SØULYKKESRAPPORT. Forlis MELISSA den 4. december MELISSA - januar 1999

Transkript

1 SØULYKKESRAPPORT Dato: 9. august 2004 Sag : Arkivkode : Opklaringsenheden Forlis MELISSA den 4. december 2003 SØFARTSSTYRELSEN Vermundsgade 38 C 2100 København Ø Tlf Fax CVR-nr oke@dma.dk ØKONOMI- OG ERHVERVSMINISTERIET MELISSA - januar 1999 Formålet med undersøgelsen er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser. Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til strafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykken.

2 1. Søulykken Ulykkens art: Ulykkessted: Kæntring og forlis 57º18,74 N 011º19 Ø Ulykkestidspunkt: Den 4. december kl. ca Vejrforholdene Omkomne: Hård vind omkring vest m/s. God sigt. Skibets besætning på to mand omkommet Side 2

3 2. Skibet Skibets navn /Havnekendingsnr.: MELISSA / FN 340 Hjemsted: Kontrolnummer/Kendingsbogstaver: Skibstype: Østerby H 1204 / OZIP Fiskeskib / Hæktrawler Byggeår: 1984 Tonnage: 28,9 BT Længde / bredde / dybde: 13,80 / 4,53 / 4,18 m LOA: 14,05 m Dimensionstal (LOA x B): 63,6 Maskineffekt: 274 kw nedbremset til 169 kw Besætning: 2 Rederi/ejer: Klasse: Skrog: Privat Uklasset Stål MELISSA blev optaget i dansk skibsregister den 30. oktober 1995 og blev i perioden fra primo 1996 og indtil til nogle få dage før forliset anvendt til konsum- og hummerfiskeri. Under et ophold i Skagen i 2002 i ugerne blev der på MELISSA foretaget ændringer af skibets spil- og indtaklingsarrangement. To dage før forliset var skibet blevet rigget om til industrifiskeri. Fangstmetoden var ved enkeltslæbning med enkelt eller dobbelttrawl. Trawlwirerne blev håndteret ved et 3-tromlet spil. En wire til hver af de to skovle blev sat på de yderste tromler. Midterwiren på spillet var forbundet til klumpen. Fangsten takledes ind ved at løfte posen med takkelspillet, hvis wire var skåret i en løfteblok monteret på nokken af takkelbommen agter. Bommen var fast monteret agter på trawlgalgen se skitse bilag 1. Posen blev ledt ind gennem et bøjlestyr til en takkelkasse, hvis bund var placeret i lønningshøjde. Herfra blev fangsten fra takkelkassen via flexslanger ledt i lastrummet gennem isdækslerne i dækket. Lasten blev fordelt i tre langskibs rum ved at skifte slangen mellem isdækslerne til de tre rum et til hvert. Side 3

4 3. Besætningen Fiskeskipperen var 35 år og havde ejet MELISSA siden Han havde sønæringsbevis som fiskeskipper af 1. grad. Skipperen havde erfaring med industrifiskeri fra andre fartøjer på Læsø. Fiskeren var 33 år og havde fisket siden 1994 og været ansat om bord på MELISSA siden januar Han havde gennemgået en fiskerisikkerhedsuddannelse. Fiskeren havde ingen eller meget begrænset erfaring med industrifiskeri. 4. Dataindsamling Begge ombordværende omkom ved forliset. Det har derfor ikke været muligt at få sikre oplysninger om, hvad der skete på MELISSA umiddelbart før forliset. Opklaringsenheden rejste til Læsø den 8. december 2003 og talte med kollegaer til de omkomne fiskere og et tidligere besætningsmedlem. Opklaringsenheden har efterfølgende talt med personer, som var i telefonisk kontakt med skipperen på MELISSA på ulykkesdagen og med skipperen på ANNE MARIA, som lå i nærheden af MELISSA, da ulykken skete. Opklaringsenheden har besøgt maskinværksteder på Læsø og i Skagen og har talt eller været i kontakt med personer, som har indgående kendskab til skibets udrustning, indretning og de forandringer skibet gennemgik, siden det blev indkøbt i Opklaringsenheden har endvidere modtaget oplysninger fra forskellige myndigheder og aktører vedrørende den efterfølgende eftersøgning. 5. Hændelsesforløbet MELISSA afgik fra Østerby den 4. december 2003 om morgenen ved solopgang på industrifiskeri i Kattegat. Skipperen var i telefonisk kontakt med sin far kl. ca Ifølge faderen blev det ved samtalen oplyst, at de om bord havde fået et stort træk, og at der var flere fisk i trækket end de kunne have om bord. Skibet befandt sig i området øst for Læsø. Besætningen på MELISSA havde på det tidspunkt taget ca. 20 løft om bord. Dagen forinden havde de prøvet at løfte med ca. 1,5 tons pr. løft, hvilket havde vist sig at være for uhåndterligt. De havde derfor sat et mavebælte på posen for at bringe vægten ned til ca. 1 ton pr. løft. Da de talte sammen, var besætningen på MELISSA i færd med at lænse vand fra lastrummet. Side 4

5 Det efterfølgende er baseret på en forklaring fra chaufføren fra firmaet, som skulle stå for afhentningen af lasten i Østerby den samme aften Chaufføren var i kontakt med skipperen på MELISSA via mobiltelefon for at aftale afhentning af skibets last af fisk i Østerby den pågældende aften. I forbindelse med en kort samtale, som fandt sted i tidsrummet fra kl. ca til kl. ca , fortalte skipperen, at de havde mange fisk om bord. Fangstmængden blev af skipperen angivet til tons. Det fremgik af samtalen, at fangstmængden blev diskuteret mellem de to besætningsmedlemmer om bord. Fiskeren i baggrunden anslog mængden til kasser, hvilket svarer til den af skipperen anslåede mængde. Chaufføren kendte MELISSA godt, da han tidligere havde været skipper om bord i ca. et år for ca. 2 år siden. Han kendte også MELISSA s 2. mand godt. Denne havde sejlet, som fisker i mange år og havde også været skipper på MELISSA. Skipperen havde ved samtalen udtrykt bekymring for, om han kunne komme ind i havnen på grund af skibets dybgang. Der blev ved samtalen ikke givet oplysninger om, præcist hvornår skipperen forventede at lande fangsten. Det blev aftalt, at de skulle tale sammen en halv time senere. Det efterfølgende er baseret på oplysninger fra Lyngby Radio Klokken modtog Lyngby Radio et nødopkald fra MELISSA på VHF kanal 16. Nødopkaldet indeholdt oplysning om skibsnavn, havnekendingsnummer, position, at skibet havde kraftig slagside, samt at de ombordværende ville trække i redningsdragterne. Positionen blev gentaget. Herefter hørtes ikke mere fra skibet. Den opgivne position var: 57º18,74 N - 011º19 Ø Det efterfølgende er baseret på oplysninger fra skipperen på A 300, ANNE MARIE ANNE MARIE befandt sig 2,5 sømil syd for MELISSA s opgivne position, da nødopkaldet blev udsendt. Skipperen hørte nødopkaldet og kunne på radaren se et ekko, som han antager, var MELISSA. Skipperen sejlede straks mod positionen. ANNA MARIE sejlede med en fart af ca. 8 knob, hvilket er den maksimale fart under normale omstændigheder. Vinden var hård fra VSV - ca. 14 m/s, og der var god sigt. Skipperen forventede, at der med den aktuelle vindretning ville være rimeligt læ på nødmeldingspositionen. Det viste sig efterfølgende, at det var der ikke. Skipperen så ikke noget lys fra MELISSA på vej mod området, og han så ikke MELISSA visuelt hverken på dette tidspunkt eller senere. Skipperen havde ikke talt med besætningen på MELISSA i tiden op til forliset. Side 5

6 Da ANNE MARIE var inde på en afstand af ca. 1,4 sømil fra MELISSA forsvandt ekkoet på radaren. Dette var ca. 10 minutter efter nødmeldingen var blevet udsendt. Der var intet at se på positionen ved ankomsten til området. Eftersøgningen på overfladen og fra luften Søværnets Operative Kommando (SOK) iværksatte en redningsaktion kl Området omkring den opgivne forlisposition blev eftersøgt fra luften af helikoptere og fra overfladen af civile skibe og flådefartøjer. ANNE MARIE var det første skib på positionen. En helikopter var fremme kl Efter ca. 1 time og 20 minutter fra der blev slået alarm, blev der fra helikopteren observeret vraggods, som viste sig at stamme fra MELISSA. SOK formodede, at MELISSA var sunket. Eftersøgningen fortsatte. Klokken blev eftersøgningen fra helikopter indstillet af SOK. Eftersøgning fra skibe fortsattes og fra om morgenen igen med helikoptere uden positivt resultat. Side 6

7 6. Supplerende oplysninger Data fra vindmåler opstillet ved Frederikshavn den 4. december 2003 Danmarks Meteorologiske Institut (DMI), Vejr og Klima afdelingen, har over for Opklaringsenheden oplyst følgende: Fra kl. ca blev vinden ved vindmåleren i Frederikshavn registreret til 14,4 m/s med vindstød på m/s fra vest (280º). Kl. 20 blev vinden målt til 12,4 m/s med vindstød på ca. 18 m/s fra samme retning. Kl vestligt vind 14,4 m/s og ved midnat vestlig vind 23 m/s, som aftog i løbet af natten. Ifølge oplysninger fra Søværnets Operative Kommando var vinden VNV ca. 10 m/s i eftersøgningsområdet. Overvejende østgående strøm. Eftersøgning omkring og om bord på havaristen Der blev foretaget tre eftersøgninger ved hjælp af dykkere. 1) Den 5. december: Eftersøgning med seks dykkere fra Søværnet. 2) Den 7. december: Eftersøgning med to dykkerhold a to mand fra Farvandsvæsenet hhv. Nordjysk Dykkerservice. 3) Den 8. og 9. december: Eftersøgning med dykkerhold på 9 minedykkere fra Søværnet og undervandsrobot (ROV) med sonar, kamera og gribearm. Observationerne fra eftersøgningen den 5. december er baseret på dykkerrapport fra Søværnets Minørtjeneste Dykkeroperationen blev foretaget med SCUBA udstyr (dykkerflasker på ryggen) uden kommunikation eller videoovervågning til overfladen. Det første af tre dyk blev påbegyndt kl. ca MELISSA blev lokaliseret på bunden på position 57º18,705 N - 011º19,699 Ø (WGS 84) Dybden i området verificeres til 42 meter. Dykkertid pr. dykker beregnet til 10 minutter. Sigt 0,5 1,0 meter. MELISSA blev observeret stående på kølen, hvilende på styrbord side i en vinkel på ca. 30º i forhold til det lodrette plan. Dykkerne observerede følgende: Igennem agterste styrehusvindue i bagbord side en orange redningsdragt. Dykkeren antog umiddelbart, at det var en af de savnede fiskere iført dragten. Igennem forreste vindue på bagbord side en skærm, som dykkeren antog, var skibets radar. På fordækket i bagbord side sås skibets redningsflåde uudløst i vuggen. Side 7

8 Vinduet i styrbord side på forkanten af styrehuset var nedrullet ca. ¼ af ruden stak op over karmen. To luger på fordækket observeret begge lukket. I forbindelse med tredje og sidste dyk eftersøgtes i styrehuset. Døren til styrehuset i styrbord side stod åben. Lige inden for døren sås en fastmonteret stol (skipperstol) og en del af et regnsæt. Bag stolen kunne dykkeren føle et par ankler i strømpesokker. Personen var iført kedeldragt. Under personen føltes en overarm dette kunne dog ikke fastslås med sikkerhed. Sigten var lig nul på grund af ophvirvlet materiale. Det var ikke muligt at bjærge den fundne person ud fra styrehuset, og dykkertiden var opbrugt, hvorfor videre eftersøgning måtte indstilles. Dykkeren meldte ved overfladen, at der med 100 % sikkerhed befandt sig en person i styrehuset, samt at den anden eftersøgte person med 80 % sikkerhed ligeledes befandt sig i styrehuset. Observationerne fra eftersøgningen den 7. december er i det efterfølgende baseret på dykkerrapport samt supplerende oplysninger fra Farvandsvæsenet Om morgenen den 7. december orienteredes dykkerne om forholdene ved havaristen samt om observationer fra Søværnets eftersøgning den 5. december. Klokken gik første dykkerhold i vandet. Den ene af de to savnede personer blev fundet i styrehuset bag skipperstolen og blev bjærget ud fra styrehuset og bragt til overfladen. Den omkomne person, som efterfølgende viste sig at være skibets 2. mand, var iført termokedeldragt og var ikke iført fodtøj. Der blev foretaget endnu to dyk, og der blev søgt efter den savnede fiskeskipper i og omkring havaristen. Lastrumslugen agten for styrehuset blev konstateret åben. Der var placeret en aluminiumslejder i nedgangen til lastrummet. I forbindelse med eftersøgningen omkring havaristen, blev surringerne til flåden opgjort. Flåden steg langsomt op mod overfladen, men kom ikke efterfølgende til overfladen. Klokken ca blev eftersøgningen indstillet. Det efterfølgende er baseret på videooptagelser og dykkerrapport fra eftersøgningen den 8. og 9. december Dykkeroperationen blev gennemført med slangedykkerudstyr og et såkaldt ubådsbjærgnings-setup. Med dette udstyr var der både kommunikation og videoovervågning til overfladen, hvorfra dykkeren guides. Det anvendte kamera er meget lysfølsomt, hvorfor man kunne se langt mere end dykkeren på stedet. Side 8

9 1. Dyk I styrehuset blev et ur på skottet i bagbord side observeret stoppet på kl (20.34). Manøvrehåndtag blev observeret i bak stilling. På fordækket foran for styrehuset i bagbord side blev det konstateret, at redningsflådens udløserline var fast forbundet til skibet. Af dykkeroptagelsen kan det ses, at linen var blevet monteret i sjæklen til flådestativet. Fra dækket agten for styrehuset blev det observeret, at lugen til lastrummet stod på klem, samt at lasten var fyldt med fisk til næsten dækshøjde. Neden for lugen sås en lejder. 2. Dyk Nedgang fra styrehuset til lukaf forrest i skibet blev lokaliseret. Nedgangen var delvist blokeret af en madras, olietøj og andre effekter. Effekterne blev fjernet. 3. Dyk Skipperstolen i styrehuset, som var monteret til dørken med 4 bolte, afmonteredes. 4. Dyk En redningsdragt blev bjærget fra styrehuset. Ved eftersøgning i lukafet blev der bjærget 6 faste redningsveste. Lugen fra lukafet til fordækket var lukket med en spindel. Døren til maskinrummet i bagbord side stod åben, og der var ført en grøn slange med en diameter på 6-7 cm gennem åbningen fra maskinrummet. Døren var fastgjort i åben tilstand og kunne ikke umiddelbart lukkes. Forgang ved - og nedgang til - maskinrummet fra dækket blev eftersøgt. I forgangen blev et toilet inspiceret. Døren til toilettet var skadet som om den var blevet trykket ind. 5. Dyk Der blev eftersøgt langs styrbord side langs bunden. Bagbord side blev eftersøgt på samme måde, hvor der blev konstateret et trawl agter, som var hevet ind til agterspejlet. Der var fisk i trawlet. Der var kørt et trawl på nettromlen i styrbord side. Trawlskovlene var kørt på plads på skibssiderne agter. Efter at have gennemsøgt skibet fra for til agter, blev det vurderet formålsløst at fortsætte eftersøgningen på og omkring havaristen. Efterfølgende eftersøgning fra overfladen Det efterfølgende er baseret på oplysninger fra faderen til den savnede fiskeskipper samt rapport fra politiet i Frederikshavn Den vagthavende officer fra Søværnets Operative Kommando (SOK) meddelte overfor politiet den 9. december kl , at man havde afsluttet dykkeroperationen ved den forliste kutter uden at finde den savnede fiskeskipper. Klokken modtog politiet meddelelse fra Østerby Fiskeriforening om, at 20 skibe og fartøjer fra Østerby og Vesterø Havn ville påbegynde eftersøgningen ved hjælp af trawl. Side 9

10 Klokken modtog politiet meddelelse fra Østerby Fiskeriforening om, at den savnede fiskeskipper var blevet fundet. Det var faderen til den omkomne fiskeskipper, som havde fundet ham. Faderen havde fra sit fiskeskib SØNDERSTRAND slæbt tre kvarter mod sydøst fra havaristen Hvorefter han vendte rundt og slæbte i modsatte retning langs det første ben. Fundet blev gjort ca. 1 sømil syd for havaristen. Den omkomne fiskeskipper blev fundet iført arbejdstøj kedeldragt og uden fodbeklædning. Redningsmidler om bord Redningsvestene i alt 6 stk. blev fundet i lukafet om bord. En redningsdragt blev fundet i styrehuset. Vestene og dragten blev overdraget til politiet i Frederikshavn. Opklaringsenheden har efterfølgende besigtiget vestene og dragten. Opklaringsenheden har modtaget oplysninger om, at to stk. redningsveste samt skibets to redningsdragter normalt hang udpakket i nedgangen til forlukafet tæt ved styrehuset. To af de fundne veste er af mærket MERMAN XII, tre stk. af mærket MERMAN 16 samt en vest uden mærkning. Redningsdragten er af mærket IMPIAL EXPOSURE SUIT NO 1409 produceret i USA. Brugsanvisningen er præget med tydelig skrift på dragtens inderside både på norsk og engelsk. Af brugsanvisningen fremgår blandt andet: Hvis du har tid, ta av sko Dragtens godkendelse i USA og Norge er præget på ydersiden af dragten. Redningsflåden, som efterfølgende blev bjærget, er af typen VIKING 4 DK+ Serie nr produceret og leveret i 2003 efter, at skibets oprindelige flåde var blevet kasseret. Sammen med den oprindelige flåde var medsendt et hydrostatisk udløserrelæ af typen DK-84, som blev serviceret og sendt retur med den nye flåde. Dykkeren, som opgjorde surringen på flåden, har over for Opklaringsenheden oplyst, at han observerede, at forbindelserne til flådens arrangement, som skal sikre, at flåden kan flyde fri fra skibet (selvudløserarrangementet), ikke var monteret korrekt. Det hydrostatiske udløserrelæ var udløst og hang ud til siden. Flådens surring (surringsgjorden) var blevet sluppet. Det svage led, som var fastgjort til sjæklen i flådestativet var i den anden ende forbundet med sliphagen på flådens surringsgjord, hvorfor flåden ikke kunne flyde fri fra skibet. Flåden flød ca. 5 cm fra dens normale leje i flådestativet. Der var således stadig opdrift i flåden. Da dykkeren opgjorde sliphagen og dermed forbindelse til det svage led på ca. 41 meter vand den 7. december, steg flåden langsomt op. Flåden kom imidlertid ikke til overfladen. Ifølge oplysninger fra Farvandsvæsenet blev flåden fundet og bjærget i opblæst stand af et civilt skib den 9. december ca. 27 sømil sydøst for havaristens position. Side 10

11 Flåden blev efterfølgende overleveret til VIKING. Den 17. december 2003 besigtigede Søfartsstyrelsen flåden i Esbjerg, hvor der blandt andet blev noteret følgende: - der var ingen del af fanglinen i flåden. Udløserlinens befæstelse til flåden var revet over. - drivflasken (CO 2 -flasken) for opblæsning af flåden var tom. Udløserwiren var væk. Radioudrustning Den 1. februar 2002 trådte nye regler om radiokommunikation i kraft for nye og eksisterende fiskeskibe og fartøjer. DSC (Digital Selective Call) er et vigtigt led i det moderne sikkerhedssystem GMDSS (Global Maritime Distress and Safety System). Fiskeskibe og fartøjer, der udelukkende har fartsområde inden for havområde A1, kan udskyde opfyldelsen af kravene til GMDSS radioudrustning til den 1. februar 2005 Havområdet A1 omfatter i Danmark de indre danske farvande og Nordsøen ud til ca. 25 sømil fra kysten. MELISSA var ikke udrustet med VHF DSC, og der var for MELISSA s vedkommende ikke krav om dette udstyr i henhold til gældende bestemmelser i fart inden for havområde A1. Nødopkaldet blev foretaget på VHF kanal 16, og Lyngby Radio kvitterede straks på opkaldet. Styrehusets indretning Døren til styrehuset var placeret i styrbord side. Døren lukkede udad og blev konstateret åben ved den første dykkerundersøgelse. Et vindue på forkanten af styrehuset i styrbord side blev konstateret delvis åbent. Fra styrehuset i bagbord side var der en nedgang til forlukafet via en stejl lejder. Fra lukafet var der en luge til fordækket. Lugen blev konstateret lukket med en spindel indefra. Historik Regelgrundlag MELISSA blev indført til dansk flag oktober 1995, og Søfartsstyrelsen afsluttede første syn 22. januar Det tekniske regelgrundlag var i overensstemmelse med en oplysning i Meddelelser fra Søfartsstyrelsen fra 15. september 1990 de samme krav, som på indførelsestidspunktet ville blive stillet til et dansk fiskeskib af tilsvarende alder. Det var i det aktuelle tilfælde Søfartsstyrelsens meddelelser E, kapitel XXIII, som trådte i kraft 1. januar 1992 og finder anvendelse på fiskeskibe med en bruttotonnage på 20 eller derover, der er køllagt før 1. august I perioden mellem 1. februar 1999 og 1. januar 2001 reviderede Søfartsstyrelsen de to hovedregelværker for henholdsvis små og store fiskeskibe. Tidligere var det en bruttotonnage på 20, som udgjorde grænsen mellem disse regelværkers anvendelsesområde. I forbindelse med revisionen blev grænsen imidlertid ændret, så det kun er fartøjer med en længde på 15 m eller derover eller et dimensionstal på 100 eller derover, der er omfattet af reglerne for store skibe. Disse regler gælder i udgangspunktet for nye skibe, men synsterminerne i de reviderede regelværker finder også anvendelse for eksisterende skibe. Side 11

12 MELISSA havde en bruttotonnage over 20, men en længde under 15 m og et dimensionstal under 100. Synsterminerne skulle derfor siden 1. januar 2001 følge bestemmelserne i Meddelelser fra Søfartsstyrelsen F, kapitel I, regel 6. Stabilitet I forbindelse med indflagningen af MELISSA i 1995 blev der foretaget en krængningsprøve og en beregning af skibets letvægt. Der blev endvidere udover letvægtskonditionen udregnet 6 lastkonditioner. Sammen med kapacitetsplanen, hydrostatiske data samt instruktioner for føreren udgjorde materialet skibets stabilitetsoplysninger, som blev godkendt af Søfartsstyrelsen med brev af 19. oktober Det fremgår blandt andet af godkendelsesbrevet, at godkendelsen var baseret på en maksimal dødvægt på 33,81 tons, heraf en maksimal fangstmængde på 30 tons, svarende til et fribord på 0,0 meter målt fra overkanten af dæk i borde. Letvægten blev beregnet til 60,74 tons. Ved konditionen med maksimal last er der ikke medregnet fangst i takkelkasse. Der er i stabilitetsberegningerne udregnet en korrigeret værdi af metacenterhøjden og det vertikale tyngepunkt - korrektion for fri væskeoverflade i skibets tanke. Der er ikke i beregningerne taget højde for fri væskeoverflade i lastrummet. Af stabilitetsoplysningerne i afsnittet Instruktioner for føreren er der listet en række forholdsregler, der bør iagttages ved fiskeri og sejlads. Af disse forholdsregler fremgår blandt andet: Alle døre og andre åbninger, gennem hvilke vand kan komme i skroget, dækshuse bak etc., skal være forsvarligt lukkede under vanskelige vejrforhold Der bør aldrig lastes fisk, med mindre lasteinddelinger med skodder er forsvarligt installeret og ført helt til dæk. Industrifisk må i denne forbindelse anses som en særlig farlig last. Syn om bord Den 2. juli 1997 afholdt Søfartsstyrelsen kontrolsyn på skibets fremdrivningsanlæg efter en motorudskiftning. Den eksisterende FIAT motor type 8210M blev erstattet med en IVECO (FIAT) motor type 8210SRM. Skruaksel blev udtaget og nyt propellerhoved med drejeblade monteret. Den 11. september 1998 afholdt Søfartsstyrelsen kontrolsyn på skibets fremdrivningsanlæg efter et motorhavari. IVECO motoren blev udskiftet med en SCANIA motor type DS 1173M. Motorens officielle effekt blev fastsat til 274 kw. I forbindelse med synet blev motoren nedbremset til 169 kw. Side 12

13 Ifølge fabrikanternes oplysninger vejede den oprindelige FIAT motor 1100 kg - drænet vægt. SCANIA motoren vejede til sammenligning 1140 kg ligeledes drænet vægt. Den 8. september 1999 afholdt Søfartsstyrelsen syn på det udvendige skrog og på skruedyse og befæstigelse efter montage. Den 28. januar 2000 afholdt Søfartsstyrelsen periodisk hovedsyn på maskineri, udrustning og arbejdsmiljømæssige forhold i overensstemmelse med procedure for udførelse af periodiske syn på fiskeskibe med en længde under 24 meter. Der blev ved synet blandt andet stillet krav om, at placeringen af den hydrostatiske udløser skulle ændres, samt at redningsdragter og veste skulle anbringes uden for lukafet. Af synsrapporten fremgår det, at kravene (i alt 18 krav) stillet ved synet skulle afhjælpes og afskrives i tilsynsbogen af føreren. Der blev udstedt en midlertidig fartstilladelse gældende til den 31. maj Den 26. maj 2000 afsluttede Søfartsstyrelsen periodisk hovedsyn på skrog og opholdsrum. I forbindelse med synet blev der anført en bemærkning om, at den midlertidige fartstilladelse var blevet forlænget til den 30. juni Den 6. juni 2000 fremsendte Søfartsstyrelsen en endelig fartstilladelse gældende til den 28. februar Der blev meddelt tilladelse til, at skibet kunne anvendes til indskrænket fart øst for 6º østlig længde i Nordsøen. Det blev på fartstilladelsen angivet, at hovedsynsdatoen var den 26. maj 2000, samt at skibet ved hovedsynet var forsynet med redningsmidler til højst 2 personer. Den 16. januar 2002 ændredes fartsområdet af Søfartsstyrelsen efter forudgående aftale med skipperen til indskrænket fart øst for 6º østlig længde i Nordsøen, dog ikke ud over 25 sømil af kysten. Det meddeltes i følgebrevet, at fartstilladelsen erstattede fartstilladelse af 6. juni Gyldighedsdatoen var uændret 28. februar Ifølge Søfartsstyrelsens oplysninger havde ejeren / skipperen ikke rettet henvendelse til Søfartsstyrelsen med henblik på afholdelse af fornyelsessyn. Ombygninger Under et ophold i Skagen i 2002 i ugerne blev der på MELISSA foretaget ændringer af skibets spil- og indtaklingsarrangement. Der blev endvidere etableret et shelter (overdækning) i bagbord side. Hydraulik til lænse- og spulepumpe samt til styremaskine blev forandret. Der blev trukket nye hydraulikrør og etableret nye ventiler mv. Side 13

14 Det efterfølgende er baseret på oplysninger fra maskinværkstedet, som foretog ombygningen. Overdækningen blev bygget op af aluminiumsplader og blev stivet af med 50x50x5 mm aluminiums vinkler. Siderne havde en længde på ca. 5,75 meter og strakte sig fra agterkanten af styrehuset til ca. midt på det forreste ben af trawlgalgen agter. Gennemsnitshøjden var ca. 1,40 meter over lønningen. Overdækningen var ligeledes ca. 5,75 meter i længde og havde en bredde på ca. 2 meter. På baggrund af en opgørelse af de anvendte materialer anslår værkstedet, at tilbygningen havde en samlet vægt på 447 kg. Ved døren fra dækket til maskinrummet i bagbord side blev der etableret en anordning, som kunne fastholde døren i åben tilstand. Dørens tvinge kunne gå i indgreb med et beslag monteret på gelænderet eller på siden af den nyetablerede overdækning i borde. Det eksisterende spilarrangement - bestående af to splitspil agter og et tredje spil ved agterkanten af styrehuset - blev fjernet. Eksisterende hydraulikrør blev blændet af. Et nyt 3-tromlet trawlspil blev etableret ved agterkanten af og midt for styrehuset. Lugen til lasten var placeret midtskibs og agten for styrehuset i en afstand af 1020 mm. Der var akkurat plads til at placere spillet mellem lugen og agterkanten af styrehuset. Udover de tre tromler på spillet blev der monteret en takkeltromle i styrbord side. Spillet vejede ca. 900 kg, hvilket de tre eksisterende spil skønsmæssigt vejede tilsammen. Det nye spil blev placeret forude på dækket for at reducere vægten agter. Den eksisterende takkelkasse med tilhørende sorterbord, som var placeret agten for styrehuset blev fjernet, og en ny takkelkasse blev etableret foran og midt for trawlgalgen agter. Selve kassens bund var på højde med lønningen, og kassen blev sat på støtteben. Takkelkassen, som var placeret ca. midt for og foran for trawlgalgen agter, målte ca. 2,5 x 1 x 1 meter. Takkelbommen blev opkortet fra ca. 4 meter til 3 meter og omplaceret fra forrest på dækket (se billede på forsiden) til trawlgalgen agter, således at nokken af bommen var placeret over takkelkassen lidt til styrbord for centerlinien (se bilag 1). Bommen blev stabiliseret med 4 stag for, agter og til siderne. Der blev endvidere monteret en kort bom på trawlgalgen pegende agterud, hvorpå blokken til midterwiren (klumpen) var monteret. Bommen var understøttet af en stiver monteret på den midterste af de tre båker på nettromlen (dobbelttromlen) placeret agten for trawlgalgen. Efter renoveringen af hydraulikken til lænsearrangementet var MELISSA blevet forsynet med en kombineret lænse- og spulepumpe med mulighed for omskiftning samt yderligere en lænsepumpe. Det var derfor muligt at lænse med to pumper. Lastrummet - etablering af langskibs paunplader Få dage før forliset havde skipperen med hjælp fra et lokalt smede- og maskinværksted fået etableret to langskibs inddelinger i lastrummet. Ifølge oplysninger fra smede- og maskinværkstedet var det skipperens intention selv at forestå etableringen af paunerne, og han havde selv anskaffet de fleste materialer, som skulle anvendes. Skipperen anmodede imidlertid om assistance fra maskinværkstedet. Arbejdet med etableringen blev påbegyndt den 1. december og afsluttet den 2. december. Maskinværkstedet leverede bolte, beslag og rør til afstivning mv. Side 14

15 Forinden havde skipperen den 19. november bestilt 8 stk. 3 mm vulket stålplader ved en fabrik, som blandt andet producerer containere. Opklaringsenheden har fra fabrikken modtaget detaljer om de bestilte plader, som ifølge det oplyste, er af tilsvarende materiale, som anvendes i produktionen af standard containere se skitse nedenfor mm 4 stk. plader 700 mm 130 mm 4 stk. plader 900 mm Ståltype: ER 37-1 (S245 JR) Beskrivelsen af lastrummet og etableringen af lastrumsinddelingen er i det efterfølgende baseret på forklaring og skitser fra smede- og maskinværkstedet. I lastrummets sider i bunden, var der to langskibs kasser, som var isoleret (opskummet) hvorigennem, der var ført diverse rør. Disse kasser var ved hummer- og konsumfiskeri blevet anvendt til hylder til opbevaring af fangst i kasser. Bredden på hylderne var ca., hvad der svarer til længden af en fiskekasse ca. 1 meter. I lastrummet var der fire lastrumsstøtter, hvortil de langskibs stålplader (containerplader) blev boltet fast med 14 mm stålbolte. Pladerne blev monteret i fire sektioner. Stålpladerne blev parvist samlet med nogle beslag, således at den øverste (mindste) plade i hver sektion kunne lægges ned. (Se skitse overfor). Samlebeslagene mellem pladerne var udført som rørstykker påsvejst pladerne, hvorigennem der var sat bolte. På pladerne blev der monteret beslag til montering af afstivning af pladerne i alt 8 stk. Selve afstivningen bestod af galvaniserede middelsvære vandrør - 3 stk. rør af 1 ¼ tomme og 5 stk. rør af 1 ½ tomme. Den tværskibs afstand mellem pladerne var ca. 1,60 m. Pladerne var ikke fastgjort til skottet i enderne. Pladerne gik ikke helt op under dækket. Side 15

16 På lastrumsstøtterne i begge sider - ca. midt i lasten - blev der monteret nogle traditionelle paunstøtter (u-jern), hvor paunbrædder af aluminium kunne monteres se skitse nederst på siden. Paunebrædder mellem lastrumsstøtterne Lastrumsstøtter 1,60 m 14 mm stålbolte Hængsling af pladerne. Opskummet kasse Opskummet kasse Skitse visende et tværsnit af lastrummet set agten fra Vulket stålplader (I alt 4 sæt / sektioner) Afstivning a 2 stk. (1 stk. foroven og 1 stk. forneden) I alt 8 rør. 2,25 m Isdæksler monteret i dækket et til hvert langskibs rum Skitse af arrangementet set ovenfra Denne skitse og skitsen ovenfor skal udelukkende betragtes som en illustration af princippet ved det etablerede arrangement. Side 16

17 Lastrummet Opklaringsenheden har modtaget tegninger fra skibets byggeværft i Sverige. På opstalten fremgår det, at skibets spring bevirker, at højden i lastrummet tiltager i retningen forefter. På byggetegningen er højden i lastrummet agter opmålt til 1,75 meter og til 2,10 meter forrest i lastrummet. Lastrummets længde er opmålt til 5,50 meter og dets bredde til ca. 4 meter. Lastrummet er efterfølgende blev isoleret. Hvor meget isolationsmaterialet har ændret på lastens indvendige mål er usikkert. Det er ligeledes usikkert, hvorvidt der er ilagt yderligere garnering i lastens bund. Lastens bund blev af en ansat ved smede- og maskinværkstedet beskrevet som forholdsvist plan. Det blev endvidere oplyst, at der i lasten var to lænse brønde placeret i hver sin ende af lastrummet overdækket med perforerede plader. MELISSA s anvendelse ved industrifiskeri Den 3. december 2003 havde MELISSA med dets to mands besætning været på industrifiskeri for første gang. Om aftenen kl. ca blev der landet ca. 10 tons industrifisk i Østerby. Chaufføren, som skulle afhente lasten bemærkede, at skibet ved ankomsten havde bagbord slagside, og at skibet trimmede agterover. I forbindelse med losningen havde skipperen givet udtryk for bekymring med hensyn skibets trim. Han havde i den forbindelse nævnt at mængden af brændselsolie i tankene placeret agter måtte reduceres. Skipperen fortalte også, at de om bord havde haft problemer med den kombinerede spule/lænse pumpe. Det havde vist sig at være uhensigtsmæssigt, at de ikke kunne lænse løbende under fiskeriet, idet de også skulle benytte pumpen til at spæde søvand til fangsten i forbindelse med lastning, og derfor jævnligt skulle skifte mellem de to funktioner. Side 17

18 Fiskeprocessen 6. Opklaringsenhedens bemærkninger Det kan ikke afgøres med sikkerhed, om de ombordværende var i færd med at bringe fangst om bord, da ulykken indtraf. Skipperen talte med sin far kl. ca Af denne samtale fremgik det, at de i trawlet havde flere fisk end de kunne have i lasten, samt at de ombordværende på det tidspunkt havde indtaget 20 løft svarende til ca. 20 tons. Lastaftageren var i telefonisk kontakt med skipperen minutter før Lyngby Radio modtog nødopkaldet fra MELISSA. Af telefonsamtalen fremgik det, at begge de ombordværende på dette tidspunkt befandt sig i styrehuset. Skipperen angav i forbindelse med samtalen fangstmængden til tons. Hvorvidt den mængde var den forventede ud fra et skøn af mængden af fisk i trawlet, eller om de om bord havde lastet den angivne mængde, er usikkert. Det blev efterfølgende konstateret, at lugen til lastrummet stod åbent. Ifølge en dykkers observation var lasten næsten fyldt med fisk - til ca. dækshøjde. Lugen var placeret midtskibs. Da lasten har forskubbet sig under krængningen - sandsynlig også fra det langskibs rum i bagbord side - kan observationen fra dækket være behæftet med nogen usikkerhed med hensyn til samlede lastmængde. Trawlet blev af dykkerne observeret agten for skibet indeholdende fisk. Opklaringsenheden kan ikke ud fra de modtagne oplysninger fastslå den ombordtagne fangstmængde, men må antage, at den samlede mængde har været mellem tons. Dæksarrangement - stabilitet Skibets stabilitet blev godkendt i Skibet gennemgik efterfølgende flere forandringer. I sommeren 2002 blev der foretaget væsentlige til- og ombygninger på skibets dæk, hvoraf flere forholdsvist højt i skibet. Der blev endvidere flyttet vægte i langskibsretning fra for til agter og omvendt. Det er ikke muligt at lave beregninger ud fra de givne oplysninger. Det er imidlertid Opklaringsenhedens vurdering, at skibets tyngdepunkt blev flyttet opad ved ændringerne, og derfor har haft ugunstig indflydelse på skibets stabilitetsforhold. Det vurderes endvidere ud fra oplysninger om dæksarrangementet, at belastningen på skibet i forbindelse med fiskeriet samlet set blev flyttet agterover se bilag 1. Skibet havde på grund af dets konstruktion agter (i området ved roret) forholdsvis ringe bæreevne i agterskibet. I den efterfølgende periode frem til nogle få dage før forliset blev skibet anvendt til hummerfiskeri, hvor fangsten blev stuvet i kasser. Ved denne type fiskeri medførte skibet forholdsvis begrænsede lastmængder - ifølge de udregnede lastkonditioner i stabilitetsmaterialet en samlet dødvægt på 5-6 tons. Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at ændringerne ved skibet har haft større indflydelse på stabiliteten ved omlægningen til industrifiskeri, hvor fangstmængden er betydeligt større, og håndteringen / indtaklingen af fangsten er tungere. Side 18

19 Takkelkassens bund var placeret i lønningshøjde. Tyngdepunktet af et løft som ifølge det forklarede var af størrelsesordnen et ton var efter udtømning i takkelkassen derfor forholdsvist højt placeret i skibet. Blokken på takkelbommen var placeret ca. 5 meter over dækket. Ved løft af posen fra vandet ville angrebspunktet for posens vægt med indhold flytte op i blokophænget. Disse forhold har haft indflydelse på skibets stabilitet. Det er blevet oplyst, at der sammen med fangsten blev tilført søvand for at lette overføring af fangsten fra takkelkassen til lasten. Lasten af fisk, som i forvejen let forskyder sig under skibets bevægelser, kan iblandet vand betragtes som en fri væskeoverflade. Lastforskydning kan være fatal, idet skibets statiske stabilitetsarm (GZ) under ugunstige forhold kan blive reduceret betydeligt og dermed forringe skibets stabilitet på vandet. Reduktionen i GZ værdien er blandt andet afhængig af: - lastrummenes fyldning jo mere væske, der kan forskydes, jo større bliver reduktionen i GZ. Ved større krængninger er reduktionen i GZ størst, når rummene er ca. halvt fulde. - lastrummenes højde større reduktion i høje rum end i lave. - lastrummenes bredde større reduktion i bredde rum end i smalle. Det er uvist, hvor meget last der var i skibet på ulykkestidspunktet. Rummene i lasten var forholdsvis høje og højt placeret i skibet. Lastrummet blev inden fiskeriet delt ind i tre langskibs rum Opklaringsenhedens mener, at fremgangsmåden med at tilføre vand til lasten kan have bidraget til en forringelse af stabilitet - også selvom der var taget forholdsregler til at reducere lastforskydning med de to langskibs inddelinger i lastrummet. Etableringen af langskibs pauneplader i lastrummet Stålpladerne blev placeret således, at vulkerne var vandrette. Vulkerne skulle sikre, at pladen ikke kunne bule ud ved tryk fra siderne. Vulkerne bevirkede endvidere, at pladerne var stive i dette tilfælde i længderetningen. Ifølge forklaringen om selve montagen om bord, blev pladerne stabiliseret ved at bolte den ene ende af pladerne til lastrumsstøtterne og afstive de enkelte sektioner med galvaniseret vandrør. Pladerne blev ikke fastgjort til de faste skotter i lastrummets ender. De enkelte sektioner bestod af to plader, som var hængslet sammen. Opklaringsenheden har besigtiget fabrikken, som leverede pladerne og fulgte fabrikkens fremstilling af standardcontainere, hvori den samme type plader indgår i produktionen. Standartcontainer Side 19

20 Billedet ovenfor viser en container fremstillet af stålplader af tilsvarende type, som blev anvendt om bord på MELISSA. Containeren er bygget op i tre sektioner a 2 meter i længden. Af hensyn til styrken laves sektionerne ikke i større længder end 2,50 meter. Hver sektion er i enderne afsluttet med en kraftig lodret stålramme, hvortil pladerne svejses fast. De lodrette stolper afstiver og samler pladerne i begge retninger og kraftpåvirkninger fordeles jævn over hele pladens sider. Pladernes udformning og specielt princippet ved afstivningen bevirker, at siderne i containeren er meget stærke både i længderetningen og i det lodrette plan. Den viste container er åben i toppen. Pladen - her vist i profil - er en 3mm standard stålplade. Mellemrummet mellem hver af vulkerne er på den viste plade ca. det dobbelte af mellemrummene på de plader, som blev leveret til MELISSA. Ved montagen af pladerne i det viste eksempel (containeren ovenfor), er det vigtigt for styrken, at pladerne monteres med vulken udad. De plader, som blev leveret til MELISSA skulle kunne modstå tryk fra begge sider, hvorfor afstanden mellem vulkerne blev reduceret svarende til ca. vulkens bredde. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at fremgangsmåden med punktafstivning af pladerne, som blev foretaget om bord på MELISSA, ikke var hensigtsmæssig og ikke var af tilstrækkelig styrke. Dette begrundes med, at pladen i sig selv ikke har nogen særlig styrke i det lodrette plan, samt at en given påvirkning ville belaste de enkelte bolte og afstivere med stor kraft. De enkelte sektioner i lastrummets ender var ikke fastgjort separat, hvilket ville medføre, at påvirkningen på pladerne i en sektion ville blive overført til den modsatte sektion. Der ville således både kunne forekomme træk- og trykpåvirkninger på afstivningerne og på de beslag, hvori rørene var monteret. Styrken af arrangementet ville endvidere være afhængig af følgende: - Den enkelte sektions styrke ved den beskrevne hængsling af pladerne specielt ved belastning i højde med og over hængslingen. - Styrken af boltenes montering i enderne af afstivningen, som var monteret vinkelret på rørene. - Styrken i de anvendte vandrør med en længde på 1,60 m specielt ved et skævt tryk. Side 20

21 Galvaniseret (svejst) vandrør med samme dimensioner, som blev anvendt til afstivning om bord. Godstykkelse ca. 3 mm. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at såfremt en eller flere af de øverste bolte eller afstivninger (rør) blev beskadiget eller bristede, så ville den pågældende sektion give efter for presset på pladerne, idet pladerne på grund af deres konstruktion var forholdsvis let bøjelig i det lodrette plan. Det er endvidere efter Opklaringsenhedens vurdering sandsynligt, at det beskrevne arrangement ikke ville kunne modstå den øgede påvirkning fra lastens indhold ved kraftig slagside og derfor ville kollapse med momentan forskydning af lasten til følge. Fordeling af last Fangsten blev ifølge forklaringerne ledt fra takkelkassen gennem flexrør via isdækslerne i lastrummet. Det var et isdæksel for hvert langskibs rum i lasten. Indtakling af posen kunne udelukkende forgå over styrbord side. Som beskrevet i afsnittet om stabilitet har der været tale om væsentlige påvirkninger ved løft over styrbord side fra en høj position i skibet. Opklaringsenheden må antage, at man om bord har lastet i bagbord side først for at skabe modvægt til de efterfølgende løft, hvorefter fangsten formodentligt er blevet fordelt skiftevist i bagbord og styrbord rum. Det er overfor Opklaringsenheden blevet oplyst, at det er normalt, at det midterste rum fyldes til sidst. Hvorvidt denne fremgangsmåde blev anvendt vides ikke, men det må antages, at der blev lastet en forholdsvis stor mængde i bagbord side. Der var ikke etableret tværskibs pauner i lastrummet. Ved løft med takkelbommen, som var placeret agter, ville lasten kunne forskyde sig agterover og forøge skibets agterlige trim. Kæntringen Ud de oplysninger der foreligger for tidsrummet fra kl. ca til kl , mener Opklaringsenheden, at MELISSA blev udsat for en pludselig påvirkning, som bevirkede, at skibet mistede dets stabilitet. Skibet fandt ved krængningen kortvarigt ligevægt. Lastforskydningen, som må antages at have fundet sted, har formodentligt medvirket til, at skibet kæntrede. Opklaringsenheden antager, at skibet kæntrede kort tid efter, at der blev udsendt nødmelding. Dette begrundes med, at Lyngby Radio mistede forbindelse til skibet kort tid efter at have modtaget nødmeldingen, at skipperen på ANNE MARIE ikke kunne se lys fra MELISSA kort tid efter, at nødmeldingen blev udsendt, samt at de ombordværende ikke Side 21

22 nåede at iføre sig redningsdragter. Oplysningen om urets stand i styrehuset understøtter denne antagelse. Ud fra oplysninger om skibets indretning og arrangement er det efter Opklaringsenhedens vurdering sandsynligt, at skibet kæntrede til styrbord og efterfølgende sank som en følge af vandindtrængning gennem åbne døre, vinduer og luger. Dette kan dog ikke afgøres med sikkerhed. Døren til styrehuset i styrbord side, vinduet på forkanten af styrehuset i styrbord side, døren til maskinrummet i bagbord side, lugen til lasten agten for styrehuset ca. midtskibs blev alle efterfølgende konstateret åbne. Isdækslerne til lastrummet kan have været åbne på ulykkestidspunktet. Dette kan imidlertid ikke hverken be- eller afkræftes. Åbningerne i skibet har haft stor indflydelse på skibets overlevelse og derfor også indflydelse på de ombordværendes mulighed for komme ud og klar af skibet i tide. Ifølge skipperen på ANNE MARIE gik der ca. 10 minutter, fra der blev udsendt nødmelding, til ekkoet forsvandt fra radaren. Redningsmidler Redningsflåde med tilhørende hydrostatisk udløserrelæ Uløserrelæet til redningsflådens selvudløserarrangement om bord var af mærket THANNER og af typen DK 84. Skitsen nedenfor viser et relæ af tilsvarende type, samt hvordan arrangementet skal monteres. Syn om bord Relæets nederste del fastgøres til skibet her fastsjæklet til flådestativet Side 22

23 Manuel udsætning af flåde overbordkastning Relæet (palen) kan udløses manuelt og efterfølgende låses. Til disse funktioner kræves brug af værktøj en skruetrækker eller lignende -, og funktionerne skal udelukkende anvendes ved afmontering eller i forbindelse med service af enheden se pilmarkering på skitsen ovenfor. Skal flåden anvendes ved overbordkastning i en nødsituation, skal flådens surring frigøres ved at åbne slipkrogen. Derved er flådens udløserline fortsat fast forbundet til skibet, hvilket den skal være i den situation. Flåden opblæses ved at hale hjem på udløserlinen, hvorved drivflasken (CO 2 -flasken) i flåden slutteligt vil blive aktiveret. Flåden skal først frigøres fra skibet, efter den er blevet entret - ved overskæring af udløserlinen. Automatisk udsætning af flåden selvudløserarrangement Relæets pal udløses automatisk, når relæet neddykkes i vand. For denne type vil vandtrykket ved 2-4 meters vanddybde aktivere udløsermekanismen, hvorved surringen og udløserlinen forbundet til den tynde wire (det svage led) frigøres, og flåden kan flyde fri fra skibet. DET ER VIGTIGT, AT SURRINGEN OG UDLØSERLINEN (FORBUNDET TIL DET SVAGE LED) ER MONTERET SEPARAT, SOM DET ER VIST PÅ SKITSEN OVENFOR. På den nederste del af skitsen til venstre er relæet blevet udløst som beskrevet ovenfor. Flådens opdrift bevirker, at den stiger mod overfladen, hvorved linen trækkes ud af flåden for slutteligt at udløse flådens CO 2 -flaske, og flåden blæses op. I opblæst tilstand (som vist på skitsen) vil flådens opdrift blive væsentligt forøget og trækket på linen vil overstige styrken af det svage led, og forbindelsen brister. Det skal bemærkes, at aktiveringen af flådens CO 2 -flaske er betinget af, at vanddybden overstiger længden af udløserlinen. Er dette ikke tilfældet vil flåden, forudsat at udløserlinen ikke udsættes for andre trækpåvirkninger, komme til overfladen i ikke opblæst tilstand og skal derfor udløses manuelt. Side 23

24 Ud fra oplysninger om hændelsesforløbet var der ikke tid til, at de ombordværende kunne sætte flåden i vandet. Det blev efterfølgende konstateret, at flådens selvudløserarrangement svigtede. Ifølge en dykkers observationer skyldtes dette, at det svage led var forbundet til flådens surring. Dykkeren deltog ved en dykkeroperation i forbindelse med HAVBOEN s forlis i De tre ombordværende omkom ved forliset. Dengang kom redningsflåden heller ikke til overfladen på grund af en tilsvarende fejlmontering af selvudløserarrangementet. Dykkeren har overfor Opklaringsenheden oplyst, at han efter HAVBOEN s forlis har været meget opmærksom på netop denne mulige fejlmontering. Dykkeren har endvidere oplyst, at der efter hans opfattelse er en udbredt misforståelse om funktionen af det svage led. Ifølge hans oplysninger, har han talt med mange, som mente, at det svage led skulle monteres således, at det sprænges straks. Af Søværnets ROV-optagelser kan det konstateres, at udløserlinen var forbundet til sjæklen i flådestativet. Flåden var således udover, at den blev fastholdt af dens surring, i fast forbindelse med skibet ved dens udløserline, hvorfor flåden ikke straks kom til overfladen, efter dykkeren opgjorde surringens forbindelse til det svage led. Problemstillingen med mulig fejlmontering af hydrostatiske udløsere er kendt også internationalt. Producenterne af udløserne har på nyere modeller anvendt farver og / eller symboler både på udløseren og på den tilhørende instruks for at imødegå misforståelser ved monteringen. På de viste modeller nedenfor er forbindelsen til det svage led placeret midt på enheden. Det svage led på de viste udløsere er integreret (se den røde line på udløseren til venstre) De viste udløsere skal ikke serviceres men udskiftes efter 2 år. Side 24

25 Det er Opklaringsenhedens vurdering, at udformningen af de nyere udløsere bevirker, at montagen er mere sikker og enkel. Der er ikke i samme grad, som ved de tidligere typer som f.eks. ved den udløser, som var monteret om bord på MELISSA risiko for fejlmontering. Opklaringsenheden mener imidlertid, at der fortsat er behov for at forbedre instruktionen specielt med hensyn til udløserens virkemåde. Dette begrundes med, at der i forbindelse med Søfartsstyrelsens synskampagner på fiskeskibes redningsflåder er konstateret generelle problemer med hensyn til blandt andet korrekt montering af den hydrostatiske udløser. Kampagnerne har været gennemført gennem en årrække ( ). Ifølge Søfartsstyrelsens opgørelse for 2003 blev der ved kampagnen synet i alt 534 flåder, hvoraf det i 33 tilfælde blev konstateret, at den hydrostatiske udløser var monteret forkert - svarende til 6,2 %. Andelen af fejlmonterede udløsere for årene 2000, 2001 og 2002 var til sammenligning hhv. 26,9 7,6 og 9,6 %. Det fremgår ikke af opgørelsen, hvilke typer udløsere, der blev konstateret fejlmonteret. Tallene fra opgørelsen, som vedrører antal konstaterede fejlmonteringer, skal tages med et vist forbehold, idet der eksempelvis i 2003 af de i alt 534 flåder indgår 15 flåder, som på synstidspunktet var indsendt til eftersyn. Tendensen er imidlertid klar den store fremgang var i årene Efterfølgende toppede antal konstaterede fejlmonteringer i 2002 med i alt 56 tilfælde. Trods den positive udvikling har kampagnen tilsyneladende ikke slået helt igennem for så vidt angår fejlmonteringer. Den menneskelige faktor spiller i denne sammenhæng sandsynligvis en betydelig rolle tror at vide frem for at benytte instruktionen slavisk. En misforståelse mht. funktionen af det svage led, som det er blevet beskrevet i denne rapport kan være medvirkende til fejlmonteringer. Producenterne har pligt til at levere en instruktion med udløseren. Dette er ikke nødvendigvis ensbetydende med at denne er tilgængelig om bord. Forsøg på Bornholm med at montere instruksen på flåden har ifølge Søfartsstyrelsens oplysninger vist gode resultater med hensyn til et registrerbart fald af fejlmonteringer. Skipperen på MELISSA blev fundet uden for skibet. Det vides ikke, hvordan eller hvornår skipperen kom ud fra styrehuset. Opklaringsenheden mener, at er usikkert, om den manglende flåde har haft indflydelse på skipperens redningsmulighed. Personlige redningsmidlers tilgængelighed og evakuering Redningsdragten er et vigtigt redningsmiddel, som kan være af afgørende betydning for en nødstedt persons overlevelsesmulighed i koldt vand. Det er ligeledes vigtigt, at dragten er let tilgængelig i en nødsituation, samt at den er klar til øjeblikkelig brug. Tilgængeligheden af personlige redningsmidler vurderes af Søfartsstyrelsen og afhænger af skibets indretning og redningsmiddelarrangement. Det er et hovedprincip, at personlige redningsmidler placeres således, at man ikke skal søge nedad i skibet eller i modsat retning af evakueringsvejen - i en nødsituation. I større skibe vil personlige redningsmidler blive krævet tilgængelige på eller i nærheden af mønstrings- eller udskibningsstedet. For redningsvestes vedkommende, skal der udover den krævede kapacitet, være et antal veste tilgængelige for vagtgående personel på broen og i maskinen. I mindre skibe eller fartøjer, er de personlige redningsmidler i mange tilfælde placeret i styrehuset, som det det var tilfældet på MELISSA. Side 25

26 Ved PREMOCO s forlis den 23. oktober 2003 i Nissum Bredning blev to af de tre ombordværende fundet omkommet i styrehuset. Ulykken skete så pludseligt og med så stor kraft, at de ombordværende ikke nåede at komme ud og klar af fartøjet i tide. Ulykken på MELISSA adskiller sig fra denne ulykke ved, at de ombordværende på MELISSA havde nogen reaktionstid, samt at de ombordværende nåede at påkalde sig opmærksomhed. Et fællestræk ved ulykkerne er, at besætningerne kan have været helt eller delvist afskåret fra muligheden for at komme ud fra styrehuset i tide. I begge tilfælde var udgangen fra styrehuset placeret i samme side, som fangsten takles ind. Hvorvidt de ombordværende på MELISSA opholdt sig i styrehuset før og under skibets første krængning, eller om de efterfølgende søgte ind i styrehuset for at kalde på hjælp og iføre sig redningsdragt vides ikke. Det er imidlertid Opklaringsenhedens opfattelse, at det i dette tilfælde, med en pludseligt opstået nødsituation, kunne have forbedret de ombordværendes redningsmulighed, såfremt de personlige redningsmidler havde været tilgængelige uden for styrehuset. Det skal i den anledning bemærkes, at Søfartsstyrelsen har udsendt en teknisk forskrift om redningsflåder og dragter i fiskeskibe - Søfartsstyrelsens tekniske forskrift nr. 5 af 11. maj (se bilag 2) Forskriften gælder for alle fiskeskibe med havnekendingsnummer, uanset størrelse - ikrafttrædelsesdato den 1. september Af forskriftens 8 fremgår det: Redningsdragter skal anbringes i nærheden af redningsmidlerne og så vidt muligt således, at de er tilgængelige fra frit dæk. Af bemærkningerne til forskriften fremgår det blandt andet: Forskriften er udsendt som en enkeltstående forskrift for hurtigst muligt af få indført bestemmelser om redningsdragter i alle fiskeskibe, efter ønske fra fiskerierhvervet. Nødkommunikation Nødopkald på VHF kanal 16 (MAYDAY) er en næsten 100 år gammel nødprocedure, mens nødopkald på VHF DSC - kanal 70 (DISTRESS) er ny. Et nødopkald på VHF anlæg med DSC gennemføres ved at aktivere Distress-knappen, og når en kvittering i displayet kan aflæses, er opkaldet gennemført. Selve opkaldet kan foretages på få sekunder. Udstyrets kodning med skibets identifikationsnummer og sammenkobling med navigationsudstyret om bord (GPS) sikrer, at modtageren får oplyst fra hvilket skib nødmeldingen er udsendt samt dets position. Yderligere kommunikation afvikles manuelt på VHF kanal 16. Lyngby Radio anbefaler at gennemføre hele nødkaldsproceduren (som nedenfor), hvis det er muligt, idet man derved også opnår kontakt til nærliggende skibe og fartøjer uden DSC. Et nødopkald på VHF anlæg uden DCS gennemføres på kanal 16, som det blev gjort fra MELISSA, ved at kalde MAYDAY tre gange - skibsnavn og / eller kaldesignal ligeledes tre Side 26

27 gange nøjagtig position situations art antal personer om bord vejrforhold hvilken hjælp der er nødvendig samt eventuelle særlige kendetegn på skibet. Direkte radiokontakt har givetvis stor psykologisk effekt for den eller de personer, som er kommet i en nødsituation. Det har endvidere den fordel, at personalet på kystradiostationen eller andre kan indhente relevante oplysninger og derved få et større overblik over situationen. Det fremgår desuden af bestemmelserne om radiokommunikation, at intet skal være til hinder for, at et skib eller fartøj i en nødsituation bruger et hvilket som helst middel, der står til dets disposition til at tiltrække sig opmærksomhed og gøre sin position kendt og opnå hjælp. Der kan være situationer, hvor der er overhængende fare, som det var tilfældet om bord på MELISSA, hvor der var meget begrænset tid til at afvikle nødkommunikationen og evakuere skibet. I situationen kunne det have været en stor hjælp at kunne benytte automatiserede kommunikationsmidler DSC. Lovpligtige syn Søfartsstyrelsen har overfor Opklaringsenheden oplyst, at det var synsterminerne i Meddelelser fra Søfartsstyrelsen F, kapitel I, regel 6, som skulle have været anvendt ved fremtidige syn - efter regelværkets ikrafttræden den 1. januar Af bestemmelserne fremgår det, at fartøjer med tilladelse til sejlads i stort fartsområde (F5) skal gennemgå fornyelsessyn. MELISSA havde et begrænset fartsområde. Dette kunne tolkes således, at skibet ikke var omfattet af kravet til periodisk syn (fornyelsessyn). Søfartsstyrelsen har oplyst, at det er almindelig praksis, at der i forbindelse med overgangsbestemmelserne (ny Meddelelser fra Søfartsstyrelsen F) afholdes et kontrolsyn ved udløb af terminen for afholdelse af syn iht. de tidligere bestemmelser, samt at MELISSA principielt kunne have fået en fartstilladelse uden udløbsdato indtil videre. Det har i de senere år ikke været praksis i Søfartsstyrelsen at indkalde til syn. Opklaringsenheden mener, at bestemmelserne om syn efter den nye Medd. F s ikrafttræden - er indviklede. Det er muligt, at skipperen har været bekendt med, at MELISSA ikke i fremtiden skulle gennemgå fornyelsessyn, men ikke var vidende om Søfartsstyrelses praksis med afholdelses af syn i forbindelse med overgangsbestemmelserne (kontrolsyn). Opklaringsenheden må dog konstatere, at skibets fartstilladelse var udløbet. Syn i forbindelse med ombygninger Af Meddelelser fra Søfartsstyrelsen F, kapitel 6, regel 6.2 fremgår det: Et fartøj, der har fået udskiftet hovedmotor eller gennemgået større reparationer, ændringer eller forandringer såsom forandringer der medfører ændringer i de i fartøjets målebrev anførte hoveddimensioner eller væsentlige ændringer af fartøjets tyngdepunkt eller i fartøjets indretning, skal forinden fartøjet går i fart have udarbejdet nye stabilitetsoplysninger og gennemgå syn. Side 27

28 Der blev afholdt syn om bord i forbindelse med motorudskiftning i 1997 og 98. Ifølge de oplysninger, som Opklaringsenheden har modtaget om motorernes vægte, har motorudskiftningerne sandsynligvis ikke haft indflydelse på skibets stabilitet. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at der ved ombygningen i 2002 blev foretaget ændringer, som på uheldig måde kan have påvirket skibets stabilitet. Der blev i forbindelse med tilbygningen af blandt andet overdækning tilført yderligere vægt på dækket højt placeret i skibet. Forandringen af takkelarrangementet flyttede efter Opklaringsenhedens opfattelse samlet set belastningen på skibet agterud, hvilket har haft indflydelse på skibets trim. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at belastningen på agterskibet i forbindelse med tunge løft kan have overskredet skibets maksimale bæreevne. Specielt i dette tilfælde, hvor lastens indhold af fangst og vand frit kunne forskyde sig agterover. 7. Konklusion MELISSA fik en kraftig krængning under indtakling af fangst. Ved den telefoniske samtale minutter før nødmeldingen blev udsendt, blev der ikke meldt om problemer om bord. Det vides ikke med sikkerhed, hvad det var der forårsagede krængningen eller hvilken del af processen, der blev udført om bord da ulykken indtraf. Opklaringsenheden mener, at det var svigtende stabilitet, som var årsagen til forliset. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at de om- og tilbygninger, som blev foretaget forud for og i forbindelse med omlægningen til industrifiskeri, har haft en ugunstig indflydelse på skibets stabilitet. Følgende, ikke prioriterede, faktorer kan have haft betydning for, at skibet mistede dets stabilitet og forliste: Nedlastning, som kan have medført betydelige vandmængder på dækket negativt fribord. Fri væskeoverflade i skibets lastrum. Tungt løft af fangst i ulykkesøjeblikket med løftepunktet højt placeret over dækket. Forøget agterligt trim på grund af løft i takkelbommen agter, hvor bæreevnen på grund af skibets skrogform var mindst. Det agterlige trim kan endvidere være blevet yderligere forøget på grund af langskibs lastforskydning, samt vægten af fangst i trawlet. Mulig tværskibs lastforskydning som følge af svigt eller brud på de langskibs deleskotter. Vandindtrængning gennem åbne døre og luger. Vejrforholdene. Side 28

29 8. Tiltag og anbefalinger Søfartsstyrelsen har overfor Opklaringsenheden oplyst, at problemstillingen med hydrostatiske udløsere til redningsflåder vil blive behandlet i Nautisk Udvalg, hvor samtlige medlemmer af Fiskeskibsudvalget, der er udpeget af Skibstilsynsrådet, er repræsenteret. Søfartsstyrelsen har endvidere oplyst, at flådefabrikanterne også er repræsenteret. Tilgængelighed af redningsdragter i fiskeskibe er af Søfartsstyrelsen blevet fastsat så vidt muligt således, at de er tilgængelige fra frit dæk (se bilag 2). Anbefalinger Søfartsstyrelsen udsendte, på baggrund af en række forlis, i Meddelelser fra Søfartsstyrelsen 5/2002 en orientering og advarsel til førere og ejere af træfiskefartøjer, der lejlighedsvis anvendes til industrifiskeri. Søfartsstyrelsen indskærper heri blandt andet: fiskeskipperen skal være særlig opmærksom, når han skifter fiskeri eller anvender fartøjet efter en ombygning, i særlig grad have sin opmærksomhed henledt på, at paunesystemerne er korrekt og fuldstændigt opbyggede, herunder at alle skille- og deleskotter både i lasten og på arbejdsdæk/shelterdæk har den nødvendige styrke, samt at det efter større ombygninger af synspligtige fiskefartøjer er et krav, at der udarbejdes nye stabilitetsoplysninger, og at disse indsendes til godkendelse i Søfartsstyrelsen Opklaringsenheden mener, at ovenstående har relevans også for stålskibe, hvor der ligesom på træfiskeskibe bliver foretaget ombygninger, som kan have negativ indflydelse på stabiliteten. Netop fordi der kan være tale om en række små forandringer over en længere årrække, er det efter Opklaringsenhedens opfattelse særdeles vigtigt, at fiskeskibets stabilitet er tilstrækkelig, når der omrigges til tungere fiskere (industrifiskeri). Opklaringsenheden anbefaler, at Søfartsstyrelsen, eventuelt i samarbejde med Fiskeriets Arbejdsmiljøråd, igen udsender advarsel til fiskerierhvervet om: At flere mindre ombygninger over en årrække kan forringe et fiskeskibs stabilitet alvorligt. Det kan være nødvendigt at få foretaget en ny stabilitetsundersøgelse. At omrigning til industrifiskeri kræver, at der for skibet også er udregnet stabilitetskonditioner for skibet med industrifisk i lasten. Under industrifiskeri er vægten af den ombordtagne fangst væsentligt større end ved konsumfiskeri. Dette betyder lavere fribord, hvilket kan betyde ringere stabilitet. At omrigning til industrifiskeri kræver en lastrumsinddeling og skodder med tilstrækkelig styrke til at modstå vægten af den indtagne fangst under alle forhold. Opklaringsenheden anbefaler, at Søfartsstyrelsen overvejer, hvordan ovennævnte tre forhold kan sikres på alle fiskeskibe. Side 29

30 Opklaringsenheden kan henvise til følgende rapporter, hvor et eller flere af ovennævnte forhold efter al sandsynlighed har haft betydning for hændelsesforløbet: PREMOCO Forlis J.C.HEINRICH Forlis 2002 ANDREA Stabilitetssvigt 2001 GRATIA Forlis NINETTE Forlis Thomas Rekvad Skibsinspektør Side 30

31 9. Bilag Bilag 1 skitse af dæksarrangement efter ombygning i Brændolie SB 2 Brændolie BB 3 Ferskvand 4 Takkelkasse 5 Lastrum 6 Trawlspil (3-tromlet) 7 Ror 8 Takkelbom

32 Bilag 2

33