Forebyggelse af indlæggelser blandt +65-årige borgere i Ringkøbing-Skjern Kommune Notat - Udkast

Transkript

1 Forebyggelse af indlæggelser blandt +65-årige borgere i Ringkøbing-Skjern Kommune Notat - Udkast 1

2 Forebyggelse af indlæggelser blandt +65-årige borgere i Ringkøbing-Skjern Kommune Baggrund Nærværende notat tager udgangspunkt i indlæggelser, genindlæggelser og forebyggelige indlæggelser i Ringkøbing-Skjern Kommune. Notatet udspringer af den nationale handlingsplan, som er målrettet den ældre medicinske patient (DÆMP ). DÆMP skal bl.a. sikre højere kvalitet og øget sammenhæng på tværs af sektorer. Med DÆMP, er regeringen og Kommunernes Landsforening enige om, at ændre den kommunale medfinansiering, for herved at øge incitamentet for forebyggelse i kommunerne. Hidtil har kommunerne betalt 34 pct. af behandlingsudgiften til indlagte patienter 1, dog maksimalt ca kr. pr. indlæggelse. Dette vil blive ændret. Fremadrettet vil behandlingsudgiften for årige, for kommunerne, være 45 pct. med et loft på kr. For +80-årige, vil behandlingsudgiften være 56 pct. med et loft på kr. Ændringen forventes at træde i kraft pr. januar Tabel 1: Antal indlæggelser, herunder genindlæggelser og forebyggelige indlæggelser samt udgifterne til den kommunale medfinansiering, i perioden 2012 til 2016, i Ringkøbing-Skjern Kommune. Indlæggelser og genindlæggelser (Antal) Indlæggelser Genindlæggelser Samlede antal indlæggelser Den kommunale medfinansiering (Kr.) KMF indlæggelser KMF genindlæggelser KMF for det samlede antal indlæggelser Forebyggelige indlæggelser og den kommunale medfinansiering hertil (Antal + Kr.) Antal forebyggelige indlæggelser (Inkluderet i det samlede antal indlæggelser) KMF Forebyggelige indlæggelser (Inkluderet i den samlede kommunale medfinansiering) Kilde: esundhed/køs 1 Udgifter gældende for somatiske patienter. 2

3 Forebyggelse af indlæggelser blandt +65-årige borgere i Ringkøbing-Skjern Kommune Målsætning 1. Nedgang i antal indlæggelser, genindlæggelser og forebyggelige indlæggelser i Ringkøbing-Skjern Kommune. 2. Ringkøbing-Skjern kommune placeres blandt de tre kommuner i Region Midt med færreste indlæggelser pr indbyggere, både hvad angår indlæggelser, genindlæggelser og forebyggelige indlæggelser 2. 2 Ringkøbing-Skjern kommunes placering, blandt kommunerne i Region Midt i 2016, på de tre parametre, kan ses i bilag 1 bagerst i denne notat. 3

4 Forebyggelse af indlæggelser blandt +65-årige borgere i Ringkøbing-Skjern Kommune Definitioner Indlæggelse/Sygehusudskrivning Data til dette notat er indhentet fra esundhed.dk/køs 3. Sygehusudskrivning er en udskrivelse fra et sygehus uden, at der samme dag sker en indlæggelse på en anden afdeling, på det samme sygehus. Sygehusudskrivning anvendes, som afregningsenhed af behandlingsudgift. For at lette læsevenlighed i notatet anvendes begrebet Indlæggelse frem for Sygehusudskrivning. Genindlæggelse/Fornyet kontakt Genindlæggelser/fornyet kontakter er sygehusudskrivninger, der er sket inden for 30 dage efter primærindlæggelsen. For at lette læsevenlighed i notatet anvendes begrebet genindlæggelse konsekvent gennem hele notatet. Forebyggelige indlæggelser At en indlæggelse er forebyggelig betyder, at det i nogle tilfælde vil være muligt for fx kommunerne at opspore tidlige tegn på sygdom, og via en tidlig og rettidig indsats forhindre at borgerens tilstand bliver indlæggelseskrævende. Forebyggelige indlæggelsesdiagnoser er defineret af sundhedsdatastyrelsen og omfatter ni diagnoser, som antages, at være forebyggelige og hvor aktionsdiagnosen 4 hører til en af følgende diagnosegrupper: Forebyggelige indlæggelsesdiagnoser: Væskemangel (dehydrering) Brud Blærebetændelse Forstoppelse Ernæringsmæssig anæmi (blodmangel) Tarminfektion Nedre luftvejssygdom Sociale og plejemæssige forhold Diabetes 5 Kilde: Sundhedsdatastyrelsen samt Region Midt 3 Kommunaløkonomisk Sundhedsinformationsgrundlag, som er et datavarehus, hvor data fra centrale sundhedsregistre bliver stillet til rådighed for kommunerne. 4 Aktionsdiagnose: Den diagnose, der ved udskrivning eller ved afslutning af patientkontakten bedst angiver den tilstand, der har ført til indlæggelse, plejebehov eller ambulant besøg/forløb og som har været den væsentligste årsag til det gennemførte undersøgelses- og behandlingsforløb. 5 Der er i notatet taget udgangspunkt i tidligere analyser af forebyggelige indlæggelser fra Region Midt/Ringkøbing- Skjern Kommune. 4

5 Indlæggelse Analyse af indlæggelsesområdet viser, at antallet af indlæggelser blandt +65-årige i Ringkøbing-Skjern Kommune, gennem de seneste 4 år, har været stabilt omkring 345 indlæggelser pr indbyggere. Sammenlignet med de øvrige kommuner i Region Midt, er Ringkøbing-Skjern placeret, som nr. 10 ud af i alt 19 kommuner. Skanderborg har færrest indlæggelser med 301,9 indlæggelser pr borgere. Viborg har flest indlæggelser med 387,1 indlæggelser pr borgere (se bilag 1). Sygdomme i kredsløbsorganer er den diagnosegruppe, som fylder mest med 681 indlæggelser i 2016 i Ringkøbing-Skjern kommune. Hyppige årsager indenfor denne diagnosegruppe er bl.a. uregelmæssig hjerterytme, hjertekramper el. blodprop i hjertet eller hjerne. Imidlertid ses et fald i antal indlæggelser pr indbyggere på 6,7 over de seneste 4 år. Ved sygdomme relateret til åndedrætsorganer ses derimod en stigning i antal indlæggelser på 3.2 indlæggelser pr borgere over de seneste år. Tabel 2 viser hvilke diagnoser, der oftest er årsag til, at +65-årige borgere indlægges i Ringkøbing-Skjern Kommune. Antal udskrivninger blandt +65-årige RKSK i perioden Diagnoser Sygdomme i kredsløbsorganer Neoplasmer Faktorer af betydning for sundhedstilstand og kontakter med sundhedsvæsnet Symptomer og abnorme fund Sygdomme i åndedrætsorganer Andet Samlede antal indlæggelser Antal udskrivninger pr indbyggere blandt +65-årige RKSK Diagnoser Sygdomme i kredsløbsorganer 63,8 66,6 62,8 58,4 57,1 Neoplasmer 43,7 52,3 39,6 32,6 26,5 Faktorer af betydning for sundhedstilstand og kontakter med sundhedsvæsnet 39,0 36,6 41,2 39,5 40,9 Symptomer og abnorme fund 33,2 38,1 36,6 38,2 35,1 Sygdomme i åndedrætsorganer 27,0 28,7 26,8 30,2 30,2 Andet 155,0 155,4 152,0 155,0 155,7 Samlede antal indlæggelser Kilde: esundhed/køs 5

6 Genindlæggelser På parameteren Genindlæggelser er Ringkøbing-Skjern Kommune placeret lavt. Tabel 3 viser, at antal genindlæggelser, de seneste 4 år, har været mellem genindlæggelser pr. år, svarende til ca. 4 pct. af det samlede antal indlæggelser, er genindlæggelser. På landsplan er dette tal ca. 7 pct. Sammenlignet med kommunerne i Region Midt, har kun Samsø et lavere antal indlæggelser pr indbyggere end Ringkøbing-Skjern Kommune i 2016 (Se bilag 1). Tabel 3 viser antal genindlæggelser og årsag til genindlæggelser i Ringkøbing-Skjern kommune i Perioden Antal genindlæggelser blandt +65-årige RKSK i perioden Diagnoser Sygdomme i kredsløbsorganer Faktorer af betydning for sundhedstilstand og kontakter med sundhedsvæsnet Symptomer og abnorme fund Sygdomme i åndedrætsorganer Andet Samlede antal genindlæggelser Antal genindlæggelser pr indbyggere blandt +65-årige RKSK Diagnoser Sygdomme i kredsløbsorganer 5,3 4,5 5,4 4,7 3,3 Faktorer af betydning for sundhedstilstand og kontakter med sundhedsvæsnet 0,8 1,3 1,3 1,5 1,0 Symptomer og abnorme fund 0,9 2,6 2,5 1,8 1,5 Sygdomme i åndedrætsorganer 3,0 2,2 2,7 3,4 3,4 Andet 3,9 5,3 4,8 4,2 4,8 Samlede antal genindlæggelser Kilde: esundhed/køs 6

7 Forebyggelige indlæggelser Tabel 4 viser, at antallet af forebyggelige indlæggelser, gennem de seneste 4 år, er steget i Ringkøbing-Skjern Kommune fra 536 indlæggelser i 2012 til 624 i Dette svarer til, at der i 2012 var 49,9 indlæggelser pr indbyggere. I 2016 var dette tal 52,3. Sammenlignet med kommunerne i region Midt placeres Ringkøbing-Skjern placeret som nr. 9 ud af 19 kommuner (se bilag 1). Årsag til indlæggelse er ofte pga. Nedre luftvejssygdomme og Brud. Særligt ved Nedre luftvejssygdomme, ses en stigning i antal indlæggelser. Inkluderet i Nedre luftvejssygdomme er bl.a. indlæggelser pga. lungebetændelse og KOL. Antallet af indlæggelser relateret til Brud, viser ikke er en stigning, men fylder i forhold til det samlede antal forebyggelige indlæggelser. Blærebetændelse, forstoppelse og væskemangel er de hyppigste årsager til indlæggelser. Tabel 4 Antal indlæggelser med forebyggelige diagnoser blandt +65-årige i RKSK i perioden Diagnoser Blodmangel Knoglebrud Tarminfektion Blærebetændelse Nedreluftvejssygdomme Forstoppelse Væskemangel Tryksår Diabetes Sociale og plejemæssige problemer Forebyggelige diagnoser samlet Antal udskrivninger af forebyggelige diagnoser i RKSK af 65+ årige pr indbyggere Diagnoser Blodmangel 1,8 1,8 2,0 0,9 1,5 Knoglebrud 18,1 18,7 12,5 17,0 16,4 Tarminfektion 1,1 0,7 0,5 0,7 0,7 Blærebetændelse 3,0 3,7 4,4 3,3 4,6 Nedreluftvejssygdomme 18,6 19,4 19,3 23,5 23,2 Forstoppelse 2,0 1,0 1,2 1,9 1,7 Væskemangel 3,2 3,1 2,6 2,5 3,2 Tryksår 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Diabetes 2,0 1,1 1,8 0,9 1,0 Sociale og plejemæssige problemer 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Forebyggelige diagnoser samlet 49,9 49,2 44,5 50,8 52,3 Kilde: esundhed/køs 7

8 Ud fra ovenstående analyser og resultater, er det i Sundhed og Omsorg besluttet, at arbejde videre med områderne: Lunge. Brud. Genindlæggelser. Blærebetændelse, forstoppelse og væskemangel. I følgende afsnit vil status på de udvalgte områder blive præsenteret. Ligeledes vil indsatsområder til forebyggelse af indlæggelser, blive præsenteret. Til sidst i afsnittet præsenteres indsatser og projekter, som andre kommuner og regioner arbejder med. Indsatser, som kunne være interessante for Ringkøbing- Skjern, at se nærmere på. 8

9 Status og indsatsområder Lunge-området Status: På lungeområdet arbejdes der i Ringkøbing-Skjern Kommune på forskellige forebyggelsesindsatser. Bl.a. gennemføre Sundhedscenter Vest KOLrehabiliteringshold og i hjemmeplejen, er et lungenetværket oprettet, som bl.a. har til formål, at sikre faglig udvikling på området. Lungenetværket, som har eksisteret i de seneste 4-5 år, består af en speciale-sygeplejerske og 6 lungesygeplejersker/nøglepersoner. Alle enheder inkl. Sundhedscentret, er repræsenteret i netværket. En tydelig funktionsbeskrivelse for medlemmerne har ikke været tilgængelig. Opgaverne har, af samme årsag, ikke været detaljeret beskrevet, hvilket har givet udfordringer ift. at prioritere indsatser på området. I efteråret 2016 blev netværket revideret og konkret funktionsbeskrivelser blev udarbejdet. Derudover har medlemmerne i lungenetværket, i efteråret 2017, gennemgået et diplom-modul rettet mod rehabilitering til borgere med KOL, for herved at sikre opkvalificering. På baggrund af inspiration fra andre kommuner og anbefalinger fra bl.a. sundhedsstyrelsen, er der, i netværket, udarbejdet en KOL-tjekliste. Tjeklisten har til formål, systematisk at udrede problemstillinger hos borgere med KOL, for herved at kunne tilbyde målrettet og individuel hjælp. Ligeledes er hensigten med tjeklisten, at hjælpe borgeren til større egenomsorg og flere handlekompetence. Implementeringen af tjeklisten er opstartet i 2017, og indsatsen har fortsat behov for fokus og prioritering. Indsatsområder: Indsats 1: Indebærer et tilbud om udredning og målrettet indsats for den enkelte borger evt. i samarbejde med praktiserende læger. Borgere, som har KOL eller som har været i behandling for eller indlagt pga. lungebetændelse, tilbydes et besøg af en lungesygeplejerske med henblik på udredning af problemstillinger relateret til lungesygdom. Udredningen munder ud i individuelle og målrettet handleplaner. Indsats 2: Indebærer tværsektorielt samarbejde med henblik på at opnå et større kendskab til indlæggelser på lungeområdet, hvilke borgere, der er kendte i Sundhed og Omsorg, samt hvad der er gået forud for indlæggelsen. Hensigten er, at udarbejde en strategi for, hvordan vi bliver bedre til at arbejde med området. 9

10 Brud-området Status: Indsats omkring faldforebyggelse blev, i 2015, iværksat i Sundhed og Omsorg. Indsatsen inkluderede oprettelse af et faldnetværk, som tilsvarende lungenetværket består af en faldkoordinator og faldnøglepersoner. Netværket arbejder bl.a. med udvikling på området, udredning af fald, samt implementering af faldskemaer, som inkluderer faldscreening, registrering og udredning. En analyse, fra 2016, af fald-området viste imidlertid, at der var registreret 603 borgere, som var faldet 1538 gange. 129 faldudredninger var gennemført. Dette svarer til, at faldudredning er lavet på ca. 21 pct. af de borgere, der var faldet. Det er veldokumenteret at faldforebyggelse har en positiv effekt. Når det første fald er sket, vil det, for de flestes vedkomne blive efterfulgt af flere, hvis der ikke sættes ind med initiativer, der forebygger nye fald. Gennem systematisk faldregistrering, efterfulgt af risikovurdering (screening), faldudredning, handleplan og målrettet indsats, kan man nedbringe gentagne fald, skader og indlæggelser. Indsatsområder (igangsat): Indsatsen omfatter et kompetenceløft i form af undervisning til medarbejdere i Sundhed og Omsorg. Formålet er bl.a. at øge fokus på området og at flere faldudredninger gennemføres. 1.Undervisning: Tager udgangspunkt i de mest centrale emner i KvaliCare E- learningsmodul faldmodul, som er implementeret i Sundhed og Omsorg. Undervisningsmaterialet udarbejdes af faldkoordinator og forebyggelsesmedarbejder. Undervisningen udføres af faldnøgleperson, faldkoordinator og forebyggelsesmedarbejder 2.Undervisning: Tager udgangspunkt i opfølgning og evaluering af faldundervisningen samt det videre arbejdet med faldforebyggelse. Hvordan man har arbejdet med området og hvordan kan man fremover arbejde med området mm. Ligeledes præsenteres data på område og udviklingen heraf. 10

11 Procesoptimering af genindlæggelser Status: Der er i Ringkøbing-Skjern Kommune, et lavt antal genindlæggelser, når der sammenlignes med øvrige kommuner i Region Midt og på landsplan. Ligeledes er Ringkøbing-Skjern kommune placeret blandt de 3 kommuner med færrest antal genindlæggelser pr indbyggere. Alligevel er genindlæggelser et område, hvor der formodes, at være et forebyggelsespotentiale. Både for at bevare og vedholde det lave antal indlæggelser, men også fordi, det ikke kan udelukkes, at genindlæggelse er et udtryk for et uhensigtsmæssigt forløb eller kvalitetsproblemer ved behandling og pleje under og efter indlæggelse. Til forebyggelse af genindlæggelser anvendes i kommunen bl.a. Opfølgende hjemmebesøg, som er et regionalt tiltag, hvor borgere, ud fra fastsatte kriterier screenes og efterfølgende besøges af praktiserende læge og hjemmesygeplejerske umiddelbart efter udskrivelse. Formålet er, at sikre et godt og sammenhængende udskrivningsforløb samt forebygge uhensigtsmæssige genindlæggelser. Analyse på de opfølgende hjemmebesøg fra 2017 viser, at 48 ud af 96 henviste borgere fik gennemført et opfølgende hjemmebesøg, hvilket svarer til kun 50 pct. af de borgere, der var screenede til et opfølgende hjemmebesøg. En stor del af de borgere, der ikke fik foretaget besøg, var plejehjemsbeboere eller var blevet udskrevet til et midlertidig ophold. Begge steder foretages der på nuværende tidspunkt ikke Opfølgende hjemmebesøg. Indsatsområder (igangsat): Analyse af genindlæggelser og undersøgelse af hvordan borgeren undgår at blive indlagt indenfor 30 dage efter udskrivelsen. Analysen skal munde ud i udarbejdelse af tidslinjer: -Hvordan ser forløbet ud i dag. -Hvordan ser et optimalt forløb ud. Tidslinjen skal danne baggrund for implementering af potentielle og målrettet indsatser til forebyggelse af genindlæggelse. 11

12 Blærebetændelse, forstoppelse og væskemangel. Status: Næstefter nedre luftvejssygdomme og brud, er blærebetændelse, forstoppelse og væskemangel, de diagnoser, der fylder mest i forhold til de forebyggelige indlæggelsesdiagnoser. De tre diagnoser var, i 2016, årsag til 113 ud af 624 forebyggelige indlæggelser, hvilket svarer til næsten 20 pct. af alle de forebyggelige indlæggelser. De forebyggelige diagnoser vurderes af sundhedsstyrelsen, som indlæggelser, der kunne være undgået, hvis der var sat ind med en tidlige og rettidig indsats. Dog er det svært, ud fra data, udelukkende, at vurdere hvad, der er gået forud for en indlæggelse, og hvordan og om kommunen reelt, kunne forebygge indlæggelser på disse områder. I Sundhed og Omsorg vurderes det derfor, at der er behov for at undersøge indlæggelsesforløbene nærmere, og herved opnå kendskab til hvad, der er gået forud for indlæggelsen. Indsatsområder: Audit på udskrevne borgere, for herved, at undersøge om indlæggelserne er forebyggelige og i så fald hvilke indsatser, der kan være med til at forebygge indlæggelserne. 12

13 Indsatser og projekter, som der arbejdes med i regioner og kommuner: Projekt Aktiv patientstøtte Aktiv Patientstøtte opstartede på et svensk sygehus i Studiet har udviklet sig til at dække mere end 7 mio. mennesker. Interventionen har været konsistent med en reduktion af akutte sygehuskontakter på pct. for målgruppen samtidig med en øget livskvalitet. Indsatsen går ud på, at patienter i høj risiko for et fremtidigt højt forbrug af sundhedsydelser identificeres og tilbydes en særlig telefonbaseret støtte fra en specialuddannet sygeplejerske i en periode. Der er tale om en hospitalsuafhængig ikke-klinisk intervention, leveret af specialuddannede sygeplejersker, som coacher patienterne i egenomsorg og optimeret navigering i sundhedssystemet. Indsatsen løber i en begrænset periode på 6-9 måneder og komplementerer patienternes eksisterende sundhedskontakter. Aktiv Patientstøtte består af tre hovedelementer: 1.Patientidentifikation Udvælgelse baseret på en prædiktion af patienternes risiko for et højt fremtidigt forebyggeligt sundhedsforbrug. 2.Coaching De identificerede patienter tilbydes telefonbaseret coaching af en særligt uddannet sygeplejerske i en periode på 6-9 måneder med fokus på: Patientens opfattelse af egen sygdomsmæssige status. Patientens motivation og kundskab i forhold til egen sygdom. Sammenhængen/samarbejdet i patientens forskellige kontakter til sundhedsvæsnet, sektorovergange etc. Patientens (mulighed for) støtte fra familie og venner. 3.Kvalitetssikring og opfølgning Både sygeplejerske-, patient- og studie/teamniveau gennemføres performanceevaluering. SHS-teamet Herlev, Furesø og Ballerup kommune gik i 2015 sammen om at etablere SHS-teamet (specialiseret Hjemmesygepleje). Teamet består af specialiseret sygeplejersker med en bred og høj faglighed og har som mål, at forebygge indlæggelser og genindlæggelser af ældre medicinske patienter. Deres arbejde fører også meget ofte til, at de praktiserende læger slipper for at køre ud på sygebesøg. SHS team kan være med til at give lægen kvalificeret data, fremfor data fra pårørende af forskellige kvalitet. SHS-teamet kan lave forskellige målinger, som den vanlige hjemmesygeplejerske ikke kan. Ligeledes er de trænet i at lave en akut vurdering af en akut ændret tilstand, dette ved at lave en gennemgang af borgeren fra a til z. Lægerne var med til at definere rammerne for målet med SHS-teamet. En sygeplejerske med den rette uddannelse og de rette kompetencer kan være en forpost for lægen. 13

14 Khom godt hjem-projektet Satspuljeprojekt Det rette tilbud til borgerne fra første kontakt. Kom godt hjem er en del af dette projekt, som skal udvikle og afprøve 3 indsatser til gavn for de svageste ældre. Der tages udgangspunkt i 3 indsatser: 1. Tværsektorielle og tværfaglige udskrivelseskonferencer via video i de mest komplekse forløb. 2. Modtagebesøg ved en kommunal sygeplejerske indenfor 24 timer efter udskrivelse. 3. Specialiseret rådgivning døgnet rundt efter udskrivende afsnit evt. via video. Målgruppen for projektet er: Borgere med bopæl i Vestklyngen +65 år og derover Er udskrevet fra hospital med en scorer på 31 og der over ved screening til opfølgende hjemmebesøg I perioden 1. sep til 30.aug omfattede denne gruppe borgere i Vestklyngen. Ringkøbing-Skjern havde 202 borgere i denne perioden. Planen er, at der skal udarbejdes en national-, regional- og Vestklynge-evaluering af projektet med henblik på om Kom godt hjem forbedre borgerens ernæringstilstand og funktionsevne. I løbet af feb. Og marts 2018 testes Modtagebesøg i udvalgte enheder og afdelinger i Vestklyngen. Planen er efterfølgende, at indsatsen skal implementeres til øvrige enheder. 14

15 Igangværende indsatser til forebyggelse af indlæggelser i Ringkøbing-Skjern Kommune. 1.Igangværende 2.Beskrivelse og formål indsatser TOBS, Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom Akutfunktioner Opfølgende Hjemmebesøg Observationsværktøj til systematisk registrering af vitale værdier (BT, puls mm.). Anvendes når der er ændringer i borgerens tilstand og ud fra scoring gives vejledning i, hvilken reaktion, der er hensigtsmæssig for borgeren Akut aflastningspladser er et pleje og behandlingstilbud med høj faglighed til borgere, der har brug for en skærpet og forhøjet indsats ift. nyopstået sygdom eller kompliceret plejeforløb. Behandlingen foregår i samarbejde med egen læge og/eller sygehuset. Der er i kommunen i alt 25 akutpladser fordelt på hhv. 12 akutpladser på Fjordparken i Ringkøbing og 13 akutpladser på Egvad Plejehjem i Tarm. Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse, er et besøg hvor praktiserende læge og hjemmesygeplejersken deltager. Formålet er, at sikre et godt og sammenhængende udskrivningsforløb. 3.Status Anvendelse af TOBS, er påbegyndt i Ifølge Analyseportalen og data fra Omsorgssystemet, er der siden marts måned anvendt TOBS skema ved ca borgere pr. måned. Analyse af aflastningsområdet fra 2017 viste, at pladserne var sandet til. Dette har medført en skærpet visitation, så der nu udarbejdes en tydeligere plan for borgerne. Ligeledes arbejdes der på at opfylde krav fra Kvalitets standarder for kommunale akutpladser i hjemmesygeplejen. Analyse fra forår 2017 baseret på 96 borgere, henvist til et opfølgende hjemmebesøg, viste at 50 pct. (48 borgere) fik gennemført et opfølgende hjemmebesøg. Årsag til at besøget ikke blev gennemført var: 50 pct. af de henviste borgere var plejehjemsbeboer eller borgere, som skulle på aflastningspladser (akut/alm.) 19 pct. af borgeren ønskede ikke at få besøg. Ved 11 pct. af de henviste borgere kunne/fandt lægen det ikke relevant at deltage (og/el. tids/læge mangel) Forebyggende Hjemmebesøg Faldforebyggelse Forebyggende hjemmebesøg er et tilbud til +65-årige borgere. Tilbuddet er en samtale med en sundhedsfaglig medarbejder fra kommunen. Formålet er at sikre, at ældre lever et så sundt og selvhjulpent liv, som muligt. Forebyggende hjemmebesøg kan bidrage til at fastholde og forbedre funktionsevnen samt reducere nedsat funktionsevne hos ældre, der selv klare en stor del af opgaverne i hverdagen. Fald-netværket, bestående af en faldkoordinator (terapeut) og faldnøglepersoner, har siden efteråret 2015 arbejdet med forebyggelse af fald i Sundhed og Omsorg. Netværket har en nøgleperson i alle enheder, som har fastlagte møder og fortløbende faglig sparring med faldkoordinatoren. Nøglepersonen har til opgave at udrede alle faldepisoder, der er kendt i Sundhed og Omsorg samt iværksætte og følge op på individuelle handleplaner. Der er planlagt en ny undersøgelse af årsag til manglende gennemførsel af opfølgende hjemmebesøg. Analysen forventes igangsat i løbet af efteråret Ifølge data fra Sundhedscenter Vest er der, i 2017, sendt brev ud til ca årige borgere, og ca årige borgere med tilbud om et forebyggende besøg, heraf har ca. 140 borgere takket ja til et besøg. Størstedelen af de borgere, der har takket ja til et forebyggende hjemmebesøg er ml år. En analyse fra 2016 af fald-området viste imidlertid at der samme år var registreret 603 borgere, som var faldet 1538 gange. 129 faldudredninger blev gennemført. Dette svarer til at faldudredning er lavet på ca. 21 pct. af de borgere, der er faldet. 15

16 Lungenetværk med lungesygeplejersker og specialesygeplejerske. Der er udarbejdet skemaer til screening for faldrisiko samt registrering og udredning af fald. Lunge-netværket er organiseret tilsvarende fald-netværket. Der er to årlige møder i netværket samt faglig sparring. Lungenetværket har, i efteråret 2017, gennemført et diplommodul vedr. Rehabilitering og KOL. Dette med henblik på kompetenceløft. I 2017, er netværket introduceret til anvendelse af KOLtjeklisten, som bl.a. inkludere spørgsmål vedrørende håndtering af medicin, hvordan borgeren reagere i akutte situationer, hvem der kan hjælpe borgeren og om borgeren kommer til kontrol hos egen læge. Afklarende samtale + Lærings- og mestringsforløb I sundhedscenter vest kan borgere henvende sig og blive inviteret til en afklarende samtale. Den afklarende samtale er en sundhedssamtale og borgeren bestemmer selv hvad samtalen skal dreje sig om. Den afklarende samtale er udgangspunktet for individuelle løsninger og bl.a. kan borgeren henvise til et rehabiliteringsforløb. Data fra Sundhedscenter Vest viser, at der på de tre områder: KOL, diabetes 2 og hjerte har været et jævnt antal borgere til den afklarende samtale fra i perioden 2014 til 2016 For KOL borgere er ml borgere til afklarende samtaler Diabetes og for hjerterehabilitering borgere. Hjerterehabilitering forløb kører kontinuerligt, KOL rehabilitering kører x 2 forløb årligt. Der ses en nedgang i antal deltager i 2016, sammenlignet med Indsatsområder med henblik på at forebygge indlæggelser i Ringkøbing-Skjern Kommune 16

17 1.Indsatsområder 2.Indsatser 3. Formål 4.Tidsplan, aktør og monitorering Lunge Borgere, som får hjælp til inhalationsmedicin, tilbydes et besøg af lungesygeplejerske med henblik på udredning af problemstillinger relateret til lungesygdomme. Udredningen munder ud i individuelle og målrettet handleplaner. Borgere, som har været indlagte pga. lungebetændelse, tilbydes et besøg af lungesygeplejerske med henblik på udredning af problemstillinger relateret til lungesygdomme. Udredningen munder ud i individuelle og målrettet handleplaner. Udredningen sikre, at der udarbejdes målrettet handleplaner og at indsatser er individuelt tilpasset borgerens ønsker og behov. Udredningen sikre en tidlig indsats og letter sektorovergange til borgere, som udskrives fra sygehuset og som har været indlagte pga. lungebetændelse. Brud Kompetenceløft 1.Undervisning: Tager udgangspunkt i de mest centrale emner i KvaliCare E- learningsmodul faldmodul. Undervisningsmaterialet udarbejdes af faldkoordinator og forebyggelsesmedarbejder. Undervisningen udføres af faldnøgleperson, faldkoordinator og forebyggelsesmedarbejder Tidsplan: indsats igangsat i 2017 Aktører: Lungesygeplejersker, speciale-sygeplejerske, MBN. Monitorering: Antal borgere, der har takket ja til tilbud om besøg af lungesygeplejerske. Tidsplan: underudarbejdelse Aktører: Lungesygeplejersker, speciale-sygeplejerske, MBN. Monitorering: Antal borgere udskrevet efter lungebetændelse, som har takket ja til tilbud om besøg af lungesygeplejerske. Tidsplan: opstart okt Aktører: Sundhedsfagligt personale, faldnøglepersoner, faldkoordinator, styregruppe, MBN. Monitorering: Antal faldscreeninger, registreringer og udredninger. 2.Undervisning: Tager udgangspunkt i opfølgning og evaluering af faldundervisningen samt det videre arbejdet med faldforebyggelse. Hvordan er der blevet arbejdet med området, hvordan skal der fremover arbejdes med området ect. Ligeledes præsenteres data på område og udviklingen heraf. Procesoptimering på genindlæggelser Analyse af genindlæggelser. Hvordan undgår vi at borgeren bliver indlagt indenfor 30 dage efter udskrivelsen. At afdække forløbet op til indlæggelse og 30 dage efter udskrivelse. Udarbejdelse af tidslinje: -Hvordan ser forløbet ud i dag. -Hvordan ser et optimalt forløb ud. Tidsplan: okt. dec Aktører: MBN, hjemmesygeplejerske, visitator, hjælpemiddeldepotet samt sundhedsfagligt personale på sygehus. Monitorering: Udarbejdelse af tidslinjer på aktuelle og 17

18 optimale forløb op til og efter indlæggelse Blærebetændelse, forstoppelse og væskemangel Samarbejde med kontinenssygeplejerske At udvikle og implementere indsatser på områderne med udgangspunkt i eksisterende tilbud i kommunen. Tidsplan: opstart dec Aktører: Medarbejdere i enhederne, specialepersoner, MBN. Monitorering: Antal borgere, som udskrivelse pga. forstoppelse, væskemangel eller blærebetændelse. 18

19 Reference: 1. Ændring af den kommunale medfinansiering, juni Styrket indsats for den ældre medicinske patient, nation handlingsplan Information og vejledning om KØS adgang til KØS grunddata. KommunalØkonomisk Sundhedsinformationsgrundlag Takssystem Vejledning 2017, Sundhedsdatastyrelsen 6. Udtræksmuligheder fra esundhed herunder vejledning til udtræk fra det nye KØS Arbejdsgruppen for Data og økonomi Vejledning, plejebolig. Reduktion af forebyggelige indlæggelser Analyse af fald området fra Faglig Drift og Udvikling Ældres faldulykker Sund by Netværket /Indblik-i-sundhedsvaesenets-resultater-maj-2016.ashx 9. Referat Klyngestyregruppe 10. Information om TOBS (tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom). Sundhed.dk 11. Om Fjordparken. Fjordparken-aeldrecenter.rksk.dk 12. Referat Social og Sundhedsudvalget marts 2017, RKSK. 13. Opfølgende hjemmebesøg. Sundhed.dk 14. Retningslinjer for afholdelse af opfølgende hjemmebesøg, følge-op ordning i Region Sjælland. Sundhed.dk. Retningslinjer hjemmebesøg. 15. Forebyggende hjemmebesøg til ældre over 65 år. Sundhedscenter vest.rksk.dk 16. Opsporing af ældre i særlig risiko for nedsat funktionsevne v&utm_content=advisering&utm_campaign= -nyhedsbrev- Momentum+nr.+21/2017,+12.+december&utm_campaign= -advisering Materiale vedr. Modtager besøg. 19. Analyse udarbejdet i Faglig Drift og Udvikling, Sundhed og Omsorg, Ringkøbing-Skjern Kommune

20 Bilag 1: Indlæggelser Region Midt Antal undskrivninger pr indbyggere, blandt +65 Faktorer årige i Kommunerne af betydning for i Region Midt, 2016 Kommune sundhedstilstand og Sygd. I kredsløbsorganer kontakter med Sygd. I åndedrætsorganer Sympomer og abnorme fund Andet i alt Skanderborg 47,6 31,0 29,6 23,2 170,6 301,9 Hedensted 51,5 32,2 31,8 26,4 167,5 309,4 Norddjurs 61,3 29,2 34,4 40,4 167,5 332,8 Odder 56,0 31,4 37,3 29,3 179,3 333,3 Ikast-Brande 53,5 34,7 32,0 38,4 176,6 335,3 Favrskov 58,4 31,0 38,0 43,3 165,4 336,1 Aarhus 49,0 32,3 37,8 30,6 187,4 337,2 Lemvig 59,4 38,0 27,3 35,0 183,0 342,7 Syddjurs 62,6 31,7 34,9 37,1 176,9 343,1 Ringkøbing-Skjern 57,1 40,9 30,2 35,1 182,2 345,5 Randers 65,8 28,4 37,2 44,6 171,5 347,5 Samsø 53,2 35,7 29,9 29,9 201,8 350,5 Horsens 60,3 37,9 36,1 33,7 186,8 354,7 Herning 62,2 38,0 34,0 42,7 179,4 356,2 Struer 65,8 42,4 30,4 39,2 185,4 363,2 Skive 54,4 60,3 39,4 33,9 186,6 374,6 Holstebro 63,7 44,6 40,0 39,6 190,3 378,2 Silkeborg 60,5 51,7 44,6 37,6 190,1 384,6 Viborg 57,6 61,8 38,8 37,9 191,1 387,1 Reg. Midt 57,1 38,8 36,3 35,7 181,8 349,7 20

21 Genindlæggelser Region Midt Antal genindlæggelser blandt +65 årige i Kommunerne i Region Midt, 2016 Sygd. I Symptomer og abnorme Sygd. I Kommune åndedrætsorganer Sygd. I kredsløbsorganer fund fordøjelsesorganer Andet i alt Antal borgere Horsens Favrskov 8424 Herning Hedensted 8818 Holstebro Herning Lemvig < Holstebro Struer < Horsens Syddjurs Ikast-Brande 7770 Norddjurs Lemvig 4864 Favrskov Norddjurs 8629 Odder Odder 4746 Randers Randers Silkeborg Ringkøbing-Skjern Samsø 9 < 5 < Samsø 1204 Skanderborg Silkeborg Aarhus Skanderborg Ikast-Brande Skive Ringkøbing-Skjern Struer 4972 Hedensted Syddjurs 9793 Skive Viborg Viborg Århus Reg. Midt I alt Antal genindlæggelser pr indbyggere blandt +65 årige i Kommunerne i Region Midt, 2016 Sygd. I Symptomer og abnorme Sygd. I Kommune åndedrætsorganer Sygd. I kredsløbsorganer fund fordøjelsesorganer Andet i alt Ikast-Brande 3,1 3,3 2,1 0,9 2,8 12,2 Ringkøbing-Skjern 3,4 3,3 1,5 0,8 5,0 14,0 Herning 3,1 4,9 1,4 0,3 4,9 14,8 Lemvig 4,1 4,9 2,1 0,0 7,6 18,7 Struer 4,4 4,2 2,6 0,0 9,1 20,3 Samsø 0,0 7,5 0,0 0,0 15,8 23,3 Holstebro 6,1 4,9 2,8 1,4 8,7 23,9 Aarhus 6,3 5,3 3,7 3,4 11,1 29,8 Hedensted 9,6 4,6 3,6 2,6 11,8 32,3 Skanderborg 8,3 5,4 4,3 4,3 12,7 35,0 Odder 8,8 6,3 5,7 3,6 12,9 37,3 Skive 6,7 5,9 5,8 4,6 18,9 42,0 Syddjurs 7,9 8,5 8,5 4,8 12,9 42,5 Norddjurs 7,9 8,0 9,5 4,6 13,7 43,7 Silkeborg 7,9 5,7 6,1 4,8 20,2 44,6 Favrskov 9,5 10,0 9,6 3,8 17,7 50,6 Horsens 12,8 6,9 7,7 3,7 20,9 52,0 Viborg 10,9 7,0 8,7 4,5 23,0 54,1 Randers 12,0 8,3 11,6 6,2 17,9 55,9 Reg. Midt 7,6 6,0 5,5 3,4 13,4 35,9 21

22 Forebyggelige indlæggelser Region Midt Antal udskrivninger med forebyggelige diagnoser blandt +65 årige i Kommunerne i Region Midt, 2016 Kommune Blodmangel Knoglebrud Tarminfektion Blære betændelse Nedre luftvejs sygdomme Forstoppelse Væske mangel Tryksår Diabetes Sociale og pleje mæssige problemer Forebyggelige diagnoser i alt Antal borgere Samsø < < 5 23 < 5 0 < 5 < Favrskov Lemvig < 5 72 < Hedensted Struer Herning Odder < 5 83 < < 5 14 < Holstebro Ikast-Brande < Horsens Norddjurs < < Ikast-Brande Favrskov < 5 13 < Lemvig Hedensted < Norddjurs Skanderborg < Odder Syddjurs < 5 19 < Randers Skive < Ringkøbing-Skjern Ringkøbing-Skjern < Samsø Holstebro Silkeborg Herning < Skanderborg Horsens < Skive Viborg < Struer Silkeborg < 5 32 < Syddjurs Randers Viborg Århus Århus Reg. Midt Antal udskrivninger med forebyggelige diagnoser pr indbygger blandt +65-årige i Kommunerne i Region Midt, 2016 Kommune Blodmangel Knoglebrud Tarminfektion Blære betændelse Nedre luftvejs sygdomme Forstoppelse Væskemangel Tryksår Diabetes Sociale og pleje mæssige problemer Forebygglige diagnoser i alt Samsø 0,0 10,8 0,0 0,0 19,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 37,4 Lemvig 0,0 14,8 0,0 5,1 21,6 1,0 1,0 0,0 1,2 0,0 45,6 Skanderborg 0,8 13,4 0,8 5,2 22,2 1,5 2,5 0,0 1,2 0,0 47,6 Ikast-Brande 0,9 14,5 0,6 3,0 22,5 1,2 3,0 0,0 2,1 0,0 47,9 Struer 1,2 18,3 0,0 4,2 20,1 1,2 2,2 0,0 0,6 0,0 47,9 Norddjurs 1,2 16,5 0,0 2,2 23,8 1,6 2,5 0,0 0,8 0,0 49,5 Favreskov 1,1 14,6 1,2 2,7 26,6 0,9 2,6 0,0 1,5 0,0 51,5 Århus 1,3 11,1 0,8 5,1 27,5 1,6 2,3 0,2 2,1 0,1 52,2 Ringkøbing-Skjern 1,5 16,4 0,7 4,4 23,2 1,7 3,2 0,0 1,0 0,0 52,3 Randers 0,7 14,1 0,7 3,5 27,7 1,2 2,8 0,5 1,5 0,0 52,7 Syddjurs 0,9 14,4 1,4 2,9 27,6 1,6 2,0 0,0 1,9 0,0 53,0 Herning 1,6 15,2 1,1 3,9 26,1 1,5 2,4 0,0 1,4 0,4 53,7 Viborg 0,9 17,7 1,3 3,2 24,8 1,6 2,7 0,3 1,3 0,0 54,0 Hedensted 0,7 15,2 1,1 4,9 26,0 0,0 3,1 0,0 2,8 0,0 54,2 Skive 1,1 19,1 1,1 2,8 24,5 1,9 3,1 0,0 1,1 0,0 54,7 Horsens 1,2 14,6 1,2 5,3 27,2 2,2 3,6 0,5 1,9 0,0 57,8 Holstebro 1,4 15,5 0,8 4,5 31,6 2,3 2,9 0,0 1,0 0,0 60,0 Odder 0,0 17,5 0,0 7,2 28,2 0,0 2,9 0,0 2,1 0,0 60,5 Silkeborg 1,5 17,9 0,4 3,2 31,5 1,7 2,4 0,0 1,9 0,0 60,9 Reg. Midt 1,1 14,9 0,9 4,1 26,4 1,5 2,6 0,2 1,6 0,1 53,4 22