- Et integreret speciale i Sundhedsfremme og Sundhedsstrategier samt Pædagogik og Uddannelsesstudier

- Et integreret speciale i Sundhedsfremme og Sundhedsstrategier samt Pædagogik og Uddannelsesstudier Christine Schütt Jensen Roskilde Universitet

Integreret speciale i Sundhedsfremme og Sundhedsstrategier samt Pædagogik og Uddannelsesstudier Roskilde Universitet Forår 2015 Navn: Christine Schütt Jensen Studie nr.: 48116 Vejleder: Camilla Schmidt og Mari Holen Specialets omfang: 179.888 tegn, svarende til 74,9 normalsider Tak til Nærværende speciale er et resultat af måneders intensivt arbejde. Det har været en lærerig proces og hårdt arbejde. I den sammenhæng vil jeg gerne takke: Aktører med tilknytning til sygeplejerskeuddannelsen, for at være imødekommende, behjælpelige og interesserede i mit projekt. Mine vejledere, Camilla Schmidt og Mari Holen, for god konstruktiv kritik samt tålmodighed med mig og mine ideer. Specialegruppe, for god og relevant faglig sparing.

Abstract This thesis is an examination of health promotion and prevention in the context of the Danish nursing education. The nursing education has been criticised among other Danish health educations for not giving the students the right skills to handle healthcare challenge in the primary healthcare system. Labour unions have recommended reforming the health educations, so that they contain more health promotion and preventions in order to ensure future solutions for the primary healthcare area. Theory building by Laclau and Mouffe and critical discourse analysis by Fairclough is used in a discourse analysis in order to look at the significations of health promotion and prevention in nursing educations. To understand the significations into the social context, the discourse analysis is supplementary examined in relation to the nursing education historic development. The empirical base of the project, is the Ministerial Order on the Bachelor of Science in Nursing Programme, act. No 29 of 24. January 2008 and selected parts of local composed descriptions of the Module Study Programme. The empiric precipitation is to examine health promotion and prevention in the order using the discourse theoretic term about floating signifiers, which is suitable to investigate diverse signification. The discourse analysis and historical examination show five different and competing significations of health promotion and prevention. Two dominating significations can be identified as a result of the relationship and competition between the five discourses. Health promotion and prevention are signified as actions, which can be linked to the practical part of the education. Other dominating significations are that health promotion and prevention is a part of a way to determine what nursing is. In relation to the history this can be seen as a part of the independent development of nursing sciences. These two dominating signifiers of health promotion and prevention are on a general level, which means that they are overruling the more specific signifiers that the five discourses offer.

Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 1 1.1. Veje ind i specialet... 1 1.2. Problemfelt... 3 Sundhedsfremme og forebyggelse i sygeplejerskeuddannelsen... 5 1.3. Forskningsspørgsmål... 6 Uddybende kommentarer... 6 1.4. Projektets struktur... 9 1.5. Forskningsfeltet... 10 2. Forskningstilgang... 14 2.1. Projektets teori og vidensforståelse... 14 Socialkonstruktionisme... 15 To varianter af diskursanalyse... 17 Diskurs, diskursorden og flydende betegner... 18 2.2. Empiriske betragtninger... 21 Empirisk undersøgelsesgrundlag... 22 Dokumenter som empiri... 23 2.3. Forskerposition... 25 Forskerposition i et kendt felt... 26 Kritik af sygeplejerskeuddannelsen... 28 3. Sygeplejerskeuddannelsens udvikling... 29 3.1. Introduktion... 29 3.2. Første nedslag: Sygepleje(uddannelse) - et lægefagligt domæne... 30 3.3. Andet Nedslag: Sygeplejerskeuddannelse som studium... 31 Den antimedicinske mekanisme... 31 Sygepleje et selvstændig fagområde... 33 3.4. Tredje nedslag: Sygeplejerskeuddannelsen under forandring og kritik... 35 Professionaliseringsbestræbelsernes udfordringer... 36 4. Analyse... 38 4.1. Analytisk tilgang... 38 1. Fase - Involvering i forskningsgenstanden... 38 2. Fase - Præsentation empiri... 39 3. Fase - Analytisk greb... 42 4. Fase - Analysens struktur... 47 4.2. Analysedel A Fem diskurser... 49 Introduktion til Analysedel A... 49 1. læsning - Diskursen om videnshandlinger... 51 2. læsning - Videnshandlinger som praktik... 52 1. læsning - Diskursen om multifaktorer... 54 2. læsning - Multifaktorer som sygeplejens kompleksitet... 55 1. læsning - Diskursen om ekspertformidling... 56 2. læsning - Ekspertformidling som det at være professionel... 58 1. læsning - Diskursen om individorienterede handlinger... 59 2. læsning - Individorienterede handlinger som omsorg og holisme... 60 1. læsning - Diskursen om patogenese... 61 2. læsning - Patogenese som et levn fra fortidens sygdomsfokusering... 63 4.3. Analysedel B Relationer i mellem de fem diskurser... 64 Introduktion til Analysedel B... 64 Sundhedsfremme og forebyggelse som noget komplekst?... 65 Sundhedsfremme og forebyggelse som noget afgrænset?... 66 Sundhedsfremme og forebyggelse som noget handlingsorienteret?... 68

Sundhedsfremme og forebyggelse som selvstændiggørelse af sygeplejen?... 73 To dominerende betydninger... 76 5. Diskussion... 80 5.1. Diskussion af undersøgelsens empiriske grundlag... 80 Ikke- beskrivende tekstformat... 81 5.2. Kritik af den diskursanalytiske tilgang... 83 6. Analysens fund... 86 6.1. Konklusion... 86 6.2. Perspektiverende overvejelser... 88 Andre perspektiver på handling... 89 Politiske ambitioner bag bekendtgørelsen... 92 Litteraturfortegnelse... 94 Bilagsoversigt... 99

1. Indledning I dette specialeprojekt anses det ikke som en selvfølge, hvad sundhedsfremme og forebyggelse betyder, når det er placeret i sammenhængen sygeplejerskeuddannelse. Med dette specialeprojekt, er jeg derfor interesseret i at opnå viden om, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse får betydning i konteksten dansk sygeplejerskeuddannelse. Undersøgelsen er empirisk funderet ud fra dokumentmateriale, som undersøges med diskursanalyse. Desuden undersøges de diskursive betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse i forhold til uddannelsens historiske udvikling. I de følgende afsnit præsenteres baggrunden for undersøgelsen, samt specialeprojektets problemfelt og forskningsspørgsmål. 1.1. Veje ind i specialet En større andel af sundhedsvæsenets sundhedsfremme- og forebyggelsesindsatser er i forbindelse med kommunalreformen (2007) blevet placeret i primærsundhedstjeneste 1 (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2005; Schnedler, 2009). Sundhedsprofessionelle ansat i primærsundhedstjeneste er fremtrædende aktører i arbejdet med sundhedsfremme og forebyggelse af borgerne, og er derfor et uundværligt led, når kommunale og nationale sundhedsstrategier skal virkeliggøres. I midlertidig tegnes et billede af, at de sundhedsprofessionelle ikke er gode nok til at løse forebyggelses- og sundhedsfremmeopgaver i kommunerne. Kommunernes Landsforening (KL) kritiserede i 2014 sundhedsuddannelserne for ikke at give de sundhedsprofessionelle en uddannelse, der matcher behovene i primærsundhedstjenesten (KL, 2014b). Med afsæt i en undersøgelse fra Momentum fremhæves det, eksempelvis at Nyuddannede inden for sundhedsuddannelserne ved for lidt om de kommunale sundheds- og forebyggelsesopgaver (KL, 2014b). Kritikken resulterede i udgivelsen Next Practice (KL, 2014a), hvor KL fremsætter en række forslag 1 Primærsundhedstjeneste omfatter den del af sundhedsvæsenet, der har den primære kontakt til borgeren. Primærsundhedstjeneste står for forebyggelses- og sundhedsfremme indsatser til borgere i eget hjem. Hjemmesygeplejen, sundhedsplejen, plejehjem, praktiserende læger, apoteker og skoletandplejen er eksempler på dele af den primærsundhedstjeneste. (Kamper- Jørgensen & Almind, 2009; Schnedler, 2009). 1

til, hvordan det nære sundhedsvæsen kan udvikles gennem bedre sundhedsuddannelser. Udgivelsen beskriver, hvordan primærsundhedstjeneste vil komme til at løse flere opgaver, i takt med stigning i antallet af ældre borgere, samt en ændret sygehusstruktur med færre sengepladser. For at sikre et bæredygtigt sundhedsvæsen, er det, ifølge KL, derfor af afgørende betydning, at sundhedsfremme og forebyggelse medvirker til, at borgene opnår flere år uden sygdom. Herunder er det nødvendigt, at sundhedsuddannelserne i højere grad understøtter dette. I Next Practice anbefaler KL således, at de sundhedsfaglige uddannelser fokuserer på, at flere sundhedsopgaver i fremtiden skal løses i primærsundhedstjeneste, tæt på borgerne. (KL, 2014a:4,7). I 2014 igangsatte Sundhedskartellet 2 ligeledes et større uddannelsesprojekt om videreudvikling og forbedring af sundhedsuddannelserne; Kompleks fremtid og refleksive sundhedsprofessionelle (Implement, 2014). Projektets formål er at skabe et udvidet grundlag for diskussion om fremtidige uddannelses- og kompetencebehov for Sundhedskartellets faggrupper. Konkret har det været projektets primære formål at sikre et solidt fundament for kommende drøftelser af nye bekendtgørelser og studieordninger for de sundhedsfaglige uddannelser (Implement, 2014:2). I projektet påpeges bl.a., at opmærksomheden må rettes mod indsatser, der fremmer sundhed. Øget fokus på de forhold, der fremmer den almene sundhedstilstand, beror på bl.a. en større erkendelse af, at opsporing og forebyggelse samt tidlige indsatser repræsenterer et mere bæredygtigt sundhedsøkonomisk grundlag og samtidig medvirker til øget livskvalitet og levetid. (Implement, 2014:11) I projektet foreslås fem fremtidige uddannelses- og kompetenceperspektiver, hvoraf et er Det sundhedsfremmeorienterede perspektiv. I perspektivet indgår målsætningen om, at grunduddannelserne organiseres som generalistuddannelser, men med betydeligt fokus på sundhedspædagogik, sundhedsfremme og forebyggelse. (Implement, 2014:12,30,37). 2 Sundhedskartellet er en faglig organisation, som omfatter 11 medlemsorganisationer: Dansk Sygeplejeråd, Danske Bioanalytikere, Landsforeningen af Statsautoriserede Fodterapeuter, Dansk Tandplejerforening, Danske Fysioterapeuter, Danske Psykomotoriske Terapeuter, Ergoterapeutforeningen, Farmakonomforeningen, Radiograf Rådet, Jordemoderforeningen samt Kost & Ernæringsforbundet. 2

Desuden klargøre projektet at; Den sundhedsfremmeorienterede tilgang i uddannelsen er grundlæggende anderledes og udfordrende i forhold til fremherskende og dominerende medicinske begreber, klassifikationer og logikker. (Implement, 2014:38). I tråd med dette skal grunduddannelserne derfor sikre viden og kompetencer, der knytter sig til, hvordan befolkningens sundhed og sundhedstilstand samlet kan forbedres. Derigennem kan behovet for at udrede og behandle reduceres. Fokus på nye og ændrede roller, der betoner optimering af sundhed, fremfor minimering af sygdom, skal øges. Det sundhedsfremmeorienterede perspektiv peger desuden i retning af en ændret strategi, i forhold til praktikpladser, som i højere grad end tidligere skal placeres i primærsundhedstjeneste. (Implement, 2014:37-38). 1.2. Problemfelt Sundhedsfremme og forebyggelse italesættes af KL og i Sundhedskartellets projekt i forbindelse med optimering af danske sundhedsuddannelser som et fokusområde, der skal matche samfundsbehovet, og herunder arbejdsopgaver, der varetages i primærsundhedstjeneste. Mange sundhedsuddannede er ansat i kommunalt regi, og KL har derfor indflydelse på udvikling af sundhedsuddannelser. Sundhedskartellet har stor fagpolitisk indflydelse, og har derigennem en fremtrædende rolle sammen med de enkelte fagorganisationer, eksempelvis Dansk Sygeplejeråd, når nye uddannelsesbekendtgørelser formuleres. Af den årsag er der reel mulighed for, at KL s og Sundhedskartellets anbefalinger bliver taget i betragtning ved fremtidige reformeringer af sundhedsuddannelserne. Ud fra den betragtning, kan det forekomme problematisk, at anbefalingerne ikke er mere konkrete i forhold til betydningsindholdet af sundhedsfremme og forebyggelse. Ifølge Lehn- Christiansen 3 er det ikke givet på forhånd, hvordan sundhedsbegreber, får betydning i uddannelsessammenhæng (Lehn- Christiansen, 2011:19). Dele af litteraturen i forhold til definitioner af sundhed peger desuden på, at sundhedsfremme og forebyggelse er komplekse og omdiskuterede størrelser, hvis betydningsindhold kan være meget forskelligt (Jensen, 1997, 2002; Kamper- Jørgensen & Jensen, 2009; KL, 2014b; Lehn- Christiansen, 2011; Roesen et al., 2007; Roesen, 2012; Sundhedsstyrrelsen, 3 Sine Lehn- Christiansen, lektor ved Institut for psykologi og uddannelsesforskning - Sundhed, Køn & Klasse. Roskilde Universitet. 3

2005; Vallgårda, 2009; WHO, 1998; Wistoft & Jensen, 2006). Jeg mener derfor, at det kan være problematisk, at sundhedsfremme og forebyggelse ikke konkretiseres mere i de anbefalinger KL og Sundhedskartellets projekt fremlægger. Det er eksempelvis ikke klart, hvad der menes, når der i anbefalingerne refereres til mere sundhedsfremme og forebyggelse. For det første ser jeg anbefalingerne fra KL og fra Sundhedskartellets projekt om mere sundhedsfremme og forebyggelse i sundhedsuddannelser, som et eksempel på selvfølgelig italesættelse af sundhedsbegreber i relation til uddannelse. Det fremstår ikke klart, hvad mere sundhedsfremme og forebyggelse dækker over. Er det eksempelvis noget, der bygger videre på sundhedsfremme- og forebyggelseselementer i uddannelsernes nuværende form? - Og hvordan ser sundhedsfremme og forebyggelse i givet fald så ud, i de gældende bekendtgørelser? Da anbefalingerne fra KL og Sundhedskartellets projekt om mere sundhedsfremme og forebyggelse beror på at videreudvikle sundhedsuddannelser, finder jeg det interessant at undersøge sundhedsfremme og forebyggelse i forhold til uddannelsernes nuværende form - da det er den, der skal videreudvikles. For det andet er det problematisk, når KL foreslår, og Sundhedskartellet i deres projekt anbefaler, at sundhedsuddannelserne skal øge fokus på sundhedsfremme og forebyggelse, uden at klargøre, hvad det betyder i forhold til den enkelte sundhedsuddannelse. Skal alle uddannelserne have det samme indhold i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse? - Eller er der tale om differentierede udgaver af eksempelvis det sundhedsfremmende perspektiv, som er tilpasset den enkelte sundhedsuddannelse? Skellet mellem de enkelte uddannelser fremgår ikke af hverken KL s anbefalinger eller Sundhedskartellets projekt, trods stor forskel på de forskellige sundhedsuddannelser, som sundhedskartellet eksempelvis repræsenterer 4. For at få blik for, hvordan komplekse begreber som sundhedsfremme og forebyggelse, får betydning i kraft af en 4 Sundhedskartellet er repræsenteret af fagorganisationer, som hver især repræsenterer sundhedsuddannelser. Eksempelvis repræsenterer Dansk Sygeplejeråd sygeplejerskeuddannelse. De forskellige fagorganisationer er nævnt i fodnote nr. 2. 4

konkret kontekst, ser jeg derfor et behov for at undersøge sundhedsfremme og forebyggelse i forhold til den enkelte sundhedsuddannelse. Sundhedsfremme og forebyggelse i sygeplejerskeuddannelsen I rammerne af dette speciale kan jeg ikke undersøge hver enkel af sundhedsuddannelserne. Jeg har derfor valgt en enkelt uddannelse ud; Sygeplejerskeuddannelsen, hvilket jeg har gjort af tre årsager. For det første har primærsundhedstjeneste altid været stor aftager af sygeplejerskeuddannede, og dette antal forventes kun at stige (Implement, 2014). Sygeplejersker er derfor en faggruppe, som er stærkt repræsenteret i primærsundhedstjeneste, hvilket gør den oplagt at undersøge. For det andet er sygeplejersker placeret på flere niveauer i primærsundhedstjeneste. Sygeplejersker er tæt på borgerne, og ofte i kontakt med disse, både i eget hjem, på plejehjem og i sundhedscentre. Desuden varetager sygeplejersker ofte koordinerende og ledende funktioner i forhold til det kommunale ansvar for sundhedsfremme og forebyggelse (DSR, 2006; Retsinfomation.dk, 2008). Sygeplejersker er således en faggruppe, der er centralt placeret på flere niveauer i det kommunale system, med ansvar for sundhedsfremme og forebyggelse af borgene. Sygeplejersken medvirker til at opfylde målsætninger for befolkningens sundhed på sundhedsområdet (Retsinfomation.dk, 2008:7) og sygeplejersker kvalificeres via uddannelse til professionsbachelor i sygepleje, til at udføre sygepleje i primærsundhedstjeneste (Retsinfomation.dk, 2008). Da sygeplejersker har en central og ansvarsfuld rolle i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse i primærsundhedstjeneste, er det relevant at undersøge sygeplejerskeuddannelsen, der kvalificerer til dette arbejde. For det tredje har sygeplejefaget og sygeplejerskeuddannelsen gennemgået en interessant og udfordrende udvikling, i forhold til adskillige reformeringer af uddannelsen, som er afgørende for, hvordan uddannelsen ser ud i dag. Derfor finder jeg det ligeledes relevant at undersøge, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse kan forstås ud fra sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling. 5

Min undersøgelse er baseret på en socialkonstruktivistisk vidensforståelse, hvilket bl.a. betyder, at jeg ser sproget som værende skabende for den sociale verden. Det empiriske undersøgelsesgrundlag er dokumenterne Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje fra 2008 (Retsinfomation.dk, 2008), samt udvalgte lokale modulbeskrivelse. Uddannelsesdokumenterne undersøges med udvalgte begreber fra Laclau og Mouffes diskursteori, samt begrebet om diskursorden fra Faircloughs kritiske diskursanalyse 5. De diskursive betydninger undersøges også i forhold til sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling. 1.3. Forskningsspørgsmål På baggrund af ovenstående ønsker jeg at undersøge betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse, som det italesættes i sygeplejerskeuddannelse. Specialeprojektets undersøgelse tager derfor udgangspunkt i følgende forskningsspørgsmål: Hvordan betydningstilskrives sundhedsfremme og forebyggelse i bekendtgørelsen og modulbeskrivelser på sygeplejerskeuddannelsen? - Og hvordan kan dette forstås i lyset af sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling? Uddybende kommentarer Jeg var tidligere inde på, at sundhedsfremme og forebyggelse i litteraturen fremkommer som komplekse og omdiskuterede størrelser, hvis betydningsindhold kan være meget forskelligt. Derfor finder jeg det nødvendigt at uddybe min tilgang til sundhedsfremme og forebyggelse i rammerne af dette specialeprojekt. Såvel nationalt som internationalt, er der lang tradition for, at forsøge at definere sundhedsfremme og forebyggelse (Jensen, 2009; Kamper- Jørgensen & Jensen, 2009; Sundhedsstyrrelsen, 2005; Vallgårda, 2009; WHO, 1998). I specialeprojektet undersøges sundhedsfremme og forebyggelse ikke ud fra en fast definition. Mit blik på 5 For yderligere præsentation af Laclau og Mouffe samt Fairclough, se Kapitel 2 - Forskningstilgang 6

sundhedsfremme og forebyggelse er derimod empirisk funderet. Diskursteorien er den optik, jeg undersøger sundhedsfremme og forebyggelse ud fra. Qua den lange tradition for at begrebsdefinere sundhedsfremme og forebyggelse, betragter jeg sundhedsfremme og forebyggelse som flydende begreber. Dvs. begreber hvis betydningsindhold kan være meget forskellige og omskiftelig. Derfor undersøger jeg sundhedsfremme og forebyggelse ud fra Laclau & Mouffes diskursteoretiske begreb om floating signifiers (Laclau, 1993:287). Floating signifiers (flydende betegnere) beskriver begreber, der er flydende i deres betydning. Dette betyder, at begreberne sundhedsfremme og forebyggelse, ikke har nogen fast, eviggyldig mening, men får deres betydning fra den konkrete kontekst de indgår i. Projektets empiriske nedslagfelt er at undersøge betydningstilskrivelser af sundhedsfremme og forebyggelse i sygeplejerskeuddannelsen ud fra begrebet om flydende betegnere. Betydningstilskrivelse, eller tilskrivelse af betydning, anvendes sidestillet med indholdsudfylde. Når jeg anvender de to udtryk igennem projektet, skal de derfor betragtes som værende et udtryk for det samme. Eksempelvis vil den flydende betegner, sundhedsfremme og forebyggelse, altså tilskrives eller udfyldes med indhold eller betydning. I undersøgelsen betragter jeg desuden sundhedsfremme og forebyggelse som et sammenhængende begreb. Empirisk optræder sundhedsfremme og forebyggelse oftest i sammenhæng med hinanden. I Sundhedsstyrelsens terminologien vedr. sundhedsfremme, forebyggelse og folkesundhed, fremgår det, at; I dag bruges forebyggelse og sundhedsfremme som sideordnede begreber for at synliggøre forskellige indsatser for at opnå sundhed. Forebyggelse og sundhedsfremme indeholder gensidigt elementer af hinanden (Sundhedsstyrrelsen, 2005:27). Terminologiens definition af sundhedsfremme og forebyggelse som sideordnede begreber kan være forklaringen på, at de i empiren optræder i sammenhæng med hinanden. Da sundhedsfremme og forebyggelse empirisk figurerer samlet, vil det ikke give mening at undersøge dem som adskilte begreber. Derfor vil jeg også fremadrettet omtale sundhedsfremme og forebyggelse som den flydende betegner, hvilket angiver at jeg opfatter sundhedsfremme og forebyggelse som et samlet begreb - et begreb hvis betydning er flydende. 7

Når der i forskningsspørgsmålet står sygeplejerskeuddannelsen, referer det til noget ganske bestemt. Min tilgang til sygeplejerskeuddannelsen er, at jeg undersøger den som en samlet uddannelse, hvor både nationale og lokale elementer indgår. Det gør jeg ved at inddrage bekendtgørelsen, som er national, samt udvalgte lokale modulbeskrivelser som empirisk undersøgelsesgrundlag. Bekendtgørelsen anno 2008 er det sidste skud på stammen, inden for udviklingen af sygeplejerskeuddannelsen (DSR, 2011). Modulbeskrivelser er beskrivelser af de enkelte uddannelsesmoduler, som tager udgangspunkt i den nationale studieordning. Den nationale studieordning indgår som bilag i den nationale bekendtgørelse. Modulbeskrivelserne udfærdiges lokalt af den enkelte sygeplejerskeskole, som er tilknyttet en professionshøjskole under CVU- strukturen 6. 6 Titlen professionsbachelor blev til i forbindelse med reformen af de mellemlange videregående uddannelser i 2001. Herunder blev der oprette 22 Centre for Videregående Uddannelser, CVU er. (DSR, 2011). 8

1.4. Projektets struktur Følgende skema er en illustration over projektets struktur, og kan benyttes som læsevejledning. Figur 1: Projektets struktur Kapitel 1: Indledning Kapitel 2: Forskningstilgang Kapitel 3: Sygeplejerskeuddannelsens udvikling Kapitel 4: Analyse Kapitel 5: Diskussion Kapitel 6: Analysens fund Kapitlet er en introduktion til specialeprojektets undersøgelse, ud fra problemfelt og forskningsspørgsmål, herunder et begrebsafklarende afsnit; Uddybende kommentarer. Kapitlet afsluttes med et oprids af forskning der har været aktuelt for projektet. Diskursanalyse som forskningstilgang introduceres, herunder den socialkonstruktionistiske vidensforståelse. Overvejelser vedrørende diskursanalytiske begreber udfoldes, i relation til undersøgelsen. Projektets empiriske grundlag præsenteres, og empiriens status som dokumenter gennemgås. Kapitlet afrundes med refleksioner over min position som forsker. Kapitlet er inddelt i tre dele, som hver især repræsenterer et historisk nedslag i sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling. Analysen er inddelt i tre dele. Første del er præsentation af den analytiske tilgang, i forlængelse af kapitel 2. Fire analysefaser introduceres, herunder indgår analytisk anvendelse af diskursanalytiske begreber, samt overvejelse vedrørende de udvalgte dele af empirien. Dernæst Analyse del A, som indeholder udpegning af fem diskurser, og undersøgelse af disse med afsæt i uddannelsens historiske udvikling. Analyse del B, byger videre på analysedel A, hvor diskursernes relationer til hinanden undersøges. Dele af analysen diskuteres i forhold til de valg der er foretaget af empiri og teori. Kapitlet indeholder en opsummering af analysens fund, med udgangspunkt i forskningsspørgsmålet. Kapitlet afsluttes med perspektiverende overvejelser vedrørende udvalgte dele af analysens fund. 9

1.5. Forskningsfeltet Afsnittet indeholder et oprids af nogle af de centrale diskussioner, der eksisterer i det forskningsfelt, som jeg med dette specialet skriver mig ind i. Afsnittet er ikke en fyldestgørende state of the art, men et oprids af noget af den forskning, jeg finder relevant og aktuelt i forhold til projektet. Desuden giver afsnittet et indblik i, hvordan forskningsfeltet har haft indflydelse på dele af projektets udviklingsproces. Afsnittet afrundes med en beskrivelse af specialets faglige formål. Tidligere beskrev jeg, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse er komplekse og omdiskuterede størrelser, som får forskellige betydning i forskelige sammenhænge. Bl.a. har sundhedsfremme og forebyggelse, været undersøgt i forhold til sundhedsprofessionelle (Jensen, 1997, 2009; Roesen et al., 2007; Roesen, 2012; Wistoft & Jensen, 2006; Wistoft, 2009). Disse undersøgelser er især orienteret omkring sundhedsprofessionelles praktiseringer af sundhedsfremme og forebyggelse i primærsundhedstjeneste. Herunder sundhedsprofessionelles forståelser af, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse praktiseres i forhold til borgerne. I disse undersøgelser har der især været fokus på sundhedspædagogik, som en metode til at praktiserer sundhedsfremme og forebyggelse. Roesen (2012), undersøger betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse med afsæt i fem styrende og modstridende sundhedsdiskurser, udviklet af Wistoft 2009 7. De fem diskurser er indbyrdes inkompatible og advokerer hver især for vidt forskellige betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse. Min interesse for Roesen og Wistofts forskning gav anledning til, at jeg i den indledende fase af specialeprocessen foretog et uformelt interview med Roesen 8. Omdrejningspunktet for interviewet var Roesens forskning af sundhedsfremme og forebyggelse, og det var under denne samtale, at min opmærksomhed på at undersøge begreberne i konteksten sygeplejerskeuddannelse opstod. 7 Med inspiration i Luhmanns systemteori (Åkerstrøm A., 2006) illustrerer Wistoft(2009) fem styrende sundhedsdiskurser, som hun navngiver; Politisk sundhed, Økonomisk sundhed, Moralsk sundhed, Medicinsk sundhed og Pædagogisk sundhed (Wistoft, 2009: 73-81). 8 Jette Vinther Roesen, Lektor ved Professionshøjskolen Metropol, Sygeplejerskeuddannelsen. 10

I specialets indledende fase havde jeg en hypotese om, at jeg kunne undersøge betydningstilskrivelser af sundhedsfremme og forebyggelse ud fra Wistofts fem sundhedsdiskurser. Ved gennemgang af det empiriske materiale, tegnede der sig dog et billede af, at det var nogle helt andre betydninger, der var styrende, end dem, som Wistofts fem sundhedsdiskurser repræsenterer. Derfor valgte jeg i stedet, med afsæt i det empiriske materiale, at undersøge betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse ved at udpege diskurser. Jeg fandt også ud af, at disse betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse må undersøges i forhold til uddannelsen udvikling. Uddannelsens bekendtgørelse er blevet reformeret mange gange gennem tiden, som et led i udviklingen af uddannelsen. De forskellige bekendtgørelser kan forstås som resultat af den udviklingsproces, uddannelsen har gennemgået. Derfor vil jeg også undersøge betydningsindholdet af sundhedsfremme og forebyggelse, i lyset af uddannelsens historiske udvikling. Særligt relevant for uddannelsens udvikling er noget af den forskning, som blev foretaget som et led i en større forsknings interesse for de dengang nyere professionsbacheloruddannelser. Herunder fokus på en række uddannelsers omstrukturering til professionsbacheloruddannelser i starten af det 21. århundrede (Andersen, 2011; Birkelund, 2004; Eriksen, 2011; Hedegaard & Krogh- Jespersen (red.), 2011; Hjort, 2004; Højbjerg, 2011; Lanbo et. al, 2010; Lund, 2004; Prieur, 2010). Denne forskning kan biddrage til at give et billede af sygeplejerskeuddannelsens udvikling, især i de seneste år. Jeg vil derfor inddrage udvalgte dele af denne forskning til at belyse sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling, jf. kapitel 3. Sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling har været undersøgt af flere omgange, og fra forskellige udgangspunkter (Beedholm, 2003; Birkelund, 2004; Frederiksen, 2005; Højbjerg, 2011). Udvalgte dele af denne forskning indgår også i kapitel 3, og bidrager med forskellige bud på tendenser i udviklingen af sygeplejen og sygeplejerskeuddannelsen. Undersøgelse af sundhedsfremme og forebyggelse i konteksten sundhedsuddannelser er sparsomt belyst. Det, der kommer tættest på, er Lehn- Christiansens undersøgelse af 11

SOSU- elevers forståelse af sundhed, og hvordan dette har betydning i den konkrete sammenhæng vedrørende uddannelse af SOSU- elever. I Lehn- Christiansens undersøgelse er en del af formålet; at forstyrre, at trække sundhedsfremme ud af selvfølgelighedernes rum og i stedet placere det i et rum, hvor det kan træde frem som et fænomen, der ikke bare er og derfor ikke kan være anderledes. (Lehn- Christiansen, 2011:24-25). Afhandlingen relaterer til forskellige måder at anskue sundhedsfremme på, og tager dermed afsæt i sundhedsfremme som et fænomen, hvis betydning ikke på forhånd er givet (Lehn- Christiansen, 2011:48). Med dette speciale placerer jeg mig på linje med Lehn- Christiansens afhandling, i og med, at jeg betragter sundhedsfremme og forebyggelse som begreber, hvis betydning ikke er givet på forhånd. Herunder finder jeg heller ikke, at det er indlysende, hvad sundhedsfremme og forebyggelse betyder, når de er placeret i sammenhængen sygeplejerskeuddannelse. Ambitionen med specialeundersøgelsen er således ikke at fremskrive en rigtig måde at begrebsdefinere sundhedsfremme og forebyggelse på. Jeg er langt mere interesseret i at opnå viden om, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse får betydning i konteksten sygeplejerskeuddannelse. Det vil jeg gøre ved at udpege diskurser som tilskriver sundhedsfremme og forebyggelse betydning, med udgangspunkt i udvalgte dele af bekendtgørelsen og lokale modulbeskrivelser. Jeg vil undersøge diskursernes relationer til hinanden for at belyse, hvorvidt der fremkommer dominerende betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse på tværs af diskurserne. Jeg vil desuden undersøge disse diskurser i lyset af uddannelsens historie, for herunder at kunne give et bud på, hvordan forskellige betydninger af sundhedsfremme og forebyggelse kan forstås i kraft af uddannelsens udvikling. Formålet med undersøgelsen er ikke at komme med anbefalinger og angive løsninger til, hvordan sygeplejerskeuddannelsen kan omstruktureres i forhold til indholdet af sundhedsfremme og forebyggelse. Specialets formål er derimod at rette opmærksomhed på, at der kan identificeres et eksisterende problemområde, og dermed ikke blot acceptere tingenes tilstand som de er. Specialet kan læses som en undersøgelse af, hvordan sundhedsbegreber får betydning i kraft af en specifik uddannelse. Specialeprojektet kan desuden betragtes som et kritisk 12

supplement til Sundhedskartellets Uddannelsesprojekt, hvor ønsket var at sikre et solidt fundament for at kunne drøfte nye bekendtgørelser og studieordninger. Et supplement, jeg anser som værende væsentligt for at det overhovedet kan drøftes, hvordan Det sundhedsfremmeorienterede perspektiv eller andre lignende initiativer kan implementeres som en del af en ny bekendtgørelse. 13

2. Forskningstilgang I dette kapitel vil jeg præsentere og udfolde specialets teoretiske perspektiv, vidensforståelse og metodiske grundlag under den samlede betegnelse forskningstilgang. Diskursanalyse rummer på én gang metode og teori, med en tilhørende videnskabsteori, og præsenteres samlet i det første underkapitel. Kapitlet omfatter også projektets empiriske metode, herunder refleksioner over empiriens status som dokumentmateriale. Afslutningsvis indeholder kapitlet refleksioner over min position som forsker. 2.1. Projektets teori og vidensforståelse Hvis man gennemarbejder et bestemt materiale i forhold til en bestemt teori, så har man derigennem mulighed for at opnå den fremmedgørelse fra sin hverdagsforståelse af materialer, der er essentielt i socialkonstruktionistisk forskning. (Jørgensen & Phillips, 2008:168). Ovenstående citat fra Jørgensen og Phillips demonstrerer, hvordan en teoretisk ramme for projektet er med til at skabe en afgrænsning, som samtidig kan give teoretisk og metodisk konsistens (Jørgensen & Phillips, 2008:168). På den baggrund undersøger jeg således, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse betydningstilskrives på sygeplejerskeuddannelsen. Når mit udgangspunkt er at undersøge betydninger, kan den diskursanalytiske tilgang hjælpe med at få blik for, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse betydningstilskrives på sygeplejerskeuddannelsen. I dette perspektiv undersøger jeg, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse, som en flydende betegner, tilskrives betydning af forskellige diskurser. I projektet er den diskursanalytiske ramme bygget op omkring udvalgte begreber fra Ernesto Laclau og Chantal Mouffes diskursteori og Norman Faircloughs kritiske diskursanalyse. Som en del af dette underkapitel, vil jeg undersvejs konkretisere min 14

anvendelse af de to diskursanalytisk tilgange, i forhold til specialeprojektets undersøgelse. Laclau og Mouffes diskursteori er udviklet over tre årtier, fra 1970 erne og frem til 1990 erne 9. I projektet trækker jeg primært på de af Laclau og Mouffes tekster, som kan betragtes som værende poststrukturalistisk 10 orienteret (Laclau & Mouffe, 2002:11), især hovedværket Hegemony & Socialist Strategy Towards a Radical Democratic Politics fra 1985. Norman Fairclough har siden 1980 erne været eksponent for den såkaldt kritiske diskursanalyse. I specialet benytter jeg mig primært af Critical Discourse Analysis fra 2013. Desuden inddrager jeg Jørgensen og Phillips (2008) og Hansens (2013) perspektiver på diskursanalyse, da de kan bidrage til at lette begrebsforståelsen i specialet. Socialkonstruktionisme Fælles for de to diskursanalytiske tilgange er, at de har rødder i socialkonstruktionismen, hvilket bl.a. indebærer, at samfundsmæssige fænomener betragtes som foranderlige og værende opstået gennem historiske og sociale processer (Rasborg, 2013:403). I specialet betragtes sygeplejerskeuddannelsen samt sundhedsfremme og forebyggelse netop som noget foranderligt, der er opstået som en del af historiske og sociale processer, hvorfor uddannelsens historiske udvikling indgår som en vigtig del af undersøgelsen. At de to diskursanalytiske tilgange, som indgår i specialet, betragtes som socialkonstruktionistiske, betyder ikke, at jeg anser socialkonstruktionisme 11 som den 9 Laclau og Mouffes har både udviklet diskursteorien sammen og hver for sig, igennem en lang række af tekster. 10 Poststrukturalisme er en samlet betegnelse for en række videreudvikling af den klassiske strukturalisme(denstoredanske.dk, 2014; Jørgensen & Phillips, 2008). 11 I specialet har jeg valgt betegnelsen socialkonstruktionisme frem for socialkonstruktivisme, i tråd med Jørgensen og Phillips (2008), idet socialkonstruktivisme også henviser til Piagets psykologiske teori (Jørgensen & Phillips, 2008:13). Specialet kan desuden betragtes som socialkonstruktionistisk, idet vægten er på samfundsmæssige fænomeners praksis- og fortolkningsafhængige, sproglige og diskursive karakter(rasborg, 2013:349). 15

eneste gyldige tilgang til viden. Men det betyder, at mine valg af teori, metode og empiri er med til at konstruere et særligt blik på genstandsfeltet, og analysen af dette. Jeg fremhæver eller konstruerer dermed ét muligt blik på gentandsfeltet, og derved udelukkes andre tænkelige tilgange. Når jeg vælger at arbejde med teori indenfor rammerne af den socialkonstruktionistiske tilgang, er det heller ikke hensigten med undersøgelsen at frembringe objektive og absolutte vurderinger. (Hansen, 2013:439-441; Jørgensen & Phillips, 2008:12,32-33). Specialeprojektet står dermed også i kontrast til et positivistisk udgangspunkt, hvor virkeligheden optræder objektivt og uafhængigt af vores egen erkendelse af verden. (Rasborg, 2013:403). Socialkonstruktionismen betragter jeg som en variant under samlebetegnelsen konstruktionisme.(burr, 1995:4; Rasborg, 2013:349.) De to diskursanalytiske tilgange kan, ud fra den betragtning, ses som konstruktivistiske teorier, hvilket ifølge Hansen(2013) betyder, at metodebegrebet forandres fundamentalt. I konstruktionisme, kommer epistemologien før ontologien 12 og har ikke en metode i traditionel forstand. Metoden er i stedet en form for refleksion over de beslutninger, der træffes. (Hansen, 2013:441,457). Derfor betragter jeg ikke diskursanalyse som en metode, der er bestemt på forhånd. I projektet reflekterer jeg løbende over de forskellige valg, jeg har truffet, vedrørende forskningstilgangen; teori, empiri, analysestrategi, og hvordan de har indvirket på undersøgelsen. Konstruktionismes forskellige tilgange har en kollektiv forståelse af, hvordan virkeligheden konstitueres, og hvordan man kan opnå viden om væren. Eksempelvis anskues sprog som værende konstituerende for virkeligheden. Virkeligheden bliver ud fra denne optik noget, der transformeres via sproget. (Burr, 1995:4). I projektet betragter jeg sygeplejerskeuddannelse som værende konstitueret gennem sproget. Min forståelse er endvidere, at sundhedsfremme og forebyggelse konstitueres gennem sproget, som det fremkommer i bekendtgørelsen og modulbeskrivelserne. Projektets metode er udtrykt ved min sammensætning af diskursanalytiske begreber, der i kombination kan bidrage med en undersøgelse af forskningsspørgsmålet fra flere 12 Det ligger uden for rammerne af dette speciale at definere begreber epistemologi og ontologi, se evt. (Fuglsang, Olsen, & Rasborg, 2013:532,540) for uddybning. 16

perspektiver. Herunder hænger vidensforståelsen, teorien og metoden sammen som et hele, og socialkonstruktionismen kan ses som en vejviser, der er med til at skabe sammenhængen i projektet. Socialkonstruktionismens centrale forudsætninger er bl.a. opstået i den franske poststrukturalistisk teoritradition, som gjorde op med de mere totaliserende og universaliserende teorier, såsom marxisme og psykoanalyse. Såvel socialkonstruktionismen som poststrukturalismen er omdiskuterede begreber, og der er dermed heller ikke enighed om forholdet mellem dem. I lighed med Jørgensen og Phillips vælger jeg at betragte socialkonstruktionismen som en bredere kategori, hvilken poststrukturalismen er en del af. (Jørgensen & Phillips, 2008:15). Både Laclau og Mouffes samt Faircloughs diskursanalytiske tilgange varierer i deres grad af tilknytning til poststrukturalismen. Ved at inddrage begreber og vidensforståelser fra begge tilgange, tilføres flere perspektiver til at undersøge forskningsspørgsmålet ud fra, hvilket uddybes i det følgende afsnit. To varianter af diskursanalyse Laclau og Mouffes diskursteori kan betragtes som den af de to teorier, som er mest i tråd med den poststrukturalistiske teoritradition. I diskursteorien konstruerer diskurs den sociale betydning, og betydning kan aldrig fikseres på bagrund af sprogets fundamentale ustabilitet. Forskellige diskurser, som hver især repræsenterer en særlig måde at tale om og begribe den sociale verden på, kæmper hele tiden mod hinanden for at opnå, at sprogets betydninger fikseres på den enkelte diskurs præmisser. På denne måde forandrer og reproducerer de diskursive kampe den sociale virkelighed (Jørgensen & Phillips, 2008:15,18; Laclau & Mouffe, 1985:105). Epistemologien får forrang i diskursteorien, således at al viden er diskursivt medieret, og det generaliseres til en ontologisk forudsætning om, at alt er diskursivt konstrueret (Hansen, 2013:448). I socialkonstruktionismen betyder denne forudsætning, at det ikke er muligt at placere sig uden for diskurserne og foretage en universel antagelse, da enhver antagelse i sig selv er en diskursiv konstruktion. 17

Faircloughs kritiske diskursanalyse er mindre grad poststrukturalistisk i og med, at han skelner mellem diskursive praksisser og andre sociale praksisser. Fairclough lægger vægt på, at diskurs er med til at skabe den sociale verden. Men i modsætning til Laclau og Mouffe er diskurs kun ét blandt flere aspekter af hver social praksis (Fairclough, 2008:61-62; Jørgensen & Phillips, 2008:15). Diskursiv praksis indgår i et dialektisk samspil med de andre sociale praksisser, så de to former gensidigt konstituerer hinanden. Det betyder, at nogle sociale fænomener fungerer efter andre logikker end diskurs, og de må derfor undersøges med andre redskaber end de diskursanalytiske (Jørgensen & Phillips, 2008:28). Jeg benytter Laclau og Mouffes diskursteoretiske begreber, men har undervejs vurderet, at disse begreber ikke var tilstrækkelige til at undersøge mit forskningsspørgsmål. Derfor har jeg valgt at supplere min analyse med den kritiske diskursanalyses forståelse af, at diskurs kun er ét blandt flere aspekter af hver social praksis. Når jeg betragter den sociale praksis betydningstilskrivelse af sundhedsfremme og forebyggelse i bekendtgørelsen og modulbeskrivelser, er den diskursive betydningstilskrivelse derfor kun ét aspekt. Jeg inddrager sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling, jf. kapitel 3, som dette andet aspekt, der kan bidrage til at undersøge, hvordan betydningstilskrivelserne af sundhedsfremme og forebyggelse også kan betragtes. Under studierne af Faircloughs kritiske diskursanalyse, blev jeg opmærksom på begrebet om diskursorden. Jeg har således valgt at supplere Laclau og Mouffes diskursteoretiske begreber med diskursorden, hvilket uddybes i næste afsnit. Diskurs, diskursorden og flydende betegner Afsnittet indeholder introduktion til diskursanalytiske begreber, som samlet danner det teoretiske udgangspunkt. Herunder præsenteres begreber fra de to diskursanalytiske tilgange, som jeg har sammensat dem i forhold til dette speciales undersøgelse. Hvordan begreberne helt konkret anvendes i forhold til empirien, præsenteres i kapitel 4, i afsnittet; 3. Fase - Analytisk tilgang. 18

I henhold til min metodiske tilgang, er det relevant at foretage en afgrænsning af diskursbegrebet. I projektet ser jeg diskurs som et analytisk begreb, og diskursen kan derfor betragtes som en størrelse man som forsker lægger ned over virkeligheden, for at skabe en ramme om sin undersøgelse (Jørgensen & Phillips, 2008:150). Min strategi er dermed at afgrænse diskursbegrebet i forhold til projektets forskningsspørgsmål. Dvs. diskurs afgrænses til at omfatte diskurser, der forekommer i bekendtgørelsen og modulbeskrivelser, herunder diskurser, der søger at indholdsudfylde den flydende betegner sundhedsfremme og forebyggelse. Udpegningen af diskurser er altså tilpasset ud fra det, der er på spil i det empiriske materiale (Jørgensen & Phillips, 2008:150), og ikke ud fra allerede identificerede diskurser, som eksempelvis de tidligere omtalte sundhedsdiskurser, som Wistoft udpeger (Wistoft, 2009:73-81). I projektet konstrueres diskurser derfor informeret af empirien, og med afsæt i diskursanalytiske begreber. Afgrænsningen af diskurser som en analytisk operation er dermed distanceret fra en forståelse om, at diskurs er noget der findes færdigt afgrænset i virkeligheden noget som bare skal afsløres. (Jørgensen & Phillips, 2008:148-150). Diskurs og tegn Diskurser realiseres gennem en sammenvævning af forskellige tegn, defineret som momenter. Momenternes betydning holdes fast ved, at de er forskellige fra hinanden på bestemte måde, differential points. Diskursen etableres som en totalitet, hvor hvert tegn er entydigt fastlagt som moment gennem tilknytninger til andre tegn. Diskursen etablerer denne totalitet ved udelukkelse af alle de andre mulige betydninger, tegnene kunne have, samt de andre mulige måder, de kunne have været tilknyttet til hinanden på. Diskursen er derfor også en reduktion af muligheder. Diskursen er et forsøg på at standse tegnenes glidning i forhold til hinanden, og dermed et forsøg på at skabe entydighed (Jørgensen & Phillips, 2008:36-39). I den forbindelse er begrebet elementer interessant. Elementer er en betegnelse for tegn, der ikke endeligt har fået fikseret deres betydning i den konkrete diskurs dvs. tegn der fremstår flertydige (Jørgensen & Phillips, 2008:36-39; Laclau & Mouffe, 2001:105), hvilket fremgår af følgende citat: 19

we will call articulation any practice establishing a relation among elements such that their identity is modified as a result of the articulatory practice, we will call discourse (Laclau & Mouffe, 2001:105). Her begrebsliggøres artikulation som en praksis, der etablerer relation mellem elementer, så elementernes identitet modificeres. Artikulationen består i at transformere elementer til momenter ved at reducere deres flertydighed til entydighed. Denne praksis betegnes af Laclau og Mouffe som diskurs: The transition from the elements to the moments is never entirely fulfilled. A no- mand s- land thus emerges, making the articulatory pracitice possible (Laclau & Mouffe, 2001:10-11). Det, der nødvendiggør en artikulation, og dermed en diskurs, er denne ikke- fuldendte transformation mellem elementer til momenter. At skelne mellem momenter og elementer viste sig som en udfordring i mit analytiske arbejde. Da diskurser aldrig opnå en total fiksering af betydning, betragter jeg dem som værende i konstant bevægelse, og derfor vil et element let kunne forveksle med et moment, eller omvendt. Analytisk har jeg derfor fravalgt at skelne mellem momenter og elementer. I stedet arbejder jeg ud fra den samlede betegnelse tegn. Artikulation vil, ud fra det perspektiv, således bestå i at skabe entydighed omkring de enkelte tegn, og deraf diskursen. Diskurs og det diskursive felt De muligheder, som én diskurs udelukker, benævnes det diskursive felt, og er karakteriseret ved betydningstilskrivninger, som tegn har haft eller har i andre diskurser, og som overses af den konkrete diskurs, for at opnå entydighed (Laclau & Mouffe, 2001:111). Det diskursive felt er diskursens udfordring, idet diskursen er i risiko for at blive undermineret af det diskursive felt, altså at andre definitioner af tegnene skal forstyrre diskursens entydighed. I diskursteorien er det ikke helt gennemskueligt, om det diskursive felt er et forholdsvis uorganiseret hav af mulig betydningsdannelse (Jørgensen & Phillips, 2008:37; Laclau & Mouffe, 2001:111). Derfor har jeg valgt at afgrænse det diskursive felt, med Faircloughs begreb om diskursorden. Herudfra undersøges 20

betydningstilskrivelse af sundhedsfremme og forebyggelse indenfor rammerne af én diskursorden. Diskursorden betegner forskellige diskurser, to eller flere, der konkurrerer om at indholdsudfylde på hver deres måde, indenfor det samme terræn. (Fairclough, 2013:265; Jørgensen & Phillips, 2008:147). Ud fra denne forståelse, er diskursorden en samlet betegnelse for de diskurser jeg arbejde med analytisk, og ikke et udtømmende billede af det diskursive felt. Diskurser indenfor én diskursorden er en del af det diskursive felt, og på den måde repræsenterer diskursorden en afgræsning af det diskursive felt. Phillip og Jørgensen foreslår, at en flydende betegner kan være fokus for én diskursorden (Jørgensen & Phillips, 2008:154). Begrebet flydende betegner markerer netop, at én diskurs ikke har formået at fastlægge sin betydning entydigt. Diskursorden betragter jeg derfor i projektet, som en flok af diskurser, der samles om at indfange den flydende betegner sundhedsfremme og forebyggelse. Disse diskurser, og deres indbyrdes forhold, udgør én diskursorden. I kapitel 4, Fase 3 - Analytisk greb, vil jeg uddybe min analytiske brug af Faircloughs begreb om diskursorden. Desuden vil jeg præsentere de diskursteoretiske begreber; diskurs, nodalpunkter, ækvivalenskæder, antagonisme samt hegemoni, og hvordan jeg konkret anvender dem til at undersøge forskningsspørgsmålet. Herunder hvordan diskursorden sammentænkes med disse diskursteoretiske begreber. 2.2. Empiriske betragtninger Specialets empiriske grundlag, indbefatter dokumenterne; Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje (Retsinfomation.dk, 2008) og udvalgte lokale modulbeskrivelser(se bilag 2-8) fra forskellige uddannelsesinstitutioner. Undersøgelsen er derfor også konstitueret ved at være dokumentanalyse. Følgende afsnit indeholder, argumentation for udvælgelse af dokumenter som specialets empiriske grundlag. 21

Empirisk undersøgelsesgrundlag Valget af bekendtgørelsen som empiriske undersøgelsesgrundlag har to årsager. For det første vakte bekendtgørelsen min opmærksomhed ud fra Sundhedskartellets uddannelsesprojekt (Implement, 2014), hvor sigtet var at skabe et udvidet grundlag for fremtidig drøftelse af sundhedsuddannelsernes bekendtgørelser. Som tidligere bekrevet anbefales bl.a. det sundhedsfremmende perspektiv som en del af fremtidige drøftelser af nye bekendtgørelser. Min interesse blev yderligere skærpet af, at Sundhedskartellet ikke konkretiserer det sundhedsfremmende perspektiv, i forhold til gældende bekendtgørelser, og heller ikke konkretiserer det i forhold til den enkelte sundhedsuddannelse. Derfor blev jeg engageret i at undersøge betydningstilskrivelse af sundhedsfremme og forebyggelse i den gældende bekendtgørelse. For det andet blev jeg interesseret i at undersøge sygeplejerskeuddannelsen som samlet uddannelse. Sygeplejerskeuddannelse som samlet uddannelse betragter jeg som den nationale bekendtgørelse, inklusive lokale fortolkninger af den nationale bekendtgørelse (modulbeskrivelser). Bekendtgørelsen er national, hvilket betyder at den er foreskrivende for alle landets 22 sygeplejerskeskole. Bekendtgørelsen er derfor et interessant undersøgelsesgrundlag, når mit ønske er at undersøge, hvordan sundhedsfremme og forebyggelse betydningstilskrives på sygeplejerskeuddannelse. Desuden inddrager jeg udvalgte modulbeskrivelser som undersøgelsesgrundlag. Bekendtgørelsen indeholder en national studieordning, hvor uddannelsens 14 moduler er beskrevet. De enkelte uddannelsesinstitutioner (sygeplejerskeskoler) tilrettelægger selv modulerne, med afsæt i den nationale studieordnings beskrivelse af modulerne. Uddannelsesinstitutionerne beskriver lokalt modulernes indhold, svarende til 14 modulbeskrivelser. Modulbeskrivelserne skal leve op til krav og mål, som de er beskrevet i den nationale studieordningen, som indgår i bekendtgørelsen. Ved at inddrage både den nationale bekendtgørelse, herunder den nationale studieordning og lokale modulbeskrivelser, søger jeg derfor at indfange sygeplejerskeuddannelsen som samlet uddannelse. 22