Masteropgave Nærområders betydning for fysisk aktivitet

Transkript

1 0 Masteruddannelsen i Rehabilitering Syddansk Universitet Masteropgave 2007 Nærområders betydning for fysisk aktivitet The reasonable man adopts himself to the world, the unreasonable one persist in trying to adopt the world to himself. Therefore, all progress depends on the unreasonable man. Bernard G Shaw. Udarbejdet af: Ole Mygind, Adjunkt, Sundheds CVU Nordjylland Vejleder: Jens Troelsen, Adjunkt, Institut for Idræt og Biomekanik, SDU Vejleder: Jacob Hjelmborg, Lektor, Institut for sundhedstjenesteforskning, Statistik, SDU Tegn uden mellemrum:

2 - 1 - Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 1 Abstrakt - dansk... 4 Abstract - english... 5 Tabeloversigt... 6 Bilagsoversigt... 7 Kapitel 1. Problembaggrund Indledning Konsekvenser af fysisk inaktivitet Fysisk aktivitet og omgivelserne Anbefalinger og initiativer i forhold til fysisk aktivitet Måleredskaber Afgrænsning og problemformulering Problemformulering Definition af nøgleord Formål og opbygning af masterprojekt Formål Opbygning af masterprojektet... 4 Kapitel 2. Vidensoversigt Indledning Litteratursøgning Litteraturstudie Befolkningstæthed Arealbenyttelse Infrastruktur - forbundethed Cykel og gangsti faciliteter Æstetik Sikkerhed Gangvenlighed og miljømæssige forhold Konklusion på litteraturstudie... 9 Kapitel 3 Teoretisk ramme Baggrunden for Active Living aktiv livsstil Introduktion til EMDAL Elementerne i EMDAL Nærområde Aktiv transport Aktiv fritid Perceived Environment subjektiv opfattelse af nærområdet Rehabilitering og International Classification of Function (ICF) Konklusion Kapitel 4 Materiale og Metode NÆRBO-undersøgelsen Design Beskrivelse af de to byområder... 19

3 Beskrivelse af Vest Beskrivelse af Øst Beskrivelse af målpopulation Målpopulation Måleredskaber Etiske overvejelser Metodologiske overvejelser ANEWS IPAQ EQ-5D Årstiden Metodevalidering Bortfald Data indtastninger og fejlindtastnings beregning ANEWS reliabilitetstest Retest Konklusion Kapitel 5 Resultater Beskrivelse af studiepopulation Beskrivelse af nærmiljøet - ANEWS Beskrivelse af fysisk aktivitet - IPAQ Energiforbrug ved fysisk aktivitet Fysisk aktivitet fordelt på domæner og kategorier Fysisk aktivitet i forhold til køn, alder, uddannelse og indkomst Beskrivelse af selvvurderet helbred EQ-5D Beskrivelse af sammenhæng mellem ANEWS og IPAQ Justeret sammenhæng mellem ANEWS og IPAQ Beskrivelse af sammenhæng mellem EQ-5D og IPAQ Konklusion Kapitel 6 Analyse Analyse af studiepopulationen Analyse af ANEWS Konklusion Analyse af IPAQ Transport Fritid Arbejde Hjem og have Vest/Øst Analyse i forhold til køn, alder, uddannelse og indkomst Køn Alder Uddannelse Indkomst Konklusion Analyse af EQ-5D Analyse af sammenhængen mellem ANEWS og IPAQ ANEWS og Transport ANEWS og IPAQ s domæner og kategorier... 46

4 Konklusion Analyse af sammenhængen mellem EQ-5D og IPAQ Kapitel 7 Konklusion og Perspektivering Konklusion Perspektiver En velfungerende offentlig sektor godt, men ikke nok Sundhedskonsekvensvurdering ANEWS Afslutning Litteraturliste Bilag Bilag 2 Nærbo spørgeskema Bilag 3 Nærbo information CD-rom med bilag... 54

5 4 Abstrakt - dansk Titel: Nærområders betydning for fysisk aktivitet. Resume: Formålet med masterprojektet er at skabe viden om samspillet mellem nærmiljøets udformning og fysisk aktivitet. Denne viden kan inddrages i og optimere fremtidig by- og sundhedsplanlægning, således at de fysiske omgivelser kan spille en mere aktiv og vedvarende rolle i fremtidig forebyggende, sundhedsfremmende og rehabiliterende arbejde. Med udgangspunkt i Abbreviated Neighbourhood Environment Walkability Scale (ANEWS), måles nærområdets gangvenlighed vha. indekstal for; beboelsestæthed, arealbenyttelse, tilgængelighed, forbundethed, stisystemer, æstetik og sikkerhed. Der foretages en analyse af, på hvilke måder der er sammenhæng mellem den subjektive opfattelse af disse faktorer i nærområdet, gangvenligheden, og omfanget af fysisk aktivitet. Det undersøges også om graden af selvvurderet helbred påvirker denne sammenhæng. The Ecological Model of four Domains of Active Living (EMDAL) udgør opgavens teoretiske udgangspunkt i forhold til at fysisk aktivitet. International Classification og Function (ICF) udgør opgavens forståelse af sammenhængen mellem fysisk aktivitet, sundhed og rehabilitering. Omfanget af fysisk aktivitet måles vha. International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) og selvvurderet helbred måles vha. EuroQol (EQ-5D). Opgavens empiri består af en spørgeskemaundersøgelse (n=226), der er gennemført i to byområder i Aalborg. Det ene område er tæt på centrum og primært bebygget , det andet område er et villakvarter bebygget Målpopulationen (20 65 år) er ens i de to byområder mht. køn og alder. Der dokumenteres en positiv sammenhæng mellem opfattelsen af et nærområdets gangvenlighed og omfanget af fysisk aktivitet. Forekomsten af og let adgang til bestemmelsessteder, afstanden mellem ting at gå efter, er den faktor, der har stærkest sammenhæng med omfanget af fysisk aktivitet. Afstanden til bestemmelsessteder opleves længere med stigende alder. Aktiv transport, gang og cykling og fysisk aktivitet i forbindelse med almindelige daglige gøremål, findes i undersøgelsen at udgøre ca. 33 % af den samlede fysiske aktivitet. ANEWS vurderes til at være et pålideligt værktøj til måling af nærområdets gangvenlighed. Planlægning og design af nærområder kan medføre en positiv effekt i forhold til, at befolkningen opfylder sundhedsstyrelsens anbefalinger mht. fysisk aktivitet. Nøgleord: Nærområde, gangvenlighed, fysisk aktivitet, rehabilitering, aktiv livsstil, selvvurderet helbred Forfatter: Ole Mygind, Adjunkt, Sundheds SVU Nordjylland, Masterstuderende i Rehabilitering v. Syddansk Universitet 2005/07 ole.mygind@scvun.dk

6 5 Abstract - english Title: The significance of the neighbourhood for physical activity Resume: The aim of this master project is to generate knowledge of the relationship between the neighbourhood environment and physical activity. This knowledge can be incorporated into and optimise future urban and health planning, so that the physical environment can play a more active and sustained role in future prevention, health promotion and rehabilitation. Using the Abbreviated Neighbourhood Environment Walkability Scale (ANEWS), the walkability of the neighbourhood is measured, by use of index figures for population density, usage of area, accessibility, interconnectedness, systems of paths, aesthetics and safety. An analysis is undertaken of the ways in which the subjective experience of these factors in the neighbourhood is related to the extent of physical activity. Further analysis investigates whether or not the degree of self-assessed health affects this relationship. The Ecological Model of four Domains of Active Living (EMDAL) is the project s theoretical basis regarding physical activity, while International Classification and Function (ICF) is the basis for understanding the relationship between physical activity, health and rehabilitation. The extent of physical activity is measured via the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) and self-assessed health is measured using EuroQol (EQ-5D). The empirical data of the study consists of a questionnaire (n=226) undertaken in two urban areas in Aalborg. One of the areas is close to city centre and built primarily ; the other area consists primarily of single family houses built from 1970 to The target population (20 65 years) is identical in the two urban areas regarding gender and age. A positive relationship between the perception of a neighbourhood s walkability and the extent of physical activity is documented. The existence of and easy accessibility to destinations, the distance between things to go to, is the factor that has the strongest relationship to the extent of physical activity. The distance to destinations is experienced as longer with increased age. Active transportation, walking and bicycling, and physical activity connected to activities of daily living are found in this study to constitute approximately 33% of the total physical activity. ANEWS is judged to be a reliable tool for measuring the walkability of a neighbourhood. Planning and design of neighbourhoods can give positive effects in regards to fulfilling health authorities recommendations on physical activity for populations. Key words: Neighbourhood, walkability, physical activity, rehabilitation, active lifestyle, self-assessed health Author: Ole Mygind, Adjunkt, Sundheds SVU Nordjylland, Masterstuderende i Rehabilitering v. Syddansk Universitet 2005/07 ole.mygind@scvun.dk

7 6 Tabeloversigt Tabel 1 Målpopulation fordelt på alder og køn..20 Tabel 2 Indhold i Nærbo-spørgeskema..21 Tabel 3 Bortfald beregnet på køn, alder og område...25 Tabel 4 ANEWS retest...27 Tabel 5 ANEWS test-retest, Intraclass Correlations reliabilitet.27 Tabel 6 Beskrivelse af studiepopulationen.29 Tabel 7 ANEWS subskala indeks Tabel 8 Fysisk aktivitet Tabel 9 Fysisk aktivitet fordelt på domæner og kategorier 33 Tabel 10 Selvvurderet helbred Tabel 11 Frekvens tabel for fysisk aktivitet i forhold til ANEWS (n=223)...36 Tabel 12 Simpel lineær regression mellem ANEWS og IPAQ.. 37

8 7 Bilagsoversigt Bilag 1 Oversættelse 3 Bilag 2 Nærbo information 3 Bilag 3 Nærbo spørgeskema 3 Bilag 3a Ecological Model of four Domains of Physical Activity.11 Bilag 4a Kort over vestbyen 19 Bilag 4b Kort over østbyen 19 Bilag 4c Topopgrafi vestbyen 19 Bilag 4d Topografi østbyen 19 Bilag 4e Planzoner...19 Bilag 4f Kortudsnit øst...19 Bilag 4g Kortudsnit øst...19 Bilag 4h Kortudsnit øst 19 Bilag 5 Populationsbeskrivelse, stikprøveudtræk 20 Bilag 6 Anmeldelse til Datatilsynet 22 Bilag 7 NEWS scoring 23 Bilag 8a IPAQ Transform, syntax 24 Bilag 8b IPAQ Trin A, beregnings syntax 24 Bilag 8c IPAQ Trin B, beregnings syntax 24 Bilag 8d IPAQ Trin C, beregnings syntax 24 Bilag 9 Bortfald 25 Bilag 10 IPAQ scorings protokol, guidlines 26 Bilag 10b Måling af fysisk aktivitet i DK 23 Bilag 11 Datarensning 26 Bilag 12 Kontrolindtastning 26 Bilag 12b Tilbud scanning 26 Bilag 13a Test/retest, Intraclass Correlation 26 Bilag 13b NEWS, item reliabilitet 26 Bilag 14 Beskrivelse af studiepopulation 29 Bilag 15 Resultater ANEWS, IPAQ og EQ-5D 30 Bilag 16 IPAQ justeret (UNIANOVA) 37 Bilag 16a Fysisk aktivitet ujusteret (ANOVA) 36 Bilag 17 ANEWS og fysisk aktivitet 36 Bilag 18 Regressionsanalyser ANEWS/IPAQ 37 Bilag 20 Baggrundsvariable 33 Bilag 21 Selvvurderet helbred 34 Sidetallet på bilags henvisningen gælder første gang der henvises til et bilag. Samtlige bilag er vedlagt opgaven på CD-rom Bilag 2 og bilag 3 er desuden vedlagt som papirudgaver.

9 - 1 - Kapitel 1. Problembaggrund Indledning Fysisk inaktivitet hos befolkningen i den industrialiserede del af verden er stigende, de sundhedsmæssige konsekvenser heraf er alvorlige, og effektive og langtidsvirkende initiativer i forhold til at fremme fysisk aktivitet er en mangelvare. Effektive interventioner i forhold til den fysisk inaktive livsstil er en global udfordring for politiker, forskere og praktikere. Som noget nyt er der siden sidst i 1990érne i stigende grad kommet internationalt fokus på sammenhængen mellem omgivelserne og fysisk aktivitet. (Sallis et al., 2006, Edwards and Tsouros, 2006, Frumkin et al., 2004, Spence and Lee, 2003, Folkesundhed, 2005, (CDC), 2001, Brownson et al., 2004, Hillsdon et al., 2006, Sundhedsstyrelsen, 2006). Dette problemkompleks og den nye tendens til at betragte fysisk aktivitet i en bredere kontekst har inspireret til denne masteropgave. Jeg vil i indledningen præsentere nogle centrale temaer i forhold til fysisk inaktivitet og fysisk aktivitet i forhold til sundhed Konsekvenser af fysisk inaktivitet Antallet af fysisk inaktive personer er stigende. Sundhedsstyrelsens bud er at % af voksne danskere er inaktive og ikke opfylder de aktuelle anbefalinger (Sundhedsstyrelsen, 2006). Statens Institut for Folkesundhed har dokumenteret tal på % (Folkesundhed, 2005). Den stigende inaktivitet har negative helbredskonsekvenser. Der er sammenhæng mellem fysisk inaktivitet og forhold som: dødelighed, kronisk sygdom, forventet levetid med langvarig belastende sygdom, kvalitetsjusterede leveår, hospitalsindlæggelser, kontakter til alment praktiserende læge, fravær fra arbejde, helbredsbetinget førtidspension og samfundsøkonomiske omkostninger (Beyer, 2003, Saltin. and Pedersen, 2003, Juel et al., 2006, Sundhedsstyrelsen, 2006, Kahn et al., 2002, Blair et al., 1995). Der er således en sammenhæng mellem fysisk inaktivitet og objektive mål for helbred/sundhed samt med subjektive livskvalitetsmål Fysisk aktivitet og omgivelserne De forhold, der hæmmer omfanget af fysisk aktivitet, er i litteraturen overvejende identificeret som psykosociale faktorer, såsom manglende selvværd, tro på egen gennemslagskraft (self-efficacy) og støtte af familie og øvrige sociale relationer (Indenrigs-og-Sundhedsministeriet, 2005, Bourdeaudhuij et al., 2003, Humpel et al., 2002, Kristiansen et al., 2006). Meget tyder på, at interventionsformer baseret på psykosociale initiativer mhp. at fremme fysisk aktivitet, ikke har haft tilstrækkelig gennemslagskraft. Desuden er der social ulighed mht., hvem der er fysisk aktiv i forhold til køn, alder og socioøkonomisk status. (Hillsdon et al., 2006, Spence and Lee, 2003). Forklaringsmodeller, som udelukkende forholder sig til demografiske og psykosociale faktorer, kan redegøre for % af variationen i fysisk aktivitet (Spence and Lee, 2003). Det er derfor relevant at udrede andre faktorer, der har sammenhæng med fysisk aktivitet. Flere studier producerer begyndende evidens for sammenhængen mellem de fysiske omgivelser, herunder form, indhold, æstetik, tilgængelighed, sikkerhed, placering mv., og omfanget af fysiske aktivitet.

10 2 (Bourdeaudhuij et al., 2003, Brownson et al., 2004, Frumkin et al., 2004, Humpel et al., 2002, Saelens et al., 2003, Powell, 2005, Giles-Corti et al., 2005, Ewing, 2005, Foster and Hillsdon, 2004, Handy et al., 2002). Et review foretaget af Transportation Research Board (TRB) og Institute of Medicine (IOM) konkluderer: that built environment can facilitate or constain physical activity (Heath et al., 2006). Forholdet mellem person og miljø italesættes også af Lawton, der påpeger, at omgivelsesforhold spiller en relativ større rolle jo mindre en persons kompetencer er. Kompetencer er i den forbindelse defineret som en persons evne til at håndtere de omgivelsesmæssige krav (Letts et al., 2003, Lawton and Nahemow, 1973). Evnen til at håndtere de omgivelsesmæssige krav i forbindelse med udøvelse af aktivitet også fysisk aktivitet er også afgørende i forhold til koblingen mellem rehabilitering og fysik aktivitet, som jeg vil præsentere i næste afsnit Anbefalinger og initiativer i forhold til fysisk aktivitet De første anbefalinger mht. at være fysisk aktiv er fra i USA i 1970érne. Dengang var anbefalingerne i forhold til fysisk aktivitet; fysisk træning med høj intensitet i 20 minutter minimum 3 gange pr. uge. Senere blev anbefalingerne til, moderat fysisk aktivitet i 30 minutter hver dag (Sallis et al., 2006). I dag er sundhedsstyrelsens anbefalinger for voksne 30 minutter moderat fysisk aktivitet pr. dag gerne opdelt i f.eks. 10 min. x 3 (Sundhedsstyrelsen, 2006). De aktuelle anbefalinger er udtryk for at betragte både kredsløbskondition og den totale energiomsætning som relevante parametre i forhold til at opnå sundhedsgevinster i forbindelse med fysisk aktivitet (Saltin. and Pedersen, 2003, Folkesundhed, 2005). Anbefalingerne er således anerkendende i forhold til den sundhedsmæssige værdi af fysisk aktivitet, som er knyttet til hverdagslivet; indkøbsturen, transport til og fra arbejde og leg med børnene. Det Nationale Råd for Folkesundhed har i sin anbefaling til Indenrigs- og Sundhedsministeriet påpeget behovet for en prioritering af omgivelsernes betydning for fysisk aktivitet, sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse. Sundhedsstyrelsen påpeger, at fysisk aktivitet skal implementeres i behandlingen og i rehabiliteringen af borgere med en række kroniske lidelser. Fra 1. januar 2007 er det kommunerne der er hovedansvarlige for den forebyggende, sundhedsfremmende og rehabiliterende indsats. Etablering af fysiske rammer som stimulerer til fysisk aktivitet i hverdagen, er således kommet på den kommunalpolitiske dagsorden i bestræbelserne på at nedbringe sundhedsudgifterne og øge borgernes sundhed og livskvalitet (Folkesundhed, 2005). I takt med denne opfattelse af fysisk aktivitet og kommunernes behov for at kunne handle målrettet er der opstået et behov for måleredskaber, der kan måle forhold ved de fysiske omgivelser, der antages at have sammenhæng med fysisk aktivitet Måleredskaber Sådan et måleredskab er udviklet af det internationale netværk - International Physical Activity and the Environment Network (IPEN). Netværket har udviklet og valideret Abbreviated Neighbourhood Envi-

11 3 ronment Walkability Scale (ANEWS) - et redskab, som måler befolkningens subjektive opfattelse af fysiske faktorer i nærmiljøet, der forventes at have sammenhæng med fysisk aktivitet (CERIN et al., 2006). ANEWS måler på følgende faktorer: bolig- og befolkningstæthed, variation i arealbenyttelse og tilgængelighed, infrastruktur (veje, stier og fortove), æstetik og sikkerhed. For at kunne gennemføre den undersøgelse der danner baggrund for dette masterprojekt, har jeg oversat ANEWS til dansk og gennemført en pilottest (bilag 1 oversættelses validering). Af hensyn til redskabets validitet har jeg valgt at afprøve ANEWS i Danmark under forhold, der lignede de forhold, hvorunder det er udviklet. Den danske oversættelse af ANEWS afprøves i NÆRBO-undersøgelsen, der udgør masterprojektets empiri (bilag 2 og 3 - Nærbo spørgeskema og Nærbo information). ANEWS er udviklet på baggrund af en forståelse af fysiske aktiviteters sammenhæng med omgivelserne som noget der fortrinsvis er koblet til folkesundhed og forebyggelse af livsstilssygdomme. Det er denne opgaves præmis, som jeg vil argumentere for i teoriafsnittet, at det er relevant at koble ANEWS med rehabilitering og hverdagsliv, således som det er defineret i den danske forståelse af rehabilitering (MARSELISBORGCENTRET, 2005). 1.2 Afgrænsning og problemformulering Udgangspunktet for masterprojekt er, at der er en sammenhæng mellem omfanget af fysisk aktivitet og den subjektive opfattelse af nærområdet samt, at dette også gælder når der korrigeres for graden af selvvurderet helbred. Indledningsvis nævnte jeg, at fysisk inaktivitet og de sundhedsmæssige konsekvenser er stigende og, at der ikke er udviklet holdbare løsninger. Jeg har redegjort for en national og international tendens til at inddrage de fysiske omgivelser i forebyggelsesinitiativer, samt konstateret, at der findes internationale værktøjer, der kan bidrage til at belyse området. Dette fører mig frem til følgende problemformulering Problemformulering Med udgangspunkt i en verificering af ANEWS som et reliabelt og validt undersøgelsesredskab i Danmark, vil jeg foretage en analyse af hvilke måder der er sammenhæng mellem omfanget af fysisk aktivitet og den subjektive opfattelse af nærområdet vurderet vha. ANEWS. Jeg vil også vurdere hvordan graden af selvvurderet helbred påvirker denne sammenhæng. For at fremskaffe empirisk materiale og få svar på min problemformulering har jeg gennemført NÆRBO-undersøgelsen i Aalborg Definition af nøgleord ANEWS den danske oversættelse af Abbreviated Neighbourhood Environment Walkability Scale. ANEWS er beskrevet i metodeafsnittet. Nærområde defineres i masteropgaven som de omgivelser der udgøres af kvarter, nærmiljø, lokalområde, bydel og nabolag, som findes indenfor ca. 1 km fra respondentens hjem eller svarende til minutters gang.

12 4 Fysisk aktivitet defineres i masteropgaven på samme måde, som det er defineret i Arbejdesmiljø Instituttet s oversættelse af International Physical Activity Questionnaire (IPAQ_Research_Committee, 2005, Hoehner et al., 2005): Moderat fysisk aktivitet får én til at trække vejret noget mere end normalt, og hård fysisk aktivitet får én til at trække vejret meget mere end normalt. Både moderat og hård fysisk aktivitet kan opstå i forbindelse med arbejde, transport, hjem & have og sport & fritid. Selvvurderet helbred defineres i masteropgaven som svar afgivet på spørgeskemaet EQ-5D. EQ-5D består af fem dimensioner, der dækker bevægelighed, personlig pleje, sædvanlige aktiviteter, smerter/ ubehag og angst/depressioner. 1.3 Formål og opbygning af masterprojekt Formål Formålet med masterprojektet er at skabe viden om samspillet mellem fysisk aktivitet og nærmiljøets udformning. Denne viden kan inddrages i og optimere fremtidig by- og sundhedsplanlægning således, at de fysiske omgivelser kan spille en mere aktiv og vedvarende rolle i fremtidig forebyggende, sundhedsfremmende og rehabiliterende arbejde Opbygning af masterprojektet Masterprojektet består af Problembaggrund - kapitel 1- her redegør jeg for fysisk inaktivitet og sammenhængen mellem fysisk aktivitet og omgivelserne. Perspektivet er i forhold til sundhed, forebyggelse og rehabilitering. Der er fokus på den historiske udvikling, international forskning og relevante måleredskaber, som jeg anvender til empiriindsamling. I Vidensoversigten kapitel 2 redegøres for viden om sammenhængen mellem de fysiske rammer i nærmiljøet og forskellige former for fysiske aktivitet i forbindelse med en aktiv livsstil. Hovedvægten er på fysisk aktivitet i forbindelse med transport og rekreative aktiviteter. Der skelnes i afsnittet mellem subjektive og objektive måleredskaber i forhold til at måle faktorer i nærmiljøet, der antages at have sammenhæng med fysisk aktivitet. I Teoriafsnittet kapitel 3 - beskrives Ecological Model of four Domains of Active Living (EMDAL), der er en overordnet begrebsramme, der i modelform samler de faktorer, som har vist sig at påvirke formen og omfanget af fysisk aktivitet. I modellen udgør omgivelserne en central faktor. Fokus i afsnittet er på sammenhængen mellem omgivelserne, en aktiv livsstil og fysisk aktivitet. Baggrunden for EMDAL beskrives kort. Afslutningsvis redegøres der for en kobling mellem elementer i EMDAL og International Classification of Function (ICF), og den danske definition af rehabilitering, hvor omgivelserne også er en central faktor. Det er således de fysiske omgivelser der bliver det centrale omdrejningspunkt. I Materiale- og Metodeafsnit - kapitel 4 - redegøres for det tværsnitsstudie, der danner baggrund for masterprojektet, samt for de metoder der er anvendt til databearbejdning. De udvalgte geografiske områder i Aalborg Vest og Øst samt respondenter beskrives og der redegøres for udvælgelsesprocedure. De standardiserede spørgeskemaer beskrives og der redegøres for metoder til databearbejdning og analyse.

13 5 Kapitlet afsluttes med metodologiske overvejelser og metodevalidering, hvor der redegøres bortfaldsanalyse, fejlindtastningsanalyse og reliabilitetstest vha. test retestanalyse. I Resultater - kapitel 5 - præsenteres resultaterne, som struktureres i forhold til; subjektiv opfattelse af nærområdet, omfang af fysisk aktivitet og selvvurderet helbred samt i forhold til sammenhængen mellem nærmiljøet og selvvurderet helbred i forhold til omfanget af fysisk hverdagsaktivitet. Analyseafsnit - kapitel 6 - indeholder masteropgavens analyse afsnit og indeholder en komparativ analyse af to geografiske områder i forhold til opfattelsen af nærområdet og sammenhængen mellem subjektiv opfattelse af nærområdet og fysisk aktivitet. Desuden en analyse af sammenhængen mellem nærmiljøet og selvvurderet helbred koblet til omfanget af fysisk aktivitet. Konklusion og Perspektivering - kapitel 7 - udgør masteropgavens konklusion og perspektivering. Her forholder jeg mig til hvordan masteropgaven i sin helhed, svarer på problemformuleringen; at der er sammenhæng mellem den subjektive opfattelse af nærområdet og fysisk aktivitet, og beskriver perspektiver i forhold til nærområdets betydning for fremtid by- og sundhedsplanlægning. Kapitel 2. Vidensoversigt 2.1 Indledning Den undersøgte litteratur er præget af mødet mellem sundhedsvidenskabelig forskning og transport- og mobilitetsforskning, samt af de intense bestræbelser på at udvikle fælles begreber og teorier. Begreber, Active Living Aktiv livsstil og Walkability gangvenlighed samt de faktorer i nærmiljøet, der måles med ANEWS, er centrale i forhold til den viden der beskrives i litteraturen. Aktiv livsstil og gangvenlighed redegør jeg for i teoriafsnittet, men de nævnes her, fordi de er afgørende for at forstå elementerne i ANEWS. ANEWS måler den subjektive opfattelse af de elementer der begrebsmæssigt redegøres for i aktiv livsstil og gangvenlighed. Hovedparten af den anvendte litteratur stammer fra amerikansk forskning og afspejler karakteristika ved amerikansk byplanlægning og mobilitet. 2.2 Litteratursøgning Litteratursøgningen er baseret på søgning i databaserne PubMed og Cinahl i dec og feb 2007 (incl. efterfølgende alerts). Der er anvendt følgende søgeord walkability; environment, built environment, neighbourhood, recreation, og physical activity. Kædesøgning er foretaget på baggrund af litteratur udleveret på masteruddannelsen i rehabilitering SDU bl.a. en elektronisk søgning foretaget af The Active Living Research Staff; feb 2006, projektbeskrivelser og konferencer om fysisk aktivitet (bl.a. Gang i Danmark nov 2006) og en introduktion til netværket, International Physical Activity & the Environment Network (IPEN). Desuden har jeg anvendt kædesøgning på baggrund af primært følgende reviews; (Owen et al., 2004, Humpel et al., 2002, Heath et al., 2006, Brownson et al., 2006).

14 6 Disse reviews er valgt fordi de repræsenterer variationen i forskningsfeltet. Da de er centrale i min litteratur fremstilling vil jeg kort præsentere dem her. I Owens review indgår 18 artikler, der ser på sammenhængen mellem fysiske omgivelser og gang. Humpels review referere til 19 kvantitative studier, der ser på sammenhængen mellem fysisk aktivitets adfærd og subjektivt og objektivt vurderede faktorer i omgivelserne. Heaths reveiw analyser transport-, byplanlægnings og arkitekt litteratur og har fokus på byplanlægning, arealbenyttelse og transport primært i forhold til de faktorer der har sammenhæng med gang og cykling. Reviewet tager udgangspunkt i ca. 400 artikler. Det sidste centrale review i mit litteraturstudie (Brownson) repræsenterer 17 sundhedsvidenskabelige studier/interventioner med fokus på forebyggelse i forhold til kroniske lidelser. 2.3 Litteraturstudie Præsentationen af litteraturstudiet er struktureret med udgangspunkt i elementerne i ANEWS, (se tabel 2 - måleredskaber og bilag 2 - Nærbospørgeskema). Dette vælger jeg for at få overensstemmelse mellem form og indhold mellem masterprojektets teori-, empiri- og analyseafsnit Befolkningstæthed Befolkningstæthed- residential density er udtryk for, hvor mange mennesker der bor indenfor et område. Ved stor befolkningstæthed vil store dele af den sociale udveksling kunne foregå til fods eller anden aktiv transport fordi, afstanden mellem individer er kort. Højere befolkningstæthed er associeret med mere gang. I forhold til alle former for transport steg procentdelen af gå og cykelture fra 3,4 % til 14,9 %, når andelen af boliger steg fra 100 til 3000 boliger pr. kvadrat mile (Frumkin et al., 2004). Den samme tendens findes i en undersøgelse fra Aalborg, hvor afstanden fra centrum (høj befolkningstæthed) har sammenhæng med antal km cykel- og gangtransport. Begrundelsen her angives at være nærhed til de fleste gøremål, butik, skole osv. (Nielsen, 2002). Nærmiljøer præget af høj befolkningstæthed har positiv sammenhæng med den tid, der bruges på indkøb, som er foretaget til fods (Owen et al., 2004). I en belgisk undersøgelse fandtes der ingen association mellem befolkningstæthed og moderat fysisk aktivitet eller gang (Bourdeaudhuij et al., 2003) Arealbenyttelse Arealbenyttelse er et mål for nærhed til bestemmelsessteder og variationen i og forekomsten af bestemmelsessteder f.eks. handle- og servicefaciliteter. Arealbenyttelse handler om forskellighed og tilgængelighed og er udtryk for beliggenheden af bygninger og blandingen mellem dem samt adgangen til dem. Når mange forskellige destinationer findes i gåafstand antages det, at folk er mere tilbøjelige til at anvende ikke-motoriserede transportformer. Desuden betyder adgang til områder og faciliteter beregnet til fysisk aktivitet en positiv sammenhæng med omfanget af fysisk aktivitet (Frumkin et al., 2004). At have bestemmelsessteder i gå-afstand fra sit hjem er i flere studier fundet til at have den stærkeste sammenhæng med fysiske transportaktiviteter (Hoehner et al., 2005, Frank, 2000, Saelens. et al., 2003).

15 7 Mange bestemmelsessteder, f.eks. indkøbsmuligheder i gåafstand fra hjemmet, øger omfanget af total gang heraf også transportmæssig gang, men ikke gang med rekreative og træningsmæssige formål. Tiden brugt på indkøb foretaget til fods har positiv sammenhæng med variation i arealbenyttelse (Owen et al., 2004). Bestemmelsessteder er specifikt blevet gjort til genstand for undersøgelser, ud fra en tænkning om, at nogle bestemmelsessteder kan være mere afgørende i forhold til at fremme fysisk aktivitet end andre. F.eks. er der forskel på, hvor ofte man har brug for at besøge butikker med dagligvarer og sin arbejdsplads kontra boghandel og frisør. I et studie fra 2006 (trykkes i Health and Place sep 2007) afgrænses undersøgelsesfeltet til tilgængelighed i forhold til bestemmelsessteder og gang i forhold til transport. Nærhed til arbejdsplads er i dette studie den faktor, der har stærkest signifikant sammenhæng med gangrelateret transport (Cerin et al., 2007). Der er en positiv sammenhæng mellem fysisk aktivitet i forbindelse med transport og subjektive og objektive mål for antal bestemmelsessteder (King et al., 2006). En belgisk undersøgelse finder også sammenhængen mellem fysisk aktivitet og adgang til butikker og faciliteter, samt det overraskende fund, at længere afstande til butikker er associeret med mere gang for kvinder. Adgang til rekreative aktiviteter i nærområdet var associeret med hård fysisk aktivitet i fritiden (Bourdeaudhuij et al., 2003) Infrastruktur - forbundethed Vejsystemets sammenhæng Street connectivity er udtryk for et nærområdes infrastruktur, og det antages at påvirke omfanget af passiv transport. Begrebet er udtryk for den forskellighed der er mht. infrastruktur i amerikanske forstæder, der er designet til privat biltransport og andre former for bymæssig bebyggelse (Frumkin et al., 2004). Karakteristisk for et sammenhængende vejsystem er et vejsystem præget af få blinde veje og mange veje pr. areal. Et tæt vejnetværk er også betinget af små boligkarer, og giver mulighed for mange ruter og mange ruter i fugleflugt. Et sammenhængende vejsystem har sammenhæng med tiden brugt på indkøb foretaget til fods (Owen et al., 2004). I den belgiske undersøgelse er der ikke nogen sammenhæng mellem moderat fysisk aktivitet og vejsystemets sammenhæng (Bourdeaudhuij et al., 2003) Cykel og gangsti faciliteter Gang og cykelfaciliteter Walking/cycling facilities Fortove og cykelstier findes i mange studier at fremme både nyttegang og rekreativ gang. I nogle studier findes denne sammenhæng ikke og forklares med at andre forhold i nogle settings spiller en større rolle (Frumkin et al., 2004). Forekomst af gang og cykelstier har sammenhæng med øget mængde af total gang, ligesom forekomsten af fortove er positivt associeret med gang med transport formål (Owen et al., 2004). I en anden undersøgelse er fundet, at fysisk aktivitet i forbindelse med transport er negativt associeret med objektive mål for mængden af fortove (Hoehner et al., 2005). I den belgiske undersøgelse rapporte-

16 8 res der mindre tilgængelighed til cykelstier med stigende alder, mens der ikke blev fundet nogen sammenhæng mellem adgang til cykelstier og moderat fysisk aktivitet. Derimod der blev fundet en sammenhæng mellem adgang til fortove og omfanget af fysisk aktivitet hos mænd (Bourdeaudhuij et al., 2003) Æstetik Æstetiske kvaliteter Aesthetics. Smukke udsigter, og det gælder både naturlige og menneskeskabte, medfører en tendens til at beboerne i nærområderne bliver mere fysisk aktive i fritiden (Frumkin et al., 2004). Owen refererer signifikante fund i forhold til sammenhæng mellem æstetiske omgivelser og gang, der har et træningsmæssigt eller rekreativt formål, og i forhold til det Owen kalder total gang, som er en samlet variabel for alle former for gang. Derimod findes der ikke signifikant sammenhæng mellem æstetiske omgivelser og gang, der udelukkende har et transportmæssigt formål (Owen et al., 2004). Der er fundet konsistent sammenhæng mellem æstetiske kvaliteter i nærmiljøet samt adgang til rekreative faciliteter, begge dele øger det fysisk aktivitets niveau hos voksne (Humpel et al., 2002). Der findes en sammenhæng mellem, at personer angiver at bo i omgivelser med attraktive udsigter samt gode muligheder for gang, og en samtidig opnåelse af de amerikanske nationale anbefalinger mht. fysisk aktivitet (Heath et al., 2006). I forhold til æstetiske kvaliteter i nærområdet findes der i en belgisk undersøgelse ingen sammenhæng med moderat fysisk aktivitet og gang (Bourdeaudhuij et al., 2003). Et nærområdes æstetiske kvaliteter ser ud til at have sammenhæng med fysiske aktiviteter der foregår i fritiden, men ikke fysisk aktivitet som er knyttet til transport og nytteformål (Hoehner et al., 2005) Sikkerhed Sikkerhed er opdelt i trafiksikkerhed Pedestrian/trafik safety og kriminalitet Crime safety. Oplevede usikre omgivelser har sammenhæng med mindre fysisk aktivitet, specielt for kvinder og ældre. (Frumkin et al., 2004). Positiv opfattelse af trafiksikkerhed har sammenhæng med rekreativ gang, træningsmæssig gang og transportmæssig gang. (Owen et al., 2004). I den belgisk undersøgelse er der sammenhæng mellem højere alder og mindre score på sikkerhed, men ikke nogen sammenhæng mellem sikkerhed og moderat fysisk aktivitet eller gang (Bourdeaudhuij et al., 2003). 2.4 Gangvenlighed og miljømæssige forhold I dette afsnit beskriver jeg fund fra centrale undersøgelser, hvor det ikke har været muligt at opdele fundene i forhold til ovenstående struktur, fordi flere faktorer i studierne er slået sammen til f.eks. miljømæssige forhold eller gangvenlige omgivelser. I en belgisk undersøgelse er der signifikant sammenhæng mellem mængden af gang og miljømæssige forhold. 3 % øgning for kvinder og 4 % for mænd har sammenhæng med miljømæssige forhold (Bourdeaudhuij et al., 2003).

17 9 I Heath s review, refereres 6 studier, der undersøgte forskellige interventioner i forhold til at fremme fysisk aktivitet. Der skelnes ikke mellem de miljømæssige mål; tilgængelighed, æstetik og sikkerhed. På div. mål for fysisk aktivitet blev der fundet en gennemsnitlig øgning på 35 %. Aktivitet blev målt som forskellen i procentdelen af folk der gik, eller i ændring af antallet af generelt aktive, eller som en registrering af den ændring der var i antallet, der brugte fortove eller gang- og cykelstier (Heath et al., 2006). En positiv objektiv vurdering af 18 faktorer i nærområdet viste signifikant sammenhæng med gang til arbejde. Tiden anvendt af indkøb foretaget til fods har sammenhæng med objektivt vurderede gangvenlige omgivelser (Owen et al., 2004). I et komparativt studie, hvor to nærområder var udvalgt ud fra objektivt bedømt høj og lav gangvenlighed, var resultatet, at beboerne i områder med høj gangvenlighed pr. uge rapporterede ca. 70 minutters mere fysisk aktivitet, end beboere i områder med lav gangvenlighed (Saelens et al., 2003). Folk i gangvenlige omgivelser rapporterer et større antal gåture med nytteformål (f.eks. gåture i forbindelse med indkøb og transport til arbejde), og der er fundet en negativ sammenhæng mellem øget sprawl (et amerikansk udtryk for forstadsområder med lav befolkningstæthed, lav arealbenyttelses forskellighed og langt til bestemmelsessteder og dermed bilafhængighed) og omfanget af gåture (Frumkin et al., 2004). 2.5 Konklusion på litteraturstudie Indholdsmæssigt er der sket en udvikling fra, at studierne har haft fokus på den generelle sammenhæng mellem fysiske omgivelser og mange former for fysisk aktivitet (Humpel et al., 2002), til at have et mere specifikt fokus, f.eks. nærområders indflydelse på gang med forskelligt formål (Owen et al., 2004). I den belgisk undersøgelse findes langt færre og mindre overbevisende sammenhænge mellem fysisk aktivitet og de fysiske omgivelser end i de amerikanske undersøgelser. Der findes ikke en sammenhæng mellem den samlede undersøgelsesgruppe og faktorer i miljøet. Først når undersøgelsesgruppen deles op i kvinder, mænd og ældre, findes der nogle sammenhænge, der er relateret til det fysiske miljø. Bourdeauhuij skriver, at dette er overraskende og nævner at designet af belgiske byer relatively high levels of mixed use kan være en forklaring og, at der er begrænset variation mellem de undersøgte områder. Fundet i den belgiske undersøgelse rejser flere problemstillinger mht. udviklingen af forskningsfeltet, som primært er udviklet i relation til amerikanske bosætningsmønstrer, byudvikling og transportkultur. (Bourdeaudhuij et al., 2003). Dette tager jeg op i kapitel 6. Den belgiske undersøgelse er særlig interessant i forhold til dette masterprojekt, fordi det må antages, at Aalborg har flere lighedspunkter med den belgiske by end med amerikanske. For at kunne gennemføre undersøgelser i Danmark, der har fokus på sammenhængen mellem den subjektive opfattelse af omgivelserne og fysisk aktivitet, er det afgørende at have værktøjer, der kan måle på de faktorer i omgivelserne, der antages at have sammenhæng med fysisk aktivitet. Det er ambitionen med dette masterprojekt at medvirke til at udvikle danske værktøjer, der muliggør sådanne undersøgelser.

18 10 Kapitel 3 Teoretisk ramme I forhold til problemformuleringen vil jeg i dette kapitel redegøre for The Ecological Model of Four Domains of Active Living (EMDAL), der udgør opgavens teoretiske ramme i forhold til fysisk aktivitet og omgivelserne. Jeg redegør for den del af EMDAL, der er relevant i forhold til ANEWS og dermed den subjektive opfattelse af nærområdet. Desuden redegør jeg for International Classification of Function (ICF), der tilbyder en teoretisk ramme til forståelse af, hvordan de fysiske omgivelser, fysisk aktivitet og helbredstilstand hænger sammen. I denne opgave er det de fysiske omgivelser, der udgør koblingen mellem EMDAL og ICF. Til sidst i afsnittet argumenterer jeg for koblingen mellem fysisk aktivitet, de fysiske omgivelser, helbred og rehabilitering, som det er defineret i Danmark (MARSELISBORGCENTRET, 2005). Kapitlet indledes med en beskrivelse af den udvikling, der danner baggrund for EMDAL. 3.1 Baggrunden for Active Living aktiv livsstil Ottawa Charter fra 1986 ser ud til at være starten på sundhedsvæsnets formulering af interessen for nærmiljøet i forbindelse med fysisk aktivitet her nævnes de kontekstuelle rammer i forbindelse med sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse (WHO, 1986). Forskning i fysisk aktivitet har anvendt begreberne; motion/træning, fysisk aktivitet og aktiv livsstil. Begreberne udtrykker det perspektivskifte, der har fundet sted. I 1970erne var fokus på de fysiologiske effekter af motion/træning f.eks. løb og arobic. I 1990erne flyttede fokus til fysisk aktivitet som sundhedsadfærd, og aktiviteterne blev vurderet på baggrund af deres sundhedsfremmende effekter. Aktiv livsstil har siden slutningen af 1990érne været et centralt begrebsmæssigt udgangspunkt for forskning i og omkring fysisk aktivitet. Begrebet har knyttet fysisk aktivitet afgørende sammen med de nærområder, som mennesker lever i (Sallis et al., 2006). Begrebet aktivt livsstil udgør i dag et teoretisk, forskningsmæssigt og praktisk omdrejningspunkt for forståelsen af sammenhængen mellem fysisk aktivitet og nærområdet. Den forskning, der foregår med aktiv livsstil som omdrejningspunkt, er karakteriseret ved at være multidisciplinært og har bidragsydere fra transport-, byplanlægnings- og mobilitetsforskning samt fra arkitekter og sundhedsvidenskab (Sallis et al., 2006). EMDAL s fokus på aktivt liv ligger også i forlængelse af begrebet hverdagsmotion, der anerkender den totale energiforbrænding og det metabolske stofskifte i relation til forebyggelse af livsstilssygdomme (Saltin. and Pedersen, 2003).

19 Introduktion til EMDAL EMDAL er udviklet af Sallis et al. (Sallis et al., 2006). En bedre layout kvalitet er forsøgt fremskaffet uden held (se Bilag 3a Ecological Model of four Domains of Physical Activity). EMDAL er en overordnet begrebsramme, der består af faktorer som i forskningen har vist sig at have sammenhæng med fysisk aktivitet. EMDAL er udtryk for en teorisyntese som svarer til det transdiciplinære fokus på feltet. Der er tale om en eklektisk tilgang til brug af teori. Centralt i denne multifaktorielle ecological approach økologisk-/helhedsorienteret tilgang er antagelsen om, at menneskeskabt og naturligt miljø spiller en vigtig og selvstændig rolle for fysisk aktivitet (CERIN et al., 2006). En grundlæggende antagelse ved økologiske modeller er, at niveauer som udgør modellen er indbyrdes afhængige, og at ændringer på et niveau påvirker andre niveauer (Spence and Lee, 2003). Active Living aktiv livsstil og menneskets subjektive opfattelse af nærområder er i dette masterprojekt teoretisk forankret i Ecological Model of Four Domains of Active Living (EMDAL) Elementerne i EMDAL Modellens centrale lag er Behavior:Active Living Domains. Dette lag har givet navn til modellen og defineres af de fire domæner, hvor det konkrete aktive hverdagsliv udfoldes og kobles til daglige gøremål og motion;

20 12 active recreation aktiv fritid active transport aktiv transport occupational activities arbejdsmæssige aktiviteter household activities - hverdagsgøremål Indenfor rammerne af dette masterprojekt, hvor problemformuleringen har fokus på nærmiljøet og fysisk aktivitet, er det domænerne aktiv fritid og aktiv transport, der er mest relevante at medtage. Fordi disse to domæner er mest påvirkelige af nærmiljøet, i præsentation af resultater og analysen medtages domænerne hverdagsgøremål og arbejdsmæssige aktiviteter dog i et mindre omfang for at få et mere fyldestgørende billede af omfanget af fysisk aktivitet. Aktiv fritid og aktiv transport udfoldes konkret i Neighborhood/nærområdet, der i EMDAL er det niveau, der kaldes Behavior Settings. Behavior Settings rummer en begrebsliggørelse af de fysiske faktorer i nærområderne, som i EMDAL antages at have betydning for omfanget af fysisk aktivitet. Disse faktorer kan måles objektivt. Dette lag har rødder i transport-, mobilitets- og byplanlægningsforskning, niveauet er modellens udefra perspektiv på Active Living Domains.(Sallis et al., 2006). Modellen rummer også et indefra perspektiv. Indefra-perspektivet kaldes Perceived Environment/subjektiv opfattelse af nærområdet, niveauet er modellens seks definerede perspektiver på de konkrete og objektiver faktorer i nærområdet. ANEWS som værktøj kobler og måler den subjektive opfattelse af de konkrete faktorer i nærområdet. Perceived Emvironment rummer således perspektiver på funktionalitet (bekvemmelighed og forekomst af f.eks. fortove og stier), perspektiver på sikkerhed (trafik og kriminalitet), æstetiske perspektiver og et perspektiv på bestemmelsessteder. Perveived Environment er teoretisk forankret i psykologi og sociologi. Opfattelsen af nærområdet er helt central i forhold til projektets problemformulering. Jeg vil i det følgende redegøre for begrebet nærområde samt de objektive og konkrete faktorer i nærområdet, som udgør modellens genstandsfelt. 3.3 Nærområde Et nærområde er det sted, hvor den fysiske aktivitet udfoldes. Nærområdet defineres enten som; en fysisk afstand fra boligen på ca. 1 km, eller det område man kan nå indenfor minutters gang. Nærområderne opfattes som noget, der øver et pres på eller kræver en respons fra individet. I EMDAL opfattes nærområdet også som en faktor, der rummer et potentiale for fysisk aktivitet, der kan udløses/ frigøres i samspillet med individet og grupperne og via en strukturel facilitering i relation til både miljø, individ og grupper. (Letts et al., 2003, Sallis et al., 2006). Nærområdet kan virke hæmmende eller fremmende for fysisk aktivitet og elementerne i nærområdet kan måles og tælles eller opleves. Jeg vil i de næste afsnit gøre rede for de konkrete faktorer i nærområdet, der i EMDAL antages at have sammenhæng med omfanget af fysisk aktivitet. Domænerne aktiv transport og aktiv fritid udgør to af de overbegreber i EMDAL, der organiserer faktorerne i nærområdet. Dis-