Manual for ergoterapeutisk undersøgelse, analyse og behandling baseret på The Occupational Therapy Intervention Process Model

Transkript

1 When occupational therapists use evaluation, intervention, and dokumentation strategies that reflect our unique focus on occupation, we more readily convey to our clients and health care payers that we possess unique expertise within the health care arena. Anne G Fisher, OTIPM 2009 "Borgeren skal have mulighed for at være aktiv. Borgerens levede liv bør altid være udgangspunktet for tilrettelæggelsen af ydelser og arbejdsgange og disse bør altid sigte mod at understøtte borgeren og aktivere de ressourcer, borgeren har. Borgeren kan ofte meget mere, end vedkommende selv og systemet tror." MandagMorgens Velfærdspanel, Velfærdens innovationskatalog 2011 Adaptive occupation, acquistional occupation, and restorative occupation, when based on performance analyses and at true top-down and occupationbased approach to assesment and intervention, are the wery essence of occupation therapy. Anne G. Fisher, OTIPM 2009 Manual for ergoterapeutisk undersøgelse, analyse og behandling baseret på The Occupational Therapy Intervention Process Model Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen, maj

2 Indholdsfortegnelse Indledning...3 OTIPM en arbejdsprocesmodel...3 OTIPM som ergoterapeutisk arbejdsprocesmodel i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen på Aalborg Sygehus...4 Hvordan bruges manualen?...5 Ergoterapeutisk undersøgelse og analyse...6 Oplysninger indhentes og der tages kontakt til patienten...6 Patientens oplevelse af egen aktivitetsformåen...6 Tidligere og nuværende aktivitetsformåen...6 Patientens prioritering af styrker og svagheder...6 Ergoterapeutisk observation og analyse af aktivitetsformåen...7 Valg af aktivitet og undersøgelsesredskab...7 Observeret aktivitetsudførelse...7 Analyse af den observerede aktivitetsudførelse...7 Afklaring af årsager til aktivitetsproblemer...8 Udarbejdelse af aktivitetsmål...9 Aktivitetsmål udarbejdet sammen med patienten...9 Ergoterapeutisk behandling...10 Valg af interventionsmodel(-ler)...10 Daglige observationer, informationer og supplerende undersøgelser...10 Behandling...10 Resultat af dagens behandling...10 Handleplan ift. næste behandling...10 Evaluering Evaluering af aktivitetsudførelsen Afsluttende evaluering Bilag 1 Ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse...12 Bilag 2 Ergoterapeutisk behandlingsark...15 Bilag 3 Skabelon for startnotat i AS Bilag 4 Skabelon for dagligt behandlingsnotat i AS Bilag 5 Skabelon for slutnotat i AS Bilag 6 AMPS/ESI-begreberne...21 Bilag 7 Case-eksempel

3 Indledning OTIPM en arbejdsprocesmodel Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) er udviklet af Anne G. Fisher, professor i Ergoterapi ved Umeå Universitet i Sverige og er første gang blevet præsenteret tilbage i Modellen udvikles stadig i dialog med ergoterapeuter verden over. Modellen har til formål at omsætte aktivitetsparadigmet i en klietcentreret hverdag. Der anvendes en Top-down tilgang til den ergoterapeutiske undersøgelse og en aktivitetsorienteret tilgang til den ergoterapeutiske behandling. Top-down betyder i denne sammenhæng, at ergoterapeuten tager afsæt i klientens oplevelse af aktivitet og aktivitetsproblemer førend sygdom og symptomer. Og i den ergoterapeutiske behandling er aktivitet ikke kun målet, men også selve det terapeutiske virkemiddel. (1,2) 3

4 OTIPM som ergoterapeutisk arbejdsprocesmodel i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen på Aalborg Sygehus Formålet med at anvende OTIPM som fælles ergoterapeutisk arbejdsprocesmodel i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen på Aalborg Sygehus er, at sikre dokumentation og kvalitet i den ergoterapeutiske intervention samt skabe et fælles ergoterapeutisk fagsprog, således at ergoterapi synliggøres som fag. (3) I Ergoterapi- og fysioterapiafdelingen på Aalborg Sygehus er det intentionen, at flere ergoterapeutiske arbejdsredskaber som f.eks. COPM, ADL-taxonomien, MOHOST, A-one eller AMPS, skal bruges som dokumentation og en fælles retning for den ergoterapeutiske praksis. Det har imidlertid vist sig svært nogle steder at implementere disse redskaber i praksis. Flere af disse redskaber er udviklet med udgangspunkt i det nye aktivitetsparadigme og har svært ved at fungere, når de anvendes i en dagligdag, hvor det mekanistiske paradigme dominerer. Ved at anvende OTIPM som arbejdsprocesmodel får vi som ergoterapeuter en struktur, hvor undersøgelse, behandling og evaluering er klart beskrevet og hvor klientcentrerede og aktivitetsorienterede undersøgelsesredskaber som nævnt ovenfor kan indgå som et naturligt og oplagt valg. (2) I det efterfølgende materiale vil du finde en beskrivelse af, hvordan du, i en forståelsesramme baseret på OTIPM, intervenerer sammen med patienten, anvender ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse samt ergoterapeutisk behandlingsark og dokumenterer i AS 400. OTIPM-arbejdsgruppen Ergoterapi og Fysioterapiafdelingen Maj

5 Hvordan bruges manualen? Manualen er en vejledning i, hvordan du, i din daglige kontakt med patienter og i din daglige dokumentation, arbejder ud fra OTIPM som ergoterapeut på Aalborg Sygehus. Manualen skal ikke forstås som en facitliste. Hver overskrift er en dagligdagsbeskrivelse af de trin du skal igennem, når du arbejder ud fra OTIPM. Under hver overskrift står der med kursiv, hvilke trin det svarer til i OTIPM. Det beskrives, hvad du skal gøre sammen med patienten under hvert trin og hvordan du kan dokumentere. Nogle ergoterapeuter dokumenter dagligt deres handlinger og overvejelser på papir ( ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse og ergoterapeutisk behandlingsark ) andre i AS 400. Der vil være eksempler på begge dele. Som bilag finder du ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse og ergoterapeutisk behandlingsark i papirformat, skabelon til daglige notater i AS 400 samt eksempler på skabeloner til start og slut notater i AS 400. Der hvor der er mulighed for individuelle tilpasninger, vil det fremgå i manualen. Vi har ønsket at tilstræbe, at ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse og ergoterapeutisk behandlingsark passer til alle patienttyper i alle team. Det vil være muligt at tilføje tekst/tilpasse teksten i enkelte kasser, så de passer specifikt til det enkelte team. Arket kan suppleres med et lokalt udarbejdet indstiksark. Det kan f.eks. være med FOTT undersøgelse, kognitiv test, oversigt over hjælpemidler eller lignende. Terapeuter, der dagligt dokumenterer i AS 400, behøver kun bruge forsiden på ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse, resten af dokumentationen kan foregå i AS 400. Vi har ligeledes tilstræbt, at ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse og ergoterapeutisk behandlingsark er så enkle og overskuelige som muligt. Intentionen er ligeledes at undgå, at de samme oplysninger skal skrives flere steder f.eks. både på arkene, i GOP, på COPM-ark osv.. Derfor er det bygget op, så den enkelte terapeut kan vedlægge relevante ark som dokumentation, i stedet for at udfylde alle de opstillede kasser på bagsiden af ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse. Når den elektroniske henvisning printes ud, er det tanken at ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse lægges i printeren, så henvisningen printes direkte på forsiden af arket. I aktivitetsanalysen lægger vi op til at begreberne fra AMPS-maualen benyttes. Der findes bilag med beskrivelse af begreberne. Som bilag finder du også et case-eksempel udfyldt i henhold til manualen. Dette caseeksempel kan med fordel læses sideløbende med vejledningen. 5

6 Ergoterapeutisk undersøgelse og analyse Oplysninger indhentes og der tages kontakt til patienten Fastslå klientcentreret udførelseskontekst. Identificere ressourcer og begrænsninger i den klientcentrerede udførelseskontekst. Udvikle terapeutisk relation og samarbejdsrelationer Her modtager du henvisningen/gop, læser journal/as 400, VIPS og taler med samarbejdspartnere. Det er også her, du møder patienten første gang, præsenterer dig og fortæller hvilken ydelse patienten kan forvente af dig som ergoterapeut. Eks: Jeg er ergoterapeut og mit samarbejde med dig vil have fokus på de daglige aktiviteter du gerne vil kunne udføre. Først vil jeg gerne høre, hvad du selv oplever er svært og senere vil jeg gerne se dig udføre en aktivitet, så jeg kan se, hvorfor det er svært for dig at udføre aktiviteten. Når det er gjort, vil jeg gerne opstille mål for behandlingen sammen med dig. Min undersøgelse vil muligvis strække sig over to dage. Patientens oplevelse af egen aktivitetsformåen Identificere og prioritere rapporterede styrker og svagheder ved udførsel af meningsfulde opgaver Her udfører du et interview med patienten enten ustruktureret eller ved hjælp at f.eks. COPM, ADL-taxonomien eller andet. Du kan godt kombinere flere valg. Valget afkrydses på forsiden af ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse. Tidligere og nuværende aktivitetsformåen Det kan være forskelligt fra patient til patient, om det både er det tidligere og det nuværende aktivitetsniveau, der er væsentligt i forhold til den ergoterapeutiske indsats. Det vurderes af den enkelte terapeut, om begge dele skal undersøges. De oplysninger du får fra patienten, dokumenteres enten ved at lægge OTIPM, ADLtaxonomien, GOP, ark med de 10 dimensioner eller andet ved ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse. Benytter du et ustruktureret interview, skrives oplysningerne på bagsiden eller elektronisk i AS 400 ud fra begreberne i ICF: aktivitet og deltagelsesniveau, kropsniveau samt omgivelser. Det er vigtigt, at det her kun er patientens oplevelse af egen aktivitetsformåen, der beskrives altså ingen tolkning! Hvis patienten ikke er i stand til selv at fortælle det, noterer du hvor oplysningerne kommer fra; pårørende, personale eller andre. Patientens prioritering af styrker og svagheder Her spørger du ind til, hvad patienten oplever udføres tilfredsstillende (styrker), hvad der udføres med problemer (svagheder), og hvad der potentielt vil være problematisk (aktivitetsproblemer). Altså igen patientens oplevelse! Oplysningerne skriver du på bagsiden af journalarket eller elektronisk i AS400 6

7 Ergoterapeutisk observation og analyse af aktivitetsformåen Observere klientens udførsel af opgave og gennemføre udførelsesanalyse. Definere og beskrive handlinger som klienten udfører og ikke udfører effektivt Her vælger du, sammen med patienten, aktivitet(-er), som du vil observere. Valget af aktivitet tager afsæt i dit tidligere interview. Du vælger en undersøgelsesmetode, observerer aktivitetsudførelsen, beskriver den og afklarer årsagerne til aktivitetsproblemerne. Valg af aktivitet og undersøgelsesredskab Det dokumenteres på forsiden af ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse, hvilken aktivitet du vælger og hvornår den skal udføres. Der krydses ligeledes af ud for den undersøgelsesmetode, du har valgt. Observeret aktivitetsudførelse Inden du beder patienten om at udføre aktiviteten, er det vigtigt, at du har forklaret hele aktiviteten for patienten. Hvad indebærer aktiviteten, hvad skal patienten gøre og hvad er din rolle. Du skal beskrive, hvad du ser når patienten udfører aktiviteten. Her er det vigtigt, at du kun beskriver hvad du ser og ikke tolker på årsagen det er ifølge Anne G. Fisher, det der kan SES, LUGTES ELLER HØRES (1). Dine observationer dokumenters på bagsiden af ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse eller i AS 400 med afsæt i motoriske-, procesmæssige-, og sociale interaktionsfærdigheder. (eller med print af AMPS resultater). Analyse af den observerede aktivitetsudførelse Her analyseres aktivitetsudførelsens kvalitet i forhold til anstrengelse, tidsforbrug, hjælp og risiko. Din analyse dokumenteres på bagsiden af ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse eller i AS

8 Afklaring af årsager til aktivitetsproblemer Afklare eller fortolke årsag Her laver du en opsummering af patientens oplevede aktivitetsformåen og din egen observation. Stemmer det overens, hvad patienten fortæller dig og hvad du har observeret - og hvad er årsagen til aktivitetsproblemerne? Din tolkning skrives bag på ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse eller i AS 400. Hvis det ikke er muligt, ud fra aktivitetsobservationen og patientens egen beskrivelse af problemerne, at belyse årsagen til aktivitetsproblemerne, er det her, du kan vælge at lave en yderligere udredning ved hjælp af funktionsundersøgelser som kognitiv test, sensomotorisk undersøgelse, måling af ledbevægelighed, sensibilitetsundersøgelse, fascio-oral undersøgelse, eller en undersøgelse af omgivelserne i form af f.eks. et hjemmebesøg eller lignende. Funktionsundersøgelse vælges altså kun, hvis interviewet og aktivitetsobservationen ikke er nok til at afklare årsagerne til patientens aktivitetsproblemer! Der er lavet plads på bagsiden af ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse, hvor hvert team kan vælge, hvilke funktionsundersøgelser de ønsker at have mulighed for at afkrydse f.eks.: ledmåling, F8, touch test, FOTT- undersøgelse, GUSS, vandtest, sensomotorisk undersøgelse, A-one, kognitiv test eller andre. Den sekretær, der er tilknyttet det enkelte team, tilføjer navnet på de valgte test nederst i skema D elektronisk og der gemmes et ark, som passer til det enkelte team. 8

9 Udarbejdelse af aktivitetsmål Her udarbejder du mål for den ergoterapeutiske behandling sammen med patienten. Både et på langt sigt og evt. flere kortsigtede mål på baggrund af dit interview, dine observationer og patientens aktivitetsproblemer. Aktivitetsmål udarbejdet sammen med patienten Målene dokumenteres på forsiden af ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse (og i AS start notat). Det er vigtigt, at du beskriver inden for, hvilken tidsramme målet skal nås og hvad der skal ændres på eller forbedres (omgivelser/kropsniveau), for at den ønskede aktivitetsformåen kan opnås. Aktivitetsmålets tidsramme og den ønskede aktivitetsformåen er bestemmende for, hvornår der skal evalueres og derfor vigtigt hele tiden at være sig bevidst. Når din undersøgelse og udarbejdelse af aktivitetsmål sammen med patienten er afsluttet, starter næste fase; den ergoterapeutiske behandling. Du vil undervejs i dit genoptræningsforløb med patienten løbende lave evalueringer og observationer/undersøgelser. Det er IKKE meningen, at du løbende skal ændre din dokumentation på ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse. I meget lange forløb, hvor du når frem til at arbejde med nye aktivitetsmål, er det en fordel at opstarte et nyt ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse og fortsætte behandlingen ud fra de nye undersøgelser, analyser og mål. 9

10 Ergoterapeutisk behandling 1 Du skal dagligt dokumentere dine observationer, informationer, din behandling, evaluering samt din handleplan i forhold til næste intervention på ergoterapeutisk behandlingsark eller i AS 400. Valg af interventionsmodel(-ler) Vælge kompensationsmodel, undervisningsmodel, model for træning af aktivitetsformåen, model for træning af personlige faktorer og kropsfunktioner Første gang du starter et ergoterapeutisk behandlingsark /laver et dagligt notat i AS 400, skal du afkrydse dit valg af interventionsmodel(-ler). Dokumenterer du dagligt i AS 400 skrives det i dit startnotat. Alle modeller indeholder anvendelsen af aktivitet som middel og øget aktivitetsudførsel som det endelige mål. Der indgår undervisning, rådgivning og samarbejde i alle modellerne. Kompensationsmodel: behandling i form af hjælpemidler eller kompensationsstrategier, der kompenserer for de ineffektive færdigheder eller omgivelsesfaktorer, der medfører aktivitetsproblemer. Undervisningsmodel: behandling i grupper/på hold, hvor fokus er diskussion af hverdagslivet med relation til aktivitetsproblemer. Model for træning af aktivitetsformåen: behandling, hvor der trænes i konkrete aktivitetsproblemer med henblik på at bedre selve aktivitetsudførelsen Model for træning af personlige faktorer og kropsfunktioner: behandling i form af aktiviteter, der udfordrer relevante kropsfunktioner (ex. stående balance/muskelstyrke) Daglige observationer, informationer og supplerende undersøgelser Her beskriver du dine daglige observationer og oplysninger fra patient og samarbejdspartnere i forhold til aktivitet og deltagelse, kropsniveau samt omgivelser. Behandling Her beskriver du din behandling den pågældende dag. Behandlingen skal tage afsæt i den interventionsmodel du har valgt og det, der ifølge målsætningen, ønskes ændret/forbedret. Resultat af dagens behandling Her beskriver du resultatet af dagens behandling. Hvad er der opnået? Når patientens mål er opnået, afsluttes kontakten til patienten eller der laves en ny ergoterapeutisk undersøgelse med en ny målsætning (gå til Evaluering ). Handleplan ift. næste behandling Her beskriver du, hvad du planlægger af behandling næste gang, du skal møde patienten. Den daglige handleplan skal kunne relateres til de mål, du har opsat sammen med patienten og den eller de interventionsmodeller, du har valgt. 1 Behandling defineres i Den Danske Kvalitetsmodel som: undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. I OTIPM og Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen på Aalborg Sygehus er der særlig fokus på undersøgelse og udredning og denne del er derfor beskrevet for sig. 10

11 Evaluering Evaluere om udførsel af meningsfulde opgaver er tilfredsstillende og forbedret Evaluering af aktivitetsudførelsen Når tiden for din målsætning er gået og/eller målet er opnået, evalueres aktivitetsudførelsen sammen med patienten. Her sammenholdes målet med de faktiske resultater. Du kan vælge at lave en re-test i forhold til patientens oplevelse af egen aktivitetsformåen (COPM, ADL-taxonomien eller andet) og i forhold til den observerede aktivitetsudførelse (AMPS, A-one eller andet). Du skal dokumentere dit valg af re-test på bagsiden af ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse eller i AS 400. Du skal starte forfra med er nyt ark for undersøgelse og analyse hvis du vælger at opsætte nye mål med patienten. Afsluttende evaluering Når du afslutter interventionen dokumenteres det på bagsiden af ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse ved afkrydsning og der skrives et afsluttende notat i AS 400. Her sammenholdes forhold, der fik betydning i forløbet med de opnåede resultater det være sig både hvad der skete og ikke skete i forløbet med patienten. (f.eks. mange aflysninger pga. andre undersøgelser, komplikationer) (4) Referencer: 1. Occupational Therapy Intervention Process Model, A Model for Planning and Implementing Top-down, Client-centered, and Occupation-based Interventions. Af Anne G Fisher. 2. At forene praksis og teori i en aktivitetsramme. Indstik i Ergoterapeuten 07/05. Af Anne G fisher. 3. OTIPM som fælles ergoterapeutisk arbejdsprocesmodel et pilotprojekt. Projektbeskrivelsen. 4. Vejledning for journalføring i Ergoterapi- og fysioterapiafdelingen 11

12 Bilag 1 Ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse Ergo./Fys.: Samarbejdspartnere: Pårørende: Startdato: Slutdato: ERGOTERAPEUTISK UNDERSØGELSE OG ANALYSE OPLYSNINGER OM PATIENTENS TILSTAND: PATIENTENS OPLEVELSE AF EGEN AKTIVITETSFORMÅEN (Skema A) Undersøgt den: Tidligere/nuværende aktivitetsformåen Interview COPM ADL-taxonomi Andet: PATIENTENS PRIORITERING AF STYRKER OG SVAGHEDER (Skema B) ERGOTERAPEUTISK OBSERVATION (Skema C) OG ANALYSE AF AKTIVITETSFORMÅEN (Skema D) Valg af aktivitet, der skal observeres på Dato Aktivitet: Dato Aktivitet: Valg af undersøgelsesredskab Observation AMPS A-one Andet: AKTIVITETSMÅL UDARBEJDET I SAMARBEJDE MED PATIENTEN Overordnet mål: Delmål: 12

13 SKEMA A. PATIENTENS OPLEVELSE AF EGEN AKTIVITETSFORMÅEN (TIDLIGERE/NUVÆRENDE) Kropsniveau: Aktivitet og deltagelse: Omgivelser (fysiske og sociale): SKEMA B. PATIENTENS PRIORITERING AF STYRKER OG SVAGHEDER Opgaver, som udføres godt og/eller er tilfredsstillende Opgaver, som udføres med problemer Opgaver, som potentielt er problematiske SKEMA C. OBSERVERET AKTIVITETSUDFØRELSE Motoriske færdigheder: Procesmæssige færdigheder: Sociale interaktionsfærdigheder: SKEMA D. ANALYSE AF AKTIVITETSUDFØRELSEN (anstrengelse, tidsforbrug, hjælp, risiko) - dokumenteret her og evt. ved AMPS A-one SKEMA D. ÅRSAGER TIL AKTIVITETSPROBLEMER (stemmer patientens oplevelse og det, du har observeret overens og hvad er årsagen) Evt. yderligere udredning ved hjælp af funktionsundersøgelser, undersøgelse af omgivelser o.a. 13

14 EVALUERING Målopfyldelse (beskrives i slutnotat). Evt. retest: hvilken: Afsluttet, med mål opnået Afsluttet, med GOP til almen genoptræning Afsluttet, med henvisning/gop til andet genoptræningssted Afsluttet, uden fuldendt intervention/opnået mål 14

15 Bilag 2 Ergoterapeutisk behandlingsark Dato/ Init. Daglige observationer, informationer og supplerende undersøgelser Ergoterapeutisk behandling Valg af interventionsmodeller Komp. Underv. Akt. Kropsfunk. Resultat (af dagens handling i forhold til aktivitet/ deltagelse, kropsniveau, omgivelser) Handleplan (i forhold til næste intervention) 15

16 Ergoterapeutisk behandlingsark Dato/ Init. Daglige observationer, informationer og supplerende undersøgelser Ergoterapeutisk behandling Resultat (af dagens handling i forhold til aktivitet/ deltagelse, kropsniveau, omgivelser) Handleplan (i forhold til næste intervention) 16

17 Bilag 3 Skabelon for startnotat i AS 400 dd.dd.dddd Ergoterapeutisk startnotat Ergoterapeut: Samarbejdspartnere: Pårørende: Henv.årsag/ordination: Henvisningsdato: Opstartsdato: Ergoterapeutisk undersøgelse og analyse Undersøgelsesredskab: udført dd.dd.dddd Patientens oplevelse af tidligere aktivitetsformåen Aktivitet og deltagelsesniveau: Kropsniveau: Omgivelsesniveau: Patientens oplevelse af nuværende aktivitetsformåen Aktivitet og deltagelsesniveau: Kropsniveau: Omgivelsesniveau: Patientens prioritering af styrker og svagheder i aktivitetsformåen Observeret aktivitetsudførelse Aktivitet: Undersøgelsesredskab: Motoriske færdigheder: Procesmæssige færdigheder: Sociale interaktionsfærdigheder: udført dd.dd.dddd Analyse af aktivitetsudførelsen Årsager til aktivitetsproblemer 17

18 Aktivitetsmål udarbejdet i samarbejde med patienten Overordnet mål: Delmål: Handleplan Interventionsmodel: Patienten er informeret og samtykker., ergoterapeut 18

19 Bilag 4 Skabelon for dagligt behandlingsnotat i AS 400 dd.dd.dddd Ergoterapeutisk behandlingsnotat Observationer, informationer og supplerende undersøgelser: Behandling: Resultat: Handleplan:, ergoterapeut 19

20 Bilag 5 Skabelon for slutnotat i AS 400 dd.dd.dddd Ergoterapeutisk afsluttende notat Patientens oplevelse af egen aktivitetsformåen Aktivitet og deltagelsesniveau: Kropsniveau: Omgivelsesniveau: Observeret aktivitetsudførelse: Motoriske færdigheder: Procesmæssige færdigheder: Sociale interaktionsfærdigheder: Evaluering i forhold til behanding og mål Plan 20

21 Bilag 6 AMPS/ESI-begreberne Motoriske færdigheder: Færdigheder observeret, når klienten bevæger sig selv og genstande under opgaveudførelse Overordnet kan de motoriske færdigheder beskrives: NOGEN/ MINDRE/ MERE FYSISK ANSTRENGELSE I UDFØRELSEN NOGEN/ MINDRE/ MERE KLODSETHED I UDFØRELSEN NOGEN/ MINDRE/ MERE SIKKERHED I UDFØRELSEN NOGEN/ MINDRE/ MERE SELVSTÆNDIGHED I UDFØRELSEN Kroppens placering STABILISERER: mister ikke balancen, når der interageres med opgavens genstande HOLDER SIG OPRET: har ikke behov for vedvarende at støtte under opgaveudførelsen PLACERER: arm eller krop effektiv i forhold til opgavens genstande Nå og holde genstande RÆKKER: effektivt efter opgavens genstande BØJER eller drejer kroppen hensigtsmæssigt i forhold til opgaven. GRIBER: sikkert om opgavens genstande MANIPULERER: opgavens genstande som udførelse af opgaven kræver det KOORDINERER to kropsdele for på forsvarlig vis at stabilisere genstande Bevæge sig selv og genstande FLYTTER: effektivt skubber/trækker opgavens genstande og åbner/lukker døre eller skuffer LØFTER: opgavens genstande effektivt GÅR: effektivt omkring i opgavens omgivelser TRANSPORTERER: opgavens genstande effektivt fra et sted til et andet REGULERER: kraft og hastighed i opgave-relaterede handlinger BEVÆGER FLYDENDE: anvender jævne og rolige arm/hånd bevægelser under interaktion med opgavens genstande 21

22 Holde udførelsen i gang HOLDER UD så længe opgaven varer HOLDER et effektivt TEMPO under opgaveudførelsen Procesfærdigheder: Færdigheder observeret, når klienten (a) vælger, interagerer med og anvender opgavens redskaber og materialer og (b) ændrer på opgavens handlinger, når nødvendigt, for at fuldføre udførelsen af opgaven. Overordnet kan de procesmæssige færdigheder beskrives: NOGEN/ MERE/ MINDRE EFFEKTIVITET I UDFØRELSEN NOGEN/ MINDRE/ MERE SIKKERHED I UDFØRELSEN NOGEN/ MINDRE/ MERE SELVSTÆNDIGHED I UDFØRELSEN Holde udførelsen i gang HOLDER et effektivt TEMPO under opgaveudførelsen ER OPMÆRKSOM: ser ikke væk fra opgaveudførelsen NÅR den specifikke opgaves mål Anvende viden VÆLGER passende redskaber og materialer nødvendige for udførelse af opgaven ANVENDER opgavens genstande i overensstemmelse med deres tilsigtede formål HÅNDTERER opgavens genstande med omhu SPØRGER: efter nødvendig opgave-relateret information Tidsmæssig organisering INDLEDER handlinger eller delopgaver uden tøven FORTSÆTTER opgavens handlinger til de er gennemført STRUKTURERER delopgaver i logisk rækkefølge AFSLUTTER handlinger eller delopgaver på et passende tidspunkt Organisere rum og genstande SØGER og FINDER effektivt opgavens redskaber og materialer SAMLER redskaber og materialer effektivt i opgavens arbejdsfelt ORGANISERER redskaber og materialer på en velordnet og rumligt effektiv måde RYDDER OP: lægger redskaber og materialer væk og bringer arbejdspladsen i orden NAVIGERER: manøvrerer hånd og krop om forhindringer i opgavens omgivelser 22

23 Tilpasse udførelsen BEMÆRKER og REAGERER på opgave - relevante stimuli fra omgivelserne TILPASSER MILJØ: skifter arbejdsplads eller ændrer på kontakter og indstillinger for at løse problemerne TILPASSER SIG: ændrer egne handlinger for at overvinde problemer TAGER VED LÆRE: forhindrer at opgave-relaterede problemer varer ved Sociale interaktionsfærdigheder: (evaluering af sociale interaktionsfærdigheder, ESI) Evnen til at udveksle, give og modtage verbale og non - verbale meddelelser mellem to eller flere personer. Indleder og afslutter socialt samspil HENVENDER SIG STARTER ENGAGERER SIG KONKLUDERER Skaber socialt samspil PRODUCERER TALE GESTIKULERER TALER FLYDENDE Understøtter socialt samspil gennem kroppen VENDER SIG IMOD SER PLACERER SIG BERØRER REGULERER Former indhold af socialt samspil SPØRGER SVARER AFKLARER UDTRYKKER FØLELSER UDTRYKKER UENIGHED SIGER TAK 23

24 Vedholder flow i socialt samspil EVNER OVERGANGE TILPASSER SVARTID TILPASSER VARIGHED TURTAGNING Understøtter socialt samspil gennem ord TILPASSER SPROGBRUG PRÆCISERER ANERKENDER OPMUNTRER UDVISER EMPATI Tilpasser sig socialt samspil TAGER HØJDE FOR IMØDEKOMMER TAGER VED LÆRE AF 24

25 Bilag 7 Case-eksempel Ergo./Fys.: Samarbejdspartnere: Pårørende: Startdato: Slutdato: OPLYSNINGER OM PATIENTENS TILSTAND: Indlagt med hoftenær fraktur (dx.) den , efter at være faldet i have. Opereret den fået isat glideskrue. PATIENTENS OPLEVELSE AF EGEN AKTIVITETSFORMÅEN (Skema A) Undersøgt den: Tidligere/nuværende aktivitetsformåen Interview COPM ADL-taxonomi Andet: PATIENTENS PRIORITERING AF STYRKER OG SVAGHEDER (Skema B) ERGOTERAPEUTISK OBSERVATION (Skema C) OG ANALYSE AF AKTIVITETSFORMÅEN (Skema D) Valg af aktivitet, der skal observeres på Dato Aktivitet: Gang til/fra badeværelse + sætte/rejse sig Dato Aktivitet: Tandbørstning, rede hår, barbering Valg af undersøgelsesredskab Observation AMPS A-one Andet: AKTIVITETSMÅL UDARBEJDET I SAMARBEJDE MED PATIENTEN Overordnet mål: Delmål: Pt. skal ved udskrivelsen kunne: varetage soigneringsaktiviteter, samt mob. i hus og have. - Kunne klare barbering, rede hår, tandbørstning samt øvre hygiejne - Anskaffelse af hjælpemidler - Gangtræning ved hjælp fra fys. - Samtale vedr. hensigtsmæssig brug af ganghjælpemiddel 25

26 A. PATIENTENS OPLEVELSE AF EGEN AKTIVITETSFORMÅEN (TIDLIGERE/NUVÆRENDE) Kropsniveau: Diabetes II, bruger briller, bruger ble (har fået fjernet prostata) nedsat gangfunktion. Har rollator, men vil ikke anvende den bruger stok i stedet. Aktivitet og deltagelse: Har vanligt gået en kort tur udendørs dagligt. Ser fjernsyn det meste af dagen. Hustru står for alt det praktiske i hjemmet. Pt. har tidligere ejet en maskinhandel, som sønnen nu har overtaget. Får dagligt hjemmehjælp til bad og påklædning. Er vant til at stå tidligt op. Omgivelser (fysiske og sociale): Bor på landet sammen med sin hustru. Er pensionist. Har 2 børn. B. PATIENTENS PRIORITERING AF STYRKER OG SVAGHEDER I EGEN AKTIVITETSFORMÅEN Opgaver, som udføres godt og/eller er tilfredsstillende Opgaver, som udføres med problemer Opgaver, som potentielt er problematiske - stå op om morgenen - gå lidt til hånde i huset - barbering - tandbørstning - gang med stok - gå tur dagligt - mobilisering rundt i eget hus C. OBSERVERET AKTIVITETSUDFØRELSE Motoriske færdigheder: Pt. er mobiliseret til P-stol, som han anvender selvstændigt. Er stabil i forflytning, men har tendens til at placere sig langt fra det, han skal sætte sig på. Der er generelt nedsat tempo gennem hele aktiviteten, bliver hurtigt udtrættet. Ved tandbørstning har pt. svært ved at manipulere gebisset og får derved ikke rengjort tilpas. Procesmæssige færdigheder: Pt. anvender materialer korrekt og udfører aktiviteter i logisk rækkefølge. Pt. er opmærksom på aktiviteten og udviser koncentration. Pt. får ikke ryddet op til sidst, og får ikke taget sine toiletsager med ud fra badeværelset. Sociale interaktionsfærdigheder: Pt. engagerer sig i aktiviteten og konverserer, mens han er i gang. Pt. er generelt god til at spørge om hjælp, hvis det er nødvendigt. Pt. konverserer med de andre indlagte på sengestuen. D. ANALYSE AF AKTIVITETSUDFØRELSEN (anstrengelse, tidsforbrug, hjælp, risiko) - dokumenteret her og evt. ved AMPS A-one Pt. klarer aktiviteterne selvstændigt med moderat anstrengelse samt øget tidsforbrug. I aktivitetsudførelsen er der en tendens til risiko for fald, da han ikke placerer sig korrekt i forhold til at sætte sig. Pt. er opmærksom på at bede om hjælp, når han anser at have behov for det. D. ÅRSAGER TIL AKTIVITETSPROBLEMER (stemmer patientens oplevelse og det, du har observeret overens og hvad er årsagen) Pt. har gennem de seneste år haft færre daglige aktiviteter, og er faldet i haven under gang med stok. Pt. vil ikke gå med rollator vel vidende, at han har mere støtte i den. Pt. har tendens til at overvurdere egen formåen i forhold til mobilitet, hvilket også ses under observationen. Den nedsatte mobilitet er aldersbetinget og vil formentlig ikke bedres fremover. Årsager til aktivitetsproblemer er primært knyttet til: nedsat gangfunktion, vilje, tilgængelighed og omgivelser. Evt. yderligere udredning ved hjælp af funktionsundersøgelser, undersøgelse af omgivelser o.a. Måleskema 26

27 EVALUERING Målopfyldelse (beskrives i slutnotat). Evt. retest: hvilken: Afsluttet, med mål opnået Afsluttet, med GOP til almen genoptræning Afsluttet, med henvisning/gop til andet genoptræningssted Afsluttet, uden fuldendt intervention/opnået mål 27