Bachelorprojekt. Risikoen for øget alkoholforbrug efter operation for gastric bypass

Transkript

1 Bachelorprojekt Risikoen for øget alkoholforbrug efter operation for gastric bypass The risk of increased alcohol consumption after gastric bypass surgery Sygeplejerskeuddannelsen i København Professionshøjskolen Metropol S Hold J d. 3. jan Antal anslag: Lykke Daring Jensen, Vejleder: Trine Stougaard Madsen Camilla Lundegaard Kjær,

2 Resumé Internationale studier konkluderer, at patienter som er blevet opereret for gastric bypass, har mere end dobbelt så stor risiko for at udvikle et alkoholmisbrug i årene efter operationen i forhold til andre fedmekirurgiske indgreb. Eftersom der ikke synes at forekomme dansk forskning på området, var formålet med dette bachelorprojekt at undersøge i hvor stort et omfang danske patienter opereret for gastric bypass havde udviklet et stigende alkoholforbrug i årene efter operationen. Ydermere blev det undersøgt hvilke forebyggende tiltag sygeplejersken mente der burde gøres. Dette blev undersøgt ved en spørgeskemaundersøgelse og et interview af en sygeplejerske. Det kunne konkluderes at patienter opereret for gastric bypass havde den største stigning i deres alkoholindtag. Sygeplejersken udtrykte dog ambivalens i forhold til at inddrage emnet i patientundervisningen og mente derimod, at primær sektor burde have større fokus på at hindre, at patienterne får et ukontrolleret alkoholforbrug. Abstract International studies show that patients who have had surgery for gastric bypass have more than double the risk of developing alcohol abuse in the years after surgery, compared to patients who have had other obesity surgeries. Since there does not seem to occur Danish research in this field, the aim of this project was to examine the extent to which Danish patients undergoing gastric bypass had developed an increased alcohol consumption in the years after surgery. Furthermore it was examined what preventive measures the nurse thought that could be done. The method used was by questionnaires and an interview of a nurse. In conclusion the project shows that patients who had undergone gastric bypass had the highest increase in their alcohol consumption. The nurse expressed ambivalence towards the idea of including the subject in the patient education. Instead the nurse meant that primary sector should have more focus on preventing that patients develop an uncontrolled alcohol consumption. Side 2 af 48

3 Indholdsfortegnelse 1. Præsentation af klinisk sygeplejefaglig problemstilling (Fælles) Klinisk sygeplejefaglig problemstilling (Fælles) Overvægt og fedme i Danmark Profylaktiske tiltag og bariatrisk operation Metabolisering af alkohol efter gastric bypass Afgrænsning (Fælles) Problemformulering (Fælles) Litteratursøgning (Camilla) Metode og teori (Fælles) Videnskabsteoretiske overvejelser (Camilla) Positivisme (Camilla) Hermeneutik (Lykke) Metode til indsamling og bearbejdning af empiri (Lykke) Metodiske overvejelser ved spørgeskemaundersøgelse (Camilla) Metodiske overvejelser ved semistruktureret interview (Lykke) Etiske overvejelser (Fælles) Analysestrategi Spørgeskemaundersøgelse (Camilla) Semistruktureret interview (Lykke) Begrebsdefinition af temaer (Fælles) Begrundelse for valg af teori og litteratur (Fælles) Analyse og diskussion (Fælles) Analyse og diskussion af spørgeskemaundersøgelse (Camilla) Sammenligning med eksisterende litteratur (Lykke) Analyse og diskussion af semistruktureret interview Patientundervisning (Camilla) Handlekompetence med fokus på sundhedsfremme og forebyggelse (Lykke) Konklusion (Fælles) Perspektivering (Fælles) Litteraturliste Bilagsliste Side 3 af 48

4 1. Præsentation af klinisk sygeplejefaglig problemstilling (Fælles) I det følgende afsnit vil projektets kliniske sygeplejefaglige problemstilling og baggrund herfor blive belyst. Problemstillingen vil blive suppleret af både en samfundsfaglig- og en sygeplejefaglig dimension, hvilket vil blive afgrænset til projektets problemformulering. Dette vil blive understøttet af en systematisk litteratursøgning. 1.1 Klinisk sygeplejefaglig problemstilling (Fælles) Overvægt og fedme i Danmark Overvægt og fedme er gennem de seneste årtier, blevet et hastigt stigende problem i hele den vestlige verden. Verdenssundhedsorganisationen WHO har erklæret fedme for en global epidemi (Mikkelsen 2006), og på verdensplan regner man med, at ca. 1,1 mia. mennesker er overvægtige eller fede (Vestergaard et al. 2011). Overvægt bruges som betegnelse for tilfælde, hvor vægten kun er forholdsvis få kilo over grænsen til normalvægt (Mikkelsen 2006). Der er derimod tale om fedme, når mængden af ophobet fedtvæv udgør en forhøjet sygdomsrisiko, hvilket hovedsageligt skyldes en vedvarende positiv energibalance i kostindtaget over en længere periode (Seeger og Heitmann 2008). Idet energiindtaget overstiger energiforbruget, vil overskuddet heraf blive lagret i form af fedtvæv (Ibid.). I Danmark er 47% af den voksne befolkning overvægtige med et Body mass index (BMI)på >25, mens omkring 13% af befolkningen er svært overvægtige med et BMI på >30 (Christensen et al. 2011)(bilag 1). Prævalensen af overvægt og fedme blandt danske voksne mænd og kvinder er betydeligt steget siden begyndelsen af 1960 erne (Seeger og Heitmann 2008). Stigningen har især fundet sted blandt børn og unge samt hos personer med lav uddannelse eller indkomst (Christensen et al. 2011). Et faldende aktivitetsniveau i befolkningen synes at have været en afgørende faktorer for, at fedme og andre livsstilssygdomme er opstået. Hertil er der en øget forekomst af stillesiddende arbejde og fritidsaktiviteter, hvilket efterhånden er blevet en konsekvens af den teknologiske udvikling (Mortensen 2009). Danskernes kost har ligeledes fået en ændret ernæringsmæssig sammensætning, hvor lipid- og glukoseindholdet er steget mens indholdet af kostfibre er faldet. Derfor lever en stor del af danskerne ikke op til Sundhedsstyrelsens generelle kostanbefalinger (Seeger og Heitmann 2008). Personer der er svært overvægtige har en øget mortalitet samt en stor risiko for, at udvikle følgesygdomme såsom diabetes mellitus type 2, hjertekarsygdomme, søvnapnø, artrose og cancer (Ibid.). Årsagen til overvægt og fedme er kompleks og kan derfor ikke alene forklares ved adfærdsmæssige faktorer, såsom inaktivitet eller et for højt energiindtag. Alder, køn, gener, uddannelsesniveau og etnisk herkomst har f.eks. vist sig, at spille en betydelig rolle for udviklingen af overvægt, men bliver også påvirket af det fysiske-, økonomiske- og sociale miljø (Ibid.). Overvægt og fedme har dog ikke Side 4 af 48

5 kun betydning for det fysiske helbred. De psykosociale aspekter i relation til udviklingen af overvægt og fedme er talrige og har vist sig, at kunne medføre alvorlige konsekvenser for den overvægtige person. Depression, lavt selvværd og social isolation er bare nogle af de psykiske følger, som kan medføre en betydelig forringet livskvalitet (Ibid.). Herudover forekommer der en høj grad af stigmatisering af overvægtige personer i samfundet. Diskrimination på arbejdsmarkedet og mobning i skolen er bl.a. eksempler på faktorer, der kan skabe sociale og personlige problemer for de pågældende (Ibid.). Selv sundhedspersonale har ifølge undersøgelser vist sig, at have fordomme over for den overvægtige person, f.eks. ved at de bliver anskuet som karaktersvage eller ude af stand til at gennemføre en behandling (Svendsen 2007). Fedme har dog ikke kun helbredsmæssige konsekvenser for det enkelte menneske, men koster også samfundet dyrt. Den stadigt stigende forekomst af fedme i den danske befolkning, kombineret med en øget mortalitet blandt personer der er svært overvægtige, udgør et stort pres på det danske sundhedsvæsen (Seeger og Heitmann 2008). Dette skyldes bl.a. at personer med svær overvægt i højere grad udvikler kroniske følgesygdomme, som kræver hyppige lægebesøg, høje medicinudgifter og jævnlige indlæggelser. Det vurderes at omkostningerne som følge af overvægt og fedme udgør ca. 2-3% af det samlede sundhedsbudget, svarende til ca. 1 mia. kr. årligt (ibid.) Profylaktiske tiltag og bariatrisk operation Der er fra statens side gjort flere profylaktiske tiltag, i et forsøg på at mindske danskernes overvægt. Eksempelvis har man forsøgt, at få danskerne til at spise sundere ved hjælp af Sundhedsstyrelsens kampagne 6 om dagen spis mere frugt og grønt (Sundhedsstyrelsen 2009a), mens man med kampagnen 30 minutter om dagen opfordrede danskerne til at øge deres fysiske aktivitetsniveau (Kjøller 2007). Sundhedskampagner har vist sig, at have haft en positiv indvirkning på den danske befolkning, men der findes kun sparsom dokumentation for, at profylaktiske interventioner mod fedme har haft en langsigtet effekt. Svær overvægt i Danmark bliver dermed anset som værende et folkesundhedsproblem i markant vækst (Svendsen 2007). For at mindske risikoen for udvikling af følgesygdomme, har det danske sundhedsvæsen gennem de sidste mange år forsøgt at hjælpe svært overvægtige personer med vægttab via forskellige behandlingstiltag. I tilfælde af at det ikke er lykkedes at opretholde et længerevarende vægttab ved nonfarmakologisk- eller farmakologisk behandling, vil den svært overvægtige person som en sidste mulighed kunne blive tilbudt en bariatrisk operation (Schulze et al. 2010). Aktuelt er bariatriske operationer den eneste behandling for svær overvægt, hvor der er dokumenteret langvarigt vægttab og reduktion af følgesygdomme (Sundhedsstyrelsen 2007), og i 2012 blev der i Danmark foretaget 1281 bariatriske operationer (Dansk Fedmekirurgiregister 2013). Eksempelvis udføres primært Laporaskopisk Roux-en-Y Gastric Bypass (herefter GB) idet den, modsat andre former for Side 5 af 48

6 bariatrisk operation, har vist sig, at kunne medføre et vægttab på op til ca. 60% af overvægten (Sundhedsstyrelsen 2007). Derudover forkortes indlæggelsestiden væsentligt, end hvis operationen var blevet udført ved åben kirurgi (Ibid.). Ved GB ændres anatomien, hvor ventriklen inddeles i to og hvor et stykke af jejenum anastomoseres til den øverste del af ventriklen (Schulze et al. 2010). Herefter vil maden passere fra den lille nye ventrikel direkte videre til jejenum, hvor hovedparten af maden absorberes. Dette medfører dels en hurtigere mæthedsfornemmelse grundet ventriklens størrelse, og dels en malabsorption af næringsstofferne i jejenum grundet den kortere passage (Ibid.). Patientforløbet for GB foregår som et accelereret patientforløb, hvilket er et evidensbaseret behandlingskoncept på det kirurgiske område, hvor patientens forløb er tilrettelagt og organiseret således, at de enkelte elementer i behandlingen optimeres (Jacobsen 2011). Som et resultat heraf ønskes det bl.a. at patienternes mortalitet nedbringes, indlæggelsestiden reduceres, rekonvalescensen afkortes og behovet for genindlæggelse mindskes (Egerod og Rud 2006). I tilfælde af at en patient med svær overvægt bliver vurderet egnet til operation ud fra Sundhedsstyrelsens visitationskriterier (Schulze et al. 2010), påbegyndes et behandlingsforløb 8-12 uger før operationen, hvor patienten starter med at gå til medicinske forundersøgelser. I den forbindelse forekommer der en tæt kontakt til endokrinologer og kliniske diætister som tværfagligt forbereder patienten, ved bl.a. at lave helbredsundersøgelser samt informere om vigtigheden af permanente kost- og livsstilsændringer (Ibid.). Som et af visitationskriterierne er det et mål, at patienten skal have tabt min. 8% af sin kropsvægt (Jacobsen 2011). Dette anses som et bevis for, at patienten er målrettet i forhold til at ændre sin livsstil, men også for at mindske risikoen for perioperative komplikationer. Når patienten har nået sit mål om at tabe 8% af sin kropsvægt, og i øvrigt lever op til visitationskriterierne, vil der kunne godkendes til operationen (Ibid.). Patienten vil herefter overgå til de kirurgiske forundersøgelser i ugerne inden operationen, hvor vedkommende tilknyttes kirurger og en fedmesygeplejersker (Gastroenheden, Hvidovre Hospital 2011). Det er fedmesygeplejerskens primære opgave, at fungere som koordinator af forløbet mhp. at sikre, at patienten vil opleve sammenhæng i sit behandlingsforløb. Endvidere har hun en vigtig rolle ift. at forberede patienten mentalt til operationen, ved at sørge for grundig information og udlevering af skriftligt materiale om de første postoperative måneder. Dette indebærer bl.a. information om potentielle gener og risici samt hvilke alarmerende symptomer patienten bør være opmærksom på (Ibid.). I tilfælde af at der ikke forekommer nogle postoperative komplikationer, vil patienten udskrives dagen efter operationen. Det kirurgiske forløb afsluttes efter en uge ved at sygeplejersken ringer og følger op på patientens velbefindende (Ibid.). Efterfølgende forekommer der et to-årigt ambulant forløb, hvor patienten Side 6 af 48

7 går til opfølgende medicinske kontroller hos hhv. endokrinologer, kliniske diætister og/eller egen læge mhp. helbredsvurdering samt udlevering af vitamin- og mineraltilskud (Ibid.). På trods af de fordele der er ved GB, oplever en stor del af patienterne dog vanskeligheder, ved at vænne sig til de fysiske og psykiske forandringer der kan forekomme i tiden efter indgrebet (Sundhedsstyrelsen 2007). Bl.a. kan patienten risikere at få postoperative komplikationer såsom ulcus, ileus, hernier eller udvikle mangelsymptomer på vitaminer og mineraler (Larsen og Støckel 2010). Ydermere er der en risiko for, at patienten vil kunne udvikle misbrugsproblematikker relateret til forskellige former for rusmidler, hvilket bl.a. menes at kunne være et erstatningsmisbrug for mad (Nordbariatric 2013b). Ifølge det svenske prospektive kohortestudie af Östlund et al. (2013) har det eksempelvis vist sig, at patienter som havde fået udført en GB, havde mere end dobbelt så stor risiko for, at udvikle et stigende alkoholforbrug i de postoperative år, sammenlignet med andre former for bariatrisk operation (Ibid.). Dette blev understøttet af det amerikanske prospektive kohortestudie af King et al. (2012), som konkluderede, at det især var ved det 2. postoperative år, at der forekom en stigning i enkelte af patienternes gennemsnitlige alkoholindtag (Ibid.) Metabolisering af alkohol efter gastric bypass Grundet de anatomiske ændringer der forekommer efter en GB menes det, at metabolismen af alkohol forandres (Nordbariatric 2013a). Normalvis nedbrydes 20% af alkoholen i ventriklen, hvorefter at de resterende 80% bliver absorberet i jejenum (Dalhoff 2009). Hertil vil absorptionen af alkohol forsinkes af maden i ventriklen samt ventriklens tømningshastighed, hvilket bevirker at alkoholpromillen vil få et lavere toppunkt, sammenlignet med alkohol indtaget på tom mave (Ibid.). Efter en GB, vil nedbrydningen af alkohol ikke påbegyndes i ventriklen eller blive opblandet med den indtagne mad (Nordbariatric 2013a). Eftersom funktionen af ventriklens tømningshastighed ikke længere vil eksistere hos patienten, vil alkoholen passere direkte ned i jejenum. Derfor menes det, at der forekommer en både hurtigere og større absorption af selv små mængder alkohol, hvorfor patienten både fysisk og psykisk, vil kunne opleve markant anderledes symptomer på beruselse end de gjorde før operationen. Grundet de ændrede symptomer er der således en risiko for, at patienterne ikke længere vil kunne mærke, hvornår de har fået for meget alkohol. På baggrund heraf vil det kunne medføre et øget alkoholforbrug, hvilket på sigt vil kunne føre til afhængighed (Ibid.). Dette understøttes af King et al. (2012) som konkluderede, hvordan patienter opereret for GB oplevede, at deres alkoholpromille steg hurtigere og forblev høj længere, end hvis de havde indtaget den samme mængde alkohol inden operationen. Danmark har gennem de seneste 30 år haft et af de højeste alkoholforbrug i Europa set i forhold til indbyggertallet (Kessing et al. 2010). Et højt alkoholforbrug opfattes som en integreret del af det Side 7 af 48

8 sociale liv i Danmark, og anses derfor som værende en del af den danske kultur (Ibid.). For at mindske alkoholindtaget hos danskerne, har Sundhedsstyrelsen (2013) indført anbefalede genstandsgrænser for alkohol som bliver inddelt efter en lav-og højrisiko. Det anbefales at man som kvinde bør drikke max 7 genstande om ugen og som mand 14, hvis man vil have en lav risiko for at blive syg af alkohol, hvorimod man ved højrisiko som kvinde max bør drikke 14 genstande og som mand 21 (Ibid.). Ca danskere drikker mere end Sundhedsstyrelsens højrisikogrænse for skader, dvs. ved >14 genstande om ugen for kvinder og >21 genstande for mænd (Ibid.). Som en konsekvens heraf vil der være en øget risiko for bl.a. apopleksia cerebri, cancer samt hepar-relaterede sygdomme (Ibid.). I studiet Östlund et al. (2013) blev det fremhævet, hvordan de sundhedsprofessionelle bør have en øget opmærksomhed på screening af alkoholvaner præoperativt mhp. tidlig opsporing og behandling (Ibid.). Dette understøttes af det amerikanske litteraturstudie af Heinberg, Ashton og Coughlin (2012), som udover at understrege vigtigheden af profylaktiske tiltag ift. screening og behandling for alkoholvaner, også anser det for vigtigt, at lade risikoen for at udvikle et øget alkoholforbrug være et vigtigt emne ved den præoperative patientundervisning (Ibid.). På baggrund af studiet af King et al. (2012) har tv-stationen Good Morning America (Reddy og Salahi 2012) interviewet to amerikanske patienter som tidligere er blevet opereret for GB, ang. deres erfaringer med alkoholindtag efter operationen. Den ene patient fortalte hvordan alkoholen var blevet en erstatning for fast føde, og at hun over tid mistede kontrollen over sit alkoholindtag. Den anden patient fortalte herefter, hvordan han før operationen kun havde drukket alkohol ved sociale lejligheder, og havde aldrig troet, at han skulle få så store problemer med alkohol som han gjorde. I årene efter operationen udviklede han alkoholisme, hvorfor han måtte søge behandling på et afvænningscenter. Patienten havde ikke modtaget nogen information omkring risikoen for at udvikle alkoholafhængighed, hvilket han godt ville have været forberedt på, inden han valgte at gennemføre operationen. Begge patienter udtrykte ønske om, at der burde være større fokus på psykosocial støtte fra de sundhedsprofessionelle i tiden efter operationen (Ibid.). I ovenstående patientinterviews, samt i studierne af King et al. (2012) og Östlund et al. (2013), understreges det hvordan patienter, som har fået udført GB, ubevidst vil kunne risikere, at udvikle et stigende alkoholforbrug, som på sigt kan føre til afhængighed. Ifølge Heinberg, Ashton og Coughlin (2012) kan dette bl.a. skyldes en manglende formidling af emnet til patienterne. I Danmark er det bl.a. et kriterium, at patienten ved forundersøgelserne præoperativt er blevet mundtligt og skriftligt informeret omkring vigtigheden af, at vente med indtagelse af alkohol de første måneder efter operationen, for at fremme kroppens heling og genopbygning. I den Side 8 af 48

9 forbindelse understreges det, at man tåler mindre mængder alkohol end før operationen og at alkohol indeholder en del kalorier, hvilket kan medføre vægtøgning (Gastroenheden, Hvidovre Hospital 2011). Det er dog vores erfaring, at der ikke formidles information omkring emnet risikoen for øget alkoholindtag, idet det ikke lader til at være et emne der inddrages i informationsmaterialet af de sundhedsprofessionelle inden operationen (Ibid.). Hvis patienten skal kunne formå at handle på at have fået et ukontrolleret alkoholforbrug, anser vi det derfor som værende væsentligt for patientens forløb, at den koordinerende fedmesygeplejerske i sit virksomhedsområde gør sig overvejelser ift. at implementere profylaktiske tiltag, der kan være med til at sikre, at patienten får den fornødne viden. 2. Afgrænsning (Fælles) Der forekommer mange aspekter vedrørende problemstillingen om operation for svær overvægt, bl.a. samfundsøkonomiske perspektiver, patientperspektivet samt sygeplejeprofessionens rolle i forbindelse hermed. I relation til resultaterne fra de internationale studier, ønsker vi i dette projekt at undersøge, om der forekommer en sammenhæng mellem operation for GB og et øget alkoholindtag i årene efter operationen blandt danske patienter. Patienternes perspektiv ønskes dermed undersøgt, for at opnå en viden om hvorvidt patienterne oplever, at få den fornødne information. Ydermere påpegede de internationale studier, at der i højere grad burde være et større fokus på profylaktiske tiltag mhp. screening af alkoholvaner i det præoperative forløb. Derfor ønskes det endvidere undersøgt, hvilke profylaktiske tiltag sygeplejerskerne mener der kan gøres for at undgå, at patienterne udvikler et stigende alkoholforbrug, således at patienternes handlekompetencer og vidensgrundlag kan styrkes. 3. Problemformulering (Fælles) I hvilket omfang forekommer der et øget alkoholforbrug blandt danske patienter efter en bariatrisk operation i årene efter operationen? Og hvilke profylaktiske tiltag kan der udføres af sygeplejersken, for at begrænse et stigende alkoholforbrug blandt patienterne? 3.1 Litteratursøgning (Camilla) I vores søgning efter relevant litteratur udførte vi en systematisk søgning (bilag 2), hvor vi anvendte databaserne Cinahl, PupMed og Psycinfo. Vi anvendte Cinahl idet der hovedsageligt publiceres sygeplejelitteratur samt litteratur fra beslægtede sundhedsprofessioner. Endvidere kan man finde bedømte artikler fra danske og skandinaviske sygeplejetidsskrifter (Hørmann 2011). PupMed, som er en medicinsk database, dækker først og fremmest emneområder inden for Side 9 af 48

10 medicin, men også tidskrifter inden for sygepleje (Ibid.). Endelig refererer Psycinfo til publikationer indenfor psykologi samt publikationer med psykologiske aspekter inden for bl.a. sygepleje (Ibid.). Derudover søgte vi efter litteratur på Bibliotek.dk og Sygeplejersken. Som inklusionskriterier skulle artiklerne være udgivet på dansk eller engelsk. Endvidere indsnævrede vi vores søgning ved kun at inkludere artikler udgivet efter år 2000, for at undgå forskning der var forældet. Efter at have udvalgt artikler der havde relevans for vores undersøgelse lavede vi en kædesøgning af referencelisten mhp. at justere vores søgestrategi. Kædesøgning kan være behjælpelig med at kontrollere den systematiske søgning, ved at finde frem til nye titler man ikke tidligere havde fundet i den systematiske litteratursøgning (Ibid.). Gennem litteratursøgningen lykkedes det ikke at finde forskning baseret på danske studier. Derimod er der fundet et begrænset antal internationale studier, som bidrog til at afgrænse problemstillingen. 4. Metode og teori (Fælles) For at besvare projektets problemformulering, redegøres og begrundes der i de følgende afsnit for de videnskabsteoretiske tilgange, valg af design og metode til indsamling af empiri, samt etiske overvejelser i forbindelse hermed. Herefter vil den valgte teori og litteratur til bearbejdning af analysen også blive begrundet. 4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser (Camilla) Spørgsmålene i projektets problemformulering vil blive analyseret ud fra en sundhedsvidenskabelig tilgang, idet vi ønsker både at anvende en naturvidenskabelig- og en humanvidenskabelig metode (Birkler 2007). Dette skyldes at vi med den naturvidenskabelige metode, vil kunne indsamle en objektiv, målbar viden, mens vi med den humanvidenskabelige metode vil kunne indsamle en subjektiv, dybdegående viden Positivisme (Camilla) For at undersøge i hvor stort et omfang patienterne oplever, at have udviklet et stigende alkoholforbrug i årene efter operationen, anvender vi en naturvidenskabelig tilgang. I naturvidenskaben beskæftiger man sig med beskrivelse og forklaring af fænomener og processer, som de kan iagttages i naturen. Videnskabssynet i naturvidenskaben betegnes som positivistisk, hvilket anses for at være grundlagt at den franske filosof August Comtes (Birkler 2007). Ifølge Comtes er det kun det objektive, der kan måles og vejes, som bør accepteres som videnskabelig erkendelse. Ved at have en positivistisk tilgang ønsker man metodisk, at opnå målbare data, hvor man ser bort fra subjektive holdninger og udsagn (Ibid.). Den kvantitative metode er velegnet til at foretage en objektiv undersøgelse, dvs. at den ikke forklarer hvorfor et givent problem opstår, Side 10 af 48

11 men kun beskriver omfanget og størrelsen (Ibid.). Som kvantitativ metode, valgte vi at anvende spørgeskemaundersøgelse, mhp. at få så stor en mængde data som muligt. Ved anvendelse af spørgeskema vil man kunne opnå en objektiv viden, som efterfølgende vil kunne gøres til genstand for kvantitativ analyse. Man stræber således efter at udtrykke det problemfelt, spørgeskemaet undersøger, som skal gøres forståeligt gennem tal (Høyen 2011). For at kunne danne os et billede af problemets omfang, har vi således tilrettelagt vores fund kvantitativt, for lettere at kunne gruppere og sammenholde vores data Hermeneutik (Lykke) Ydermere har vi ønsket at undersøge, hvilke profylaktiske tiltag sygeplejerskerne mener der bør udføres, for at patienterne kan undgå at udvikle et stigende alkoholforbrug i årene efter operationen. Idet vi er interesseret i sygeplejerskens subjektive mening, har vi derfor valgt at anvende humanvidenskab, som vores anden videnskabsteoretiske retning. Humanvidenskab indebærer den kvalitative forskningsmetode, hvor vi i den forbindelse har valgt at udføre et semistruktureret interview af en fedmesygeplejerske. Den kvalitative forskningsmetode er velegnet når målet er, at opnå en viden om og forståelse for menneskers handlinger og intentioner (Christensen, Nielsen, Schmidt 2012). Med henblik på at bearbejde empirien fra interviewet, fandt vi det relevant at anvende hermeneutikken, idet den belyser den dialog, der resulterer i de interviewtekster, der skal fortolkes. Desuden afklarer hermeneutikken den efterfølgende fortolkning af interviewteksten, hvormed vi kan opnå en ny forståelsesramme for hvilke tiltag sygeplejersken mener der bør udføres (Ibid.). Den tyske filosof Hans Georg Gadamer tager i sit syn på hermeneutikken udgangspunkt i, at det udforskende subjekt ikke vil kunne adskilles fra det udforskede objekt, og at subjektets fordomme vil være et aktivt element i forståelsen af det fænomen der ønskes undersøgt (Birkler 2007). Forforståelse kan ses som en forståelse, der altid går foran en forståelse (Ibid.). Éns forforståelse vil opstå ud fra éns livserfaringer, viden, samspil med andre mennesker og refleksioner over tilværelsen (Dahlager og Fredslund 2012). Vores forforståelse om det emne vi ønskede at undersøge, anser vi for hovedsageligt, at være dannet ud fra klinisk erfaring samt vores udvalgte forskningsartikler. Det var vigtigt, at vi i mødet med sygeplejersken havde gjort os bevidste om denne forforståelse, så vi kunne tilstræbe at forholde os åbne over for hendes udsagn, og dermed også acceptere, at hun vil kunne have en mening som er forskellig fra vores egen. I selve forståelseshandlingerne sættes forforståelsen i spil samtidig med, at horisonter rykkes og ændres kontinuerligt (Ibid). Er vi som interviewere ikke villige til at sætte vores forforståelse i spil, vil bredden og dybden af vores personlige horisont begrænse en yderligere forståelse (Ibid.). Vi har Side 11 af 48

12 derimod tilstræbt os at opnå horisontsammensmeltning, ved at sætte vores forforståelse i spil i mødet med sygeplejersken, hvorved horisonterne overlappes og der vil være mulighed for, at der opstår en ny fælles horisont. Gadamer beskriver dette som en proces, hvor der skabes nye forforståelser, der løbende revideres og fortolkes (Ibid.). Når vi i projektet har fortolket interviewet med sygeplejersken, har vi således gjort det ud fra, at forståelsen opstår undervejs. 4.2 Metode til indsamling og bearbejdning af empiri (Lykke) For at belyse projektets problemformulering, har vi dels valgt at indsamle empiri ud fra et deskriptivt design i form af en spørgeskemaundersøgelse, og dels et eksplorativt design i form af et semistruktureret interview. Ved at anvende både en kvantitativ og en kvalitativ metode benytter vi os af metodetriangulering, hvilket kan bidrage til en dybere forståelse af det fænomen der ønskes undersøgt (Holstein 1996). Vi triangulerer mellem metoderne mhp. at undersøge, om der er kongruens mellem hhv. patienternes og sygeplejerskernes opfattelse af, om der bliver formidlet tilstrækkelig med information angående risikoen for at få et øget alkoholindtag. Når vi beskriver vores metodiske overvejelser, vurderer vi undervejs undersøgelsens begrænsninger ud fra validitet og reliabilitet. Validitet refererer til, hvor sikkert man som forsker måler det, der var ønsket at måle, hvilket omhandler den indsamlede empiris gyldighed. Dette vurderes ud fra om der er sammenhæng mellem projektets problemformulering og undersøgelsesresultaterne (Brøbecher 2008). Dette indebærer bl.a. at vi forholder os til om der er eventuelle begrænsninger ved undersøgelsen. Reliabilitet henviser derimod til hvor pålidelig undersøgelsen er, dvs. hvordan vores undersøgelsesdesign kan have påvirket resultaterne og om undersøgelsen vil kunne gentages ud fra den valgte målemetode (Ibid.) Metodiske overvejelser ved spørgeskemaundersøgelse (Camilla) Vi valgte at konstruere vores eget spørgeskema mhp. at få så præcis en afdækning af problemformuleringen som muligt (bilag 3). I den forbindelse valgte vi at lave en retrospektiv tværsnitsundersøgelse, hvilket indebærer at der kun indhentes svar fra informanterne én gang, hvor spørgsmålene bliver stillet således, at informanten skal svare tilbageskuende (Münster 2012). Dette er et designmæssigt valg vi har taget, idet vi ikke har anset det for muligt, at opnå et indblik i den enkelte informants udvikling i alkoholindtag over tid, hvilket skyldes denne opgaves tidsmæssige omfang. Fordelen ved at anvende spørgeskema som metode er bl.a. at man kan inddrage et stort antal respondenter og få sammenlignelige data, hvilket kan være med til at validere undersøgelsens resultater (Poulsen 2011). Med henblik på at få så mange besvarelser som muligt, valgte vi at distribuere spørgeskemaet i et elektronisk format. Idet vi valgte at benytte Side 12 af 48

13 os af en online kommunikationsform til at komme i kontakt med patienterne, er vi klar over at vi har afskåret en større mængde af de informanter, som ikke har adgang til internettet (Høyen 2011). Vi vurderede det dog ikke muligt, at få kontakt til relevante informanter på anden måde, idet personer der er blevet opereret for en bariatrisk operationen afslutter deres forløb i hospitalsregi to år efter de er blevet opereret. For at komme i kontakt med informanterne, henvendte vi os derfor til GB-foreningen og BMI-Brikken, som er patientforeninger der begge har tilknytning til patienter som har fået udført bariatrisk operation. Både ved GB-foreningen og BMI-brikken er der medlemmer som afventer en GB eller som er pårørende til et familiemedlem der afventer operation. Derfor kan det ikke udelukkes, at nogle af besvarelserne kan være udfyldt af respondenter, som ikke har fået udført en bariatrisk operation. Når man anvender spørgeskema som undersøgelsesmetode, bør man sørge for, at resultatet er repræsentativt for den gruppe, man ønsker at undersøger (Poulsen 2011). Eftersom vi har foretaget en tilfældig stikprøve er vi klar over, at dette studie ikke vil kunne regnes for repræsentativt, idet internetbrugere aldrig vil kunne repræsentere populationen som helhed. Dette anser vi således for at være en svaghed ved vores undersøgelse, hvorfor vores undersøgelsesresultater ikke vil have en høj validitet (Ibid.). Empirien fra vores spørgeskemaundersøgelse anser vi således, for at have en del begrænsninger grundet vores valgte undersøgelsesdesign. Derfor finder vi det relevant, hvis vi i et fremtidigt studie med et større tidsomfang, havde udført et longitudinuelt prospektivt kohortestudie, med informanter som var rekrutteret ud fra demografiske oplysninger. Spørgeskemaet blev gjort tilgængeligt for ca medlemmer. Den anslåede værdi skyldes, at det ikke har været muligt, at få oplyst et præcist antal informanter af GB-foreningen eller BMI- Brikken. Heraf modtog vi 249 besvarelser, hvilket giver en svarprocent på 20,75%. Selvom dette procenttal ikke er stort ud af det samlede antal, anser vi det alligevel for at være brugbart for vores undersøgelse, idet vi ikke har haft nogen personlig kontakt med informanterne inden udsendelsen. Resultaterne fra vores spørgeskema resulterede i en fordeling på 226 kvinder (91%) og 23 mænd (9%)(bilag 4). At vi kun har fået 23 besvarelser fra mandlige respondenter, anser vi yderligere for at være en begrænsning for vores undersøgelse, idet resultaterne ikke vil være repræsentative (Ibid.). Denne markante ulige fordeling af mænd og kvinder kan dog skyldes, at det i Danmark primært er kvinder som vælger, at få udført et fedmekirurgisk indgreb (Sundhedsstyrelsen 2007). Informanternes alder lå fra år for kvinder (median; 42) og år for mænd (median; 45). Størstedelen af informanterne havde fået udført GB (94%). Herefter fulgte gastric banding (2%), gastric sleeve (3%) og anden operationstype (1%). Side 13 af 48

14 Med spørgeskemaet medfulgte der en beskrivelse af undersøgelsens formål, hvor det indgik som et inklusionskriterium, at operationen skulle være udført i Danmark. Spørgeskemaet bestod af 11 spørgsmål, hvor vi anvendte dikotom-, nominal-, ordinal-, interval- og ratioskala som svarmuligheder, hvilket gjorde det muligt for os at objektivisere vores data (Poulsen 2011). Indledningsvis blev der spurgt ind til informanternes demografiske baggrund vedrørende køn, alder, operationsår og type, hvorefter spørgsmålene blev tematiseret omkring emnet ændrede alkoholvaner. For brugervenlighedens skyld, blev hvert spørgsmål revurderet gentagende gange mhp. forståelighed og værdiladning. Vi valgte overvejende at lave lukkede spørgsmål med på forhånd angivne variabler, idet vi ønskede resultater der så vidt muligt kunne gøres målbare (Ibid.). Derudover forekom neutrale svar som Drikker ikke alkohol eller Ved ikke. Der blev ikke foretaget noget pilotprojekt forhold til spørgsmålenes forståelighed, hvilket ville have kunnet bidraget til den interne validering af spørgeskemaet (Münster 2012) Metodiske overvejelser ved semistruktureret interview (Lykke) Som fremgangsmåde har vi valgt at lade os inspirere af Steinar Kvale og Svend Brinkmanns (2009) syv trin for kvalitative interviewundersøgelser, for at kunne danne struktur og overblik over interviewet. De syv trin indebærer tematisering, design, interview, transskription, analyse, verifikation og rapportering (Kvale og Brinkmann 2009). Som tidligere nævnt havde vi som undersøgelsesdesign, valgt at udføre et semistruktureret kvalitativt interview med en fedmesygeplejerske fra et udvalgt hospital i hovedstadsområdet. Vi havde ikke mulighed for at interviewe en fedmesygeplejerske ved de medicinske forundersøgelser eller ved de opfølgende kontroller der forekommer i årene efter operationen, idet hun kun er en del af de kirurgiske forundersøgelser, dvs. forløbet i ugerne inden operationen samt en uge efter. Idet vi kun har valgt at interviewe én fedmesygeplejerske er vi klar over at vi kun kan formå, at få et indblik i det forløb der er tilrettelagt på det hospital hun er tilknyttet, hvilket kan anses som en begrænsning for validiteten af vores undersøgelse. Det er kun i forhold til Sundhedsstyrelsens visitationskriterier, at hospitalerne skal følge de gældende retningslinjer (Schulze et al. 2010), hvorfor det er op til det enkelte hospital hvordan forløbet skal tilrettelægges, heriblandt patientundervisningen. Hvis vi i stedet havde valgt at interviewe fedmesygeplejersker fra forskellige hospitaler, ville vi sandsynligvis kunne have opnået et mere nuanceret indblik i, hvordan patienternes forløb bliver tilrettelagt. Interviewet blev udført ved anvendelse af en interviewguide, hvilket er et redskab der kan anvendes til at sikre, at vi under interviewet sørger for at belyse de områder af emnet, som vi finder relevante, mhp. at kunne besvare problemformuleringen (Kvale og Brinkmann 2009). Side 14 af 48

15 Interviewguiden blev udarbejdet på baggrund af resultaterne fra vores spørgeskemaundersøgelse samt resultaterne fra vores fundne forskningsartikler (bilag 6). Interviewet var vurderet til at vare ca. 40 min. og blev udført på sygeplejerskens arbejdsplads efter hendes ønske (Ibid.). Undervejs i interviewet valgte vi løbende at følge op på sygeplejerskens svar, for dermed at udforske nye aspekter, der kunne bidrage med at belyse vores problemformulering (Ibid). Vi valgte at digitalisere interviewet ved brug af diktafon, så vi kunne koncentrere os fuldt ud om dynamikken og emnerne i interviewet. For at gøre vores indsamlede empiri tilgængeligt og håndterbart, transskriberede vi efterfølgende interviewet til skreven tekst. Vi valgte at transskribere interviewet sammen, idet vi begge var tilstede ved interviewet. Transskriberingen foregik samme dag som interviewet blev udført, for at samtalen så vidt muligt ville fremstå klart for erindringen (Ibid.). Ved transskriberingen vil der kunne forekomme en fortolkningsproces, idet der uundgåeligt vil ske datareduktion og tolkning. Forskellen mellem det talte sprog og den skrevne tekst vil således kunne blive fejltolket. Derfor sørgede vi for, at udforme retningslinjer for hvordan pauser, stemmeleje, følelsesudtryk og ufuldendte sætninger skulle transskriberes (Ibid.). 4.3 Etiske overvejelser (Fælles) Før vi påbegyndte den empiriske undersøgelse, sørgede vi for at vi efterlevede gældende etiske retningslinjer og juridiske love jf. Helsinki-deklarationen, som angiver hovedretningslinjerne for etisk standard i forskning, hvor mennesker er involveret (Glasdam 2011). Dette indebar at vi medsendte en udførlig beskrivelse af formålet med spørgeskemaundersøgelsen. I et let forståeligt sprog informerede vi deltagerne om, hvad undersøgelsen indebar, og om vores hensigt med forskningen. For at sløre patienternes identitet, blev spørgeskemaet udfyldt anonymt. Som tidligere nævnt får patienter, som er blevet opereret for en bariatrisk operationen, afsluttet deres behandlingsforløb i hospitalsregi efter to år. Derfor valgte vi af etiske årsager, ikke at forsøge på at komme i kontakt med patienter via en hospitalsafdeling, da vi ellers ville skulle have adgang til personfølsomme oplysninger. Da vores spørgeskemaundersøgelse ikke ville komme til at indeholde personfølsomme oplysninger om patienterne, fandt vi det ikke nødvendigt at søge om godkendelse hos Datatilsynet, som er den centrale uafhængige myndighed der fører tilsyn med, at reglerne i persondataloven overholdes (Ibid.). Ved udførelse af interviewet sørgede vi for, at få tilladelse til at optage interviewet, ved at sygeplejersken underskrev en samtykkeerklæring (bilag 6). I den forbindelse meddelte vi, at hun på hvilket som helst tidspunkt ville kunne trække sig ud af projektet, uden af det vil medføre nogle negative konsekvenser. Ved en anonymisering af vores empiri sikrede vi os, at Side 15 af 48

16 sygeplejersken ikke ville kunne blive identificeret. Vi informerede desuden om, at vi har tavshedspligt, og at vi ville udvise fuld fortrolighed i omgangen med de indsamlede oplysninger (Glasdam 2011). 4.4 Analysestrategi Spørgeskemaundersøgelse (Camilla) For at bearbejde den indsamlede empiri fra spørgeskemaundersøgelsen, har vi valgt at lavet en deskriptiv analyse af vores stikprøve med hhv. en uni- og en bivariat analysestrategi, hvor de indgåede variabler er valgt på baggrund af spørgeskemaets formål (Larsen 2010). Ved at have udført en univariat analyse blev det muligt for os, at få et overblik over den procentvise fordeling af informanternes svar, hvorimod vi med den bivariate analyse kunne undersøge om der forekom en sammenhæng mellem to af variablerne (Ibid.). Eftersom Sundhedsstyrelsen har udgivet nye retningslinjer for anbefalet indtag af alkohol, hvor kvinder højst bør drikke 7 genstande ugentligt, mens mænd højst bør drikke 14 (Sundhedsstyrelsen 2013), har vi valgt at fremhæve de informanter, som har udviklet et stigende alkoholforbrug på mere end disse genstandsgrænser. I forbindelse hermed blev svarkategorierne inddelt efter genstandsgrænserne 1-7, 8-14, samt >21. I tilfælde af at informanten svarede >21 genstande, valgte vi at anvende værdien 22. Ligeledes har vi opgjort informanternes alkoholindtag hhv. før og efter operationen, hvorefter vi undersøger informanternes udviklede alkoholindtag over tid. Ved fremstilling af tabellerne har vi fravalgt at inddele informanternes svar efter køn, idet der kun var én mand som havde rapporteret om et stigende alkoholforbrug (bilag 4). Afslutningsvis diskuterer vi vores resultater, ved at sammenligne med studiet af King et al. (2012) Semistruktureret interview (Lykke) Som tidligere nævnt har vi valgt at lade os inspirere af Kvale og Brinkmanns (2009) syv trin for kvalitative interviewundersøgelser. Ved trinet Analyse, beskriver Kvale og Brinkmann forskellige former for bearbejdning af den indsamlede empiri, hvoraf vi har valgt at anvende meningskategorisering, idet det vil kunne bidrage med at danne struktur og overblik over det transskriberede materiale (Ibid.). Meningskategoriseringen er lavet ved, at opdele interviewet i temaer, som vi har defineret, ved at have udført gentagne gennemlæsninger. Derefter tilknyttede vi relevante citater som underpunkter ved hvert emne. Under meningskategoriseringen, har vi bestræbt os på, ikke at ændre på meningen i sygeplejerskens udsagn. Vi har dog i et vidst omfang omskrevet fra talesprog til skriftsprog, for at klarificere meningen for læseren (Ibid.). Ved de fremførte citater er sygeplejerskens eget sprog anvendt. Side 16 af 48

17 4.5 Begrebsdefinition af temaer (Fælles) På baggrund af interviewet er vi kommet frem til to overordnede temaer, som vi vil bearbejde i analysen; Patientundervisning og Handlekompetence med fokus på sundhedsfremme og forebyggelse. Patientundervisning Patientundervisning er en fastlagt pædagogisk aktivitet i et socialt fællesskab, som er målrettet og planlagt således, at den enkelte patient kan få igangsat sin læreproces eller blive motiveret til at lære (Vedtofte 2009). Undervisningen er præget af et relationelt forhold mellem patient og sundhedsprofessionel, som ideelt er basereret på en gensidig og respektfuld dialog (Ibid.). Som en del af et struktureret patientuddannelsesforløb, indgår patientundervisningen som en af de interventioner, der kan iværksættes for at styrke patienternes egen rolle ift. håndtering af sygdom eller en kronisk forandret tilstand (Sundhedsstyrelsen 2012). Handlekompetence med fokus på sundhedsfremme og forebyggelse Handlekompetence er et centralt begreb indenfor sundhedspædagogik, hvilket indebærer patientens kompetencer til at styre sit eget liv og forandre de vilkår og rammer, patienten lever med, så rammerne støtter livet med et kronisk ændret helbred i hverdagen. Patientens handlekompetence, kvalificeres og udvikles på baggrund af et tæt samarbejde med de sundhedsprofessionelle, og vil kun kunne opnås, hvis patienten har indflydelse på at fremme sin egen sundhed. Vi benytter Bjarne Bruun Jensens (2009) definition af handlekompetence, som værende et middel til at opnå sundhedsfremme og forebyggelse. 4.6 Begrundelse for valg af teori og litteratur (Fælles) Bjarne Bruun Jensen (2009) Bjarne Bruun Jensen er ph.d., professor og chef for Steno Center for Sundhedsfremme, Forebyggelse og Uddannelse. Hans teori beskriver den dominerende diskurs i sundhedsarbejdet med forebyggelse og sundhedsfremme, som to forskellige paradigmer med hver sin pædagogiske dimension (bilag 7). Han foreslår en adaption af den pædagogiske dimension i sundhedsfremmearbejdet, således at denne også benyttes i arbejdet med forebyggelse. Vi vælger kun at fokusere på den del af hans teori som omhandler handlekompetence, idet dette bl.a. indebærer delkomponenten indsigt, hvilket anses for at være en nødvendig ressource hvis patienten skal kunne få den fornødne viden. Bruun Jensens kritiske stillingtagen til den gængse form for sundhedspædagogik, som han mener der har været udført i sundhedsvæsnet, vil således ikke blive inddraget i analysen. Side 17 af 48

18 Ingrid Egerod og Kirsten Rud (2006) Ingrid Egerod er cand.cur. og ph.d. og Kirsten Rud er sygeplejerske. Egerod og Rud har i deres artikel En pakkeløsning til patienten accelererede operationsforløb og kliniske vejledninger (2006), beskrevet betydningen og konsekvenserne der kan følge ved implementeringen af det accelererede operationsforløb. Vi har valgt at anvende artiklen som et diskuterende element, idet den bl.a. beskriver den betydning information og undervisning bør have i et accelereret operationsforløb. Patientuddannelse En medicinsk teknologivurdering (Sundhedsstyrelsen 2009b); Rapportens formål var at tage kritisk stillingtagen til patientuddannelse og dens virkning. I forbindelse hermed peges der på de muligheder og barrierer der kan forekomme for den fremtidige tilrettelæggelse af patientuddannelse. Vi har valgt at anvende rapporten idet den beskriver hvordan sundhedspædagogik teoretisk set og i praksis bør tilrettelægges i et patientforløb. Sundhedspædagogik i patientuddannelse (Grabowski et al. 2010) Rapportens hensigt var at konkretisere sundhedspædagogiske begrebers anvendelsesmuligheder inden for patientuddannelse. Dette blev udført på baggrund af international litteratur om patientuddannelse der var rettet mod udvalgte kroniske sygdomme. I rapporten inddrages bl.a. Bruun Jensens teori om sundhedspædagogik, hvorfor vi anvender den som et diskuterende element i analysen. Selvom rapporterne Patientuddannelse En medicinsk teknologivurdering (2009b) og Sundhedspædagogik i patientuddannelse (2010) begge hovedsageligt tager udgangspunkt i patienter, som har fået konstateret en af de kroniske sygdomme Kronisk obstruktiv lungesygdom, Diabetes mellitus type 2 eller hjertekarsygdom, anser vi dem også for at være anvendelige ift. patienter, som har fået udført en bariatrisk operation. Dette skyldes at patientuddannelse er af stor betydning for begge patientgrupper, idet de begge står over for at skulle udføre markante livsstilsændringer. 5. Analyse og diskussion (Fælles) For at få svar på problemformuleringen, vil empirien fra hhv. spørgeskemaundersøgelsen og det semistrukturerede interview blive analyseret og diskuteret med inddragelse af vores udvalgte teori og litteratur. Side 18 af 48

19 5.1 Analyse og diskussion af spørgeskemaundersøgelse (Camilla) Et af de centrale emner vi ønskede at belyse var, hvilken betydning operationstypen kunne have for udviklingen af et stigende alkoholforbrug. Dette gjorde vi ved at undersøge de enkeltvise besvarelser, hvorefter vi konkluderede hvor mange heraf, som havde øget deres alkoholindtag på mere end Sundhedsstyrelsens anbefalede genstandsgrænser efter operationen. I relation hertil valgte vi at medinddrage hvor mange af informanterne, som svarede at de i mindre grad eller slet ikke havde oplevet, at få tilstrækkelig med råd og vejledning inden operationen omkring risikoen for at udvikle et stigende alkoholforbrug (bilag 4; tabel 3 og 9)(Tabel 1). Tabel 1: Antal informanter som havde rapporteret om et stigende alkoholforbrug på mere end Sundhedsstyrelsens genstandsgrænser (>7/>14) set i relation til operationstype, samt om informanterne oplever at have fået tilstrækkelig information herom Fordeling af informanter Heraf med et stigende alkoholforbrug Antal heraf som i mindre grad eller slet ikke har fået tilstrækkelig med råd og vejledning ved forundersøgelserne inden operationen omkring risikoen for at udvikle et stigende alkoholforbrug Gastric bypass Gastric banding Gastric sleeve Anden opr. Type I alt I tabel 1 ses det hvordan 14 ud af 249 informanter (5,62%) havde rapporteret, at de havde fået et stigende alkoholforbrug i årene efter operationen. Samtlige 14 informanter som havde rapporteret, at de havde øget deres alkoholindtag angav, at de i mindre grad eller slet ikke havde oplevet, at få tilstrækkelig med råd og vejledning inden operationen omkring risikoen for at få et øget alkoholindtag, hvilket gjaldt uanset operationstype. Den operationstype som havde medført den største stigning i indtaget af alkohol ud af det samlede antal informanter, var patienter som var blevet opereret for GB. Vi fandt det dog interessant, at for de informanter som havde rapporteret om et stigende alkoholforbrug forekom der en fordeling på 9 ud af 235 patienter for GB (3,83%), 3 ud af 4 patienter for gastric banding (75%) og 2 ud 8 af patienter for gastric sleeve (20%). Vi finder derfor anledning til at tro, at antallet af patienter som havde oplevet et stigende alkoholindtag blandt patienter som havde fået udført gastric banding eller gastric sleeve, potentielt ville kunne vise at have lige så høj en stigning i alkoholindtag som GB, såfremt vi havde fået flere data, fra de øvrige to operationstyper. Endvidere ønskede vi at få et indblik i fordelingen af informanternes ændrede alkoholvaner. På baggrund heraf blev informanterne spurgt ind til deres ugentlige indtag af alkohol hhv. før og efter operationen (Bilag 4; tabel 7 og 8)(Tabel 2). Side 19 af 48

20 Tabel 2: Antal genstande drukket om ugen før og efter operationen uanset operationstype Fordeling af informanter FØR EFTER > Drikker ikke alkohol Ved ikke 5 5 I alt I tabel 2 ses det hvordan der forekommer en ændring i fordelingen af det samlede antal informanters alkoholindtag hhv. før og efter operationen. F.eks. skete der i kategorien 1-7 genstande et fald på 10,5 pct.point, mens der til gengæld forekom en stigning i kategorien genstande på 1,5 pct.point. Ligeledes ved kategorien Drikker ikke alkohol var der en stigning på 8,5 pct.point. I kategorien 8-14 genstande og >21 ses det, hvordan der umiddelbart ikke forekommer hverken stigning eller fald i antallet af genstande. Ved aflæsning af tabellen skal man dog være opmærksom på, at det ikke nødvendigvis, er de samme informanter som er fordelt i kolonnerne hhv. før og efter operationen. Derfor kan der alligevel godt forekomme en ændret fordeling i informanternes alkoholindtag kønnene imellem, hvilket kan ses i de tabeller vi har opgjort ved hvert stillet spørgsmål. Den gennemsnitlige stigning i alkoholindtaget hos de 14 informanter var ud fra operationstype på 9,33 genstande for GB, 7 genstande for gastric banding mens der for gastric sleeve forekom en stigning på 2,33 genstande. Eftersom den største stigning i ugentligt alkoholindtag forekom ved operation for GB, har vi i vores sidste tabel valgt at fokusere på at vise udviklingen i alkoholindtaget over tid for de 9 patienter (3,61%) som havde fået foretaget en GB (bilag 4; tabel 4 og 7)(Tabel 3). Tabel 3: Antal år siden operationen er blevet udført set relation til et stigende alkoholforbrug på mere end Sundhedsstyrelsens genstandsgrænse for patienter med GB (>7/>14) Antal år siden operationen blev udført Fordeling af informanter Heraf med et stigende alkoholforbrug for patienter med GB 0 mdr-1år år år år år år år år 6 1 I alt Side 20 af 48

21 I tabel 3 ses det hvornår der forekom en stigning i enkelte af informanternes alkoholforbrug, set i forhold til hvor mange år siden operationen har fundet sted. Denne stigning forekom efter 3, 4, 5 og 7 år efter operationen. Det var især ved det 3. år efter operationen, at der skete en markant stigning i alkoholforbruget, hvor der bl.a. var en patient som var steget fra 2 til >21 genstande om ugen. Årsagen til at antallet af informanter med et stigende alkoholforbrug er højest efter det 3. år, kan dog skyldes at størstedelen var repræsenteret dér Sammenligning med eksisterende litteratur (Lykke) Vi har valgt at sammenholde vores resultater med studiet af King et al. (2012) der, som tidligere nævnt, har undersøgt samme problemfelt. King et al. havde som formål at fastslå prævalensen af Alcohol Use Disorder (AUD) hos patienterne hhv. før og efter bariatrisk operation, samt hvilke demografiske faktorer der kunne have betydning for udviklingen af AUD efter operationen. Patienterne blev bl.a. screenet ud fra den validerede Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), som er et 10-trins værktøj udviklet af World Health Organisation (bilag 8). Ved brug af AUDIT kan man vurdere den enkelte patients generelle alkoholforbrug, samt patientens oplevede konsekvenser heraf inden for de seneste 12 måneder. Ved screening ud fra AUDIT havde man i studiet af King et al. (2012) valgt at kategorisere patienter med AUD-symptomer, hvis de havde en score på min. 8 eller hvis de havde symptomer på skadelig adfærd i forbindelse med alkoholindtag patienter, som var udvalgt fra 10 hospitaler, gennemførte en AUDIT ved alle tre screeninger hhv. året før og to år efter operationen. Efter at have opgjort resultaterne viste det sig, at det især var hos patienter, som havde fået foretaget en GB, at der forekom den største stigning i alkoholindtaget set i forhold til patienter som havde fået udført andre former for bariatrisk operation. Mellem de tre målinger forekom den procentvise stigning for symptomer på AUD på 7% året før operationen, 7,9% året efter, mens der ved det 2. postoperative år resulterede i en endelig stigning på 10,7% (King et al. 2012). For at sammenholde resultaterne med studiet af King et al. (2012) har vi hovedsageligt fokuseret på det udviklede alkoholindtag over tid hos deltagerne i begge undersøgelser. Vores stikprøve viste at 9 af informanterne (3,61%), som havde fået foretaget en GB, havde udviklet den største stigning i deres indtag af alkohol efter operationen. Den gennemsnitlige stigning i alkoholindtag om ugen var heraf på 9,33 genstande. Ligesom i studiet af King et al. (2012) forekom der i vores studie ikke nogen stigning i alkoholindtaget hos nogle af patienterne inden for det første år efter operationen. Hvor King et al. (2012) registrerede en stigning i alkoholindtaget i det 2. år efter operationen, forekom der dog først en stigning i vores studie efter 3. år. Selvom vores resultater viste en lignende udvikling, er vi dog opmærksomme på, at vores undersøgelsesresultater ikke Side 21 af 48

22 direkte er overførbare, hvilket skyldes at studiet af King et al. (2012) er udført som et longitudinelt prospektivt kohortestudie, hvor patienterne blev fulgt over en årrække. 5.2 Analyse og diskussion af semistruktureret interview Patientundervisning (Camilla) Patientundervisning er en del af det strukturerede samlebegreb patientuddannelse, hvilket har til formål, at give patienten viden om en eventuel sygdom og dens forebyggelsesmuligheder i et aktivt samspil med sundhedsvæsenet, for derved at styrke muligheden for, at patienten vil kunne håndtere sygdommen bedst muligt (Sundhedsstyrelsen 2009b). Eftersom der i Danmark forekommer en stigning i antallet af mennesker med behandlingskrævende sygdomme, er der i sundhedsvæsnet kommet et større fokus på, at forebyggelse skal være en integreret del af sundhedsvæsnets opgaver og at den pædagogiske indsats i et tværfagligt samarbejde skal sikre, at patienterne får relevant information og den fornødne viden (Ibid.). Som udgangspunkt findes der to former for undervisning i et patientforløb, hvilket inddeles efter individuel og gruppebaseret patientundervisning (Ibid.). I interviewet med fedmesygeplejersken fortalte hun, hvordan de sundhedsprofessionelle havde taget kritisk stillingtagen til måden hvorpå patientundervisningen var tilrettelagt, hvorefter de valgte at lave en kombination af både individbaseret- og gruppebaseret patientundervisning. Tidligere havde patienterne kun individuelle samtaler med en kirurg, hvilket man dog med tiden ikke anså for at være fyldestgørende i forhold til at sikre, at patienterne fik den fornødne viden. Dette blev bl.a. begrundet med, at mængden af den information som skulle videregives, med årene var blevet for omfattende at videreformidle til hver enkelt patient; ( ) for man kan jo godt forestille sig at en kirurg, som skal sidde og sige det samme til en 7-8 patienter individuelt, at så bliver nr. 8 måske ikke informeret lige så godt som nr. 1 ( ) det var derfor vi (de sundhedsprofessionelle, red.) besluttede at lige netop det her, som er så vigtigt, at patienterne får samme information én gang ved fællesundervisning ( ) bagefter får de så individuel tid i enerum til at spørge kirurgen ( ) det var det fik vi øje på der for ca. fire år siden, at de ikke blev informeret godt nok kun ved den individuelle undervisning. I ovenstående citat af sygeplejersken, havde man således tværfagligt taget en beslutning om at kombinere hhv. individuel og gruppebaseret patientundervisning, idet man var bekymret for, at patienterne ikke ville blive lige godt informeret. Denne fremgangsmåde understøttes af Grabowski et al. (2009), hvor det bl.a. konstateres, at der bør udvikles metoder der lægger vægt på, at patienter både kan få lov til at handle som enkeltindivider for at fremme egen sundhed, Side 22 af 48

23 men også kan være en del af en gruppe (Ibid.). I klassisk forstand foregår den individbaserede patientundervisning som en dialog mellem den enkelte patient og den sundhedsprofessionelle, hvor det er den sundhedsprofessionelles opgave, at tilrettelægge undervisning og vejledning efter den enkelte patients individuelle behov (Sundhedsstyrelsen 2009b). Ved den gruppebaserede patientundervisning, vil patienterne derimod kunne møde andre mennesker med samme eller lignende helbredstilstand. Dette kan give mulighed for, at patienten vil kunne dele oplevelser vedrørende håndtering af sygdom og den nye ukendte rolle, man som patient vil kunne opleve, således at man vil kunne udvikle og støtte hinanden i at afprøve fælles handlinger f.eks. rettet mod ændring af livsstil (Ibid.). Gruppeformen lægger således op til en naturlig inddragelse af patientens oplevelser og erfaringer i mødet med andre mennesker gennem dialog og fællesskab, hvorimod den individbaserede tilgang overvejende vil fokusere på, hvordan man kan motivere den enkelte patient til, at handle på at fremme sin egen sundhed (Ibid.). Ifølge Gabrowski et al. (2010) bør man med et sundhedspædagogisk perspektiv bestræbe sig på, at skabe en balance i anvendelsen af både den individuelle- og den gruppebaserede patientundervisning, hvilket vil være ideelt hvis man skal forsøge på at gøre undervisningen relevant for så mange patienter som muligt (Grabowski et al. 2010). At de sundhedsprofessionelle valgte at skabe balance mellem en individuel- og gruppebaseret patientundervisning for patienter der skal have udført bariatrisk operation, mener vi således kan have givet mulighed for, at patienterne i højere grad vil kunne opleve. at den formidlede information har relevans for dem. Sygeplejersken blev i interviewet bedt om tage stilling til, hvordan information om risikoen for øget alkoholindtag, ville kunne implementeres som en del af patientundervisningen ved de præoperative forundersøgelser. Sygeplejersken gjorde det klart, at risikoen for øget alkoholindtag ikke indgik i patientundervisningen. Selvom sygeplejersken var enig i, at patienterne burde have en viden om emnet, stillede hun sig dog kritisk over for, hvem der burde have ansvaret for at formidle dette til patienterne. ( ) vi har det (risikoen for at få et øget alkoholindtag, red.) ikke med i undervisningen ( ) jeg kan godt se at det vil være relevant for patienterne ( ) Men måske skal vi også kigge lidt bredere ud, og sige at det ikke kun behøver, at være en hospitalsopgave, men at man derimod bør kigge ud i primær sektor, hvor patienten jo skal følges hvert år fremover ( ) primær sektor burde altså blive klædt lidt bedre på. Ud fra ovenstående citat var det således sygeplejerskens holdning, at det ikke nødvendigvis burde være den sekundære sektor, som skulle have ansvaret for at formidle information til patienterne. Derimod mente hun, at den undervisning patienterne modtager i den primære sektor burde Side 23 af 48

24 optimeres således, at der bliver et større fokus på ændrede alkoholvaner ved de opfølgende helbredskontroller. Denne kritiske stillingtagen af sygeplejersken, henleder os til at fokusere på den ansvarsfordeling der organisatorisk forekommer mellem primær og sekundær sektor. Sekundær sektor indebærer hospitalsvæsnet, mens den primære sektor hovedsageligt indebærer kommuner og alment praktiserende læger. Ifølge Sundhedsloven er ansvaret for patientundervisning, delt mellem den primære og sekundære sektor, og der forekommer et gensidigt ansvar ift. at specificere arbejdsfordelingen (Sundhedsstyrelsen 2009b). Hvor den sekundære sektor som udgangspunkt har ansvaret for at tilbyde sygdomsspecifik patientundervisning i forbindelse med patientens forløb, har den primære sektor ansvaret for at følge op på patienten efter udskrivelse, således at der er sammenhæng mellem sektorerne (Ibid.). Ansvars- og opgavefordelingen mellem den primære og sekundære sektor bliver aftalt og beskrevet i sundhedsaftaler, hvilket kan være forskelligartet på tværs af sektorerne (Ibid.). Ud fra interviewet med sygeplejersken var det vores umiddelbare opfattelse, at risikoen for øget alkoholindtag i årene efter operationen, ikke synes at være et af de emner der forekommer i patientundervisningen, hverken i den primære eller den sekundære sektor. Patienter som oplever at have fået et stigende alkoholforbrug i årene efter operationen, vil således potentielt ikke blive tilbudt patientundervisning, som har tilstrækkelig med relevans for deres problemstilling. Ifølge Sundhedsstyrelsen (2009b) kan tilrettelæggelse af emner i patientundervisningen i den primæreog den sekundære sektor, være vanskelig at organisere i forhold til hinanden, hvilket bl.a. kan skyldes manglende kommunikation mellem sektorerne (Ibid.). Så længe der er uklarhed om, hvem der bør have ansvaret for, at formidle information om dette emne til patienterne, vil der dermed være en risiko for, at denne problemstilling forsat vil kunne forekomme. Vi anser det således for problematisk, at patienterne ikke vil have muligheden for at få denne information i patientundervisningen, hverken i månederne før eller i årene efter operationen, grundet en uklar ansvarsfordeling. Hvis den enkelte patient skal have mulighed for at handle på sin situation, vil det derfor være vigtigt, at den sundhedsprofessionelle får formidlet dette, hvis det skal blive muligt at styrke patientens handlekompetence Handlekompetence med fokus på sundhedsfremme og forebyggelse (Lykke) Formålet med at opbygge patientens handlekompetence er, at patienten får eller styrker evnen til at forholde sig aktivt til sit forandrede liv. Bruun Jensen (2009) fremhæver fem komponenter der tilhører begrebet handlekompetence, som er de ressourcer der tilsammen kan bidrage med at skabe en udvikling hos patienten (Ibid.). Disse benævnes som værende indsigt, engagement, visioner, handleerfaringer og kritisk sans. Ved indsigt vil patienten have opnået en bred, positiv og handlingsrettet forståelse af sundhed, herunder indsigt i forandringsstrategier. Dette forudsættes Side 24 af 48

25 af, at patienten besidder engagement og lysten til at involvere sig i forandringsprocessen. Visioner indebærer evnen til, at patienten kan tænke kreativt og visionært ift. sin nuværende sundhedsadfærd. Ydermere skal patienten gøre brug af sine handleerfaringer med at indgå i individuelle og kollektivt demokratiske processer, og i den forbindelse overveje hvorledes eventuelle barrierer kan overvindes. I det sidste komponent kritisk sans bestræbes der på, at patienten drager egne konklusioner og selv formår at tage beslutninger (Ibid.). I interviewet med sygeplejersken understregede hun, at det ikke kun burde være den sekundære- eller den primære sektor, der burde påtage sig et ansvar for at styrke patientens handlekompetence, mhp. at få viden om risikoen for et øget alkoholindtag. Derimod var det hendes holdning, at patienterne også selv måtte handle på sin situation, og meddele hvis de havde fået ændrede alkoholvaner; Men man skal også huske på, at i denne verden kan vi (de sundhedsprofessionelle i den sekundære sektor, red.) heller ikke redde alle og vi må også sige til vores patienter, som jo er en yngre patientgruppe, at de også må have lidt medansvar ved at give os et praj. Ud fra ovenstående citat var det sygeplejerskens holdning, at patienten måtte have et medansvar i forhold til at fremme sin egen sundhed. Dette fandt vi dog problematisk, idet den viden som vil være forudsætningen for, at patienten kan formå at handle på sin situation, ikke er et emne der inddrages i patientundervisningen af de sundhedsprofessionelle. At patienterne får den fornødne viden, bliver af Bruun Jensen (2009) anset for at være en vigtig del af komponenten indsigt, idet dette vil medføre, at patienterne ved hvordan de bør handle på deres aktuelle situation, for dermed at kunne se meningen med at handle (Ibid.). Patienterne vil derfor efter vores opfattelse, ikke have viden om hvor de kan henvende sig, hvis de skulle opleve, at have fået et ukontrolleret alkoholforbrug. Sygeplejersken mente endvidere, at emnet risiko for øget alkoholindtag ikke skulle være en del af den præoperative patientundervisning, idet hun mente det ville kunne være svært for patienterne, at identificere sig med tanken om at udvikle alkoholafhængighed; ( ) hvis vi (de sundhedsprofessionelle, red.) fokuserer for meget på alkohol, vi skal selvfølgelig nævne det, men vi kan måske også tabe nogen et eller andet sted og nogle kan føle, at det bliver som et overgreb på dem, fordi de ikke synes de er berørte af det. Ifølge Grabowski et al. (2010), vil patienters evne til at kunne sætte patientundervisningen i relation til deres egen livssituation, være afgørende for, om de vil kunne identificere sig med den information der bliver formidlet til dem. Når en patient skal påbegynde en ny livsstil, er det derfor Side 25 af 48

26 vigtigt, at den sundhedsprofessionelle er i stand til at gøre emnerne i patientundervisningen vedkommende for patienten, mhp. at styrke patientens handlekompetence (Grabowski et al. 2010). Sygeplejersken mente at de sundhedsprofessionelle gjorde undervisningen vedkommende for patienterne, ved at have valgt at prioritere formidling af information, som har betydning for patienternes nuværende situation. Selvom patienterne før operationen ikke skulle anse denne problematik for at have nogle relevans for dem i deres nuværende situation, er det dog en potentiel risiko for patienterne, hvorfor de efter vores mening også bør have denne viden i den sekundære sektor, hvis det skal være muligt for dem at styrke deres handlekompetence. Selvom sygeplejersken ikke gav udtryk for det, anser vi det dog ligeledes for at være en mulighed, at risikoen for alkoholafhængighed som emne bliver fravalgt som en del af patientundervisningen, idet alkohol ofte vil være omgærdet af tabuisering, og således kan være et følsomt emne at komme ind på. Endelig begrundede sygeplejersken sin holdning med, at patienterne sandsynligvis ikke ville kunne formå at erindre informationen så lang tid efter operationen, idet det var hendes erfaring, at patienterne oftest kun vil kunne huske den information, der vil have betydning for dem i deres nuværende situation; Vi (de sundhedsprofessionelle, red.) informerer og deler viden ud, men nogen gange har man (patienten, red.) lidt selektiv hørelse, og sådan er det, det ved vi bare ( ) de får det både på skrift og de får det mundtligt for netop at sikre, at vi når så bredt ud som overhovedet muligt, men der vil altid være nogen som siger: Det har jeg aldrig hørt. Ovenstående citat af sygeplejersken finder vi interessant, idet vi anser det for at være i modsætning til Bruun Jensens (2009) sundhedspædagogiske tilgang, hvor det understreges, at patienterne allerede fra begyndelsen af deres forløb bør have en indsigt i de risici, der potentielt vil kunne påvirke deres sundhed, for at det skal være muligt, at styrke patientens handlekompetence (Ibid.). Sygeplejerskens udtalelse anser vi for, at være baseret på hendes praksiserfaring, efter at hun i flere år i rollen som koordinerende sygeplejerske har undervist og vejledt patienter, som har fået udført en bariatrisk operation. Årsagen til at patienterne ofte vil have glemt informationen så lang tid efter operationen, mener vi dog også at kunne have en sammenhæng med patientforløbets tidsmæssige ramme. Idet patientforløbet for bariatrisk operation er organiseret som et accelereret patientforløb vil patientundervisningens omfang være væsentligt komprimeret (Egerod og Rud 2006). Det tidsmæssige omfang, samt hele den mentale forandringsproces patienten gennemgår, ved have fået udført en bariatrisk operation, anser vi derfor også for at kunne være en medvirkende faktor til, at patienten vil have svært ved at huske Side 26 af 48

27 den information der er blevet formidlet før operationen. I tilfælde af at patienten skulle have glemt den information der er blevet formidlet, anser vi det derfor for vigtigt, at denne information på sygeplejerskens opfordring ligeledes bliver en del af den primære sektors fokusområder, således at risikoen for at patienterne udvikler et stigende alkoholindtag kan forebygges. 6. Konklusion (Fælles) Der var 14 ud fra 249 informanter (5,62%) som havde rapporteret om et stigende alkoholforbrug efter at have gennemført bariatrisk operation, hvilket gjaldt uanset om patienten var opereret for GB, gastric banding eller gastric sleeve. Den højeste stigning i gennemsnitligt alkoholindtag rapporteret hhv. før og efter operationen forekom dog ved operation for GB med 9,33 genstande. Dette syntes at være i overensstemmelse med resultaterne i studiet af King et al. (2012), hvor den største stigning i alkoholindtaget forekom hos patienter der var opereret for GB. Samtlige 14 informanter som havde oplevet et stigende alkoholforbrug i årene efter operationen meddelte, at de ikke havde fået tilstrækkelig med information om denne risiko. Det kunne således konkluderes, at der er danske patienter, som oplever at have fået et stigende alkoholindtag i årene efter operationen. Sygeplejersken udtrykte en vis ambivalens i forhold til at inddrage risikoen for øget alkoholindtag som et profylaktisk tiltag i den præoperative patientundervisning. I forbindelse hermed fremhævede Bruun Jensen (2009) i sin sundhedspædagogiske tilgang, hvordan patienterne må have en viden om de risici som kan få betydning for deres forløb, hvilket vil være en afgørende faktor for udviklingen af patientens handlekompetence. Dette var i modsætning til sygeplejerskens holdning, idet det var hendes erfaring, at det ikke ville have nogen effekt, at fokusere på en problematik, der først ville have relevans for patienterne i årene efter operationen. Det kunne konkluderes, at der forekom en noget uklar rollefordeling i forhold til, om det var den primære eller den sekundære sektor, der burde have ansvaret for at formidle viden om risikoen for øget alkoholindtag til patienterne. Så længe der er uklarhed om hvem der bør have ansvaret for at formidle information om dette emne til patienter der gennemgår en bariatrisk operation, vil der dermed være en risiko for, at denne problemstilling forsat vil kunne forekomme. 7. Perspektivering (Fælles) Vores undersøgelsesresultater har gjort os bevidste om, at et stigende alkoholforbrug i årene efter operationen for patienter der har fået udført en bariatrisk operation, ikke er et fremtrædende problem i Danmark på nuværende tidpunkt. De patienter som havde fået et Side 27 af 48

28 stigende alkoholforbrug rapporterede dog alle, at have manglet viden om, at dette var en problemstilling der kunne forekomme. Ud fra interviewet fik vi bekræftet af sygeplejersken, at der ikke bliver formidlet information til patienterne om denne problematik. Med denne nye forståelse har vi gjort overvejelser ift., hvordan sygeplejeprofessionen kan bidrage til at optimere den information der bliver formidlet i patientforløbet, således at patienter der har gennemgået en bariatrisk operation, kan få den fornødne viden ang. risikoen for at få et øget alkoholindtag i årene efter operationen. Som tidligere nævnt bliver den koordinerende fedmesygeplejerske først en del af det bariatriske patientforløb, når de kirurgiske forundersøgelser påbegyndes. Det kirurgiske forløb afsluttes en uge efter operationen og patienten vil således ikke længere være tilknyttet en sygeplejerske. Hvis patienterne skal kunne formå at handle på deres situation, anser vi det for vigtigt, at patienterne har fået formidlet information om hvor de kan henvende sig, hvis de skulle opleve at have fået et ukontrolleret alkoholforbrug. Det er derfor vores mening, at patienterne ville have gavn af, at fedmesygeplejersken også bliver en del af de opfølgende medicinske kontroller i årene efter operationen. Grunden herfor er at det et af sygeplejerskens virksomhedsområder at formidle information til patienterne (Rath 2009), og sygeplejersken vil endvidere kunne bidrage med at støtte patienterne i at håndtere både de fysiske og psykiske forandringer de måtte opleve i tiden efter at have fået udført en bariatrisk operation. På nuværende tidspunkt forekom information om risikoen for at få et øget alkoholindtag ikke i det skriftligt udleverede materiale, hvilket vi mener bør indgå, således at patienterne oplever, at have fået denne viden. I et accelereret patientforløb vil der dog være en betydelig mængde af information som skal formidles både mundtligt og skriftligt, hvorfor der, som sygeplejersken i interviewet understregede, vil være en risiko for, at patienten ikke vil kunne erindre det så lang tid efter operationen. Derfor finder vi det relevant at reflektere over den traditionelle måde, man som sundhedsvæsen formidler information til patienterne. Ved hhv. individuel- og gruppebaseret patientundervisning bliver der udleveret skriftligt informationsmateriale, hvor patienterne har et medansvar i forhold til at læse materialet og dermed opnå viden om det forestående behandlingsforløb samt eventuelle komplikationer. Uanset hvor meget information der formidles til patienterne, vil man dog ikke kunne sikre, at de vil formå at få den fornødne viden. Eftersom patienter der får udført en bariatrisk operation, kan kategoriseres som værende en yngre patientgruppe, finder vi det derfor relevant at overveje om man, ud over det skriftlige materiale, burde formidle viden via telebaseret kommunikation, f.eks. ved at konstruere en app til mobiltelefonen. Patienterne vil således kunne tilpasse læringen i eget tempo ang. de forskellige Side 28 af 48

29 komplikationer, de vil kunne opleve efter bariatrisk operation. I tilfælde af at patienten oplever, at have fået problemer med ændrede alkoholvaner, vil det således være en mulighed for patienten selv at indhente information om hvilke sundhedsinstanser der vil være relevant at henvende sig til, således at patienten bliver en aktiv deltager i sit forløb. Gennem analysen af interviewet var det vores erfaring, at der forelå en noget uklar ansvarsfordeling på tværs af sektorerne. Dette kan bl.a. skyldes, at det først er inden for de seneste år man har fået en viden om, at patienter kan opleve afhængighedsproblematikker efter at de er blevet opereret. Derfor anser vi det for relevant, hvis både den primære- og den sekundære sektor begge bliver mere oplyste herom, og i et tværfagligt samarbejde konkret får defineret ansvarsområderne i de regionale sundhedsaftaler. Idet det ikke er lykkedes at finde danske studier som belyser dette projekts problemområde, finder vi det relevant at der fremtidigt bør laves studier med det formål, dels at afklare i hvor stort et omfang denne problemstilling forekommer i Danmark, og dels hvilke profylaktiske tiltag der vil kunne implementeres i sundhedsvæsnet, for at mindske risikoen for at danske patienter udvikler et stigende alkoholindtag i årene efter en bariatrisk operation. Side 29 af 48

30 8. Litteraturliste Barbor T.F, Higgins-Biddle J.C, Saunders J.B, Monteiro M.G AUDIT The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Care. World Health Organization, Geneva, Schweiz, 2. udgave, s (18 sider) Birkler J Videnskabsteori. Munksgaard Danmark, København, 1. udgave, s , 50-60, (38 sider) Bruun Jensen B. 2009b. Sundhedspædagogiske kernebegreber. I: F. Kamper-Jørgensen, Almind G, Bruun Jensen B. (red.), Forebyggende sundhedsarbejde, Munksgaard Danmark, København, 5. udgave, 1. Oplag s (19 sider) Brøbecher H Forskningens betydning for den kliniske praksis. I: B.K Nielsen (red.), Sygeplejebogen 2, 1. del Teori og metode. Gads Forlag, København, 2. udgave, 1. oplag, s (37 sider) Christensen A.I, Davidsen M, Ekholm O, Hansen S.E, Holst M, Juel K Den nationale sundhedsprofil 2010 Hvordan har du det?. Sundhedsstyrelsen, København, 1. udgave, s. 5-9 (5 sider) Christensen U, Nielsen A, Schmidt L Det kvalitative forskningsinterview. I: S. Vallgårda og L. Koch (red.), Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Munksgaard, København, 4. udgave, 2. oplag, s (29 sider) Dahlager L. og Fredslund H Hermeneutisk analyse forståelse og forforståelse. I: S. Vallgårda og L. Koch (red.), Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Munksgaard, København, 4. udgave, 2. oplag, s (8 sider) Dansk Fedmekirurgiregister Dansk Fedmekirurgiregister - Årsrapport Dansk Fedmekirurgiregister, Århus, 1. udgave, s (34 sider) Dalhoff K Alkoholforgiftning. Sundhed.dk. Sidst opdateret Lokaliseret d på: (1 side) Egerod I og Rud K En pakkeløsning til patienten Accelererede patientforløb og kliniske vejledninger. Sygeplejersken, 106. årgang, nr. 17, s (7 sider) Side 30 af 48

31 Gastroenheden, Hvidovre Hospital Operation for overvægt Gastric bypass Patientinformation. Hvidovre Hospital. s Lokaliseret d på: CD02/0/hvh_gastroenheden_patientinformation_operationovervagt_final_High.pdf (15 sider) Grabowski D, Bruun Jensen B, Willaing I, Zoffmann V, Schiøtz M.L Sundhedspædagogik i patientuddannelse En litteraturbaseret gennemgang af udvalgte sundhedspædagogiske begreber i patientuddannelse. Steno diabetes center og Region Syddanmark, Vejle, 1. udgave, s (55 sider) Heinberg L.J, Ashton K, Coughlin J Alcohol and bariatric surgery: review and suggested recommendations for assessments and management, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Elsevier, Cleveland, Ohio, vol. 8, nr. 3, s (7 sider) Holstein B Triangulering metoderedskab og validitetsinstrument. I: I.M Lunde og P. Ramhøj (red.). Humanistisk forskning inden for sundhedsvidenskab. Akademisk Forlag, København, 1. udgave, s (2 sider) Hørmann E Litteratursøgning. I: S. Glasdam (red.), Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck og Dansk Sygeplejeråd, København, 1. udgave, s (10 sider) Høyen M Konstruktion af eget spørgeskema. I: S. Glasdam (red.), Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, København, 1. udgave, s (9 sider) Jacobsen M Gastric bypass, optimeret patientforløbsbeskrivelse. Hospitalsenhed Midt, Kirurgisk afdeling K, Region Midtjylland, Viborg. Lokaliseret d på: 4&dbpath=/edok/editor/HOMIKI.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g (1 side) Kessing L.V, Vestergaard M, Johannessen T, Løge I Alkohol, fakta. Sundhed.dk. Lokaliseret d på: (1 side) Side 31 af 48

32 King W.C, Chen J-Y, Mitchell J.E, Kalarchian M.A, Steffen K.J, Engel S.G, Courcoulas A.P, Pories W.J, Yanovski S.Z Prevelance of Alcohol Use Disorders Before and After Bariatric Surgery. Journal of American Medical Association, Pittsburgh, vol. 307, nr. 23, s (10 sider) Kjøller M Fysisk aktivitet. I: Kjøller M, Juel K, Kamper-Jørgensen F. (red.). Folkesundhedsrapporten Danmark Statens Institut for Folkesundhed. København, 1. udgave, s (12 sider) Kvale S og Brinkmann S InterView Introduktion til et håndværk. Hans Reitzels Forlag, København, 2. udgave, 4. oplag, s , , (36 sider) Larsen A.K En enklere metode: vejledning i samfundsvidenskabelig forskningsmetode. Akademisk Forlag, København, 1. udgave, 1. oplag, s (13 sider) Larsen J.F og Støckel M Kirurgiske komplikationer efter fedmekirurgi. Ugeskrift for Læger. 172, årgang, nr. 36, s (1 side) Mikkelsen P.B Overvægt og fedme er et voksende problem. Sundhedsguiden.dk. Lokaliseret d på: (1 side) Mortensen L.H Hvorfor bliver vi overvægtige dansk kost før og nu. Sundhedsguiden.dk. Lokaliseret d på: (1 side) Münster K Spørgeskemaundersøgelser. I: S. Vallgårda og L. Koch (red.), Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Munksgaard, København, 4. udgave, 2. oplag, s (20 sider) Nordbariatric 2013a. Gastric bypass og risikoen for alkoholmisbrug. Nordbariatric. Litauen. Lokaliseret d på: (1 side) Nordbariatric 2013b. Gastric bypass: fordele og ulemper. Nordbariatric. Litauen. Lokaliseret d på: (1 side) Side 32 af 48

33 Poulsen I Anvendelse af standardiserende spørgeskemaer. I: S. Glasdam (red.), Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck og Dansk Sygeplejeråd, København, 1. udgave, s (9 sider) Rath U Virksomhed som sygeplejerske. I: S. Pedersen (red.), Sygeplejebogen 1 1. del Patientologi Sygeplejens værdier og virksomhedsfelt. Gads Forlag, København, 3. udgave, 1. oplag, s (17 sider) Reddy S og Salahi L Weight-Loss Surgery Increases Risk of Alcohol Addiction. Good Morning America, ABC-news, Amerika. Videomateriale. Lokaliseret d på: (1 side) Schulze S, Kjeldsen H.C, Vestergaard H, Hansen B.L Fedmekirurgi. Sundhed.dk. Sidst opdateret d , Lokalisereret d på: (1 side) Seeger C og Heitmann B De komplekse årsager til fedme. Sygeplejersken, 108. årgang, nr. 21, s (5 sider) Sundhedsstyrelsen Terminologi Forebyggelse, Sundhedsfremme og Folkesundhed. Sundhedsstyrelsen, København, 1. udgave, s (54 sider) Sundhedsstyrelsen Kirurgisk behandling af svær overvægt en medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen og Enhed for medicinsk teknologivurdering, København 1. udgave, s (73 sider) Sundhedsstyrelsen 2009a. 6 om dagen kampagne om frugt og grønt. Sundhedsstyrelsen. Sidst opdateret d Lokaliseret d på: (1 side) Sundhedsstyrelsen 2009b. Patientuddannelse en medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen, København, 1. udgave, s (193 sider) Sundhedsstyrelsen Alkohol. Sundhedsstyrelsen. Sidst opdateret Lokaliseret d på: (1 side) Side 33 af 48

34 Svendsen O.L Overvægt og fedme. I: M. Kjøller, K. Juel, F. Kamper-Jørgensen (red.) Folkesundhedsrapporten Danmark Statens Institut for Folkesundhed. København, 1. udgave, s (13 sider) Vedtofte D.I Information, vejledning og undervisning tre centrale pædagogiske begreber. I: D.I Vedtofte (red.), Pædagogik for sundhedsprofessionelle. Gads Forlag. København, 1. udgave, 1. oplag, s (9 sider) Vestergaard H, Hansen B.L, Cooper J, Vaaler S Overvægt. Sundhed.dk. Lokaliseret d på: (1 side) Östlund M.P, Backman O, Marsk R, Stockeld D, Lagergren J, Rasmussen F, Näslund E Increased Admission for Alcohol Dependence After Gastric Bypass Surgery Compared With Restrictive Bariatric Surgery. Journal of American Medical Association, Stockholm, vol.148, nr. 4, s (5 sider) Antal sider i alt: 777 Side 34 af 48

35 9. Bilagsliste Bilag 1: Definition af Body mass index s. 36 Bilag 2: Søgeprotokol s. 37 Bilag 3: Spørgsmål til spørgeskemaundersøgelse s. 38 Bilag 4: Opgørelse af egen spørgeskemaundersøgelse i tabeller s. 40 Bilag 5: Interviewguide s. 42 Bilag 6: Samtykkeerklæring s. 43 Bilag 7: Begrebsdefinitioner s. 47 Bilag 8: Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) s. 48 Side 35 af 48

36 Bilag 1: Definition af Body mass index Udregnes som vægt (kg)/højde(m 2 ) Side 36 af 48

37 Bilag 2: Søgeprotokol DATABASE ORD HITS Sygeplejersken Fedme 251 Bariatrisk 26 Bibliotek.dk Bariatrisk 11 Fedmekirurgi 14 Cinahl Obesity AND Bariatric surgery AND Complications 826 Obesity AND Bariatric surgery AND Binge eating 29 Bariatric surgery AND Compulsive eating 3 Bariatric surgery And Eating disorders 50 Bariatric surgery AND Alcohol abuse* 11 Psychinfo Bariatric surgery AND Alcohol abuse 8 PupMed Bariatric surgery AND Alcohol abuse 70 Side 37 af 48

38 Bilag 3: Spørgsmål til spørgeskemaundersøgelse Operation for overvægt i relation til alkohol 1. Angiv køn 2. Angiv alder 3. Hvilken operation har du fået udført? 4. Hvor mange år siden er det, at du er blevet opereret? I de følgende spørgsmål ønsker vi at spørge ind til dine alkoholvaner henholdsvis før og efter operationen 5. Er du blevet screenet/spurgt ind til dine alkoholvaner ved forundersøgelserne inden operationen? 6. Hvor mange antal genstande drak du ca. om ugen FØR du blev opereret? 7. Hvor mange antal genstande drikker du ca. om ugen EFTER du blev opereret? 1 1 Hvis der blev svaret Drikker ikke alkohol sprang informanten direkte til spørgsmål 10 Side 38 af 48

39 8. Føler du at du hurtigere bliver beruset efter alkoholindtagelse, end du gjorde inden du blev opereret? 9. Føler du at du inden operationen fik tilstrækkelig med råd og vejledning omkring risikoen for at få et øget alkoholforbrug i årene efter operationen? 10. Hvilke emner blev der talt om inden operationen vedrørende alkoholindtag ved samtaler med diætister og sygeplejersker inden operationen? 11. Føler du at du har haft behov for at tale med sundhedspersonale om ændrede alkoholvaner, ved de opfølgende kontroller i årene efter operationen? Side 39 af 48

40 Bilag 4: Opgørelse af egen spørgeskemaundersøgelse i tabeller 1. Fordeling af køn Kvinder % Mænd % Antal Aldersfordeling og median Kvinder Mænd Alder/median Median Operationstype Kvinder % Mænd % Gastric bypass Gastric banding 4 1,5 0 0 Gastric sleeve 8 3,5 0 0 Anden opr. Type I alt Antal år siden operationen er udført Antal år siden operationen blev Kvinder Mænd udført 0 mdr-1 år år år år år år år år 7 0 I alt Antal informanter som er blevet screenet/spurgt ind til alkoholvaner ved forundersøgelser inden operationen Kvinder % Mænd % Ja , Nej Ved ikke 22 9,5 1 4 Ikke svaret I alt : Antal genstande drukket ca. om ugen før operationen Kvinder % Mænd % ,5 0 0 > ,5 Drikker ikke alkohol 49 21, Ved ikke ,5 I alt Side 40 af 48

41 7: Antal genstande drukket ca. om ugen efter operationen Kvinder % Mænd % , ,5 >21 1 0,5 0 0 Drikker ikke alkohol , Ved ikke I alt Antal informanter som oplever at blive hurtigere beruset, end de gjorde inden operationen Kvinder % Mænd % I høj grad 91 40, I nogen grad ,5 I mindre grad Slet ikke ,5 Ikke svaret 67 29, I alt Antal informanter som oplevede at have fået tilstrækkelig med råd og vejledning før operationen omkring risikoen for at få et stigende alkoholforbrug Kvinder % Mænd % I høj grad ,5 I nogen grad ,5 I mindre grad ,5 Slet ikke ,5 I alt Emner der blevet snakket om ved forundersøgelserne vedrørende alkohol Kvinder % Mænd % Øget kalorieindtag Hurtigere optagelse af alkohol , ,5 Risici for trang til øget alkoholindtag Har ikke talt om alkohol Andet 6 2, Antal informanter som har haft behov for at tale om ændrede alkoholvaner ved de opfølgende kontroller i årene efter operationen Kvinder % Mænd % I høj grad I nogen grad I mindre grad 19 8, Slet ikke , I alt Hvis der blev svaret Drikker ikke alkohol sprang informanten direkte til spørgsmål 10 Side 41 af 48

42 Bilag 5: Interviewguide Sygeplejerskens baggrund og rolle 1. Hvad er din funktion som fedmesygeplejerske og hvor længe har du arbejdet indenfor området? 2. Hvad er sygeplejerskens rolle i det præoperative forløb? 3. Hvad er sygeplejerskens rolle i det postoperative forløb? Profylaktiske tiltag i forhold til alkohol 4. Hvordan bliver patienterne screenet for deres alkoholforbrug præoperativt? 5. Hvordan vejledes patienterne i forhold til alkohol ved hhv. forundersøgelserne og patientundervisning? - Og finder du det relevant at tale om det? (Specifikke emner?) 6. Ved du om der bliver udført nogle profylaktiske tiltag præoperativt med henblik på at mindske risikoen for at patienterne får et øget alkoholindtag? 7. Ved du hvad der bliver gjort af tiltag, hvis patienten konstateres med et højt alkoholforbrug inden operationen? 8. Har du nogensinde oplevet at blive kontaktet af en patient postoperativt som havde fået et øget alkoholforbrug? - Hvis ja hvilke behandlingsforslag havde du til vedkommende? 9. Tror du at der eventuelt forekommer en form for berøringsangst i forhold til at tale med patienterne om alkoholafhængighed i det postoperative forløb? f.eks. pga. tabuisering? 10. Hvad mener du der burde eller kunne gøres inden for området med henblik på at forebygge et stigende alkoholforbrug? Side 42 af 48

43 Bilag 6: Samtykkeerklæring Side 43 af 48

44 Side 44 af 48

45 Side 45 af 48

46 Side 46 af 48

47 Bilag 7: Begrebsdefinitioner Forebyggelse: Sundhedsrelateret aktivitet, der søger at forhindre opståen og udvikling af sygdomme, psykosociale problemer, eller ulykker og dermed fremmer folkesundheden. Sundhedsfremme: Sundhedsfremme er de sundhedsrelaterede aktiviteter, der søger at fremme den enkeltes sundhed og folkesundheden ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patienters og andre borgeres ressourcer og handlekompetence. I sundhedsfremmearbejdet vendes opmærksomheden væk fra sygdom og over mod sundhed. Sundhedspædagogik: Pædagogik der formidler viden om forebyggelse og sundhedsfremme mellem sundhedsprofessionelle og patienter eller andre borgere og dermed fremmer sundhedsrelaterede aktiviteter. Sundhedspædagogik foregår ved en dialog mellem borgere og en sundhedsprofessionel for at forebygge sygdom og fremme sundhed, således at borgere støttes i at træffe sunde, informerede valg. I sundhedspædagogikken tages der udgangspunkt i borgerens aktuelle livssituation og fordrer deltagerindflydelse. Formålet er at fremme sundheden gennem udvikling af handleevne. Sundhedspædagogik kendetegnes ved en ligeværdig tovejskommunikation i modsætning til sundhedsoplysning, der benytter envejskommunikation. Ovenstående begreber er defineret ud fra: Terminologi Forebyggelse, Sundhedsfremme og Folkesundhed Sundhedsstyrelsen 2005 Side 47 af 48

48 Bilag 8: Alcohol Use Disorders Identification Test Side 48 af 48