Januar juni 2014 d. 18. marts

Transkript

1 Januar juni d. 18. marts Hvordan skal verden se ud, når problemet er løst Hvem Gør hvad Til hvornår Hvordan måler vi på, i hvilket omfang det er gjort Hvem følger op hvornår og hvordan Hvad skal vi bruge til at gøre det med Handleplanen er skrevet ud fra flg. Systematik (overskrifter): LUP, journalaudit, selvevaluering ud fra DDKM (organisatoriske -, generelle patientforløbs og sygdomsspecifikke standarder), databaser/andre kvalitetsområder, de 8 patientsikkerhedskritiske standarder, andre patientsikkerhedsbrist/uth Handleplanen er lavet på baggrund af journalaudit og selvevaluering fra oktober 2013, øvrige HEV/afdelingsaudits og PEP møder fra efteråret 2013, inkl. mini LUP, samt internt survey på medicin og patientsikkerhedskritiske standarder i januar Resultat fra LUP 2013 indgår, når rapporten udkommer. Desuden er overført fortsatte områder fra handleplan marts - december 2013, samt områder, hvor der afventes opfølgning. (se evt. tidligere handleplan) Landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser LUP 2012 (udkom 2013) Personalets håndtering af fejl I A1+2 er 64 % tilfredse (sidst 65%) I amb + Endo er 70 % tilfredse (sidst i amb 60 % og endo 50 %) LUP 2012(udkom 2013) Patienten modtager i forbindelse med sit indlæggelsesforløb skriftlig information om sygdom og/eller behandling. FORDELING: I A1+2+ ASA er 65 % tilfredse ( i 2012 var det 56 %) Særligt akutte er et : Fra land US vides, at 49 % akutte intet får (mod kun 16 % elektive) I amb.+ endo er 70 % tilfredse ( fra 83 % i endo 2012) MÅL: at opnå 80 % tilfredshed v. LUP MÅL: at opnå 80 % tilfredshed v. LUP NH/EBE Afdelingens patientsikkerhedsteam AGSI/ EBE/NH/ AN/KM/LH Emnet har været på personalemøder i 2013, samt drøftet i PEP. Hovedbudskaber: At vide hvad patienter opfatter som fejl, samt kommunikation. Vi har spurgt vores patient ekspert panel, PEP. Mere individuelt og flere detaljer om perioden efter udskrivelse. Desuden noget på skrift efter endoskopiske undersøgelser arbejdet er startet Revideres + nyudarbejde om pancreatitis. Dec. 13: Patientvejledninger er gennemskrevet med bedre formulering. Mangler test hos patienter (samt oversættelse) Test v. patienter/pep kvartal. Oversættelse 2. kvartal Marts der refereres ofte til områder fra PEP, når der i pers. gruppen er drøftelser om fejl. Opfølgning på status ved møde i maj LUP 2013 (udkommer 1. kvartal ) LUP 2013 (udkommer 1. kvartal ) LUP 2012(udkom 2013) Patienten er ikke i tvivl om livsstilens betydning for helbredet A ASA: 72 % tilfredse Amb + endo: 73 % tilfredse MÅL: at opnå 80 % tilfredshed v. LUP AGSI/ EBE/NH/ AN/KM/LH KRAM faktorer generelt er beskrevet i patientvejledninger. Hvad savnes?, PEP spurgt: patienterne ved faktisk ikke helt, hvordan de skal forstå spørgsmålet, men anfører, at der er stor power i, at sundhedspersonale siger det, de godt Der auditeres på KRAM. Desuden er KRAM screening udbedt drøftet på HEV kvalitetsråd i april, da retningslinjen/pra LUP 2013 (udkommer 1. kvartal ) Side 1 af 9

2 LUP 2012 (udkom 2013) Sundhedsfaglig kontaktperson Dec. 2013: der er gjort indsat for patienter med særligt behov. Journalaudit viser at 83 % af alle har, og audit på HEV niveau, at 92 % af dem med særligt behov har. Problemstillingen således delvist løst, men opfølgning når vi har LUP 2013 (ses også ved journalaudit) Nationalt mål: 90 % EBE/NH KM/LH ved omlivsstil, eks. at stoppe rygning og tabe sig etc. Indsats: undersøgt mere detaljeret ved PEP efteråret 2013, som svarer: For de lange komplicerede forløb, samt for kræftpatienter, er sundhedsfaglig kontaktperson væsentlig. MINI survey samt PEP anfører samstemmende, at for andre patienter med kort indlæggelse uden kræft, synes de, at de får de oplysninger og den koordinering de skal have også uden en fast person. Det er dog et politisk krav. Synlighed for personalet hvem man er kontaktperson for. Skrives på patientoversigten (A4 ark i dgl. brug). Februar og marts KVA udvalgsmøder 1. kvartal Ses/findes i afsnittene ksis er uklar. LUP 2013(udkomm er 1. kvartal ) samt audit i DDKM Den Danske Kvalitets Model / Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling DDKM 2 Journalaudit Generelt. EPJ FAKTA: Den 1/ tog Kirurgisk Afdeling MidtEPJ i brug. Siden er kommet flere opdateringer, og i oktober 2013 indførte HEV fælles tværfaglige basis standardplaner (for akutte patienter). Medio maj RM 14 med nyt udseende og nye funktioner Allergi og intolerans Der står ofte oplysninger i henvisning/journalnotater, men ikke dokumenteret under CAVE ikonet, som det skal være jf retningslinje. Journalaudit i oktober 2013: opfyldt ved 75 %. Fælles basisplan startet få dage forinden. Plan for smertebehandling Ved journalaudit oktober 13: opfyldt hos 59 % At alle områder, der auditeres på er i journalen, dvs % opfyldelse NH/EBE + FL gruppen Lokale KIT gruppe + nøgleperson er på områderne Afdækning af uddannelsesbehov er sket/sker, undervisning afvikles løbende. Implementering af HEV fælles standardplaner og de tilhørende retningslinjer gøres færdigt 1. kvartal 100 % NH NH til lægerne EPJ undervisningen har cave med. Mål: 90 % NH Smertepakker, e. skema og p.n. Skal være ord. i journalen v. Kir. Læge i forlængelse af OP- notatet (+ lægges i MEM) Tiltag: NH til læger Status v. møde medio marts, igen i maj. Ekstraindsats i januar + Ekstraindsats i januar + februar+ marts Audits på udvalgte områder 2. kvartal. (formentlig kommer også en HEV audit ift. HEV fælles basis standard plan) KIT gruppen i Kir Afd. Samt kvalitetsudvalget UTH teamet + kvalitetsudvalget., + funktionsledere Afdækningsskemaer for de enkelte faggrupper og audit/cases Kommende journalaudit/au dit på fælles basis standardplaner Hvis journalaudit nov. 14 ikke viser markant forbedring, skal der findes mere radikalt tiltag. Side 2 af 9

3 Rettidig reaktion på prøvesvar. Ved journalaudit opfyldt 71 %. samt ved 2 x intern audit i 2013 er set manglende reaktion i EPJ. Særligt på patienter fra ASA/IT Ernæringsscreening: A1+2 Journalaudit x 2: opfyldt ved 58 %. Fastsat ernæringsbehov Journalaudit x 2: opfyldt ved 56 %. Audit på medicineringsområdet: Generelle områder fra HEV + Kir. afd. s lokale på 5 patienter Sikker kirurgi, Gennemførelse af de 5 trin HEV auditeret efterår 13. OK. Ikke et DOG: hårfjernelse skal dokumenteres i den rigtige SFI, som er oprettet efteråret ved næste audit tjek, om dokumentationen sker der. Også sikker kirurgi i endo. Febr. : 30 dages mortalitet Genoptræningsbehov vurderet ved udskrivelse dokumentation skal findes i SFI Vurdering af behov for genoptræning efter udskrivelse. - Journalaudit oktober med 18 ikke relevante. 2 nej (til rette SFI/ der var plan) medfører 100 % ikke opfyldt. Et Ikke relevant % resultat. KRAM screenes nyhenviste patienter og tilbydes der hos relevante patienter intervention? Journalaudit oktober 2013: 47 % er screenet. Ny fælles basisplan startet 5 dage før, inkl. at ansvar for screening Mål: % NH LH/KM + ernæringsnøgle- pers. Mål: % NH/EBE + /LH/KM + ernæringsnøglepers. NH/PJ Skal være 100 % Ikke muligt at opgøre i %, da indsats er for de patienter, hvor patientens livsstil vurderes at have Opererende læger + /NH/PJ HEV aftaler om at autogodkende frem til 1/ samt blodsukker, desuden er opgavelister i brug på flere områder. Stadig mindes om/følges, omtales som opgave næsten dagligt.. Ny SFI i fælles basis standardplan EPJ, mangler sek. Screening, er sat ind ved årsskiftet. Indsats i sengeafsnit i uge Mere brug af diætist udbredes, samt SFI ændring ønsket. Sygeplejersker kan bede om diætist Indsats i sengeafsnit i uge Indsats: audit viser der skal mere fokus på medicingennemgang og vurdering før ordination/ordinere standardpræparater. Intern survey jan : alle læger skal vide hvordan bivirkninger indberettes. Undervisning er gennemført febr.. SFI lagt ind, anvendes. Audit febr. ingen problemer der, i stedet ses mortalitet øget. Vi får tal på akutte/elektive** Evt. at lægen udfylder indikation for operation også hos akutte patienter? KIT organisationen: Anvendelse af rigtig dokumentationspraksis for de få, der er. Der arbejdes januar på en fælles HEV løsning om tidlig rehabilitering efter kræft, inkl., hvor der dokumenteres. (SL nyhedsbrev dec. 13) Marts : Der er indgået aftale med kommuner, vi får vejledning mv. tilsendt Der arbejdes på HEV niveau med EPJ- SFI for elektive patienter (klar til implementering juni ). KRAM retningslinje mv. er udbedt drøftet i HEV kvalitetsråd, da formuleringen er uklar. februar+marts Data skal modtages først Næste KIT møde marts Nov Nov, samt v. kvalitets udvalgsmøde maj. Der auditeres i HEV 6-8 x årligt Audit v. KVA på HEV niveau., + funktionsledere + UTH teamet + ernæringsnøglepe rsoner + ernæringsnøglepe rsoner, + funktionsledere + UTH teamet, + funktionsledere + UTH teamet KIT gruppen i Kir Afd. Samt kvalitetsudvalget + lokale KIT org. Journalaudit i november Journalaudit Journalaudit Audit + UTH Audits + **evt. suppl. data journalaudit i Tekst i oplysningsske ma + HEV audit Side 3 af 9

4 er overgået til sygepl. indsats fortsat også hos læge.. Sundhedsfaglig kontaktperson (auditeres selvstændigt i EPJ/dok)) Dec. 13 alle patienter opfyldt i 83 %, patienter med særligt behov 92 %. Altså forbedret, og delvist opfyldt. SE ved LUP/PEP betydning for det aktuelle sygdomsforløb. Antal ift. hvad? Regionalt mål: 90 % Vi er i gang med at ændre teksten i oplysningsskemaet. SE ved LUP/PEP SE ved LUP/PEP Auditeres efter plan DDKM2 Selvevaluering oktober 2013 Kirurgisk Afdelings resultat fra oktober 2013: Ud af i alt 419 standarder/indikatorer: HO (helt opfyldt): 305, BO (i betydelig grad opfyldt): 90, NO (i nogen grad opfyldt): 21, IO (ikke opfyldt): 3. Nedenstående områder indgår, fordi afdelingens opfyldelsesgrad lige nu er IO, NO (eller BO hvor kravet er 100 %) Organisatoriske standarder Kirurgisk e-dok (Ny e-dok portal efteråret 2013 volder en del vanskeligheder ift. overblik samt søgning og link i EPJ) Marts : mangler udspecificeret i lægernes introprogram men alle faggrupper skal have taget stilling til, om de nye patientforløbsbeskrivelser skal indgå supplerende, eller i stedet? (se nedenfor) (fravalgt i HEV på trin 4, derfor udsættes indsats til efteråret ) At patienten får rette indsats, via: At retningslinjerne findes opdaterede og personalet kender og anvender retningslinjerne. NH/EBE/RV/ BA/LH/KM/ AN/AGSI (Pga. sygeperiode ikke nået alle, der står til revision, men en del er opdateret/ de bliver opdateret jf. nye e-dok, push) Der indsættes i alle introduktionsprogrammer de minimums- og nødvendige retningslinjer, man som ny skal have læst hurtigt, og henvises generelt til E-dok og at AL skal have godkendt. februar+ marts Evt. UTH Status ved kvalitetsudvalgs møder første halvår. Marts, igen i maj Evt. UTH Hygiejnepolitik MRSA screening HEV er i sensommeren 2013 på ca. 70 %. Der er ikke udkommet nye tal siden. Fra delvis til helt opfyldt Medio 2013 indførte SST ny vejledning, medførte ny tekst i vores oplysningsskema/ny screening. Indgår i SFI - Evt. aflysninger/ UTH pga MRSA? - Flere patienter går til podning via e.l. nu. (marts 14) - Evt. aflysninger/ UTH pga MRSA? Afvente næste audit herpå. Side 4 af 9

5 Generelle patientforløbsstandarder Skriftlig information i behandlingsforløbet (se også under LUP) At patienten får det. Foldere på andre sprog. Rettidig reaktion på prøvesvar (se ved journalaudit + de 8 patientsikre) Medicingennemgang (se også ved journalaudit) Jf. medicinaudit efteråret 2013, er der fortsat behov for indsats og overvågning her. Fra delvis til helt opfyldt AGSI/RV/ BA/NH/EBE Besluttet de vigtigste skal foreligge på engelsk og tysk, og afdelingen har selv udgiften. I Kir. afd. max./ ca kr. Se ovenfor Se ovenfor Se ovenfor Dec. 13: Patientvejledninger er gennemskrevet med bedre formulering. Mangler test hos patienter (samt oversættelse). Se ovenfor se ved journalaudit, fortsat opfølgning NH/PJ Se ovenfor Sygdomsspecifikke standarder Patientforløbsbeskrivelser Min. På RKKP områder. Vi har lavet på 8 ud fra alle kriterier i e-dok Rehabilitering Vi mangler systematisk behovsvurdering ved indl. + løbende + udskrivelse af kræftpatienter Akut kirurgi - blødende mavesår Cirkulatorisk stabil inden 1 time (ændres sept. ) Eradikations behandling efter breath/hut test Patientforløbsbeskrivelserne er lavet i Word-udgave. De ligger alle i e-dok pr. marts, den generelle som rent e-dok dokument øvrige som fil indtil videre. Akut kirurgi skal tilrettes nye standarder fra. Skal implementeres. Lave implementeringsplan for forløbsbeskrivelser i maj. 95 % NH/EBE Samarbejde med kommunerne, er lavet sundhedsaftale på området, inkl. elektronisk kommunikation/dokumentation, Iværksættes i starten af. Implementering skal sikres. BUA 2013 = 100 % NH/MJ Nov./dec nedsat en HEV gruppe med NH, samt fra andre afdelinger samt HL repræsentant JFB. Ny samarbejdsaftale lavet med ASA janmarts, et kompromis. Standarderne i akut kirurgi bliver ændret. Maj Kvalitetsudvalgsm øde i maj EBE/NH få dato for, hvornår nye kontaktkort/ny triage starter, Databasen + UTH/kerneårsags analyser, afventer HEV udmelding Snarest på gangen / status v. kvalitetsudvalgsm øde i maj senest Implementerin gsplan Samarbejdsaftale om akut kirurgipatienter mellem akutafd. og kir. afd. Side 5 af 9

6 Retningslinjer skal opdateres, MJ gør uge 12-13, inkl. nyt fra møde 20/3. Folder til patienter om breath test, udarbejdet i Horsens, laves i kir. HEV udgave. (at gå til e.l. og få det gjort) ved møde 20/ Perforation af mavesår Perforation, problemområder: Operation inden 6 timer Reoperation Vægt 1 x døgn (IT) BUA 2013 = 100 % NH/MJ Som ovenfor, og se evt. også under databaser. TOKS x 3 sikres. Evt. ændre opsætning i standardplaner igen? (på møde 4/4 i tværfaglig dok. Råd HEV) Som ved bl. mavesår Databasen + UTH/kerneårsags analyser. Som ved bl. mavesår Som ved bl. mavesår Retningslinjer skal opdateres, MJ gør uge 12-13, inkl. nyt fra møde 20/ Tyk - og endetarmskræft Dec. 2013: I DCCG rapporten for 2012 er vores resultater OK, fraset altid kirurgisk specialist tilstede ved akutte operationer. (mål er > 90 %, v. elektive har vi 98 %, ved akutte har vi i % (mod 91,7 % i 2011) NH/EBE BA/NH Tarmkirurgisk tilkaldevagt er ikke beskrevet entydigt. I retningslinjen om vagtforhold står, at patienter med komplikationer efter tarmkirurgi el. akutte til formentlig tarmoperation, skal altid konfereres med BBV, som er erfaren kirurgisk speciallæge, der ved hvem/hvordan. Beskrevet febr. 14 ifm. bemyndigelse, v. NH, og indgår i de MUS/LUP, der er afviklet/afvikles fremadrettet. - Statusnotater, evt. årligt? - De reviderede kræftpakke. Behovsafklaring se ovenfor, sundhedsaftale indgået primo Databasen robotkirurgi skal sikres i gang primo med indtastning af de patienter, der er opereret i robot. (NH) Marts iflg. NH skal formentlig indgå i Århus databasen. NH laver manuel opgørelse i marts. Andre databaser eller kvalitetsområder, der skal arbejdes med: RKKP Akut kirurgi database (tidl. NIP) Dec fungerer stort set. BUA 2013 = 100 % Data sammenlægges nu som ønsket med med. Afd. Tid til OP skal under de 6 timer (fra august under 3 timer) se ovenfor om HEV gruppe/samarbejdsaftale. Side 6 af 9

7 DCCG Kvalitetsbrist/ Hernie database Kapacitetsproblemer med DKE/LA? Databasekomplethed? Opfylde DCCG kriterier (min) Rapport 2013 vi følger landsgennemsnit fraset LA/DKE NH/(RT/MR) NHN/NH/(E W) Stomi database EBE/NH/GV /AGSI/BA Se ovenfor ved tyk og endetarmskræft Dec Stomidatabasen er etableret, der er sket test indtastning, og rettet til herefter. Indtaster nu, mhp de første data ved temadag 1/4. Drift skal sikres i første kvartal. Test i januar + I drift marts/april Patientsikkerhed og UTH samlet handleplan for områder, nævnt i DDKM I DDKM 2 er 8 patientkritiske standarder, som skal være opfyldt. Vil indgå som fokuspunkter hele tiden. Der er lavet gennemgang af de 8 set i sammenhæng med praktiske erfaringer, plan for disse m.h.p. at øge sikkerheden, laves og revideres løbende. Ikke muligt at få mere DKE kapacitet, men vi afvikler som hotelpatienter. Stomi temaeftermiddag april De 8 patientsikkerhedskritiske standarder i DDKM2: Patientidentifikation Rettidig reaktion på prøvesvar Lægemiddelordination Lægemiddeldispensering Lægemiddeladministration Observation og opfølgning på kritiske observationsfund Sikker kirurgi Hjertestopbehandling HEV patientidentifikation. Ved internt survey efteråret januar, både egen med 25 observationer, og fra KVA, viser opfyldt stort set 100 %. Vi skal 100 % indarbejde, at vi ved telefonopkald til patienten efterspørger CPR nummer. Patient og lægenavn i journal fejlrettet (1 UTH) Kir, Rettidig svar på prøver. Journalaudit oktober 2013: opfyldt i 71 %. samt ved 2 x intern audit i 2013 er set manglende reaktion i EPJ, særligt på patienter fra ASA/IT/andre afdelinger Lægemiddelordination: AK antagonist mv./ papirskema. Ved intern survey jan. er kun set 100 % brug i EPJ. Det skal være entydigt, hvornår og hvad der ordineres fast, 100 % DK/LH/KM/ AN/AGSI 100 % NH/KM/LH/ DK m. fl. Der er afviklet bolsje påmindelser febr. 14 Nyt dikteringssystem febr. 14+ sekretæropmærksomhed ved skrivning Se ovenfor. Retningslinjen er sidst opdateret jan 100 % NH/TN Retningslinje om ordination af efter skema medicin, er lagt i e-dok febr.. Gennemgås for læger. februar+ marts Side 7 af 9

8 eller om noget skal ordineres p.n. (eks. insulin) CAVE ikonet (1 af de 4 for læger) NH/PJ Sikker brug efter retningslinjen, er gennemgået x flere Lægemiddeldispensering 100 % NH/LH/KM/ Substitution af lægemidler (liste over Ved svære beregninger skal udregnes AN/EBE præparater) hver for sig og sammenligne bagefter Sikkerheds uge 5, hits og hints Lægemiddeladministration Ved intern survey januar stort set kun set korrekte handlinger. Dog fortsat opfølgning på flg.; - at der lægges besked til patient, som ikke er der når man kommer med medicin (ikke lægge i skuffe) Aflåste skuffer først i DNV, - der skal konsekvent lægges ny medicinliste til alle patienter efter hver ændring, sammen med æsken/før udskrivelse - svære dosis beregninger skal foregå uafhængigt af to hver for sig, derefter sammenligne - ikke tage tabletter op af æsker - læger konsekvent bruge standardsortiment - alle læger vide hvordan man indberetter bivirkninger. Observation og opfølgning på kritiske observationsfund Ingen UTH på området sidste halvår af 2013, men 2 alvorlige UTH primo. Ved auditering fra KVA var alle patienter observeret og gen-toksét efter vores retningslinjer. Ved intern audit jan. : stort set 100 % OK; huske hver gang, at læge/spl. får dokumenteret det, de aftaler om score særligt ved score 2 - og aftalt observationsfrekvens. 100 % NH/LM/KM 100 % NH/LH/KM/ AN Hjertestop 100% NH/EBE/AN /LH/KM/BA Indsats i uge 5/DK NH informerer + MØ vist hvor/hvornår indberette Indsats uge 5 hits og hints.(dk) Lægges i indsats med e-dok spørgsmål, retningslinjen + hvornår dokumentere (AGSI) NH til læger. Indsats omkring akut kirurgi. Alt personale i kir. Afd. Har fået TOKS + MAT lommekort i egen postbakke i febr.. Alle skal have gennemført ny e-learn basal hjertelungeredning før 1/3 Liste trukket 14/3 remindere givet. Side 8 af 9

9 Patientsikkerhed og UTH fokusområde Vi har besluttet (dec. 12), at hverken årsrapport eller detaljerede UTH handleplaner skal ligge på hjemmesiden. Der indskrives et kort resume i denne handleplan. Medicineringsfejl: Hvilke typer har vi? Dec. 2013: der skal fokus på ordination af korrekt AK behandling, samt medicingennemgang ved overgange. Sættes fremadrettet op under de 8 patientsikkerheds kritiske Rekvisition svar. Ingen UTH på området i sidste halvår : A. Opfølgning på CT scanning/kontrol koloskopiundersøgelser B. Polypper kasseret ved fejl/oprydning. % konsekvens men Andre UTH/anden patientsikkerhed: Mad / udtømning til patient andet end standard var ordineret Plan for alle LH/DK/NH/ EBE UTH nøgleperson er/alle AN/MJ NH/EBE NH/EBE/KM /LH/DK Opdateret handleplan fra patientsikkerhedsgruppen jv. årshjulet Der indberettes nu i grupper m.h.p. at nå til afklaring af, hvad problemet er A. NH: Gennemgået for mulige systematiske fejl/større personlig opmærksomhed (læsefejl?) + arbejdsgange med journalgennemgang opstrammes+ altid udfylde rtg.afd. kontrolskema (og overgang til nyt edb) B. AN/NH: Mindre travlt/dobbelttjekke Sikre læse i journal/de mundtlige rapporter ved patientoverflytning til sengeafsnit. Indskærpes 1 kvartal frem løbende Løbende, Kvalitetsudvalgsm øde maj Kvalitetsudvalgsm øde maj Kvalitetsudvalgsm øde maj Kvalitetsudvalgsm øde maj Dec Årsrapporten: - om vi rapporterer det, vi kan genkende fra hverdagen? - Nogle patientsager gennemgås for evt. mønster opfølgning/kontrol eller udeladte røntgenundersøgelser - der er sket en øgning fra 5 til 12 alvorlige indberetninger. NH/EBE Dec. 2013: NH har taget emnet om komplikationer som evt. UTH til drøftelse i RM kir. specialeråd. Man er der enig om, at de kendte komplikationer ikke indberettes. Men manglende reaktion på observationer omkring dem skal indberettes. Komplikationskonferencer afvikles ikke som planlagt. Genoptages primo - DK klassificerer alle, så forskellen er ikke personbundet. Tilfælde eller tendens? Fortsat overvågning. Side 9 af 9