Fysioterapeut Camilla Biering Lundquist har i forbindelse med en litteraturgennemgang i 2011 undersøgt evidensen for Bobath behandling. Fokus for litteraturgennemgangen var overekstremiteten og nedenstående er et uddrag af litteraturgennemgangen. Studier om Bobath konceptet som overordnet behandlingstilgang samt Bobath behandling specifikt rettet mod arm og hånd er inkluderet. Undersøgelser af Bobath konceptet, hvor der udelukkende var været fokus på underekstremiteter og gang, er således ikke medtaget. Baggrund Bobath konceptet er et behandlingskoncept til neurologiske patienter, og kan bl.a. anvendes i behandlingen af hånd og arm. Bobath konceptet er oprindeligt udviklet i 50 erne og konceptet udvikles løbende, i takt med der kommer ny viden, der teoretisk kan underbygge praksis. Den internationale organisation af Bobath instruktører, IBITA, har lavet en officiel definition af Bobath konceptet, som er A problemsolving approach to the assessment and treatment of individuals with disturbances of function, movement and postural control due to a lesion of the central nervous system (1,2). Bobath konceptet er bl.a. beskrevet i to bøger af nyere dato (3,4). Metode Der er i litteraturgennemgangen taget udgangspunkt i Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (5). Der er søgt litteratur i databaserne Pubmed, Cochrane, Embase, Pedro og OT-seeker i tidsrummet 10.12.2010 til 28.01.2011. Der er søgt på relevante key words såvel som mesh termer og via thesaurus. Der er yderligere lavet kædesøgning ud fra 4 emneord og ved at gennemgå referencelister i relevante artikler og reviews. De inkluderede studier er karakteriseret og risikoen for bias er systematisk vurderet ud fra en skabelon, som er udarbejdet på baggrund af retningslinjer angivet i Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention. I vurderingen af risiko for bias er ikke angivet en samlet vurderingsscore, da dette frarådes i Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. I stedet er det vurderet, i hvilken grad studierne opfyldte de opstillede kriterier. Resultater Der blev fundet 8 studier som omhandler Bobath interventioner, heraf omhandlede 4 studier Bobath generelt og 4 studier omhandlede Bobath specifikt rettet mod arm og hånd. 1
Tabel 1 Studiernes opfyldelse af kriterierne til vurdering af risiko for bias Fyldestgørende allokeringssekvens Randomiseringhemmeligholdt allokering Blinding Inkomplet outcome data Selektiv outcome rapportering Bobath generelt Dickstein R. 1986 - -? - +? Gelber DA. 1995?? - - + + Langhammer B.?? + + + + 2000+2010 van Vliet PM. 2005 + + + + + + Bobath arm Basmajian JV. 1987 +? + + + + Michaelson SM. 2006 +? + + + + Platz T. 2005 + + + + + + Van der Lee JH. 1999 + -? + + + Fri fra andre bias De 8 Bobath studier fordeler sig som fire studier, der overordnet ser på effekten af Bobath intervention i forhold til en anden intervention (6-10) og fire studier, der undersøger effekten Bobath interventionen specifikt på armen i forhold til en anden form for intervention til armen (11-14). Hvorvidt de fundne resultater i Bobath studierne er klinisk interessante afhænger af, om studierne undersøger en form for Bobath intervention, som stemmer overens med IBITAS definition af Bobath konceptet. Da IBITAS definition af Bobath konceptet bygger på nyere neurofysiologisk viden, kan de to studier fra før 1995 alene af den årsag ikke siges at leve op til IBITAS defineringer (6,11). Seks studier er opført i eller efter år 1995 (7-10,12-14). I studiet udført af Gelber et al. var Bobath interventionen beskrevet som NDT stresses inhibition of spasticity and initiation of normal, isolated motor movements before advancing to functional activities (7). Det er altså en ældre, hierarkisk model for motorisk udvikling, som ikke vurderes at være i overensstemmelse med IBITAS definering af Bobath konceptet. Langhammer B og Stanghelle JK har udført deres studie i år 2000 (8) og har i 2010 analyseret samme datamateriale på en ny måde (9). Bobath interventionen er i studiet beskrevet som The Bobath concept is a theoretical framework in a reflex-hierarchical theory. I studiet er altså undersøgt en ældre, hierarkisk form for Bobath. Studiet af Van Vliet et al. er udført i 2005 (10). I studiet sammenlignes Movement Science Baseret Terapi med Bobath. Bobath konceptet er ikke defineret i studiet, og det er ikke beskrevet, hvordan man har sikret, sig at terapeuterne er instruerede i konceptet. Terapeuterne er blot beskrevet som used it routinely before the study began. Det er beskrevet, at terapeuterne som udfører MSB interventionen, har fået specifik træning i 2
interventionen forud for studiet. Det kan ikke vurderes, om den udførte Bobath intervention stemmer overens med IBITAS definition. Michaelsen et al. har ikke undersøgt Bobath konceptet, men har sammenlignet armbehandling med trunk-restraint med arm-behandling med placebo trunk-restraint (12). Trunkus-stabilitet er en del af Bobath konceptet, og studiet er derfor medtaget. Begge grupper i studiet modtog fraset armbehandlingen den samme behandling, som fulgte nogle specifikke retningslinjer. Retningslinjerne er udførligt beskrevet i artiklen og det vurderes, at retningslinjerne stemmer godt overens med, hvad der er beskrevet i IBITAS definition af hvad Bobath konceptet indeholder. Trunk restraint er derudover en behandlingsmetode som benyttes af behandlere indenfor Bobath interventionen. Andre behandlingsmetoder kan dog inkludere de samme retningslinjer i træningen, og den undersøgte intervention kan ikke siges at være en decideret Bobath intervention. Platz et al. har beskrevet at: For the Bobath approach, a study manual served the experienced physioterapists as the basis for the study treatment (13). Its design had been supervised by a senior Bobath instructor. The emphasis has been on control of muscle tone and recruitment of arm activity in functional situations with various positions. Da studiet tillige er fra 2005 må det antages, at det er i overensstemmelse med IBITAS defineringer. I studiet af Van der Lees et al. beskrives om NDT (Bobath) behandlingen som: A symmetry of posture and inhibition of inapproriate synergistic movements were emphasized (14). Der henvises endvidere til en Bobath bog fra 1985. Definitionen af Bobath interventionen stemmer sandsynligvis ikke overens med IBITAS, men det kan ikke klart vurderes. Af de otte inkluderede studier kunne de 4 af studierne altså antages at have undersøgt en ældre, hierarkisk form for Bobath intervention (6-9,11). I de resterende 4 studier var der 2 studier, hvor det ikke kunne vurderes, om Bobath konceptet stemte overnes med IBITAS definition (10,14). I 1 studie blev effekten af behandlingsteknikker og retningslinjer som anvendes i Bobath konceptet undersøgt (12) og kun ét af de inkluderede studier kan med rimelig sikkerhed antages at have undersøgt en form for Bobath, som er i overensstemmelse med IBITAS definition (13). I forhold til den kliniske relevans af studierne er det interessant at se på effekten af de fire interventioner, hvor det ikke kunne afvises, at de levede op til IBITAS definering af Bobath. Michaelsen et al. har udført et studie med lav risiko for bias (12). Studiet er som tidligere nævnt ikke et decideret Bobath studie, men i studiet anvendes nogle af de samme elementer som Bobath konceptet anvender. De 5 anvendte outcome mål vurderes overordnet som valide, reliable og sensitive. I studiet findes en statistisk signifikant forskel til fordel for trunk restraint, på outcomemålet kinematisk analyse af albueekstension. Resultatet, en øget 3
albueekstention på henholdsvis 0,98 grader (95% CI 0,23-1,73) postintervention og 1,40 grader (95% CI 0,61-2,19), vurderes imidlertid til ikke at være klinisk relevant. Platz et al. har udført et studie med lav risiko for bias og har sammenholdt tre interventioner (13), Bobath, en kontrolgruppe og sin egen interventionsform kaldet armbasis. De anvendte outcome mål vurderes overordnet som valide, reliable og sensitive. Når der korrigeres for effektmodifikation af tid finder Platz et al. på den motoriske del af FMA statistisk signifikant forskel til fordel for armbasis. På den sensoriske del og leddelen af FMA samt på ARA og AS er der ikke statistisk signifikant forskel. Studiet af Van der Lee et al. er vurderet til at have mellem risiko for bias (14). De anvendte outcome mål vurderes overordnet som valide, reliable og sensitive. Van der Lee JH et al. har fundet en lille men blivende effekt af Forced Use. Der er imidlertid det metodemæssigt problem ved studiet, at der er dårlig compliance til allokeringsprotokollen. Det giver risiko for selektionsbias, hvilket understøttes af, at den positive effekt fundet ved on-treatment analyserne kunne ikke genfindes ved intention-to-treat analyser. Van Vliet et al. har sammenholdt Movement Science Based Therapy med Bobath (10). Studiet blev vurderet til at have lav risiko for bias. De anvendte outcome mål vurderes overordnet som valide, reliable og sensitive. Der var i studiet et højt deltager antal på 120 personer i den subakutte fase. Resultatet af studiet var, at begge grupper oplevede fremgang, men der var ingen forskel på fremgangen grupperne imellem. 4
Tabel 2 Karakteristik af inkluderede studier Bobath generelt Dickstein R. 1986 Gelber DA. 1995 Langhammer B. 2000+2010 van Vliet PM. 2005 Antal deltagere Gennemsnitstid siden apopleksi 167 Ikke opført, men efter 16 dages hospitalsophold Type intervention 3 fors. behandlinger sammenlignes: konventionel behandling, PNF og Bobath 27 12,5 dage Bobath/ Traditionel Functionel Retraining 61 Ikke angivet (men nok subakut, da det er første apopleksi og pt. er indlagte) Bobath/ Motor Relearning Control 120 Under 2 uger Movement Science Based Therapy/ Bobath Anvendte Outcomemål BI, muskel tonus Ledbevægelighed (ankel), styrke (håndledsekstention og ankelledsekstension), gang Rehabiliteringslængde FIM, gangparametre BBT, Nine Hole Peg Test MAS, Sødering Motor Evaluation Scale, BI, Nottingham Health Profile Rivermead Motor Assessment, MAS, Ten hole peg test, 6 m. walking test, Modified AS, NSA, BI, Extended Activities of Daily Living scale Resultater + resultatet favoriserer sensorisk intervention/ Bobath - resultatet favoriserer anden behandling -- ingen forskel mellem grupperne -/ Ingen signifikant forskel mellem de tre grupper på de målte outcomes -/ Begge interventionsgrupper opnåede fremgang på de anvendte outcomemål. Ingen statistisk signifikant forskel mellem grupperne. --/ Begge gruppe viste signifikant bedring på MAS, SMES og Barthel. Der var ikke signifikant forskel på bedringen i de to grupper. I forhold til delelementerne i BI scorede MLP gruppen signifikant bedre end Bobath gruppen i forhold til blære- og tarmfunktion samt på forflytninger på toilettet. MLP gruppen havde signifikant kortere indlæggelsestid. -/ Begge grupper oplevede fremgang men der var ikke statistisk signifikant forskel på fremgangen mellem grupperne på nogen af outcome målene. Anvendte outcomemål: ARA: Action Research Arm test (motorisk funktion overekstremitet), AS: Ashworth Scale (spasticitet), BBT: Box and Block test (fin- og grovmotorik i overekstremitet), Beck (humør/ stemningsleje), BI: Barthel Index (ADL), Brunnstrom (motorisk funktion af overarm), Byl-Cheney-Boczai Test (stereognosis), Café 40 (ADL), Extended Activities of Daily Living scale (ADL), FIM: functionel Independence Measure (ADL), FMA: Fugl-Meyer Assessment (motorisk funktion i over-ekstremiteten), Health Belief Survey (selvopfattelse og selvkontrol), MAL: Motor Activity Log (mængde af brug og kvalitet i bevægelsen af afficeret arm), MAS: Motor Assessment Scale (motorisk funktion), Nine Hole Peg Test (finmotorik af hånd og fingre), Nottingham Health Profile ( livskvalitet), NSA: Nottingham Sensory Assessment (sensibilitet), Rehabilitation Activities Profile (personlig pleje og beskæftigelse), Rivermead Motor Assessment (motorisk funktion), SW: Semmes-Weinstein monofilaments (sensibilitet), Sensory Integration Praxis Test (sensorisk funktion), Sødering Motor Evaluation Scale (motorisk funktion), Ten hole peg test (funktion overekstremitet), Upper Extremity Function Test (motorisk funktion i overekstremitet), VAS: Visuel Analog Scala (smerte), WMFT: Wolf Motor Function Test (motorisk funktion), 16 PF (humør/ stemningsleje) Risiko for bias Høj Høj mellem Lav 5
Bobath armintervention Antal deltagere Basmajian JV. 1987 Michaelsen SM. 2006 Gennemsnitstid siden apopleksi Type intervention 29 16,2 uger Biofeedback til behandling af arm og hånd/ Bobath 30 17,5 måneder Bobath armbehandling med trunk restraint/ armbehandling uden trunk restraint Platz T. 2005 62 5,5 uger Bobath armbehandling/ armbasis og en kontrolgr.. som ikke får intervention Van der Lee JH. 1999 66 3 år Forced Use (armbehandling) / Bobath armbehandling Anvendte Outcomemål Upper Extremity Function Test, Health Belief Survey, Beck, 16 PF FMA, TEMPA Dynamomer (muskelstyrke over skulderfleksorer, albueog håndledsekstensorer), BBT, Kinematisk analyse (trunkus bevægelse og albuebevægelse) FMA, ARA, AS Sensoriske forstyrrelser, Hemineglect, Rehabilitation Activities Profile, ARA, FMA, MAL 6 Resultater + resultatet favoriserer sensorisk intervention/ Bobath - resultatet favoriserer anden behandling -- ingen forskel mellem grupperne -/ Begge grupper forbedrede sig målt på UEFT. Der var ikke statistisk signifikant forskel på forbedringen de to grupper imellem. Ingen af grupperne forbedrede sig signifikant på de andre outcome mål. +/ Der var i den milde armparese gruppe ikke statistisk signifikant forskel mellem de to grupper. I gruppen med moderat armparese var der på Fugl-Meyer, TEMPA, Dynamometer, BBT samt kinematisk analyse for trunkus bevægelser IKKE statistisk signifikant forskel mellem grupperne. For kinematisk analyse, albuebevægelse var der statistisk signifikant forskel. --/Alle tre grupper havde statistisk signifikant forbedring på de to outcome mål FNA og ARA. Ingen statistisk signifikant forskel på forbedringen mellem grupperne. Når der tages højde for behandlingstid og de to interventioner Bobath og armbasis sammenlignes, er der for den motoriske del af FMA statistisk signifikant forskel til fordel for BASIS. På den sensoriske del og led-delen af FMA samt på ARA og AS er der ikke statistisk signifikant forskel. (--)/ Lille, men blivende effekt af Forced Use. For patienter med sensoriske problemer var effekten klinisk relevant. Studiet viste ingen signifikant effekt af Forced Use på RAP eller FMA. Den er dårlig compliance til allokeringsprotokollen. Den positive effekt fundet ved on-treatment analyserne kunne ikke genfindes ved intention-to-treat analyser. Anvendte outcomemål: ARA: Action Research Arm test (motorisk funktion overekstremitet), AS: Ashworth Scale (spasticitet), BBT: Box and Block test (fin- og grovmotorik i overekstremitet), Beck (humør/ stemningsleje), BI: Barthel Index (ADL), Brunnstrom (motorisk funktion af overarm), Byl-Cheney-Boczai Test (stereognosis), Café 40 (ADL), Extended Activities of Daily Living scale (ADL), FIM: functionel Independence Measure (ADL), FMA: Fugl-Meyer Assessment (motorisk funktion i over-ekstremiteten), Health Belief Survey (selvopfattelse og selvkontrol), MAL: Motor Activity Log (mængde af brug og kvalitet i bevægelsen af afficeret arm), MAS: Motor Assessment Scale (motorisk funktion), Nine Hole Peg Test (finmotorik af hånd og fingre), Nottingham Health Profile ( livskvalitet), NSA: Nottingham Sensory Assessment (sensibilitet), Rehabilitation Activities Profile (personlig pleje og beskæftigelse), Rivermead Motor Assessment (motorisk funktion), SW: Semmes-Weinstein monofilaments (sensibilitet), Sensory Integration Praxis Test (sensorisk funktion), Sødering Motor Evaluation Scale (motorisk funktion), TEMPA/ upper Extremity Performance Test (funktion overekstremitet), Ten hole peg test (funktion overekstremitet), Upper Extremity Function Test (motorisk funktion i overekstremitet), VAS: Visuel Analog Scala (smerte), WMFT: Wolf Motor Function Test (motorisk funktion), 16 PF (humør/ stemningsleje) Risiko for bias Lav Lav Lav Mellem
Vurdering af risiko for bias i udvælgelsen af studier De inkluderede studier er fundet ved søgning i 5 databaser, ved kædesøgning samt gennemgang af referencelister. Søgning i yderligere databaser ville evt. have betydet, at flere studier var fundet. Der blev i søgningerne opstillet sproglige limits for engelsk og nordiske sprog. Der en tendens til, at artikler der finder positive resultater i højere grad publiceres i de større engelske tidsskrifter end artikler der publicerer negative resultater (15). Der er derfor risiko for publikationsbias i forhold til de inkluderede studier. Vurdering af bias i de inkluderede studier er sket på baggrund af en skabelon, udarbejdet på baggrund af Cochrane gruppens retningslinjer. Vurderingen af bias vil dog altid bygge på en vis grad af subjektiv vurdering. Diskussion og betydning for klinisk praksis Der er de seneste år lavet flere studier, hvor effekten af Bobath konceptet søges undersøgt. Flere af studierne er samlet og gennemgået i 2 reviews (16,17). Konklusionen i begge reviews er, at der samlet set ikke er evidens for, at Bobath konceptet er hverken bedre eller dårligere end andre tilgange. Der kan være flere årsager til dette. Flere af de udførte studier er blevet kritiseret for at være metodemæssigt af ringe kvalitet og mange studier har meget få inkluderede deltagere. Herved stiger risikoen for en type 2 fejl, at overse en reel effekt af interventionen (18). Ifølge et review fra 2004, omhandlende Bobath interventioner til overekstremiteten, har et hovedproblem i forskningen dog været uklarheder omkring definitionen af selve Bobath konceptet og hvad det indeholder (16). Forældede og uklare definitioner af Bobath konceptet har ligeledes været tilfældet i flertallet af studierne i nærværende litteraturgennemgang. Konklusion Det er ikke muligt at komme med entydig konklusion i forhold til effekten af Bobath behandling sammenlignet med andre interventioner. Dette skyldes, at flertallet af de inkluderede studier undersøgte en ikke veldefineret eller en ældre form for Bobath intervention, som ikke stemmer overens med IBITAS definition af Bobath konceptet. Derudover er resultaterne fra de forskellige studier modstridende. Perspektivering Hvis effekten af Bobath konceptet fremover skal undersøges, er det essentielt at konceptet udføres som det er defineret af IBITA den dag i dag, fremfor at splitte konceptet op i delelementer. Man må se på konceptet som helhed, men på en så homogen patientgruppe som 7
muligt, da apopleksipatienter er en forskelligartet patientgruppe og man kan forestille sig, at der findes undergrupper, som har større gavn af Bobath behandling end andre. Ser man på Bobath konceptet som helhed, skal det sikres, at IBITAs definition af Bobath konceptet følges. Dette kan eksempelvis sikres ved at lave en protokol, hvor nøgleelementerne i interventionen er beskrevet. Det er ligeledes vigtigt at terapeuterne, der udfører Bobath interventionen, har Bobathkurser af nyere dato. Outcome målene i et fremtidigt studie omhandlende Bobath intervention skal være reliable, valide og sensitive. Mange af de inkluderede studier har et lavt deltagerantal, hvorved risikoen for en type 2 fejl, at overse en reel behandlingseffekt, stiger. Fremtidige Bobath studier bør have større deltager antal, som vil gøre det lettere at finde en evt. effekt af interventionen. Referenceliste (1) Educational Committee I. Theoretical Assumptions and Clinical Practice. 2008 (13, September). (2) Graham JV, Eustace C, Brock K, Swain E, Irwin-Carruthers S. The Bobath concept in contemporary clinical practice. Top Stroke Rehabil 2009 Jan-Feb;16(1):57-68. (3) Gjelsvik BB. The Bobath Concept in adult neurology. Stuttgart, Germany: Thieme; 2008. (4) Raine S, Meadows L, Lynch-Ellerington M editors. Bobath Concept- Theory and clinical practice in neurological rehabilitation. : Wiley-Blackwell; 2009. (5) Higgins JPT, Green S editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. : John Wiley and Sons Ldt.; 2008. (6) Dickstein R, Hocherman S, Pillar T, Shaham R. Stroke rehabilitation. Three exercise therapy approaches. Phys Ther 1986 Aug;66(8):1233-1238. (7) Gelber DA, Josefczyk PB, Herman D, Good DC, Verhulst SJ. Comparison of two therapy approaches in the rehabilitaion of the pure motor hemiparetic stroke patient. J. Neurol. Rehahabil. 1995;9:191-96. (8) Langhammer B, Stanghelle JK. Bobath or motor relearning programme? A comparison of two different approaches of physiotherapy in stroke rehabilitation: a randomized controlled study. Clin Rehabil 2000 Aug;14(4):361-369. (9) Langhammer B, Stanghelle JK. Can physiotherapy after stroke based on the Bobath concept result in improved quality of movement compared to the motor relearning programme. Physiother Res Int 2010 May 18. 8
(10) van Vliet PM, Lincoln NB, Foxall A. Comparison of Bobath based and movement science based treatment for stroke: a randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005 Apr;76(4):503-508. (11) Basmajian JV, Gowland CA, Finlayson MA, Hall AL, Swanson LR, Stratford PW, et al. Stroke treatment: comparison of integrated behavioral-physical therapy vs traditional physical therapy programs. Arch Phys Med Rehabil 1987 May;68(5 Pt 1):267-272. (12) Michaelsen SM, Dannenbaum R, Levin M. Task-specific training with trunck restraint on arm recovery in stroke: randomized control trail. stroke 2006;37(1):186-92. (13) Platz T, Eickhof C, van Kaick S, Engel U, Pinkowski C, Kalok S, et al. Impairment-oriented training or Bobath therapy for severe arm paresis after stroke: a single-blind, multicentre randomized controlled trial. Clin Rehabil 2005 Oct;19(7):714-724. (14) van der Lee JH, Wagenaar RC, Lankhorst GJ, Vogelaar TW, Deville WL, Bouter LM. Forced use of the upper extremity in chronic stroke patients: results from a single-blind randomized clinical trial. Stroke 1999 Nov;30(11):2369-2375. (15) Lund H. Kritisk vurdering af en oversigtsartikel. Nyt om Forskning 2001;1:18-22. (16) Luke C, Dodd KJ, Brock K. Outcomes of the Bobath concept on upper limb recovery following stroke. Clin Rehabil 2004 Dec;18(8):888-898. (17) Kollen BJ, Lennon S, Lyons B, Wheatley-Smith L, Scheper M, Buurke JH, et al. The effectiveness of the Bobath concept in stroke rehabilitation: what is the evidence? Stroke 2009 Apr;40(4):e89-97. (18) Juul S editor. Epidemiologi og Evidens. København: Munksgaard Danmark; 2009. 9