Sammenhængen mellem pes planus og instabilitet i knæet

Transkript

1 Sammenhængen mellem pes planus og instabilitet i knæet Bachelorprojekt fra UCSJ Campus Næstved Onsdag den 13. juni 2012 Antal tegn: Vejleder: Marianne Lindahl Fn Christina Buchwald Henriksen Fn Helle Lind Mortensen Fn Trine Mortensen Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved University College Sjælland, Fysioterapeutuddannelsen, Næstved, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for den studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. lov om ophavsret af Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 1

2 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Forord Baggrund Formål Problemformulering Nominelle definitioner Begrebsoperationelle... 5 definitioner Konkretoperationelle definitioner Teori Pes planus Biomekanik Instabilitet Metode Projektets design Litteratursøgning Deltagerne Etiske overvejelser Måleredskaber Spørgeskema Foot posture index Feiss Line Single Leg Squat Dataindsamling Stand Stand Stand Databearbejdning Resultater Demografisk data og prævalens Enighed mellem måleredskaber Pes planus og instabilitet Aktivitetsniveau BMI Diskussion Metodediskussion Måleredskaber Spørgeskema Foot Posture Index Feiss Line Single Leg Squat Resultatdiskussion Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilag 1 Litteratursøgning Bilag 2 Flyer Bilag 3 Deltagerinformation Bilag 4 - Samtykkeerklæring Bilag 5 Spørgeskema Bilag 6 FPI-6 Scoringssystem Bilag 7 Testprotokol Bilag 8 Rådata Demografisk data og BMI FPI-6 og FL vs. aktivitetsniveau BMI FPI-6, FL og SLS Instabilitet vs. aktivitetsniveau Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 2

3 A t skrive et bachelorprojekt er en lang proces, og vi har i forløbet fået hjælp af mange, som vi skylder en stor tak. Først vil vi gerne sige tak til Anders Falk Brekke, for at have inspireret os til, at se på sammenhængen mellem pes planus og instabilitet i knæet. Vi vil også give en stor tak til Lars Heegaard Jensen, for at finde tid til at undervise os i delelementer i FPI-6, og give faglig feedback. Derudover vil vi også takke alle de mange deltagere, der med godt humør mødte op til test dagene, og gjorde projektet levende. Projektet 1 FORORD var ikke blevet til noget uden jeres hjælp. Undervejs i projektet havde vi brug for hjælp til at pilotteste testprotokollen, samt at få hjælp til at sammenligne vurderingerne af SLS. Vi fik hjælp til dette fra andre bachelorstuderende, der i en hektisk tid havde overskud til at hjælpe. Det vil vi gerne takke for. Vi vil til sidst gerne give en stor tak til vores vejleder, Marianne Lindahl. Vi har været meget glade for den engagerede vejledning, samt den hurtige tilbagemelding du har givet, også i weekender. Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 2

4 P es planus er en hyperproneret tilstand af foden, man oftest ser hos børn. De fleste børn vokser sig fra det, idet deres ligamenter bliver mindre eftergivelige, jo ældre de bliver (1). Nogle børn vil imidlertid stadig have tilstanden i voksenlivet, hvilket kan give problemer, som fx smerter i mellemfoden og træthed ved gang (2). Prævalensen for pes planus hos voksne er % (1), hvoraf rigid pes planus udgør under 1 % (3). Størstedelen af de personer, der har denne problematik, vil derfor have mobil pes planus. Der er forskellige faktorer, som kan medføre pes planus. Det kan erhverves i voksenlivet, hvis belastningen af foden ændres. Der ses tendens til pes planus hos overvægtige, eller hvis ens kropsvægt øges pludseligt, fx under graviditet (4). Andre årsager til pes planus kan være forkortet akillessene, dysfunktion i m. tibialis posterior eller arvelige forhold (5). Da vi i dette projekt udelukkende vil undersøge, om der er en sammenhæng mellem pes planus og instabilitet i knæet, er årsagen ikke interessant. Når man har pes planus, vil det påvirke resten af underekstremiteten således, at tibia indadroterer, og patella spores anderledes (6). Det vil altså sige, at der er ændret biomekanik og ændret proprioception i underekstremiteten, som muligvis kan give symptomer i knæet. Et case-kontrol studie fra 2010 (7) undersøgte personer med patellofemorale smerter for, om de havde en mere proneret fodstilling end en given kontrolgruppe. Det viste sig, at der var signifikant forskel (p=0.019 målt med Longitudinal Arch Angle (LAA), og p=0.015 målt med Foot Posture Index 6 (FPI-6)) mellem de to grupper, hvor gruppen med patellofemorale smerter havde en mere proneret fodstilling, end personerne i kontrolgruppen (7). Et andet studie af Kosashvili et al. fra 2008 (8) viste, at der var dobbelt så stor risiko for anteriore knæsmerter og intermitterende low back pain, hvis man havde moderat eller svær pes planus. I studiet blev soldaters fodstilling undersøgt for pes planus, hvorefter de blev inddelt efter sværhedsgrad (mild, moderat og svær), og holdt op mod en kontrolgruppe. Hos kontrolgruppen, og gruppen med mild pes planus, var prævalensen for henholdsvis intermitterende low back pain og anteriore knæsmerter 5 % og 4 %. Derimod var det hos grupperne med moderat 2 BAGGRUND og svær pes planus 10 % og 7 %, hvilket viste, at jo sværere pes planus de havde, jo større risiko var der for at få low back pain og anteriore knæsmerter (8). Et studie af Gross et al. fra 2011 (9), af god kvalitet, konkluderede, at personer med pes planus havde 1.3 gange så stor risiko for generelle knæsmerter, og 1.4 gange større risiko for bruskskader på den mediale tibiofemorale ledflade, i henhold til mennesker uden pes planus (9). Dette viste, at der sandsynligvis var en sammenhæng mellem pes planus og udvikling af osteoartrose i knæet på længere sigt. Det rådes i praksis til ikke at behandle pes planus, hvis den er symptomfri (1), men hvad menes der med symptomfri? Ovennævnte studie påviste jo, at der var større risiko for at udvikle osteoartrose i knæet, hvis man havde pes planus. Derfor er det muligt, at symptomerne ikke altid skal findes lokalt, men derimod mere globalt i bevægeapparatet. Dermed kan det sandsynligvis have en forebyggende effekt, hvis behandlingsstrategien ændres. Ud fra disse studier kan man se, at der formodentlig er en sammenhæng mellem pes planus og andre muskuloskeletale problematikker, specielt i og omkring knæet. Dette underbygges igen af vores viden om biomekanik, som påstår, at den ændrede biomekanik i fod og ankel kan give symptomer proximalt som fx i knæ, hofte og lænderyg (10). Derfor formoder vi, at der, på grund af tibias indadrotation, kan være et forkert træk af muskler, sener og ligamenter omkring knæet, så den neuromuskulære kontrol påvirkes, og der dermed kan forekomme instabilitet. I henhold til den neuromuskulære kontrol omkring knæet fandt vi desuden et case-kontrol studie, der undersøgte elektromyografiske målinger af m. quadriceps femoris hos personer med akut opstået væske i knæet, og holdt dem op mod en kontrolgruppe (11). Her var konklusionen, at der skete en inhibering af m. quadriceps femoris hos de personer, der havde væskeophobning i knæet. Deres hypotese var, at det var på grund af, at kapslen i knæet blev udspændt (11). Vi undrede os over, om den indadrotation af tibia, der opstår ved pes planus, kan være nok til, at kapslen bliver udspændt, og påvirker den neuromuskulære kontrol, hvilket muligvis kan give instabilitet i knæet. Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 3

5 Derfor valgte vi at se på, om der kunne være en sammenhæng mellem pes planus og instabilitet i knæet. Da denne kobling tilsyneladende ikke tidligere er videnskabeligt undersøgt, men- te vi derfor, at dette projekt kunne være med til at belyse et videnshul. Dette kan også forklare, hvorfor pes planus ikke behandles i praksis, hvis den er symptomfri (12). Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 4

6 S tudier tyder på, at der er en sammenhæng mellem pes planus og problematikker i knæet (7-9). Ved pes planus er der en ændret udgangsstilling i underekstremiteten, som muligvis påvirker strukturerne i og omkring knæet, således at der på længere sigt kan forekomme instabilitet i dette. Der foreligger ikke nogen 3 FORMÅL tidligere studier, som undersøger, om der er sammenhæng mellem pes planus og instabilitet i knæet. Derfor var formålet med dette projekt at belyse, om der kunne være en sammenhæng mellem pes planus og instabilitet i knæet, hos et tværsnit af studerende på en sundhedsuddannelse. I hvor høj grad er der en sammenhæng mellem pes planus og instabilitet i knæet, hos personer i aldersgruppen år på en sundhedsuddannelse? 4.1 NOMINELLE DEFINITIONER Pes planus platypodia, platfod: fod med affladet fodhvælving (13) 4 PROBLEMFORMULERING på en sundhedsuddannelse, vurderes ud fra to måleredskaber for foden, og et for knæet. Der skulle forinden indhentes validitet og reliabilitet af de tre måleredskaber. Ydermere skulle variable som demografisk data, BMI, aktivitetsniveau og ændring af dette, knæsvigt, smerter i fod og knæ samt tidligere skadeshistorie i underekstremiteten afdækkes. Dermed blev der kigget på, om det var variable, der kunne påvirke fodens stilling og styringen af knæet. Instabilitet er ikke defineret konkret, så i dette projekt er der lavet en logisk konstatering af, at instabilitet er manglen på stabilitet. Her er stabilitet afhængig af den neuromuskulære kontrol (14). Knæ = articulatio genus, knæled: leddet mellem lårbenet (os femoris), skinnebenet (tibia) og knæskallen (patella); et sammensat, modificeret hængselled med menisker, korsbånd og sideligamenter (15) Sundhedsuddannelse er i dette projekt bestående af University College Sjælland (UCSJ) Campus Næstved, hvor sygeplejerske-, fysioterapeut-, bioanalytiker- og ergoterapeutuddannelsen kan tages. 4.2 BEGREBSOPERATIONELLE DEFINITIONER 4.3 KONKRETOPERATIONELLE DEFINITIONER Der blev søgt efter teori og litteratur på diverse sundhedsvidenskabelige databaser, i undervisningslitteratur fra uddannelsens forløb, og i tidligere bachelorprojekter. Viden omkring deltagerne blev indhentet gennem et struktureret spørgeskema, hvor forskellige variable blev klarlagt (jf. begrebsoperationelle). De tre måleredskaber Foot Posture Index 6 (FPI-6), Feiss Line (FL) og Single Leg Squat (SLS) blev udført, hvor FPI-6 og FL efterfølgende blev sidestillet og sammenlignet. SLS blev scoret af to uvildige fysioterapeutstuderende foruden testeren selv, så den interne validitet kunne styrkes. Som sidste del af undersøgelsen blev SLS holdt op mod FPI-6 og FL. For at afdække om der er sammenhæng mellem pes planus og instabilitet i knæet, skulle et tværsnit af personer, i aldersgruppen år Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 5

7 I dette afsnit gives en teoretisk beskrivelse af fodens anatomi, hvor der skelnes mellem pes planus og en normal fod. Derefter gives en gennemgang af, hvordan biomekanikken ændres, når udgangsstillingen for underekstremiteten ændres, samt hvad instabilitet i knæet er. Alt i alt vil dette tilsammen give en forståelse for, hvad pes planus er, og hvordan det kan være årsag til problematikker andre steder i bevægeapparatet. 5.1 PES PLANUS Der skelnes mellem to former for pes planus; mobil og rigid. Mobil pes planus fremprovokeres kun ved vægtbæring, hvorimod rigid pes planus har en nedpresset, ubøjelig svang (16). I dette projekt skelnes der dog ikke mellem mobil og rigid pes planus. Normalt deles foden op i tre funktionelle dele; den bagerste, den midterste og den forreste, men inddeles kun i for- og bagfod, når man taler om pes planus, hvor den midterste del tilhører forfoden (17,18). Man kan også dele foden op i fem stråler (metatarsi), hvor 1. metatarse er kraftigt udviklet, og mange stærke muskler har insertion herpå. Forfoden er proneret 90 grader i forhold til bagfoden, hvilket bevirker, at vægten normalt fordeles ligeligt på alle fem stråler. Det er derimod sådan, at har man pes planus, sker den største vægtbæring på 1. og 2. metatarse (jf. Figur 1) (19,20). 5 TEORI Fodskelettet er opbygget som en trekantskonstruktion, hvilket er optimalt ved vægtbæring, idet trekantskonstruktioner tillader den mindst mulige materialeenhed i henhold til belastningen. Fodens knogler vejer kun 100 g, men da det er en trekantskonstruktion, tåler foden derfor belastninger på 4-5 x legemsvægten. Denne trekantskonstruktion består af metatarse I-III, de tre cuniforme, naviculare, talus, calcaneus og aponeurosis plantaris (jf. Figur 2), hvoraf knoglerne udgør den Mediale Longitudinale Arch (MLA). Den normale forfodspronation gør, at MLA er løftet fra underlaget, og at den laterale fodrand stort set hele tiden er i kontakt med det. Dette bevirker, at den laterale del bliver vægtoverførende, mens MLA er fri til at glide fremad under belastning. Hos mennesker med pes planus er naviculare deprimeret, hvilket giver MLA en anden vinkel. Trekantskonstruktionen bliver udfladet, og foden kan derfor ikke klare lige så stor belastning (10). Figur 2. Fodens trekantskonstruktion. Kilde: Hertling D, Kessler RM. Lower Leg, Ankle, and Foot. I:Hertling D, Kessler RM. Management of Common Musculoskeletal Disorders Physical Therapy Principles and Methods. Fourth edition. USA:Lippincott Williams & Wilkins; (21) Figur 1. Vægtfordeling på foden. A viser en normal fod og B viser pes planus. Kilde: Franco AH. Pes Cavus and Pes Planus: Analyses and Treatment. Physical Therapy Journal of the American Physical Therapy Association. 1987;67(5) (20,24) De normale 90 graders pronation, af fodens strukturer, kan ses som en twistet plade (jf. Figur 4). MLA er rent anatomisk lille, og har derfor ikke meget stabilitet. Dette bevirker, at den er meget afhængig af twist-konstruktionen. Hos personer med pes planus, vil calcaneus begynde at hælde medialt, twistet vil blive mindre, og MLA formindskes, hvis de metatarsale hoveder forbliver i underlaget (21). Det vil altså sige, at der er nedsat støddæmpning, hvorved impact-skader som skinnebensbetændelse, stressfrakturer, bruskskader, osteoartrose og low back pain kan forekomme (22). Ligamenter og muskler, i underben og fod, fungerer primært som stabilisatorer i foden Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 6

8 således, at de modvirker fejlstilling af fodens knogler, samt anterior og posterior glidning af underbenet på tarsus. De ligamenter og muskler, der har størst indflydelse på pes planus, er lig. calcaneonaviculare plantare, lig. plantare longum et breve, lig. deltoideum, aponeurosis plantaris, m. tibialis posterior samt mm. peronei specielt m. peroneus longus (23). Det vil altså sige, at vi ud fra teorien vurderer, at disse strukturer tilsammen er ansvarlige for, fodens opti- Figur 3. Twist-konstruktionen der danner MLA. Kilde: Hertling D, Kessler RM. Lower Leg, Ankle, and Foot. I:Hertling D, Kessler RM. Management of Common Musculoskeletal Disorders Physical Therapy Principles and Methods. Fourth edition. USA:Lippincott Williams & Wilkins; (21) male stilling, og modvirker, at foden falder i eversion, samt at MLA holdes oppe. Når der sker en ændring på en eller flere af ovennævnte strukturer, kan der opstå risiko for at få pes planus. 5.2 BIOMEKANIK Så snart foden sættes i underlaget og fikseres hertil, udgør leddene i ankel og fod de første bevægelige dele i den vægtbærende ekstremitet. Det er vigtigt, at disse er mobile i alle planer, så tyngdepunktet hos et menneske kan forskydes optimalt under bevægelse selv på ujævnt underlag. Hvis der sker ændringer i tilpasningen til underlaget, og mobiliteten nedsættes, forårsager det abnorme stresstilstande på leddene i ankel og fod samt på andre vægtbærende led. Ændringer i biomekanikken omkring ankel og fod, er ofte årsag til smertefulde tilstande lokalt, men i andre tilfælde kan det også påvirke knæ, hofte og lænderyg (10). Ser man på biomekanikken i den normale fod, sker der ved vægtbæring det, at kræfter overføres gennem talus til MLA, og der sker en pronation af forfoden. Kropsvægten presser talus hoved nedad mellem calcaneus og naviculare, hvortil lig. calcaneonaviculare (springligamentet) stabiliserer bevægelsen. Samtidig laves en eversion af calcaneus på det subtalare led, og en lille depression af naviculare. Den laterale del af MLA hviler på jorden, og alle fem metatarsalhoveder er som tidligere nævnt vægtbærende. Ved denne vægtbæring udflades MLA, hvilket hjælper til absorberingen af stød. Ved pes planus er talus hoved presset medialt plantart mod naviculare. Lig. calcaneonaviculare og m. tibialis posterior-senen bliver derfor sat på overstræk, hvilket medfører tab af MLA, og der dannes en stor plantar overflade for vægtbæringen. Med tiden kan denne funktionelle deformitet udvikle sig til en kronisk tilstand, og den ændrede biomekanik kan som ovenfor nævnt påvirke knæ, hofte og lænderyg (20). Under gang er yderligere pronation en integreret del af standfasen. Normalt proneres foden mellem 4-8 grader, men ved pes planus proneres foden derimod mellem grader. Når foden hyperproneres i denne fase, indadroteres tibia, hvilket forårsager, at knæet flekteres tidligere end normalt. Da denne tidlige fleksion sætter stress på m. quadriceps femoris, bruger personer med pes planus mere muskelkraft på at stabilisere anklen og bære kropsvægten. Bagfoden er i valgus, hvilket gør, at foden står over-twistet, og derfor får lidt eller slet ingen stabilitet fra de omkringliggende ligamenter. Dette gør endvidere, at foden bliver meget mobil, og er derfor ikke klar til at agere som en rigid vægtstang, der skal absorbere underlagets kræfter under gang (24). Figur 4. Den normale valgusvinkel mellem femur og tibia. Kilde: cs/msds/slic/mmc/chapter4/ch apter4_2.htm Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 7

9 I henhold til belastning af knæet er det således, at der i den normale stående stilling er en valgusvinkel mellem tibia og femur på 5-10 grader på grund af, at femurs mediale kondyl ligger længere distalt end den laterale (jf. Figur 4). Da femurs transkondylare akse er i det frontale plan, peger patella ligefrem. Med denne position er den transmalleolare akse udadroteret ca. 25 grader, fordi tibia er udadroteret. Tuberositas tibia er på linje med patellas midtlinje eller laterale halvdel (10,25). Har man pes planus er den transmalleolare akse mindre udadroteret, og tibia er i stedet indadroteret. Det bevirker, at Figur 5. Forholdet mellem øget stress på art. tibiofemorale og art. patellofemorale ved pes planus. Her ses hvordan tibia indadroterer, når foden hyperproneres. Kilde: Gross KD, Felson DT, Niu J, Hunter DJ, Guermazi A, Roemer FW et al. Association of Flat Feet With Knee Pain and Cartilage Damage in Older Adults. Arthritis Care & Research. 2011;63(7): (9) der forekommer en større valgusvinkel mellem tibia og femur, og et større lateralt pres på patella, når m. quadriceps femoris kontraheres fuldt (5). Dette resulterer fx i forkert slid i knæet og sporingsdysfunktion af patella (jf. Figur 5) (26). 5.3 INSTABILITET Stabilitet er defineret som en tilstand, der forbliver uændret, selv ved tilstedeværelse af kræfter, der normalt vil ændre tilstanden (27). Da der ikke er nogen specifikke definitioner på, hvad instabilitet er, må det konstateres, at det er manglen på stabilitet. Stabilitet er betinget af både passive og aktive strukturer som knoglernes geometri, leddets overflade, ligamenter samt muskler og sener. Den neuromuskulære kontrol spiller en betydelig rolle for stabiliteten specielt i funktionelle situationer og her er det vigtigt, at styrke i og koordination af muskler, samt proprioception er optimal. Hvis der er ubalance i disse, kan det medføre forringelse i både kinematik og kinetiske variabler således, at der på sigt kan opstå instabilitet, og dermed en øget risiko for dysfunktioner (28). I den neuromuskulære kontrol ligger blandt andet evnen til at opretholde den stående stilling. Dette kræver forskellige sanseceller som fx mekanoreceptorer, muskel- og senetene (29). De tre typer af mekanoreceptorer, som findes, har hver deres egenskab for, at proprioceptionen er optimal under bevægelse. Type I og II, som er placeret i ledkapslen, stimuleres ved ændret spænding, og informerer om leddets stilling samt bevægelseshastighed og -retning. Type III, som sidder i ligamenterne, bliver kun aktiveret, når leddet er i yderstilling, eller der sker en stor traktion af leddet. Det vil altså sige, at der er større aktivitet fra receptorerne, når leddet er i yderstilling (30). Muskeltenen eller den myotatiske refleks hindrer store bevægeudslag og beskytter derfor leddene (31), hvor senetenen eller den antimyotatiske refleks beskytter senerne mod et alt for kraftigt træk, når der laves en aktiv muskelkontraktion (30). Disse sanser udgør, sammen med feed forward og feedback mekanismerne, samt de afferente og efferente nerver, en stor del af den neuromuskulære kontrol, som er vigtig for, at netop stabiliteten kan opretholdes (32). For at forstå, hvordan den fysiologiske teori og pes planus hænger sammen, er man nødt til Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 8

10 at inddrage biomekanikken, som er beskrevet tidligere i kapitlet. Ved pes planus er der, som nævnt, ændrede biomekaniske forhold, hvilket vil sige, at fodens gradvise vinkel har en påvirkning på knæets evne til at være adduceret (33) % af den indre belastning i knæet bliver under gang overført til den mediale tibiofemorale del via en ekstern adductionskraft af knæet (34), hvilket resulterer i den normale valgusstilling på 5-10 grader (jf. biomekanik i fod og knæ). Hvis tibia ændrer udgangsstilling og bliver mere indadroteret, vil det påvirke en yderligere traktion af de laterale ledflader (5). Når leddet er i bevægelse, ændres aktiviteten primært fra mekanoreceptorer I og II, hvorved muskelaktiviteten på begge sider af leddet påvirkes (35). Det vil altså sige, at når der sker en muskelkontraktion, bliver senetenen udspændt, og dermed udløses den antimyotatiske refleks. Dette vil resultere i inhibering af muskeltonus i agonisten og facilitering af antagonisten (36). I gældende tilfælde vil det under gang være m. quadriceps femoris specielt m. vastus medialis der bliver inhiberet, hvorimod hasemuskulaturen bliver faciliteret. Dog forholder det sig således, at hvis der forekommer kraftig traktion af ledfladerne, bliver type III receptorerne så voldsomt påvirkede, at både agonist og antagonist inhiberes (35). Når man har pes planus, formoder vi derfor, at der i dynamiske situationer forekommer gentagne traktioner af art. tibiofemorales laterale ledflader, så type III receptorerne påvirkes, og inhiberer musklerne. Dette vil muligvis resultere i instabilitet i knæet. Evidensen tyder på, at både mekanoreceptorer i led og ligamenter er vigtige delelementer i den neuromuskulære kontrol i henhold til dynamisk stabilitet (37). På baggrund af vores teoretiske viden formoder vi derfor, at når pes planus giver en ændret udgangsstilling af underekstremiteten, medfører det også, at der sker et forkert træk af muskler, sener og ligamenter. Dette vil altså over tid bevirke, at det pågældende led bliver instabil. Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 9

11 I det følgende afsnit, vil den anvendte metode blive beskrevet. Afsnittet vil indeholde en beskrivelse af projektets design, litteratursøgningen, deltagerne, etiske overvejelser, måleredskaber og metoden til dataindsamling og databearbejdning. 6.1 PROJEKTETS DESIGN Projektet var en kvantitativ tværsnitsundersøgelse af årige mænd og kvinder fra en sundhedsuddannelse. Det var et beskrivende studie, da det belyste sammenhængen mellem forskellige variable. Vi tog ikke højde for de sociale eller de psykologiske aspekter, hvilket gjorde, at projektet faldt ind under naturvidenskaben (38). I naturvidenskaben kan man bruge en logisk positivistisk tilgang, hvor de fleste data består af observationer, der beskrives i talstørrelser, som der også blev gjort i dette projekt. Vi forsøgte at holde projektet så objektivt som muligt, og skabe en objektiv viden, som var universel, værdifri, upartisk og alsidig (39). Projektet tog udgangspunkt i en hypotetiskdeduktiv metode, da det var på baggrund af teorien, vi udviklede vores hypotese. Vores forskningshypotese (H A ) var, at der er en sammenhæng mellem pes planus og instabilitet i knæet, hvorimod H 0 -hypotesen sagde, at der ikke er nogen sammenhæng mellem pes planus og instabilitet i knæet. Gennem denne metode forsøges det at falsificere eller verificere sin hypotese. Det betød, at hvis H 0 -hypotesen blev falsificeret, måtte vi gå ud fra, at vores H A - hypotese, var sand forudsat studiet var fri for tilfældige fejl og bias. Vi startede derfor ikke med en sikker viden, men med en hypotese, som vi derefter empirisk afprøvede gennem vores dataindsamlingsmetoder (40). Da vi ville forsøge at falsificere H 0 -hypotesen, tog vi forskellige måleredskaber i brug. Heriblandt inddrog vi strukturerede spørgeskemaer, til at afdække deltagernes køn, alder, højde, vægt, aktivitetsniveau og BMI. 6 METODE 6.2 LITTERATURSØGNING Litteratursøgningen blev foretaget fra september 2011 til og med april Der blev søgt relevant videnskabelig litteratur på den sundhedsvidenskabelige database PubMed. Her benyttede vi MeSH-funktionen til at definere vores søgeord, og de ord MeSH ikke havde forslag, til søgte vi direkte på i PubMed. Relevante søgeord blev kombineret med funktionen OR og AND. Efter søgningen blev abstracts gennemlæst, og de relevante artikler blev hentet ned, enten som Free Tekst, via bibliotekets hjemmeside, eller bestilt gennem UCSJ biblioteket. Udover databaser har vi søgt litteratur på fysio.dk og Google Scholar, samt fundet litteratur i vores obligatoriske bøger fra uddannelsen. For en mere detaljeret redegørelse for vores søgematrix, henvises til Bilag 1 - Litteratursøgning. For at kunne søge litteratur om vores emne, valgte vi at dele det op i hovedområder, som var hhv. pes planus og instabilitet, de forskellige måleredskaber og den neuromuskulære kontrol. Det første hovedområde, vi søgte på, bestod af søgeord som Pes planus, Instability og Knee Joint. Når vi forsøgte at kombinere disse ord i PubMed med limits, fik vi to artikler, men ikke nogen, der var relevante. Derfor måtte vi sætte flere ord ind i søgehistorien, såsom Patellofemoral Pain Syndrome, Genu Valgum, Medial Collateral Ligament og Knee. Her fandt vi 100 artikler, hvoraf vi gennemlæste to artikler, som begge blev brugt i opgaven. Vi prøvede derefter at kombinere Pes planus og Prevalence. Her fik vi 17 artikler, hvor der blev læst abstracts igennem, og en blev brugt i projektet. En bredere søgning med ordene Patellofemoral Pain Syndrome og Foot Posture gav endnu en artikel. Da vi endnu ikke følte vi havde nok viden om pes planus og sammenhængen med instabilitet i knæet, søgte vi bredt på Google Scholar. Ved at søge på pes planus and instability in knee, fandt vi yderligere to artikler. I henhold til FPI-6 fandt vi i projektets opstarts fase testmanualen, ved kaskadesøgning i et tidligere bachelorprojekter. I testmanualen henviste de til validitets- og reliabilitetsundersøgelse af FPI-6, som vi benyttede i projektet. Derudover blev der søgt på PubMed på Foot Posture Index, med limits, og her fandt vi, ud af Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 10

12 61 artikler, en artikel til vores projekt. Vi kombinerede derefter Foot Posture Index med Reproducibility of Results, hvor der var 21 artikler. To blev gennemlæst, og en blev benyttet i projektet. Ved PubMed søgning på Feiss Line, fandt vi to artikler, hvoraf kun den ene blev benyttet i projektet. Vi stødte heller ikke på noget omkring FL i de andre søgninger. Da vi var usikre på, om vi overså nogen nye artikler, kontaktede vi via mail Professor Langberg, som tidligere har skrevet om FL. Han forsikrede os om, at vi ikke overså noget. For at finde det rigtige måleredskab, til at vurdere instabilitet i knæet, startede vi med at søge bredt på Google Scholar, og fandt inspiration til de kommende søgeord til PubMed. Ved at søge på squat test skimmede vi de første hits, og fandt en artikel, der var relevant. Herefter fandt vi via PubMed flere forslag til kombinationer af squat, og ved at kombinere disse ord med Joint Instability fandt vi otte artikler. Vi havde en til gennemlæsning, men den blev forkastet. Ved kun at søge på Squat, med limits, fandt vi fem artikler, hvor tre kunne bruges. Efterfølgende snævrede vi søgningen ind til kun at omhandle SLS. Derfor søgte vi i PubMed på Single Leg Squat, kombinerede det med Reproducibility of Results og fik otte artikler, hvor tre blev læst igennem, og to blev brugt i projektet. Via kaskadesøgning fandt vi endnu en artikel, som kunne bruges. Da vi manglede litteratur omkring instabilitet i knæet og den neuromuskulære kontrol, kombinerede vi i PubMed Knee Joint og Reflex Inhibition. Det gav 29 artikler, hvor ni blev nærlæst i abstract, men kun en blev brugt. Søgeordene Proprioception, Neuromuscular og Motor Control kombinerede vi ligeledes, og satte limits på. Ud fra denne søgning fremkom 100 artikler. Syv blev nærlæst, mens to var brugbare. En artikel blev fundet via en kaskadesøgning. 6.3 DELTAGERNE For at rekruttere deltagere til projektet, blev der udarbejdet en teaser, som blev hængt op på UCSJ Campus Næstved, der rummer fire sundhedsuddannelser. Desuden blev der sendt en mail til alle på UCSJ Campus Næstved, og der blev lagt flyers på bordene i kantinen på uddannelsesinstitutionen (jf. Bilag 2 - Flyer), for at vække interesse. Derefter gik vi ud til de forskellige hold på skolen og fortalte om projektet, for at få så mange deltagere som muligt. Vi underviste også et hold fysioterapeutstuderende på modul 2 i undersøgelse af pes planus, hvilket gav mulighed for, at vi kunne øve anvendelsen af måleredskaberne, og samtidig reklamere for projektet. Projektet var en tværsnitsundersøgelse på en sundhedsuddannelse, og der blev ikke opstillet mange in- og eksklusionskriterier. Vi tilstræbte at tage udgangspunkt i voksne mellem år, fordi målgruppen dermed var mest homogen i henhold til led- og ligamenteftergivelighed (41). Det eneste eksklusionskriterie var, at der ikke måtte være ligamentskader i eller omkring knæet. Ligamentskader kan have betydning for den mekaniske stabilitet (42), og dermed påvirke vores resultater. Derudover blev deltagerne ekskluderet undervejs, hvis de havde smerter i underekstremiteten, der gjorde, at de ikke kunne fuldføre undersøgelsen. Data i projektet byggede på 46 deltagere (89 fødder), i aldersgruppen år (median 23). Der var 31 kvinder, svarende til 60 fødder, da to fødder blev ekskluderet grundet eksklusionskriteriet, og 15 mænd, svarende til 29 fødder, da et ben blev ekskluderet på grund af ACL-skade. (jf. Figur 8) 6.4 ETISKE OVERVEJELSER Alle deltagere blev i databearbejdningen anonymiseret, og data videregives ikke. Der blev udarbejdet en deltagerinformation, som blandt andet indeholdt information om selve undersøgelsen, hvilke lokaler den skulle foregå i, og at deltagerne ikke måtte have dyrket motion samme dag (jf. Bilag 3 - Deltagerinformation). Derudover ville de få udleveret en samtykkeerklæring (jf. Bilag 4 - Samtykkeerklæring), formuleret som anbefalet af Det Videnskabsetiske Komitesystem (43). Der blev tydeligt gjort opmærksom på, at den enkelte deltager kunne trække sig fra projektet til enhver tid, uden konsekvenser. Der blev taget højde for eventuelle risici ved undersøgelsen, og det vurderes, at deltagerne ikke blev udsat for belastninger, der var større end dagligdagsaktiviteter. For at undgå overloadskader hos deltagerne, blev de inden SLS, sat til let opvarmning på en kondicykel. Når undersøgelsen var færdiggjort, kunne den enkelte deltager få en tilbagemelding på, hvilken fodstilling han/hun havde, samt en vejledning om, hvad Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 11

13 det kunne betyde. Vi var opmærksomme på ikke at gøre deltagerne utrygge, ved at fortælle om deres fodstilling. Derimod var vores hensigt, at informere om muligheden for at opsøge en fysioterapeut eller en læge, hvis de fremover fik gener i fod og/eller knæ. Vi kunne ikke give dem en tilbagemelding på, om de var i risikogruppen for instabilitet i knæet, men informerede dem om, at de, når projektet var færdigt, ville modtage en mail med en kort konklusion om en mulig sammenhæng mellem pes planus og instabiliteten i knæet. Derudover opfordrede vi dem til at komme og høre vores præsentation af projektet på seminardagen. 6.5 MÅLEREDSKABER I det følgende afsnit beskrives de valgte måleredskaber, hvordan de udføres, reliabiliteten og validiteten for de pågældende måleredskaber, samt begrundelsen for, hvorfor de blev valgt til projektet SPØRGESKEMA Vi benyttede en kombination af to forskellige spørgeskemaer, som hver især er validerede, og som vi mente passede på dette projekt. Der blev taget elementer fra Lysholm Score omkring instabilitet og smerter. Denne score bruges oftest som værktøj til at vurdere out come efter ACL-operation, men kan også benyttes til andre knæproblematikker, for at beskrive stabiliteten i knæet ved et højt funktionsniveau (44). Derfor vurderede vi, at det var denne score, der ramte vores målgruppe bedst i at kunne beskrive, om deltagerne oplevede knæsvigt og/eller smerter. De andre elementer var spørgsmål taget fra SUSY-databasen, omkring sundhedsadfærd omhandlende fysisk aktivitet (45). Spørgsmålene var validerede, og gav et samlet billede af befolkningen i Danmark. Derfor havde vi efterfølgende mulighed for at sammenligne, om tværsnittet af deltagerne i projektet var repræsentative i henhold til den danske befolkning. Vi valgte at udforme et spørgeskema, da vi vurderede det, som den nemmeste måde at indsamle de data, vi gerne ville have. Spørgeskemaet skulle bruges til at afspejle projektets problemstilling, og formålet var at indhente demografisk data, information om aktivitetsniveau og skadeshistorik for underekstremiteten på den enkelte deltager. Derfor valgte vi et struktureret spørgeskema, hvor der var opstillet spørgsmål med lukkede svarkategorier, så det var hurtigt, nemt og overskueligt for den enkelte deltager at besvare, og efterfølgende nemt at sætte op til brug i statistik (jf. Bilag 5 - Spørgeskema) (46) FOOT POSTURE INDEX 6 FPI-6 er et måleredskab, der vurderer fodstillingen i den stående stilling. Den er udviklet af Dr. Anthony Redmond, sammen med en gruppe læger fra Australien og England, i perioden , men er endnu ikke oversat til dansk (47). Den er udviklet, fordi der manglede en test, som kunne identificere fodstillingen, og dens anatomiske strukturer, i flere planer. Samtidig måtte måleredskabet ikke være dyrt, besværligt eller tidskrævende at udføre i praksis. Lægerne startede ud med at undersøge alle de måleredskaber, der kunne være relevante, og langsomt blev de mindst valide valgt fra. Tilbage var Foot Posture Index 8 (FPI-8). Som navnet antyder, startede den officielt ud med at have otte items, men efter at være blevet analyseret via Raschmodellen, viste det sig, at to af de otte items var for usikre, og den endelige FPI-6 blev en realitet (48). Ud af de seks items, er den første en palpation, og resten er visuelle vurderinger (jf. nedenfor): - Talar Head Palpation - Supra and infra lateral malleolar curvature - Calcaneal frontal plane position - Bulgin in the region of the talonavicular joint - Height and congruence of the medial longitudinal arch - Abduction/adduction of the forefoot on the rearfoot Testens scoringssystem fungerer således, at der for hver fod gives en score fra -2 til +2 i alle items, alt efter hvilken grad af supination eller pronation der ses. Til sidst gives en samlet score mellem -12 og +12, og fodstillingen findes ud fra fem klassifikationer(jf. Figur 6 + Bilag 6 - FPI-6 Scoringssystem). FIP-6 er derfor en subjektiv test, som har sin styrke ved at være let tilgængelig, omkostningsfri og hurtig at udføre. For at testens validitet højnes, anbefales det af Redford, at man har testet omkring 30 personer, inden den benyttes i praksis (47). Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 12

14 Highly Supinated = -5 to -12 Supinated = -1 to -4 Neutral = 0 to +5 Pronated = +6 to +9 Highly Pronated = +10 to +12 Figur 6. Scoringssystem for FPI-6 I en artikel af Conwall et al. fra 2008 (49) undersøgtes reliabiliteten af FPI deltagere blev testet af tre testere, der alle havde forskellig erfaring med FPI-6. I artiklen fandt de høj intra-tester reliabilitet, med ICC=0.928 (95%CI ) hos to af testerne, og ICC=0.937 (95%CI ) hos den tredje tester. Inter-tester reliabiliteten blev derimod fundet moderat. Den højeste inter-tester reliabilitet blev fundet mellem tester 1 og tester 2 på 73.9 %, svarende til ICC=0.525 (95%CI ). Lavest var inter-tester reliabiliteten på 65.2 % mellem tester 1 og tester 3, svarende til ICC=0.655 (95%CI ). Det blev derfor anbefalet, at man skulle tage FPI6-resultaterne med forbehold, da der stadig var stor usikkerhed forbundet med testens intertester reliabilitet (49). Da inter-tester reliabiliteten var moderat i henhold til intra-tester reliabiliteten, valgte vi at måleredskabet skulle udføres af en enkelt tester, så dette ikke blev en usikkerhed i henhold til vores endelige resultater. Med studiet af Redmond et al. in mente, bestemte vi os derfor for, at den tester, der skulle udføre testen, forinden havde testet minimum 30 personer, for at højne validiteten i projektet. Desuden var FPI-6 interessant at bruge, da den måler på flere anatomiske strukturer samtidig. Denne mere nuancerede vurdering af foden stemte overens med teorien om, at pes planus kan findes i både forog bagfod (17,18). Et videnskabeligt studie konstaterede, at jo sværere grad af pes planus, des større risiko for udvikling af low back pain og anteriore knæsmerter (8). Dette var netop et andet argument for, at vi valgte FPI-6, da dette måleredskab bestod af et scoringssystem, som gjorde det muligt, at identificere sværhedsgraden af pes planus. Det er dermed anvendeligt for os i forbindelse med at se, om svær pes planus øger risikoen for instabilitet i knæet. En sidste og vigtig grund, til at dette måleredskab blev benyttet i projektet, var, at den opfyldte kravet om, at den kunne overføres til den kliniske praksis. Her tænktes det, at FPI-6 var billig, nem og hurtig at udføre, samt at den ikke krævede specielt udstyr FEISS LINE FL er et måleredskab, som bruges til at identificere alignment i fodstillingen, men den er relativt ubeskrevet i litteraturen. Den metode, der blev brugt i projektet, er tidligere blevet præsenteret af Langberg (50) i Her palperede og markerede han tre punkter, som skulle ligge på linje, for at foden arbejdede optimalt: (se Figur 7) - Apex af mediale malleol - Det mest prominerende punkt af naviculare i mediale fodrand - Midtpunktet af caput på 1. metatarse En streg blev tegnet, fra apex af mediale malleol til caput af 1. metatarse, og det blev vurderet, om punkterne lå på linje, både i vægtbærende og ikke-vægtbærende udgangsstilling (50). Dog fremgik det ikke, på hvilken måde Langberg vurderede, om der forekom pes planus eller ej. Vores vurdering af, om den enkelte deltager havde pes planus, blev udført ved at se på, om naviculare faldt mere end 1/3 distalt for den optegnede streg (51). Hvis det var tilfældet, blev foden kategoriseret som pes planus. Det var ikke muligt at finde noget litteratur, som beskrev validiteten og reliabiliteten af Langbergs metode, og derfor måtte vi gå ud fra, at det ikke er blevet undersøgt. Vi valgte dog at tage udgangspunkt i denne metode alligevel, da det var den vi blev undervist i på studiet. Vi fandt dog et studie, der lignede Langbergs metode, hvor reliabilitet og validitet blev undersøgt. Studiet af Hannigan-Downs fra 2004, testede reliabiliteten og validiteten af FL samt af Navicular Drop Test (NDT) (52). Ved Hannigan- Downs metode, skulle nedenstående punkter palperes og markeres: - Centrum af mediale malleol - Tuberculum naviculare - Centrum på caput af 1. metatarse Studiet holdt de to måleredskaber op mod en golden standard et røntgenbillede. Der blev fundet moderat til god intra-tester reliabilitet, med en ICC = for både FL og NDT. Derudover blev inter-tester reliabiliteten for FL, med en ICC= , fundet lav. For NDT fandt Hannigan-Downs derimod en ICC= Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 13

15 0.886, hvormed han foreslog, NDT blev benyttet i stedet for FL. Hvis man alligevel valgte at benytte FL, skulle den tages med forbehold (52). Da intra-tester reliabiliteten netop på FL blev fundet moderat, valgte vi derfor, at der kun skulle være en tester til udførelsen af FL. Selvom Hannigan-Downs ikke havde præcis samme metode som Langberg, vurderede vi dog stadig, at intra-tester reliabiliteten kunne overføres til dette projekt, men med en vis usikkerhed. FL s styrke lå i, at det var et enkelt og hurtigt måleredskab, som nemt kunne overføres til den kliniske praksis. Desuden krævede det ikke noget særligt udstyr, hvilket gjorde den omkostningsfri. De punkter, der skulle palperes, var nemme at identificere, og påkrævede ikke lang tids erfaring. Der vil dog altid være usikkerhed i at palpere og markere det rigtige punkt (53). Figur 7. Feiss Line. Punkterne, der skal palperes, er markeret med røde prikker. Punkterne skal ligge på linje, for at foden arbejder optimalt. Kilde: Langberg H. Biomekaniske overvejelser ved underbenssmerter. Dansk sportmedicin. 2005;9(3): SINGLE LEG SQUAT Knæbøjninger, er en funktion, der indgår i mange sportsrelaterede og dagligdagsbevægelser, og stiller krav til den dynamiske stabilitet i fod, ankel, knæ og hofte (54). SLS er et funktionelt måleredskab, der udføres på et ben, hvor kvaliteten i udførelsen og knæets bevægeretning observeres. Derefter noteres, om knæet bevæger sig medialt, lige over eller lateralt for 2. metatarse (55). Via vores systematiske litteratursøgning fandt vi en del varianter af SLS, og der findes tilsyneladende ikke en standard for, hvordan måleredskabet skal udføres. Den kan udføres i en motionsmaskine (56), men da det udelukker den påvirkning af stabiliteten i fod og ankel, som almindelig SLS har, fravalgte vi denne måde at gøre det på. Derudover har en forskningsartikel (57) vist, at det ikke er uden betydning, i hvilken vinkel fodleddet er ved udførelsen af SLS. Jo større vinklen i fodleddet er, jo mere fleksion er der i knæet ved SLS. Vi valgte at bruge SLS som et funktionelt måleredskab, og for at gøre det sammenligneligt og virkelighedstro til fx gang ned af en trappe, valgte vi at teste SLS i 0 grader af fodleddet. For at opnå udtrætning i muskulaturen, og derved udfordre stabiliteten i knæet, valgte vi samtidig at bruge ti repetitioner i SLS. Et australsk studie fra 2010 af Ageberg et al. (55), undersøgte validiteten og reliabiliteten for den visuelle vurdering af knæets bevægeretning under mini SLS. 24 deltageres højre ben blev testet i mini SLS, der samtidig blev noteret ved 2D- og 3D-målinger. Derefter lavede to fysioterapeuter en visuel vurdering af, om der var tale om knee-over-foot eller knee-medial-to-foot. Deltagerne blev kategoriseret som knee-medialto-foot, hvis de havde 3 eller flere ud af fem forsøg, der gik i valgus. En blindet 3. tester vurderede efterfølgende 3D-dataen, hvor valgusvinklen i knæet og indadrotation i hoften blev vurderet. 2D-dataen blev brugt til validering af de to fysioterapeuters observationer, hvilket gav en p-værdi på Mellem de to fysioterapeuter var der ingen statistisk signifikant forskel, hvilket gav en god inter-tester reliabilitet, med en Kappaværdi på 0.92 (95%CI ). Studiets svaghed lå dog i det lave antal deltagere. Til gengæld var det grundigt, blindet og lavet af erfarne forskere. Da vi i dette projekt ville undersøge, om knæet gik i valgus i SLS, var studiets validitet direkte overførbart til dette projekt. Under opstillingen af SLS syntes vi, at målingerne af, hvornår knæet var i den korrekte fleksionsgrad, var for upræcise i overstående studie, da det afhang af deltagernes eget syn (55). Derfor fik vi inspiration fra en anden artikel, hvor en barre var placeret bag deltagerne, så deltagerne kunne mærke, hvornår de havde opnået den korrekte fleksionsgrad (58). For at øge validiteten i dette projekt, vurderede to uvildige fysioterapeutstuderende de første fem deltageres SLS, og data blev sammenholdt med den pågældende testers vurderinger. Da vi i dette projekt havde brug for et måleredskab, der kunne identificere, om deltagerne var instabile i knæet, og ovenstående studie netop brugte SLS til dette, hvor de fandt god Kappaværdi, syntes vi, SLS var anvendeligt som måleredskab. Et andet argument for at bruge SLS var, at måleredskabets resultat også påvirkes af anklens og fodens stabilitet, da instabilitet i disse områder vil forplante sig op, og påvirke knæet. Det skal dog tilføjes, at SLS som funktionelt måleredskab ikke udelukkende kunne undersøge et enkelt leds stabilitet. Sidstnævnte studie undersøgte lige netop den problematik Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 14

16 og konkluderede, at den valgusvinkel de så i det frontale plan, i stedet stammede fra en øget indadrotation i hoften. Dermed påviste de, at stabilitet i hoften, eller mangel på samme, vil påvirke det samlede billede af stabilitet i knæet under SLS (58). Dette var en usikkerhed, vi måtte kalkulere med i vores forsøg i henhold til, at undersøge instabiliteten i knæet. Vores krav til måleredskabet var desuden, at det skulle være let og hurtig at udføre, samt være overførebart til deltagernes dagligdag. Dette, syntes vi, var styrken i SLS som måleredskab. 6.6 DATAINDSAMLING Data bestod af et spørgeskema og to måleredskaber, FPI-6 og FL, der skulle afdække, om vores deltagere havde pes planus. Derudover havde vi et funktionelt måleredskab, SLS, til måling af instabilitet i knæet. Vi skabte kontakt til i alt 61 studerende, hvoraf fire personer (fem fødder) blev ekskluderet pga. ligamentskader, to meldte fra inden undersøgelsernes opstart, 11 personer mødte ikke op på selve undersøgelsesdagen, og en blev aflyst pga. sygdom. (jf. Figur 8) Der blev udarbejdet en testprotokol for at standardisere de inddragede måleredskaber. Dermed kunne for mange bias og tilfældige fejl undgås, hvilket der ofte vil opstå i en type projekt som dette. Testprotokollen blev pilottestet på to medstuderende, hvorefter vi vurderede, at der var enkelte rettelser i henhold til de kommandoer, vi skulle give undervejs i undersøgelsen. Derudover blev testprotokollen evalueret efter de første fem deltagere, og derudfra blev den rettet til den endelige version (jf. Bilag 7 - Testprotokol). For at gøre vores resultat af FL og FPI-6 så valid som muligt, underviste vi inden undersøgelsens opstart et hold fra modul 2 på fysioterapeutuddannelsen, hvor vi fik lov til at øve os på måleredskaberne. Testerne var blindede, idet vi lod en person teste for pes planus med FPI-6 (tester 1). En anden testede for pes planus med FL (tester 2), og videoklippene af SLS blev, af en tredje tester, vurderet i henhold til instabilitet i knæet (tester 3). Deltagerne fik undervejs ikke af vide, hvad deres resultat af de forskellige måleredskaber var, hvilket de tre forskellige testere heller ikke gjorde. Da undersøgelsen var overstået, fik den enkelte deltager en tilbagemelding på hans/hendes fodstilling ud fra FPI-6 og FL, hvor tester 3 ikke var til stede. Denne fremgangsmåde blev benyttet, for at tester 3 kunne forblive blindet. Undersøgelserne forløb over to uger, fra d. 30/ til 11/ Alle måleredskaber blev udført på UCSJ Campus Næstved i to lokaler, som var de samme under hele perioden. Dette bevirkede, at opstillingen ikke skulle tages ned. Der blev dog byttet lokale en enkelt gang undervejs, på grund af dobbeltbooking af det ene lokale, så opstillingen af vores måleredskaber måtte foretages to gange. Der var sat 15 minutter af til hver deltager, til først at udfylde spørgeskemaet, og derefter blive vurderet igennem de tre måleredskaber STAND 1 Deltageren mødte her tester 1, og blev præsenteret for, hvad der skulle ske. Deltageren skulle læse en samtykkeerklæring igennem og underskrive den. Derefter blev der udleveret et spørgeskema, som skulle besvares med det samme. Hvis deltageren havde eventuelle spørgsmål til spørgeskemaet, blev han/hun informeret om, at dette ville blive besvaret af tester 1 efter FPI-6 var udført, for at sikre blindingen af tester 1 under udførelsen af måleredskabet. FPI-6 blev udført med deltageren stående på et bord, som var placeret med den lange side op ad en væg, hvor tester 1 kunne bevæge sig frit omkring. Dermed behøvede deltageren ikke at flytte sig undervejs i undersøgelsen. Deltageren skulle stå i skridtstående stilling, med venstre side mod væggen, og med lige meget vægt på begge ben. Under hele undersøgelsen blev deltageren bedt om at stå stille og konstant kigge ligefrem, så eventuelle bevægelser ikke skulle påvirke fodens stilling. Først blev FPI-6 udført på højre ben, hvor venstre ben var forrest, dernæst blev måleredskabet udført på venstre ben, hvor højre ben var forrest (jf. Bilag 7 - Testprotokol). Deltageren gik derefter videre til det tilstødende lokale, uden at kende svaret på FPI STAND 2 Her blev FL optegnet. Det foregik med deltageren liggende på en briks, med fødderne ud over kanten, så calcaneus var fri, for at være sikker på, at det ikke havde en indflydelse på fodstillingen. Herefter udpalperede tester 2 de tre landmarks, apex af mediale malleol, mest prominente punkt af naviculare og midtpunktet Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 15

17 Antal tilmeldte n = 61 personer (122 fødder) Afbud før testning n = 2 personer (4 fødder) Antal deltagere til testning n = 59 personer (118 fødder) Ekskluderet under testning n = 4 personer (5 fødder) Mødte ikke op n = 11 personer (22 fødder) Aflyst n = 1 person (2 fødder) Inkluderede deltagere ialt n = 46 personer (89 fødder) Figur 8. Flowdiagram angivet som antal personer og fødder. Det skal bemærkes at hvor der er 4 der bliver ekskluderet under testningen (5 fødder), deltager tre personer med kun en fod i den endelige testning. Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 16

18 af caput på 1. metatarse, og markerede dem med tusch. Tester 2 tegnede derefter en streg fra punktet på mediale malleol til punktet på caput af 1. metatarse, og vurderede, om alle tre punkter lå på linje på begge fødder. Deltageren blev bedt om at stille sig op på et bord, hvorefter tester 2 vurderede linjerne i vægtbærende stilling. Her sås der på, om naviculare faldt mere end 1/3 distalt for en imaginær streg, som blev illustreret med en lineal (jf. Bilag 7 - Testprotokol) STAND 3 Efter endt FL-måling, blev deltageren sat til at cykle på en kondicykel, uden belastning i et minut med 70 RPM. Herefter blev SLS udført, hvor opstillingen var lavet med udgangspunkt i en artikel af Ageberg et al. (59). Der blev anvendt tape, briks, standardgoniometer og kamera på stativ. En briks var placeret op ad en væg, og på gulvet foran briksen blev der med tape afsat et T 1.05 m fra væggen, som skulle angive fodens placering i henhold til kameraet. Briksen blev indstillet til hver deltager, så deltagerens numse ramte kanten af ved 50 graders fleksion i knæet. Videokameraet stod 1.50 m fra T et, i en højde på 65 cm til kanten af linsen, og en nedadvinkling på 11 grader (jf. Figur 9). Tester 3 viste, hvordan måleredskabet skulle udføres, og alle deltagere fik samme instruktion. Herefter lavede den enkelte deltager 10 SLS på hvert ben (jf. Bilag 7 - Testprotokol). Hvert måleredskab blev foretaget af samme tester i to forskellige lokaler, for at sikre, at testeren var blindet for resultaterne fra de andre måleredskaber. FL foregik i samme lokale som SLS, da der skulle være to testere ved udførelsen af SLS. Testeren, der skulle bedømme SLS, fik dog ikke oplyst noget om fodstillingen hos den enkelte deltager inden bedømmelsen af SLS, for netop at forblive blindet. Efterfølgende kunne testeren uforstyrret vurdere deltagernes SLS. For at sikre at deltagerne ikke var udtrættede af eventuel fysisk aktivitet, før undersøgelsens start, blev alle deltagere bedt om, ikke at have dyrket motion på undersøgelsesdagen, så deres udgangspunkt var så ens som muligt. Dog måtte de gerne have brugt cykel som transportmiddel til UCSJ Campus Næstved, uden begrænsning i kilometertal. Figur 9. Opstilling af SLS 6.7 DATABEARBEJDNING Al data blev indtastet i Microsoft Excel version Indtastningen af hvert måleredskab blev foretaget af standenes tilhørende tester, og spørgeskemaet blev indtastet af tester 2. Data blev dobbelttjekket af alle tre testere. Til at belyse de demografiske data, blev anvendt statistik i form af procentregning, medianer, middelværdi og standarddeviation (jf. Bilag 8.1 Demografisk data og BMI). Data blev opstillet i tabeller, for at gøre det overskueligt. For at udregne BMI, benyttede vi formlen: Deltagernes SLS blev optaget på et videokamera, af mærket Panasonic NV-GS27, og derefter blev det overført til computer vha. programmet Windows Movie Maker. I programmet VLC media player blev det, af en blindet tester (tester 3), vurderet om deltagerne var instabile i knæet. Ved udførelsen af SLS, fastlagde vi et Cutoff Point for, hvornår knæet var instabil. Ved tre eller flere tilfælde af, at knæet bevægede sig medialt eller lateralt for 2. metatarse, blev knæet kategoriseret som instabil. Dette Cutoff Point Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 17

19 blev valgt på baggrund af artiklen af Ageberg et al. (59), hvor samme definition var brugt. Til udregning af prævalensen for pes planus, aktivitetsniveau og selvvurderet knæsvigt, for projektets deltagere, blev anvendt procentregning ud fra resultaterne af FPI-6, FL og spørgeskemaet. Disse blev efterfølgende sat op i tabeller i Excel. Spørgeskemaet blev kodet, så svarene stod med tal, og var brugbare til udregninger. For at belyse, hvor godt de to måleredskaber, FPI-6 og FL, stemte overens, blev der benyttet procentregning og Odds Ratio (OR) med 95 % konfidensinterval. Derudover blev OR også brug til, at belyse sammenhængen mellem pes planus og instabilitet i knæet. Dette betød, at data blev dikotomiseret til binominal data, og sat op i kontingenstabeller. Ud fra disse tabeller, blev OR udregnet vha. formlen: Herefter blev der udregnet 95 % konfidensintervaller (CI 95 %) over OR-resultaterne, for at undersøge signifikansen. Begge tal i konfidensintervallet skulle være placeret over 1, for at resultatet var signifikant. CI 95 % blev udregnet ved brug af formlen: Da alle deltagere fuldførte undersøgelsen, var der ingen missing values (60). Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 18

20 7 RESULTATER I dette afsnit præsenteres de relevante resultater, der blev beregnet ud fra rådata. Først beskrives deltagernes demografiske data, BMI og aktivitetsniveau. Dernæst bekrives prævalensen for pes planus og instabilitet i knæet i dette projekt, samt prævalensen for de fire aktivitetsniveauer. Efterfølgende beskrives, hvor godt de to måleredskaber, FPI-6 og FL, stemte overens, hvor sammenhængen mellem pes planus og instabilitet i knæet også belyses. Forskellige variable fra spørgeskemaet, og deres sammenhæng med pes planus, blev analyseret, og resultaterne, af om de personer, der selv oplevede knæsvigt, også var dem, der havde pes planus, skildres. Derudover afbildes, om deltagernes aktivitetsniveau havde en betydning for instabiliteten i knæet, og det gennemsnitlige aktivitetsniveau for gruppen med pes planus holdes op mod stabilitet/instabilitet i knæet. Sammenhængen mellem deltagernes BMI og stabilitet/instabilitet i knæet afdækkes, og til sidst ses udregningerne af BMI for gruppen med pes planus. Sammenhængen mellem pes planus og instabilitet i knæet viste intet signifikant. Dog sås signifikant enighed mellem de to måleredskaber, FPI-6 og FL. De forskellige variable viste heller ikke nogen tydelige tendenser. 7.1 DEMOGRAFISK DATA OG PRÆVA- LENS I Tabel 1 ses karakteristika for deltagerne. Der var 46 deltagere i alt, hvoraf der var 15 mænd og 31 kvinder. Persondata Median Fordelingsbredden Alder Vægt (kg) Højde (m) BMI Tabel 1. Demografisk data samt BMI for deltagerne. (SD = standarddeviation) Prævalensen for deltagere med pes planus var på 37 %, svarende til 33 fødder ud fra FPI-6, og 29 % svarende til 26 fødder ud fra FL. Denne var meget højere end prævalensen fra andre kilder (3,61). Ud af de 33 fødder med pes planus, vi fandt ved hjælp af FPI-6, var 19 samtidig instabile i knæet. Ud fra FL sås 16 ud af de 26. Derudover beregnede vi en prævalens for den målte instabilitet i knæet på 60 %, svarende til at 53 ud af 89 knæ var instabile. Dette viste, at Aktivitetsniveau Prævalens (%) 1: Træner hårdt og dyrker konkurrenceidræt regelmæssigt og flere gange om ugen : Dyrker motionsidræt eller udfører tungt havearbejde 37 eller mindst fire timer om ugen 3: Spadserer, cykler eller har anden lettere motion mindst fire timer pr. uge 37 (medregn også søndagsture, lettere havearbejde og cykling/gang til arbejde) 4: Læser, ser på fjernsyn eller har anden stillesiddende beskæftigelse 2.2 Tabel 2. Aktivitetsniveau. Fordelingen af antal deltagere, på de forskellige aktivitetsniveauer, i procent %. Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 19

21 størstedelen af vores deltagere blev kategoriserede som instabile i knæet. Ud fra Tabel 2 ses det, at 50.9 % af deltagerne lå på aktivitetsniveau 1 og 2, hvilket svarede til 28 deltagere (54 fødder). Der var kun en deltager på aktivitetsniveau 4, hvilket gav en procentdel på 2.2 %. Dermed ses det, at deltagerne i projektet var dobbelt så aktive, som et udsnit fra Sundhedsprofilen for Region Sjælland i 2010 (3). 7.2 ENIGHED MELLEM MÅLERED- SKABER Da der blev brugt to forskellige måleredskaber til at finde pes planus hos deltagerne, så vi på, hvor godt de to måleredskaber var enige. Vi fandt, at der var 83 % enighed mellem FPI-6 og FL om at identificere og udelukke pes planus (jf. Tabel 3). Dette gav en OR=25.56 (95%CI ), hvilket viste, at der var signifikant sammenhæng mellem de to måleredskaber om, netop at finde deltagere med eller uden pes F P I 6 Positiv Feiss Line Positiv 23 9 Negativ Negativ 4 40 Tabel 3. Enigheden mellem Feiss Line (FL) og Foot Posture Index 6 (FPI-6) om at identificere og udelukke pes planus. planus. De to måleredskaber var enige om neutral fodstilling og ikke-neutral fodstilling i 77.5 % af tilfældene. Her blev der udregnet en OR =18.3 (95%CI ), som igen viste sig signifikant, hvilket betød, at der var en stærk sammenhæng mellem FPI-6 og FL. For deltagere med eller uden pes cavus var enigheden 86.8 %, hvilket gav en OR=40 (95%CI ), og der sås igen en signifikant enighed mellem de to måleredskaber. Alle overstående data, hvor FPI-6 blev holdt op imod FL, viste en stærk sammenhæng, som var signifikant til at identificerer de tre forskellige fodstillinger (pes planus, neutral fodstilling og pes cavus). Mellem FL og FPI-6 var der stor enighed i at identificere pes planus, og endnu større enighed i at udelukke pes planus, hvilket kan ses ud fra Tabel PES PLANUS OG INSTABILITET Da vi kun var interesserede i sammenhængen mellem pes planus og den målte instabilitet i knæet, blev dem med pes cavus ekskluderet i udregningen med OR. Ud fra FPI-6 fandt vi 19 instabile og 14 stabile knæ for gruppen med pes planus, samt 18 stabile og 26 instabile knæ i gruppen med neutral fodstilling. Vi udregnede en OR=0.94 (95%CI ). Det vil sige, at der var 6 % mindre sandsynlighed for at være instabil, hvis man havde pes planus. Her tydede det altså på, at pes planus skulle beskytte mod instabilitet, men det var ikke signifikant. Ifølge FL blev der fundet 10 stabile og 16 instabile knæ i gruppen med pes planus, imod 24 stabile og 32 instabile i gruppen med neutral fodstilling. Her var OR=1.20 (95%CI ). Der var dermed 20 % sandsynlighed for, at hvis man havde pes planus, ville man være instabil i knæet. Igen var det ikke et signifikant resultat. Den lille forskel, der var de to måleredskaber imellem, gjorde, at alt efter hvilket måleredskab, der blev brugt, pegede tendensen i forskellig retning. Dog kunne det også tyde på tilfældigheder. Derfor sås der ingen sammenhæng mellem at have pes planus og være instabil i knæet. Da der ikke sås nogen tydelig sammenhæng, blev andre variable inddraget. Tabel 4 viser, at 16.9 % (15 fødder) af dem med pes planus ifølge FPI-6 følte, at de ingen knæsvigt havde % (9 fødder) havde sjældent knæsvigt under aktivitet, 2.2 % (2 fødder) oplevede ofte knæsvigt under fysisk aktivitet, og 7.9 % (7 fødder) oplevede det nu og da under almindelig aktivitet (ADL). Ud fra Tabel 4, kan det ses, at der var en overvægt af fødder med neutral fodstilling i aktivitetsniveauet ingen knæsvigt ifølge begge måleredskaber. I de tre andre aktivitetsniveauer sås en generel overvægt af fødder med neutral fodstilling, og derved var der ud fra tabellen ingen sammenhæng mellem fodstilling og oplevelse af instabilitet i knæet. Vi stillede gruppen med pes planus og deres score i FPI-6 op mod stabilitet/instabilitet i knæet. Her så vi, at de deltagere, der havde pes planus og var stabile i knæet, havde en gennemsnitlig score på Derimod sås det, hos delta- Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 20

22 Fødder (n) F P I 6 F L Ingen knæsvigt Sjældent under aktivitet Ofte under aktivitet Nu og da under ADL Planus 16.9(15) 10.1(9) 2.2(2) 7.9(7) Normal 29.2(26) 12.4(11) 2.2(2) 5.6(5) Cavus 11.2(10) 0.0(0) 0.0(0) 2.2(2) Planus 12.4(11) 9.0(8) 2.2(2) 5.6(5) Normal 40.4(36) 12.4(11) 2.2(2) 7.9(7) Cavus 4.5(4) 1.1(1) 0.0(0) 2.2(2) Tabel 4. Knæsvigt. Selvrapporteret knæsvigt målt i procent(antal fødder) ud fra FPI-6 (Foot Posture Index 6) og FL (Feiss Line), fordelt på fodstillingen. gerne med pes planus og instabilitet i knæet, at den gennemsnitlige score var på +7.4 (jf. Bilag 8.2 FPI-6 og FL vs. aktivitetsniveau). Det vil sige, at gruppen med pes planus og med instabile knæ scorede højere i FPI-6, og dermed havde en sværere grad af pes planus. Det skal dog nævnes, at de to grupper figurerede inden for samme kategori ifølge FPI-6, fordi deres scorer lå så tæt. 7.4 AKTIVITETSNIVEAU Det ses i Figur. 10 at gruppen med pes planus ud fra FPI-6 overvejende fordelte sig i aktivitetsniveau 1-3. Dette var også tilfældet for gruppen med neutral fodstilling. Hvor gruppen med pes planus var mest repræsenteret i aktivitetsniveau 3, var gruppen med neutral fodstilling mest repræsenteret i aktivitetsniveau 2. Samlet gav det et billede af, at begge grupper var aktive med overvægt fra gruppen med neutral fodstilling. Samme mønster så vi for FL (jf. Bilag 8.5 Instabilitet vs. aktivitetsniveau). Fra FPI-6 ses, at der var 14 stabile og 19 instabile knæ, med gennemsnitligt aktivitetsniveau på hhv. 2 og 2.5. Ud fra FL ses, at der var 10 stabile og 16 instabile knæ, med gennemsnitligt aktivitetsniveau på hhv. 2 og 2.3. Dermed var der en svag tendens til, at aktivitetsniveauet var lavere hos dem, der var instabile end dem, der var stabile (jf. Figur 11). FPI6 Antal deltagere, n = 46 (89 fødder) Aktivitetsniveau 3 4 Normal Pes planus Pes cavus Figur 10. Aktivitetsniveau og fodstilling. Fordelingen af de forskellige fodstillinger i henhold til aktivitetsniveau. (1=Træner hårdt og dyrker konkurrenceidræt regelmæssigt og flere gange om ugen, 2= Dyrker motionsidræt eller udfører tungt havearbejde e.l. mindst fire timer om ugen, 3= Spadserer, cykler eller har anden lettere motion mindst fire timer pr. uge, 4= Læser, ser på fjernsyn eller har anden stillesiddende beskæftigelse). Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 21

23 Aktivitetsniveau Gennemsnitligt aktivitetsniveau 4 3 FPI-6 (33 fødder) FL (26 fødder) 2 1 stabile instabile Figur 11. Gennemsnitligt aktivitetsniveau. Gennemsnitligt aktivitetsniveau for gruppen med pes planus med hhv. stabile og instabile knæ, målt ud fra Foot Posture Index 6 (FPI-6) og Feiss Line (FL). Aktivitetsniveau 1 (Træner hårdt og dyrker konkurrenceidræt regelmæssigt og flere gange om ugen) er højest, og 4 (Læser, ser på fjernsyn eller har anden stillesiddende beskæftigelse) er lavest. 7.5 BMI Gennemsnitligt BMI for de deltagere, som var instabile i knæet, var 23.7, hvorimod det gennemsnitlige BMI for gruppen med stabilitet i knæet var 25.8 (jf. Bilag BMI). Dette viste, at dem, der var instabile i knæet, var i normalområdet med hensyn til vægt, mens dem, der var stabile i knæet, var i kategorien overvægtige. BMI for gruppen med pes planus udregnede vi til at være 25.3 ifølge FPI-6, og 25.9 ifølge FL. Da vi sammenlignede dette med gennemsnittet af alle deltagere, sås det, at BMI hos gruppen med pes planus lå over gennemsnittet af alle deltagere (jf. Bilag BMI). For at se om deltagerne var repræsentative i henhold til BMI for den danske befolkning, blev der kigget på Sundhedsprofilen for Region Sjælland i 2010 (3). I projektet var der 15 deltagere med en BMI 25 svarende til 32.6 %, hvoraf der var 4 med BMI 30, svarende til 8.7 %. For Region Sjælland lå værdierne på henholdsvis 51.1 % og 15.6 %. Derudover var der i dette projekt en, der blev kategoriseret med BMI<18.5, hvilket svarede til 2.2 %, hvor BMI<18.5 i Region Sjælland lå på 2.6 %. Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 22

24 8 DISKUSSION P rævalensen for pes planus i dette projekt var 37 % ifølge FPI-6, svarende til 33 fødder. Ud af de 33 fødder var der 19, der samtidig var instabile i knæet. Ud fra FL var prævalensen 29 %, svarende til 26 fødder. Heraf var 16 instabile i knæet. Projektet konstaterede dermed, at der ikke var nogen signifikant sammenhæng mellem pes planus og instabilitet i knæet, hos årige på en sundhedsuddannelse. Dette blev målt ud fra et struktureret spørgeskema, Foot Posture Index 6 (FPI-6), Feiss Line (FL) og Single Leg Squat (SLS). I henhold til variable taget fra spørgeskemaet, såsom aktivitetsniveau, selvvurderet instabilitet og BMI, var der ikke nogen tydelige tendenser. Dog var der signifikant enighed mellem FPI-6 og FL i, at identificere de forskellige fodstillinger (pes planus, neutral fodstilling og pes cavus). I følgende afsnit diskuteres den valgte metode. Herunder belyses den interne validitet, og til sidst diskuteres de fundne resultater samt den eksterne validitet. 8.1 METODEDISKUSSION Testprotokollen var udarbejdet for at sikre reproducerbarheden af projektet, standardisering af måleredskaberne og for at mindske risikoen for tilfældige fejl og bias. Den blev pilottestet og justeret. Testprotokollen blev evalueret ud fra de første fem deltagere, hvilket var med til at øge reliabiliteten og validiteten i projektet. På trods af dette oplevede vi dog gentagende gange, at deltagerne udførte SLS på mange forskellige måder, selv om instruktionerne var de samme. Det burde vi have korrigeret bedre, så udførelserne havde været mere ens, og dermed havde været mere sammenlignelige. Dermed svækkes den interne validitet. På den anden side fungerede testprotokollen efter hensigten, og vi vurderede, at den blev til en styrke i projektet. Blindingen var efter vores overbevisning optimal, da vi befandt os i to forskellige lokaler. Dette gjorde, at hverken deltagerne eller vi kendte svarerne på måleredskabernes udfald, hvilket var en styrke for projektet. Vores måde at hverve deltagere på virkede efter hensigten. Vi fik mange med også med pes planus således vi havde flere at sammenligne med gruppen med neutral fodstilling. Det var en styrke for projektet, men da der var markant forskel på, hvad de endelige resultater viste, selv om der var god overensstemmelse mellem de to måleredskaber, gav det os en ide om, at vi trods alt havde for få deltagere med i projektet. Der var i alt 46 deltagere (89 fødder), hvor der ud fra FPI-6 blev fundet 19 instabile og 14 stabile knæ for gruppen med pes planus. Ud fra FL blev der fundet 10 stabile og 16 instabile knæ for gruppen med pes planus. Dette viste, at der i sidste ende var få deltagere, som vi reelt set kunne bruge til at udfordre H 0 -hypotesen. Derfor vurderede vi, at det var en type II-fejl, vi havde med at gøre. Dette var et problem i henhold til vores valg af hypotetisk-deduktiv metode, da det her kræves mange deltagere for at kunne falsificere H 0 -hypotesen. Ud fra vores antal af deltagere, passede hypotetisk-deduktiv metode derfor ikke, hvilket var en svaghed for projektet. Al data, hvor FPI-6 blev holdt op imod FL, viste en stærk sammenhæng, som var signifikant til at identificere de tre forskellige fodstillinger (jf. resultatafsnit). Det er en styrke for projektet, at de to måleredskaber var enige, da det minimerede risikoen for, at vi fik kategoriseret deltagerne som falsk-positive. Vi havde dog ikke forventet, at de ville være fuldstændig enige, da det er to meget forskellige måleredskaber. I henhold til at intra-tester reliabiliteten var moderat til høj for de to måleredskaber, vurderedes, at en enighed på 83 % var god, og dermed ikke forringede vores endelige resultat MÅLEREDSKABER Spørgeskema Spørgeskemaet var sammensat af to validerede spørgeskemaer, hvilket styrkede den interne validitet, men vi fandt ud af, at det ikke fungerede optimalt. Grundet de lukkede svarkategorier, var det svært for nogle af deltagerne at vurdere sig selv korrekt, hvilket kan være ulempen ved strukturerede spørgeskemaer (46). I henhold til Lysholm score, der siger, at tester Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 23

25 skal være hos deltageren under besvarelsen, bad vi den enkelte deltager om at vente med eventuelle spørgsmål, til efter undersøgelsen var overstået. Dette kunne give en usikkerhed, idet nogen af deltagerne glemte deres spørgsmål, og derfor måske fik svaret forkert på spørgeskemaet. En usikkerhed var også, at vi ikke, forinden undersøgelsesugerne, fik pilottestet vores spørgeskema, så vi kunne få det korrigeret og undgå misforståelser. Spørgeskemaets usikkerheder gjorde, at vi ikke kunne stole fuldstændigt på svarene, hvilket bevirkede, at den interne validitet blev påvirket negativt i de aspekter, det blev brugt Foot Posture Index 6 Grunden til at vi valgte kun at have en, der udførte FPI-6, var, at det højnede den interne validitet på grund af lav inter-tester reliabilitet og god intra-tester reliabiliteten (49). Det skal dog nævnes, at et af items i FPI-6 omhandler visuel vurdering af MLA, som tidligere er blevet kritiseret. Et ældre studie fra 1994 af Cowan et al. (62) viste, at inter-tester reliabiliteten for den visuelle vurdering af MLA var lav. Inter-tester reliabiliteten for svær pes cavus var målt til ICC= med en median på 0.17, mens inter-tester reliabiliteten for svær pes planus havde ICC= med en median på ca Dette var en stor usikkerhed, som kunne være med til at trække FPI-6 i en negativ retning. Da vi kun var interesserede i at finde gruppen med pes planus i vores projekt, var det mindre problematisk for vores samlede resultat, at usikkerheden for pes cavus var så stor. Desuden valgte vi fra starten, at holde FPI-6 op i mod FL, og dette opvejede også usikkerheden ved den visuelle vurdering af MLA. En anden usikkerhed ved at bruge FPI-6 var, at den kun er blevet beskrevet på engelsk, og vi derfor oversatte den så godt som muligt. Det kunne dog ikke udelukkes, at vi tolkede manualen på en anden måde, end den var tiltænkt. Desuden stod der ikke i manualen, om det var forreste eller bagerste fod, der skulle vurderes, og derfor valgte vi at vurdere på bagerste fod. Dette var også en usikkerhed, da vi ikke vidste, hvad de gjorde i studiet. Derfor var intra-tester reliabiliteten muligvis ikke overførbar til vores metode. Samlet set var vi tilfredse med dette måleredskab, og vi vurderede, at det ikke påvirkede resultaterne negativt Feiss Line Der er lavet enkelte reliabilitetsstudier (52,63) omkring FL. Problemet var dog, at de alle var blevet modificerede på hver deres måde, således at de ikke var direkte overførbare til dette projekt. Disse modifikationer gjorde, at vi tvivlede på, om FL overhoved var gennemtænkt i henhold til brug i forskningsbaserede undersøgelser. Vi valgte også selv at modificere FL, da vi ikke syntes, de metoder, vi stødte på, fungerede optimalt. Dermed gav det ikke et klart billede af naviculares placering. Vores måde at gøre det på var derfor ikke reliabilitetstestet og valideret. Dette var en klar svaghed, men da vi holdt den op imod FPI-6, og de stemte 83 % overens, vurderede vi, at sandsynligheden var lav i henhold til en negativ påvirkning af vores resultater. Den usikkerhed vi så mellem FL og FPI-6, skyldtes måske, at de to måleredskabers udgangsstilling ikke var ens, og derfor testede de ikke med samme vægtbæring. FPI-6 blev testet i skridtstående stilling, hvor vi målte på bagerste fod, uden at vide med sikkerhed, hvor deltagerne lagde mest vægt. Ved FL blev deltagerne bedt om at lægge mest vægt på forreste fod, hvorefter vi målte på denne. Da mobil pes planus kun ses ved vægtbæring (16), må sværhedsgraden af mobil pes planus være afhængig af, hvor meget vægt, der lægges på den enkelte fod, og derfor var det en usikkerhed, om vi vurderede pes planus ens ud fra de to måleredskaber. Da teorien antager, at 99 % af alle med pes planus har mobil pes planus (3), formodede vi, at usikkerheden omhandlede mange af vores deltagere. Måske har det været med til at give en mere unøjagtig måling af fodstillingen. Hvis vi havde testet med ens vægtbæring, havde vi muligvis kunne mindske usikkerheden på de 17 % Single Leg Squat SLS viste sig at være mere usikker, end først antaget, hvilket der kan være flere årsager til. Vores valg af metode til at opnå korrekt fleksionsgrad i knæet altså have en briks bag deltageren fungerede ikke optimalt. Vi antog inden undersøgelserne, at almindelig squat ville være ideal til at udmåle den korrekte fleksionsgrad, inden SLS skulle udføres. Derved blev deltagerne ikke udtrættet, inden de skulle udføre SLS. Det viste sig dog, at udførelsen af SLS var forskellig fra udførelsen af almindelig squat, da nogle flekterede mere i hoften end i knæet, når de udførte SLS. Dette gav en usikkerhed for overensstemmelse af SLS mellem deltagerne. Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 24

26 Nogle brugte desuden briksen som afsætning, og andre startede med at røre den med numsen, og endte ud med slet ikke at ramme briksen. Deltagerne udførte heller ikke denne del af undersøgelsen i samme tempo, hvilket måske kunne have været justeret med en metronom. Dette kunne tyde på, at vi ikke var grundige nok i vores pilottest af vores testprotokol. For at styrke den interne validitet i dette projekt, blev de første fem deltageres SLS vurderet af to uvildige fysioterapeutstuderende, foruden testeren selv. Enigheden mellem de tre vurderede vi som god, idet der kun var et knæ ud af alle 10, der ville skifte kategori fra stabil til instabil. Vi tog udgangspunkt i et studie (59), der fandt høj inter-tester reliabilitet i at vurdere valgusvinklen i knæet. Denne høje inter-tester reliabilitet kunne direkte overføres til vores projekt, idet vi stort set gjorde det på samme måde. Problemet var dog, at studiet fandt, at den valgusvinkel, man så i frontalt plan, kom fra en større indadrotation i hoften, frem for en større valgusvinkel i knæet. Det var et argument for, at vores opstilling ikke målte det, den skulle, og derfor ikke var valid til at teste instabilitet i knæet. Da vi kun vurderede SLS ud fra det frontale plan, kunne vi ikke se, om deltagerne kompenserede ved at lave indadrotation i hoften. Dermed kategoriserede vi dem måske forkert, og fik altså en meget høj procentdel, som var instabile i knæet. På den anden side konkluderede samme studie, at knee-medial-to-foot øgede risikoen for ACL-skader (64). Det vil altså sige, at knæet stadig var påvirket i negativ retning på trods af, at deres resultater viste indadrotation af hoften. Det tydede måske på, at instabilitet i knæet påvirkede hoften, og derfor var to led, der ikke kunne ses separat på i undersøgelsen. Derfor ville man ved et funktionelt måleredskab som SLS ikke kunne udelukke påvirkningen fra proximale og distale led i dette tilfælde hofte og ankel fordi instabilitet i det testede led muligvis kan påvirke stabiliteten i disse. Det kunne altså resultere i, at vi måske ikke målte direkte på stabilitet i knæet, men på den svageste struktur i ledkæden, som kan være hoften. Da der stadig mangler studier på området om, hvad SLS helt præcis måler, samt at ovenstående studie var meget lille, kan det ikke udelukkes, at vores valg af SLS som måleredskab, til at undersøge instabiliteten i knæet, var præcis nok. På baggrund af ovenstående, var der både gode og dårlige elementer, som påvirkede den interne validitet. Vi syntes dog, det største problem lå i det valgte måleredskab, SLS, da den ikke var valideret til lige nøjagtigt det, vi undersøgte. Dette gjorde os usikre på, om det, vi undersøgte, afspejlede instabilitet i knæet. 8.2 RESULTATDISKUSSION Sammenhængen mellem pes planus og instabilitet i knæet faldt noget anderledes ud, end vi forventede. Ifølge FPI-6 tydede det på, at pes planus beskyttede mod instabilitet i knæet med en OR=0.94 (95%CI ), hvilket bekræftede H 0 -hypotesen. Dog var den ikke signifikant. Derimod sås det på FL, at der var 20 % sandsynlighed for instabilitet i knæet, hvis man havde pes planus. Her var OR=1.20 (95%CI ), men den var dog heller ikke signifikant. Det, at resultaterne ikke var signifikante, gjorde, at der ikke var en tydelig falsificering af H 0 -hypotesen, hvorfor denne ikke kunne forkastes. I henhold til FL pegede den i den rigtige retning ifølge H A - hypotesen, men samlet set var det ikke nok til, at der sås en sammenhæng mellem at have pes planus og være instabil i knæet. Ud fra vores resultater fandt vi 60 % (53 knæ), der blev kategoriseret som instabile i knæet ved SLS. Det var flere, end vi havde forventet, men grundet usikkerhederne i SLS, var nogle af vores deltagere muligvis blevet kategoriseret som falsk-positive. Dette påvirkede resultaterne negativt. I henhold til den selvrapporterede instabilitet fra spørgeskemaet, fandt vi ingen umiddelbar sammenhæng mellem gruppen med pes planus og oplevelse af knæsvigt under aktivitet, sammenlignet med gruppen med neutral fodstilling. Dette kunne muligvis skyldes forståelsesproblemer i spørgeskemaet, hvor vi oplevede, at mange deltagere spurgte til lige netop dette spørgsmål. Da den selvrapporterede instabilitet i knæet ikke kunne bruges som et argument for, at vores ovenstående resultater var forkerte, tillægges det ikke stor betydning for det samlede resultat. Via de to måleredskaber, FPI-6 og FL, prøvede vi at identificere og udelukke pes planus. De to måleredskaber var enige i 83 % af tilfældene, og uenige i 17 %. Da reliabiliteten for de enkelte måleredskaber ikke var imponerende gode, var vi meget tilfredse med, at der fandtes et sammenfald på 83 % til at identificere og udelukke pes planus. På den anden side var det en fejlkilde til de endelige resultater, at der var en usik- Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 25

27 kerhed på 17 % mellem de to måleredskaber, da det viste, at vi måske ikke kategoriserede deltagerne i de rigtige grupper. Da vi ikke havde så mange deltagere, påvirkede 17 % det endelige resultat meget. Det vil altså sige, at nogle af deltagerne muligvis blev kategoriseret som enten falsk-positive eller falsk-negative. Det var en klar svaghed i de valgte måleredskaber, men valget af måleredskab var bevidst, fordi vi mente, det skulle ligne den kliniske praksis mest muligt fra starten. Derfor var vores samlede vurdering, at vi fandt enigheden acceptabel, men måleredskabernes usikkerhed kunne have påvirket projektets resultat i en negativ retning. Deltagerne var mere homogene end befolkningen i Region Sjælland i henhold til aktivitetsniveau og BMI (65). Derudover var de også homogene i alder. På Sundhedsprofilen 2010 kan man se tal for, hvordan befolkningen i Danmark besvarede samme spørgsmål som vores deltagere (65). Andelen, der opfyldte aktivitetsniveau 1 og 2, var 26.3 % imod vores 50.9 %. Andelen, der opfyldte aktivitetsniveau 4, svarede til 15.7 % i Region Sjælland op mod vores 2.2 %. Hvis vi sammenlignede disse procenter med oplysninger fra deltagerne i dette projekt, sås det, at vores deltagere var cirka dobbelt så aktive som dem i Sundhedsprofilen Kigges der på BMI, lå det lavere end resten af Region Sjælland (jf. resultatafsnittet). Det gjorde, at vores deltagere ikke var repræsentative, og derfor var projektets resultat ikke overførbart til den brede befolkning. Vi vidste ikke, hvor meget aktivitetsniveauet og BMI påvirkede stabiliteten i knæet, men vi forventede, at det havde en betydning. Hvis vi havde lavet vores projekt med en repræsentativ målgruppe fra Region Sjælland, havde vi måske fået et andet resultat der kunne udfordre vores H 0 -hypotese. Efter vores systematiske søgning fandt vi ikke nogen forskningsartikler, der belyste sammenhængen mellem pes planus og instabilitet i knæet. Derfor havde vi ikke nogen forskningsresultater, vi direkte kunne holde vores egne op mod. Dermed var der mangel på ekstern validitet. Ud fra vores biomekaniske viden og den artikel, der omhandler inhibering af m. quadriceps femoris (11), burde det, at pes planus forårsager indadrotation af tibia, give ændring af den neuromuskulære kontrol, og give instabilitet i knæet. Vores teoretiske viden stammede primært fra ekspertudtalelser, men ud fra vores synspunkt, var det med til at udfordre H 0 -hypotesen vel vidende, at det lå lavt i evidenshierarkiet. Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 26

28 9 KONKLUSION D er blev i dette projekt ikke fundet nogen signifikant sammenhæng mellem pes planus og instabilitet i knæet, hos et tværsnit af studerende i aldersgruppen år på en sundhedsuddannelse. Det gjorde, at vores H 0 - hypotese ikke kunne falsificeres, og derfor måtte godtages. Selvom FPI-6 og FL var 83 % enige i at identificere og udelukke pes planus, var der stadig stor forskel på de endelige resultater, hvor pes planus blev sammenholdt med instabilitet i knæet. Når der sås på vores metodevalg og bias, var det tydeligt, at det største usikkerhedsmoment i projektet var, at SLS var for usikkert et måleredskab til at identificere instabilitet i knæ- et. Vi konkluderede, at SLS ville være svær at bruge i lignende forskningsprojekter, da den målte på for mange parametre samtidig, og at disse var svære at adskille fra hinanden. Desuden havde vi alt for få deltagere med pes planus, som også var instabile i knæet, hvilket resulterede i type II-fejl. Vi havde dog en teoretisk forståelse omkring biomekanik og ændret udgangsstilling i fod og underben, samt teorien om den neuromuskulære kontrol, der gav os en formodning om, at der kan være en sammenhæng mellem pes planus og instabilitet i knæet. Derfor kræves der mere forskning på området. Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 27

29 V ed opstart af projektet fik vi en ny viden om, at der er påvist en sammenhæng mellem pes planus og forskellige knæproblematikker (6-8). Med inspiration i dette, undersøgte vi, hvad der forelå af forskningslitteratur omkring sammenhængen mellem pes planus og instabilitet i knæet, men kunne ikke finde noget. Gennem vores anatomiske og fysiologiske viden, havde vi en formodning om, at der var en sammenhæng. Derfor mente vi, at vi her havde ramt et videnshul. Via vores projekt, prøvede vi at udfylde dette videnshul, men da vi tog udgangspunkt i, at de måleredskaber, vi benyttede, skulle være lette at bruge i den kliniske praksis, oplevede vi en masse fejl og mangler. Styrken i dette valg var, at hvis vi fandt en sammenhæng, kunne man overføre vores resultater til den kliniske praksis og handle på det. Desværre står vi stadig uden et klart svar. Vi har stadig en teoretisk formodning om, at denne sammenhæng eksisterer, men for at kunne bevise den, er det nødvendigt at lave mere præcise målinger af variablene. Det viste sig, at SLS var alt for usikker til at identificere instabilitet i knæet. Derfor vil vi foreslå at der fremover laves EMG målinger af m. quadriceps femoris i udførelsen af SLS, for at få mere præcise data til at belyse den funktionelle stabilitet. For at finde deltagere med pes planus, vil det være optimalt at bruge en fodscanner eller et røntgenbillede, som er golden standard, da en usikkerhed på 17 % måske kan mindskes. Desuden vil det være optimalt, hvis deltagerne udelukkende består af personer med pes planus, samt at der er et større deltagerantal, for at undgå type II-fejl. Ved kun at teste på personer med pes planus, kan man også lettere se, hvilke faktorer, som aktivitetsniveau og BMI, der kan have indvirkning på instabilitet i knæet. Vi tog udgangspunkt i FL, da det var det måleredskab, vi lærte at bruge til at identificere pes planus på uddannelsen. Det viste sig dog, efter evidensøgning omkring måleredskabet, at vi kun fandt enkelte reliabilitetsstudier. Disse studier havde modificeret FL på hver deres måde, hvilket kunne tyde på, at den i sin oprindelse var for dårlig. Der er ifølge forskningslitteraturen ikke nogen standard for, hvordan udgangsstillingen af foden skal være, når linjen optegnes mellem de 10 PERSPEKTIVERING to punkter. Dette giver en usikkerhed, og tyder igen på, at FL måske ikke er helt gennemtænkt. Da FL er et måleredskab, der blev udviklet for mange år siden (66), stemmer det oprindelige formål muligvis ikke overens med, hvordan kravene er til måleredskaber i dag. I en verden, hvor alt skal være så evidensbaseret som muligt, er FL måske for svag. Hvilken, der så er den bedste måde at gøre det på, er der flere bud på, og det kan vi ikke umiddelbart vurdere. Et blindet og randomiseret dansk studie fra 2011, hvor Langberg er medforfatter, præsenterer en modificeret udgave af Feiss Line kaldt Navicular Position Test (63). De har opnået en intra-tester reliabilitet og inter-tester reliabilitet på hhv. ICC=0.94 og ICC=0.91, hvilket er bedre end de værdier, der tidligere er opnået på de modificerede udgaver af FL. Derfor er det en overvejelse værd, om FL fortsat skal benyttes på fysioterapeutuddannelsen, eller om der skal bruges en anden udgave af testen, som fx Navicular Position Test, da den har bedre reliabilitet. Da sammenhængen mellem pes planus og instabilitet i knæet ikke tidligere er blevet belyst, og kan have betydning for mange personer, virker det som et overset emne, idet globale problematikker i bevægeapparatet kan erhverves på længere sigt. Hvis denne sammenhæng kan påvises, vil det være et argument for vigtigheden af, at pes planus behandles, uanset om det er ved hjælp af indlæg eller træning. Derudover kunne man så også sprede budskabet om, at hvis man har problemer med knæet, kan det muligvis være forårsaget af pes planus, og derved vil en ændring i behandlingsstrategi have en forebyggende effekt. Derfor er studiet relevant for både fysioterapeuter og mennesker med pes planus. Vi håber, at der i fremtiden vil komme mere fokus på pes planus, og vi kan se, at Hvidovre Hospital lige har afsluttet et projekt, der blandt andet har undersøgt, om man kan optræne en mild grad af mobil pes planus, ved at træne m. tibialis posterior via konservativ behandling (67). Derfor er vi fortrøstningsfulde ved, at der er nogen, som forsker i denne problemstilling. Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 28

30 11 REFERENCELISTE (1) Sneppen O, Bünger C, Hvid I. Ankel og fod. I: Sneppen O., Bünger C., Hvid I. Ortopædisk kirurgi. 6. udg. København: FADL s Forlag; s (2) Bojsen-Møller F. Foden. I: Bojsen-Møller F. Bevægeapparatets anatomi. 12.udg. 8.opl. København: Munksgaard Danmark; (3) (4) (5) (6) (7) Kosashvili Y, Fridman T, Backstein D, Safir O, Ziv YB. The Correlation Between Pes Planus and Anterior Knee or Intermittent Low Back Pain. Foot and Ankle International. 2008; 29 (9):910 Calliet R. Plattfot. I: Calliet R. Fot- og ankellidelser. Oslo: Universitetsforlaget; Hertling D, Kessler RM. Lower Leg, Ankle, and Foot. I:Hertling D, Kessler RM. Management of Common Musculoskeletal Disorders Physical Therapy Principles and Methods. Fourth edition. USA:Lippincott Williams & Wilkins; Gross KD, Felson DT, Niu J, Hunter DJ, Guermazi A, Roemer FW et al. Association of Flat Feet With Knee Pain and Cartilage Damage in Older Adults. Arthritis Care & Research. 2011;63(7):938 Barton CJ, Bonanno D, Levinger P, Menz HB. Foot and Ankle Characteristics in Patellofemoral Pain Syndrome: A Case Control and Reliabilty Study. Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy. 2010;40(5): Damage in Older Adults. Arthritis Care & Research. 2011;63(7): (10) Hertling D, Kessler RM. Lower Leg, Ankle, and Foot. I:Hertling D, Kessler RM. Management of Common Musculoskeletal Disorders Physical Therapy Principles and Methods. Fourth edition. USA:Lippincott Williams & Wilkins; (11) Stratford P. Electromyography of the Quadriceps Femoris Muscles in Subjects with Normal Knees and Acutely Effused Knees. Physical Therapy Journal of the American Physical Therapy Association. 1981;62(3): (12) Sneppen O, Bünger C, Hvid I. Ankel og fod. I: Sneppen O., Bünger C., Hvid I. Ortopædisk kirurgi. 6. udg. København: FADL s Forlag; (13) Murmand L. Klinisk ordbog. 16. udgave, 4. oplag. København: Munksgaard Danmark; (14) Jackson BD, Wluka AE, Teichtahl AJ, Morris ME, Cicuttini FM. Reviewing knee osteoarthritis a biomechanical perspective. Journal of Science and Medicine in Sport. 2004;7(3): (15) Murmand L. Klinisk ordbog. 16. udgave, 4. oplag. København: Munksgaard Danmark; (16) Calliet R. Plattfot. I: Calliet R. Fot- og ankellidelser. Oslo: Universitetsforlaget; (8) (9) Kosashvili Y, Fridman T, Backstein D, Safir O, Ziv YB. The Correlation Between Pes Planus and Anterior Knee or Intermittent Low Back Pain. Foot and Ankle International. 2008;29(9): Gross KD, Felson DT, Niu J, Hunter DJ, Guermazi A, Roemer FW et al. Association of Flat Feet With Knee Pain and Cartilage (17) Calliet R. Anatomi. I: Calliet R. Fot- og ankellidelser. Oslo: Universitetsforlaget; (18) Hertling D, Kessler RM. Lower Leg, Ankle, and Foot. I:Hertling D, Kessler RM. Management of Common Musculoskeletal Disorders Physical Therapy Principles and Methods. Fourth edition. Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 29

31 USA:Lippincott Williams & Wilkins; (19) Bojsen-Møller F. Benets skelet. I: Bojsen- Møller F. Bevægeapparatets anatomi. 12.udg. 8.opl. København: Munksgaard Danmark; (20) Franco AH. Pes Cavus and Pes Planus: Analyses and Treatment. Physical Therapy Journal of the American Physical Therapy Association. 1987;67(5): (21) Hertling D, Kessler RM. Lower Leg, Ankle, and Foot. I:Hertling D, Kessler RM. Management of Common Musculoskeletal Disorders Physical Therapy Principles and Methods. Fourth edition. USA:Lippincott Williams & Wilkins; (22) Kaufman KR, Brodine SK, Shaffer RA, Johnson CW, Cullison TR. The Effect of Foot Structure and Range of Motion on Musculoskeletal Overuse Injuries. The American Journal of Sports Medicine. 1999;27(5):585 (23) Bojsen-Møller F. Foden. I: Bojsen-Møller F. Bevægeapparatets anatomi. 12.udg. 8.opl. København: Munksgaard Danmark; (24) Franco AH. Pes Cavus and Pes Planus: Analyses and Treatment. Physical Therapy Journal of the American Physical Therapy Association. 1987;67(5):691 (25) Hertling D, Kessler RM. Lower Leg, Ankle, and Foot. I:Hertling D, Kessler RM. Management of Common Musculoskeletal Disorders Physical Therapy Principles and Methods. Fourth edition. USA:Lippincott Williams & Wilkins; (26) Hertling D, Kessler RM. Lower Leg, Ankle, and Foot. I:Hertling D, Kessler RM. Management of Common Musculoskeletal Disorders Physical Therapy Principles and Methods. Fourth edition. USA:Lippincott Williams & Wilkins; (27) Riemann BL, Lephart SM. The Sensorimotor System, Part I: The Physiologic Basis of Functional Joint Stability. Journal of Athletic Training. 2002;37(1):72 (28) Jackson BD, Wluka AE, Teichtahl AJ, Morris ME, Cicuttini FM. Reviewing knee osteoarthritis a biomechanical perspective. Journal of Science and Medicine in Sport. 2004;7(3):352 (29) Schibye B, Klausen K. Nervesystemet. I: Schibye B, Klausen K. Menneskets Fysiologi Hvile og arbejde. 2.udg. 3.opl.København: FADL s Forlag; (30) Schibye B, Klausen K. Nervesystemet. I: Schibye B, Klausen K. Menneskets Fysiologi Hvile og arbejde. 2.udg. 3.opl.København: FADL s Forlag; (31) Schibye B, Klausen K. Nervesystemet. I: Schibye B, Klausen K. Menneskets Fysiologi Hvile og arbejde. 2.udg. 3.opl.København: FADL s Forlag; (32) Schibye B, Klausen K. Nervesystemet. I: Schibye B, Klausen K. Menneskets Fysiologi Hvile og arbejde. 2.udg. 3.opl.København: FADL s Forlag; (33) Jackson BD, Wluka AE, Teichtahl AJ, Morris ME, Cicuttini FM. Reviewing knee osteoarthritis a biomechanical perspective. Journal of Science and Medicine in Sport. 2004;7(3):351 (34) Jackson BD, Wluka AE, Teichtahl AJ, Morris ME, Cicuttini FM. Reviewing knee osteoarthritis a biomechanical perspective. Journal of Science and Medicine in Sport. 2004;7(3):350 (35) Schibye B, Klausen K. Nervesystemet. I: Schibye B, Klausen K. Menneskets Fysiologi Hvile og arbejde. 2.udg. 3.opl.København: FADL s Forlag; (36) Schibye B, Klausen K. Nervesystemet. I: Schibye B, Klausen K. Menneskets Fysiologi Hvile og arbejde. 2.udg. 3.opl.København: FADL s Forlag; (37) Riemann BL, Lephart SM. The Sensorimotor System, Part II: The Role of Propriocep- Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 30

32 tion in Motor Control and Functional Joint Stability. Journal of Athletic Training. 2002;37(1):82 (38) Thisted J. introduktion. I: Thisted J. Forskningsmetode i praksis Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. 1 udg. 2. oplag. København: Munksgaard Danmark; (39) Birkler J. Objektivitet og subjektivitet. I: Birkler J. Videnskabsteori en grundbog. 1. udg. 4. oplag. København: Munksgaard Danmark; (40) Birkler J. Objektivitet og subjektivitet. I: Birkler J. Videnskabsteori en grundbog. 1. udg. 4. oplag. København: Munksgaard Danmark; (41) Bojsen-Møller F. Støttevævene og deres biomekaniske egenskaber. I: Bojsen- Møller F. Bevægeapparatets anatomi. 12.udg. 8.opl. København: Munksgaard Danmark; (42) Hertling D, Kessler RM. Lower Leg, Ankle, and Foot. I:Hertling D, Kessler RM. Management of Common Musculoskeletal Disorders Physical Therapy Principles and Methods. Fourth edition. USA:Lippincott Williams & Wilkins; (43) Den Nationale Videnskabsetiske Komité. Vejledning om anmeldelse, indberetningspligt mv.(sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter). [ ] Lokaliseret på: (44) Holm B, Hautopp H. Danske fysioterapeuter. Lysholm score. Hvidovre: Hvidovre hospital; [ ] Lokaliseret på: sholm%20score.pdf (45) Statens institut for folkesundhed. Sundheds- og sygeligheds undersøgelserne Sundhedsadfærd Fysisk aktivitet. København: Statens institut for folkesundhed [ ] Lokaliseret på: (46) Launsø L, Rieper O. Forskningsprocessen dataindsamlingsmetoder. I: Lethan J, Hansen S. Forskning om og med mennesker Forskningstyper og forskningsmetoder i samfundsforskning. 5 udg. 2. oplag. Århus: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; (47) Redmond A. The Foot Posture Index: Easy qauntification of standing foot posture User guide and manual. Leeds: University of Leeds Falculty of Medicine and Health; [ ] Lokaliseret på /z/pdf/fpi-manual-formatted-august- 2005v2.pdf (48) Keenan A, Redmond AC, Horton M, Conaghan PG, Tennant A. The Foot Posture Index: Rasch Analysis of a Novel, Foot- Specific Outcome Measure.Archives of physical medicine and rehabilitation.2007;88(1):88-93 (49) Cornwall MW, McPoil TG, Lebec M, Vicenzino B, Wilson J. Reliability of the Modified Foot Posture Index. Journal of American Podiatric Medical Association. 2008; 98(1):7-13 (50) Langberg H. Biomekaniske overvejelser ved underbenssmerter. Dansk sportmedicin. 2005;9(3):13 (51) Hertling D, Kessler RM. Lower Leg, Ankle, and Foot. I:Hertling D, Kessler RM. Management of Common Musculoskeletal Disorders Physical Therapy Principles and Methods. Fourth edition. USA:Lippincott Williams & Wilkins; (52) Hannigan-Downs K. Radiographic Validation and Reliability of Selected Measures of Pronation and Biomechanical Analysis of Tarsal Navicular Displacement under Static and Dynamic Loading Conditions Ph.d. afhandling, Oregon State University (53) Baldvinsson HK, Kleiven RH, Madsen BF. Klinisk og radiologisk vurdering af Fodstillingen - Reliabilitet og validitet af to forskellige Feiss Line definitioner.skodsborg: Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 31

33 (54) DiMattia MA, Livengood AL, Uhl TL, Mattacola CG, Malone TR. What Are the Validity of the Single-Leg-Squat Test and Its Relationship to Hip-abduction Strength?. J Sport Rehabilitation. 2005;14: (55) Ageberg E, Bennell K, Hunt MA, Simic M, Roos EM, Creaby MW. Validity and interrater reliability of medio-lateral knee motion observed during a single-limb mini squat. BMC Musculoskeletal Disorders.2010;11(265):3 (56) Munich H, Cipriani D, Hall C, Nelson D, Falkel J. The Test-Retest Reliability of an Inclined Squat Strength Test Protocol. Journal of Ortopaedic and Sports Physical Therapy.1997;26(4) (57) Richards J, Thewlis D, Selfe J, Cunninghem A, Hayes C. A Biomechanical Investigation of a Single-Limb Squat: Implications for Lower Extremity Rehabilitation Exercise. Journal of Athletic Training. 2008;43(5) (58) DiMattia MA, Livengood AL, Uhl TL, Mattacola CG, Malone TR. What Are the Validity of the Single-Leg-Squat Test and Its Relationship to Hip-abduction Strength?. J Sport Rehabilitation. 2005;14 (59) Ageberg E, Bennell K, Hunt MA, Simic M, Roos EM, Creaby MW. Validity and interrater reliability of medio-lateral knee motion observed during a single-limb mini squat. BMC Musculoskeletal Disorders.2010;11(265):1-8 (60) Lindahl M, Juhl C. Opgavens indhold. I: Vestergaard M, red. Den sundhedsvidenskabelige opgave vejledning og værktøjskasse. 1 udg. 2. oplag. København: Munksgaard Danmark; (61) Sneppen O, Bünger C, Hvid I. Ankel og fod. I: Sneppen O., Bünger C., Hvid I. Ortopædisk kirurgi. 6. udg. København: FADL s Forlag; (62) Cowan DN, Robinson JR, Jones BH, Polly DW, Berrey BH. Consistency of Visual Assessments of Arch Height among Clinicians. Foot & Ankle International. 1994;15(4): (63) Spörndly-Ness S, Dåsberg B, Nielsen RO, Boesen MI, Langberg H. The Navicular Position Test A reliable Measure of the Navicular Bone Position during Rest and Loading. The International Journal of Sports Physical Therapy. 2011;6(3): (64) Ageberg E, Bennell K, Hunt MA, Simic M, Roos EM, Creaby MW. Validity and interrater reliability of medio-lateral knee motion observed during a single-limb mini squat. BMC Musculoskeletal Disorders.2010;11(265):6 (65) Sundhedsstyrelsen og Statens institut for folkesundhed [ ] Lokaliseret på: /Home.aspx (66) Nilsson MK, Friis R, Michaelsen MS, Jakobsen PA, Nielsen RO. Classification of the height and flexibility of the medial longitudinal arch of the foot. Journal of Foot and Ankle Research. 2012;5(3):2 (67) De Danske Fysioterapeuter. Abstracts Fagfestival Odense: De Danske Fysioterapeuter; [ ] Lokaliseret på: 012/Fagfestival2012_Abstractbog.pdf Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 32

34 BILAG 1 LITTERATURSØGNING Pes planus og instabilitet i knæet Definition af søgeord i MeSH: Pes planus Instabilitet Art. genus Flatfoot Entry terms: Joint instability Entry terms: Knee Joint Entry terms: Flat Foot Instability, Joint Joint, Knee Foot, Flat Instabilities, Joint Joints, Knee Flat Feet Joint Instabilities Knee Joints Feet, Flat Hypermobility, Joint Flatfeet Hypermobilities, Joint Pes Planus Joint Hypermobilities Joint Hypermobility Laxity, Joint Joint Laxities Joint Laxity Laxities, Joint Database Flatfoot Joint instabilittikler Knee joint Antal ar- Artikler til gennemlæsning PubMed Idet det ikke gav noget prøvede vi at kombinere nogle andre ord. Knæskader Risikofaktorer Knæ smerter Knee injuries Entry terms: Risk Factors Entry terms: Patellofemoral pain syndrome Entry terms: Injuries, Knee Factor, Risk Pain Syndrome, Patellofemoral Injury, Knee Factors, Risk Anterior Knee Pain Syndrome Knee Injury Risk Factor Patellofemoral Syndrome Ved at kombinerede dem på forskellige måder fandt vi følgende: Ved Flatfoot AND Knee Injures fremkom der 2 artikler, som vi ikke kunne bruge. Risk Factors AND Flatfoot gav 16 artikler, men efter læsning af abstracts blev alle forkastet. Søgeordene Risk factors AND patellofemoral pain syndrome gav 22 artikler, men efter læsning af abstracts bliver alle sorteret fra. Derfor kombinerer vi en del flere ord med OR, hvilket kan ses herunder. Pes planus Instabilitet Flatfoot Entry terms: Flat Foot Foot, Flat Knee Injuries Entry terms: Injuries, Knee Injury, Knee Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 33

35 Flat Feet Feet, Flat Flatfeet Pes Planus Knee Injury Knee Entry terms: Knees Knee Joint Entry terms: Joint, Knee Joints, Knee Knee Joints Medial Collateral Ligament, Knee Entry terms: Tibial Collateral Ligament Collateral Ligament, Tibial Collateral Ligaments, Tibial Ligament, Tibial Collateral Ligaments, Tibial Collateral Tibial Collateral Ligaments Ligamentum Collaterale Tibiale Collaterale Tibiale, Ligamentum Collaterale Tibiales, Ligamentum Ligamentum Collaterale Tibiales Tibiale, Ligamentum Collaterale Tibiales, Ligamentum Collaterale Medial Ligament of Knee Knee Medial Ligament Knee Medial Ligaments Collateral Ligament, Medial, Knee Knee Medial Collateral Ligament Genu Valgum Entry terms: Genu Valgums Knock Knee Knees, Knock Knock Knees Genu Valga Genu Valgas Valga, Genu Valgas, Genu Patellofemoral Pain Syndrome Entry terms: Pain Syndrome, Patellofemoral Anterior Knee Pain Syndrome Patellofemoral Syndrome Vi kombinerede orderne lodret med OR, og derefter kombinerede vi dem vandret med AND med følgende limits: published in the last 5 years; Humans; Female; Male; Adult: 19+ years; Adult: years; Middle Aged: years; Aged: 65+ years. Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 34

36 Database Instabilitet Pes planus Antal artikler Artikler til gennemlæsning Pubmed Her blev følgende artiklerne fundet egnet: Association of flat feet with knee pain and cartilage damage in older adults. og Prevalence of anterior knee pain and pes planus in Israel defense force recruits. Vi kombinerede flatfoot med prevalence: Database Artikler brugt i opgaven flatfoot prevalence Antal artikler Artikler til gennemlæsning Artikler brugt i opgaven Pubmed Her fandt vi:the correlation between pes planus and anterior knee or intermittent low back pain Da det var rigtig svært at finde noget på PubMed på de søgeord vi gerne ville, begyndte jeg at søge dem direkte på PubMed uden at bruge MeSH. Ved at kombinere: foot posture med Patellofemoral pain syndrome fandt vi artiklen: Foot and ankle characteristics in patellofemoral pain syndrome: a case control and reliability study. Grundet de manglende hits på PubMed, forsøgte vi at brede os ud ved at søge på google scholar. Her søgte vi på: pes planus and instability in knee og fik2 artikler: Pes Cavus and Pes Planus Analyses and Treatment og The Effect of Foot Structure and Range of Motion on Musculoskeletal Overuse Injuries Søgematrix til FPI6 Via en bacheloropgave Den fleksibel platfod af Lopdrup et al fra Fysioterapeutskolen i Århus Januar 2009 fandt vi beskrivelsen af FPI-6. Via google.dk fandt vi the foot posture index user guide and manual. Manualen henviste til artiklen: Development and validation of a novel rating system for scoring standing foot posture: the foot posture index, som vi brugte I projektet. Vi søgte på PubMed på foot posture index med følgende limits: Title/Abstract Filters: Humans; English; Danish; Norwegian; Swedish. Dette anviste til 61 artikler. Vi valgt kun en artikel ud til gemmenlæsning og den blev fundet brugbar: The foot posture Index: Rasch analysis of a novel, foot-specifiic outcome measure Ved at gentage overstående søgning foot posture index men uden limits fremkom 200 artikler, som via AND blev kombineret med "Reproducibility of Results" Database foot posture index of Results" artikler gennemlæsning opgaven "Reproducibility Antal Artikler til Brugt I Pub med Her fandt vi artiklen Reliability of the modified foot posture index Feiss Line Database Feiss Line Antal artikler Artikler til gennemlæsning Artikler benyttet i opgaven Pubmed Cochrane Her fandt vi artiklen: The navicular position test - a reliable measure of the navicular bone position during rest and loading. Ved kaskade søgning fandt vi desuden en artikel der hed: Consistency of visual assessments of arch height among clinicians. Ved søgning på feiss Line på fysio.dk, fandt vi bacheloropgaven Klinisk og radiografisk vurdering af fodstillingen, og forfatteren kontaktes og opgaven udleveres. I denne refereres der til ph.d. Hannigan- Downs Radiographic validation and reliability of selected clinical measures of pronation. Den artikel har vi benyttet. Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 35

37 SLS Inden vi startede med at søge systematisk på pub med søgte vi bredt på google scolar. Her fandt vi inspriration til de kommende søgeord, og ved at søge på sqaut test skimmede vi de første hits igennem og fandt vi en artikel: What are the validity of the Single-Leg Squat Test and Its Relationship to hip- Abduction Strength I PubMed definerede vi Joint Instability i MeSH, og squat begreberne fra PubMed er kombineret med OR. Joint Instability Entry terms: Instability, Joint Instabilities, Joint Joint Instabilities Hypermobility, Joint Hypermobilities, Joint Joint Hypermobilities Joint Hypermobility Laxity, Joint Joint Laxities Joint Laxity Laxities, Joint Squat OR squat exercise OR squat jump OR squat knee OR deep squat OR single leg squat OR squat emg OR squat test OR front squat Søgningen blev derefter lavet med limits: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish, Adult: 19+ years, Adult: years, Aged: 65+ years, Field: Title/Abstract Database Squat Joint Instability Antal artikler Artikler til gennemlæsning Artikler brugt i opgaven Pubmed Da det ikke gav noget gik vi tilbage til de 1082 hits under kombinationerne af squat. Via limit: review blev det kraftigt reduceret til fem artikler. Der blev læst abstract på alle fem artikler og tre af dem kunne bruges i forbindelse med opgaven: Validity and inter-rater reliability of medio-lateral knee motion observed during a single-limb mini squat. og A biomechanical investigation of a single-limb squat: implications for lower extremity rehabilitation exercise. og Biomechanical analysis of the single-leg decline squat. Efter den brede søgning fandt vi ud af at det var SLS vi ville bruge. Derfor søgte vi på PubMed på single leg squat og fik 99 hits. Med limits: Humans, Danish, English, Norwegian, Swedish fandt vi 88 artikler. Ved at skimme artiklerne igennem fandt vi Biomechanical analysis of the single-leg decline squat som kunne bruges Vi prøvede at begrænse overstående søgning med limit: reviews. Det gav 2 artikler der ikke havde nogen interesse Derfor ville vi begrænse søgningen med validitets- og reliabilitetsbegreber. Disse blev defineret i MeSH: Reproducibility of Results Entry terms: Reproducibility of Findings Reliability (Epidemiology) Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 36

38 Reliabilities (Epidemiology) Validity (Epidemiology) Validities (Epidemiology) Validity of Results Reliability and Validity Validity and Reliability Reliability of Results Søgning udført med limits: Humans, Danish, English, Norwegian, Swedish gav således: Database Single leg squat "Reproducibility of Results" Antal artikler Abstracts til gennemlæsning Artikler brugt I opgaven Pubmed Her fandt vi 2 artikler der var brugbare:validity and inter-rater reliability of medio-lateral knee motion observed during a single-limb mini squat og The test-retest reliability of an inclined squat strength test protocol Den neuromuskulære kontrol For at finde litteratur omkring den neuromuskulære control søgte vi i PubMed, med følgende søgeord og limts. Limits: Humans, Danish, English, Norwegian, Swedish, Adult: 19+ years, Adult: years, Aged: 65+ years, Field: Title/Abstract Database Knee joint Reflex inhibition Artikler Gennemlæst Brugt MeSH abstract Pubmed Vi fandt følgende artikel der kunne bruges: Electromyography of the quadriceps femoris muscles in subjects with normal knees and acutely effused knees Via kaskade søgning fandt vi senere artiklen Reviewing knee osteoarthritis--a biomechanical perspective Derefter søgte i på nedenstående med limits: English, Danish, Norwegian, Swedish, Field: Title/Abstract. Database Proprioception Neuromuscular Motor Artikler Abstract Artikler control læst brugt i opgaven Pubmed Her fandt vi 2 artikler der var interessante for os: The Sensorimotor System, Part II: The Role of Proprioception in Motor Control and Functional Joint Stability og The sensorimotor system, part I: the physiologic basis of functional joint stability Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 37

39 BILAG 2 FLYER Attention Vi er ude efter lige netop dig til vores studie. Vi er en bachelor-gruppe, der har sat os for at undersøge, om der er en sammenhæng mellem det at have platfod og være instabil i knæet. Du skal ikke nødvendigvis have en af ovenstående problematikker for at deltage, men du må ikke have haft ledbåndsskader i knæet. Deltagelsen er simpel og overskuelig, og foregår i løbet af uge 18 og uge 19. Du kommer til at skulle udfylde et lille spørgeskema og udføre to forskellige tests. Det tager ca. 15 min. at deltage, så hvis du har et kvarter, du ikke lige ved, hvordan du skal fordrive, så kom og vær med i vores studie. Synes du, det lyder som en spændende undersøgelse, og vil du hjælpe os med at samle nogle brugbare resultater, kan du kontakte os på en af følgende måder: Stik hovedet ind i C20 Smid en sms på eller Mail os på: fn @ucsj.dk Så finder vi ud af, hvornår vi kan teste dig. Glæder os til at se dig Mvh. Christina, Helle og Trine F09B Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 38

40 BILAG 3 DELTAGERINFORMATION Hej Tak fordi du har tilmeldt dig som deltager i vores bachelor-projekt. Vi sender dig hermed lidt information omkring test-dagen. Som du sikkert ved, foregår vores testning i uge 18 og 19 i lokale C07-C08 på det tidspunkt, du tidligere er blevet oplyst. Testningen starter i C07. Dette er et projekt der ikke er lavet før, hvor formålet med undersøgelsen er at finde ud af om der er en sammenhæng mellem at have platfod og være instabil i knæet. Hvis vi finder en sammenhæng håber vi at det kan bruges til at ændre holdningen for hvordan og om en platfod skal behandles. Du vil få udleveret et spørgeskema, som vi beder dig udfylde, hvorefter du skal igennem tre tests, der sammenlagt tager ca. 15 minutter. Testen foregår uden sko, strømper og bukser, således at vi har de mest optimale forhold for at se knæ, ankel og fod. Det er vigtigt, at du på test-dagen ikke har været fysisk aktiv dog må du gerne have cyklet til skole. De første to tests omhandler observering af fodens stilling, hvor vi med en tusch markerer punkter på dine fødder. Du vil efterfølgende blive sat til let opvarmning på en kondicykel i ca. 1 minut, hvorefter du i tredje test skal arbejde med knæet i en funktion. Her vil du blive filmet fra mave og nedefter, så du forbliver anononym. Fordelen ved at være med i vores projekt, er at du bliver oplyst om hvilken fodtype du har. Hvis du har en platfod, kan du ved afslutningen af vores projekt, læse projektet og finde ud af om du er i risikogruppen for at være instabil i dit knæ. Vi lover dig fuld anonymitet ved at dit ansigt ikke filmes, og ved at du får et deltagernummer når du møder op, så vi ikke har dit navn. Du kan til enhver tid stoppe undersøgelsen uden videre begrundelse. Der forventes ikke at være hverken gener eller bivirkninger ved undersøgelsen, men hvis der skulle opstå sådanne, stoppes undersøgelsen. Hvis der efter undersøgelsens udførelse alligevel skulle opstå gener eller lignende er du selvfølgelig velkommen til at kontakte os. På forhånd tak for hjælpen Med venlig hilsen Helle Lind Mortensen, Trine Mortensen og Christina Buchwald Henriksen F09B. Tlf.: Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 39

41 BILAG 4 - SAMTYKKEERKLÆRING DET VIDENSKABSETISKE KOMITÉSYSTEM (S1) Informeret samtykke til deltagelse i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt. Forskningsprojektets titel: Sammenhængen mellem pes planus og instabilitet i knæet Erklæring fra forsøgspersonen: Jeg har fået skriftlig og mundtlig information og jeg ved nok om formål, metode, fordele og ulemper til at sige ja til at deltage. Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden at miste mine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling. Jeg giver samtykke til, at deltage i forskningsprojektet og har fået en kopi at dette samtykkeark samt en kopi af den skriftlige information om projektet til eget brug. Forsøgspersonens navn: Dato: Underskrift: Erklæring fra den, der afgiver information: Jeg erklærer, at forsøgspersonen har modtaget mundtlig og skriftlig information om forsøget. Efter min overbevisning er der gives tilstrækkelig information til, at der kan træffes beslutning om deltagelse i forsøget. Navnet på den, der har afgivet information: Helle Lind Mortensen Dato: Underskrift: Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 40

42 Bilag 5 Spørgeskema Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 41

43 Tallene ud for svarene angiver, hvor mange deltagere, der har svaret den pågældende mulighed. Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 42

44 BILAG 6 FPI-6 SCORINGSSYSTEM Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 43

45 Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 44

46 BILAG 7 TESTPROTOKOL Tester 1: Helle. Tester 2: Trine. Tester 3: Christina Deltagerinfo Gives dagen før de skal testes. Her står hvilken påklædning de skal have, aktivitetsniveau på testdagen. Deltager bliver ikke oplyst om resultaterne undervejs. Hvis deltager vil vide resultatet bliver der henvist til senere at kontakte tester 1. Spørgeskema og samtykkeerklæring: Instruktion: FPI6 Opstilling: Testers placering: Instruktion: Deltager får inden undersøgelsens start udleveret et spørgeskema af tester 1, som skal besvares med det samme. Hvis deltager har spørgsmål til spørgeskemaet bliver det uddybet af tester 1 efter FPI6 er lavet. Der skal samtidig udfyldes en samtykke-erklæring. Inden vi starter skal du udfylde dette spørgeskema og samtykke erklæring. Hvis du har spørgsmål eller er i tvivl om hvad du skal svare, kan jeg først hjælpe dig efter FPI6 testen Bord placeres med den lange side op af en væg således tester 1 har plads til at komme rundt om deltageren under testen, uden at deltager skal flytte sig. Deltager skal stå på bordet med venstre side op mod væggen. Deltager står i skridtstående stilling med lige meget vægt på begge ben. Deltager skal stå stille og afslappet med armene langs siden og blikket rettet ligefrem. Under testen skal deltager konstant kigge ligefrem. Deltager skal stå stille i ca. 2 min. Tester 1 står primært bagved og på højre side af deltageren. Først udføres FPI6 på højre ben, hvor venstre ben er forrest, dernæst udføres FPI6 på venstre ben, hvor højre ben er forrest. Inden vi går i gang vil jeg informere om at vi ikke giver svar på test resultatet under testen. Hvis du er interesseret i at kende din fodtype skal du kontakte mig når du er færdig med den sidste test Først skal du tage sko strømper og bukser af, dernæst skal du skal op og stå på bordet med venstre side mod væggen. Godt! Nu skal du gå på stedet. Når du er klar tager du et skridt frem med venstre fod, men behold hælene i gulvet. Du skal stå med armene langs siden og se lige frem under hele testen. Stillingen skal føles behagelig og naturlig, da du skal stå stille i ca. 1-2 min mens jeg tester din højre fod. Du må ikke dreje rundt undervejs eller kikke ned Jeg mærker lige på din (højre)fod Kan du ligge vægten skiftevis på indersiden og ydersiden af foden og slap af. Lig vægten skiftevis på indersiden og ydersiden af foden og slap af evt. gentages Det var den første fod. Nu skal du gå på stedet igen. Når du er klar tager du et skridt frem med højre fod, men beholder hælene i gulvet. Her skal du stå med armene langs siden og se lige frem. Stillingen skal føles behagelig og naturlig da du skal stå stille i ca. 1-2 min mens jeg tester din venstre fod. Du må ikke dreje rundt undervejs eller kikke ned Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 45

47 Korrigering: Eksklusion under test: Hvis deltager ikke står som tester 1 anser som optimal, korrigeres deltageren. Hvis deltager tager et for langt skidt siger tester: Du har taget et meget langt skridt, føler du at du står godt? Du skal kunne stå så afslappet som muligt i ca 1-2 min Du skal kikke lige frem Hvis deltager bliver dårlig undervejs i FPI6, afbrydes testen og data slettes. Feiss Line Opstilling: Testers placering: Udførelse: Instruktion: Korrigering: Eksklusion under test: Opvarmning til SLS Til Feiss line skal tester 2 bruge en tusch, en lineal, en briks og et bord der placeres således tester 2 kan komme til deltagers fødder. Når Feiss Line optegnes ligger deltager på en briks og tester 2 står ved siden af briksen, så tester 2 kan komme til deltagerens fødder. Når Feiss Line skal vurderes står deltageren på et bord mens tester 2 står på gulvet ved siden af bordet. Deltager ligger på briks uden vægtbæring på fødder og med fødderne udover kanten af briksen. Deltageren bliver bedt om at ligge i en den stilling de finder mest behagelig. Tester 2 udpalperer og sætter mærker med tusch på landmarks, som er spidsen af medial malleol, det mest prominente punkt på os navicular og midtpunktet på caput af 1. metatarsi. Herefter lægges der en lineal fra punktet på medial malleol til midtpunktet af caput på 1. metatarsi og der tegnes en streg mellem de to punkter. Det vurderes om alle tre punkter ligger på linje. Dette gøres på begge fødder. Deltager bliver herefter bedt om at stille sig i skridtstående stilling med størst vægtbæring på forreste ben (højre). Tester 2 ligger igen linealen fra mediale malleol til caput af 1. metatarsi og forholder sig til og vurderer naviculares stilling, i forhold til linjen som linealen danner. Testen er positiv hvis os naviculare falder mere end 1/3 distalt fra den linje der markeres med linealen. Herefter indtages stillingen med venstre ben forrest og testen udføres herpå. Tester 2 noterer resultatet ned i excel. Er du sød at ligge dig på ryggen på briksen med fødderne ud over kanten. Tak! Du skal ligge i den stilling du finder mest behagelig. Nu vil jeg mærke mig frem til nogle punkter på begge dine fødder og markerer dem med en tusch. Når jeg har gjort det ligger jeg en lineal på og tegner en streg, hvilket måske kan kilde lidt, men du skal bare blive liggende stille. Nu skal du op at stå og stille dig op på bordet derovre. Du skal stå i skridtstående stilling med højre ben forrest og have størst vægtbæring på højre ben. Jeg ligger linealen på igen, mens du bare står stille og kigger lige ud. Nu vil jeg gerne have dig til at bytte rundt på benene, så venstre ben kommer forrest og der kommer mest vægt på venstre ben. Nu ligger jeg linealen på igen. Tak for det, du må gerne komme ned fra bordet. Jeg noterer lige resultatet, og du kan få svaret efter den sidste test Hvis de står med for stor afstand mellem fødderne, kan tester 2 bede dem om at sætter fødderne tættere sammen. Er du sød at sætte fødderne tættere på hinanden Prøv at få mere vægt over på det forreste ben Hvis de af en eller anden grund ikke kan udføre testen, kan de ikke være en del af projektet. Deltageren bliver bedt om at cykle i 1 minut på kondicykel ved 70 RPM uden Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 46

48 belastning for at varme op til SLS. Instruktion: SLS Opstilling: Testers placering: Udførelse: Er du sød at sætte dig op på kondicyklen? Nu skal du cykle i 1 min, hvor du skal op på 70 RPM, så du bliver varmet op til den sidste test. Du må gerne justerer sadlen så den passer til dig Der markeres et T-kryds på gulvet med tape, hvor stregerne står vinkelret på hinanden. Videokamera står vinkelret 1,5 m fra T-krydsets inderste streg (midtpunkt på stativ er pejlemærke). Videokameraets stativben med mærke vender mod højre. Kameraet er indstillet med 11 graders nedadvinkling. Stativet er helt i bund m. venstre ben løftet 3 cm pga. stativet er lidt skævt. Kameraets højde til linsen er 65 cm. Der er placeret en briks op ad væggen bagved T-krydset, hvor højden indstilles efter deltagerens gradantal i knæet. Gradeantallet udmåles med et standard goniometer. T-krydset er placeret 105 cm fra væggen. Tester 2 er placeret foran deltager, bag kameraet. Tester 3 er placeret på skiftevis højre og venstre side af deltageren, for at udmåle og kontrollere at deltager kommer 50 grader ned i SLS. Først viser tester 3, hvad deltageren skal gøre samtidig med hun forklarer hvad der skal ske. Længste tå skal op mod øverste del af T-krydset. Deltager laver almindelig squat, hvor tester 3 instruerer i at gå ned i knæ uden at knæene kommer ud over tæerne. Tester 3 udmåler 50 graders fleksion af art. genus med standardgoniometer. Briks indstilles bagved deltager, således at deltager kan mærke briksekanten, når de 50 grader er opnået. Deltagers 2. metatarsi og apex af patella markeres med en tusch og foden placeres så 2. metatarsi er på midterstregen i en lige vinkel mod kamera.herefter instrueres deltager i at lave en SLS og tester 3 tjekker, om det stadig passer med 50 grader. Herefter laver deltager 10 SLS med højre ben, dernæst 10 SLS med venstre. Tester 2 supplerer hvis tester 3 glemmer at sige noget undervejs. Tester 2 holder øje med om deltageren står roteret i kroppen eller om det virker unaturligt for deltageren at stå i den instruerede udgangsstilling. Hvis dette er tilfældet, spørger tester 2 ind til det og noterer det ned, så der kan tages forbehold for det i databearbejdningen. Instruktion: Korrigering: Hvis du kommer over til briksen. Så viser jeg dig først lige hvad du skal gøre. Først skal du stille dig så tæerne er op imod den brede streg. Så laver du langsomt en knæbøjning, hvor jeg derefter udmåler en vinkel på dit knæ og indstiller briksen derefter. Så sætter du højre fod ind sådan så 2. tå er på den smalle streg, stadig med tæerne op imod den brede streg. Her skal du lave 10 knæbøjninger først på højre ben og så på venstre ben. Og det skal være sådan så numsen lige rører briksekanten, ikke ned at sidde. Først mærker jeg lige på dit knæ. Så må du gerne lave en knæbøjning. Nu kan du godt mærke briksen under numsen ikke? Du må gerne komme op igen. Jeg markerer nogle punkter på dine knæ og dine fødder. Nu må du gerne sætte højre fod ind så 2. tåen er på den smalle streg. Du får lige lov at prøve en gang så du ved hvordan det skal føles. Når Trine siger til, må du gerne begynde. Skift ben. Stop. Det var det tak for hjælpen. Du skal længere ned, Ikke så langt ned Prøv at gøre det lidt langsommere Prøv en gang at lade være med at komme ned at sidde på briksen. Du skal kun lige markerer Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 47

49 Eksklusion under test: Hvis deltager ikke kan fuldføre 10 SLS stoppes testen og tester 2 siger test stoppet til kamera. Eller hvis deltager får smerter eller andet der gør deltageren ikke kan fortsætte. Efterfølgende kigger tester 3 på videofilmen og notere, om knæet går i valgus eller om knæet holder linjen over 2. metatarsi. Dette registreres i excel. Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 48

50 BILAG 8 RÅDATA 8.1 DEMOGRAFISK DATA OG BMI Deltager køn alder højde (cm) højde (m) vægt (kg) BMI , , ,84 72,5 21, , , , , , , , , , ,8 8* , , , ,1 * * * * * * * ,79 70,9 22, , , ,65 67,5 24, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,6 Middel 24,5 172,3 1, stdafv (SD) 5,3 7,8 0,1 12,3 3,6 median , ,9 Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 49

51 8.2 FPI-6 OG FL VS. AKTIVITETSNIVEAU Instabile Pes planus ifølge Feiss Line Deltager Højre Venstre Aktivitetsniveau I alt 16 fødder Gennemsnit for aktivitets niveau 2,3 Stabile Pes planus i følge Feiss Line Deltager Højre Venstre Aktivitetsniveau I alt 10 fødder Gennemsnit for aktivitets niveau 2 Instabile Score i FPI-6 Deltager Højre Venstre Aktivitetsniveau I alt 19 fødder Score i alt Gennemsnit 7,4 Gennemsnit for aktivitets niveau 2,5 Stabile Deltager Score i FPI-6 Høj Venstre re Aktivitetsniveau I alt 14 fødder Score I alt 101 Gennemsnit: 7,2 Gennemsnit for aktivitets niveau 2 Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 50

52 8.3 BMI Instabilitet/stabilitet vs. BMI Pes planus vs. BMI Nr Instabil Stabil FPI-6 Feiss Line H V H V H V H V 1 23,8 23,8 2 21,4 21,4 3 19,8 19,8 19,8 19,8 19,8 19,8 4 27,2 27,2 5 20,6 20,6 20,6 20,6 20,6 6 22,5 22,5 7 21,8 21,8 8 25,5 * 25,5 25,5 9 24,1 24,1 10 * * 11 22,1 22,1 22,1 22, ,9 32,9 32, ,8 24, ,1 30, ,2 27,2 27,2 27,2 27,2 27, ,7 17,7 17, ,9 21, ,3 24, ,5 25, ,5 22,5 22, ,5 33,5 33,5 33,5 33, ,9 22,9 22,9 22,9 22,9 22, ,3 20, ,7 19,7 19,7 19,7 19, ,7 19,7 19,7 19,7 19, ,3 23, ,2 33, ,2 24, ,9 32,9 32,9 32,9 32,9 32, ,5 21, ,8 24,8 24,8 24, ,7 20,7 20,7 20, ,3 26, ,4 23,4 Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 51

53 39 24,5 24,5 24, ,3 26, ,5 27,5 27, ,8 25,8 25,6 25, ,3 26,3 26, ,2 23, ,2 28,2 28,2 28,2 28,2 28, ,6 26,6 26,6 26,6 26,6 26,2 Antal: I alt: 673,9 608,4 440,1 464,3 379,5 454, Genemsnit: 24,1 23,4 25,9 25,8 25,3 25,3 26,9 24,9 Samlet gennemsnit 23,7 25,8 25,3 25,9 Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 52

54 8.4 FPI-6, FL OG SLS FPI-6 Feiss Line SLS Højre Venstre Højre Venstre højre venstre Alle 10(min 3) Normal Normal normal cavus instabil instabil Normal Normal normal normal stabil instabil Planus planus planus planus instabil instabil Normal Normal normal normal stabil stabil Planus Planus planus normal instabil instabil Cavus Cavus normal normal instabil instabil cavus Normal normal normal instabil instabil planus planus instabil normal normal normal normal stabil stabil normal planus normal planus normal planus normal planus stabil stabil normal planus normal normal stabil stabil normal Normal normal normal stabil stabil normal Normal normal normal instabil instabil Normal Normal normal normal stabil stabil planus planus planus planus instabil instabil Normal Normal planus normal instabil instabil Normal Normal normal normal instabil instabil Normal Normal normal normal stabil stabil cavus Cavus normal normal instabil stabil planus planus normal planus stabil stabil Normal Normal normal normal instabil instabil Normal Normal normal normal instabil instabil Normal Normal planus normal instabil instabil Planus planus planus normal instabil stabil Planus planus planus planus instabil stabil Normal Normal normal normal stabil stabil Planus planus normal planus stabil stabil Planus planus normal planus instabil instabil Normal Normal normal normal instabil instabil Normal Normal normal normal instabil instabil Normal Normal normal normal instabil instabil Planus planus planus planus instabil instabil Normal Normal normal normal stabil instabil Normal planus normal planus stabil stabil Normal planus planus normal instabil instabil Cavus Cavus cavus cavus instabil instabil Cavus Cavus cavus cavus instabil stabil Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 53

55 Normal planus normal normal instabil instabil Cavus Normal normal normal stabil stabil planus planus stabil Planus normal planus normal instabil instabil Planus planus instabil Cavus Cavus cavus cavus stabil instabil Planus planus normal normal instabil instabil Planus planus planus planus stabil stabil Planus planus planus planus stabil stabil Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 54

56 8.5 INSTABILITET VS. AKTIVITETSNIVEAU Aktivitetsniveau 1 Aktivitetsniveau 2 Nr: 2,4,12,17,22,23,35,38,45,46,47 Nr: 1,8,9,13,16,18,19,20, I alt: 11 deltagere (22 fødder) 26,27,28,29,31,34,39,40,41 Mænd: 6 Kvinder: 5 I alt: 17 deltagere (32 fødder) Mænd: 7 Kvinder: 10 Max 2 instabile ud af 10 SLS. FPI6 Max 2 instabilie ud af 10 SLS Fodstilling Instabil Stabil FPI6 Normal Fodstilling Instabil Stabil Pes planus Normal Pes cavus Pes planus I alt: Pes cavus I alt: Max 2 instabile ud af 10 SLS. Fiess Line Max 2 instabile ud af 10 SLS Fodstilling Instabil Stabil Feiss Line Normal Fodstilling Instabil Stabil Pes planus Normal Pes cavus Pes planus I alt: Pes cavus I alt: Aktivitetsniveau 3 Nr: 3,5,6,7,11,14,15,24, Aktivitetsniveau 4 25,30,32,33,36,37,42,43,44 Nr: 21 I alt: 17 deltagere (33 fødder) Mænd: 2 Kvinder: 15 I alt: 1 deltager (2 fødder) Max 2 instabile ud af 10 SLS Mænd: 0 kvinder: 1 FPI6 Max 2 instabile ud af 10 SLS Fodstilling Instabil Stabil FPI6 Normal Fodstilling Instabil Stabil Pes planus Normal Pes cavus Pes planus I alt: Pes cavus Max 2 instabile ud af 10 SLS I alt: Feiss line Max 2 instabile ud af 10 SLS Fodstilling Instabil Stabil Feiss Line Normal Fodstilling Instabil Stabil Pes planus Normal Pes cavus Pes planus I alt: Pes cavus I alt: Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 55

57 Deltagere (n) Feiss Line Normal Pes planus Pes cavus 0 Aktivitetsniveau Bachelorprojekt - Pes planus og instabilitet i knæet 56