Opfølgning på arbejdsgruppens arbejde siden sidste tema-dag Anders Vinther, Forskningsfysioterapeut, Ph.d. Herlev Hospital og Lunds Universitet
Anders Vinther Udviklingsfysioterapeut Forskningsprojekter + Kurser i EBP og målemetoder med tilhørende projekter Journal Clubs Undervisning Litteratursøgning Opdatering af undervisningsmateriale
Plan: -Arbejdsgruppen og dens formål -Valg af test -Borg-15 test -Snakketest -Ventilatorisk tærskel -Arbejdsgruppens nuværende anbefaling -Fordele og ulemper ved den valgte test-protokol -Planlagte forskningsprojekter -Spørgsmål og diskussion
Arbejdsgruppen: Martin Walsøe, Thomas Maribo og Anders Vinther + Ida Enghave, Morten Zacho, Mette Krintel Petersen og Torben Nielsen Formål: At finde en velegnet test til måling af konditionen hos patienter, der deltager i hjerterehabilitering.
Valg af test: Hvor svært kan det være?
Valg af test: Krav til testen: -Den skal kunne udføres på alle hjerterehabiliteringssteder -Den må ikke kræve dyrt og avanceret måleudstyr -Den skal være sub-maksimal -Den må ikke være pulsbaseret -Den skal være simpel at udføre = mulig at standardisere Standardisering er meget vigtig også i denne sammenhæng. Hvis vi ikke kan teste ensartet, kan resultaterne ikke anvendes. Der bør derfor stilles krav til testens reliabilitet og validitet.
Valg af test: Reliabilitet: Reproducerbarhed opnås samme resultat både af den samme tester (intra-tester) og af andre testere (inter-terster), forudsat at det målte er uændret? Validitet: Gyldighed måler testen det, vi har til hensigt at måle? Begge dele kræver standardisering af testen ofte ned til mindste detalje. Derfor må der ikke være for mange detaljer: Testen skal være simpel
Valg af test: Følgende test har vi overvejet: -6 minutters gangtest (bedst til patienter med hjertesvigt) -Watt-max (maksimal ) -Åstrand (pulsbaseret ) -Step-test (godt bud, men prob. m. instruktion og koordination) -Bib-test (maksimal + ikke alle kan løbe ) -Shuttle Walk (maksimal + prob m. loft-effekt ) -Borg-15 (vores bedste bud, men )
Det er næsten den beregning, der anvendes på motiononline.dk Borg-15 test: Konditionstest til hjertepatienter i Danmark Oprindeligt udviklet af Okura og Tanaka (publiceret 2001) 100 japanske mænd (20-64 år) fik målt VO 2 max (cykeltest) Derefter lavede de en gradueret cykeltest: Intensiteten øgedes hvert minut og de angav selvoplevet anstrengelse (Borg) for åndedræt, ben og generelt. Derefter lavede man en regressionsanalyse, der viste hvordan man bedst kunne bestemme VO 2 max ud fra den indirekte test. Den bedste ligning afprøvedes på 54 andre japanske mænd i samme alder. (validering) Den bedste måde at forudsige VO 2 max, var ud fra belastningen ved Borg-15 for benene + alder + vægt Borg-15 ben
Borg-15 test: Konditionstest til hjertepatienter i Danmark Morten Zacho har udbredt testen i DK blandt andet via motiononline.dk og på diverse kurser. (Flot stykke arbejde!) I den forbindelse er testen videreudviklet. 1. Modifikation: Man anvender generel Borg-15 2. Modifikation: Man anvender snakketest i stedet for eller som supplement til Borg-15 BLA BLA BLA BLA BLA BLA BLA BLA BLA
Borg-15 test med Snakketest: Snakketesten anvendes for at øge testens præcision og reproducebarhed. Fordele: - Man behøver ikke at lære Borgskalaen at kende først. - Den kan også bruges til at styre træningsintensitet. Ulemper: - Testen er nu markant anderledes end den oprindelige. - Manglende test af reliabilitet og validitet af både den anvendte snakketest og af Borg-15 test med snakketest. Litteratursøgning på Snakketest ved Region H målemetodekursus
Snakketest til hjertepatienter Jacob Brandt Ebbesen, fysioterapeut, Rigshospitalet Alexandra Thomsen, fysioterapeut, Herlev Hospital Heidi Olsen, fysioterapeut, Hillerød Hospital Tine Hage, fysioterapeut, Hillerød Hospital Anne-Mette Nørregaard, udviklingsfysioterapeut, Glostrup Hospital Anders Vinther, forskningsfysioterapeut, Ph.d., Herlev Hospital
Beskrivelse af snakketest (talk test) Oplæsning eller recitering af et standardiseret tekststykke under fysisk aktivitet. Selvvurdering af om talen er ubesværet. Svarmuligheder: Ja, Usikker og Nej. Ja Usikker Nej = Positiv talk test = Usikker talk test = Negativ talk test Flere versioner: Counting talk test, svare på spørgsmål, dansk snakketest
Søgning:
Level A artikler, som omhandler, vurderer og anvender talk test på hjertepatienter Relevansniveau Level B artikler, som omhandler, vurderer og anvender talk test til raske personer. Level C artikler, som omhandler talk test.
Brawner et al. Formål: Undersøge sammenhængen i træningsintensitet ved Talk Test, ved to forskellige taleprovokerende strategier på en gruppe af pt. med CAD Metode: Gangbåndstest Gang på bane med en walkman Resultat: Der er ingen forskel på om man bruger den ene eller den anden TT Brawner CA, Vanzant MA, Ehrman JK, Foster C, Porcari JP, Kelso AJ, Keteyian SJ. Guiding exercise using the talk test among patients with coronary artery diease. J Cardiopulm Rehabil Prev 2006;26(2):72-75
Cannon et al. Formål: At undersøge sammenhæng mellem talk test og elektrokardiografiske tegn på iskæmi. Resultat: Ved den arbejdsbelastning, hvor der svares ja sidste gang, har kun 1 ud af 19 vist tegn på iskæmi længe og 2 samtidig. Gradvist flere udvikler tegn på iskæmi ved højere belastning. Cannon C, Foster C, Porcari JP, Skemp-Arlt KM, Fater DCW, Backes R. The talk test as a measure of exertional ischemia. Am J Med Sport 2004;6:52-56
Recalde et al. Kan Talk Test bruges som måleredskab til at se en forandring ved hjerterehabilitering? I dette studie anvendtes svaret usikker. Estimated MET @ TT Equivocal 6 5 4 3 2 1 0 4.43 ± 1.47 Pre CR Participation 5.71 ± 1.67 Post CR Participation
Voelker et al. Formål: At undersøge om Talk Test kan bruges til at bestemme en passende træningsintensitet hos personer med stabil hjertekarsygdom. Metode: Sammenholde VO 2 ved ventilatorisk tærskel med VO 2 ved de tre talk test svar: Resultat: Ved den arbejdsbelastning, hvor der svares ja sidste gang passede VO 2 bedst med VO 2 ved ventilatorisk tærskel. Voelker SA, Foster C, Porcari JP, Skemp KM, Brice G, Backes R. Relationship between the talk test and ventilatory threshold in cardiac patients. Clin Exerc Physiol 2002; 4(2):120-23
Ventilatorisk tærskel: Der findes flere definitioner. Generelt: Et udtryk for det tidspunkt i en gradueret exercise test, hvor testpersonen begynder at hyperventilere.
Ventilatorisk tærskel: Definitionerne bygger alle på måling/beregning af: VO 2 - iltoptagelse VCO 2 - udskillelse af CO 2 RER - (VCO 2 / VO 2 ) Respiratory Exchange Ratio VE - ventilation (minutvolumen) VO 2, VCO 2 og VE stiger alle med stigende arbejdsintensitet. De stiger ikke lineært og ikke lige hurtigt.
Ventilatorisk tærskel: Anvendte definitioner: RER 1.0 - VCO 2 / VO 2 = 1 RER 0.95 - VCO 2 / VO 2 = 0.95 VE / VO 2 - Tidspunkt hvor VE stiger mere end VO 2 VE / VCO 2 - Tidspunkt hvor VE stiger mere end VCO 2 V-slope - Tidspunkt hvor VCO 2 stiger mere end VO 2
Ventilatorisk tærskel: Hvad fungerer bedst til at forudsige en cykel-enkeltstart: RER 1.0 - Meget reliabel og meget præcis (men for høj) RER 0.95 - Reliabel og præcis men ikke valid VE / VO 2 - Meget reliabel, meget præcis og meget valid VE / VCO 2 - Reliabel, relativt upræcis og ikke valid V-slope - Meget reliabel, meget præcis og valid
Den ventilatoriske tærskels betydning i denne sammenhæng: Hvis snakkegrænsen passer med VT, har man et validt mål. 1. Idéen holder: Når man begynder at hyperventilere bliver talen forstyrret af åndedrættet. 2. Hvis dette altid sker ved ca. den samme relative arbejdsintensitet (samme % af VO 2 max), kan man antage at ens maksimale ydeevne er øget, hvis snakkegrænsen findes ved en højere belastning. Estimated MET @ TT Equivocal 6 5 4.43 ± 1.47 5.71 ± 1.67 Talk Test svar: Usikker 4 3 2 1 0 Pre CR Participation Post CR Participation
Den ventilatoriske tærskels betydning i denne sammenhæng: Det virker for raske: Talk Test svar: Usikker Clinical Exercise Physiology 2(1) 34-38 2000
Den ventilatoriske tærskels betydning i denne sammenhæng: Det virker for raske: - Også når man ændrer på den maksimale iltoptagelse ved at donere blod eller træne Talk Test svar: Sidste ja Foster C, Porcari JP, Anderson J, Paulson M, Smaczny D, Webber H, Doberstein ST,Udermann B. The talk test as a marker of exercise training intensity. J Cardiopulm Rehabil Prev 2008; 28:24-30
Den ventilatoriske tærskels betydning i denne sammenhæng: Det virker for raske: - Både når man løber og cykler Talk Test svar: Usikker
Den ventilatoriske tærskels betydning i denne sammenhæng: Det virker også for hjertepatienter: Kan I huske Voelker et al.? Formål: At undersøge om Talk Test kan bruges til at bestemme en passende træningsintensitet hos personer med stabil hjertekarsygdom. Metode: Sammenholde VO 2 ved ventilatorisk tærskel med VO 2 ved de tre talk test svar: Resultat: Ved den arbejdsbelastning, hvor der svares ja sidste gang passede VO 2 bedst med VO 2 ved ventilatorisk tærskel. Voelker SA, Foster C, Porcari JP, Skemp KM, Brice G, Backes R. Relationship between the talk test and ventilatory threshold in cardiac patients. Clin Exerc Physiol 2002; 4(2):120-23
Hvordan bør snakketesten udføres? Hvem skal vurdere om talen er forstyrret af åndedrættet? Bør man have flere svarmuligheder eller skal man bare finde snakkegrænsen? - og hvad svarer den så til? Dette er ikke undersøgt. I litteraturen findes kun undersøgelser af versionen med 3 svarmuligheder og af counting talk test. Den danske version er dog undersøgt endda på hjertepatienter!
Test af den danske version: Estimering af VO 2 max ud fra den indirekte konditionstest Borg 15 udført med en snakketest på patienter med iskæmisk hjertesygdom. Foto: Camilla Brandt
Test af den danske version: Deltagere: 13 hjertepatienter: 5 Ballonudvidelse (PCI), 2 By-pass (CABG), 5 AMI, 4 Klapoperation Alle tog medicin der influerer på pulsen fx Beta-blokkere Undersøgelse: Symptomlimiteret watt-max test + Borg 15 med snakketest. VO 2 max estimeredes v.h.a. følgende formler: Da begge test estimerer VO 2 max er der altså tale om vurdering af samstemmende validitet.
Test af den danske version:
Test af den danske version: Erfaringer:
Test af den danske version: Konklusion:
Arbejdsgruppens nuværende anbefaling: Anvend testprotokol fra Torben Nielsens masterprojekt. - Altså Borg-15 med snakketest: Navnet er til overvejelse da Borg-skalaen jo ikke benyttes i testen.
Arbejdsgruppens nuværende anbefaling: Praktisk udførelse: Testpersonens data (navn og fødselsdato) og dato for testen noteres. Testpersonen vejes og måles. Resultatet noteres. Testens forløb forklares og testpersonen læser tekststykket op, så testeren kan høre testpersonen læse/tale uden påvirket åndedræt: Det tilstræbes at varigheden af oplæsningen svarer til 10 sekunder Testpersonen informeres om snakkegrænsen samt, at der ikke må tales undervejs i testen udover ved test af snakkegrænsen. Cyklen indstilles til test. Testpersonen guides til at holde 60 rpm under resten af testen. Test påbegyndes: Start stopur når testpersonen påbegynder opvarmning. Opvarmningen er 2 min, 60 rpm uden belastning. Efter 45 sekunder og efter 1 minut og 45 sekunder læser testpersonen tekststykket op. Efter 2 minutter øges belastningen til 15 watt og herefter med yderligere 15 watt hvert minut. Testpersonen læser tekststykket højt de sidste 15 sek. af hvert interval, og testeren vurderer om talen er hørbart påvirket (snakkegrænsen er nået). Når talen vurderes til at være hørbart forstyrret afbrydes testen. Testeren noterer det opnåede antal Watt.
Arbejdsgruppens nuværende anbefaling: Tekststykke til oplæsning: Findes under måleredskaber under Fag og Forskning på fysio.dk
Arbejdsgruppens nuværende anbefaling: Fordele og ulemper: + Testen er allerede udbredt + Den er relativt simpel og kræver kun en cykel, der kan vise watt + Den er afprøvet på hjertepatienter Reliabiliteten er ikke undersøgt Validiteten er kun undersøgt i meget begrænset omfang Formlen til udregning af VO 2 max er tvivlsom Det kræver grundig standardisering at udføre snakketesten ensartet
Planlagte forskningsprojekter: Følgende skal undersøges: Reliabilitet ved snakketest vurderet af henholdsvis patient og testleder Validitet kan VO 2 max beregnes ud fra denne test? - Ideelt set skal dette undersøges både for raske og for de patientgrupper, hvor testen skal anvendes + for mænd og kvinder. Der er planer om at lave undersøgelser på Skejby - og måske på Hillerød Hospital
Oplæg til spørgsmål og diskussion: - Krav til udstyr: Hvilke cykler anbefales og hvad skal de kunne? - Hvordan skal vi standardisere vurdering af snakkegrænsen? - Hvorfor er formlen til beregning af kondital tvivlsom? - og hvad gør vi så? BLA BLA BLA BLA BLA BLA BLA BLA BLA
Oplæg til spørgsmål og diskussion: Krav til testcykel: Kunne kalibreres Måle præcis watt Minimum 15 watt interval
Omregner Kp watt (60rpm) min. kp kpm/min Watt 0-2 0 0 0 2 0.25 90 15 3 0.5 180 30 4 0.75 270 45 5 1 360 60 6 1.25 450 75 7 1.5 540 90 8 1.75 630 105 9 2 720 120 10 2.25 810 135 11 2.5 900 150 12 2.75 990 165 13 3 1080 180 14 3.25 1170 195 15 3.5 1260 210 16 3.75 1350 225 17 4 1440 240 18 4.25 1530 255
Oplæg til spørgsmål og diskussion: - Hvordan skal vi standardisere vurdering af snakkegrænsen? Videofilm med vurdering af snakkegrænse sådan lyder det, når talen er hørbart forstyrret Afholde kurser? Hvor meget erfaring skal man have før man kan regne med resultatet?
Oplæg til spørgsmål og diskussion: - Hvorfor er formlen til beregning af kondital tvivlsom? - og hvad gør vi så? Den er lavet til raske mænd i alderen 20-64 år og baseret på angivelse af have Borg-15 for benene. Det er ikke det dem vi måler på, og det er ikke det, vi gør! Formlen medfører blandt andet at konditallet nedjusteres med stigende alder, selvom der produceres lige mange watt ved Borg-15. Forslag: Vi nøjes med at notere watt, og venter med kondital til testen er valideret inkl. beregningsformel.
VE plottet mod VO 2 illustration fra Torben Nielsens Masteropgave