FOREBYGGELSE AF ALKOHOL I GRAVIDITETEN

Transkript

1 FOREBYGGELSE AF ALKOHOL I GRAVIDITETEN IDENTIFICERING AF GRAVIDE I RISIKOGRUPPEN ANN-KATRINE HYTTEL ROM PEDERSEN, JULIE KROGH JENSEN, KATHRINE HØJBJERG, NINA RAJARATNAM, SIV SOFIE CHRISTENSEN & SUSANNA SELVARAJAH AALBORG UNIVERSITET Medicin & MedIS, 2. semester Vejleder: Christian Nøhr 3. JUNI 2014 GRUPPE 226

2 Titel: Forebyggelse af alkohol i graviditeten identificering af gravide i risikogruppen Tema: Folkesundhed Projektperiode: 12. maj juni 2014 Projektgruppe: Gruppe 226 Semester: 2. semester Deltagere: Abstract Aim: The study investigates how an alcohol intake during pregnancy can be reduced through the identification of pregnant women in the risk group in order to provide information despite an absence of an evidence-based limit of alcohol intake. Methods: Through a systematic information retrieval, the study collects sources to determine how the attitude among Danish pregnant women and an alcohol intake during pregnancy is present and why it is important for the healthcare personnel to identify women included in the risk group. By using the evidence hierarchy, the sources are ranked based on their evidence quality and thereby given a grade to indicate the level of quality. Results: The raking of sources shows that most of them are given the grade according to cohort studies and case series. Vejleder: Christian Nøhr Omfang: anslag svarende til ca. 27 normalsider Bilagsantal: 12 sider Afsluttet den 3. juni 2014 Conclusion: The study concludes that it is difficult for healthcare personnel to identify the women in the risk group because of the absence of identification and screening methods. In this context, the best way to track and inform the women in the risk group, about an alcohol intake during pregnancy, is through a combination of questionnaire and a control of urine or blood samples. S i d e 1 54

3 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Indledning Problemanalyse Alkohols effekt på barnet At stille diagnosen fetal alcohol syndrome Antallet af børn født med FAS og FAE i Danmark Forebyggelse af alkoholskader hos nyfødte Problemafgrænsning og problemformulering Viden om alkohol En skadelig nedre grænse? Metodeafsnit Resultater Resultatbehandling Diskussion Årsager til den tvetydige rådgivning Er det acceptabelt? Risikogruppe? Opsporing af gravide i risikogruppen Konklusion Perspektivering Referencer Bilag Bilag 1: Søgeprotokol Bilag 2: Kritisk læsning S i d e 2 54

4 1 INDLEDNING Betegnelsen folkesundhed er en overordnet betegnelse, som definerer befolkningens samlede sundhedstilstand. Herunder er der lagt vægt på sundhedstilstanden i form af både fysiske, psykiske og generelle aspekter samtidig med, at der fokuseres på den varierende sundhed og sygdomsbyrde, som findes i befolkningen. (Smith, Kverneland 2005) Når der tales om folkesundhed er der i dag fokus på de såkaldte KRAM-faktorer (Kost, Rygning, Alkohol og Motion). Disse faktorer har stor indflydelse på den enkeltes helbred og kan føre til en usund livsstil med sygdomme og nedsat helbredstilstand. Det kan eksempelvis ses i henhold til fysisk inaktivitet, overforbrug af alkohol og usund kost, der ofte medfører overvægt og øget risiko for udvikling af andre sygdomme. (Juel, Sørensen & Brønnum-Hansen 2006) I henhold til KRAM-faktorerne er alkohol særligt interessant, da det er en del af kulturen og det sociale liv i den vestlige verden. Alkohol er det rusmiddel, som har størst indflydelse på folkesundheden i Danmark. Trods dets oplagte forebyggelighed forekommer der minimum alkoholrelaterede dødsfald, hvor alkohol enten har været den primære eller sekundære medvirkende årsag. Dermed udgør alkoholrelaterede dødsfald 5 % af alle dødsfald i Danmark hvert år. (Juel, Sørensen & Brønnum-Hansen 2006) Idet alkohol har stor indflydelse på folkesundheden, er det årsagen til, at projektet omhandler alkoholforbruget i Danmark. For mere præcision vil der blive lagt fokus på alkoholforbruget hos gravide, eftersom der fødes børn med forskellige grader af fetal alcohol spectrum disorders (FASD). Der kigges på, hvordan denne problematik kan forebygges. Alkohol i graviditeten I dag drikker man sig fuld, stadig i en tidligere alder. Det er ikke ualmindeligt at finde børn på år, som allerede har haft deres alkoholdebut, eller 13-årige, der har oplevet at være fulde. (Sundhedsstyrelsen et al. 2005) Værre er, at der findes børn, som før deres første åndedrag, har haft alkohol løbende i årerne. Her er der tale om fostre, som under graviditeten er blevet påvirket af det alkohol, som moderen indtog, eftersom stoffet er i S i d e 3 54

5 stand til at krydse placenta 1. Ansigtsanormaliteter, misdannede organer samt problemer i centralnervesystemet kan være fremtiden for et alkoholskadet barn, som ikke har chancen for selv at bestemme. Beslutningen ligger hos moderen som, på trods af hun bærer på et foster, er et selvstændigt individ. Alkohol i graviditeten forekommer som en større problematik, da der stadig fødes børn med alkoholskader. Sådanne børn vil ikke kun kræve mere fra familien, men også fra samfundet, som skal guide og vejlede de unge gennem livet, bl.a. gennem specielundervisning i folkeskolen og muligvis også hjælp på videregående uddannelser. For at komme problemet til livs er der udviklet særlige kampagner og anbefalinger, som er rettet direkte mod de gravide. I Sundhedsstyrelsens anbefalinger fra 2007: Er du gravid undgå alkohol. Prøver du at blive gravid undgå alkohol for en sikkerhedsskyld (Sundhedsstyrelsen 2007), bliver det anbefalet at afholde sig fra alkohol i graviditeten. Her kan der sættes spørgsmålstegn ved om de samfundsmæssige tiltag har påvirket de gravide til at undgå alkohol, og kender kvinderne overhovedet til disse forebyggende tiltag, som er foretaget for dem og deres families skyld? Derfor er det vigtigt med en fælles beslutning om, at de kommende generationer skal have en tryg opvækst, som skaber gode rammer for deres senere liv. Ved bl.a. at undgå alkohol under graviditeten er der mulighed for at hjælpe børnene godt på vej og give dem den bedste start. Børn og unge fra de næste generationer er vores fremtid og dermed et fælles ansvar for alle i Danmark. Investeres der tid samt ressourcer på disse børn vil der samtidig investeres i fremtiden. Projektets initierende problem vil derfor omhandle alkoholskader hos nyfødte. 1 Moderkage S i d e 4 54

6 1.1 PROBLEMANALYSE Alkohols effekt på barnet Alkohol har flere forskellige effekter på fostret under graviditeten, og sårbarheden hos fosteret er tilstede under hele forløbet. Omfanget af skaderne, som pådrages fostret, påvirkes af en række faktorer såsom den gravides drikkevaner, mængden af alkohol, hvornår i graviditeten det indtages og moderens metabolisme af alkoholen. De mekanismer, som ligger bag alkohols skadevirkning på fosterets udvikling, er stadig ikke fuldt undersøgt og klarlagt. Dog menes det, at alkohol forstyrre udviklingsprocessen således, at der sker en hæmning i den cellulære differentiering fra stamceller til specifikke celler samt deres videre udvikling og vækst. Derudover hæmmes DNA- og proteinsyntesen og den cellulære migration. (Kessing, Andersen & Vestergaard 2013) Overordnet sammenholdes alkoholskader, som opstår under føtallivet under én betegnelse: fetal alcohol spectrum disorders (FADS). Det er bredt spektrum af skader, som omfatter følgende undergrupper: Fetal alcohol syndrome (FAS) Partial fetal alcohol syndrome (PFAS) Alcohol-related neurodevelopment disorder (ARND) Alcohol related brain damage (ARBD) Fetal alcohol effects (FAE) (Brot et al. 2010) Børn med en række lettere komplikation kan f.eks. havde problemer med CNS, men har ingen ændringer i ansigtstræk. Disse skader ligger under kategorien FAE (Krag, Graff 1999a), som er den mindst alvorlige af alle undergrupperne i FASD. Ud fra førnævnte liste af medfødte alkoholskader anses FAS som den alvorligste, eftersom diagnosen omfatter flere kriterier (Brot et al. 2010). På dette grundlag vil den yderligere forklaring herunder hovedsageligt omhandle kriterierne for fetal alcohol syndrome. S i d e 5 54

7 1.1.2 At stille diagnosen fetal alcohol syndrome De diagnostiske kriterier for FAS indbefatter: 1) dysmorfe ansigtstræk, som har en tendens til at blive mindre tydelige, når barnet vokser, og derfor bliver diagnosen i nogle tilfælde sværere at stille med tiden, 2) præ- og postnatal væksthæmning kan påvirke vægten og højden og 3) dysfunktion i central nervesystemet (CNS), hvilket ses ved adfærdsforstyrrelser, retardering og neurologiske abnormiteter. Det mest karakteristiske ved FAS er de synlige ændringer i ansigtstræk. Ændringerne indbefatter skråtstillede øjne, lang øjenafstand, epicantus 2, bred og flad næseryg, lille opstoppernæse, manglende eller svagt udviklet philtrum 3, lille overlæbe, lille vigende hage og lavt placerede, tit baguddrejede ører. (Kessing, Andersen & Vestergaard 2013) Nedenstående figur 1 viser, at der findes forskellige grader af ansigtstrækkene omkring munden. Den er udviklet som redskab til diagnosticering af FAS i forhold til forskellige befolkningsracer. Billedrækken angiver en skala, hvor en placering på nr. 4 og 5 er grund til diagnose med FAS, hvis det kan sammenholdes med de to andre diagnostiske kriterier. Figur 1: Skalaen viser, hvordan FAS kan komme til udtryk hos forskellige racer. A viser en animeret udgave af skalaen over manglende philtrum og den smalle overlæbe. B viser skalaen hos den lyse befolkning, hvor C viser skalaen for den mørke befolkning. (Wattendorf, Muenke 2005) 2 Hudfold ved øjnes indvendig hjørnekrog 3 Lodret fuge i midten af overlæben S i d e 6 54

8 Problemet med nogle af skaderne i CNS opstår ved diagnosticeringen, hvor det især kan være svært at spore skaderne tidligt i livet. Dette skyldes oftest, at skaderne først kommer til udtryk i barnets senere udvikling. Det ses ved en andel af følgende symptomer: forsinket psykomotorisk udvikling, nedsat vækst, dårlig trivsel, indlæringsproblemer, dårlig opmærksomheds- og koncentrationsevne, perceptionsforstyrrelser samt mental og intellektuel retardering. (Krag, Graff 1999a) Et andet aspekt af de problemer, der kan forekomme ved indtagelse af alkohol, er differentialdiagnoser, som ofte bliver stillet senere i børnenes liv. Symptomerne for FAS og FAE, herunder misdannelser og psykiske problemer, kan ofte forveksles med tilsvarende symptomer i differentialdiagnoser, og derved ikke sættes i sammenhæng med de nævnte alkoholdiagnoser (Kessing, Andersen & Vestergaard 2013). Herudover giver kognitive problemer forbundet med FAS stor belastning for børn i deres senere udvikling, specielt når de begynder i skole. Her er de er tvunget til at sidde stille og være koncentrerede inden for en fastlagt tidsperiode, hvilket kan give en lang række vanskeligheder med social omgang samt med at forstå konsekvenserne af deres egen adfærd Antallet af børn født med FAS og FAE i Danmark Diagnosen for FAS blev indført i Danmark i I Danmark anslås en hyppighed på 1,3 pr fødsler, hvilket svarer til ca. 75 tilfælde af FAS pr. år (Olofsson 2010). På årsbasis estimeres antallet af børn født med FAE dog til at være omkring 300 (Indenrigs- og Sundhedsministeriet Redaktionsgruppen, Schultz 2002), hvilket udgør et problem i et samfundsmæssigt perspektiv. Det er endnu ikke muligt at foretage objektive screeninger af fosteret for at identificere alkoholskader, men studier foretaget i udlandet tyder på, at det i fremtiden vil være muligt vha. en række markører i blodet at vurdere fosterets risiko for udvikling af forskellige alkoholskader Forebyggelse af alkoholskader hos nyfødte For at imødegå alkoholskader hos nyfødte kan man gå ind og forebygge hos de gravide og hjælpe dem med at nedsætte deres alkoholindtag under graviditeten. Gravide kvinder, S i d e 7 54

9 som drikker, har særligt brug for omsorg og hjælp, da disse befinder sig i en risikogruppe, og dermed risikerer at føde et barn med alkoholskader. Med hensyn til risikogruppen kan der opstå problemer, når praktiserende læger eller jordemødre skal identificere gravide i risikogruppen, fordi kvinder ikke er ens og ikke kan betegnes stereotypisk. De vil under en konsultation både opføre sig og udtrykke sig forskelligt. For at gøre det nemmere, har Sundhedsstyrelsen derfor defineret risikogrupper blandt gravide, der lyder: Overforbrugende/afhængige af medicin, alkohol, tobak og andre rusmidler Helt unge/umodne med sundhedsskadelig livsstil/livsvilkår Tilhørende visse etniske minoritetsgrupper Psykisk syge/psykisk skrøbelige Socialt stærkt belastede Udviklingshæmmede (Brot et al. 2010) I denne rapport bliver der taget udgangspunkt i ovenstående definition, som udbygges med gravide, der indtager mere end én genstand om dagen. Definitionen bruges som redskab til at identificere kvinder i risikogruppen på et tidligt stadie, så en evt. afrusning har den mest gavnlige effekt. Kvinderne i risikogruppen er mere tilbøjelige til at have et overforbrug af alkohol og kan have svært ved at afholde sig fra alkohol i graviditeten. Dog kan det være svært at klarlægge et bestemt antal genstande den gravide skal indtage under graviditeten før hun er i risikogruppen, da der ikke findes belæg for en nedre grænse (jf. kapitel 4: En skadelig nedre grænse ). Det er svært at definere en nedre grænse for, hvornår alkohol er skadeligt for fostret, fordi der ikke er tilstrækkelig evidens for et skadeligt alkoholindtag. Dette kan medføre, at f.eks. læger undlader at informere de gravide om alkohols skadelige virkning på fosteret. Det rejser en problemstilling omkring undervisningen af sundhedspersonalet og deres forståelse af, hvornår alkohol er skadeligt og om et lille indtag, kan ses som acceptabelt. En undersøgelse udført i 2006, fra DSI Institut for Sundhedsvæsen, viser at 56 % af fagpersonalet aldrig eller sjældent rådgiver gravide om alkohol (Nielsen et al. 2006). Undersøgelsens resultater og tilhørende konklusion un- S i d e 8 54

10 derstøttes af andre studier, som ligeledes finder manglende information fra sundhedspersonalet, i forhold til alkohol, utilstrækkelig (Kesmodel, Kesmodel 2002, Kesmodel, Iversen & Kesmodel 2011). Det er et problem, at der er uoverensstemmelser mellem sundhedspersonalets rådgivning og den officielle anbefaling fra Sundhedsstyren, hvilket kan skabe forvirring hos kvinder. Det kan være svært at placere ansvaret for forebyggelse af alkoholrelaterede forsterskader et bestemt sted. På nuværende tidspunkt ligger en del af ansvaret hos lægen og jordmoderen i deres indsats og tilbud til den gravide bl.a. i form af Familieambulatoriet, hvor den gravide kan komme i behandling under og efter sin graviditet med henblik på at ændre hendes alkoholindtag. Ud fra antagelsen af, at der stadig fødes børn med alkoholskader, er det muligt, at ansvaret kan placeres et andet sted. Lå ansvaret hos staten ville forebyggelsen udvikles til at være et mere nationalt tiltag. Dette vil medfører større lighed i indsatserne i de forskellige landsdele. Det kan være svært at placere ansvaret for forebyggelse af alkoholrelaterede forsterskader et bestemt sted. På nuværende tidspunkt ligger en del af ansvaret hos lægen og jordmoderen i deres indsats og tilbud til den gravide bl.a. i form af Familieambulatoriet, hvor den gravide kan komme i behandling under og efter sin graviditet med henblik på at ændre sit alkoholindtag. Ud fra antagelsen af, at der stadig fødes børn med alkoholskader, er det muligt, at ansvaret kan placeres et andet sted. Lå ansvaret hos staten ville forebyggelsen udvikles til at være et mere nationalt tiltag, ofte i form af en lovgivning. Dette vil medfører større lighed i indsatserne i de forskellige landsdele. Hertil kunne et umiddelbart indfald være at udvikle en lovgivning, om tvangsindlæggelse og informering af gravide kvinder, som befinder sig i risikogruppen for på den måde at mindske deres alkoholforbrug i håb om at forhindre fosterskade. I Norge bruger man denne form for tvang, fordi man anser fosteret som et selvstændigt individ, som den gravide bevidst skader. Der er altså mulighed for at tvangsindlægge den gravide og afruse hende, da fosteret har menneskelige rettigheder. Til trods for at loven mødte stor modstand fra de gravide blev retningslinjerne fastholdt, og med tiden er accepten blevet større pga. ændringens positive udfald. (Schultz 2012) S i d e 9 54

11 Med resultater som disse synes det at være en oplagt mulighed for at forebygge alkoholindtag hos gravide i Danmark. Dog vil det være problematisk at indføre tvangsindlæggelse af de gravide, da det vil være en indgriben i deres personlige frihed og kvindens ret til selv at bestemme over hendes krop. Til trods for at hun bevidst udsætter fostret for store risici ved indtagelse af alkohol, kan hun ikke lovmæssigt tvinges til noget. (Hallund 2008) I Danmark er der i stedet indført frivillig tvang, hvor den gravide selv har indvilliget i en kontrakt om tvangstilbageholdelse under behandlingsforløbet. Kvinderne har således mulighed for at give deres samtykke og indgå i et samarbejde med fagpersonalet, hvor de har tilladelse til at tilbageholde hende i en given periode. Det er en måde at motivere kvinden til at komme i behandling. (Hecksher 2009) Man kan argumentere for, om vi som samfund i Danmark har pligt til at forebygge alkohol i graviditet, når den gravides alkoholvaner kan påvirkes af udefrakommende holdninger. I realiteten ligger valget hos den gravide, og en lovgivning vil således også modstride danskernes liberale holdning til alkohol og den personlige frihed Behandlingsforløb Der findes tilbud til kvinder med rusmiddelproblemer, herunder alkoholproblemer, som under og efter deres graviditet kan modtage behandling gennem sundhedsvæsnets indsatser. Undgår gravide at komme i behandling, enten pga. manglende tillid til sundhedsvæsnet eller dårlig samvittighed, kan det få store konsekvenser for barnet, hvis forbruget fortsætter. I lyset af, at graviditet og indtag af rusmidler er et tabubelagt emne, er der mulighed for at gennemgå anonyme behandlingsforløb, hvilket ofte er mere tiltalende end registrerende behandlinger. Flere undersøgelser viser, at gravide med overforbrug ofte gerne vil give deres barn den bedste start, men der forekommer mange indre og ydre barrierer, som forhindre dette. Særligt kan det være tanken om overvågning og konstant evaluering af deres adfærd samt frygten for at barnet bliver fjernet efter fødslen, som kommer i vejen. Mistillid til behandlere og truslen herfra om fjernelse af barnet muligvis ikke for at lægge et bevidst pres på kvinden, men derimod at oplyse hende om risici ved hendes handling virker ikke motiverende. (Dahl, Hecksher 2007) S i d e 10 54

12 Under behandlingsforløbet kan det ofte være vanskeligt for sundhedspersonalet at fastholde en positiv tilgang til den gravide, som har et alkohol-overforbrug, hvis der ofte forekommer en svigende motivation i kombination med begrænsede ressourcer, som hæmmer kvindens muligheder. Mister behandlere tillid til, at kvinden hverken kan og vil ændre sine vaner, kan behandlingen ofte udvikle sig til kontrollerende undersøgelser, hvorved fagfolkene ikke har tilstrækkelig kontakt med den gravide. (Dahl, Hecksher 2007) 1.2 PROBLEMAFGRÆNSNING OG PROBLEMFORMULERING Projektet afgrænses til primært at omhandle forebyggelse og sundhedsfremme inden for alkoholskader hos nyfødte. Det ønskes ikke at komme nærmere ind på lovgivningen og dertilhørende tiltag, eftersom et foster i et samfundsmæssigt perspektiv anses som en del af moderens krop, hvorved hun selv har råderet over hvad, der skal ske med fosteret (Hallund 2008). Sundhedsvæsnet tilbyder gravide med alkoholproblemer behandling med henblik på forebyggelse af fosterskader under graviditeten og evt. permanent afrusning. Det er dog ikke alle gravide med alkoholproblemer som tager imod behandlingstilbud, da de føler, at de bliver overvåget i stedet for at indgå i et samarbejde med fagpersonerne. Dette område vil ikke blive undersøgt nærmere, da det ikke er interessant at kigge på de gravides holdning til allerede eksisterende behandlingsmuligheder, hvorved Familieambulatoriet heller ikke er relevant. Selvom der er foretaget forebyggende tiltag i form af kampagner, brochurer, pjecer og anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen, fødes der stadig børn, som diagnosticeres med alkoholskader. Det kan skyldes, at der er mulighed for at slå væk fra kampagnereklamer i tv, undgå at læse informerende plakater og smide brochurer ud. Dog kan gravide ikke undgå en samtale med en praktiserende læge og jordemoder. Der vil derfor ikke fokuseres på forebyggelse med henblik på kampagner og lignende. S i d e 11 54

13 Projektet er afgrænset til at omfatte opsporing af gravide, som befinder sig inden for risikogruppen, da det kan være vanskeligt for sundhedspersonalet at identificere disse kvinder. Herunder vil rapporten komme nærmere ind på gravides og sundhedspersonalets holdning til alkohol, og hvordan informationen påvirkes af en manglende fastsat nedre grænse for et skadeligt minimumsindtag af alkohol under graviditeten. Ovenstående problemafgræsning fører til følgende problemformulering: Hvordan kan gravides alkoholindtag formindskes igennem identificering af gravide i risikogruppen, så der kan gives information på trods af en utilstrækkelig evidensbaseret nedre grænse? S i d e 12 54

14 2 VIDEN OM ALKOHOL Det har længe været kendt, at prænatal alkoholindtag kan medføre forskellige grader af fosterskader. Filosofferne Platon og Aristoteles, som efterfølgende har haft stor indflydelse på den vestlige verdens tanker, har allerede tilbage i antikkens Grækenland erfaret, at alkohol har en skadelig effekt på fosteret. Om dette har Platon udtalt til nygifte par: [ ] that the child that is begotten may be sprung from the loins of sober parents [ ] (Greek Texts & Translations ). Allerede her er alkohol under graviditeten et problem. Denne holdning tilslutter Aristoteles sig ved: [ ] foolish, drunken or hair-brained women, for the most part, bring forth children like unto themselves, morose and languid. (Johnson et al. 2010). De fosterskader, der kan være aktuelle ved prænatal alkoholindtag, blev først anerkendt i 1968, hvor Fetal Alcohol Syndrome (FAS) blev beskrevet (Johnson et al. 2010). To år efter udstedte Sundhedsstyrelsen en anbefaling vedrørende nydelsesmidler for gravide, hvor de anbefalede at: Stimulanser, såsom kaffe, vin og tobak, burde nydes moderart [ ] (Leppo, Hecksher 2010). I 1973 blev de karakteristiske træk og diagnostiske metoder til FAS beskrevet, hvorfra FAS blev en anerkendt lidelse (Jones, Smith & Ulleland 1973). Det var dog først i år efter beskrivelsen af fosterskaderne ved FAS og diagnosemetoderne blev offentliggjort at Sundhedsstyrelsen revurderede deres tidligere anbefalinger fra 1970 vedrørende nydelsesmidler i graviditeten. Der blev udstedt nye rekommandationer, som lød: [ ] gravide kvinder bør påtage sig en varsom holdning til alkohol og fortrinsvis undgå at indtage alkohol. I samme år kom anbefalingerne: Det er sikrest ikke at drikke alkohol i graviditeten og Undgå generelt alkohol under graviditeten. (Leppo, Hecksher 2010) I 1999 blev der rejst tvivl omkring, hvor meget alkohol der egentlig skulle til før, der sker skader på fosteret. Grundet de mange forskningsstudiers resultater var der ikke længere belæg for, at gravide burde afholde sig fra alkohol, og Sundhedsstyrelsen lavede derfor nogle nye anbefalinger omkring mængden af alkoholindtagelse under graviditeten: S i d e 13 54

15 Undgå, så vidt muligt, alkoholindtagelse under graviditeten. Hvis du drikker, så drik ikke mere end én genstand om dagen, og drik ikke hver dag. (Krag, Graff 1999b) I 2007 blev anbefalingerne igen revideret, fordi nye undersøgelser viste, at en mindre mængde alkohol i graviditeten kunne skade fosteret, og at alkohol muligvis skader fosteret igennem hele graviditeten. Yderligere blev der fundet frem til, at jo mere alkohol den gravide drikker, jo mere alvorlig bliver fosterets skader (Andersen et al. 2012). På trods af dette er der ikke blevet fastslået en maksimalindtagelse af alkohol i forhold til, hvornår fosteret får permanente skader. På baggrund heraf har Sundhedsstyrelsen alligevel taget anbefalingerne op til genovervejelse og offentliggjorde de anbefalinger, som stadig gør sig gældende i dag: Er du gravid undgå alkohol Prøver du at blive gravid undgå alkohol for en sikkerheds skyld (Sundhedsstyrelsen 2007) Sundhedsstyrelsen har lavet en anbefaling om gravides alkoholindtag, hvor den utilstrækkelige evidensbaserede nedre grænse har resulteret i, at anbefalingerne blev baseret på et forsigtighedsprincip (Brot, Poulsen 2013). S i d e 14 54

16 3 EN SKADELIG NEDRE GRÆNSE? Mange studier har igennem tiden forsøgt at fastslå en nedre grænse for, hvornår alkohol er skadeligt for fosteret, hvilket har ledt op til Sundhedsstyrelsens anbefalinger fra Denne sundhedsfremmende anbefaling er dog ikke evidensbaseret og kan derfor være vanskeligt at ændre holdningen om alkohol blandt gravide såvel som hos sundhedspersonalet, fordi de mange studier har mange forskellige konklusioner på, hvornår alkohol er skadeligt. En del danske cohort studies, som er lavet over Bedre Sundhed for Mor og Barn-Kohorte (Statens Serum Institut 2013), har også forsøgt at fastslå en nedre grænse for alkohols skadelige virkning på fosteret med forskellige udgangspunkter. Et studierne af Katrine Albertsen m.fl. fra 2003 havde til formål at undersøge, om der er sammenhæng mellem alkoholindtag under graviditeten og hvilken slags alkohol, der indtages, og om det øger risikoen for for tidlig fødsel 4. På baggrund af undersøgelserne kunne det konkluderes, at et alkoholindtag på under 4 genstande om ugen ikke kunne sættes i forbindelse med denne øget risiko. Blev alkoholindtaget derimod 4-7 eller flere end 7 genstande om ugen sås der en øget risiko for for tidlig fødsel. Der sås dog ingen sammenhæng mellem hvilken slags alkohol den gravide havde drukket og for tidlig fødsel. Studiets resultater giver dog ikke et entydigt svar, da tidligere studier har fundet andre grænser eller slet ingen sammenhænge mellem for tidlig fødsel og et alkoholindtag. (Albertsen et al. 2003) Et andet studie af Katrine Strandberg-Larsen m.fl. fra 2009 undersøgte, om der var en sammenhæng mellem alkoholforbrug hos gravide og om der er øget risiko for spædbarnsdød. Ud fra undersøgelsen kunne det konkluderes, at et indtag på >4 genstande om ugen eller >3 binge drinking episoder i løbet af graviditeten viste en øget risiko for spædbarnsdød i den postneonatale periode 5. Der sås ingen øget risiko i alkoholmængderne lavere end ovenstående. (Strandberg-Larsen et al. 2009) 4 Før 37. gestationale uge (graviditetsuge), moderat tidlig fødsel er fra 32. til <37. gestationale uge og meget for tidlig fødsel før 32. gestationale uge. 5 Perioden fra dag 28 til 1 år. S i d e 15 54

17 Studiets resultat skal dog sættes i forhold til de få tidligere studier, som også har haft fokus på spædbarnsdød. Disse har fået modstridende resultater. Eksempelvis refererer studiet til, at et andet dansk cohort study fra 2001 har fundet frem til, at der først kan ses en moderat risiko for spædbarnsdød hos gravide med et alkoholindtag på 5 eller flere genstande om ugen (Kesmodel et al. 2001). Et tredje studie af Anne-Marie N. Andersen m.fl. fra 2012 havde til formål at undersøge, om der kunne findes en sammenhæng mellem alkoholforbrug hos gravide og om der er øget risiko for fosterdød (enten spontan abort 6 eller dødfødsel 7 ). Ud fra studiets resultater kunne det konkluderes, at den alkoholassocierede øgede risiko for at abortere var begrænset til de første 16 uger af graviditeten og højest i 1. trimester, som er vist med en risiko relateret med mængden af alkohol. (Andersen et al. 2012) Det skal også nævnes, at der i den embryonale periode (3.-8. gestational 8 uge), hvor størstedelen af organogenesen 9 finder sted, er en naturlig øget risiko for misdannelser, som kan være uforenelige med liv, og derfor også en øget risiko for spontan abort (Sadler 2012). Derfor kan dette også være en faktor til, at der i studiet fandtes en øget risiko for spontan abort i de første 16 uger. Som det også diskuteres i studiet kan alkohol måske have en fremprovokerende virkning på den naturlige risiko for spontane aborter i denne periode. Som disse studier konkluderer, kan der ikke sættes en nedre grænse for, hvornår der ses en øget risiko for hhv. fosterdød, spædbarnsdød eller for tidlig fødsel og et alkoholindtag under graviditeten. Resultaterne i disse studier er også til en vis grad modstridende med andre studier lavet over samme problemstillinger. Det eneste man med sikkerhed ved omkring alkohol er, at det har en teratogen effekt 10 af en eller anden grad (Albertsen et al. 2003, Strandberg-Larsen et al. 2009, Andersen et al. 2012). Det er vigtigt at finde en nedre grænse for, hvornår alkohol er skadeligt. Findes der er en risiko ved små mængder alkohol, er det vigtig for folkesundheden, fordi indtag af små mængder alkohol ses i mange lande. Den utilstrækkelig evidens for en skadelig nedre 6 Føtal død med en gestational alder på mindre end 22 uger 7 Et foster, der er født uden tegn på liv med en gestational alder på mere eller lig med 22 uger. 8 Graviditetsuge 9 Perioden, hvor organerne dannes 10 En fosterskadende effekt S i d e 16 54

18 grænse rejser en problemstilling omkring rådgivning og information til gravide, fordi det derfor er svært at indføre regler og retningslinjer, på grund af tvetydig information. S i d e 17 54

19 4 METODEAFSNIT I forbindelse med projektarbejdet er mindmap blevet anvendt, som indgangsvinkel til at danne overblik over den viden, som i forvejen var kendt om det initierende problem. Mindmappet er struktureret i forhold til problemstillinger, hvorefter der er søgt litteratur. Det gav dybere indsigt i problemerne, hvormed det var muligt at spore ind på en mere afgrænset problemformulering. Med henblik på et indsnævret fokusområde blev systematisk litteratursøgning taget i brug med det formål at afdække problemformuleringen, således at udfaldet ville blive baseret på relevante og kritisk udvalgte kilder. Som dokumentation på målrettet litteratursøgning er der udarbejdet en fælles søgeprotokol (jf. Bilag 1: Søgeprotokol ). Denne protokol er løbende blevet ændret i takt med, at vores problemformulering har udviklet sig. Søgemetoderne i de forskellige databaser indeholdte kombinationer af flere nøgleord for at skabe en søgning med flere dimensioner. Under litteratursøgningen, i de udvalgte databaser, har det været nødvendigt at indskærpe søgningerne ved hjælp af filtrering, bl.a. i henhold til sprog og tidsinterval. Søgeprotokollen har derudover også været et redskab til at frasortere irrelevante kilder. For at vurdere kildernes evidenskvalitet, er anvendte kilders studiedesigns analyseret vha. evidenshierarkiet, som er en anerkendt analysemodel (jf. figur 2). Begrebet evidens er defineret af Sundhedsstyrelsen som følgende: Evidens betyder bevis, og kan ses som kendsgerninger, der kan bruges til at træffe beslutninger eller planlægge ud fra. At arbejde evidensbaseret med forebyggelse vil sige, at man sikrer velovervejet, systematisk og eksplicit anvendelse af den aktuelt bedste viden om hvilke metoder og indsatser, der virker på hvem, under hvilke omstændigheder og ved anvendelse af hvilke ressourcer (Sundhedsstyrelsen 2013) Evidenshierarkiets centrale funktion er således at rangere videnskabeligt litteratur efter kvalitet. Baseret på dette hierarki er det besluttet at give studiedesignene en karakter for S i d e 18 54

20 deres evidenskvalitet i forhold til, hvor de er placeret i evidenshierarkiet; jo lavere tal, desto lavere kvalitet. Figur 2: Evidenshierarkiet: Den nederste andel af pyramiden betegner den mindste evidenskvalitet, mens de øverste placeringer har den største evidenskvalitet. De tre øverste andele er filtreret information, i modsætning til de lavere trin, som er ufiltreret og ikke indeholder samling af flere datasæt og information. (LibGuides Systematic Reviews) Evidenshierarkiets elementer er defineret således: Kvalitet Navn Forklaring 7 Systematic Review Et sammendrag af den medicinske litteratur, som findes på baggrund af systematisk litteratursøgning og kritisk vurdering af de enkelte studier, og som anvender passende statistiske teknikker til at kombinere disse valide undersøgelser. 6 Critically Appraised Topics Forfattere af critically appraised topics vurderer og sammenfatter flere forskningsundersøgelser. S i d e 19 54

21 5 Critically Appraised Individual Articles Forfattere af critically appraised individual articles evaluerer og sammenfatter individuelle forskningsundersøgelser. 4 Randomised Controlled Trial Deltagerne fordeles tilfældigt i en forsøgsgruppe eller en kontrolgruppe og følges over tid for at se efter variabler og udfald af interesse. 3 Cohort Study Indebærer identifikation af to grupper (kohorter) af patienter: Den ene gruppe er/har været eksponeret for fokusområdet, mens den anden gruppe ikke er eksponeret. Grupperne følges i en årrække frem. 2 Case Control Study En undersøgelse, som indebærer at identificere patienter, der har udfaldet af interesse (tilfælde) og patienter uden samme resultat (kontroller), og ser tilbage for at se, hvis de havde eksponeringen af interesse. Case Series Indberetning om en række patienter med et udfald af interesse. Ingen kontrol gruppe er involveret. 1 Background information / expert opinion Baggrundsinformation eller ekspert udsagn Definitionen af begreber stammer fra Centre for evidens-based medicine, hvilket kan findes på følgende link: Til udarbejdelsen af rapporten er der taget udgangspunkt i IMRAD, der er defineret som: Introduction, Methods, Research and Discussion (Sollaci, Pereira 2004). IMRAD er valgt på baggrund af, at det er en international rapportstrukturmodel inden for sundhedsvidenskabelig sammenhæng, og den gør rapporten nem at overskue. Tilsvarende er det besluttet, at elementer fra en modificeret Aalborgmodel (jf. figur 3), bl.a. problemanalyse og S i d e 20 54

22 problemafgrænsning, skal inddrages i rapportstrukturen. Aalborgmodellen er også blevet brugt til at tilrettelægge projektets arbejdsproces og -struktur. Figur 3: Aalborgmodellen, som der er blevet undervist i til studerende på Medicin og MedIS 2. semester, i en modificeret version. S i d e 21 54

23 5 RESULTATER På baggrund af et systematisk litteraturstudie (jf. Bilag 1: Søgeprotokol ) er der fundet følgende kilder. Disse kilder er dem, som primært er benyttet til udarbejdelse af projektet og besvarelse af problemformuleringen. Som nævnt i metodeafsnittet er kilderne vurderet ud fra deres placering i evidenshierarkiet. Resultaterne fra kildernes studier er afgrænset til det, der er brugt i rapporten. Derved vil de relevante resultater blive fremhævet i det følgende resultatskema. For at gøre resultatskemaet mere overskueligt er det inddelt i overskrifter, og derfor kan der forekomme gentagelser af kilder. Dog vil de relevante resultater vil være forskellig. Gravides holdning til alkohol Navn Relevante resultater Design Drinking During Pregnancy: Attitudes and Knowledge Among Pregnant Danish Women, 1998 (Kesmodel, Kesmodel 2002) Use of alcohol and illicit drugs among pregnant Danish women, 1998 (Kesmodel et al. 2003) Gravide kvinders syn på alkohol i graviditeten (Iversen, Kesmodel & Knudsen 2011) Over halvdelen af de gravide kvinder mente, at det var acceptabelt at have et vist alkoholindtag under graviditeten, hvortil flere mente et ugentlig forbrug var forsvareligt. En femtedel kendte til anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsen. Over en femtedel holdte sig fra alkohol under graviditeten, men det gennemsnitlige danske alkoholforbrug for kvinder under graviditeten lå på 1 genstand/ugen. Over en femtedel af kvinderne overskred den anbefalede mængde alkohol på 0 genstande fra Sundhedsstyrelsen under deres graviditet. Mange kvinder følte ikke, at Sundhedsstyrelsens anbefalinger om alkohol i graviditeten var henvendt til dem. Størstedelen af kvinderne havde fået information omkring alkohol i graviditet igennem massmedier, men de var enige om, at de hellere ville have informationen fra sundhedspersonalet. Case series Case series Case series S i d e 22 54

24 En skadelig nedre grænse? Navn Relevante resultater Design Alcohol consumption during pregnancy and the risk of preterm delivery (Albertsen et al. 2003) Alcohol Drinking Pattern During Pregnancy and Risk of Infant Mortality (Strandberg-Larsen et al. 2009) Moderate alcohol intake during pregnancy and risk of fetal death (Andersen et al. 2012) Moderate Alcohol Intake during Pregnancy and the Risk of Stillbirth and Death in the First Year of Life (Kesmodel et al. 2001) Et alkoholindtag på <4 genstande om ugen kunne ikke sættes i forbindelse med en øget risiko for for tidlig fødsel 11. Bliver alkoholindtaget 4-7 eller flere >7 genstande om ugen sås der en øget risiko for for tidlig fødsel. Et indtag på >4 genstande om ugen eller >3 binge drinking episoder i løbet af graviditeten viste en øget risiko for spædbarnsdød i den postneonatale periode. Der sås ingen øget risiko i alkoholmængderne lavere end ovenstående. Den øgede risiko for fosterdød (enten spontan abort 12 eller dødfødsel 13 ) på grund af alkoholindtagelse, var begrænset til de første 16 uger af graviditeten og højest i 1. trimester, som var vist med en risiko relateret til mængden af alkohol. Der sås en moderat risiko for spædbarnsdød hos gravide med et alkoholindtag på 5 eller flere genstande om ugen Cohort study I gang med follow-up Cohort study I gang med follow-up Cohort study I gang med follow-up Case series Information om alkohol til gravide Navn Relevante resultater Design Alkohol i graviditeten: Holdninger, viden og informationspraksis blandt jordemødre (Kesmodel, Iversen & Kesmodel 2011) Med hensyn til jordemødres viden, vedrørende offentlige anbefalinger om alkohol til informering af gravide, viste undersøgelsen et fald i jordmødre, som informerede gravide om alkohol. Cohort study 11 Før 37. gestationale uge (graviditetsuge), moderat tidlig fødsel er fra 32. til <37. gestationale uge og meget for tidlig fødsel før 32. gestationale uge. 12 Føtal død med en gestational alder på mindre end 22 uger. 13 Et foster, der er født uden tegn på liv med en gestational alder på mere eller lig med 22 uger. S i d e 23 54

25 Drinking during pregnancy: attitudes and knowledge among pregnant Danish women, 1998 (Kesmodel, Kesmodel 2002) Sundhedspersonalets rådgivning om sundhedsadfærd (Nielsen et al. 2006) Gravidprojektet fra (Gravidprojektet 2011) Gravide ønskede i overvejende grad at modtage information fra sundhedspersonalet, men at langt fra alle sundhedsfaglige personer informerer herom. Rådgivningsguide, som bygger på interviewundersøgelser af sundhedspersonale. Undersøgelsen viste, at mange sjældent eller aldrig informerer gravide om alkohol. Studiet blev udført på baggrund af interviews og undersøgte gravides holdning til information fra sundhedspersonale. Studiet viste bl.a. utilstrækkelig information i henhold til offentlige anbefalinger om alkohol i graviditeten. Case series Rådgivningsguide på case series Kvalitativ case series Undervisning og viden blandt sundhedspersonalet Navn Relevante resultater Design Drinking during pregnancy: Attitudes and Knowledge Among Pregnant Danish Women, 1998 (Kesmodel, Kesmodel 2002) Alkohol i graviditeten: Holdninger, viden og informationspraksis blandt jordemødre (Kesmodel, Iversen & Kesmodel 2011) De fleste kvinder foretrak at blive informeret gennem praktiserende læger og jordemødre, men kun under halvdelen af de gravide modtog information om alkohol. Jordemødrene havde primært deres viden fra uddannelse, Sundhedsstyrelsen, faglitteratur og foldere. Efter Sundhedsstyrelsens anbefaling i 2007 var der flere jordemødre, som kendte til den og flere rådgav gravide til afholdenhed. Størstedelen af jordemødrene ville gerne have mere viden om alkohol og den gravide, redskaber til identifikation af risikogrupper og træning i samtale med den gravide om alkohol. Case series Cohort study S i d e 24 54

26 Approaches to assessment of alcohol intake during pregnancy in Swedish maternity care a nationalbased investigation into midwives' alcohol-related education, knowledge and practice (Holmqvist, Nilsen 2010) Towards improved alcohol prevention in Swedish antenatal care? (Skagerstroem et al. 2012) Jordemødrene manglede viden til at identificere gravide med et skadeligt alkoholforbrug før graviditeten og yderligere undervisning viste sig at have en positiv effekt på identifikationen af disse kvinder. Antallet af jordemødre, som deltog i undervisning om alkohol under graviditeten, steg fra 2006 til De fleste jordemødre benyttede i 2009 et spørgeskema til screening om alkoholforbrug hos gravide. Case series Cohort study Lack of consensus between general practitioners and official guidelines on alcohol abstinence during pregnancy (Kesmodel, Kesmodel & Iversen 2011) Efter Sundhedsstyrelsens nye anbefaling i 2007 rådgav flere praktiserende læger gravide til at afholde sig fra alkohol sammenlignet med i Dog tilsluttede en del praktiserende læger sig stadig ikke Sundhedsstyrelsens anbefaling. Cohort study 5.1 RESULTATBEHANDLING Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en definition af begrebet evidens inden for forebyggelse i samfundet, som er beskrevet i metodeafsnittet, hvilket vil være den overordnede forståelse af evidens. I analyse af udvalgte kilder har det været vigtigt at fokusere på evidenshierarkiet, eftersom evidensen i nogle undersøgelser og studier vurderes til at være bedre end andre. Dermed kan der argumenteres for, hvorfor disse kilder er medtaget i projektet. Som tidligere nævnt i afsnittet vedrørende metoden, er kilderne, på baggrund af deres design, tildelt et tal, som illustrer deres placering på evidenshierarkiet. Yderligere beskrivelse af de forskellige trin i hierarkiet er ligeledes beskrevet i metodeafsnittet. S i d e 25 54

27 Nedenstående skema viser antallet af de forskellige studiedesign, som de brugte kilder har haft, samt hvilken evidenskvalitet de har. Studiedesign Antal kilder Evidenskvalitet Systematic reviews - 7 Critically-appraised topics (evidence synteses) - 6 Critically-appraised individual articles (article synopses) - 5 Randomized controlled trials (RCT) - 4 Cohort studies 8 3 Case-controlled studies / case series (reports) 9 2 Background information / expert opinion - 1 Ud fra skemaet ses en overvejende grad af kilder, som er placeret i den lave ende af hierarkiet (2-3 point), samtidig er der ikke benyttet kilder fra den høje ende (7 point) på trods af god evidenskvalitet. Det skyldes, at det er vanskeligt at udarbejde objektive undersøgelser, som bygger på forebyggelse i den danske befolkning, idet mennesker er forskellige og dermed har en varierende holdning til, hvorvidt det er acceptabelt at drikke alkohol under graviditeten eller ej. I forhold til systematiske reviews, som er en samling af forskellige studier, der stilles op mod hinanden og sammenholdes med teori, kan det være vanskeligt at udarbejde, eftersom der ikke findes en entydig teori i henhold til alkoholindtagelse under graviditeten. På trods af at der findes flere reviews inden for alkoholskader, synes ingen relevante i henhold til dette projekt. S i d e 26 54

28 Tilsvarende vil kontrollerede undersøgelser, såsom RCT, være udelukket. Undersøgelser, der bygger på overvågede studier af gravide grupper, som bevidst indtager forskellig mængder alkohol under graviditeten, for at undersøge effekten af alkoholskader hos barnet, bliver anset for at være etisk ukorrekt. Udredelsen af en nedre grænse, til forebyggelse af alkoholskader hos børn, kan således ikke ske baseret på RCT. Selvom kilderne, der er brugt i projektet, ikke har fået tildelt høj evidenskvalitet anses kilderne stadig for at være de mest relevante i forhold til besvarelsen af den opstillede problemformulering. Problemstillingerne, der opstilles gennem kilderne, skal således løses af forebyggende tiltag, som involverer holdningerne hos befolkningen og hvordan denne er influeret af udefrakommende påvirkninger (familie, læge, jordemoder, mm). Subjektive holdninger og gradvis ændring heraf findes derfor nemmest gennem case- og kohortestudier. S i d e 27 54

29 6 DISKUSSION Information om alkohol til gravide tilegnes oftest gennem praktiserende læger, jordemødre og andet sundhedspersonale. Sundhedspersonalet har viden om dette område gennem bl.a. deres uddannelse og Sundhedsstyrelsens bog Anbefalinger for svangreomsorgen 14 fra Bogen erstattede Sundhedsstyrelsens retningslinjer fra 1998 og blev revideret i Heri fastslås det, at formålet med gravides konsultationer med fagpersonalet er, at der kan laves en generel sundhedsfremmende, forebyggende og specifik risikoopsporing af gravide i risikogrupper f.eks. i forbindelse med alkohol- eller rusmiddelforbrug. På baggrund af denne vejledende anbefaling har praktiserende læger såvel som jordemødre en vigtig rolle med hensyn til informering og rådgivning i forbindelse med alkohol i graviditeten. Problemet er midlertidigt, at der findes modstridende informationer omkring en acceptabel mængde alkohol under graviditeten, og om det derfor kan diskuteres, hvorfor der ikke er sket en ændring i sundhedspersonalts informering af de gravide, når sundhedsstyrelsen fremsatte skærpede anbefalinger i ÅRSAGER TIL DEN TVETYDIGE RÅDGIVNING Der kan dog sættes spørgsmålstegn ved, hvad denne modstridende informering skyldes. En undersøgelse fra 2006, af Annegrete J. Nielsen m.fl. fra DSI Institut for Sundhedsvæsen, viser, at 56 % af fagpersonalet aldrig eller sjældent rådgiver gravide om alkohol (Nielsen et al. 2006). Undersøgelsens resultater og tilhørende konklusion understøttes af andre studier, som ligeledes finder manglende information om alkohol, fra sundhedspersonalet, utilstrækkelig (Kesmodel, Kesmodel 2002, Kesmodel, Iversen & Kesmodel 2011). Det kan derfor diskuteres, om sundhedspersonalets erfaringer afspejles i deres holdning til alkohol under graviditeten, hvilket kan have indflydelse på deres opfattelse af hvor vigtig, det er at have en samtale med den gravide omkring alkohol. 14 En samlet betegnelse for den indsats sundhedsvæsenet sætter ind i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel. S i d e 28 54

30 Under antagelse af at lægers og jordemødres holdninger præges af de erfaringer, som de har haft med gravide, kan der være tilbøjelighed til at informere om, at et vist alkoholforbrug er acceptabelt under graviditeten. Grunden hertil kan være, at de har været i kontakt med gravide, som med et kendt alkoholforbrug, ikke har født børn med alkoholskader. Det kan også skyldes, at fagprofessionelle ikke vil bekymre den gravide med informationer om risici ved alkoholindtagelse og tilhørende skader. Gravide er generelt mere sårbare, og derved kan der opstå bekymring, hvis den sundhedsfaglige informerer om en række risici, der kan opstå, hvis kvinden har indtaget alkohol under graviditeten. Herved udsættes den gravide for unødig stress, da det ikke er sikkert, at der er sket nogen skade. Udover deres erfaringer, kan sundhedspersonalets holdning også blive påvirket af, at der ikke er belæg for total afholdelse, idet der ikke er fastsat en evidensbaseret nedre grænse (jf. kapitel 5, En skadelig nedre grænse?, for uddybelse af denne utilstrækkelige evidens). I 2000 blev der foretaget et studie, om jordemødres viden om Sundhedsstyrelsens officielle anbefaling om alkohol i graviditeten, som viste, at kun 49 % kendte til anbefalingen. I 2009 var antallet steget til hele 93 %. På trods af at flere jordemødre i 2009 kendte til Sundhedsstyrelsens anbefaling var procentdelen af jordemødre, der informerede gravide om alkoholforbrug i graviditeten, faldet fra 61 % i 2000 til 48 % i (Kesmodel, Iversen & Kesmodel 2011) En mulig sammenhæng, som samme studie antyder, er at faldet i jordemødre, der informerede gravide om alkohol, kan skyldes at samme gruppe jordemødre tilkendegav, at de manglede generel viden samt træning i samtale med den gravide om alkohol. Deres udtalelse om den manglede træning i samtale kan afholde dem fra at tage emnet op med gravide, fordi de ikke føler sig sikre på området. 6.2 ER DET ACCEPTABELT? Der kan sættes spørgsmålstegn ved, om det er acceptabelt for samfundet, at sundhedspersonalet ikke videreformidler de offentlige anbefalinger, som de står nedskrevet. Omvendt kan man spørge, om det er acceptabelt for de gravide, at de skal følge offentlige anbefalinger, som ikke er evidensbaserede. S i d e 29 54

31 En undersøgelse viste, at 87 % af kvinderne skar ned på deres alkoholforbrug, da de blev gravide (Kesmodel et al. 2003). Til trods for at studiet blev foretaget i 1998, er det tydligt, at anbefalingerne påvirker gravide til en vis grad, og heri ses vigtigheden af, at gravide informeres om alkohols teratogene effekt. Dette tyder dog på, at rådgivning om den offentlige anbefaling kan være acceptabelt, selvom den ikke er evidensbaseret, men i stedet bygger på et forsigtighedsprincip. Der ses altså en indstilling hos den gravide om at ændre alkoholvaner for barnets skyld og derved give barnet den bedste start. Førnævnte ligger op til diskussion om, hvor der skal sættes ind i forbindelse med information til de gravide for bedst muligt at få formidlet en entydig anbefaling om mængden af alkohol i graviditeten. Et aspekt af den afvigende information givet af sundhedspersonalet er, at den kan være helt manglende for den gravide. Et forsøg baseret på 30 kvalitative interviews med gravide og mødre har vist, at mange gravide ikke føler, at de er blevet spurgt fyldestgørende nok ind til deres alkoholvaner (Gravidprojektet 2011). Dette førte til overfladisk information om Sundhedsstyrelsens alkohol-anbefalinger til gravide samt generelle informationer omkring alkohols påvirkning af fosteret (Gravidprojektet 2011). Som undersøgelsen påpeger, følte de gravide ikke, at de havde modtaget nok information om problemet. En undersøgelse fra 1998 viste, at 70 % af de deltagende kvinder, mener at information om alkohol i graviditeten er bedst givet af sundhedspersonale; alment praktiserende læger og jordemødre. På trods af dette angiver 65% af kvinderne, at hverken praktiserende læge eller jordemoder har haft en samtale med dem om alkohol, og hvad et alkoholforbrug kan have af mulige konsekvenser for fosteret. (Kesmodel, Kesmodel 2002) Det kan undres, hvorfor der ikke er flere sundhedsfaglige personer, som rådgiver gravide, når førnævnte undersøgelse fra 1998 viser, at kvinder foretrækker at modtage informationen fra sundhedspersonalet, og at studiet fra 2011 fortæller, at de mangler uddybende information på området. S i d e 30 54

32 På baggrund af sundhedspersonalets autoritet, kan det antages, at de har en høj troværdighed blandt gravide. Det er derfor vigtigt, at autoriteterne følger de officielle anbefalinger, så alle gravide får formidlet den samme information og dermed har samme forudsætning for selv at bestemme. Et andet aspekt af den afvigende information givet af sundhedspersonalet er, at den kan være modstridende for den gravide. I undersøgelsen fra 1998 blev der fundet frem til, at kun 20 % af de deltagende kvinder havde haft en samtale med deres praktiserende læge om alkohol, hvor de var blevet rådgivet til at afholde sig fra alkohol i graviditeten. I modsætning hertil havde 37 % fået af vide, at et alkoholindtag en gang imellem var acceptabelt. Yderligere var 21 % blevet informeret om, at 1-7 genstande om ugen var acceptabelt. (Kesmodel, Kesmodel 2002) Et nyere studie fra 2011 viste, at 69 % af de adspurgte jordemødre fandt et ugentligt alkoholforbrug gennem graviditeten acceptabel, samtidig med, at kun 28 % anbefalede afholdelse. (Kesmodel, Iversen & Kesmodel 2011) Problematikken opstår, når lægen eller jordemoderen, som er pålidelige figurer under graviditeten, modstrider sig Sundhedsstyrelsen anbefalinger og siger, at det er i orden med en genstand en gang i mellem. Dette skaber en uklarhed hos den gravide, hvilket kan resultere i, at de følger deres egen holdning, som også kan være præget af familiens holdninger samt erfaringer. De modstridende råd fra familien, læger og jordemødre giver ikke den gravide mulighed for at kunne finde svar på, om det er acceptabelt at drikke under graviditeten eller ej. 6.3 RISIKOGRUPPE? I 2011 blev der lavet en undersøgelse af Center for Alkoholbehandling, efter Sundhedsstyrelsen havde udgivet de seneste anbefalinger, som fandt frem til, at en del af kvinderne ikke betragtede sig selv som en del af målgruppen til disse anbefalinger. På baggrund af denne holdning, opfattede disse kvinder ikke sig selv som en del af risikogruppen og mente derimod, at anbefalingerne var henvendt til kvinder med et alkohol-overforbrug. (Iversen, Kesmodel & Knudsen 2011) S i d e 31 54

33 Når læger og jordemødre angiver, at et lille alkoholindtag er acceptabelt kan det være svært for den gravide at vide præcist, hvad der menes med udtrykkene: at drikke en gang imellem og et vist alkoholforbrug, da det ligger op til stor individuel fortolkning. Et resultat fra Kesmodels undersøgelse fra 1998 viste, at 46 % af de gravide kvinder mente, at et ugentligt forbrug af alkohol var acceptabelt, mens 10 % mente at dette lå på et månedligt forbrug (Kesmodel, Kesmodel 2002). Det kan skyldes, at de ikke fik klar besked om alkohol. De adspurgtes overbevisning strider imod Sundhedsstyrelsens anbefaling til gravide fra 1984, hvortil undersøgelsen viste, at kun 21 % af de gravide kendte til denne anbefaling. Yderligere fandt man frem til at et lige så stort antal vidste, at der var en officiel anbefaling, men ikke hvad den lød på. Kvinderne kan have svært ved at identificere sig med risikogruppen, fordi den ikke er tydelig defineret, og der kan herved også stilles spørgsmålstegn ved, om sundhedspersonalet egentlig selv ved, hvem risikogruppen omfatter. 6.4 OPSPORING AF GRAVIDE I RISIKOGRUPPEN Et alkoholforbrug under graviditeten anses ofte for at være et tabubelagt område, som de fleste ønsker at holde for sig selv. Det kan derfor være svært for sundhedspersonalet at opspore gravide, som drikker, idet mange gravide synes, at det er flovt at fortælle om et alkoholforbrug og kan i den forbindelse finde på at lyve om deres reelle indtag. Det kan være en fordel at give sundhedspersonalet et redskab, som kan hjælpe dem med at opspore gravide i risikogruppen. Problematikken omkring opsporingen indikeres i et studie, som angiver, at 89 % af de adspurgte jordemødre medgiver, at et hjælpsomt screeningsredskab til denne identificering ville være behjælpeligt. Samme studie viser desuden, at 77 % føler, at de mangler træning i, hvordan de skal informere om risikoen ved et alkoholforbrug under graviditeten. Med andre ord er der en overvejende del af jordemødrene, som ikke føler sig tilstrækkeligt klædt på til at identificere og udpege gravide i risikogruppen. (Kesmodel, Iversen & Kesmodel 2011) Dette studie underbygger, at det kan være svært for sundhedspersonalet at opspore de gravide med alkoholforbrug, fordi de ikke ved, hvordan samtalen skal udformes. S i d e 32 54

34 Det kan diskuteres, hvorvidt det er muligt at udarbejde obligatoriske spørgerutiner til sundhedspersonalet, som i det hele taget virker, når risikogruppens gravide skal identificeres. Belæg og fortaler herfor er nabolandet Sverige, hvor AUDIT spørgeskema 15, som er et hjælperedskab, er taget i brug. Redskabet er udviklet på baggrund af efterspørgsel fra jordemødre gennem et cohort study. Studiet bygger på elektroniske spørgeskemaundersøgelser besvaret af jordemødre fra hhv og I 2006 viste undersøgelsen, at samtlige jordemødre følte sig godt forberedt på formidling af informationen i forhold til alkoholskaderne, som kan forekomme ved alkoholindtagelse under graviditeten, men de havde derimod problemer med at identificere gravide inden for risikogruppen. Det er således ikke uvidenhed med hensyn til risici, men derimod manglende træning i opsporing. Efter indførsel af et træningsseminar i 2006 har resultaterne i 2009 været positive. Jordemødrene var ved hjælp af seminaret og spørgeteknikken (AUDIT spørgeskema) i stand til at vurdere kvindernes alkoholindtag. (Holmqvist, Nilsen 2010) Det bedste resultat sås hos de jordemødre, som havde deltaget i et flerdagsseminar og derved virkede mere sikre i deres identificering af gravide i risikogruppen (Skagerstroem et al. 2012). Jordemoderen fremstår således mere troværdig og professionel over for kvinden. Ud fra ovenstående, er der belæg for at veludviklede spørgeteknikker til konsultationen er en oplagt mulighed for at opspore og informere de rette kvinder om alkoholforbrug i graviditeten. Ses der på USA og Canada, har de ligeledes udviklet screeningsmetoder til identificering af risikogrupper i forhold til gravide, der drikker. 16 Det vil være ideelt at udarbejde en spørgemetode, som lever op til det danske samfund og individualiteten, hvor metoderne TWEAK og T-ACE muligvis ikke skal tages direkte i brug, men bruges som inspiration til at opstille en model, som bygger på høj sensitivitet og specificitet. Ved brug af spørgeskemaer er der risiko for, at der opstår falsk negative og positive svar. På baggrund af dette kan det være en oplagt mulighed ligeledes at indføre en form for 15 Spørgeskemaet kan findes via følgende kilde: Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AU- DIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption-II, Information om TWEAK og T-ACE kan ses her: S i d e 33 54

35 sporingsmetoder, såsom blodprøver eller urinprøver, som skal bruges som supplerende bevis til screeningen. Det kan forestilles, at den supplerende sporingsmetode skal omfatte en rutinemæssig kontrol mindst 3 gange gennem graviditeten (første gang de kommer og får kendskab til graviditeten, midt i forløbet og ca. 1 måned eller 2 uger før termin). På den måde er det muligt at følge, hvorvidt der indtages alkohol. For ikke at lave en kontrolleret udvælgelse af bestemte kvinder, vil det være oplagt at indføre den som en del af de rutinemæssige undersøgelser af alle gravide i Danmark. Foruden at spore affaldsstoffer fra alkohol, kan denne metode også benyttes som sikring, hvis der opstår andre sygdomme under forløbet, som muligvis ikke har en ydre fremtoning. Ved sådanne tiltag stræbes der efter at indføre det som en rutineundersøgelse. Spørgsmålet er, om det overhovedet er muligt at opspore affaldsstoffer i blodet efter en længere tidsperiode eller bør der først fokuseres på at udvikle metoder, hvorpå det ønskede resultat kan opnås? Der kan midlertidigt opstå problemer i opsporingen af gravide i risikogruppen, hvis den gravide har indtaget større eller mindre mængder alkohol før erkendt graviditet. Tilhører den gravide så risikogruppen, selvom hun efter erkendt graviditet er helt afholdende? Der kan således være belæg for, at den første prøve skal være ugyldig eller kun kan bruges som en kontrol til at vurdere, om den gravide løbende stopper eller mindsker alkoholforbruget. På trods af at der på nuværende tidspunkt allerede er foretaget flere tiltag i forhold til alkoholindtagelse i graviditeten, har det ikke været tilstrækkeligt til at skabe total afholdelse hos samtlige gravide kvinder. Foreslåede tiltag, som er nævnt i ovenstående, er en mulighed for, at forebygge problemet yderligere med en forhåbning om, at det vil ændre holdningen hos gravide, og dermed reducere antallet af børn, som fødes med alkoholskader. Ved tiltag som disse vil der stadig være tale om rådgivning og anbefalinger til den gravide, som individuelt vælger, hvorvidt hun vil følge dem. Når alt kommer til alt vil det stadig være den gravide, der alene har ansvaret. S i d e 34 54

36 7 KONKLUSION I dette projekt er der igennem systematisk litteratursøgning og evidensvurdering, ud fra evidenshierarkiet, fundet frem til kilder der afdækker problemformuleringen. På baggrund af dette er der udformet følgende konklusion. Anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen påvirker de gravide til en vis grad, og derfor er det vigtigt, at sundhedspersonalet udnytter sin position og oplyser den gravide om alkohols skadelige effekter. Selvom der ikke er fastsat en nedre grænse, for hvornår alkohol er skadeligt for fosteret, har dette ikke betydning for den gravide. Det er derimod den information, hun modtager fra sundhedspersonalet, som har betydning for hendes alkoholindtag i graviditeten. Modstridende anbefalinger gør, at den gravide ikke har mulighed for at tage en kvalificeret beslutning om, hvordan hendes alkoholvaner skal se ud, derfor er det vigtigt med et højt informationsniveau. I henhold til dette niveau er det muligt for den gravide at få et indblik i sit alkoholforbrug. Dog kan det være svært for de gravide at placere sig i risikogruppen, da de ikke selv mener, at de har et overforbrug af alkohol. På baggrund af den tvetydige information fra sundhedspersonalet er det svært for de gravide at vide, hvornår et alkoholindtag er acceptabelt. Det er vanskeligt for sundhedspersonalet at identificere gravide i risikogruppen, fordi der ikke findes specifikke opsporingsteknikker. Det bygger på, at de sundhedsfaglige ikke føler sig i stand til selve identificeringen, og ikke pga. manglende viden om problematikkerne ved alkoholindtag. På baggrund af positive resultater fra anvendelse af spørgeskema i andre lande, kan det med fordel konkluderes at tilsvarende teknikker bør indføres i rutinekonsultationen mellem den gravide og fagpersonalet med fokus på at opspore gravide, som indtager alkohol gennem graviditeten. Den bedste måde at identificerer kvinder i risikogruppen er ved hjælp af supplerende sporingsmetoder, hvorved det vil være muligt at undgå falsk negative og positive svar fra S i d e 35 54

37 spørgeskemaundersøgelser. Metoderne kan være baseret på enten blod- eller urinprøver, som kan afsløre affaldsstoffer, der indikerer alkoholindtag. Opsporingsmetoden virker som belæg for, hvorvidt spørgeundersøgelsens resultater er valide. Samtidig skal der tages højde for, at den gravide muligvis har indtaget alkohol før erkendt graviditet, og det derfor er en vurderingssag, hvorvidt den første prøve skal opstilles som kontrol med et vist forbehold. Ved positive resultater af både opsporingsprøver og spørgeskema vil der skabes belæg for, at den gravide skal modtage gentagende information om konsekvenserne af et fortsat alkoholforbrug og dertil rådgivning om evt. afrusningsbehandling. På sigt vil screeningsmetoderne møde mindst modstand fra befolkningen, hvis tiltaget bliver en del af rutineundersøgelserne, så den ikke målrettes mod bestemte grupper af gravide. Til sidst kan det konkluderes, at det stadig vil være den gravide, der træffer beslutningerne vedrørende hendes alkoholindtag. S i d e 36 54

38 8 PERSPEKTIVERING Tobak er et af de mest udbredte rusmidler, som anses for at være accepteret. Rygning er en integreret del af vores samfund ligesom alkohol og selvom der i mange år har været en betydelig dokumentation for skadelige virkninger, synes rygning stadig at have stor accept. I Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen er der lagt særlig fokus på visse risikogrupper. Det omfatter bestemte livsvilkår eller livsstile, der kan medfører risici for mor eller barn eller begge parter, men også for kvinder, hvor graviditeten eller fødslen kan forventes at blive kompliceret. Herunder ligger en gruppe af gravide, der er overforbrugere af medicin, alkohol, tobak og andre rusmidler. (Brot et al. 2010) I denne risikogruppe findes kvinder med overforbrug af både alkohol og tobak, da disse ofte er associerede (Andersen et al. 2012). Kvinder, der ryger, kan derfor være mere tolerante over for et alkoholforbrug i graviditeten (Peadon et al. 2010). Der er foretaget en undersøgelse, som viste, at 37 % af de gravide kvinder i Danmark røg de første tre måneder og 33 % fortsatte under hele graviditeten (Brot et al. 2010). Ser man på rygningens påvirkning under graviditet, kan det øge risikoen for en række graviditetsog fødselskomplikationer ligesom alkohol. Graviditets- og fødselskomplikationer skyldes, at ca forskellige kemiske stoffer, som tobaksrøgen indeholder, er potentielt skadelige, og en stor andel er kræftfremkaldende. Dertil er nikotinindholdet i tobak afhængighedsskabende, hvilket medfører abstinenser ved ophør af forbrug (Wisborg, Henriksen 2003). Rygning kan føre til væksthæmning af fosteret under graviditeten, da kulilteindholdet i blodet stiger under rygning, og dermed sænker iltindholdet. Koncentrationen af nikotinen er 15 % højere i fosterets blod end i moderens, da nikotinen kan passere placenta og opkoncentreres. Dette kan føre til fosterskadende effekter, som øger risikoen for misdannelser i knogler, tænder og hjerte, men også andre skader som læbe-ganespalte og hjerneskade (Brot et al. 2010). S i d e 37 54

39 Der er i tillæg til de ovenstående risici: risiko for spontan abort, fosterdød, for tidlig fødsel, for tidlig vandgang og plancetaløsning. Rygning påvirker placenta og kan forårsage forandringer, som nedsætter dens funktion. Dette kan medføre en øget risiko for spædbarnsdødelighed eller vuggedød. Efter fødslen kan børn, hvis mødre har røget under graviditeten, stadig være påvirket af moderens valg. De har oftest dårlig vækst, hyppigere forekomst af kolik, og de har flere tilfælde af sydom i spædbarns- og småbørnsalderen sammenlignet med børn af ikke- rygende mødre. Omkring disse helbredskadende effekter som rygning kan medfører, viser det sig, at nogle kvinder mener, at rygning er mere skadeligt end alkohol for fosteret (Iversen, Kesmodel & Knudsen 2011). Dette skyldes, at rygning oftere bliver mere eksponeret i medierne, og derved er der mere fokus på, hvor skadeligt rygning er. Ud af de kvinder, dom ryger, er der % som undgår rygning i forbindelse med graviditeten. Dette rygeophør er hyppigst i begyndelsen af graviditeten, men det videre ophør gennem forløbet er afhængigt af det antal cigaretter, den gravide røg før graviditeten (Wisborg, Henriksen 2003). Der ses en sammenhæng mellem antallet af cigarretter, som kvinden røg, før hun blev gravid og hendes evne til at opretholde rygeophøret; jo flere cigaretter hun har været vant til at ryge før graviditeten, jo sværere har hun ved at fastholde et fuldt rygeophør. På den ene side er rygning en integreret del af samfundet, men samtidigt er der stadig stor opmærksomhed på det i samfundet. Fokus på forebyggelse af rygnings skadelige virkning bliver anset for at være en samfundsindsats, idet rygningen ikke kun påvirker det enkelte individ. Det allerede eksisterende fokus gør det lettere at komme ind på problemet med rygning under graviditet, da man i Danmark allerede har erkendt problemet, og diskuterer det i det offentlige rum. S i d e 38 54

40 9 REFERENCER Forsidebillede: Bob Katzenelson 2011, Gravide kvinders syn på alkohol i graviditeten, 12th edn, Jordemoderforeningen, Tidsskrift for Jordemødre Albertsen, K., Andersen, A.N., Olsen, J. & Grønbæk, M. 2003, "Alcohol Consumption during Pregnancy and the Risk of Preterm Delivery", vol. 159, no. 2. Andersen, A.N., Andersen, P.K., Olsen, J., Grønbæk, M. & Strandberg-Larsen, K. 2012, Moderate alcohol intake during pregnancy and risk of fetal death, 1st edn, Oxford University Press, International Journal of Epidemiology. Brot, C., Pedersen, F.K., Kjærgaard, H., Philipsen, H.H., Sælan, H., Kristensen, I., Toftager-Larsen, K., Broholm, K., Hørby, L., Harbo, M., Houmann, T. & Weber, T. 2010, Omsorg for gravide og småbørnsfamilier med rusmiddelproblemer, Sundhedsstyrelsen. Brot, C. & Poulsen, A. 2013, Anbefalinger for svangreomsorgen, Sundhedsstyrelsen. Dahl, H.V. & Hecksher, D. 2007, Graviditet og misbrug belyst ud fra kvindernes perspektiv, Aarhus Universitet, Center for Rusmiddelforskning. Gravidprojektet 2011, "Graviditet og alkohol ",. Greek Texts & Translations, Plato Laws, Pl. Leg. 776a [Homepage of Philo Logic], [Online]. Available: [2014, 28/5]. Hallund, L. 2008,, Hvornår har et foster rettigheder? [Homepage of Videnskab.dk], [Online]. Available: [2014, 5/30]. Hecksher, D. 2009, Gravide med rusmiddelproblemer i Danmark, 26th edn, Nordisk Alkohol- & Narkotikatidskrift. Holmqvist, M. & Nilsen, P. 2010, "Approaches to assessment of alcohol intake during pregnancy in Swedish maternity care - a national-based investigation into midwives alcohol-related education, knowledge and practice", Midwifery, vol. 26, no. 4, pp Indenrigs- og Sundhedsministeriet Redaktionsgruppen, Schultz 2002, "Den offentlige indsats på alkoholområdet",, pp. 76. S i d e 39 54

41 Iversen, L.L., Kesmodel, P.S. & Knudsen, N.B. 2011, Gravide kvinders syn på alkohol i graviditeten, 12th edn, Jordemoderforeningen, Tidsskrift for Jordemødre. Johnson, M.E., Robinson, R.V., Corey, S., Dewane, S.L., Brems, C. & Casto, L.D. 2010, "Knowledge, attitudes, and behaviors of health, education, and service professionals as related to fetal alcohol spectrum disorders", vol. 55, no. 6, pp Jones, L.K., Smith, W.D. & Ulleland, N.C. 1973, Recognition of the fetal alcohol syndrome in early infancy - Pattern of malformation in offspring of chronic alcoholic mothers, University of Washington School of Medicine, The Lancet. Juel, K., Sørensen, J. & Brønnum-Hansen, H. 2006, Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark, Statens Institut for Folkesundhed. Kesmodel, P.S., Iversen, L.L. & Kesmodel, U.S. 2011, Alkohol i graviditeten: Holdninger, viden og infermationspraksis hos jordemødre , 1st edn, Jordmoderforeningen, Tidsskrift for Jordmødre. Kesmodel, U.S. & Kesmodel, P.S. 2002, "Drinking During Pregnancy: Attitudes and Knowledge Among Pregnant Danish Women, 1998", vol. 26, no. 10. Kesmodel, U.S., Kesmodel, P.S. & Iversen, L.L. 2011, "Lack of consensus between general practitioners and official guidelines on alcohol abstinence during pregnancy", vol. 58, no. 10, pp Kesmodel, U.S., Kesmodel, P.S., Larsen, A. & Secher, N.J. 2003, "Use of alcohol and illicit drugs among pregnant Danish women, 1998", vol. 31, no. 1. Kesmodel, U., Wisborg, K., Olsen, S.F., Henriksen, T.B. & Secher, N.J. 2001, "Moderate Alcohol Intake during Pregnancy and the Risk of Stillbirth and Death in the First Year of Life", vol. 155, no. 4. Kessing, L.V., Andersen, J.S. & Vestergaard, M. 2013, "Alkohols virkning på fosteret", [Online], vol. 5,. Available from: [18. maj 2014]. Krag, E. & Graff, V. 1999a, "Alkohol i graviditeten og børns udvikling" in Graviditet og alkohol Sundhedsstyrelsen,. Krag, E. & Graff, V. 1999b, "Anbefaling" in Graviditet og alkohol Sundhedsstyrelsen,. Leppo, A. & Hecksher, D. 2010, "The rise of the total abstinence model. Recommendations regarding alcohol use during pregnancy in Finland and Denmark", vol. 28, no. 1. S i d e 40 54

42 LibGuides Systematic Reviews, 24. marts 2014-last update, Systematic Reviews. Available: [2014, 31. maj 2014]. Nielsen, A.J., Hansen, M.B., Hansen, J., Madsen, M.H. & Willemann, M. 2006, Sundhedspersonalets rådgivning om sundhedsadfærd, DSI Institut for Sundhedsvæsen. Olofsson, M. 2010, "Omsorg for gravide og småbørnsfamilier med rusmiddelproblemer Familieambulatoriets interventionsmodel", vol. 1, no. 2, pp. 29. Peadon, E., Payne, J., Henley, N., D Antoine, H., Bartu, A., O Leary, C., Bower, C. & Elliott, E.J. 2010, "Women s knowledge and attitudes regarding alcohol consumption in pregnancy: a national survey", vol. 10, no Sadler, T.W. 2012, "Fostrets modtagelighed overfor teratogener i forskellige perioder i graviditeten" in Langmans Embryologi Munksgaard,, pp. 1, Schultz, M.L. 2012, I Norge bruger de tvang, 18th edn, Socialpædagogen. Skagerstroem, J., Johansson, A.L., Holmqvist, M., Envall, E. & Nilsen, P. 2012, "Towards improved alcohol prevention in Swedish antenatal care?", Midwifery, vol. 28, no. 3, pp Smith, E. & Kverneland, A. 2005, Terminologi - Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed, Det Nationale Begrebsråd for Sundhedsvæsenet, Sundhedsstyrelsen. Sollaci, L.B. & Pereira, M.G. 2004, "The introduction, methods, results, and discussion (IMRAD) structure: a fifty-year survey", vol. 92, no. 3. Statens Serum Institut 2013, 9. oktober 2013-last update, Bedre sundhed for mor og barn [Homepage of Statens Serum Institut], [Online]. Available: maj 2014]. Strandberg-Larsen, K., Grønbæk, M., Andersen, A.N., Andersen, P.K. & Olsen, J. 2009, "Alcohol Drinking Pattern During Pregnancy and Risk of Infant Mortality", vol. 20, no. 6. Sundhedsstyrelsen 2013, "Hvad er evidens i forebyggelsen?", [Online], vol. 4,. Available from: [31. maj 2014]. Sundhedsstyrelsen 2007, "Er du gravid: Undgå alkohol. Prøver du at blive gravid: Undgå alkohol for en sikkerheds skyld", [Online],, pp. 28. maj Available from: S i d e 41 54

43 Sundhedsstyrelsen, Boerneraadet, Undervisningsministeret & Komiteen for Sundhedsoplysning 2005, Børn, unge og alkohol - Information til forældre, Sundhedsstyrelsen. Wattendorf, D.J. & Muenke, M. 2005, 15. juli-last update, Fetal Alcohol Spectrum Disorders [Homepage of American Family Physician], [Online]. Available: [2014, 05/31]. Wisborg, K. & Henriksen, T.B. 2003, Graviditet og tobak - En statusartikel med fokus på danske forhold, 47th edn, Ugeskrift for Læger. S i d e 42 54

44 10 BILAG 10.1 BILAG 1: SØGEPROTOKOL Navn: Gruppe: 226 Vejleder: Kathrine Højbjerg, Julie Krogh Jensen, Susanna Selvarajah, Nina Rajaratnam, Ann-Katrine Hyttel Rom Pedersen & Siv Sofie Christensen Christian Nøhr Søgning afsluttet: 31. juni 2014 Titel: Forebyggelse af alkohol i graviditeten identificering af gravide i risikogruppen Problemformulering: Hvordan kan gravides alkoholindtag formindskes igennem identificering af gravide i risikogruppen, så der kan gives information på trods af en utilstrækkelig evidensbaseret nedre grænse? Ud fra følgende søgeprotokol vil det være muligt, at finde frem til de resultater, der er angivet i kapitel 5: Resultater Søgestrategi Database Springerlink Bibliotek.dk Begrundelse for valg af kilde Databasen benyttes, fordi den indeholder mange elektroniske bøger og tidsskrifter, som er skrevet under relevante fag, såsom medicin, bioteknologi og neurologi. Databasen benyttes, fordi her findes alle publikationer i alle biblioteker. Den giver bl.a. en del danske kilder, hvilket er sværere at finde i andre databaser. S i d e 43 54

45 Det var muligt at lave en meget specifik søgning, da det var simpelt at samle synonymer og derefter facetterne. Yderligere kan der laves flere inklusioner til samme søgning, hvilket øgede specificiteten. Google Scholar Denne database fungerer ikke på samme måde som Bibliotek.dk eller PubMed, hvorom det ikke er muligt at opskrive alle synonymer og facetter i søgefunktionen. Dermed varierer søgningerne fra de andre databaser. Da det er en videnskabelig database anses kilderne, der findes her, som troværdige. PubMed Cochrane Scopus Databasen benyttes, fordi det er en sundhedsvidenskabelig database. Mange publicerede sundhedsvidenskabelige studier kan findes her. Disse studier har forskellige studiedesigns, men er alle af samme opbygning, hvilket gjorde det overskueligt at sammenlignede forskellige undersøgelser. Yderligere er der andre fagpersoner, som har læst teksten igennem inden den blev publiceret, hvorved de er vurderet ud fra kriterier. Databasen benyttes, fordi den bl.a. indeholder kilder inden for medicin og klinisk videnskab. Kilderne omhandler gavnlige og skadelige virkninger af behandlinger og forebyggelse i sundhedsvæsenet, hvilket er meget relevant i forhold til problemstillingen. Databasen benyttes, fordi det er en af de største abstract- og citationsdatabaser, som desuden indeholder hele Medline. Alle kilder, som findes på Scopus, har gennemgået en publikationsprocedure for at sikre videnskabelig troværdighed og kvalitet. S i d e 44 54

46 Sundhedsstyrelsen Google Databasen benyttes, da det er den offentlige database som er alment kendt og formidler viden om sundhed til hele samfundet. Der stræbes efter at spore tilbage til den primære kilde til information, for at undersøge, om den sekundære påstand er underbygget af en valid undersøgelse. Sporingen af den primære kilde er gjort ved hjælp af Google, hvor der er søgt på den primære kildes titel. Yderligere hjælper opsporingen af den primære kilde til vurderingen af kilden i henhold til evidenshierarkiet Facetter og søgeord I nedenstående ses den systematiske søgning på forskellige databaser med udgangspunkt i samme problemstilling omkring forebyggelse af gravide der drikker. Det har været bestræbt at finde frem til huller i litteraturen, som ikke dækkes og derfor opstiller en problemstilling i forhold til forebyggelse af alkohol i graviditeten. Der er fundet frem til de primære kilder ved at videresøge på Google, hvorom der er brugt kildens titel og evt. forfatter. Ved bl.a. at se på forfatter(ne) og læse abstract kan det bekræftes at være den korrekte kilde. Yderligere er der for hits i PubMed[MeSH] fundet primære kilder via PubMed, og for hits på Bibliotek.dk fundet andre kilder af samme forfatter i Google Scholar vha. citationer Springerlink I denne database er der blevet søgt på: Fetal alcohol spectrum disorders AND prevent* AND pregnancy Der er blevet benyttet citationstegn omkring de søgeord, som bestod af flere del-ord, hvor der skulle søges på ordene samlet. Yderligere er der benyttet en stjerne efter de ord, som skulle inkludere alle endelser på det pågældende ord. S i d e 45 54

47 Bibliotek.dk I denne database er der blevet søgt på: AND Årsag Deltagere Tiltag Alkohol Foster Forebyggelse OR Alcohol Alkopops Nyfødt Gravid Sundhedsfremme Ethanol Embryo Etanol Baby Binge drinking Spædbarn Google Scholar I denne database er der blevet søgt på: AND Årsag Deltagere Tiltag Udfald Lokation OR Alkohol Pregnancy Binge drinking Sundhedsfremme Pregnancy Preventing Fetal alkoholsyndrom Fetal alcohol spectrum disorder Denmark Alcohol disorders Der er lavet tre søgninger, da der ønskes at søge på tre forskellige måder inden for problemstillingen: alkohol + sundhedsfremme + fetal alkoholsyndrom fetal alcohol spectrum disorder + prevention + pregnancy + denmark pregnancy + preventing + binge drinking + denmark + alcohol disorders S i d e 46 54

48 PubMed I denne database er der blevet søgt på: AND Årsag Deltagere Målgruppe Lokation OR Alcohol Binge drinking Pregnancy General practitioner Midwifery Denmark Cochrane I denne database er der blevet søgt på: AND Årsag Deltagere Udfald Tiltag Alcohol Fetus Alcohol damage Prevention OR Booze Alcopops Binge drinking Newborn Infnat Embryo Alcohol related disorders FASD Fetal alcohol syndrome Fetal alcohol spectrum disorders Doctor Family clinic Educator Special class Campaign Financial support Fetal alcohol effect Congenital abnormalities S i d e 47 54

49 Scopus I denne database er der blevet søgt på: AND Årsag Deltagere Udfald Tiltag Alcohol Fetus Alcohol damage Prevention OR Booze Spirits Ethanol Etanol Ethanal Binge drinking Newborn Infant Baby Embryo AND Pregnant Pregnancy Gravida Fetal alcohol spectrum disorders FASD Fetal alcohol syndrome FAS Fetal alcohol effect FAE Health promotion Physician Educator Campaign Financial support Congenital abnormalities Afgrænsninger i databaserne (Inklusion) Nedenstående er inklusionerne angivet i henhold til, hvilke databaser de er benyttet i. Inklusion Database Begrundelse Engelsk og dansk Bibliotek.dk Springerlink Scopus Denne afgrænsning sorterer de artikler fra, som er på et sprog der ikke forstås. Yderligere er engelsk det sprog, som de fleste relevante og troværdige kilder er skrevet i Bibliotek.dk Google Scholar Springerlink Denne tidsperiode svarer til projektgruppens egen generation. Det er derfor valgt, at litteraturen skal stamme herfra, da de S i d e 48 54

50 Scopus nye fremtidige tiltag vil påvirke denne generation, og ikke så meget de tidligere. Geografisk område: Nordiske lande Bibliotek.dk Google Scholar Der er valgt, så vidt muligt, kun at inkludere undersøgelser udført i de nordiske lande, hvor der primært har været fokus på Norge, Sverige og Danmark. Dette er gjort fordi, lovgivningen, kulturen og livsstilen er sammenlignelig i forhold til Danmark Resultat af søgning I det følgende er der indsat skærmdump fra søgningen. Hvis det ikke kan ses ud fra skærmdumpet selv, så står kombinationen af facetterne både over billedet og i afsnittet for hver database. I spalten med antal hits, er antallet af relevante kilder angivet i en parentes nedenunder. Database Søgefacet ord og kombinationer Antal hits 21 Bibliotek.dk (2) Når der sorteres i publikationsår ( ) ses der 21 hits. S i d e 49 54

51 PubMed Begge hits var relevante. Der blev lavet en søgning, hvor Denmark blev undladt: 14 (4) Der var to relevante hits, idet de foregående hits kom frem under denne søgning. Cochrane 40 (14) Der er i databasen søgt på: Fetal alcohol spectrum disorders AND prevent* AND pregnancy Springerlink 184 (5) S i d e 50 54

52 Der er i databasen søgt på: alkohol + sundhedsfremme + fetal alkoholsyndrom Google Scholar 13 (2) Der er i databasen søgt på fetal alcohol spectrum disorder + prevention + pregnancy + denmark 964 (8) Der i databasen er blevet søgt på: pregnancy + preventing + binge drinking + denmark + alcohol disorders Google Scholar 78 (5) S i d e 51 54

53 Scopus 290 (15) S i d e 52 54