Evaluering af Medicintjek i Praksis - Sparring med farmaceut Lise Bakkestrøm Rosenbæk 23.03.2017 Bilag 1 Evalueringsdesign
Indholdsfortegnelse I Medicintjek i praksis en medicingennemgangsfunktion... 3 Baggrund...3 Medicintjek i Praksis om funktionen...4 Projektorganisation...4 Fakta om tilbuddet...5 II Evaluering af Medicintjek i Praksis... 5 Pilotafprøvning...5 Kvantitative undersøgelser...6 Resultater... 6 Data...6 Opfølgning 6 mdr. efter medicingennemgang på patienter på plejehjem...7 Opfølgning 6 mdr. efter medicingennemgang på patienter i almen praksis...7 Faglig audit...7 Side 2 III Udfordringer med rekruttering og it... 8 It udfordringer...8 Samarbejde med kommunerne... 9 IV Perspektivering... 10 Bilag... 12
I Medicintjek i praksis en medicingennemgangsfunktion Baggrund I Region Midtjylland er ca. 10 % af befolkningen polyfarmacipatienter (i behandling med 6 lægemidler). Ikke overraskende stiger brugen af medicin med alderen. Det er veldokumenteret, at der er større risiko for lægemiddelrelaterede problemer, jo flere lægemidler den enkelte patient får. Regeringen og satspuljepartierne afsatte i 2012 godt 200 mio. kr. til en national handleplan for den ældre medicinske patient (Dæmp). Den nationale handlingsplan for Dæmp består af 11 konkrete initiativer, der særligt skal føre til at Reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser Styrke sammenhængen i og koordinationen af patientforløbet Mange af de ældre medicinske patienter har kontakt til både almen praksis, den kommunale sektor og regionernes sygehuse. For et godt og sammenhængende forløb, er det derfor centralt, at samarbejdet på tværs af sektorerne fungerer. Dette arbejde skulle den nationale handlingsplan for Dæmp understøtte: Side 3 Forebyggende initiativer, der kan reducere antallet af (gen)indlæggelser I den nationale handlingsplan er et af initiativerne Styrkelse af rationel farmakoterapi i regionerne (lægemiddelenhed), hvor det bl.a. nævnes, at lægemiddelenhederne skal løse følgende opgaver: Udsende statistikmateriale, der kan give de praktiserende læger overblik over deres patienters medicinering samt give overblik over andelen af polyfarmacipatienter i lægens praksis sammenholdt med andre praksis i regionen. Foretage konsulentbesøg hos almen praksis Udbrede kendskabet til redskaber og ydelser, der kan anvendes til medicingennemgang Udbrede kendskabet til mulighederne i det fælles medicinkort Der er udarbejdet en afsluttende status til Sundheds- og Ældreministeriet over Region Midtjyllands arbejde indenfor ovennævnte opgaver under Dæmp. Da der er mange polyfarmacipatienter, valgte Region Midtjylland i 2014 at oprette et medicingennemgangstilbud, Medicintjek i Praksis, i tæt tilknytning til Regionens Lægemiddelenhed. Tilbuddet skal udbrede kendskabet til redskaber, der kan anvendes til medicingennemgang. Lægemiddelenheden (kaldet Medicinteamet i Region Midtjylland) er forankret i Koncern Kvalitet i kontoret Kvalitet og Lægemidler. Medicinteamet arbejder bl.a. med en række indsatser på medicinområdet, som skal sikre bedre patientsikkerhed og kvalitet i lægemiddelbehandlingen samt en bedre lægemiddeløkonomi. Medicinteamet bestod i 2014 af 3 farmaceuter, en sekretær foruden en tilknyttet lægelig konsulent. I det følgende beskrives og evalueres - Region Midtjyllands hidtidige arbejde med medicingennemgange i almen praksis, samt hvordan det fremadrettede arbejde kan styrkes.
Medicintjek i Praksis om funktionen Som led i handleplanen for den ældre medicinske patient, Dæmp, etablerede Region Midtjylland i 2013, i samarbejde med de private apoteker i regionen og hospitalsapoteket, en regional rådgivningsfunktion med titlen: "Medicintjek i praksis sparring med farmaceut", hvor læger fra primærsektoren kan få hjælp til medicingennemgang på deres patienter. Formålet med rådgivningsfunktionen er, at flere patienter får foretaget medicingennemgang med henblik på at optimere den medicinske behandling. Hjælp til medicingennemgange er et tilbud til almen praksis om aflastning i den travle hverdag og som faglig sparring. Medicingennemgang på polyfarmacipatienter skal ske i et samarbejde mellem læge og farmaceut. Side 4 Projektorganisation Projektet blev organiseret med en styregruppe, en projektleder og en projektgruppe. Styregruppen bestod af: Birgitte Haahr, kontorchef Kvalitet og Lægemidler Lars Peter Nielsen, ledende overlæge, Klinisk farmakologisk Afdeling Ulrich Fredberg, overlæge, Silkeborg Peter Mielche, klinisk farmacichef, hospitalsapoteket Poul Kraghede, praktiserende læge (PLO) Helle Kristensen Baunmøller, apoteker Projektleder: Lise Bakkestrøm Rosenbæk, regional lægemiddelkonsulent, Kvalitet og Lægemidler Projektgruppen bestod af: Trine Bjerregaard Madsen, hospitalsfarmaceut Lene Just Jørgensen, farmaceut privatapotek Majbritt Grabas Kruse, hospitalsfarmaceut Lise Bakkestrøm Rosenbæk, regional lægemiddelkonsulent, Kvalitet og Lægemidler Kate Klostergaard, praktiserende læge Lars Peter Nielsen, ledende overlæge, Klinisk farmakologisk Afdeling Projektgruppen blev nedlagt, da funktionen startede op. Klinisk farmakologisk Afdeling har været tilknyttet som supervisor og har lavet casebaseret læring/undervisning for farmaceuterne i Medicintjek i praksis. Medicintjek i praksis startede op i foråret 2014, og alle praktiserende læger i regionen fik tilsendt information om rådgivningsfunktionen. Medicintjek i praksis blev oprindeligt bemandet af farmaceuter fra hospitalsapotekerne, privatapotekerne og Medicinteamet i Region Midt. Etableringen af en regional rådgivningsfunktion med farmaceuter fra både primær- og sekundærsektor var et udtryk for, at tænke helhed i opgaven og få skabt en regional tilgang til medicingennemgang på tværs af sektorer.
På grund af for få henviste patienter undervejs i projektet valgte både de private apoteker og sygehusapoteket at trække sig ud af projektet undervejs, så bemandingen pr. 1.1.2016 består af 2 farmaceuter fra Medicinteamet, hvoraf den ene farmaceut er projektleder. Begge arbejder desuden med andre opgaver, bl.a. understøttelse af akkreditering af almen praksis. Rådgivningsfunktionen er forankret i Kvalitet og Lægemidler, Koncern Kvalitet. Målgruppen er polyfarmacipatienter i Region Midtjylland, som opfylder minimum to af nedenstående kriterier: Alder 65 år 6 lægemidler 2 ICD-10/ICPC diagnoser Behandling med lægemidler med snævert terapeutisk interval (eks: antikoagulantia, psykofarmaka, antiepileptika, antiarhytmika) Akut eller kronisk nedsat nyre- og/eller leverfunktion Nedsat funktionsniveau (kognitivt og/eller fysisk) Side 5 Fakta om tilbuddet Når lægerne vil have gennemgået en patient, indhenter de samtykke fra patienten og udfylder et henvisningsskema indeholdende diagnoser, problemstillinger og medsender laboratoriedata og en opdateret medicinliste. Farmaceuten laver på baggrund af dette en medicingennemgang og sender den tilbage til praksis inden for fem hverdage. Lægen kan også få farmaceuten ud i praksis til medicingennemgangen. II Evaluering af Medicintjek i Praksis Evalueringen er lavet af Defactum og Kvalitet og Lægemidler efter anbefaling fra styregruppen. Ud fra målene i projektbeskrivelsen (se bilag) skulle følgende punkter afdækkes i evalueringen: Pilotafprøvning Opfølgning på de patienter, der har fået gennemgået deres medicin efter 6 måneder Faglig casebaseret audit Kvalitet og Lægemidler stod for at lave pilotafprøvningen samt opfølgningen 6 måneder efter medicingennemgangen. Defactum stod for den faglige casebaserede audit. Sammenskrivningen af rapporten er foretaget af Kvalitet og Lægemidler. Evalueringsmålene blev forelagt og bifaldet i styregruppen. Pilotafprøvning Efter afsendelse af medicingennemgangen til praksis fik 8 læger, der benyttede sig af funktionen i foråret 2014, tilsendt et link fra Medicintjek i praksis til et anonymt spørgeskema. Spørgsmålene omhandlede medicingennemgangen og anvendeligheden heraf. Fem anonyme læger besvarede spørgeskemaet (se bilag 3). Alle 5 læger svarede, at de gerne ville benytte sig af tilbuddet igen. Da
alle lægerne enstemmigt besvarede alle spørgsmål positivt, fortsatte projektet uændret. Kvantitative undersøgelser Der blev foretaget en kvantitativ undersøgelse blandt de praktiserende læger, der benyttede sig af funktionen i andet halvår 2015 og første halvår 2016. Samtlige læger, der havde fået tilsendt en medicingennemgang, fik derefter tilsendt et link til et anonymt online spørgeskema. Spørgeskemaet skulle give klarhed over, hvad lægerne tænker om servicen, herunder svartiden og det oplevede udbytte af medicingennemgangen. Derudover blev der spurgt ind til om anbefalingerne forventedes at føre til ændringer i den konkrete behandling. Derudover kunne lægen i fritekst komme med kommentarer og forbedringsforslag. Kun én læge besvarede spørgeskemaet og vedkommende forholder sig positivt til tilbuddet og vil gerne benytte sig af tilbuddet igen (se bilag 4). Side 6 Lægerne blev tilbudt et honorar for at besvare spørgeskemaet i håbet om at flere ville besvare spørgeskemaet. Resultater Data I projektperioden har 119 patienter fået foretaget en medicingennemgang. 30 lægepraksis har benyttet sig af funktionen. Alle medicingennemgange er tilbageleveret skriftligt til patientens læge. Nogle læger har desuden fået overleveret medicingennemgangen mundtligt. Hos 10 af patienterne i en lægeklinik havde farmaceuten en medicinsamtale med patienterne før medicingennemgangen blev foretaget, for at få mere viden om bl.a. bivirkninger og oplevet effekt. Der er henvist flere kvinder end mænd til medicingennemgangstilbuddet. Gennemsnitsalderen er 76 år for patienterne. De får i gennemsnit 13,2 lægemidler (patienterne har fået mellem 1 og 31 lægemidler). Der er i gennemsnit foreslået 5,6 ændringsforslag pr. patient (svarende til 40%). Knap halvdelen af forslagene går på seponering. Det ser altså ud til at der både er meget at hente kvalitetsmæssigt og økonomisk. De ændringsforslag, der hyppigst har været foreslået, er: 1. Seponeringer 2. Dosisændringer 3. Præparatskift. Årsagerne til ændringsforslagene er manglende indikation, over/under dosering og bivirkninger. Der er foreslået flest seponeringer inden for hjerte/kar-området. Næstflest seponeringer er foreslået indenfor det psykiatriske område, og 3. flest seponeringer er inden for smerteområdet. Anbefalingen "dosisændring" er hyppigst tilknyttet indikationen "Mavesyre", dernæst "Mavetarm" og på tredje pladsen er "Diabetes".
For anbefalingen "præparatskift" er det oftest foreslået ved indikationerne "Smerte", dernæst "Hjerte/kar" og på 3. pladsen "Astma/kol". Flere data ses i bilag. Der er således et stort fagligt potentiale og et muligt besparelsespotentiale for både polyfarmacipatienterne og regionen, hvis den enkelte patients lægemiddelbehandling optimeres. Dette kan ske ved fokus på mulig seponering eller behov for supplerende behandling, rationelt lægemiddelvalg, interaktioner mellem lægemidler og unødvendige bivirkninger. Opfølgning 6 mdr. efter medicingennemgang på patienter på plejehjem Der blev indsamlet data for 30 plejehjemsbeboere, der havde fået foretaget en medicingennemgang i 4. kvartal 2015-1. kvartal 2016. 6 måneder efter at medicingennemgangen er foretaget, følges op på medicineringen via lægejournalen, for at se om medicineringen er ændret for den pågældende patient. Formålet er at afdække, hvorvidt rådgivningen rent faktisk udmønter sig i ændret medicinering af patienten. Seks måneder efter de 30 patienter fik foretaget en medicingennemgang, er kun 15 patienter tilbage på det pågældende plejehjem. Hos de 15 patienter er der foreslået mellem 1 og 8 ændringsforslag (doseringsændringer og seponeringer). Side 7 I gennemsnit er 65% af ændringsforslagene effektueret 6 måneder efter medicingennemgangen (0%-100% acceptrate). Nogle af ændringsforslagene blev i sin tid effektueret, men er nu tilbage i "den gamle ordination" igen. Det kan der være mange forklaringer på. Den høje accept-rate afspejler formentlig i høj grad lægens engagement. Opfølgning 6 mdr. efter medicingennemgang på patienter i almen praksis Ligesom ved patienterne på plejehjem blev der efter 6 måneder fulgt op på medicingennemgangen udført hos almen praksis. Der blev indsamlet data for patienter henvist fra almen praksis i 1. halvår 2016, der havde fået foretaget en medicingennemgang. Hos disse 8 patienter var der foreslået mellem 4 og 20 ændringsforslag. I gennemsnit var 61% af ændringsforslagene effektueret efter 6 måneder (25%- 88% acceptrate). Faglig audit DEFACTUM var ansvarlig for planlægning og gennemførelse af en audit med fokus på den faglige kvalitet af medicingennemgangen. Auditten er inspireret af DEFACTUMs casebaserede auditmetode, men er på mange måder tilskåret den særlige problemstilling og reduceret i sit omfang grundet genstandsfeltet for auditten. Da fokus for auditten var et forbedringsperspektiv, blev nuancerne mere fremhævet omkring kritikpunkterne end detaljerne omkring de kommentarer, hvor der var enighed om, at svaret var fagligt korrekt. Auditten blev afholdt i efteråret 2016 med et panel af fagpersoner, som repræsentererede forskellige fagligheder Det bestod af 2 praktiserende læger, en farmaceut, en farmakolog og en geriater. Panelet skulle vurdere og drøfte kvaliteten af farmaceuternes medicingennemgange. Paneldeltagerne skulle
inden auditmødet udfylde et vurderingsskema, opbygget af afkrydsningsspørgsmål og kommentarfelter, for hver enkelt kommentar med hensyn til kommentarernes faglige korrekthed. Vurderingen fandt sted på baggrund af indsendt materiale fra lægerne samt medicingennemgangen fra farmaceuterne. DEFACTUM faciliterede mødet. Den casebaserede audit blev afsluttet med en rapport (se bilag). Det blev anbefalet at der ikke foretages medicingennemgang på patienter, der for nyligt har været indlagt på sygehus. Det blev anbefalet, at ændringsforslagene kom i en prioriteret rækkefølge. Det blev anbefalet at følge op på, hvorfor lægerne ikke udfylder det skema, der allerede var udarbejdet i forbindelse med henvisningen til medicingennemgang. Derudover blev det også anbefalet at afvise patienter uden ajourført FMK. Auditten havde visse svagheder i designet. Bl.a. er den meget personafhængig, dvs. at den enkelte fagpersons mening afgør om udfaldet af medicingennemgangen bliver vurderet faglig korrekt eller mindre faglig korrekt. Designet af auditten havde ydermere den svaghed, at hvis en paneldeltager havde en kommentar til medicingennemgangen, kunne den endelige faglige vurdering ikke opnå karakteren "i høj grad tilfredsstillende". Auditten endte ud med en række anbefalinger. Nogle af disse anbefalinger følger farmaceuterne i Medicintjek i praksis i forvejen. Andre har tidligere været diskuteret i styregruppen og derefter nedstemt. En anbefaling går imod behandlingsvejledningen. De resterende anbefalinger er forelagt og bifaldet af farmaceuterne i Medicintjek i praksis. Side 8 III Udfordringer med rekruttering og it Det har været udfordrende at få udbredt tilbuddet blandt lægerne, og der har skullet reklameres mange steder om tilbuddet. Mange af medicingennemgangene er kommet ind i Medicintjek i praksis, ved at farmaceuterne har været opsøgende på både kurser og praksisbesøg. Den lave efterspørgsel har medført nedgang i antallet af farmaceuter tilknyttet tilbuddet. Styregruppen har løbende været inddraget i rekrutteringsudfordringen. It udfordringer Det lave antal henvisninger til medicingennemgangstilbuddet har været delvist begrundet i manglende it-løsning. Når praktiserende læger har skullet sende medicinlister, laboratoriedata og diagnoser ind til Medicintjek i praksis, har de enten kunnet faxe, sende med posten eller bruge virk.dk. Det har været et ønske fra lægerne, at henvisningen og tilbagemeldingen er digital direkte fra og til eget lægesystem. Der er arbejdet på at få adgang til en del af EPJ, så lægerne har kunnet sende oplysninger på den enkelte patient direkte fra eget system. Farmaceuten ville så efterfølgende kunne sende medicingennemgangen tilbage ind i lægernes eget system. Det har efter lange processer ikke kunnet lade sig gøre. Det er beskrevet, hvordan lægerne skal anvende virk.dk til sikker itkommunikation i forbindelse med Medicintjek i praksis, men på trods af dette har ingen benyttet sig af muligheden, da det har været for besværligt. Desuden afhjælpes problemet med at få medicingennemgangen ind i lægesystemet heller ikke via virk.dk.
Indtil videre sendes medicingennemgangen tilbage til lægerne med posten. Det er uhensigtsmæssigt, da lægerne så har det i papirformat og skal opbevare det sikkert indtil patienten kommer til medicinsamtale. Der arbejdes derfor fortsat på at finde en løsning sammen med KMD, hvor medicingennemgangen sendes direkte ind i lægens system. Det er endnu ikke lykkedes at finde en brugbar løsning. Derudover er der også arbejdet på at få adgang til labka, så lægerne ikke behøver at printe laboratoriedata og medsende. Adgangen blev ikke givet pga. juridisk uafklarethed på området. Samarbejde med kommunerne Alle kommunerne i regionen er blevet informeret om medicingennemgangstilbuddet til almen praksis. Samarbejde med kommunerne har været drøftet i styregruppen, og der er lavet et tværfagligt samarbejde med 3 kommuner (Favrskov, Silkeborg og Viborg Kommuner) omkring rekruttering til medicingennemgang for borgere på plejehjem/tilknyttet hjemmeplejen. Ordningen har bestået i, at en kommunal hjemmesygeplejerske har fundet relevante ældre polyfarmacipatienter og lavet observationer på disse. Efter samtykke fra borgeren, og medinddragelse af praktiserende læge, indsender hjemmesygeplejersken dette sammen med en opdateret medicinliste fra FMK samt diagnoser til en farmaceut fra Medicintjek i praksis. Farmaceuten foretager derefter en medicingennemgang på borgeren ud fra de tilsendte oplysninger samt laboratoriedata. Borgerne gennemgås efterfølgende på møder sammen med praktiserende læge, farmaceut og plejepersonale. Accepterede ændringer igangsættes af lægen. Side 9 Det deltagende kommunale plejepersonale har fået en målrettet læring vedr. optimal medicinsk behandling inden for bestemte sygdomsområder samt seponering af lægemidler. To kommuner valgte at personalet fik 2 timers undervisning indenfor disse områder. Den sidste kommune valgte at personalet var med i medicinkonferencerne omkring deres borgere, hvor farmaceut og læge gennemgik ændringsforslagene hos de enkelte patienter. Dette kan bruges i deres fremtidige arbejde med ældre medicinske patienter. Denne trekantsmodel omkring medicingennemgang, hvor både kommune, praktiserende læge og regional farmaceut samarbejder om medicingennemgang af ældre medicinske patienter har været en særlig succes. Der har på de tværfaglige konferencer om medicingennemgang været stor tilfredshed blandt de forskellige faggrupper, og på baggrund heraf er der i Silkeborg Kommune/Lægehuset Hasselvej i Kjellerup foretaget interviews af både praktiserende læge, plejepersonale med leder samt regional farmaceut omkring samarbejdet (se bilag). Plejepersonalet har meldt tilbage, at de føler sig bedre rustet til at se kritisk på ældre patienters medicinske behandling. Desuden er de overraskede over, at patienterne ikke er blevet dårligere af at få seponeret så meget medicin. De vil meget gerne fortsætte samarbejdet ligesom de deltagende praktiserende læger er positive overfor dette.
IV Perspektivering Der er udfordringer, når der skal rekrutteres "kunder" til nye projekter. Det tager tid at opnå et vist volumen omkring et tilbud, og generelt kan praktiserende læger være tilbageholdende med at anvende et midlertidigt tilbud etableret for puljemidler. Med Medicintjek i Praksis har det hele tiden været ambitionen at udvikle tilbudet løbende i et samarbejde med flere faggrupper, så det kan forankres som et blivende og frivilligt tilbud under Koncern Kvalitet, Kvalitet og Lægemidler. Det er i projektperioden lykkedes at blive et etableret tilbud, trods rekrutteringsudfordringer og it-udfordringer. Samarbejdet det seneste års tid med kommunerne, om at rekruttere relevante ældre medicinske patienter, ser ud til at være en farbar vej, forudsat praktiserende læger fortsat ønsker at samarbejde herom. Side 10 Efter projektets udløb den 31. december 2016 er der udmøntet nye dæmpmidler. Medicintjek i praksis er overgået til drift. Der er ansat en ekstra farmaceut, så Medicinteamet i Region Midtjylland nu består af 4 farmaceuter og en sekretær (til arbejdet i både Medicintjek i Praksis og andre store indsatser). I 2017 har de praktiserende læger de første par måneder henvist ca. 50 patienter til medicingennemgang. Et fokus på ældre skrøbelige patienter i regionens 10 udviklingspraksis forventes at føre til henvisninger af yderligere 300 patienter til tilbuddet i 2017. Således er der med Medicintjek i Praksis skabt en god sammenhæng til andre medicinindsatser i praksissektoren. Bl.a. har Regionen et samarbejde med PLO-Midtjylland om projektet "Medicin i Midt" i 2017-2019. Projektet omfatter udsendelse af faglige informationspakker til alle praksis i regionen på op til ti udvalgte lægemiddelområder, herunder på lægemiddelområder der har særlig relevans for ældre. Derudover tilrettelægges der faglig efteruddannelse for regionens læger med fokus på ældre, medicingennemgang og seponering af lægemidler. Et andet projekt (satspuljeprojekt) tilbyder tværfaglig medicingennemgang vedr. borgere, der får antipsykotiske lægemidler, både borgere på bosteder og borgere, der bor hjemme. Dette projekt ophører med udgangen af 2017, og der skal tages stilling til, om og hvordan der fortsat kan være et tilbud til målgruppen. Et fortsat tilbud kan overvejes forankret i Medicintjek i Praksis, evt. suppleret med flere fagligheder. Afhængig af efterspørgslen til tilbuddet kan der være behov for at øge ressourcerne, både farmaceutdelen og ved supplement med anden faglighed, f.eks. speciallæger. Det skal i givet fald udfoldes sammen med Klinisk Farmakologisk afdeling og hospitalsapoteket samt lægelige konsulenter. Også regionens sundhedsaftale og praksisplan for almen praksis kan have indflydelse på antal henvisninger til Medicintjek i Praksis.
Sundhedsaftalen har fokus på forebyggelse af bivirkninger og interaktioner hos polyfarmacipatienter. I henhold til Sundhedsaftalen er det aftalt, at patienter udskrevet fra hospitalet har fået foretaget en medicingennemgang, og at FMK er opdateret. Desuden omfatter aftalen, at almen praksis vurderer patienternes medicin i forbindelse med en årskontrol og opdaterer FMK. Hospitalsfarmaceuterne tilbyder rådgivning og medicingennemgang til hospitalslæger, mens farmaceuterne i medicinteamet tilbyder rådgivning og medicingennemgang til praktiserende læger via medicingennemgangstilbuddet Medicintjek i praksis. Der er ultimo 2016 vedtaget en regional praksisplan, bl.a. som udløber af sundhedsaftalen. I Praksisplanen er medicingennemgang hos ældre borgere med et højt medicinforbrug udpeget som et fokusområde. Praksisplanudvalget ønsker en indsats, så alle relevante patienter med et stort antal medicinordinationer systematisk sikres en medicingennemgang, enten ved patientens egen læge alene eller med bistand fra regionale farmaceuter, og der efterfølgende sker opfølgning på gennemførelsen. Der arbejdes videre med i regi af Praksisplanudvalget om der skal være en underliggende aftale herom for en nærmere specificeret patientgruppe. Side 11 På baggrund af erfaringerne med Medicintjek i Praksis ser Medicinteamet store perspektiver i at tilbyde en målrettet indsats for ældre medicinske patienter, der bor på plejehjem eller bor i eget hjem og er i kommunal medicinadministration. Der skal foretages medicingennemgang hos disse patienter i det omfang, der er ressourcer til det. Gerne i prioriteret rækkefølge så de kommuner, der har flest ældre polyfarmacipatienter gennemgås først (på baggrund af en kortlægning af polyfarmacipatienter i kommunerne). Fordelen ved denne målgruppe er, at kommunalt personale kan fremfinde relevante patienter efter aftale med patientens læge, indhente samtykke og fremsøge medicinlister, og dermed gøre opgaven mindre for de praktiserende læger. Lægerne har fortsat ansvaret for at foretage opfølgningen på medicingennemgangene. Medicintjek i Praksis vil arbejde videre på at udvikle en bedre it-kommunikation i tilbuddet. Der er i sammenhæng hermed en ambition om at foretage en indsats for at kompetenceudvikle plejepersonalet i kommunen på medicinområdet, gerne i et samarbejde med de plejehjemslæger, der er ved at blive ansat rundt om i kommunerne.
Bilag Side 12
Evaluering af Medicintjek i Praksis - Sparring med farmaceut Lise Bakkestrøm Rosenbæk 23.03.2017 Bilag 1 Evalueringsdesign
Regionshuset Aarhus CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Evaluering af medicingennemgangsprojektet Medicintjek i praksis Olof Palmes Alle 15 DK 8200 Aarhus N Tel. +45 748 14000 www.regionmidtjylland.dk Baggrund I den nationale handleplan for den ældre medicinske patient indgår styrkelse af rationel farmakoterapi. Region Midtjylland har som led heri valgt at etablere en regional medicingennemgangsfunktion med henblik på at medicingennemgang bliver udført for flere patienter for at optimere den medicinske behandling. Lægerne indsender medicinliste, laboratorium data samt diagnosekoder for de patienter, de ønsker gennemgået. Funktionen er forankret i Kvalitet og Lægemidler og bemandes af farmaceuter fra hospitalsapoteket, private apoteker og Nære Sundhedstilbud. Farmaceuterne har mulighed for at få rådgivning af Klinisk Farmakologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital (KFA). Dato 15.02.2016 Pernille Bjørnholt Tel. +45 7841 4039 Pernille.bjornholt@stab.rm.dk Side 1 CFK (Folkesundhed og Kvalitetsudvikling) har sammen med Nære Sundhedstilbud her lavet et bud på hvordan evalueringen kan foretages. Kort om funktionen Funktionen er et tilbud fra farmaceutisk side om, at de praktiserende læger kan få en vurdering af konkrete patientsager ved at indsende oplysningerne til farmaceuterne, der besvarer henvendelsen inden for max 5 hverdage. Det er tænkt som rådgivning/sparring og et bidrag til patientsikkerheden via optimering af den medicinske behandling. Funktionen er udrullet til alle praktiserende læger i de 19 kommuner i regionen. Formålet med evalueringen Ud fra målene i projektbeskrivelsen har vi udvalgt nedenstående punkter, der skal afdækkes i evalueringen: - Løbende forbedringsforslag i forhold til funktionen, der kan afprøves i mindre skala, herunder om de praktiserende læger finder funktionen anvendelig (PDSA) - Faglig casebaseret audit - Hvorvidt udvalgte patienter blandt de læger, der benytter rådgivningen får justeret deres medicin inden for 6 måneder efter rådgivningen - Samlet evaluering med fokus på funktionens anvendelighed
Der skal i auditforløbet træffes en række valg som CFK rådgiver omkring. Det drejer sig om valg af antal sager valg af typen af sager, herunder typer af patienter (kompleksiteten) Spredning ift. farmaceuter og praktiserende læger udvikling af vurderingsskemaet, omfang, indhold, justeringer undervejs CFK står for mødeledelse til auditten. Forslag til vurderingsskema er vedlagt. Inklusionsperioden for sager skal ligge tæt på auditgennemførelsen for at give et så nutidigt billede som muligt. Auditten forventes at blive gennemført sidst i august 2016. Antallet af sager der auditeres forventes at ligger på 8-10 sager. Evalueringsrapport Der foretages en kvantitativ undersøgelse blandt de praktiserende læger. Lægerne udvælges således, at samtlige læger, der henvender sig til funktionen i andet halvår 2015 - første halvår 2016, får tilsendt et direkte link til et online spørgeskema, sammen med deres tilbagemelding fra funktionen. Spørgeskemaet skal give klarhed over, hvad lægen tænker om servicen, herunder svartiden og det oplevede udbytte af medicingennemgangen. Derudover spørges til, om anbefalingerne forventes at føre til ændringer i den konkrete behandling. Desuden kan lægen i fritekst komme med kommentarer. Lægerne får honorar svarende til 10 minutter for deres besvarelse. Der indsamles data for op til 20 sager i 2015-2016, hvor en rådgivning har fundet sted. Seks måneder efter at rådgivningen er sendt, følges via lægejournalen op på om medicineringen er ændret for den pågældende patient. Formålet er at afdække, hvorvidt rådgivningen rent faktisk udmønter sig i ændret medicinering af patienterne. Nære Sundhedstilbud udfører opgaven med at registrere ændringer for de 20 sager. Side 3
Metode Der anvendes forskellige metoder alt efter, hvad der undersøges i evalueringsperioden. Evalueringen indeholder både en evaluering på kort sigt (anvendes til videreudvikling af tilbuddet) og en evaluering på længere sigt (effekt). Kort sagt lægges der op til en evaluering med følgende steps: - Afprøvningsperiode af funktionen med løbende justeringer undervejs (Plan Do Study Act, PDSA) - Casebaseret faglig audit med fokus på kvaliteten af farmaceuternes medicingennemgang - Registrering af ændringer i patienternes medicinlister efter 6 måneder - Spørgeskemaundersøgelse blandt samtlige læger, der har benyttet sig af rådgivningen over et halvt år med fokus på funktionens anvendelighed - Registerdata for frekvensopgørelse for brug af rådgivningsfunktionen PDSA I efteråret 2014 udvælges fem lægepraksis, der har benyttet funktionen. Funktionens virke blandt de udvalgte læger testes, ved at lave hurtige simple dataindsamlinger med henblik på, at vurdere funktionen i forhold til sagsbehandlingstid fra modtagelse af brev fra lægen til svaret afgives, samt anvendeligheden af medicingennemgangen. Der er mulighed for justering undervejs. Efter afsendelse af medicingennemgangen til praksis, sender Nære Sundhedstilbud en mail til de praktiserende læger, med spørgsmål om de fandt medicingennemgangen brugbar samt om svartiden var passende. Der vil også være mulighed for, at lægerne kan komme med forslag til forbedringer. De praktiserende læger får et honorar svarende til 10 min for besvarelse af spørgeskemaet. Nære Sundhedstilbud har sammen med de udvalgte praksis den udførende funktion og rapporterer denne viden til CFK til den samlede evaluering. Faglig audit På et halvdagsmøde afholdes en audit med deltagelse af et panel af fagpersoner, som repræsenterer forskellig faglighed, bestående af praktiserende læge, farmaceut, farmakolog og geriater. De undersøger, vurderer og drøfter kvaliteten af den tilbagemelding farmaceuterne giver de praktiserende læger. De gør det på baggrund af et vurderingsskema, som er opbygget med afkrydsningsspørgsmål og kommentarfelter. Deltagerne udfylder inden auditmødet vurderingsskemaet ud fra en skala om kommentarernes faglige korrekthed. Udfyldningen af vurderingsskemaet finder sted på baggrund af dokumentation af de pågældende patientsager, herunder journalmateriale som er indsendt fra de praktiserende læger og Nære Sundhedstilbud. Centralt er, at deltagerne har forberedt sig individuelt inden mødet og har forholdt sig til det samlede materiale. Mødelederen styrer talerækken, så alle deltageres perspektiver kommer frem og sørger for at der gives plads til fælles drøftelser. Det casebaserede auditforløb afsluttes med en rapport, der rummer overvejelser og faglige anbefalinger til farmaceuterne i teamet vedr. det fremtidige arbejde. Auditpanelet får mulighed for at se og kommentere på rapporten. Side 2
Overordnet tidsplan Tidspunkt Opgave Ansvarlig Marts Beslutning om design Kvalitet og Lægemidler Juni Planlægning af audit. Mødeindkaldelse og klargøring af materiale August Afholdelse af audit CFK Kvalitet og Lægemidler/CFK September Notat fra audit CFK September September Oktober Deltagerne får mulighed for kommentering af notat Resultater fra delundersøgelser som NS er ansvarlig for sendes til CFK Endelig notat inkl. audit resultater og resultater fra andre delundersøgelser indgår CFK Kvalitet og Lægemidler CFK Side 4
Økonomi Honorering af lægerne Timer Takst I alt PDSA Spørgeskema (10 min) 8 praksis 1,3 895,58 kr 1.164 kr Online spørgeskemaundersøgelse (10 min) blandt samtlige læger over 6 mdr. (ca. 20 læger) 3,3 895,58 kr 2.955 kr Audit 1 læge inkl. forberedelse 6* 895,58 kr 5.373 kr Total 9.493 kr Alle priser er eksklusiv moms Honorering til CFK Timer Takst (intern lav) I alt Design 4 kr 765 kr 3.060 Projektledelse inkl. møder 20 kr 765 kr 15.300 Selve mødet inkl transport 8 kr 765 Kr 6.120 Auditopsamlingsnotat sager:10 stk. og kr 765 endelig rapportnotat 25 Kr 19.125 Møde om resultater 2 kr 765 kr 1.530 Evaluering CFK i alt 59 kr 42.075 Alle priser er eksklusiv moms Side 5
Evaluering af Medicintjek i Praksis - Sparring med farmaceut Lise Bakkestrøm Rosenbæk 23.03.2017 Bilag 2 Projektbeskrivelse
Medicingennemgang på tværs Januar 2014 Et samarbejde mellem apotekerne, hospitalsapoteket i Viborg, og Kvalitet og Lægemidler, Region Midt 1
1 Ordliste DDKM Den danske kvalitetsmodel ESDH Elektronisk sags- og dokumenthåndteringssystem (anvendes af staben i Region Midtjylland) FMK Det fælles medicinkort KFA Klinisk farmakologisk afdeling (Aarhus) 3
2 Medicingennemgang på tværs 2.1 Indledning I Region Midtjylland ønsker vi at etablere en regional rådgivningsfunktion, hvor læger fra primærsektoren kan hente hjælp til medicingennemgang til deres patienter. Rådgivningsfunktionen skal bemandes af farmaceuter fra hospitalsapotekerne, privatapotekerne og Medicinteamet i Region Midt og forankres i Kvalitet og Lægemidler, Nære Sundhedstilbud. Rådgivningsfunktionen får titlen Medicintjek i praksis sparring med farmaceut. Lægerne skal se muligheden for at få hjælp til medicingennemgange som en aflastning i den travle hverdag og som faglig sparring. I Region Midtjylland er der ca. 11 % af befolkningen, som er polyfarmacipatienter (i behandling med 6 lægemidler). Ikke overraskende stiger brugen af medicin med alderen, og blandt de +75-årige, er andelen af polyfarmacipatienter over 50 %. I første omgang er der tale om et projektforløb i 2013-2015, men sigtet er at få etableret et permanent tilbud. 2.2 Baggrund At udføre medicingennemgang er en opgave, som farmaceuter i stigende omfang arbejder med og brænder for, og som giver farmaceuterne mulighed for at bruge deres kompetencer i endnu videre udstrækning, end det sker i dag. Studier viser at farmaceutisk medicingennemgang kan bidrage til en mere hensigtsmæssig brug af lægemidler 1 og forebygge (gen)indlæggelse 2 samt at interventionen er omkostningseffektiv pga. de sparede hospitalsomkostninger 3. Studier indikerer, at der er et stort behov for løbende opfølgning og revurdering af behandlinger, idet seponering udgør en af de hyppigste interventioner ved medicingennemgang i almen praksis. Der er gennemført et pilotprojekt i primærsektoren i Region Midtjylland i 2010 samt flere projekter på hospitalerne og på apoteker i primærsektoren med medicingennemgang af farmaceuter. På enkelte hospitaler/afdelinger er der systematisk medicingennemgang. Alle disse tiltag viser, at der ved disse medicingennemgange findes en del lægemiddelrelaterede problemer, hvor der kan opstilles forslag til ændringer. Lægerne i Region Midtjylland kan i dag henvende sig til lægemiddelrådgivningen ved Klinisk Farmakologisk Afdeling, Aarhus Universitets hospital, som besvarer forespørgsler fra læger om konkrete kliniske problemstillinger ved behandling med lægemidler. Lægemiddelrådgivningen og 1 Mogensen CB, Thisted AR, Olsen I. Medication problems are frequent and often serious in a Danish emergency department and may be discovered by clinical pharmacists. Dan Med J. 2012 Nov;59(11):A4532. 2 Hellström LM, Bondesson A, Höglund P, Midlöv P, Holmdahl L, Rickhag E, Eriksson T. Impact of the Lund Integrated Medicines Management (LIMM) model on medication appropriateness and drug-related hospital revisits. Eur J Clin Pharmacol. 2011 Jul;67(7):741-52. 3 Ghatnekar O, Bondesson A, Persson U, Eriksson T. Health economic evaluation of the Lund Integrated Medicines Management Model (LIMM) in elderly patients admitted to hospital. BMJ Open. 2013 Jan 10;3(1). 4
medicingennemgangsfunktionen vil have hvert deres primære fokus. Sammenhæng med andre indsatser Implementering af medicingennemgang er højt prioriteret sundhedspolitisk, blandt andet i udmøntningsplanen for den ældre medicinske patient (findes på www.sst.dk dateret 6. juni 2012), den kliniske vejledning til almen praksis om den ældre patient (DSAM 2012) og inkorporering af medicingennemgang i DDKM for hospitalerne. Den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient består af flere konkrete initiativer, der særligt skal føre til at: reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser styrke sammenhængen i og koordinationen af patientforløbet I den nationale handlingsplan er et af initiativerne Styrkelse af rationel farmakoterapi i regionerne (lægemiddelenhed), hvor det bl.a. nævnes, at lægemiddelenhederne skal løse følgende opgaver: Udsende statistikmateriale, der kan give de praktiserende læger overblik over deres patienters medicinering, samt give overblik over andelen af polyfarmacipatienter i lægens praksis sammenholdt med andre praksis i regionen. Foretage konsulentbesøg hos almen praksis Udbrede kendskabet til redskaber og ydelser, der kan anvendes til medicingennemgang Udbrede kendskabet til mulighederne i det fælles medicinkort I Region Midtjylland har der i 2012-13 været arbejdet med et projekt blandt de praktiserende læger, hvor fokus har været at arbejde med medicinafstemning og gennemgang, og på organisering af opgaven i praksis. Med den nye udgave af DDKM, som trådte i kraft på hospitalerne d. 1. januar 2013, er det et krav, at der dokumenteres, at der er gennemført medicingennemgang på alle risikopatienter. I Region Midtjylland er der sat kriterier for, hvordan disse risikopatienter udvælges (Regional retningslinje om medicingennemgang afs. 2.9.7). 2.3 Idegrundlag Bærende ide Forkert brug af medicin har store menneskelige og samfundsmæssige omkostninger, som medicingennemgang kan være med til at rette op på. Etablering af en regional rådgivningsfunktion med farmaceuter fra både primær- og sekundærsektor er et udtryk for, at vi gerne vil tænke helhed i opgaven vi får mulighed for at arbejde med at få skabt en regional tilgang til medicingennemgang og i sidste ende skal medicingennemgang være til gavn for patienterne, som vi jo er fælles om. Medicingennemgang på polyfarmacipatienter skal ske i et samarbejde mellem læge og farmaceut. 5
Perspektiver Først og fremmest søges skabt et samarbejde mellem praktiserende læger og farmaceuter om rationel brug af lægemidler gennem et tilbud om medicingennemgang ved farmaceut. Herved opnås mulighed for synergi i vurdering af medicineringen ved at tilbyde en second opinion fra en anden synsvinkel, farmaceutens. Hermed forventes et bidrag til kvalitet og patientsikkerhed gennem optimering af den medicinske behandling, herunder større overensstemmelse med regionale og nationale rekommandationer og behandlingsanvisninger. Et særligt perspektiv i projektet er etablering af en farmaceutisk rådgivningsfunktion, der baserer sig på tæt samarbejde mellem farmaceuter ansat i primærsektoren på private apoteker i regionen og i Nære Sundhedstilbud samt farmaceuter ansat i sekundærsektoren på hospitalsapoteker. I første halvår af 2012 var der i Region Midtjylland 133.123 borgere (10,5 %) 4, der var polyfarmacipatienter (brug af 6 lægemidler). Det er veldokumenteret, at der er større risiko for lægemiddelrelaterede problemer, jo flere lægemidler den enkelte patient får. Udgiften til medicintilskud til polyfarmacipatienter i Region Midtjylland i ovennævnte periode var på 352 mio. kr. På sigt må denne udgift forventes at stige i takt med den voksende ældrepopulation, udvikling af nye (og dyrere) lægemidler og bredere behandlingsindikation. Der er således et stort fagligt potentiale og et muligt sparepotentiale for både polyfarmacipatienterne og regionen, hvis den enkelte patients lægemiddelbehandling optimeres. Dette kan ske ved fokus på mulig seponering eller behov for supplerende behandling, rationelt lægemiddelvalg, interaktioner mellem lægemidler og unødvendige bivirkninger. 2.4 Målbeskrivelse Formål Formålet med dette projekt er at få udviklet og etableret en regional medicingennemgangsfunktion, som kan bistå til, at medicingennemgang bliver udført for flere patienter med henblik på at optimere den medicinske behandling. Medicingennemgangen ved en farmaceut kan bruges af lægerne som sparring i deres møde med patienten. Rådgivningsfunktion bemandes af farmaceuter fra hospitalsapotekerne, private apoteker og fra Nære Sundhedstilbud med faglig backup af Klinisk Farmakologisk Afdeling. Denne sammensætning tænkes at kunne støtte op om at sikre sammenhæng i medicineringsforløbet på tværs af sektorgrænser Mål. 1) for lægerne - at funktionen er let tilgængelig (nemt at bruge skemaer, den elektronisk kommunikation fungerer) - at de finder tilbagemeldingerne brugbare 2) for regionen - at funktionen bruges af et bredt udsnit af lægerne 4 Opgørelse fra Danske Regioner: antal polyfarmacipatienter i regionen fraregnet antibiotika 6
- at øge antallet af patienter, som får lavet medicingennemgang - at nedsætte brugen af ikke rekommanderede præparater (jf. hospitalernes rekommandationsliste og Region Midtjyllands basisliste) - at forebygge (gen)indlæggelser 3) for patienterne - at få reduceret antal præparater, hvor muligt, ved patienter, som får mere end 6 lægemidler - at undgå dobbeltordinationer - at nedsætte uhensigtsmæssige præparatvalg/brug af obsolete præparater - finde (og forsøge at nedsætte) lægemiddelrelaterede problemer 4) for selve funktionen - at farmaceuterne kan levere god og ensartet service - at der er tilstrækkelige ressourcer til at løfte opgaven - at frikøbsmodellen i forhold til apoteksfarmaceuterne fungerer Succeskriterier Ibrugtagning af funktionen starter i januar 2014 for udvalgte praksis med forventning om henvisning af et jævnt stigende antal patienter over projektperioden. Målgruppe Tilbuddet er rettet mod lægerne i Region Midtjylland i første omgang de praktiserende læger. Patientmålgruppe Målgruppen er polyfarmacipatienter i Region Midtjylland, som opfylder minimum to af nedenstående kriterier: Alder 65 år 6 lægemidler 2 ICD-10/ICPC diagnoser Behandling med lægemidler med snævert terapeutisk interval (eks: antikoagulantia, psykofarmaka, antiepileptika, antiarrhytmika) Akut eller kronisk nedsat nyre- og/eller leverfunktion Nedsat funktionsniveau (kognitivt og/eller fysisk) Jf. den regionale retningslinje for medicingennemgang afs. 2.9.7, som er udarbejdet med afsæt i standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel. 7
2.5 Medicingennemgang Medicingennemgang kan defineres som en struktureret og kritisk gennemgang af den enkelte patients medicin set i forhold til patientens symptomer og diagnoser med det formål at optimere den medicinske behandling. En medicingennemgang kan medføre såvel seponeringer som nyordination. Med patient Fx opsøgende hjemmebesøg Nu er patienten her jo alligevel så Niveau 0 AD HOC Ofte med patient, men uden journal Fx på apoteket Niveau 1 Teknisk gennemgang af medicin Med journal, men ofte uden patient Niveau 2 Gennemgang af medicin og journal SYSTEMATISK Niveau 3 Klinisk gennemgang Af medicin, journal, samt patient ønsker og behov Glintborg, D. Månedsskrift for almen praksis januar 2011 8 www.regionmidtjylland.dk Figur 1 Medicingennemgang kan foregå på flere niveauer (jf. fig. 1), og hvad der ligger i de enkelte trin, findes der ikke nogen national best practice for. Derfor er det vigtig at få klarlagt, hvad lægerne i Region Midtjylland kan forvente af en medicingennemgang udført af farmaceuter i rådgivningsfunktionen. Metode: Struktureret gennemgang af patientens medicinske behandling (niveau 2). Formål: kvalitetssikret lægemiddelanvendelse med fokus på patientens samlede behandling. Kræver adgang til opdateret medicinliste/fmk og kliniske data, samt et vist kendskab til patientens kliniske tilstand. Søger at afdække lægemiddelrelaterede problemer ved at gennemgå medicinen med hensyn til rationelt valg af lægemiddel, dosis, risiko for bivirkninger og interaktioner, og desuden ses der på behandlingsvarighed og behov for yderligere behandling. 8
Fokus vil være på den samlede medicinering. En forudsætning for at foretage medicingennemgang er en fuldt opdateret medicinliste samt opdaterede CAVE-oplysninger. Medicinlisten genereres på baggrund af oplysninger fra FMK. Selve medicingennemgangen For alle lægemidler vurderes 1. hvordan passer lægemidlerne i forhold til diagnose? 2. får patienten den mest hensigtsmæssige behandling i forhold til alder, tilstand, øvrig behandling og økonomi? 3. bivirkninger (forventelige contra oplysninger om patientens symptomer) 4. fortsat indikation på baggrund af kliniske oplysninger 5. dosis og evt. doseringstidspunkt 6. klinisk relevante interaktioner sammenholdt med patientens symptomer 7. lægemidlerne i forhold til relevante behandlingsvejledninger 8. om behandlingsmålene er nået? 9. behandlingsvarighed 10. en generel vurdering af hensigtsmæssigt valg af præparat og dispenseringsform, doseringsintervaller På baggrund af ovenstående tages stilling til og gives evt. forslag til fremtidig medicinering herunder seponering, dosisjustering og nyordination. Der udarbejdes et skriftlig svar indeholdende de vigtigste overvejelser og ændringsforslag, som sendes til lægen. Lægen har opfølgningen i forhold til patienten, og det bliver op til ham/hende at vurdere, hvilke forslag, der skal følges op på og i hvilket tempo. Det skal være muligt for lægen at kontakte farmaceuten ved behov for uddybning af det modtagne svar. Klinisk farmakologisk afd. kan i begrænset omfang bistå med hjælp i særlig komplicerede sager. Det vil også være muligt at stille specifikke spørgsmål vedr. lægemidler ved telefonisk henvendelse til lægemiddelrådgivningen på tlf. 2328 0601. Udførelsen af en medicingennemgang er udspecificeret i bilag 1. Redskaber Oversigt over relevante behandlingsvejledninger bilag 2 Basislisten - Basisliste for Almen Praksis Den nationale rekommandationsliste (www.irf.dk) Hospitalernes rekommandationsliste www.pro.medicin.dk www.interaktionsdatabasen.dk 9
3 Fremgangsmåde 3.1 Overordnet tidsplan 2012 Jan Feb Mar Apr Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Projektbeskrivelse 26. Godkendelse ledelse 3. Præsentation RLK 6. 2013 Projektgruppemøde 8. 31. 20. 18. 30. 20. Styregruppemøde Planlægning Kursus 4.+5. Pilotafprøvning Information til læger 2014 Data indsamling PR Opfølgende kursusdag Styregruppemøde 13. 3. 2015 Data indsamling Data behandling Rapportering Aktiviteter er listet i bilag 2. 3.2 Kompetenceudvikling Alle involverede farmaceuter deltager som minimum i et 2-dages kursus tilrettelagt af Klinisk farmakologisk afdeling i Aarhus og en efterfølgende supervisionsdag efter 2-3 mdr. Farmaceuter, som deltager i rådgivningsfunktionen, forventes at have erfaring med medicingennemgang. Hvis der efterfølgende starter nye i gruppen, skal de som minimum have gennemført Basismodulet i Klinisk Farmaceutisk Videreuddannelse eller noget tilsvarende. For apoteksfarmaceuterne vil det være relevant at deltage i et kursus, som udbydes gennem Pharmakon: Certificering til ydelsen Kvalitetssikret lægemiddelanvendelse (medicingennemgang). I opstartsperioden vil der blive lagt et kortere møde i kalenderen ca. hver14. dag, hvor nogle af de indkomne sager drøftes mellem farmaceuterne. Dette gøres med henblik på at ensarte og kvalificere de svar, der sendes til lægerne. Det vil ikke være muligt for alle farmaceuter at være med hver gang, så derfor vil cases og vigtigste pointer blive formidlet på skrift til alle. 10
3.3 Pilotafprøvning Skemaer, arbejdsgange osv. afprøves sammen med to-tre praksis, inden funktionen går i gang. Pilotafprøvningen har til hensigt at sikre, at materialerne er brugbare og forståelige samt at tilbagemeldingen til lægerne leveres i en brugbar form. Pilotafprøvningen forløber efter PSDA-cirklen (plan-do-study-act), og erfaringerne vil blive brugt på tilretning, hvor der er behov. 3.4 Udrulning Styregruppen har besluttet, at funktionen starter ud i et mindre geografisk område: 2 kommuner udvælges. Forslag til plan: Kommuner Opstart (2014) Ikast-Brande Marts Viborg Holstebro Maj Horsens Hedensted Favrskov Juni Skanderborg Odder Lemvig August Skive Struer Randers September Norddjurs Syddjurs Aarhus Oktober Samsø Ringkøbing-Skjern November Herning Silkeborg Hvor hurtigt udrulningen kommer til at forløbe, vil afhænge af efterspørgsel og ressourcer, så udrulningstakten skal tages med forbehold. 3.5 Jura Projektet er anmeldt til datatilsynet via regionens juridiske afd. 11
Lægerne skal indhente samtykke hos patienterne for at videregivelse af medicinliste mm. Lægerne bliver informeret om, at de har ansvar for at indhente samtykke og notere det i deres journal. 3.6 IT Internt Alle sager vil blive journaliseret på en lukket sag i ESDH. Svaret skal ligeledes journaliseres. Der er brug for at få en fælles platform til deling og lagring af data, som alle de involverede farmaceuter har adgang til, for at sikre mulighed for vidensdeling og dokumentation. Eksternt Henvisningsskema jf. bilag 4 skal være tilgængeligt på www.praksis.dk. De praktiserende læger kender www.praksis.dk, og det vil være et oplagt sted at placere det elektroniske henvisningsskema. Det skal være let tilgængeligt på forsiden, så lægerne med blot et klik kan gå i gang med at få udfyldt skemaet. Det udfyldte skema og en medicinliste skal lægerne indsende elektronisk via www.virk.dk. På Virk.dk er det muligt for virksomheder med et CVR-nummer at oprette en digital postkasse til sikker digital kommunikation med det offentlige. Mail en skal stiles til Nære Sundhedstilbuds funktionspostkasse. Regionen kan sende svar tilbage af samme vej. Se beskrivelse i bilag 3 og skabelon til svar i bilag 5. 4 Organisering og kommunikation 4.1 Organisering Projektet organiseres med en styregruppe, en projektleder og en projektgruppe. Styregruppe Hvem: Opgaver og ansvar: Møder: Birgitte Haahr, kontorchef, Kvalitet og Lægemidler, Region Midtjylland Lars Peter Nielsen, overlæge, Klinisk farmakologisk afdeling Peter Mielche, afdelingsleder hospitalsapoteket, HEM Poul Kraghede, praktiserende læge (PLO) Ulrich Fredberg, overlæge, Silkeborg Helle Kristensen Baunmøller, apoteker, Århus Sikre ledelsesmæssig opbakning og nødvendige ressourcer, faglig sparring. 2 møder årligt, projektleder indkalder Projektleder Hvem: Anne-Grete Ramlov, regional lægemiddelkonsulent, Kvalitet og Lægemidler, Region Midtjylland 12
Opgaver og ansvar: Sikre fremdrift i projektet, opdatering af projektbeskrivelse og aktivitetsplaner. Projektgruppe Hvem: Opgaver og ansvar: Møder: Lise Rosenbæk, farmaceut og regional lægemiddelkonsulent i RM (pt. barsel) Lene Just Jørgensen, farmaceut, privat apotek Trine Bjerregaard Madsen, hospitalsfarmaceut Majbritt Grabas Kruse, hospitalsfarmaceut Kate Klostergaard, praktiserende læge Lars Peter Nielsen, Overlæge Klinisk farmakologisk afdeling Hospitalslæge på medicinsk/geriatrisk afdeling? løse arbejdsopgaver og sikre fremdrift i projektet. Efter behov, projektleder indkalder Desuden ad hoc deltagelse af Karen Pedersen, Kredskonsulent i Danmarks Apotekerforening. 4.2 Kommunikation Formidlingsplan Hvem Medie Hvornår Læger MedicinNyt 1. nummer i 2014 Nyhedsmails via Praksis.dk Jan. Lægelaug i kommunerne/ Jan Tolvmandsforeninger Nyhedsbrev fra PLO-M Apotekerne i RM Informationsmail Ved opstart Kommuner Informationsmail Ved opstart Borgere? Afventer 5 Ressourcer Ressourcerne skal være tilstrækkelige til at sikre en fast bemanding og hurtige svartider (max. 5 arbejdsdage). Farmaceutbemandingen dækkes af følgende enheder: Hvem Antal hoveder Hospitalsapoteket i Viborg 1 Apotekerne i Region Midtjylland 6 Kvalitet og Lægemidler, Region Midt 3 13
Gennemsnitligt tidsforbrug for en medicingennemgang skønnes at være: 1 time inkl. journalisering og udsendelse af svar. Vi starter op med at have farmaceuter sat på 2-3 dage om ugen for at dække de indkomne sager. I takt med udrulningen til flere kommuner kan det vise sig nødvendigt at have en fast farmaceutbemanding på alle hverdage. Der er desuden behov for sekretærbistand ved modtagelse af sager og daglig koordinering mm. Sekretærfunktion bemandes af medarbejder fra Nære Sundhedstilbud. Vagtplan udarbejdes og styres af sekretæren. Man er selv ansvarlig for at få byttet vagter, og ændringer i planen meddeles sekretæren. Sygdom meldes også til sekretæren. 5.1 Økonomi Økonomien er lagt an på, at både hospitalsapotekerne og Nære Sundhedstilbud byder ind med eksisterende ressourcer. Midler fra handlingsplanen for ældre medicinske patienter kan understøtte igangsætning af projektet, herunder kompetenceudvikling af de involverede farmaceuter. Apoteksfarmaceuterne skal frikøbes fra deres daglige arbejde, og de vil søge at få dækket udgifter til lønomkostningerne via ansøgninger til forskellige fonde. 6 Evaluering Evalueringen af dette udviklingsprojekt skal foreligge med udgangen af 2015, men der vil ske en løbende dataopsamling. 1) Om rådgivningsfunktionen: KVANTITATIV - antal henvendelser til funktionen - hvilke patienter - køn, alder, antal lægemidler - ydere - tidsforbrug for medicingennemgang - kontakt til praksis (læge/sekretær) - svartid - kontakt til KFA KVALITATIV - lægernes subjektive vurdering af indsatsen værdi (spørgeskema) - vurdering af set-up herunder brug af ressourcer (selv-evaluering) - vurdering af det tværfaglige samarbejde mellem farmaceuter 2) Medicingennemgang: - antal interventioner fordelt på typer - implementering af forslag - accept af forslag (fx udsende spørgeskema til hver 10. læge) 14
- opfølgning på pt. s medicinliste målt efter ½ og 1 år - brug af ekspertgruppe til vurdering af interventioner - får flere patienter udført medicingennemgang? 3) Sundhedsøkonomiske konsekvenser (omkostningseffekt) - brug af ydelser hos den praktiserende læge - (gen)indlæggelser Projektet skal formidles til en bred skare: - fx kongresdeltagelse med poster/foredrag, - præsentation i faglige netværk (de kliniske farmaceuter fra hospitaler, de regionale lægemiddelkonsulenter og kredsmøder for privat ansatte farmaceuter, lægekredsforening). - pressemeddelelse i Region Midtjylland - præsentation for politikere i relevante fora. 15
Bilag 1: Instruktion om Medicingennemgang 16
Instruktion for Medicingennemgang ved farmaceut Medicingennemgangen baserer sig på oplysninger, som er givet af egen læge: - sygehistorie - diagnoser - laboratorieværdier - cave oplysninger - opdateret medicinliste fra FMK TRIN HVAD GØR JEG? 1. Hvem er patienten? Overblik. - alder, nyrefunktion, leverfunktion, vægt hvis muligt og relevant. - Cave - Sygehistorie/aktuel problemstilling 2. Medicinlisten fra lægen opdeles i forhold til diagnoserne - del lægemidlerne ud på de forskellige diagnoser (gerne på papir) - overskydende lægemidler sættes under kategorien Andet. Evt. kan man også selv tilføje en diagnose, hvis det virker oplagt ud fra lægemidlerne 3. Medicinen gennemgås for én diagnose af gangen Kig først på: - om behandlingsmålet er nået? - får patienten den mest hensigtsmæssige behandling i forhold til alder, tilstand, øvrig behandling og økonomi? - er den samlede behandling i overensstemmelse med gældende behandlingsvejledninger? Derefter vurderes lægemidlerne: - er der fortsat indikation for behandling - dosis og evt. doseringstidspunkt - bivirkninger (forventelige contra oplysninger om patientens symptomer) - klinisk relevante interaktioner - er der dobbeltmedicinering? - stillingtagen til behandlingsvarighed - en generel vurdering af hensigtsmæssigt valg af præparat og dispenseringsform, doseringsintervaller - mangler der noget? - kan der prioriteres mellem lægemidler, således at behandlingen kan fokuseres på dem med størst effekt/vittighed? 4. Handling Hvad skal der efter farmaceutens mening handles på? Husk på, at man ikke skal ændre for mange ting på en gang. Derfor kan det være en ide med at prioritere i forslagene til lægen. Tilbagemeldingen kan være kommentarer omkring: - dosis ( / ) - aftrapning - seponering - skift til andet lægemiddel - tillæg af ny behandling 17
5. Udarbejde skr. tilbagemelding til lægen - Brug aftalte skabelon ved tilbagemeldingen og husk at skrive kort og præcist. - For hvert forslag skal er noteres, hvad forslaget indebærer. - Prioritér forslagene, så de vigtigste står nævnt først. Overvejelser ved: CAVE Dosis Doseringstidspunkter og interval Behandlingsvarighed Lægemiddelform Administrationsvej Styrke per enhed Lægemiddelinteraktioner Kontraindikationer (lægemiddelsygdom) Beskrivelse Ordination af et lægemiddel til en patient der har allergi mod præparatet Der ordineres en lægemiddeldosis, der enten ligger signifikant under eller over lægemidlets terapeutiske dosis jf. rekommandationer Der ordineres et lægemiddel på et forkert tidspunkt eller med forkert interval ift. rekommandationer (Eksempel det er ikke forkert at give simvastatin om morgenen, det er blot optimalt at give om aftenen, men det er forkert at give sovemedicin om morgenen med mindre der er årsag). Den ordinerede varighed af lægemiddelbehandlingen er ikke i overensstemmelse med rekommandationer Der ordineres et lægemiddel i en forkert/uhensigtsmæssig lægemiddelform Der ordineres en administrationsvej der er forkert ift. rekommandationer Den ordinerede styrke per enhed er ikke i overensstemmelse med lægemidlets styrke Ordination af lægemidler, hvor der er uhensigtsmæssige interaktioner (der laves altid opslag i interaktionsdatabasen.dk og kombinationer registreret med gul/rød vurderes) Ordination af lægemidler, hvor der er kontraindikation mellem lægemidlet og patientens sygdom/sygdomme (fx NSAID ved ulcus) 18
Kontraindikationer (lægemiddellaboratorieværdier) Dobbeltordinationer Lægemiddelordination mangler Forkert lægemiddel Laboratorietest mangler Bivirkninger Uhensigtsmæssigt præparatvalg Præparat uden indikation Ordination af lægemidler, hvor der er kontraindikation mellem lægemidlet og tilgængelige laboratorieværdier (fx Marevan ved høj INR) Der ordineres to eller flere lægemidler på samme behandlingsindikation, hvor kun et lægemiddel er nødvendigt Manglende ordination af lægemidler som patienten er i behandling med (findes fx i FMK eller ved patientsamtale) ELLER der er ubehandlede indikationer (fx patienter i opioidbehandling uden laksantia, profylakse ved behandling med steroid, ASA/NSAID, folsyre ved methotrexatbehandling) Der ordineres et forkert lægemiddel til behandling af patientens sygdom, når lægemidlet sammenholdes med behandlingsindikationen Manglende ordination af laboratorietest ved ordination af lægemidler med snævert terapeutisk index eller hos patienter med nedsat nyre- eller leverfunktion Der ordineres et lægemiddel som giver patienten bivirkninger der ikke vurderes at overstige fordelene ved behandling (fx quinidin, benzodiazepiner) Afvigelser fra rekommandationsliste (fx ved nye behandlingsprincipper for patientens sygdomme) Der kan ikke findes en begrundelse for præparatet i journalen eller ved patienten kliniske status. 19
Bilag 2: Links til udvalgte behandlingsvejledninger 20
Links til udvalgte behandlingsvejledninger Udarbejdet af Klinisk Farmakologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital (www.kfa.auh.dk), Efteråret 2013 Speciale Kilde Web noter Almen medicin Dansk Selskab for almen medicin http://www.dsam.dk/flx/publikationer/dsams_kliniske_vejl edninger Hjerteinsufficiens, Type 2 DM, depression, KOL, Gastroenterologi: Dansk Selskab for gastroenterologi og hepatologi Generel Institut for Rationel Farmakoterapi forebyggelse af IHS, Demens, osteoporose, m.fl. http://mit.dsgh.net H. pylori infektion, Behandling af inflammatorisk tarmsygdom u. graviditet m.fl. http://www.irf.dk Generel Up2date www.uptodate.com Ej gratis adgang men mange institutioner har adgang Generel Lægehåndbogen https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/ Kardiologi Lungemedicin: Lægemidler til gravide og ammende Smerter Dansk Cardiologisk Selskab Global initiative for asthma Pro.medicin.dk Håndbog om smertelindring http://www.cardio.dk/ fx arytmirisiko og psykofarmaka http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/gina_pock et2013_may15.pdf Guidelines for astma http://pro.medicin.dk/specielleemner/emner/318092 https://www.sundhed.dk/content/cms/97/14797_smertema nual---version-2_2013.pdf Sygehusspecialer Instruksen.dk http://www.instruksen.dk/ Valg af antibiotika Pro.medicin.dk http://pro.medicin.dk/specielleemner/emner/318019 Vejledning i behandling med antibiotika - herunder til gravide og ammende 21
Bilag 3: Arbejdsgang 22
Lægen indsender case med posten eller på fax ved brug af særlig formular jf. bilag 4 Modtages i postkassen i Nære Sundhedstilbud Videresendes til sekretær i Kvalitet og Lægemidler Journaliseres på lukket ESDH-sag Sagsnr.: Den pågældende patient anvendes som sagspart Case renses for: Cpr.-nr. Navn Adresse Case tildeles: ID-nr. Påføres: køn alder Case sendes på mail til farmaceut Farmaceut gennemgår case. Evt. kontakt til praksis ved manglende/uklare oplysninger Farmaceut laver medicingennemgang jf. bilag 1 Ved alvorlig medicineringsfejl tages telefonisk kontakt til lægen. Evt. sparring med kollegaer i teamet Evt. drøftelse af case med Klinisk farmakologisk afd. Kontakt: xxxx Tlf.: Farmaceut udarbejder skr. svar ved brug af skabelon jf. bilag 5 Svar registreres i database 23
Svar mailes til sekretær på regional.laegemiddelkonsulent@stab.rm.dk (eller svaret gennem på fællesdrev) Sekretær finder den konkrete patient via ID-nummeret Svaret journaliseres på lukket ESDH-sag Sagsnr. xxxx, Den pågældende patient anvendes som sagspart Sekretær sender svaret til lægen med posten Lægen følger op i forhold til patienten 24
Bilag 4: Henvisningsskema 25
Udfyldt af (navn): Ydernummer: Dato: Tlf.nr.: Symptom- og diagnoseskema Cpr.-nr.: Aktuelt Resumé af sygehistorie Evt. præcisering af patientens hovedproblem Diagnoser Alle diagnoser Undersøgelser Objektiv undersøgelse Blodtryk Lungefunktion Evt. vægt Laboratorietal Relevante blodprøvesvar 26
Cave SÆT KRYDS Vedlagt opdateret medicinliste fra FMK Patienten er dosisdispenseret Informeret samtykke er indhentet fra patienten Farmaceuterne har ikke adgang til andre oplysninger om patienten, end dem der bliver givet her. Ved manglende oplysninger/opklarende spørgsmål vil farmaceuten tage telefonisk kontakt til praksis. Har I spørgsmål, er I velkomne til at kontakte Vibeke Madsen, Kvalitet og Lægemidler, Nære Sundhedstilbud på tlf. 7841 2239. 27
Bilag 5: Skabelon til svar til lægen 28
Kære Læge Der er lavet medicingennemgang på [patient navn og cpr.nr.] ud fra de oplysninger, som vi har fået af dig, og vi har følgende forslag: SMERTE Dolol retard 100 mg x 2 ændres til Contalgin 10 mg x 2 Gabapentin 300 mg x 3 nedsæt dosis til Gabapentin 300 mg x 2 Begrundelse: HJERTE-KAR Hjertemagnyl seponeres Selo-zok 50 mg x 1 ændres til ramipril 2,5 mg x 1 evt. stigende til 5 mg x 1 Atorvastatin 20 mg x 1 dosis øges til Atorvastatin 40 mg x 1 Begrundelse: OSTEOPOROSE Fosamax Ugetabl. 70 mg pausering Begrundelse: Spørgsmål kan rettes til undertegnede på tlf. xxx 29
Venlig hilsen Navn Navnesen Farmaceut (ansættelsessted) Medicintjek i praksis sparring med farmaceut 30
Evaluering af Medicintjek i Praksis - Sparring med farmaceut Lise Bakkestrøm Rosenbæk 23.03.2017 Bilag 3 Pilotafprøvning spørgeskemasvar
18/12/2015 Spørgeskema til de læger, der benytter tilbuddet om medicingennemgang - Google Analyse 5 svar Se alle svar Offentliggør analyse naeresundhedstilbud@gmail.com Rediger denne formular Oversigt Finder du henvisningsskemaet anvendeligt? Ja 5 100 % Nej 0 0 % 100% Hvor lang tid tager det at finde de relevante informationer og sende dem? Ca. 5-10 min. Ca. 10-15 min. Ca. 15-20 min. Over 20 min. 0,0 0,5 1,0 1,5 Ca. 5-10 min. 2 40 % Ca. 10-15 min. 2 40 % Ca. 15-20 min. 0 0 % Over 20 min. 1 20 % Oplever du svartiden fra Medicintjek i praksis passende? Ja 5 100 % Nej 0 0 % 100% https://docs.google.com/forms/d/1rgen8lgmbxk817_zdpzgufbox8n5gsgnbbtbwng1imq/viewanalytics 1/4
18/12/2015 Spørgeskema til de læger, der benytter tilbuddet om medicingennemgang - Google Analyse Kan forslagene i medicingennemgangen bruges? Ja 5 100 % Nej 0 0 % 100% Hvis nej, hvorfor? Jeg hr ikke brugt henvisningsskemaet, idet jeg kontaktede lægemiddelkonsulent Pia Ehlers telefonisk. Er medicingennemgangen for detaljeret eller skulle det have været mere detaljeret? 100% For detaljeret 0 0 % Kunne have været mere detaljeret 0 0 % Tilpas 5 100 % Fører forslagene til ændringer? Ja 4 80 % 20% Nej 1 20 % 80% Vil du benytte dig af tilbuddet igen? Ja 4 80 % Nej 0 0 % Måske 1 20 % https://docs.google.com/forms/d/1rgen8lgmbxk817_zdpzgufbox8n5gsgnbbtbwng1imq/viewanalytics 2/4
18/12/2015 Spørgeskema til de læger, der benytter tilbuddet om medicingennemgang - Google Analyse 20% Hvis nej, hvorfor? 80% Ønsker du også at få gennemgået medicingennemgangen i din praksis eller pr. telefon? 40% 60% Helst i praksis (inkl. skriftligt materiale) 3 60 % Helst pr. telefon (inkl. skriftligt materiale) 0 0 % Helst kun skriftligt 2 40 % Mangler du forklaring/sparring til at gennemskue/diskutere forslagene? Ja 0 0 % Nej 5 100 % 100% Har du forslag til forbedringer? Jeg har kun fået lavet een gennemgang, og bør nok have et lidt større materiale, for at kunne bedømme jeres tilbud på ordentlig vis. Indtil videre ikke, Vi kan se at vi nok skulle have ajourført vores med. liste bedre inden vi indsendte den til jer. Flot tilbagemelding Antal daglige svar https://docs.google.com/forms/d/1rgen8lgmbxk817_zdpzgufbox8n5gsgnbbtbwng1imq/viewanalytics 3/4
18/12/2015 Spørgeskema til de læger, der benytter tilbuddet om medicingennemgang - Google Analyse 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 https://docs.google.com/forms/d/1rgen8lgmbxk817_zdpzgufbox8n5gsgnbbtbwng1imq/viewanalytics 4/4
Evaluering af Medicintjek i Praksis - Sparring med farmaceut Lise Bakkestrøm Rosenbæk 23.03.2017 Bilag 4 Kvantitative undersøgelser - svar
19/4/2017 Medicintjek i praksis Google Analyse 1 svar OVERSIGT INDIVIDUEL Accepterer svar Finder du henvisningsskemaet anvendeligt? (1 svar) Ja Nej 100% Hvor lang tid tager det at 韛 nde de relevante informationer og sende dem? (1 svar) Ca. 5 10 min. 1 (100 %) Ca. 10 15 min. 0 (0 %) Ca. 15 20 min. 0 (0 %) Over 20 min. 0 (0 %) 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 Oplever du svartiden fra Medicintjek i praksis passende? (1 svar) https://docs.google.com/forms/d/1o22pv 1427pzmMeKwwHWTkxS2GkRj1qjSAQUiwf I1E/edit#responses 1/4
19/4/2017 Medicintjek i praksis Google Analyse Ja Nej 100% Kan forslagene i medicingennemgangen bruges? (1 svar) Ja Nej 100% Hvis nej, hvorfor? (0 svar) Der er endnu ingen svar på dette spørgsmål. Er medicingennemgangen for detaljeret eller skulle det have været mere detaljeret? (1 svar) For detaljeret Kunne have været mere detaljeret Tilpas 100% https://docs.google.com/forms/d/1o22pv 1427pzmMeKwwHWTkxS2GkRj1qjSAQUiwf I1E/edit#responses 2/4
19/4/2017 Medicintjek i praksis Google Analyse Fører forslagene til ændringer? (1 svar) Ja Nej 100% Hvor har du hørt om medicingennemgangstilbuddet (1 svar) til et møde ang. andet emne Vil du benytte dig af tilbuddet igen? (1 svar) Medicintjek i praksis Nej SPØRGSMÅL Måske SVAR 1 Ja 100% Hvis nej, hvorfor? (0 svar) Der er endnu ingen svar på dette spørgsmål. Ønsker du også at få gennemgået medicingennemgangen i din praksis eller pr. telefon? (1 svar) https://docs.google.com/forms/d/1o22pv 1427pzmMeKwwHWTkxS2GkRj1qjSAQUiwf I1E/edit#responses 3/4
19/4/2017 Medicintjek i praksis Google Analyse 100% Helst i praksis (inkl. skriftligt materiale) Helst pr. telefon (inkl. skriftligt materiale) Helst kun skriftligt Har du forslag til forbedringer? (0 svar) Der er endnu ingen svar på dette spørgsmål. Medicintjek i praksis SPØRGSMÅL SVAR 1 https://docs.google.com/forms/d/1o22pv 1427pzmMeKwwHWTkxS2GkRj1qjSAQUiwf I1E/edit#responses 4/4
Evaluering af Medicintjek i Praksis - Sparring med farmaceut Lise Bakkestrøm Rosenbæk 23.03.2017 Bilag 5 Dataresultatet
Hvordan er fordelingen af de 3 hyppigste ændringsforslag i forhold til de hyppigst anvendte indikationer? For "seponering" ser indikationsfordelingen således ud: 1. Hjerte/kar (58 tilfælde) 2. Psykiske problemer (35 tilfælde) 3. Smerter (33 tilfælde) 4. Andet (22 tilfælde) 5. Astma/KOL (12 tilfælde) 6. Mavesyre (9 tilfælde). For "ændret dosering": 1. Mavesyre (24 tilfælde) 2. Mave/tarm (10 tilfælde) 3. Diabetes (10 tilfælde) 4. Psykiske problemer (6 tilfælde) 5. Andet (3 tilfælde) 6. Øjenlidelse (3 tilfælde) 7. Vitamintilskud (3 tilfælde) 8. Epilepsi (3 tilfælde). For "alternativt præparat": 1. Smerter (35 tilfælde) 2. Hjerte/kar (22 tilfælde) 3. Astma/KOL (12 tilfælde) 4. Diabetes (6 tilfælde) 5. Psykiske problemer (4 tilfælde) 6. Andet (3 tilfælde).
Evaluering af Medicintjek i Praksis - Sparring med farmaceut Lise Bakkestrøm Rosenbæk 23.03.2017 Bilag 6 Faglig audit
Audit om medicintjek i praksis November 2016 DEFACTUM Social, sundhed & arbejdsmarked
Dansk titel Audit om medicintjek i praksis DEFACTUM, Region Midtjylland, 2016 URL: http://www.defactum.dk/ Udgivet af: DEFACTUM, november, 2016 Pernille Bjørnholt Nielsen, faglig leder/specialkonsulent DEFACTUM Olof Palmes Alle 15 8200 Aarhus N E-mail: perbjoe@rm.dk Hjemmeside: www.defactum.dk Rapporten kan downloades fra www.defactum.dk under udgivelser
Indholdsfortegnelse 1. INTRODUKTION 1 2. FORMÅLET MED AUDITTEN 1 3. METODE 1 4. RESULTATER 2 5. ANBEFALINGER 12 BILAG 1: MEDICINGENNEMGANGSSKEMA 12
1. Introduktion Region Midtjylland har etableret en regional medicingennemgangsfunktion med henblik på at rådgive de praktiserende læger og bidrage til, at medicingennemgang bliver udført for flere patienter for at optimere den medicinske behandling. Lægerne indsender medicinliste, laboratoriedata samt diagnoser for de patienter, de ønsker gennemgået. En farmaceut gennemgår materialet på den enkelte patient, og udfylder en skabelon med svar til lægen. Svaret til lægen er en oplistning af de lægemidler patienten er i behandling med oplistet efter ATC-kode (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System). Derudover indholdsstof, handelsnavn, dosering, indikation, ændringsforslag, årsag til ændring og kommentarer. Se bilag 1 for eksempel på medicingennemgangsskema. Typisk er ikke alle lægemidler kommenteret på. Lægen får svar retur inden for fem hverdage. Funktionen er forankret i Kvalitet og Lægemidler, Region Midtjylland og bemandes af farmaceuter fra Koncern Kvalitet. Farmaceuterne har mulighed for at få rådgivning af Klinisk Farmakologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital (KFA). Funktionen er tænkt som rådgivning/sparring og et bidrag til patientsikkerheden via optimering af den medicinske behandling. Der leveres en række svar og råd som lægen kan plukke i efter behov. Funktionen er et tilbud til alle praktiserende læger i de 19 kommuner i regionen. Funktionen startede op marts 2014. 30 læger har benyttet tilbuddet mindst én gang siden da, og der er foretaget 111 medicingennemgange. Målgruppen er polyfarmacipatienter i Region Midtjylland, som opfylder minimum to af nedenstående kriterier: Alder 65 år 6 lægemidler 2 ICD-10/ICPC diagnoser Behandling med lægemidler med snævert terapeutisk interval (eks: antikoagulantia, psykofarmaka, antiepileptika, antiarrhytmika) Akut eller kronisk nedsat nyre- og/eller leverfunktion Nedsat funktionsniveau (kognitivt og/eller fysisk) DEFACTUM er ansvarlig for planlægning og gennemførelse af en audit med fokus på den faglige kvalitet af medicingennemgangen. 2. Formålet med auditten Auditten har til formål at undersøge, vurdere og drøfte kvaliteten af den tilbagemelding farmaceuterne giver de praktiserende læger. På baggrund heraf er udledt en række anbefalinger til justering af praksis, som ses sidst i dette notat. Fokus er derved primært på, hvad der kan forbedres ved ordningen. 3. Metode Audit er valgt som metode for at gennemgå sagerne på en struktureret måde, hvor der er mulighed for at drøfte tilbagemeldingen og kommentarerne på de udvalgte medicingennemgange. Auditten er inspireret af DEFACTUMs casebaserede auditmetode, men er på mange måder tilskåret den særlige problemstilling og reduceret i sit omfang grundet genstandsfeltet for auditten. 1
Auditpanelet består af fem fagpersoner, som repræsenterer forskellig faglighed. Der indgår to praktiserende læger, farmaceut (hospitalsapoteket), klinisk farmakolog og geriater. Fagpersonerne er valgt for at repræsentere forskellige faglige perspektiver. Derudover har to farmaceuter, der normalt er dem, der afgiver svar til lægerne været tilstede som observatører til mødet. De har således ikke kommenteret på sagerne, men har kunnet lytte til paneldeltagerne. Formålet med at inddrage farmaceuterne i mødet har været, at de selv har haft mulighed for at høre deltagerenes argumenter og begrundelser, med henblik på læring i forhold til funktionen. DEFACTUM har faciliteret mødet. Paneldeltagerne har forinden mødet udfyldt et vurderingsskema for hver af de udvalgte sager. De tre vurderingsspørgsmålene er: 1. Er den faglig kvalitet tilfredsstillende? 2. Har svaret klinisk relevans? 3. Kan svaret suppleres med andre medicinske anbefalinger/kommentarer? Svarskalaen har været: I høj grad I nogen grad I mindre grad Slet ikke Kan ikke vurderes Derudover har der til hvert spørgsmål været et felt til at uddybe begrundelsen kvalitativt, hvilket har været udgangspunktet for en struktureret drøftelse. Efter tur har hver deltager afgivet sit svar. Centralt for metoden er, at deltagerne har forberedt sig individuelt inden mødet, og har forholdt sig til det samlede materiale. Der indgår otte sager som sagsmateriale, da der er udvalgt en sag fra hver af de otte læger, der har benyttet ordningen inden for det sidste halve år 1. Hver sag repræsenterer en patient. Derudover er sagerne valgt med en spredning i forhold til; sikring af at forskellige farmaceuter har lavet besvarelserne; at forskellige diagnoser er repræsenteret; forskellig kompleksitet er repræsenteret; at nogle sager er afsendt med skriftligt svar, mens andre samtidig er gennemgået ved besøg i almen praksis; og at de er tilfældig udvalgt blandt de tilgængelige sager, når de førnævnte kriterier har været opfyldt. Alle navne på læger, farmaceuter, og patienter er anonymiseret. Paneldeltagerne har haft samme skriftlige sagsmateriale som farmaceuterne samt svaret som grundlag for deres vurdering. Den viden, der er dokumenteret, er derved udgangspunktet, og ikke hvad der ellers kunne have været af mundtligt korrespondancer mellem praktiserende læge og farmaceut. 4. Resultater Hver af sagerne har haft 8-22 kommentarer, afhængig af patientens medicinlister, og hvad der er blevet fremhævet og afgivet kommentar på. De lægemidler på listerne som farmaceuterne har vurderet var relevante at kommentere på, er skrevet ind som svar. Følgende afsnit opsummerer først de generelle perspektiver, og derefter panelets svar på de tre undersøgelsesspørgsmål. Generelt er den kliniske relevans vurderet lidt mere 1 Enkelte deltagere har ikke forberedt sag 7 og 8 2
positivt end den faglige kvalitet på tværs af sager og paneldeltagere. Antalsmæssigt er der flere svar, hvor den faglige kvalitet er tilfredsstillende, end hvor den ikke er, men da fokus for auditten er et forbedringsperspektiv, fremhæves nuancerne omkring kritikpunkterne mere end detaljerne omkring de kommentarer, hvor der er enighed om, at svaret er fagligt korrekt. 3
Generelt omkring setup vilkår for ordningen I flere sager vurderer auditpanelet, at oplysningerne fra de praktiserende læger er mangelfulde. Især hvis Fælles Medicin Kort (FMK) ikke er ajourført, eller hvis der mangler journaloplysninger om vægt og lignende. Nogle sager mangler tydelighed omkring patientens diagnoser. Det har betydning for det svar, farmaceuten kan give. Eksempelvis kan der være tvivl, om patienten har kræft, osteoporose eller rygsmerter. Hvis der ved sagerne er vedlagt anvendelig anamnese og ajourørt FMK, vil det være en stor hjælp i forhold til at kunne give et fagligt relevant svar, vurderer panelet. Det vil kvalificere farmaceuternes arbejde mere, hvis de kan undgå at indlægge en masse forudsætninger i deres svar, fordi de mangler helt centrale oplysninger. Således efterspørges en rammesætning for patientens status, og lægens årsag for henvendelse. Det kunne være i form af et kort oprids af, hvad patienten fejler, og oplysninger om hvorvidt henvendelse har et bestemt fokus. Hvad ønskes der kort og godt svar på, i forhold til hvad der er fokus på for den pågældende patient? Auditpanelet efterspørger således et standardiseret skema, hvor centrale oplysninger skal være angivet. Det kunne eksempelvis være i forbindelse med omlægning af medicin, hvor oplysninger omkring smerter mangler. Der findes allerede et henvisningsskema, der opfylder disse krav, men erfaringen er dog, at ganske få benytter det. Paneldeltagerne efterspørger således generelt mere brug af skemaet. På baggrund af de manglende oplysninger er et generelt kritikpunkt, at svarene under de givne vilkår let bliver et svar baseret på en række af forudsætninger: "Det bliver let en hvis og hvis og hvis så " Et forslag går på at lade medicingennemgangen foregå sammen med patienten, da mange aspekter kan afklares i situationen. Audittens fokus er dog på, hvordan kvalitet og relevans vurderes under de givne betingelser. Generelt om farmaceuternes svar Til auditmødet gives der udtryk for en undren over, at der foretages medicingennemgang af patienter, som ikke er i en stabil fase. I en sag virker det til, at patienten lige er udskrevet fra kirurgisk afdeling, hvorfor noget let kan være lidt for præmaturt at vurdere. Det kan også give anledning til for mange ændringsforslag, ifølge panelet. Nogle medicinlister bærer præg af, at lægen ikke har ajourført FMK, inden listen er sendt ind. Der er derved nogle tilfælde, hvor præparater egentligt er seponeret, men stadig står på listen pga. en forglemmelse. I andre tilfælde bliver det en præparat gennemgang, hvor der mangler et overblik over, hvad patientens samlede sygdomsbillede er. I denne sammenhæng nævnes samtidig, at ved brug af drop down menuer bliver svarene let meget faste, med risiko for ikke at favne hele budskabet. Et ønske er mere kvalitative kommentarer. Et modsatrettet synspunkt er, at lægerne netop gerne vil have det kort, så det ikke tager for lang tid at læse. 4
Panelet drøfter ved flere sager ønsket om en prioritering af svarene. En holdning er, at opdeling efter ATC-koder måske ikke er den rigtige sorteringsmåde. Nogle ønsker en tilgang, hvor det vigtigste står først. Farmaceutens svar kan derved være et svar på, hvad der er relevant at justere på først, da der i langt de fleste tilfælde er tale om polyfarmacipatienter med rigtig mange daglige præparater. Et andet synspunkt er, at en prioriteret rækkefølge ikke altid er nødvendig, idet lægen kender egen patient. Samtidig efterspørges bedre formidling af svarene, især når der står mange spørgsmålstegn i kommentarfelterne, da det kan forvirre læseren. Paneldeltagerne giver udtryk for, at der er flere eksempler på god information om aspekter, som kan være svære for lægen at følge med i og være helt opdateret på, svarene giver viden om, hvad der virker på hvilke måder, og giver læring til lægen, der modtager svarene. I panelet giver en deltager udtryk for en holdning til, at det er en lægelig opgave, og ikke en farmaceutisk opgave med medicingennemgangen, fordi lægen sidder overfor patienten. Synspunktet er, at der er risiko for at svarene mangler klinisk relevans, hvis man ikke kender patienten. Et forslag går på, at det vil være optimalt, hvis farmaceuten inddrages i medicingennemgangen, mens patienten er til stede. Faglig kvalitet I det følgende gennemgås hvordan den faglige kvalitet er vurderet, samt hvor der er forbedringspotentiale. Langt de fleste kommentarer på tværs af de otte sager vurderer panelet "I nogen grad" har en faglig tilfredsstillende kvalitet. I fire sager har enkelte paneldeltagere givet vurderingen "I høj grad" tilfredsstillende, og i fire sager har enkelte deltagere givet vurderingen "I mindre grad" tilfredsstillende. Sag 7 skiller sig i særlig grad ud, fordi panelet overordnet vurderer, at der ikke kan gennemføres medicingennemgang på det indsendte grundlag. Oplysningerne er mangelfulde og et perspektiv er, at farmaceuterne burde have afvist at forholde sig til den. Der indgår en del omkring smerter, hvor en vurdering er, at det burde tages direkte med smerteklinikken, hvor ekspertisen er til stede ved denne type af kompliceret behandling. "Alt det med smerter skal vi ikke gå ind i, det skal tages direkte med smerteklinikken, hvis man er så meget i tvivl om smertebehandlingen, skal den ind til eksperterne på smerteklinikken, slet ikke til farmaceuterne" (sag 7) "Jeg ved simpelthen ikke, hvad jeg skal sige til den, andet end at jeg synes, det var en rodet pærevælling af alt muligt, og jeg synes, jeg manglede nogle baggrundsoplysninger. En masse ting hvor jeg tænker, hvorfor får hun det? Det er en sjov sammenblanding af lidt af alt muligt, og jeg er helt enig, det stinker af [] smerteklink." (sag 7) Der gives samtidig kritik af, at kommentarerne er meget generelle frem for konkrete. Panelet savner patientens perspektiv med de udfordringer eller bivirkninger, der eventuelt måtte være. 5
Formidling I en sag er der forslag om henvendelse til endokrinologerne for afklaring i forhold til patient med lavt TSH. Kommentarteksten vurderes at være rodet placeret med risiko for forvirring. Teksten kunne med fordel fjernes. Det vurderes, at der især er et forbedringspotentiale i forhold til at tydeliggøre, hvad pointerne med kommentarerne er, således at det ikke er op til læseren at gætte sig til dette. Eksempler på mangelfuld eller irrelevant information er: Der er et forslag om ændret dosering af Pantoprazol på 120 mg dlg til 20 mg (sag 1), men det fremgår ikke, hvordan patienten skal komme ned på det pågældende niveau, hvilket paneldeltageren ønsker, at det gør. Bedre formidling af svaret er et ønske i denne sammenhæng Det samme gælder en kommentar om at PN øger INR værdien (sag 1), i kraft af at det er almen viden Forbedringspotentiale Panelet nævner en række tilfælde, hvor de ville have vurderet sagen anderledes end farmaceuten har gjort. Efterfølgende nævnes de centrale eksempler, hvor den faglige kvalitet ikke vurderes til at være helt tilfredsstillende. Morfin der forslås øget, uden at der er tilstrækkelige information til at træffe dette valg (sag 2) Stort tilskud af D-vitamin, som der ikke bliver kommenteret på (sag 3) Prednisolon med kommentar om: "Bruges som kure i forbindelse med svær KOL", hvor vurderingen er, at patienten har gigt, og at lægemidlet måske er sat på listen med forkert indikation (KOL er angivet). Samtidig betragtes kommentaren som underlig i forhold til, at det ikke er angivet, hvad lægen skal gøre i relation hertil (ingen ændringsforslag vist) Berodual er sat på listen, men ingen kommentarer er givet hertil. Panelet undrer sig over fast behandling 4 gange dagligt (sag 2) Valg af D-vitamin, som kunne ændres til ren D3, som værende en bedre løsning end farmaceutens forslag (sag 2). Herunder er der et ønske om mere viden om, hvad patienten ellers spiser af kalk i forhold til, at der gives Unikalk tabletter "Betablokker er ikke 1. valg ved hypertension giver CNS bivirkninger som uro og mareridt". Denne kommentar vurderes ikke at være korrekt i forhold til patientsagen samtidig vurderes pointen med mareridt at være irrelevant, idet lægerne ikke er bekymrede for uro og mareridt på en forholdsvis ung patient. Kommentaren fremstår derved som et standard svar, der er kopieret ind. Fokus på puls kunne være relevant i stedet for. Samtidig giver kommentaren anledning til at efterspørge supplerende oplysninger om patienten, der får 2-stof-behandling ift. blodtryk. Spørgsmålet er derved om valg af betablokker, kan findes i anden manglende baggrundsviden om patienten? (sag 5) Amitriptylin bliver ikke foreslået som seponeret i en sag, hvor patienten behandles for depression og smerter. Det vurderer en paneldeltager er en fejl (sag 5) 6
Contalgin foreslås ændret i dosering med kommentaren: "Husk laksantia! depotmorfin bør kun være i fastdosering, mens alm morfin IKKE bør være fast doseret. De 30 mg morfin kan evt. gives som Contalgin 10 mg ds: 2+0+1". Paneldeltageren vurderer, at dette er direkte forkert, da morfin til ældre bør være i små doser Forslag om spirometri ved indikation på astma. Paneldeltageren påpeger, at det ikke er praksis at lave spirometri på alle multisyge, og der burde være en anamnese i dokumentationen for at kunne give anbefalingen (sag 8). Derudover er der en række tilfælde, hvor det kliniske svar kunne være givet mere uddybende eller anderledes. Det gælder fx i en sag med en ikke velreguleret diabetiker, hvor der mangler behandlingsmål for patienten, hvorfor forslag om ændring af dosis vurderes som svært at tage stilling til. Panelets vurdering er, at der kunne være truffet et valg om, at niveauet var acceptabelt for den pågældende patient (sag 2). I en anden sag med en diabetes patient, er en paneldeltager uenig i den faglige vurdering ift. diabetesmedicinen. Patienten har i den pågældende sag et behandlingsmål og prøvesvarene viser, at patienten ikke er velbehandlet. Metformin dosis vurderes af paneldeltageren til ikke at være høj nok, og behandlingen bør ifølge vedkommende intensiveres. I svaret står der "Overvej Compliance og samtale om kost" (sag 5). Dette vurderes ikke at være tilstrækkeligt. I en anden sag foreslås seponering af hjertemagnyl, hvor en paneldeltager fremhæver, at endokrinologerne giver hjertemagnyl til diabetikere, som patienten netop har en diagnose for i dette tilfælde (sag 5). I et andet tilfælde foreslås seponering af Cipramil med et skifte til Sertralin pga. manglende indikation (sag 6). Dette vurderer paneldeltageren er en forkert beslutning, når andre lægemidler samtidig seponeres. Det samme gælder seponering af Tramadol med forslag om skift til Contalgin i samme sag. Pointen fra paneldeltagerens side er, at der ikke skal justeres for meget i medicinlisten på én gang Et eksempel på, at panelet vurderer antal doseringer anderledes end farmaceuten er en sag, hvor lægemidlet Trandolapril fremgår med en oplysning om, at lægemidlet kan doseres en gang i døgnet, hvor en paneldeltager foretrækker dosering to gange af antihypertensiva hos ældre patienter. I en anden sag er der flere inhalationspræparater, men vurderingen er, at det for ældre mennesker kan være helt i orden, fordi de ikke altid er i stand til at bruge samme præparat hver dag grundet deres helbredstilstand. Vurderingen er derfor, at seponering, som farmaceuten foreslår, ikke nødvendigvis er den bedste løsning. I et andet tilfælde får en 84 årig kvinde folsyre, hvor farmaeutens forslag er ændring af dosis, mens en deltager i panelet mener, at det i stedet burde udfases pga. alder. I samme sag vurderes det, at omlægning af paracetamol til 4 gange indtag pr. døgn er et uhensigtsmæssigt forslag, især fordi det i praksis er svært at få patienterne til at tage pillerne hver 6. time, da én dosis i givet fald falder i nattetimerne. I dette tilfælde er det mere et spørgsmål om, at det er en urealistisk praktisk anbefaling frem for, at den er faglig forkert. I to andre sager gør tilsvarende anbefaling om paracetamol sig gældende på fuldstændig samme vis. 7
Generelt er der nogle sager, som mangler baggrundsoplysninger om patienterne fx i en sag, hvor patienten er diabetiker med senkomplikationer, hvor der efterspørges viden fra øjenlægen, i forhold til at skulle tage stilling til hvilke præparater, der kan justeres på, for ikke at justere for meget på en gang. Et andet eksempel er en patient, som er på morfin, hvor der er forslag om højere dosis, men hvor det ikke fremgår, om patienten tager alle fire PN samtidig. Hvis dette er tilfældet, kunne det give mening at øge morfindosis. Hvis ikke kunne andre udfald være bedre løsninger (sag 2). Pointen med kommentaren er, at der mangler væsentlige oplysninger, for at kunne gennemføre et fagligt tilfredsstillende medicingennemgang, og at der indlægges nogle antagelser, som farmaceuten ikke har vished for holder. I flere tilfælde fremhæves usikkerhed om eller manglende diagnoser, som havende betydning for om den pågældende anbefaling et korrekt fagligt set. I en sag (sag 4) får patienten smertestillende medicin, men der er tvivl om, hvilken type af smerter patienten egentlig har, er det nervesmerter eller andre smerter, har patienten en kræftdiagnose, er det en terminal patient? osv. De tilgængelige oplysninger er ufuldstændige, hvor der eksempelvis er foreslået seponering af flere præparater, men panelet rejser spørgsmålet om, hvorvidt, dette kan anbefales ud fra de pågældende oplysninger. Samtidig er det generelt vurderingen, at det er fint, at der i sagen kommenteres på de smertestillende præparater. Især fordi patienten både får plastre og ketogan (hvor der er misbrugspotentiale), og fordi der er ordineret plastre, selvom patienten godt kan tage tablet morfin. Særligt positivt Noget af det som fremhæves som vigtigt at være opmærksom på, og som delvist kommenteres på (afhængig af sag) er kørekort, og hvilke udfordringer bestemt medicinering kan give i forhold til evnen til at køre bil samtidig. Kommentarer omkring bivirkninger bliver vurderet i flere sager som positivt for den faglige kvalitet. Eksempelvis: "Ved samtidig amitriptylin og Efexor, er der risiko for serotonerge bivirkninger" (sag 5) En supplerende kommentar er, at svaret ville være endnu bedre, hvis alle relevante interaktioner blev nævnt i dette tilfælde. Kommentarer, hvor flere præparater til psykiske problemer er på medicinlisten, og farmaceuten har givet anbefalinger til valg af det ene eller andet præparat betragtes som god faglig kvalitet. Klinisk relevans Generelt vurderer panelet, at langt de fleste kommentarer er klinisk relevante. I en enkelt sag har kommentarerne overordnet fået vurderingen "I mindre grad" af en paneldeltager, mens de andre sager har fået vurderingen "I nogen grad" eller "I høj grad". Efterfølgende redegøres for, hvorfor kommentarerne ikke alle får "I høj grad" relevant. 8
Der er kommentarer, som nogle af paneldeltagerne vurderer er for basale og derved irrelevante. Det gælder eksempelvis: Kommentarer om "Risiko for brud og infektioner" (kommentar til både Pantoprazol og Omeprazol). Vurderingen er, at lægerne godt ved det i forvejen (sag 1 og 8). Det samme gælder en kommentar om at analgetika kan give INR svingninger (sag 2) 2. Kommentar om Paracetamol ("Metoclopramid (Emperal) øger abs. af paracetamol. ikke som PN->øger INR. Fast ds 1g*4 dlg og dosér Marevan derefter") vurderes at være irrelevant (sag 1) I en patientsag, hvor vedkommende bl.a. har diabetes, KOL og hjertesvigt, er der kommenteret på insulin ordination, hvilket ikke alle vurderer, er relevant. Der er samtidig kommenteret på Digoxin med kommentaren "OBS P-Digoxin" (intet ændringsforslag) (sag 2) og Salmeterol med kommentaren "Er der tale om svær KOL?". Begge kommentarer skaber undren og giver ifølge panelet risiko for at skabe mere forvirring end gavn. Dernæst er der nogle kommentarer, som vurderes at kunne være udeladt, fordi indholdet ikke har den store betydning, det gælder eksempelvis: "Et lidt forhøjet Triglycerid må være hendes mindste problem med morhindoser med 600 mg pr. døgn, så den synes jeg bare man skulle seponere, der står heller ikke noget om hjertesygdom." (sag 4) "Hvorfor er Lopid på vil man vælge det som første valg?" (sag 4) "Interaktioner: østrogen og omeprazol kan begge nedsætte konc af Levothyroxin. Østrogen lader til at svække den beskyttende effekt af calcium plus D-vitamin menes at have på colorectal cancer." (sag 4) Kommentaren vurderes af flere at være irrelevant. En begrundelse er, at idet patienten får vagifem - vaginal tablet, er det meget lidt, der bliver absorberet, hvorfor det er ikke relevant med oplysning om interaktioner i denne kontekst. "OBS på QT- forlængelse ved fortsat brug af 2 lægemidler med risiko for QTforlængelse, anbefales EKG" (sag 5). Denne kommentar vurderes at være overflødig "Kan støttestrømper i stedet anvendes" Kommentar til Furix (sag 6), hvor manglende indikation er angivet. Kommentaren vurderes dels at være irrelevant, dels ikke enighed om manglende indikation med begrundelse i, at det kunne være pga. hjerte insufficiens. Et argument er, at det af journalmaterialet ikke fremgår, at der er problemer med ødemer, hvorfor det bliver irrelevant, hvis patienten i stedet har haft en indikation, som ikke er angivet, der retfærdiggør vanddrivende behandling. Samtidig er der forslag om, at se på magnesium og laksantia i dette tilfælde, og en refleksion omkring natrium 2 "Analgetika" indgår ikke ordret i den pågældende kommentar. 9
"Forsigtighed ved hypertyroidisme". Kommentar til Imdur er irrelevant, fordi det muligt at regulere thyreoideafunktionen (sag 6). Eller at kommentaren kommer lidt for tidligt i forhold til hvor patient er i forløbet Kommentar til Ramipril/hydrochlorthoazid: "Ved reduktion i forbruget af NSAID, så kan der sandsynligvis også reduceres i hypertensionsbehandlingen" - "Det er noget man kan se på bagefter for selvfølgelig ud fra det om alder og NSAID så ryger hendes NSAID'er" (sag 8) 10
Supplerende medicinske kommentarer Der er i alle sager forslag til supplerende kommentarer eller forslag til præparater, som burde være kommenteret på. Nogle bemærkninger fra panelet handler om, at der mangler kommentarer, eller at de eksisterende kan suppleres med ekstra. Eksempelvis er der ønske om supplerende kommentarer til Lyrica og Sifrol (sag 1). I en anden sag bliver Clarityn oplistet, men der gives ingen kommentar. Her er panelets vurdering, at lægemidlet burde seponeres uden for høfeber sæsonen (sag 5). Tilsvarende er der i en anden sag (sag 8) en række lægemidler, som ikke kommenteres på fx nervemedicin og kodiparer. Lægemidlerne fremgår af medicinlisten, men bliver ikke nævnt, idet NSAID omtales generelt og ikke specifikt til de enkelte lægemidler. Paneldeltageren vurderer, at der er risiko for at læseren skal gætte sig til meget i denne sammenhæng. I en anden sag er Xeristar nævnt, men der er udeladt kommentering heraf, flere paneldeltagere vurderer, at der burde havde været taget stilling hertil (sag 4). Herunder bl.a. bivirkninger eksempelvis svimmelhed/faldtendenser (som også nævnes i relation til Lopid). Det samme gælder i en sag, hvor Simvastain ikke kommenteres på (sag 3). Digoxin står angivet med kommentaren: "OBS P-Digoxin", men intet ændringsforslag er givet (sag 2). Vurderingen er, at måling af P-Digoxin stort set ikke anvendes, med mindre der er tale om forgiftning, hvorfor panelet anbefaler, at der gives ændringsforslag i dette tilfælde. I flere af sagerne er der patienter som får vitamin og kalktilskud, men hvor der ikke bliver kommenteret herpå af farmaceuten. I det ene tilfælde får patienten mange kalk/vitamintabletter, hvilket kunne være anbefalet reduceret (sag 2), eller salttabletter som burde seponeres, og Unikalk/D-3, som ikke kommenteres på (sag 3). Derudover er der en kommentar om en 65 årig mand, der får nogle præparater, som på sigt kan være et problem for ham. Der mangler ifølge paneldeltageren fokus på, hvorfor han får bestemte præparater, og deres betydning for hans helbred på sigt. 11
5. Anbefalinger På baggrund af paneldeltagernes drøftelser kan følgende anbefalinger oplistes i forhold til at forbedre den farmaceutiske funktion. Anbefalingerne handler om det generelle niveau, mens kommentarerne til den faglige kvalitet (nævnt tidligere) er specifikke i forhold til det enkelte præparat/den enkelte kommentering heraf. Anbefalingerne er: undgå for mange generelle "copy paste" kommentarer og hold fokus på specifik kommentering overvej om prioritering af kommentarerne kan give lægerne et bedre og hurtigere overblik over, hvad der er vigtigst ved at dette står først overvej om kommenteringen kan være grupperet i forhold til grupper af lægemidler, herunder mere relateret til organsystemet frem for ATC- koder undgå for mange spørgsmålstegn i teksten, da det let skaber forvirring eller forklar i givet fald meningen hermed bevar fokus på bivirkninger og beskrivelse heraf medtænk gerne spørgsmål om kørekort i alle de sager, hvor det har en betydning overvej om dosisanbefalinger med paracetamol bør være 3 frem for 4 gange i døgnet til målgruppen tjek at der bliver kommenteret på alle relevante lægemidler undgå kommentarer der er for basale/indlysende overvej at afvise sager, hvor patientens tilstand kræver særlig ekspertise, eksempelvis i komplicerede sager om smertedækning overvej at stille krav om: at FMK er ajourført, at diagnoser er påført, og at der indgår en kort problemstilling i forhold til henvendelsen undersøg hvorfor lægerne ikke udfylder det skema, som allerede er udarbejdet, og vurder om det eventuelt burde justeres. Bilag 1: Medicingennemgangsskema 12
Bilag 1: Medicingennemgangsskema
www.defactum.dk
Evaluering af Medicintjek i Praksis - Sparring med farmaceut Lise Bakkestrøm Rosenbæk 23.03.2017 Bilag 7 Kommunemodel Artikel
KJELLERUPMODELLEN Samarbejde forbedrer ordination og sparer tid Erfaringer fra plejehjemmet Sandgårdsparken i Kjellerup viser, at tværfaglig gennemgang af beboernes medicin forbedrer den medicinske behandling og samarbejdet mellem ansatte og den praktiserende læge. Beboere på plejehjem får ofte meget medicin. Næsten fire ud af ti bruger ifølge sundhed.dk mindst ti forskellige slags medicin. Praktiserende læge Jacob Bækby fra Kjellerup besluttede i 2016 at gennemgå medicinen for 15 af sine patienter, der bor på Sandgårdsparken. Sammen med MidtKrafts lægemiddelkonsulent Lise Bakkestrøm Rosenbæk og personalet på plejehjemmet satte han sig derfor i februar 2016 rundt om et bord for at se nærmere på medicinen. Forinden havde personalet sendt medicinlister og diagnosekoder på de 15 beboere til Lise, som foretog en medicingennemgang på hver.»når jeg laver en gennemgang, kigger jeg på hvert enkelt præparat, som patienten får, og sammenholder det med diagnoser og laboratoriedata. Jeg tjekker om dosis og styrke passer, om der mangler noget, eller om noget bør seponeres, og om der er interaktioner,«forklarer Lise. 10
Mange ændringer 14 ud af de 15 beboere fik efter mødet ændret deres medicin. Jacob seponerede 30 præparater, lavede ni ændringer i dosis og skiftede fire præparater.»det er nok sådan, at det generelt er nemmere at give mere medicin end at tage noget væk,«siger Jacob. 15 beboere fik foretaget medicingennemgang: 30 seponeringer 9 dosisændringer 4 præparatændringer Mødet og det samarbejde, der fulgte efter, har gjort ham mere bevidst om egne vaner. Han sammenligner Lises rolle med at have uddannelseslæger i praksis: De stiller spørgsmål til hans arbejde og får ham til at tænke over egne vaner og beslutninger. 6 måneder efter var 65 procent af ændringerne stadig gældende.»en gammel dame, som sandsynligvis dør i løbet af fem til ti år, behøver hun at få den og den medicin? Njah, måske ikke, for patientens risikoprofil ændrer sig jo over tid,«siger Jacob. Vi har fået mere klare aftaler om, hvornår personalet skal ringe til mig. Forløbet har alt i alt givet bedre patientbehandling. Jacob Bækby, praktiserende læge Vigtige observationer Jacob fortæller, at personalets observationer og vurderinger af beboere er vigtige, når han tager stilling til medicinen især der, hvor beboerne ikke længere kan eller har problemer med at fortælle, hvordan de har det.»vi ser og taler med dem dagligt og kan vurdere, om smerterne er øget, om der er mere væske i kroppen, eller om fru Larsen er mere svimmel«, siger Louise Christensen, der er social- og sundhedsassistent på Sandgårdsparken. Hun er overrasket over, hvor nemt det har været at indføre ændringerne.»det har ikke krævet ret meget af os, men det kan betyde en stor forskel for beboerne,«siger hun. Ingen tidsrøver For Jacob har det tværfaglige samarbejde betydet, at han i dag har mere systematik omkring sin medicingennemgang. Han oplever ikke, at systematikken røver tiden.»man når langt med ti minutter pr. patient. Mange får jo de samme lægemidler, så når man først har fundet ud af, at en bestemt kombination kan være et problem, kan man hurtigt se efter de mønstre,«siger Jacob, der også mener, at samarbejdet med plejehjemmet er blevet bedre.»vi har fået mere klare aftaler om, hvornår personalet skal ringe til mig,«fortæller Jacob, der ikke er i tvivl:»forløbet har alt i alt har givet bedre patientbehandling.«11