- Et integreret speciale i Sundhedsfremme og Sundhedsstrategier samt Pædagogik og Uddannelsesstudier

- Et integreret speciale i Sundhedsfremme og Sundhedsstrategier samt Pædagogik og Uddannelsesstudier Christine Schütt Jensen Roskilde Universitet

Integreret speciale i Sundhedsfremme og Sundhedsstrategier samt Pædagogik og Uddannelsesstudier Roskilde Universitet Forår 2015 Navn: Christine Schütt Jensen Studie nr.: 48116 Vejleder: Camilla Schmidt og Mari Holen Specialets omfang: 179.888 tegn, svarende til 74,9 normalsider Tak til Nærværende speciale er et resultat af måneders intensivt arbejde. Det har været en lærerig proces og hårdt arbejde. I den sammenhæng vil jeg gerne takke: Aktører med tilknytning til sygeplejerskeuddannelsen, for at være imødekommende, behjælpelige og interesserede i mit projekt. Mine vejledere, Camilla Schmidt og Mari Holen, for god konstruktiv kritik samt tålmodighed med mig og mine ideer. Specialegruppe, for god og relevant faglig sparing.

Abstract This thesis is an examination of health promotion and prevention in the context of the Danish nursing education. The nursing education has been criticised among other Danish health educations for not giving the students the right skills to handle healthcare challenge in the primary healthcare system. Labour unions have recommended reforming the health educations, so that they contain more health promotion and preventions in order to ensure future solutions for the primary healthcare area. Theory building by Laclau and Mouffe and critical discourse analysis by Fairclough is used in a discourse analysis in order to look at the significations of health promotion and prevention in nursing educations. To understand the significations into the social context, the discourse analysis is supplementary examined in relation to the nursing education historic development. The empirical base of the project, is the Ministerial Order on the Bachelor of Science in Nursing Programme, act. No 29 of 24. January 2008 and selected parts of local composed descriptions of the Module Study Programme. The empiric precipitation is to examine health promotion and prevention in the order using the discourse theoretic term about floating signifiers, which is suitable to investigate diverse signification. The discourse analysis and historical examination show five different and competing significations of health promotion and prevention. Two dominating significations can be identified as a result of the relationship and competition between the five discourses. Health promotion and prevention are signified as actions, which can be linked to the practical part of the education. Other dominating significations are that health promotion and prevention is a part of a way to determine what nursing is. In relation to the history this can be seen as a part of the independent development of nursing sciences. These two dominating signifiers of health promotion and prevention are on a general level, which means that they are overruling the more specific signifiers that the five discourses offer.

Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 1 1.1. Veje ind i specialet... 1 1.2. Problemfelt... 3 Sundhedsfremme og forebyggelse i sygeplejerskeuddannelsen... 5 1.3. Forskningsspørgsmål... 6 Uddybende kommentarer... 6 1.4. Projektets struktur... 9 1.5. Forskningsfeltet... 10 2. Forskningstilgang... 14 2.1. Projektets teori og vidensforståelse... 14 Socialkonstruktionisme... 15 To varianter af diskursanalyse... 17 Diskurs, diskursorden og flydende betegner... 18 2.2. Empiriske betragtninger... 21 Empirisk undersøgelsesgrundlag... 22 Dokumenter som empiri... 23 2.3. Forskerposition... 25 Forskerposition i et kendt felt... 26 Kritik af sygeplejerskeuddannelsen... 28 3. Sygeplejerskeuddannelsens udvikling... 29 3.1. Introduktion... 29 3.2. Første nedslag: Sygepleje(uddannelse) - et lægefagligt domæne... 30 3.3. Andet Nedslag: Sygeplejerskeuddannelse som studium... 31 Den antimedicinske mekanisme... 31 Sygepleje et selvstændig fagområde... 33 3.4. Tredje nedslag: Sygeplejerskeuddannelsen under forandring og kritik... 35 Professionaliseringsbestræbelsernes udfordringer... 36 4. Analyse... 38 4.1. Analytisk tilgang... 38 1. Fase - Involvering i forskningsgenstanden... 38 2. Fase - Præsentation empiri... 39 3. Fase - Analytisk greb... 42 4. Fase - Analysens struktur... 47 4.2. Analysedel A Fem diskurser... 49 Introduktion til Analysedel A... 49 1. læsning - Diskursen om videnshandlinger... 51 2. læsning - Videnshandlinger som praktik... 52 1. læsning - Diskursen om multifaktorer... 54 2. læsning - Multifaktorer som sygeplejens kompleksitet... 55 1. læsning - Diskursen om ekspertformidling... 56 2. læsning - Ekspertformidling som det at være professionel... 58 1. læsning - Diskursen om individorienterede handlinger... 59 2. læsning - Individorienterede handlinger som omsorg og holisme... 60 1. læsning - Diskursen om patogenese... 61 2. læsning - Patogenese som et levn fra fortidens sygdomsfokusering... 63 4.3. Analysedel B Relationer i mellem de fem diskurser... 64 Introduktion til Analysedel B... 64 Sundhedsfremme og forebyggelse som noget komplekst?... 65 Sundhedsfremme og forebyggelse som noget afgrænset?... 66 Sundhedsfremme og forebyggelse som noget handlingsorienteret?... 68

Sundhedsfremme og forebyggelse som selvstændiggørelse af sygeplejen?... 73 To dominerende betydninger... 76 5. Diskussion... 80 5.1. Diskussion af undersøgelsens empiriske grundlag... 80 Ikke- beskrivende tekstformat... 81 5.2. Kritik af den diskursanalytiske tilgang... 83 6. Analysens fund... 86 6.1. Konklusion... 86 6.2. Perspektiverende overvejelser... 88 Andre perspektiver på handling... 89 Politiske ambitioner bag bekendtgørelsen... 92 Litteraturfortegnelse... 94 Bilagsoversigt... 99

1. Indledning I dette specialeprojekt anses det ikke som en selvfølge, hvad sundhedsfremme og forebyggelse betyder, når det er placeret i sammenhængen sygeplejerskeuddannelse. Med dette specialeprojekt, er jeg derfor interesseret i at opnå viden om, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse får betydning i konteksten dansk sygeplejerskeuddannelse. Undersøgelsen er empirisk funderet ud fra dokumentmateriale, som undersøges med diskursanalyse. Desuden undersøges de diskursive betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse i forhold til uddannelsens historiske udvikling. I de følgende afsnit præsenteres baggrunden for undersøgelsen, samt specialeprojektets problemfelt og forskningsspørgsmål. 1.1. Veje ind i specialet En større andel af sundhedsvæsenets sundhedsfremme- og forebyggelsesindsatser er i forbindelse med kommunalreformen (2007) blevet placeret i primærsundhedstjeneste 1 (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2005; Schnedler, 2009). Sundhedsprofessionelle ansat i primærsundhedstjeneste er fremtrædende aktører i arbejdet med sundhedsfremme og forebyggelse af borgerne, og er derfor et uundværligt led, når kommunale og nationale sundhedsstrategier skal virkeliggøres. I midlertidig tegnes et billede af, at de sundhedsprofessionelle ikke er gode nok til at løse forebyggelses- og sundhedsfremmeopgaver i kommunerne. Kommunernes Landsforening (KL) kritiserede i 2014 sundhedsuddannelserne for ikke at give de sundhedsprofessionelle en uddannelse, der matcher behovene i primærsundhedstjenesten (KL, 2014b). Med afsæt i en undersøgelse fra Momentum fremhæves det, eksempelvis at Nyuddannede inden for sundhedsuddannelserne ved for lidt om de kommunale sundheds- og forebyggelsesopgaver (KL, 2014b). Kritikken resulterede i udgivelsen Next Practice (KL, 2014a), hvor KL fremsætter en række forslag 1 Primærsundhedstjeneste omfatter den del af sundhedsvæsenet, der har den primære kontakt til borgeren. Primærsundhedstjeneste står for forebyggelses- og sundhedsfremme indsatser til borgere i eget hjem. Hjemmesygeplejen, sundhedsplejen, plejehjem, praktiserende læger, apoteker og skoletandplejen er eksempler på dele af den primærsundhedstjeneste. (Kamper- Jørgensen & Almind, 2009; Schnedler, 2009). 1

til, hvordan det nære sundhedsvæsen kan udvikles gennem bedre sundhedsuddannelser. Udgivelsen beskriver, hvordan primærsundhedstjeneste vil komme til at løse flere opgaver, i takt med stigning i antallet af ældre borgere, samt en ændret sygehusstruktur med færre sengepladser. For at sikre et bæredygtigt sundhedsvæsen, er det, ifølge KL, derfor af afgørende betydning, at sundhedsfremme og forebyggelse medvirker til, at borgene opnår flere år uden sygdom. Herunder er det nødvendigt, at sundhedsuddannelserne i højere grad understøtter dette. I Next Practice anbefaler KL således, at de sundhedsfaglige uddannelser fokuserer på, at flere sundhedsopgaver i fremtiden skal løses i primærsundhedstjeneste, tæt på borgerne. (KL, 2014a:4,7). I 2014 igangsatte Sundhedskartellet 2 ligeledes et større uddannelsesprojekt om videreudvikling og forbedring af sundhedsuddannelserne; Kompleks fremtid og refleksive sundhedsprofessionelle (Implement, 2014). Projektets formål er at skabe et udvidet grundlag for diskussion om fremtidige uddannelses- og kompetencebehov for Sundhedskartellets faggrupper. Konkret har det været projektets primære formål at sikre et solidt fundament for kommende drøftelser af nye bekendtgørelser og studieordninger for de sundhedsfaglige uddannelser (Implement, 2014:2). I projektet påpeges bl.a., at opmærksomheden må rettes mod indsatser, der fremmer sundhed. Øget fokus på de forhold, der fremmer den almene sundhedstilstand, beror på bl.a. en større erkendelse af, at opsporing og forebyggelse samt tidlige indsatser repræsenterer et mere bæredygtigt sundhedsøkonomisk grundlag og samtidig medvirker til øget livskvalitet og levetid. (Implement, 2014:11) I projektet foreslås fem fremtidige uddannelses- og kompetenceperspektiver, hvoraf et er Det sundhedsfremmeorienterede perspektiv. I perspektivet indgår målsætningen om, at grunduddannelserne organiseres som generalistuddannelser, men med betydeligt fokus på sundhedspædagogik, sundhedsfremme og forebyggelse. (Implement, 2014:12,30,37). 2 Sundhedskartellet er en faglig organisation, som omfatter 11 medlemsorganisationer: Dansk Sygeplejeråd, Danske Bioanalytikere, Landsforeningen af Statsautoriserede Fodterapeuter, Dansk Tandplejerforening, Danske Fysioterapeuter, Danske Psykomotoriske Terapeuter, Ergoterapeutforeningen, Farmakonomforeningen, Radiograf Rådet, Jordemoderforeningen samt Kost & Ernæringsforbundet. 2

Desuden klargøre projektet at; Den sundhedsfremmeorienterede tilgang i uddannelsen er grundlæggende anderledes og udfordrende i forhold til fremherskende og dominerende medicinske begreber, klassifikationer og logikker. (Implement, 2014:38). I tråd med dette skal grunduddannelserne derfor sikre viden og kompetencer, der knytter sig til, hvordan befolkningens sundhed og sundhedstilstand samlet kan forbedres. Derigennem kan behovet for at udrede og behandle reduceres. Fokus på nye og ændrede roller, der betoner optimering af sundhed, fremfor minimering af sygdom, skal øges. Det sundhedsfremmeorienterede perspektiv peger desuden i retning af en ændret strategi, i forhold til praktikpladser, som i højere grad end tidligere skal placeres i primærsundhedstjeneste. (Implement, 2014:37-38). 1.2. Problemfelt Sundhedsfremme og forebyggelse italesættes af KL og i Sundhedskartellets projekt i forbindelse med optimering af danske sundhedsuddannelser som et fokusområde, der skal matche samfundsbehovet, og herunder arbejdsopgaver, der varetages i primærsundhedstjeneste. Mange sundhedsuddannede er ansat i kommunalt regi, og KL har derfor indflydelse på udvikling af sundhedsuddannelser. Sundhedskartellet har stor fagpolitisk indflydelse, og har derigennem en fremtrædende rolle sammen med de enkelte fagorganisationer, eksempelvis Dansk Sygeplejeråd, når nye uddannelsesbekendtgørelser formuleres. Af den årsag er der reel mulighed for, at KL s og Sundhedskartellets anbefalinger bliver taget i betragtning ved fremtidige reformeringer af sundhedsuddannelserne. Ud fra den betragtning, kan det forekomme problematisk, at anbefalingerne ikke er mere konkrete i forhold til betydningsindholdet af sundhedsfremme og forebyggelse. Ifølge Lehn- Christiansen 3 er det ikke givet på forhånd, hvordan sundhedsbegreber, får betydning i uddannelsessammenhæng (Lehn- Christiansen, 2011:19). Dele af litteraturen i forhold til definitioner af sundhed peger desuden på, at sundhedsfremme og forebyggelse er komplekse og omdiskuterede størrelser, hvis betydningsindhold kan være meget forskelligt (Jensen, 1997, 2002; Kamper- Jørgensen & Jensen, 2009; KL, 2014b; Lehn- Christiansen, 2011; Roesen et al., 2007; Roesen, 2012; Sundhedsstyrrelsen, 3 Sine Lehn- Christiansen, lektor ved Institut for psykologi og uddannelsesforskning - Sundhed, Køn & Klasse. Roskilde Universitet. 3

2005; Vallgårda, 2009; WHO, 1998; Wistoft & Jensen, 2006). Jeg mener derfor, at det kan være problematisk, at sundhedsfremme og forebyggelse ikke konkretiseres mere i de anbefalinger KL og Sundhedskartellets projekt fremlægger. Det er eksempelvis ikke klart, hvad der menes, når der i anbefalingerne refereres til mere sundhedsfremme og forebyggelse. For det første ser jeg anbefalingerne fra KL og fra Sundhedskartellets projekt om mere sundhedsfremme og forebyggelse i sundhedsuddannelser, som et eksempel på selvfølgelig italesættelse af sundhedsbegreber i relation til uddannelse. Det fremstår ikke klart, hvad mere sundhedsfremme og forebyggelse dækker over. Er det eksempelvis noget, der bygger videre på sundhedsfremme- og forebyggelseselementer i uddannelsernes nuværende form? - Og hvordan ser sundhedsfremme og forebyggelse i givet fald så ud, i de gældende bekendtgørelser? Da anbefalingerne fra KL og Sundhedskartellets projekt om mere sundhedsfremme og forebyggelse beror på at videreudvikle sundhedsuddannelser, finder jeg det interessant at undersøge sundhedsfremme og forebyggelse i forhold til uddannelsernes nuværende form - da det er den, der skal videreudvikles. For det andet er det problematisk, når KL foreslår, og Sundhedskartellet i deres projekt anbefaler, at sundhedsuddannelserne skal øge fokus på sundhedsfremme og forebyggelse, uden at klargøre, hvad det betyder i forhold til den enkelte sundhedsuddannelse. Skal alle uddannelserne have det samme indhold i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse? - Eller er der tale om differentierede udgaver af eksempelvis det sundhedsfremmende perspektiv, som er tilpasset den enkelte sundhedsuddannelse? Skellet mellem de enkelte uddannelser fremgår ikke af hverken KL s anbefalinger eller Sundhedskartellets projekt, trods stor forskel på de forskellige sundhedsuddannelser, som sundhedskartellet eksempelvis repræsenterer 4. For at få blik for, hvordan komplekse begreber som sundhedsfremme og forebyggelse, får betydning i kraft af en 4 Sundhedskartellet er repræsenteret af fagorganisationer, som hver især repræsenterer sundhedsuddannelser. Eksempelvis repræsenterer Dansk Sygeplejeråd sygeplejerskeuddannelse. De forskellige fagorganisationer er nævnt i fodnote nr. 2. 4

konkret kontekst, ser jeg derfor et behov for at undersøge sundhedsfremme og forebyggelse i forhold til den enkelte sundhedsuddannelse. Sundhedsfremme og forebyggelse i sygeplejerskeuddannelsen I rammerne af dette speciale kan jeg ikke undersøge hver enkel af sundhedsuddannelserne. Jeg har derfor valgt en enkelt uddannelse ud; Sygeplejerskeuddannelsen, hvilket jeg har gjort af tre årsager. For det første har primærsundhedstjeneste altid været stor aftager af sygeplejerskeuddannede, og dette antal forventes kun at stige (Implement, 2014). Sygeplejersker er derfor en faggruppe, som er stærkt repræsenteret i primærsundhedstjeneste, hvilket gør den oplagt at undersøge. For det andet er sygeplejersker placeret på flere niveauer i primærsundhedstjeneste. Sygeplejersker er tæt på borgerne, og ofte i kontakt med disse, både i eget hjem, på plejehjem og i sundhedscentre. Desuden varetager sygeplejersker ofte koordinerende og ledende funktioner i forhold til det kommunale ansvar for sundhedsfremme og forebyggelse (DSR, 2006; Retsinfomation.dk, 2008). Sygeplejersker er således en faggruppe, der er centralt placeret på flere niveauer i det kommunale system, med ansvar for sundhedsfremme og forebyggelse af borgene. Sygeplejersken medvirker til at opfylde målsætninger for befolkningens sundhed på sundhedsområdet (Retsinfomation.dk, 2008:7) og sygeplejersker kvalificeres via uddannelse til professionsbachelor i sygepleje, til at udføre sygepleje i primærsundhedstjeneste (Retsinfomation.dk, 2008). Da sygeplejersker har en central og ansvarsfuld rolle i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse i primærsundhedstjeneste, er det relevant at undersøge sygeplejerskeuddannelsen, der kvalificerer til dette arbejde. For det tredje har sygeplejefaget og sygeplejerskeuddannelsen gennemgået en interessant og udfordrende udvikling, i forhold til adskillige reformeringer af uddannelsen, som er afgørende for, hvordan uddannelsen ser ud i dag. Derfor finder jeg det ligeledes relevant at undersøge, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse kan forstås ud fra sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling. 5

Min undersøgelse er baseret på en socialkonstruktivistisk vidensforståelse, hvilket bl.a. betyder, at jeg ser sproget som værende skabende for den sociale verden. Det empiriske undersøgelsesgrundlag er dokumenterne Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje fra 2008 (Retsinfomation.dk, 2008), samt udvalgte lokale modulbeskrivelse. Uddannelsesdokumenterne undersøges med udvalgte begreber fra Laclau og Mouffes diskursteori, samt begrebet om diskursorden fra Faircloughs kritiske diskursanalyse 5. De diskursive betydninger undersøges også i forhold til sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling. 1.3. Forskningsspørgsmål På baggrund af ovenstående ønsker jeg at undersøge betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse, som det italesættes i sygeplejerskeuddannelse. Specialeprojektets undersøgelse tager derfor udgangspunkt i følgende forskningsspørgsmål: Hvordan betydningstilskrives sundhedsfremme og forebyggelse i bekendtgørelsen og modulbeskrivelser på sygeplejerskeuddannelsen? - Og hvordan kan dette forstås i lyset af sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling? Uddybende kommentarer Jeg var tidligere inde på, at sundhedsfremme og forebyggelse i litteraturen fremkommer som komplekse og omdiskuterede størrelser, hvis betydningsindhold kan være meget forskelligt. Derfor finder jeg det nødvendigt at uddybe min tilgang til sundhedsfremme og forebyggelse i rammerne af dette specialeprojekt. Såvel nationalt som internationalt, er der lang tradition for, at forsøge at definere sundhedsfremme og forebyggelse (Jensen, 2009; Kamper- Jørgensen & Jensen, 2009; Sundhedsstyrrelsen, 2005; Vallgårda, 2009; WHO, 1998). I specialeprojektet undersøges sundhedsfremme og forebyggelse ikke ud fra en fast definition. Mit blik på 5 For yderligere præsentation af Laclau og Mouffe samt Fairclough, se Kapitel 2 - Forskningstilgang 6

sundhedsfremme og forebyggelse er derimod empirisk funderet. Diskursteorien er den optik, jeg undersøger sundhedsfremme og forebyggelse ud fra. Qua den lange tradition for at begrebsdefinere sundhedsfremme og forebyggelse, betragter jeg sundhedsfremme og forebyggelse som flydende begreber. Dvs. begreber hvis betydningsindhold kan være meget forskellige og omskiftelig. Derfor undersøger jeg sundhedsfremme og forebyggelse ud fra Laclau & Mouffes diskursteoretiske begreb om floating signifiers (Laclau, 1993:287). Floating signifiers (flydende betegnere) beskriver begreber, der er flydende i deres betydning. Dette betyder, at begreberne sundhedsfremme og forebyggelse, ikke har nogen fast, eviggyldig mening, men får deres betydning fra den konkrete kontekst de indgår i. Projektets empiriske nedslagfelt er at undersøge betydningstilskrivelser af sundhedsfremme og forebyggelse i sygeplejerskeuddannelsen ud fra begrebet om flydende betegnere. Betydningstilskrivelse, eller tilskrivelse af betydning, anvendes sidestillet med indholdsudfylde. Når jeg anvender de to udtryk igennem projektet, skal de derfor betragtes som værende et udtryk for det samme. Eksempelvis vil den flydende betegner, sundhedsfremme og forebyggelse, altså tilskrives eller udfyldes med indhold eller betydning. I undersøgelsen betragter jeg desuden sundhedsfremme og forebyggelse som et sammenhængende begreb. Empirisk optræder sundhedsfremme og forebyggelse oftest i sammenhæng med hinanden. I Sundhedsstyrelsens terminologien vedr. sundhedsfremme, forebyggelse og folkesundhed, fremgår det, at; I dag bruges forebyggelse og sundhedsfremme som sideordnede begreber for at synliggøre forskellige indsatser for at opnå sundhed. Forebyggelse og sundhedsfremme indeholder gensidigt elementer af hinanden (Sundhedsstyrrelsen, 2005:27). Terminologiens definition af sundhedsfremme og forebyggelse som sideordnede begreber kan være forklaringen på, at de i empiren optræder i sammenhæng med hinanden. Da sundhedsfremme og forebyggelse empirisk figurerer samlet, vil det ikke give mening at undersøge dem som adskilte begreber. Derfor vil jeg også fremadrettet omtale sundhedsfremme og forebyggelse som den flydende betegner, hvilket angiver at jeg opfatter sundhedsfremme og forebyggelse som et samlet begreb - et begreb hvis betydning er flydende. 7

Når der i forskningsspørgsmålet står sygeplejerskeuddannelsen, referer det til noget ganske bestemt. Min tilgang til sygeplejerskeuddannelsen er, at jeg undersøger den som en samlet uddannelse, hvor både nationale og lokale elementer indgår. Det gør jeg ved at inddrage bekendtgørelsen, som er national, samt udvalgte lokale modulbeskrivelser som empirisk undersøgelsesgrundlag. Bekendtgørelsen anno 2008 er det sidste skud på stammen, inden for udviklingen af sygeplejerskeuddannelsen (DSR, 2011). Modulbeskrivelser er beskrivelser af de enkelte uddannelsesmoduler, som tager udgangspunkt i den nationale studieordning. Den nationale studieordning indgår som bilag i den nationale bekendtgørelse. Modulbeskrivelserne udfærdiges lokalt af den enkelte sygeplejerskeskole, som er tilknyttet en professionshøjskole under CVU- strukturen 6. 6 Titlen professionsbachelor blev til i forbindelse med reformen af de mellemlange videregående uddannelser i 2001. Herunder blev der oprette 22 Centre for Videregående Uddannelser, CVU er. (DSR, 2011). 8

1.4. Projektets struktur Følgende skema er en illustration over projektets struktur, og kan benyttes som læsevejledning. Figur 1: Projektets struktur Kapitel 1: Indledning Kapitel 2: Forskningstilgang Kapitel 3: Sygeplejerskeuddannelsens udvikling Kapitel 4: Analyse Kapitel 5: Diskussion Kapitel 6: Analysens fund Kapitlet er en introduktion til specialeprojektets undersøgelse, ud fra problemfelt og forskningsspørgsmål, herunder et begrebsafklarende afsnit; Uddybende kommentarer. Kapitlet afsluttes med et oprids af forskning der har været aktuelt for projektet. Diskursanalyse som forskningstilgang introduceres, herunder den socialkonstruktionistiske vidensforståelse. Overvejelser vedrørende diskursanalytiske begreber udfoldes, i relation til undersøgelsen. Projektets empiriske grundlag præsenteres, og empiriens status som dokumenter gennemgås. Kapitlet afrundes med refleksioner over min position som forsker. Kapitlet er inddelt i tre dele, som hver især repræsenterer et historisk nedslag i sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling. Analysen er inddelt i tre dele. Første del er præsentation af den analytiske tilgang, i forlængelse af kapitel 2. Fire analysefaser introduceres, herunder indgår analytisk anvendelse af diskursanalytiske begreber, samt overvejelse vedrørende de udvalgte dele af empirien. Dernæst Analyse del A, som indeholder udpegning af fem diskurser, og undersøgelse af disse med afsæt i uddannelsens historiske udvikling. Analyse del B, byger videre på analysedel A, hvor diskursernes relationer til hinanden undersøges. Dele af analysen diskuteres i forhold til de valg der er foretaget af empiri og teori. Kapitlet indeholder en opsummering af analysens fund, med udgangspunkt i forskningsspørgsmålet. Kapitlet afsluttes med perspektiverende overvejelser vedrørende udvalgte dele af analysens fund. 9

1.5. Forskningsfeltet Afsnittet indeholder et oprids af nogle af de centrale diskussioner, der eksisterer i det forskningsfelt, som jeg med dette specialet skriver mig ind i. Afsnittet er ikke en fyldestgørende state of the art, men et oprids af noget af den forskning, jeg finder relevant og aktuelt i forhold til projektet. Desuden giver afsnittet et indblik i, hvordan forskningsfeltet har haft indflydelse på dele af projektets udviklingsproces. Afsnittet afrundes med en beskrivelse af specialets faglige formål. Tidligere beskrev jeg, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse er komplekse og omdiskuterede størrelser, som får forskellige betydning i forskelige sammenhænge. Bl.a. har sundhedsfremme og forebyggelse, været undersøgt i forhold til sundhedsprofessionelle (Jensen, 1997, 2009; Roesen et al., 2007; Roesen, 2012; Wistoft & Jensen, 2006; Wistoft, 2009). Disse undersøgelser er især orienteret omkring sundhedsprofessionelles praktiseringer af sundhedsfremme og forebyggelse i primærsundhedstjeneste. Herunder sundhedsprofessionelles forståelser af, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse praktiseres i forhold til borgerne. I disse undersøgelser har der især været fokus på sundhedspædagogik, som en metode til at praktiserer sundhedsfremme og forebyggelse. Roesen (2012), undersøger betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse med afsæt i fem styrende og modstridende sundhedsdiskurser, udviklet af Wistoft 2009 7. De fem diskurser er indbyrdes inkompatible og advokerer hver især for vidt forskellige betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse. Min interesse for Roesen og Wistofts forskning gav anledning til, at jeg i den indledende fase af specialeprocessen foretog et uformelt interview med Roesen 8. Omdrejningspunktet for interviewet var Roesens forskning af sundhedsfremme og forebyggelse, og det var under denne samtale, at min opmærksomhed på at undersøge begreberne i konteksten sygeplejerskeuddannelse opstod. 7 Med inspiration i Luhmanns systemteori (Åkerstrøm A., 2006) illustrerer Wistoft(2009) fem styrende sundhedsdiskurser, som hun navngiver; Politisk sundhed, Økonomisk sundhed, Moralsk sundhed, Medicinsk sundhed og Pædagogisk sundhed (Wistoft, 2009: 73-81). 8 Jette Vinther Roesen, Lektor ved Professionshøjskolen Metropol, Sygeplejerskeuddannelsen. 10

I specialets indledende fase havde jeg en hypotese om, at jeg kunne undersøge betydningstilskrivelser af sundhedsfremme og forebyggelse ud fra Wistofts fem sundhedsdiskurser. Ved gennemgang af det empiriske materiale, tegnede der sig dog et billede af, at det var nogle helt andre betydninger, der var styrende, end dem, som Wistofts fem sundhedsdiskurser repræsenterer. Derfor valgte jeg i stedet, med afsæt i det empiriske materiale, at undersøge betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse ved at udpege diskurser. Jeg fandt også ud af, at disse betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse må undersøges i forhold til uddannelsen udvikling. Uddannelsens bekendtgørelse er blevet reformeret mange gange gennem tiden, som et led i udviklingen af uddannelsen. De forskellige bekendtgørelser kan forstås som resultat af den udviklingsproces, uddannelsen har gennemgået. Derfor vil jeg også undersøge betydningsindholdet af sundhedsfremme og forebyggelse, i lyset af uddannelsens historiske udvikling. Særligt relevant for uddannelsens udvikling er noget af den forskning, som blev foretaget som et led i en større forsknings interesse for de dengang nyere professionsbacheloruddannelser. Herunder fokus på en række uddannelsers omstrukturering til professionsbacheloruddannelser i starten af det 21. århundrede (Andersen, 2011; Birkelund, 2004; Eriksen, 2011; Hedegaard & Krogh- Jespersen (red.), 2011; Hjort, 2004; Højbjerg, 2011; Lanbo et. al, 2010; Lund, 2004; Prieur, 2010). Denne forskning kan biddrage til at give et billede af sygeplejerskeuddannelsens udvikling, især i de seneste år. Jeg vil derfor inddrage udvalgte dele af denne forskning til at belyse sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling, jf. kapitel 3. Sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling har været undersøgt af flere omgange, og fra forskellige udgangspunkter (Beedholm, 2003; Birkelund, 2004; Frederiksen, 2005; Højbjerg, 2011). Udvalgte dele af denne forskning indgår også i kapitel 3, og bidrager med forskellige bud på tendenser i udviklingen af sygeplejen og sygeplejerskeuddannelsen. Undersøgelse af sundhedsfremme og forebyggelse i konteksten sundhedsuddannelser er sparsomt belyst. Det, der kommer tættest på, er Lehn- Christiansens undersøgelse af 11

SOSU- elevers forståelse af sundhed, og hvordan dette har betydning i den konkrete sammenhæng vedrørende uddannelse af SOSU- elever. I Lehn- Christiansens undersøgelse er en del af formålet; at forstyrre, at trække sundhedsfremme ud af selvfølgelighedernes rum og i stedet placere det i et rum, hvor det kan træde frem som et fænomen, der ikke bare er og derfor ikke kan være anderledes. (Lehn- Christiansen, 2011:24-25). Afhandlingen relaterer til forskellige måder at anskue sundhedsfremme på, og tager dermed afsæt i sundhedsfremme som et fænomen, hvis betydning ikke på forhånd er givet (Lehn- Christiansen, 2011:48). Med dette speciale placerer jeg mig på linje med Lehn- Christiansens afhandling, i og med, at jeg betragter sundhedsfremme og forebyggelse som begreber, hvis betydning ikke er givet på forhånd. Herunder finder jeg heller ikke, at det er indlysende, hvad sundhedsfremme og forebyggelse betyder, når de er placeret i sammenhængen sygeplejerskeuddannelse. Ambitionen med specialeundersøgelsen er således ikke at fremskrive en rigtig måde at begrebsdefinere sundhedsfremme og forebyggelse på. Jeg er langt mere interesseret i at opnå viden om, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse får betydning i konteksten sygeplejerskeuddannelse. Det vil jeg gøre ved at udpege diskurser som tilskriver sundhedsfremme og forebyggelse betydning, med udgangspunkt i udvalgte dele af bekendtgørelsen og lokale modulbeskrivelser. Jeg vil undersøge diskursernes relationer til hinanden for at belyse, hvorvidt der fremkommer dominerende betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse på tværs af diskurserne. Jeg vil desuden undersøge disse diskurser i lyset af uddannelsens historie, for herunder at kunne give et bud på, hvordan forskellige betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse kan forstås i kraft af uddannelsens udvikling. Formålet med undersøgelsen er ikke at komme med anbefalinger og angive løsninger til, hvordan sygeplejerskeuddannelsen kan omstruktureres i forhold til indholdet af sundhedsfremme og forebyggelse. Specialets formål er derimod at rette opmærksomhed på, at der kan identificeres et eksisterende problemområde, og dermed ikke blot acceptere tingenes tilstand som de er. Specialet kan læses som en undersøgelse af, hvordan sundhedsbegreber får betydning i kraft af en specifik uddannelse. Specialeprojektet kan desuden betragtes som et kritisk 12

supplement til Sundhedskartellets Uddannelsesprojekt, hvor ønsket var at sikre et solidt fundament for at kunne drøfte nye bekendtgørelser og studieordninger. Et supplement, jeg anser som værende væsentligt for at det overhovedet kan drøftes, hvordan Det sundhedsfremmeorienterede perspektiv eller andre lignende initiativer kan implementeres som en del af en ny bekendtgørelse. 13

2. Forskningstilgang I dette kapitel vil jeg præsentere og udfolde specialets teoretiske perspektiv, vidensforståelse og metodiske grundlag under den samlede betegnelse forskningstilgang. Diskursanalyse rummer på én gang metode og teori, med en tilhørende videnskabsteori, og præsenteres samlet i det første underkapitel. Kapitlet omfatter også projektets empiriske metode, herunder refleksioner over empiriens status som dokumentmateriale. Afslutningsvis indeholder kapitlet refleksioner over min position som forsker. 2.1. Projektets teori og vidensforståelse Hvis man gennemarbejder et bestemt materiale i forhold til en bestemt teori, så har man derigennem mulighed for at opnå den fremmedgørelse fra sin hverdagsforståelse af materialer, der er essentielt i socialkonstruktionistisk forskning. (Jørgensen & Phillips, 2008:168). Ovenstående citat fra Jørgensen og Phillips demonstrerer, hvordan en teoretisk ramme for projektet er med til at skabe en afgrænsning, som samtidig kan give teoretisk og metodisk konsistens (Jørgensen & Phillips, 2008:168). På den baggrund undersøger jeg således, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse betydningstilskrives på sygeplejerskeuddannelsen. Når mit udgangspunkt er at undersøge betydninger, kan den diskursanalytiske tilgang hjælpe med at få blik for, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse betydningstilskrives på sygeplejerskeuddannelsen. I dette perspektiv undersøger jeg, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse, som en flydende betegner, tilskrives betydning af forskellige diskurser. I projektet er den diskursanalytiske ramme bygget op omkring udvalgte begreber fra Ernesto Laclau og Chantal Mouffes diskursteori og Norman Faircloughs kritiske diskursanalyse. Som en del af dette underkapitel, vil jeg undersvejs konkretisere min 14

anvendelse af de to diskursanalytisk tilgange, i forhold til specialeprojektets undersøgelse. Laclau og Mouffes diskursteori er udviklet over tre årtier, fra 1970 erne og frem til 1990 erne 9. I projektet trækker jeg primært på de af Laclau og Mouffes tekster, som kan betragtes som værende poststrukturalistisk 10 orienteret (Laclau & Mouffe, 2002:11), især hovedværket Hegemony & Socialist Strategy Towards a Radical Democratic Politics fra 1985. Norman Fairclough har siden 1980 erne været eksponent for den såkaldt kritiske diskursanalyse. I specialet benytter jeg mig primært af Critical Discourse Analysis fra 2013. Desuden inddrager jeg Jørgensen og Phillips (2008) og Hansens (2013) perspektiver på diskursanalyse, da de kan bidrage til at lette begrebsforståelsen i specialet. Socialkonstruktionisme Fælles for de to diskursanalytiske tilgange er, at de har rødder i socialkonstruktionismen, hvilket bl.a. indebærer, at samfundsmæssige fænomener betragtes som foranderlige og værende opstået gennem historiske og sociale processer (Rasborg, 2013:403). I specialet betragtes sygeplejerskeuddannelsen samt sundhedsfremme og forebyggelse netop som noget foranderligt, der er opstået som en del af historiske og sociale processer, hvorfor uddannelsens historiske udvikling indgår som en vigtig del af undersøgelsen. At de to diskursanalytiske tilgange, som indgår i specialet, betragtes som socialkonstruktionistiske, betyder ikke, at jeg anser socialkonstruktionisme 11 som den 9 Laclau og Mouffes har både udviklet diskursteorien sammen og hver for sig, igennem en lang række af tekster. 10 Poststrukturalisme er en samlet betegnelse for en række videreudvikling af den klassiske strukturalisme(denstoredanske.dk, 2014; Jørgensen & Phillips, 2008). 11 I specialet har jeg valgt betegnelsen socialkonstruktionisme frem for socialkonstruktivisme, i tråd med Jørgensen og Phillips (2008), idet socialkonstruktivisme også henviser til Piagets psykologiske teori (Jørgensen & Phillips, 2008:13). Specialet kan desuden betragtes som socialkonstruktionistisk, idet vægten er på samfundsmæssige fænomeners praksis- og fortolkningsafhængige, sproglige og diskursive karakter(rasborg, 2013:349). 15

eneste gyldige tilgang til viden. Men det betyder, at mine valg af teori, metode og empiri er med til at konstruere et særligt blik på genstandsfeltet, og analysen af dette. Jeg fremhæver eller konstruerer dermed ét muligt blik på gentandsfeltet, og derved udelukkes andre tænkelige tilgange. Når jeg vælger at arbejde med teori indenfor rammerne af den socialkonstruktionistiske tilgang, er det heller ikke hensigten med undersøgelsen at frembringe objektive og absolutte vurderinger. (Hansen, 2013:439-441; Jørgensen & Phillips, 2008:12,32-33). Specialeprojektet står dermed også i kontrast til et positivistisk udgangspunkt, hvor virkeligheden optræder objektivt og uafhængigt af vores egen erkendelse af verden. (Rasborg, 2013:403). Socialkonstruktionismen betragter jeg som en variant under samlebetegnelsen konstruktionisme.(burr, 1995:4; Rasborg, 2013:349.) De to diskursanalytiske tilgange kan, ud fra den betragtning, ses som konstruktivistiske teorier, hvilket ifølge Hansen(2013) betyder, at metodebegrebet forandres fundamentalt. I konstruktionisme, kommer epistemologien før ontologien 12 og har ikke en metode i traditionel forstand. Metoden er i stedet en form for refleksion over de beslutninger, der træffes. (Hansen, 2013:441,457). Derfor betragter jeg ikke diskursanalyse som en metode, der er bestemt på forhånd. I projektet reflekterer jeg løbende over de forskellige valg, jeg har truffet, vedrørende forskningstilgangen; teori, empiri, analysestrategi, og hvordan de har indvirket på undersøgelsen. Konstruktionismes forskellige tilgange har en kollektiv forståelse af, hvordan virkeligheden konstitueres, og hvordan man kan opnå viden om væren. Eksempelvis anskues sprog som værende konstituerende for virkeligheden. Virkeligheden bliver ud fra denne optik noget, der transformeres via sproget. (Burr, 1995:4). I projektet betragter jeg sygeplejerskeuddannelse som værende konstitueret gennem sproget. Min forståelse er endvidere, at sundhedsfremme og forebyggelse konstitueres gennem sproget, som det fremkommer i bekendtgørelsen og modulbeskrivelserne. Projektets metode er udtrykt ved min sammensætning af diskursanalytiske begreber, der i kombination kan bidrage med en undersøgelse af forskningsspørgsmålet fra flere 12 Det ligger uden for rammerne af dette speciale at definere begreber epistemologi og ontologi, se evt. (Fuglsang, Olsen, & Rasborg, 2013:532,540) for uddybning. 16

perspektiver. Herunder hænger vidensforståelsen, teorien og metoden sammen som et hele, og socialkonstruktionismen kan ses som en vejviser, der er med til at skabe sammenhængen i projektet. Socialkonstruktionismens centrale forudsætninger er bl.a. opstået i den franske poststrukturalistisk teoritradition, som gjorde op med de mere totaliserende og universaliserende teorier, såsom marxisme og psykoanalyse. Såvel socialkonstruktionismen som poststrukturalismen er omdiskuterede begreber, og der er dermed heller ikke enighed om forholdet mellem dem. I lighed med Jørgensen og Phillips vælger jeg at betragte socialkonstruktionismen som en bredere kategori, hvilken poststrukturalismen er en del af. (Jørgensen & Phillips, 2008:15). Både Laclau og Mouffes samt Faircloughs diskursanalytiske tilgange varierer i deres grad af tilknytning til poststrukturalismen. Ved at inddrage begreber og vidensforståelser fra begge tilgange, tilføres flere perspektiver til at undersøge forskningsspørgsmålet ud fra, hvilket uddybes i det følgende afsnit. To varianter af diskursanalyse Laclau og Mouffes diskursteori kan betragtes som den af de to teorier, som er mest i tråd med den poststrukturalistiske teoritradition. I diskursteorien konstruerer diskurs den sociale betydning, og betydning kan aldrig fikseres på bagrund af sprogets fundamentale ustabilitet. Forskellige diskurser, som hver især repræsenterer en særlig måde at tale om og begribe den sociale verden på, kæmper hele tiden mod hinanden for at opnå, at sprogets betydninger fikseres på den enkelte diskurs præmisser. På denne måde forandrer og reproducerer de diskursive kampe den sociale virkelighed (Jørgensen & Phillips, 2008:15,18; Laclau & Mouffe, 1985:105). Epistemologien får forrang i diskursteorien, således at al viden er diskursivt medieret, og det generaliseres til en ontologisk forudsætning om, at alt er diskursivt konstrueret (Hansen, 2013:448). I socialkonstruktionismen betyder denne forudsætning, at det ikke er muligt at placere sig uden for diskurserne og foretage en universel antagelse, da enhver antagelse i sig selv er en diskursiv konstruktion. 17

Faircloughs kritiske diskursanalyse er mindre grad poststrukturalistisk i og med, at han skelner mellem diskursive praksisser og andre sociale praksisser. Fairclough lægger vægt på, at diskurs er med til at skabe den sociale verden. Men i modsætning til Laclau og Mouffe er diskurs kun ét blandt flere aspekter af hver social praksis (Fairclough, 2008:61-62; Jørgensen & Phillips, 2008:15). Diskursiv praksis indgår i et dialektisk samspil med de andre sociale praksisser, så de to former gensidigt konstituerer hinanden. Det betyder, at nogle sociale fænomener fungerer efter andre logikker end diskurs, og de må derfor undersøges med andre redskaber end de diskursanalytiske (Jørgensen & Phillips, 2008:28). Jeg benytter Laclau og Mouffes diskursteoretiske begreber, men har undervejs vurderet, at disse begreber ikke var tilstrækkelige til at undersøge mit forskningsspørgsmål. Derfor har jeg valgt at supplere min analyse med den kritiske diskursanalyses forståelse af, at diskurs kun er ét blandt flere aspekter af hver social praksis. Når jeg betragter den sociale praksis betydningstilskrivelse af sundhedsfremme og forebyggelse i bekendtgørelsen og modulbeskrivelser, er den diskursive betydningstilskrivelse derfor kun ét aspekt. Jeg inddrager sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling, jf. kapitel 3, som dette andet aspekt, der kan bidrage til at undersøge, hvordan betydningstilskrivelserne af sundhedsfremme og forebyggelse også kan betragtes. Under studierne af Faircloughs kritiske diskursanalyse, blev jeg opmærksom på begrebet om diskursorden. Jeg har således valgt at supplere Laclau og Mouffes diskursteoretiske begreber med diskursorden, hvilket uddybes i næste afsnit. Diskurs, diskursorden og flydende betegner Afsnittet indeholder introduktion til diskursanalytiske begreber, som samlet danner det teoretiske udgangspunkt. Herunder præsenteres begreber fra de to diskursanalytiske tilgange, som jeg har sammensat dem i forhold til dette speciales undersøgelse. Hvordan begreberne helt konkret anvendes i forhold til empirien, præsenteres i kapitel 4, i afsnittet; 3. Fase - Analytisk tilgang. 18

I henhold til min metodiske tilgang, er det relevant at foretage en afgrænsning af diskursbegrebet. I projektet ser jeg diskurs som et analytisk begreb, og diskursen kan derfor betragtes som en størrelse man som forsker lægger ned over virkeligheden, for at skabe en ramme om sin undersøgelse (Jørgensen & Phillips, 2008:150). Min strategi er dermed at afgrænse diskursbegrebet i forhold til projektets forskningsspørgsmål. Dvs. diskurs afgrænses til at omfatte diskurser, der forekommer i bekendtgørelsen og modulbeskrivelser, herunder diskurser, der søger at indholdsudfylde den flydende betegner sundhedsfremme og forebyggelse. Udpegningen af diskurser er altså tilpasset ud fra det, der er på spil i det empiriske materiale (Jørgensen & Phillips, 2008:150), og ikke ud fra allerede identificerede diskurser, som eksempelvis de tidligere omtalte sundhedsdiskurser, som Wistoft udpeger (Wistoft, 2009:73-81). I projektet konstrueres diskurser derfor informeret af empirien, og med afsæt i diskursanalytiske begreber. Afgrænsningen af diskurser som en analytisk operation er dermed distanceret fra en forståelse om, at diskurs er noget der findes færdigt afgrænset i virkeligheden noget som bare skal afsløres. (Jørgensen & Phillips, 2008:148-150). Diskurs og tegn Diskurser realiseres gennem en sammenvævning af forskellige tegn, defineret som momenter. Momenternes betydning holdes fast ved, at de er forskellige fra hinanden på bestemte måde, differential points. Diskursen etableres som en totalitet, hvor hvert tegn er entydigt fastlagt som moment gennem tilknytninger til andre tegn. Diskursen etablerer denne totalitet ved udelukkelse af alle de andre mulige betydninger, tegnene kunne have, samt de andre mulige måder, de kunne have været tilknyttet til hinanden på. Diskursen er derfor også en reduktion af muligheder. Diskursen er et forsøg på at standse tegnenes glidning i forhold til hinanden, og dermed et forsøg på at skabe entydighed (Jørgensen & Phillips, 2008:36-39). I den forbindelse er begrebet elementer interessant. Elementer er en betegnelse for tegn, der ikke endeligt har fået fikseret deres betydning i den konkrete diskurs dvs. tegn der fremstår flertydige (Jørgensen & Phillips, 2008:36-39; Laclau & Mouffe, 2001:105), hvilket fremgår af følgende citat: 19

we will call articulation any practice establishing a relation among elements such that their identity is modified as a result of the articulatory practice, we will call discourse (Laclau & Mouffe, 2001:105). Her begrebsliggøres artikulation som en praksis, der etablerer relation mellem elementer, så elementernes identitet modificeres. Artikulationen består i at transformere elementer til momenter ved at reducere deres flertydighed til entydighed. Denne praksis betegnes af Laclau og Mouffe som diskurs: The transition from the elements to the moments is never entirely fulfilled. A no- mand s- land thus emerges, making the articulatory pracitice possible (Laclau & Mouffe, 2001:10-11). Det, der nødvendiggør en artikulation, og dermed en diskurs, er denne ikke- fuldendte transformation mellem elementer til momenter. At skelne mellem momenter og elementer viste sig som en udfordring i mit analytiske arbejde. Da diskurser aldrig opnå en total fiksering af betydning, betragter jeg dem som værende i konstant bevægelse, og derfor vil et element let kunne forveksle med et moment, eller omvendt. Analytisk har jeg derfor fravalgt at skelne mellem momenter og elementer. I stedet arbejder jeg ud fra den samlede betegnelse tegn. Artikulation vil, ud fra det perspektiv, således bestå i at skabe entydighed omkring de enkelte tegn, og deraf diskursen. Diskurs og det diskursive felt De muligheder, som én diskurs udelukker, benævnes det diskursive felt, og er karakteriseret ved betydningstilskrivninger, som tegn har haft eller har i andre diskurser, og som overses af den konkrete diskurs, for at opnå entydighed (Laclau & Mouffe, 2001:111). Det diskursive felt er diskursens udfordring, idet diskursen er i risiko for at blive undermineret af det diskursive felt, altså at andre definitioner af tegnene skal forstyrre diskursens entydighed. I diskursteorien er det ikke helt gennemskueligt, om det diskursive felt er et forholdsvis uorganiseret hav af mulig betydningsdannelse (Jørgensen & Phillips, 2008:37; Laclau & Mouffe, 2001:111). Derfor har jeg valgt at afgrænse det diskursive felt, med Faircloughs begreb om diskursorden. Herudfra undersøges 20

betydningstilskrivelse af sundhedsfremme og forebyggelse indenfor rammerne af én diskursorden. Diskursorden betegner forskellige diskurser, to eller flere, der konkurrerer om at indholdsudfylde på hver deres måde, indenfor det samme terræn. (Fairclough, 2013:265; Jørgensen & Phillips, 2008:147). Ud fra denne forståelse, er diskursorden en samlet betegnelse for de diskurser jeg arbejde med analytisk, og ikke et udtømmende billede af det diskursive felt. Diskurser indenfor én diskursorden er en del af det diskursive felt, og på den måde repræsenterer diskursorden en afgræsning af det diskursive felt. Phillip og Jørgensen foreslår, at en flydende betegner kan være fokus for én diskursorden (Jørgensen & Phillips, 2008:154). Begrebet flydende betegner markerer netop, at én diskurs ikke har formået at fastlægge sin betydning entydigt. Diskursorden betragter jeg derfor i projektet, som en flok af diskurser, der samles om at indfange den flydende betegner sundhedsfremme og forebyggelse. Disse diskurser, og deres indbyrdes forhold, udgør én diskursorden. I kapitel 4, Fase 3 - Analytisk greb, vil jeg uddybe min analytiske brug af Faircloughs begreb om diskursorden. Desuden vil jeg præsentere de diskursteoretiske begreber; diskurs, nodalpunkter, ækvivalenskæder, antagonisme samt hegemoni, og hvordan jeg konkret anvender dem til at undersøge forskningsspørgsmålet. Herunder hvordan diskursorden sammentænkes med disse diskursteoretiske begreber. 2.2. Empiriske betragtninger Specialets empiriske grundlag, indbefatter dokumenterne; Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje (Retsinfomation.dk, 2008) og udvalgte lokale modulbeskrivelser(se bilag 2-8) fra forskellige uddannelsesinstitutioner. Undersøgelsen er derfor også konstitueret ved at være dokumentanalyse. Følgende afsnit indeholder, argumentation for udvælgelse af dokumenter som specialets empiriske grundlag. 21

Empirisk undersøgelsesgrundlag Valget af bekendtgørelsen som empiriske undersøgelsesgrundlag har to årsager. For det første vakte bekendtgørelsen min opmærksomhed ud fra Sundhedskartellets uddannelsesprojekt (Implement, 2014), hvor sigtet var at skabe et udvidet grundlag for fremtidig drøftelse af sundhedsuddannelsernes bekendtgørelser. Som tidligere bekrevet anbefales bl.a. det sundhedsfremmende perspektiv som en del af fremtidige drøftelser af nye bekendtgørelser. Min interesse blev yderligere skærpet af, at Sundhedskartellet ikke konkretiserer det sundhedsfremmende perspektiv, i forhold til gældende bekendtgørelser, og heller ikke konkretiserer det i forhold til den enkelte sundhedsuddannelse. Derfor blev jeg engageret i at undersøge betydningstilskrivelse af sundhedsfremme og forebyggelse i den gældende bekendtgørelse. For det andet blev jeg interesseret i at undersøge sygeplejerskeuddannelsen som samlet uddannelse. Sygeplejerskeuddannelse som samlet uddannelse betragter jeg som den nationale bekendtgørelse, inklusive lokale fortolkninger af den nationale bekendtgørelse (modulbeskrivelser). Bekendtgørelsen er national, hvilket betyder at den er foreskrivende for alle landets 22 sygeplejerskeskole. Bekendtgørelsen er derfor et interessant undersøgelsesgrundlag, når mit ønske er at undersøge, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse betydningstilskrives på sygeplejerskeuddannelse. Desuden inddrager jeg udvalgte modulbeskrivelser som undersøgelsesgrundlag. Bekendtgørelsen indeholder en national studieordning, hvor uddannelsens 14 moduler er beskrevet. De enkelte uddannelsesinstitutioner (sygeplejerskeskoler) tilrettelægger selv modulerne, med afsæt i den nationale studieordnings beskrivelse af modulerne. Uddannelsesinstitutionerne beskriver lokalt modulernes indhold, svarende til 14 modulbeskrivelser. Modulbeskrivelserne skal leve op til krav og mål, som de er beskrevet i den nationale studieordningen, som indgår i bekendtgørelsen. Ved at inddrage både den nationale bekendtgørelse, herunder den nationale studieordning og lokale modulbeskrivelser, søger jeg derfor at indfange sygeplejerskeuddannelsen som samlet uddannelse. 22

Dokumenter som empiri Det empiriske undersøgelsesgrundlag, bekendtgørelsen og udvalgte lokale modulbeskrivelser, har i specialet status som dokumentmateriale. Når jeg i specialet betragter dokumenter som empirisk materiale, gør jeg det med inspiration fra det, som Mik- Meyer 13 betegner et interaktionistisk forskningsperspektiv. I dette perspektiv har den måde, hvorpå det empiriske materiale betragtes, ligeledes indflydelse på, hvordan det undersøges. I følgende afsnit udfoldes mit perspektiv på dokumenter som empirisk materiale, og hvad det betyder for undersøgelsen af dem. En del af specialets hensigt er at undersøge sundhedsfremme og forebyggelse for at opnå viden om, hvordan begreberne betydningstilskrives. Dette er i tråd med konstruktivistisk inspireret forskning, hvor det foreslås at betragte dokumentet som et emne. Ifølge Mik- Meyer kritiserer konstruktivistisk inspirerede forskere, at mange forskere fejlagtigt betragter dokumenter som en kilde, hvor formålet er at finde frem til rigtig forståelse af det, der undersøges. Ved at betragte dokumentet som et emne, tydeliggøres det, at hensigten er at få mere information om emnet, fremfor en entydig forståelse af et fænomen (Mik- Meyer, 2005:194-195). Når jeg anvender dokumentmateriale, er det således for at opnå mere viden om sundhedsfremme og forebyggelse, og ikke for at udvikle en endegyldig forståelse af sundhedsfremme og forebyggelse. Derfor betragtes dokumentmateriale i dette projekt som et emne og ikke en kilde. Den sociale kontekst Indenfor et interaktionistisk forskningsperspektiv, betragter forskeren ikke betydning som en uafhængig dimension, der kan afdækkes. Betydning iagttages derimod som et relativt fænomen, der afgøres situationelt med inddragelse af den konkrete kontekst. (Mik- Meyer & Järvinen, 2005:10). Jeg inkorporerer antagelserne fra det interaktionistiske perspektiv ved at anvende dem i tråd med Faircloughs vidensforståelse. 13 Nanna Mik- Meyer. Cand. scient. i antropologi. Ph.d. i sociologi fra Københavns Universitet 23

Fairclough skelner mellem diskursiv praksis og anden social praksis. Hos Fairclough er betydning ikke en uafhængig dimension (diskursiv praksis), derimod indgår diskursiv praksis i et dialektisk samspil med andre sociale praksisser. Andre sociale praksisser kan eksempelvis være inddragelse af det, der i det interaktionistiske perspektiv betegnes den konkrete kontekst. I underkapitel 2.1 Projektets teori og vidensforståelse, angav jeg netop, hvordan diskursanalysen er ét aspekt, og uddannelsens historiske udvikling er et andet aspekt, af den sociale praksis. Med afsæt i ovenstående er de metodiske konsekvenser, i relation til dokumentmateriale, at forskeren ikke søger en form for iboende eller selvfølgelig betydning direkte i dokumenterne. Derimod anskues dokumentet; som et materiale der henter betydning i og afgiver betydning til den sociale kontekst, som dokumentet bliver produceret og konsumeret i. (Mik- Meyer & Järvinen, 2005:15). Jeg betragter det derfor sådan, at bekendtgørelsen og modulbeskrivelserne henter betydning i den sociale kontekst, hvor de produceres. Uddannelsens historiske udvikling betragter jeg som én social kontekst, som bekendtgørelsen og modulbeskrivelser er produkt af. Derfor er jeg vidende om, at der kan forekomme andre sociale kontekster, hvorfra bekendtgørelsen og modulbeskrivelserne henter betydning. I rammerne af dette specialeprojekt undersøger jeg ikke andre sociale kontekster end den historiske. Lovtekst Love afføder lovtekster, hvilket bekendtgørelsen for sygeplejerskeuddannelsen (Retsinfomation.dk, 2008) er et eksempel på. Love, der vedtages af politikere, afføder følgetekster, som er underlagt faste mønstre, eller snarere konstrueres de som differentierede tekstgenre. Eksempelvis vil en lov afføde en bekendtgørelse, som foreskriver, hvordan den pågældende lov skal effektueres i praksis i forhold til modtagerne (Holmen et. al, 2010:14,17). Ved at skrive noget i et bestemt format, oversætter vi det fra det specifikke og lokale og laver det om til fakta og dokumenter, som antager selvstændig eksistens (Mik- Meyer, 2005:202). Bekendtgørelsen er foreskrivende og fremkommer formel, monoton og overordnet i sin form, hvilket kan have indflydelse på betydningstilskrivelsen af sundhedsfremme og forebyggelse. 24

Dokumenter er ikke kun et materiale, aktører inddrager i deres indbyrdes interaktion; det er også et materiale, der er kædet sammen med andre dokumenter (Mik- Meyer, 2005:200). Dokumenter kommunikerer altså med andre dokumenter. Derfor er det relevant at gøre klart, hvordan bekendtgørelsen og modulbeskrivelserne relaterer sig til hinanden. Modulbeskrivelserne udarbejdes med afsæt i den foreskrivende bekendtgørelse, og er således en lokal fortolkning af bekendtgørelsen. Man kan hævde, at uddannelsesinstitutionerne er modtagere af loven (bekendtgørelsen), når de udfærdiger lokale modulbeskrivelser. Bekendtgørelsen og modulbeskrivelserne er således kædet sammen. Eksempelvis ses en sammenkædning af bekendtgørelsen og modulbeskrivelserne også ved, at modulbeskrivelserne adopterer noget af bekendtgørelsens formelle og overordnede tekstform. Analytisk, betragtes bekendtgørelsen og modulbeskrivelserne derfor som én sammenhængende tekstmasse, og ikke som adskilte enkelttekster, hvilket udfoldes i afsnittet; Analytisk tilgang, jf. kapitel 4. Desuden præsenteres de dele af bekendtgørelsen og modulbeskrivelserne som jeg har udvalgt til empirisk analysegrundlag, også under afsnittet; Analytisk tilgang. Med udgangspunkt i ovenstående kan vi se, hvordan bekendtgørelsens og modulbeskrivelsernes tekstformat kan have indflydelse på, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse er underlagt betydningstilskrivelse. Jeg inddrager ikke dette perspektiv direkte som en analysetilgang. I stedet diskuteres bekendtgørelsens og modulbeskrivelsernes tekstformat, i forhold til nogle af analysens fund, som en del af Kapitel 5 Diskussion og Kapitel 6 - Analysens fund. 2.3. Forskerposition I projektet undersøger jeg ikke på forhånd givne diskurser, idet jeg analytisk konstruerer diskurserne. Men jeg kender genstandsfeltet og er involveret i det. I et socialkonstruktionistisk perspektiv er det en præmis for al viden, at den er én repræsentation af verden, blandet andre mulige. Dette gør sig også gældende for den viden, der genereres i kraft af dette specialeprojekt. 25

Forskeren har altid en eller anden position i forhold til genstandsfeltet (Jørgensen & Phillips, 2008:32). Denne position er derfor med til at afgøre, hvad der kan ses, og hvad der fremlægges som resultat. Derfor finder jeg det nødvendigt at reflektere over min rolle som forsker. Indenfor flere forskellige paradigmer er der øje for forskerens rolle, eller forståelser af genstandstandsfeltet. Eksempelvis opererer teoretikeren Pierre Bourdieu med selvanalyse, hvilket er en meget central del af hans praksiologiske teori (Mathiesen & Højberg, 2013;196-197). I fænomenologien og hermeneutikken arbejder man med forskerens forforståelse, hvor der sættes parentes om egen viden (Fredslund, 2006:96-98). Holen betragter forskerens rolle ud fra perspektivet forskersituering, hvilket implicerer en løbende refleksion over forholdet mellem forsker og genstandsfelt (Holen, 2011:57). Forskerens position kan altså forstås og skildres på mange måde, og der forekommer en del flere end de nævnte. Jeg har tidligere arbejdet med netop de tre nævnte perspektiver på forskerens rolle. I dette projekt er det væsentlige imidlertid at belyse min rolle som forsker ved at reflektere over de forhold, der har betydning for min undersøgelse. Konkret i dette projekt betyder forskerposition, at mit blik på genstandsfeltet er formet af såvel det teoretiske udgangspunkt, min uddannelsesbaggrund, men også af mine tidligere erfaringer fra sygeplejefeltet. I følgende afsnit vil jeg, via refleksion, belyse, hvordan min position har betydning for projektets tilblivelse, dets empiriske grundlag og den viden, specialeprojektet repræsenterer. Forskerposition i et kendt felt Jeg er uddannet sygeplejerske ud fra 2006- bekendtgørelsen, og har som studentervejleder arbejdet med implementering af 2008- bekendtgørelsen på Professionshøjskolen Metropol, herunder studieordningens nye modulordningen. Jeg har erfaring som uddannet sygeplejerske, bl.a. med kliniskundervisning 14 af sygeplejestuderende. Desuden har jeg undervejs i mit kandidatstudie udarbejdet et projekt med afsæt i sygeplejerskeuddannelsens praktikdel. Samlet set har dette 14 Kliniskundervisning er et udtryk for praktik, eller praktik undervisning i sygeplejerskeuddannelsen. 26

kendskab til feltet givet mig erfaring og viden, der er af stor betydning for specialets tilblivelse. Arbejdet i eller med et kendt felt, kan betyde, at der forekommer blinde pletter, hvor det er vanskeligt at få øje på selvfølgeligheder. For at minimere blinde pletter, er refleksion over og diskussion af forskningstilgangen eller analysens fund et element, der indgår i de fleste af projektets kapitler. Desuden har jeg løbende debatteret min undersøgelse i en specialefaglig gruppe samt med vejledere for netop at minimere risikoen for blinde pletter. Sammen med denne sparing, har mit kritiske blik på sundhedsfremme og forebyggelse som komplekse begreber, og viden om uddannelsesinstitutioner, været afgørende for at kunne få øje på, at indholdet af sundhedsfremme og forebyggelses betydning ikke er givet på forhånd, når de placeres i konteksten sygeplejerskeuddannelse Et indgående kendskab til feltet kan skabe udfordringer, hvilket det også har gjort i mit tilfælde. Dog vil jeg pointere, at undersøgelsen netop er blevet til på grund af dette indgående kendskab, da jeg ikke mener, at jeg havde været i stand til at se problemfeltet, uden min viden og erfaring. Min position i forhold til feltet har haft den fordel, at jeg eksempelvis vidste, hvem jeg kunne kontakte for at opnå ny viden, der kunne bringe mig videre i projektet. Interviewet med Jette W. Roesen og e- mail korrespondancer med de forskellige sygeplejerskeskole og Dansk Sygeplejeråd er konkrete eksempler på dette. Den største udfordring har været at undgå at implementere min egen mening om sygeplejerskeuddannelsen og sygeplejefaget generelt. Det forekommer let at indtage en position, hvor omdrejningspunktet for undersøgelsen er; det kan ikke være rigtigt, at det er sådan her. Som tidligere nævnt, er det derfor også vigtigt at fastslå, at hensigten ikke er at påpege, om den måde, hvorpå sundhedsfremme og forebyggelse betydningstilskrives, er rigtig eller forkert, men at rette opmærksomhed på, at der kan identificeres et eksisterende problemområde. 27

Kritik af sygeplejerskeuddannelsen Med undersøgelsen frembringer jeg indirekte en kritisk italesættelse af sundhedsfremme og forebyggelse, i uddannelsessammenhæng, og dermed også en kritik af sygeplejerskeuddannelsen. Dette er en udfordring, da jeg oplever det som en slags utroskab mod eget felt, idet jeg kritiserer et felt, jeg til dels stadig har aktier i. I den forbindelse har jeg reflekteret over, hvilke mulige konsekvenser min undersøgelse kan tænkes at få med afsæt i et etisk perspektiv. Sygeplejerskeuddannelsen har været udsat for megen kritik gennem årene, hvilket bl.a. har medført konstant omformning af uddannelsen, via nye love om uddannelse (se kapitel 3, Sygeplejerskeuddannelsen udvikling). Det betyder, at uddannelsesinstitutionerne aldrig rigtig får arbejdsro. Det har givet mig følgende overvejelse; hvordan er jeg berettiget til at stille mig kritisk overfor sygeplejerskeuddannelsen, velvidende at det kan få konsekvenser? Min ambition er at bidrage med viden, der muligvis kan anvendes til at udvikle uddannelsen, og sygeplejen generelt. Samtidig er min akademiske overbygning valgt ud fra et ønske om at arbejde netop med udvikling af sygeplejen fremover. Disse to årsager, mener jeg, gør det både interessant og relevant at undersøge feltet og kunne bidrage med at skabe ny viden. Endelig vil jeg bemærke, at refleksioner over min forskeposition ikke garanterer, at mit kendskab og position i feltet, ikke har betydning for projektets indsigter, hvilket heller ikke er meningen. Pointen er, at min position har betydning og relevans for projektet. Mit formål med at klargøre dette, er at få undersøgelsen til at fremstå mere gennemskuelig og pålidelig. 28

3. Sygeplejerskeuddannelsens udvikling Sygeplejerskeuddannelsen har udviklet sig fra at være bestemt ud fra et lægefagligt domæne, til at være en af statens velfærdsuddannelser - en professionsbacheloruddannelse med egen vidensbase. Den historiske udvikling er afgørende i forhold til at kunne forstå, hvordan uddannelsen i dag fremstår og hvad den indeholder. Samlet er dette kapitel en kontekstualisering af sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling, som skal danne grundlag for at undersøge betydningsindholdet af sundhedsfremme og forebyggelse i lyset af sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling. 3.1. Introduktion Kapitlet er struktureret som tre historiske nedslag, hvor første nedslag omhandler perioden frem mod midten af det 20. århundrede. Andet nedslag vedrører tiden fra 1960 erne frem mod professionsbachelorreformen i 2001. I det tredje nedslag behandles perioden fra 2001 og frem mod 2008, hvor den seneste bekendtgørelse træder i kraft. Der er i alle tre nedslag fokus på de tendenser, der har været afgørende for, hvordan uddannelsen har udviklet sig og hvordan det har medført reformeringer af uddannelsen og dens lovgrundlag. De historiske og udviklingsmæssige nedslag, jeg fremlægger, trækker hovedsagligt på forskning og tekster indenfor sygeplejefeltet, hvor den historiske udvikling af uddannelsen indgår (Beedholm, 2011; Birkelund, 2004; DSR, 2011; Hounsgaard, 2002; Højbjerg., 2011) 15. Desuden inddrages uddrag fra forskellig professionsuddannelsesforskning for at vise, hvordan uddannelsens udvikling også har været udfordret af professionsuddannelsestitlen og CVU- reformen (Dale & Helleshøj, 2002; Eriksen, 2011; Hedegaard & Krogh- Jespersen (red.), 2011; Hjort, 2004; Lanbo et. al, 2010; Lund, 2004; Prieur, 2010). 15 Karin Højbjerg cand.mag. i pædagogik og Ph.d. Lektor ved Aalborg Universitet, Institut for læring og filosofi. Kirsten Beedholm cand.phil. og Ph.d. Adjunkt ved Århus Universitet, Institut for folkesundhed Sygepleje. Jeg anvender primært Højbjerg (2011) i kapitel 3, da hun har et gennemarbejdet kapitel om sygeplejerskeuddannelsens historie, som bygger på et bredt udvalg af forskning og tekster. Beedholm (2011), inddrager jeg da hun har forsket i det hun kalder den sygeplejefaglige diskurs, hvor sygeplejens historiske udvikling indgår som et centralt element. 29

Kapitlet bygger på et udvalg af tekster og forskning, som jeg har fundet relevant og aktuel i forhold til uddannelsens udvikling, herunder udviklingens indflydelse på reformering af uddannelsen. Heri ligger en erkendelse af, at der vil kunne fremhæves andre tendenser, end dem, jeg har valgt at behandle i kapitlet. Hensigten med kapitlet, er at det skal hjælpe med at klargøre sygeplejens og sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling. Det ligger derfor udenfor specialets formål, at jeg i kapitlet, diskuterer uddannelsens historiske udvikling 3.2. Første nedslag: Sygepleje(uddannelse) - et lægefagligt domæne Sygeplejerskeuddannelse blev oprettet i 1860 erne og 1870 erne. Først i privat og religiøs organisering, under Den Danske Diakonissestiftelse i 1863, som var den første egentligt ordnede sygeplejerskeuddannelse. Efterfølgende etablerede lægerne en statslig sygeplejerskeuddannelse i 1876 i København (Højbjerg, 2011:52). Sygepleje som fag var konstitueret og overvåget af lægerne, og blev betragtet som en hjælpedisciplin i hospitalsvæsenet, fremfor et selvstændigt fag. I 1899 stiftedes fagforeningen for sygeplejersker, Dansk Sygeplejeråd, der gik ind i kampen for at etablere en egentlig sygeplejefaglig vidensbase. Hensigten med oprettelsen af Dansk Sygeplejeråd var at afgrænse faget i forhold til andre faggrupper indenfor syge- og sundhedsfeltet, og derigennem at opnå statslig anerkendelse. Heri indgik et ønske om at sygeplejerskerne skulle overtage sygeplejen og uddannelsen af sygeplejersker (Højbjerg, 2011:53-54). Dette skete i 1913, hvor det lykkedes Dansk Sygeplejeråd at etablere en sygeplejerskeuddannelse. Uddannelsen var af tre års varighed, og den teoretiske andel blev øget i forhold til tidligere, svarerende til tre måneder. Sygeplejerskeuddannelsen var stadig orienteret omkring det lægefaglige hospitalsdomæne, og blev i 1933 statsligt anerkendt i Lov om autoriserede sygeplejersker 16. Denne lov betød bl.a., at sygeplejerskens erhverv nu var underlagt et krav om uddannelse med både en praktisk og teoretisk del, og uddannelsen skulle afsluttes med en eksamen. Den teoretiske undervisning blev forsat varetaget af læger i hospitalsregi, og var knyttet til specifikke sygdomme og behandling af disse. Desuden var den undervisningsdel, der 16 Lov (nr. 140-1933) om Autoriserede Sygeplejersker. Købehavn 1933. 30

blev foretaget af sygeplejersker, defineret ud fra lægens domæne, således at den praktiske sygeplejeundervisning var centreret om pleje af patienter indenfor netop de specifikke sygdomsgrupper (Højbjerg, 2011:56). Det betød, at sygeplejerskeuddannelsen anno 1933 var domineret af lægevidenskab, fokuseret omkring hospitalsregi, og at sygepleje stadig ikke helt var et klart afgrænset og selvstændigt fagområde. 3.3. Andet Nedslag: Sygeplejerskeuddannelse som studium Op igennem 1960 erne blev sygeplejerskeuddannelsen kritiseret for bl.a. det forhold, at samtidig med at være under uddannelse, så var eleven også i et ansættelsesforhold. Kritikken medførte undersøgelser af uddannelsen, som mundede ud i en rapport i 1969. På baggrund af denne rapport, nedsatte indenrigsministeriet et udvalg med henblik på at revidere sygeplejerskeuddannelsen. I 1975 endte resultaterne fra udvalget, i forslaget om Betænkning nr. 730: Grunduddannelse til sygeplejerske (DSR, 2011; Højbjerg, 2011:57). Forslaget indebar, at uddannelsen blev til et studium fordelt på semestre, med højere adgangskrav i form af studentereksamen, eller udvalgte HF- fag. Samtidig blev den tidligere uddannelses fag ændret, fra at være orienteret omkring sygdomskategorier ud fra et lægefagligt domæne, til at være fagområder; natur-, samfunds-, adfærds- og sundhedsvidenskabelige fag (Højbjerg, 2011:57-59). Den antimedicinske mekanisme At billedet af sygeplejersken ændres til en selvstændig fagperson, fik en afgørende indflydelse i forhold til patientens sygdomsproces. I den forbindelse blev den instrumentelle del af sygeplejen nedtonet, dvs. alt det, der tidligere var forbundet med det medicinske område, f.eks. sygdom, objektive observationer og instrumentel pleje. Nye begreber, som omsorg, holisme, sundheds- og sygepleje samt etiske og æstetiske dimensioner af sygepleje, viste sig i kølvandet på nedtoningen af den instrumentelle sygepleje (Beedholm, 2011:248-249). Beedholm betegner denne udvikling af sygeplejen som den antimedicinske mekanisme, hvilket kommer til udtryk i kraft af en kæde samtidige diskursive reorganiseringer, som Beedholm iagttager med udgangspunkt i, hvordan sygeplejen beskrives i tidens tekster. 31

Den antimedicinske mekanisme fremgår ligeledes af datidens beskrivelser af uddannelsens forventninger til kommende sygeplejersker (Beedholm, 2011:249). Fra omkring 1960 erne er der tegn på, at alliancen mellem sygeplejersken og lægen svækkes, herunder viden, samt de aktiviteter der knytter sig til lægens arbejdsdomæne; krop, sygdom og hygiejne. I sygeplejefeltet blev de dele af sygeplejen, som relaterer sig til lægens domæne, italesat som værende mindre betydningsfulde, mindre komplicerede og mindre indsigtsfulde, sammenholdt med den del af patientplejen, der ikke vedrører den fysiske krop; vejledning, kommunikation, åndelig- og psykisk omsorg (Beedholm, 2011:249). Beedholm betegner denne tid som en diskursiv reorganisering, hvor den medicinske- og religiøse diskurs betydning ændres. Generelt set fortrænges den medicinske diskurs, og sygeplejen læner sig i højere grad op af psykologi, etik og æstetik (Beedholm, 2011: 249-250). Omsorg bliver i højere og højere grad et bærende element af sygeplejerskens kompetencekuffert, og betragtes stadig i dag som sygeplejerskens kerneydelse (Hounsgaard, 2002:63). Svækkelsen af den medicinske diskurs efterlader et tomrum, som udfyldes af den fænomenologiske tænkning, sammen med diskurser, der er kendetegnet ved at være noget andet end medicinske. Som led i den antimedicinske mekanisme, fremkommer en fænomenologisk tilgang til sygepleje, der indføres for at kunne beskrive eksistentielle og filosofiske fænomener, som eksempelvis omsorg, lidelse, håb og død (Beedholm, 2011:250). I tråd med den antimedicinske mekanisme, peger den norske professor Kari Martinsen på, at sygepleje er noget, der nødvendigvis er i opposition til den medicinske rationelle og instrumentelle tilgang. Martinsens opfattelse af sygepleje er, at disciplinen adskiller sig fra den moderne, intervenerende og resultatorienterede medicin; hun skriver sig op i mod det, hun kalder medicinens positivistiske videnskabsforståelse (Beedholm, 2011:251). Senere i sit forfatterskab bygger Martinsen videre på denne tanke, og udvikler sine ideer om sygepleje i et mere filosofisk perspektiv, hvor især Heidegger og Løgstrup er de gennemgående inspiratorer (Beedholm, 2011:251). Martinsen er en af de sygeplejeteoretikere, der kom til at påvirke og stadfæste den fænomenologiske udvikling af sygepleje, hvilket især er udbredt i den skandinaviske sygepleje. Disse 32

fænomenologiske spor trækkes således også ind i sygeplejerskeuddannelsen, med fokusbegreber som omsorg og holisme. Disse begreber kommer samtidig til at spille en central rolle i svækkelsen af den medicinske diskurs. I 1979 blev uddannelsen yderligere justeret ved Anordning om sygeplejerskeuddannelse nr. 31. af januar 1979 (DSR, 2011). For det første blev det formelt fastslået, at otte ugers praktik flyttes fra det medicinsk lægedominerede hospitalsregi, til placering i primærsundhedstjeneste. For det andet blev uddannelsens teoretiske indhold øget fra 25 % til 45% (Højbjerg, 2011:60). Denne formalisering af praktiktid i primærsundhedstjenesten kan anskues som et væsentligt element i anerkendelsen af, at sygepleje er mere og andet end en hjælpedisciplin under det hospitalscentrerede lægefaglige domæne. Sygepleje et selvstændig fagområde I 1984 placeres sygeplejerskeuddannelsen i Direktoratet for Videregående Uddannelse, i forbindelse med en større ressortomlægning indenfor sundhedsuddannelserne, mellem indenrigs- og undervisningsministeriet. Ideen med omlægningen var bl.a. øget struktur, planlægning og styring af uddannelserne. I 1990 omlægges elevuddannelsen fuldstændigt til et videnskabsbaseret studium, i kraft af at blive til videregående uddannelsen, med Bekendtgørelse om sygeplejerskeuddannelse nr. 143 (Birkelund, 2004:36-37; DSR, 2011). Varigheden ændredes på ny, til tre år og ni måneder, ligesom at fordelingen af undervisning ændredes til 55 % teoretisk og 45% praktik. Fagene kategoriseredes i sundheds- og sygeplejefaget, samt øvrige sundhedsvidenskabelige fag, natur-, samfunds- og humanvidenskabelige fag. Praktikken blev opdelt i 25 % gældende sundheds- og sygepleje rettet mod raske mennesker samt mennesker, hvis sundhed var truet. 75 % vedrører sundheds- og sygepleje rettet mod akut og kronisk, somatisk og psykiatrisk syge mennesker (Højbjerg, 2011:60-61) Her er orienteringen mod de medicinske specialer fraveget til gengæld for mere fokus på ikke blot plejen til de syge på hospitalerne men også plejen af de sunde, hvilket kan tolkes 33

som et forsøg på at få andel i forebyggelsesaspektet, som ikke var et lægedomineret felt. (Højbjerg, 2011:61) Det er centralt, at det er fokus på forebyggelse og sundhedsfremme, som er styrende for en større del af praktiktiden, i kraft af, at 25 % af sundheds- og sygeplejen er fokuseret omkring raske mennesker og mennesker, hvis sundhed er truet. I 1990 opbyggedes kandidatuddannelsen i sygepleje, og i 1993 blev det første professorat i sygepleje oprettet. En universitær overbygning til sygeplejerskeuddannelsen blev en realitet, hvilket betyder, at sygeplejen i dag er blevet til sin egen videnskab, hvor Afdeling for Sygeplejevidenskab er placeret på det Sundhedsvidenskabelige Fakultet under Institut for Folkesundhedsvidenskab (Højbjerg, 2011:62). Med angivelsen af sundheds- og sygeplejefaget samt Afdeling for Sygeplejevidenskab, klargøres det endvidere, at sygeplejerskeuddannelsen udvikles mere og mere i retning af et mere selvstændigt fagområde med egne selvstændige fag. Samtidig var visionen med regulering af uddannelsen i 1990; at udvikle sygeplejen, således at sygeplejehandlingerne baseres på eget videnskabeligt grundlag med dertil hørende dokumentation og kvalitetssikring (Birkelund, 2004:237). Sygeplejeprocessen, som en metode med indbyggede mål- middelrationalitet, var allerede et element, der sammen med styrkelse af uddannelsens teoretiske del skulle indfri denne udvikling af sygeplejen. Sygeplejeprocessen kobles til en hypotese om, at teoretisk viden kan omsættes til praktiske handlinger, og dermed sikre, at handlingerne udføres i samklang med de seneste teoretiske og videnskabelige fremskridt. Eksempelvis knyttes omsorg sammen med viden, således at udøvelse af omsorg som professionel kompetence forudsætter såvel faglig viden som personlige kvalifikationer. Sygeplejersken skal have viden, som et begrundelsesniveau for at kunne udføre og formidle sygeplejehandlinger (Hounsgaard, 2002:63). 34

Sygeplejens eget videnskabelige grundlag er ydermere et led i professionaliseringen af sygeplejen. Professionel betegner dét at kunne finde en balance i mellem det at vide og handle i den konkrete situation, så personlige kvaliteter, teoretiske begreber og praktiske færdigheder følger hinanden. Det at være professionel, betyder således også at sygeplejersken hele tiden skal være i udvikling, i livslang læring og være rustet til samfundets foranderlighed.(helleshøj, 2002:145). Professionalitet indenfor sundhedsuddannelserne er også karakteriseret ved, at den professionelle beslutter sig for det bedste, den mest hensigtsmæssige eller endog vigtige handling i forhold til komplekse borger/patient situationer (Dale & Helleshøj, 2002:78). For at imødekomme samfundets og sundhedsvæsenets behov for specifikke og almene kundskaber må sygeplejersken kunne noget, dvs. besidde konkrete og specifikke færdigheder (Helleshøj, 2002:145-147; Hounsgaard, 2002:63). 3.4. Tredje nedslag: Sygeplejerskeuddannelsen under forandring og kritik Reformen af de mellemlange videregående uddannelser, som medførte betegnelsen professionsbachelorer, blev realiseret i 2001 (DSR, 2011). Herunder blev der oprette 22 Centre for Videregående Uddannelser, CVU er. I 2007 fulgte lov om professionshøjskoler, og CVU erne blev omdefineret til i første omgang otte, og senere syv professionshøjskoler for videregående uddannelse. Samtidig med ændringen til professionsbachelortitel og oprettelsen af professionshøjskoler, blussede kritikken af sygeplejerskeuddannelsen på ny op. Uddannelsen blev bl.a. kritiseret for at være for akademisk, og for ikke at give de studerende de fornødne erhvervsrettede kompetencer. Debatten blev også kommenteret af politikkere, og af bl.a. daværende sundhedsminister Bertel Haarder, der i 2006 var enig i kritikken om, at teori fyldte for meget på uddannelsen og at uddannelsen var blevet for akademisk (Højbjerg, 2011:66-71) Den samlede kritik medførte politisk handling, hvor målet var at styrke praktikdelen. Nu skulle der mere eftertryk på profession og mindre på bachelor (Højbjerg, 2011:71). Samme efterår blev endnu en ny bekendtgørelse udsendt; Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor som sygeplejerske. Ønsket var en ensartet kvalitet i uddannelsen, i 35

form af en fælles national studieordning, som dog ikke blev en del af 2006- bekendtgørelsen. Seneste skud på stammen inden for love om sygeplejerskeuddannelse, blev realiseret med Bekendtgørelse om professionsbachelor til uddannelsen i sygepleje anno 2008 (DSR, 2011; Retsinfomation.dk, 2008), som er en del af dette speciales empiriske undersøgelsesgrundlag. I bekendtgørelsen indgår den nationale studieordning med modulopdeling som bilag. Forholdet mellem teori- og praksisdel blev som tiltænkt, ikke revideret i 2008 bekendtgørelsen. Professionaliseringsbestræbelsernes udfordringer CVU- reformen er et resultat af politiske og faglige organisationers ønske om øget professionalisering. Heri ligger en vidensmonopolisering, som har været begrundelsen for, at professionen har kunnet opnå samfundsmæssig legitimitet og autorisation (Hjort, 2004:73-74; Højbjerg, 2011:66-71). Yderligere en følge af CVU- reformen er desuden, at professionsuddannelserne skal tydeliggøre følgende over for ikke- fagkyndige; hvordan man bedst lærer sig de centrale elementer i professionen; hvad elementer består af; hvad målet er; hvilket indhold der er betydningsfuldt; og hvorfor man skal lære netop dette (Lund, 2004:197). Herunder kan det eksempelvis være vægtningen af praktik og teori på uddannelsen, dvs. hvordan man bedst lærer sygepleje. Sygeplejerskeuddannelsen skal kunne give klare svar på, hvorfor den er struktureret, som den er, og hvad det er, der er væsentligt at lære noget om. Når professionsuddannelser, som sygeplejerskeuddannelsen, skal formulere sin praksis i didaktiske termer, vil der sandsynligvis være stor forskel på, hvad man gør og hvad man begrebsmæssigt gør. Derfor er det en didaktisk udfordring for den enkelte professionsuddannelser at begrebsliggøre sin kundskab i form og indhold, men dette er nødvendigt for at legitimere og/eller revidere praksis. Professionsuddannelserne må klargøre på hvilken måde, de er unikke, og hvad det er, de ønsker skal kendetegne uddannelsen (Lund, 2004:197). I forvejen har sygeplejerskeuddannelsen historisk 36

kæmpet med at få stadfæstet egen faglighed og at være noget andet og mere end det, det medicinske domæne tilbyder. Grundet, at de enkelte professionsuddannelser er rettet mod hver sit særegne erhvervsfelt, må den enkelte uddannelse have en tilsvarende uddannelsesdidaktik. Dvs. en teoretisk diskurs med analyser og refleksioner over egen profession, samtidig med, at den må rumme en forståelse af de særlige opgaver og kompetencer, som kendetegner professionen. (Lanbo et. al, 2010:31; Lund, 2004:199). For sygeplejerskeuddannelsen virker dette dog problematisk, når nye bekendtgørelser har medført en harmonisering af sundhedsuddannelserne, således at krav og rammer for disse uddannelser er standardiseret. Ligesom det faktum, at sundhedsuddannelsernes autorisationsgivende uddannelse, får den betydning, at Sundhedsstyrelsen skal godkende studieordningen, hvilket yderligere får betydning for, hvor detaljeret studieordningen kan blive (Hedegaard & Krogh- Jespersen (red.), 2011:9; Lanbo et. al, 2010:26,31). Professionsuddannelserne står med ansvaret for at udvikle uddannelser, som via bekendtgørelser er detailstyret i en sådan grad, at højskolerne reelt ikke har nogen grundlæggende indflydelse på dem (Eriksen, 2011:17). På den ene side er ideen, at en uddannelse som sygeplejerskeuddannelsen skal strømlines under CVU- systemet, med afsæt i en national studieordning. På den anden side forventes professionsuddannelserne at udpege og argumentere for deres unikke særkende og deres didaktiske principper for at sikre anerkendelse som vidensbaseret uddannelse og profession. De tre historiske nedslag, jeg har præsenteret i dette kapitel, danner grundlaget for at undersøge betydningstilskrivelse af sundhedsfremme og forebyggelse i lyset af sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling. 37

4. Analyse Dette kapitel, er projektets analysedel, hvor forskningsspørgsmålet undersøges, med afsæt i diskursanalyse og forrige kapitels skildring af uddannelsens historiske udvikling. Kapitlet er inddelt i tre underkapitler. Analytisk tilgang er det første underkapitel, hvor projektets analytiske tilgange præsenteres i forlængelse af projektets forskningstilgang, jf. kapitel 2. Analysens tilgang er organiseret ud fra fire analysefaser, som beskriver processen for analysen, herunder præsentation af analysens opståen, udvalgt empiri, analytisk greb og analysens struktur. De to følgende underkapitler er; Analyse del A - Fem diskurser og Analyse del B - Relationer i mellem de fem diskurser, og er kapitlets tekstforankrede analyser, hvis organisering præsenteres, under afsnittet; 4. Fase - Analysens struktur. 4.1. Analytisk tilgang Specialets analyse er en proces, der er bevæger sig i fire faser. Ikke alle elementer i de fire faser kan direkte identificeres i projektets analysekapitel, da analyse indgår som små brikker rundt omkring i alle specialets kapitler. De analytiske faser er et afsnit, der giver indsigt i analysekapitlets tilblivelse. 1. Fase - Involvering i forskningsgenstanden Projektets analyse begyndte allerede at forme sig i de tidligere faser af specialeprocessen, da jeg foretog de indledende undersøgelser af forskningsfeltet. Min interesse for, og kritiske blik på, begreberne sundhedsfremme og forebyggelse, blev det centrale pejlemærke for, hvordan forskningsgenstanden blev til. Sundhedsfremme og forebyggelse var således allerede tidligt i projektet det, jeg ville undersøge og gøre centralt i analyserne. Det var især efter interviewet med Roesen, at jeg valgte sygeplejerskeuddannelse som en del af genstandsfeltet. Involvering i, og undersøgelse af forskning, der på forskellig vis orienterede sig mod forskning i sundhedsfremme og forebyggelse indenfor det danske sundhedsvæsen, samt min interesse for sundhedsuddannelser, blev startskuddet til at undersøge sundhedsfremme og forebyggelse i konteksten sygeplejerskeuddannelsen. 38

Sundhedsfremme og forebyggelse tillægges mange forskellige betydninger, afhængig af kontekst. Jeg begyndte at anskue sundhedsfremme og forebyggelse som en flydende betegner, og det var dermed også her, at en del af undersøgelsens tilgang blev fastlagt. Med udgangspunkt i den, på det tidspunkt, nyudkomne rapport fra Sundhedskartellet (Implement, 2014), blev det interessant for mig at se nærmere på den eksisterende bekendtgørelse for sygeplejerskeuddannelse, og dermed var det første spadestik i forhold til det empiriske undersøgelsesgrundlag taget. Ved at gennemgå bekendtgørelsen, blev jeg hurtigt interesseret i, også at se nærmere på modulbeskrivelserne. 2. Fase - Præsentation empiri Bekendtgørelsen om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje indeholder overordnet ni kapitler, hvor bl.a. uddannelsens struktur, formål, faglige indhold, eksamen og studieordning præciseres. Desuden indeholder dokumentet to bilag; Læringsudbytte for en professionsbachelor i sygepleje og Studieordning for uddannelse til professionsbachelor i sygepleje. Jeg har valgt især at rette fokus mod bekendtgørelsens bilag om studieordningen, da det er i studieordningen at de enkelte modulers indhold beskrives. Det er ud fra studieordningens beskrivelse af moduler, at uddannelsesinstitutionerne udarbejder modulbeskrivelser. Jeg betragter studieordningen, som bindeleddet mellem bekendtgørelsen og modulbeskrivelser. Ved at underøge studieordning og modulbeskrivelser, kan jeg dermed undersøge sygeplejerskeuddannelsen som samlet uddannelse. Bilaget studieordning indeholder en beskrivelse af hvert enkel af uddannelsens 14 modulerne. Studieordningen er national, idet den er en del af den nationale bekendtgørelse. Dvs., at studieordningen er foreskrivende for alle de uddannelsesinstitutioner i landet som uddanner sygeplejersker. Strukturen på sygeplejerskeuddannelsen er etableret ved opdeling i fjorten moduler, hvor det for de fleste af modulerne gælder, at de svarer til varighed på 15 ECTS- points. Syv af modulerne er en sammensætning af både teoretisk og klinisk undervisning, fire af 39

modulerne er rent teoretiske moduler og tre moduler er struktureret som klinisk undervisning. (Retsinfomation.dk, 2008). Jeg har, med afsæt i studieordningens beskrivelser af moduler og gennemgang af modulbeskrivelserne fra 22 uddannelsessteder, valgt at fokusere min undersøgelse ud fra to moduler; Modul 5 Tværprofessionel virksomhed og Modul 6 Kronisk syge patienter og borgere i eget hjem. Som nævnt indeholder de fleste af uddannelsens moduler både teoretisk og klinisk undervisning, hvilket jeg ikke forholder mig til i undersøgelsen. Jeg undersøger betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse, uden hensyntagen til, om betydningen er forankret i teoretisk eller klinisk undervisning. Det gør jeg, da jeg er interesseret i sygeplejerskeuddannelsen som samlet uddannelse, og ikke specifik teoretisk eller klinisk undervisning. Modul 5 og 6 Udvælgelse af modulerne var mere vanskelig, end først antaget. På grund af studieordningens (bekendtgørelsens) formelle og overordnede form, beskrives modulerne i korte sætninger. Det blev min tilgang, hvor jeg betragter sundhedsfremme og forebyggelse som en flydende betegner, der udgjorde grundlaget for, hvordan jeg endte med at udvælge moduler. Mit kriterium for udvælgelse blev at identificere de moduler, hvor begreberne sundhedsfremme og forebyggelse fremgår direkte. Som nævnt i specialets indledende kapitel, optræder sundhedsfremme og forebyggelse næsten altid sammenhængende i modulbeskrivelserne. Gennemgang af modulbeskrivelserne bekræftede mig i, at det var modul 5 og 6 jeg skulle undersøge nærmere, da det var i disse moduler, jeg kunne finde eksempler på italesættelse og uddybning af sundhedsfremme og forebyggelse. I modul 5 og 6 beskrivelserne, bemærkede jeg mange gange, at sundhedsfremme og forebyggelse blev italesat på samme måde i uafhængige modulbeskrivelser, og at italesættelserne i høj grad mindede om dem, der står i studieordningen (bekendtgørelsen). I forhold til projektets analyse, har jeg udvalgt en række eksempler, som er sammensat fra modulbeskrivelserne for modul 5 og 6, samt fra bekendtgørelsen. Modulbeskrivelser fra modul 5 og 6 fra samtlige 22 uddannelser, er blevet gennemgået. Jeg udvalgte 40

eksempler fra to af modul 5- beskrivelserne og syv af modul 6- bekskrivelserne (se Bilag 1). Eksemplerne repræsenterer et differentieret udvalg af italesættelser af sundhedsfremme og forebyggelse. Dvs., at jeg har forsøgt at indfange de eksempler, der adskiller sig mest fra hinanden. Dette var en udfordrende proces, da mange var næsten identiske. Eksemplerne er forskellige i deres form, idet nogle af eksemplerne er meget korte i formuleringen, mens andre er lidt mere fyldestgørende. På den måde repræsenter eksemplerne et bredt udsnit af modulbeskrivelserne fra de 22 uddannelsesinstitutionerne, da nogle institutioner har fyldestgørende modulbeskrivelserne og andre er mere kortfattede, ligesom der findes eksempler på en mellemting. Analytisk skelner jeg ikke mellem de forskellige dokumenter. Jeg lægger således ikke vægt på, om de eksempler, der inddrages i forhold til diskurserne, er fra bekendtgørelsen eller den ene eller anden modulbeskrivelse, og dermed heller ikke hvilke uddannelsesinstitutioner, de stammer fra. Dette er helt bevidst, da jeg ikke ønsker en viden om enkelte uddannelsessteder, eller forholdet mellem uddannelsessteder. Derimod er jeg interesseret i at opnå et indblik i, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse tilskrives betydning på sygeplejerskeuddannelsen som samlet uddannelse. I analyseprocessen samlede jeg alle de forskellige eksempler fra bekendtgørelsen og modulbeskrivelserne i et enkelt dokument, uden nogen form for inddeling eller struktur. Det er med udgangspunkt i dette samlings- dokument, at den tekstskrivende del af analyserne er produceret. Bilag 1, hvor eksemplerne er organiseret efter hvilket dokument, de er udtaget fra, er først lavet, da det endelige analysearbejde var afsluttet. Bilag 1 er for det første med, for at vise, hvilke eksempler fra empirien, der har været grundlaget for analyserne. For det andet viser Bilag 1, hvilke dokumenter de enkelte eksempler stammer fra. 41

3. Fase - Analytisk greb Som nævnt i Kaptitel 2 Forskningstilgang, er projektets teoretiske grundlag, en kombination af diskursanalytiske begreber fra Laclau og Mouffes diskursteori, samt Faircloughs kritiske diskursanalyse. Sundhedsfremme og forebyggelse får i undersøgelsen status som flydende betegnere. Analyserne er derfor bygget med afsæt i at undersøge sundhedsfremme og forebyggelse som en flydende betegner. Jeg vil altså undersøge, hvordan forskellige diskurser indholdsudfylder sundhedsfremme og forebyggelse, ud fra den bestemte betydning, den enkelte diskurs søger at fiksere. I kapitel 1, er det beskrevet, at sundhedsfremme og forebyggelse betragtes samlet, dvs. som sammenhængende begreber. Sundhedsfremme og forebyggelse undersøges derfor også analytisk som samlet, hvilket jeg refererer til som den flydende betegner sundhedsfremme og forebyggelse. For at undersøge sundhedsfremme og forebyggelse som en flydende betegner, konstruerer jeg analytisk fem diskurser, som er informeret af min empiri. Diskurserne er konstrueret med afsæt i, hvordan den flydende betegner sundhedsfremme og forebyggelse tilskrives forskellige betydning. Selve konstruktionen af diskurser er funderet i diskursteoriens begreber om diskurs, nodalpunkter og ækvivalenskæder. I den indledende analyseproces, inddrog jeg flere af diskursteoriens begreber såsom; elementer, momenter, myter, og mester- betegnere (Jørgensen & Phillips, 2008; Laclau & Mouffe, 1985). Herigennem erfarede jeg ikke desto mindre, at anvendelsen af disse begreber var mere forvirrende, end anvendelig. Begreberne bidrog ikke med noget progressivt til undersøgelsen, og derfor valgte jeg at afvige fra at benytte disse begreber. I stedet valgte jeg at benytte mig af begreberne diskurs, nodalpunkter og ækvivalenskæde, da de kunne hjælpe mig med at konstruere diskurser, som jeg kunne undersøge den flydende betegner sundhedsfremme og forebyggelse i forhold til. Havde jeg i stedet eksempelvis arbejdet med empiri i en mere beskrivende form, som f.eks. en artikel, havde det muligvis kunne udvide analysen ved at inddrage flere eller andre af diskursteoriens begreber. Bekendtgørelsen og modulbeskrivelserne er, som 42

tidligere nævnt, dokumenter med en meget monoton og ikke- beskrivende form. Min erfaring fra den indledende analyseproces peger i retning af, at dokumenter, qua deres ikke- beskrivende og monotome form, ikke er så komplicerede. Derfor finder jeg, at det ikke er nødvendigt at anvende alle de diskursteoretiske begreber, når jeg analytisk skal konstruere diskurserne. Diskurs er begrebet for betydningsdannelse, dvs. fastlæggelse af bestemt betydning. Begrebet diskurs bruger jeg til at vise, hvordan betydning dannes. De betydninger, der dannes i kraft af diskurserne, er det, der indholdsudfylder den flydende betegner sundhedsfremme og forebyggelse. Diskursen udgøres af forskellige tegn, der tilsammen skaber betydning. Nogle tegn får en særlig status, som eksempelvis nodalpunkter. Diskursens organisering Nodalpunkter er i diskursteorien et såkaldt knudetegn. We will call the privileged discoursive points of this partial fixation, nodal points (Laclau & Mouffe, 2001:112). Nodalpunkter er altså privilegerede tegn, som de andre tegn ordnes omkring og får deres betydning ud fra. Diskursen konstrueres ved, at betydning dannes omkring nogle nodalpunkter. Disse nodalpunkter organiserer diskursen (Jørgensen & Phillips, 2008:37,63). I analyserne identificeres to- tre nodalpunkter pr. diskurs, som samlet organiserer diskursen. Diskurserne navngives med afsæt i nodalpunkterne. Fælles for knudetegn, som eksempelvis nodalpunkter, er, at de ikke siger ret meget i sig selv, før de, via ækvivalenskæder, sættes i forbindelse med andre tegn. Ækvivalenskæder indholdsudfylder nodalpunkterne, via en kæde af tegn (Jørgensen & Phillips, 2008:63; Laclau & Mouffe, 2001:127-128). I konstruktionen af de fem diskurser, er ækvivalenskæder med til at give betydning til nodalpunkterne, og dermed den betydning, diskursen søger at fiksere. Diskurserne indeholder to- tre ækvivalenskæder af tegn, som er med til at give betydning til nodalpunkterne. I konstruktionen af de fem diskurser, er der ikke en korrekt rækkefølge i forhold til nodalpunkter og ækvivalenskæder, de er derimod opstået sideløbende. Det er kun analytisk, at en diskurs fremkommer så velafgrænset, at den kan analyseres som genstand (Laclau & Mouffe, 2001:11). Den flydende betegner sundhedsfremme og 43

forebyggelse, får ny betydning, når man betragter diskurserne samlet. Dette vil jeg betegne diskursorden, med afsæt i Faircloughs begrebsapparat, hvor diskursorden, betegner et afgrænset antal diskurser, der konkurrer i samme terræn om at indholdsudfylde på hver deres måde (Jørgensen & Phillips, 2008:147). I dette tilfælde, konkurrencen om at udfylde den flydende betegner sundhedsfremme og forebyggelse. Relationer mellem diskurser Diskursorden anvendes også til at på øje på relationer mellem de diskurser, diskursordenen er konstitueret af. Den flydende betegner sundhedsfremme og forebyggelse tilskrives yderligere betydning, når den betragtes indenfor rammerne af begrebet diskursorden. I analyserne udgøres diskursordenen af de fem diskurser, som hver især repræsenteres af en bestemt betydning, som tilskrives den flydende betegner sundhedsfremme og forebyggelse. Diskursorden bruges altså til at fokusere analysen indenfor rammerne af de fem diskurser. The discourse/semiotic aspect of a social order is what we can call an order of discourse. It is the way in which diverse genres and discourses and styles of networked together. An order of discourse is a social struckturing of semiotic difference a particular social ordering of relationships among different ways og making meaning (Fairclough, 2013:265). Diskursordenen udgøres ikke af en specifik institution, men diskursorden kan siges at være defineret af at være en del af den skrevne sygeplejerskeuddannelse, i kraft af, at diskurserne er konstrueret ud fra bekendtgørelse og modulbeskrivelser. Det vil altså sige, at diskursordenen er defineret ved de udvalgte empirieksempler, der er en del af den skrevne uddannelse. Det væsentligste er, at diskursorden udgør en afgræsning i forhold til analysen af de fem diskurser. Ved at undersøge de forskellige diskursers forhold til hinanden, er det muligt at finde ud af, om der eksempelvis er konkurrence mellem diskurserne om at indholdsudfylde den flydende betegner sundhedsfremme og forebyggelse. Det er også muligt at få øje på, om der, i kraft af de fem diskurser, fremkommer fælles 44

selvfølgeligheder, i forhold til den betydning, de tilskriver sundhedsfremme og forebyggelse. Antagonisme og hegemoniske interventioner En diskurs betydning er aldrig endeligt fikseret, idet den kun er en relativ totalitet (Jørgensen & Phillips, 2008:37; Laclau & Mouffe, 2001:110-111). Dette bliver særlig tydeligt, når diskurserne betragtes og analyseres i forhold til hinanden. Forholdet mellem diskurserne vil jeg analysere ud fra diskursteoriens begreber om antagonisme og hegemoni. Begreberne kan være med til at identificere nye betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse, på tværs af diskurserne; antagonism, as a witness of the impossibility of final suture, is the experience and the limit og the social (Laclau & Mouffe, 2001:125). Antagonisme, som betyder modsætning, fremkommer ved, at grænserne af en objektivitet viser sig. Dermed vidner antagonisme om umuligheden af at skabe en total fiksering af betydning. Antagonisme opstår i det øjeblik, hvor diskurserne ramler ind i hinanden, og forhindrer diskurserne i at fiksere tegnene i en total betydning. Der forekommer ikke altid antagonisme mellem diskurser indenfor samme felt, de opstår først, når der er modstrid mellem diskurser og diskurserne derved umuliggør hinanden. antagonismer forudsætter en modsigelsesrelation på det diskursive niveau, en relation i hvilken den ene pols realitet er ren og skær negation af den anden (Laclau (1980) i Jensen, 1997:127-128). Antagonisme kan dermed betragtes som diskursteoriens begreb for konflikt. Jeg vil derfor benytte begrebet antagonisme til at undersøge, om der kan spores konflikt mellem de fem diskurser. Antagonisme kan opløses via begrebet hegemoni. Hegemoni er derfor afhængig af, at diskurser står i et antagonistisk forhold til hinanden, altså, at de er i indbyrdes konflikt og vil forsøge at dominere hinanden. Hegemoni opløser antagonismen ved forskydning af diskursernes grænser, hvilket kaldes hegemonisk intervention. 45

It is because hegemony supposes the incomplete and open character of the social, that it can take place only in the field dominated by articulatory practices (Laclau & Mouffe, 2001:134). Laclau betegner hegemoniske interventioner som en artikulation, der genopretter entydigheden gennem kraft. Kraft henviser til en underminering af reel tilstedeværelse af muligheder (Laclau 1993 i Jørgensen & Phillips, 2008:60). Den hegemoniske intervention søger at fastlåse en betydning på tværs af diskurser, der støder sammen antagonistisk (Jørgensen & Phillips, 2008:60-61,69). Herved skabes en ny betydning, eller en diskurs, som vil dominere der, hvor der tidligere var konflikt. Diskursteoriens begreb om hegemoni vil jeg anvende til at identificere nye betydninger, der skabes i kraft af antagonistiske sammenstød mellem diskurserne. På den måde kan jeg få blik for, hvordan den flydende betegner sundhedsfremme og forebyggelse hegemonisk forsøges at gøres entydig af diskurserne i diskursordenen. Dermed udvides analysen, til også at omfatte relationerne mellem diskurserne i rammerne af diskursorden, og disse relationers skabelse af nye dominerende betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse. Analyse ud fra social kontekst Analyserne indeholder også en undersøgelse af de diskursive betydninger ud fra sygeplejerskeuddannelsen historiske udvikling. Herigennem bliver det muligt at undersøge, hvordan betydningstilskrivelse af sundhedsfremme og forebyggelse kan forstås i lyset af sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling. Uddannelsens historiske udvikling er skitseret i kapitel 3 Sygeplejerskeuddannelsens udvikling. Som nævnt i kapitel 2- forskningstilgang, henter dokumenter betydning i den sociale kontekst, de er produceret i (Mik- Meyer & Järvinen, 2005:15; Mik- Meyer, 2005:199,202). Uddannelsens historiske udvikling forstår jeg som en del af denne sociale konktekst, ud fra en antagelse om, at dokumenters lokale historie har indflydelse på, hvordan dokumenterne er blevet til. En del af dokumenternes lokale historie er netop uddannelsens udvikling, idet en af udviklingens resultater er at afføde nye bekendtgørelser. En undersøgelse af, hvordan betydningstilskrivelser af 46

sundhedsfremme og forebyggelse kan forstås i lyset af uddannelsens historiske udvikling, indgår løbende i såvel Analysedel A, som Analysedel B. Følgende underafsnit indeholder et overblik over, hvordan analysedelene er organiseret. 4. Fase - Analysens struktur Analysen er struktureret i to underkapitler; Analysedel A - Fem diskurser og Analysedel B - Relationer i mellem de fem diskurser. Analysedel A er struktureret i underafsnit efter fem diskurser. Hvert diskurs- underafsnit er indelt i en 1. og en 2. Læsning. Under 1. læsning, identificeres diskursen og konstrueres med afsæt i empiriske eksempler, ud fra begreberne nodalpunkt og ækvivalenskæder. Under 2.læsning, udfoldes diskursen i forhold til sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling, jf. Kapitel 3. Figur 1: Analysedel A Fem diskurser Underafsnit i Analysedel A Fem diskurser 1. læsning - Diskursen om videnshandling 2. læsning - Videnshandlinger som praktik 1. læsning Diskursen om multifaktorer 2. læsning Multifaktorer som sygeplejens kompleksitet 1. læsning Diskursen om ekspertformidling 2. læsning Ekspertformidling som det at være professionel 1. læsning Diskursen om individorientrede handlinger 2. læsning Individorienterede handlinger som omsorg og holisme 1. læsning Diskursen om patogenese 2. læsning Patogenese som et lev fra fortidens sygdomsfokusering 47

Analyse del B - Relationer imellem de fem diskurser bygger videre på Analysedel A, hvor de fem diskurser undersøges med afsæt i begreberne diskursorden, antagonisme og hegemoni. Uddannelsens historiske udvikling inddrages også som perspektiv i undersøgelsen af betydningtilskrivelse, indenfor rammerne af diskursorden. Analysedel B er organiseret i seks afsnit. Det første afsnit indeholder en kort introduktion til analyse indenfor diskursordenen. De næste tre afsnit er organiseret ud fra analyse af betydninger, der opstår på tværs i diskursordenen. Det sjette afsnit afrunder Analysedel B med en opsamlende analyse, hvor fokus er på dominerende betydningstilskrivelser af sundhedsfremme og forebyggelse. Afsnit Figur 2: Analysedel B Dominerende betydninger Introduktion til Analysedel B Sundhedsfremme og forebyggelse som noget komplekst? Sundhedsfremme og forebyggelse som noget afgrænset? Sundhedsfremme og forebyggelse som noget handlingsorienteret? Sundhedsfremme og forebyggelse som selvstændiggørelse af sygeplejen? To dominerende betydninger 48

4.2. Analysedel A Fem diskurser Dette underkapitel indeholder konstruktion af fem diskurser, informeret af empirien. Analysedel A, udgøres af ti afsnit, hvor hver af de fem diskurser behandles i hver to afsnit; 1. læsning og 2. læsning, jf. figur 1. Analysedel A viser, hvordan den flydende betegner sundhedsfremme og forebyggelse indholdsudfyldes forskelligt af de fem diskurser, og hvordan de diskursive betydninger kan forstås i forhold til sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling. Introduktion til Analysedel A Der inddrages eksempler fra empirien direkte i analyserne. Eksemplerne er mindre tekststykker, som enten er taget ud fra en sammenhæng, hvor sundhedsfremme og forebyggelse beskrives, eller direkte indeholder ordene sundhedsfremme og forebyggelse. De fleste af de tekststykker, jeg referer til, er enten kompetencer den sygeplejestuderende skal lære at mestre, eller beskrivelser af læringsmål. De specifikke sammenhænge hvorfra, tekststykkerne er udtaget, kan findes i bilagene 2-8. I forbindelse med hvert empirisk tekststykke, der inddrages, refereres til det dokument, det er taget fra (bekendtgørelse eller lokal modulbeskrivelse), hvilket fremgår af Bilag 1. I Bilag 1 er alle de empiriske eksempler, der er anvendt til konstruktion af de fem diskurser, samlet. De er kategoriseret efter det dokument, de stammer fra. Hvis referencen eksempelvis er (M5B), er der således tale om Modulbeskrivelse for Modul 5 på Sygeplejeskolen i Århus (se bilag 1). Eksempler, der kommer fra Bekendtgørelsen, har referencen; (Retsinfomation.dk, 2008). I Figur 3 nedenfor kan ses en skematisk oversigt over de fem diskurser. Heri ses også de ækvivalenskæder, der giver nodalpunkterne betydning. Skemaet viser ligeledes, hvilke betydning sundhedsfremme og forebyggelse tilskrives af de enkelte diskurser. Skemaet kan læses sideløbende med hele Analysedel A, og fungerer som empirisk dokumentation for de fem konstruerede diskurser. 49

Figur 3: Skema over de fem diskurser 50

1. læsning - Diskursen om videnshandlinger I denne diskurs er det interessante, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse er organiseret omkring nodalpunkterne viden og handling. Med udgangspunkt i de to nodalpunkter, navngiver jeg diskursen for; diskursen om videnshandlinger. Viden og handling får begge betydning, i kraft af ækvivalenskæder af andre tegn, som er med til at udgøre diskursen, hvilket jeg vil vise i følgende afsnit. Viden får for det første betydning via ækvivalenskæden, som er karakteriseret ved viden om: sundheds- og sygdomsbegreber; generelle og specifikke sygeplejeproblemstillinger; udvalgte folkesygdomme. Viden bliver, i kraft af denne ækvivalenskæde, til viden om noget bestemt. For det andet får viden betydning ved at dække over flere niveauer af viden, i kraft af ækvivalenskæden; praksis-, udviklings-, og forskningsbaseret viden. [Den studerende kan] søge, sortere og anvende eksempler på praksis-, udviklings og forskningsbaseret viden om generelle og specifikke sygeplejefaglige problemstillinger inden for sundhedsfremmende, forebyggende, behandlende, lindrende og rehabiliterende virksomhed (M6C). Som eksemplet viser, er viden karakteriseret af tre niveauer. Desuden er det en bestemt viden, karakteriseret af ækvivalenskædens tegn, som omfatter sygdomsbegreber, sygeplejeproblemstillinger og udvalgte folkesygdomme. Tegnene udvælge, anvende, redegøre, søge og sortere danner en tredje ækvivalenskæde, der alle er handlingsverber. Samlet giver disse handlingsverber betydning til nodalpunktet handling. Dette ses eksempelvis i ovenstående samt det følgende citat, hvor handling bl.a. er defineret via ord som søge, sortere og anvende. Anvende viden om udvalgte folkesygdomme til opgaver der er sundhedsfremmende, forebyggende. (M5C) Denne tredje ækvivalenskæde giver også betydning til viden, idet viden bliver effektueret gennem handlinger, eksempelvis som i ovenstående citation, hvor viden er noget, der anvendes. Viden får altså betydning som værende handlinger. 51

Sundhedsfremme og forebyggelse er karakteriseret ved at være en flydende betegner, som indholdsudfyldes af diskursens betydning. I kraft af diskursen om videnshandlinger, får sundhedsfremme og forebyggelse derfor betydning som værende handlinger, baseret på viden om noget bestemt, og viden, der udfoldes på tre niveauer. 2. læsning - Videnshandlinger som praktik Diskursen om videnshandlinger får tillige betydning, når den betragtes i forhold til sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling. Her kan videnshandlinger relateres til, at uddannelsen er en såkaldt vekseluddannelse, som er opbygget omkring en teori- praksis struktur. Uddannelsen er struktureret i praktik- og teoridele, hvor en del af ambitionen er, at teorien overføres til praksis, eller at teorien ligger til grund for praksis. I diskursen er handlinger funderet i viden, hvilket kan forstås ud fra teori- praksis- forholdet, som er, og mere eller mindre altid har været, en del af uddannelsens struktur. Viden kan relateres til teori, forstået som teoretisk viden, hvor handling kan ses som praktik, i og med, at handlinger er noget, der udføres i praksis. Uddannelsens udvikling har været præget af øget teoretisering og videnskabeliggørelse, hvor sigtet bl.a. er at skabe en egen sygeplejefaglig vidensbase. En konsekvens af dette er, at uddannelsen kritiseres for at være for teoretisk og at der mangler praktisk kunnen blandt nyuddannede. Uddannelsen har igennem en længere periode forsøgt at balancere forholdet mellem teori og praktik på uddannelsen. Uddannelsen skal både leve op til krav om videnskabeliggørelse, der følger med til at være en professionsbacheloruddannelse. Samtidig skal uddannelsen bevare de praksisorientrede elementer, for ikke at blive for teoretisk. Sygeplejerskeuddannelsen er netop en professionsbachelor, dvs. selvom der er tale om en bacheloruddannelse, så skal de studerende uddannes til en bestemt profession, hvor de skal kunne virke som (praksis)sygeplejersker. At sundhedsfremme og forebyggelse får betydning af at være videnshandlinger, kan forklares ud fra et uddannelsesmæssigt forsøg på at imødekomme såvel teoretisk og praktisk undervisning på én gang. De studerende skal altså have teoretisk viden om sundhedsfremme og forebyggelse, for at kunne praktisere det som handlinger. 52

herunder skal den studerende anvende sin viden til borgere. (M6B) [eksemplet er taget fra en sammenhæng, hvor sundhedsfremme og forebyggelse beskrives] Modulet retter sig mod viden om sundheds- og sygdomsbegreber og kliniske metoder i sygepleje herunder klinisk observation, vurdering og intervention i relation til udvalgte fænomener (Retsinfomation.dk, 2008) [eksemplet er taget fra en sammenhæng, hvor sundhedsfremme og forebyggelse beskrives] Som eksemplerne viser, får sundhedsfremme og forebyggelse altså betydning ved at være noget, der foregår på et teoretisk plan og på et praktisk plan. I det første eksempel får det desuden også betydning ved at være et samspil mellem teori og praksis. Diskursen om videnshandlinger kan herunder også forstås som en effekt af indførelse af sygeplejeprocessen, hvor hypotesen netop er, at teoretisk viden kan omsættes til praktiske handlinger. Sygeplejeprocessen forekommer bl.a. ved, at være viden, der figurer på tre niveauer, hvor praksisviden henviser til handling, udviklingsviden henviser til teori og forskningsbaseret viden henviser til ønsket om videnskabeliggørelse. Sygeplejeprocessen er især repræsenteret ved de to første niveauer; praksisviden og teoretisk viden. Den forskningsbaserede viden er mere indirekte i forhold til sygeplejeprocessen, idet forskningsbaseret viden over tid kan være med til at udvikle eller ændre praksisviden og teoretisk viden. Desuden henviser den forskningsbaserede viden til videnskabeliggørelse af uddannelsen og sygepleje, og kan betragtes som et led i selvstændiggørelsen af sygeplejen. I kraft af de tre vidensniveauer, kan sygeplejeprocessen ses som en metode til at opnå målet om selvstændiggørelse af sygeplejen som et eget fagområde. I lyset af diskrusen om videnshandlinger, vurderer jeg at, sundhedsfremme og forebyggelse får betydning ved at være et samspil mellem teori og praksis, og kan relateres til metoden sygeplejeprocessen. I kraft af, at en del af nodalpunktet viden får betydning som forskningsbaseret viden, kan sundhedsfremme og forebyggelse forstås som værende et led i selvstændiggørelsen af sygeplejen, herunder udvikling af egen vidensbase. 53

1. læsning - Diskursen om multifaktorer I denne diskurs er det interessante, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse relateres til forskellige faktorer og forhold. Diskursen er systematiseret ud fra nodalpunkterne faktorer og handling (se evt. figur 3). For det første får nodalpunktet faktorer betydning via ækvivalenskæden bestående af tegnene: livstil; levevilkår; sociale netværk; kulturelle opfattelser; kulturel baggrund; national- og international forskning; internationale-, nationale-, kommunale- og regionale tilbud/målsætninger/rammer; sundhedspolitisk- og sundhedsøkonomisk indflydelse; samfundsmæssige forhold, sociale-, kulturelle- og institutionelle faktorer; Ækvivalenskædens tegn er mange, og på engang forskellige fra hinanden, og i sammenhæng med hinanden. Pointen er, at faktorer i denne diskurs er mange forskellige forhold, som det bl.a. fremgår af følgende tre empirieksempler; Identifikation af fænomener knyttet til folkesygdomme eller kroniske sygdomme i relation til livsstil, levevilkår, sociale netværk og kulturel baggrund med overvejelser over sundhedsfremme og forebyggelse (M6E) Internationale, national, regionale og kommunale rammer/målsætninger/tilbud ift. Folkesundheden; Sundhedspolitikkens og sundhedsøkonomiens indflydelse på folkesundheden; prioriteringer i sundhedsvæsenet (M5C). Der er ligeledes fokus på sociale, kulturelle og institutionelle faktorers betydning for sundhedsfremmende, sundhedsbevarende og forbyggende tiltag (Retsinfomation.dk, 2008) Som eksemplerne viser, er faktorer konstitueret ved at stritte i mange retninger, og indeholder mange formater, der bevæger sig på flere samfundsniveauer. Derfor navngives diskursen; diskursen om multifaktorer. Det kan umiddelbart virke modstridende i forhold til diskursteorien, idet en diskurs netop forsøger at fiksere én bestemt betydning. Men den bestemte betydning, som 54

diskursen om multifaktorer her søger at fiksere, er, at sundhedsfremme og forebyggelse får betydning ved at være relateret til differentierede faktorer. Diskursen udelukker derfor også en betydning om, at sundhedsfremme og forebyggelse er noget, der kun relaterer sig til én type af faktorer, som eksempelvis sociale faktorer eller sundhedspolitisk indflydelse. Dvs., at i diskursen om multifaktorer, skal sundhedsfremme og forebyggelse opfattes i lyset af mange forskellige faktorer. Handling er som nævnt også et nodalpunkt i diskursen om multifaktorer, som får betydning via ækvivalenskæden: identifikation; forklare; anvende; redegøre. At forklare menneskets kulturelle opfattelser og samfundsmæssige forholds betydning for sundhed og sygdom (M6B) Som eksemplet viser, får sundhedsfremme og forebyggelse betydning ved at være noget, der eksempelvis forklares eller identificeres, i forhold til forskellige faktorer. Handling er således også med til at organisere diskursen, og sundhedsfremme og forebyggelse får derved også betydning af at være handlinger i denne diskurs. Samlet tilskriver diskurser, via de to nodalpunkter viden og handling sundhedsfremme og forebyggelse betydning som værende handlingsorienteret i forhold til forskellige faktorer, - hvor handlingen er at medtænke de forskellige faktorer, i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse. Eksempelvis er handling at forklare eller identificere forskellige faktorer, i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse. 2. læsning - Multifaktorer som sygeplejens kompleksitet Ved at betragte diskursen om multifaktorer i relation til sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling, kan man få øje på, at multifaktorer kan forstås som kompleksitet. Sygeplejefaget udvikles historisk væk fra lægens medicinske domæne, mod en større selvstændiggørelse af faget. Heri ligger en forståelse af sygeplejefaget, som noget mere komplekst og indsigtsfuldt end det medicinske. Denne forståelse er bl.a. udsprunget af en holistisk tilgang, f.eks. konstitueret ved fænomenologiens øgede indflydelse på sygeplejens vidensgrundlag (1960 erne). Sygeplejen indeholder forsat elementer af det 55

medicinske domæne, men udvides til også at omfatte dele af patientpleje, der er funderet i andet end den fysiske krop. Som led i en udvidelse af sygeplejefaget, bliver sygeplejen mere kompleks end tidligere. Samlet set kan dette betragtes som udvikling af sygplejefagets kompleksitet, hvor der i uddannelsen indføres humanistisk og samfundsorienterede fag til at supplere de mere naturvidenskabelige og sygdomsorienterede fag. Ud fra denne optik, kan diskursen om multifaktorer forstås som det, jeg vil betegne som sygeplejens kompleksitet, hvilket henviser til, at sygepleje er mere komplekst end kun den fysiske krop. I rammerne af diskursen om multifaktorer, kan sundhedsfremme og forebyggelse forstås som komplekse. Sundhedsfremme og forebyggelse får af diskursen betydning ved at være komplekse, idet en masse forskellige forhold og faktorer er involveret ved sundhedsfremme og forebyggelse. Ligesom at sundhedsfremme og forebyggelse må forstås som noget, der bevæger sig over og mellem faggrænser. Som med diskursen om videnshandlinger, kan nodalpunktet handling, forstås i relation til uddannelsens praktikdel. I den optik får sundhedsfremme og forebyggelse betydning ved at være noget, der praktiseres. Samlet kan betydningstilskrivelsen af sundhedsfremme og forebyggelse, i rammerne af diskursen om multifaktorer, forstås som værende komplekse handlinger, der praktiseres i forhold til borger/patient. 1. læsning - Diskursen om ekspertformidling I denne diskurs er det vedkommende, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse relateres til de tre nodalpunkter; ekspert, formidling og borger/patient (se evt. figur 3). I det følgende vil jeg vise, hvordan nodalpunkterne organiserer diskursen. Nodalpunktet formidling får betydning via ækvivalenskæden; vejlede, identificere, informere, sundhedsoplysning, forslag og anvende, idet disse tegn tilsammen kan betragtes som formidling. Formidling giver også tegnene betydning, idet de alle får betydning ved at være handling, der har udgangspunkt i at formidle noget. Eksempelvis er sundhedsfremme og forebyggelse i følgende citat noget, der skal formidles: 56

[Under punktet at formidle sygepleje] Informere og vejlede patienten/borgeren om aspekter knyttet til sundhedsfremmende, sundhedsbevarende, forebyggende, behandlende, rehabiliterende og lindrende sygepleje. (M6A) Borger/patient er også et nodalpunkt, som får betydning af den samme ækvivalenskæde, således at borger/patient bliver nogen, der skal formidles noget til, igennem eksempelvis forslag, vejledning og information. At forklare menneskets kulturelle opfattelser og samfundsmæssige forholds betydning for sundhed og sygdom herunder skal den studerende anvende sin viden til borgere. (M6B) Som det fremgår af begge eksempler, giver borger/patient også formidling betydning, idet formidling bliver specifikt ved at være rettet mod borger/patient. Borger/patient er den, der skal modtage formidlingen, eksempelvis viden, information og vejledning. Ekspert er et tredje nodalpunkt, som også får betydning fra ækvivalenskæden med handlings- tegn, idet tegnene samlet set indikerer, at sygeplejersken/den studerende har en særlig ekspertise, der gør, at han/hun kan vejlede, informere, oplyse og give forslag til borger/patient. Nodalpunktet borger/patient er også med til at give nodalpunktet ekspert betydning. Sygeplejersken får en rolle som ekspert i forhold til borger/patient, idet hun/han ligger inde med en særlig ekspertise. Diskursen navngives med afsæt i nodalpunkterne; diskursen om ekspertformidling. Tegnene; risici, sundhed, sygepleje og sygdom danner en anden ækvivalenskæde, der giver betydning til alle tre nodalpunkter. Sygeplejerskens formidling til borger/patient tager afsæt i bestemt ekspertise/ekspertviden. Ækvivalenskæde udgør den bestemte ekspertise/ekspertviden, som sygeplejersken er i besiddelse af. Dvs. sygeplejersken har ekspertise til at formidle viden til borger/patient, der vedrører risici, sundhed, sygepleje og sygdom. 57

I diskursen om ekspertformidling, vurderer jeg, at sundhedsfremme og forebyggelse får betydning ved at være ekspertformidling af sundhedsfremme og forebyggelse til borger/patient, funderet i ekspertviden om risici, sundhed, sygepleje og sygdom. 2. læsning - Ekspertformidling som det at være professionel Ekspertformidling kan forstås ud fra begrebet professionel, der har en væsentlig rolle i sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling. Professionel er defineret ved at være en balance mellem viden og handling i den konkrete situation, således at personlige kvaliteter, teoretiske begreber og praktisk færdigheder følger hinanden. Professionel kan forstås som det, der benævnes ekspert i diskursen. Ekspertformidlingen af sundhedsfremme og forebyggelse, kan dermed forstås ved at være baseret på et samspil mellem sygeplejerskens personlige kvaliteter, teoretiske begreber og praktiske færdigheder. At være professionel indenfor sundhedsuddannelser, kan desuden betragtes, som det at beslutte sig for den bedste eller mest hensigtsmæssige handling i borger- /patientsituationer. Dvs. den professionelles beslutning er baseret på en særlig indsigt i, hvad der er det bedste i den konkrete situation, funderet i både personlig kvalitet og teoretisk samt praktisk færdighed. Historisk har sygeplejen, og herunder uddannelsen, søgt at strække sig udover det medicinsk dominerede felt, med ønsket om et selvstændigt sygeplejefag, der kunne noget mere og andet end det medicinske. Sygepleje som noget professionelt kan ses som et led i den antimedicinske mekanisme, hvilket trækker spor ind i uddannelsen ved at ekspertsliggøre sygeplejen. Ud fra uddannelsens udvikling, mener jeg ikke det er tilfældigt, at det er i forhold til bl.a. sundhedsfremme og forebyggelse, at sygeplejerskens rolle som ekspert kan bemærkes. Især forebyggelse, men også sundhedsfremme, som en central del af sygeplejerskeuddannelsen i 90 erne, blev til en realitet, da uddannelsen indførte sygepleje til sunde og raske mennesker, samt mennesker, hvis sundhed er truet. Herunder øges mængden af praktik i primærsundhedstjeneste, til fordel for hospitalspraktik. Samlet betyder uddannelsens øgede fokus på sygepleje af sundhedsfremmende og forebyggende karakter, at sygepleje bliver til noget mere 58

selvstændigt, med egen professionalitet. En del af sygeplejens ekspertdomæne kan derfor betragtes som sygepleje til raske mennesker, samt mennesker, hvis liv er truet. I rammerne af diskursen om ekspertformidling, kan sundhedsfremme og forebyggelse forstås ud fra uddannelsens historiske udvikling, ved at være sygeplejefagligt ekspertdomæne. Noget, der er mere og andet, end det lægedominerede behandlingsorienterede felt. 1. læsning - Diskursen om individorienterede handlinger I denne diskurs er det interessante, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse relateres til de to nodalpunkter; handling og individorientering (se evt. figur 3). I det følgende vil jeg belyse hvordan nodalpunkterne organiserer diskursen. Nodalpunktet handling får betydning fra ækvivalenskæden: samarbejde; handle; koordinere; planlægge; interventioner; udføre; identificere; analysere; inddrage. Sundhedsfremme og forebyggelse får også i denne diskurs betydning ved at være handlinger, hvilket bl.a. ses i følgende eksempler. Planlægge og koordinere sygepleje i relation til behov/risici i samarbejde med den enkelte borger/patient med inddragelse af dennes reaktioner og ressourcer (M6B) Sundhedsfremmende og forbyggende sygepleje [karakteriseres som]; Identifikation og analyse af objektive fund og af fænomener knyttet til patientens/borgerens oplevelse af egen sundhed; sundhedspædagogisk virksomhed; sundhedsfremmende og forebyggende interventioner. (M6C). Af eksemplerne fremgår det også, at sundhedsfremme og forebyggelse sættes i forbindelse med den enkelte borgers/patients egen fortolkning af sundhed og sygdom, og hvordan sundhedsfremme og forebyggelse får betydning ved at være et samarbejde med borger/patient. Nodalpunktet individorientering får betydning via ækvivalenskæden, bestående af tegnene; patient; borger; egen oplevelser; eget perspektiv; egen situation; reaktioner; 59

ressourcer; plejebehov. Individorientering, benytter jeg som en fælles betegnelse for ækvivalenskædens tegn, der alle repræsenterer noget individuelt. Diskursen navngives med udgangspunkt i nodalpunkterne derfor; diskursen om individorienterede handlinger. I nedenstående uddrag er det individorienterede eksempelvis udtrykt ved patientens/borgerens plejebehov og oplevede situation. Udføre sygepleje i relation til behov/risici i samarbejde med patienten/borgeren under hensyntagen til dennes plejebehov og med respekt for den oplevede situation (M6B) Individorientering får også betydning ved at være handlinger, der via samarbejde inddrager det enkelte individs egen oplevelser og perspektiver på sundhed, sygdom og egen situation. Dermed får nodalpunktet individorientering også betydning for ækvivalenskæden af handlings- tegn. Ligeledes får nodalpunktet handling betydning fra ækvivalenskæden af individ - tegn, idet handlingerne får betydning ved at være orienteret omkring individet. Samlet vurderer jeg, at sundhedsfremme og forebyggelse får betydning fra diskursen ved at være et samarbejde med individet, der tager udgangspunkt i den enkeltes oplevelser og perspektiver vedr. egen sundhed, sygdom og situation. 2. læsning - Individorienterede handlinger som omsorg og holisme Nodalpunktet individorientering kan også forstås ud fra uddannelsens rødder i fænomenologien, hvor begreber som omsorg og holisme er centrale. Den fænomenologiske tænkning udfylder det tomrum, som den medicinske tilgang efterlader. Begreber fra fænomenologien om omsorg og holisme er netop med til at udfylde tomrummet. Det holistiske omsorgsfokus kan derved også betragtes som en styrkelse af den antimedicinske mekanisme, som uddannelsen og sygeplejen igennem tiden har været præget af. Den antimedicinske mekanisme kan forstås som en del af ønsket om en selvstændiggørelse af sygeplejefaget. 60

Eksempelvis inddragelse af individet og dets oplevelser, tyder på handling, der er baseret på omsorg for individet. Ligeså kan det betragtes som et holistisk syn på såvel individet som på sundhedsfremme og forebyggelse. I den optik bliver sundhedsfremme og forebyggelse til en form for holistisk orienteret omsorgshandlinger. Sygeplejens kerneydelse er fokuseret omkring omsorg og holisme. Betragtes sundhedsfremme og forebyggelse som holistiskorienterede omsorgshandlinger, kan de få betydning ved at være en del af sygeplejens kerneydelse. Sundhedsfremme og forebyggelse, som en del af sygeplejens kerneydelse, kan ses som et led i ønsket om at selvstændiggøre sygeplejefaget. Den antimedicinske mekanisme fremkommer i uddannelsens historiske udvikling som et væsentligt led i at gøre sygepleje til et selvstændigt fagområde. Herudfra, mener jeg at sundhedsfremme og forebyggelse som individorienterede handlinger, kan forstås ud fra uddannelens udvikling som værende holistisk orienteret omsorg. Og herunder som selvstændiggørelsen af sygeplejen via den antimedicinske mekanisme. 1. læsning - Diskursen om patogenese I denne diskurs er det interessante, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse er organiseret omkring to nodalpunkter; patogenese og handling. Patogenese er begrebet fra den mediciske verden og folkesundhedsvidenskab, og er defineret ved at være forklaring af, hvordan sygdom udvikles. I et folkesundhedsperspektiv taler man om patogenese som et udtryk for, hvorfor en person bliver syg.(antonovsky, 2000:24) Nodalpunkterne Patogenese og handling, får begge betydning, i kraft af ækvivalenskæder af andre tegn (se evt. figur 3), som er med til at udgøre diskursen. Dette vil jeg tydeliggøre i det følgende. Nodalpunktet patogenese får betydning via ækvivalenskæden af tegnene: sygdomsforebyggelse; folkesygdomme; sygdom; risikovurdering, risikofaktorer. I ækvivalenskædens forskellige tegn indgår enten ordet sygdom eller risiko. I diskursen får patogenese derfor betydning ved at være risiko for sygdomsopståen, og deraf navnet; diskursen om patogensen. 61

I diskursen relateres risiko for sygdom til sundhedsfremme og forebyggelse, hvilket følgende citationer er eksempler på: Redegøre for folkesygdomme og risikofaktorer herunder faktorer af sundhedsfremmende, forebyggende og/eller rehabiliterende karakter (M5C) Den studerende identificerer og analysere sygeplejefaglige problemstillinger og planlægger, intervenerer og evaluerer sygepleje ift. disse i et folkesundhedsfagligt perspektiv herunder Risikofaktorer, herunder sygeplejefaglige problemstillinger i forhold til kost, rygning, alkohol, motion (KRAM) (M6B) Det andet nodalpunkt, handling, får betydning via ækvivalenskæden: identificere; vurdere; analysere; screene; observere; redegøre. Tegnene i handlings- ækvivalenskæden er karakteriseret ved at være specifikke handlinger, der er fokuseret omkring at klargøre risiko for sygdom samt håndtering af dette. Eksempelvis fremkommer klarlægning af risiko for sygdom som identifikation af risikofaktorer, som følgende citation demonstrerer. Identificere risikofaktorer ved at screene og risikovurdere med henblik på sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme. (M6D) Ud fra diskursen om patogenese får sundhedsfremme og forebyggelse betydning ved at være handlinger, der drejer sig om at håndtere risiko for sygdomsopståen, og risiko for trusler mod sundhed. Desuden forekommer handlings- tegnene tvetydige, idet de kan inddeles i to typer. Sundhedsfremme og forebyggelse får derved betydning ved, for det første at være klarlægning af risiko for sygdom (identificere, observere og redegøre), og for det andet, håndtering af risiko for sygdom (vurdere, analyse, redegøre). 62

2. læsning - Patogenese som et levn fra fortidens sygdomsfokusering Diskursen om patogenese, kan forstås ud fra uddannelsens historiske udvikling, som et slags levn fra fortiden. Dvs. diskursen om patogenese kan betragtes som et element fra tidligere, hvor sygeplejen var domineret af sygdomsorientering. Sygeplejerskeuddannelsen har kæmpet for at udvikle sig til sit eget selvstændige fagområde, hvoraf det medicinske domæne gennem tiden er nedtonet. I 1975 ændredes uddannelsens fag eksempelvis fra at være orienteret omkring sygdomskategorier, til at omfatte natur-, samfunds-, adfærds- og sundhedsvidenskabelig fag. Uddannelsen er i den gældende bekendtgørelse(2008) forsat inddelt, hvoraf naturvidenskab forsat udgør 25 ECTS og sundhedsvidenskab udgør 40 ECTS point af de samlede 210 ECTS point, uddannelsen indbefatter. Disse to fagområder indeholder bl.a. fag som fysiologi, anatomi, sygdomslære og folkesundhedsvidenskab, hvoraf en stor del af fokus er på sygdom og dens opståen, samt risiko for sygdomsopståen. Herudfra kan diskursen om patogenese ses som et nødvendigt forsøg på at inddrage elementer fra natur- og sundhedsvidenskab. Dvs. at betydningsfiksering af sundhedsfremme og forebyggelse, som værende klarlægning og håndtering af risiko for sygdom, kan forstås ud fra, at uddannelsen stadig indeholde ECTS- point i natur- og sundhedsvidenskab. Herunder kan diskursen også forstås ud fra den antimedicinske- mekaniske, hvor det sygdomsdominerede medicinske felt gradvist er nedtonet i uddannelsen. Pointen er, at det medicinske kun er nedtonet og ikke totalt udfaset, hvilket giver plads til diskursen om patogenese. Dette kan eksempelvis forstås i relation til 1990- omlægningen af sygeplejerskeuddannelsen, hvor bl.a. forebyggelsesaspektet var i fokus. 25 % af uddannelsens praktikdel er rettet mod raske mennesker og mennesker, hvis sundhed er truet. Forebyggelsesaspektet opfattes ikke som værende lægedomineret, alligevel fremkommer diskursen om patogenese i forbindelse med sundhedsfremme og forebyggelse i den nuværende bekendtgørelse. Derfor tyder det på, at sygepleje, som noget sygdomsorienteret og medicinsk domineret, stadig har indflydelse. Også i forhold til, hvad der i en historisk sammenhæng kan betegnes som nyere begreber, såsom sundhedsfremme og forebyggelse. 63

4.3. Analysedel B Relationer i mellem de fem diskurser Følgende underkapitel, indeholder analyse af de fem diskurser fra Analysedel A, med udgangspunkt i begreberne diskursorden, antagonisme og hegemoni. Introduktion til Analysedel B De fem diskurser optræder indenfor samme terræn, hvilket udgøres af sygeplejerskeuddannelse, som den er repræsenteret igennem bekendtgørelsen og lokale modulbeskrivelser. De fem diskurser udgør tilsammen en diskursorden, i kraft af, at de optræder inden for det samme terræn. Som vist i Analysedel A, søger hver enkel diskurs at indholdsudfylde den flydende betegner sundhedsfremme og forebyggelse med hver deres bestemte betydning. Diskursorden defineres af de fem diskurser, dvs. et afgrænset antal af diskurser, der optræder i det samme terræn. Diskurser uden for diskursordenen vil muligvis også søge at indholdsudfylde den flydende betegner sundhedsfremme og forebyggelse. Disse diskurser, der figurer udenom diskursordenen, betegnes som det diskursive felt. Jeg nævner det diskursive felt for at gøre opmærksom på, at der udenom diskursordenen kan forekomme al mulig betydningsdannelse, som vil kunne indholdsudfylde den flydende betegner sundhedsfremme og forebyggelse. Undersøgelsen af betydningsdannelse er kun fokuseret omkring de fem diskurser, der udgøres af én diskursorden. Begrebet det diskursive felt nævnes derfor for at vise, at de fem diskurser i denne undersøgelse er afgrænset af én diskursorden. Diskurserne indenfor diskursordenen kan forstyrre den enkelte diskurs, når den forsøger at fikserer en bestemt betydning. Analysedel B indeholder identifikationer af, hvordan diskurserne i diskursordenen er relateret til hinanden. Herunder hvordan (nogle) diskurser står i antagonistisk forhold til hinanden, og hvordan dette er medvirkende til at skabe hegemoni, der skaber ny dominerende betydning på tværs af diskurserne. 64

Nogle af diskurserne er direkte i konkurrence med hinanden, da deres betydningsfiksering fremkommer indbyrdes modstridende. De modstridigheder, der opstår mellem nogle diskurser, fremkommer ikke entydige. Analyse indenfor diskursordenen viser, hvordan ny betydning, der skabes igennem hegemoniske interventioner, også er med til at indholdsudfylde den flydende betegner sundhedsfremme og forebyggelse. Sundhedsfremme og forebyggelse som noget komplekst? Betragtes diskursen om multifaktorer i forhold til diskursordenen, får den en særlig betydning i forhold til de fire andre diskurser. For det første jf. Analysedel A, hvor diskursen om multifaktorer betydningstilskriver sundhedsfremme og forebyggelse som noget komplekst, der involverer forskellige faktorer. Når de fire diskurser betragtes samlet, kan man se fire forskellige betydningsfikseringer af sundhedsfremme og forebyggelse. De fire diskurser kan betragtes som fire forskellige faktorer. Samlet kan de fire forskellige betydninger(faktorer) betragtes som kompleksitet. Ud fra den optik kan de forskellige betydningsfikseringer blandt de fire diskurser, forstås som kompleksitet, og derfor kan man sige at diskurserne bekræfte diskursen om multifaktorer. Ud fra diskursen om multifaktorer, er sundhedsfremme og forebyggelse noget komplekst, som er indbegrebet af mange forskellige forhold. De fire diskurser muliggør, i kraft af hver deres bestemte betydning, som indbyrdes er meget forskellige, diskursen om multifaktorer. De fire andre diskurser repræsenterer hver især en bestemt betydning(faktor), og er samlet med til at gøre sundhedsfremme og forebyggelse til noget komplekst. Betragtes de fire diskurser samlet, kan de ses som en sammenkædning af ny betydning. Heraf opstår en ny ækvivalenskæde, bestående af alle tegn fra de fire diskurser: 65

Sundheds- og sygdomsbegreber; generelle og specifikke sygeplejeproblemstillinger; udvalgte folkesygdomme; risici; sundhed; sygepleje; sygdom; patient; borger; egen oplevelser; eget perspektiv; egen situation; reaktioner; ressourcer; plejebehov; sygdomsforebyggelse; folkesygdomme; sygdom; risikovurdering; risikofaktorer. Denne nye ækvivalenskæde udgøres af tegn, fra de fire andre diskursers 2. Ækvivalenskæde (se figur 3). I kraft af diskursen om multifaktorers relation til diskursordenens andre diskurser, opstår en ny eller bekræftende betydning. Ækvivalenskædens tegn er mange, og afviger meget fra hinanden. Som i diskursen om multifaktorer, er dette netop en del af pointen, og det er tegnenes forskellighed, der peger på kompleksiteten. At sundhedsfremme og forebyggelse får betydning ved at være noget komplekst, der involverer mange forskellige faktorer, bekræftes af denne nye ækvivalenskæde. Sundhedsfremme og forebyggelse som noget afgrænset? For det andet er diskursen om multifaktorer også særlig, fordi den er i modstrid med de fire andre diskurser i diskursordenen. Før betragtede jeg de fire diskurser samlet. Men betragtes de fire diskurser enkeltvis, forsøger de hver især at underminere diskursen om multifaktorers indholdsudfyldelse af sundhedsfremme og forebyggelse. Eksempelvis tilstræber diskursen om videnshandlinger at fiksere en bestemt betydning, hvor sundhedsfremme og forebyggelse er handlinger, der baseres på viden om noget bestemt. - Og som i relation til uddannelsens udvikling kan forstås som at være noget, der foregår som et samspil mellem teori og praktik. Dermed står diskursen om videnshandlinger i et antagonistisk forhold til diskursen om multifaktorer. Diskursen om videnshandlinger er repræsenteret ved, at sundhedsfremme og forebyggelse kun kan være handlinger baseret på bestemt viden, eller det, man kan betegne som praktiske handlinger baseret på teoretisk viden. En diskurs tilstræber altid at fiksere én bestemt betydning, og dermed udelukke al anden mulig betydning. Diskursen om videnshandlinger udelukker, at sundhedsfremme og forebyggelse kan være noget ud over videnshandlinger, og dermed også, at sundhedsfremme og forebyggelse kan få 66

betydning ved at være noget komplekst, hvor mange forskellige forhold eller faktorer må medtænkes. Et andet eksempel er diskursen om patogenese, som også står i et antagonistisk forhold til diskursen om multifaktorer. Diskursen om patogenese søger at fiksere én bestemt betydning, nemlig at sundhedsfremme og forebyggelse er praktiske handlinger, der skal klargøre risiko for sygdomsopståen. Dermed udelukker diskursen, at sundhedsfremme og forebyggelse kan forstås som andet end at klargøre risiko for sygdomsopståen. Dvs. diskursen om patogenese udelukker, at sundhedsfremme og forebyggelse er noget mere komplekst, der involverer mange forskellige forhold, som diskursen om multifaktorer netop tilstræber at tydeliggøre. Ligeledes står diskursen om individorienterede handlinger og diskursen om ekspertformidling i antagonistisk forhold til diskursen om multifaktor- forhold. Diskursernes grænser udelukker, at sundhedsfremme og forebyggelse er noget andet og mere, end den bestemte betydning, der fikseres af den enkelte diskurs. Antagonismen mellem diskursen om multifaktorer, og hver af de andre fire diskurser, opløses delvist ved en hegemonisk intervention, hvor ny betydning skabes som en sammenkædning af de fire diskurser. Den hegemoniske intervention opstår på tværs af de fire diskurser og er en artikulation, der genopretter entydighed. Den nye betydning, eller entydighed, der kan tilskrives sundhedsfremme og forebyggelse, er, at det er afgrænset af den enkelte diskurs. Den hegemoniske intervention skaber en ny betydning, hvilket i dette tilfælde er, at sundhedsfremme og forebyggelse er noget afgrænset af den enkelte diskurs. Denne betydning udelukker, at sundhedsfremme og forebyggelse er noget komplekst, der involverer mange forskellige faktorer. Det tegner sig ikke noget entydigt billede af, hvorvidt sundhedsfremme og forebyggelse kan betragtes som noget afgrænset, dvs. noget, der er mere simpelt, end det, diskursen om multifaktorer tilskriver. 67

Diskursordenen muliggør på den måde, at sundhedsfremme og forebyggelse både kan betragtes som noget komplekst og noget afgrænset på én gang. Dette er delvist i modstrid med diskursen om multifaktorer, hvor sundhedsfremme og forebyggelse kan forstås som noget komplekst, men ikke nødvendigvis afgrænset. Det fremstår ikke klart, om disse to betydninger direkte udelukker hinanden, og derfor benævner jeg det som en delvis modstrid i mellem dem. Ud fra ovenstående kan man argumentere for, at der på baggrund af de fire diskursers samlede og indbyrdes forhold til diskursen om multifaktorer opstår to nye betydninger, hvor; 1. - sundhedsfremme og forebyggelse indholdsudfyldes ved at være noget komplekst. 2. - sundhedsfremme og forebyggelse indholdsudfyldes ved at være noget afgrænset, indenfor den enkelte diskurs. Da det ud fra disse to betydninger ikke er entydigt, om sundhedsfremme og forebyggelse får betydning ved at være noget afgrænset eller komplekst, skabes der, det jeg vil betragte som en konkurrencesituation mellem de to betydninger, om at indholdsudfylde sundhedsfremme og forebyggelse. Da de to betydninger er i indbyrdes konkurrence, og samtidig er delvist modstridende, kan man anføre, at ingen af dem rigtig kommer til at dominere. De to betydninger forbliver indbyrdes konkurrerende betydninger, men fordi de kun er delvist modstridende, opstår der ikke et antagonistisk forhold. Dermed er der heller ikke grundlag for en hegemonisk intervention, som opløser antagonismen og skaber ny dominerende betydning. På den baggrund vurderer jeg, at en ny dominerende betydning udebliver, men at det samtidig skaber mulighed for andre dominerende betydninger, hvilket jeg vil vise i de følgende afsnit. Sundhedsfremme og forebyggelse som noget handlingsorienteret? Alle fem diskurser tilstræber at indholdsudfylde sundhedsfremme og forebyggelse med netop deres egen bestemte betydning. Imellem diskurserne opstår en fællesnævner, nemlig at indholdsudfylde sundhedsfremme og forebyggelse som værende handlinger. Diskurserne skaber hver deres bestemte betydning af handling. Diskurserne kan derfor 68

siges at konkurrere om at indholdsudfylde sundhedsfremme og forebyggelse med afsæt i hver deres bestemte betydning af handling. Diskurserne står på kryds og tværs i antagonistisk forhold til hinanden, i de tilfælde, hvor der er modstrid mellem, hvordan handling indholdsudfyldes. Eksempelvis er handling i diskursen om patogenese at klargøre risikoen for sygdomsopståen og håndtering af dette. Hvorimod handling i diskursen om ekspert formidling er ekspertens formidling af sundhedsfremme og forebyggelse til borger/patient. Følgende citationer er eksempler på, hvordan handling fremkommer forskelligt: Informere og vejlede patienten/borgeren om aspekter knyttet til sundhedsfremmende, sundhedsbevarende, forebyggende, behandlende, rehabiliterende og lindrende sygepleje. (M6A) At observere og identificere fænomener knyttet til folkesygdomme, kroniske sygdomme og reaktioner her på. (M6B) I forhold til diskurserne, er handling i den ene diskurs funderet i at klargøre og håndtere, hvor det i den anden diskurs, er funderet som ekspertformidling, rettet mod patient/borger. I diskursen om individorienterede handlinger, er handling samarbejde med udgangspunkt i individets opfattelser af sundhed og sygdom, og i diskursen om videnshandlinger, er handling funderet ved at være praktisering af viden. I diskursen om multiaktorer er handling mere bredt, og refererer til handlingsverber som redegøre, identificere, forklare og analysere. Det tyder på, at trods diskursernes konkurrence om at indholdsudfylde handling, er det ikke alle diskurser, der står i et antagonistisk forhold til hinanden. I eksemplet med diskursen om patogenese og diskursen om ekspertformidling, er det antagonistiske forhold klart i forhold til at definere handling. Der er eksempelvis modstrid, når handling i den ene diskurs får betydning som klarlægning og håndtering, og i den anden får betydning ved at være formidling. 69

Derimod forekommer forholdet mellem diskursen om individorienterede handlinger og diskursen om videnshandlinger ikke at være tydeligt præget af et antagonistisk forhold i indholdsudfyldelsen af handling. Handling som værende samarbejde med udgangspunkt i individets opfattelse, kan muligvis godt kan rummes, når handling indholdsudfyldes ved at være praktisering af teori. Eksempelvis kan man forestille sig, at handling, som et samarbejde med individet, bygger på noget teori, der netop får indflydelse på det samarbejde, som udføres imellem ekspert og borger/patient i praksis. Det tyder derfor ikke nødvendigvis på at disse to betydninger, og forholdet mellem diskursen om individorienterede handlinger og diskursen om videnshandlinger, er derfor ikke nødvendigvis antagonistisk. Et andet eksempel på et antagonistisk forhold, fremkommer mellem diskursen om individorienterede handlinger og diskursen om ekspertformidling. I den ene diskurs er handling konstitueret ved at være samarbejde med individet, ud fra dets perspektiv og oplevelser. I den anden diskurs er handling konstitueret ved at være ekspertens formidling af viden til borger/patient. Handling som et samarbejde udelukkes, når handling er funderet som ekspertformidling, da ekspertformidling netop tager udgangspunkt i eksperten og ikke i individet. Med udgangspunkt i diskursernes konkurrence om at indholdsudfylde handling, forekommer der ikke entydighed omkring handling, hvilket jeg vil uddybe i det følgende. Ny betydning af handling Handling kan betragtes som en flydende betegner på baggrund af de forskellige betydninger, der fremkommer i kraft af de fem diskurser. Alle fem diskurser, søger at indholdsudfylde handling, på hver deres bestemte måde. Som vist opstår der antagonismerne mellem nogle af diskurserne. Disse antagonismer opløses af en hegemonisk intervention, hvor handling tilskrives ny betydning. Det betyder at handling i den nye betydning, ikke er fx at klargøre, eller at samarbejde med borgerne. Derimod får handling bare betydning ved at være handling. 70

Dette kan forklares ud fra den hegemoniske intervention. Før den hegemoniske intervention var handling at betragte som en flydende betegner, der fik betydning fra de forskellige diskurser. Efter den hegemoniske intervention, fremstår handling mere entydigt. Det kan forklares ved, at handling betydningstilskrives via en ækvivalenskæde, der udgøres af tegn fra de fem diskursers: Identificere; vurdere; analysere; screene; observere; redegøre; samarbejde; handle; koordinere; planlægge; interventioner; udføre; inddrage; vejlede; informere; sundhedsoplysning; forslag; anvende; forklare; udvælge; søge; sortere. Ækvivalenskædens tegn udgøres af tegn(handlingsverber) fra de fem diskursers 1. Ækvivalenskæde (se figur 3). Idet handling efter den hegemoniske intervention fremstår mere entydigt, kan vi se, at der opstår en dominerende betydning af handling. Mange af handlings- tegnene, som udgør denne nye ækvivalenskæden, går igen og igen i bekendtgørelse og modulbeskrivelserne, som analysens forskellige eksempler også viser. Handlings- tegn er på den måde også en tendens igennem såvel bekendtgørelsen som modulbeskrivelserne. Dette kan være en del af forklaringen på, at handling bliver en dominerende betydning. Jeg vil vende tilbage til dette perspektiv, i kapitel 6 Analysens fund. Handling bliver i den nye betydning til noget bredt, som kan rumme mange formater af ordet handling, i kraft af ækvivalenskæden af handlingsverber fra alle fem diskurser. Som flydende betegner indholdsudfyldes sundhedsfremme og forebyggelse af denne dominerende betydning, og får dermed betydning ved at være handlinger, som en mere bred betegnelse. Pointen er at, de mere specifikke betydninger af handling, som hver af de fem diskurser repræsenterer, reduceres af denne nye betydning af handling. Derfor vil betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse, som eksempelvis at være samarbejde med individet, eller klargøring og håndering af risiko for sygdomsopståen, undermineres af denne dominerende betydning af handling. Som vist i Analysedel A, kan handling forstås ud fra sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling. Det gør sig også gældende i forhold til denne dominerende 71

betydning, hvor sundhedsfremme og forebyggelse får betydningstilskrives som handling. Tidligere har jeg relateret handling til uddannelsens praktiske del, dvs. at handling(er) er et udtryk for praktik og selve det at udføre praktisk sygepleje. Siden uddannelsens opståen i slutningen af 1800 tallet, er der gentagne eksempler på, hvordan teori- praktik- forholdet forhandles i forbindelse med reformering af uddannelsen. Uddannelsen var oprindeligt overvejende praktisk funderet, men i 1913 udgjorde den teoretiske del, som noget nyt, tre måneder ud af i alt tre års varighed. Løbende øgedes uddannelsens teoretiske indhold, eksempelvis i 1979, hvor den teoretiske del øges fra 25% til 45%, og foreløbig sidst i 1990, hvor den teoretiske del for første gang oversteg den praktiske i forholdet 55% teori og 45% praktik. Som det fremgår af 45-55% fordelingen, er praktikken stadig en meget stor del af uddannelsen, hvilket kan være en del af forklaringen på, at sundhedsfremme og forebyggelse får betydning ved at være praktisk sygepleje. I 1979 blev det formaliseret, at otte ugers praktik, skal placeres i primærsundhedstjeneste, fremfor i hospitalsregi. I 1990 skete en yderligere differentiering af praktikken, hvoraf 25% nu skulle være rettet mod raske mennesker eller mennesker, hvis sundhed er truet. Såvel praktik i primærsundhedstjeneste, samt indholdet af praktik med fokus på sundhedsfremme og forebyggelse, er flere gange blevet opprioriteret ved reformering af uddannelsen. Betydningstilskrivelsen af sundhedsfremme og forebyggelse som handlinger, kan med afsæt i disse historiske reformeringer af uddannelsens forstås som værende praktisk sygepleje. På den anden side er det værd at bemærke, at uddannelsen netop løbende er blevet mere teoretisk funderet, og at dette aspekt ikke kan forklare, at sundhedsfremme og forebyggelse får betydning som praktisk sygepleje. Med øget teoretisering af uddannelsen, vil det være forventeligt, at sundhedsfremme og forebyggelse i højere grad også er funderet i teori. Det lader dog ikke til at være tilfældet. Uddannelsens teoretiske fundering afspejles tydeligst igennem diskursen om videnshandlinger, hvor sundhedsfremme og forebyggelse får betydning som handlinger baseret på viden, eller samspillet mellem teoretisk viden og praktisk udførelse. Dette ændrer dog ikke på, at der opstår denne dominerende betydning, hvor sundhedsfremme og forebyggelse kan 72

forstås som værende praktisk sygepleje. Pointen er, at den dominerende betydning af, at sundhedsfremme og forebyggelse kan betragtes som praktisk sygepleje, underminerer, at sundhedsfremme og forebyggelse kan forstås i lyset af uddannelens teoretiske del. Sundhedsfremme og forebyggelse som praktisk sygepleje (handling) kan ydermere forstås, når man betragter de to sidste reformeringer af uddannelsen, 2006- bekendtgørelsen og 2008- bekendgørelsen. Uddannelsen blev kritiseret for at være for akademisk, idet teorien fyldte for meget, og der blev formuleret en ny bekendtgørelse i 2006, hvis målsætning var at styrke praktikdelen. Forholdet mellem den teoretiske og praktiske del blev dog ikke revideret, hverken i 2006- eller 2008- bekendtgørelsen. Ud fra specialeprojektets analyser tyder det på at sundhedsfremme og forebyggelse, er karakteriseret som praktisk sygepleje i 2008- bekendtgørelsen, hvilket kan anskues som forsøg på at takle eller imødekomme kritikken om, at uddannelsen er for teoretisk. Jeg vil betegne dette som praktik- gørelse af sundhedsfremme og forebyggelse, idet det får betydning ved at være handlinger, altså sygepleje, der skal udføres i praksis. Pointen er, at praktik- gørelse begreber som sundhedsfremme og forebyggelse, kan anskues som et forsøg på at imødekomme mangel- på- praktik- kritikken af uddannelsen. Sundhedsfremme og forebyggelse som selvstændiggørelse af sygeplejen? Jeg vil i dette afsnit, præsentere én dominerende betydning mere af sundhedsfremme og forebyggelse. Denne dominerende betydning opstår, når man betragter de fem diskurser i forhold til uddannelses historiske udvikling, som jeg har vist i Analysedel A. Det betyder, at den dominerende betydningstilskrivelse der her opstår, er relateret til hvordan de fem diskurser kan forstås i lyset af uddannelsens historiske udvikling. Jeg vil forklarer denne dominerende betydning med afsæt i diskursen om patogenese. Diskursen om patogenese er meget forskellig fra de andre diskurser i diskursordenen, ud fra det synspunkt, at de fire andre diskurser alle kan forstås som en del af den antimedicinske mekanisme. Som beskrevet i Analysedel A, får sundhedsfremme og forebyggelse eksempelvis betydning ved at være forskningsbaseret viden, i diskursen om videnshandlinger. Dette 73

kan, ud fra uddannelsens historiske udvikling, forstås som et led i at selvstændiggøre sygeplejen. Heri ligger et ønsker om frigørelse fra det lægedominerede felt. Ses diskursen om multifaktorer i lyset af uddannelsens udvikling, kan sundhedsfremme og forebyggelse forstås som noget, der er mere komplekst og indsigtsfuldt, end det, den dominerende medicinske orientering tilbyder. Dvs., at sundhedsfremme og forebyggelse i denne diskurs, får betydning ved at være noget andet og mere end det medicinske, og kan i den optik ses som et led i selvstændiggørelsen af sygeplejen. At sundhedsfremme og forebyggelse kan forstås som et led i selvstændiggørelse af sygeplejen, kommer også til udtryk i diskursen om ekspertformidling. Sygepleje gøres til noget professionelt, hvilket trækker spor ind i uddannelsen, ved at ekspertsliggøre sygeplejen. Sundhedsfremme og forebyggelse som ekspertformidling kan dermed forstås som et led i professionaliseringen af sygeplejefaget, herunder selvstændiggørelse af sygeplejen. Også i diskursen om individorienterede handlinger, kan sundhedsfremme og forebyggelse forstås som et led i at selvstændiggøre sygeplejen. Her kan sundhedsfremme og forebyggelse forstås som holistisk orienterede omsorgshandlinger. Sygepleje er bl.a. karakteriseret som noget særligt ved at være fokuseret omkring fænomenologiske ideer som holisme og omsorg, og er deraf et selvstændigt fagområde, i forhold til det medicinske felt. Sundhedsfremme og forebyggelse kan i de fire diskurser forstås som værende et led i selvstændiggørelsen af sygeplejen. Herunder kan den antimedicinske mekanisme ses som en del af selvstændiggørelsen af sygeplejen, da sygeplejen, ved at bevæge sig væk fra det medicinske felt, har mulighed for at blive noget mere selvstændigt og noget mere og andet, end det medicinske. Diskursen om patogenese søger at fiksere betydningen om, at sundhedsfremme og forebyggelse er at klargøre og håndtere risiko for at sygdom opstår. Diskursen er som den eneste fikseret omkring risiko for sygdom, hvilket, som tidligere beskrevet, kan forstås som et nødvendigt forsøg inddrage elementer fra natur- og sundhedsvidenskab. 74

Diskursen om videnshandlinger, diskursen om multifaktorer, diskursen om ekspert formidling og diskursen om individorienterede handlinger står alle i et antagonistisk forhold til diskursen om patogenese. De fire diskurser har det til fælles, at de alle kan forstås ud fra uddannelsens bevægelse væk fra det lægedominerede felt, hvilket kan benævnes som den antimedicinske mekanisme. Modsat er diskursen om patogenese en repræsentation af fortidens læge- og sygdomsdominerede sygeplejerskeuddannelse. Diskursen om patogenese, kan således anskues som en repræsentation af de natur- og sundhedsvidenskabelige fag på uddannelsen. Antagonismerne mellem diskursen om patogenese og hver af de fire diskurser opløses af en hegemonisk intervention, der skaber dominerende betydning af sundhedsfremme og forebyggelse. Den dominerende betydning er, at sundhedsfremme og forebyggelse tilskrives betydning ved at være en afspejling af den antimedicinske mekanisme, som er en del af uddannelsens udvikling. denne dominerende betydning, som egentlig bygger på uddannelses historiske udvikling, kan yderligere betragtes ud fra selvsamme; uddannelsen historiske udvikling, hvilket jeg vil præciserer. Pointen om den antimedicinske mekanisme, er i tråd med Martinsens argument om, at sygepleje er noget, som befinder sig i opposition til den medicinske tradition. Derfor kan Den antimedicinske mekanisme betragtes som et led i selvstændiggørelsen af sygeplejefaget, herunder også sygeplejerskeuddannelsen. Derfor kan den anden dominerende betydning forstås ved, at sundhedsfremme og forebyggelse indholdsudfyldes ved at være selvstændiggørelse af sygepleje, i kraft af, at det medicinske domæne udelukkes eller undermineres. Som tidligere beskrevet, er det ikke nødvendigvis tilfældigt, at sundhedsfremme og forebyggelse indholdsudfyldes ved at være selvstændiggørelse af sygepleje, idet sygeplejefeltet i længere tid har forsøgt at få andel i sundhedsfremme- og forebyggelsesfeltet. At uddannelsen fra 1990 og frem i højere grad får fokus på sygepleje til raske mennesker, samt mennesker, hvis sundhed er truet, fremfor kun sygdom og behandling, indikerer, at det bl.a. er via sundhedsfremme- og forebyggelsesaspekter, at uddannelsen ønsker at udvikle sig væk fra det medicinske domæne, og fastgøre sig som selvstændigt fagområde. 75

Udelukkelse af det medicinske domæne, i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse, kan desuden også tolkes med afsæt i professionsuddannelseskonceptet, hvor det forventes, at uddannelserne skal udpege deres unikke særkende, for at sikre anerkendelse som vidensbaseret profession og uddannelse. Man kan anskue dette som en måde, hvorpå sygeplejerskeuddannelsen forsøger at skille sig ud fra mængden ved at fremmedgøre sig fra det medicinske domæne. Herigennem bliver sundhedsfremme og forebyggelse en metode til at gøre uddannelsen unik ved at påpege, at uddannelsen ikke er en medicinsk hjælpedisciplin, men derimod et selvstændig fag, hvor fokus bl.a. er orienteret omkring sygepleje til både raske og syge mennesker, hvis sundhed er truet. Sygeplejedisciplinens ønske om at fremstå som et selvstændigt fag, der er noget andet og mere end en medicinsk hjælpedisciplin, har muligvis medført, at den antimedicinske mekanisme er blevet til en selvfølgelighed. Som tidligere påpeget, kan betydningstilskrivelserne af sundhedsfremme og forebyggelse forstås ud fra den antimedicinske mekanisme. I forhold til de diskursive betydningstilskrivelser af sundhedsfremme og forebyggelse, kan den antimedicinske mekanisme ses som en selvfølgelighed i bestræbelserne på at selvstændiggøre sygeplejen. Samlet betragtet, betyder det, at den anden dominerende betydning af sundhedsfremme og forebyggelse er, at det indgår som en del af en metode til at påpege, hvad sygepleje er. Dette kan forklares ud fra at alle fem diskurser relaterer sig på den ene eller anden måde til selvstændiggørelsen af sygeplejen. I den optik, fremkommer en dominerende betydning, hvor sundhedsfremme og forebyggelse tilskrives at være en metode til selvstændiggørelse af sygeplejen. Den antimedicinske mekanisme får betydning ved at være et led af selvstændiggørelsen, og relateres i denne dominerende betydning derfor også til sundhedsfremme og forebyggelse. To dominerende betydninger Som jeg har demonstreret, dannes der fire betydninger, med udgangspunkt i relationer mellem de fem diskurser i diskursordenen. To af disse betydninger bliver dominerende, som en resultat af hegemoniske interventioner; Sundhedsfremme og forebyggelse får betydning ved at være handlinger. 76

Sundhedsfremme og forebyggelse får betydning ved at være en del af en metode, hvis formål er at påpege, hvad sygepleje er. Disse to dominerende betydningstilskrivelser af sundhedsfremme og forebyggelse udfordrer og underminerer de andre betydningstilskrivelser af sundhedsfremme og forebyggelse, der søger at indholdsudfylde den flydende betegner sundhedsfremme og forebyggelse. De hegemoniske interventioner, der opløser antagonismerne, er altså med til at begrænse eller reducere de andre betydningsfikseringer, repræsenteret af de fem diskurser, samt de to delvist modstridende betydninger, som er opstået i rammerne af diskursordenen. Derfor kan man argumentere for, at der tale om dominerende betydninger, opstået via de indbyrdes relationer de fem diskurser i mellem. Eksempelvis begrænser betydningstilskrivelsen af sundhedsfremme og forebyggelse som værende handlinger (sygepleje der udføres i praksis) de fem diskursers betydningstilskrivelse af handling. Hver af de fem diskurser betydningtilskriver handling på hver deres bestemte måde. Men den dominerende betydning af, at handling bare er handling i en mere bred forståelse, underminerer de fem diskursers forsøg på at fiksere handling som noget bestemt. Eksempelvis får handling i diskursen om ekspertformidling, betydning ved at være bestemt handling i form af formidling. Den dominerende betydning er, at sundhedsfremme og forebyggelse bare er handling, og altså ikke bestemt handling som eksempelvis formidling. Det bevirker dog ikke, at de fem diskurser slet ikke indholdsudfylder den flydende betegner sundhedsfremme og forebyggelse. De fem diskursers indholdsudfyldelse er bare ikke lige så fremtrædende, når de betragtes indenfor rammerne af diskursordenen, som når de betragtes hver for sig. Det samme gør sig gældende med de to delvist modstridende betydninger, som jeg nævnte tidligere, hvor sundhedsfremme og forebyggelse betydningstilskrivelse som værende noget; 1. komplekst og 2. noget afgrænset. Da disse to betydninger forbliver i konkurrencen om at indholdsudfylde sundhedsfremme og forebyggelse, og kun delvist er modstridende, undermineres de af de to dominerende betydninger. 77

Med afsæt i de foregående analyser af hegemoniske interventioner, inden for rammerne af diskursordenen, fremkommer altså (kun) to dominerende betydninger. Forstås de to dominerende betydninger i relation til uddannelsen historiske udvikling, får sundhedsfremme og forebyggelse; betydning ved at være sygepleje der udføres i praksis; betydning ved at være en metode til selvstændiggørelse af sygeplejefaget. De to ovenstående dominerende betydninger kan forstås som selvfølgeligheder, der er skabt af uddannelsens historiske udvikling, hvilket jeg vil uddybe. Punkt et er, at uddannelsens altid har været bygget op omkring praktik(- undervisning), som dog løbende er blevet nedprioriteret til fordel for teoretisk undervisning. Uddannelsens praktik- teori- forhold har igennem historien været udsat for debat og kritik, hvilket har medført gentagne justeringer af uddannelsen. At sundhedsfremme og forebyggelse får betydning ved at være sygepleje, der udføres i praksis, kan ses som en følge af, at praktik altid har udgjort et væsentligt grundlag for uddannelsen, og at praktik ofte har været et debatemne. Ud fra den forståelse, kan man betragte det som en selvfølgelighed, at sundhedsfremme og forebyggelse indholdsudfyldes som netop praktisk sygepleje. Punkt to er, at der i sygeplejen har været fokus på at selvstændiggøre sygeplejen, hvilket bl.a. er sket gennem løbende reformering af uddannelsen. Eksempelvis er uddannelsens tidligere orientering omkring sygdomskategorier udskiftet med forskellige fagområder, der rummer et bredere spektre af videnskaber. Desuden er uddannelsens praktiske del blevet udvidet til området (primærsundhedstjeneste) udenfor hospitalsregi, og den fænomenlogiske tænkning har erstattet lægevidenskaben som argumentet bag sygeplejefaglig viden. At sundhedsfremme og forebyggelse får betydning ved at være en metode til selvstændiggørelse af sygeplejen, kan derfor forstås ud fra uddannelsens historie, hvor bestræbelserne om at skabe et sygeplejefag, der er noget mere og andet, end en medicinsk hjælpedisciplin, er blevet en selvfølgelighed. 78

Den samlede pointe er, at de to dominerende betydninger kan forstås som noget, der er blevet til på baggrund af selvfølgeligheder, som er opstået i løbet af uddannelsens udvikling. Kampen om at gøre sygeplejefaget selvstændigt, og om at bibeholde sygeplejerskeuddannelsen som en praktikuddannelse, bliver til selvfølgeligheder, der får dominerende indflydelse på, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse tilskrives betydning. Som beskrevet bevirker de to dominerende betydninger, at anden betydning nedtones, bl.a. de betydninger, de fem diskurser tilskriver. De dominerende betydninger er hver især meget overordnede, og udelukker eller nedtoner dermed også mere specifikke betydningstilskrivelser af sundhedsfremme og forebyggelse, som de fem diskurser kan ses som forsøg på. Jeg vurderer derfor, at de selvfølgeligheder, opstået som resultat af uddannelsens udvikling, kan ses som en reduktion af de muligheder, der er for betydningstilskrivelse af sundhedsfremme og forebyggelse. Afrunding Som de fem diskurser viser, så får sundhedsfremme og forebyggelse forskellig betydning, der på forskellig vis kan forstås i lyset af uddannelsens historiske udvikling. Hver af diskurserne forsøger at fikserer én bestemt, og særlig betydning af sundhedsfremme og forebyggelse. Diskurserne er derfor vidne om, hvad sundhedsfremme og forebyggelse får af særlig og specifik betydning i konteksten sygeplejerskeuddannelsen. Men når diskurserne betragtes i rammen af diskursordenen, tydeliggøres det, hvordan de særlige betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse nedtones af de to dominerende betydninger. Det betyder endvidere, at hvis de to dominerende betydninger, betragtes som uddannelsens egne selvfølgeligheder, er det disse selvfølgeligheder, der bliver dominerende og reducerer muligheden for mere specifik betydningstilskrivelse af sundhedsfremme og forebyggelse. 79

5. Diskussion Som en del af en videnskabeligundersøgelse, der er inspireret af socialkonstruktionismen, har jeg forsøgt at inddrage refleksioner over min egen rolle som forsker, og de konsekvenser, det kan have for undersøgelsens fund. Heri ligger de forskellige valg, jeg har fortaget, funderet i min rolle som forsker. Valg af bl.a. diskursanalytiske begreber og dokumenter som empirisk undersøgelsesgrundlag, får konsekvens for, hvad jeg kan benytte min analytiske undersøgelse til i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse i sygeplejerskeuddannelsen. I dette kapitel vil jeg derfor diskutere nogle af de konsekvenser, mine valg kan have for undersøgelsens fund. Kapitlet er struktureret i to underkapitler, hvoraf det første tager udgangspunkt i diskussion af bekendtgørelsens og modulbeskrivelserne status som dokumenter, herunder deres tekstformat som blev omtalt i Kapitel 2 Forskningstilgang. I det andet underkapitel diskuterer jeg, hvordan kombinationen af de to diskursanalytiske tilgange kvalificerer undersøgelsen. 5.1. Diskussion af undersøgelsens empiriske grundlag En af de dominerende betydninger i analysen er, at sundhedsfremme og forebyggelse kan forstås i lyset af selvstændiggørelsen af sygeplejen, og herunder den antimedicinske mekanisme. Dette fund er uventet for mig, idet jeg forventede, at det ville forekomme omvendt. Med udgangspunkt i, at uddannelsen stadig indeholder forholdsvis mange ECTS- point i natur- og sundhedsvidenskab, er det overraskende, at sundhedsfremme og forebyggelse ikke domineres mere af dette felt. Min egen erfaring med sygeplejerskeuddannelsen og sygepleje gør også, at jeg er overrasket over dette fund. Forklaringen på, at den antimedicinske mekanisme indgår som en del af en dominerende betydninger, kan muligvis også tilskrives mit valg af empirisk materiale. Som nævnt i kapitel 3 - Sygeplejerskeuddannelsens udvikling, kan der være stor forskel på, hvad uddannelserne begrebsmæssigt gør, som det eksempelvis beskrives i bekendtgørelse og modulbeskrivelser, og på, hvad man gør i undervisningssammenhæng. Dvs., at inddragelse af undervisning som empiriske materiale, måske kunne have vist nogle andre dominerende betydninger for sundhedsfremme og forebyggelse, f.eks. betydninger domineret af det det medicinske felt. Eksempler fra modulbeskrivelserne 80

indikerer netop også at der forekommer en hvis medicinsk tilgang, hvilket bl.a. kan ses i diskursen om patogenese. Men diskursen om patogenese er ikke dominerende i forhold til indholdsudfyldelsen af sundhedsfremme og forebyggelse. Hvorvidt diskursen om patogensene, eller en lignende diskurs, ville være mere dominerende, hvis jeg også havde undersøgt undervisningspraksis, er uvist og ligger uden for specialets rammer. En anden forklaring på, at sundhedsfremme og forebyggelse får betydning som led i den antimedicinske mekanisme, kan være, at jeg kun har undersøgt et mindre udsnit af uddannelsen. Fokus har været på modul 5 og 6, da det er her sundhedsfremme og forebyggelse italesættes. Desuden har jeg ikke undersøgt andre begreber eller elementer end sundhedsfremme og forebyggelse. Såfremt undersøgelsen havde været centreret om flere moduler og andre begreber, havde jeg muligvis også set andre dominerende betydninger. I forhold til uddannelsens historiske udvikling, er det plausibelt, at netop sundhedsfremme og forebyggelse især er et oplagt område, hvor sygeplejen og uddannelsen kan påpege selvstændiggørelse af faget, som står i modstrid til det medicinske domæne. Sundhedsfremme og forebyggelse var ikke på forhånd et felt, der var domineret af medicin. Sundhedsfremme og forebyggelse kan på den baggrund ses som et vigtigt område, hvor det er muligt for sygeplejen at etablere sig som selvstændigt fag, og hvor medicin ikke er det dominerende. Sammenfattende vil jeg påpege, at undersøgelsen kun dækker diskurser, der søger at indholdsudfylde sundhedsfremme og forebyggelse, og at dette faktum kan være årsag til, at det medicinske felt ikke får mere plads end som det er udtrykt i diskursen om patogenese. Ikke- beskrivende tekstformat I undersøgelsen af, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse tilskrives betydning i sygeplejerskeuddannelsen, kommer jeg bl.a. frem til, at der er to betydninger, der dominerer. At disse betydninger dominerer, og underminerer de mere specifikke betydninger, som hver af de fem diskurser repræsenterer, kan diskuteres ud fra det empiriske materiales form som dokumenter. Som beskrevet i Kapitel 2 Forskningstilgang, har bekendtgørelsen status som en slags lovtekst. Det betyder, at 81

tekstformatet i bekendtgørelsen bæger præg af at være forskrivende lovtekst, ved at tekstformatet er overordnet og tager karakter af ikke- beskrivende tekst. Dvs. tekstformatet ikke er en særligt forklarende tekst, men mere opremsende. I de fleste af modulbeskrivelserne, videreføres dette ikke- beskrivende tekstformat. Bekendtgørelsens og modulbeskrivelsernes ikke- beskrivende tekstformat får indflydelse på fremstillingen af sundhedsfremme og forebyggelse, som beskrives meget overordnet. Dette kan være én forklaring på, at de to dominerende betydninger får lov til at være overordnede. Overordnede på den måde, at sundhedsfremme og forebyggelse betydningstilskrives som værende 1. handlinger, og 2. en metode til at påpege, hvad sygepleje er. En anden forklaring kunne være, at tekstformatet i såvel bekendtgørelsen som modulbeskrivelserne, bevidst er overordnet i fremstillingen. - Bevidst, som en del af en planlægningsstrategi, hvor bekendtgørelsens overordnede form kan ses som en del af en strategi, der giver mulighed for lokale fortolkninger. Ved gennemgang af modulbeskrivelserne i projektets indledende fase, kunne jeg konstatere, at de ikke er særligt forskellige fra hinanden. I hvert fald ikke i forhold til deres beskrivelser af sundhedsfremme og forebyggelse, - trods at de er fortolket lokalt af uddannelsesstederne. Jeg havde forventet, at de ville afvige mere fra hinanden. At fremstillingen i bekendtgørelsen og de lokale modulbeskrivelser er overordnet, kan altså opfattes som om at de er rummelige, i forhold til, hvordan de kan fortolkes. Derfor kan det være en pointe i sig selv, at tekstformatet er overordnet eller rummeligt. På den måde kan de enkelte uddannelsessteder, og især den enkelte underviser, indholdsudfylde sundhedsfremme og forebyggelse mere lokalt orienteret. Det giver den enkelte underviser mere spillerum, i forhold til undervisningen af de studerende. Det betyder også, at der kan være national forskel på, hvordan de enkelte undervisere betydningstilskriver sundhedsfremme og forebyggelse i sygeplejerskeuddannelse. Projektets undersøgelse kvalificerer ikke til at give et bud på sådan eventuelle forskelle på, hvordan de enkelte undervisere indholdsudfylder sundhedsfremme og forebyggelse. Ud fra det synspunkt, er det en kritik af specialets undersøgelse, at jeg har fravalgt at 82

undersøge undervisernes indholdsudfyldes. Med afsæt i Faircloughs kritiske diskursanalyse, kan man sige, at undervisernes indholdsudfyldelse kunne udgøre et andet aspekt af den sociale praksis, som kunne bidrage med et perspektiv mere. Dette vender jeg tilbage til senere i kapitlet. Ud fra ovenstående kan man spørge, om bekendtgørelsens og modulbeskrivelsernes overordnede og ikke- beskrivende tekstformat betyder, at de ikke er kvalificeret til at blive undersøgt ud fra diskursanalyse? Netop, fordi teksterne bæger præg af overordnet lovtekst, mener jeg, at diskursanalyse er en relevant metode til at undersøge dokumenterne, da diskursanalysen kan dekonstruere teksten og vise ellers skjulte betydninger. Jeg mener også, at jeg med diskursanalysen, herunder kombinationen af Faircloug og Laclau & Mouffe, har været i stand til at fremvise flere forskellige betydningstilskrivelser af sundhedsfremme og forebyggelse, hvoraf nogle fremkommer mere specifikke end andre. 5.2. Kritik af den diskursanalytiske tilgang Som berørt i kapitel 2 Forskningstilgang, er det i diskursteorien ikke klart, om det diskursive felt skal betragtes som et hav af ustruktureret betydningsdannelser, eller om det i sig selv er struktureret af de givne konkurrerende diskurser. Det er et kritikpunkt af diskursteorien, at der forekommer denne uklarhed, idet den ikke indeholder et begreb, der kan pege på at nogle muligheder (betydninger) er mere sandsynlige end andre. (Jørgensen & Phillips, 2008:37,70). Denne uklarhed blev jeg også konfronteret med i min anvendelse af diskursteorien. I starten betød det, at jeg ikke kunne gennemskue, hvad der berettigede eller afgrænsede x- antal af diskurser. Derfor blev supplering af diskursteorien, med Faircloughs begreb om diskursorden, en måde at imødekomme denne problematik. Diskursorden blev derfor, i samspil med begrebet om flydende betegnere, et redskab til at afgrænse antallet af diskurser, og dermed betydningstilskrivelser af sundhedsfremme og forebyggelse. Faircloughs kritiske diskursanalyse kritiseres bl.a. for, at der er uklarhed om konsekvenserne ved at skelne mellem det diskursive og det ikke- diskursive, idet grænserne mellem de to ikke tydeliggøres. Der er ingen retningslinjer for, hvor meget social analyse, der er tilstrækkeligt (Jørgensen & Phillips, 2008:101). I den forbindelse 83

er spørgsmålet så, om det er tilstrækkeligt at inddrage sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling, eller om andre dele af den sociale praksis er nødvendige. Problemet er, at det kan man ikke få et endegyldigt svar på ud fra Faircloughs kritiske diskursanalyse. Som diskuteret tidligere i kapitlet, kan man dog muligvis få øje på, at inddragelse af flere sociale aspekter kunne have tilført undersøgelsen væsentlige perspektiver. Jeg har forsøgt at overkomme nogle af de to diskursanalytiske tilganges kritikpunkter, ved at kombinere begreber fra begge tilgange og afgrænse diskurs- begrebet i forhold til forskningsspøgsmålet. Trods dette, vil man altid kunne diskutere og stille spørgsmålstegn ved anvendelse af de teoretiske begreber, da det er min egen konstruktion, og at den derfor ville se anderledes ud, hvis det var en anden der havde foretaget en sådan undersøgelse. Det, min undersøgelse kan fremhæve i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse, er, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse får betydning i kraft af uddannelsens skrevne form, dvs. som uddannelsens fremlægges i bekendtgørelsen og modulbeskrivelser. - Og hvordan dette kan forstås i forhold til uddannelsens historiske sammenhæng. Specialeprojektets undersøgelse skal forstås som ét perspektiv på den betydning, sundhedsfremme og forebyggelse får på uddannelsen, og ikke en entydig påpegning af, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse indholdsudfyldes generelt i sygeplejerskeuddannelsen. Undersøgelsens styrke er, at den er baseret på et stort tekstmateriale, hvor diskurserne er konstrueret ud fra et udvalgt af lokale modulbeskrivelser. Det betyder, at undersøgelsen repræsenterer sygeplejerskeuddannelsen som samlet uddannelse, hvilket var en del af formålet med projektet. Undersøgelsen bidrager desuden til forskningsfeltet ved at gøre opmærksom på et interessant problemområde. Den viden, undersøgelsens fund udgør, er et eksempel på, at der er grundlag for at undersøge betydningstilskrivelser af sundhedsfremme og forebyggelse ud fra andre perspektiver. Desuden kan det ses som et supplement til Sundhedskartellets uddannelsesprojekt, og herunder påpege, at der er brug for mere 84

viden om, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse får betydning i konteksten sygeplejerskeuddannelse. 85

6. Analysens fund I dette afsluttende kapitel vil jeg opsummere analysens fund i en konklusion. Kapitlet afrundes med perspektiverende overvejelser i forhold til udvalgte dele af analysens fund. 6.1. Konklusion Projektets konklusion rummer en sammenfatning af undersøgelsens pointer, som tager udgangspunkt i projektets forskningsspørgsmål; Hvordan tilskrives sundhedsfremme og forebyggelse betydning i bekendtgørelsen og modulbeskrivelser på sygeplejerskeuddannelsen? - Og hvordan kan dette forstås i lyset af sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling? Sundhedsfremme og forebyggelse tilskrives forskellige betydninger i bekendtgørelsen og modulbeskrivelserne på sygeplejerskeuddannelsen. Sundhedsfremme og forebyggelse betydningstilskrives både i kraft af fem diskurser, og i kraft af betydning, der opstår på tværs af de fem diskurser. Ud fra analyserne fremkommer der ikke nogen entydig betydningstilskrivelse af sundhedsfremme og forebyggelse. Betydningstilskrivelsen fremkommer flertydig. Analysens fund viser, at sundhedsfremme og forebyggelse for det første indholdsudfyldes i kraft af fem forskellige betydninger. De fem betydninger skabes af fem diskurser, der hver især forsøger at indholdsudfylde sundhedsfremme og forebyggelse med hver sin bestemte betydning. Via de fem diskurser tilskrives sundhedsfremme og forebyggelse forskellig betydning, som kan karakteriseres som: - Videnshandlinger. Dvs. ved at være handlinger, der er baseret på en bestemt viden. I lyset af uddannelsens historiske udvikling, kan sundhedsfremme og 86

forebyggelse som videnshandlinger, forstås som samspillet mellem teori og praksis, hvor teoretisk viden omsættes til praktiske handlinger. - Multifaktorer - hvor sundhedsfremme og forebyggelse tilskrives betydning ved at være en række af forhold og faktorer, der omsættes som handlinger relateret til borgeren/patienten. I lyset af uddannelsens historiske udvikling kan sundhedsfremme og forebyggelse, som værende multifaktorer, forstås som komplekse handlinger, der praktiseres i relation til borgeren/patienten. - Ekspertformidling hvor sundhedsfremme og forebyggelse tilskrives betydning ved at være ekspertformidling til borger/patient, funderet i ekspertviden om risici, sundhed, sygepleje og sygdom. I lyset af uddannelsens historiske udvikling, kan sundhedsfremme og forebyggelse som ekspertformidling forstås som et sygeplejefagligt ekspertdomæne, der er differentieret fra det behandlings dominerede medicinske felt. - Individorienterede handlinger hvor sundhedsfremme og forebyggelse tilskrives betydning ved at være et samarbejde mellem sygeplejerske og individ, hvor udgangspunktet for samarbejdet er individets oplevelser og perspektiver på egen sundhed og sygdom. I lyset af uddannelsens historiske udvikling, kan sundhedsfremme og forebyggelse, som individorienterede handlinger, forstås som en af sygeplejens kerneydelser, hvor fokus er omsorgshandlinger funderet i holisme. - Patogenese hvor sundhedsfremme og forebyggelse tilskrives betydning ved at være klarlægning og håndtering af risiko, ud fra et patogenetisk perspektiv. I forhold til uddannelsens historiske udvikling, kan sundhedsfremme og forebyggelse, som patogenese, forstås som et nødvendigt forsøg på at inddrage elementer fra natur- og sundhedsvidenskab Desuden tilskrives sundhedsfremme og forebyggelse yderligere betydning, når de fem betydningstilskrivelser betragtes i forhold til hinanden. Her tegner der sig et billede af, 87

at der er modsætningsforhold mellem nogle af de diskurser, der søger at indholdsudfylde sundhedsfremme og forebyggelse. På baggrund af modsætningsforholdende opstår yderligere betydningstilskrivelser af sundhedsfremme og forebyggelse. To af disse betydninger bliver dominerende i forhold til alle de andre betydninger. De to dominerende betydningstilskrivelser er, at: - - Sundhedsfremme og forebyggelse tilskrives betydning ved at være handlinger. Forstået i lyset af sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling, kan sundhedsfremme og forebyggelse som handlinger, yderligere forstås som værende sygepleje, der udføres i praksis. Sundhedsfremme og forebyggelse tilskrives betydning ved at være en del af en metode, hvis formål er at påpege, hvad sygepleje er. Forstået i lyset af uddannelsen historiske udvikling, kan sundhedsfremme og forebyggelse yderligere forstås som værende en del af et ønske om at selvstændiggøre sygeplejedisciplinen. De to dominerende betydninger er hver især meget overordnede, og udelukker eller nedtoner de mere specifikke betydningstilskrivelser af sundhedsfremme og forebyggelse, som hver af de fem diskurser repræsenterer. Analysens fund er, som det fremgår, alt andet end entydig. Derfor skal min konklusion heller ikke ses som et endegyldigt punktum for undersøgelsen. Analysens fund lægger tværtimod op til yderligere undersøgelser, hvor andre perspektiver inddrages, hvilket jeg vil berøre i følgende underkapitel. 6.2. Perspektiverende overvejelser I dette underkapitel vil jeg perspektivere analysens fund. Jeg har valgt at strukturere afsnittet med afsæt i de to dominerende betydningstilskrivelser af sundhedsfremme og forebyggelse, som er en del af analysens fund. Ud fra konklusionen, mener jeg, at specialeprojektets fund lægger op til yderligere undersøgelse af sundhedsfremme og forebyggelse i rammerne af sygeplejerskeuddannelsen. Følgende er derfor også en fremstilling af mine bud på 88

relevante spørgsmål, der kan stilles, ud fra de fund, jeg har gjort i specialet, samt en overvejelse af, hvordan disse spørgsmål kan undersøges. Andre perspektiver på handling Jeg finder det interessant, at undersøgelsens fund peger på, at sundhedsfremme og forebyggelse får betydning ved at være handlinger. Ikke mindst, fordi betydningen er dominerende, men også det, at handling er centralt i alle fem diskurser. Sundhedsfremme og forebyggelse får således, på forskellig vis, betydning ved at være handlinger. På den baggrund vurderer jeg, at det vil være relevant at undersøge dette fund nærmere, ud fra især to vinkler. For det første kan det undersøges, om sundhedsfremmes og forebyggelses betydningstilskrivelse som værende handling, også gør sig gældende udenfor bekendtgørelsen og modulbeskrivelserne. Eksempelvis ved at undersøge undervisningspraksis på de enkelte uddannelsesinstitutioner. Får sundhedsfremme og forebyggelse, eksempelvis også betydning ved at være handlinger, i den undervisning de studerende modtager? - Eller forekommer der i undervisningspraksis nogle helt andre dominerende betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse? Denne vinkel kan eksempelvis undersøges ved observationsstudier, hvor både teoretisk og klinisk undervisning observeres i forhold til undervisning i sundhedsfremme og forebyggelse. For at få yderligere perspektiver i spil, kan et sådan observationsstudie kombineres med en interviewundersøgelse, hvor undervisere og/eller studerende interviewes. Yderligere kan det overvejes, om det i et observationsstudie ville være relevant at undersøge andre af de 14 moduler, end modulerne 5 og 6, som jeg har gjort. På trods af, at det er i modulbeskrivelserne for modul 5 og 6, at langt de fleste italesættelser af sundhedsfremme og forebyggelse forekommer, betyder det ikke, at det nødvendigvis kun er i disse moduler, at der fremkommer undervisning i sundhedsfremme og forebyggelse. Derfor kan eksempelvis observationsstudier af andre moduler muligvis bidrage med yderligere viden om betydningstilskrivelse af sundhedsfremme og forebyggelse. 89

Såfremt at sådanne undersøgelser vil pege i retning af andre dominerende betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse, end de betydninger, jeg har identificeret, kan det muligvis fortælle noget om, at dette specialeprojekts fund er meget afhængig af tekstformatet i bekendtgørelsen og modulbeskrivelserne. Dvs., at ved at undersøge betydningstilskrivelser, i forhold til undervisningspraksis, vil man eventuelt kunne udpege mulige forskelle på, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse betydningstilskrives i mellem undervisningspraksis og bekendtgørelser samt modulbeskrivelser. Viden om mulige forskelle i betydningstilskrivelse af sundhedsfremme og forebyggelse, vil kunne anvendes til at vurdere, om bekendtgørelsen og modulbeskrivelsernes tekstformat og status som dokumenter har afgørende indflydelse for, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse betydningstilskrives. På den anden side kan det vise sig, at handling, også i undervisningspraksis, er en dominerende betydning i forhold sundhedsfremme og forebyggelse. Her vil man muligvis kunne konstatere, at det næppe er tekstformat og status i bekendtgørelse samt modulbeskrivelser, som er afgørende i forhold til betydningstilskrivelse af sundhedsfremme og forebyggelse. Hvis handling også er i spil som en dominerende betydning i forhold til undervisningspraksis, vil det være interessant, om handling fremkommer mere specifikt, og måske lokalt bestemt, end det, jeg har i fundet specialeprojektets undersøgelse. Eksempelvis om handling på en uddannelsesinstitution er fokuseret ved, at sundhedsfremme og forebyggelse er individorienterede omsorgshandlinger, som det jeg eksempelvis påpeger med en af diskurserne. - Og på en anden uddannelsesinstitution eksempelvis er fokuseret ved at være klarlægning af risiko for sygdom, som jeg påpeger med en anden diskurs. Det kan også være helt andre betydninger, der er dominerende, end dem, der fremkommer i dette specialeprojekts undersøgelse. Pointen er, at sundhedsfremme og forebyggelse muligvis betydningstilskrives anderledes, når det undersøges i undervisningspraksis, og at betydningstilskrivelser kan være lokalt orienteret. 90

En sådan viden vil være aktuel i forhold til både bekendtgørelsens og modulbeskrivelsernes status i uddannelse. Ved at udvide undersøgelsen af betydningstilskrivelser til også at omfatte undervisningspraksis, kan det således muligvis give et billede af, hvor stor betydning og indflydelse bekendtgørelse og modulbeskrivelser har i forhold til undervisningspraksis. En sådan viden vil være et væsentligt og vigtigt supplement ved fremtidig reformering af sygeplejerskeuddannelsen. Især hvis det, som i Sundhedskartellets uddannelsesprojekt (Implement, 2014), peger i retning af, at bekendtgørelsen skal ændres. Spørgsmålet i den sammenhæng er, om en ændring af bekendtgørelsen i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse, som eksempelvis det sundhedsfremmende perspektiv, vil have indflydelse på undervisningspraksis. I en sådan undersøgelse vil det netop være aktuelt at undersøge betydningstilskrivelser af sundhedsfremme og forebyggelse i undervisningspraksis, og sammenholde dem med undersøgelsen fra eksempelvis dette specialeprojekt. For det andet kan det være relevant at undersøge den dominerende betydning handling nærmere, ud fra, hvad der ligger til grund for alle de mange handlingsverber, som fremkommer i bekendtgørelsen og modulbeskrivelserne. I specialeprojektet undersøgte jeg handling i lyset af sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling, hvor jeg analyserede mig frem til, at handlinger kan forstås som værende sygepleje, der udføres i praksis. Jeg finder det plausibelt, at bekendtgørelsens og modulbeskrivelsernes anseelige indhold af handlingsverber også kan forstås i et andet lys, end som sygepleje, der udføres i praksis. Er indholdet af handlingsverber eksempelvis særligt i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse, eller fremkommer det også i forhold til andre elementer i uddannelsen? - Og hvis handlingsverberne fremkommer flere steder, kan det undersøges om der eksempelvis er særlige læringsmål på sygeplejerskeuddannelsen, der har indflydelse på mængden af handlingsverber. Et sådan perspektiv, mener jeg, kan være med til at belyse, om handlingsverberne vidner om uddannelsens struktur, form og eksempelvis taksonomiprincipper samt læringsmål. Det vil kræve en mere specifik undersøgelse af bekendtgørelsens tilblivelse, herunder forhandlinger om, og ideerne bag bekendtgørelsen. 91

Politiske ambitioner bag bekendtgørelsen Den anden dominerende betydning, hvor sundhedsfremme og forebyggelse får betydning ved at være en del af en metode til at påpege, hvad sygepleje er, finder jeg også aktuel at undersøge nærmere. I lyset af uddannelsens historiske udvikling, kan denne betydning forstås som værende en del af selvstændiggørelsen af sygeplejefaget, hvilket er særligt interessant i forhold til Sundhedskartellets uddannelsesprojekt (Implement, 2014), hvor det anbefales, at der skal mere sundhedsfremme og forebyggelse i sundhedsuddannelserne. Jeg finder det derfor væsentligt at undersøge, hvad der mere konkret ligger i dette fund. Det kan eksempelvis undersøges i forhold til et politisk niveau ved at undersøge, hvordan politiske ambitioner for sygeplejerskeuddannelsen har udviklet sig i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse, samt hvilke fremtidige overvejelser, der er i spil. Jeg betegner i denne sammenhæng politisk niveau, som alle de aktører 17, der er involveret i udarbejdning af bekendtgørelsen. Jeg mener, at det eksempelvis er relevant at undersøge, om der florerer politiske tanker om, at sundhedsfremme og forebyggelse skal være sygeplejens kernefaglighed, eller om det er helt andre emner, der er i fokus? På den måde kan det eventuelt undersøges, om sundhedsfremme og forebyggelse, også på politisk niveau, får betydning ved at være en aktiv del i forhold til at gøre sygepleje mere unikt og selvstændigt. Herunder at sygepleje og sygeplejerskeuddannelse adskiller sig fra andre sundhedsuddannelser, især i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse. Et resultat af CVU- reformen er, at uddannelserne, herunder også sygeplejerskeuddannelsen, er forpligtiget til at vise, hvordan de er unikke og hvad der kendetegner dem (Lund, 2004). Derfor finder jeg det væsentligt at undersøge, om det eksempelvis er i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse, at sygeplejerskeuddannelsen søger at være unik, og om uddannelsen er ved at udvikle sig i den retning. Herunder om der findes eventuelle bagvedliggende politiske overvejelser omkring sygeplejerskeuddannelse fremtidige indhold af sundhedsfremme og forebyggelse. 17Aktørerne er eksempelvis Dansk Sygeplejeråd og Uddannelses- og forskningsministeriet, som er en del af forhandlingerne når af bekendtgørelsen for sygeplejerskeuddannelsen reformeres (DSR, 2006, 2011; Retsinfomation.dk, 2008) 92

Samlet set mener jeg, at dette specialeprojekts fund bidrager med viden, som kan være med til at stille nye spørgsmål og åbne op for nye problemstillinger. Disse problemstillinger kan fremadrettet benyttes til at betragte og undersøge sundhedsfremme og forebyggelse ud fra flere forskellige vinkler indenfor rammerne af sygeplejerskeuddannelse. 93

Litteraturfortegnelse Andersen, Peter Øster (2011). Vidensgrundlag og vidensformer i professionsuddannelserne - mulige sondringer. I: K. M. Hedegaard & K. Krogh- Jespersen (red.); Professionsdidaktik - grundlag for undersvisning i professionsrettet uddannelse. Århus: Forlaget Klim. Antonovsky, Aaron (2000). Helbredets mysterium - at tåle stress og forblive rask. København: Hans Reitzels Forlag. Beedholm, Kirsten (2003). Forandring og træghed i den sygeplejefaglige diskurs. Ph.d - afhandling. Viborg. Beedholm, Kirsten (2011). Fænomenologiens rolle i den sygeplejefagligediskurs. I: M. B. Johansen & S. G. Olesen (red); Professionernes sociologi og vidensgrundlag. Viborg: VIASYSTIME. Birkelund, Regner (2004). Sygeplejerskeuddannelse - kulturhistorisk og vidensfilsofisk betragtet. I: N. B. Hansen & J. Gleeruup (red.); Vidensteori, professionsuddannelse og professionsforskning. Odense: Syddansk Universitet. Burr, Viviien (1995). An Introduction to Social Contrucktionism. London: Sage. Dale, Erling Larsen & Helleshøj, Hanne (2002). Retningslinjer for god undervisning i sundhedsuddannelserne. I: L. Hounsgaard & J. J. Eriksen (red.); Læring i sundhedsvæsenet (1. bogklub.). Copenhagen: Munksgaard Danmark. denstoredanske.dk (2014). Den store danske - Gyldendals åbne encyclopædi. Retrieved November 28, 2014, from: http://www.denstoredanske.dk/ DSR. Dansk Sygeplejeråd (2006). Hvilke funktioner skal sygeplejerskerne i kommunerne have i fremtiden? - en gudie til at udarbejde sygeplejerskeprofiler. Hentet fra: http://www.dsr.dk/documents/fag/pjecer/hvilke funktioner i kommunerne splprofil GC.pdf DSR. Dansk Sygeplejeråd (2011). Uddannelsesreformen fra 1957 og til i dag. Hentet fra (8. Januar, 2015): http://www.dsr.dk/artikler/sider/fag/sygeplejehistorie/uddannelsesreformer- fra- 1957- og- til- i- dag.aspx Eriksen, Frits Hedegaard (2011). Professionshøjskolernes formål og opgaver. I: K. M. Hedegaard & K. Krogh- Jespersen (red.); Professionsdidaktik - grundlag for undersvisning i professionsrettet uddannelse. Århus: Forlaget Klim. Fairclough, Norman (2008). Kritisk diskursanalyse. (E. H. Jensen, Ed.) (1. udagave.). København: Hans Reitzels Forlag. 94

Fairclough, Norman (2013). Critical Discourse Analysis (2. edition). United Kingdom: Pearson. Frederiksen, Kirsten (2005). Uddannlese til ordentlighed - At lære sygepleje gennem 200 år. Viborg. Fredslund, Hanne (2006). Hermeneutisk analyse. I: L. Koch & S. Vallgårda (red.); Forksningsmetoder i folkesundhedsvidenskab (2. udgave). København: Munksgaard Danmark. Fuglsang, Lars; Olsen, Poul Bitsch, & Rasborg, Klaus (2013). Videnskabsteori i samfundsvidenskaberne På tværs af fagkulturer og paradigmer (3. udgave). Frederiksberg: Samfundslitteratur. Hansen, Allan Dreyer (2013). Diskursteori i et videnskabsteoretiske perspektiv. I: L. Fuglsang, P. B. Olsen, & K. Rasborg (red.); Videnskabsteori i samfundsvidenskaberne - på tværs af fagkulturer og paradigmer (3. udgave). Frederiksberg: Samfundslitteratur. Hedegaard, K. M., & Krogh- Jespersen, K. (2011). Professionsdidaktik - grundlag for undervisning i professionsrettet uddannelse (1. udgave). Århus: Forlaget Klim. Helleshøj, Hanne (2002). Refleksion og sygeplejepraksis. I: L. Housgaard & J. J. Eriksen (red.); Læring i sundhedsvæsenet. (1. Bogklub.). Copenhagen: Munksgaard Danmark. Hjort, Katrin (2004). Viden som vare? I: K. Hjort(red); De professionelle - forskning i professioner og professionsuddannelse (1. udgave). Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag/Samfundslitteratur. Holen, Mari (2011). Medinddragelse og lighed - en god idé? Ph.d. - afhandling. Roskilde Universitet. Holmen et. al, Anne (2010). Hvorfor nu tale curriculum. Tidsskrift for Sprog Og Kulturpædagogik, 48(Curriculum). Hounsgaard, Lise (2002). Omsorg, dannelse og pædagogik. I: L. Hounsgaard & J. J. Eriksen (red.); Læring i sundhedsvæsenet (1. bogklub.). Munksgaard Danmark. Højbjerg, Karin (2011). Formalisering af professionspædagogiske praksisformer i praktikuddannelse. Ph.d. - afhandling. Ålborg Universitet. Implement (2014). Kompleks fremtid og refleksive sundhedsprofessionelle Om videreudvikling og forbedring af sundhedsuddannelserne Afrapportering af Sundhedskartellets uddannelsesprojekt. Ålborg Universitet og Sundhedskartellet. Indenrigs- og Sundhedsministeriet (2005). Kommunalreformen kort fortalt. København. 95

Iversen et. al, Lars (2003). Medicinsk sociologi - samfund, sundhed og sygdom (1. udgave). København: Munksgaard Danmark. Jensen, Bjarne Bruun (1997). A case of two paradigms within health education, 12(4), 419 428. In: Healt Education Research - Theory & Practice. Oxford University Press. Jensen, Bjarne Brunn (2002). Handlekompetencer, sundhedsbegreber og sundhedsviden. I: L. Hounsgaard & J. J. Eriksen (red.); Læring i sundhedsvæsenet (1. oplag). København. Jensen, Bjarne Bruun (2009). Et sundhedspædagogisk perspektiv på sundhedsfremme og forebyggelse. I: M. Carlsson, V. Simovska, & B. B. Jensen (red.); Sundhedspædagogik og sundhedsfremme - Teori, forskning og praksis (1. udgave). Århus: Aahus Universitetsforlag. Jørgensen, Marianne Whinter & Phillips, Louis. (2008). Diskursanalyse som teori og metode (1. udgave). Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag/Samfundslitteratur. Kamper- Jørgensen, Finn & Almind, Gert (2009). Sundhedsvæsenets opbygning og funktion. I: F. Kamper- Jørgensen, G. Almind, & B. B. Jensen (red.); Forebyggende sundhedsarbejde (5. udagave.). København: Munksgaard Danmark. Kamper- Jørgensen, Finn & Jensen, Bjarne Bruun (2009). Forebyggelsesbegreber og sundhedsbegreber. I: F. Kamper- Jørgensen, G. Almind, & B. B. Jensen (red.); Forebyggende sundhedsarbejde (5. udgave.). København: Munksgaard Danmark. KL, Kommunernes Landsforening. (2014a). Next Practice - Udvikling af det nære sundhedsvæsen gennem bedre sundhedsuddannelser. København S. KL, Kommunernes Landsforening. (2014b). Sundhedsuddannelser ruster ikke til kommunale opgaver. Hentet 21 januar 2015: http://www.kl.dk/menu/sundhedsuddannelser- ruster- ikke- til- kommunale- opgaver- id145571/ Laclau, Ernesto (1980) i Jensen, Carsten (1997). Populistisk brud og diskurs. I: C. Jensen (red.); Demokrati og hegemoni. København: Akademisk Forlag. Laclau, Ernesto (1993). Power and Representation. In M. Poste (red.); Politics, Theory and Contemporary Culture. New York: Columbia University Press. Laclau, Ernesto & Mouffe, Chantal. (1985). Hegemony and Socialist Strategy Towards a Radical Democratic Politics (Second edi.). London and New York: VERSO. Laclau, Ernesto & Mouffe, Chantal (2002). Det radikale demokrati diskursteoriens poltiske perspektiv. (C. Jensen & A. D. Hansen, red.). Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag. 96

Lanbo et. al, Anne Sofie (2010). Samspil mellem praktik og teoretisk undervisning - kernen i professionsdidaktik. I: K. Beedholm & C. Greve (red.); Professions didaktik - et særligt anliggende for professionshøjskoler? Århus: VIASYSTIME. Lehn- Christiansen, Sine (2011). I sundhedens tjeneste? Om praktiseringer af sundhedsfremme i social- og sundhedshjælperuddannelsen. Ph.d. - afhandling. Roskilde Universitet. Lund, Birthe (2004). Professiosorienteret didaktik - om professionsuddannelsernes udfordring. I: K. Hjort(red); De professionelle - forskning i professioner og professionsuddannelse (1. udgave). Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag/Samfundslitteratur. Mathiesen, Anders, & Højberg, Henriette (2013). Sociologiske feltanalyser. I: L. Fuglsang, P. B. Olsen, & K. Rasborg (red.); Videnskabsteori i samfundsvidenskaberne - på tværs af fagkulturer og paradigmer (3. udagave). Frederiksberg: Samfundslitteratur. Mik- Meyer, Nanna (2005). Dokumenter i en interaktionisktisk begrebsramme. I: M. Järvinen & N. Mik- Meyer (red.); Kvalitative metoder i et interaktionisktisk perspektiv (1. udgave). København: Hans Reitzels Forlag. Mik- Meyer, Nanna & Järvinen, Margretha (2005). Indledning: Kvalitative metoder i et interaktionistisk perspektiv. I: M. Järvinen & N. Mik- Meyer (red.); Kvalitative metoder i et interaktionisktisk perspektiv (1. udgave ). København: Hans Reitzels Forlag. Prieur, Annick (2010). Velfærdsstatens professioner i forandring. Social Kritik, 124 (Professioner i forandring). Rasborg, Klaus (2013). Socialkonstruktivismer i klassisk og moderne sociologi. I: L. Fuglsang, P. B. Olsen, & K. Rasborg (red.); Videnskabsteori i samfundsvidenskaberne - på tværs af fagkulturer og paradigmer (3. udgave). Frederiksberg: Samfundslitteratur. Retsinfomation.dk. (2008). Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje inkl. studieordning for uddannelse til professionsbachelor i sygepleje. Retrived from: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=114493 Roesen et al., Jette Whinter (2007). Nye veje i sundhedsfremme og forebyggelse. Klinisk Sygepleje, 1(1). Roesen, Jette. Winther (2012). Sundhedsfremme og forebyggelse. I: M. Raunkæir & M. Holen (red.); Primærsektor - Det nære sundhedsvæsen (1.udgave). Gyldendal Akademisk. Schnedler, Helle (2009). Det forebyggende apparat - især sundhedsområdet. I: F. Kamper- Jørgensen, G. Almind, & B. B. Jensen (red.); Forebyggende sundhedsarbejde (5. udgave). København: Munksgaard Danmark. 97

Sundhedsstyrrelsen, (2005). Terminologi - Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. Center for Forebyggelse. Vallgårda, Signild (2009). Forebyggelse og sundhedsfremme - definitioner, historie og magtudøvelse. I: S. Glasdam (red.); Folkesundhed - i et kritisk perspektiv. København: Dansk Sygeplejeråd og Nyt Nordisk Forlag. WHO (1998). Health promotion glossary. Health Promotion International (Vol. 1). Geneva. doi:10.1093/heapro/1.1.113 Wistoft, Karen (2009). Sundhedspædagogik - viden og værdier (1. udgave). Forfatteren og Hans Reitzels Forlag. Wistoft, Karen & Jensen, Bjarne Bruun (2006). Værdifuld forebyggelse og sundhedsfremme. Klinisk Sygepleje, 2(2). Åkerstrøm, Niels A. (2006). Supervisionsstaten og den politiske virksomhed. I: C. Frankel (red.); Virksomhedens politisering (1. udgave). Frederiksberg: Forlaget Samfundslitteratur. 98

Bilagsoversigt Da ikke alle modulbeskrivelser er tilgængelige via uddannelsesinstitutionernes hjemmesider, har jeg valgt at vedlægge bilag med de syv modulbeskrivelserne, hvor empirieksempler er udtaget fra. Desuden findes et bilag med oversigt over de specifikke teksteksempler, der anvendes i undersøgelsen. Følgende er en oversigt over specialets bilag: Bilag 1 Bilag 2 Bilag 3 Bilag 4 Bilag 5 Bilag 6 Bilag 7 Bilag 8 Oversigt over empiri- eksempler M5B Modulbeskrivelse for modul 5 Sygeplejerskeuddannelsen Århus M5C Modulbeskrivelse for modul 5 Sygeplejerskeuddannelsen Odense M6A Modulbeskrivelse for modul 6 Sygeplejerskeuddannelsen i VIA M6B Modulbeskrivelse for modul 6 Sygeplejerskeuddannelsen UCC, UC og Metropol M6C Modulbeskrivelse for modul 6 Sygeplejerskeuddannelsen Odense og Svendborg M6D Modulbeskrivelse for modul 6 Sygeplejerskeuddannelsen UCSJ M6E Modulbeskrivelse for modul 6 Sygeplejerskeuddannelsen Bornholm 99