Beskrivelse af organisatoriske og ledelsesmæssige forhold Organisatorisk placering Patient-/ borgerrettede forløb med fokus på patienter/borgere med diabetiske fodsår foregår såvel i primær som sekundær sundhedssektor. Den kliniske undervisning afvikles der, hvor patient-/borgergruppen er. Involverede kliniske undervisningssteder Medicinsk Endokrinologisk Afdeling (MEA) er en afdeling med landsdelsfunktion. Afdelingen modtager ud over patienter med endokrinologiske sygdomme patienter med intern medicinske sygdomme fra lokalområdet. Afdelingen MEA har afsnit på de to matrikler Nørrebrogade (NBG) og Tage Hansens gade (THG). Center for Den Diabetisk Fod (CDDF) er en del af MEA Ambulatoriet NBG (MEA AMB NBG) For mere information om MEA klik ind på: http://www.auh.dk/om+auh/afdelinger/medicinsk+endokrinologisk+afdeling+mea Område Marselisborg, Aarhus Kommune Århus Kommune har 37 lokalcentre, organiseret i 9 geografiske områder under Magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg (MSO). Område Marselisborg dækker Frederiksbjerg, Dalgas, Langenæs og Rosenvang i Viby. I den seneste befolkningsoversigt fra 2010 har Område Marselisborg 31.799 borgere, heraf 4357 over 65 år. Hvert område ledes af en direktion, som består af en områdechef og to viceområdechefer. For at sikre koordinering og kontinuitet i det enkelte borgerforløb er sygeplejerskerne organiserede i tværfaglige Sundhedsenheder sammen med ergo- og fysioterapeuter og borgerkonsulenter. I Område Marselisborg er der 4 lokalcentre. De danner rammer for: Sundhedsklinikker Sygepleje Pleje og praktisk hjælp Cafeer/mad Aktivitetslokaler Træning vedligeholdelse Frivilligarbejde Forebyggende hjemmebesøg Uddannelse I tilknytning til lokalcentrene findes Aarhus Kommunes pleje og ældreboliger. Aktiviteterne på et lokalcenter er mangfoldige. For mere information: Klik ind på hjemmesiden: aarhus.dk/borger/aeldre/lokalcentre. Her kan du finde Område Marselisborg og læse om de lokalcentre, der er tilknyttet. Side 1 af 8
Samarbejdsrelationer, herunder bl.a. tværfaglige og tværsektorielle I AMB er plejeformen tillempet primær sygepleje, og plejepersonalet har et tæt samarbejde med lægen omkring de enkelte patientforløb. I plejegruppen er der nøglepersoner indenfor en række områder bl.a. diabetes, diabetiske fodsår, ernæring og dokumentation. I AMB er der tilknyttet én sygeplejestuderende på Modul 11 og to på Modul 12. Afdelingen uddanner endvidere medicinstuderende, diætiststuderende, sekretærelever og serviceassistenter. I Center for Den Diabetiske Fod indgår sårteamet i et tværfagligt samarbejde omkring patientforløb med læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistent, fodterapeut og sekretær. Center for Den Diabetisk fod samarbejder med flere forskellige afdelinger eksempelvis nuclearmedicinsk afdeling, røntgenafdeling, sengeafsnittet MEA1og fysioterapien. Desuden samarbejdes der med ortopædkirurgisk afdeling E med teambaserede konsultationer, hvor der er tilstedeværelse af læger fra både ortopædkirurgi og endokrinologi. Tværsektorielt samarbejdes med hjemmesygeplejersker, borgerkonsulenter (omkring hjælpemidler), praktiserende læger, privatpraktiserende fodterapeuter, bandagister og ortopædskomagere. Patientens pårørende er vigtige samarbejdspartnere. I Område Marselisborg prioriteres samarbejdet med borgerens pårørende højt. Hvor det er relevant og afhængigt af den enkelte borgers sundhedsfaglige problemstillinger, vil der være samarbejde med social- og sundhedspersonalet, fysio- og ergoterapeuter og borgerkonsulenter samt nøglepersoner indenfor f.eks. sår og diabetes. Af eksterne og tværsektorielle samarbejdspartnere kan nævnes de praktiserende læger, sagsbehandlere og personale fra social- og gerontopsykiatrien. På Aarhus Universitetshospital samarbejdes med specialteams indenfor f.eks. sår og diabetes. Patientkategorier/borgerkategorier I det kliniske studieforløb er der fokus på gruppen af patienter/borgere med diabetiske fodsår i deres kontakt med såvel primær som sekundær sundhedssektor. Patienter møder i Center for den Diabetiske Fod til udredning, undersøgelse, behandling, kontrol, støtte og undervisning i forhold til deres diabetiske fodsår. I studieforløbet, vil der være mulighed for at følge patienter til diabeteskontrol i ambulatoriet og til diverse undersøgelser f.eks. perifer blodtryksmåling. Der er mulighed for at tage del i konsulentfunktionen fra sårteamet i forhold til patienter indlagt til aflastning i sengeafsnittet MEA1 og hermed bidrage til kontinuitet i sårbehandlingen. Der er mulighed for at følge patienter, som ses i Center for Den Diabetiske Fod, i primær sundhedssektor med fokus på pleje og behandling af deres fodsår her. En del patienter med diabetiske fodsår behandles i hjemmet eller i sundhedsklinikker, og der er her mulighed for at deltage i vurdering af sårstatus herunder deltage i telemedicinske konsultationer mellem hjemmesygeplejersker og teamet i Center for Den Side 2 af 8
Diabetisk Fod, hvor den fortsatte behandling tages op. Der vil således være mulighed for at medvirke til at skabe kontinuitet i sårbehandlingen og mulighed for at undersøge samarbejde og organisering sårplejen over sektorgrænser. Gennem deltagelse i hele forløbet er der mulighed for at få øje på problemstillinger og udviklingsmuligheder i det tværfaglige og -sektorielle samarbejde. Beskrivelse af sygeplejefaglige forhold Centrale kliniske sygeplejefaglige problemstillinger Den centrale problemstilling i studieforløbet er sår, som har vanskeligt ved at hele. Som del af dette kan der være infektionsrisiko, smerter, manglende compliance, dysreguleret diabetes, immobilitet, nedsat mobilitet og social isolation. Udover de praktiske sygeplejeopgaver knyttet til sårbehandlingen har informations-, vejlednings- og undervisningsopgaver af sundhedsfremmende, sundhedsbevarende og/eller forebyggende karakter stort fokus i sygeplejen til patienter med fodsår. Der er mange koordinerende opgaver knyttet til diverse undersøgelser og aftaler, samt koordinering og prioritering af dagens opgaver i forhold til tværfaglige og -sektorielle samarbejdspartnere. Der er diverse opgaver knyttet til dokumentation. Typiske kliniske sygeplejeopgaver Sygeplejen på Center for den Diabetiske Fod og i sundhedsklinikken på lokalcentret er præget af mødet med mange patienter og hurtige kontakter. Mange og hurtige kontakter kræver overblik og målrettet kommunikation, prioriteringsevne samt sikkerhed i at identificere problemområder. Sygeplejen er karakteriseret ved både instrumentelle opgaver og koordinerende funktioner samt vejlednings- og undervisningsopgaver. En del af sygeplejen handler om at iværksætte foranstaltninger for at bedre diabetesregulering og anden forebyggelse for at forhindre udvikling af fodsår med eventuelle komplikationer til følge. I kontakten med patienterne tages udgangspunkt i deres ressourcer, behov og ønsker. Sammen med patienten planlægges behandling og undervisning, således at patientens egenomsorg styrkes. Der er på Modul 12 fokus på hele sygeplejerskens funktionsområde og især på de koordinerende og ledende funktioner samt kvalitetsudvikling. Patientantal og selvstændighed i forhold til varetagelse af alle aspekter af sygeplejen hos patienterne udbygges gradvist efterhånden som den studerendes kompetencer øges. Der lægges vægt på, at den studerende opøver kompetencer indenfor nedenstående områder. Det udførende aspekt identificere patientens behov for sygepleje, opstille mål, udføre, evaluere og justere sygeplejen til patienter med diabetiske fodsår Side 3 af 8
have kendskab til, redegøre for og kunne anvende behandlingsprincipper til patienter med diabetiske fodsår have kendskab og forståelse for anvendelse af udvalgte medicinske præparater til patienter med diabetes og fodsår beherske gældende hygiejniske principper identificere patientens aktuelle og potentielle fysiske, psykiske, sociale eller eksistentielle problemstillinger samt vurdere dennes ressourcer handle moralsk ansvarligt med respekt for den enkelte patients identitet og selvværd inddrage patientens pårørende/netværk med respekt for patientens ønsker samarbejde med patienten og eventuelle pårørende med respekt for det enkelte menneskes værdier, opfattelser og reaktioner i forbindelse med sundhed, sygdom og sygepleje Det formidlende aspekt anvende den elektroniske patientjournal (EPJ) og den elektroniske sårjournal (www.plejenet.dk) som dokumentationsredskab og hermed medvirke til sikring af kontinuitet i patientforløbet identificere patientens individuelle behov for vejledning og undervisning samt tilrettelægge og gennemføre denne informere patient og eventuelle pårørende om handlemuligheder i relation til sundhedsfremme og forebyggelse af fodsår Det ledende aspekt varetage de administrative og koordinerende opgaver ved patientforløb planlægge, koordinere og gennemføre pleje- undersøgelses- og behandlingsforløb i et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde inddrage organisatoriske og/eller sundhedsøkonomiske overvejelser i forhold til de koordinerende opgaver tage initiativ til etiske drøftelser vedrørende pleje og behandling af den enkelte patient Det udviklende aspekt på baggrund af praksis-, udviklings- og/eller forskningsbaseret viden argumentere for vurderinger og interventioner i forhold til sygeplejefaglige problemstillinger identificere sygeplejefaglige udviklingsbehov ved at forholde sig undrende og kritisk til praksis identificere eventuelle barrierer for implementering af nye sygeplejetiltag inddrage nyeste viden fra kliniske retningslinjer samt udviklings- og forskningsarbejde i tilrettelæggelse af pleje og behandling deltage i implementering af udviklings- og forskningsarbejde, eksempelvis ved at være foregangsmand i den daglige anvendelse af nyindførte procedurer og arbejdsformer Typiske patientforløb/borgerforløb Alle nye patienter ses ved fremmødekonsultation i Center for Den Diabetiske Fod, hvor sårbehandling og Side 4 af 8
sygeplejeaktiviteter iværksættes. Sårplejen fortsættes for nogle patienter i eget hjem/plejebolig men for de fleste varetages behandlingen af hjemmesygeplejersker på sundhedsklinikken i lokalcentret. Patienten vurderes regelmæssigt ved fremmødekonsultation i Center for Den Diabetisk Fod. Nogle patienter har telemedicinske forløb, hvor deres fodsår behandles af hjemmesygeplejersker med støtte gennem telemedicinske konsultationer. Her vurderer og rådgiver teamet i Center for Den Diabetiske Fod om den fortsatte behandling. Hvis det skønnes nødvendigt, kan der blive tale om fremmødekonsultation i Center for Den Diabetiske Fod. Enkelte patienter indlægges i sengeafsnittet MEA1 til aflastning og iv-antibiotika for at fremme sårhelingen. Sygeplejerskerne i plejeboligerne/hjemmesygeplejerskerne trækker i det daglige arbejde på hjemmesygeplejerske med specialistfunktion i sårpleje. Når borgere er tilknyttet Center for den Diabetiske Fod vil det ofte være hjemmesygeplejerske med specialistfunktion, der trækkes på, hvis der opstår komplikationer i behandlingsforløbet. Sygeplejemetoder Sygeplejemetoder i Center for Den Diabetiske Fod Sygeplejeprocessen Model for praktisk færdighedsudøvelse Dokumentation i den fælles elektroniske patientjournal (EPJ) og elektronisk sårjournal Den Danske kvalitetsmodel (DDKM) herunder redskabet e-dok Evidensbaserede kliniske retningslinjer Sygeplejemetoder i Område Marselisborg Sygeplejeprocessen Udredningsmetoder herunder specifikke dataindsamlingsinstrumenter eksempelvis i forhold til ernæring, immobilitet og smerter Model for praktisk færdighedsudøvelse (www.rins.dk) Der arbejdes løbende med metoder til udredning af f.eks. smerter og sår Sundhedsstyrelsens retningslinjer om Sygeplejefaglige optegnelser i forhold til dokumentation Udvikling af det elektroniske dokumentationssystem, der har tilknyttet kliniske retningslinjer og PPS (praktiske procedurer i sygepleje). Aktuelle sygeplejefaglige udviklings- og forskningsområder MEA Inden for sygeplejen er der i stabsfunktion til afdelingsledelsen ansat tre kliniske sygeplejespecialister med specialviden indenfor bl.a. diabetes, smerter, ernæring og dokumentation. De kliniske sygeplejespecialister og en uddannelsesansvarlig sygeplejerske varetager i samarbejde med ledelsen den overordnede udvælgelse, prioritering, koordinering og tilrettelæggelse af kliniske udviklingsprojekter. Side 5 af 8
Der findes instrukser for afdelingens forskellige behandlings- og plejeprocedurer, som er udarbejdet efter retningslinjer i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), herunder enkelte evidensbaserede kliniske retningslinjer. I den forbindelse er der i afdelingen opbygget en kvalitetsorganisation til det systematiske arbejde med sikring af kvaliteten i behandling og pleje. Der arbejdes systematisk med udvikling af dokumentation af sygeplejen i EPJ. Indenfor sygeplejens område er der tilknyttet to Ph.d. studerende til afdelingen. I Center for Den Diabetiske Fod er der særlig fokus på udvikling af telemedicin og udarbejdelse af dokumenter til E-dok. Område Marselisborg Byrådet har vedtaget en omsorgspolitik for Aarhus Kommune. Målgruppen er borgere, der uanset alder og boform får hjælp til at leve et godt hverdagsliv. I nedenstående link kan du læse mere om Sundhed og Omsorgs serviceniveau og hvilke indsatsområder, der har særlig udviklingsmæssig interesse. http://www.aarhus.dk/~/media/dokumenter/sundhed-og-omsorg/pdf/aeldre/visitation/et-bedre-liv- 2012-til-hjemmesiden.ashx I Aarhus kommune er der fokus på at styrke det sundhedsfremmende, rehabiliterende og tværfaglige indsats. Som en konsekvens af at patienterne hurtigere udskrives efter sygehusbehandlinger er der i kommunen øget fokus på sygepleje og genoptræning. Beskrivelse af uddannelsesmæssige forhold Undervisningens organisering, herunder vejlednings- og evalueringstilbud Center for den Diabetiske Fod er den studerendes primære tilknytningssted, det er også her, at den interne kliniske prøve afvikles. Den kliniske vejleder i MEA AMB NBG er sammen med den uddannelsesansvarlige i MEA tovholder på det tværsektorielle forløb. Det indebærer at lave aftaler med primær sundhedstjeneste og deltage ved forberedelse og afvikling af obligatoriske kliniske studieaktiviteter. Den kliniske vejleder i MEA AMB NBG er den studerendes primær kontaktperson i forløbet. Den kliniske vejleder fra henholdsvis MEA AMB NBG og Lokalcenter Marselisborg samarbejder om at tilrettelægge et forløb, der giver indblik i og mulighed for at arbejde med kontinuitet i patientforløb over sektorgrænser. Det kan være at følge konkrete patienter både i såvel Center for den Diabetiske Fod som i primær sundhedstjeneste og ved at følge sårsygeplejersker og hjemmesygeplejersker i deres arbejde generelt med borgere med diabetiske fodsår. Den studerende deltager på definerede dage i det daglige arbejde i Center for Den Diabetiske Fod, hvor de vejledes af sårsygeplejersker med diabetesbaggrund og ekspertviden indenfor pleje og behandling af patient med diabetiske fodsår. På andre definerede dage deltager den studerende i plejen og behandlingen af patienter med sår i deres eget hjem og i sundhedsklinikken med udgangspunkt i Lokalcenter Marselisborg. Vejledningen varetages her af sårsygeplejersken, den kliniske vejleder og daglige vejledere. Side 6 af 8
Tilrettelæggelse af vejledningen Den kliniske vejleder fra MEA AMB NBG deltager ved alle nedenstående planlagte samtaler. Når den studerende er i primær sundhedstjeneste afholder den kliniske vejleder korte forventnings- og evalueringssamtaler med den studerende i tæt tilknytning til de konkret planlagte og afviklede kliniske studieperioder i primær sundhedstjeneste. Den studerende er ansvarlig for dokumentation i eportfolio. Samtaler i MEA AMB NBG regi Planlægningssamtale. I den første uge afholdes planlægningssamtale. Ved denne samtale planlægges den kliniske undervisningsperiode med udgangspunkt i den studerendes oplæg til en individuel klinisk studieplan (IKS). Evalueringsmøder. Der afholdes ca. et ugentligt refleksions- og evalueringsmøde med klinisk vejleder i MEA og daglig vejleder kan deltage ved behov. Møderne vil være både bagudrettede og fremadrettede. Afsluttede aktiviteter evalueres og kommende aktiviteter planlægges. I evalueringen indgår også den løbende vurdering af den studerendes faglige udvikling og niveau set i forhold til det beskrevne læringsudbytte. Afslutningssamtale afholdes efter den interne kliniske prøve. Indholdet i samtalen er en dialog om det opnåede kompetenceniveau samt den studerendes evaluering af det kliniske undervisningstilbud. Daglig vejledning tilrettelægges som før- under- og eftervejledning. Den studerende støttes i sine studieaktiviteter ved brug af eportfolio og bliver udfordret fagligt og fagpersonligt via refleksion over praksis. Planlagte studieaktiviteter. Der afholdes to planlagte studieaktiviteter i den kliniske undervisningsperiode. Den ene planlagte studieaktivitet retter sig mod et casestudie. Den studerende vil få en nærmere præsentation af denne studieaktivitet ved introduktionen til den kliniske undervisningsperiode. Den anden planlagte studieaktivitet afholdes i form af fremlæggelse af casestudie for involverede kliniske undervisningssteder. Forventninger til den studerende Vi forventer, at den studerende tager ansvar for egen læring blandt andet ved: at fremlægge sine forudsætninger, studieerfaringer, vejledningsønsker og -behov at forberede sig til alle samtaler at vise studieaktivitet gennem at opsøge læremuligheder, møde velforberedt og evaluere egen læring at arbejde målrettet i forhold til de beskrevne mål og sygeplejefaglige opgaver at være til stede gennemsnitlig 30 timer ugentligt at udfylde, printe og gemme elektronisk evaluering af det kliniske uddannelsestilbud, før den interne kliniske prøve, og før skemaet sendes til sygeplejerskeuddannelsen Side 7 af 8
Kliniske vejlederes sygeplejefaglige og pædagogiske kvalifikationer Center for Den Diabetiske Fod Den kliniske vejleder i MEA Ambulatoriet, NBG har mange års erfaring som sygeplejerske og stort kendskab til sygepleje og behandling af patienter med endokrinologiske sygdomme, herunder særlig diabetes. Hun har en fuld diplomuddannelse indenfor pædagogik og vejledning, herunder det obligatoriske kliniske vejledermodul. De daglige vejledere i sårteamet har ekspertviden inden for sygepleje og behandling af patienter med diabetes og diabetiske fodsår. De har vejledererfaring i forhold til studerende. Desuden har en daglig vejleder taget det kliniske vejledermodul. Område Marselisborg Den kliniske vejleder har mange års erfaring som sygeplejerske. Hun har det obligatoriske kliniske vejledermodul og er i færd med at erhverve sig en diplomuddannelse. De daglige vejledere har vejledererfaring i forhold til studerende. Krav vedrørende klinisk pensum Pensum består af praksis-, udviklings- og forskningsbaseret viden. Der foreligger en klinisk pensumliste på 360-600 sider. Den studerende skal opgive selvvalgt pensum svarende til 90-150 sider. Den kliniske vejleder i MEA AMB NBG godkender den studerendes selvvalgte pensum. Selvvalgt pensum indskrives fortløbende i eportfolio og færdiggøres senest en uge før intern klinisk prøve. Bestemmelser vedrørende studerendes studieaktivitet og bedømmelser For at den studerende kan deltage i den intern kliniske prøve, skal hun være studieaktiv. Det indebærer, at den studerende: aktivt deltager i de sygeplejeopgaver, der er beskrevet ovenfor udarbejder en individuel klinisk studieplan (IKS) og løbende anvender og ajourfører denne i eportfolio afvikler de to planlagte studieaktiviteter jævnfør retningslinjerne for disse opgiver og får godkendt selvvalgt litteratur, som er indskrevet i eportfolio Udarbejdet af: Medicinsk Endokrinologisk Afdeling (MEA), Uddannelsesansvarlig sygeplejerske Karin Larsen og klinisk vejleder Anne Marie Juel Risager, samt Aarhus Kommune, uddannelsesansvarlig sygeplejerske Gitte Odderup Godkendt af sygeplejerskeuddannelsen i Aarhus, mar., nov. 2013 Side 8 af 8