Vi vil gerne takke følgende personer for hjælp og ekspertise i forbindelse med udarbejdelse af projektet:

Transkript

1 Resumé Resumé Intra-tester reliabilitet af statisk og dynamisk måling af navicular drop samt en undersøgelse af korrelationen mellem statisk og dynamisk måling af navicular drop - Et kvantitativt intra-tester reliabilitetsstudie samt korrelationsstudie Ditte Christiansen, Anne Okholm og Kathrine Jensen Vejleder: Lone Vinhard, Klinisk Udviklingsfysioterapeut, Frederiksberg Hospital. Fysioterapeutuddannelsen i København CVU Øresund, professionsbachelorprojekt juni 2006 Kontaktperson: Kathrine Jensen, Kathrine_jensen@yahoo.dk Baggrund: Sammenhængen mellem statisk og dynamisk måling af navicular drop er ikke tilstrækkelig undersøgt. Der mangler studier, der undersøger reliabiliteten, validiteten og korrelationen af statisk og dynamisk måling af navicular drop. Formål: At undersøge intra-tester reliabiliteten af måling af navicular drop vha. forskellige målemetoder samt at undersøge korrelationen mellem statisk og dynamisk måling af navicular drop, med henblik på at vurdere om den statiske måling kan anvendes i klinikken som et udtryk for graden af pronation dynamisk. Materiale og metode: 26 raske mænd i alderen år indgik i forsøget. Navicular drop blev målt statisk vha. lineal, 2D- og 3D-optagelser samt dynamisk vha. 2D- og 3D-optagelser, hvor calcaneus, naviculare og caput af 1. metatarsal blev markeret. Ved de dynamiske målinger blev følgende vinkler, mellem førnævnte markeringer, analyseret: ved hæl-isæt (vinkel 1), ved midt-stand-fasen (vinkel 3) og lige inden tå-afsæt (vinkel 4). Test re-test målinger blev foretaget med 4-9 dages mellemrum. Resultater: Af de statiske målinger viste måling med lineal den største grad af intra-tester reliabilitet (ICC=0,79-0,80). Der blev fundet god til høj intra-tester reliabilitet (ICC=0,80-0,97) af både 2D- og 3D-optagelserne. 2D- og 3D-optagelserne viste høj korrelation (Pearson s r=0,97-0,98) mellem vinkel 1, 3 og 4. Dog er korrelationen mellem det dynamiske navicular drop (vinkel 4 minus vinkel 1) lav til moderat (Pearson s r=0,54-0,74). Sammenhængen mellem statisk og dynamisk måling viste, at vinkel 1 korrelerer bedst (Pearson s r=0,92) med den ubelastede statiske måling, mens vinkel 4 korrelerer bedst (Pearson s r=0,94) med den belastede statiske måling. Korrelationen mellem det statiske navicular drop og det dynamiske navicular drop (vinkel 4 minus vinkel 1) er lav (Pearson s r=0,56). Konklusion: Klinisk kan man næppe tillade sig at anvende navicular drop testen som et udtryk for selve droppet under gang. Dog kan den statisk belastede måling muligvis anvendes som et udtryk for graden af pronation der finder sted under gang. Perspektivering: Der er behov for standardisering af navicular drop testen, samt reliabilitetsteste og validere denne målemetode i forhold til graden af pronation. Desuden er der brug for et navicular drop index, der definerer normalen for graden af pronation. Emneord: Navicular drop test, reliabilitet, statisk, dynamisk, korrelation. 1

2 Abstract Abstract Intra-rater Reliability of Static and Dynamic Measurement of Navicular Drop, furthermore an Investigation of the Correlation Between Static and Dynamic Measurement of Navicular Drop -A quantitative intra-rater reliability and correlation study Ditte Christiansen, Anne Okholm og Kathrine Jensen Supervisor: Lone Vinhard, Clinical developmentphysiotherapist, Frederiksberg Hospital. CVU Øresund, Faculty of Physiotherapy, Bachelor Degree in Physiotherapy, June 2006 Contact: Kathrine Jensen, Background: The relationship between static and dynamic measurements of navicular drop has not been investigated sufficiently. Static and dynamic measurements of navicular drop need to be reliability-tested, validated and correlated. Purpose: To investigate the intra-rater reliability of measurements of navicular drop by using clinical methods of measurement and moreover to investigate the correlation between static and dynamic measurement of navicular drop, to evaluate wheather or not the static measurement can be used as a predictor of the amount of pronation during walking. Material and method: 26 healthy men aged were included in this study. Calcaneus, naviculare and metatarsal head 1 were marked and the navicular drop was measured static and dynamic using 2D- and 3D-recording. The dynamic measurement angles between the markers were analysed at initial heel contact (angle 1), mid-stand (angle 3) and just before toe-off (angle 4). Test re-test was done within 4-9 days. Results: Measurement with a ruler was the most intra-rater reliable method of the static measurements (ICC=0,79-0,80). A high intra-rater reliability (ICC=0,80-0,97) of the 2D- and 3Drecordings was found as well as a high correlation (Pearson s r=0,97-0,98) between angle 1, 3 and 4. The correlation between the dynamic navicular drop (angle 4 minus angle 1) was found to be low to moderate (Pearson s r=0,54-0,74). The relationship between static and dynamic measurements showed that angle 1 had the best correlation (Pearson s r=0,94) with the loaded static measurement and angle 4 correlated best (Pearson s r=0,94) with the unloaded static measurement. The correlation between the static and dynamic measurements of the navicular drop (angle 4 minus angle 1) was found to be low (Pearson s r=0,56). Conclusion: It is doubtful in the clinic to use the static navicular drop test as a predictor of the amount of pronation during walking. The static loaded measurement might be used as a predictor of the amount of pronation during walking. Perspective: There is a need to standardize, to test the reliabilty and to validate the measurement in relation to the amount of pronation. Furthermore a navicular drop index defining the amount of pronation considered normal needs to be established. Keywords: Navicular drop test, reliability, static, dynamic, correlation. 2

3 Forord Forord Vi vil gerne takke følgende personer for hjælp og ekspertise i forbindelse med udarbejdelse af projektet: Cand. Scient., ph.d, laboratorieleder Jesper Bencke, ort.pæd.kir.afd., Hvidovre Hospital Cand. Scient., forskningsfysioterapeut Thomas Bandholm, ort.pæd.kir.afd., Hvidovre Hospital Klinisk lektor, overlæge, dr. med. Stig Sonn-Holm, ort.pæd.kir.afd., Hvidovre Hospital Overradiograf Jens Søgaard, Hvidovre Hospital Fysioterapeut, M.Sc.PT, Exam. Idræt Christian Couppé, Team Danmark, Brøndby Klinisk udviklingsfysioterapeut Lone Vinhard Testpersonerne for flexibilitet og deltagelse i forsøget Venner og familie for gennemlæsning og deltagelse i forsøget 3

4 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse 1 BAGGRUND FORMÅL FORSKNINGSSPØRGSMÅL DEFINITION AF NØGLEBEGREBER TEORI FODENS ANATOMI OG BIOMEKANIK ANKLENS AKSER PRONATION NAVICULAR DROP TESTEN GANGCYKLUS PATOLOGIER, DER SÆTTES I FORBINDELSE MED ØGET NAVICULAR DROP RELIABILITET Parret t-test Intraclass correlation coefficient (ICC) Pearson s product-moment correlation (Pearson s r) Typical error % konfidensinterval MATERIALE INKLUSIONSKRITERIER EKSKLUSIONSKRITERIER BEGRUNDELSE FOR INKLUSIONS- OG EKSKLUSIONSKRITERIERNE TESTPERSONDATA OG FRAFALD METODE LITTERATURSØGNING ETISKE OVERVEJELSER DESIGN PROJEKTFORLØB TESTPROCEDURE INDLEDENDE PILOTFORSØG Inter-tester reliabilitet af placering af subtalarleddet i neutralstilling Undersøgelse af ankelleddets omdrejningsakse Undersøgelse af markeringer ud fra røntgen Inter-tester reliabilitet af indtegning af vinkler ved 2D (video)-optagelser STANDARDISERING AF NAVICULAR DROP TESTEN Markering af calcaneus ud fra hælskabelon Udgangsstilling og vægtbæring ved de statiske målinger Valg af referencevinkler ved 2D(video)- og 3D-optagelser Inter-day intra-tester reliabilitet TESTPROTOKOL Forberedelser inden testen Dynamisk 2D(video)-måling Statisk måling: 2D(digitalbillede), lineal og 3D-optagelse Dynamiske 3D-optagelser DATA BEARBEJDNING Statisk og dynamisk 3D-optagelse (PA2) Dynamisk 2D (video)-måling (PA3) D (Digitalbillede) (PA3) STATISTIK BEARBEJDNING RESULTATER INTRA-TESTER RELIABILITET AF SUBTALARLEDDETS NEUTRALSTILLING INTRA-TESTER RELIABILITET AF STATISK MÅLING AF NAVICULAR DROP TESTEN

5 Indholdsfortegnelse 6.3 INTRA-TESTER RELIABILITET AF DYNAMISKE 3D-OPTAGELSER INTRA-TESTER RELIABILITET AF DYNAMISK 2D (VIDEO)-OPTAGELSER KORRELATION MELLEM DYNAMISK 2D (VIDEO)- OG 3D-OPTAGELSER KORRELATION MELLEM STATISKE LINEAL MÅLINGER OG DYNAMISKE 3D-OPTAGELSER AF NAVICULAR DROP DISKUSSION DISKUSSION AF MATERIALE DISKUSSION AF METODE Referencepunkter Subtalarleddets neutralstilling Standardisering af udgangsstillingen til navicular drop testen Røntgenundersøgelse af navicular drop testen STATISTIK DISKUSSION DISKUSSION AF RESULTATER Intra-tester reliabilitet af subtalarleddets neutralstilling Intra-tester reliabilitet af statisk måling af navicular drop testen Intra-tester-reliabilitet af dynamisk 2D (video)- og 3D-optagelser Korrelation mellem dynamisk 2D (video)- og 3D-optagelser Korrelation mellem statiske lineal-målinger og dynamiske 3D-optagelser af navicular drop KONKLUSION PERSPEKTIVERING REFERENCELISTE BIBLIOGRAFI BILAGSOVERSIGT

6 Baggrund 1 Baggrund Foden er menneskets vægtbærende og stødabsorberende fundament i den oprejste stilling. Den vigtigste vægtbærende struktur i foden er den mediale longitudinal arch (herefter MLA) (figur1), som dannes af knogler og ligamenter. Aponeurosis plantaris, plantar ligamenter og plantare calcaneonaviculare ligament, har en vigtig funktion i den forbindelse [1,2]. Fejlstilling i foden kan medføre en kompenserende fejlbelastning i underekstremiteterne [3,4,5,6,7,8,9]. Der findes en række statiske målemetoder til klassificering af foden [7,10,11], der alle har til formål at bestemme abnormiteter i foden som pes planus og pes cavus, hvilket kan medføre fejlbelastning under gangen. Logikken bag denne hypotese er, at strukturer dikterer funktion [7,12,13], dvs. at den statiske fodstilling er et udtryk for fodstillingen under bevægelse. Litteraturen benytter mange forskellige betegnelser for pes planus. Der er i denne opgave valgt at anvende betegnelsen platfod, når foden beskrives statisk, og pronation når foden beskrives dynamisk. Prævalensen af platfod og hyperpronation i Danmark er ukendt. Der er dog studier i Østen, der omhandler platfodsprævalensen. Her fandt man i et studie prævalensen til at være 2,9% hos en population i alderen år, hvor man screenede 1846 personer [14]. Grundet race og kulturelle forskelle, kan denne prævalens ikke direkte overføres til Danmark. Der er en del litteratur, der beskriver, at hyperpronation medfører en fejlbelastning i foden og underekstremiteten og disponerer til en række skader [3,4,5,6,7,8,9]. Man mener blandt andet, at et øget navicular drop, og dermed hyperpronation, medfører en øget indadrotation af tibia, hvilket kan resultere i øget stress på ligamentum cruciatum anterius (herefter ACL) og i sidste ende disponere til ACL-skader [4]. I flere studier er der fundet et signifikant større navicular drop hos patienter med ACL-skader [4,5]. Inden for kvindesport er ACL-ruptur en af de hyppigst forekommende knæskader [5]. I 2003 foretog man korsbåndsoperationer i Danmark. 1 Medial tibial stress syndrom (herefter MTSS) forbindes ligeledes ofte med hyperpronation [3,6,8]. Det er svært at anslå den præcise hyppighed af denne belastningsskade, men MTSS menes at være den mest almindelige årsag til bensmerter i forbindelse med motion [3]. Hyperpronation har desuden været forbundet med patellofemoralt smertesyndrom [6,15], fascitis plantaris [6,7,8], achillessenebetændelse [6] og stressfrakturer [6,9]. 1 MTSS: overbelastningsskade med smerte langs det posteromediale aspekt af den distale 2/3 af tibia. Tidligere også kaldet shin splints [3]. 6

7 Baggrund I nogle tilfælde kan hyperpronation være forbundet med dysfunktion af m. tibialis posterior. Dysfunktion af m. tibialis posterior vil medføre en mangelfuld støtte under talonavicularleddet, hvilket sandsynligvis medfører gradvis forlængelse af vævet i dette område, tab af MLA og dermed en proneret/platfods deformitet [16]. Dysfunktion af m. tibialis posterior sættes ofte i forbindelse med MTSS [3]. Det paradoksale er, at trods det,at sammenhængen mellem hyperpronation og muskuloskeletal patologi er anerkendt og velbeskrevet i litteraturen som værende valid, er måden, hvorpå man måler og kategoriserer hyperpronation forbundet med stor usikkerhed [7]. Der er derfor et stort behov for at undersøge reliabiliteten og validiteten af en målemetode for graden af pronation. Fysioterapifaget har indtil for nylig kun i meget begrænset omfang beskæftiget sig med standardisering og forskning. Faget har brug for systematisk at vurdere, dokumentere og kommunikere relevante fund og resultater i forbindelse med alle former for forskning inden for fysioterapi [17]. Det er imidlertid svært i klinikken at måle graden af pronation, da bevægelsen indebærer en kompleks interaktion af forskellige led [8]. Der eksisterer forskellige statiske målemetoder, der har til formål at bestemme graden af pronation i foden bl. a.: navicular drop test (s. 13), valgus index 2, arch height 3 etc. [7,10,11]. Efter gennemgang af litteraturen fremgår det, at navicular drop testen [10] er den mest reliable statiske målemetode for graden af pronation. Desuden har det vist sig ved brug af tre-dimensional radiografisk teknik, at den største del af pronationsbevægelsen sker i leddet mellem talus og naviculare [7]. Derfor er navicular drop testen et mere validt udtryk for graden af pronation end andre statiske målemetoder, da disse ikke måler naviculares bevægelser, men bruger andre parametre som fx fodaftryk. Brody [10] var den første, der beskrev navicular drop testen. Siden har adskillige [11,18,19] beskrevet navicular drop testen og brugt målingen som et udtryk for graden af pronation under gang. Brody [10] rapporterede intet om reliabiliteten af navicular drop testen. Siden har Sell et al. [19] testet 30 raske testpersoner (herefter tp) og fandt i dette studie intra-tester reliabiliteten for navicular drop til at være god (ICC= 0,83). Picciano et al. [20] testede 15 raske testpersoner og fandt derimod dårlig til moderat intra-tester reliabilitet (ICC=0,61-0,79). Der er altså ikke enighed om, hvor reliabel denne målemetode er. 2 Valgus index: På samme måde som arch index udregnes værdier i forhold til fodaftryk [7]. 3 Arch height: er målet fra gulvet til det højeste punkt af bløddelene på fodsålen [1]. 7

8 Baggrund Der er imidlertid ikke foretaget studier, der bekræfter korrelationen mellem statisk måling af navicular drop og graden af pronation under gang. McPoil og Cornwall [12,21,22] forsøger i flere studier at undersøge sammenhængen mellem forskellige statiske målinger (herunder navicular drop) og graden af pronation under gang. Resultaterne i et af disse studier indikerer, at statiske målemetoder er dårlige til at forudsige graden af pronation under gang. Metoden hvorpå man måler graden af pronation under gang i et af ovenstående studier [12], er vinklen mellem to punkter på bagsiden af calcaneus og to punkter på bagsiden af tibia, dvs. i frontalplanet. Et andet studie [21] har fundet, at statisk måling af longitudinal arch angle 4 (LAA) er i stand til at forudsige graden af pronation under gang ud fra to-dimensionelle video-målinger i sagittalplanet. Man diskuterer kvaliteten af de refererede studier, hvilket vil blive nærmere behandlet i diskussionsafsnittet. Det er vigtigt at få afdækket, om der er korrelation mellem statisk måling af navicular drop og naviculares bevægelse under gang, da skader oftest opstår dynamisk. Desuden bruger fysioterapeuter, læger, kiropraktorer, bandagister m. fl. navicular drop testen som et udtryk for graden af pronation under gang, i klinikken, uden tilstrækkelig evidens for at denne korrelation eksisterer. Hvis der er en korrelation, vil det være nemt for ovenstående faggrupper at undersøge, om en given patient har tendens til hyperpronation under gang. Det kræver avanceret og dyrt udstyr som fx et ganglaboratorium, hvis man skal undersøge graden af pronation dynamisk, og dette udstyr er normalt ikke til rådighed i klinikken. Derfor vil det gavne klinikken, hvis man ved en simpel undersøgelse, som navicular drop testen, kan identificere, hvem der er disponeret for disse skader. Dette vil gøre det muligt at sætte ind med den rette profylaktiske behandling som fx øvelser, indlæg, korrigerende sko osv. [23]. Således vil tidlig identificering og behandling af hyperpronation formodentlig kunne gavne den enkelte i form af færre skader og mindre smerter. Navicular drop testen kan desuden anvendes til patienter med smerter i underekstremiteten for at undersøge årsagssammenhænge. Samfundsøkonomisk vil det formodentlig kunne gavne i form af færre operationer og sygedage. Desuden kan det gå ud over den enkeltes sociale relationer, hvis disse er forbundet med fysisk aktivitet [24]. I litteraturen fremgår det, at der er uoverensstemmelse omkring reliabiliteten af navicular drop testen [11,18,19,20]. Ikke reliable målemetoder er ubrugelige, hvorfor det er vigtigt at undersøge reliabilteten inden man undersøger validiteten af en målemetode [25]. Korrelationen mellem statisk og dynamisk måling af navicular drop er ikke tilstrækkelig undersøgt, og man kan derfor på nuværende tidspunkt ikke udtale sig om denne sammenhæng. I 4 LAA: Vinklen der dannes af midtpunktet af mediale malleol, tuberositas ossis naviculare og caput af 1. metatarsal [21]. 8

9 Baggrund indeværende studie undersøges derfor intra-tester reliabiliteten af navicular drop testen. Desuden undersøges korrelationen mellem navicular drop testen og graden af pronation under gang ved at anvende en vinkel dannet af markeringer mellem calcaneus, naviculare og caput af 1. metatarsal. 9

10 Formål 2 Formål Formålet med indeværende studie er at undersøge intra-tester reliabiliteten af måling af navicular drop vha. forskellige målemetoder. Derudover at undersøge korrelationen mellem statisk og dynamisk måling af navicular drop, med henblik på at vurdere om den statiske måling kan anvendes i klinikken, som et udtryk for graden af pronation dynamisk. 2.1 Forskningsspørgsmål Statisk Er der intra-tester reliabilitet (ICC>0,75) af forskellige målemetoder (linealmåling, todimensionel (2D) digitalbillede og tre-dimensional (3D) optagelser) af navicular drop? Hvilken af disse 3 målemetoder viser størst intra-tester reliabilitet? Det er vigtigt at fastslå, hvilken af de statiske målemetoder, der er mest reliabel, da denne skal anvendes for at undersøge korrelationen mellem statisk og dynamisk måling af navicular drop. Dynamisk Er der intra-tester reliabilitet (ICC>0,75) af målingerne med 3D-optagelser og 2D (video)- optagelser? Intra-tester reliabiliteten af de dynamiske målinger er en forudsætning for at undersøge korrelationen mellem statisk og dynamisk måling af navicular drop. Desuden undersøges hvor i gangcyklus man finder det dynamiske navicular drop. Er der korrelation (Pearson s r>0,75) mellem 2D (video)- og 3D-målinger? Hvis der er korrelation mellem disse, vil det i praksis betyde, at man kan anvende et digitalt videokamera som en målemetode i stedet for fx et dyrt ganglaboratorium. Statisk vs. Dynamisk Hvor i gangcyklus korrelerer de dynamiske og statiske målinger bedst? 10

11 Formål Er der korrelation (Pearson s r>0,75) mellem statisk og dynamisk måling af navicular drop? Hvis der er korrelation mellem den statiske og dynamiske måling af navicular drop, kan man anvende den statiske navicular drop test som et udtryk for graden af pronation dynamisk. 2.3 Definition af nøglebegreber Navicular drop: naviculares bevægelse i den vertikale retning fra stående med subtalarleddet i neutralstilling til afslappet stående stilling [11]. Dynamisk: I bevægelse [26]. Statisk: Stillestående [27]. Reliabilitet: Pålidelighed og angiver i hvilken grad, det er muligt at reproducere målingen af en variabel [25]. Intra-tester: Observatørvariationen, dvs. når resultatet af en enkelt eller gentagne målinger, udført af samme person, sammenlignes [25]. Korrelation: Sammenhæng eller gensidigt afhængighedsforhold [27]. Todimensional (2D): 2D-optagelser vil i dette studie referere til digitalbillede eller videooptagelse, hvilket vil fremgå i parentes. Ved dynamiske video-optagelser, er der anvendt en emed trykplatform 5 til at synkroniserer optagelserne med. Tredimensional (3D): 3D-optagelser vil i dette studie være optaget vha. Vicon 3Dsystem 6. Gangcyklus: En gangcyklus indeholder to skridt og starter ved den første fods kontakt med underlaget og forløber til denne fod igen har kontakt med underlaget [28]. 5 2 E-med består af et podie med indlagt fodtryksplade med 4 censorer/cm samt tilhørende computer og digitalt videokamera 6 Vicon 612 systemet består af 8 infrarøde kameraer og 2 AMTI OR6-7 kraftplatforme. Vicon optager refleksmarkører tredimensionelt vha.de 8 kameraer. 11

12 Teori 3 Teori 3.1 Fodens anatomi og biomekanik Fodens og ankelleddets biomekanik er vigtig for underekstremiteternes funktion, da afvigelser fra det normale kan føre til overbelastning af muskler og sener [15,29]. Anatomisk opdeles foden i tarsalknogler, som består af calcaneus, talus, naviculare, cuboideum og cuneiforme I-III, metatarsalknogler og phalanges samt tilhørende ligamenter [2,30]. MLA s opbygning og støddæmpende effekt har en afgørende betydning for normal motorisk funktion, da den korrigerer for overdreven pronation [2,6,7]. Figur 1: Mediale longitudinal arch af foden [2]. Ved statisk arbejde får MLA sin støtte fra knogler og ligamenter, især aponeurosis plantaris og ligg. plantare breve et longum (figur 2) [15,29,30]. Figur 2: MLA. Lpl: lig. plantare longum, Lpb: lig. plantare breve, Ap: aponeurosis plantaris [31]. Først ved statiske vægtudfordringer, som fx squat, rekrutteres muskler som m. tibialis posterior [1]. Ved platfod er MLA helt eller delvist udslettet. For at opretholde MLA er en fuldkommen udvikling 12

13 Teori af sustentaculum tali på calcaneus samt funktion af m. tibialis posterior og ligamenter vigtige faktorer [32]. Foden består af mange led, her fremhæves subtalarleddet som består af talus, calcaneus og os naviculare [31]. Leddet bliver stabiliseret af to interosseouse ligamenter og muskler, der krydser ankelleddet og foden [8]. Subtalarleddet er et af de vigtigste led i foden, da det meste af inversions- og eversionsbevægelsen sker her og idet leddet er hovedforbindelsen mellem fodens bevægelse og stabiliteten i ankel og ben. Ændringer i subtalarleddets stilling bliver overført til naviculare via talus, dvs. at ændringer i navicular højden fra gulvet er relateret til ændringer i subtalarleddet [19]. Subtalarleddet tillader store adaptive forandringer i foden og benet under vægtbæring, især under løb, for at tilpasse foden til det ujævne underlag [8]. Leddet vil fx i stående stilling medføre, at MLA s højde reduceres, når tibia indadroterer, og modsat når tibia udadroterer [1]. 3.2 Anklens akser Plantar- og dorsalfleksion sker i talocruralleddet omkring en tilnærmelsesvis transversal akse. Denne akse er orienteret lidt bagud fra frontal planet på lateralsiden og nedad fra medial til lateralsiden (figur 3). Dette betyder, at plantar- og dorsalfleksions bevægelsen af foden sker i et forskudt sagittalt plan [8]. Subtalarleddets akse går bagud, nedad og lateralt og har derved både en sagittal, vertikal og en transversal komponent (figur 4) [8]. Figur 3: viser talocruralleddets akse [8] Figur 4: viser subtalarleddets og talocruralleddets akser [8] 13

14 Teori 3.3 Pronation Pronation er en kompleks og kombineret bevægelse bestående af eversion i subtalarleddet, abduktion af forfoden og dorsalfleksion i ankelledet [8]. Pronationsbevægelsen er normal under gang og resulterer i en reduceret MLA og indadrotation af tibia. Undersøgelser har vist, at størstedelen af pronationsbevægelsen sker i leddet mellem talus og naviculare [7]. Det er vigtigt at have en hensigtsmæssig pronation, da der under gang er mange kræfter og stød, der påvirker foden og underekstremiteten [29]. Pronation opstår i standfasen under gang for at virke stødabsorberende. Foden er dermed mere fleksibel og kan nemmere adaptere ændringer i underlaget [29,30]. En person, der hyperpronerer, har brug for større aktivitet i anklens stabiliserende muskler, fx m. tibialis posterior, for at stødabsorbere optimalt og har derfor større risiko for skader [30]. Root et al. [13] definerer abnormal pronation som en kompensation i subtalarleddet for variationer i underekstremiteten, som resulterer i en forlænget pronationsbevægelse under stand-fasen i gang [33,29]. Disse ændringer kan føre til reduceret stabilitet i foden, stræk og svækkelse af ligamenter samt et stræk på og øget krav til musklerne, som kan føre til smertefulde syndromer i underekstremiteterne. 3.4 Navicular drop testen Brody [10] var den første, der beskrev navicular drop testen (figur 5). Han foreslog, at navicular drop testen kunne være en praktisk metode til vurdering af graden af pronation hos løbere. Ifølge Brody [10] udføres navicular drop testen ved, at testpersonen (fremover tp) står barfodet på en plan flade med tuberositas ossis navicularis markeret og foden placeret i neutralstilling. Et kort placeres på indersiden af bagfoden og navicular højden over gulvet markeres på kortet. Foden skal herefter stå afslappet med vægtbæring. Højden af naviculare markeres igen på kortet, og differencen mellem de to målinger er det endelige navicular drop [10]. 14

15 Teori Figur 5: Billeder der illustrerer den oprindelige navicular drop test [10]. Et drop på ca.10 mm er normalt hvorimod et drop på 15 mm er unormalt ifølge Brody. Han beskriver imidlertid ikke de løbere (antal, alder, køn, fodtype), hans guidelines er baseret på [10]. Det kan derfor diskuteres, hvorvidt Brody kan sætte et standardmål for et normalt/unormalt navicular drop. Navicular drop testen giver en indikation af subtalarleddets funktion, der som beskrevet er en vigtig faktor for pronation udover abduktion af forforden og dorsalfleksion i ankelleddet [11,33]. Testen måler på naviculares bevægelse i den vertikale retning fra stående med subtalarleddet i neutralstilling til afslappet stående stilling [11]. Idet naviculare bevæger sig i alle tre planer, har testen en begrænsende faktor, da den kun måler naviculares bevægelser i den vertikale retning [11]. Undersøgelser har dog vist, at naviculare bevæger sig mest i den vertikale retning under pronation [7], derfor kan navicular drop testen anvendes som et udtryk for naviculares bevægelse under pronationen i gang. Brody [10] rapporterede intet om reliabiliteten af navicular drop testen, og flere har derfor efterfølgende undersøgt reliabiliteten af testen [11,18,19,20]. En forudsætning for reliabiliteten af navicular drop testen er testerens evne til at placere subtalarleddet i neutralstilling fra måling til måling. Subtalarleddet skal placeres i neutralstilling for at have samme referenceramme fra måling til måling. Dette gør målingerne mere præcise og reproducerbare, og variationer vil kunne måles med større nøjagtighed [15,29]. Root [13] definerer subtalarleddets neutralstilling som den stilling, hvor foden hverken er supineret eller proneret, og som den mest optimale position for fodens funktion. Subtalarleddets neutralstilling (figur 6) er 2/3 fra inversion og 1/3 fra eversion af calcaneus [15,29]. 15

16 Teori Figur 6: Subtatarleddets neutralstilling [29] I neutralstilling kan talus palperes lige meget på den laterale og mediale side af anklen, og i denne stilling er underekstremitetens longitudinelle akse og calcaneus vertikale akse parallelle. Foden kan normalt pronere og supinere 6-8 fra neutralstillingen [29]. Adskillige har siden Brody [10] beskrevet navicular drop testen og anvendt målingen som et udtryk for graden af pronation. Muller et al. [18] undersøgte reliabiliteten af en modificeret navicular drop test hos 10 tp er, hvor naviculare blev målt i alle tre planer. Her fandt man intra-tester reliabiliteten af subtalarleddets neutralstilling til ICC=0,67-0,79. Muller [18] anså subtalarleddets neutralstilling for at være reliabel, selvom resultaterne efter Sell et al. s [19] skala kun er moderat reliable. Intra-tester reliabiliteten af navicular drop testen var ICC=0,78-0,83. I dette studie ansås navicular drop testen for at være reliabel. Studiet melder dog intet om tp ernes udgangsstilling, kun at tp erne var stående, hvilket gør det svært at sammenligne resultaterne med andre studiers resultater, når man ikke kender den eksakte metode. Desuden er det svært at overføre resultater fra en stikrøve med kun 10 tp er til en population, især når der ikke oplyses om stikprøven består af mænd eller kvinder. Picciano et al. [20] testede 15 raske tp er og fandt i modsætning til Muller et al. [18] dårlig til moderat intra-tester reliabilitet ICC=0,61-0,79 af navicular drop testen. Intra-tester reliabiliteten af subtalarleddets neutralstilling fandt de til at være ICC=0,14-0,18 med vægtbæring og ICC=0,06-0,27 uden vægtbæring. I dette studie blev målingerne optaget af vha. fysioterapistuderende med begrænset klinisk erfaring. De havde svært ved at sætte neutralstillingen i den samme position og kunne ikke reproducere punktet på tuberositas ossis navicularis. Studier har vist, at klinisk erfaring generelt øger reliabiliteten [34]. Dog viser andre studier, at erfarne terapeuter ikke nødvendigvis er bedre til at reproducere målinger [11]. Sell et al. [19] testede 30 raske tp er og fandt i et studie, at intra-tester reliabiliteten for navicular drop testen var god, ICC= 0,83. Intra-tester reliabiliteten for subtalarleddets neutralstilling var 16

17 Teori ICC=0,92. De gør opmærksom på at målemetoden af navicular drop er modificeret fra Brody [10], da de først observede tp ernes gangmønster for at se afstanden mellem fødderne. Herefter blev en skabelon til udgangsstillingen for hver enkelt tp lavet, så de stod med den fundne afstand i bredstående stilling. Her stod tp erne med strakte knæ, hvilket ikke repræsenterer et normalt gangmønster [19]. Sell et al. [19] konkluderer, at navicular drop testen er en reliabel test til måling af pronation pga. deres høje ICC-værdier [11]. Vinicombe et al. [11] testede 20 raske tp er i et studie og konkluderede, at målemetoden for navicular drop kun er moderat reliabel, selvom de anvendte fem erfarne terapeuter. Intra-tester reliabiliteten for navicular drop testen fandt de til at være moderat ICC= 0,33-0,76. Dette studie gør desuden opmærksom på, at navicular drop testen er modificeret fra Brody [10]. I dette studie markeres naviculare siddende. Derefter foretages målingen af navicular højden med subtalarleddet i neutralstilling og tp en stående på ét ben med modsatte knæ flekteret. Herefter skal tp en stå på et ben med vægtbæring. Vægtbæring på et ben var valgt ud fra et studie af McPoil og Cornwall [35], som viste at denne position repræsenterer foden i midt-stand-fasen under gang. En mulig årsag til den moderate reliabilitet kan være de store udslag i posturale svingninger pga. øget krav til at holde balancen, hvilket kan give en større måleusikkerhed [11]. Der hersker således en del tvivl om reliabiliteten og validiteten i forhold til subtalarleddets neutralstilling samt selve navicular drop testen [7]. 3.5 Gangcyklus Den dynamiske betragtning af foden under et gangskridt vil sandsynligvis variere afhængigt af hvornår i gangcyklus man måler. Det er derfor vigtigt at definere faserne i en gangcyklus. En gangcyklus (figur 7) indeholder to skridt og starter således ved den første fods kontakt med underlaget og forløber til denne fod igen har kontakt med underlaget. Gangcyklus kan deles op i en standfase og svingfase. Standfasen begynder når hælen rammer gulvet, og forløber indtil tæerne på samme fod forlader gulvet. Dette udgør ca. 60 % af gangcyklus. Svingfasen er, når tæerne forlader gulvet, og indtil hælen igen sættes i gulvet [28,36]. Standfasen beskrives detaljeret og svingfasen beskrives kun kort, idet der i svingfasen ikke er nogen belastning på fodbuen. 17

18 Teori Figur 7: Inddeling af gangcyklus [28] Første kontakt hæl isæt - 0 % af gangcyklus Talocruralleddet befinder sig omkring neutralstillingen i forhold til plantar- og dorsalfleksion. Calcaneus er i let varus stilling og forfoden let supineret. [28,36,37]. Ved hæl isæt er ca. 80 % af kropsvægten direkte over calcaneus, og der er vertikal kraft mod gulvet. Alignment af tibia, talus og calcaneus ved hæl isæt er vigtigt for at fordele den vertikale kompresserende kraft sikkert [29]. Ved hæl isæt er der en moderat aktivitet i m. peroneus longus for at stabilisere talocruralleddet. Denne stabilisering sker formodentlig sammen med en ko-aktivering af m. tibialis anterior [37]. Derefter plantarflekteres talocruralleddet, forfoden proneres og tibia indadroteres. M. tibialis anterior er aktiv i denne fase. Dorsalfleksionen fastholdes dels ved en koncentrisk kontraktion, dernæst ved en ekscentrisk kontraktion for at kontrollere fod-isættet [29,37]. Modsatte tå afsæt midtstand 10 % af gangcyklus Foden opnår fuld kontakt med underlaget og talocruralleddet bevæger sig fra plantarfleksion til dorsalfleksion. I denne fase er indadrotationen af tibia og forfodspronationen størst og aftager herefter. Mens foden står fladt i underlaget (midtstand), sker der en udadrotation af tibia omkring anklen. Derefter dorsalflekteres talocruralleddet yderligere, og der sker en supination af forfoden [28]. 18

19 Teori M. triceps surae arbejder ekscentrisk for at kontrollere dorsalfleksionen og absorbere energi til den efterfølgende plantarfleksion. Mm. peroneii sørger for varusstabilitet, når ankelleddet bevæges i en dorsalfleksion under et-bens-standfasen. M. tibialis posterior stabiliserer foden til hæl løft [36]. Hæl løft terminal standfase 30 % af gangcyklus Udadrotationen af tibia og supinationen af forfoden øges. Disse to bevægelser er forbundet igennem bevægelse af subtalarleddet. Derefter sker en plantarfleksion af talocruralleddet og hælen løftes fra underlaget og bagfoden inverterer. Tæerne forbliver i underlaget, og der sker en ekstension af metatarsophalangealleddene [28]. M. triceps surae arbejder i begyndelsen af hæl løft stadig ekscentrisk og genererer derved kraft til et eksplosivt tå afsæt. [28]. Modsatte ben s første kontakt pre svingfasen 50 % af gangcyklus Talocruralleddet plantarflekteres yderligere ved en koncentrisk kontraktion af m. triceps surae. metatarsophalangealleddene ekstenderes fortsat, hvilket strammer fascie plantaris op (også kaldet windlass-mekanismen) [36]. Forfoden opnår sin maksimale supination kombineret med udadrotation af tibia og inversion af bagfoden. Denne kombination bevirker, at leddene mellem forfodsknoglerne låses, og foden er derved stabil til tå afsæt [28]. Ved windlass-mekanismen strammes fascies plantaris, hvilket bevirker, at MLA højde over jorden øges. Evnen til at lave et hensigtsmæssig tå afsæt afhænger af m. tibialis posterior s evne til at stabilisere det transversale tarsale led i en adduceret position. Dette opnås ved en adduktion af det transversale tarsale led og derved en inversion af subtalarleddet [36]. Dvs. dysfunktion af m. tibialis posterior vil medføre en mangelfuld støtte under talonavicularleddet, hvilket medfører tab af MLA, hyperpronation og øget risiko for skader [16]. Eksplosivt tå afsæt finder sted, ved at der sker en koncentrisk kontraktion af m. triceps surae [28]. Tå afsæt første sving 60 % af gangcyklus Her slutter standfasen og svingfasen begynder. Lige efter tå afsæt opnår talocruralleddet sit toppunkt for plantarfleksion. Der sker en koncentrisk kontraktion af m. tibialis anterior for at bringe talocruralleddet tilbage til neutralstilling inden svingfasen [28]. Sving-ben passerer stand-ben midt sving 73 % af gangcyklus Talocruralleddet holdes i en neutral eller let dorsal flekteret position ved, at der fortsat sker en kontraktion af m. tibialis anterior. Det svingende ben passerer standbenet [28]. 19

20 Teori Vertikal tibia 86 % af gangcyklus Talocruralleddet befinder sig imellem et par graders plantar- og et par graders dorsalfleksion. Aktiviteten i m. tibialis anterior øges lige inden hæl isæt [28]. 3.6 Patologier, der sættes i forbindelse med øget navicular drop Dysfunktion af m. tibialis posterior er anerkendt som værende en af de væsentligste dysfunktioner i det muskuloskeletale system, der påvirker den normale funktion af foden [38]. M. tibialis posterior er den dybeste muskel i den bageste loge på underbenet. Den udspringer fra den øverste halvdel af den posteriore flade af tibia, fibula og membrana interossea. M. tibialis posterior senen løber medialt om ankelleddet og bag mediale malleol. Den insererer sig på medialsiden af tuberositas ossis naviculare, plantar delen af os cuneiforme I-III og os cuboideum og på metatarsal bases I-III [38]. M. tibialis posterior menes at have en vigtig funktion i inversion og plantarfleksion af foden [38]. M. tibialis posteriors mange insertioner giver en dynamisk støtte af foden og bidrager til at opretholde samt kontrollere MLA under gang og løb [38]. M. tibialis posterior er den vigtigste stabilisator af subtalarleddet mod hyperpronation. Der stilles derfor store mekaniske krav til netop denne muskel [39]. Dysfunktion af m. tibialis posterior vil medføre en mangelfuld støtte under talonavicularleddet, hvilket sandsynligvis medfører gradvis forlængelse af vævet i dette område, tab af MLA og en deraf følgende hyperpronation [16]. Ovenstående kan komme til udtryk i et øget navicular drop. En platfod har for det meste en valgusstilling i bagfoden, varus i midtfoden og abduktion i forfoden, hvilket resulterer i en lavere MLA [40]. I denne stilling er naviculare, som er m. tibialis posterior s primære insertion på foden, placeret lavere. Dette betyder, at hos en person med platfodsdeformitet, er afstanden mellem udspring og insertion øget, hvilket kan resultere i stress af m. tibialis posterior [40]. Der er således en del forskning, der påpeger [16], at lavere placeret MLA er et resultat af m. tibialis posterior dysfunktion. Hitsateru [16] stiller spørgsmålstegn ved om m. tibialis posterior dysfunktion kun vil lede til lavere placeret MLA, eller om det modsatte er muligt. Studier påpeger, at hyperpronation og dermed øget indadrotation af tibia kan disponere til ACLskader [4]. En af ACL s mekaniske egenskaber i knæet er at begrænse indadrotationen af tibia [4]. Flere studier har fundet et statistisk større navicular drop hos gruppen med ACL-skader end kontrolgruppen, ved brug af navicular drop testen [4]. MTSS er endnu en muskuloskeletal patologi, der sættes i forbindelse med m. tibialis posterior dysfunktion, selvom ætiologien bag MTSS endnu ikke er fuldt afdækket [3]. Et studie af Bennet 20

21 Teori [41] viste, at man ud fra navicular drop testen og køn med 75% sikkerhed kunne bestemme, hvem der udviklede MTSS. 3.7 Reliabilitet Reliabilitet defineres som evnen til at give ens resultater ved gentagne målinger og kan oversættes med pålidelighed. En målemetode vurderes at have en høj reliabilitet, hvis udfaldet af gentagne målinger ligger tæt på hinanden. For at målingerne kan ligge tæt på hinanden, skal måleusikkerheden være lille og tilfældig [42]. Der findes flere former for måling af reliabiltet. Ved intra-tester reliabilitet skal den samme person opnå samme resultat ved flere målinger, mens ved inter-tester reliabilitet, vil to forskellige personer opnå det samme resultat. En målemetodes reproducerbarhed kan også fastslås med et tidsinterval, test re-test reliabilitet. Der findes intra-day reliabilitet, hvor målingerne foretages samme dag eller inter-day reliabilitet, hvor der går flere dage mellem målingerne [25]. Intra-day og intra-tester reliabiliteten har vist sig at være de mest pålidelige metoder [25]. Det er vigtigt først at undersøge en målemetodes reliabilitet, idet en målemetode, der ikke er pålidelig ikke kan bruges i praksis. Hvorvidt en målemetode er valid er irrelevant, hvis ikke målemetoden har en vis grad af reliabilitet. Der findes forskellige metoder at udregne reliabiliteten på. De anvendte statistiske målemetoder er kort beskrevet nedenfor Parret t-test Parret t-test er en parametrisk test, der gælder for data, som er normalfordelt og ligger på ratiointerval-skala. Den anvendes, når man vil sammenligne to målinger med ens varians og foretages på de samme personer [27]. Teststørrelsen i en parret t-test er differencen mellem de to målinger på hver enkelt person. Når testresultaterne skal være ens, skal gennemsnittet heraf ikke være signifikant forskelligt fra 0 [27]. I indeværende studie anvendes parret t-test til at undersøge om testresultaterne mellem test retest har bias. Er p-værdien <0,05 er der bias ved testen. Testen er ikke reproducerbar, hvis den parrede t-test viser en signifikant forskel. P-værdien siger dog intet om graden af sammenhæng mellem tallene [25] Intraclass correlation coefficient (ICC) ICC benyttes, når reliabiliteten mellem test og re-test undersøges, og når data ligger på en ratiointerval-skala. Reliabiliteten regnes ud fra gennemsnittet af målingerne og afspejler både graden af 21

22 Teori sammenhæng og overensstemmelse mellem resultaterne. ICC har værdier liggende fra 0-1, hvor værdier tæt på 1 viser høj overensstemmelse mellem test og re-test værdierne [25]. Der findes forskellige modeller indenfor ICC. I indeværende studie blev ICC model 3.1 anvendt. Formålet med en undersøgelse skal tages i betragtning, når man fastlægger graden af reliabilitet. Hvis testen fx skal guide til livsvigtige operationer, skal der opnås en høj grad af reliabilitet, som spænder over et lille interval. Ved målinger, der fx skal bruges til at diagnosticere biomekaniske problemstillinger, kan man bedre tillade større grad af fejl [25]. Der er i indeværende studie valgt at anvende følgende værdier: ICC 0,90-1,00 = høj reliabilitet ICC 0,70-0,89 = god reliabilitet ICC 0,50-0,69 = moderat reliabilitet ICC < 0,50 = lav reliabilitet Pearson s product-moment correlation (Pearson s r) Denne funktion benyttes for at se, om variablerne varierer på samme måde. Pearson s r viser, hvor tæt sammenhængen er og udregnes for test re-test resultaterne for at se, om der er korrelation mellem disse [27]. Korrelationskoefficienten fortæller intet om forskellen mellem testresultaterne fra test og re-test, men siger udelukkende noget om den lineære sammenhæng. Pearsons`s r kan have værdier mellem 0-1, hvor nul er ensbetydende med ingen sammenhæng og værdien 1 viser en perfekt sammenhæng [25]. Der er i dette studie valgt at anvende følgende værdier: r > 0,85 = høj korrelation r 0,70-0,84 = moderat korrelation r< 0,69 = lav korrelation Det er vigtigt at udregne en p-værdi for r-værdien, da den viser, om styrken i forholdet er statistisk signifikant eller ej [25] Typical error En typical error giver informationer om variationen i absolutte tal med målemetodens enheder. Den angiver variationen hos det enkelte individ, som giver klinikeren mulighed for at vurdere forandringer hos patienten. Variationen består af to komponenter: en biologisk variation knyttet til testpersonen (herefter tp), og en teknisk variation knyttet til målemetoden [25]. 22

23 Teori % konfidensinterval Ud fra stikprøvens ICC-værdier samt typical error udregnes et konfidensinterval på 95%. Herved får man det interval, hvori det er 95% sandsynligt, at populationens middelværdi ligger [27]. 23

24 Materiale 4 Materiale Tp erne blev rekrutteret blandt personale på Hvidovre Hospital, studerende på Fysioterapeutuddannelsen i København samt blandt venner og familie. Hver enkelt tp fik udleveret en samtykkeerklæring (bilag 1) og deltagerinformation (bilag 1) ca. en uge inden forsøgsdagen. Underskrevet samtykkeerklæring blev afleveret på forsøgsdagen. 4.1 Inklusionskriterier Mænd > 18 år Raske 4.2 Eksklusionskriterier Smerter i underekstremiteterne Skader af ankel og knæ inden for de sidste 12 måneder Eksklusionskriterier efter forsøgets start: Udeblivelse fra testen Dårlig balance, der gør at testen afbrydes mere end en gang Opståede skader i underekstremiteterne 4.3 Begrundelse for inklusions- og eksklusionskriterierne I indeværende studie blev kun mænd inkluderet, da kvinders menstruationscyklus muligvis har indvirkning på bindevævets eftergivelighed og dermed på fodens struktur [43]. Det ville kræve et større analyse-arbejde at finde ud af helt præcist, hvor en kvinde er i sin cyklus, og hvordan det helt præcist påvirker fodens struktur. Tp erne måtte ikke have smerter i underekstremiteterne, idet smerter formodentlig ville påvirke den naturlige gang og dermed fodafviklingen og i så fald ikke måle den reelle grad af pronation. Da indeværende studie havde til formål at reliabilitetsteste en målemetode, er der valgt en målgruppe af raske mænd. Tp erne skulle være over 18 år, da de derved er udvokset, myndige og derfor selv kunne underskrive samtykkeerklæringen. Der blev ikke taget højde for tp er med forskellige fodtyper, som platfod eller hulfod. 24

25 Materiale 4.4 Testpersondata og frafald Tp erne var raske voksne mænd. 29 tp er blev inkluderet i forsøget. Der var tre frafald, hvoraf én tp s data ikke kunne bruges pga. fejl i optagelse af målingen, én tp kunne ikke testes, da ganglaboratoriet var optaget og den sidste pådrog sig en korsbåndsskade. Dette resulterede i testdata fra 26 tp er. Testpersondata Mean ± Standard Deviation(SD) (range) N 26 Alder (år) 29,62 ± 6,82 (20-51) Højde (cm) 186,6 ± 6,36 ( ,1) Vægt (kg) 80,3 ± 9,02 (62,1-100,55) Fodstørrelse Højre (cm) 26,28 ± 1,03 (24,15-28,05) Fodstørrelse Venstre (cm) 26,29 ± 1,06 (24,15-28,05) Tabel 1: Deskriptive data for testpersonerne 25

26 Metode 5 Metode 5.1 Litteratursøgning Teoretisk viden blev tilegnet ved at søge på Danmarks Natur- og Lægevidenskabelige bibliotek og på biblioteket på Fysioterapeutuddannelsen i København. Desuden har ganglaboratoriet på Hvidovre Hospital stillet bøger til rådighed. Der blev søgt på databaserne: Cinahl, Cochrane, Pedro og Pub Med. Efter at have gennemlæst en del artikler, blev der skaffet yderligere viden ved at søge ud fra disse artiklers referencelister. Der blev søgt på artikler i perioden januar maj 2006 er medtaget. Søgninger blev foretaget ud fra følgende søgeord: foot pronation, navicular drop test, pes planus, m. tibialis posterior insuffiency, m. tibialis posterior syndrom, subtalar neutral joint, locomotion, gait, dynamic foot pronation, medial tibial stress syndrom, injuries, validity, reliability. Søgeordene blev anvendt i forskellige rækkefølger og kombinationer (bilag 3). 5.2 Etiske overvejelser Ganglaboratoriet har en generel godkendelse fra etisk råd, som også indbefatter indeværende studie. Det var derfor ikke nødvendigt at søge om godkendelse. Tp erne var informeret mundtligt og skriftligt om, hvad forsøget gik ud på og dets formål, og skrev under på en samtykkeerklæring. Tp erne kunne til hver en tid trække sig fra forsøget. Personlige data blev anonymiseret og behandlet fortroligt. Der var ingen risici forbundet med deltagelse i forsøget og tp erne blev informeret om, at deres egen ansvars- og ulykkesforsikring var gældende. Af gener kan nævnes, når refleksmarkørerne og mærkatet på anklen skulle fjernes. Desuden kan det for nogle være ubehageligt at blive optaget på video foran tre observatører. Inden selve forsøgets start, blev der foretaget et pilotforsøg med røntgen på én tp. I den forbindelse blev der taget visse forholdsregler. Tp en blev beskyttet mod røntgenstrålingen og var inden optagelserne indforstået med risikoen ved røntgenstråling. Ovenstående overvejelser blev vurderet til ikke at være en hindring for gennemførelse af projektet. 5.3 Design Et kvantitativt test re-test intra-tester reliabilitetsstudie samt korrelationsstudie på 26 tp er (mænd, år). Hver tp blev testet to gange af ca. en times varighed med 4-9 dages mellemrum. 5.4 Projektforløb Der blev på eget initiativ taget kontakt til ganglaboratoriet på Hvidovre Hospital, hvorefter projektet blev tilbudt. Jesper Bencke (Cand. Scient., Ph.d, laboratorieleder) fra ganglaboratoriet indvilligede i 26

27 Metode at være kontaktperson og konsulent. Efter at have tilegnet teoretisk viden omkring emnet blev målemetoden af navicular drop testen standardiseret, og udførelsen af testene blev øvet. Efter at have udført pilot-forsøg, blev den endelige testprocedure øvet på seks personer inden selve forsøgets start. Figur 8: Flowchart over projektforløbets faser. Grå kasser er en uddybelse af pilotforsøg og standardisering. 27

28 Metode 5.5 Testprocedure Navicular drop testen blev anvendt i indeværende studie i en modificeret udgave fra Brody [10]. Gangstående blev valgt som udgangsstilling. I den ubelastede stående stilling (1. måling) med subtalarleddet i neutralstilling skulle tp erne stå med ca.10% vægtbæring. I den belastede stående stilling (2. måling) skulle tp erne stå med ca. 90% vægtbæring. Under hele testen skulle tp erne støtte sig let til en gangbuk for at holde balancen. Ved 1. og 2. måling skulle tp erne have 90º i ankelleddet. Derudover blev der foretaget dynamiske 2D (video)- og 3D-målinger af naviculares bevægelse under gang, hvor caput af 1. metatarsal, tuberositas ossi naviculare og medialsiden af calcaneus blev markeret med tusch og refleksmarkører. Under forsøget var projektansvarlig 1 (herefter PA1) ikke blindet fra test til re-test, da dette ville have betydet, at tp erne skulle dækkes til, så kun fødderne kunne ses. Dette var for omstændigt og nærmest umuligt at udføre. PA1 var blindet for selve test-resultaterne, da re-testen blev udført, så det ikke var muligt at sammenligne målingerne. Derudover overførte projektansvarlig 3 (herefter PA3) data til Excel, så PA1 ikke så målingerne, før der blev udført statistiske beregninger. PA3 var heller ikke blindet, da der skulle udregnes vinkler. Idet der gik mindst en 1 uge mellem test og re-test målingerne, og idet der blev udregnet flere tusinde vinkler, kunne PA3 ikke huske de forskellige gradtal for hver vinkel/fod/person. Projektansvarlig 2 (herefter PA2) havde ikke behov for at være blindet, da alle data blev eksporteret automatisk. Forsøgsprotokol (bilag 1) samt testprotokol (bilag 2) blev udarbejdet efter retningslinierne fra Den Videnskabsetiske Komité for Københavns Amt. Testprotokollen blev nøje fulgt under testforløbet for at sikre nøjagtig samme procedure under henholdsvis test og re-test. For at styrke metoden, blev der inden selve udførelsen af testene udført en række indledende pilotforsøg og metodeovervejelser. 5.6 Indledende pilotforsøg Inter-tester reliabilitet af placering af subtalarleddet i neutralstilling Christian Couppé (Fysioterapeut, M.Sc.PT, Exam.Idræt fra Team Danmark, Brøndby) underviste i at sætte subtalarleddet i neutralstilling. Da indeværende studie kun undersøger intra-tester reliabiliteten, udførtes et pilotprojekt for at teste inter-tester reliabiliteten i at sætte foden i neutralstilling. Dette blev gjort i samarbejde med en anden bachelorgruppe, som også skulle 28