Ergoterapeuter sætter strøm til hverdagen

Transkript

1 Ergoterapeuter sætter strøm til hverdagen En kvalitativ undersøgelse som belyser, hvordan borgere med erhvervet hjerneskade oplever, at behandlingen med aktivitetsorienteret Neuromuskulær Elektrisk Stimulation påvirker deres udførelse af dagligdagsaktiviteter.

2 Forfattere Anne Boutrup Johanna Tudborg Eriksen Kirsten Mikkelsen Malene Pedersen Pauls Mette Kathrine Kops Sørensen Metodevejleder Marianne Lyngmose Nielsen Ergoterapeut, cand. pæd. i pædagogisk antropologi, Adjunkt Ekstern vejleder Anne-Mette Plejdrup Brandi Bork Ergoterapeut Anslag Dato for aflevering D. 9. januar 2014 Illustration på forside Freedigitalphotos.net. 2014; Fra: [Hentet ]. Dette skriftlige produkt er udarbejdet af studerende ved VIA University College, Ergoterapeutuddannelsen som led i et uddannelsesforløb. Opgaven eller rapporten foreligger ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for forfatternes egne synspunkter. Denne opgave eller dette projekt eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse, jævnfør cirkulære af 16. juli 1973 og bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11. marts 1997.

3 Resumé Titel: Ergoterapeuter sætter strøm til hverdagen. Problembaggrund: Behandling med NMES fokuserer primært på at forbedre funktionsniveauet, hvilket med ergoterapeutiske øjne kan anses som et fysioterapeutisk fokus. På trods af dette anvendes NMES både af ergo- og fysioterapeuter i den tværfaglige rehabilitering af borgere med erhvervet hjerneskade. Vi anser det således som problematisk, at ergoterapeuter, hvis fokus er at opnå forbedringer på aktivitetsniveau, anvender en behandlingsmetode, som primært fokuserer på at forbedre funktionsniveauet. Formål: Formålet med dette projekt var at belyse, om behandlingen med aktivitetsorienteret NMES var med til at fremme aktivitet og deltagelse hos borgere med erhvervet hjerneskade. Problemstilling: Hvordan oplever borgere med erhvervet hjerneskade, at behandlingen med aktivitetsorienteret NMES påvirker deres udførelse af dagligdagsaktiviteter? Design, materiale og metode: Projektet tog afsæt i en kvalitativ undersøgelse, med den fænomenologiske og hermeneutiske tilgang som videnskabeligt grundlag. Gennem fire interviews af borgere med erhvervet hjerneskade indhentede vi vores data ved brug af en semistruktureret interviewguide. I analysen af vores data gjorde vi brug af fænomenologisk meningskondensering samt hermeneutisk meningsfortolkning, hvorigennem vi fortolkede og diskuterede resultaterne. Resultater: Informanterne oplevede en forbedring af deres funktionsniveau, men havde blandede oplevelser af om det var NMES, der havde påvirket udførelsen af deres dagligdagsaktiviteter. Endvidere var det tydeligt, at andre faktorer så som tilrettelæggelse af behandlingen, terapeuten, gruppebehandlingen og målsætningsprocessen havde betydning for informanternes udbytte af NMES i forbindelse med udførelse af dagligdagsaktiviteter. Konklusion: Vi kan konkludere, at behandlingen med aktivitetsorienteret NMES kan være med til at påvirke udførelsen af dagligdagsaktiviteter. Dog er det ikke kun NMES, som har indflydelse på udførelsen af dagligdagsaktiviteter, da faktorer som borgerens motivation,

4 omgivelserne, sideløbende behandling og tilrettelæggelsen af behandlingen også har indflydelse på udførelsen. Søgeord: Neuromuskulær elektrisk stimulation, apopleksi, dagligdagsaktiviteter, opgavespecifikt.

5 Abstract Title: Occupational therapists provides power for everyday life Problem background: Treatment with NMES is primarily focusing on improving the level of functions, which from an occupational therapeutic point-of-view can be considered a physiotherapeutic focus. Despite this, NMES is used by both occupational- and physiological therapists in cross-functional rehabilitation of citizens with acquired brain injury. As of this, we find it problematic that occupational therapists, which job is to improve citizens daily activity performance, use a treatment method primarily targeting improving the level of functions. Purpose: The purpose with this project was to enlighten if treatment with activity-oriented NMES is helping improve citizens with acquired brain injury daily living activity and participation. Problem statement: How do citizens with acquired brain damage experience treatment with activity oriented NMES affect their accomplishment of daily living activities? Method: This project revolves a conducted qualitative survey with a phenomenological and hermeneutic approach as scientific foundation. Through four interviews of citizens with acquired brain injury we collected our data by using a semi structured interview manual. In the analysis of our data we used phenomenological opinion condensation and hermeneutic opinion interpretation, which allow us to interpret and discuss the results. Results: The informants experienced an improvement in the level of functions, but had various experiences with if it was the NMES treatment that influences the accomplishments of their daily living activities. Also it was clear that other factors as coordination of treatments, the therapist, group treatments and the goal setting process had an influence on the informants benefit of NMES treatment with regard to accomplishment of daily living activities. Conclusion: We can conclude that treatment with activity-oriented NMES can affect the accomplishment of daily living activities. However, is it not only NMES that influence the accomplishment of daily living activities because factors like motivation, surroundings,

6 parallel treatments and coordination of the treatment also affect the accomplishment of daily living activities. Mesh terms: Neuromuscular electrical stimulation, stroke, activities of daily living, task specific.

7 Læsevejledning Af hensyn til læsevenligheden i vores projekt har vi udarbejdet en læsevejledning, da vi ønsker at give læseren en forståelse for ord og begreber, samt et overblik over forkortelser. I projektet anvender vi forkortelser, som stemmer overens med retskrivningsordbogen Vi anvender referencesystemet Vancouver. For at tydeliggøre nye fagudtryk og begreber for læseren har vi har valgt, at sætte dem i kursiv første gang de benævnes i projektet. Ligeledes benævnes forfattere og modeller første gang ved deres fulde navn, hvorefter efternavn og forkortelse kun nævnes. Behandling med NMES: På genoptræningscenteret som vi har været i kontakt med, anvendes begrebet behandling med NMES som en overordnet betegnelse for Neuromuskulær Elektrisk Stimulation. I vores projekt har vi valgt, at forkorte behandlingen med NMES til NMES. Behandling med aktivitetsorienteret NMES: På genoptræningscenteret erfarede vi, at ergoterapeuterne anvendte specifikke aktiviteter som mål i forbindelse med behandlingen med NMES. Af den grund har vi i projektet valgt, at benævne den ergoterapeutiske behandling med NMES som behandling med aktivitetsorienteret NMES. Dagligdagsaktiviteter: Hver gang vi anvender begrebet aktiviteter i projektet, er det en forkortelse af begrebet dagligdagsaktiviteter. Aktivitet og deltagelse: Med aktivitet og deltagelse mener vi alt det mennesket foretager sig i arbejde, leg eller dagligdagsaktiviteter (1). Aktivitetsudførelse: I projektet benyttes begreberne udførelse af aktivitet og aktivitetsudførelse synonymt. El- stimulation: Elektrisk stimulation er den overordnede betegnelse for anvendelsen af elektrisk strøm. Herunder benævnes Neuromuskulær Elektrisk Stimulation, som en fællesbetegnelse for strømformerne Funktionel Elektrisk Stimulation (FES) og Transkutan Elektrisk Nervestimulation (TENS) (2).

8 Til nedenstående begreber anvendes følgende forkortelser i projektet. Neuromuskulær Elektrisk Stimulation Elektrisk stimulation Behandling med NMES Behandling med aktivitetsorienteret NMES NMES El-stimulation NMES Aktivitetsorienteret NMES

9 Forfatteransvar Afsnit Resume Problembaggrund Teori Design, materiale og metode Resultater Diskussion Konklusion Perspektivering Ansvarlige Malene Mette, Anne Johanna, Kirsten, Anne Mette, Johanna Malene, Kirsten Mette, Anne, Johanna Malene Kirsten Anne Boutrup Johanna Tudborg Eriksen Kirsten Mikkelsen Malene Pedersen Pauls Mette Kathrine Kops Sørensen

10 Indholdsfortegnelse 1. Problembaggrund Neuromuskulær Elektrisk Stimulation Ergoterapeutisk perspektiv Formål Problemstilling Begrebsafklaring Teori El-stimulation Hjernens plasticitet Feedback og motivation The Model of Human Occupational (MOHO) Forløbet af aktivitetsadaptation Omgivelser Design, materiale og metode Design Materiale Udvalg af informanter Opnåelse af kontakt Metode Det videnskabelige grundlag Forforståelse Dataindsamling Interviewguide Pilotinterview Udførelse af interviews Transskription Databearbejdning Etiske overvejelser Litteratursøgning Resultater Præsentation af informanterne

11 4.2 Præsentation af resultater Aktivitetsudførelse efter behandling med NMES Funktionsniveau efter behandling med NMES Betydningen af aktivitetsorienteret NMES Motivation Opsamling Diskussion Forbedret funktionsniveau Forskellige oplevelser af aktivitetsudførelse Aktivitet som potentiale Mål og omgivelser som motivation Sideløbende behandling Diskussion af metode Design Materiale Metode Opsamling Konklusion Perspektivering NMES som et tværfagligt redskab i den ergoterapeutiske praksis NMES i et økonomisk perspektiv NMES i et fremtidsperspektiv Projektets brugbarhed Litteraturliste Bilag 1: Interviewguide Bilag 2: Regler for transskription Bilag 3: Matrice Bilag 4: Samtykkeerklæring Bilag 5: Søgehistorie Bilag 6: Matrix

12 1. Problembaggrund Vi vil i dette afsnit redegøre for projektets problemstilling og argumentere for problemets relevans ud fra et ergoterapeutisk- og samfundsøkonomisk perspektiv. Hvert år ses omkring nyopståede tilfælde af erhvervet hjerneskade, hvilket koster samfundet cirka kr. pr. forløb de første to år af rehabiliteringsforløbet (3,4). Rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade er ofte en lang og omkostningsfuld proces både ift. det personlige- og samfundsmæssige perspektiv. Det er derfor i alles interesse, at indsatsen i rehabiliteringsprocessen bliver så effektiv som muligt (5). Apopleksi og traumatisk hjerneskade er de største årsager til erhvervet hjerneskade (6). Erhvervet hjerneskade defineres enten som apopleksi eller anden erhvervet hjerneskade. Apopleksi dækker over blodpropper eller blødninger i hjernen samt transitorisk cerebral iskæmi (TCI) (6). Anden erhvervet hjerneskade dækker over skader forårsaget af traumer, tumorer, subarachnoidalblødning 1, encephalopati 2 eller infektioner (6). Følgerne efter en erhvervet hjerneskade kan bl.a. give sig til udtryk i form af fysiske-, psykiske- og sociale funktionsnedsættelser. De hyppigste følgevirkninger omfatter motoriske, mentale, sansemæssige og sproglige udfald (6). Følgevirkningerne har oftest indflydelse på borgerens hverdagsliv inden for egenomsorg, produktivitet og fritid (6). 1.1 Neuromuskulær Elektrisk Stimulation En af behandlingsmetoderne inden for neurorehabilitering er Neuromuskulær Elektrisk Stimulation (NMES). Behandlingen anvendes tværfagligt af fysioterapeuter og ergoterapeuter. Formålet med behandlingsmetoden er at stimulere de motoriske nerver med henblik på at fremkalde muskelsammentrækninger for at genskabe og genindlære naturlige bevægelser (2). Stimuleringen sker igennem elektroder, koblet til et apparat, som udsender elektriske impulser. Elektroderne placeres på huden over den muskelgruppe, som ønskes sti- 1 En subarachnoidalblødning er en akut blødning fra store og middelstore pulsårer inde i hovedet, men uden for hjernen (7). 2 Encephalopati er diffus hjerneskade grundet enten iltmangel, giftstoffer eller anden skadelig påvirkning (8). 3

13 muleret (9). I studier fra et review publiceret i 2012 og i et randomiseret kontrolleret studie (RCT) fra 2008 fremhæves det, at NMES kombineret med specifikke opgaver eller intens træning forbedrer borgernes funktionsniveau (10-13). I et RCT studie fra 2011 er det desuden dokumenteret, at NMES er medvirkende til motorisk forbedring, hvilket artiklens forfattere tolker som indirekte årsag til forbedring af aktivitetsudførelsen (14). 1.2 Ergoterapeutisk perspektiv Ifølge ovennævnte teori om NMES samt videnskabelige studier er NMES med til at forbedre funktionsniveauet. Vi anser derfor NMES som en fysioterapeutisk behandlingsmetode, da hovedfokus i den fysioterapeutiske intervention er at udvikle, vedligeholde og genoprette maksimal bevægelse og funktionsevne (15). Vi har dog erfaret, at NMES flere steder i landet anvendes af ergoterapeuter, hvor forbedring af aktivitetsudførelsen er fokus for interventionen. Vi anser det således som problematisk, at ergoterapeuter, hvis fokus er at opnå forbedringer på aktivitetsniveau, anvender en behandlingsmetode, som primært fokuserer på at forbedre funktionsniveauet. Ergoterapeuterne på et genoptræningscenter som vi har haft kontakt med, i forbindelse med projektet, har på nuværende tidspunkt gode erfaringer med aktivitetsorienteret NMES. På stedet anser ergoterapeuterne NMES, som en behandling der har aktivitet som mål. I forlængelse af NMES benytter de sig af en lille bog, hvori terapeuten og borgeren i fællesskab nedskriver resultater fra behandlingen samt forslag til aktiviteter, som kan trænes i hjemmet. Ergoterapeuterne har givet udtryk for, at det kunne være interessant at undersøge borgernes oplevelse af behandlingen, og om de oplever at kunne overføre behandlingen til udførelse af aktiviteter. I forlængelse af ovenstående erfaringer oplever vi at have identificeret et videnshul i den ergoterapeutiske praksis, da der er manglende evidens og utilstrækkelig forskning ift., om aktivitetsorienteret NMES kan forbedre borgernes aktivitetsudførelse. Den manglende evidens og utilstrækkelige forskning begrundes ud fra, at vi kun har kendskab til ét kvantitativt studie, der indirekte belyser, at behandlingsmetoden forbedrer aktivitetsudførelsen (14). Ligeledes har vores litteratursøgning kun ført til sparsomme kvalitative resultater af aktivitetsorienteret NMES. Endvidere benævnes det i Hjerneskaderehabilitering - Medicinsk Teknologivurdering, at elektriske muskelstimulerende interventioner ikke i sig selv forbedrer motorisk funktionsniveau og almindelige aktiviteter (4). I forbindelse med ople- 4

14 velsen af den manglende evidens, undrer det os, at ergoterapeuter gør brug af NMES som behandlingsmetode, da vi ifølge vores ergoterapeutiske professionsgrundlag har pligt til at udøve evidensbaseret praksis som bl.a. kan begrundes ud fra et brugerperspektiv (16). Derfor handler vores projekt om at bidrage til den manglende viden om borgeroplevelser af NMES påvirkning på aktivitetsudførelsen. Borgeroplevelser er særlig interessante, da borgerne er de eneste, som subjektivt kan redegøre for, hvordan behandlingen påvirker deres aktivitetsudførelse. Endvidere understreger vores professionsgrundlag, at vi som ergoterapeuter har et etisk ansvar ift. at samarbejde med borgeren omkring deres interesser, ønsker og prioriteringer (16). 1.3 Formål Formålet med dette projekt er, at belyse om aktivitetsorienteret NMES er med til at fremme aktivitet og deltagelse hos borgere med erhvervet hjerneskade. Flere kvantitative studier dokumenterer, at brugen af NMES forbedrer borgernes funktionsniveau (10-14). Der er dog manglende evidens og utilstrækkelig forskning i, om behandlingsmetoden kan forbedre borgerens aktivitetsudførelse. Af den grund er vi interesserede i at belyse målgruppens oplevelser af, om NMES påvirker aktivitetsudførelsen. 1.4 Problemstilling Hvordan oplever borgere med erhvervet hjerneskade, at behandlingen med aktivitetsorienteret NMES påvirker deres udførelse af dagligdagsaktiviteter? Begrebsafklaring Borgere med erhvervet hjerneskade: Indbyggere i et samfund med en erhvervet hjerneskade enten i form af apopleksi eller anden erhvervet hjerneskade (6,17). Behandling med aktivitetsorienteret NMES: Behandling med NMES hvor specifikke aktiviteter er integreret som mål. På genoptræningscentret blev aktiviteten udvalgt på bag- 5

15 grund af en udført Canadian Occupational Performance Measure (COPM), som er et redskab, der fremmer og sikrer klientcentret praksis (18). Udførelse: Udførelse betegnes som det at udføre en konkret handling eller en opgave (19). Dagligdagsaktiviteter: De enkelte handlinger og opgaver, som vi kan benævne og organisere i tid og sted, samt opdele i aktivitetstyperne; egenomsorg, fritid og arbejde (20). Påvirker: Defineres som det at have en bestemt virkning/indflydelse på noget (21). 2. Teori I følgende teoriafsnit forklares vores forståelse af relevante teorier, som vi finder egnede ift. vores problemstilling, dataindsamling og resultatopgørelse. Vi inddrager teori omhandlende el-stimulation, hjernens plasticitet og The Model of Human Occupation (MOHO) af Gary Kielhofner (1). 2.1 El-stimulation Teorien omhandlende el-stimulation kan ift. vores kvalitative undersøgelse bidrage til at understøtte og belyse den faglige problemstilling. Endvidere kan det medvirke til at give læseren en teoretisk forståelse for behandlingsmetoden, hvilket er en forudsætning for at forstå projektets videre analyse, diskussion, perspektivering og konklusion. El-stimulation betegner anvendelsen af en elektrisk strøm og kan anvendes i de tilfælde, hvor borgere efter erhvervet hjerneskade ikke selv er i stand til at fremkalde en ønsket naturlig bevægelse (5). Det overordnede formål med el-stimulation er at facilitere til naturlige bevægelser samt lede til plastiske ændringer i hjernen (2). Elektroder placeres på huden, hvorefter strømmen trænger igennem huden for at stimulere den ønskede muskel (9). Elstimulation virker derfor primært ved at stimulere de perifere nerver på følgende måde: Ved sensorisk aktivering sendes besked fra det perifere nervesystem mod det centrale nervesystem. Dette resulterer i aktivering af de motoriske nerver som fremkalder en naturlig bevægelse (9). 6

16 En fælles betegnelse for strømformerne Funktionel Elektrisk Stimulation (FES) og Transkutan Elektrisk Nervestimulation (TENS) er NMES. Når NMES er anvendt med det formål at facilitere til en naturlig bevægelse, betegnes dette som FES (2). FES er en stimulering af de motoriske nerver, som sigter efter at genskabe naturlige muskelkontraktioner. FES anvendes i forbindelse med funktionelle øvelser, hvor udvalgte muskelgrupper aktiveres i naturlige bevægemønstre. Målet er at få musklerne til at arbejde sammen i synergier, så det er muligt for borgeren at udføre opgaver under el-stimulering (22). Formålet med anvendelse af opgaver i forbindelse med el-stimulation er at lede til plastiske ændringer i hjernen (2). Ifølge et RCT studie fra 2011 er der ved brug af NMES dokumenteret en direkte effekt på hjernens plastiske ændringer. Endvidere belyser studiet, at NMES kombineret med opgaveorienteret træning har resulteret i repetitiv og meningsfuld bevægelse af den afficerede overekstremitet (OE), hvilket har forbedret den motoriske funktion (14). To systematiske reviews fra henholdsvis 2005 og 2007, og et RCT studie fra 2011 dokumenterer netop at el-stimulation forbedrer den motoriske funktion i OE, i form af fleksion og ekstension i håndled og fingre, gribefunktionen i hånden samt øget muskelstyrke (22,12,14). 2.2 Hjernens plasticitet Teorien om hjernens plasticitet kan ift. vores kvalitative undersøgelse bidrage til at skabe en fysiologisk forståelse for mulige plastiske ændringer i hjernen under og efter NMES. Ligeledes er denne teori med til at belyse, hvilke forudsætninger hjernen har for at genindlære motoriske færdigheder, og hvordan disse forudsætninger udnyttes optimalt, ved den ergoterapeutiske brug af NMES. Ny forskning har dokumenteret, at vores hjerne kan formes hele livet. Når vi lærer noget nyt, husker eller glemmer, skyldes det fysiske forandringer i nervevævet. Denne foranderlighed kaldes plasticitet og betyder at forme eller danne. Af den grund er vores hjerne plastisk og omstillingsparat (23). Neuroplasticitet dækker over nervesystemets evne til at ændre sig på baggrund af påvirkninger og erfaringer. Essensen af neuroplasticitet er, at hjernens funktion tilpasser sig de påvirkninger den udsættes for. Dette giver os evnen til konstant at tilpasse os nye udfordringer (23). 7

17 Tiden efter en erhvervet hjerneskade er præget af betydelige plastiske omstruktureringer af nervevævet i hjernen. I det ramte område af hjernen kan et stort antal nerveceller være gået tabt. Af den grund begynder hjernen at danne nye nerveceller som forsøger at erstatte den tabte funktion (23). Afhængigt af skadens omfang og placering i hjernen kan tabte funktioner bl.a. omfatte tab af motoriske funktioner. Selvom hjernen danner nye nerveceller, vil tabet af nerveceller i det ramte hjerneområde dog aldrig gendannes fuldt ud igen. Den resterende del af hjernen, som ikke er blevet ramt, og det afficerede område kan dog igennem målrettet træning og stimulering omstrukturere sine synaptiske forbindelser, så den så vidt muligt lærer nye måder at udføre de tabte funktioner på (24). Hjernens plastiske omstruktureringer har derfor betydning for vores indlæring, hukommelse, tilpasningsevne, egenskaber og adfærd. Kun igennem øvelse og træning lærer vi nye motoriske færdigheder og udvider vores aktivitetsrepertoire 3. At lære at mestre en motorisk færdighed på ny kan være en stor udfordring. Når læringen har fundet sted er de motoriske færdigheder dog meget stabile. Formålet med at opøve en motorisk færdighed er at opnå præstationsforbedring og hermed skabe en motorisk hukommelse omkring opgaven. I forhold til motorisk indlæring findes to indlæringsformer; adaptation og færdighedsindlæring (23): Adaptation: Er en funktionel tilpasning af de færdighedsmæssige krav, som den motoriske opgave stiller. Adaptationen er yderst specifik, hvor lillehjernen spiller en central rolle. Lillehjernen medvirker til at opdatere det motoriske program ved at sammenligne den bevægelse, der stræbes efter at blive udført, med den som faktisk udføres. Dette sker på baggrund af den visuelle og proprioceptive 4 information (23). Færdighedsindlæring: Ved færdighedsindlæring sker der, ift. adaptationen, yderligere ændringer i nervesystemet, som kræver mere tid og træning. Her spiller lillehjernen og den motoriske hjernebark en vigtig rolle. Når indlæringen finder sted ses en udvidet repræsentation af den brugte legemsdel i den motoriske hjernebark. Den udvidede repræsentation af legemsdelen skyldes ikke blot øget brug af muskler eller fysisk aktivitet, men ses som et 3 Et aktivitetsrepertoire er en lang række af betydningsfulde aktiviteter, som en person tilegner og engagerer sig i igennem livet (20) 4 Den proprioceptive sans også kaldet stillings- og bevægelsessansen, er kroppens evne til at opfatte bevægelse, muskelkraft, kropsstillinger og kroppens placering i rummet (8). 8

18 resultat af fysisk aktivitet kombineret som en specifik opgave. Der ses dermed ingen repræsentationelle ændringer udelukkende ved fysisk aktivitet. Derimod ses tydelige repræsentationelle ændringer når en vanskelig præstationskrævende opgave udføres i forbindelse med fysisk aktivitet (23). For at bibeholde de indlærte motoriske færdigheder kræves en konsolidering i nervesystemet (23). Konsolideringen sikrer, at de motoriske færdigheder som er indlært, overføres og lagres fra korttidshukommelsen til langtidshukommelsen, hvilket tager tid (24). Forstyrres konsolideringen kan lagringen gå tabt, og indlæringen af de motoriske færdigheder bliver ikke tilendebragt (23) Feedback og motivation Feedback og belønning har en stor betydning for den motoriske indlæring af færdigheder, da det sætter mennesket i stand til at evaluere, i hvilken grad adfærden er hensigtsmæssig eller ej (23). Hvis en adfærd efterfølges af en belønning vil dette medføre en lyst til at gentage adfærden. Adfærd der ikke bliver efterfulgt af positiv respons vil derimod fjerne lysten fra at gentage det. Således er belønning en drivkraft bag størstedelen af vores indlæring, og dermed en motivationsfaktor for at gentage en given adfærd (25). I forbindelse med belønning og positiv feedback, frigives netop signalstoffet dopamin i hjernen. Frigivelsen af dopamin har en positiv effekt på konsolidering i nervesystemet, hvorfor det er relevant at terapeuten anvender belønning og feedback i behandlingen for at fremme indlæringen af motoriske færdigheder (23). Feedback inddeles i indre og ydre feedback. Indre feedback kommer fra kroppen og omfatter sensoriske signaler, som korrigerer den næste udførelse af den motoriske opgave. Den sensoriske feedback medvirker således til optimering af vores bevægemønstre over tid (23). Ydre feedback formidler ofte belønning eller straf og kan være fra en terapeut, der beretter om præstationen. Ved nogle opgaver bliver man ikke bedre til at udføre, hvis man ikke modtager ydre feedback, hvorfor ydre feedback om den motoriske præstation er af stor betydning (23). 9

19 2.3 The Model of Human Occupational (MOHO) MOHO er en evidensbaseret og klientcenteret ergoterapeutisk begrebsmodel, som blev lanceret i 1980 af den amerikanske professor og ergoterapeut Gary Kielhofner (1). Med fokus på aktivitet og klientcentreret praksis koncentrerer MOHO sig overordnet om individets deltagelse og adaptation i livsaktiviteter (26) Forløbet af aktivitetsadaptation Borgere med erhvervet hjerneskade kan opleve en trussel mod deres aktivitetsadaptation, pga. funktionsnedsættelser som følge af hjerneskaden (1). Funktionsnedsættelserne kan påvirke borgerens aktivitetskompetence, hvilket kan resultere i, at aktivitetskompetencerne ikke lever op til borgerens aktivitetsidentitet. Det vil derfor, for disse borgere, være nødvendigt at genopbygge aktivitetsidentiteten og aktivitetskompetencerne for at opnå aktivitetsadaptation, som fører til en tilstand af trivsel (1). Af den grund finder vi det interessant at belyse forløbet af aktivitetsadaptation, og om NMES kan fremme aktivitetsadaptationen og føre til en tilstand af trivsel. Kielhofner anser forløbet af aktivitetsadaptation bestående af følgende elementer; Menneskets tre komponenter og tre niveauer af aktivitet, som fører til aktivitetsadaptation, bestående af aktivitetsidentitet og aktivitetskompetence. Gennem forløbet er mennesket konstant i interaktion med omgivelserne (1). Figur 1: Illustration over forløbet for aktivitetsadaptation (1). 10

20 Ifølge Kielhofner består mennesket af følgende tre komponenter; vilje, vanedannelse og udøvelseskapacitet (1): Viljen: Betegnes som menneskets mønster af tanker og følelser om en selv som aktør i sin verden. Når behovet eller trangen til at handle opstår, har alle mennesker individuelle følelser og tanker om det at udføre aktiviteter. Disse tanker og følelser indeholder følelsen af handleevne, værdier og interesser, og er afgørende for menneskets vilje (1). Vanedannelsen: Betegnes som evnen til at udvise ensartede adfærdsmønstre. Adfærdsmønstrene er styret af vores vaner og roller, og er tilpasset vores tidsmæssige, rutinemæssige, fysiske og sociale omgivelser (1). Udøvelseskapaciteten: Betegnes som evnen til at foretage sig ting. Denne evne afhænger af menneskets fysiske og mentale faktorer samt den subjektive erfaring med, hvordan mennesker udfører ting (1). De tre niveauer af aktivitet består af følgende komponenter: Aktivitetsdeltagelse, aktivitetsudøvelse og aktivitetsfærdighed. Niveauerne er afhængige af hinanden, da færdigheden er indbygget i udøvelsen og udøvelsen i deltagelse (1): Aktivitetsdeltagelse: Betegner menneskets engagement i egenomsorg, produktivitet og fritid. De aktiviteter mennesket deltager i, er en del af dennes sociokulturelle sammenhæng, og anses som værende nødvendige eller ønskede for at opnå trivsel. Vilje, vanedannelse, udøvelseskapacitet og forhold i omgivelserne kan påvirke aktivitetsdeltagelsen (1). Aktivitetsudøvelse: Betegner udførelsen af en aktivitetsform f.eks. at børste tænder, vaske sig eller redde hår. Fordi udøvelsen er en del af hverdagsrutinerne kan vanedannelsen påvirke aktivitetsudøvelsen. Ligeledes kan faktorer i omgivelserne påvirke aktivitetsudøvelsen (1). Aktivitetsfærdigheder: Betegnes som observerbare målrettede handlinger, som anvendes under udøvelsen f.eks. at gribe fat i, bevæge sig og sætte på plads igen. Der findes tre slags færdigheder; motoriske færdigheder, procesfærdigheder og kommunikations- og interaktionsfærdigheder (1). 11

21 Ifølge Kielhofner kan de tre niveauer af aktivitet føre til aktivitetsadaptation, igennem dens bestanddele; aktivitetsidentitet og aktivitetskompetence (1): Aktivitetsidentitet: Betegner en sammensat følelse af, hvem man er, og hvem man ønsker at være som aktivitetsvæsen. Aktivitetsidentiteten bygger på ens vilje, vanedannelse og erfaringer gennem livet (1). Aktivitetskompetence: Betegner det omfang, hvori man formår at fastholde et mønster for aktivitetsdeltagelse. Udviklingen af aktivitetskompetencen handler om, at aktivitetsidentiteten anvendes på en vedvarende måde (1). Aktivitetsadaptation: Betegner den gradvise opbygning af aktivitetsidentiteten og opnåelsen af aktivitetskompetence inden for rammen af de omgivelser, man færdes i. Begrebet adaptation defineres, som det omfang hvori man er i stand til at udvikle sig, omstille sig som følge af udfordringer, eller på anden vis opnå en tilstand af trivsel gennem det, man foretager sig (1) Omgivelser Gennem ovenstående beskrivelse af forløbet af aktivitetsadaptation er mennesket konstant i interaktion med de fysiske og sociale omgivelser. Interaktionen med omgivelserne er med til at forme udviklingen af vores vilje, vanedannelse og udøvelseskapacitet som i et samspil påvirker vores aktivitetsdeltagelse (1). Indenfor omgivelsernes sammenhænge, møder mennesket forskellige fysiske rum, genstande, mennesker, forventninger og muligheder for at foretage sig noget. Omgivelserne omfatter derfor følgende dimensioner; genstande man anvender når man foretager sig noget, rummene man foretager sig noget i, de aktivitetsmæssige former og opgaver der er til rådighed, sociale grupper, kulturen som påvirker fysiske og sociale sider af omgivelserne samt politiske og økonomiske sammenhænge (1). Omgivelserne kan have en altoverskyggende betydning på aktivitet. De særlige træk som omgivelserne indebærer, påvirker motivationen for organiseringen og udøvelsen af aktivitet, og samtidig kan omgivelserne give os ressourcer til at fastholde motivationen. Omgivelserne giver dermed mennesket en række muligheder og ressourcer, der gør det muligt at 12

22 udvælge og udføre aktiviteter. Samtidig kan de modsat også være styrende for vores handlinger (1). 3. Design, materiale og metode I følgende afsnit redegøres for valg af design, materiale og metode, etiske overvejelser samt litteratursøgningen. 3.1 Design Vi valgte et kvalitativt forskningsdesign, da der er manglende evidens og utilstrækkelig forskning på dette område, ift. om NMES kan forbedre borgernes aktivitetsudførelse. Ud fra fire semistrukturerede interviews undersøgte vi således, hvordan borgere med erhvervet hjerneskade oplever, at NMES påvirker deres aktivitetsudførelse. 3.2 Materiale Udvalg af informanter Vi opstillede følgende in- og eksklusionskriterier ved udvælgelsen af informanter for at sikre besvarelse af problemstillingen. Inklusionskriterier: Borgere som har modtaget behandling med NMES inden for de sidste fire måneder, da vi ønskede, at behandlingen skulle være frisk i erindring. Borgere med erhvervet hjerneskade over 18 år, da diagnosen er hyppigst forekommende hos denne målgruppe (6,27). Borgere med parese i OE, da % af borgere med erhvervet hjerneskade har afficeret OE (14). Ud fra ovenstående inklusionskriterier indhentede vi således borgeroplevelser fra borgere over 18 år med erhvervet hjerneskade og afficeret OE, behandlet med NMES inden for de sidste fire måneder, da dette ville give det mest repræsentative billede. Eksklusionskriterier: 13

23 Borgere med svære kognitive dysfunktioner, da dette kan påvirke borgernes kommunikative evner (24) Opnåelse af kontakt Vi tog kontakt til en ergoterapeut fra et genoptræningscenter, som anvender NMES i sit daglige arbejde. Med udgangspunkt i vores in- og eksklusionskriterier opsøgte ergoterapeuten fire borgere som modtog ambulant NMES. Vi modtog efterfølgende kontaktoplysninger på disse mhp. at aftale et interview. Vi ønskede at interviewe fire borgere, da vi mente, at dette ville være tilstrækkeligt til at belyse vores problemstilling. 3.3 Metode Det videnskabelige grundlag Som videnskabeligt grundlag tog vi afsæt i den humanistiske tradition, som har en fortolkende tilgang til det man søger viden om og bygger på en forståelse af menneskelige livssammenhænge (28). Herunder anvendte vi, den fænomenologiske- og den hermeneutiske tilgang som er filosofiske retninger, der er forankret i den humanistiske tradition. Vi anvendte den hermeneutiske tilgang, da vi ønskede at fortolke informanternes udtryk og handlinger (28). Den fænomenologiske tilgang var relevant at anvende, da vi ønskede at forstå sociale fænomener ud fra informanternes egne perspektiver samt beskrive den livsverden, som informanterne oplevede (29) Forforståelse En forforståelse er den faglige og personlige bagage, vi som undersøgere har med os (30). Gennem vores uddannelsesforløb var vi ikke bekendte med NMES og ergoterapeuters anvendelse heraf. Fra praksis erfarede vi dog, at metoden blev anvendt af ergoterapeuter. Dette vakte vores nysgerrighed, og vi satte hermed spørgsmålstegn ved om borgere, som modtog NMES profiterede af behandlingen i forbindelse med aktivitetsudførelsen. Således opstod vores fælles forforståelse af, at borgere som modtog NMES ikke profiterede af behandlingen. 14

24 3.3.3 Dataindsamling Vi valgte at tilrettelægge et retrospektivt tidsperspektiv, da vi ønskede at se tilbage på, hvordan informanterne havde oplevet, at NMES påvirkede deres aktivitetsudførelse (30) Interviewguide Med udgangspunkt i den fænomenologiske tilgang valgte vi at udforme et semistruktureret interview (29). Fordelen ved anvendelsen af semistrukturerede interviews er, at spørgsmålenes rækkefølge kan ændres, nuværende spørgsmål kan undlades og nye kan tilføjes (29). Formålet hermed er at tilvejebringe en mere dybdegående viden om informanternes livsverden (28). Det semistrukturerede interview gav netop vores informanter mulighed for at komme med nye vinkler og emner ift. problemstillingen, og derved præge undersøgelsens udfald. Med ønsket om at udføre semistrukturerede interviews udarbejdede vi, i form af en interviewguide, en oversigt over emner, der skulle dækkes samt forslag til spørgsmål. (29). Emnerne bestod af forskningsspørgsmål formuleret i et teoretisk sprog og forslag til spørgsmålene bestod af interviewspørgsmål, formuleret i dagligdagssprog (29) (Bilag 1) Pilotinterview For at sikre os at vores interviewguide og spørgeteknik var brugbar valgte vi at lave et pilotinterview. Vi så det som en fordel at udføre pilotinterviewet på en borger med erhvervet hjerneskade, som havde modtaget NMES. Årsagen til dette var, at vi ville være sikre på, at det var en borger, der havde kendskab til behandlingsmetoden. Samtidig skulle det være sammenligneligt med interviewene af vores fire andre informanter Udførelse af interviews Indledningsvis informerede vi informanterne om formålet, deres rettigheder og tidsrammen for interviewet. Vi valgte at optage interviewene på en diktafon, da det gjorde det muligt for os, at genhøre interviewene i forbindelse med transskriptionerne. Efter ønske fra infor- 15

25 manterne blev interviewene foretaget i omgivelser som var trygge og velkendte. Interviewene foregik således i informanternes hjem eller på genoptræningscentret og varede mellem 30 og 45 minutter. Vi valgte, at to gruppemedlemmer skulle udføre to interviews hver, da vi mente, at én interviewer kunne blive begrænset i sin spørgeteknik ud fra den forforståelse, som intervieweren tilegnede sig gennem interviewene. Tilstede under interviewene var en interviewer, medinterviewer og informanten. Medinterviewerens rolle var, at holde øje med tiden, styre diktafonen og have øje for informantens verbale og nonverbale kommunikation. Vi foretog oprindeligt fem interviews, hvoraf det ene var af en borger med afasi. Efter transskriptionen af interviewet var det tydeligt, at afasien havde stor indvirkning på borgernes fortælling og den samlede forståelse. I forhold til vores opstillede eksklusionskriterie indså vi, at borgeren opfyldte dette, og vi fravalgte derfor interviewet. Efter denne fravælgelse kontaktede vi ergoterapeuten fra genoptræningscentret, hvorigennem vi fik kontakt til endnu en informant. Informanten indvilligede i et interview, og vi endte derfor med fire informanter Transskription Vi udarbejdede et regelsæt for transskriptionerne, for at sikre ensartet nedskrivning og overblik for læseren (Bilag 2). Hver enkel transskription blev udført af to gruppemedlemmer for at sikre en korrekt forståelse af informanternes udtalelser. Vi sikrede hermed krydstjekning af vores data og vurderede derfor, at det ikke var nødvendigt at sende transskriptionerne til godkendelse hos informanterne (30). Samtidig anførte vi, hvilke gruppemedlemmer der var ansvarlige for transskriptionen i tilfælde af tvivlsspørgsmål omkring det skrevne. Vi udskrev transskriptionerne i fuld længde, hvor emotionelle reaktioner blev medskrevet, da disse bidrog til en dybere forståelse af informanternes udsagn og muliggjorde en bedre fortolkning deraf. Hyppige gentagelser såsom pauser, Øh er o.lign., blev ikke nedskrevet, da vi vurderede, at det ikke ville have indflydelse på vores forståelse af informanternes udsagn. 16

26 3.3.8 Databearbejdning Analysemetode Vores overordnede strategi i forbindelse med analyse og fortolkning af data var den datastyrede analyse, da vi i vores projekt var styret af, de data vi indhentede fra vores informanter. Vores data skulle samtidig danne grundlag for den teori, som skulle understøtte informanternes udsagn (28) Fortolkning af data Med udgangspunkt i Kirsti Malteruds analyse af kvalitativ data læste vi alle transskriptionerne igennem, hvorefter vi fandt frem til foreløbige temaer i teksten, som vakte vores opmærksomhed. I gruppen fandt vi således frem til fire endelige temaer, som vi tildelte navne og identificerede med farver (31). Med afsæt i Steinar Kvale og Svend Brinkmanns interviewanalyse, der har fokus på mening, fortolkede vi vores data ved brug af meningskondensering og hermeneutisk meningsfortolkning (29). Årsagen til valget af analysemetoderne var, at meningskondenseringen gav os en kortere formulering af de meninger interviewpersonerne udtrykte, hvilket gav os et overblik over informantens udsagn. Endvidere gav meningsfortolkningen os en dybere og mere kritisk fortolkning af teksten, som ledte os frem til strukturer og relationer mellem meningernes betydning (29). Med afsæt i farvetemaerne ud fra Malteruds analyse udførte vi meningskondenseringen ved at udvælge citater fra transskriptionen, som ifølge Kvale kaldes naturlige meningsenheder (29). Ud fra de udvalgte citater fastlage vi herefter hovedtemaer, hvilket bestod af en kortere formulering af interviewpersonernes udtalelser (29) (Bilag 3). Slutteligt foretog vi en hermeneutisk meningsfortolkning med fokus på fortolkningskonteksten (29). Den hermeneutiske meningsfortolkning består af tre fortolkningstrin; informanternes selvforståelse, kritisk commonsense-forståelse og teoretisk forståelse (29). Vi startede fortolkningen med at formulere informanternes selvforståelse, som indebar en formulering af deres egen opfattelse af, hvad deres udsagn betød. Med fokus på udsagnets indhold, foretog vi herefter en fortolkning af kritisk commonsense-forståelsen. Formålet 17

27 hermed var at se kritisk på informanternes udsagn og opnå en bredere forståelse end informanternes egne. Vi afsluttede fortolkningen med en teoretisk forståelse, hvor vi fortolkede og diskuterede informanternes udsagn med relevant teori (29). 3.4 Etiske overvejelser Med afsæt i de etiske principper fra Helsinki-deklarationen og Videnskabsetisk Komite gjorde vi os etiske overvejelser i form af skriftlig samtykkeerklæring, respekt for informanternes rettigheder, helbred og privatliv (32). I samtykkeerklæringen oplyste vi informanterne om formålet med undersøgelsen, frivilligheden i at deltage og muligheden for at trække samtykket tilbage eller kræve aktindsigt i undersøgelsen (Bilag 4). Vi forholdte os til Datatilsynets krav om behandling af personlige- og sundhedsmæssige oplysninger, ved at love informanterne fortrolig behandling af deres data og anonymitet i form af fiktive navne (33). Vi oplyste omkring vores tavshedspligt over for behandlingsstedet og informanterne (29). 3.5 Litteratursøgning Søgningen startede med en håndsøgning på biblioteket efter relevant litteratur omhandlende el-stimulation (34). Dette resulterede i et begrænset antal fund, hvilket gav os anledning til at udvide vores søgning på anden vis. Søgningen efter videnskabelige artikler foretog vi via systematisk litteratursøgning. I form af bloksøgning søgte vi på følgende databaser (34): Pubmed, Cinahl, OT seeker, AMED, Cochrane Libary, Pedro og Bibliotek.dk. Hertil anvendte vi følgende søgeord: Functional Electrical Stimulation, FES, Neuromuscular Electrical Stimulation, NMES, brain injury, stroke, apoplexy, ADL, activities of daily living, task, task specific. Ved brug af boolske operatorer kombinerede vi søgeordene med AND og OR, hvilket resulterede i et fund af 1022 artikler (34) (Bilag 5). For at ekskludere artikler som ikke omhandlede vores emne, læste vi overskrifter på alle fundne artikler. Vi ekskluderede hermed 1004 artikler, og sad tilbage med 18 artikler, som vi læste abtracts på. Ud fra de 18 artiklers referencelister foretog vi en kædesøgning, for at finde frem til andre relevante artikler (34). Herudfra fandt vi én artikel, som vi sammen med de 18 resterende læste igennem. Vi vurderede herefter, at 10 af de 19 artikler var relevante at 18

28 foretage en kritisk vurdering af for at fastlægge evidensniveauet (35). Den kritiske vurdering førte til et udvalg af 6 artikler, som vi fandt relevante at anvende i projektet (Bilag 6). Søgning efter yderligere relevant litteratur, foretog vi via følgende websider; Sundhedsstyrelsen.dk, etf.dk, fysio.dk og thomasnybo.dk. Figur 2: Illustration over søgningen. 19

29 4. Resultater I følgende afsnit præsenteres vores informanter, hvorefter resultaterne præsenteres ud fra Kvale og Brinkmann s fortolkningskontekster; selvforståelse og kritisk commonsenseforståelse (29). Resultatafsnittet opdeles i temaer fra datamatricen; aktivitetsudførelse efter behandlingen med NMES, funktionsniveau efter behandlingen med NMES, betydningen af aktivitetsorienteret NMES og motivation. 4.1 Præsentation af informanterne Oplysningerne stammer fra informanternes udsagn i vores kvalitative undersøgelse. Figur 3: Præsentation af informanterne. 20

30 4.2 Præsentation af resultater Aktivitetsudførelse efter behandling med NMES Pia, Lis og Åse nævnte nogle aktiviteter, som de var blevet bedre til at udføre efter NMES. Pia mente, at hun nu kunne benytte højre hånd til at tørre noget af med og højre arm til at holde en genstand ind til kroppen, imens hun gik. Lis nævnte, at hun var blevet bedre til at skære mad over, holde genstande og hænge vasketøj op med venstre hånd. Åse mente, at hun nu kunne holde om et glas og drikke af det, skære blød mad ud, tage ting ud af køleskabet og bære genstande med højre hånd. Dette understøttes af følgende citat: Jamen, det er det der med, at jeg kan drikke af et glas, jeg kan også tage nogle ting ud af køleskabet og bære det i højre hånd over til, altså vi har køleskabet og så har vi et bord, det kan jeg godt. Det har jeg aldrig kunnet, eller aldrig kunnet, men det kunne jeg ikke før (L 110 Åse). Pia og Åse nævnte herudover nogle aktiviteter, som de fortsat ikke kunne udføre tilfredsstillende efter NMES. Pia fortalte, at hun ikke kunne spise med kniv og gaffel, holde noget i højre hånd og havde svært ved at udføre aktiviteter i køkkenet. Åse mente, at hun ikke kunne spise med kniv og gaffel, når maden var hård at skære i. Hun nævnte endvidere, at hun fortsat ikke kunne holde en klud i højre hånd og gav udtryk for, at hun ikke var blevet bedre til at udføre aktiviteter. Det er dermed tydeligt, ud fra ovenstående udsagn, at Åse modsiger sig selv omkring sin aktivitetsudførelse. Bo gav udtryk for, at NMES ikke var med til at gøre ham bedre til at udføre aktiviteter. Han nævnte, at han fortsat ikke kunne skære i brød og kød, knappe den nederste del af sin skjorte eller skrive med højre hånd. Han fortalte følgende: Der er jeg jo et dårligt eksempel, fordi selve strømmen har egentlig ikke altså det har ikke gjort noget. Det er ikke sådan, at jeg er blevet bedre til, til at udføre en eller anden opgave, det at få strømmen. Det er det ikke (L 88 Bo). Pia og Lis havde derimod svært ved, at sige om det var NMES, der havde gjort dem bedre til at udføre aktiviteter. Pia havde i hele sit rehabiliteringsforløb modtaget NMES og hun vidste derfor ikke, hvad der var sket, hvis hun ikke havde fået det. Lis mente, at det var svært at vurdere om, det kun var NMES, der havde forårsaget, at hun var blevet bedre til at udføre aktiviteter. 21

31 Således var Pia, Lis og Åse blevet bedre til at udføre aktiviteter efter NMES. Pia og Åse nævnte dog, at der fortsat var nogle aktiviteter de ikke kunne udføre tilfredsstillende. Bo oplevede derimod ikke, at han var blevet bedre til at udføre aktiviteter efter NMES. Endvidere havde Pia og Lis svært ved at sige om det var selve NMES, der havde gjort dem bedre til at udføre aktiviteter. Kritisk commonsense-forståelse: Med udgangspunkt i ovenstående afsnit blev det tydeligt, at informanterne havde forskellige oplevelser af om deres aktivitetsudførelse var blevet påvirket af NMES. Det tydede på, at de informanter, som var blevet bedre til at udføre aktiviteter efter NMES, var i stand til at overføre behandlingen ift. deres aktivitetsudførelse i hjemmet. Dette var ikke tilfældet hos Bo, som oplevede, at han ikke var blevet bedre til at udføre aktiviteter efter NMES. Endvidere modsagde Åse sig selv ift. sin aktivitetsudførelse. Hun nævnte, at hun var blevet bedre til at udføre nogle aktiviteter, men sagde samtidig, at hun generelt ikke havde forbedret sin aktivitetsudførelse. Vi formoder, at der kan være flere årsager til, at informanterne oplevede forskelligt udbytte af NMES. Det kan tyde på, at behandlingen har været tilrettelagt forskelligt ift. målsætning, inddragelse af meningsfulde aktiviteter eller motiverende faktorer. Endvidere kan det berette om, at informanterne gik ind i behandlingen med forskellige udgangspunkter som følge af deres erhvervede hjerneskade, hvilket derfor kan have en betydning for, hvordan de har profiteret af NMES. En formodning kan desuden være, at NMES ikke kan stå alene i rehabiliteringsforløbet, da Pia og Lis var i tvivl om, hvorvidt det var selve NMES, der havde gjort dem bedre til at udføre aktiviteter. Vi formoder at deres tvivl opstod fordi de i rehabiliteringsforløbet fik sideløbende behandling Funktionsniveau efter behandling med NMES Pia, Lis, og Åse gav udtryk for, at NMES havde påvirket deres funktionsniveau i hånd og arm positivt. Pia fortalte, at hun var kommet så langt som hun kunne komme med genoptræningen. Hun havde opnået en forbedret gribefunktion, og hun kunne mere med armen. Lis kunne mærke, at hendes muskler blev sat i gang, og at hun havde fået lidt flere kræfter i armen. Dog syntes hun fortsat, at hendes håndled var svagt. NMES havde hjulpet på en hævelse i Åses hånd, hvilket havde gjort, at hun kunne bruge hånden igen. Hun fortalte: 22

32 Hvis jeg ikke havde fået det her, så havde jeg ikke kunne, så havde min arm og hånd været ligeså hævet, som da jeg kom, ikke kunne bruge den. Så det har i hvert fald hjulpet lidt, det er jo vigtigt (L 134 Åse). Bo oplevede, at strømmen havde hjulpet mere på benet end armen. Han gav desuden udtryk for, at NMES ift. hans skade ikke kunne forbedre hans manglende koordination. Dog fortalte han, at han var blevet stærkere i armen: Fordi det har ikke rigtig hjulpet. Det har det faktisk ikke. Jeg er blevet stærkere. Og, og på den måde har det hjulpet (L 74 Bo). Således oplevede informanterne, at NMES havde en positiv påvirkning på deres funktionsniveau i hånd og arm. Det var dog forskelligt, i hvor stor en grad informanterne oplevede forbedringerne. Kritisk commonsense-forståelse: Med udgangspunkt i Bo s udsagn blev det tydeligt, at han oplevede, at NMES ikke havde været medvirkende til at forbedre hans koordinationsvanskeligheder forårsaget af hans hjerneskade. Vi kan herudfra stille os kritiske overfor, hvordan Bo kan vurdere, at NMES ikke kan afhjælpe koordinationsvanskeligheder. Vi undrer os derfor over, om han har fået denne viden fra fagpersonalet eller ud fra sine egne erfaringer Betydningen af aktivitetsorienteret NMES Informanterne oplevede, at aktiviteter var en integreret del af NMES. De gav udtryk for, at aktiviteterne gjorde træningen relevant, og at det gav en god synlighed. Pia var den, som var mest tydelig omkring, at kunne overføre aktivitetsorienteret NMES til daglige gøremål i hjemmet, som hun med følgende citat forklarede: Det målet var, det var jo, at jeg skulle kunne komme til at lave nogle ting derhjemme, bedre. Og bruge armen bedre. Og derfor var det jo også relevant at træne det derhjemme (L 150 Pia). Bo og Åse oplevede derimod ikke, at de direkte kunne overføre aktiviteterne under NMES til aktiviteter i hjemmet, hvilket Åse fortalte ud fra følgende citat: Nej, man sidder jo ikke og spiser bananer med kniv og gaffel. (Griner) Men det er jo for at prøve noget her ude med kniv og gaffel, ikke også (L 92 Åse). 23