Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren

Transkript

1 Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2011

2 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej Aalborg Ø Marts 2011 Læs mere om Region Nordjylland på Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

3 INDHOLDSFORTEGNELSE INDLEDNING...5 KAPITEL 1: Regionalt samarbejde om utilsigtede hændelser Organisering af samarbejdet omkring utilsigtede hændelser på regionalt niveau6 1.2 Samarbejde på tværs af kommuner og region Rapporteringer og aktiviteter i Uddannelse inden for patientsikkerhed DPSD Håndtering af tværsektorielle hændelser - UTH-klinik Fælles regional hjemmeside for utilsigtede hændelser Fælles regionalt program for håndtering af utilsigtede hændelser Planlagte og igangsatte aktiviteter i DPSD Fælles logo for det regionale patientsikkerhedsarbejde Orientering om patientsikkerhedsordningen på uddannelser Uddannelse Patient- og pårørenderapportering Håndtering af tværsektorielle hændelser...10 KAPITEL 2: Utilsigtede hændelser i Sygehusområdet Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Sygehusområdet Status for rapporterede utilsigtede hændelser i Antal rapporteringer Hændelsestyper Hændelsestyper fordelt på alvorlighed Regionale patientsikkerhedsaktiviteter i Patientsikkerhedsanalyser Patientsikkerhedsrunder Formidling af patientsikkerhed Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til hele sundhedsvæsenet Patient- og pårørenderapportering Patientsikkerhedskurser/temadage Nationale og internationale mødeaktiviteter/konferencer Påbegyndte og planlagte patientsikkerhedsaktiviteter i Udvikling og implementering af DPSD...18 Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

4 2.4.2 Patient- og pårørenderapportering Kurser/uddannelse Opfølgning på hændelser med dødelig udgang Udbredelse af ISBAR som kommunikationsredskab...19 KAPITEL 3 - Utilsigtede hændelser i Præhospitalt område Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Præhospitalt område Status for rapporterede utilsigtede hændelser i Antal rapporteringer Hændelsestyper Alvorlighed af hændelsesrapporter Patientsikkerhedsaktiviteter i Formidling af patientsikkerhed Påbegyndte og planlagte patientsikkerhedsaktiviteter i KAPITEL 4 Utilsigtede hændelser i Primær Sundhed Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser på Praksisområdet Status for rapporterede utilsigtede hændelser i Antal rapporteringer Alvorlighed af rapporterede hændelser Regionale patientsikkerhedsaktiviteter på praksisområdet i Påbegyndte og planlagte patientsikkerhedsaktiviteter i KAPITEL 5 Utilsigtede hændelser i Specialsektoren Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Specialsektoren Status for rapporterede utilsigtede hændelser i Regionale patientsikkerhedsaktiviteter i Specialsektoren i Påbegyndte og planlagte patientsikkerhedsaktiviteter i Bilag 1 - Rapporteringspligter for de forskellige områder i sundhedsvæsenet...30 Bilag 2 - Kategorisering af utilsigtede hændelser i DPSD...31 Bilag 3 - Alvorlighedsskala...32 Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

5 INDLEDNING For otte år siden indførtes Lov om Patientsikkerhed i Danmark. Med loven blev det lovpligtigt for alle sundhedsansatte at rapportere utilsigtede hændelser forekommende inden for sygehusvæsenet. Patientsikkerhedsordningen er siden blevet en del af Sundhedsloven og 1. september 2010 er Sundhedsloven udvidet, således at patientsikkerhedsordningen omfatter hele sundhedsvæsenet. Patientsikkerhedsordningen omfatter således utilsigtede hændelser forekommende i Sygehusområdet, i kommuner, i Præhospitalt område, i Specialsektoren (herunder boenheder og socialpsykiatri) samt i Primær Sundhed (herunder Apotekssektor, speciallæger, almen praktiserende læger, kiropraktorer, tandlæger m.fl.). Fra 1. september 2011 har patienter og pårørende desuden fået mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Begrebet utilsigtet hændelse dækker over både fejl og nærved fejl og er i Sundhedsloven defineret som: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Lov nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 61. Rapportering af utilsigtede hændelser foregår i DPSD, Dansk PatientsikkerhedsDatabase, der driftes af Patientombuddet. Konkrete eksempler på utilsigtede hændelser kan være, at en patient får forkert medicin, et prøvesvar placeres i en forkert journal, eller at en ambulance sendes til forkert adresse. Der er forskellige rapporteringspligter for de enkelte områder, men der er pligt til at handle på alle rapporterede hændelser. (Se de forskellige rapporteringspligter i bilag 1). Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland - Årsrapport 2011 indeholder indledningsvist et kapitel med beskrivelse af den overordnede regionale organisering af patientsikkerhedsarbejdet samt det arbejde der foregår fælles regionalt. Derefter følger fire kapitler med beskrivelse af de forskellige områders arbejde med utilsigtede hændelser. Rapporten indeholder således: Kapitel 1: Regionalt samarbejde om utilsigtede hændelser Kapitel 2: Utilsigtede hændelser i Sygehusområdet. Kapitel 3: Utilsigtede hændelser i Primær Sundhed Kapitel 4: Utilsigtede hændelser i Præhospitalt område Kapitel 5: Utilsigtede hændelser i Specialsektoren Inden for hvert område beskrives henholdsvis organisering og sagsgangen for rapporterede hændelser, hændelseskarakteristika, patientsikkerhedsaktiviteter i 2011 og planlagte aktiviteter i Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

6 KAPITEL 1: Regionalt samarbejde om utilsigtede hændelser Fra september 2010 har patientsikkerhedsordningen omfattet hele sundhedsvæsenet. Derfor har der i 2011 i Region Nordjylland været fokus på at etablere og udvikle en organisering, der kan sikre et positivt samarbejde omkring utilsigtede hændelser, herunder tværsektorielle hændelser. Dels internt i regionen mellem Sygehusområdet, Primær Sundhed, Præhospitalt område samt Specialområdet, dels mellem region og kommune. I dette kapitel beskrives det patientsikkerhedsarbejde, der foregå internt i regionen i et samarbejde mellem Sygehusområdet, Præhospitalt område, Specialsektor og Primær Sundhed i Region Nordjylland. Dels beskrives den overordnede organisering for det regionale samarbejde mellem områder, dels beskrives de aktiviteter, der i dette regi er foregået i 2011 samt planlagt for Organisering af samarbejdet omkring utilsigtede hændelser på regionalt niveau Til at håndtere samarbejdet mellem de regionale områder er der nedsat en regional UTHenhed. I UTH-enheden deltager repræsentanter fra sygehusene (ved Kvalitetskontoret), fra Specialsektoren, fra Primær Sundhed samt fra Præhospitalt område. UTH-enhedens væsentligste funktioner er: At sikre en hensigtsmæssig koordinering af samarbejdet omkring utilsigtede hændelser på tværs af sektorer internt i regionen. At understøtte sparring mellem regionens sektorer i forhold til analysemetoder, fælles kurser m.m. At koordinere implementering af DPSD, herunder samarbejde med Patientombuddet og Danske Regioner omkring implementering af DPSD og udvidelse af patientsikkerhedsordningen til at omfatte hele sundhedsvæsenet. Gruppen mødes fast 1 gang månedligt samt ad hoc i forbindelse med særlige opgaver. Derudover mødes gruppen ca. hvert kvartal med deltagelse af lederne fra de repræsenterede områder. På disse møder diskuteres den overordnede økonomi samt fokusområder for regions patientsikkerhedsarbejde. 1.2 Samarbejde på tværs af kommuner og region I bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler er det fastsat, at 2. generations sundhedsaftalerne skal indeholde en beskrivelse af rammerne for regionernes og kommunernes samarbejde omkring hændelser, der forekommer i overgange mellem region og kommune. I Region Nordjylland er der således udformet og indgået aftale om en sundhedsaftale, hvori dette samarbejde er beskrevet. I sundhedsaftalen beskrives sagsgangen for utilsigtede hændelser i sektorovergangen mellem region og kommune, herunder hvem der skal kontaktes ved behov for samarbejde omkring en rapporteret hændelse samt hvem der er ansvarlig for at igangsætte en eventuel analyse. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

7 Der er etableret en faglig følgegruppe i regi af sundhedsaftalen omkring utilsigtede hændelser. Gruppen består af repræsentanter fra kommuner, sygehuse, Specialsektor, Primær Sundhed samt Præhospitalt område. Gruppens overordnede opgave er at sikre efterlevelse af sundhedsaftalerne, herunder opsamle erfaringer fra arbejdet med utilsigtede hændelser i kontaktudvalgene samt sikre erfaringsudveksling mellem kommune og region i forhold til patientsikkerhedsarbejdet. I Faglig Følgegruppe er det besluttet, at opfølgningen på tværsektorielle hændelser mellem kommune og region sker i regi af sygehusenes kontaktudvalg. I 2011 har de fleste analyser foregået ad hoc, når en alvorlig utilsigtet hændelse har impliceret både region og kommune. I en enkelt kommune er der i 2011 etableret et projekt med en UTH-klinik. En UTH-klinik er betegnelsen for et lokalt forum for analyse af tværsektorielle hændelser. Her mødes faste repræsentanter fra sundhedsvæsenets områder med henblik på at analysere tværsektorielle hændelser ved hjælp af hændelsesanalysen 1. UTHklinikken evalueres primo 2012 med henblik på, om modellens principper kan anvendes i flere samarbejdsfora omkring utilsigtede hændelser mellem region og kommune i Region Nordjylland. Den overordnede regionale patientsikkerhedsorganisation er fremstillet i figur 1 herunder: Figur 1: Overordnet regional patientsikkerhedsorganisation 1 Hændelsesanalyse er en analysemetode, hvor et team på et enkelt møde foretager en systematisk analyse af en række utilsigtede hændelser. Der kan læses mere om hændelsesanalysen på samt på DSAM s hjemmeside: Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

8 1.3 Rapporteringer og aktiviteter i 2011 I 2011 er der i hele det regionale sundhedsvæsen i Region Nordjylland rapporteret 4365 utilsigtede hændelser. Tallet dækker over utilsigtede hændelser, der er oprettet i DPSD i perioden 1. januar 2011 til 31. december Hændelsernes fordeling på det regionale sundhedsvæsens enkelte områder er; Sygehusområdet: 3871 hændelser, Præhospitalt område: 19 hændelser, Primær Sundhed: 424 hændelser og Specialsektoren: 51 hændelser. I kapitel 2 5 er hændelsesrapporterne inden for de fire områder yderligere klassificeret efter bl.a. hændelsestype og alvorlighed Uddannelse inden for patientsikkerhed På Sygehusområdet har der siden 2004 i samarbejde med Region Midtjylland været afholdt to årlige patientsikkerhedskurser; Et to-dags grundkursus samt et opfølgningskursus. Kurserne har indtil 2010 været målrettet Sygehusområdet, men efter udvidelse af patientsikkerhedsordningen til hele sundhedsvæsenet er målgruppen hele det regionale sundhedsvæsen. På grundkurset i 2011 deltog således en gruppe ledere fra Specialsektoren i Region Nordjylland og på grundkurset i 2010 deltog ledere fra alle de nordjyske Falckstationer. Risikomanagerne fra Præhospitale Område, fra Specialsektoren samt fra Primær Sundhed har desuden deltaget i det Risikomanagerkursus, der har været afholdt i regi af Dansk Selskab for Patientsikkerhed DPSD I 2011 har implementering og anvendelse af Dansk PatientsikkerhedsDatabase, DPSD, været en af UTH-enhedens væsentligste opgaver. Der har bl.a. været arbejdet med problemer omkring adskillelse af de rapporterede utilsigtede hændelser mellem regionens områder samt korrekte brugeroprettelser Håndtering af tværsektorielle hændelser - UTH-klinik I 2011 har UTH-enhedens medlemmer deltaget i UTH-klinikkens møder. Formålet for deltagelsen har været, dels at bidrage til analyse af de hændelser, der er blevet gennemgået på møderne, dels at bidrage til udvikling af UTH-klinik konceptet. Der er udarbejdet en metode- og konceptbeskrivelse for UTH-klinikken, som kan læses på: under analyseredskaber Fælles regional hjemmeside for utilsigtede hændelser Der er etableret en fælles regional hjemmeside for arbejdet omkring utilsigtede hændelser. Hjemmesiden har adressen: Her findes bl.a. information om patient- og pårørenderapportering. 2 Ved udtræk i databasen skelnes der mellem hændelsesrapporternes oprettelsesdato og hændelsesrapporternes hændelsesdato. Oprettelsesdato er den dato, hvor rapporten er rapporteret i databasen, mens hændelsesdatoen er den dato, som rapportøren har angivet, at hændelsen har fundet sted. I denne rapport er de statistiske opgørelser baseret på oprettelsesdato. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

9 1.3.5 Fælles regionalt program for håndtering af utilsigtede hændelser Med henblik på at sikre en fælles platform for arbejdet med utilsigtede hændelser i regionen er der udarbejdet et fælles program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland. Programmet indeholder dels en beskrivelse af den fælles regionale organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser og dels en beskrivelse af, hvorledes arbejdet med hændelserne foregår i de enkelte områder. Programmet kan findes på: under links og filer. 1.4 Planlagte og igangsatte aktiviteter i DPSD I 2012 vil der fortsat være fokus på at deltage i udviklingen af DPSD, og der vi være fokus på, at nøglepersoner fra det regionale sundhedsvæsen uddannes i anvendelse af systemet. Bl.a. vil der i 2012 blive udpeget og uddannet et antal DPSD-superbrugere i kommuner og regioner. Fra den regionale side i Region Nordjylland vil der blive udpeget en superbruger henholdsvis fra Kvalitetskontoret og fra Primær Sundhed Fælles logo for det regionale patientsikkerhedsarbejde I regi af den regionale UTH-enhed er der blevet fremstillet fælles logoer til anvendelse i arbejdet med utilsigtede hændelser i det regionale sundhedsvæsen. Logoerne omfatter en superhelt, RUTH og et UTH-skjold. RUTH-figuren har fået navn efter den Regionale UTH-enhed. Logoerne vil på regionalt niveau blive anvendt ved præsentationer, informationsmateriale samt dokumenter omhandlende det regionale samarbejde omkring utilsigtede hændelser. Derudover vil logoerne blive anvendt efter lokale ønsker i de enkelte institutioner, afdelinger, klinikker m.v. RUTH-figuren og UTH-skjoldet skal være med til at sætte fokus på vigtigheden af at arbejde med utilsigtede hændelser i hele det regionale sundhedsvæsen samt være med til at få flere til at rapportere utilsigtede hændelser. Logoerne findes i flere variationer og er både tilgængelige som enkle logoer og som baggrund i PowerPoint skabeloner. Desuden er logoerne trykt på musemåtter, bolsjer og kuglepenne Orientering om patientsikkerhedsordningen på uddannelser UTH-enheden har i 2012 fokus på, at der bliver undervist i patientsikkerhedsordningen og arbejdet med utilsigtede hændelser på relevante uddannelsesinstitutioner i Region Nordjylland Uddannelse I samarbejde med Region Midtjylland planlægges et to-dags grundkursus samt et opfølgningskursus i patientsikkerhed i Indholdet på kurserne veksler mellem plenumoplæg og workshops, hvor deltagerne bl.a. stifter bekendtskab med nogle af metoderne inden for Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

10 patientsikkerhedsarbejdet som eksempelvis statistisk processtyring samt ISBAR (et redskab til sikker mundtlig kommunikation) Patient- og pårørenderapportering Siden 1. september 2011 har patienter og pårørende haft mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser i DPSD. I Region Nordjylland er det kun ganske få patienter og pårørende der indtil nu har benyttet sig af rapporteringsmuligheden. Således er der i perioden 1. september 2011 til 1. januar 2012 rapporteret 23 utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende i det regionale sundhedsvæsen i Region Nordjylland. Patienter og pårørende kan finde information om og vejledning til rapporteringssystemet på På siden henvises desuden til regionens Patientkontor, hvor patientvejlederne udover at vejlede i klage og erstatningsmuligheder også er klædt på til at vejlede patienter i deres muligheder for at rapportere utilsigtede hændelser. I UTH-enheden vil der i 2012 være fokus på, hvorledes man kan øge antallet af patient- og pårørende rapporteringer, ligesom der vil være fokus på, hvorledes man bedst håndterer de patient- og pårørende rapporteringer, der modtages Håndtering af tværsektorielle hændelser Efter udvidelse af patientsikkerhedsordningen til at omfatte hele sundhedsvæsenet er der et stadigt stigende antal hændelsesrapporter, der implicerer flere sektorer, og derfor er der behov for at udvikle metoder til at håndtere tværsektorielle analyser. Som tidligere omtalt bliver der i starten af 2012 foretaget en evaluering af UTH-klinikkonceptet, som blandt andet har til formål at undersøge om konceptet kan anbefales udbredt til flere samarbejdsfora i regionen. UTH-enhedens medlemmer deltager i evalueringen. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

11 KAPITEL 2: Utilsigtede hændelser i Sygehusområdet I dette kapitel beskrives patientsikkerhedsarbejdet på Sygehusområdet i Region Nordjylland. Nærmere bestemt beskrives den overordnede organisering og sagsbehandling af utilsigtede hændelser i Sygehusområdet. På baggrund af statistiske udtræk fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase, DPSD, beskrives bl.a. udviklingen i antallet af rapporterede hændelser inden for Sygehusområdet samt hvorledes rapporterede hændelser i 2011 fordeler sig på hændelsestype, fagpersoner m.m.. Endelig beskrives de aktiviteter, der i 2011 er foregået på regionalt niveau på Sygehusområdet i Region Nordjylland samt de aktiviteter der er planlagt for Sygehusene i Region Nordjylland udarbejder hver især en årsrapport for arbejdet med utilsigtede hændelser, og heri kan man læse mere deltaljeret om udviklinger og aktiviteter på de enkelte sygehuse. 2.1 Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Sygehusområdet Sagsbehandling af rapporterede utilsigtede hændelser foregår som en forholdsvis decentraliseret proces, hvor hændelserne modtages af sygehusets risikomanager, visiteres til en patientsikkerheds-nøgleperson (ps-nøgleperson) i den afdeling, hvor hændelsen skal analyseres og indsendes herfra i anonymiseret form til Patientombuddet. Der er udpeget en psnøgleperson i alle sygehusafdelinger i Region Nordjylland, og disse har alle gennemgået som minimum et to-dags grundkursus i patientsikkerhed. Enkelte steder modtages rapporterede utilsigtede hændelser initialt af en ps-nøgleperson på center- eller afdelingsniveau. Udover at hændelserne bliver sendt til analyse i afdelingerne bliver hændelser, der implicerer specialafdelinger sendt i kopi hertil. Således sendes medicineringshændelser i kopi til en kontaktperson i Sygehusapoteket ligesom hændelser, der implicerer IT-systemer sendes i kopi til Koncern-IT. Hændelser vedrørende infektioner sendes i kopi til Hygiejneorganisationen og hændelser, der implicerer medicinsk udstyr (eks. infusionspumpe) sendes til kontaktperson i teknisk afdeling. På regionalt niveau er der nedsat et Patientsikkerheds-forum (PS-forum) med deltagelse af risikomanagere fra sygehusene, Kvalitetskontoret samt Sygehusapoteket. Gruppen mødes hver anden måned og har til opgave at koordinere det patientsikkerhedsarbejde, der foregår i relation til rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser i sygehusene. Bl.a. skal PS-forum løbende: Medvirke til at samle dokumentation og skabe synlighed om effekten af patientsikkerhedsarbejdet, fx ved at udarbejde årsrapport. Drøfte sygehusenes meget alvorlige hændelser med afledte analyser. Drøfte initiativer, der kan medvirke til at stimulere sundhedspersonalets involvering i patientsikkerhedsarbejdet Ps-forum refererer til Det Regionale Kvalitetsråd for Sygehusområdet i Region Nordjylland. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

12 I den regionale UTH-enhed repræsenteres sygehusene ved Kvalitetskontorets risikomanagere. I Faglig Følgegruppe deltager både risikomanagere fra Kvalitetskontoret samt fra sygehusene. (For nærmere beskrivelse af den regionale og tværsektorielle organisering af patientsikkerhedsarbejdet henvises til afsnit 1.1 og 1.2) Den overordnede regionale organisering for arbejdet med utilsigtede hændelser er afbilledet i figur 2. Figur 2: Overordnet regional patientsikkerhedsorganisation for Sygehusområdet 2.2 Status for rapporterede utilsigtede hændelser i 2011 Siden indførelse af patientsikkerhedsordningen i 2004 har der i Sygehusområdet i Region Nordjylland, ligesom i landets øvrige regioner, været rapporteret et stadigt stigende antal utilsigtede hændelser. Det er en positiv udvikling, der primært skyldes øget fokus på patientsikkerhed i regionens sygehuse og en større opmærksomhed omkring den læring, der kan høstes ved at arbejde systematisk med hændelser, der rapporteres i sygehuset og i den enkelte afdeling. Den 1. juni 2011 overgik sygehusene til det nye DPSD-rapporteringssystem, der er baseret på WHO-klassifikationer. Udtræk fra de to rapporteringssystemer er således ikke sammenlignelige og derfor er tallene i de næste afsnit baseret på udtræk i perioden 1. juni 2011 til 1. januar Det samlede antal hændelser er dog baseret på udtræk fra begge databaser og dækker altså hele perioden fra 1. januar 2011 til 1. januar Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

13 2.2.1 Antal rapporteringer I 2011 er der i alt rapporteret 3871 hændelser inden for Sygehusområdet i Region Nordjylland. Tallet dækker over antal hændelser, der er oprettet i DPSD i perioden 1. januar 2011 til 31. december Som det fremgår af figur 3, har antallet af rapporteringer været stadigt stigende fra 2004 og fremefter. Antallet af rapporteringer i 2011 på 3871 udgør en stigning på ca. 11 % i forhold til antallet af rapporteringer i 2010, hvor der blev rapporteret 3442 hændelser. Det er væsentligt at pointere, at stigningen i rapporteringer ikke skal ses som et udtryk for, at der sker flere utilsigtede hændelser i sygehusene og sektorerne over tid. Derimod skal stigningen i rapporteringer ses som et udtryk for et stadigt større fokus på patientsikkerhedsarbejdet i sygehuse og sektorer, hvor der er gjort en stor indsats for at skabe en kultur, der sikrer, at utilsigtede hændelser rapporteres, så alle kan lære af dem. Figur 3: Antal rapporterede utilsigtede hændelser fordelt på år Hændelsestyper I DPSD klassificeres de rapporterede hændelser i 13 forskellige hændelsestyper efter en dansk tilpasning af WHO s International Classification for Patient Safety. På udtræksdagen 3 var ca. 28 % af hændelserne fra 2011 endnu ikke klassificeret, da hændelsesrapporterne ikke er afsluttet og indsendt til Patientombuddet 4. De resterende ca. 72 % af hændelsesrapporterne er hændelsesklassificeret som illustreret i figur 4. 3 Udtræksdato er d. 12. marts Iflg. Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet skal rapporten afsluttes senest 90 dage efter, at rapporteringen er modtaget. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

14 Figur 4: Hændelsestyper Mange af de rapporterede hændelser er klassificeret under mere end en hændelseskategori. Særligt hændelser, der er kategoriseret i hændelseskategorierne administrative processer og kliniske processer er ofte også kategoriseret under en af de øvrige hændelseskategorier. Eksempelvis skal en medicineringshændelse både klassificeres under kliniske processer og medicinering. Som det fremgår i figur 4 er den oftest forekommende hændelsestype medicinering (29 %). Medicineringsfejl omhandler alle dele af en medicineringsproces fx ordinering af medicin, ophældning af medicin og udlevering af medicin. Når der rapporteres mange medicineringshændelser hænger det sammen med, at det er en proces, der foregår mange gange for de fleste patienter under indlæggelsen, og at det er en proces, hvor det kan gå galt i mange led. Den næststørste hændelseskategori er kommunikation og dokumentation (ca. 19 %). Kategorien omfatter både mundtlig og skriftlig kommunikation, herunder elektronisk kommunikation som eksempelvis EPJ (elektronisk patientjournal) eller FMK (fælles medicinkort). Dernæst følger hændelseskategorierne administrative processer (ca. 18 %) og kliniske processer (ca. 17 %). Administrative processer omfatter bl.a. situationer omkring overdragelse af patienter mellem behandlingsenheder, indlæggelse og udskrivelse af patienter samt patientidentifikation og samtykke. Kliniske processer omfatter bl.a. situationer omkring prøve- og undersøgelsesresultater, fejlbehandling som eksempelvis forvekslingsindgreb og utilstrækkelig forebyggelse af liggesår. (Definition af hændelsestyperne findes som bilag 2) Hændelsestyper fordelt på alvorlighed I forbindelse med indsendelse af rapporterede utilsigtede hændelser til Patientombuddet foretages en risikovurdering af den enkelte hændelse. Risikovurderingen foretages ud fra Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

15 WHO s International Classification for Patient Safety, hvor hændelserne vurderes ud fra den skade, som patienten har pådraget sig ved den utilsigtede hændelse. Ud fra WHO s alvorlighedsskala kan hændelserne klassificeres i de fem kategorier: Ingen, mild, moderat, alvorlig eller dødelig. (WHO alvorlighedsklassifikation findes som bilag 3) Hændelserne, der på udtrækstidspunktet er risikovurderet, fordeler sig i de fem kategorier, som vist i figur 5. Figur 5: Hændelser procentvis fordelt på risikovurdering Som det fremgår af figur 5 er langt de fleste utilsigtede hændelser klassificeret i kategorierne ingen ( ca. 60 %), mild (ca. 19 %) eller moderat (ca. 15 %). Her er der tale om hændelser, hvor patienten ikke er påført en skade, eller hvor skaden er forbigående. En stor del af disse hændelser er nær-ved hændelse, hvor det er tæt på, at der kunne være sket en fejl, men hvor fejlen afværges forinden. Under 1 % af de risikovurderede hændelser er klassificeret i kategorien dødelig, og ca. 6 % af de klassificerede hændelser vurderes som alvorlig. I sidstnævnte kategori har patienten pådraget sig en permanent skade, der kræver indlæggelse og/eller øget behandling. 2.3 Regionale patientsikkerhedsaktiviteter i 2011 Patientsikkerhedsaktiviteterne på Sygehusområdet i Region Nordjylland har i 2011 i høj grad været relateret til udvidelse af patientsikkerhedsordningen. Der har været anvendt mange ressourcer på implementering og udvikling af DPSD og der har desuden været fokus på etablering af en organisation til at håndtere et regionalt patientsikkerhedssamarbejde, herunder et samarbejde omkring tværsektorielle hændelser. Der henvises til kapitel 1 for beskrivelse af fælles regionale tiltag på disse områder Patientsikkerhedsanalyser I forbindelse med de mest alvorlige utilsigtede hændelser i Region Nordjylland foretages en dybdegående analyse af hændelsen. Ofte anvendes metoden, kerneårsagsanalyse, eller en variation af denne metode. Derudover er der i regionen fortsat fokus på at arbejde proaktivt med patientsikkerheden, hvilket bl.a. sker ved anvendelse af FMEA-metoden. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

16 Kerneårsagsanalyser: En kerneårsagsanalyse er en anerkendt systematisk analysemetode, der ofte anvendes ved alvorlige utilsigtede hændelser. I analysens handleplan beskrives bl.a., hvilke tiltag der skal foretages, hvem der er ansvarlig for at iværksætte tiltag, tidsplan for tiltag samt hvorledes der skal følges op på aftalte tiltag. I 2011 blev der foretaget en opfølgning på, i hvilket omfang der i 2010 var foretaget en dybdegående analyse ved score 3 hændelser. (I det nye rapporteringssystem hændelser med dødelig udgang). Undersøgelsen viste at ud af 25 score 3 hændelser var 5 hændelser risikovurderet forkert. På de resterende 20 score 3 hændelser var der foretaget 15 dybdegående analyser. 2 hændelser afstedkom almindelige analyser. Ved 2 hændelser var der planlagt eller igangsat analyse, som ikke blev gennemført, og ved 1 hændelse var der ikke angivet årsag til den manglende dybdegående analyse. FMEA-metoden: I Region Nordjylland anvender flere af sygehusene FMEA-metoden (Failure Modes and Effects Analysis), der er en proaktiv risikoanalyseform, hvor arbejdsgange systematisk gennemgås med henblik på at identificere mulige risici samt prioritere og forebygge disse. Kvalitetskontoret har udarbejdet en skabelon og en guide til anvendelse i forbindelse med FMEA-metoden. Værktøjet findes på: Patientsikkerhedsrunder Alle sygehuse i Region Nordjylland anvender patientsikkerhedsrunder til at sætte fokus på patientsikkerheden. En patientsikkerhedsrunde er en metode til at få afdækket mulige risikoområder med henblik på at få aktiveret en handling, der forebygger, at der sker fejl på området. En del af mødet består i, at mødedeltagerne går en runde gennem afdelingen, hvor der tales om patientsikkerhed på baggrund af observationer undervejs Formidling af patientsikkerhed PS-forum: Flere af møderne i PS-forum afholdes som temamøder. I 2011 har der bl.a. været afholdt møder med IDÉ-Klinikken (En klinik der arbejder med udvikling af ideer og opfindelser i relation til arbejdsgange og -situationer i sygehusene) samt med arbejdsmiljøorganisationen og med regionens Patientkontor. PS-forum fungerer som referencegruppe til FMK-projektet. Med udgangspunkt i PS-forum er der i 2011 bl.a. udarbejdet et idekatelog med forslag til anvendelse i forbindelse med implementering af FMK i de nordjyske sygehuse. Nyhedsbreve: Der udsendes hvert kvartal et nyhedsbrev med seneste nyt om patientsikkerhed i regionen og på nationalt niveau. Brevet er primært målrettet de nøglepersoner og risikomanagere, der i sygehusene arbejder med patientsikkerhed. Hjemmeside for patientsikkerhed: Kvalitetskontoret opdaterer løbende regionens hjemmeside for patientsikkerhed på Sygehusområdet: På siden er det muligt at orientere sig i materiale og nyheder omkring patientsikkerhed på regionalt niveau. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

17 2.3.4 Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til hele sundhedsvæsenet Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til at omfatte hele sundhedsvæsenet har på flere fronter fyldt en del i sygehusenes patientsikkerhedsarbejde i I forbindelse med udvidelse af patientsikkerhedsordningen til hele sundhedsvæsenet var det planlagt, at alle hændelser skulle rapporteres i et nyt fælles rapporteringssystem. På grund af tekniske problemer har det først været muligt for regionens sygehuse at tage det fælles rapporteringssystem i brug per 1. juni Anvendelse af to parallelle rapporteringssystemer frem til medio 2011 har medført et betydeligt oplysnings- og udredningsarbejde for risikomanagere på Sygehusområdet. I forbindelse med implementering af det fælles rapporteringssystem, DPSD, har Kvalitetskontoret afholdt undervisning for sygehusenes risikomanagere, og der er udarbejdet en manual til anvendelse af statistikmodul i DPSD. Kvalitetskontoret er tovholder på DPSD udviklingsopgaven internt i Region Nordjylland og fungerer således som regionens kontakt til Patientombuddet og Danske Regioner i relation til opgaver og andre henvendelser omkring DPSD. Region Nordjylland repræsenterer sammen med Region Syddanmark og Danske Regioner regionerne i en national styregruppe for implementering af DPSD. Derudover er Kvalitetskontoret ansvarlig for oprettelse og vedligeholdelse af regionens brugere af DPSD Patient- og pårørenderapportering Med muligheden for patient- og pårørende rapportering fra medio 2011 er der indledt et samarbejde med regionens patientvejledere med henblik på, at der gives den optimale vejledning til patienter i forhold til at anvende rapporteringssystemet. Patientvejlederne er undervist i DPSD, og der er udarbejdet en regional vejledning i rapportering, som patientvejlederne kan anvende i deres vejledning af patienterne. Der opsamles løbende erfaringer fra patientrapporteringer, bl.a. med henblik på at gøre rapporteringssystemet let tilgængeligt for patienterne. Patientombuddets pjece om patientrapportering er tilføjet henvisning til regionens patientvejledere. Repræsentanter fra regionens Sundhedsbrugerråd deltog med oplæg på den afholdte nationale netværksdag og kvalitetskontorets risikomanagere har deltaget med oplæg og diskussion omkring patient- og pårørende rapportering i møde i Sundhedsbrugerrådet. Information om og vejledning til patient- og pårørende rapportering er samlet på den regionale hjemmeside Patientsikkerhedskurser/temadage Grundkursus i patientsikkerhed: I samarbejde med Region Midtjylland er der i 2011 afholdt ét 2 dages patientsikkerhedsgrundkursus. Kurset henvender sig til nøglepersoner og ledere inden for det regionale sundhedsområde. På kurset i 2011 deltog udover sygehusansatte en gruppe ledere fra Specialsektoren samt enkelte risikomanagere fra Primær Sundhed. På kurset i 2010 deltog repræsentanter fra alle regionens falckstationer. Der forventes at blive afholdt ét årligt grundkursus i patientsikkerhed. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

18 Opfølgningskursus i patientsikkerhed: I samarbejde med Region Midtjylland er der afholdt ét opfølgningskursus i patientsikkerhed. Kurset henvender sig primært til nøglepersoner og ledere i det regionale sundhedsvæsen, der har været på grundkursus i patientsikkerhed. Der forventes at blive afholdt ét årligt opfølgningskursus. Global Trigger Tools: I 2011 afholdtes i Region Nordjylland en kursusdag i anvendelse af redskabet Global Trigger Tools. Global Trigger Tools er en metode, hvor man ved gennemgang af journaler forsøger at finde indikatorer på, at der er sket patientskader under indlæggelsen. Kurset var planlagt, så et team fra hvert sygehus havde mulighed for at deltage. Temadage og oplæg I oktober afholdte Kvalitetskontoret en nationalt netværksdag for risikomanagere fra alle regionale områder i hele landet. Deltagerne var risikomanagere fra Sygehusområdet, praksisområdet, Præhospitalt område, socialområdet, Patientombuddet, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Hovedtemaerne for dagen var patientinddragelse og håndtering af tværsektorielle hændelser. Derudover har Kvalitetskontoret holdt oplæg omkring patientsikkerhed ved forskellige lejligheder, bl.a. i forbindelse med efteruddannelse for anæstesisygeplejersker og på det regionale Sundhedsbrugerråd Nationale og internationale mødeaktiviteter/konferencer Kvalitetskontoret har i 2011 haft en omfattende mødeaktivitet på nationalt niveau i forbindelse med patientsikkerhedsarbejdet. Særligt har udviklingen af DPSD betydet massiv mødeaktivitet i regi af Patientombuddet. Derudover har der bl.a. været mødeaktivitet i regi af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, hvor Region Nordjylland har tre repræsentanter (heraf en fra Kvalitetskontoret) i Patientsikkerhedsrådet og endelig har Kvalitetskontoret deltaget i danske og udenlandske konferencer og temadage omkring patientsikkerhed. 2.4 Påbegyndte og planlagte patientsikkerhedsaktiviteter i 2012 I 2012 vil en del af patientsikkerhedsaktiviteterne på Sygehusområdet i Region Nordjylland være relateret til udvidelse af patientsikkerhedsordningen. Der vil være fokus på anvendelse og udvikling af DPSD samt fokus på håndtering af rapporteringer fra patienter og pårørende. Ligesom i 2011 vil patientsikkerhedssamarbejdet med øvrige regionale områder og kommuner fylde meget. (Se kapitel 1 for beskrivelse af disse fælles tiltag) Udvikling og implementering af DPSD Der pågår stadig et stort arbejde på de enkelte sygehuse i forhold til at udrulle og sikre korrekt håndtering af sagsbehandlermodulet i DPSD. Sygehusene vil udarbejde fælles regional instruks for sagsbehandling i DPSD. I 2012 vil der derudover være fokus på oplæring af sygehusenes risikomanagere i anvendelse af statistik- og rapportmodul. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

19 På grund af det store antal brugere af DPSD på nationalt niveau vil der i 2012 blive udpeget og uddannet et antal DPSD-superbrugere i kommuner og regioner. Fra den regionale side i Region Nordjylland vil der blive tale om en superbruger henholdsvis fra Kvalitetskontoret og fra Primær Sundhed Patient- og pårørenderapportering Siden 1. september 2011 har det været muligt for patienter og pårørende at rapportere utilsigtede hændelser i DPSD. I perioden 1. september 2011 til 1. januar 2012 er der kun rapporteret få utilsigtede hændelser af patienter og pårørende til sygehusene i Region Nordjylland. Der vil i 2012 være fokus på at sikre, at rapporteringsmuligheden gøres synlig for patienter og pårørende i Region Nordjylland, og der vil være fokus på, at der skabes læring på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende. Bl.a. vil der i 2012 være fokus på at få rapporteringsmuligheden synliggjort i relevante informationspjecer på sygehusene. Kvalitetskontoret foretager en løbende monitorering af patient- og pårørende rapporteringer i DPSD Kurser/uddannelse I samarbejde med Region Midtjylland planlægges henholdsvis et 2-dages grundkursus og et 1-dags opfølgningskursus i patientsikkerhed. Målgruppen for grundkurset vil udover sygehusansatte også være ansatte inden for Præhospitalt område, Primær Sundhed samt det sociale område, der skal varetage opgaver i forbindelse patientsikkerhed og rapporteringssystemet Opfølgning på hændelser med dødelig udgang Der vil i 2012 blive foretaget opfølgning på, i hvilket omfang der bliver foretaget en dybdegående analyse af utilsigtede hændelser, der er klassificeret dødelig Udbredelse af ISBAR som kommunikationsredskab ISBAR er et kommunikationsredskab til anvendelse af både afsender og modtager af et mundtligt eller skriftligt budskab. ISBAR er en forkortelse for identifikation, situation, baggrund, analyse og råd og et bud på, hvorledes et budskab med fordel kan struktureres, så det bliver klart og forståeligt. Redskabet er taget i brug enkelte steder i sygehusene, og i 2012 vil der være fokus på yderligere udbredelse inden for Sygehusområdet. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

20 KAPITEL 3 - Utilsigtede hændelser i Præhospitalt område I dette kapitel beskrives arbejdet med patientsikkerhed inden for det præhospitale område. Herunder beskrives organiseringen af patientsikkerhedsarbejdet samt sagsbehandlingen af rapporterede utilsigtede hændelser inden for Præhospitalt område. Desuden indeholder afsnittet opgørelser over antallet af rapporterede utilsigtede hændelser inden for området, hvilke typer af hændelser, der er rapporteret samt alvorligheden af disse. Herudover beskrives patientsikkerhedsaktiviteter, der har fundet sted i 2011 og hvilke aktiviteter, der vil være i fokus i Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Præhospitalt område Patientsikkerhedsarbejdet og sagsbehandlingen af rapporterede utilsigtede hændelser vedrørende præhospitalt område foregår i en delt proces mellem det regionale niveau inden for præhospitalt område og regionens ambulanceentreprenør, Falck. Der er udpeget en risikomanager inden for Falck, som er ansvarlig for udbredelse af patientsikkerhedsarbejdet hos Falck i Region Nordjylland samt for analyse af og udarbejdelse af handleplan for rapporterede utilsigtede hændelser vedrørende de dele af den præhospitale indsats, som varetages af Falck. Der er endvidere udpeget kontaktpersoner i regionens AMK-vagtcentral, som er ansvarlig for udarbejdelse af analyse og handleplaner for hændelser vedrørende AMK-Vagtcentralen. Desuden er der udpeget en risikomanager på det regionale præhospitale niveau, som er ansvarlig for, dels koordineringen af patientsikkerhedsarbejdet inden for præhospitalt område, dels sagsbehandlingen i DPSD af rapporterede utilsigtede hændelser vedrørende henholdsvis Falck og AMK-Vagtcentralen. Alle hændelsesrapporter vedrørende præhospitalt område modtages af regional risikomanager inden for præhospitalt område. Afhængigt af om hændelsen vedrører Falck eller AMK-vagtcentralen, sendes hændelsesrapporten til behandling og analyse hos enten risikomanager i Falck eller kontaktperson i AMK-Vagtcentralen. Risikomanager i Falck og kontaktperson i AMK-vagtcentralen er ansvarlig for iværksættelse af analyse af hændelsen samt udarbejdelse af handleplan for, hvorledes lignende hændelser undgås fremadrettet. Når analyse af den utilsigtede hændelse og tilhørende handleplan er udarbejdet fremsendes resultaterne heraf til regional risikomanager for præhospitalt område, som indsender disse i anonymiseret form til Patientombuddet via DPSD. Regional risikomanager inden for præhospitalt område repræsenterer både regionens ambulanceentreprenør og AMK-vagtcentralen i såvel den regionale UTH-enhed som Faglig Følgegruppe (for nærmere beskrivelse af den regionale og tværsektorielle organisering af patientsikkerhedsarbejdet henvises til afsnit 1.1 og 1.2). 3.2 Status for rapporterede utilsigtede hændelser i 2011 Udvidelse af patientsikkerhedsordningen den 1. september 2010 til at omfatte hele sundhedsvæsenet har betydet et stigende fokus på patientsikkerheden inden for det præhospitale område Antal rapporteringer I 2011 er der rapporteret 19 utilsigtede hændelser inden for præhospitalt område. Tallet dækker over antal hændelser, der er oprettet i DPSD i perioden 1. januar 2011 til 31. december af hændelsesrapporterne vedrører Falck, mens 12 vedrører AMK- Vagtcentralen. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

21 Figur 6: Antal rapporterede hændelser i Hændelsestyper Rapporterede utilsigtede hændelser klassificeres i DPSD i henhold til 13 forskellige kategorier, som beskriver forskellige typer af hændelser. Klassifikationskategorierne er en dansk tilpasning af WHO s International Classification for Patient Safety. Hændelsesrapporterne inden for præhospitalt område fordeler sig på de forskellige hændelsestyper som vist i figur 7. Figur 7: Hændelsestyper Flere af hændelserne er klassificeret inden for mere end én hændelseskategori. Derfor overstiger antallet i oversigten over hændelsestyper det samlede antal rapporterede hændelser indenfor det præhospitale område. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

22 Som det fremgår af figuren er Kommunikation og dokumentation den hyppigst forekommende hændelsestype. Denne hændelsestype dækker over hændelser som vedrører såvel manuel som elektronisk kommunikation og dokumentation om en patient eksempelvis utilstrækkelig kommunikation mellem ambulancepersonale og sygehuspersonale ved overlevering af patient til sygehus, eller misforståelse i kommunikationen i forbindelse med rekvirering af ambulance via AMK-Vagtcentral (definition af hændelsestyperne findes som bilag 2) Alvorlighed af hændelsesrapporter I forbindelse med sagsbehandling af hændelsesrapporter foretages en risikovurdering af hændelsen. Risikovurderingen baseres på WHO s International Classification for Patient Safety, hvor hændelsen klassificeres ud fra den grad af skade, som patienten har pådraget sig i forbindelse med den utilsigtede hændelse. Hændelserne klassificeres i fem kategorier: Ingen Mild Moderat Alvorlig Dødelig (WHO s alvorlighedsklassifikation findes som bilag 3) De rapporterede utilsigtede hændelser inden for præhospitalt område fordeler sig på de fem kategorier som vist i figur 8. Figur 8: Antal hændelser fordelt på alvorlighed Størstedelen af hændelserne falder inden for kategorien ingen, og er dermed hændelser, der ikke har fået nogen konsekvens for patienten. Der er ikke rapporteret utilsigtede hændelser med dødelig udgang, hvorfor denne kategori ikke fremgår af figuren. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

23 De to hændelser, der er klassificeret som alvorlige, er hændelser som vedrører kommunikation og dokumentation i den præhospitale indsats. Hændelserne, der er klassificeret som moderat i alvorlighedsgrad, er hændelser, der vedrører henholdsvis, kliniske processer og medicinering, Kommunikation og dokumentation samt individ, team og organisation. Denne sidstnævnte kategori dækker over en utilsigtet hændelse, som opstår som konsekvens af utilstrækkelige ressourcer eller uhensigtsmæssig organisering af arbejdet. 3.3 Patientsikkerhedsaktiviteter i 2011 Patientsikkerhedsaktiviteterne inden for præhospitalt område i 2011 har været præget af, at patientsikkerhedsordningen er forholdsvis ny inden for området. Ressourcerne på området er således blevet anvendt på at øge fokus på vigtigheden af, dels at rapportere utilsigtede hændelser, dels at handle på rapporterede utilsigtede hændelser ud fra et læringsperspektiv. Fokus har desuden været rettet mod implementering og udvikling af DPSD samt tilegnelse af viden om rapporteringssystemet med henblik på optimal udnyttelse af systemets muligheder Formidling af patientsikkerhed Hos Falck udsendes hvert kvartal informationsbreve til alt ambulancepersonale, hvor den læring, som er draget af de behandlede utilsigtede hændelser videreformidles. På denne måde sikres det, at læring fra en utilsigtet hændelse, som eksempelvis har fundet sted hos Falck i Region Nordjylland ligeledes kan bidrage til forbedring af patientsikkerheden hos Falck i de øvrige regioner. Hos AMK-Vagtcentralen afholdes otte gange årligt temadage for sundhedsfaglige visitatorer. Her drøftes patientsikkerhedsspørgsmål, og konkrete utilsigtede hændelser tages op, når det vurderes relevant. Herudover er der i forbindelse med implementering af Den Danske Kvalitetsmodel for præhospitalt område nedsat et kvalitetsudvalg for det præhospitale område med repræsentanter fra den regionale præhospitale enhed, AMK-Vagtcentralen og Falck. Her drøftes løbende rapporterede utilsigtede hændelser samt handleplaner og initiativer på patientsikkerhedsområdet. 3.4 Påbegyndte og planlagte patientsikkerhedsaktiviteter i 2012 Siden 1. september 2011 har det været muligt for patienter og pårørende at rapportere oplevede utilsigtede hændelser. I 2012 vil der være fokus på, dels synliggørelse af patienter og pårørendes mulighed for rapportering af utilsigtede hændelser, dels håndtering af patient- og pårørende rapporteringer inden for præhospitalt område. Desuden vil der være fokus på håndtering af tværsektorielle hændelser, hvor der vil være behov for at involvere både præhospitalt område samt øvrige områder omfattet af patientsikkerhedsordning for at kunne udarbejde analyse og handleplan i forbindelse med en hændelse. Herudover vil fokus være rettet mod tilegnelse af viden om brug af statistik og rapportmodulet i DPSD med henblik på optimal udnyttelse af systemet. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

24 KAPITEL 4 Utilsigtede hændelser i Primær Sundhed 4.1 Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser på Praksisområdet I Region Nordjylland er regionens praksisydere samlet i et fælles område kaldet Primær Sundhed. I Primær Sundhed arbejdes der målrettet med at opbygge kompetence og viden på UTH-området, samt på at løfte denne kompetence og viden ud blandt praksisydergrupperne med henblik på at sikre det gode patientforløb. Arbejdet med UTH på praksisområdet varetages af Primær Sundheds UTH team. Dette team består af en regional risikomanager, en UTH-sagsbehandler samt en UTHkoordinator. UTH-koordinator funktionen er forankret i kvalitetsudviklingsenheden for almen praksis - Nordkap. UTH teamet analyserer rapporterede UTH på praksisområdet. På baggrund af disse analyser uddrages mønstre, tendenser og den organisatoriske læring, som herefter formidles til relevante parter via forskellige kommunikationskanaler - som eksempelvis nyhedsbreve, indlæg i faglige fora mv. Teamet har ligeledes til opgave at understøtte udbredelsen af arbejdet med patientsikkerhed og UTH blandt praksisområdets ydergrupper. For at styrke arbejdet med patientsikkerhed blandt alle praksisområdets ydergrupper, arbejder teamet kontinuerligt med at opbygge tætte samarbejdsrelationer. 4.2 Status for rapporterede utilsigtede hændelser i Antal rapporteringer I figur 9 ses udviklingen i antal rapporterede UTH for praksisområdet Figur 9: Antal hændelsesrapporter pr. måned i 2011 Som det fremgår af figuren så er tendensen, at antallet af rapporterede hændelser er stigende for praksisområdet. Denne udvikling forventes at fortsætte i 2012 i takt med at modenheden omkring arbejdet med UTH øges blandt praksisområdets ydergrupper og blandt eksterne samarbejdspartnere. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport

25 4.2.2 Alvorlighed af rapporterede hændelser I figur 10 ses alvorligheden af rapporterede hændelser inden for praksisområdet. Figur 10: Hændelser fordelt på alvorlighedsgrad UTH kategoriseret som ingen skade og mild Som det fremgår af figuren, ligger størstedelen af praksisområdets hændelser i kategorien ingen skade og mild. Disse hændelser omfatter i overvejende grad UTH omkring manglende identifikationskontrol på blod- og celleprøver samt fejl, som fanges inden de udvikler sig til en mere alvorlig karakter (moderat/alvorlig/dødelig). Størstedelen af sagerne kategoriseret som ingen skade og mild bruges til aggregeret analyse med henblik på at afdække mønstre og tendenser som kommunikeres ud blandt andet via Nordkaps nyhedsbrev. UTH kategoriseret som moderate og alvorlige Størstedelen af disse hændelser omfatter sager relateret til misforståelser omkring medicinordination og -udlevering samt kommunikation mellem to eller flere parter involveret i patienter/borgeres samlede behandlingsforløb (almen praksis, apotek, vagtlæge, sygehus og kommune). UTH kategoriseret som dødelig I 2011 modtog UTH teamet en enkelt hændelse, som havde haft dødelig udgang for den involverede patient. Hændelsen blev analyseret, og der blev iværksat initiativer, som skal modvirke at lignende hændelse sker igen. 4.3 Regionale patientsikkerhedsaktiviteter på praksisområdet i 2011 a)behandling af tværsektorielle UTH Primær Sundheds UTH team har i løbet af 2011 deltaget i flere tværsektorielle hændelsesanalyser i regi af pilotprojektet UTH-klinik - Frederikshavn Kommune. UTH-klinikken er et tværfagligt forum forankret i Frederikshavn Kommune. På UTH-klinik møderne deltager repræsentanter fra almen praksis, sygehus, kommune samt apotek. Hver 2. måned indkalder Frederikshavn Kommune til et møde, hvor parterne i fællesskab behandler fælles tværsektorielle hændelser. Formålet med UTH-klinikken er at opnå fælles læring og understøtte det Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport