Kliniske udfordringer ved blodprøvetagning og tolkning af blodprøvesvar

Transkript

1 Kliniske udfordringer ved blodprøvetagning og tolkning af blodprøvesvar

2 Faser ved blodprøvetagning Præanalyse Analyse Postanalyse og fortolkning

3 Faser ved blodprøvetagning Præanalyse Kædens svage led Analyse Postanalyse og fortolkning

4 Den præanalytiske fase De fire præanalytiske trin Forberedelse før analysering Opbevaring / transport Prøvetagning Forberedelse før prøvetagning

5 Forberedelse før prøvetagning Er det den rigtige patient? Brug PDA! Mærk glassene før prøvetagningen Er patienten korrekt forberedt? (i ro, fastende mm.)

6 Prøvetagning Brug de rigtige glas Tag den rigtige prøvemængde Undgå hæmolyse Vær opmærksom på fortyndingsrisiko

7 Præanalytisk fejl - eksempel Patient XY, født 1935 Kvantitet Dag 1 Ref. Interv. Enhed B-Leukocytter, pk /L B-Hemoglobin, sk mmol/l B-Erythrocytter, vfr B-Thrombocytter, pk /L S-CO 2, total, sk mmol/l S-Kalium-ion, sk mmol/l S-Natrium, sk mmol/l S-Carbamid, sk mmol/l S-Creatinin, sk mol/l S-Albumin, mk g/l P-Fakt , ask S-CK total, sk u/l S-CK-MB, mk AFBES =<5 g/l

8 Præanalytisk fejl - eksempel Patient XY, født 1935 Kvantitet Dag 1 Dag 1 Ref. Interv. Enhed B-Leukocytter, pk /L B-Hemoglobin, sk mmol/l B-Erythrocytter, vfr B-Thrombocytter, pk /L S-CO 2, total, sk mmol/l S-Kalium-ion, sk 2.3 hemol mmol/l S-Natrium, sk mmol/l S-Carbamid, sk mmol/l S-Creatinin, sk mol/l S-Albumin, mk g/l P-Fakt , ask S-CK total, sk u/l S-CK-MB, mk AFBES =<5 g/l

9 Præanalytisk fejl - eksempel Patient XY, født 1935 Kvantitet Dag 1 Dag 1 Dag 1 Ref. Interv. Enhed B-Leukocytter, pk /L B-Hemoglobin, sk mmol/l B-Erythrocytter, vfr B-Thrombocytter, pk /L S-CO 2, total, sk mmol/l S-Kalium-ion, sk 2.3 hemol mmol/l S-Natrium, sk mmol/l S-Carbamid, sk mmol/l S-Creatinin, sk mol/l S-Albumin, mk g/l P-Fakt , ask S-CK total, sk u/l S-CK-MB, mk AFBES 30 =<5 g/l

10 Præanalytisk fejl - eksempel Patient XY, født 1935 Kvantitet Dag 1 Dag 1 Dag 1 Dag 2 Ref. Interv. Enhed B-Leukocytter, pk /L B-Hemoglobin, sk mmol/l B-Erythrocytter, vfr B-Thrombocytter, pk /L S-CO 2, total, sk mmol/l S-Kalium-ion, sk 2.3 hemol mmol/l S-Natrium, sk mmol/l S-Carbamid, sk mmol/l S-Creatinin, sk mol/l S-Albumin, mk g/l P-Fakt , ask S-CK total, sk u/l S-CK-MB, mk AFBES =<5 g/l

11 Mislykket pga. blodprøvetagning i droparm Patient XY, født 1935 Tidspunkt: Dag 1, kl Kvantitet Resultat Ref. Interv. Enhed 0101 B-Leukocytter, pk /L 0103 B-Hemoglobin, sk mmol/l 0104 B-Erythrocytter, vfr B-Thrombocytter, pk /L 0317 S-CO 2, total, sk mmol/l 0320 S-Kalium-ion, sk mmol/l 0321 S-Natrium, sk mmol/l 0324 S-Carbamid, sk mmol/l 0325 S-Creatinin, sk mol/l 8702 S-Albumin, mk g/l 0216 P-Fakt , ask S-CK total, sk u/l 0201 S-CK-MB, mk AFBES =<5 g/l

12 Underarmens vener Typisk indstiksted Ved blodprøvetagning Typisk lokalisation af venflon til IV infusion

13 ID forveksling 60 per år opdages ID forvekslinger med kliniske konsekvenser Ekstra US - forlænget indlæggelse - forkert medicin - permanente skader/død ID forvekslinger uden kliniske konsekvenser

14 Droparm kombineret med ID forveksling Nybagt mor får taget blodprøve i droparm B-Hæmoglobin er derfor meget lav Der ordineres transfusion Blodprøven til type og forlig bliver taget på anden patient med samme navn Der transfunderes med uforligeligt blod Mor dør 14 timer efter fødsel

15 UTH Forsendelse (eksempel fra BBH) Ung mand kommer til skadestuen, og siger han har taget et glas hovedpinepiller (Acetylsalicylsyre) I suicidaløjemed Der tages akut blodprøve for P-Salicylat Pt bliver hurtigt meget dårlig og flyttes til intensiv Pt skal overflyttes til RH mhp dialyse. RH ønsker at kende P-Salicylat værdien. Det forsinker processen Prøven ankom aldrig til KBA, da den ikke blev afsendt fra skadestuen. Patienten dør inden overflytning til RH

16 Blodprøvetagningsglas eksempel på fejl Prøven tages på afdelingen Prøven sendes til lab i korrekt Li-heparin gelglas Prøven analyseres på lab. Der er ikke hæmolyse. K = 15,1 mmol/l!!! Hvad er gået galt?

17 Blodprøvetagningsglas eksempel på fejl Prøven blev faktisk taget i et lilla4s glas Ups! Laboratoriet vil jo ikke analysere kalium på et lilla glas, og patienten er gået. Kan vi ikke redde den?

18 Blodprøvetagningsglas eksempel på fejl Prøven bliver hældt over i et grønt glas, som bliver sendt til laboratoriet

19 Blodprøvetagningsglas eksempel på fejl Antikoagulansen i lilla4s glasset er Kalium EDTA Omhældningen opdages ved efteranalysering af calcium, som bliver umåleligt lav pga chelatering til EDTA Calcium EDTA Chelat

20 Fyldning af blodprøvetagningsglas Blodprøvetagning med sommerfugl Na-citrat glas

21 102 nordiske laboratorier deltog i NORIP prøver fra 3034 raske personer (18-91 år) taget under standardiserede forhold Et panel af kontrolprøver og kalibratorer blev også analyseret Generel god overensstemmelse ml. laboratorierne Indførelse af fællesnordiske referenceintervaller er en forbedring, da oprindelsen er veldokumenteret Lyngbyes Laboratoriemedicin 2.udg. 2010

22 Typer af referenceintervaller Referenceintervaller (95 interpercentielt) Referenceintervaller (raske, gravide eller syge) Separate referenceintervaller (køn, alder, etnicitet) Kliniske beslutningsgrænser: Diagnostisk grænseværdi ex. TNT < 14 ng/l, D-dimer Rekommanderede grænseværdier / signalværdi (ønskværdig værdi) ex. Total Kolesterol < 5,0 mmol/l Aktionsgrænser ex. S100B 0,1µg/L Alarm-faregrænser ex. Kalium < 2,5 eller Kalium > 6 mmol/l Terapeutiske intervaller / guidelines (medikamenter): Rekommanderede terapeutiske koncentrationsintervaller Vejledende eller orienterende koncentrationsintervaller Toksiske grænser

23 Referenceintervaller 95% referenceinterval (normalfordelte data) Frekvens M SD 2.5% M = 10 SD = 1 95% M SD 2.5% X SD = N X i i=1 M = N Middelværdi N (X i -M) 2 i=1 N-1 Spredning Lyngbyes Laboratoriemedicin 2.udg. 2010

24 % Test per venepunktur 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Likelihood of abnormal testresults P = N N = number of tests Number of tests Cilia Sindt 2005 KBA Hvidovre Hospital

25 Eksempel på labkaprofiler fra BFH BH Asthma N=8 P abnorm = 34% DIFFMAS (7) IGE BH Infiltrat kontrol N=21 P abnorm = 66% ALB ASAT BASP BILI CAKOR CREA CRP DIFFMAS HB INR K LDH LEU THROM BH KOL-nyhenvist N=16 P abnorm = 56% ALB CREA CRP DIFFMAS (7) HB K LEU NA THROM

26 Usikkerhedskomponenter ved måling af klinisk biokemiske parametre x x Analytisk varians Intermediær varians usikkerhed SANDHEDEN x x x x X Præanalytisk varians Biaskorrektionsvarians Kalibrator varians Biologisk varians Hydreringsgrad Circadiane variationer Hormonelle faktorer OSV

27 Biologisk variation circadiane variationer

28 Skiftet mellem lys og mørke stiller uret hver dag

29 Bispebjerg døgnrytmestudie - forsøgsplan N=24 unge mænd Tidspunkt Aktivitet 8.30 Møde fastende 9.00 Blodprøve nr. 1 udtages 9.30 Morgenmåltid Blodprøve nr. 2 udtages Frokost Blodprøve nr. 3 udtages Blodprøve nr. 4 udtages Aftensmåltid Blodprøve nr. 5 udtages Deltagerne går i seng Blodprøve nr. 6 udtages Blodprøve nr. 7 udtages Blodprøve nr. 8 udtages Deltagerne står op Blodprøve nr. 9 udtages Morgenmad og forsøgsafslutning

30 Komponenter der blev analyseret umiddelbart Fibrinogen INR D-dimer Antithrombin APTT Hæmoglobin Leukocytter Reticulocytter Lymfocytter Monocytter Neutrofilocytter Eosinofilocytter Basofilocytter Trombocytter Erytrocytter. antalk Erytrocytter. vol.fr. MCV MCH MCHC RDW Albumin Basisk phosphatase ALAT ASAT Bilirubin Calcium CO2. total CRP Kolesteroler Creatinin-kinase Kreatinin Gamma-GT Glucose HDL kolesterol Jern Ferritin Transferrin Cobalamin Folat LDH Magnesium Phosphat Natrium Total protein Kalium Triglycerid Carbamid Urat Derudover blev der gemt fuldblod, serum, plasma samt blod i glas med RNase hæmmere til senere analyser

31 Mathematical analysis of diurnal variations Under the assumption of 24-hour periods, the time related data for all subjects were analyzed for the presence of diurnal changes in the parameter levels using the methods for cosinor-rhythmometry for groups as described by Nelson W et al [1]. The data were thus fitted to a combined cosine and sine function: Analyte = M + k 1 COS(2πt/24) + k 2 SIN(2πt/24). Substituting COS(2πt/24)=X and SIN(2πt/24)=Z gives the expression: Analyte = M + k 1 X + k 2 Z The model fit was then tested and M, k 1 and k 2 were calculated using the GLM procedure in the SAS statistical software package using the complete set of 216 results for each analyte (24 subjects x 9 collection times). 1: Nelson W, Tong YL, Lee JK, Halberg F. Methods for cosinor-rhythmometry. Chronobiologia 1979;6:

32 B-Hæmoglobin(Fe) 9.5 mmol/l N = 24 P< Referenceinterval: mmol/l Tid (kl)

33 B-Leukocytter 7.3 x 10 9 /L N = 24 P< Referenceinterval: x 10 9 /L Tid (kl)

34 P-Jern 21 mol/l N = 24 P< Referenceinterval: 9-34 µmol/l Tid (kl)

35 P-Kalium-ion 4.2 mmol/l N = P< Referenceinterval: mmol/l Tid (kl)

36 TSH 2.1 miu/l N = 24 P< Referenceinterval: miu/l Tid (kl)

37 Publikationer om døgnrytmestudiet Diurnal Variations of Human Circulating Cell-Free Micro-RNA. Heegaard NH, Carlsen AL, Lilje B, Ng KL, Rønne ME, Jørgensen HL, Sennels H, Fahrenkrug J. PLoS One Aug 5;11(8):e Diurnal changes of biochemical metabolic markers in healthy young males - the Bispebjerg study of diurnal variations. Sennels HP, Jørgensen HL, Fahrenkrug J. Scand J Clin Lab Invest. 2015;75(8): Diurnal variation of von Willebrand factor in plasma: the Bispebjerg study of diurnal variations. Timm A, Fahrenkrug J, Jørgensen HL, Sennels HP, Goetze JP. Eur J Haematol Jul;93(1): Rhythmic 24-hour variations of frequently used clinical biochemical parameters in healthy young males--the Bispebjerg study of diurnal variations. Sennels HP, Jørgensen HL, Goetze JP, Fahrenkrug J. Scand J Clin Lab Invest Jul;72(4): Diurnal plasma concentrations of natriuretic propeptides in healthy young males. Goetze JP, Jørgensen HL, Sennels HP, Fahrenkrug J. Clin Chem Apr;58(4): Diurnal variation of hematology parameters in healthy young males: the Bispebjerg study of diurnal variations. Sennels HP, Jørgensen HL, Hansen AL, Goetze JP, Fahrenkrug J. Scand J Clin Lab Invest Nov;71(7):

38 Reel forskel mellem to prøveresultater? Klinisk spørgsmål: Er ændringen i P-creatinin fra 161 mol/l til 150 mol/l et signifikant fald? Mindste klinisk relevante forskel: 1,96* 2 * CV% a2 + CV% b 2

39 Datablad for P-Kreatinin

40 Reel forskel mellem to prøveresultater? Klinisk spørgsmål: Er ændringen i P-creatinin fra 161 mol/l til 150 mol/l et signifikant fald? Mindste klinisk relevante forskel: 17% 161 mol/l x 0,83 = 134 mol/l

41 Opsummering Præanalytiske forhold som sikker patient ID, korrekte prøvetagningsglas mm. er afgørende for valide prøvesvar. Forskellen på to prøvesvar på samme patient skal overstige en såkaldt kritisk værdi for at være klinisk signifikant (værdien kan ses på analysens datablad på KBAs side på intra- og internettet) De fleste analyser udviser markante døgnsvingninger, fx TSH med en faktor 2 forskel på højeste og laveste værdi Ved mange, samtidige blodprøveanalyser på samme patient stiger risikoen for tilfældige fund udenfor referenceintervallet. Ved 13 samtidige analyser er der ca 50% risiko for mindst én tilfældig, unormal værdi