Neuropsykologiske betragtninger over APD.

Transkript

1 Klinisk psykolog Christian Worsøe, Kolding Kommune, Børnerådgivningen Nicolaiplads 6, 6000 Kolding Neuropsykologiske betragtninger over APD. Testresultater, der opfordrer til en audiologisk undersøgelse af, om barnet har APD. APD er bredt defineret, som en forstyrrelse af den neurale processering af auditive stimuli - APD kan koeksistere med andre dysfunktioner såsom læsevanskeligheder, sprogforstyrrelser, ADHD og forstyrrelser indenfor autismespektret. Comormiditet. Man ved, at det ikke er holdbart, at stille krav om modalitets specificitet ved APD. Grundlæggende forskning indenfor kognitiv neurovidenskab viser, at der ikke er nogen afgrænsede områder, der alene varetager én modalitet (ASHA, 2, 2005). Det betyder, at definitioner der som udgangspunkt har et specifikt modalitets krav ikke er anvendelige. Sammenholdes dette med den indledningsvise brede definition af APD, er det logisk at forestille sig, at de neuropsykologiske grundfunktioner, der er baggrund for kognition og udvikling af kognitive strategier, også er de funktioner, der indgår omkring det auditive område. Auditory Processing afgrænses på flere måder, dog er der enighed om, at følgende funktioner indgår: 1. Lokalisation af lyd, for eks. at adskille den lyd man ønsker at høre - for eks. tale fra baggrundsstøj. 2. Auditiv diskrimination, både grove og fine forskelle i lyd incl. fonemer. 3. Temporale aspekter bl.a. temporal integration og ordning. Timing er vigtig i forhold til læsning, auditiv hukommelse, sekventiel bearbejdning etc. 4. Auditiv skelneevne. Hvor der er konkurrerende lyd - og auditiv genkendelse, for eks. hvis en person taler med en anden dialekt eller stærk accent. I de ovennævnte indgår bl.a. følgende funktioner: 1. Auditiv closure 2. Sekventiel hukommelse og sekventiel bearbejdning. 3. Mønstergenkendelse lydgenkendelse og ordning

2 4. Associativ hukommelse (sekventiel bearbejdelse af verbale begreber mm.) 5. Rytme- mønstergenkendelse og prosodi. 6. og flere andre funktioner givetvis! I den kompleksitet af psykologiske funktioner, der indgår, kan der isoleres mindst tre - fire grundfunktioner, som vi kan undersøge i forbindelse med en neuropsykologisk udredning. I Leiter R indgår Repeated Patterns (RP) og Sequential Order (SO). Det er to gennemgående funktioner i auditory processing jf. ovenfor RP og SO indgår i begrebet Fluid Reasoning, som i Leiter R er beskrevet som den grundlæggende evne til problemløsning (relativt kultur uafhængig) hvor RP indgår med dobbelt værdi. Det anses altså for at være en meget vigtig funktion i den kognitive udvikling herunder den sproglige udvikling. I samme undersøgelse finder man også et udtryk for arbejdshukommelse og associativ hukommelse. Et barn med APD med eller uden comorbiditet lider under en forstyrrelse af dets eksekutive funktioner alene med baggrund i forstyrrelse af sprogbaserede funktioner! I de eksekutive funktioner indgår hele vores værktøjskasse, vores kognition dvs. perception, følelser, motorik, opmærksomhed, social kognition, hukommelse, abstraktion m.m. og sprog. Andetsteds på vores hjemmeside er de adfærdsmæssige karakteristika gennemgået og diskuteret og blandt andet illustreret ved hjælp af spørgeskemaer. Det er jo ved hjælp af disse fællestræk, vi kan arbejde målrettet på at afdække, om barnets problemkreds indeholder APD. Psykologisk set vil den afdækning bestå i: 1. En vurdering af den sproglige del af WISC III eller WWPSI R i forhold til den ikke sproglige del, hvor den sproglige del typisk ligger lavest. Desuden en vurdering af, om der er soft signs på forstyrrelse af arbejdshukommelsen. Det vil sige test værdier, som ikke viser signifikans, men viser at det bør undersøges nøjere i forhold til arbejdshukommelsen, her tænkes for eks. på talspændvidde i WISC III forfra og bagfra. 2. En vurdering af de forskellige delstests indbyrdes placering i Leiter R (både den ikke sproglige evnedel og den neuropsykologiske del). Specielt, som nævnt ovenfor, er SO og RP særligt interessante desuden også arbejdshukommelse. Det er muligt i vurderingen af Leiter R og WISC III også at danne sig et indtryk af, om der er generelle opmærksomhedsforstyrrelser som en del af barnets problemkreds. Børn med APD er beskrevet med en mangelfuldt udviklet arbejdshukommelse. Eksempler på arbejdshukommelse: 1. fastholde en tanke mens den udvikles, videreforarbejdes, afklares eller anvendes 2. at genkalde sig noget fra langtidshukommelsen mens nogle oplysninger fastholdes i korttidshukommelsen

3 3. at holde sammen på de enkelte komponenter i en opgave i hukommelsen, mens man fuldfører opgaven 4. holde sammen på en række nye oplysninger, så de bliver meningsfulde 5. fastholde en langsigtet plan, mens man overvejer noget mere kortsigtet Hos børn med APD (og comorbide sammenhænge) vil dele af ovennævnte 5 punkter hvis ikke alle være mangelfuldt fungerende. Når man vender sig mod sproget og sprogets forskellige funktioner i barnets generelle udvikling, er det værd at lægge mærke til, at kategorisering og sekvensopfattelse indgår som centrale funktioner i analyse/syntese som kognitiv strategi, som indeholder: 1. Kategorisering (analyse af ligheder og forskelle) 2. Sekvensopfattelse (delene i rækkefølge) 3. Meningsbærende og ikke-meningsbærende materiale 4. Rutiner og selvorganisering. Hvis barnet ikke opnår færdighed i analyse/syntese som kognitiv strategi, vil det hovedsagelig opleve og ordne sin verden ud fra en global kognition, med fravær i en eller anden udstrækning af ovennævnte fire centrale funktionsmåder. Det vil sige, at barnet vil tænke og ordne sin dagligdag, sine sociale relationer, sin sproglige adfærd mm., meget konkret og ikke kunne formå at vise kognitiv fleksibilitet. Global Kognition: Testeksempler. Dreng på 9;9:

4 Her kan vi se, at almenviden og dannelse af begreber tilsyneladende er normalt fungerende, problemet er, at S ikke kan udnytte disse normale scoringer i sit daglige liv, for det kniber at forstå, hvad der egentligt bliver sagt forskellen mellem ligheder og ordforståelse viser, at S har en teknisk forståelse af ord og begreber men ikke en indholdsforståelse hans sprog bliver ikke adfærdsregulerende. Bilag 2

5 Ser vi nærmere på talspændvidde, er der et soft sign i retning af mangelfuld arbejdshukommelse. Dette bekræftes af Leiter R. Attention & Memory Battery. Arbejdshukommelse (Memory Proces) er sammensat af værdierne i FM, RM og VC (SS: 5, 14 og 8) hvilket ikke er en troværdig sammenregning idet spredningsværdierne langt overstiger det tilladte Specielt kan siges om Visuel Coding (VC), at denne meget høje scoring er signifikant for manglende arbejdshukommelse, hvilket betyder at S har særligt vanskeligt ved sekventiel bearbejdning og mønster genkendelse. Overordnet set er S en dreng på 9 år 9 mdr. på undersøgelsestidspunktet med forstyrrelser indenfor autismespekteret, hvor APD er en del af hans problemstilling. Den næste er en dreng på 4 år. Her ses, at netop RP og SO ligge under normalområdet. Bilag 3

6 Ved Attention & Memory delen ses, at opmærksomheds funktionen er knapt 2 SD under normalværdien. Bilag 4.

7 SSO/SSW viser nedenstående: Bilag 5

8 Det vil sige, at en dikotisk lyttetest matcher de fund der er i den øvrige psykologiske undersøgelse. Nedenstående model viser sammenhængen mellem en dikotisk lyttetest og neuropsykologiske beskrivelse af APD: Bilag 6 Grundforudsætningerne for at kunne gentage de stavelsesforskudte ord er: 1. Sekventiel bearbejdning 2. Mønstergenkendelse 3. Arbejdshukommelse Jeg har fundet en rigtig god overensstemmelse mellem de fund der er i den (neuro)psykologiske undersøgelse og fundene i SSO/SSW. Denne foran beskrevne måde er ét af de bidrag til udredning af med en mulig APD, som deres - eller en del af deres - problemkreds

9 Som nævnt andetsteds på hjemmesiden indgår dette som en del af en tværfaglig beskrivelse og vurdering. APD er tildelt diagnosekoden DH 933B af sundhedsstyrelsen. Testresultater som de viste bør foranledige en audiologisk udredning med henblik på at få fastlagt diagnosen og videre foranstaltninger, så vi ikke risikerer en mangelfuld diagnose. Referencer: De neuropsykologiske modeller er frit efter Specialist i neuropsykologi Anne Vibeke Fleichers kursusmateriale om eksekutive funktioner. Examiners Manual, Leiter R Dansk Manual til SSW, Jack Katz, PH.D oversat af Metete Wolf, Olsen tryk American Speech-Launguage-Hearing Association (Central) Auditory Processing Disorders. Position Statement.