Ændrede vilkår og krav til sygeplejefaglig ledelse The changed conditions for nursing management of hospitals with diversified forms of organisation are discussed. These changed conditions influences and challenges the management and development of nursing, and nursing has to be seen as an integrated unity/synthesis with many other professions. In this context strategic and nursing management as a responsibility for all, i.e. for the individual, for the group, for the organisation in a hierarchial context, for networks, and for projects is also discussed. It is stressed that it is an important strategic challenge for the nurses to be able to create and communicate an increased focus on the patient in the quality of nursing and development of competencies. Keywords: organization, management, strategic management, professional, development. Klinisk Sygepleje har i 2005 offentliggjort tre inspirerende og vigtige dialoger om sygeplejefaglig ledelse (1-3). 1 Det fælles træk i dialogerne er, at vilkårene for ledelse af sygeplejefaget er under forandring, og at kvalitetsdimensionen udgør en central udfordring. De mange strukturreformer hentet fra New Public Management- (NPM) strategierne, der har præget sygehusene de sidste ti år, har omdefineret vilkår og rammer for sygeplejefaglig ledelse på afgørende vis både i Norge og Danmark uanset ledelsesstrukturen på sygehusniveau. Jeg er enig i, at den centrale begrundelse for sygeplejefaglig ledelse er at sikre den faglige kvalitet til borgerne på kort og lang sigt. Her udfordres vi endnu en gang, fordi sygeplejefaget ikke alene skal udvikle sig på fagets præmisser med et tydeligt patientfokus, men udviklingen skal også samordnes med andre fags ydelser. Idet sygepleje udgør en vigtig del af andre lige så vigtige faglige ydelser, bliver en af de store udfordringer at skabe sammenhæng og helhed i de ønskede forandringer i den samlede hjælp til borgerne. En sådan tilgang rejser diskussion om de vilkår, den ledelsespraksis og den sammenhæng, der må gælde for sygeplejefaglig ledelse i moderne sygehusorganisationer. Wærriø konstaterer i den sidste dialog, at den øgede markedsgørelse af sygehusene har som mulig konsekvens, at sygehusene går fra at være kundskabsbedrifter til at være produktionsbedrifter (3). Mit spørgsmål er, om de to syn kan forenes, så sygehuse i vores og andres selvforståelse fremstår som videnbaserede produktionsvirksomheder, hvor kvalitet og økonomisk effektivitet går hånd i hånd eller udgør to sider af samme sag i et integreret forhold. Efter min opfattelse er det en afgørende udfordring de kommende år at fremme en sådan forening såvel i den generelle ledelse af sygehuse som i ledelsen af fagudviklingen både af hensyn til kvaliteten, og fordi prioriteringen af knappe økonomiske midler til hele velfærdsområdet vil være under pres, bl.a. grundet færre unge og flere ældre. I denne dialog vil jeg derfor beskæftige sig med følgende: Marie Danielsen DIALOG: SYGEPLEJEFAGLIG LEDELSE 35
36 Sygehusenes ændrede organisatoriske rammer og ledelsesstrukturer og de deraf følgende ændrede rammevilkår for sygeplejefaglig ledelse Ledelse som begreb og sygeplejefaglig ledelse som en delmængde af den generelle ledelse Strategisk ledelse som en mulig integreret del af ledelse på alle niveauer. Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 19. årgang nr. 4 november 2005 KLINISK SYGEPLEJE Ændrede rammevilkår for sygeplejefaglig ledelse De fagligt baserede ledelsesteorier udviklede sig i løbet af 1970 erne ud fra den opfattelse, at det var nødvendigt at være fagmand for at kunne udøve ledelse. Et andet kendetegn var, at man fik en formel ledende stilling i kraft af sin faglige indsigt (4). Sammenfattende kan man sige, at de fagligt baserede ledelsesteorier fastsatte de synsvinkler eller briller, man valgte at se ledelsesopgaven igennem, samtidig med at disse teorier gav en række detaljerede metoder til formulering og løsning af ledelsesopgaven. Dette syn på ledelse slog igennem i Danmark fra 1980 erne, hvor sygehusene frem til årtusindskiftet stort set alle sammen var organiseret med en såkaldt trojkaledelse. En trojka, der udgjorde sygehusets overordnede ledelse med en sygehuschef, en chefsygeplejerske og en cheflæge, som havde ledelsesansvaret for deres respektive fagområde og samlet havde det overordnede ledelsesansvar for sygehusets drift og den strategiske udvikling. Ledelse af afdelingen blev og bliver stadigvæk forestået af en afdelingsledelse med en ledende overlæge og en oversygeplejerske. Den fagbaserede ledelse var et dominerende træk i trojkaledelsen, og implementeringen fandt sted ved topdown spredning. Denne ledelsesmodel kom til at omfatte alle danske sygehuse. Zeuthen Bentsen konkluderer i sin undersøgelse af trojkamodellens opståen, spredning og funktion, at modellen dels ikke har levet op til sit formål, hvilket var at løse sygehusenes økonomiske, kommunikative og strukturelt orienterede samarbejdsproblemer. Dels skal en faglig ledelse legitimeres ved, at patientorienteringen styrkes, hvilket undersøgelsen viser ikke er sket. Bentsen konkluderer, at når en standardiseret ledelsesmodel ikke kan løse problemerne, er det relevant at vende sig mod bottom-up prægede modeller og lokale eksperimenter med organisatoriske strukturer, som den enkelte sygehusorganisation med medarbejdere, borgere og politikere føler ejerskab overfor og oplever mening i (5). Siden slutningen af 1990 erne har trojkamodellen været i opbrud i Danmark med en mangfoldighed af forskellige organiseringsformer og ledelsesstrukturer, dog med det fællesstræk, at sygehusejerne ønskede større entydighed i ledelsesansvaret, samtidig med at økonomistyring med taksafregning så dagens lys i form af DRG (6-7). Yderligere er kvalitet på borgernes præmisser kommet på dagsordenen som en central del af ledelsesopgaven med krav om dokumentation af resultater, der gøres tilgængelige for borgerne. Borgerrettigheder med frit sygehusvalg og ventetidsgarantier udgør en anden udfordring. Samlet gælder det, at ledelsesopgaven er gået fra primært at være baseret på den faglige kerneydelse til at omfatte den samlede kvalitet på tværs af fag og sikring af patientrettigheder med frie valg kombineret med takstsafregning på markedsbaserede vilkår. Ledelse, herunder sygeplejefaglig ledelse, er vanskelig at fiksere, fordi det er en praksis, der stadig udvikles og forskydes. Ny lederpositioner oprettes i takt med redesign af sygehusene, hvilket kommer til udtryk i etableringen af centre, klinikker og funktionsbærende enheder. Det betyder, at ledelsespraksis i forhold til de nye positioner er under langsom dannelse, samtidig med at den ledelsespraksis, der har præget de traditionsbårne sygehusog afdelingsledelser, langsomt ændrer indhold under trykket af de ændrede rammevilkår.
Ledelse af forandringer er et grundvilkår for sygehusvæsenet i den fremtid, vi kan overskue, med en overflod af forandringsinitiativer, der kan være i konflikt med hinanden og konkurrere om medarbejdernes og sygehusenes opmærksomhed og energi. Ledelse af ændringsprocesserne er derfor en hovedudfordring for den generelle ledelse og for den faglige ledelse med det sigte, at patientorienteringen styrkes. I en sådan kontekst gælder det, at ledelsesopgaven snarere er at være med til at udnytte eksisterende projektmuligheder og skabe vision, retning, sammenhæng og mening i de samlede projekter end at bidrage til overfloden af forandringsprojekter. Forandringsblandinger Sahlin-Andersson identificerer i sin undersøgelse, hvilke forandringsblandinger der er de typiske i det danske sygehusvæsen (8). Hun peger på følgende tre forhold: 1. Styrkede og samtidig opløste organisationer En analyse af sygehusenes praktiske virksomhed viser, at koordinering og udvikling snarere sker i netværk end i afgrænsede hierarkiske enheder. En række studier viser, at fagudvikling sker via de sociale relationer, der findes mellem virksomhederne, frem for via de mål og processer, der formes internt i virksomheden. Billedet af virksomheden som netværk viser, at de vigtigste drivkræfter til forandring ikke nødvendigvis kommer fra den øverste ledelse, fordi netværk vanskeligt lader sig kontrollere oppefra eller hierarkisk. Ledelsen har her en vigtig opgave i ud over at tage ansvar for helheden at koordinere, korrigere og understøtte relationer samt finde muligheder og åbninger, der kan skabe grundlag og incitamenter for den ønskede udvikling af sundhedsydelserne. I en ledelsessammenhæng betyder det, at ansvaret varierer og er delt på mange parter. Sådanne hybridformer af ledelsespraksis står i modsætning til reformernes intentioner om et entydigt ledelsesansvar. En anden interessant konsekvens af, at udvikling sker i netværk, er, at ledelsesopgaven ikke kun handler om at styre interne processer, men også om at lede relationer (netværk) til andre sygehuse samt til uddannelses- og forskningsinstitutioner. 2. Øget mangfoldighed og samtidig øgede krav om sammenligning Udvidede krav om regnskabsaflæggelse, vurderingskriterier, certificering, akkreditering og kliniske retningslinjer hører til dagens og morgendagens orden i sygehusvæsenet, hvor også efterspørgslen af sammenligninger (bench marking) hele tiden øges som grundlag for ledelsesbeslutninger. Undersøgelser viser, at det, der formidles, ofte er indpakkede fortolkninger af lokale erfaringer og lokal praksis. De, der bruger data, har også tendens til at fortolke, så nuværende praksis bekræftes eller mikses med andre modeller, som organisationen samtidig møder. 3. Styrkede og samtidig fragmenterede professioner Sygehusvæsenets stærke professioner er ofte angivet som forklaring på vanskelighederne ved at styre og forandre. Yderligere kommer der hele tiden nye faggrupper og professioner til med længere uddannelser, egen forskning og faglige organisationer, der sigter på at øge de respektive faggruppers autonomi. Den indre faglige kontrol og autonomi er indlejret i hele professionstænkningen og falder i tråd med det, der sker i den vestlige verden som helhed. Evidensbaseret medicin er et eksempel på, at de enkelte faggrupper specialiserer sig, men også at det medfører en splittelse af professionen mellem praksis og ekspertise, hvor individuelle ekspertgrupper udfærdiger kliniske retningslinjer baseret på videnskabelighed, som professionen er forpligtet til at følge. Et andet gældende forhold er, at professionen søger at leve op til egne faglige normer og standarder, og at disse normer 37
38 og standarder kan opleves som værende i konflikt med sygehusorganisationens samlede vilkår og rammer, ligesom ansvar opfattes og opleves som spredt. Min gennemgang af det, der præger sygehusene i disse år, lægger op til følgende konklusion: I et sygehus, hvor kompetencerne udgøres af mange forskellige professioner, udvikles virksomheden i høj grad nedefra. Uanset ledelsens sammensætning er der en kompetencemæssig afstand mellem dem, der udøver arbejdet, og ledelsen på sygehusniveau. I et stadigt mere specialiseret sygehusvæsen er der i øget omfang brug for, at den lokale udvikling understøttes, samtidig med at udviklingen koordineres og gives rammer og retning i sygehuset som helhed. En central ledelsesopgave bliver her at fremvise og formidle resultater og erfaringer, der er vigtige og brugbare i det enkelte fag og i afdelingen eller sygehuset som helhed. Et andet vigtig aspekt i ledelsen er aktivt at redigere oppefra og udefrakommende krav, direktiver og retningslinjer, så de passer til lokale forhold både i den enkelte afdeling og i sygehuset. Da lederne også indgår i større netværk af ledelse og styring, giver det dem mulighed for at påvirke kriterier, resultatkrav og retningslinjer. I diskussionen om vilkår og retning for den sygeplejefaglige ledelse handler det for mig at se om at skabe accept og legitimitet blandt sygeplejersker om: Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 19. årgang nr. 4 november 2005 KLINISK SYGEPLEJE at den sygeplejefaglige udvikling sker gennem netværk i og uden for sygehusorganisationen samt koordineres og målrettes via sygehusets hierarkiske ledelsesstrukturer. at det er en ledelsesopgave at sørge for, at der i højere grad sker oversættelse end implementering af rammer og retningslinjer i daglig praksis, så det giver mening i de lokale forhold og for patientgrupper. Implementering forstås her som ensartet top-down spredning uden skelen til forskelligheder i rammevilkår, patientgrupper og opgaver, hvorimod oversættelse eller transformation respekterer forskelligheder i mål, opgaver og rammevilkår. at tage initiativer, der dagsordensætter og udnytter meningsfulde eksisterende projektmuligheder. Sammenfattende gælder det, at vilkår og rammemæssige betingelser for sygeplejefaglig ledelse er stærkt forandrede de sidste ti år og skal sættes i en sammenhæng, hvor hierarki får en ændret rolle, og hvor ledelse i forbindelse med selve opgavens udførelse bør tillægges stadig større vægt i kombination med en bevidst patientorientering. Uanset ledelsens faglige sammensætning er det et centralt ansvar at sikre kvalitet og kvalitetsudvikling af de faglige kerneydelser både på afdelingsog sygehusniveau. I det følgende vil jeg indkredse nogle nærmere kendetegn og forhold ved ledelse af denne opgave. Ledelse og sygeplejefaglig ledelse Sygehuse er åbne, dynamiske og sammensatte systemer, der skal ledes både i den daglige drift, i tilpasning af driften og i den ønskede udvikling (strategisk ledelse). Johnsens teori om ledelse er den eneste sammenhængende skandinaviske ledelsesteori (4). Derudover vurderer jeg, at denne teori er relevant i de rammer, jeg har beskrevet. Johnsen definerer ledelse som et målskabende, sprogskabende og problemløsende samspil mellem mennesker, der udspiller sig i forhold til den enkelte person, gruppen (faglig eller tværfaglig i og uden for sygehuset) og organisationen, som i vores sammenhæng kan være en afdeling eller et sygehus. Man kan også sige jeg vi os alle sammen som tre forskellige sammenhænge, hvori ledelse udfoldes både i hierarkier, projekter og i netværk. I denne forståelse er der tale om lederadfærd, når en person aktivt og bevidst
indgår i et samtidigt målskabende, sprogskabende og problemløsende samspil med andre, dvs. tager stilling til, hvor man vil hen, og samtidig tager stilling til, hvordan man løser de problemer, der er forbundet med at komme derhen, hvor man gerne vil. Ledelse i denne forståelse kan praktiseres af personer, der er ansat og uddannet til først og fremmest at varetage ledelse, fx ledende sygeplejersker, men også andre, fx udviklingssygeplejersker, sygeplejersker, der forsker, og sygeplejersker, der udfører patientarbejde. Det giver et grundlag for et bredere perspektiv på sygeplejefaglig ledelse som en disciplin, der åbner muligheder for, at alle sygeplejersker indimellem varetager ledelse af grupper, men også praktiserer ledelse af sig selv. Man kan også sige, at vi alle sammen både er ledere og bliver ledet på én og samme tid. Ledelsesopgaverne er også udvidet i forhold til tidligere. Det kan være en af grundene til Wærriøs konstatering af, at sygeplejefaglige ledere oplever så mange andre ledelsesopgaver, at systemudvikling og kvalitetsforbedrende arbejde ofte ikke lader sig gennemføre (3). En netop udkommet rapport fra Dansk Sygehus Institut har undersøgt grad af overensstemmelse mellem forskningsbaseret viden og ansvarshavende lægers kliniske praksis ved behandling af leversygdomme i Danmark (9). Rapporten konkluderer, at der er behov for at fremme en mere evidensbaseret praksis, og at der er problemer med oversættelse eller transformation af viden til daglig praksis. Rapporten anbefaler, at der er større opmærksomhed på, hvordan forskellige virkemidler tilsammen sikrer, at ny viden kommer patienterne til gavn. Et af flere forhold, der påvirker en evidensbaseret praksis, er lægens individuelle ansvar, som ser ud til at kunne medføre en negativ påvirkning på en fælles og mere ensartet praksis for lægerne. Der er ikke tilgængelige undersøgelser, som behandler disse forhold i en sygeplejefaglig sammenhæng. Min erfaring giver mig grund til at tro, at det ikke kun er et problem i lægefaget, men at det i et vist og ukendt omfang også gælder sygepleje og andre fag. Det giver mig anledning til at efterlyse mere systematiske arbejder, der behandler, hvordan vidensprægede og komplekse organisationer som sygehuse fremover kan sikre transformation eller oversættelse af ny viden, så kvaliteten sikres i den konkrete helhed, som forskellige patientgrupper behøver. Kvalitetsudvikling, men også transformation til daglig praksis er derfor et ansvar, der påhviler den enkelte, gruppen og organisationen (jf. tidligere), og som skal ses i både en faglig og en organisatorisk sammenhæng. Især på afdelingsniveau bliver konsekvensen, at ledelsen kommer til at fungere som bindeled mellem den generelle ledelsesverden og de fagprofessionelle verdener. Krag Jespersen betegner denne type ledere som hybridledere (10). Det er en krævende lederrolle, der ikke alene forudsætter dyb indsigt i de fagprofessionelle verdener, men også betydelig ledelsesfaglig kompetence. Strategisk ledelse en udvidet forståelse Den tidligere beskrevne mangfoldighed vil jeg nu forsøge at koble til en lidt anden måde at definere strategisk ledelse på. Wærriø fremhæver i sin dialog, at den strategisk faglige ledelse hører til på det øverste ledelsesniveau, og at den taktiske del af strategisk ledelse sker på afdelingsniveauet, mens den operationelle del foregår der, hvor sygeplejen udføres (3). Dette syn på strategisk ledelse tager udgangspunkt i den opfattelse af strategisk ledelse, som Lindén beskriver i Sygeplejerskens organisatoriske placering i ledelsesstrukturen (11). Spørgsmålet er, om denne opfattelse matcher dagens og fremtidens sundhedsvæsen præget af komplekse og komplicerede faglige ydelser med mange faggrupper, der er specialister i hver deres fagområde? Samtidig er udfordringen at honorere patienters og pårørendes for- 39
40 ventning om både individualitet, der afføder krav om forskellighed, og om en ensartet og sammenhængende kvalitet og service fra forskellige personer og faggrupper, jf. debatoplæg om det 21. århundredes patientkultur (12). Hvis strategisk ledelse skal rumme både forskellighed, ensartethed og sammenhæng, kræver det en dynamisk forståelse af strategisk ledelse med et tydeligt fokus på patienter og samfund samt på de interne forhold i sygehuset. Klaudi definerer strategisk ledelse som en disciplin, der tilstræber at matche organisationens mål og prioriteringer samt den interne organisation og ledelse til omverdenssituationen (13). Det vil sige, at den strategiske situation, man er i, skal ledes på lang sigt for at sikre overlevelse, legitimitet, vækst og minimere usikkerheder. Strategisk ledelse af sygepleje handler med andre ord om, hvordan sygeplejen skal udvikle sig for at imødekomme befolkningens behov i overmorgen og få intentionerne omsat i den daglige praksis. Bølgen med stigende markedsorientering i sygehussektoren og den offentlige sektor som helhed skaber nye vilkår med nye udfordringer til sygeplejen og til sygehusene, men begrunder ikke, at vi alene arbejder med markedsorienterede strategier som i den private sektor. I den måde, den strategiske ledelse sker på, skal der tages højde for, at sygehuse er politisk ledede organisationer. Derudover er der brug for øget fokus på patientorienteringen. Disse forhold skal indgå i de strategiske analyser og være tydelige i opgaveformulering, intention, mål, handleplaner og implementering i eller oversættelse til det daglige arbejde. Det er de ingredienser, der udgør det strategiske ledelsesarbejde sammen med den interne og eksterne kommunikation. Hyppige skift og ændringer i rammebetingelserne medfører også, at strategisk ledelse skal ses som en dynamisk proces med løbende tilpasning. Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 19. årgang nr. 4 november 2005 KLINISK SYGEPLEJE Jeg ønsker for befolkningen og for sygeplejefaget, at kvalitetsudvikling og sygeplejefaglig kompetenceudvikling i alle sammenhænge vil udvikle sig til at have en tydelig og målrettet patientorientering, som også kan kommunikeres. Givet de vilkår, jeg har beskrevet ovenfor, giver det mening at arbejde med strategisk ledelse som en integreret del af ledelsesopgaven på både afdelings- og sygehusniveau, men også i de større sammenhænge på nationalt og internationalt niveau. Min pointe er, at strategier ikke alene skal foregå som en top-down proces, men også i et nedefra og op-perspektiv i sygehuset og i et udefra og ind-perspektiv i gensidige påvirkningsprocesser. Perspektivet er, at sygeplejefaget skal stå sig godt i forhold til omverdenen og være i stand til at indfange de ændringer og nye behov, der kommer til os udefra, men også til at påvirke dem. Strategier skal dagsordensættes, kommunikeres og besluttes både af faget og af afdelingen, sygehuset og den politiske ledelse. Sygeplejersker skal derfor kunne agere i og fremme de strategiske ledelsesprocesser i ledelser, der kan bestå af sygeplejersker eller af andre uden en sygeplejefaglig uddannelse. Derfor er organisatoriske og kommunikative kompetencer vigtige, specielt for sygeplejersker, der har udvikling og forskning som centrale arbejdsområder. Også implementeringsprocessen forstået som oversættelse, opfølgning, kontrol og evaluering af strategier er en metier, der kræver betydelig ledelsesfaglig kompetence og større opmærksomhed, energi og vedholdenhed end tidligere pga. de ændrede rammevilkår. Min erfaring er, at denne del af det strategiske ledelsesarbejde let bliver undervurderet og udkonkurreret af alle de daglige driftsledelsesopgaver for både sygehusledelser, afdelingsledelser og afdelingssygeplejersker. Jeg har berørt, hvad strategisk ledelse kan være, men den indholdsmæssige del af opgaven, herunder hvordan den strategiske ledelsesopgave kan varetages under de ændrede rammebetingelser, er et centralt spørgsmål, som jeg har valgt fra i denne dialog, men som de tidligere dialoger har givet bidrag til. Det er også inte-
ressante og vigtige forskningsområder. Og så er der mange gode historier om, hvad der får fagudvikling til at lykkes, som kan inspirere os alle! Sygehusleder, sygeplejerske, MPM Marie Danielsen Holstebro Sygehus DK-7500 Holstebro amd1@ringamt.dk NOTE 1. Tak for opfordringen til at fortsætte dialogen om sygeplejefaglig ledelse. Jeg er sygeplejerske og har beskæftiget mig med sygeplejefaglig ledelse og ledelse af sygehuse siden 1989 i to stillinger som chefsygeplejerske på henholdsvis Viborg Sygehus og Holstebro Sygehus. Siden 2001 har jeg været sygehusleder på Holstebro Sygehus med lokale og tværgående ledelsesopgaver i et sygehusfællesskab med fem sygehuse i Ringkjøbing Amt uden lægefaglig og sygeplejefaglig ledelse på topniveau. Min teoretiske baggrund er sygeplejefaglig afgangseksamen fra Danmarks Sygeplejerskehøjskole og master i Public Management (MPM). LITTERATUR 01. Wærriø G. Sygepleiefaglig ledelse gammeldags eller moderne og nytenkende? Klin Sygepl 2005; 19 (1): 22-36. 02. Thinggaard DM. Sygeplejefaglig ledelse hvad er fokus? Klin Sygepl 2005; 19 (2): 53-59. 03. Wærriø G. Sykepleiefaglig ledelse noen utfordringer. Klin Sygepl 2005; 19 (3): 37-42. 04. Johnsen E, Busch T, Vanebo JE. Foretakets ledelse og økonomi fra nåtid til nytid. Oslo: Tano; 1993. 05. Bentsen EZ. Sygehusledelse i Danmark Trojkamodellens opståen, spredning og funktion. København: Nyt fra Samfundsvidenskaberne; 2000. 06. Sundhedsministeriet. Udfordringer i sygehusvæsenet. Betænkning fra Sygehuskommissionen. BEK nr. 1329 jan. 1997. 07. Sundhedsministeriet. Regeringens oplæg til strategi for sygehuspolitikken 2000-2002. København: Sundhedsministeriet; 2000. 08. Sahlin-Andersson K. I forandringers krydsfelt: Ledelse på distance. I: Borum F, ed. Ledelse i sygehusvæsenet. København: Handelshøjskolens Forlag; 2003. 09. Kürstein P, Kjellbjerg J, Herbild L, Olsen KR, Willemann M, Søgaard J, Glud C. Fra forskning til praksis. København: Dansk Sygehus Institut; 2005. 10. Jespersen PK. Mellem profession og management. København: Handelshøjskolens Forlag; 2005. 11. Lindén L. Sygeplejerskens organisatoriske indplacering i ledelsesstrukturen. I: Bydam J, Weinreich E. Organisering og ledelse af sygeplejen. København: Nyt Nordisk Forlag; 2003. 12. Mandag Morgen Strategisk Forum. Når patienten vågner Et debatoplæg om udfordringer i det 21. århundredes patientkultur. København: Huset Mandag Morgen; 1999. 13. Klausen KK. Offentlig organisation, strategi og ledelse. Odense: Odense Universitetsforlag; 1999. 41