Tværsektoriel, brugerinddragende forebyggelse af funktionstab hos korttidsindlagte, ældre medicinske patienter Et samarbejdsprojekt mellem Herlev, Rødovre og Ballerup Kommuner og Medicinsk Afdeling O, Herlev Hospital Projektleder: Seniorforsker Tove Lindhardt, Medicinsk Afdeling O Email: tove.lindhardt.damsgaard@regionh.dk Tlf.: 3868 4798 Mobil: 2348 0748 1
Introduktion Dette samarbejdsprojekt mellem Herlev, Rødovre og Ballerup Kommuner samt Medicinsk Afdeling O, Herlev Hospital sætter fokus på ældre selvhjulpne patienter, som ikke er kendt i det kommunale system. Det gør vi, fordi projekter, som flere af parterne har deltaget i, har vist, at indlæggelse af relativt raske ældre kan være indledning til en helbredsmæssig og psykisk nedadgående spiral, hvor den ældre går fra at være selvhjulpen til at være afhængig af hjælp i det daglige. Dette fører desuden ikke sjældent til hyppige genindlæggelser. Vi vil forsøge at indfange patienter i risikogruppen og sætte interventioner i værk, under indlæggelsen og efter udskrivelsen, som kan bremse eller forebygge dette. Vi vil undersøge effekten af dette på patienternes funktionsevne, genindlæggelsesfrekvens, dødelighed samt forbrug af ydelser i kommunen. Analyser af cost-benefit vil indgå i evalueringen. Projektets betydning Fokus er på patienter, som ikke er kendt i systemet, men i risiko for at blive skrøbelige. Projektet afprøver, om en minimal, men rettidig, intervention kan afværge, eller udskyde betragteligt, funktionstab, som udløser øget behov for sundhedsydelser i begge sektorer. En vellykket og effektiv indsats på dette område vil have positive sundhedsøkonomiske og patientrelaterede konsekvenser Den Nationale Handleplan for Den Ældre Medicinske Patient har sat fokus på opfølgende hjemmebesøg, men mangler endnu at identificere målgruppen for denne indsats. Dette projekt vil kunne bidrage til at udpege en risikogruppe med forebyggelsespotentiale Projektsamarbejdet mellem kommune og hospital med en tværgående, forløbskoordinerende funktion vil styrke de faglige relationer og nedbryde barrierer mellem sektorerne, ligesom mulighederne for kompetenceudvikling og videre samarbejde vil styrkes Baggrund I dag vedrører 53 % af medicinske afdelingers indlæggelser ældre over 65 år, og 66 % af sengedagene går til denne gruppe (1). Ældre med flere kroniske lidelser, nedsat funktionsniveau og et svagt socialt netværk er specielt udsat for uhensigtsmæssige forløb og bliver i højere grad end andre patientgrupper genindlagt indenfor den første måned efter udskrivelsen, således er 18 % af akutte indlæggelser af ældre over 65 år genindlæggelser (1;2). Utilstrækkeligt fokus på patientens funktionsproblemer og behandlingsbehov, som ikke er relateret til den akutte diagnose, er en væsentlig årsag til dårlige patientforløb, uløste problemer samt genindlæggelser for ældre patienter (3;4). Faktorer som hyppigt bidrager til dette er nedsat ernæringsindtag, smerter, depression og demenssymptomer; faktorer som alle har vist sig at være associeret til øget dødelighed og reduceret funktionsniveau (5-7). Et nyligt afsluttet projekt mellem Herlev Kommune og Medicinsk Afdeling O, Herlev Hospital med fokus på selvhjulpne ældre patienter viste, at de var sårbare i tiden efter udskrivelsen og ikke havde det fornødne overskud til at genvinde tabte funktioner (8). En del patienter oplever stress- og depressionslignende symptomer i efterforløbet, men det vides ikke om depressionstegnene var til stede før indlæggelsen. Rapporten konkluderer, at disse patienter formentlig har klaret sig ved det yderste af deres mestringsevne op til indlæggelsen. Indlæggelsen udgør indledningen til en funktionsmæssig deroute, med flere genindlæggelser og stigende afhængighed af kommunale ydelser. Præliminære opgørelser fra Hvidovre Hospital ifb. med et deskriptivt forskningsprojekt om den ældre medicinske patient viste, at ca. 1/3 af de inkluderede patienter havde depressionstegn og ligeledes 1/3 demenstegn (endelige data under bearbejdning). Næsten 70 % var ernæringstruet og 40 % havde, dagligt, så stærke smerter, at det påvirkede dagligdagens aktiviteter. Hverken smerter, depressions- eller demenstegn var registreret i journalen, og kun i ca. halvdelen af tilfældene var ernæringsproblematikken beskrevet. Disse undersøgelser indikerer en risikogruppe, som ikke bliver identificeret ved den nuværende praksis, muligvis pga. de senere års stærkt reducerede ind- 2
læggelsestid. Ydermere blev mellem 50 og 60 % af ældre medicinske patienter i Hvidovreprojektet udskrevet direkte fra AMA, og disse indgik derfor ikke i opgørelserne. Det er ikke usandsynligt, at der blandt disse patienter er en lignende andel med de beskrevne problematikker, som ikke når at blive opfanget og interveneret på. Set i lyset af de mange genindlæggelser i gruppen af ældre medicinske patienter, vil der være et forebyggelsespotentiale i at identificere risikopatienter blandt dem, som udskrives efter kortvarige indlæggelser, og som ikke er i kontakt med kommunen endnu. Formål At undersøge og sammenligne to forebyggende interventioners effekt på genindlæggelser, tab af funktioner, livskvalitet samt cost-benefit i forhold til nuværende praksis Hypoteser En minimal intervention vil kunne forebygge, at hidtil selvhjulpne men sårbare patienter udvikler varig funktionsnedsættelse med afhængighed af kommunale ydelser og udsættes for genindlæggelser. De to interventioners hypoteser: 1. Indlæggelse af relativt raske ældre kan være indledning på en helbredsmæssig og emotionel nedadgående spiral som interventionerne kan bremse/forebygge 2. En systematisk screening af patienter inden udskrivelsen vil opspore tegn på psykiske, kognitive og funktionsmæssige problemer, og formidling af resultatet samt relevant informationsmateriale til hhv. patient, pårørende, praktiserende læge samt hjemmeplejen vil styrke patientens egenomsorg og forebygge yderligere funktionstab og genindlæggelser 3. En afklarende samtale inden udskrivelsen og opfølgende samtale en uge efter med en sygeplejerske forankret både i medicinsk afdeling og i kommunen vil medføre øget tryghed og bedre rehabilitering for patienten, samt bedre medvirken i, og forståelse af, behandlingen. Derved forebygges yderligere funktionstab og genindlæggelser Design og metode Randomiseret, kontrolleret forsøg med to interventionsgrupper og en kontrolgruppe Udvalg Patienter inkluderes konsekutivt ved udskrivelsen i AMA og afdeling 105 (korttidsafsnit) og randomiseres ved lodtrækning til hhv. interventions- og kontrolgruppe. Inklusionskriterier Patienter som: er 65 år eller ældre er hjemmeboende uden kontakt til kommunen både før indlæggelsen og efter udskrivelsen bliver udskrevet til hjemmet fra AMA eller < 48 timer fra afdeling 105 Eksklusionskriterier Patienter: med livstruende sygdom i terminalt stadie som ikke er i stand til at kommunikere og samarbejde om målingerne som ikke taler og forstår dansk Udvalgsstørrelse fastlægges på basis af klinisk relevant gruppeforskel med 80 % styrke og signifikansniveau på 5 %. Målepunkter og registreringer På udskrivningsdagen 3
Alle patienter, som opfylder inklusionskriterierne risikoscreenes inden udskrivelsen for sundhedsproblemer på følgende områder: a. Ernæring (ernæringsscreening + kostanamnese) b. Depression (GDS5) c. Demens (MMSE) d. Smerter (Verbal Ranking Scale) e. Funktionsevne (håndgrebsstyrke, rejse-sætte-sig-test) f. Livskvalitet (EQ5D) g. Mestring (SOC) h. Medicinhåndtering Kontrolgruppen Patienter i kontrolgruppen gennemgår de samme målinger og registreringer v. udskrivelsen, som interventionsgruppen, men får i øvrigt vanlig behandling og pleje, og udskrives uden yderligere intervention. Interventionsgruppe 1 Patienter i interventionsgruppe 1 med afvigende resultater får udleveret en kommunikationsrapport, som også sendes til egen læge og hjemmeplejen. I kommunikationsrapporten indgår resultaterne samt tolkning af disse og forklaring om målingerne i lægmandssprog. Desuden indeholder rapporten relevant og målrettet informationsmateriale (skal udarbejdes) om smertehåndtering, depression blandt ældre, demens, samt funktionsevne i alderdommen og måder at bevare og forbedre funktionsevne på. Links og adresser på relevante, lokale organisationer, netværk og lignende indgår ligeledes. Informationsmaterialet indgår også i den rapport, som sendes til egen læge og hjemmeplejen, så de kan tage udgangspunkt i dette i det videre forløb. Kommunen opsøger herefter borgeren f.eks. i regi af ordningerne forebyggende og opfølgende hjemmebesøg mhp. iværksættelse af forebyggende og rehabiliterende tiltag. Interventionsgruppe 2 Patienter i interventionsgruppe 2 får afklarende og opfølgende samtale med en sygeplejerske forankret i både medicinsk afdeling og Kommunerne. Sygeplejersken er blinded i forhold til patientens screeningsresultater. Problemer, der afdækkes i forbindelse hermed kommunikeres videre til hhv. egen læge og kommunens hjemmepleje. Også her opsøger kommunen borgere identificeret som værende i risiko, f.eks. i regi af ordningerne forebyggende og opfølgende hjemmebesøg mhp. iværksættelse af forebyggende og rehabiliterende tiltag. Follow-up Follow up gennemføres 3 måneder efter udskrivelsen med et udsnit af målingerne som blev foretaget ved udskrivelsen. Oplysninger om mortalitet, genindlæggelser, genoptræningstiltag i perioden og ydelser i primær sektor indhentes efter 6 måneder fra Landspatientregistret, CPR-registret og kommunerne. Primært effektmål Genindlæggelse Sekundære effektmål Funktionsevne Mortalitet Ydelser i primær sektor Tidsplan og opgavefordeling 4
Se Gantdiagram for tidsplan (Bilag 1) Samarbejdspartnere Medicinsk afdeling O, Herlev, Rødovre og Ballerup Kommuner, praktiserende læger, patienter og pårørende. Hospitalets indsats Afdeling O bidrager med arbejdspladser, telefon og PC til projektsygeplejerskerne. Afdelingens seniorforsker frikøbes 25 % til ledelse af projektet. Akut Modtageafdeling og afsnit 105 (korttidsafsnit) stiller patienter og fysiske rammer til rådighed. Afdelingsledelsen i afdeling O sætter tid af til at indgå i styregruppen, ligesom relevant personale fra afdelingerne indgår ad hoc i arbejdet i projektgruppen Kommunernes indsats Et mindre team af sygeplejersker gennemlæser de testresultater, som kommer fra hospitalet og vurderer, om der skal iværksættes tiltag i kommunen, og videreformidler, hvor det er tilfældet. Teamet udarbejder en guideline for behandlingen af det tilsendte materiale, så det vil blive behandlet ensartet i de tre kommuner. Derudover udarbejdes et registreringsskema, som kan gemmes og danne grundlag for optælling og evaluering ved projektafslutning. Et pilotprojekt vil danne baggrund for eventuelle justeringer af arbejdsgange, når inklusionsraten er afklaret. Projektorganisation Styregruppe Bestående af repræsentanter fra kommunerne, afdelingsledelsen, projektlederen og seniorforsker Tove Lindhardt fra Medicinsk Afdeling O. Referencegruppe Repræsentanter fra følgende grupper: Patienter og pårørende, praktiserende læger, sygeplejersker, terapeuter fra kommunen, AMA og afd. 105. Økonomiansvarlig Afdelingsledelsen ved ledende overlæge, PhD Finn Rønholt. Økonomi Siden den oprindelige ansøgning er yderligere to kommuner inkluderet i projektet. Det giver mulighed for at opnå et solidt materiale med inklusion af et større antal patienter, noget der styrker projektet og dets mulighed for at påvise signifikant effekt. Imidlertid medfører dette et øget behov for arbejdskraft til at løfte opgaverne med interventionerne. Derfor ansøges om yderligere ½ projektmedarbejder. Der søges herme finansiering til: Opgaver Personaleressourcer Beløb Risikoscreening og udarbejdelse af Udskrivningsrapport (intervention 1) 1½ sygeplejerske 37 t./uge i 2 år 1.440.000 kr. Forløbskoordinatorfunktion (intervention 2) 1 sygeplejerske 37 t./uge i 2 år 960.000 kr. 5
Projektledelse og evaluering Projektleder 25 % i 2 år 250.000 kr. Træning og uddannelse af projektpersonale 30.000 kr. Databearbejdning og analyse Statistiker ca. 50 timer 50.000 kr. Udarbejdelse og udvikling af informations/kommunikationsmateriale rettet mod fysisk aktivitet, ernæring, depression, hukommelsesproblemer, smerter (skriftligt, DVD, App til mobil/pc etc.) Inklusive mødevirksomhed i forbindelse hermed Total Kommunikationsrådgiver IKT-ekspert (DTU/Mærsk Instituttet SDU/IT-firma) Fysioterapeut Diætist Geronto-psykolog 250.000 kr. 2.980.000 kr. Budget 2012-2014 for projektet: Aktivitet 2012 2013 2014 Lønudgifter 160.000 1.245.000 1.245.000 2 ½ projektsygeplejerske 25 % projektleder Udd./træning af projektpersonale 0 30.000 0 Statistiker 20.000 30.000 Udarbejdelse af informationsmateriale 250.000 I alt 160.000 1.545.000 1.275.000 6
Gannt-diagram Tværsektoriel, brugerinddragende forebyggelse af funktionstab hos korttidsindlagte, ældre medicinske patienter År 2012 2013 2014 Kvartal 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Aktivitet: 1. Projektledelse og organisation 1.1 Styregruppemøder 1.2 Følgegruppemøder 1.3 Projektledelse 2. Projektforberedelser 2.1 Udarbejdelse af protokol og informationsmateriale 2.2 Indhentning/udarbejdelse af informationsmateriale til interventionen 2.3 Udarbejdelse af guide til intervention II 2.4 Ansøgning til Videnskabsetisk Komité og Datatilsynet 2.5 Afprøvning af inklusion og screeningsredskaberne, fastsættelse af cutoff 2.6 Randomisering og styrkeberegning 2.7 Ansættelse og oplæring af projektsygeplejersker 2.8 Informationsbesøg i afdelingerne og hjemmeplejen i de 3 kommuner 2.9 Tilrettelæggelse af indsatsen i kommunerne ift. projektets deltagere 2.0 Milepælsmøde 3. Projektgennemførelse 3.1 Inklusion af patienter og screening samt intervention 3.2 Dataregistrering 3.3 Follow-up 3.4 Databearbejdning, analyse og fortolkning 3.5 Milepælsmøde 4. Formidling af resultaterne 4.1 Workshops med undervisning af personale på hospital og i kommuner 4.2 Faglige artikler på dansk i relevante nationale tidsskrifter 4.3 Videnskabelige artikler i internationale peer-reviewed tidsskrifter 4.4 Foredrag ved møder med interessenter, konferencer m.m. 7
Reference List (1) Regionsrådet. Plan for den ældre medicinske patient. Region Hovedstaden; 2009 Mar 17. (2) Danske Regioner og Dansk Selskab for Intern Medicin. Inspiration til en fornyet indsats for medicinske patienter - akut indlagte patienter med uhensigtsmæssige behandlingsforløb. København: Danske Regioner; 2009. (3) Shepperd S, McClaran J, Phillips CO, Lannin NA, Clemson LM, McCluskey A, et al. Discharge planning from hospital to home. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD000313. (4) Sundhedsministeriet. Rapport om den ældre medicinske patient. København: Sundhedsministeriet; 2001. (5) Linka E et al. Dementia and depression in elderly medical in-patients. Int Psychogeriatr 2000;12:67-75. (6) Schultz-Larsen K, Rahmanfard N, Kreiner S, Avlund K, Holst C. Cognitive impairment as assessed by a short form of MMSE was predictive of mortality. J Clin Epidemiol 2008 Dec;61(12):1227-33. (7) Milne et al. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition (review). Cochrane Database Syst Rev 2009Issue 2 (8) Aagaard AG. Forebyggelse af varigt funktionstab hos selvhjulpne ældre, der har været kortvarigt indlagt. 2011. Herlev Kommune, Sundhedsafdelingen, Herlev Kommune. Ref Type: Serial (Book,Monograph) 8