MEDICINSK FILOSOFI OG VIDENSKABSTEORI - En gennemgang af de vigtigste pointer

Transkript

1 MEDICINSK FILOSOFI OG VIDENSKABSTEORI - En gennemgang af de vigtigste pointer INDHOLDSFORTEGNELSE Oversigt over sider i kompendium... 2 Udfordringer for medicinsk filosofi i dag... 3 Filosofien bag velfærdssystemet... 3 Sygdom og sundhedsbegreber i medicinen... 4 Etik, værdier og sædvaner - etisk teori... 4 Evidensbaseret medicin... 5 Logisk positivisme... 5 Videnskaben: gisninger og gendrivelser - kritisk rationalisme (popper)... 6 Rationelle beslutninger i en kompleks klinisk praksis... 6 Side 1 af 7

2 OVERSIGT OVER SIDER I KOMPENDIUM Sider i Tema kompendium Medicinsk filosofi og videnskabsteori generelt Udfordringer for medicinsk filosofi i dag Filosofien bag velfærdsstatens sundhedsvæsen Perspektiverende tekst - Nussbaum: The Therapy of Desire Sygdom og sundhedsbegreber i medicinen Perspektiverende tekst - Pain and Suffering Etik, værdier og sædvaner - etisk teori Dydsetisk teori (Platon og Aristoteles) Pligtetisk teori (Kant) Perspektiverende tekst - Lægeløftets etik Utilitarismen (Mill) Perspektiverende tekst - Kierkegaard: Menneskeopfattelse og lægegerning Etik og medicinsk forbedring Perspektiverende tekst - Elliot: Better Than Well - Second Acts Etiske aspekter ved genetisk diagnostik og genetisk rådgivning Perspektiverende tekster - Prenatal Diagnosis for Inherited Deafness, Lesbian couple have deaf baby by choise, I m happy my child is deaf, Choosing to be deaf Videnskab, evidens og rationalitet i kliniske beslutninger Logisk Positivisme Videnskaben: Gisninger og gendrivelser - Kritisk Rationalisme (Popper) Perspektiverende tekst - Evidence-based medicine and general practice Rationelle beslutninger i en kompleks klinisk praksis Evidensbaseret medicin - sundhedspolitik og administrativ kontrol med lægers arbejde Do We still need Doctors? Side 2 af 7

3 UDFORDRINGER FOR MEDICINSK FILOSOFI I DAG En læges død: Den alment praktiserende læge Stephen Farley hænger sig efter beslutninger fra det engelske sundhedsvæsen om, at Farleys arbejde skal overvåges, idet han henviser alt for mange patienter til hospitalsundersøgelse. Klassisk ideal: Lægen motiveres af patienternes tillid og anerkendelse. Overgang fra det klassiske ideal om lægen som den enkelte patients eller klients ubetingede hjælper og advokat til et samfundspolitisk ideal om at handle i overensstemmelse af kvalitet og økonomisk ansvarlighed. Professionelle vurderede om praksis var tilfredsstillende staten styrer praksis Overgang fra lægen (den professionelle) som den suveræne i udøvelsen af sit kliniske skøn til et syn på lægen som ligeværdig med patienten. Den medicinske professions autonomi anfægtes. Paternalismen kritiseres. Det lægelige hegemoni er udfordret. Autonomi (selvbestemmelse): professionel autonomi, personlig autonomi. Hegemoni (overherredømme) Kampens aktører/analysebegreber: De professionelle (læger), civilsamfundet (patienter, patientforeninger, medicinalindustri), staten (politikere, embedsmænd, styrelser, regioner, kommuner). FILOSOFIEN BAG VELFÆRDSSYSTEMET Patienter får større viden, og kan i dag selv aktivt opsøge svar på sundhedsfaglige problemstillinger. Principper og værdier forbundet og realiseret i velfærdsstatens sundhedssystem (retfærdighedsprincippet): Behov Service Lige adgang til behandling Deltagelse i samfundets liv Velfærdsmodellen anerkender patienten som autonom borger. F.eks. mulighed for at takke nej til et behandlingstilbud. Det klassiske lægeideal formuleret af Hippokrates, der beskriver lægen som paternalistisk, har formået at overleve i en sådan grad, at lægen kan sammenlignes med en styrmand på et skib. Immanuel Kant forsvarer ovenstående. Lægen må altså træffe beslutninger i situationer præget af usikkerhed. Aristoteles mener dog ikke, at denne evne er en særlig nådegave, men at den kan læres eller tilegnes i praksis. Evnen omtales som kairos. Lægen assisterer naturen, men råder ikke over den. Side 3 af 7

4 Den overlevende form for paternalisme er dog betinget af, at lægen udøver sin praktiske kunnen til patientens bedste. Velfærdsstatens filosofi: a) Forening af udviklingsoptimisme ( the golden age of medicine ) og b) Retfærdigheds-tænkning (sikring af national sammenhængskraft gennem alles lige adgang til at få dækket basale behov; bl.a behov relateret til sygdom og sundhed). Nussbaum: The Therapy of Desire - Sygdom og sundhed defineres (også) af personen selv (objektivt ved målinger el. lign. og subjektivt ved pt.ens egen oplevelse) - Udfordringen for lægen er at koble sig til pt. s ønsker, behov og forestillinger om, hvad der er vigtigt (personen er medspiller). - At finde sandhed i medicin er ikke som at finde sandhed i naturvidenskab - medicinsk sandhed er afh. af pt. s egen overbevisning. - Personen/pt. kan (måske) overbevises med information og evidens (relationelt perspektiv) SYGDOM OG SUNDHEDSBEGREBER I MEDICINEN Det ontologiske sygdomsbegreb: Udelukkende biologisk forståelse. Sygdomme opfattes som selvstændige enheder, der indtager organismen. En absolut grænse mellem syg og ikke-syg. Essentialistisk udgangspunkt (noget der ér). - Den biomedicinske sygdomsmodel ( the desease model ): Sygdomme fordelt i klasser eller arter, inddelt efter den udvikling sygdommen gennemløber. - Apparatfejlsmodellen Det dynamiske sygdomsbegreb: Opfattes som ubalance i kroppen, hvilket indebærer en manglende evne til at håndtere bestemte påvirkninger, hvorved man bliver syg. Forståelse og tilrettelæggelse af behandling kræver indsigt i patientens omgivelser, bevidsthed, tanker og følelser mv. Organismen (mikrokosmos) «omgivelserne (makrokosmos) Lægen er naturens hjælper, der skal bistå ved genoprettelse af kroppens naturlige balance. - Bio-psyko-sociale sygdomsmodel: Helbredsproblemer udtryk for et misforhold/manglende balance mellem biologiske, psykologiske og sociale ressourcer og de bio, psyko og sociale belastninger. - Personorienterede model Sygdomsopfattelse afhænger af sygdomsbegreb. Som konklusion kan det siges, at en variation mellem det ontologiske og det dynamiske sygdomsbegreb måske er at foretrække. Teksten Pain and Suffering sætter fokus på hvordan man forstår sygdomme, og indleder dermed en diskussion om hvilket sygdomsbegreb der er det rigtige. ETIK, VÆRDIER OG SÆDVANER - ETISK TEORI Alle etiske teorier forsøger at svare (med hver deres værdimæssige udgangspunkt) på spørgsmålet: Hvad er et godt liv for os mennesker? Side 4 af 7

5 Pligtetisk (Kant): At realisere sig selv som fornuftsvæsen = tilrettelægge sit liv fornuftigt = realiseret fornuftsansvarligt liv = godt liv. Morallovens bud skal følges (katagoriske imperativer, se noter). Sandheden skal følges. Maksimen er den bedste beskrivelse af den handling, man er ved at udføre i lyset af ens handlingsmotiver. Konsekvensen i givne handlinger er aldrig den samme. Kierkegaard: Mennesket som selvbestemmende (autonomi) = godt liv. Den æstetiske livsholdning (egoistisk) mod Altruistisk (andres lykke). Dydsetisk (Platon og Aristoteles): Realisering af dyderne. Et liv i trivsel = et godt liv. Livet skal lykkes for en. I orden at lyve, hvis det er passende. Praktisk visdom - skal udfoldes ved at gøre det rigtige. F.eks. finde ny mening, hvor den gamle er væk. Se evt. s Utilitarismen (Mill): Lykke er det bærende. Et lykkeligt liv = et godt liv. Ikke det enkelte menneskes lykke, men alle menneskers lykke. Mill: Lykke = nydelse og fravær af smerte. EVIDENSBASERET MEDICIN Randomiserede kontrollerede undersøgelse (Randomiced controlled trials): - Placebo - Kontrolleret - Dobbelt blindet - Randomiseret En ting er evidensen i forbindelse med videnskabeligheden. Noget andet er evidensen i forbindelse med behandlingen. Katagorisk forståelse af EBM: - Hvis der ikke findes RKU så ubrugeligt - Standardisering - Alle aspekter på evidensbaseret Pragmatisk forståelse af EBM (inkluderer det humanistiske aspekt): - Skøn af relevans for patient - Individ (særlige forhold) o Biologisk o Værdier o Erfaringer o Livsstil - Unikke sygdomme (der er ikke nok patienter til RKU) - Særlige situationer LOGISK POSITIVISME Positivisme og Popper er beskrivelser af hvad god videnskab er. Verifikation Side 5 af 7

6 VIDENSKABEN: GISNINGER OG GENDRIVELSER - KRITISK RATIONALISME (POPPER) Popper: Underbygning af videnskabelig teori, hypotese - forsøges at falsificeres ved evidens mod teorien, hypotesen. (Falsifikationisme). Kriteriet for videnskabelighed: falsificerbarhed/mulighed for gendrivelse. Rigtig videnskab er bygget på empiri. Hypotese, teori skal udformes, så stringent som muligt = mulighed for gendrivelse. Induktionsproblemet: Ud fra enkle iagttagelser = drager konklusion om det alment gældende. RATIONELLE BESLUTNINGER I EN KOMPLEKS KLINISK PRAKSIS Rationalitet forbindes med begrebet abstraktion og uafhængighed. Ved rationelle beslutninger antager man, at man ved abstraktion fra os selv kan indtage et neutralt, uafhængigt og universelt standpunkt ( a-view-from nowhere ). Indenfor medicinen er der typisk modstridende synspunkter/værdier på/for hvad god medicinsk praksis er - akkurat ligesom med sygdoms- og sundhedsbegreberne. Rationel klinisk praksis involverer ikke blot stærk evidens, men også en klinisk ekspertise (klinisk dømmekraft/skøn, judgement) spiller en rolle. Kliniske beslutninger gennemgår ifølge Gøtsche og Wulff 5 faser (se evt. s. 282 i kompendiet). De kliniske beslutninger rummer dog såvel videnskabelige som humanistiske og etiske komponenter. Modellen på s. 282 indeholder altså kun den videnskabelige del af kliniske beslutninger. Clinical judgement er en særlig form for klinisk tænkning - udviklet af Feinstein. Adskiller sig fra deduktiv logik. Clinical judgement udvikles ved klinisk erfaring, hvor patientens perspektiv er utroligt vigtigt. Patienten er ikke blot objekt, men må indgå som subjekt. Aristoteles hævder at medicin er en praktisk klinisk aktivitet - en Craft - indeholdende dimensioner ved klinisk praksis som deliberation (overvejende, reflekterende og ræsonnerende), dvs. videnskabelighed. Lægen indgår i deliberation, idet han arbejder ud fra patienterne som subjekter. Praktisk kundskab = techne. Craften medicin fungerer stort set mekanisk, når tilegnet, men kræver også opfindsomhed for størst effektivitet. Aristoteles: klinisk praksis = resultat af en læringsproces i praksis. Feinstein: Ovenstående + patientens erfaringer og værdier. Side 6 af 7

7 Klinisk judgement består af tre spørgsmål: what should be done for this patient?, der forudsætter besvarelsen af spørgsmålene what can be wrong? og what can be done?. Spørgsmålet what should be done for this patient? rummer proces af ræsonnementer, der primært er dialektiske, etiske og retoriske. Middel og mål: Det ultimative mål er individets og samfundets sundhed, mens det umiddelbare mål i klinisk praksis er en rigtig og god handling = fremmer sundheden for et specifikt individ. Målet kræver også deliberation. Side 7 af 7