Systematisk medicingennemgang på ældrecenter

Transkript

1 Systematisk medicingennemgang på ældrecenter - et samarbejdsprojekt mellem region, kommune og ældrecenter Pilotprojekt mellem Region Sjælland og Sorø Kommune 4.kvartal 29 Forfattere: Mikala Holt Havndrup, farmaceut Helga Lind Nielsen, læge, ph.d.

2 Projektinformation Forfattere: Finansiering: Øvrige bidragsydere: Projektdeltagere: Mikala Holt Havndrup, farmaceut og Helga Lind Nielsen, læge, ph.d. Midler fra Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget, Region Sjælland. Region Sjælland har stillet farmaceutressourcer til rådighed og Sorø kommune har bidraget med sygeplejerskeressourcer. Lene Rasmussen, ældrechef, Sorø kommune Lone Ulholm, sundhedschef, Sorø kommune Pia Hansen, områdeleder af sygeplejeområdet, Sorø kommune Anne Flensted Andersen, daglig leder af sygeplejegruppen, tidligere sygeplejerske på Holberg Centeret, Sorø Susanne Kjellqvist, sygeplejerske og gruppeleder i Rosenhuset, Sorø Helga Lind Nielsen, lægefaglige konsulent, Region Sjælland Mikala Holt Havndrup, farmaceut, lægemiddelkonsulent, Region Sjælland 8 praktiserende læger fra Sorø Kommune 2

3 Systematisk medicingennemgang på ældrecenter - et samarbejdsprojekt mellem region, kommune og ældrecenter Baggrund og formål Pilotprojektet Systematisk medicingennemgang på ældrecenter blev gennemført i 4. kvartal 29 som et samarbejdsprojekt mellem Region Sjælland, Sorø Kommune og praktiserende læger med praksis i Sorø Kommune. Projektets overordnede formål var at fremme rationel lægemiddelbehandling af ældre ved at gennemføre en systematisk medicingennemgang, hvor flere faggrupper var involveret i medicingennemgangen. Farmaceutiske teams har før været brugt til at identificere lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem og i almen praksis (1, 2, 3). Flere danske og udenlandske undersøgelser har vist, at ældre borgere får relativt meget og ofte uhensigtsmæssig medicin (4, 5). Dette øger risikoen for lægemiddelrelaterede problemer som bivirkninger og interaktioner og ligeledes for behandling med medicin, der kan undværes (6). Uhensigtsmæssig behandling med lægemidler medfører unødige udgifter for patient og samfund til medicin, samt samfundsudgifter til lægekonsultationer og lægemiddelrelaterede hospitalsindlæggelser (2, 7, 8). Beboere på ældrecentre har ofte flere helbredsmæssige problemer. Nogle af disse kan relateres til deres medicin, og det er særligt bestemte lægemiddelgrupper, der kan være uhensigtsmæssige at anvende for ældre personer (4, 5, 8). Generelt stiger andelen af patienter i fast medicinsk behandling med alderen (9). Hvis man ser på personer i behandling med seks eller flere lægemidler (her defineret som polyfarmacipatienter) er 6 % over 8 år og 67 % over 9 år i Region Sjælland polyfarmacipatienter (9). Borgere på ældrecentre udgør en særlig risikogruppe, da der ofte er tale om svage ældre, der i gennemsnit er i behandling med mange lægemidler. Systematisk medicingennemgang resulterer erfaringsmæssigt i en reduktion af antallet af præparater samt ændringsforslag til den eksisterende medicin (4, 5, 9). Pilotprojektets formål var at opfange, forebygge og løse lægemiddelrelaterede problemer ved at foranstalte en tværfaglig medicingennemgang af beboere på et ældrecenter og derved forbedre medicinanvendelsen. Endvidere var det ønsket med pilotprojektet at undersøge omfanget af lægemiddelrelaterede problemer på et ældrecenter, med henblik på at belyse om der er behov for øget indsats på området. Metode Projektet var finansieret af midler fra Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget i Region Sjælland og blev etableret i samarbejde med Sorø Kommune, der havde lyst til at indgå i samarbejdet. Kvalitet og Udviklingsafdelingen i Region Sjælland stillede farmaceutressourcer til rådighed og Sorø Kommune bidrog med sygeplejerskeressourcer. Det blev besluttet, at projektet skulle omfatte beboere fra Holberg Centeret og Rosenhuset, det tilknyttede selvstændige demensafsnit. Begge enheder ligger i Sorø. På daværende tidspunkt var der 42 beboere på ældrecenteret, og alle beboernes praktiserende læger fik tilbud om at deltage i projektet. 8 ud af 9 læger sagde ja til at indgå i projektet. Én læge med 8 tilknyttede beboere takkede nej. Det var forskelligt, hvor mange beboere hver enkelt læge havde tilknyttet. Det spændte fra 1-9 beboere pr. læge, og gennemsnittet var 4,3 beboere pr. læge. 3

4 Inden medicingennemgangen modtog beboere og pårørende, der var omfattet af projektet, en folder med information om, at deres medicin ville blive gennemgået. Personalet omdelte denne folder (bilag 1). Et møde blev arrangeret med hver af lægerne. På mødet deltog den praktiserende læge, den relevante sygeplejerske fra ældrecenteret, regionens lægefaglige konsulent samt en farmaceut fra regionens lægemiddelenhed. Mødet foregik af praktiske årsager i de respektive lægepraksis. Med én af lægerne blev medicingennemgangen foretaget telefonisk, idet den pågældende læge blot havde én beboer tilknyttet, der fik meget lidt medicin. Inden mødet havde lægerne fremsendt en oversigt over beboernes faste medicin med angivelse af hoveddiagnoserne. Ældrecenteret sygeplejerske havde ligeledes udleveret hver beboers medicinliste og havde kort fortalt om hver enkelt beboer. Dette gav mulighed for at forberede spørgsmål og forslag til ændringer inden mødet. Ved mødet blev der foretaget en systematisk medicingennemgang, hvor hvert præparat blev taget op til overvejelse og mulige ændringsforslag blev diskuteret med lægen. Udgangspunktet for gennemgangen var anbefalingerne på den nationale rekommandationsliste og basislisten (1). Under medicingennemgangen blev data for hvert præparat indsamlet ved udfyldelse af et auditskema (bilag 2). Auditskemaet var udviklet i samarbejde med Audit Projekt Odense (APO), Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense til projektet Polyfarmaci i almen praksis (9) samt til dette projekt. På skemaet blev hovedindikationen for hvert præparat anført, der blev taget stilling til om der var tale om fast medicin, om der var ændringsforslag, og i givet fald, hvad der var årsag til den foreslåede ændring. Efterfølgende blev der sendt en kopi af skemaet til den praktiserende læge samt til ældrecenterets sygeplejerske, sådan at begge kunne se hvilke ændringer, der var blevet besluttet for hver enkelt beboer. Efterfølgende var det op til ældrecenteret og lægen at gennemføre ændringsforslagene. Et halvt år efter den systematiske medicingennemgang, blev medicinlisterne for de inkluderede beboerne på ældrecenteret atter gennemgået, og antallet af gennemførte ændringer blev manuelt opgjort. Resultater Blandt 42 mulige beboere blev der foretaget en systematisk medicingennemgang af 34 af beboernes medicin, svarende til en deltagelsesprocent på 81 %. Beboernes gennemsnitsalder var 84,8 år. 22 (65 %) af beboerne kunne karakteriseres som polyfarmacipatienter, idet de var i fast behandling med seks eller flere lægemidler. 13 (38 %) og dermed hovedparten af beboerne fik mellem 6 og 1 præparater, mens 9 (27 %) fik flere end 1 præparater. 12 (35 %) kunne ikke karakteriseres som polyfarmacipatienter. To beboere var i fast behandling med et enkelt lægemiddel, og én beboer var i behandling med 15 lægemidler. 4

5 Figur 1: Antal præparater pr. beboer ved projektstart % 38% Antal beboere % 2 <6 6-1 >1 Antal præparater Ved medicingennemgangen blev der opnået enighed om i alt 5 medicinændringer, dvs. i gennemsnit 1,5 ændringer pr. beboer. Der var ændringer til 26 (76 %) af beboerne. Hos 8 (24 %) af beboerne resulterede medicingennemgangen ikke i ændringer. 5 ud af disse 8 beboere var ikke polyfarmacipatienter. Figur 2 viser, hvor mange ændringer der blev foreslået til hvor mange beboere. Der blev foreslået 1-2 ændringer hos 19 (56 %) af beboerne og 3-4 ændringer hos syv (21 %) af beboerne. Ændringerne var jævnt fordelt på de 8 deltagende læger. Figur 2: Antal ændringsforslag pr. beboer 12 32% 1 Antal beboere % 24% 15% 2 6% Ingen ændring 1 ændring 2 ændringer 3 ændringer 4 ændringer Antal ændringer 5

6 De 34 beboere var samlet set i behandling med 276 præparater. Der blev opnået enighed om 5 ændringsforslag, svarende til ændringsforslag til næsten hvert femte præparat (18 %). Ændringsforslagene blev under medicingennemgangen registreret i en af de kategorier, der fremgår af figur (54 %) af ændringsforslagene var forslag om seponering af et lægemiddel. Der blev opnået enighed om at forsøge at seponere præparater med marginal effekt, (eks. Kinin, Sifrol, Aricept samt benzodiazepiner) og andre præparater, hvor den oprindelige indikation ikke mere var til stede. I enkelte tilfælde blev det besluttet at seponere medicin, som kun sjældent blev anvendt, men som alligevel figurerede på medicinkortet. 12 (24 %) af ændringsforslagene gik på dosering, og det hyppigste ændringsforslag i denne gruppe var nedsættelse af protonpumpehæmmer-dosis til vedligeholdelsesdosis. Otte (16 %) af ændringsforslagene drejede sig om forslag til et alternativt præparat. Her blev der eksempelvis foreslået skift fra Cipralex til Cipramil, fra Zarator til Simvastatin og fra et kalkpræparat med et lille indhold af D-vitamin til et andet med et højere D-vitamin indhold. I tre (6 %) af tilfældene blev der foreslået ordination af endnu et lægemiddel. Figur 3: Ændringsforslagene fordelt på kategorier 3 54% 25 2 Antal 15 24% 1 16% 5 6% Dosering Alternativt præparat Nyt præparat Seponering Ændringsforslag En samlet oversigt over ændringsforslagene, samt resultatet af de enkelte forslag, kan ses af bilag 3. Den hyppigste årsag til ændringsforslagene var som det fremgår af figur 4, primært manglende indikation for behandlingen 17 (33 %). Ligeledes var kategorierne manglende effekt og over/underdosering hver årsag til 11 (21 %) af ændringsforslagene. Økonomi og bivirkninger var hver årsag til 3 (6 %) af ændringsforslagene, og der blev ikke foreslået ændringer på baggrund af interaktioner. 6

7 Figur 4: Ændringsforslagene fordelt på årsagskategorier 18 33% % 21% Antal % 6 4 6% 6% 2 interaktioner bivirkninger manglende manglende over/under indikation effekt dosering Ændringskategori økonomi anden årsag Opfølgning på iværksatte ændringer Et halvt år efter medicingennemgangene, blev der fulgt op på, hvor mange af de aftalte medicinændringer, der var forsøgt gennemført og hvor mange af disse, der var lykkedes. 35 af de 5 ændringsforslag (7 %) var forsøgt gennemført og 3 (86 %) af de iværksatte ændringsforslag var lykkedes. Der blev i alt opnået enighed om seponering af 27 lægemidler. 2 (74 %) af seponeringsforsøgene blev sat i værk, og alle 2 lykkedes. I to tilfælde havde den praktiserende læge efterfølgende vurderet, at beboeren var for dårlig til seponeringsforsøget. I yderligere to tilfælde ville beboeren ikke undvære sin medicin, og tre seponeringsforsøg var af uvisse årsager ikke blevet forsøgt gennemført. Af 23 forslag til medicinændringer, der drejede sig om dosering, alternativt præparat eller et nyt præparat var 15 (65 %) blevet forsøgt gennemført. Heraf var de 1 (67 %) lykkedes. To (14 %) af ændringerne var lige ved at blive sat i værk, da beboeren døde, to (14 %) af ændringerne lykkedes ikke, og i ét tilfælde kunne det ikke afgøres om medicinændringen var lykkedes, idet der var tale om en beboer, der selv styrede sin medicin. Af de 8 (35 %) ændringsforslag, som ikke var forsøgt implementeret, var fem ændringer af uvisse årsager ikke gennemført og i to tilfælde var det blevet vurderet, at beboeren var for dårlig til ændringsforsøget. I et tilfælde var den foreslåede blodtryksbehandling ikke aktuel ved efterfølgende blodtryksmåling. Af figur 5 ses fordelingen af de iværksatte ændringer. Det ses her, at 3 ud af de 35 ændringsforsøg (86 %), der blev sat i værk, lykkedes. Heraf lykkedes alle de 2 seponeringsforsøg der blev igangsat. Der var bl.a. tale om seponering af benzodiazepiner, vanddrivende medicin, antidepressiva og demensmedicin. 7

8 Figur 5: Resultater af iværksatte ændringsforslag % 25 Antal % 6% 3% succusfulde ændringer beboeren døde før ændring ikke succesfulde ændringer Mangler oplysninger Fordelingen af de 15 (3 %) ikke iværksatte ændringer på årsager for manglende implementering fremgår af figur 6. Det har imidlertid ikke været muligt at redegøre for, hvorfor ændringerne ikke er blevet iværksat for hovedparten af forslagenes vedkommende. Til én borger var der forslået fire medicinændringer, men ingen af disse var blevet gennemført. Hverken lægen eller ældrecenteret havde taget initiativ til ændringer for denne borger. I to tilfælde ville beboeren ikke selv være med til medicinændringen, og i 4 tilfælde blev det efter medicingennemgangen vurderet, at beboerens helbred ikke var godt nok til medicinændringen. Figur 6: Årsager til ikke iværksatte ændringsforslag % Antal % % 7% Uvist hvorfor manglende gennemførsel beboeren var for dårlig Beboeren ville ikke Ændring ikke længere relevant 8

9 Det var lidt forskelligt, hvordan ændringerne var blevet sat i værk. I de fleste tilfælde var det ældrecenteret, der kontaktede lægen med henblik på at få gennemført ændringerne. I andre tilfælde var det lægen, der først tog initiativ til at iværksætte ændringerne. Se bilag 3 for en komplet oversigt over ændringsforslagene og resultaterne af disse. Diskussion og perspektivering Pilotprojektet resulterede i gennemgang af i alt 34 beboeres medicin. De 34 beboere fik samlet set 276 lægemidler, og der blev stillet 5 ændringsforslag. Der var således enighed om ændringer til 18 % af ordinationerne. 35 (7 %) af de foreslåede ændringer var iværksat et halvt år efter den systematiske medicingennemgang, og af de iværksatte ændringer var 3 (86 %) succesfulde. Relevansen af en tværfaglig medicingennemgang skal ses i lyset af, at medicinlisterne fra ældrecenteret i forvejen blev gennemgået rutinemæssigt hvert halve år af borgerens praktiserende læge, ligesom der på det undersøgte ældrecenter er faglært, kompetent personale, der har dagligt fokus på medicinen. Der var meget lille diskrepans imellem beboernes medicinkort og lægernes opfattelse af patienternes faste medicin. Det hyppigste ændringsforslag var seponering, som tegnede sig for 27 (54 %) af ændringsforslagene, og hovedårsagen hertil var manglende aktuel indikation eller manglende effekt. For de 2 seponeringsforsøg, der blev igangsat, var succesraten 1 %. Lignende undersøgelser viser, at det er de unødvendige lægemiddelordinationer, der tegner sig for størstedelen af lægemiddelrelaterede problemer hos plejehjemsbeboere (11, 12), og at velovervejede seponeringsforsøg i de fleste tilfælde kan lade sig gøre (6). Konklusionen på pilotprojektet er således, at tværfaglige medicingennemgange fører til mere rationel lægemiddelbehandling, idet man ved denne metode med succes især kan fjerne obsolete lægemidler, der ingen effekt har, og lægemidler hvor indikationen ikke længere er til stede. Nylige og ældre undersøgelser har ligeledes fundet, at tværfaglige teams er et effektivt redskab til at identificere lægemiddelrelaterede problemstillinger på plejehjem, samt iværksætte og gennemføre relevante ændringer (4, 11). Egentlige cost-benefit analyser og monitorering af endepunkter som mortalitet og morbiditet efterspørges fortsat (1, 2, 3). I hvor høj grad personaleressourcer og medicinfokus har indflydelse på antallet af lægemiddelrelaterede problemer hos plejehjemsbeboere er ikke undersøgt. Et lignende pilotprojekt, der omfattede to plejehjem, viste, at antallet af lægemiddelrelaterede problemer hos ældre, varierede mellem plejehjemmene, uden at man kunne tilskrive det patienternes alder, comorbiditet, nyrefunktion eller demensgrad. Forskellen måtte således tilskrives de strukturelle arbejdsmetoder på plejehjemmene (13). Det er vores vurdering, at der på det undersøgte ældrecenter i Sorø Kommune var stort fokus på medicinområdet. Ligeledes er det vores opfattelse, at samarbejdet mellem de praktiserende læger og de faguddannede sygeplejersker var essentielt for, at de foreslåede ændringer blev gennemført. Imidlertid har projektet været tidskrævende for de involverede parter, og modellen kan derfor ikke anvendes som model for det fremtidige arbejde med medicingennemgange. Det er derfor nødvendigt at tænke anderledes, hvis man skal nå flere personer med de ressourcer, der er til rådighed i det danske samfund. Alene i Region Sjælland findes polyfarmacipatienter over 7 år (9). Indførelsen af det fælles elektroniske medicinkort vil sikre en opdateret viden om patienternes medicin, men det vil ikke kunne identificere ordinationer med manglende indikation eller virkning, som var hovedårsagerne til ændringsforslagene i dette projekt. 9

10 Udbredelsen af kendskabet til rationel farmakoterapi og de særlige problemstillinger, der berører polyfarmacipatienter, er nødvendig. Jævnlige medicingennemgange vil også være nødvendige for at opnå bedre lægemiddelanvendelse og undgå unødvendig behandling. Desuden vil der være behov for mere målrettede IT-løsninger til identifikation af polyfarmacipatienter og problemlægemidler. Referencer 1. Verrue CL, Petrovic M, Mehuyes E et al. Pharmacists interventions for optimization of medication use in nursing homes : a systematic review. Drugs Aging, 29;26(1): Knudsen P, Søndergaard B, Rossing C, Herborg H. Evidensrapport 7 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Pharmakon, august Bero LA, Mays NB, Barjesteh K et al. Expanding the roles of outpatient pharmacists : effects on health services utilisation, costs, and patient outcomes. Cochrane Database Sys Rev. 2;(2):CD Glintborg D, Bonnichsen B. Bedre medicinsk behandling af ældre på plejehjem og i hjemmeplejen. Udgivet af Forebyggelsessekretariatet, december Midtvejsevaluering af medicinhåndteringsprojekt på plejehjem i Lyngby-Taarbæk kommune. Rambøll Management, september Rosholm J-U, Skjelbo E. Kunsten at seponere lægemidler, Rationel Farmakoterapi, nr. 11, november27 7. Mjørndal T, Boman MD, Hägg S et al. Adverse drug reactions as a cause for admissions to a department of internal medicine. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 22 Jan-Feb;11(1): Gillespie U, Alassaad A, Henrohn D et al. A Comprehensive Pharmacist Intervention to Reduce Morbidity in Patients 8 Years or Older. Arch Intern Med. 169(9): Schæfer K, Andersen HH, Birk HO, Munck A. Polyfarmaci i almen praksis. Audit Projekt Odense (APO), Møller M. Basislisten.dk; Lægens værktøj til rationel medicinordination. Rationel Farmakoterapi, IRF månedsblad, oktober Halvorsen KH, Ruths S, Granas AG et al. Multidisciplinary intervention to identify and resolve drug-related problems in Norwegian nursing homes. Scan J Prim Health Care. 21 jun;28(2): Finkers F, Maring JG, Boersma F et al. A study of medication reviews to identify drug-related problems of polypharmacy patients in the Dutch nursing home setting. J Clin Pharm Ther. 27 Oct;32(5): Kersten H, Ruths S, Wyller TB. Pharmacotherapy in nursing homes. Tidsskr Nor Laegeforen. 29 Sep 1;129(17):

11 Bilag 1 Medicingennemgang november og december 29 Information til beboere på Holberg Centeret Din medicin vil i løbet af november og december 29 blive gennemgået. Det sker som et led i et samarbejdsprojekt mellem Region Sjælland, Sorø kommune og Holberg Centeret. Projektet har overskriften Systematisk Medicingennemgang og går ud på at gennemgå din faste medicin, og tage stilling til om der skal ske ændringer. Gennemgangen foretages af en farmaceut og en læge fra regionen sammen med din praktiserende læge og en sygeplejerske fra Holberg Centeret. Gennemgangen kan eksempelvis føre til en ændring af dosis, et skift til et andet præparat, tilføjelse af ny medicin eller udtrapning af eksisterende medicin. Holberg Centerets personale vil holde øje med, hvad eventuelle ændringer i din medicin betyder for dig i dagligdagen, og din praktiserende læge vil løbende vurdere din samlede faste medicin. Hvis der opstår spørgsmål i forbindelse med medicingennemgangen eller projektet i øvrigt, spørg da sygeplejerske Anne Flensted Andersen fra Holberg Centeret eller farmaceut Mikala Holt Havndrup. Med venlig hilsen Mikala Holt Havndrup Direkte tlf.nr mhhv@regionsjaelland.dk 11

12 Bilag 2 Bilag 1 12

13 Bilag 3 ÆNDRINGSOVERSIGT Medicinændringer: Seponering? Gennemført? Lykkes det? Hvorfor/hvorfor ikke? Atenor 25 mg(lav dosis - seponering/op - BT måles?) NEJ JA JA Sat op til 5 mg - havde brug for mere BT behandling Aricept - seponering forsøges JA JA JA Ingen ændring i adfærd efter seponering Atenodan - forsøges seponeret JA JA JA Fik amlodipin i stedet for Imdur (2 x 3 mg) X 2 til (2 x 6 mg) X 1 pga. toleransudvikling NEJ NEJ IKKE RELEVANT Ikke gennemført - ved ikke hvorfor Nitrofurantoin - forsøges seponeret JA JA JA Blærebetændelsesfrekvensen den samme Combar (mirtazapin) - gradvis seponering JA NEJ IKKE RELEVANT Beboeren ville ikke selv Betolvex - ændres til tabletter NEJ JA JA OK Blodsukker kontrolleres - tillæg evt. glimepirid NEJ JA JA Glimepirid tillagt -havde brug for mere antidiabetika Hjertemagnyl - seponeres JA JA JA OK Lansoprazol - ned på 15 mg NEJ JA VED IKKE Styrer selv sin medicin. Kan blot se at recept på 15 mg. er indløst. Digoxin - dosis nedsættes NEJ NEJ IKKE RELEVANT Fik amputeret benet lige efter, digoxin fastsat af hospitalet iht. serummåling. Alopam - forsøges seponeret JA JA JA OK Natriumklorid - seponeres JA NEJ IKKE RELEVANT Ikke gennemført - ved ikke hvorfor Ibuprofen - seponeres JA JA JA OK Spiriva - seponering forsøges JA NEJ IKKE RELEVANT Beboeren ville ikke selv Furix - seponeres JA JA JA OK Furix 4 mg x 3 - forsøg med 4 mg x 1 NEJ JA JA Ved 4 mg x 1 kom ødemer, 4 mg x 2 var nok. Pantoloc - ned på 2 mg NEJ NEJ IKKE RELEVANT Vurderet efterfølgende at beboere ikke var stabil nok. Furix - forsøges seponeret JA JA NEJ Blev genoptaget igen efter 2 uger pga. hævede ben Hjerdyl - seponeres JA JA JA Hospitalet satte igen i hjerdyl behandling efter verificering af at blødning ikke stammede fra mavesæk ( nu med lanso) Lansoprazol - ned på 15 mg i stedet NEJ JA NEJ Beboeren klagede over stærke smerter 12 dage efter dosisnedgang (rebound?) - dosis sat op igen. Calcichew - mere kalk nødvendigt, andet præp. NEJ JA DØDE Lægen skrev brev om ændring, men beboeren døde lige inden gennemførsel. Lansoprazol - ned på 15 mg NEJ JA JA OK Spirix - seponeres JA JA JA OK Centyl m. KCl - seponeres JA JA JA OK Pamol 1 g X 4 - ned i dosis NEJ JA JA - nu kun pn. OK Pantoloc - ned på 2 mg. NEJ NEJ IKKE RELEVANT Blev vurderet ikke stabil nok Zarator - ændres til Simvastatin 4 mg NEJ JA JA OK Oxabenz - seponeres JA JA JA OK Lansoprazol - ned på 15 mg. JA NEJ IKKE RELEVANT Det blev vurderet at beboeren var for dårlig, blev indlagt efterfølgende Kinin - seponeres JA NEJ IKKE RELEVANT Fik amputeret benet lige efter, hospitalet valgte at bibeholde kininen. Naproxen - skift til ibuprofen NEJ NEJ IKKE RELEVANT Ikke gennemført - ved ikke hvorfor Cipralex 1 mg - skift til Cipramil 2 mg NEJ JA NEJ Måtte skifte tilbage fordi beboeren ikke var tryg ved at have skiftet (tung psykisk borger) Kaleorid - seponeres JA JA JA OK Pinex - seponeres JA JA JA OK Cipralex 2 mg - skift til cipramil 4 mg NEJ JA JA OK - får ikke SSRI mere Tolmin - forsøges seponeret JA JA JA OK Pamol - seponeres NEJ JA DØDE Lægen skrev brev om ændring, men beboeren døde lige inden gennemførsel. Ebixa 1 mg x 2 - i stedet 2 mg x 1 NEJ JA JA OK Citalopram 1x 4 mg i stedet for 2x2 NEJ NEJ IKKE RELEVANT Ikke gennemført - ved ikke hvorfor Sifrol - seponeres JA NEJ IKKE RELEVANT Ikke gennemført - ved ikke hvorfor Corodil comp tilføjes NEJ JA JA ½ tablet 1 x dagligt - havde brug for mere BT behandling Kinin - seponeres JA JA JA OK Relpax - seponeres JA JA JA OK Berodual - skift til Bricanyl/Ventoline NEJ NEJ IKKE RELEVANT Ikke gennemført - ved ikke hvorfor Vibeden - tabletter i stedet for JA JA JA OK Sifrol - seponeres JA JA JA 2 måneder uden Sifrol gik fint, så blev beboeren indlagt på sygehuset og det blev ordineret igen. Alopam - forsøges seponeret JA JA JA OK Sele-zok - nyt præparat NEJ NEJ IKKE RELEVANT BT var fint - ikke nødvendigt alligevel. Sifrol - seponeres JA NEJ IKKE RELEVANT Ikke gennemført - ved ikke hvorfor 13