan se ud, samt en indsigt i hvordan forløbet kan opfattes af patienten. Desuden hvordan det kan opleves, når forløbet ikke er vellykket. Samtidig har min erfaring vist, at compliance i forbindelse med genoptræning af en ACL-rekonstruktion kan være meget svingende. På baggrund af disse oplevelser ligger en opfattelse af, at genoptræning af ACL-rekonstruerede patienter stadig kan optimeres og i sidste ende forhåbentlig give et bedre resultat med færre følgeskader. Jeg har fået det indtryk, at VMO er en muskel, der er lidt mystisk. I praktikkerne har fysioterapeuter anvendt VMO-begreb og træning flittigt, men muskelen og især træning af den har også vagt frustrationer hos fysioterapeuterne. I praktikkerne har jeg selv været med til at uddele specifikke VMO-træningsark til patienterne, og dermed er min forforståelse præget af, at VMO-træning til en vis grad er en særlig måde, og med særlige øvelser, at træne VMO på. Desuden er der ligeledes benyttet forskellige udgangsstillinger til at fange VMO bedre, fx kort fod. 14
Det forventedes inden interviewet af informanterne, at de har et forholdsvis stort kendskab til VMO samt træningen af musklen og erfaring af patienternes compliance i et ACL-genoptræningsforløb. Men her bør der også tages højde for, at i det øjeblik der sættes fokus på VMO-træning og compliance, kan betydningen af disse blive større, end informanten ellers ville have tillagt dem. 3.3 Interview Metoden bygger på semistrukturerede forskningsinterviews af tre fysioterapeuter. Interviewene er udført af undertegnede, da projektet er et selvstændigt studie. Udvælgelse Det var et krav, at informanterne havde forskellige arbejdspladser, én informant fra det private, én fra det offentlige samt én informant fra en sportsklub, for at få så stor en bredde på problemstillingen som muligt. Inklusionskriterierne var: Fysioterapeuter der har erfaring og dagligt arbejder med at genoptræne patienter, der har fået foretaget en ACL-rekonstruktion og herunder har fokus på VMO i genoptræningen. Fysioterapeuter med relevant efteruddannelse i forhold til problemformulering. Fysioterapeuter der har opmærksomhed på patienternes compliance. Ved hjælp af egen kendskab, søgning samt sparring med vejledere, blev forskellige fysioterapeuter adspurgt om et interview. Ved forespørgsel om deltagelse i et interview blev der enten taget telefonisk- eller mail-kontakt med fysioterapeuterne. Fire fysioterapeuter takkede nej til at deltage, tre fysioterapeuter svarede ikke tilbage på mails eller tog telefonen, når de blev ringet op som opfølgning på mailen. Det blev således muligt at interviewe tre fysioterapeuter med hver deres baggrund. Informanterne er inden deltagelse i projektet både mundtligt og skriftligt blevet informeret om interviewets formål, samt at deltagelsen var frivillig og at vedkomne til en hver tid kunne trække sig. Der er underskrevet en samtykkeerklæring (Se bilag 2). Præsentation af informanter Informant 1 arbejder på et kommunalt genoptræningscenter i region Midtjylland. Her arbejder fysioterapeuterne i specialiserede teams, hvor han er i UE-team og derfor ser mange patienter, der har fået en ACL-rekonstruktion. 15
Informant 2 er ejer af en genoptræningsklink i København. Han var med til at definere genoptræning af patienter med ACL-rekonstruktion, da de første rekonstruktioner blev udført i Danmark. Han har siden haft med patienter, der har fået en ACL-rekonstruktion at gøre. Han underviser desuden på Fagforum for Idrætsfysioterapi (FFI) s kurser. Informant 3 er fysioterapeut for et fodboldhold i superligaen. Han har fulgt en del elitefodboldspillere, der har fået lavet en ACL-rekonstruktion i hele forløbet fra før operation, til de igen er kampklare og spiller fodbold på topniveau. Interviewguide Med afsæt i problemformuleringen og litteraturlæsning og -søgning, blev interviewguiden udformet. Guiden er opdelt i temaer. Spørgsmålene er overvejene åbne, så informanten har mulighed for at tilføje vigtige aspekter undervejs. Interviewguiden er vedlagt som bilag 3. Interviewsituation De tre interviews blev udført i perioden fra d. 20/11-2012 til d. 27/11-2012. Interviewene fandt sted på de tre fysioterapeuters arbejdsplads. De tog henholdsvis 35,42 min, 35,50 min og 46,31min. Interviewene blev lydoptaget både med diktafon og telefon. Undervejs i de forskellige interviews er der stillet spørgsmål, der forsøger at afklare meningen med informantens udsagn, eksempelvis Kan jeg forstå det du siger sådan. Hermed sikres validiteten af det sagte, og giver analysen et mere validt grundlag (63). 3.4 Databearbejdning Transskription Kvale beskriver, at transskription ikke er interviewerens egentlige genstand, men at det mere er et redskab til analyse og fortolkning af interviewene og den kontekst de indgår i. Hertil skal siges, at det at forsøge at transskribere ordret allerede kræver en oversættelse og fortolkning af det sagte. Bare det at skulle sætte et komma, kan have stor betydning for sætningens betydning og forståelse (63). Formålet med at transskribere er, at fange samtalen i en form som bedst muligt repræsenterer det informanten mener. Det naturlige talesprog er ikke nær så formelt som det skrevne sprog (62). Ordret transskribering kan derfor fremtræde usammenhængende og fremstå forvirrende, tillige vil ordret transskription ikke nød- 16
vendigvis være mest loyal og objektiv (63;64). På baggrund heraf er gentagelser af ord og fyldord som fx øh, bekræftende ja og nej fra intervieweren samt ikke færdig gjorte sætninger ikke medtaget i transskriptionen. Derved gengives teksten i mere flydende skriftelig form. I transskriptionen er linjerne nummererede, så det ved analysen var muligt at finde sætninger og citater i deres fulde længde og sammenhæng. I bilag 4 gengives retningslinjerne for transskriptionen. Transskriptionen blev færdiggjort inden for det første døgn efter interviewet, da det vurderes at jo længere tid, der går fra interviewet, jo sværere kan det være at transskribere korrekt. Efter endt transskription blev teksten læst, mens lydoptagelsen blev afspillet for at sikre korrekt transskription. I bilag 5 ses en tilfældig side af transskriptionen. Analyse metode Analysen skal ifølge Malterud bygge bro mellem data og resultater, ved organisering, fortolkning og sammenfatning. En konsekvent analyse er nødvendig, for at resultaterne er videnskabeligt anvendelige (62). Herunder beskrives analysens fremgangsmåde. Analysen er udført efter systematisk tekstkondensering, der er inspireret af Giorgis og moduleret af Malterud, fordi fremgangsmåden er systematisk og egner sig til novice. Metoden er en del af den fænomenologiske analyse, der har til formål at udvikle kundskab om informanternes erfaring og livsverden inden for et bestemt felt (62). Analyseprocessen inddeles i fire trin; helhedsindtrykket, meningsbærende enheder, kondensering og sammenfatning. I det første trin handler det om at få et helhedsindtryk af interviewene (62). De transskriberede sider er derfor gennemlæst hver for sig. Her er skrevet nogle linjer om helhedsindtrykket af hvert interview (et sammendrag af helhedsindtrykkene ses under resultatafsnittet), og hermed sikres, at enkelte citater ikke modsiger den egentlige helhed i interviewet. Efterfølgende blev oprettet temaer, der havde til hensigt at være det første trin i organiseringen af materialet. Andet trin omhandler meningsbærende enheder. Her er materialet gennemgået linje for linje, for at finde meningsbærende enheder. Malterud nævner her, at det er bedre at tage for meget med, end for lidt (62). For at systematisere de meningsbærende enheder blev der benyttet farvekoder for hver af de opstillede temaer, og hvor det var nødvendigt, opstod der undertemaer. De meningsbærende enhe- 17
der er blevet mærket med en kodegruppe eller subgruppe med andre enheder, der har fællestræk. De opstillede temaer var vejvisere i denne proces. I bilag 5 ses de meningsbærende enheder opdelt i kodegruppe og subgruppe, dette vises kun med linjenumre, for at sikre informanternes anonymitet. Kondenseringen der udgør trin tre, har til formål at komme fra kode til mening (62). For at koncentrere indholdet i sætningerne er der ud fra kodegrupper og subgrupper kondenseret kunstige citater (se bilag 7). I fjerde trin, der betegnes som sammenfatningen, flytter man sig fra koder til beskrivelser (62). For hver farvekode, der udgøres af kodegrupper og subgrupper er de kunstige citater blevet samlet i en tekst. For at validere udsagnene er den samlede tekst blevet sammenholdt mod den oprindelige transskription, for at se om den oprindelige pointe er bibeholdt. Det færdige resultat af analysen findes i resultatafsnittet, hvor oprindelige citater også forekommer. 3.5 Etik Helsinki-deklarationen benyttes som udgangspunkt for at beskytte informanterne (65). Som hensyntagende til informanternes integritet og for ikke at udstille dem, som værende gode eller dårlige fysioterapeuter sløres deres identitet (66). Informanterne er inden interviewets start blevet informeret mundtligt og skriftligt om formålet med interviewet, samt at deltagelsen er frivillig, og at de til hver tid kan trække tilsagn om deltagelse tilbage. På denne måde sikres det, at informanterne er indforstået med interviewets formål, og ikke føler sig presset til at deltage. Informanterne har underskrevet en samtykkeerklæring, og hermed givet tilladelse til at oplysninger fra interviewet må benyttes. Dette for at sikre at informanterne er indforstået med databehandlingen. I samtykkeerklæringen har der været mulighed for, at informanterne kunne ønske om arbejdspladsen skulle være anonym. Dette har ingen ønsket, men én informant ønskede ikke at citaterne blev angivet med hans navn, så for at sikre denne informants samtykke er alle informanternes navn og arbejdsplads anonymiseret. I forbindelse med transskriptionen er følsomme oplysninger blevet anonymiseret. Da talesprog der er ordret transskriberet, kan fremstå usammenhængende og kan fremstille informanten som mindre begavet, er interviewet transskriberet i et mere flydende skriftsprog (63). 18
På baggrund af den forholdsvise korte projekttid blev det fravalgt at sende den færdige transskription til informanterne, for at de skulle godkende transskriptionen. Der er ikke sendt en anmeldelse af projektet til Videnskabsetisk komité, da projektet ikke omfatter menneskeligt biologisk materiale (67). 19
4.0 Resultater Først præsenteres det overordnede indtryk fra hvert interview. Dernæst fremstilles resultaterne på baggrund af databearbejdningen. Resultaterne er temainddelt og citater fremkommer. 4.1 Sammenfatning af helhedsindtryk VMO beskrives som en muskel, der kan give et praj om, knæets overordnede status. Musklen atrofiere, hvis der er smerte, hævelse og patellainstabilitet. Generelt er informanterne enige om, at VMO-træning er et meget udbredt begreb blandt fysioterapeuter. Ligeledes at VMO-træning skal forstås som en del af hele genoptræningsprogrammet, hvor informanterne kigger mere på knæets samlede funktion, end på om der indgår VMO-øvelser i træningen. Desuden nævnes det, at studier viser, at VMO kun kan trænes selektivt ved hjælp af Funktionel El-Stimulation (FES), hvorfor alle informanter benytter FES. I ACL-genoptræningen er træning af VMO relevant, da det på sigt kan forebygge smertetilstande i området. Informanterne oplever, at patienternes compliance er varierende i et ACL-genoptræningsforløb. Fokus på information og kontakt til patienten er i centrum, da informanterne har erfaring af, at det er med til at højne patientens compliance. 4.2 ACL-genoptræning Blandt de tre informanter beskrives forskellige måder at genoptræne patienter med en ACL-rekonstruktion. Informant 1 fortæller, at der på det kommunale genoptræningscenter er fire ACL-genoptræningshold om ugen inddelt på to niveauer. Her træner maximalt otte patienter på holdet, hvor der er to fysioterapeuter tilknyttet. Patienten træner to gange om ugen i fem kvarter, hvor øvelserne er individuelt tilpasset. Patienten er typisk på holdene i 20 uger. Ni måneder post operativt tilbydes patienten en knætest, hvor muskelstyrke i m. quadriceps, m. gluteus medius samt haserne måles. Der laves desuden bevægetest, balancetest og funktionelle test, hvor der sammenlignes med det ikke-opererede ben. Ved testene bliver det ofte tydeligt for patienten, at knæets funktion ikke er på det samme niveau som før skaden. Informant 2 mener at genoptræning efter en ACL-rekonstruktion bør vare mindst et år, alt andet mener han er sjusk. Her benyttes også holdtræning, med fire 20
patienter og én fysioterapeut på ét hold. Her går patienten mere eller mindre under hele genoptræningsperioden, hvis varighed vurderes individuelt. Informant 3 følger patienterne i et individuelt genoptræningsforløb, og ser patienten flere gange ugenligt. De sidste seks til otte uger er genoptræningen fodboldrettet, med mange funktionelle fodboldøvelser. Patienten er som regel tilbage på banen igen efter ca. ni måneders superviseret genoptræning. Informant 1 og 2 nævner, at der lige efter operationen er mest fokus på at nedbringe hævelsen, tilbagevinde fuld ekstension i knæleddet og få kontrol over m. quadriceps. Der er blandt alle informanterne fælles forståelse for, at patienten de første to uger postoperativt ikke skal foretage andet, end at ligge med benet oppe og lave bevægeøvelser. Derefter benyttes venepumpeøvelser samt kondicykel, til at drænere yderligere. Informant 2 begrunder nedenunder, hvorfor det er så vigtigt at fjerne hævelsen: Jo mere hævelse og jo længere tid det er tilstede, jo mere kompliceret bliver forløbet. Den der klistersuppe, der er i synovitten og ansamlingen, det er byggesten til arvæv, så er der for meget arvæv, vil de få artrofibrøse eller ekstensionsdefekter. Derfor skal de være så lidt stående og gående de første to måneder, men masser af cykling, både indendørs og udendørs, når de er klar til det Men det er jo ikke fordi korsbåndet ikke kan holde til at man står på det, det er irritationstilstanden i knæet, der sekundært forringer status i knæet. (Informant 2, l. 74-76 + l. 79-81) Noget tyder på, at det er sværere at generhverve kontrol af m. quadriceps hos de patienter, hvor graften er taget fra ligamentum patella, end hos de patienter, hvor graften er taget af senerne fra m. semitendinosus og m. gracilis (hasemusklerne), mener informant 1 og 2. Disse patienter er mere plaget af smerter ved selvspænding af m. quadriceps, hvor muskulaturen og især VMO yderligere inhiberes. Her gælder det om at finde et niveau for træningen, hvor smerterne ikke provokeres. Som supplement kan der være fokus på at træne m. gluteus medius. Informant 1 fortæller, at hvis graften er taget fra hasemusklerne, belastes baglåret først submaksimalt seks uger post operativt. 4.3 VMO-musklen Informanterne har fælles forståelse for anatomien og funktionen af VMO, der betegnes som den mediale del af m. quadriceps, med nogle muskelfibre ind på patella. 21
Det er den mediale del af quadriceps og derfor ikke en selvstændig muskel. (Informant 3, l. 59) VMO er aktiv i hele knæets ekstensionsbevægelse, men behovet for muskelstyrken er størst i de sidste grader af knæekstensionen, hvor musklen trækker patella medialt og dermed modholder det laterale træk i patella.... I forhold til at træne VMO, så er den aktiv i hele bevægelsen, men der hvor den er vigtigst, det er i de sidste grader af fuld ekstension, hvor den holder mod det laterale træk i patella, så der ikke kommer en dys-balance. (Informant 1, l. 134-136) Blandt informanterne er der ligeledes konsensus om, at VMO er en muskel, der hurtigt slukker og ikke aktiveres i samme grad som ellers. Informant 1 og 2 tydeliggører begge, at hævelse, smerter og patellainstabilitet inhiberer VMO og at dette er grunden til, at musklen atrofierer så hurtigt. Informant 3 har sin egen teori, om at VMO hurtigt atrofierer, da man ved et traume ofte ændrer gangmønster, så knæet låses i en let flekteret stilling. Dette bevirker ifølge informanten, at der ikke sker den samme aktivering i VMO, som når knæet ekstenderes helt og hermed bortfalder kravet til musklens aktivering. Informanterne er enige om, at VMO er svag lige efter en ACL-rekonstruktion. Og i den forbindelse definerer informant 2, at VMO er en sladderhank, der kan give et praj om, hvordan knæets væv og strukture trives. Postoperativt er der ofte hævelse eller smerte i knæet, hvilket inhiberer VMO, så musklen atrofierer. Hermed kan musklen blive en indikator på, om træningen er for hård eller om der er en patologisk tilstand. Her nævner informant 2, at det er vigtigt ikke at træne VMO, hvis knæet er hævet, smertepræget eller patella er instabil. Rekruttering af VMO vil da blive mindre og dermed vil musklen ikke blive aktiveret i samme grad, som under normale forhold. I så fald trænes VL, hvilket kan give et skævt træk i patella. Du ved, at vastus medialis slukker på meget lidt hævelse, så hvad får du ud af at træne med et hævet knæ? Ja, du får masser af vastus lateralis og lidt vastus medialis, det vil sige at du patellofemoralt smertesyndrom. (Informant 2, l. 97-100) Informant 1 og 2 nævner, at VMO ikke har en stabiliserende funktion på femur-tibialeddet i samme grad som korsbåndene, men at den alligevel spiller en vigtig rolle i forhold til stabilitet og styring af patella og dermed også kontrollering af m. quadri- 22
ceps. Desuden pointerer informant 1 og 2, at træning af VMO er med til at forebygge patellofemoralt smerte syndrom (PFPS) og andre smertestilstande i og omkring knæleddet. Informant 1 mener, at der i ACL-genoptræning i højere grad også bør være fokus på at styrketræne haserne og gluteus medius. Der er jo masser af de her ACL-patienter, der har trænet for hurtigt med et ansamlet led og så har de fået Patellofemoralt smerte syndrom i stedet for Man kan jo få alle mulige dysfunktioner og smertetilstande i strækkeapparatet og i patellofemoralleddet eller patellasenen, fordi der kommer et skævt træk i patella. (Informant 2, l. 164-165 & l. 172-173) Alle informanterne ser patienter, hvor VMO postoperativt ikke bliver lige så stor, som på det ikke-opererede ben.... Jeg kan sagtens opleve, der er en forskel, også efter et år med genoptræning. (Informant 3, l. 230-231) 4.4 VMO-træning Alle informanterne forstår og anvender VMO-træning som en del af quadriceps-træning, hvor der er mere fokus på hvordan kvaliteten i selve udførelsen af øvelsen er, fremfor om det lige er en VMO-øvelse eller om øvelsen foregår i open eller closed kinetic chain. Jeg kigger meget på funktionen henover knæet, om der er alignment. (Informant 1, l. 252) Informant 2 pointerer, at man kun kan træne VMO selektivt ved hjælp af FES. Han er dog enige med de to andre informanter om, at VMO er med i alle faser af knæ-ekstensionen og derfor også bliver aktiveret ved almindelige knæ-ekstensionsøvelser. Det vil med andre ord sige, at så længe der er fokus på VMO i træningen, så er det en form for VMO-træning, hvad enten det er selvspænding af m. quadriceps eller en squat-øvelse. Ja, og så kan man jo sige; er det ikke bare noget selvspænding af quadriceps? Jo, det kan da godt være, men bare der er fokus på det, så er det jo træning af VMO. (Informant 1, l. 174-175) 4.5 Valg af øvelser for VMO Ved valg af øvelser i den tidlige fase af ACL-genoptræningen, nævner informanterne isometrisk selvspænding af m. quadriceps. Alle informanterne benytter i større 23