Indledning... 2 Målemetoder... 4 Materiale og metoder... 5 Aftagelig protetik... 6 Indikationer... 6 Kontraindikationer Komplikationer...

Transkript

1 Indhold Indledning... 2 Målemetoder... 4 Materiale og metoder... 5 Aftagelig protetik... 6 Indikationer... 6 Kontraindikationer... 7 Komplikationer... 7 Psykosociale effekt Prognose Fast protetik Indikationer Kontraindikationer Komplikationer Psykosociale effekt Diskussion Konklusion Dansk resumé English summary Bibliografi

2 Indledning Betydningen af at miste tænder og forekomsten af tandløshed har ændret sig meget gennem tiden. Ser man eksempelvis på statistikken i England og Wales havde 37% af den voksne befolkningen ingen naturlige tænder i 1967, hvor dette tal var reduceret til kun 9% i 2009 [1]. Ser man på statistikken i Danmark, kan man på samme måde se et fald i helt tandløse patienter fra 12% i 1994 til 9% i år 2000 (W1) og dette tal forventes at falde til 2% i De helt tandløse patienter bliver således en større og større sjældenhed på klinikken, mens de delvist betandede patienter ses i stigende grad. Petersen et al beskriver dette i et dansk studie fra 2004, hvor de konkluderer at der generelt ses en forbedret tandstatus i befolkningen [2]. Dette sker desuden mens patienternes krav til æstetik og funktion er højere end nogensinde før, hvorfor vigtigheden af tandlægens kendskab til de forskellige protetiske erstatninger øges i takt hermed. I litteraturen er der således de senere år kommet et større fokus på de psykosociale aspekter forbundet med tandløshed og tandtab og hvordan dette kan påvirkes med forskellige protetiske behandlinger. De to hyppigste årsager til tandtab i verden er caries og parodontitis [1]. Disse tandsygdomme er oftest i sig selv ikke symptomgivende i de tidlige stadier, men hvis disse lades ubehandlede kan de føre til tandtab, som ultimativt kan føre til nedsat funktion i form af nedsat tyggeevne og dårligere æstetik og ultimativt nedsat livskvalitet [3]. For at kunne komme i dybden med hvordan tandløshed påvirker menneskers livskvalitet, må betydningen af livskvalitet først defineres. Ifølge et studie fra 2011 [4] definerer WHO sundhed som fuldkommen fysisk, mental og socialt velvære og ikke kun fravær af sygdom. Denne måde at anskue sundhed på beskrives som en biopsykosocial model af sundhed, hvori symptomer, funktion, psykisk og socialt velvære er inkorporeret. Livskvalitet ifølge WHO (WHOQOL) er et individs opfattelse af deres position i livet, i en kulturel kontekst, i det værdisystem de lever i, og i relation til deres mål, forventninger, standarder og bekymringer. Denne definition er således gældende indenfor alle områder af fysisk og psykisk sundhedspleje, også den dentale. Dette kan derfor direkte overføres til den orale sundhedsrelaterede livskvalitet (OHRQOL), som en flerdimensionel konstruktion, der således ikke kun handler om det funktionelle, æstetiske eller smerter i forbindelse med tandsygdom, men også den psykiske påvirkning og påvirkningen under de sociale sammenhænge individet indgår i. For overblikkets skyld listes nedenfor nogle af de dimensioner oral livskvalitet dækker over [4]: - Funktion: Mastikation, tale og æstetik - Psykologisk: fremtoning, selvværd, tilfredshed 2

3 - Smerte/ubehag: Akut, kronisk - Socialt: Intimitet, kommunikation, interaktion Oral sundhed påvirker mennesker både i negativ og positiv retning igennem livet og kan dermed både fremme og hæmme livskvaliteten [5]. Den store forskel på sundhed og oral sundhed, er at personer med f.eks. caries eller parodontitis generelt ikke opfattes som værende syge, i modsætning til personer der er diagnosticeret med kræft eksempelvis. Dette kan forsøges forklaret ved, at manglende oral sundhed oftest ses som en persons eget ansvar og ikke som følge af uheldige omstændigheder. Det største problem for kronisk syge er dog tit ikke selve sygdommen, men nærmere det at kroppen svigter og giver store ændringer af liv og dagligdag. Således burde tandsygdomme kunne opfattes på lige fod med andre kroniske sygdomme [1]. Det er derfor relevant at se på hvordan netop det at miste tænder påvirker patienternes liv og dagligdag. Tandtab vil for mange mennesker føles som et kronisk handicap. Udover at det besværliggør spisning og derfor kan påvirke den kost man indtager, spiller munden en central rolle i en persons fremtoning og udtale. Tab af tænder kan derfor ændre individets selvopfattelse. Det er for nogle mennesker nedslående og kan være forbundet med sorg, hvilket kan motivere for at få de mistede tænder erstattet. Erstatning af mistede tænder kan for patienten være en måde at komme tilbage til sit normale jeg. Derudover oplever mange mennesker, det at miste tænder, som værende en naturlig del af det at blive ældre. Dvs. at ved for tidligt tandtab kan man både føle sig ældre og se ældre ud. At miste tænder er dog ikke en naturlig følge af at blive ældre, selvom der i mange lande ses et større tandtab blandt ældre end yngre personer [1]. Der er stor forskel på hvordan livskvaliteten påvirkes fra person til person, alt afhængig af personens alder, socioøkonomisk status, antallet af tilbageværende okkluderende tandpar, samt mange andre ting. Ifølge et studie af McGrath og Bedi er det især udseende, komfort og det at spise, der medfører den største påvirkning af livskvaliteten, men også sociale og psykiske aspekter, såsom selvtillid, sociale og intime relationer har en stor betydning. I et andet studie af Øzhayat og Gotfredsen fra 2013, fandt man, at især funktionelle begrænsninger, ubehag og fysisk handicap ved tandløshed var de hyppigst rapporterede problemer [6]. Her fandt man desuden at både opfattelsen af tandtabet og forventning til erstatning i form af enten fast eller aftagelig protetik varierer meget fra person til person. Kvalitative studier af Øzhayat et al peger på at den sociale baggrund og omgangskreds er en væsentlig faktor i medbestemmelse af behandlingen. F.eks. accepterer patienter nemmere tandtab og manglende tænder hvis de kommer fra arbejderklassen, er over 60 år og tandtabet er posteriort. Betydningen af tandtabet er desuden af varierende vigtighed for patienten, 3

4 hvor patienten i sociale sammenhænge f.eks. ved jobsamtaler, dating eller kontakt med kunder på arbejdspladser, får følelsen af anspændthed, flovhed og skam. Tandmanglen påvirker derved patientens adfærd og resulterer i mindre smilen og spisning foran andre, samt udeblivelse fra sociale arrangementer [7]. Ifølge Baba et al. er tandtab lig med faldende OHRQoL og i teorien kan tandmangel i sig selv opfattes som en indikation for protetisk tanderstatning [8]. Protetisk arbejde bør dog ikke udføres hvis der ikke er specifikke konsekvenser af tandmanglen og som Käyser så, var der mange patienter der fungerede fint med færre okkluderende tandpar [9]. Moderne tanderstatning kan således ses som en måde at kompensere for mulige følger af tandløsheden. Indikationerne for både fast og aftageligt protetik er mange og kan inkludere nedsat OHRQoL, nedsat tyggefunktion og et ønske om bedre æstetik. Hvordan man afgør hvad der skal laves af erstatning, hvad end man vælger en fast eller aftagelig løsning er blandt andet dette, der vil blive afdækket i denne litterære gennemgang. Vi vil lægge vægt på hvordan de to former for erstatninger adskiller sig når man ser på både indikationer, kontraindikationer, komplikationer, prognose og ikke mindst de psykosociale aspekter forbundet hermed. Målemetoder Inden en protetisk behandling kan det være en hjælp at undersøge patientens orale livskvalitet og inddrage denne i behandlingsplanen, for bedst muligt at imødekomme patientens forventninger. I litteraturen er beskrevet et lang række af forskellige metoder til at måle netop dette [10]. En af disse metoder er OHIP (Oral Health Impact Profile), som er den hyppigst anvendte kvantitative målemetode i kliniske studier og undersøgelser. OHIP skemaet lægger vægt på de funktionelle og psykosociale faktorer hos patienten [11]. Selve OHIP skemaet har flere spørgsmål, ofte 14 eller 49, omhandlende den orale livskvalitet. OHIP49 er den originale version, som senere hen er blevet forkortet ned til bl.a. OHIP14. Patienten kan besvare spørgsmålene med afkrydsning i fire rubrikker med meget ofte (4), ofte (3), en gang imellem (2), næsten aldrig (1), aldrig (0) eller jeg ved ikke. Hver rubrik giver point og patienten kan ved et OHIP-49 skema således opnå en score på mellem 0 og 196. En lav score i OHIP er tegn på en god OHRQoL. OHIP spørgeskemaerne kan ud over at bruges i kliniske undersøgelser, også benyttes af tandlægen til at vurdere patientens orale livskvalitet, som følge af funktionelle problemer, psykosociale problemer, behandlings respons, patient tilfredshed og det generelle resultat af 4

5 behandling. Dette kan give tandlægen optimerede muligheder for at give en effektiv behandling baseret på patientens subjektive opfattelse (W2). Da undersøgelser af OHRQoL oftest er baseret på kvantitative spørgeskemaer, kan disse undersøgelser ikke besvare spørgsmål omkring specifikke problemstillinger og følelser som patienten ligger inde med. Derfor kan andre metoder med kvalitative interviews være indiceret for at skabe en yderligere viden indenfor dette emne [12]. Vi vælger dog i nærværende litterære gennemgang at se kvantitativt på problemer relateret til FDP og RDP, da det er meget sparsomt med litteratur der beskriver kvalitativt interviews i større patientgrupper. Vi vil senere i diskussionsafsnittet diskutere anvendelsen af kvalitative interviews. Materiale og metoder Litteraturen til opgaven er fundet ved at lave manuelle søgninger i Mesh på PubMed, baseret på en lang række specifikke udvalgte nøgleord. De brugte ord var følgende: Quality of life, OHRQoL, edentulous, tooth loss, dental bridge, dental implant, fixed prosthesis, removable partial prosthesis, prognosis, complications, contraindications, indications. Materialet er udvalgt ved at screene titler, abstracts, udgivelsesår og tidskrifter, for at sikre relevans. Søgningen var begrænset til danske og engelske publikationer. Der er lagt vægt på at inkluderede artikler hovedsagligt er udgivet efter år 2000 for at de dentale materialer og viden var så opdateret som muligt. Dette var med undtagelse af artiklerne omhandlende den aftagelige protetik, hvor der er flere fra 70 erne og 80 erne. Disse er medtaget da der inden for den aftagelige protetik, ikke er sket ændringer som har gjort de udvalgte artikler irrelevante, og da der ved søgningen ikke er fundet nyere artikler på området. Derudover er der ved udvælgelsen set kritisk på hvilket tidskrift artiklen er publiceret i for at sikre faglighed. Desuden er der fundet litteratur ved at kigge på de referencelister i udvalgte relevante artikler hvorefter disse krydsreferencer er screenet efter ovenstående. De inkluderede litterære artikler er valgt så der både bruges kliniske studier samt suppleres med meta-analyser af flere forskellige studier, for at sikre et højt antal undersøgte patienter. 5

6 Aftagelig protetik Til erstatning af tænder, kan der vælges mellem flere forskellige behandlingstyper, bl.a. aftagelig protetik. I takt med, at ældrebefolkningen vokser, og at ældre patienter bevarer flere af deres tænder, er en bred viden indenfor aftagelig protetik nødvendig, da alle praktiserende tandlæger møder disse patienter i dagligdagen [13]. I kategorien aftagelig protetik hører både partielle proteser (RDP Removable Denture Prosthesis) og fuldproteser (CD complete dentures). I nærværende litterære gennemgang vil der ligges størst vægt på RDP fremfor CD, da prævalensen af fuldproteser er faldende ift. partielle proteser [14]. For den aftagelige protetik vil der blive gennemgået indikationer, kontraindikationer, komplikationer, hvorledes patienter påvirkes psykosocialt af aftagelige proteser, samt prognosen for disse. Indikationer Generelt opnår patienter den bedste OHRQoL ved fast protetik [15] [12], og derfor vil fast protetik oftest være første valget. Det er dog ikke altid muligt at behandle med fast protetik, f.eks. grundet for stort et tandtab til konventionel FDP (Fixed Denture Prosthesis), eller når implantat behandling ikke er indiceret. I disse tilfælde vil RDP fungere som et godt alternativ [13]. I en undersøgelse der sammenlignede patienter fra Sverige og Danmark fandt man forskel i valg af protetik [7]. Patienter i Sverige accepterede i mindre grad RDP, og ønskede i højere grad fast protetik. Dette skyldes bl.a. at svenske statsborgere modtager delvis økonomisk støtte til protetik og den faste protetik er derfor ikke helt så dyr som i Danmark. Det økonomiske aspekt spiller således en stor rolle i patientens ønsker og forventninger til den givne behandling. Da behandling med RDP, særligt i Danmark, er langt billigere end behandling med fast protetik, så accepteres aftagelig protetik nemmere af danske statsborgere. Derfor kan aftagelig protetik blive valgt på baggrund af økonomien, mens det i andre tilfælde vil være den eneste mulighed for patienten grundet kontraindikation for faste løsninger [13] [7]. I tilfælde med behandlingskrævende temporomandibulær dysfunktion (TMD) kan det blive nødvendigt at diagnosticere årsager til TMD, f.eks. med aftagelige proteser, inden det overvejes at lave fast protetik. Manglende okklusale tandkontakter i de posteriore regioner, kan erstattes midlertidigt med aftagelige proteser, og dermed behandles diagnostisk med henblik på at stille korrekt diagnose [13]. 6

7 Overordnet vil indikation for behandling med RDP, dog altid være baseret på tandlægens vurdering samt patientens subjektive ønsker og forventninger. Desuden er det væsentligt for indikationen om der foreligger alvorlige sygdomme som kompromitterer behandlingen, hvilket er op til tandlægens objektive vurdering at afgøre. Kontraindikationer Studier har belyst tekniske og biologiske faktorer af betydning for prognosen for RDP. Disse studier peger på, at overlevelsesraten reduceres for abutment tænder ved rodbehandlede tænder, pocher over 5mm og typen af abutment dvs. om de er med eller uden krone. Samme studie peger på, at abutments ikke bør anvendes, hvis knogletabet er på mere end halvdelen af rodens længde, men at dette ikke er en absolut kontraindikation, og at der ikke foreligger nok studier, som peger i retning af dette [16]. RDP yder en øget belastning af abutment tænder samt øget plak akkumulering, hvilket nødvendiggør en præprotetisk parodontal behandling, da prognosen for RDP ellers forringes [17]. Et litterært studie af Wöstmann et al nævner at diabetes og mundtørhed begrænser behandling med RDP, pga. det orale mucosas manglende evne til at modstå mekanisk traume. Desuden nævner Wöstmann et al at behandling med RDP bør revurderes ved særlige æstetiske tilfælde, samt hvis der er mistanke om at patienten har en reduceret evne til at adaptere til aftagelig protetik. Wöstmann et al peger desuden på at erstatning i tandsæt med SDA (Shortened dental arch) er en tvivlsom behandling, hvis altså kun få funktionelle tandkontakter genoprettes, eller hvor patienten ikke er æstetisk kompromitteret [13]. Derved er der i litteraturen begrænsede undersøgelser, som peger på absolutte kontraindikationer for brugen af RDP, men der foreligger derimod relative kontraindikationer, som kræver en individuel vurdering af abutmenttænder, parodontal status og patienten som helhed [16] [17] [13]. Komplikationer De biologiske komplikationer vil i kommende afsnit inddeles i subkategorier, der beskriver de litterære undersøgelsers resultater, og samt opskrives overskueligt i en tabel. Risiko for caries: Med udgangspunkt i tabel 1, tegner der sig et billede af, at caries ikke er et stort problem ved RDP, men risikoen er klart forøget. Undersøgelser peger på at RDP akkumulerer mere plak på 7

8 resttandsættet, men at en øget caries incidens kan reduceres ved indkald af patienten til hyppige kontroller og profylakse inkl. fluorbehandlinger [18], [16], [19]. Et studie af Yeung et al. fandt en signifikant øget risiko for rodcaries ved tandkontakt med RDP, mens der ikke sås signifikant øget risiko for koronal caries i kontaktområder med RPD [18]. Yeung et al forbandt en øget incidens af retraktioner, med risikoen for rodcaries. Forfatter Formål Materiale Resultat Wagner og Kern, 2000 [20] At undersøge succesrate samt biologiske og tekniske komplikationer af 74 patienter behandlet med 101 proteser i varierende design, Caries incidens på 9,5%, der svarer til 46 ud af 482 tænder. Abutmenttænder dobbelt så hyppigt ramt end non-abutment tænder (hhv. 12,9% og 6,2%) materialet undersøgt 10 år efter indsættelse. Yeung et al, 2000 [18] At undersøge effekten af proteser på det orale væv 87 patienter undersøgt 5-6 år efter indsættelse af protese. - Lav incidens af caries, men signifikant forøget risiko for rodcaries på flader i kontakt med RDP. - Tre gange så høj risiko for caries på abutmenttænder Bergman et al, 1986 [19] At undersøge incidensen af caries og parodontale forandringer af materialet 27 patienter fulgt hvert år i 10 år, med instruktion og reparation. Ingen afvigende cariesincidens ift. normal befolkningen. Tabel 1. Studier omhandlende cariesincidens hos patienter med RDP Risiko for parodontale skader: I forbindelse med øget plak akkumulation, er der ligeledes risiko for parodontale læsioner (se tabel 2). De parodontale skader opstår både i form af større blødningsindex og plakindex, dybere pocher samt større retraktioner. Flere undersøgelser peger på at disse komplikationer kan reduceres ved brug af et mere optimalt design af protesen og god mundhygiejne [21] [22]. 8

9 Forfatter Formål Materiale Resultat Bergman et al, 1986 [19] At undersøge incidensen af caries og parodontale forandringer af materialet 27 patienter fulgt hvert år i 10 år, med instruktion og reparation. Ingen signifikant forværring af GI, PD eller TM. Carlson et al, 1976 [23] At undersøge incidensen af bl.a. caries og parodontale forandringer af materialet 27 patienter fulgt i 13 år. Patienterne er undersøgt hhv. 1, 2, 4 og 13 år efter indsættelse af protese. Øget incidens af fordybede pocher på abutmenttænder, men som resultat af gingival hyperplasi. Ingen tegn på alvorlige parodontale destruktioner. Zlataric et al, 2002 [21] At undersøge påvirkningen af RPD på den parodontale status. 205 patienter med brug af proteser i perioder af 1-10år. Signifikant forværring af pocher, blødning, plak og retraktioner på abutmenttænder vs. non-abutmenttænder Tabel 2. Studier omhandlende parodontale skader hos patienter med RDP Et studie af Petridis et al fandt, at der hos patienter med RDP sker en ændring i sammensætningen af plak fra en mere non-patogen plak til en patogen plak bestående af spirokæter og gramnegative stave, og peger dermed på en øget risiko for udvikling af parodontale læsioner. Der er konsensus i litteraturen om at stivheden af forbindelseselementer samt en maksimal ekstension af protesen, er særlige vigtige faktorer til at reducere belastningen af abutment tænder og dermed reducere risikoen for øget tandmobilitet af især de parodontale kompromitterede abutment tænder [17] Risiko for tandtab: Wagner og Kern fandt i deres undersøgelse fra 2000, at ud af 74 patienter med et samlet antal tænder på 606, var 124 tænder (20,5%) mistet indenfor en periode på 10 år. Ud af de 124 antal mistede tænder var 82 (26,4%) abutmenttænder og 42 (14,2%) ikke-abutmenttænder. Wagner og Kern fandt således en meget højere risiko for tab af abutment tænder vs. ikke-abutmenttænder, som 9

10 formentlig kan tilskrives den øgede risiko for caries og parodontale skader af abutmenttænder, som tidligere omtalt [20]. Resorption af alveolarkam: En yderligere komplikation der kan opstå hos protesebærere, er en øget resorption af alveolarkammen sammenlignet med ikke-bærere [24]. I litteraturen er der stor diskussion omkring betydningen af RDP på knogleresorption. Kovacevic et al har dog i deres studie konkluderet, at der ikke sker nogen signifikant øget knogleresorption hos RDP bærere sammenlignet med ikke-bærere, men deres svaghed i undersøgelsen var en relativ kort observationsperiode på tre måneder. De konkluderer dog, at man i undersøgelsen fandt en mild reducering i knogledensiteten, og at der kræves lange observationsperioder for at påvise signifikante resultater. Øget knogleresorption kan opstå ved, at RDP har dårlig retention, stabilitet og okklusion, hvilket kan medføre en øget belastning af alveolarkammen [25]. Af samme årsag anbefales det ikke at anvende lange friendesadler og særlig vigtigt ikke at udforme RDP med kontakt på den distale del af friendesadlen [24]. Slimhindeforandringer: Der er påvist en række slimhindeforandringer hos RDP bærere. Slimhindeforandringerne kan opdeles i forandringer relateret direkte eller indirekte til protesen. De hyppigste direkte relaterede forandinger er protesestomatitis inkl. oral candidiasis, papillær hyperplasi i ganen samt ulcus decubitale. Desuden optræder der hyppigt en nondysplastisk hyperkeratinisering af det orale mucosa som følge af friktion eller ubehandlede tryksår fra protesen [26]. De indirekte slimhindeforandringer optræder som cheilitis angularis, traumer af kindslimhinden som følge af bidsår, hyperkeratinisering af tungen, burning mouth syndrom samt tilbagevendende hævelser af læber eller mundbund [26]. Udover biologiske komplikationer, er der risiko for tekniske komplikationer som er relateret til selve protesen og dens integritet. De tekniske komplikationer anskueliggøres i nedenstående tabel, og illustrerer hyppigheden af de enkelte komplikationer. 10

11 Komplikationer Rebasering (tab af stabilitet/retention) Rehmann et al, 2013 [27] Yeung et al 2002 [28] Wagner og Kern, 2000 [20] Saito et al, 2002 [29] Hummel et al, 2002 [30] *** (45%) *** (25% ** (18%) ** (>10%) *** (n.a) Fraktur af bøjler ** (12%) ***(31%) ** (11%) *** (20%) ** (n.a) Tab af protesetænder * (8%) ** (20%) - ** (<20%) ** (n.a) Fraktur af akryl ** (10%) ** (15% ** (16%) * (5% ** (n.a) Fraktur af * (<10%) - forbindelsesdele Fraktur af støtter - *** (33% ** (11%) *** (20%) ** (n.a) Prævalens af tekniske defekter (min. én defekt) og undersøgelsesperiode 46% ca. 3år 39% min. 5-6år 64% 10år >30% Ca. 6,5år 65% N.a Tabel 3 Tekniske komplikationer. (*)Sjældent = 0-9% (**)Mindre hyppigt = 10-19% (***)Hyppigste = >19% n.a. not available (-)Ukendt Ud fra Tabel 3 ses det, at defekter sker med en høj frekvens på de proteser som bliver brugt, og at nogle af de hyppigste komplikationer opstår som følge af tab af stabilitet og retention, der medfører behov for rebasering af protesen. Desuden opstår der en høj frekvens af frakturer af bøjler og støtter, mens der sjældent opstår fraktur af forbindelsesdelen. Akryldelen er også en udsat del af protesen, og der opstår derfor ikke sjældent tab af protesetænder og fraktur af akrylen. Rebasering af protesebasis er ofte nødvendig, da der sker en knogleremodellering af alveolarkammen [27] og hertil kræver mucosalt understøttede sadler hyppigere rebasering i forhold til parodontalt understøttede sadler [16]. Generelt forekommer nødvendigheden for rebasering i mandiblen hyppigst, da dette kan skyldes en mere udtalt kontinuerlig knogleresorption i mandiblen [27] [30]. Fraktur af forbindelsesdelen sker mindre hyppigt, og en undersøgelse af Saito et al peger på at fraktur opstår pga. metaltræthed efter mange års brug [29]. 11

12 Psykosociale effekt I litteraturen foreligger der en generel konsensus omkring at RDP forbedrer patientens livskvalitet. Der er dog særlige problemer forbundet med denne forbedring. Disse problemer kan påvirke det enkelte individs evne til at interagere i det sociale forum samt evnen til at kunne udføre og deltage i daglige aktiviteter. Problemerne omtales nærmere i nærværende litterære gennemgang Faktorer som påvirker prognosen for RDP før behandling er bl.a. patientens attitude og motivation til at bære protese, da negative holdninger til proteser har særlig stor indflydelse på resultatet af behandlingen [32] [33]. I den sammenhæng fandt Pistorius et al, at de stærkeste faktorer for en forbedret OHRQoL er mængden af resterende tænder, samt alderen. Ældre patienter med mere end 10 resterende tænder viste bedre OHRQoL, mens patienter behandlet med RDP viste bedre OHRQoL end CD [11]. Dog fandt Szentpétery et al i en undersøgelse, at der ingen betydelig forskel var mellem RDP og CD i OHIP-score, men at forskellen lå i hvordan patienterne rangerede de samme faktorer [34]. Persic et al fandt yderligere heller ingen betydelig forskel i OHRQoL mellem RDP og CD, dog fandt de, at patienter med CD kan opnå en betydelig positiv forbedring i OHRQoL ved implantatunderstøttede proteser [35] [36]. Proteser hos yngre patienter udgør generelt en minoritetsgruppe, og derfor anses det som en hæmmende faktor på OHRQoL, når yngre patienter med RDP sammenligner sig selv med andre i samme aldersgruppe. Da prævalensen af RDP hænger sammen med højere aldersgrupper og dermed også større tandtab, accepteres det lettere af ældre patienter at bære RDP [11]. Yderligere kan det forventes, at ældre har mindre æstetiske og sociale krav og samtidig har de ofte tidligere erfaringer med RDP, hvilket gør ældre mere ukritiske i behandlingsvalg og de accepterer derfor nemmere RDP [33] [12]. Fælles for størstedelen af de inkluderede artikler i nærværende gennemgang viser, at kvinder scorer dårligere end mænd i OHIP-score. Til gengæld fandt Pistorius et al ingen signifikant forskel i kønsfordeling [11]. Der peges dog på, at det kræver flere studier, som undersøger kønsdifferentieringen ift. behandling med RDP, for en mere præcis klarlæggelse af denne kønsforskel [12]. Årsagen til, at kvinder angiver dårligere værdier i OHIP-skemaer hænger muligvis sammen med, at kvinder i de fleste samfund er mere kritiske over for oral sundhed, hvorfor kvinder også besøger tandlægen oftere og opretholder bedre mundhygiejne samt generelt har flere tænder end mænd. Derfor påvirkes kvinders sociale liv negativt selv ved minimalt tandtab [11] [33]. 12

13 Pistorius et al fandt, at patienter fra landdistrikterne udviste bedre OHRQoL sammenlignet med patienter fra større byer, hvilket kan hænge sammen med en mindre kritisk attitude overfor RDP, eller fordi borgere fra landdistrikterne har et bedre socialt støttende netværk [11]. Uddannelse og indkomst er yderligere vigtige faktorer mht. patientens attitude og indstilling til behandling med RDP. Undersøgelser fremhæver, at individer med lavt uddannelsesniveau udviser mindre kritisk holdning overfor RDP, men at dette kan hænge sammen med, at de ved OHIP-scoren før behandling (pre-treatment) viser dårligere OHRQoL ift. andre individer med højere uddannelsesniveau, og de derfor ved follow-up oplyser om en betydelig forbedring af både funktionelle og psykosociale faktorer, som f.eks. det at kunne smile igen [11] [36] [35]. Pistorius et al fandt desuden, at langt størstedelen af de utilfredse patienter vægtede æstetikken af protesen som en betydningsfuld faktor for en dårligere OHRQoL, og ligeledes vægtede de overordnede tilfredse patienter også æstetikken af protesen som en hæmmende faktor. Dog synes kravet om øget æstetik at blive reduceret ved ældre patientgrupper som tegn på, at det funktionelle tillægges større værdi som følge af stigning i alder [11]. En undersøgelse af Øzhayat og Gotfredsen fandt, at patientgrupper behandlet i æstetiske zoner er sværere at tilfredsstille sammenlignet med mastikatoriske zoner. Dette kan muligvis skyldes at deltagerne i undersøgelsen havde for høje forventninger til det æstetiske resultat, eller fordi de blev negativt overrasket over resultatet [12]. Ved follow-up analyser angiver patienter at have en nedsat OHRQoL hvis de oplever at have dårligt tilpassede proteser og dermed ubehag fra protesen. Dette kan opstå i form af smerter fra mundhulen, samt mangel på stabilitet af protesen ved tygning og tale [37] [11] [33]. Nogle af de hyppigste komplikationer efter indsættelse af RDP er bl.a. tale-, udtale- og tyggeproblemer. Dette kræver derfor hos visse patienter længere tilvænningsperioder. Yderligere oplever patienterne hyppigt, at der fanges mad under protesen, som derfor kan virke hæmmende på patientens lyst til at spise [37]. Szentpétery et al fandt i deres undersøgelse, at der ved follow-up en måned efter behandling opstod et fravær og en reduktion i angivelsen af psykosociale faktorer, særligt irritation overfor andre, mindre tolerant overfor andre, været flov, anspændthed, bekymret og selvbevidsthed, hvilket dermed i deres undersøgelse blev konkluderet at RDP forbedrer den generelle OHRQoL for patienten [34], men også yderligere understøttet af andre forfattere som konkluderede det samme 13

14 [15] [6] [36] [33]. Efter endt behandling er der dog risiko for opståen af nye komplikationer for patienten, hovedsageligt af funktionel karakter såsom tryksår, smerte fra tandkød, ubehag pga. protesen og ømme kæber [34] [33] [12] På trods af, at patienterne oplever en forbedret OHRQoL, er det dog individuelt hvad patienterne tillægger størst værdi indenfor funktionelle, æstetiske og psykosociale områder. Derfor vil en grundig information inden behandling være nødvendig, således at der laves en forventningsafstemning mellem patient og behandler [12] [35]. Prognose På baggrund af ovenstående emner indenfor området aftagelig protetik, er indikationer, biologiske og tekniske komplikationer, samt den psykosociale effekt af afgørende betydning for prognosen. Prognosen for RDP er forsøgt beskrevet i flere studier, og der skelnes mellem overlevelses,- og succesrate. Overlevelsesraten er baseret på, om protesen er funktionel efter f.eks. 5 og 10 år, mens succesraten beskriver mængden af opståede komplikationer undervejs, inkl. om patienten anvender protesen eller ej. Succesraten er afhængig af flere faktorer, bl.a. indikationen for behandling, protesens udformning, og om der foreligger individuelt tilrettelagt kontrolbesøg efter udlevering af RDP [16]. I litteraturen konkluderes det, at faktorer med størst betydning for overlevelsesraten af RDP, er brug af hygiejniske principper i designet [27] [22]. De hygiejniske principper defineres som et åbent design, hvor der holdes afstand til blødt,- og hårdtvæv og udformes så simpelt som muligt, til forskel for et mere biomekanisk design som tager udgangspunkt i patient komfort og funktion [22]. Et hygiejnisk design reducerer altså risikoen for tab af abutments som følge af caries og marginal parodontitis. Desuden kan placering af RDP i hhv. mandiblen eller maxillen have en betydning for prognosen, men meget tyder på at årsagen er design afhængig [16]. Rehmann et al fandt i deres undersøgelse at prognosen var bedre i mandiblen, men forklarer ikke specifikt hvorfor. Vermeulen et al fandt dog i deres undersøgelse at der var større justeringer forbundet med protese i mandiblen, som formentlig kan forklares af en større knogleresorption grundet tryk på alveolarkammen fra friendesadler, og dermed en dårligere retention af protesen [16] [30]. 14

15 Forfatter 3år 5år 8år 10år Wagner og Kern, 71% (Unitor) 2000 [20] Vermeulen et al, 50% 75% (Unitor) 50% (Unitor) 1996 [16] (Akrylprotese) Rehmann et al, 2013 [27] 90% (Unitor) 50% (Unitor) Tabel 4. Overlevelsesrate for aftagelig protetik Som tidligere beskrevet, angiver succesraten mængden af opståede komplikationer. Derfor er det naturligt at succesraten vil være lavere end overlevelsesraten, og samlet set vil mængden af komplikationer forbundet med protesen nedsætte succesraten. De fleste forfattere i litteraturen, definerer en behandling som failure hvis der er sket reparation af protesen, hvis protesen er udskiftet med en CD eller FDP, eller hvis protesen ikke har været brugt. Fast protetik Klassisk set har fast protetik bestået af kroner og broer af forskellig type og udformning. Med intraossøse implantater er muligheden for fast protetik blevet udvidet og det har muliggjort protetisk erstatning der både er tandbesparende og har høj æstetik. For komplet tandløse patienter har implantater desuden gjort det muligt at få faste fuldkæbe tanderstatninger, der letter patienten for mange af de tekniske, biologiske og psykosociale komplikationer der opleves ved aftagelige proteser. I den følgende gennemgang vil der blive fokuseret på konventionelle broer samt implantatunderstøttede kroner, broer og faste proteser. Indikationer Indikationerne for fast protetik er mange og kan inkludere nedsat OHRQoL, nedsat tyggefunktion, høje krav til æstetik, smerter i kæbeled og muskler, behov for tandstabilitet samt talevanskeligheder. Derudover kan der være indikation for fast protetik hvis patienten, har benyttet aftagelig protetik men har været utilfreds med dette. I valget mellem implantat og konventionel bro er det flere aspekter at tage i betragtning. Aspekter der taler 15

16 for implantat er bl.a.: - Intakte nabotænder - Nabotænder der ikke er brugbare som bropiller - At nabotænderne har sufficiente restaureringer - For få abutmenttænder til FDP - Et tandsæt der generelt har store diastemaer. - Sufficient knogle kvantitet og kvalitet [38] Kontraindikationer Insufficient mundhygiejne er alene medvirkende til mange af de hyppigste komplikationer der ses i forbindelse med fast protetik, og vil nedsætte prognosen betydeligt. Derudover er det vigtigt at kigge på den dentale historik for at få overblik over carieserfaring, parodontale sygdomme og temporomandibulære komplikationer, inden behandlingen udføres. For konventionelle broer er der kun få kendte tilstande der direkte kan have konsekvenser for behandlingen, og kan være direkte eller indirekte kontraindikationer. Dette gælder for akromegali hvor der kan ske ændringer i sammenbid over tid, allergier over for forskellige typer dentale materialer og epilepsi hvor der kan ske skade på de dentale restaureringer [38]. Implantatindsættelse anses for et mindre kirurgisk indgreb og flere forskellige medicinske tilstande ses nævnt i litteraturen som relative- og absolutte kontraindikationer. Der mangler dog stadig i mange tilfælde, randomiserede, kontrollerede forsøg til at underbygge disse teorier. En evaluerende artikel fra 2013 har, ved en systemisk gennemgang af litterære artikler, fundet frem til 12 hyppigt angivne mulige kontraindikationer; alkoholisme, blødningsforstyrrelser, knogle sygdomme, cancer, hjertekarsygdomme, corticosteroidbehandling, diabetes, hyposalivation, immunkomprimerende sygdomme, mucosale sygdomme, psykiske og neurale sygdomme samt titanium allergi [39]. Undersøgelsen konkluderer, at der er meget få absolutte kontraindikationer, og understreger at kontrol af sygdommen er lang vigtigst. Der er desuden bred enighed omkring, at rygning og en historik med parodontitis øger risikoen for periimplantitis og for tidligt implantattab [40]. Følgende medicinske tilstande er der i højere eller mindre grad fundet evidens omkring, og er desuden tilstande behandleren vil møde hos et stigende antal patienter: Osteoporose: I et retrospektivt studie blev der fundet signifikant sammenhæng mellem, osteoporose og for tidligt implantattab. Flere artikler, anbefaler at der tages højde for patientens tilstand og 16

17 alder, lokalisation af implantatet, rygning, og knoglekvaliteten, inden indsættelse på denne patientgruppe [40]. Bifosfonatbehandling: Pga. den forhøjede risiko for komplikationer ved bifosfonatbehandling, så som osteonekrose, frarådes implantatindsættelse på patienter behandlet med højdosis I.v. eller på tabletform af over 5 års varighed [41]. Cancerbehandling: Hos patienter i aktiv behandling, enten i stråle- eller kemoterapi, anses implantatindsættelses som kontraindiceret pga. behandlingens bivirkninger, bla. den nedsatte helingstendens og det forringede immunforsvar [42]. Efter behandlingen, når knoglemarven er normaliseret og den ansvarlige onkolog anbefaler det, kan der indsættes implantat dog med nedsat overlevelsesrate [39]. Diabetes: Der er flere modstridende undersøgelser vedrørende overlevelsestiden for implantater på diabetes patienter. Der forelægger imidlertid ingen bevis for at overlevelsestiden skulle være forringet væsentligt for patienter med velkontrolleret diabetes [43]. Ubehandlet og ukontrolleret diabetes er dog en kontraindikation. Relative kontraindikationer: - Stort forbrug af alkohol og cigaretter - Psykiske sygdomme - Urealistiske forventninger fra patientens side - Unge hvor kæbevæksten ikke er færdig - Velbehandlede systemiske sygdomme - Tidligere strålebehandling Faktaboks 1 - Insufficient knoglevolumen Absolutte kontraindikationer: - Intravenøs bisfosfornatbehandling - Bisfosfornatbehandling på tabletform over 5 år - Ukontrolleret systemiske sygdomme - Ubehandlet PA - Insufficiente pladsforhold mellem nabotænder - Aktiv cancerbehandling Faktaboks 2 Komplikationer For den faste protetik var komplikationer for alle involverede undersøgelser delt op i biologiske og tekniske komplikationer. For nogle af undersøgelserne sås der desuden æstetiske komplikationer. Ved konventionelle broer (se tabel 5) sås det at de hyppigste biologiske komplikationer var 17

18 pulpanekrose, herefter caries og til sidst parodontitis. Den hyppigste tekniske komplikation er retentionssvigt, efterfulgt at materialefraktur og fraktur af bropiller [44]. For enkelttandsimplantaterne var den hyppigste biologiske komplikation periimplantære mucosale læsioner efterfulgt af periimplantitis (tabel 5). De periimplantærer mucosale læsioner dækkede over periimplantat mucositis, fistula og hyperplasi. De tekniske komplikationer var først og fremmest, skrueløsning efterfulgt af kroneløsning og porcelænschipning. Meta-analysen viste at de tekniske komplikationer var meget varierende alt efter hvilke materialer og producenter der var benyttet, hvor de tekniske komplikationer var signifikant højere i studier hvor all-ceram kroner var benyttet [45]. Komplikationer FDP Pjetursson et al, 2007 [44] Enkelttands Implantat Jung et al, 2008 [45] IFDP Pjetursson et al, 2007 [44] Pulpanekrose **(6,1%) Caries **(4,8) Parodontitis *(0,4%) IFCD Papaspyridakos et al, 2012 [46] Periimplantitis - **(6,3%) **(n.a.) ***(20,1%) Periimplat mucositis - **(9,7%) **(8,6%) ***(10,5%) Retentionstab **(3,3%) **(5,5%) ** (5,7%) n.a Fraktur af materiale **(1,6%) **(4,5%) ***(11,9%) ***(33,3%) Fraktur af tand/fixtur *(1%) *(0,35%) *(1,5%) **(9,3%) Skrueløsning - ***(12,7%) **(5,6%) ***(10,4%) Tab af skruedækningsmateriale Prævalens af komplikationer efter 5 år - n.a. n.a ***(22,9) 15,7% 33,69% 38,7% 70,7% Tabel 5. Komplikationer. *Sjældent 0-2%,**Mindre hyppigt 2-10%, ***hyppigste >10%, n.a. not available, - ikke aktuelt. Ved en systemisk gennemgang af kliniske studier over implantatunderstøttede broer fra 2007, var de hyppigste observerede biologiske komplikationer, som for enkelttandsimplantater, nemlig periimplantat relaterede mucosale læsioner efterfulgt af periimplantitis (tabel 5). Ved de tekniske komplikationer var materialefraktur af selve brokonstruktionen den hyppigste, efterfulgt af 18

19 skrueløsning af abutments og retentionstab ved de cementerede broer. Fraktur af fixturen og abutment var sjældne komplikationer og blev kun reporteret ved 21 ud af 3611 implantater [44]. Ved faste fuldkæbeløsninger (tabel 5) var den hyppigste biologiske implantatrelateret komplikation, ifølge en meta-analyse fra 2012, periimplantitis med knogletab på over 2mm. Dette var tilfældet i 54 ud af 1392 implantater. Den næst hyppigste var periimplantat mucositis. De biologiske proteserelaterede komplikationer var hyppigst hypertrofi/hyperplasi af blødtvæv og derefter inflammation af vævet under protesen. De hyppigste tekniske komplikationer var ved implantaterne, skrueløsning, der sås ved 31 ud af 752 skrueretinerede implantater. Dernæst var skruefraktur en hyppig komplikation, med parafunktioner, udmatningsbrud, og forkert tilpasset protese som foreslåede mulige årsager til skruefraktur. For selve protesen var materiale fraktur og chipping den hyppigste komplikation, og sås i alle de 7 kliniske studier. Den næst hyppigste komplikation var tab af skruedækningsmaterialet [46]. I tabel 5 hvor komplikationerne er plottet ind, ses det at prævalensen af komplikationerne er signifikant lavere for FDP end for de implantatunderstøttede restaureringer. Komplikationer er rangerede efter hvor hyppigt de optræder i de inkluderede undersøgelser og en prævalens på over 10% vurderes for den faste protetik til at være hyppig, mens den på under 2% vurderes til sjælden. De patientrelaterede æstetiske komplikationer er for alle ovenstående svære at fastslå da der ikke endnu er fastlagt og ensrettet en metode til at analysere dette, og derfor bliver dette ikke undersøgt i mange studier [47]. I en undersøgelse fra 2012 af Gotfredsen, er det æstetiske resultat vurderet af patienten selv ved hjælp af VAS skalaen (Visual analogue scale) fra Her sås det at patienttilfredsheden generelt var høj både efter 3 og 10 år, men at den var faldende over tid. Ved patientinterviews kunne det i nogle af tilfældene fastslås at den faldende tilfredshed hang sammen med et ændret udseende i forhold til nabotænder, f.eks. i forhold til farve og længde på kronerne [48]. Tan et. al undersøgte i 2005, 99 patienters tilfredshed med FDP, gennemsnitlig 6,1 år efter behandlingen. Broerne var hovedsagligt på 3-4 unit og ca. halvdelen af patienterne havde fået FDP i den æstetiske zone. Undersøgelsen foregik med spørgeskemaer og fandt at 95% var tilfredse eller meget tilfredse med det æstetiske resultat. 1,2 % var overhovedet ikke tilfredse med resultatet [49]. I Jung et al. s meta-analyse fra 2008 med enkelttandsimplantater [45], var der kun målt på æstetiske komplikationer i 7 ud af de 19 involverede undersøgelser. Resultatet af behandlingen blev vurderet rent æstetisk af behandleren eller af patienten selv, og viste at i 8,7% af tilfældene havde krone/implantat et uacceptabelt eller delvist uacceptabelt udseende. I en undersøgelse af Pjetursson 19

20 et al. fra 2005 omhandlende patienternes tilfredshed efter implantatindsættelse [50], sås det, at efter gennemsnitlig 10,2 år var 97% af de 104 patienter tilfredse eller meget tilfredse med det æstetiske, og VAS scoren lå på 93. Psykosociale effekt Som det ses i Figur 1 viste alle inkluderede studier at den orale livskvalitet steg signifikant efter behandling med fast protetik. I det første studie af Gonçalves fra 2015 med 12 deltagere sås der betydelige ændringer hos patienter efter behandling med IFDP. Undersøgelsen viste bl.a. at der ved faste implantatunderstøttede løsninger sås forlænget tyggecyklus, fald i OHIP-49 scoren og ændret sammensætning af kosten (se figur 1). Den orale livskvalitet sås signifikant forøget efter behandlingen og de faste implantatløsninger viste større fald i OHIP sammenlignet med IRDP. Dette tyder, ifølge forfatterne på, at des bedre retention, des højere OHRQoL. [51] I en anden undersøgelse fra 2015 af Persic og Celebic, blev der ligeledes undersøgt både faste og aftagelige løsninger med og uden implantater(se Figur 1). Man undersøgte 263 patienter ved hjælp af OHIP for at finde ud af hvordan de opfattede sig selv på tre områder: æstetisk, oral livskvalitet samt tyggeevne. Man fandt at alle grupper fik forbedret æstetik men at den for implantatpatienter var højest. Via OHIP sås der tydelig forbedring i OHRQoL hos alle patienter. For alle implantatpatienter sås der en signifikant lavere OHIP score end hos patienterne uden implantater. Den laveste OHIP score, og dermed den højeste OHRQoL fandt man hos IFDP patienter. Patienternes opfattelse af deres tyggeevne ændrede sig mest hos implantatpatienterne. De bedste resultater sås hos de patienter der havde faste løsninger både implantatunderstøttede og konventionelle broer, mens patienterne med helkæbeproteser følte den dårligste tyggeevne [35]. I et 3-årigt opfølgende studie fra 2012 [52] blev OHRQoL undersøgt hos patienter med konventionelle- og implantatunderstøttede broer (Se Figur 1). Ved hjælp af OHIP skemaer blev patienter med manglende posteriore tænder undersøgt, inden behandling samt 3 uger efter og 3 år efter behandling. Det sås at OHIP scoren, ligesom i flere tidligere studier, for begge grupper var faldet signifikant umiddelbart efter behandlingerne. For gruppen med FDP viste undersøgelsen både ved 3 uger og ved 3 års check up, en lidt lavere OHIP end for IFDP, hvilket er modsat ovenstående undersøgelse af Persic og Celebic. Ved den 3- årige undersøgelse sås yderligere fald i OHIP for begge grupper hvilket viser en langsigtet forbedring af OHRQoL. OHIP scoren viste sig faktisk for FDP efter 3 år at være lavere end for kontrolgruppen. Ifølge forfatterne kunne forklaringen på forskellen i OHIP scoren for FDP og IFDP ligge i det lidt højere psykiske pres, samt de postoperative smerter der ses i forbindelse med implantatindsættelse. Faldet i 20

21 OHIP ved den 3-årige kontrol kan ligeledes skyldes at patienterne efter tre år ikke længere er generet af eventuelle følsomheder der kan opstå i vitale ny-præparerede tænder, eller at de har glemt de postoperative smerter der kan være efter implantatindsættelse. Yderligere kunne det forklares ved at patienterne efter længere tids brug af deres dentale protetik får følelsen af at broen er stabil og langtidsholdbar, samt har vænnet sig til forbedring af funktion og social interaktion. Dette fald i OHIP over tid, samt en slut OHIP under kontrolgruppens, sås også i undersøgelsen af John et al fra 2004 [15]. At FDP gruppen viste bedre OHRQoL forsøges forklaret i artiklen med, at brobehandlingen har givet patienten tryghed og selvtillid omkring deres orale status, samt at kontrolgruppen som har været fuldt betandede, hovedsagligt var yngre mennesker for at sikre deres tandstatus, og at disse har været meget kritiske omkring deres tænder. I studiet var aldersfordelingen 28 til 74 år og man undersøgte forskellen i OHIP ved opdeling i en gruppe under og over 60 år. For patienter med FDP var der ikke signifikant forskel i OHIP scoren i de to aldersgrupper. Ved sammenligning af patienterne over og under 60 år med IFDP sås der inden behandling ikke forskel i selve OHIP scoren, men de yngre følte dog et større handikap ved tandmanglen. Efter behandlingen sås der forskel på scoren for de to grupper hvor gruppen over 60 år generelt var mere tilfreds og vurderede deres orale helbred til at være væsentlig bedre end patienterne under 60 år. Forskellen kan ifølge undersøgelsens forfattere skyldes de yngre patienters større forventning omkring æstetik samt holdbarhed, hvor patienterne over 60 år var mere fokuserede på funktionen og ikke bekymrede sig i så høj grad om holdbarheden på længere sigt. De hyppigste psykosociale problemer der kan opstå som følge af behandling med FDP, kan variere fra de problemer patienterne oplever før behandlingen. Ved en undersøgelse fra 2012 af Øzhayat og Gotfredsen hvor OHIP skemaer blev analyseret, sås det at patienterne følte at deres hyppigste problemer inden behandling ved konventionel bro var, "Food catching, bekymring, forandret udseende, besvær med at spise. Efter behandlingen var alle ovennævnte problemer stort set også de hyppigste forekomne, dog væsentlig formindsket. Patienterne oplevede desuden smerter og ømhed fra tænder og mucosa. Andre problemer var efter behandlingen dog helt forsvundet som bl.a. følelsen af elendighed, ubehag ved eget udseende, og trangen til at undgå at spise foran andre [12]. 21

22 Figur 1. Studier omhandlende psykosociale aspekter ved fast protetik 22

23 Prognose Prognosen for konventionelle broer har vist sig god ved flere opfølgende undersøgelser. Ved et nyere 10-årigt studie [53] sås en overlevelsesrate på 94,4% for MK-broer efter 11 år. Der sås imidlertid en lavere succesrate pga. porcelænsdefekter, med bruxisme som den primære risikofaktor. Ved en systematisk oversigtsartikel fra 2007 [44], blev 7 kliniske 5-årige studier sammenlignet med overlevelsesrater rangerende fra 80,9% til 97,9% og den 5-årige overlevelsesrate derfor fastlagt til 93,8% for konventionelle broer. Ved implantat understøttede kroner og broer har der ikke i så høj grad været lange opfølgende studier, men i højere grad 1-5 årige prospektive studier. Ved et prospektivt 10-årig klinisk studie af enkelttandsimplantater [48], sås en overlevelsesrate på 100% for implantatet og 90% for abutment. Den lavere overlevelsesrate for kronen var hovedsagligt forårsaget af skrueløsning og mindre porcelænsfrakturer. Ved en systemisk oversigtsartikel for enkelttandsimplantater, med 24 udvalgte kliniske studier [54] sås en 5-årig overlevelsesrate for implantater på 96,9%. For abutments lå overlevelsesraten på 98%. Kun tre af de inkluderede kliniske studier havde en varighed på 10 år. Prognosen for implantat understøttede broer er bl.a. undersøgt i 2012 af Pjetursson et al. i en metaanalyse med 32 inkluderede kliniske undersøgelser. Her sås det, at der for implantater med ru overflade og af metal eller porcelæn, var en overlevelsesrate på 96,4 efter 5 år og 93,9 efter 10 år [55]. For de komplet tandløse patienter kan en fast skrueretineret protese være løsningen. I et klinisk studie fra 2009 [56], med 45 komplet tandløse patienter så en overlevelsesrate efter 5 år på 100% for implantaterne, samt 95,5% for protesen. I en deskriptivt oversigtsartikel med 33 studier [57], med i alt 1320 tandløse patienter, kunne overlevelsesraten ved implantater med ru overfalde fastlægges til 98% efter 10 år. For den protetiske erstatning lå overlevelsesraten på 92,1% efter 10 år. Prognosen for den faste protetik må ud fra disse undersøgelser kunne anslås til at være god. Flere undersøgelser viser at prognosen er meget afhængig af flere forskellige tekniske og biologiske forhold, som f.eks. materialevalg, mundhygiejne og teknisk udførelse. 23

24 5 år 10 år Konventionel bro 93,8% Pjetursson et al, 2007 [44] 89,2% Pjetursson et al, 2007 [44] Enkelttands implantat 96,9% implantat 98% abutment Zembic, 2014 [54] Implantatunderstøttet bro 96,4% Pjetursson, 2012 [55] 89,4% Pjetursson et al, 2007 [44] 93,9% Pjetursson, 2012 [55] Implantatunderstøttet fuldkæbeprotese 98% for implantat 92% for protese Lambert et al, 2009 [57] Tabel 6. Prognose for faste tanderstatninger ved opsamlende undersøgelser. Diskussion Ved sammenligning af fast og aftagelig protetik, ses der store variationer på flere områder. En fælles indikation for både fast og aftagelig protetik, er et ønske fra patientens side om erstatning af tænder på baggrund af et fald i livskvalitet pga. kompromitteret æstetik eller manglende funktionelle tandkontakter. Da indikationsområdet inden for aftagelig protetik er mere diffust og ofte baseret på økonomiske overvejelser, så foreligger der derimod klare indikationer inden for fast protetik, som desuden kan opfylde flere æstetiske krav sammenlignet med aftagelig protetik. Indikationsområdet for aftagelig protetik er således mere åbent, og der tillades flere risikofaktorer. Der er derfor naturligt også flere kontraindikationer forbundet med fast protetik, og kravene omkring hygiejne er ligeledes højere. Det kunne ligeledes tænkes, at de patienter der får fast protetik frem for aftagelig protetik har en bedre oral status, mundhygiejne og tilgang til tandsundhed. Patienter med aftagelig protetik vil derfor indgå i en gruppe med en mere ligegyldig tilgang til opretholdelse af et velfungerende tandsæt. Dette vil have en særlig stor indflydelse på prognosen for behandling, som også er noget lavere for aftagelig protetik. Generelt set er insufficient mundhygiejne samt ubehandlede orale sygdomme som PA og caries, 24

25 vigtige kontraindikationer for protetisk rehabiliterende behandling hvad enten der er tale om fast eller aftagelig protetik, med eller uden implantater. Ud over de generelle kontraindikationer ses der i litteraturen flere absolutte og relative kontraindikationer for fast protetik, og særligt for implantater, hvor kontraindikationerne knytter sig til den kirurgiske del af behandlingen. Ser man på komplikationer forbundet med hhv. fast og aftagelig protetik sås der for den aftagelige protetik langt hyppigere tekniske komplikationer bl.a. i form af frakturer samt behov for ændringer af protesen ved rebaseringer. For den faste protetik er der derimod kun behov for få opfølgende ændringer og efter den første tilretning i okklusionen er der ofte ikke yderligere behov for tilretning. Retentionstab, skrueløsning samt chipping var de hyppigste komplikationer ved de faste løsninger. Fraktur af selve fixturen og abutment blev i nogle få tilfælde også observeret, særlig ved faste helkæbebroer, hvor fraktur af protesedelen også blev observeret. Denne type komplikationer sås kun ved parafunktioner, forkert tilpasning eller fejl i tandopstillingen. De tekniske komplikationer er dog af meget forskellig karakter og er derfor svært sammenlignelige. Ser man på de biologiske komplikationer var størstedelen af disse især grundet manglende renhold ved både RDP, IFDP og FDP som f.eks. periimplantitis og caries. Kravet til mundhygiejnen er udefineret for både fast og aftagelig protetik, men generelt er kravet at patienter skal kunne opretholde god mundhygiejne, og være grundigt instrueret i hjemmetandpleje for selv at kunne udføre en optimal plakkontrol [17], [16], [12]. Et dilemma for størstedelen af den gennemgåede litteratur, er deres anvendelse af kvantitative undersøgelsesmetoder vha. OHIP og lignende skemaer. Da patientens OHRQoL er baseret på subjektive og individuelle faktorer, kan kvalitative interviews derfor være mere brugbare i præciseringen af patientens behov og psykosociale problemer i relation til oral rehabilitering [7]. Da kvantitative studier, med bl.a. OHIP, beror på ord som bekymret og anspændt, er det umiddelbart svært for behandleren at vide hvad disse ord specifikt dækker over. i praksis betyder dette at OHIP skemaet med fordel kan efterfølges af en uddybende samtale for helt at få fastlagt patientens bekymringer og forventninger. Når man sammenligner fast og aftagelig protetik, viser der sig et entydigt billede af at fast protetik signifikant forbedrer patientens orale livskvalitet ift. aftagelig protetik. 25

26 Figur 2 Fixed Partial Dentures, John et al Figur 3 Removable Partial Dentures, John et al Studie foretaget af John et al fra 2004 (se figur 2 og 3) viser at patienter behandlet med fast protetik forbedrede livskvaliteten straks efter behandling ved én måneds follow up, mens at patienter behandlet med aftagelig protetik er længere om at tilvænne sig og kan opleve en periode med forværret oral livskvalitet [15]. Årsagen kan være at der opstår nye komplikationer efter indsættelse af aftagelig protetik som ikke opstår på samme måde ved fast protetik [12]. Adaption ser derfor ud til at være en vigtigere del i den aftagelige protetik, og mislykkedes dette, kan op til 30 % helt udlade at bruge protesen [23] [58]. For patienter med fast protetik ses der straks forbedring af OHRQoL samt en støt stigning i op til flere år efter indsættelsen. I flere studier ender OHRQoL med at være på niveau med kontrolgrupperne hvilket kan tolkes som om patienterne efter en tilvænningsperiode integrerer og accepterer tanderstatningen som en del af deres eget tandsæt. Dette hjælpes også på vej af den bedre mastikatoriske funktion der opnås ved faste protetik sammenlignet med det aftagelige [35] Da fast protetik tydeligt giver den gennemsnitlige bedste patienttilfredshed baseret på OHIP skemaer, bør førstevalget ved tanderstatning så vidt muligt, være fast protetik. Dog er behandling mellem fast og aftagelig protetik ofte et valg truffet på baggrund af kulturelle og særligt økonomiske overvejelser. Øzhayat et al fandt at patientens økonomiske indstilling til behandling var en markant medafgørende faktor i udvælgelsen af behandling. I Danmark hvor der ikke ydes tilskud til rehabilitering, fandt man at patienterne prioriterede fast protetik højst, men også accepterede aftagelig protetik pga. prisen [7]. En faktor som dog ofte giver anledning til patientutilfredshed, er behandling i æstetiske zoner. Særligt yngre mennesker med høj social status er mere kritiske over for æstetiske behandlinger, og selv efter behandling er mange patienter ikke fuldt tilfredse med resultatet. De bedste æstetiske resultater opnås med fast protetik [35], særligt implantatbehandling, og er derfor igen første valg i 26

27 den gennemsnitlige behandlingssituation. De patienter der viste faldende eller uændret OHRQoL i et klinisk studie af Øzhayat et al havde fået tanderstatning i den æstetiske zone og her sås der ikke signifikant forskel i fordelingen af patienter med fast og aftagelig protetik [12]. Noget tyder derfor på at succes med tanderstatningen i den æstetiske zone også er meget afhængig af andre faktorer end blot typen af erstatning. Dette kunne f.eks. være for høje krav inden behandling eller manglende information omkring resultat. Derudover afhænger patientens tilfredshed og accept med den valgte behandling, af faktorer som krav til funktion og æstetik, retention, fravær af smerte, patientens adaptationsevne, psykologiske faktorer, personlighed, sociale baggrund [35]. Ved udvælgelsen af den protetiske løsning skal behandleren gøre sig klar, at der i tandlægen og patientens opfattelse af tandmangel og behandlingsbehov er forskel. I et kvalitativt studie af Graham et al, fandt man diskrepans imellem tandlægen og patientens opfattelse af behandlingens hovedfokus. Hvor at tandlægen lagde størst fokus på de mekaniske/mastikatoriske egenskaber ved protetikken, så lagde patienterne større fokus på det sociale aspekt ved protetikken [59]. Undersøgelsen viser at der sandsynligvis i mange situationer bliver anbefalet en behandling til patienten på baggrund af tandlægens faglige vurdering alene, fremfor hvorledes patienten føler sig hæmmet i daglige gøremål. Dette kan giver store udslag i patientens tilfredshed og efterfølgende OHRQoL. Kvalitative interviews kan derfor kan før behandling være mere relevant end kvantitative spørgeskemaer, da alt behandling inden for fast og aftagelig protetik er baseret på en individuel indikation og derfor kræver individuel forundersøgelse [12]. Baseret på både overlevelses,- og succesrateriser ses der en væsentlig dårligere prognose for aftagelig protetik, i alle inkluderede undersøgelser, både på kort og længere sigt [53] [55]. Årsagen til den store forskel i prognose kan tilskrives de mange mulige tekniske og biologiske komplikationer der ses ved aftagelige proteser. Særligt den større plak akkumulation der opleves i forbindelse med aftagelig protetik spiller en vigtig rolle i forskellen på de to typer. Derudover er der cariesrisikoen, der f.eks. slet ikke er mulig ved implantater og derfor ikke influerer på disses prognoser. Man kunne dog forestille sig, at de patienter der ender med aftagelige løsninger har en dårligere mundhygiejne og dårligere tandstatus generelt end dem der ender med faste løsninger, hvilket kan være en medvirkende faktor til den væsentligt dårligere prognose for aftagelig protetik. Ens for både fast og aftagelig protetik ses der i litteraturen konsensus om at den protetiske udformning er af vigtighed for prognosen. Dette er blandt andet for at sikre renhold og samtidig ikke gå på kompromis med materialestyrke og æstetik. For alle de faste løsninger var materialevalg 27

28 og producent en afgørende faktor i holdbarheden, og der sås individuelle variationer særligt i bromateriale og implantatproducent. En yderligere diskussion af dette ligger dog ud over denne opgave. Konklusion Indikationerne i de to grupper adskilles overvejene på det økonomiske område, mens at fællesnævneren for kontraindikationer synes at være insufficient mundhygiejne. Ved behandling med fast protetik, ses desuden flere kontraindikationer som er relateret til systemiske sygdomme, mens absolutte kontraindikationer ikke foreligger ved aftagelig protetik. Komplikationer er svært sammenlignelige i de to grupper, men fælles for begge grupper er risikoen for tab af abutments særligt ved behandling med FDP, grundet caries og i mindre grad marginal parodontitis. De mange undersøgelser på området omkring fast og aftageligt protetik viser stort set entydigt at protetiske tanderstatninger giver forøget oral livskvalitet. Samtidig har patienter med faste løsninger en bedre OHRQoL både kortsigtet og langsigtet, i forhold til patienter med aftagelige proteser. For begge grupper blev OHRQoL støt forbedret med tiden som følge af patientens tilvænning. Fast protetik er overlegen ift. aftagelig protetik på det prognostiske plan, og det skyldes bl.a. langt flere komplikationer ved aftagelig protetik. 28

29 Dansk resumé Formålet med denne litterære gennemgang var at sammenligne fast og aftagelig protetik, med særlig fokus på de psykosociale aspekter forbundet hermed. Til gennemgangen er der brugt retrospektive studier og systematic rewiews, der hovedsageligt er udgivet efter år Ved gennemgangen fandt vi, at der ses både forskelle og ligheder mellem de to former. Lighederne lå overvejende i at, insufficient mundhygiejne er en væsentlig kontraindikation ved begge former for erstatning. Der hvor de to former adskiller sig mest er det økonomiske aspekt idet de faste løsninger er en del dyrere og således har indflydelse på hvilke patienter der vælger hvad. Derudover ses der nogle absolutte kontraindikationer indenfor den faste protetik, i form af systemiske sygdomme, som man ikke fandt ved aftagelig protetik. Prognosen for faste løsninger er ligeledes bedre end aftagelig idet der ses flere komplikationer ved aftagelig protetik. Ser man på påvirkningen af livskvaliteten, viser det sig at både fast og aftagelig protetisk erstatning øger denne. Til sammenligning har patienter med faste løsninger dog en bedre OHRQoL end patienter med aftagelige løsninger på både kort og lang sigt. Vigtigheden for tandlæger er hermed, at behandle hver patient individuelt, og vælge netop den erstatning der passer den enkelte patient bedst. English summary The objective of this literature review was to compare fixed and removable prosthetics, with particular focus on the psychosocial aspects involved. For the review is used retrospective studies and systematic reviews, mostly published after the year In the review we found both differences and similarities between the two. The similarities were predominantly that insufficient oral hygiene is an important contraindication with both forms of rehabilitation. The two prosthetic solutions differ the most in the economic aspect since the fixed solution is more expensive and thus influences on which patients choose what. Additionally there are some absolute contraindications in form of systemic diseases, for the fixed prosthodontics, that are not found for the removable prosthesis. The prognosis for the fixed solutions is better than for the removable because of the higher number of complications seen with the removable prosthetics. Looking at the impact on the quality of life, it s seen that both fixed and removable prosthetic rehabilitation increases this. However, in comparison the patients with the fixed solutions show a better OHRQoL than the patients with removable solutions. The important part for the dentist is to treat each patient individually and find the rehabilitating treatment that fits each patient best. 29

30 Bibliografi [1] N. Rousseau, S. Jimmy, M. Carl and E. Catherine, Your whole life is lived through your teeth': biographical disruption and experiences of tooth loss and replacement, Sociology of health & illness. Volume 36. Hæfte 3., pp. Side , Volume 36. Hæfte [2] P. E. Petersen, K. Mette, C. Lisa Barge og K. Ulla,»Changing Dentate Status of Adults, Use of Dental HealthServices, and Achievement of National Dental Health Goalsin Denmark by the Year 2000,«Journal of public health dentistry, pp , volume 64 no. 3 sommer [3] A. E. Gerritse, P. F. Allen, D. J. Witter and E. M. a. N. H. C. Bronkhorst, Tooth loss and oral healthrelated quality of life: a systematic review and meta-analysis, Health and Quality of Life Outcomes., pp , Volume [4] L. S. H. Broder, Oral Health-related Quality of Life: What, Why, How, and Future Implications., Journal of dental research., pp. Side , volume 90. Hæfte [5] C. McGrath and R. Bedi, Population based norming of the UK oral health related quality of life measure (OHQoL-UK), British dental journal., pp. Side 521-4, Volume 193. Hæfte [6] E. Øzhayat og K. Gotfredsen,»Oral health-related quality-of-life in patients to be treated with fixed orremovable partial dental prostheses,«acta Odontologica Scandinavica, p , [7] E. B. Øzhayat, S. Åkerman, N. Lundegren og B. Öwall,»Patients' experience of partial tooth loss and expectations to treatment: a qualitative study in Danish and Swedish patients,«journal of Oral Rehabilitation, årg. 43, nr. 3, pp , [8] K. Baba, Y. Igarashi, A. Nishiyama og Y. A. K. I. T. I. H. K. a. S. M. T. John,»Patterns of missing occlusal units and oral health-related quality of life in SDA patients,«journal of Oral Rehabilitation, pp , [9] A. Käyser,»Shortened dental arches and oral function,«journal of Oral Rehabilitation, p , [10] P. F. Allen,»Assessment of oral health related quality of life,«allen; licensee BioMed Central Ltd, [11] J. Pistorius, J. Horn, P. Alexander og J. Kraft,»Oral health-related quality of life in patients with removable dentures,«schweiz Monatsschr Zahnmed, årg. 123, nr. 11, [12] E. Øzhayat og K. Gotfredsen,»Effect of treatment with fixed and removable dental prostheses. An oral health-related quality of life study,«journal of Oral Rehabilitation 2012, pp , [13] B. Wostmann, E. Budtz-Jorgensen, N. Jepson, E. Mushimoto, S. Palmqvist, A. Sofou og B. Owall,»cations for removable partial dentures: A literature review,«international Journal of Prosthodontics, 30

31 årg. 18, nr. 2, pp , Mar-Apr [14] U. Zitzmann, E. Hagmann, R. Weiger og X. X,»What is the prevalence of various types of prosthetic dental restorations in Europe?,«Clinical Oral Implants Research, årg. 18, pp , [15] M. T. John, G. D. Slade, A. Szentpétery og J. M. Setz, The International journal of prosthodontics, årg. 17, nr. 5, pp , [16] A. Vermeulen, H. Keltjens, M. Kayser, A. Van't Hof og A. Keltjens,»Ten-year evalutation of removable partial dentures: Survival rates based on retreatment, not wearing and replacement,«journal of Prosthetic Dentistry, årg. 76, nr. 3, pp , [17] H. Petridis og T. Hempton,»Periodontal Considerations in Removable Partial Denture Treatment: A Review of the Literature,«Internatinal Journal of Prosthodontics, årg. 14, nr. 2, pp , Mar-Apr [18] A. Yeung, R. Clark, E. Lo og T. Chow,»Oral health status of patients 5 to 6 years after placement of cobalt-chromium removable partial dentures,«journal of Oral Rehabilitation, årg. 27, nr. 3, pp , [19] B. Bergman, A. Hugoson, C.-O. Olsson, B. Bergman, A. Hugoson, C.-O. Olsson, B. Bergman, A. Hugoson og C.-O. Olsson,»Caries, periodontal and prosthetic findings in patients with removable partial dentures: A ten-year longitudinal study,«the Journal of Prosthetic Dentistry, årg. 48, nr. 5, pp , Nov [20] B. Wagner og M. Kern,»Clinical evaluation of removable partial dentures 10 years after insertion: success rates, hygienic problems, and technical failures,«clinical Oral Investigations, årg. 4, nr. 2, pp , [21] D. Zlatarić, A. Celebić, A. Melita og L. Valentić-Peruzović,»The effect of removable partial dentures on periodontal health of abutment and non-abutment teeth,«journal of periodontology, årg. 73, nr. 2, pp , Feb [22] B. Owall, E. Budtz-Jörgensen, J. Davenport, E. Mushimoto, S. Palmqvist, R. Renner, A. Sofou og B. Wöstmann,»Removable partial denture design: a need to focus on hygienic principles,«the International journal of prosthodontics, årg. 15, nr. 4, pp , [23] G. Carlsson, B. Hedegård, K. Koivumaa og X. X,»Late results of treatment with partial dentures,«journal of Oral Rehabilitation, årg. 3, nr. 3, pp , [24] O. Ozan, K. Orhan, S. Aksoy, M. Icen, B. Bilecenoglu og B. U. Sakul,»The effect of removable partial dentures on alveolar bone resorption: A retrospective study with cone-beam computed tomography,«journal of Prosthodontics, årg. 22, nr. 1, pp , [25] Kovačević, V. Lajnert, S. Simonić Kocijan, I. Uhač, S. Glavičić og Z. Kovač,»The effect of frequent removable partial denture wearing on alveolar bone resorption,«årg. 10, nr. 2, pp ,

32 [26] J. Dorey, B. Blasberg, M. I. MacEntee og R. J. Conklin,»Oral mucosal disorders in denture wearers,«the Journal of prosthetic dentistry, årg. 53, nr. 2, pp , Feb [27] P. Rehmann, K. Orbach, P. Ferger og B. Wöstmann,»Treatment outcomes with removable partial dentures: a retrospective analysis,«international Journal of Prosthodontics, årg. 26, nr. 2, pp , Mar-Apr [28] A. Yeung, T. Chow, E. Lo og R. Clark,»Usage and status of cobalt-chromium removable partial dentures 5-6 years after placement,«journal of Oral rehabilitation, årg. 29, nr. 2, pp , [29] M. Saito, K. Notani, Y. Miura og T. Kawasaki,»Complications and failures in removable partial dentures: a clinical evaluation,«journal of Oral Rehabilition, årg. 29, nr. 7, pp , [30] S. K. Hummel, M. A. Wilson, V. A. Marker og M. E. Nunn,»Quality of removable partial dentures worn by the adult U.S. population,«the Journal of Prosthetic dentistry, årg. 88, nr. 1, pp , [31] L. Grundström, K. Nilner, S. Palmqvist og X. X,»An 8-year follow-up of removable partial denture treatment perfomed by the public dental health service in a swedish county,«swedish Dental Journal, årg. 25, nr. 2, pp , [32] A. Celebic og D. Zlataric,»A comparison of patient's satisfaction between complete and partial removable denture wearers,«journal of Dentistry, årg. 31, nr. 7, pp , [33] S. Shaghaghian, M. Taghva, J. Abduo og R. Bagheri,»Oral health-related quality of life of removable partial denture wearers and related factors,«journal of Oral Rehabilitation, [34] A. G. Szentpétery, M. T. John, G. D. Slade og J. M. Setz,»Problems reported by patients before and after prosthodontic treatment,«the international journal of prosthodontics, årg. 18, nr. 2, pp , [35] S. Peršić og A. Čelebić,»Influence of different prosthodontic rehabilitation options on oral healthrelated quality of life, orofacial esthetics and chewing function based on patient-reported outcomes,«quality of LIfe Research, årg. 24, nr. 4, pp , [36] C. Perea, M.-J. Suárez-García, J. Del Río, R. Castillo-Oyagüe, D. Torres-Lagares og J. Montero,»Oral health-related quality of life in complete denture wearers depending on their socio-demographic background, prosthetic-related factors and clinical condition,«medicina Oral Patologia Oral y Cirugia Bucal, årg. 18, nr. 3, pp , Maj [37] H. Al-Imam, E. Özhayat, A. Benetti, A. M. L. Pedersen og K. Gotfredsen,»Oral health-related quality of life and complications after treatment with partial removable dental prosthesis,«journal of Oral Rehabilitation, årg. 43, nr. 1, pp , [38] S. Karlson, K. Nilner, L. Dahl and X. X, A Textbook of Fixed Prosthodontics, Malmø, Sverige: Gothia Forlag,

33 [39] P. Diz, C. Scully, M. Sanz and X. X, Dental implants in the medically compromised patient, Journal of dentistry., pp. Side , Volume 41. Hæfte [40] G. Alsaadi, M. Quirynen, A. Komarek and S. D., Impact of local and systemic factors on the incidence of oral implant failures, up to abutment connection, Journal of clinical periodontology, pp , Volume 34, Hæfte [41] D. Hwang and H.-L. Wang, Medical contraindications to implant therapy: part I: absolute contraindications, Implant dentistry., pp. Side , Volume 15. Hæfte [42] K. Gotfredsen and M. Schiødt, Implantatbehandling af den medicinsk komprimiterede patient, Tandlægebladet, pp , [43] A. Mombelli and N. Ciona, Systemic diseases affecting osseointegration therapy, Clinical oral implants research. Volume 17 Suppl 2., pp. Side , Volume 17 Suppl [44] B. Pjetursson, U. Bragger, N. Lang and M. Zwahlen, Comparison of survival and complication rates of tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs) and implant-supported FDPs and single crowns (SCs), Clinical oral implants research., pp. Side , Volume 18 Suppl [45] R. Jung, B. Pjetursson, R. Glauser, A. Zembic, M. Zwahlen and N. Lang, A systematic review of the 5- year survival and complication rates of implant-supported single crowns, Clinical oral implants research., pp. Side , Volume 19. Hæfte [46] P. Papaspyridakos, C.-J. Chen, S.-K. Chuang, H. Weber and G. Gallucci, A systematic review of biologic and technical complications with fixed implant rehabilitations for edentulous patients, The International journal of oral & maxillofacial implants., pp. Side , Volume 27. Hæfte [47] G. Benic, S.-P. Manuel, C. H. Hämmerle og X. X,»Systematic review of parameters and methods for the professional assessment of aesthetics in dental implant research,«journal of clinical periodontology, pp , Volume 39 Suppl [48] K. Gotfredsen, A 10-year prospective study of single tooth implants placed in the anterior maxilla, Clinical implant dentistry and related research, pp. Side 80-7, Volume [49] K. Tan, A. S. J. Li og E. S. Chan,»Patient Satisfaction with Fixed Partial Dentures: A 5-year retrospective study,«singapore Dental Journal, pp , vol 27 no [50] B. Pjetursson, I. Karoussis, W. Bürgin, U. Brägger og N. Lang,»Patients' satisfaction following implant therapy. A 10-year prospective cohort study.,«clinical oral implants research, pp , Volume 16. Hæfte [51] T. Gonçalves, C. Campos, R. Garcia and M. R. Cunha, Effects of implant-based prostheses on mastication, nutritional intake, and oral health-related quality of life in partially edentulous patients: a paired clinical trial, The International journal of oral & maxillofacial implants, pp. Side , Volume 30. Hæfte

34 [52] N. Petricevic, A. Celebic, K. Rener sitar og X. X,»A 3-year longitudinal study of quality-of-life outcomes of elderly patients with implant- and tooth-supported fixed partial dentures in posterior dental regions,«gerodontology, pp , Vol [53] B. Reitemeier and K. Hänsel, A prospective 10-year study of metalceramic single crowns and fixed dentaprosthesis retainers in private practice settingsl, The Journal of Prosthetic Dentistry., [54] A. Zembic, Systematic review of the survival rate and incidence of biologic, technical, and esthetic complications of single implant abutments supporting fixed prostheses, The International journal of oral & maxillofacial implants, pp , Volume [55] B. E. Pjetursson, A systematic review of the survival and complication rates of implant-supported fixed dental prostheses (FDPs) after a mean observation period of at least 5 years., Clinical oral implants research, pp. side 22-38, Volume 23 Suppl [56] G. Gallucci, J. W. Hwang, H.-P. Weber and X. X, Five-year results of fixed implant-supported rehabilitations with distal cantilevers for the edentulous mandible, Clinical oral implants research, pp. side 601-7, Volume 20. Hæfte [57] F. Lambert, H.-P. Weber, S. Susarla, U. Belser and G. Gallucci, Descriptive analysis of implant and prosthodontic survival rates with fixed implant-supported rehabilitations in the edentulous maxilla, Journal of periodontology, pp. side , Volume 80. Hæfte [58] N. Jepson, J. Thomason, J. Steele og X. X,»The influence of denture design on patient acceptance of partial dentures,«br Dent J, årg. 178, nr. 8, pp , Apr [59] R. Graham, S. Mihaylov, N. Jepson, P. Allen og S. Bond,»Determining "need" for a removable partial denture: A qualitative study of factors that influence dentist provision and patient use,«british dental journal, årg. 200, nr. 3, pp , [60] I. S. M. Z. C. H. F. H. Bjarni E. Pjetursson, A systematic review of the survival and complication rates of all-ceramic and metal-ceramic reconstructions after an observation period of at least 3 years. Part I: Single crowns, Clinical oral implants research, pp. side 73-85, Volume 18 Suppl [61] M. S. Carlos Madrid, What impact do systemically administrated bisphosphonates have on oral implant therapy? A systematic review, Clinical oral implants research. Side , Side Volume 20 Suppl [62] A. C. Sanja Pers ic, Influence of different prosthodontic rehabilitation options on oral health-related quality of life, orofacial esthetics and chewing function based on patient-reported outcomes, Quality of Life Research., pp. Side , Volume 24. Hæfte [63] G. D. S. A. S. J. M. S. Mike T. John,»2004Oral Health Related Quality of Life in Patients Treated with Fixed, Removable, and Complete Dentures 1 Month and 6 to 12 Months After Treatment,«International Journal of Prosthodontics, pp , September

35 [64] S. Koyama, K. Sasaki, M. Yokoyama, T. Sasaki og S. Hanawa,»Evaluation of factors affecting the continuing use and patient satisfaction with removable partial dentures over 5 years,«journal of Prosthodontic Research, årg. 54, nr. 2, pp , [65] K. E. B. Özhayat,»Effect of treatment with fixed and removable dental prostheses. An oral healthrelated quality of life study,«journal of Oral Rehabilitation 2012, pp , [66] H. P. L. a. M. d. L. R. d. S. Arília Jesus Batista, Impact of tooth loss related to number and position on oral health quality of life among adults., Health and Quality of Life Outcomes., pp. Side , Volume Links: W1: W2: alitet%2c+funktion+og+smerte+=&aid=19333&p=19333&n=1,9,19333&sw=livskvalitet&start=& slut=&forfatter=&emneord=&startinterval=&slutinterval=&kat=17&side=100 35