"I rehabiliteringen er der fokus på den enkelte borgers livs perspektiv og situationsforståelse som det

Transkript

1 1 Ergoterapeutisk intervention til en patient med en håndledsfraktur. Interventionen er baseret på den canadiske arbejdsproces model: Canadian Practice Process Framework Dette er en udvidet version af artikel bragt i Ergoterapeuten nr I ergoterapien på Hvidovre Hospital benyttes Canadian Model of Occupational Performance and Engagement (CMOP-E) som den overordnede teoretiske referenceramme samt modellerne som knytter sig hertil. CMOP-E er en udbygning af den tidligere CMOP, og tilbyder et bredere perspektiv på menneskelig aktivitet, med udvidelsen af begrebet "engagement" som signalerer at det at have/være i aktivitet ikke nødvendigvis er det samme som at udøve (performe) aktivitet. Artiklen er en beskrivelse af hvordan vi i praksis, indenfor det ortopædkirurgiske speciale, arbejder med modellerne fra Enabling Occupation II (Menneskelig aktivitet II), med fokus på den canadiske arbejdsprocesmodel; Canadian Practice Process Framework (CPPF). Målet for den ergoterapeutiske intervention er at muliggøre de aktiviteter personen finder nødvendige og betydningsfulde. Den ergoterapeutiske intervention baseres dermed på den brede forståelse af rehabilitering som er defineret i Hvidbogen om rehabiliteringsbegrebet: "I rehabiliteringen er der fokus på den enkelte borgers livs perspektiv og situationsforståelse som det vigtigste grundlag for rehabiliteringsprocessens mål og indhold. Dette indebærer, at det ikke er fagfolkene, men den enkelte borger, der bestemmer målet for sin rehabilitering. Hermed er der tale om et magtskifte i forhold til traditionel behandling, hvor fagfolk ofte er dem, der fastsætter mål og indhold i processen. Fagfolkene skal i rehabiliteringsprocesser assisterer borgeren, stille deres viden og kompetencer til rådighed og arbejde hen i mod at borgeren får større og større kontrol over eget liv i overensstemmelse med egne ønsker". (Side 30, Hvidbog om Rehabiliteringsbegrebet 2004). Den ergoterapeutiske intervention tilrettelægges udfra CPPF. Den ergoterapeutiske intervention er baseret på en klientcentreret tilgang, hvilket indebærer et ligeværdigt samarbejde mellem patient og ergoterapeut. Et vigtigt led i en klientcentreret tilgang er at yde patienten relevant og målrettet information gennem hele rehabiliteringsforløbet, så patienten er i stand til at foretage bevidste valg og kan tage aktivt medansvar for sin rehabilitering. Dette sker bl.a. via information og undervisning

2 2 i anatomiske forhold relevante til patientens skade samt information om støttetilbud og genoptræningsmuligheder. CANADIAN PRACTICE PROCESS FRAMEWORK (CPPF): I det følgende vil CPPF blive præsenteret samt beskrevet ved hjælp af et patientforløb i ergoterapien på Hvidovre Hospital. Præsentation af CPPF: CPPF er den nye canadiske arbejdsprocesmodel. Canadierne har med den nye arbejdsprocesmodel bl.a. ønsket; at gøre den mere dynamisk, tydeliggøre at valg af teoretisk referenceramme og kontekst er indlejret i hele den ergoterapeutiske intervention. CPPF som består af fire elementer, hvoraf tre er kontekstuelle: - Samfundsmæssige omgivelser - Praksis omgivelserne - Reference rammen Samt det fjerde element som er procesbaseret og er repræsenteret af otte handlingspunkter som styrer processen mod at muliggøre betydningsfulde aktiviteter; 1) Indgang, 2) Klargøre, 3) Undersøge/vurdere, 4) Enes om målsætning og plan, 5) Implementere planen, 6) Holde øje med/modificere, 7) Evaluere resultatet og 8) Udgang. Modellen er dynamisk og handlingspunkterne forekommer ikke nødvendigvis i den nævnte rækkefølge i praksis. CPPF modellen vises på side 322 og beskrives i kapitel 9+10 i bogen "Menneskelig aktivitets II". De samfundsmæssige omgivelser: Den ortopædkirurgiske patientgruppen på Hvidovre Hospital består af mennesker af forskellig alder, køn, racer og kulturelle baggrunde, som forudgående har været i kontakt med det ortopædkirurgiske ambulatorium på Hvidovre Hospital (HH) eller privathospitaler. Den ortopædkirurgiske læge vil på baggrund af snitfladekataloget over specialiseret og almen genoptræning, vurdere om patienten kun skal modtage en kort instruktion på hospitalet, for herefter at overgå til almen genoptræning i kommunalregi, eller om patienten skal modtage specialiseret genoptræning i hospitalets ergoterapi.

3 3 Den ortopædkirurgiske behandlingen i ergoterapien på HH foregår i Centralergoterapien og varetages af ergoterapeuter, med specialiseret viden indenfor det ortopædkirurgiske speciale område. Der arbejdes efter kliniske retningslinier som er udarbejdet i forhold til specifikke diagnosegrupper. Interventionen dokumenteres i patientjournalen samt i ergoterapiens behandlingskort som følger arbejdsprocessen i CPPF. Praksisomgivelser: De ambulante ortopædkirurgiske patienter henvises til Centralergoterapien, samme dag som de afbandageres i ortopædkirurgisk afdeling. Interventionen vil afspejle såvel patientens som ergoterapeutens personlige ressourcer, viden, evner og færdigheder, værdier, anskuelser og holdninger. Begge parters aktivitetserfaringer bliver bragt med ind i praksisomgivelserne og påvirker samarbejdsprocessen. Patientens indgang til interventionen vil være præget af hans motivation og interesse, samt mening og opfattelse af egen virkekraft. Desuden vil personens kognitive, affektive og fysiske evner til at overkomme aktivitetsproblematikker, som er opstået i forbindelse med skadesforløbet, indvirke på patientens mestringsoplevelse. Referenceramme Den overordnede teoretiske referenceramme for den ergoterapeutisk intervention er CMOP-E, som beskriver det dynamiske samspil mellem personen, omgivelserne og de betydningsfulde aktiviteter. Den ergoterapeutiske intervention er klientcentreret, hvilket indebærer at patient og ergoterapeut indgår i et ligeværdigt samarbejde, med gensidig respekt. Ergoterapeuten trækker endvidere på andre relevante referencer afhængig af patientens problematikker, eksempelvis teoretiske referencer i forhold til mestring, læring, self-efficacy, undersøgelse og behandling. CPPF ILLUSTERET VED HJÆLP AF EN CASE: I det følgende præsenteres en case. Casen er baseret på et patientforløb i ergoterapien på Hvidovre Hospital. Alle persondata er anonymiseret. Den ergoterapeutiske intervention er målrettet at patienten igen bliver i stand til at udøve de aktiviteter som er nødvendige og betydningsfulde for personen. Interventionen præsenteres ved hjælp af en praksisbeskrivelse, der beskriver de handlinger og overvejelser som knytter sig til handlingspunkterne i CPPF indenfor det ortopædkirurgiske

4 4 speciale. Casen skal illustrere dynamikken i modellen hvor handlingspunkterne i praksis ofte forekommer samtidigt og ikke nødvendigvis i den nævnte rækkefølge. Casen: Det drejer sig om Niels Petersen, 32 år. Gift, to mindre børn. Bor i rækkehus med lille have. Fritid: Fodbold 1 x ugentlig. "Roder" med bil i sin fritid. Fodboldtræner for sin femårige søns fodboldhold. Henter og bringer dagligt sine børn til institution på cykel. Arbejde: Håndværker (tømrer), benytter bil til og fra arbejde samt i forbindelse med sit arbejde. Patienten er den, som foretager små reparationer i hjemmet, tungere havearbejde samt madlavning. Skaden: Bilulykke, hvor han fik en fraktur i højre håndled, brud på anden mellemknogle. INDGANG/PÅBEGYNDELSE + KLARGØRE 1. intervention: 22/5 (30min.) Optræning efter pådraget fraktur den 16/ med højre interartikulær collesfraktur. Desuden n. medianus påvirkning. Der udarbejdes genoptræningsplan med henblik på specialiseret genoptræning på hospitalet grundet multiplikefraktur, n. Medianus påvirkning samt ukontrollerbare smerter. Niels kommer umiddelbart efter tilsyn i ortopædkirurgisk ambulatoriet hvor patienten har fået fjernet k-tråde samt afmonteret gipsskinne. Oplysninger fra journal: Patienten er kommet til skade i bilulykke den 16/ Pådrog sig en collesfraktur med afsprængning af processus styloideus (Olders klassifikation type 2). Den 17/4 blev frakturen fikseret med T-skinne. Information om ergoterapi: Niels informeres om formål med den ergoterapeutiske intervention samt om det ergoterapeutiske tilbud i forhold til patientens aktivitetsproblematikker og genoptræningsbehov. Der indhentes informeret samtykke fra patienten til den ergoterapeutiske intervention. ACIS observationer:

5 5 Patienten har svært ved at indtage alignment i kroppen. Da han ankommer bærer han på sin højre arm. Patienten virker meget ængstelig og smertepåvirket. Han har svært ved at mestre sin situation og er i let affekt. Respirationen er hurtig og overfladisk. Han er konstant spørgende. Under interventionen kikker han kontant væk fra højre side af kroppen og han gør intet forsøg på at inddrage højre hånd/arm i aktiviteterne. Han trækker sig fysisk væk under inspektion/ palpationen af højre overekstremitet. Under interventionen bliver han roligere, slapper mere af og kan påbegynde et samarbejde. Screening af funktioner/færdigheder: Niels' krop er låst i en let foroverbøjet stilling med indadroteret skulder, der vanskeliggør fri respiration. Højre arm holdes i 90 grader fleksion i albuen og venstre hånd holder beskyttende om højre håndled. Niels giver udtryk for voldsomme smerter især lokaliseret til processus styloideus. Der ses ødem distal på antebrachium samt volar og dorsalt i hånd og fingre. Desuden ses påvirkning af de trofiske forhold i form af øget hårvækst omkring højre antebracium og hele håndregionen. Niels giver udtryk for paræstesier samt øget følsomhed i forhold til kulde/varme omkring finger. Der ses nedsat/ophørt ledbevægelighed over alle led i højre overekstremitet. 1. Instruktion: De anatomiske forhold i hånd, arm og skulder gennemgås og der gives en kort gennemgang af helingsprocesser efter fraktur. Der instrueres i øvelser for mobilisering af skulderens og albuens ledbevægelighed. Program udleveres og det aftales med Niels at han skal udføre øvelserne 5 gange dagligt. Niels instrueres i og afprøver øvelser til ødem befordring. Det aftales at han træner ødem befordring hver time og der udleveres en pjece/øvelsesprogram. Der udleveres en håndledsbandage til brug om natten samt ved udtrætning af muskulaturen med henblik på aflastning af smerterne i håndleddet. Niels informeres om hvordan sår/arvæv kan behandles/ blødgøres og der medgives informationspjece samt plaster m.v.. Niels instrueres i hvorledes højre hånd kan inddrages som støttehånd i hverdags aktiviteter. Der undersøges om Niels har anmeldt ulykken til forsikringen. Der aftales tid tre dage senere. Overvejelser og handlinger i forbindelse med handlingspunkterne "Indgang/påbegyndelse" samt "Klargøre":

6 6 De primære overvejelser og handlinger i forbindelse med "indgang/påbegyndelse" er: At oplyse Niels om formål med ergoterapi samt det ergoterapeutiske tilbud i forhold til patientens genoptræningsbehov. At indhente informeret samtykke til den ergoterapeutiske intervention At aftale om Niels skal fortsætte sin genoptræning på hospitalet eller i kommunen. At udarbejde en genoptræningsplan (specialiseret eller almen). De primære overvejelser og handlinger i forbindelse med "Klargøre" er: Kortlægge Niels' værdier, forventninger samt ønsker Screene Niels' mestring af sin situationen, ressourcer samt problemer og begrænsninger. Ved første til tredje intervention inddrages mulige undersøgelsesredskaber med henblik på at afdække Niels' aktivitetsproblemer: - Canadian Occupational Performance Measure (COPM) - ADL Taxonomien - Narrativt interview - Assessment of Communication and Interaction Skills (ACIS) UNDERSØGE/VURDERE + ENES OM MÅLSÆTNINGER OG PLAN 2. intervention 25/5 (1 time i alt): Undersøgelse og observation af patienten under interventionen: ADL vurdering/ observation: Niels tager ikke selvstændigt jakken af og da han sætter sig placerer han sig lang fra bordet. På opfordring tages jakken af med besvær. Niels agerer én-håndet, og i bilaterale aktiviteter ses forsinket flow samt go-stop. Niels har store problemer med at overskue og organisere sit arbejdsfelt, f.eks. sætter han, under interventionen, kaffekoppen oven i jakken. COPM (20min): Egen omsorg: Kan klare bad og påklædning, men har behov for hjælp til knapper, lynlås samt snørebånd. Han har problemer med at skære maden ud og føre ske/drikkelse til munden. Niels plejer at deltage i madlavningen, men kan ikke på nuværende tidspunkt pga.. smerter. Niels har ikke kunnet hente sine børn i institution, da han ikke kan cykle. Der er problemer med at håndtere

7 7 småmønter og sedler i forbindelse med indkøb, samt problemer med at transporterer varer hjem efter indkøb. Arbejde: Niels er sygemeldt.. Han er ude af stand til at passe sit arbejde som tømrer, herunder at transportere sig fra arbejdsplads til arbejdsplads.. Han kan heller ikke modtage og nedskrive telefoniske ordre. Fritid: Niels kan ikke deltage aktivt på sit fodboldhold (er angriber). Derimod mener han at han godt forestå træningen af sin 5 årige drengs fodboldhold. Niels har svært ved at se hvordan han skal klare at arbejde med sin motorcykel sammen med sine venner. Undersøgelse på kropsniveau (20 min): Der fortages en specifik undersøgelse af patientens problemområder på kropsniveau i forhold til de problemområder der er fundet ved screeningen. Der lægges især vægt på smerte undersøgelsen hvor smerten er målt til 9 under aktivitet og 7 i hvile med "Visuel Analogskala (VAS), hvor10 indikerer de værst tænkelige smerter. Endvidere kontrolleres sår og arvæv omkring albuen. Opfølgende samtale og behandling: Niels orienteres om undersøgelsesresultaterne. Der udarbejdes i samarbejde med patienten. en behandlingsplan og der aftales langsigtede og kortsigtede mål for interventionen. Planen indeholder bl.a. vejledning i inddragelse af hånd og arm i hverdags aktiviteter. Der udarbejdes en Genoptræningsplan for specialiseret ergoterapi. Øvelser for ødemet samt ledbvægeligheden i skulder, albue og håndled gentages og gradueres. Niels medgives informationspjece. Det aftales at Niels fortsat skal benytte bandagen om natten og ved fysisk arbejde. Behandlingen af sår/arvæv gradueres. Der udleveres ødemhandske til fingre, som skal benyttes om natten sammen med håndledsbandagen. Det aftales at Niels til næste gang afprøver lette ADL aktiviteter, så som at anrette og spise morgenmad samt smøre madpakker til børnene (patienten medgives kniv med fortykket greb). Overvejelser og handlinger i forbindelse med handlingspunkterne "Undersøge/vurdere" samt "Enes om målsætning og plan": De primære overvejelser og handlinger i forbindelse med "Undersøge/vurdere" er:

8 8 Med udgangspunkt i patientens fremtoning, samt hvad han giver udtryk for af ønsker og behov, besluttes, i samarbejde med aptienten, der hvad der skal tages udgangspunkt i samt undersøges nærmere, jf. "The Taxonomic Code of Occupational Performance" (TCOP). Alle niveauer er lige vigtige og skal indgå i den samlede undersøgelse. Det er afgørende, at ergoterapeuten besidder viden og kompetence indenfor alle niveauer for at kunne foretage en fyldestgørende analyse. TCOP'en vises på side 55 og beskrives i kapitel 1 i bogen; "Menneskelig aktivitet II". Undersøgelse af aktivitetsproblematikker kan fortages på baggrund af et standardiseret undersøgelsesredskab eller via samtale og/eller observation af Nielspatienten i en aktivitet alt efter patientens evne til at konkretisere problemerne samt problematikkernes kompleksitet. Via aktivitetsanalyse afgøres hvilke undersøgelser på kropsniveau, der kan afdække behandlingsbehov (ødem, ledbevæglighed, trofiske forhold, styrke og udholdenhed). Under forløbet afdækkes patientens oplevelse af sin nye aktivitetsmæssige virkelighed, samt hans evne til selvrefleksion, med henblik på at opdage nye mesteringsstrategier. Mulige undersøgelser i denne fase: - Funktionsundersøgelse på kropsniveau - Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) - Assessment of Communication and Interaction Skills (ACIS) - ADL vurdering og/eller færdighedsundersøgelse De primære overvejelser og handlinger i forbindelse med "Enes om målsætning og plan": Her sættes fokus på muliggørelse af betydningsfulde aktiviteter gennem fastsættelse af mål og handleplan i et samarbejde mellem ergoterapeut og patient. Målene skal være opnåelige, realistiske og målbare, og inddeles i langsigtede og kortsigtede mål: - De langsigtede mål knytter sig til Niels' aktivitetsproblematikker. f.eks. at han skal kunne håndtere en cykel, i forbindelse med afhentning af børn fra institution - De kortsigtede mål knytter sig til komponenterne på kropsfunktion. For eksempel at Niels skal kunne dorsal flektere og stabilisere håndleddet i forbindelse med greb om værktø.j Handleplanen indeholder aftaler i forhold til tidsramme for behandling på hospitalet, aftaler om hjemmetræning samt vejledning om hvordan Niels kan træne sin arm via hverdagsaktiviteter.

9 9 IMPLEMENTERE PLANEN 3. intervention 2/6 (45 min): Observation af patient: Niels har opnået alignment i kroppen som muliggør fri respiration. Højre hånd inddrages nu i aktiviteterne som støttehånd, om end med lidt forsinket flow. Niels giver stadig udtryk for smerter i og omkring processus styloideus (VAS 8 i aktivitet). Ødemet i fingrene og dorsalt på håndryggen er reduceret (ca. 2 cm). Normal grebsfunktion endnu ikke mulig (pulpa-vola-afstand på 3 på finger og 1½-2 cm. på 4. og 5.cm. finger), oppositionsbevægelse af 1 finger er kun mulig til 3. finger. Behandling: Niels' arm bevæges igennem og han instrueres i programmet for "Blødgøring af håndens muskler". Det aftales at patienten udfører programmet 2 gange dagligt. Der evalueres på aktivitetsudførelsen af at lave morgenmad, herunder dække bord og smøre mad, og Niesl støttes til problemløsning af aktuelle problemer. Niels fortæller at han har smerter ved aktiviteten "at lave kaffe". Dette afprøves i ergoterapien og Han vejledes i alternative arbejdsmønstre med henblik på at muliggøre aktiviteten. Plan: Det aftales at der næste gang gennemføres en AMPS test. På baggrund af 5 AMPS opgaver relateret til problemområderne nævnt i forbindelse med COPM, udvælger Niels 2 opgaver: ("Green salad, served in a large bowl, with dressing on the side" + "Hand washing, drying, and putting away dishes" = Average task). Overvejelser og handlinger i forbindelse med handlingspunktet "Implementere planen": I denne fase består samarbejdet af behandling på kropsniveau og aktivitets og deltagelsesniveau, bl.a. med henblik på at bevidstgøre Niels om hensigtsmæssige arbejds- og bevægemønstre for at muliggøre aktivitetsudøvelse. Der trænes både ved funktionstræning, for eksempel blødgøring af håndens muskler, samt aktivitetstræning af fysisk funktion, med instruktion af hensigtsmæssige arbejdsteknikker, for eksempel når han hælder kaffe op og drikker af en kop. Under forløbet arbejdes der med Niels' evne til selvrefleksion og mestringsevne.

10 10 Niels vejledes i hvordan han kan inddrage og bruge sin hånd i hverdagsaktiviteter. Niels instrueres i udvalgte øvelser set i forhold til screenings og undersøgelsesresultaterne. HOLDE ØJE MED/MODIFICERE + UNDERSØGE/VURDERE 4. intervention (5/6) 1 time: Undersøgelse på kropsniveau: Niels inddrager nu hånd og arm i bilaterale aktiviteter, men han har fortsat vanskeligt ved at manipulere og håndtere genstande pga. en pulpa-vola-afstand på 1-1½cm på finger samt nedsat oppositionsbevægelse på 1. finger. Dorsal fleksion i håndledet er på 25 grader. Supination/ pronation på 30/60 grader. Skulder og albue er normal. Største problem er de fortsatte smerter ved processus styloideus (VAS 7 i aktivitet, 5 i hvile) AMPS: Motorisk: Niels kan opretholde sin kropstilling under testen. Han placerer sig korrekt i forhold til de genstande der indgår i aktiviteterne, men har akavede armbevægelser. Han har svært ved at stabilisere genstande når han rækker ud i rummet, og må derfor gentagne gange skifte arbejdsplads. Der ses manglende grebsfunktion, og Niels er ineffektiv når han løfter og flytter genstande. Han har utilstrækkelige færdigheder i forbindelse med koordinering og manipulering af genstande. Der ses nedsat flydende bevægelser. Procesmæssigt: Niels arbejder med god udholdenhed og i et jævnt tempo igennem hele aktiviteten (der ses go-stopgo). Han vælger de korrekte genstande, men har problemer med at manøvrere højre hånd og arm og støder ofte ind i genstande. Han lægger mærke til og reagerer relevant på genstande i opgaverne, men har store problemer med at overkomme sine motorisk problemer. Samtale om undersøgelsesresultaterne. Via samtale om resultaterne fra AMPS testen opnår Niels en erkendelse af at hans sygemelding skal vare mindst 1måned længere og han er opmærksom på at han ikke skal køre bil. Niels vejledes i inddragelse af højre hånd og arm i hverdags aktiviteter samt hyppighed for behandling i ergoterapien og hjemmetræning. Øvelsesprogrammet gradueres og han instrueres i nye øvelser målrettet fingrenes ledbevægelighed. Håndledsbandagen skal kun benyttes ved hårdt fysisk

11 11 arbejde, grundet smerterne omkring processus styloideus. Relevante øvelser gennemgåa og pjece udleveres med henblik på selvtræning. Der bookes tid hos den ortopædkirurgiske læge pga. patienten forsatte smerter (Vas 7 i aktivitet) omkring prosessus styloideus. Lægelig vurdering (12/6): Der foretages en lægelig vurdering, hvor der konstateres en intakt diskos triangularis. Konklusionen er en luksation af os lunatum i forbindelse med collesfrakturen. Træningen forsættes som hidtil, men Niels instrueres af lægen i fortsat at benytte smertestillende medicin under og efter behandlingen. Det aftales at Niels. kommer til kontrol ved ergoterapeutisk konference 14 dage efter. Overvejelser og handlinger i forbindelse med handlingspunktet "Holde øje med/modificere": I denne fase sker der løbende en justering og graduering af behandlingen, herunder også hjemmetræningen. Der tages udgangspunkt i Niels' aktuelle problemområder på krops-, færdigheds- og aktivitetsniveau, samt i udviklingen i behandlingen. Der suppleres løbende med nye undersøgelsesresultater, hvilket nødvendiggør en stadig justering af mål på kort sigte og eventuelt på lang sigt. Niels vil i stigende grad varetage behandling selvstændigt og der vil ske en forskydning af ansvarsfordelingen mellem Niels og ergoterapeuten, således at Niels i stigende grad kan forestå træningen i eget hjem/arbejde. HOLDE ØJE MED/MODIFICERE + UNDERSØGE/VURDERE + ENES OM MÅLSÆTNINGHER OG PLAN + IMPLEMENTERE PLANEN 5. intervention (12/6) 1 time: Resultatet fra undersøgelsen hos lægen gennemgås, hvortil der benyttes anatomisk atlas m.v. I samarbejde med Niels aftales det at målet for den videre behandling er afdækning af ADL problematikker og vejledning i aktivitetsudførelse via arbejdsteknikker, samt graduering af hjemmetræningsprogram. Desuden skal Niels i ergoterapien modtage specifik genoptræning af den nedsatte ledbevægelighed i fingrene og omkring håndleddet. HOLDE ØJE MED/MODIFICERE + UNDERSØGE/VURDERE 6. intervention (22/6) 30 minutter

12 12 Træningen går kun langsomt fremad, grundet smerterne omkring håndleddet. Pulpa-vola-afstanden er på ½ cm. for finger og opposition af 1. finger går til 4. finger. Dorsal fleksion er 30 grader og Niels har udholdenhed/styrke på 1/2 til 1/4 af venstre hånd (sekundær hånden). Niels indgår nu i de dagligdags aktiviteter i hjemmet. Niels benytter nu kun håndledsbandagen ved belastningsrelateret arbejde, eksempelvis når han skal hente sine børn på cykel og ved afprøvning af arbejdsrelateret arbejde. Ødem handske til fingrene skal nu kun benyttes om natten. Hjemmetræningsprogrammet gradueres og der lægges fokus på ledbevægelighed over fingre og håndled. Niels begynder med lette udholdenhedsøvelser via Poddy (program udleveres). EVALUERE RESULTATET + UDGANG/AFSLUTTE 7. intervention og ergoterapeutisk-konference (28/6) 45 time: Undersøgelse ved lægetilsyn: Niels har VAS 5 ved hårdt fysisk arbejde, 4 i alm. aktivitet og 3 i hvile. Han kan nu håndtere genstande. Pulpa-vola-afstand i 2. og 3. finger er 0 cm. Dorsal fleksion i håndledet er på 45 grader. Supination/ pronation på 80/75 grader. Der ses forsat behov for genoptræning da styrken over håndled og fingre vurderes til 3. Niels har forsat lav udholdenhed ved arbejde. I ergoterapien fortages et COPM/narrativt interview. Det aftales at der udarbejdes en genoptræningsplan til forsat genoptræning i kommunalt regi. Niels medgives informationspjece om genoptræningsmuligheder i kommunalt regi samt en kopi af genoptræningsplanen. Det aftales af Niels langsom påbegynder arbejde (4 timer 5 dage om ugen). På arbejdet skal han udføre let kontorarbejde (regninger, bestille vare mv.) samt lettere tømrerarbejde der kan fortages i virksomhedens tømrerværksted. Det aftales endvidere at Niels påbegynder arbejde på fuld tid efter sin sommerferie (svarende til 17. uge efter afbandagering). Niels orienteres om muligheden for lægelig kontrol i op til 3 måneder fra dags dato ved direkte henvendelse til ortopædkirurgiske ambulatorium. Niels afsluttes fra ergoterapien. Overvejelser og handlinger i forbindelse med handlingspunkterne "Evaluere resultatet" og "Udgang/afslutte":

13 13 De primære overvejelser og handlinger i forbindelse med "Evaluere resultatet": I denne fase evalueres der hvor langt patienten er nået i forhold til de aftalte aktivitetsmål (langsigtede mål) samt mål på kropsniveau (kortsigtede mål). Der kan tages udgangspunkt i COPM eller det narrative interview. De primære overvejelser og handlinger i forbindelse med "Udgang/afslutte": Her foretages den afsluttende samtale, eksempelvis i forhold til samarbejdet mellem patient og ergoterapeut. Desuden gennemgås patientens videre rehabilitering. For eksempel hvornår det kan forventes, at patienten kan genoptage sit arbejde på fuld tid. Jf. ovenstående3 muligheder: 1. Der udarbejdes et journalnotat og NIels afsluttes herefter med tilbud om lægeligt tilsyn i ortopædkirurgisk ambulatorium 2. Niels skal ifølge snitfladekataloget om specialiseret/ almen genoptræning, overgå til videre træning i kommunalt regi. Der udarbejdet en genoptræningsplan til almen genoptræning og Niels modtager en informationspjece om det videre genoptræningsforløb. Der udarbejdes et journalnotat indeholdende et kort resume om undersøgelsesresultaterne samt den forsatte plan. Klientcenteret ergoterapeutisk praksis stiller høje krav til ergoterapeutens kompetencer. I "Menneskelig aktivitet II" introducerer canadierne en ny model for klient-centreret praksis; Canadian Model of Client-centred Enablement (CMCE). Modellen beskriver 10 centrale kompetencer som en ergoterapeut skal mestre for at kunne arbejde klientcentreret med muliggørelse af betydningsfulde aktiviteter: 1) Coache, 2) Designe/bygge, 3) Engagere, 4) Forfægte, 5) Koordinere, 6) Konsultere, 7) Samarbejde, 8) Specialisere, 9) Tilpasse og 10) Undervise. CMCE modellen vises på side 174 og beskrives i 4+5 i bogen; "Menneskelig aktivitet II". De ti kompetencer anses for nøgle kompetencer, fordi de beskriver hvad ergoterapeuten rent faktisk foretager sig. Rækkefølgen af de ti kompetencer er ikke prioriteret, da disse afhænger af hvilken patient man står overfor, hvor i rehabiliteringsprocessen man befinder sig samt i hvilken kontekst interventionen foregår. I praksis vil kompetencerne forekomme sideløbende og overlappende.