Resumé Indledning Formål Problemstilling Problemformulering Undersøgelsesspørgsmål Emneafgrænsning...

Transkript

1 Resumé Dette bachelor projekt har til formål at undersøge, hvordan det tværsektorielle samarbejde bedst muligt kan tilrettelægges for, at yde den bedste indsats for borgere med dobbeltdiagnoser, herunder hvordan sektorerne på nuværende tidspunkt udfører deres indsatser samt hvordan disse samarbejder tværsektorielt. Jeg har undersøgt emnet gennem allerede eksisterende empiri i form af faglitteratur, rapporter, artikler og undersøgelser, derudover har jeg foretaget to kvalitative interviews med relevante fagpersoner. Jeg har undersøgt empirien via den hermeneutiske og fænomenologiske tilgang og benyttet mig af den hermeneutiske spiral. Undersøgelsen er udført ud fra socialrådgiverperspektivet som er det perspektiv, jeg følger gennem hele projektet. Undersøgelser viser, at antallet af borgere med dobbeltdiagnoser i Danmark er stigende. Denne gruppe af borgere fylder meget i de forskellige behandlingstilbud, men på trods af det, oplever mange dobbeltdiagnosticerede borgere ikke at modtage den hjælp og behandling, de har brug for, da mange af de eksisterende tilbud kun retter sig mod én af problemstillingerne misbruget eller sindslidelsen. Der er stor forskel på de forskellige sektorers indsatser over for de dobbeltdiagnosticerede borgere og der er samtidig forskel på, hvordan de ser på samarbejdet sektorerne imellem. Et godt og velfungerende tværsektorielt samarbejde er centralt for, at man kan yde den indsats borgere med dobbeltdiagnoser har brug for. Hvis hver sektor udfører hver deres indsats uden, at der eksisterer et samarbejde på tværs, risikerer den dobbeltdiagnosticerede borger at falde imellem to stole og dermed ikke at modtage den hjælp, der er nødvendig for, at dennes livskvalitet er så høj som muligt. Side 1 af 50

2 Indholdsfortegnelse Resumé... 1 Indledning... 5 Formål... 5 Problemstilling... 6 Problemformulering... 7 Undersøgelsesspørgsmål... 7 Emneafgrænsning... 7 Begrebsafklaring... 8 WHO ICD Misbrug... 8 Skizofreni... 9 Dobbeltdiagnose... 9 At falde mellem to stole... 9 Misbrugsbehandling Tværsektorielt samarbejde Tværfagligt samarbejde Feltbeskrivelse Lokalpsykiatri Misbrugsbehandling Metode Videnskabsteori Hermeneutikken og den Hermeneutiske spiral Fænomenologien Opgavens struktur Interview Semistruktureret interviewmetode Side 2 af 50

3 Kvalitativ interviewmetode Interviewguide Præsentation af interviewpersoner Interviewperson 1: Interviewperson 2: Meningskondensering Validitet Reliabilitet Etiske overvejelser Metodekritik Empiri Teori Kognitiv metode Jens Guldager Helhedsorienteret indsats Axel Honneth Anerkendelsesteori: Erving Goffman Stigmatiseringsbegrebet: Pierre Bourdieu Habitus: Felt: Doxa: Analyse Undersøgelsesspørgsmål Undersøgelsesspørgsmål Undersøgelsesspørgsmål Side 3 af 50

4 Undersøgelsesspørgsmål Hvad har man gjort andre steder? KASA Projekt for sindslidende med misbrug I andre lande Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag 1) Interviewguide Lokalpsykiatrien 2) Interviewguide Center for misbrug 3) Samarbejdsaftalen mellem Center for misbrug og Voksenpsykiatrien 4) Transskriptioner (cd: transskriptioner og lydfiler) 5) Lydfiler fra interviews (cd: transskriptioner og lydfiler) Side 4 af 50

5 Indledning I Danmark er der tradition for, at psykiske lidelser og misbrug behandles i hver deres sektor. Hver sektor har sine mål, kvalifikationer og metoder og samarbejdet mellem sektorerne er ofte mangelfuldt. Siden kommunalreformen trådte i kraft i 2007 har ansvaret for behandlingen af misbrug, overordnet set, ligget hos kommunerne, mens behandlingsansvaret af psykiatriske lidelser har været pålagt regionerne. Min foreløbige forforståelse er, at disse to aktører har svært ved, at forme deres faglige indsatser sådan, at det er muligt at udvikle en fælles indsats for borgere med dobbeltdiagnoser. Jeg har valgt dette emne, først og fremmest ud fra en personlig interesse for dobbeltdiagnose problematikken. Jeg har via litteratur, uddannelse og socialt arbejde fået indtrykket af, at borgere med dobbeltdiagnoser udgør en udfordring i det sociale arbejde, da den sociale indsats ofte er rettet mod én problemstilling, frem for de to, eller flere, problematikker borgere med dobbeltdiagnoser har. Dette lader ofte til at føre til, at borgerene falder mellem to stole, da der ofte er krav om, at den ene problemstilling skal løses, før der kan tages hånd om den anden. Jeg finder det aktuelt og interessant at undersøge, hvordan tværsektorielt samarbejde samt tilrettelæggelsen heraf påvirker den socialfaglige indsats, samt hvordan man bedst muligt opnår en helhedsorienteret indsats for borgere med dobbeltdiagnoser. Formål Formålet med dette bachelor projekt er, at indsamle viden omkring hvordan man i X kommune, på nuværende tidspunkt, tilrettelægger det tværsektorielle sociale samarbejde i forhold til borgere med dobbeltdiagnoser. Herunder hvilke tilbud der eksisterer for netop disse borgere, hvilke samarbejdsaftaler der foreligger imellem de forskellige sektorer og hvordan dette fungerer i praksis. Desuden håber jeg på, at jeg via mit bachelor projekt kan give mulige svar på, hvad der i praksis kan gøres for, at tilrettelæggelsen af det tværsektorielle sociale arbejde udbygges og forbedres, så man derigennem kan minimere risikoen for, at borgere med en dobbeltdiagnose falder mellem to stole. Side 5 af 50

6 Problemstilling I årene er der er sket en stigning på 43% i antallet af mennesker med en dobbeltdiagnose, altså mennesker med en svær psykisk lidelse og samtidigt misbrug (Dansk sundhedsinstitut januar 2011, Socialt udviklingscenter 2009). Mennesker med dobbeltdiagnoser er langt fra en homogen gruppe og de udgør en tværfaglig udfordring. (Mennesker med dobbeltdiagnose kræver ikke dobbelt indsats, Helsefonden og Socialt udviklingscenter SUS, 2010) Denne gruppe af mennesker oplever ofte, at blive stigmatiseret i forhold til både deres psykiske lidelse og deres misbrug. ( Stigma og psykiske lidelser, Dansk Sundhedsinstitut og Det Nationale Forskningscenter for Velfærd, 2010). Der er stort behov for tilrettelæggelse og ansvarsfordeling i det sociale arbejde med borgere med dobbeltdiagnoser, blandt andet grundet de problemstillinger borgere med dobbeltdiagnoser har. Både i forhold til sindslidelsen, som kan kræve både medicinsk og social behandling, og i forhold til misbruget, hvor både distrikt- og socialpsykiatrien og misbrugscenteret er en del af det sociale arbejde. Det tværsektorielle samarbejde skal sikre en helhedsorienteret indsats over for borgeren. I tilfælde af mangelfuldt tværsektorielt samarbejde, er der risiko for, at den pågældende borger med en dobbeltdiagnose falder mellem to stole, henholdsvis psykiatrien og misbrugsbehandlingen. ( Dobbeltdiagnose: Håbafklaring-handling, Team for Misbrugspsykiatri, Århus Universitetshospital, 2009, Opgaveudvikling på psykiatriområdet, Dansk Sundhedsinstitut, 2011, Cocktail med udfordringer, Socialt udviklingscenter SUS, 2005) Mange borgere med dobbeltdiagnoser oplever, at de ikke passer ind i de behandlingstilbud de får. Eksempelvis tillader nogle tilbud til mennesker med sindslidelse ikke borgere med misbrug, mens man på misbrugsbehandlingen ikke tager hensyn til sindslidelsen eller mener, at den skal behandles før der kan tages hånd om misbruget. Manglen på en helhedsorienteret indsats er et stort problem, fordi sindslidelsen og misbruget ofte hænger tæt sammen og derfor kræver fælles og/eller samtidig indsats. (Mennesker med Side 6 af 50

7 dobbeltdiagnose kræver ikke dobbelt indsats, Helsefonden og Socialt udviklingscenter SUS, 2010) Problemformulering Hvordan kan det tværsektorielle sociale samarbejde tilrettelægges, i forhold til borgere med dobbeltdiagnoser, for at opnå den mest helhedsorienterede indsats og dermed det bedst mulige for den dobbeltdiagnosticerede borger? Undersøgelsesspørgsmål 1) Hvordan er indsatsen for borgere med dobbeltdiagnoser i henholdsvis lokalpsykiatrien og på Center for misbrug? 2) Hvordan samarbejder lokalpsykiatrien og Center for misbrug i forhold til at udføre en helhedsorienteret indsats for borgere med dobbeltdiagnoser? 3) Hvilken betydning har samarbejdet mellem lokalpsykiatrien og Center for misbrug for indsatsen? 4) Hvorfor oplever borgere med dobbeltdiagnoser at falde mellem to stole og hvordan kan det undgås? Emneafgrænsning Jeg har, for at konkretisere mit emne, valgt at afgrænse målgruppen til at være borgere med en skizofren lidelse F og et samtidigt misbrug F (WHO ICD-10 Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser, s og s ). Min interviewperson i lokalpsykiatrien arbejder derudover i en afdeling, hvor det netop er skizofrene man beskæftiger sig med. Jeg har valgt at tage udgangspunkt i lokalpsykiatrien samt Center for misbrug i X kommune med henblik på, at undersøge det tværsektorielle sociale Side 7 af 50

8 samarbejde i forhold til borgere med dobbeltdiagnoser, herunder hvordan dette virker i praksis. Jeg har valgt at tage udgangspunkt i socialrådgiverperspektivet. Begrebsafklaring I dette afsnit vil nogle af projektets centrale begreber blive belyst og afgrænset. WHO ICD-10 World Health Organisation har udarbejdet et diagnosesystem ved navn International Classification of Diseases. Dette system er en kortfattet vejledning til den diagnostiske udredning i psykiatrien, også kaldet WHO ICD-10. I WHO ICD-10 er de psykiatriske diagnoser opremset alfanumerisk, det vil sige af både bogstaver og tal (WHO ICD-10 Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser). Misbrug Misbrug kan defineres på flere forskellige måder, hvoraf specielt fire skal fremhæves, fordi de er anerkendte definitioner i samfundet. WHO (World Health Organisation) beskriver misbrug som et forbrug af rusmidler, der har et omfang og sker på en må en måde, at det medfører legemlige, psykologiske og/eller sociale skader for den misbrugende eller dens omgivelser. (Socialstyrelsen, Viden til fagpersoner, Unges misbrug, 2013) Sundhedsstyrelsen definerer misbrug ud fra hvilken virkning rusmidler har på kroppen, samt hvilke fysiske følger der er af rusmidler. (ibid.) Psykiatrien har fokus på afhængighed og ser på både fysiske, psykologiske og adfærdsmæssige mønstre, når de stiller en diagnose. Herunder hører trang til rusmidler, nedsat evne til at kontrollere indtagelsen af rusmidler samt abstinenssymptomer. (ibid.) Den juridiske definition af misbrug fokuserer på indtagelse af rusmidler, der er illegale i lovens forstand, såsom kokain, hash og heroin. Derimod er brug af lovlige rusmidler som alkohol ikke defineret som et misbrug. (ibid.) Side 8 af 50

9 Jeg har, i dette bachelor projekt, valgt at definere misbrug som: Personer der indtager rusmidler, både lovlige og ulovlige, i et sådant omfang, at der udvikles både psykisk og fysisk afhængighed. Skizofreni Skizofreni er en alvorlig psykisk lidelse som præges af psykotiske syptomer, social tilbagetrækning og lav evne til at fungere i sociale sammenhænge. Der findes både positive og negative symptomer på diagnosen, som hyppigt vil være vrangforestillinger, både auditive og visuelle (positive symptomer) og initiativløshed og social tilbagetrækning (negative symptomer). Lidelsen har ofte store konsekvenser for borgeren som har den. I mange tilfælde er lidelsen livslang med behov for støtte til nødvendig livsophold, bolig og beskæftigelse. (Læge håndbogen, Skizofreni, 2013 og WHO ICD-10 Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser). Dobbeltdiagnose WHO definerer en dobbeltdiagnose som en samtidig forekomst hos en pågælden person af forstyrrelser forårsaget af brug af et psykoaktivt stof og andre psykiske forstyrrelser (WHO, 1995) Ifølge De Forenede Nationers Kontor for Narkotika- og Kriminalitetsforebyggelse (UNODC) er en person med dobbeltdiagnose en person der er diagnosticeret som havende et alkohol- eller stofmisbrugsproblem ud over en anden diagnose, sædvanligvis psykiatrisk, f.eks. bipolar lidelse eller skizofreni. (Årsberetning 2004: Nakotikasituationen i Den Europæiske Union og Norge) I dette bachelor projekt har jeg valgt at tage udgangspunkt i UNODC s definition, altså at en borger med en dobbeltdiagnose er en borgere med en psykiatrisk diagnose og et samtidigt misbrug af et eller flere rusmidler. At falde mellem to stole Indsatsen for mennesker med en dobbeltdiagnose er ofte opdelt mellem forskellige institutioner i forskellige sektorer. Denne opdeling kan medføre, at borgeren med en dobbeltdiagnose ikke får noget tilbud om hjælp, eller at Side 9 af 50

10 tilbuddet ikke passer til denne specifikke målgruppe. Eksempelvis tillader nogle tilbud til mennesker med sindslidelse ikke borgere med misbrug, mens man på misbrugsbehandlingen ikke tager hensyn til sindslidelsen eller mener, at den skal behandles før der kan tages hånd om misbruget. Dermed falder borgeren mellem to stole, som er henholdsvis distrikt- og socialpsykiatrien og misbrugsbehandlingsinstitutioner (Socialt udviklingscenter SUS, 2005, Cocktail med udfordringer). Samtidig består disse to stole også af to forskellige systemer: Et regionspolitisk og et kommunalpolitisk system, som har hver deres kultur og hver deres opgaver. Forskellen mellem disse to systemer ses tydeligt i lovgivningen, da distriktspsykiatrien arbejder ud fra Sundhedsloven mens socialpsykiatrien samt misbrugscenteret blandt andet arbejder ud fra Serviceloven. Da ordlyden af disse to love er forskellig fra hinanden, kan der opstå konflikter i samarbejdet her imellem. Misbrugsbehandling Lovhjemmel for misbrugsbehandling kan findes i SEL (Serviceloven) 101. Derudover findes bestemmelserne for behandling af alkoholmisbrug og lægelig behandling af stofmisbrug i SHL (Sundhedsloven) 141, 142. ( Jeg har, i dette bachelor projekt, valgt at definere misbrugsbehandling som værende den indsats, som misbrugscentrene udfører i det sociale arbejde med borgere med misbrugsproblemer. Dette dækker både over harm reduction (skadesreduktion) og et mål om, at borgeren skal blive stoffri. Tværsektorielt samarbejde Begrebet tværsektorielt samarbejde betegner samarbejdet mellem forskellige sektorer inden for socialt arbejde. I mit bachelor projekt er der tale om samarbejdet mellem lokalpsykiatrien og Center for misbrug. For, at man kan holde fokus på borgeren og sørge for, at vedkommende er i centrum i behandlingen, er det en forudsætning, at man som fagpersoner Side 10 af 50

11 arbejder tværsektorielt. Tværfagligt samarbejde Tværfagligt samarbejde betegner samarbejdet mellem professionelle fra forskellige faggrupper med et fælles defineret mål. Der tages udgangspunkt i deres egen og hinandens faglighed. Feltbeskrivelse Lokalpsykiatri ( =orig) Lokalpsykiatrien er et nyt fænomen i X kommune, som først blev indviet den 28. februar I de nybyggede rammer er flere ambulante funktioner fra 4 byer samlet, herunder Geronto-Neuropsykiatrisk Ambulatorium, Klinik for Skizofreni, mobilt affektivt team, selvmordsforebyggelse og angst- og fobi skole. Min kilde på stedet er en del af et opsøgende psykoseteam. ( Lokalpsykiatrien er et tilbud om ambulant behandling for vokse borgere, der tager udgangspunkt i borgerens hverdag og som sker netop der hvor borgeren har sit liv og sin hverdag. Fagpersonerne på stedet er socialrådgivere, Side 11 af 50

12 sygeplejersker, læger, social- og sundhedsassistenter, ergoterapeuter, psykologer og lægesekretærer. (ibid.) Jf. Serviceloven 102 Kommunalbestyrelsen kan ud over tilbud efter 85 give tilbud af behandlingsmæssig karakter til borgere med betydelig og varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemer. Tilbuddet gives, når dette er nødvendigt med henblik på at bevare eller forbedre borgerens fysiske, psykiske eller sociale funktioner, og når dette ikke kan opnås gennem de behandlingstilbud, der kan tilbydes efter anden lovgivning ( Psykoseteamet, som i min opgave repræsenterer lokalpsykiatrien, er en del af Klinik for skizofreni og beskæftiger sig derfor med borgere med diagnoser inden for det skizofrene spektrum. ( Misbrugsbehandling I min opgave er misbrugsbehandlingen repræsenteret af Center for misbrug i X kommune. ( er%2fom+kommunen%2forganisation%2fst_organisationsdiagram.pdf.) Side 12 af 50

13 Center for misbrug er en institution under Social og tilbud i X kommune. Centeret har mere end 30 års erfaring på misbrugsområdet og tilbyder blandt andet rådgivning, medicinsk behandling, dag- og døgnbehandlingstilbud og ambulante samtaleforløb. ( Center for misbrug har lovhjemmel i Serviceloven (SEL) 101: Kommunalbestyrelsen skal tilbyde behandling af stofmisbrugere. Stk. 2. Tilbud efter stk. 1 skal iværksættes senest 14 dage efter henvendelsen til kommunen. Stk. 3. Social-, børne- og integrationsministeren fastsætter i en bekendtgørelse regler om behandling efter stk. 1 og 2 af stofmisbrugere under 18 år i særlige tilfælde. Stk. 4. En person, der er visiteret til behandling, kan vælge at blive behandlet i et andet offentligt behandlingstilbud eller privat behandlingstilbud af tilsvarende karakter som det, der er visiteret til efter stk. 1. Stk. 5. Fristen efter stk. 2 kan fraviges, hvis personen vælger at blive behandlet i et andet offentligt eller privat behandlingstilbud end det, kommunalbestyrelsen har visiteret til efter stk. 1. Stk. 6. Retten til at vælge efter stk. 4 kan begrænses, hvis hensynet til stofmisbrugeren taler for det. ( Metode I dette afsnit vil jeg beskrive hvilke metodevalg jeg har truffet, samt hvilke overvejelser der ligger bag mine valg. Herunder hvilke undersøgelsesmetoder jeg har brugt, for at besvare min problemformulering. Videnskabsteori Jeg vil i dette afsnit redegøre for, hvilket videnskabsteoretisk ståsted jeg har valgt i mit bachelorprojekt. Dette udgangspunkt har stor betydning for, hvilke undersøgelsesmetoder jeg anvender, og dermed hvordan jeg indsamler min empiri. Side 13 af 50

14 Hermeneutikken og den Hermeneutiske spiral Hermeneutikken, også kaldet fortolkningslæren, tager udgangspunkt i en vigtig faktor, ud over de 5 sanser og den logiske analyse, nemlig indfølingen eller empatien. Hermeneutik går ud på at forstå og ikke bare at begribe. Ofte er fornuften ikke nok til, at forstå et andet menneskes handlinger, som kan synes at være irrationelle. Grunden til det er, at mennesker tænker, føler og oplever på forskellige måder og dermed er alles opfattelse af en pågældende situation ikke nødvendigvis ens. (Thurén, 2010) Ifølge hermeneutikken er alt hvad vi gør og siger en fortolkning. Den hermeneutiske spiral kaldes også den hermeneutiske cirkel. Jeg har valgt at bruge udtrykket spiral, da det tydeliggør at det er en proces, som hele tiden giver nye forståelser. Ordet cirkulær kan illustrativt forvirre, da det kan tolkes som om, at man vender tilbage til det samme udgangspunkt som man startede ved det er ikke tilfældet. (Hvad er hermeneutik? 2012) Den hermeneutiske spiral bygger på, at jeg starter med, at have en forforståelse. I mit tilfælde, havde jeg en forforståelse om, at borgere med dobbeltdiagnoser havde svært ved, at få den hjælp de havde brug for, og dermed ofte faldt i mellem to stole. Efterfølgende får jeg noget nyt viden ind. Det er, i mit tilfælde, gennem relevant litteratur, rapporter og undersøgelser samt interviews med relevante fagpersoner. Denne nye viden fortolker jeg på, og danner mig dermed en ny forforståelse. Med denne nye forforståelse ser jeg allerede lidt anderledes på problemstillingen, og sådan fortsætter det, indtil mit projekt er færdigt. (ibid.) Jeg har valgt at benytte mig af den hermeneutiske spiral for at tydeliggøre den forståelses- og læringsproces, som finder sted igennem hele projektforløbet. Side 14 af 50

15 (ibid.) Fænomenologien Fænomenologien defineres som Filosofisk retning, som begynder med individets og dets bevidste erfaring og søger at sætte parentes om tidligere opfattelser, fordomme eller filosofiske dogmer. Fænomenologien undersøger således fænomener, som de umiddelbart opfattes af den sociale aktør. (Hutchinson og Oltedal, 2006, side 94) Fænomenologien er typisk interesseret i, at illustrere, hvordan individet oplever fænomener i deres livsverden, mens hermeneutikken er mere interesseret i fortolkningen. (Kvale, 2009) Jeg har valgt at benytte mig af den fænomenologiske metode, fordi jeg vil forsøge at forstå mit indsamlede empiri ud fra mine interviewpersoners egne perspektiver. Jeg vil huske på, at den vigtige virkelighed er den, mennesker opfatter. (Kvale, 2009, side 44) Dette får mig til, at tænke på Thomas-teoremet: Når mennesket definerer en situation som virkelig, så er den virkelig i sine konsekvenser. (Hutchinson og Oltedal, 2006, side 91) Side 15 af 50

16 Opgavens struktur Jeg har valgt, at tage udgangspunkt i Kvales 7 faser af en interviewundersøgelse for, at arbejde mig fra min indledende ide til mit færdige bachelor projekt. (Kvale, 2009, side 122). Dette har jeg valgt, først og fremmest fordi jeg er en uerfaren interviewer og tænker, at jeg kan få gavn af, at have en guide igennem forløbet dog med en fleksibel tilgang, så jeg har mulighed for, at tilpasse strukturen undervejs som jeg får ny viden. Kvales 7 faser består af: 1. Tematisering, som går ud på, at formulere formålet med undersøgelsen og den allerede forestående opfattelse man har, af det tema der skal undersøges. I denne fase har jeg forsøgt at klarlægge min problemstilling samt gøre klart, hvorfor jeg ønsker at undersøge netop denne problemstilling. 2. Design, som går ud på, at planlægge undersøgelsens design før man påbegynder interviewsene. I denne fase har jeg forsøgt at klarlægge et design som jeg ønsker at tage udgangspunkt i, gennem resten af mit bachelor projekt. Herunder forstået, hvilken interviewform jeg har valgt at bruge, hvorfor jeg har valgt denne metode samt hvilke fordele og ulemper dette eventuelt kunne have for mit projekt. 3. Interview, som er selve gennemførslen af de planlagte interviews på grundlag af en udarbejdet interviewguide. Her har jeg udført et interview ud fra min allerede eksisterende interviewguide, dog med mulighed for afvigelser, da jeg har gjort brug af semistruktureret interviewmetode. Denne bliver uddybet i et senere afsnit. 4. Transskription, som går ud på, at klargøre det indhentede materiale til analyse. Jeg har her valgt at transskribere begge mine interviews, dog uden ordet øh. Dette har gjort de indhentede svar nemmere at overskue og strukturere, samtidig med, at det har tydeliggjort min egen ageren i et interview. 5. Analyse, som går ud på, at analysere det indhentede empiri med analysemetoder, som afgøres på basis af undersøgelsens formål og emne og interviewmaterialets karakter. Som analysemetode har jeg valgt Side 16 af 50

17 at gøre brug af meningskondensering, for at danne mig et bedre overblik over det indhentede materiale. Dette bliver uddybet i et senere afsnit. 6. Verifikation, som handler om, at fastslå validiteten og realibiliteten af interviewresultaterne. Opgaven her vil senere indeholde et afsnit hvor disse punkter diskuteres. 7. Rapportering, som går ud på, at formulere undersøgelsens resultater og de metoder, jeg har anvendt, i en form der lever op til videnskabelige kriterier, tager hensyn til undersøgelsens etiske aspekter og resulterer i et læseværdigt produkt. (Kvale, 2009, side 123.) Rapporteringen sker i form at det færdige produkt af denne opgave, samt en mundtlig forsvarelse. Interview Jeg har valgt at lave interviews med en rådgiver fra henholdsvis lokalpsykiatrien og Center for misbrug, begge i samme kommune. Jeg har valgt at lave et semistruktureret interview med dem hver især for at undersøge, om der ligger en samarbejdsaftale og i så fald hvordan den fungerer i praksis. Jeg vil forberede og sende spørgsmålene til interviewpersonerne i forvejen, men være forberedt på, at gå i andre retninger når jeg sidder i interview situationen, da interviewpersonernes svar kan påvirke mine efterfølgende spørgsmål. Jeg vil sørge for at interviewet bliver kvalitativt. Semistruktureret interviewmetode Et semistruktureret interview er et interview, som udføres på baggrund af en eksisterende skabelon for interviewet. Det vil sige, at man få forhånd har udarbejdet en række spørgsmål, eller ridset nogle emner op, som man ønsker at spørge ind til i interviewet. Disse spørgsmål er dog kun en foreløbig interviewguide, da man til hver en tid kan ændre i et semistruktureret interview undervejs. Dette er på baggrund af, at der i interviewet kan komme informationer, som der er behov for, at spørge uddybende ind til for, at opnå en større viden om sit emne. Samtidig er mine spørgsmål udarbejdet ud fra min Side 17 af 50

18 forforståelse og såfremt denne ikke holder stik, kan det være nødvendigt at ændre retning i løbet af dialogen. (Kvale, 2009) Når jeg gør brug af semistruktureret interviewmetode, giver det mig mulighed for, at blive påvirket af interviewpersonens svar, og dermed tilpasse mine efterfølgende spørgsmål til interviewets gang. Kvalitativ interviewmetode Jeg har valgt, at gøre brug af interview som metode i mit bachelor projekt, da jeg gennem andre menneskers livsverden kan få et indblik i, hvad de oplever. Det kvalitative interview er funderet i samtaler fra virkeligheden. Det forsøger at forstå den verden, som interviewpersonen oplever med formålet at opnå en detaljeret viden. (Kvale, 2009) Jeg har valgt at tage udgangspunkt i det kvalitative forskningsinterview fordi det kvalitative forskningsinterview forsøger at forstå verden ud fra interviewpersonernes synspunkter, udfolde den mening, der knytter sig til deres oplevelse, afdække deres livsverden forud for videnskabelige forklaringer (Kvale, 2009, s. 17). Interviewguide Jeg har udarbejdet ens interviewguides til begge mine interviewpersoner, dog tilpasset så de kun henvender sig til det pågældende sted. Dette har jeg valgt at gøre, fordi jeg ønsker at sammenligne interviewpersonernes svar, for bedst muligt at belyse min problemformulering. Jeg har sendt mine interviewguides ud til interviewpersonerne ugen forinden selve interviewet. Dette har jeg gjort for, at give interviewpersonerne mulighed for, at forberede sig til interviewet. Jeg tænker, at det vil have en positiv effekt på interviewsituationen, at interviewpersonen kender til spørgsmålene og formålet med interviewet. Desuden har interviewpersonen måske bedre forudsætninger for, at besvare mine spørgsmål, når vedkommende har haft forberedelsestid og mulighed for, at undersøge eventuelle områder, som vedkommende kunne være usikker på. Side 18 af 50

19 Jeg har bestræbt mig på at stille så åbne spørgsmål som muligt, så hverken jeg selv eller interviewpersonerne farves mere end højst nødvendigt af min forforståelse. Se mine interviewguides vedlagt som bilag 1 og 2. Præsentation af interviewpersoner Interviewperson 1: Min første interviewperson og hendes arbejdsplads ønskede ikke at være anonyme, i denne opgave kaldes hun HL. HL er ansat som socialrådgiver hos lokalpsykiatrien i X kommune. HL blev færdiguddannet socialrådgiver i Hun har siden arbejdet i psykiatrien i 20 år og har været i psykoseteamet i lokalpsykiatrien de sidste 7 år. I lokalpsykiatrien varetager HL både behandler opgaver, men også socialrådgiver opgaver. Hun hjælper blandt andet borgerne hvis de skal søge kontakthjælp eller etablere kontakt til kommunen, søge om gældsernæring eller have støtte i forhold til deres boligsituation. Jeg finder HL meget kompetent i forhold til mit emne, da hun flere gange hver uge er i kontakt med borgere med dobbeltdiagnoser. Samtidig er hendes arbejdsplads, og dermed også hende selv, en del af en samarbejdsaftale som er etableret til fordel for borgere med dobbeltdiagnoser, nemlig samarbejdsaftalen mellem Center for misbrug og voksenpsykiatrien. (Se bilag 3) Interviewperson 2: Min anden interviewperson og hans arbejdsplads ønskede ikke at være anonyme, i denne opgave kaldes han JD. JD er ansat som socialrådgiver i Center for misbrug i X kommune. Side 19 af 50

20 JD blev uddannet socialrådgiver i Han har siden der været inden for psykiatrien i Kolding, på Mors og i Varde, og har nu været ansat som socialrådgiver på Center for misbrug i år. På Center for misbrug sidder JD i stoffri afdeling, hvor opgaven lyder at udrede borgerne og sende dem i stoffri behandling. Samtidig er JD projektleder for screeningsprojektet, som går ud på at screene folk for eventuelle psykiatriske lidelser og derefter etablere et samarbejde med psykiatrien. Jeg finder JD meget kompetent i forhold til min opgave, da han er projektleder for screeningsprojektet, som netop handler om samarbejdet mellem psykiatri og misbrugsbehandling. Samtidigt fortæller JD, at der ikke er nogen på Center for misbrug, der har en sags stamme der ikke indeholder nogle dobbeltdiagnosticerede. Meningskondensering Jeg har valgt at gøre brug af meningskondensering for, at få overblik over mit interviewmateriale. Meningskondensering indebærer, at man omformulerer de lange og uddybende svar, man har fået af interviewpersonerne, til få ord, hvor hovedbetydningen er tydelig. Denne metode giver mig mulighed for, at strukturere mit interviewmateriale og kan med fordel bruges til, at analysere omfattende interviewsvar ved, at se efter meningsenheder og udlægge deres hovedtemaer. Disse temaer kan herefter bruges til mere omfattende fortolkning og teoretisk analyse. (Kvale, 2009) Validitet Validitet kan betegnes som sandheden, rigtigheden og styrken af et udsagn. Det drejer sig primært om, hvorvidt en metode undersøger det, den har til formål at undersøge, herunder i hvilket omfang vores observationer reelt afspejler virkeligheden. (Kvale, 2009) Efter min optik er min opgave valid på følgende områder: Jeg har udarbejdet en interviewguide, som jeg har sørget for er relevant i forhold til mit emne. Desuden mener jeg, at de interviewpersoner jeg har haft Side 20 af 50

21 kontakt med er troværdige, da de begge er uddannede socialrådgivere og derudover begge har en del erfaring inden for det sociale arbejde med borgere med dobbeltdiagnoser samt det tværsektorielle samarbejde i forhold til denne borgergruppe. Da jeg har valgt to socialrådgivere fra to forskellige sektorer, mener jeg, at jeg skaber validitet i opgaven, da jeg sørger for, at få begge sider af sagen med. Derudover udarbejdede jeg ens interviewguides til begge sektorer, hvilket giver mig mulighed for, at sammenligne interviewpersonernes svar. Min opgave kan være mindre valid på følgende områder: Jeg kontaktede Center for misbrug og lokalpsykiatrien pr. mail, hvorefter ledelsen uddelegerede interviewet til en socialrådgiver. Dette kan gøre opgaven mindre valid, da jeg ikke selv har haft mulighed for, at vælge interviewpersoner. Dog oplever jeg, at de valgte interviewpersoner er meget kompetente inden for emnet, hvilket igen gør opgaven mere valid. Man kan overveje, om interviewpersonerne bliver farvet af den afdeling og det område, de sidder i. Eksempelvis lægger interviewperson 2, JD, meget vægt på screeningsprojektet, som han sidder som projektleder for, mens interviewperson 1, HL, lægger mere vægt på fordelingen af opgaver i det tværsektorielle samarbejde, eksempelvis hvilken instans, der har ansvaret for, at kontakte samarbejdspartnere angående den pågældende borger. Dette kan påvirke opgavens validitet, da det kan være svært for interviewpersonerne at se objektivt på et emne, uden at blive farvet af, hvilken rolle de selv har i systemet og hvilken afdeling de sidder i. Jeg har dog været opmærksom på, at stille så åbne og præcise spørgsmål som muligt, i et håb om, at få så valide svar som muligt. Reliabilitet Reliabilitet kan betegnes som troværdigheden af forskningsresultater. Reliabilitet kan behandles i forhold til spørgsmålet om, hvorvidt et resultat kan reproduceres af andre mennesker, på et andet tidspunkt. (Kvale, 2009) Side 21 af 50

22 Jeg mener, at jeg opfylder kravene for reliabilitet i mit bachelor projekt, da min indsamlede empiri i form af forskningsrapporter, undersøgelser og anden faglitteratur samt mine interviewresultater på mange måder bekræfter hinanden, da disse ofte kommer frem til samme resultat. Dog findes der også kritiske punkter: Jeg er ikke en erfaren interviewer, hvilket kan påvirke, hvor god jeg er til, at stille åbne og præcise spørgsmål, samt til at holde fokus inden for mit emne. I forhold til tidspunktet, vil der løbende ske udvikling inden for emnet, som vil kunne ændre interviewresultatet. Til sidst kan det have betydning, hvilket sted man vælger at interviewe, herunder blandt andet land, by, kommune og sektor, da der kan være forskel på de ansattes anciennitet og erfaring, hvilket kan påvirke interviewresultatet. Etiske overvejelser I og med, at jeg har gjort brug af et kvalitativt livsverdensinterview er jeg opmærksom på, at de udtalelser jeg har modtaget fra mine interviewpersoner er subjektive. Jeg har bestræbt mig på, at være så åben og respektfuld som muligt i begge interviewsituationer og jeg har forsøgt at lægge min egen forforståelse bag mig for, at undgå at præge interviewet. På denne måde har jeg forsøgt, at give plads til ærlighed og gensidig respekt i interviewsituationen. I forhold til min meningskondensering er jeg opmærksom på, at det er min egen forforståelse der leder til min vurdering af, hvilke udsagn jeg finder relevante i min besvarelse. På trods af, at ingen af mine interviewpersoner ønskede at være anonyme har jeg alligevel valgt kun, at bruge deres initialer. Jeg fik et mundtligt samtykke fra begge interviewpersoner om, at anonymitet ikke var nødvendigt. Jeg har også valgt, at anonymisere kommunen, da jeg kun har været i dialog med en lille del af denne, og dermed ikke kan vide, at alle vil acceptere at blive inddraget. Side 22 af 50

23 Metodekritik Jeg har valgt at lave dette afsnit for, at reflektere over, hvilket styrker og svagheder mine metodevalg kan have i forhold til mit bachelor projekt. Det kan være en svaghed, at jeg har valgt, udelukkende at tage udgangspunkt i socialrådgiverperspektivet. Dette giver mig ikke mulighed for, at få borgerperspektivet med og jeg har derfor kun den ene side af sagen. Derudover har jeg benyttet mig af den kvalitative interviewmetode, som er kommet frem til subjektive udsagn, der ydermere er præget af den enkelte interviewpersons forforståelse i en vis grad. Min egen forforståelse omkring mit emne har også præget min opgave, herunder kan blandt andet nævnes problemstillingen og interviewguiden. Jeg har været opmærksom på, ikke at lade mig farve af min forforståelse, men dette har jeg ikke været i stand til, at udleve fuldstændigt. Min forforståelse har ændret sig meget gennem forløbet, i takt med, at jeg har fået nye oplysninger via faglitteratur, interviews osv. Dette har gjort, at der er opstået nye spørgsmål og nye vinkler på emnet undervejs i forløbet. Denne proces er i overensstemmelse med det hermeneutiske afsæt, som jeg har valgt. Side 23 af 50

24 Empiri (Opgaveudvikling på psykiatriområdet, Dansk Sundhedsinstitut, januar 2011, side 47) Antallet af mennesker med en dobbeltdiagnose er steget med 43% i årene , viser en rapport fra Dansk Sundhedsinstitut fra januar 2011 (se Figur 12: Antal patienter i behandling for dobbeltdiagnose, ). Derudover viser en spørgeskemaundersøgelse henvendt til kommunerne, som er udarbejdet af SUS, at gruppen af dobbeltdiagnosticerede gennemsnitligt udgør 0,4% af alle indbyggere. Dette giver et skøn på ca mennesker med en dobbeltdiagnose i Danmark. Man skal dog have in mente, at disse tal kun fortæller noget om de mennesker med dobbeltdiagnoser, som er kendt i kommunerne. Reelt er tallet sandsynligvis højere. (Mennesker med dobbeltdiagnose kræver ikke dobbelt indsats, Helsefonden og Socialt udviklingscenter SUS, 2010) I kommunerne oplever man, at antallet af borgere med dobbeltdiagnoser er stigende, samt at der især er kommet flere unge med dobbeltdiagnoser de seneste år, men at det kan hænge sammen med et øget fokus på gruppen. (ibid.) Side 24 af 50

25 Afgrænsningen af både misbruget og sindslidelsen kan være flydende og derfor svære for behandlingssystemet at se og bruge. Der kan samtidig være stor forskel på den pågældende borgers selverkendelse, både af misbrug og sindslidelse. Derudover har mennesker med dobbeltdiagnoser ofte sociale og økonomiske problemer, eksempelvis kriminalitet, hjemløshed, ensomhed og arbejdsløshed. (ibid.) Flere professionelle giver udtryk for, at det kan være en udfordring alene at få de dobbeltdiagnosticerede borgere i behandling. Dette være sig både grundet manglende sygdomserkendelse og skam over misbruget. (Bækgaard Brasch, En tværfaglig udfordring. Kommunernes indsats for mennesker med sindslidelse og misbrug. Socialt Udviklingscenter SUS for Socialministeriet, 2010) Et andet alvorligt problem er, at nogle borgere med dobbeltdiagnoser ikke tager imod den tilbudte behandling, fordi der simpelthen er for stor afstand til det rette tilbud. (Christensen, I. og Hagensen, P., Hvad sker der nu? En forundersøgelse af indsatsen overfor mennesker med en dobbeltdiagnose. Socialt Udviklingscenter SUS for Landsforeningen SIND, 2009) Fagpersonerne mener derfor, at der er behov for mere opsøgende arbejde, hvor man får de pågældende borgere hurtigere ind i systemet og forsøger at fastholde kontakten. (Mennesker med dobbeltdiagnose kræver ikke dobbelt indsats, Helsefonden og Socialt udviklingscenter SUS, 2010) Gruppen af dobbeltdiagnosticerede borgere fylder dog en del i behandlingssystemet med sine forskelligartede problemstillinger. Denne er kendt i mange forskellige former for tilbud såsom væresteder, SKP-ordninger, misbrugsbehandlingssteder, psykiatriske afdelinger, botilbud, herberg, jobcentre og bostøtteordninger Eller også falder borgerne imellem to stole, fordi de ikke passer ind i nogen af de eksisterende behandlingstilbud. Eksempelvis tillader nogle tilbud til mennesker med sindslidelse ikke borgere med misbrug, mens man på misbrugsbehandlingen ikke tager hensyn til sindslidelsen eller mener, at den skal behandles før der kan tages hånd om misbruget. Manglen på en helhedsorienteret indsats er et stort problem, da sindslidelsen og misbruget ofte hænger tæt sammen og derfor kræver samtidig behandling. (ibid.) Side 25 af 50

26 En helhedsorienteret indsats for borgere med dobbeltdiagnoser stiller store krav til fagpersonerne i forhold til viden ud over deres eget faglige felt eller til et godt og velfungerende tværfagligt samarbejde, hvor man gør brug af hinandens viden på tværs. Undersøgelsen fra 2009 viser, at 4 ud af 5 indsatser på social-, sundheds- og beskæftigelsesområdet ikke beskæftiger sig med diagnosticering af sindslidelser, mens 2 ud af 3 indsatser ikke udreder misbrug i forhold til borgere med dobbeltdiagnoser. Disse tal indikerer, at man kun i begrænset omfang har fokus på de komplekse årsager, der ligger til grund for, at denne gruppe af mennesker ikke modtager den korrekte indsats. (Christensen, I. og Hagensen, P., Hvad sker der nu? En forundersøgelse af indsatsen overfor mennesker med en dobbeltdiagnose. Socialt Udviklingscenter SUS for Landsforeningen SIND, 2009) I Danmark har der ikke været lovkrav om tilbud til borgere med dobbeltdiagnoser, hverken til stat, regioner eller kommuner. Indsatsen har derfor båret præg af enkelpersoners engagement og viden omkring målgruppens særlige behov. (Sønderby, L., Aakerholt, A., Merinder, L. og Ravens, B., Tilbud og behandling til patienter med dobbeltdiagnose i Skandinavien 2006, NOPUS, 2006) Først i 2003 kom dobbeltdiagnosepatienterne på den danske finanslov. Efter psykiatriaftalen for med overskriften Fra mursten til indhold har man forsøgt at kvalitetsudvikle ud udbygge tilbuddene til borgere med sindslidelse med en særlig indsats overfor dobbeltdiagnosticerede borgere. Ikke desto mindre siger kun 3 ud af 75 adspurgte tilbud, at de har et helhedsorienteret formål med deres indsats, som både tager sig af borgerens sindslidelse og vedkommendes misbrug. Derimod bliver formålet med indsatsen oftere beskrevet som opsøgende arbejde, at øge borgerens livskvalitet eller at behandle borgeren for at afvænne vedkommendes misbrug. (Mennesker med dobbeltdiagnose kræver ikke dobbelt indsats, Helsefonden og Socialt udviklingscenter SUS, 2010) Side 26 af 50

27 Teori Kognitiv metode Jeg har valgt at beskrive den kognitive tilgang, da begge mine interviewpersoner fortæller, at de arbejder ud fra netop denne tilgang. Ordet kognition kan oversættes til tænkning eller erkendelse. Når man tænker kognitivt, arbejder man ud fra den centrale antagelse, at det ikke er det vi ser, hører og oplever, der er afgørende for, hvad det er vi har oplevet det er derimod fortolkningen af det, vi har oplevet. Ethvert menneske tolker sine oplevelser og tænker videre ud fra disse fortolkninger. Disse tanker har stor indflydelse på, hvordan den enkelte føler og reagerer, og bliver derved også en stor del af grundlaget for, hvordan vedkommende trives. (Metner og Storgård, PsykologCentret, 2007) Når man benytter sig af den kognitive metode eller yder kognitiv behandling, benytter man sig i høj grad af de muligheder, som ligger i at belyse, tale om og eventuelt justere på et menneskes kognitioner i samarbejde med mennesket selv. Dette kan være yderst effektivt i forhold til en lang række følelsesmæssige og psykiske vanskeligheder mennesker kan møde. (ibid.) Når man arbejder kognitivt, er det altid med udgangspunkt i den borger man beskæftiger sig med. Der tages udgangspunkt i borgerens måde at opleve, tænke, føle og handle på og der arbejdes med en grundlæggende respekt for denne borgers enestående måde at være menneske på. Man skal forsøge at se tingene og situationen fra den pågældende borgers perspektiv. (ibid.) Udgangspunktet er altså, at møde borgeren netop dér hvor borgeren er og starte der. Man har samtidig som fagperson altid sit eget perspektiv, som man har dannet sig ud fra sin uddannelse, særlige faglighed, erfaringsbaggrund eller lignende. Igennem disse skaber man sine egne vinkler og forståelser for sin praksis og for den pågældende situation. Når man så skal forsøge at se situationen fra den pågældende borgers perspektiv, er det vigtigt, at man ikke tilsidesætter sit eget perspektiv man skal nærmere forsøge at arbejde med et dobbeltperspektiv. (ibid.) Side 27 af 50

28 Den kognitive tilgang baserer sig altså på, at udgangspunktet er hos den pågældende borger, hvilket gør det nødvendigt at man først og fremmest sætter sig ind i, og forstår det, som den pågældende gør. (ibid.) Jens Guldager Helhedsorienteret indsats Jens Guldager beskriver, at helhedssynet eller det helhedsorienterede sociale arbejde bygger på, at man ikke kan forstå det enkelte menneskes problemer, ressourcer og behov i sig selv, men at de derimod må ses og forstås ud fra et helhedssyn, der omfatter hele den enkeltes samlede livssituation. Alle mennesker lever med komplekse sammenhænge i livet, som alle har indflydelse på, om man har sociale problemer og i så fald hvilke sociale problemer man har. Herunder individniveauet, som består af individuelle ønsker og drømme samt styrker og svagheder, gruppeniveauet som består af sociale relationer som bland andet familieforhold og styrken af ens netværk, organisationsniveau som består af tilknytninger til for eksempel arbejdspladsen, fagforeningen og den kommunale forvaltning og samfundsniveauet som består af samfundsmæssige forhold som materielle, sociale og kulturelle ressourcer og muligheder. Der er altså tale om et samspil mellem alle disse forhold for, at man kan se et menneskes problemer, ressourcer og behov ud fra et helhedssyn. (Ejrnæs og Guldager, 2008) Axel Honneth Anerkendelsesteori: Honneth fokuserer på, at integrere menneskers forskelligheder, præstationer og færdigheder i samfundet. Han mener, at det gode samfund stiller mulighed for anerkendelse til rådighed og at udviklingspotentialet afhænger af, i hvor høj grad man oplever anerkendelse. Honneth taler om 3 sfærer, den private, den retslige og den sociale sfære. Jeg mener, at teorien kan bruges til at undersøge, om behandlingen tilbyder anerkendelse for borgerne, så de har Side 28 af 50

29 mulighed for at udvikle sig. Honneths anerkendelsesteori er et godt redskab til systematisk at se på, om borgeren har mulighed for at realisere dennes ønsker og drømme for tilværelsen. (Honneth, 2003) Erving Goffman Stigmatiseringsbegrebet: Når en borger bliver stigmatiseret, et det typisk fordi vedkommende ikke passer ind i den kasse, som flertallet ser som normal. Goffman beskriver, at samfundet ofte klassificerer borgere, som ikke passer ind i normalen, som værende nedvurderede mennesker, da de er anderledes og tillader sig derfor at behandle dem derefter. Dette er, at udøve diskrimination, hvilket betyder, at den stigmatiserede person eller gruppes livskvalitet forringes. Det er netop det der sker, når borgeren i den traditionelle behandling overlades til sig selv. (Goffman, 2009) Da borgere med dobbeltdiagnoser ofte ikke passer ind i nogen kasse, finder jeg det interessant at se på problemstillingen med disse briller. Pierre Bourdieu Habitus: Begrebet habitus kan oversættes til værdi- og normsystemer og indebærer de kognitive strukturer som ligger til grund for individets handlinger, meninger og valg. (Bourdieu og Wacquant, 1996) Det er en slags dynamisk maskine, som får os til at reproducere de sociale forhold vi selv har skabt. Karakteristisk for dispositionerne i habitus er, at de er tilegnet, men at tilegnelsesprocessen er glemt eller fortrængt. (Wilken, 2011) Habitus udgør den måde, individet lever sit liv på, og strukturerne i habitus reproduceres hele tiden gennem vedkommendes handlinger. (Jerlang, 2009, side ). Altså er individets habitus afgørende for de valg og handlinger individet foretager. Side 29 af 50

30 Felt: Samfundet er opdelt i forskellige sociale rum og areaner, også kaldet felter. Hvert felt har deres egne logikker og værdier og er relativt selvstyrende. Her er f.eks. tale om det akademiske felt, det kunstneriske felt, uddannelsessystemets felt, arbejdsmarkedets felt og så videre. I hvert af disse sociale rum eller arenaer findes forskellige værdier, love og holdninger til, hvilke ressourcer og egenskaber som anerkendes i det pågældende felt. Eksempelvis er det i det kunstneriske felt uddannelse og kulturel viden, der giver prestige, mens økonomisk succes negligeres. (Wilken, 2011) Doxa: Doxa er en form for tavs viden. Hvis man tager udgangspunkt i en profession, indeholder professionens doxa blandt andet de værdier og normer som professionen har. Derudover ligger i dette begreb også professionens definition af sin målgruppe og de forståelses- og forklaringsmodeller som anvendes i varetagelsen af de primære opgaver. (Järvinen, 2005) Analyse I dette afsnit vil jeg blandt andet gøre brug af citater. Når jeg anvender et citat vil det altid være i kursiv skrift med anførselstegn omkring. Er citatet taget ud af en sammenhæng, vil det være omringet af tre punktummer. Eks.: citat. Undersøgelsesspørgsmål 1 Hvordan er indsatsen for borgere med dobbeltdiagnoser i henholdsvis lokalpsykiatrien og på Center for misbrug? I dette afsnit vil jeg beskrive indsatsen i henholdsvis lokalpsykiatrien og Center for misbrug, ud fra de informationer jeg har fået af mine interviewpersoner. Side 30 af 50

31 Lokalpsykiatrien: Min interviewperson i lokalpsykiatrien bliver efterfølgende forkortet HL. Dette gælder gennem hele analyseafsnittet. HL fortæller følgende om sine arbejdsopgaver: Altså jeg arbejder som socialrådgiver, men er også behandler, kan man kalde det. Altså det er et team, et opsøgende psykoseteam, hvor vi tager ud til patienterne i deres eget hjem. Det kan også være ud på bosteder. Og så er de kolleger jeg har sygeplejesker, så det er gjort på den måde, at de har lidt flere patienter end jeg har, så jeg også har tid til nogle socialrådgiveropgaver. Det kan være for eksempel når nogen skal søge kontanthjælp, det er så noget af det jeg er behjælpelig med. Eller indkalde til nogle møder, gældsernæring, hvis der sker nogle skift i deres forsørgelse og noget omkring deres boligsituation, og så kan det være noget af det jeg også ligesom kan gå ind at supplere med i forhold til sygeplejerskerne. Men ellers så er det mest arbejde at vi har hver vores patienter som vi tager ud til, og der har jeg så bare lige lidt færre end de har. Så det er støttende samtaler ud fra den kognitive referenceramme og også hjælp til at komme til lægen, hjælp til at komme op på kommunen. (Interview 1, side 1) HL fortæller, at det opsøgende psykoseteam, som hun er en del af, kun arbejder med borgere med skizofrene lidelser og derudover eventuelle misbrugsproblematikker. Hun fortæller også, at hun meget ofte er i kontakt med borgere med dobbeltdiagnoser, da de fleste af borgerne med skizofrene lidelser ofte selvmedicinerer og dermed udvikler et stof- eller alkoholmisbrug. I HL s arbejde med dobbeltdiagnosticerede borgere lægger hun stor vægt på, at opbygge en relation til den pågældende borger. Hun fortæller om vigtigheden i, at den enkelte borger oplever tryghed i situationen og får tillid til HL. Men det, der bliver lagt mest vægt på i samtalen om, hvordan man i lokalpsykiatrien arbejder med dobbeltdiagnosticerede borgere for, at tilgodese deres behov er, at rumme dem. At rumme, at de har et misbrug, på trods af, at psykiatrien er HL s primære område. HL fortæller, at man mange andre steder afslutter borgerens forløb i psykiatrien, hvis de har et sideløbende misbrug. Dette er ikke tilfældet i lokalpsykiatrien, Side 31 af 50

32 hvilket jeg oplever som et stort skridt på vejen. Det samme gælder eventuelle udeblivelser, hvor man andre steder uden videre vil afslutte og opgive borgeren i lokalpsykiatriens opsøgende psykoseteam opsøger man hele tiden borgeren og gør en enorm indsats for, at holde kontakten og relationen ved lige. Man hjælper også gerne med, at etablere kontakt til misbrugscenteret, hvis dette er nødvendigt og ønsket. Om udfordringer i forbindelse med indsatsen for borgere med dobbeltdiagnoser fortæller HL blandt andet: Altså de kan godt falde igennem de der stole der, hvis det er sådan at vi mener at vurdere at patienten har brug for måske et misbrugsbehandling, og de så inde fra misbrugscenteret siger, at jamen vi mener at de er for psykisk syge til at få misbrugsbehandling, vi synes det er den psykiatriske diagnose der fylder for meget, i forhold til misbruget, så kan det godt være at de ligesom falder lidt igennem der. Men efterhånden findes der jo så heldigvis også nogen steder for dobbeltdiagnoserne, som de også kan henvise til fra misbrugscenteret, så jeg synes det er blevet bedre i forhold til at de ikke falder igennem de stole der, synes jeg faktisk. Altså fordi nu har jeg jo været her i mange år, og jeg synes jeg har oplevet rigtig meget på et tidspunkt, at der ikke var noget tilbud til dem, og at de så bare blev afsluttet. (Interview 1, side 6) Forskellen fra dengang og til i dag er ifølge HL, at man har fået øjnene op for, at der eksisterer en gruppe af mennesker, som man er nødt til at tage hånd om. Herunder er samarbejdet med Center for misbrug i centrum, da det er essentielt for, at man bedst muligt kan etablere en passende indsats for denne gruppe borgere. Center for misbrug: Min interviewperson i Center for misbrug bliver efterfølgende forkortet JD. Dette gælder gennem hele analyseafsnittet. JD fortæller følgende om sine arbejdsopgaver på Center for misbrug: Jeg er socialrådgiver i stoffri afdeling og så er jeg projektleder. Så min socialrådgiverfunktion, det er i forhold til at udrede dem og sende dem i stoffri Side 32 af 50

33 behandling. Og i forhold til hvad hedder det som projektleder er det i forhold til screeningsprojektet, der går ud på at vi skal screene folk for eventuelle psykiatriske lidelser og så bygge en bro til noget behandling i psykiatrien. Så der sidder jeg så som mellemled for at forbedre samarbejdet til psykiatrien. (Interview 2, side 1) JD fortæller, at der på Center for misbrug er to afdelinger med socialrådgivere stoffri afdeling, hvor han selv sidder, og substitutionsafdelingen. Han fortæller, at de i begge afdelinger jævnligt er i kontakt med borgere med dobbeltdiagnoser, og at der ikke er én eneste socialrådgiver der har en sags stamme, hvor der ikke indgår borgere med dobbeltdiagnoser. Udfordringen i denne situation kan være, at det ikke altid er tilfældet, at borgeren har en regulær diagnose altså oplever de, at en borger har nogle klare psykiatriske problemstillinger, men at vedkommende ikke er blevet diagnosticeret i psykiatrien. For, at tilgodese dobbeltdiagnosticerede borgeres behov, finder JD det meget relevant at udarbejde en handleplan (jf. Serviceloven 140). Denne handleplan skal udarbejdes i samarbejde med Center for misbrugs samarbejdspartnere og tage udgangspunkt i, hvad borgeren selv ønsker. Her skal det indgå, hvilke arbejdspunkter borgeren har. JD siger: Det kan ikke nytte noget som rådgiver, at ville ind og så diktere 117 arbejdspunkter, hvis det er direkte modstridende med hvad pågældende så egentlig gerne vil. (Interview 2, side 9) Samtidigt er det vigtigt også at se på, hvor belastningsområderne er. JD mener altså, at man skal se på belastningsområderne, hvad borgeren selv ønsker og hvor man selv fagligt mener, at man skal sætte ind. Så det er sådan lidt en kombination af en ordentlig afdækning, prøve at bevist gøre borgen om, jamen hvad er det vedkommende skal arbejde med, og så skal han eller hun selv prøve at finde ind i sig selv og sige jamen hvad er det så lige præcis, her og nu, jeg har brug for at få arbejdet med så mit liv det bliver bedre. (Interview 2, side 9-10) Side 33 af 50

34 JD taler om, at den helhedsorientere indsats er vigtigt i arbejdet med dobbeltdiagnosticerede borgere. Han fortæller, at han af og til møder borgere, som bare lige skal afgiftes og så mener de selv, at der er styr på deres liv. Hertil siger JD: nej, der er ikke styr på dit liv, du har haft en lorteopvækst, du har ikke haft 2 minutters arbejde hele dit liv og du har været indlagt 17 gange ude på psykiatrisk afdeling på grund af selvmordsforsøg, det hænger ikke sammen der her. (Interview 2, side 10) Hermed kan vi konkludere, at misbruget er en del af problemet, men at de andre aspekter også er vigtige at komme ind omkring i arbejdet med disse borgere. JD fortæller, at det er vigtigt, at de mennesker der arbejder med disse borgere er i stand til, at drage nogle paralleller fordi der netop er så mange fokuspunkter. Selvom misbrugsproblematikken er JD s primære område, kan det ikke nytte noget at fokusere udelukkende på misbruget, hvis borgeren hører stemmer. I kraft af borgerens lidelse er der nogle kernesymptomer, som kan have stor indflydelse på borgeren og det behandlingsforløb vedkommende eventuelt skal igennem. Eksempelvis kan stemmehøring gøre en borger socialt handicappet og gøre, at vedkommende ikke tør gå uden for sit eget hjem. Man er bare meget nødt til, at være opmærksom på, at det kan ikke nytte noget at sætte ind på et område hvis man forsømmer det andet område. Netop fordi, hvis du bare siger der er et område du ikke vil gå ind at arbejde med, så kan det være at korthuset ramler for dem. Så man er nødt til at være opmærksom på, at der er en del problematikker man faktisk kører med sideløbende. (Interview 2, side 4) Siger JD. Lokalpsykiatrien og Center for misbrug hører under hver deres sektor. Her kan være tale om, at hver sektor udgør hvert sit felt. I feltet hvor HL arbejder, altså i lokalpsykiatrien, ligger meget af værdien i, at rumme borgeren og dennes problemstillinger dermed også at rumme problemstillinger fra et andet felt, nemlig Center for misbrug. Derudover lægges der stor værdi i kontakten og relationen til den pågældende borger, samt at opbygge et tillids- og tryghedsbånd. Side 34 af 50

35 I det andet felt hvor JD arbejder, i Center for misbrug, lægges der først og fremmest stor værdi i, at borgerne bliver stoffri. Derudover har JD personligt tilegnet sig en anden habitus, da meget af hans tid går som projektleder for screeningsprojektet. Dette påvirker i stor grad de svar JD vælger, at give mig i vores interview, altså den måde han vælger at handle på i den pågældende interviewsituation. Undersøgelsesspørgsmål 2 Hvordan samarbejder lokalpsykiatrien og Center for misbrug i forhold til at udføre en helhedsorienteret indsats for borgere med dobbeltdiagnoser? Definition af helhedsorienteret indsats: Lokalpsykiatrien: HL siger følgende om hendes/lokalpsykiatriens definition af en helhedsorienteret indsats: altså hvis vi skal snakke sådan som socialrådgivere også, så handler det jo rigtig meget om det liv de er i, altså deres økonomi, deres boligsituation, deres netværk, sociale netværk, deres familierelationer og hvilken aktivitet der er altså til et samarbejde med kommunerne i forhold til de tilbud de eventuelt har brug for i eget hjem og hjælpe dem med at få styr på økonomien og få søgt om de ydelser de kan have brug for. Fordi det er jo enormt vigtigt medicin er selvfølgelig en stor del, men det andet er jo en ligeså stor del af det, så jeg synes vi arbejder rigtig meget helhedsorienteret i forhold til alle aspekter i alle menneskers liv, altså at få kigget på det, hvordan fungerer det og er der brug for en indsats der. (Interview 1, side 5-6) Center for misbrug: JD siger følgende om hans/center for misbrugs definition af en helhedsorienteret indsats: Når vi går ind og kigger på det ikke, så laver vi det der svarer til en social udredning hvor vi går ind og kigger på misbrugshistorie, familieforhold, netværk, Side 35 af 50

36 skolegang, uddannelse, fysiske og psykiske problemer, hvad er der af interesser, hvad er der af ressourceområder, kriminalitet også og det er netop for at komme omkring alle de dele, der kan være belastende elementer i borgerens liv. Og så siger vi, hvor er det så man skal sætte ind. Jeg vil sige at nogle områder der skal man jo klart sætte ind meget massivt, og så er der måske også nogle områder, de fylder ingen ting over hovedet. (Interview 2, side 9) Dermed er de to sektorer stort set enige med hinanden og med Jens Guldager om, hvad de definerer som en helhedsorienteret indsats. Jens Guldager beskriver et helhedssyn som et samspil mellem faktorer fra alle niveauer, hvilket både HL og JD også beskriver. Kort sagt indebærer en helhedsorienteret indsats, at se på alle aspekter af et menneske og dets liv. Dette betyder ikke nødvendigvis, at man som socialrådgiver skal sætte lige massivt ind på alle aspekter, men man må med sin faglighed vurdere hvor der er brug for hvilken type indsats, samt i hvilken grad. Samarbejdet: Min interviewperson i lokalpsykiatrien, HL, lægger i forhold til samarbejdet mest vægt på, hvilken instans der har ansvaret for, at informere andre relevante instanser. Hun fortæller, at den instans, som først møder borgeren, har ansvaret for, at tage kontakt til samarbejdspartnere omkring det fremtidige arbejde med den pågældende borger. altså hvis der for eksempel er borgere der henvender sig nede i misbrugscenteret i åben rådgivning dernede og siger, at han har et misbrug og han vil gerne i behandling, og de så også hører at han har noget psykiatrisk som han ikke er i behandling for, så er det dem der ligesom sidder med ansvaret for, at tage kontakt til os, og så indkalde til noget møde, så man kan få kigget på, jamen er der også brug for noget behandling, noget psykiatrisk behandling, ved siden af det her, hvordan skal vi lige hjælpe den her borger bedst, ikke. Siger HL og fortsætter: Så der er nogen helt specifikke aftaler om, hvordan sagsgangene skal være, som beskrevet deri. (Interview 1, side 8) Side 36 af 50

37 Her henvises der til samarbejdsaftalen mellem Center for misbrug og Voksenpsykiatrien, som er vedlagt som bilag 3. Dette viser tydeligt, at HL arbejder efter samarbejdsaftalen, som også beskriver, at den første instans der møder borgeren påtager sig tovholderfunktionen. Min interviewperson i Center for misbrug, JD, lægger mest vægt på Screeningsprojektet, når han bliver spurgt til samarbejdet mellem Center for misbrug og lokalpsykiatrien. JD fortæller følgende: Altså det der er vigtigt for mig ar pointere, og som screeningsprojektet også lægger op til, det er jo at man skal lave et parallel forløb. Det vil sige fokus på både misbrug og psykiatri og det skal man gøre samtidig. Og det har jo været et mantra inden for psykiatrien i mange år, at man vil ikke begynde at arbejde med folk før de har været clean i 3-4 måneder. Men det er man ved at komme ud af, og psykiatrien i Esbjerg (Interview 2, side 5) JD fortæller, at meningen med screeningsprojektet er, at socialrådgiverne på Center for misbrug skal være gode til, at observere og spotte om deres borgere har nogle psykiatriske problematikker ud over deres misbrug. Her tager de udgangspunkt i kernesymptomerne og førsterangssymptomerne i skizofreni, herunder stemmehøring, hallucinationer og paranoide tanker. Hvis socialrådgiverne har en mistanke om, at en borger har nogle psykiatriske problemstillinger som kunne være en diagnose som ikke er udredt, så laver de en screening og henviser til en visitationsenhed på Spangsbjerg (Psykiatrisk hospital i Esbjerg Kommune). I selve screeningen er alle punkterne taget fra psykiatriens diagnosehåndbog ICD-10 fra WHO. Det vil sige, at når psykiatrien modtager materiale fra Center for misbrug, så er det en del af det, de bruger i deres egen diagnosticering. På den måde får socialrådgiverne i Center for misbrug mulighed for, i begrænset omfang, at tale psykiatriens sprog, samtidig med, at psykiatrien kan gøre brug af Center for misbrugs materiale. Derudover er validiteten høj, da punkterne er taget fra ICD-10 håndbogen. Når psykiatrien modtager screeningen fra Center for misbrug, vurderer de borgeren og visiterer derefter videre i deres system til lokalpsykiatrien. Derefter starter man et samarbejde mellem socialrådgiveren fra Center for misbrug og Side 37 af 50

38 socialrådgiveren fra lokalpsykiatrien for at køre et parallelforløb hvor der er fokus på både psykiatri og misbrug samtidigt. Screeningsprojektet har kørt i X Kommune i to år og har fortsat et år at løbe på. Nogle af de erfaringer man har gjort sig omkring samarbejdet mellem de to sektorer i X Kommune, har været så gode, at man har udviklet en arbejdsgruppe på regionalt plan. Denne gruppe vil forsøge at implementere nogle af de momenter, som har vist sig at virke, herunder selve screeningen som giver lettere adgang til psykiatrien, opstart af parallelforløb samt tværfaglig kompetenceudvikling. Håbet er, at dette skal være gældende i hele Region X. Her ser man tydeligt, at hver sektor har hver deres doxa. HL fra lokalpsykiatrien agerer meget som en typisk socialrådgiver, hun påtager sig den koordinerende rolle og står for, at arrangere møder og videregive relevante oplysninger, hvilket er en del af hendes rolle som socialrådgivers doxa tovholderfunktionen. Samtidig lægger JD fra Center for misbrug vægt på nogle helt andre ting, på trods af, at han også er socialrådgiver. Dette gør han, fordi hans doxa, hans normer og værdier, ligger anderledes end de gør i lokalpsykiatrien. Først og fremmest er det to forskellige sektorer med to forskellige indsatser, samtidig sidder JD som projektleder for screeningsprojektet, hvilket gør, at han tilegner sig en anden habitus, og dermed ligger meget af hans fokus anderledes. Undersøgelsesspørgsmål 3 Hvilken betydning har samarbejdet mellem lokalpsykiatrien og Center for misbrug for indsatsen? Samarbejdet mellem de to sektorer har en enorm stor betydning for kvaliteten af indsatsen for borgere med dobbeltdiagnoser. Det er vigtigt, at de samarbejdsaftaler der foreligger er klare og tydelige for alle parter, så hver og én er enig om, hvilke procedurer man følger, når man i sit arbejde møder en borger med en dobbeltdiagnose. Der foreligger en samarbejdsaftale mellem Center for misbrug og Voksenpsykiatrien (Bilag 3), som har til formål, at sikre at X kommune og Side 38 af 50

39 Voksenpsykiatrien i X opfylder deres forpligtelser i forhold til sindslidende misbrugere samt at beskrive arbejdsdeling og samarbejdsprocedurer mellem misbrugsområdet og behandlings-psykiatrien og til sidst at sikre, at der i forhold til den enkelte sindslidende misbruger gives et relevant tilbud, hvilket kan betyde at misbrugssystemet i konkrete sager får ansvar for en sag som tilhører psykiatriens målgruppe. Se bilag X. Denne samarbejdsaftale forpligter kommunerne til, at prioritere indsatsen over for borgere med både en sindslidelse og et misbrug højt. I samarbejdsaftalen fremgår det, ligesom HL beskriver i vores interview, at det er den instans, der først får kontakt med den dobbeltdiagnosticerede borger, der har ansvaret for, at tage kontakt til andre relevante samarbejdspartnere og som får funktion som tovholder. Samarbejdsaftalen forklarer også tydeligt, hvilke henvisningsprocedurer man gør brug af, hvis man skal henvise en borger fra den ene sektor til den anden, herunder hvordan proceduren foregår, hvad henvisningen skal indeholde og hvad undersøgelsen afklarer. Dette er modstridende med den forklaring, jeg fik af min interviewperson på Center for misbrug, JD. Når JD taler om samarbejdet mellem Center for misbrug og lokalpsykiatrien (Voksenpsykiatrien), taler han om screeningsprojektet, som jeg har beskrevet tidligere. Screeningsprojektet er ikke en del af den officielle samarbejdsaftale mellem de to sektorer, men er derimod startet senere for to år siden. I og med, at den ene sektor, lokalpsykiatrien, følger den foreliggende samarbejdsaftale og den anden sektor, Center for misbrug, følger screeningsprojektet, må der være en brist i samarbejdet. Jeg oplever, at det i det tværsektorielle samarbejde er vigtigt at anerkende borgeren samt at anerkende, at borgeren har mere end én problemstilling og at denne problemstilling sandsynligvis stikker ud over fagpersonens eget felt. Honneths anerkendelsesteori understreger, at anerkendelse af borgeres forskelligheder er vigtigt, samt at graden af anerkendelse er afgørende for, hvor meget borgeren har mulighed for, at udvikle sig. I dette tilfælde har en borger ikke mulighed for, at udvikle sig, hvis ikke man som professionel anerkender, at borgeren har mere end én problemstilling, og at disse problemstillinger kræver Side 39 af 50

40 en samtidig og integreret indsats. Her er det nødvendigt at anerkende alle borgerens problemstillinger samt at erkende, at der er behov for et samarbejde på tværs af sektorerne og en samtidig integreret behandling. Borgeren skal anerkendes i den retslige sfærer, altså skal borgeren mødes som et respekteret menneske og opleve, at være ligeværdig med andre borgere. Dermed finder jeg det tværsektorielle samarbejde ekstremt betydningsfuldt for, hvilken kvalitet af indsats den dobbeltdiagnosticerede borger bliver tilbudt. Samarbejdet sektorerne imellem er centralt for, at denne gruppe af borgere ikke ender med, at falde imellem to stole, og dermed ikke modtage den nødvendige hjælp. Da hver sektor har hver deres fokusområde og hver deres kompetencer, og disse borgere kræver behandling fra begge sektorer samtidigt, er det nødvendigt med et velfungerende samarbejde. Herunder er det vigtigt, at samarbejdet tilrettelægges således, at man har faglig respekt for hinanden sektorerne imellem, samt at man arbejder sammen frem for at modarbejde hinanden. Undersøgelsesspørgsmål 4 Hvorfor oplever borgere med dobbeltdiagnoser at falde mellem to stole og hvordan kan det undgås? Dobbeltdiagnosticerede borgere kan opleve, at falde imellem to stole, fordi mange behandlingstilbud retter sig direkte mod én problemstilling altså enten misbrugsproblematikken eller sindslidelsen. Samtidig findes der eksempler på, at nogle tilbud til borgere med sindslidelse ikke tillader et samtidigt misbrug, mens man i misbrugsbehandlingen ikke tager hensyn til sindslidelsen eller mener, at denne skal behandles før man kan tage hånd om misbruget. Min interviewperson i lokalpsykiatrien (HL) fortæller, at de oplever, at borgere falder imellem to stole hvis de i lokalpsykiatrien vurderer, at borgeren har brug for misbrugsbehandling og dermed videresender borgeren til Center for misbrug. Ved modtagelsen af borgeren kan Center for misbrug vurdere, at borgeren er for psykisk ustabil til at modtage behandling for dennes misbrug. I denne situation falder borgeren tydeligt imellem to stole, da ingen af de to behandlingstilbud vil tage imod borgeren, og borgeren står dermed i stampe. Side 40 af 50

41 HL mener dog, at dette problem er næsten udryddet. Hun mener, at det der gør forskellen er, at man i kommunerne og regionerne har fået øjnene op for, at der findes denne gruppe, som man er nødt til, at tage hånd om. Hun fortæller, at samarbejdet mellem sektorerne er det centrale i forhold til indsatsen for denne gruppe af borgere og hun mener, at dette er blevet bedre. Når en borger oplever, at falde mellem to stole, oplever borgeren at blive stigmatiseret. Da borgeren ikke passer ind i nogen kasse, altså noget eksisterende tilbud, bliver borgeren overladt til sig selv, og dermed stigmatiseret. Dette gør, at den pågældende borgers livskvalitet og mulighed for udvikling forringes, hvilket Goffman betegner som diskriminering. Dette kan undgås ved, at man etablerer et godt og velfungerende samarbejde sektorerne imellem. Som tidligere beskrevet har det tværsektorielle samarbejde en ekstrem stor betydning for, hvilken indsats den dobbeltdiagnosticerede borger modtager. For, at en borger med en dobbeltdiagnose ikke skal falde imellem to stole kræver det, at man anerkender og ikke diskriminerer borgeren og dennes problemstillinger. Derudover kræver det en bred kompetencevifte i alle involverede sektorer. På nuværende tidspunkt kan indsatsen afhænge af den enkelte ansattes engagement og viden omkring emnet, hvilket ikke er optimalt. Det optimale ville være at borgeren, uanset hvilken socialrådgiver i hvilken sektor vedkommende møder, får et helhedsorienteret og velbegrundet tilbud som passer præcis til den pågældende borger. Det kræver samtidig, at man rummer borgeren og de problemstillinger der følger med også selvom de ikke nødvendigvis er vores område. Dette gælder også de problemstillinger, der kan følge med sindslidelsen og misbruget, eksempelvis økonomiske og sociale problemstillinger, hjemløshed, kriminalitet osv. Hvad har man gjort andre steder? KASA I 2004 blev KASA etableret inden for rammerne af et kommunalt misbrugscenter i Glostrup. KASA er et misbrugspsykiatrisk dagtilbud som sigter Side 41 af 50

42 på tomrummet mellem de to omtalte stole, som borgere med dobbeltdiagnoser ofte oplever. KASA definerer sin målgruppe som mennesker med en alvorlig psykisk lidelse, et alvorligt kaotisk stofmisbrug og en kaotisk social situation, herunder har 61% af brugerne en psykiatrisk diagnose inden for det skizofrene spektrum mens hovedparten af de resterende 39% har en personlighedsforstyrrelsesdiagnose. På KASA modtager borgerne behandling af deres misbrug, men de fleste har fortsat misbrugsproblemer. Ud over borgernes psykiatriske lidelser og misbrugsproblematikker, er deres hverdag ofte præget af ensomhed, dårlig boligsituation og dårlig økonomi med gæld. Derudover har flere også somatiske problemer. KASA er specifikt rettet mod de komplicerede sammenhænge mellem borgerenes problemer. Ifølge forskningsrapporten er der fremkommet en række anbefalinger i forhold til arbejdet med borgere med dobbeltdiagnoser: - Der skal være integreret behandling, altså behandlingen skal foregå i ét regi. - Personalet skal have diagnosticerings- og behandlingskompetence inden for både psykiatri og misbrug. - Behandlingen skal være tilpasset den enkelte borgers problemkompleks og funktionsniveau. - Der skal være mulighed for, at opsøge borgerne. - Der skal være et langsigtet perspektiv. - Der skal være små og overskuelige behandlingsmål. Derudover kan man med fordel bygge behandlingen på kognitive metoder samt arbejde systematisk med borgernes motivation. KASA blev etableret med disse anbefalinger in mente. Herudover supplerede KASA med følgende behandlingstiltag: - Café og tilgængeligt personale. - Case management. - Inddragelse af borgernes perspektiver på behandlingen. - De pårørende både i forhold til egentlig behandling og fordi de giver et vigtigt blik på behandlingen. KASA har udviklet sig til et velfungerende behandlingssted, som både borgere, personale og pårørende er meget glade for. (Dobbeltdiagnose dobbelt behandling, Johansen, KABS 2009) Side 42 af 50

43 Projekt for sindslidende med misbrug Socialstyrelsen har i 2011 igangsat et projekt for sindslidende med misbrug. Projektet koordineres internt i Socialstyrelsen og omhandler en mere koordineret og integreret indsats for borgeren. Med udgangspunkt i de problemstillinger jeg har beskrevet i min problemstilling, og med inspiration fra Integrerede forløb for sindslidende fra regeringens handleplan, sats 10, afsatte satspuljepartierne i Psykiatriaftalen midler til en bedre og mere integreret indsats for borgere med en dobbeltdiagnose. Initiativet skal sikre en koordineret og integreret indsats. Herunder bliver der etableret et tilbud, der består af socialpsykiatrien, behandlingspsykiatrien og misbrugsbehandlingen. Den tværfaglige indsats foregår ambulant og uden mulighed for døgnbehandling. I tilknytning til indsatsen etableres udgående, tværfaglige teams for at kunne yde indsatsen der hvor borgeren befinder sig. Disse teams fungerer opsøgende, kontaktskabende og behandlende. Det samlede initiativ bestående af den integrerede indsats og de udgående tværfaglige teams har til formål at udvikle metoder til, bedre at integrere indsatsen på tværs af behandlingspsykiatrien, misbrugsbehandlingen og socialpsykiatrien med udgangspunkt i en recovery-orienteret tilgang. Dette har til formål at sikre, at indsatsen passer til den enkelte borger og tager hensyn til borgerens umiddelbare ønsker og behov for hjælp, støtte og behandling. Således skal behandlingsforløbet være fleksibelt med løbende evaluering og justering. Da dette projekt stadig er igangværende er der endnu ikke evalueret på det. Første evalueringsrapport udkommer her i foråret ( I andre lande I Sverige udgav man i 2007 en rapport omkring behandlingen af stofmisbrugere. Denne rapport inkluderer samtidig nogle generelle anbefalinger omkring behandlingen af stofmisbrugere med en samtidig sindslidelse. Anbefalingerne Side 43 af 50

44 lyder blandt andet på, at behandlingen skal foregå i ét regi og at det er vigtigt, at fagpersonerne har kompetencer i forhold til både sindslidelsen og misbruget. ( Dobbeltdiagnose dobbelt behandling, Johansen, KABS, 2009) USA har i lang tid undersøgt og forsket i området dobbeltdiagnoser. SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration) udgav i 2002 en rapport om dobbeltdiagnosticerede mennesker, indeholdende en række anbefalinger til behandling. Helt centralt i denne rapport er, at behandlingen af disse borgere skal være integreret, herunder blandt andet: opsøgende arbejde, samtidige inventioner, motivationsarbejde og et langsigtet perspektiv på både tilbagefald og recovery. Derudover anbefales det at bruge kognitiv adfærdsterapi i behandlingen. (ibid.) I Storbritannien udgav Department og Health en guide med en lang række anbefalinger på dobbeltdiagnoseområdet. Her er både anbefalinger om organisering og uddannelse, men også specifikke punkter i forhold til behandlingen af borgerne. Disse anbefalinger lyder blandt andet på: Integreret behandling, opsøgende arbejde, individuel rådgivning og social støtte. Der er et relativt stort sammenfald mellem de engelske og de amerikanske anbefalinger. (ibid.) Konklusion Jeg kan konkludere, at det tværsektorielle samarbejde er centralt i forhold til, at være i stand til, at yde den dobbeltdiagnosticerede borger den bedst mulige indsats. Hvis ikke man har et velfungerende og stabilt samarbejde sektorerne imellem, risikerer borgere med dobbeltdiagnoser at falde imellem to stole, fordi ingen af de foreliggende behandlingstilbud er passende til denne gruppe af borgere. Derudover stiller en helhedsorienteret indsats store krav til et bredt videns felt hos fagpersonerne, også ud over den pågældende professionelles eget felt, da der ofte hører mange komplekse problemstillinger med en dobbeltdiagnosticeret borger, såsom økonomiske og sociale problemer. Man er i kommunerne og regionerne blevet bedre til, at anerkende, at denne gruppe af borgere findes, hvilket er et skridt på vejen mod en bedre indsats over Side 44 af 50

45 for dobbeltdiagnosticerede borgere. Der foreligger en officiel samarbejdsaftale mellem Center for misbrug og Voksenpsykiatrien i X kommune. Samtidig kører screeningsprojektet, som også fungerer som en form for samarbejdsaftale, hvor misbrugsbehandlingen kommer et skridt tættere på, at tale psykiatriens sprog. Jeg kan via mit indsamlede empiri, faglitteratur og interviewmateriale konkludere, at det tværfaglige sociale samarbejde skal tilrettelægges med en tydelig ansvarsfordeling og en tydelig samarbejdsaftale som alle involverede parter skal følge. Det er vigtigt, at alle sektorer arbejder helhedsorienteret omkring den dobbeltdiagnosticerede borger og dermed ser på alle aspekter i den pågældendes liv, både på individ-, gruppe-, organisations-, og samfundsniveau. Perspektivering I dette bachelorprojekt kunne det have været relevant at inddrage myndighed i X kommune Voksen handicap, team rehabilitering, for at høre deres syn på de eksisterende indsatser. Det kunne være interessant at se på, hvordan de visiterer dobbeltdiagnosticerede borgere. Det kunne være interessant at foretage en ny undersøgelse inden for præcist samme emne, blot med borgerperspektiv frem for socialrådgiverperspektiv. Dette kunne være med til, at belyse hvordan de dobbeltdiagnosticerede borgere oplever mulighederne for hjælp inden for både misbrug og sindslidelse, samt om de oplever en samtidig og integreret behandling, eller om de oplever at falde imellem to stole. Dette ville give mig mulighed for, at sammenligne resultaterne fra begge projekter. Derudover ville det være nødvendigt for mig, at tage udgangspunkt i nogle andre teorier, eksempelvis empowerment. Et projekt med udgangspunkt i borgerperspektivet ville dog kun give et øjebliksbillede fra x antal borgere, da ikke alle borgere nødvendigvis har den samme opfattelse og oplevelse af emnet. Her kunne det være relevant at anvende Thomas Teoremet fra interaktionismen og eventuelt andre modeller i socialt arbejde. Side 45 af 50

46 Litteraturliste Bøger: Bourdieu, Pierre og Wacquant, Loïc J.D.: Refleksiv sociologi, 1. udgave, 1996; Hans Reitzels Forlag Ejrnæs, Morten og Guldager, Jens: Helhedssyn og forklaring i sociologi, socialt, sundhedsfagligt og pædagogisk arbejde, 1. udgave, 2008; Akademisk Forlag Goffman, Erving: Stigma om afvigerens sociale identitet, 2. udgave, 2009, Samfundslitteratur Honneth, Axel: Behovet for anerkendelse: En tekstsamling, 1. udgave, 2003, Hans Reitzels Forlag Järvinen, Margaretha et al: Det magtfulde møde mellem system og klient, 1. udgave, 2005; Aarhus Universitetsforlag Jerlang, Espen: Sociologiske tænkere, 1. udgave, 2009; Hans Reitzels forlag Hutchinson, Strand Gunn og Oltedal, Siv: Modeller i socialt arbejde, 2. udgave, 2006; Hans Reitzels forlag Kvale, Steinar m.fl.: InterView Introduktion til et håndværk, 2. udgave, 2009; Hans Reitzels forlag Pallesen, Jørgen: Dobbeltdiagnose: håb, afklaring, handling: en antologi, 1. udgave, 2009; Århus Universitetshospital, Risskov Thurén, Thorsten: Videnskabsteori for begyndere, 2. udgave, 2010; Rosinante WHO ICD-10 Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser, 1. udgave, 2009; Munksgaard Danmark Wilken, Lisanne: Bourdieu for begyndere, 2. udgave, 2011; Samfundslitteratur Side 46 af 50

47 Hvad er hermeneutik? Lokaliseret d Hjemmesider: Lægehåndbogen, Skizofreni, 2013: Lokaliseret d Viden til fagpersoner, Unges misbrug: Socialstyrelsen, 2013: Lokaliseret Rapporter, undersøgelser m.v.: Cocktail med udfordringer, Socialt udviklingscenter SUS, 2005: Lokaliseret d Dobbeltdiagnose dobbelt behandling, Johansen, KABS, 2009: Side 47 af 50

48 Lokaliseret En tværfaglig udfordring. Kommunernes indsats for mennesker med sindslidelse og misbrug, Socialt Udviklingscenter SUS for Socialministeriet, 2010: Lokaliseret Hvad sker der nu? En forundersøgelse af indsatsen overfor mennesker med en dobbeltdiagnose, Socialt Udviklingscenter SUS for Landsforeningen SIND, 2009: Lokaliseret d Mennesker med dobbeltdiagnose kræver ikke dobbelt indsats, Helsefonden og Socialt udviklingscenter SUS, 2010: Lokaliseret d Opgaveudvikling på psykiatriområdet Dansk Sundhedsinstitut, januar 2011, Socialt Udviklingscenter SUS, 2009: Lokaliseret d Side 48 af 50

49 Stigma og psykiske lidelser, Dansk Sundhedsinstitut og Det Nationale Forskningscenter for Velfærd, 2010: Lokaliseret d Tilbud og behandling til patienter med dobbeltdiagnose i Skandinavien 2006, NOPUS, 2006: n%20- %20Distrikt%20%C3%98st/Misbrugspsykiatri/Publikationer/rettet%20endelig%2 0rapport%20Kortl%C3%A6gning%20af%20dobbeltdiagnose- %20tilbud%20i% pdf Lokaliseret d Årsberetning 2004: Nakotikasituationen i Den Europæiske Union og Norge Lokaliseret d Artikler: Lene Metner & Peter Storgård, PsykologCentret Viborg (2007): Den Kognitive Indfaldsvinkel Lokaliseret d Lovtekst: Side 49 af 50

50 Organisationsdiagrammer: Center for misbrug r%2fom+kommunen%2forganisation%2fst_organisationsdiagram.pdf. Lokaliseret d Psykiatrien =orig Lokaliseret d Side 50 af 50