Skal vi screene risikogrupper for depression i almen praksis?

Transkript

1 Skal vi screene risikogrupper for depression i almen praksis? Kaj Sparle Christensen Praktiserende læge, seniorforsker, ph.d. Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus

2 JA siger Sundhedsstyrelsen Depression forekommer hyppigt hos patienter med en række kroniske sygdomme Praktiserende læger overser 50% af alle deprimerede

3 En million danskere skal screenes for depression Nyt referenceprogram fra Sundhedsstyrelsen foreslår, at praktiserende læger systematisk tjekker store patientgrupper for depression Hver femte dansker rammes af depression 2,6 pct. af den voksne befolkning lider af moderat eller svær depression, svarende til ca pct. af befolkningen rammes af depression på et tidspunkt i livet. Op mod 30 pct. af patienterne risikerer at udvikle en kronisk depression. Sundhedsstyrelsen lægger op til, at landets praktiserende læger skal gøre langt mere for at opspore ubehandlet depression hos deres patienter. Et nyt referenceprogram, som sætter standarden for behandling og organiseringen af indsatsen herhjemme, anbefaler, at de praktiserende læger tjekker en lang række store patientgrupper for depression. Samtidig skal de praktiserende læger behandle depression langt mere aggressivt end i dag, siger formanden for Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe, professor Poul Videbech. Depression ses hyppigt i forbindelse med en række somatiske sygdomme, og derfor foreslår Sundhedsstyrelsen i referenceprogrammet, at de praktiserende læger systematisk tjekker deres patienter for depression. Det skal ske for patienter med hjertesygdomme, apopleksi, kroniske smerter, diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom (kol), kræft, demens og epilepsi. Dertil kommer gravide og indvandrere samt patienter med depression i familien. Spørgeskema Alt i alt er der tale om over en million danskere, som skal udfylde et spørgeskema hos deres praktiserende læge, der kan indikere, om de lider af depression. Og hvis skemaet afslører tegn på depression, kan lægen iværksætte behandling, siger Poul Videbech. Han mener dog ikke, at der er tale om en uoverkommelig opgave for de praktiserende læger.»pointen er, at det er mennesker, der kommer hos lægen alligevel, så det er ikke noget problem at give dem et skema, mens de venter i venteværelset. Og det er mennesker, der løber lægen på døren, hvis de ikke behandles ordentligt. Undersøgelser har vist, at deprimerede går tre gange så hyppigt til lægen. Så lægen slipper ikke for at se dem ved at lukke øjnene. «Screeningen foreslås i stedet for en generel screening af befolkningen, og baggrunden for forslaget er, at undersøgelser har vist, at kun et fåtal af de ca depressionsramte kommer i behandling. Og det på trods af, at der er tale om en alvorlig sygdom, der er skyld i 60 pct. af samtlige selvmord og et stort antal førtidspensioneringer. Referenceprogrammet lægger også op til, at de praktiserende læger skal være langt mere vedholdende og aggressive i behandlingen af depression, end det er tilfældet i dag, siger Poul Videbech.»Det er en udbredt misforståelse, at depression er umulig at have med at gøre. Vi kan som læger gøre utroligt meget for patienterne. Og vores budskab med referenceprogrammet er, at man ikke skal give op, selv om man ikke får succes med behandlingen i første omgang. De største problemer i behandlingen i dag, er at mange læger prøver samtaler eller et enkelt lægemiddel, og hvis det ikke virker, så giver de op. Jeg har set adskillige sager, hvor lægen har givet et antidepressivt middel i lav dosering og derefter stoppet behandlingen, fordi der ikke var effekt. Med referenceprogrammet fastslår vi, at man skal prøve flere forskellige lægemidler i forskellige kombinationer og doseringer samt psykoterapi.«førtidspension Der findes ingen undersøgelser af, hvor mange der får stoppet behandlingen for tidligt, men Poul Videbech kender adskillige eksempler fra sit arbejde med at vurdere førtidspensionserklæringer.»når patienterne er omkring de 50 år, er konsekvensen ofte, at de bliver indstillet til førtidspension. Det er et meget voldsomt indgreb, hvis man pensioneres for en sygdom, der kunne være behandlet. Patienterne kommer aldrig tilbage til arbejdsmarkedet, sygdommen bliver kronisk, og de ender med at leve en tilværelse på lavt blus. I sidste ende risikerer de selvmord på grund af et liv, der er ødelagt,«siger Poul Videbech. Referenceprogrammet anbefaler desuden, at der etableres specialiserede klinikker for depression, som dels kan behandle de sværeste patienter, og som samtidig kan rådgive de øvrige afdelinger og de praktiserende læger. Poul Videbech håber, at man kan få gennemført anbefalingerne til de praktiserende læger gennem almindelig oplysning og rådgivning. Referenceprogrammet lægger ikke op til at påtvinge hverken regioner, psykiatrien eller de praktiserende læger de nye opgaver. Hvis Sundhedsstyrelsen havde gjort det, ville regionerne have kunnet krævet en stor ekstrabevilling af staten. Ole Felsby of@dagensmedicin.dk

4 PLO-formand: Jeg vil ikke teste indvandrere og gravide for depression Forslaget om at screene en million danskere for depression er helt uden jordforbindelse, mener formanden for praktiserende læger, Michael Dupont. Sundhedsstyrelsen og specialisterne fra psykiatrien, som anbefaler at screene indvandrere og gravide for depression, har helt mistet jordforbindelsen. Det siger formanden for de praktiserende læger, Michael Dupont, på baggrund af et nyt referenceprogram fra Sundhedsstyrelsen. Programmet lægger op til, at flere store patientgrupper og andre skal screenes for depression hos deres praktiserende læge, men personligt vil Michael Dupont ikke udlevere spørgeskemaer til folk, der er raske, og han vil nu bede Dansk Selskab for Almen Medicin se nærmere på referenceprogrammet.»jeg kunne ikke drømme om at bede en af mine patienter om at gå ud i venteværelset og udfylde et depressionsskema, bare fordi den pågældende er indvandrer. Og det samme gælder de gravide, jeg ser i klinikken. Det kan være fornuftigt at tale om depression med hjertepatienter og andre med alvorlig sygdom, men jeg ville aldrig bede raske om at udfylde en depressionstest. Det er ikke sådan et læge/patient-forhold, vi har i almen praksis,«siger Michael Dupont. Sundhedsstyrelsen udsendte før jul referenceprogrammet, der angiver standarderne for behandling og diagnostik af depression. Programmet er udarbejdet af en række eksperter og specialister fra flere forskellige faggrupper under ledelse af professor Poul Videbech, der også er formand for Dansk Psykiatrisk Selskab. Særligt udsatte Referenceprogrammet peger på, at under halvdelen af de patienter med depression, som ses i almen praksis, får stillet diagnosen, og at endnu færre kommer i behandling. Derfor foreslår specialisterne, at de praktiserende læger screener patienter med alvorlige kroniske sygdomme som f.eks. kol, hjertesygdom, diabetes og kræft for depression, fordi disse grupper er særligt udsatte. Derudover lægger de op til, at gravide, flygtninge og indvandrere og mennesker med depression i familien skal tilbydes en test hos deres egen læge. Referenceprogrammet begrunder disse forslag med, at kvinder har en markant forhøjet risiko for at blive ramt af depression under graviditeten og efter fødsel, og at flygtninge og indvandrere ligeledes har en højere forekomst af depression og posttraumatisk stress. Man bruger da tid Poul Videbech peger på, at screeningen ikke behøver belaste de praktiserende læger, fordi lægerne i forvejen ser patientgrupperne i deres praksis, men den argumentation afviser Michael Dupont.»Man kan ikke udlevere en depressionstest til folk uden at bruge tid på at forklare dem, hvorfor man gør det. De fleste mennesker vil jo også spørge os om, hvorfor de skal udfylde sådan et skema, og nogle vil måske blive stødt over det. Og forestillingen om, at man kan bede folk om at gå ud i venteværelset og udfylde depressionsskemaet, mener jeg er på kanten af det uetiske. Det lyder, som om man sidestiller det med at udfylde en motorattest,«siger Michael Dupont. Han understreger, at referenceprogrammet alene kommer med anbefalinger, og at det derfor ikke forpligter de praktiserende læger til at gennemføre screeningen. Men Michael Dupont vil nu bede de praktiserende lægers videnskabelige selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin, om at vurdere anbefalingen fra referenceprogrammet. Ole Felsby of@dagensmedicin.dk

5 Kompromis på vej i strid om depressionsscreening Dansk Selskab for Almen Medicin foreslår at afprøve screening af risikogrupper i pilotprojekt. Udspillet modtages med begejstring i psykiatrien Efter en kort, men intens debat mellem psykiatere og praktiserende læger om screening for depression blandt særligt udsatte grupper melder de praktiserende lægers videnskabelige selskab sig nu på banen med et forslag, der ser ud til at kunne løse konflikten. Dansk Selskab for Almen Medicin foreslår, at en gruppe praktiserende læger afprøver ideen om at screene særligt udsatte patienter i et pilotprojekt, der kan bane vej for en egentlig videnskabelig undersøgelse, oplyser selskabet formand, Roar Maagaard.»Vi synes i DSAM, at det kunne være spændende at gå lidt dybere ned i anbefalingerne om screening af risikogrupper for depression. Vi vil derfor anbefale og støtte, at man med deltagelse af en gruppe praktiserende læger laver et pilotprojekt for at afprøve screening og andre tilgange til risikogrupperne, f.eks. indsatser for at øge praktiserende lægers opmærksomhed om depression ved forskellige sygdomstilstande. På den baggrund kan man så gennemføre et egentligt forskningsprojekt til at vurdere effekt, omkostninger og bivirkninger ved screeningen,«siger Roar Maagaard. Fantastisk ide Udspillet fra DSAM hilses velkommen af professor Poul Videbech, der stod i spidsen for et referenceprogram om depression, som lancerede forslaget om at screene særligt udsatte grupper.»jeg synes, at det lyder som en fantastisk god idé,«siger Poul Videbech, der de sidste uger er blevet bestormet af oprørte praktiserende læger. Fortørnede De praktiserende læger er fortørnede over, at en gruppe eksperter på vegne af Sundhedsstyrelsen lægger op til, at over en mio. danskere med hjertesygdom, kræft, kol og andre alvorlige sygdomme samt gravide og indvandrere skal screenes for depression i almen praksis. Og de har reageret skarpt på en melding fra Videbech om, at patienterne kunne udfylde et spørgeskema om depression i venteværelset. Det førte bl.a. til en skarp replik fra formanden for Praktiserende Lægers Organisation, Michael Dupont, som anklagede Sundhedsstyrelsen og eksperterne bag forslaget for at have mistet jordforbindelsen. Roar Maagaard er helt på linje med PLO-formanden:»Forslaget om skema-screening i forkontoret demonstrerer efter vores opfattelse mangel på respekt for raske og syge menneskers integritet og en total mangel på empati over for de depressivt syge menneskers personlige situation,«siger han. Roar Maagaard erkender dog, at DSAM selv har været med til at udarbejde referenceprogrammet og godkende det efterfølgende uden at bemærke forslaget om screening.»vi har aldrig læst det med de briller,«siger han. Poul Videbech afviser også, at udspillet skal forstås på den måde.»vi kunne aldrig drømme om at foreslå, at sekretæren i venteværelset stikker et spørgeskema i hånden på folk, blot fordi de er gravide, indvandrere eller hjertesyge. Det skal selvfølgelig altid ske i forbindelse med en samtale hos den praktiserende læge, også fordi spørgeskemaet ikke må stå alene. Det er meget vigtigt, at man ikke stiller diagnosen alene på baggrund af et skema. Man skal observere patienten og foretage en klinisk vurdering, og det billede kan man så sammenholde med resultaterne fra spørgeskemaet,«siger Poul Videbech. Ærgrer sig Han ærgrer sig over de skarpe reaktioner fra de praktiserende læger, for som han ser det, var forslaget også tænkt som en håndsrækning til almen praksis, som i dag må tage sig af langt hovedparten af de mennesker med depression uden de nødvendige ressourcer og henvisningsmuligheder.»vores forslag er blevet tolket, som om eksperterne endnu en gang ville pålægge de praktiserende læger flere opgaver, men det var slet ikke vores intention, og i øvrigt kan et referenceprogram ikke diktere, hvad lægerne i almen praksis skal gøre. Det skal ses som en opfordring, og vi håbede, at forslaget ville blive brugt som løftestang til at kræve flere ressourcer til almen praksis. For det er klart, at man ikke kan gennemføre screening for depression blandt så store patientgrupper uden flere ressourcer, Desværre viser debatten tydeligt, at visse læger ikke har læst referenceprogrammet, men har debatteret ud fra, hvad de tror, der måtte stå i det. Havde man læst det, ville man have set mulighederne for at argumentere for et ressourceløft til hele området. Som eksperter kan vi med videnskabelige undersøgelser pege på opgaver, man kunne tage op, men det er politikernes opgave at prioritere mellem dem,«siger Poul Videbech. Behandlingen Han peger på, at sundhedsvæsenet skal sikre, at der er de nødvendige behandlingsmuligheder til stede, før man iværksætter screeningen. Det vil bl.a. betyde, at de praktiserende læger skal kunne henvise alle egnede patienter med depression til psykologbehandling. I dag nægtes patienter over 38 år den mulighed, fordi der ikke er penge til behandlingen. Ole Felsby of@dagensmedicin.dk

6 Læger i Midtjylland screener for depression Et halvt hundrede lægepraksis i Region Midtjylland screener for depression blandt de patienter, der er i risikozonen for at udvikle sygdommen. Screeningen er led i et pilotprojekt for at undersøge, om det kan betale sig at screene risikogrupperne. I denne måned forsøger 50 lægepraksis i Region Midtjylland sig med en screening for depression, der er fokuseret på personer med forhøjet risiko for at udvikle sygdommen. Det vil sige personer, der falder ind i en af de 13 risikogrupper, som Sundhedsstyrelsen i sin anbefaling af screeningen kortlagde i slutningen af De 13 grupper omfatter mennesker med tidligere depression, familiær disposition til depression, hjertesygdom, apopleksi, kroniske smertetilstande, diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom, cancer, Parkinsons sygdom, epilepsi og andre psykiske sygdomme. Undren over manglende viden om screening Screeningsforsøget er sat i gang af Forskningsenheden for Almen Praksis på Århus Universitet, hvor projektleder Kaj Sparle Christensen og en kollega i foråret undrede sig over den ophedede debat om udbytte og ulemper ved en eventuel screening. En debat, som Dagens Medicin satte i gang med en artikel, at op mod 1 mio. danskere skulle screenes for depression, hvis de praktiserende læger skulle følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Kaj Sparle Christensens undren gik ud på, at mange havde holdninger til spørgsmålet, men ingen havde konkret viden om, hvad en screening af patienter i risikogrupperne ville betyde. Derfor satte han og hans kollega sig for at undersøge, om der er et reelt behov for at indføre screeningen. Mellem 20 og 50 praksis var nødvendige, men hele 76 klinikker meldte sig til at deltage i undersøgelsen, og derfor blev Kaj Sparle Christensen nødt til at trække lod blandt de tilmeldte.»jeg var glædeligt overrasket over, at interessen var så stor,«siger han, der regner med, at omkring patienter vil blive screenet i løbet af den måned, pilotprojektet kører. Ti pct. lider af depression I PLO er formand Michael Dupont, som tidligere har deltaget aktivt i debatten, begejstret for initiativet. Hans standpunkt har hele tiden været, at man bør overveje ulemperne ved at indføre screening af en stor gruppe patienter.»det synes jeg er en god ide. Debatten kan jo blive helt religiøs, hvor man argumenterer med selvopfunden viden. Man skal være påpasselig med at sætte ureflekteret gang i et projekt og bruge en masse ressourcer på det uden at undersøge, om det er det værd, og om der kan være bivirkninger ved det,«siger han.»depression forekommer hos ca. ti pct. af befolkningen, så når vi fokuserer på risikogrupperne skulle der gerne være mindst dobbelt så mange forekomster,«siger Kaj Sparle Christensen. Han vil ikke komme med noget bud på et minimumskrav for, hvor mange personer med depression, der skal opfanges, før han vil vurdere screening på landsplan som nødvendigt. Han forventer, at forskningsenheden vil kunne komme med et resultat af undersøgelsen i foråret Sanne-Maria Bjerno Nielsen smn@dagensmedicin.dk

7 Effekten af case-finding og risikogruppe screening for depression i almen praksis Fomål: at sammenligne effektiviteten af case-finding og screening af risikogrupper for depression Design: tværsnitsundersøgelse Baggrund: 37 praksis i region midtjylland Deltagere: Patienter i 13 risikogrupper og/eller patienter (cases) som lægen mistænkte for at være deprimerede. Patienterne blev tested med Major Depression Inventory (MDI) og ICD-10 kriterier Effektmål: lægens identifikation af depression i case-finding grupper og risikogrupper, diagnostisk overensstemmelse mellem lægen og MDI, risikogrupper som kræver særlig opmærksomhed

8 Opslag i venteværelse

9 Spørgeskema til lægen

10 Spørgeskema til patienten

11 Skabelon til afkodning

12 Prevalæns af depression i risikogrupper vurderet i forhold til ICD-10 kriterier Risikogruppe Antal Her af deprimerede (%) Tidligere depression (48.4) Familiær disposition for depression (59.6) Hjertesygdom (16.2) Apopleksi 18 6 (33.3) Kronisk smertetilstand (41.7) Diabetes (18.7) Kronisk obstruktiv lungelidelse 34 9 (26.5) Cancer 33 8 (24.2) Parkinsons sygdom 4 0 (0.0) Epilepsi 4 2 (50.0) Andre psykiske lidelser (51.7) Graviditet og barsel 22 1 (4.6) Flygtning/indvandrer (50.0) Total (35.4)

13 Prævalens af depression i risikogrupper opgjort på screening (ingen mistanke om depression) og case finding (mistanke om depression) Risikogruppe Screening Case finding n Deprimerede(%) n Deprimerede (%) Tidligere depression 64 6 (9.4) (65.1) Familiær disposition for depression 26 8 (30.8) (71.4) Hjertesygdom 76 3 (4.0) (48.3) Apopleksi 11 1 (9.1) 7 5 (71.4) Kronisk smertetilstand 52 8 (15.4) (60.0) Diabetes 52 3 (5.8) (47.8) Kronisk obstruktiv lungelidelse 19 1 (5.3) 15 8 (53.3) Cancer 19 1 (5.3) 14 7 (50.0) Parkinsons sygdom 2 0 (0.0) 2 0 (0.0) Epilepsi 2 0 (0.0) 2 2 (100) Andre psykiske lidelser (31.0) (69.4) Graviditet og barsel 18 0 (0.0) 4 1 (25.0) Flygtning/indvandrer 16 3 (18.8) (77.8) Total (9.4) (60.5)

14 Hvordan er sammenhængen mellem MDI score og lægens endelige diagnostik af depression? Mild depression: AUC 0.91 Moderate depression: AUC 0.96 Severe depression: AUC 0.99 Sensitivity Sensitivity Sensitivity Specificity Area under ROC curve = Specificity Area under ROC curve = Specificity Area under ROC curve = Lægens diagnose følger MDI skemaet ganske nøje.

15 Resultater Høj-risiko forekomst af depression blev fundet for følgende 5 træk: (1) tidligere depression, (2) familiær disposition for depression, (3) kronisk smertetilstand, (4) andre psykiske lidelser, og (5) flygtning eller indvandrer baggrund. Lægens depressionsdiagnostik stemte godt overvens med MDI (area under curve (AUC) værdier på ). Den potentielle tillægsgevinst ved rutinemæssig risikogruppescreening var 4.6% (31/674). Patienter med andre psykiske lidelser var i øget risiko for at have en ikke-identificeret depression (prevalens rate 3.15, 95% confidens interval ). Hvis patienter med psykiske lidelser blev rutinemæssigt testet, ville man identificere yderligere 42% af de deprimerede patienter (14/31), medførende at lægernes diagnostiske sensitivitet steg til 92 %.

16 Diskussion Observationelt design (Ikke RCT) Deltagerrater: praksis Behov for ekstern guld standard diagnose? Få patienter med epilepsi og Parkinsons sygdom i materialet

17 Konklusion Næppe effektivt at lave systematisk screening af risikogrupper for depression i almen praksis Brug MDI test på klinisk mistanke om depression og systematisk i forhold til patienter med andre psykiske lidelser

18 Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2011; 29: 80 84

19 12/5 2010

20 Hvorfor forholder det sig sådan? Falsk positive = 180/280 = 64%

21 Risikogruppe screening Falsk positive = 160/360 = 44%

22 Test på klinisk mistanke Falsk Positive = 100/600 = 17%

23 Problemet er i dag At vi stiller for mange forkerte depressionsdiagnoser (falsk positive) i almen praksis (Mitchell A et al, Clinical diagnosis of depression in primary care: a metaanalysis, Lancet, 2009)

24 Hvad ligger der bag disse tal? Antal personer som har indløst mindst en recept på antidepressiv medicin (ATC: NO6A) mellem 1999 og 2010 ifølge den Danske Lægemiddelstyrelse Number of persons Total Women Men

25