Almen praksis. Notat. Status for UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. halvår 2014

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Almen praksis. Notat. Status for UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. halvår 2014"

Transkript

1 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Notat Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel Status for UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. halvår 2014 Der er i første halvår af 2014 rapporteret 480 utilsigtede hændelser (UTH) i almen praksis og 25 hændelser i lægevagten. For almen praksis er det en markant stigning i forhold til 1. halvår 2013, hvor der blev rapporteret 343 hændelser. Det er tale om en stigning på 30 %. I forhold til lægevagten, er antallet af hændelser lig antallet i første halvår 2013, hvor var der blev rapporteret 26 hændelser. Dato Lene Bjerregård Tel Side 1 Denne rapport indeholder En oversigt over hvor hændelserne rapporteres fra samt hændelsernes art/antal og alvorlighed. Læring og videndeling af hændelserne Aktiviteter Almen praksis Hvor rapporteres hændelserne fra Tabel 1 Hændelser i almen praksis rapporteres fra Antal Hospitaler 320 Praktiserende læger 48 Apoteker 18 Hjemmeplejen/plejeboliger 42 Præhospital/ambulancer 9 Botilbud 2 Patienter/pårørende 7 Uden specifikt hændelsessted 34 I alt 480 I det følgende gives eksempler på UTH fra de forskellige områder.

2 Hospitaler Det er stadig hospitalerne, der rapporterer den største del af hændelserne i almen praksis. Det drejer sig i denne periode om 68% af hændelserne. De parakliniske afdelinger har rapporteret langt de fleste af hændelserne. Antallet af hændelser vedrørende vaginalcytologiske prøver falder forsat. Der er rapporteret 146 hændelser mod 171 i første halvår Hændelser vedrørende blodprøver, podninger og lignende er stigende. Der er rapporteret 156 hændelser. Hændelser omhandler manglende/forkert patientidentificering, anvendelse af forkert prøveglas, anvendelse af forkert transportmedium ved podninger, anvendelse af forkert rekvisition. I alle tilfælde har det været nødvendigt at tage nye prøver. Hjemmesygepleje, plejeboliger og sociale bosteder Fra regionens kommuner er der rapporteret 42 hændelser. 27 af hændelserne vedrører medicin. Hændelserne repræsenterer et bredt udsnit af medicineringsprocessen. Der er således rapporteret utilsigtede hændelser i forbindelse med angivelse af dosis og præparat, og der er rapporteret hændelser hvor praksis har glemt, at bestille medicin til en borger. Der er rapporteret enkelte hændelser hvor der er angivet forkert indikation. Af de 27 hændelser vedrører de 8 dosisdispensering. Hændelser uden specifikt hændelsessted Der er i perioden rapporteret 34 hændelser hvor der ikke er angivet et specifikt hændelsessted. 6 hændelser omhandler transport af prøver og er rapporteret fra laboratorierne. Hændelserne er rapporteret, fordi prøverne er blevet for gamle inden de nåede frem til laboratoriet. Disse hændelser er videresendt til de ansvarlige for transporten, til videre udredning. 1 hændelse er rapporteret fra et apotek og omhandler en generel problemstilling vedrørende mg/styk i FMK. De resterende 27 hændelser er rapporteret fra patologisk afdeling og vedrører vaginal cytologier. Hændelserne er rapporteret fordi der ikke har været labels på prøverne, der har ikke været nogen rekvisition og kuverterne var ikke forsynet med afsenderadresser. Patologisk afdeling kunne ikke identificere prøverne og kunne heller ikke give besked til praksis om at undersøgelsen ikke var lavet. Antallet af disse hændelser falder i lighed med tallet for de øvrige vaginalcytologiske prøver. Hændelser rapporteret fra almen praksis Der er sket et fald i rapporterede hændelser fra almen praksis om almen praksis. Både i antal og den procentvise andel. Der er rapporteret 48 (10%) hændelser i første halvår 2014, mod 60 (17%) hændelser i første halvår Den største kategori er medicinering. 28 hændelserne omhandler medicinering. Praksis rapporterer om, at der gives forkert vaccine ved børneundersøgelse. Blandt andet forveksles Gardasil og MFR, idet de ligner hinanden meget. I afsnittet om læring og videndeling beskrives hvilke tiltag der er i gang på dette område. Ud over medicineringshændelserne, rapporterer praksis om forkert patient-id på rekvisitioner og prøver og hændelser hvor prøvesvar overses. Apoteker Apotekerne har rapporteret 18 hændelser til almen praksis. 2 Side 2

3 Der er rapporteret hændelser vedrørende forkert dosis og hændelser vedrørende forkert lægemiddel. Ved udredning af hændelserne, fortæller praksis at det handler om tastefejl. Der foreslås præparat og dosis i medicinmodulet i praksissystemet og der klikkes på det forkerte. Der er rapporteret hændelser hvor recepten lyder på fx tablet Diural 40 mg 20 tabletter morgen og aften. Ved henvendelse til praksis oplyser de at der er bestilt 20 mg morgen og aften. Hændelsen sker på baggrund af en systemfejl. I afsnittet om læring og videndeling er det en status på hvor langt de involverede parter er med, at løse dette potentielt alvorlige problem. Præhospital og ambulancer Præhospital og ambulance har rapporteret 9 hændelser. Rapporterne omhandler hændelser hvor praksis opgiver forkert adresse, der opstår forsinkelse inden praksis får bestilt transporten, den praktiserende læge ikke får givet besked til redderne om hvilken medicin patient har fået, før ambulancen kommer hvor den praktiserende læge har forladt patienten og patienten viser sig at være meget dårlig ved reddernes ankomst. Én af disse hændelser beskrives nærmere i en case i afsnittet om læring og videndeling. Patienter og pårørende Patienter og pårørende har rapporteret 7 hændelser til almen praksis. Alle hændelser beskriver forløb hvor det opleves, at man ikke får den sundhedsfaglige behandling, man forventer. Alle hændelser har været forelagt den involverede praksis til en eventuel kommentering, men ikke alle har svaret tilbage. De hændelser der er blevet kommenteret viser, at det er vigtigt at sikre sig, at patienterne inddrages og forstår de overvejelser/begrundelser, der ligger til grund for de lægefaglige beslutninger og anbefalinger. Lægevagten Hvor rapporteres hændelserne fra Hændelser i almen praksis rapporteres fra Hospitaler 10 Præhospital/ambulancer 8 Vagtlægen 1 Sociale botilbud 1 Patienter/pårørende 5 Tabel 2 Antal I alt 25 I det følgende gives eksempler på UTH fra nogle af rapporterende områder. 3 Side 3

4 Hospitaler Også i vagtlægeregi er der flest hændelser rapporteret fra hospitalerne. Her er der dog tale om et meget beskedent antal hændelser. Med så få hændelser er det ikke muligt, at fastlægge mønstre, men hændelserne har kunnet skabe læring hos den involverede læge. Her beskrives hændelserne kort. 3 hændelser handler om forkert patient-id. 2 tilfælde har vagtlægen glemt at melde patienten til indlæggelse. 1 hændelse beskriver, at vagtlægen havde fejlvurderet et ankelbrud. 3 hændelser omhandler visitation. Hospitalerne rapporterer, at vagtlægen sender patienterne til den forkerte afdeling. 1 hændelse beskriver, at patienten var dårligere ved ankomst til afdelingen, end vagtlægen havde beskrevet. Præhospital og ambulancer 6 af de 8 hændelser rapporteret fra præhospital/ambulance handler om at patienten ikke opholder sig på den adresse, der er opgivet. Det betyder, at det tager længere tid for ambulancen at komme frem til patienten. Der er ikke på dette grundlag rapporteret alvorlige hændelser. Én hændelse beskriver at vagtlægen, på baggrund af telefonkonsultation, fravælger lægebilen ved 112, til patient med brystsmerter. Redderne rekvirerer lægebilen og det viser sig at patienten er svært dårlig, da de når frem. Én hændelse handler om manglende orientering om smittefare til ambulanceredderne. Patienter og pårørende 3 hændelser beskriver hændelsesforløb, som det er oplevet af patienten/pårørende. Beskrivelsen fra vagtlægen er meget anderledes og viser meget tydeligt, at ikke alt hvad (vagt)lægen siger, bliver opfattet af patienten. En hændelse beskriver et forløb, hvor vagtlægen opstarter penicillinbehandling af et barn med symptomer på blærebetændelse. Egen læge vælger, efter 3 dage uden bedring, at forsætte denne behandling. Urinen er ikke undersøgt på et laboratorium. Barnet ender med en indlæggelse på grund af nyrebækkenbetændelse. En enkelt hændelse handler om et overset brud. 4 Side 4

5 Hændelsernes alvorlighed Alvorlighed Antal UTH Almen praksis 1. halvår halvår 2014 Antal UTH Lægevagten 1. halvår 2013 Tabel 3 1. halvår 2014 Ingen skade Mild Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats. Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig I alt Almen praksis Som det fremgår af Tabel 3, er langt de fleste hændelser registreret som Ingen skade / Mild (73%). Disse hændelser er nær-ved hændelser, altså hændelser hvor fejlen blev opdaget i tide, så der ikke skete patientskade. Dette er fx de hændelser hvor man på apoteket opdager en fejl i recepten, kontakter egen læge og få rettet fejlen inden medicinen udleveres til patienten. De allerfleste hændelser med forkert patient-id er også rapporteret i denne kategori. Stigningen i antallet af hændelser der er kategoriseret Moderat, er et udtryk for, at hændelser med forkert patient-id, anvendelse af forkert prøveglas, anvendelse af forkert transportmedium og lignende, i stigende grad kategoriseres her. Disse hændelser kræver i de fleste tilfælde at patienten skal komme til lægen og få taget nye prøver og falder derfor indenfor definitionen ( Forbigående skade der kræver behandling hos den praktiserende læge ). Hændelsen der er kategoriseret Alvorlig, handler om tolkning af et undersøgelsesresultat. Praksis har ikke tolket, at patienten skulle henvises til yderligere undersøgelse. Et halvt år efter har patienten uheldbredelig cancer. De 2 hændelser med dødelig udgang er blevet kommenteret af de involverede praksis. Hændelser har bevirket, at praksis har revurderet procedurer. 5 Side 5

6 Lægevagten Blandt hændelserne i lægevagten der er kategoriseret Ingen skade/ Mild ses de hændelser, der handler om, at der opgives forkert adresse til ambulanceredderne. Alle hændelser hvor der var henvist til forkert afdeling, er også kategoriseret her. Hændelserne indebærer en potentiel risiko for skade på patienten. Hændelser der er kategoriseret Moderat, er de hændelser hvor vagtlægen fejltolker patientens symptomer. Læring og videndeling Formålet med rapportering at UTH er læring, med henblik på at forebygge lignende hændelser. Nogle hændelser generer lokal læring, mens andre hændelser giver læring på tværs af sektorer og på landsplan. Nogle af de årsager der er med til at UTH opstår, skal løses nationalt. Det gælder fx uhensigtsmæssigheder i lægepraksissystemer og FMK. Risikomanagerne i praksisområdet har derfor lavet et tværregionalt netværk der har til formål at afdække/samle de landsdækkende problemstillinger. Praktiserende læger i hele landet, kender problemstillingen med at få prøvemateriale identificeret korrekt. På baggrund af analyse af arbejdsgange i almen praksis har netværket udarbejdet en anbefaling (Bilag 1). Anbefalingen er baseret på best practice i klinikkerne. Gardasil og MFR vaccinationerne ligner hinanden meget. Det tværregionale netværk arbejder på, at få SSI til at også at tænke på patientsikkerhed i deres udbudspolitik Mg/stk problematik Nogle apoteker har rapporteret om recepter hvor en ordination på fx: Diural 40mg 20mg morgen og aften, blev til Diural 40mg 20 stk. morgen og aften. Under den nærmere udredning har det vist sig at fejlen gik igen i alle praksissystemerne og ofte havde en sammenhæng med genbestillinger af ordinationer fra regionens hospitaler. National Sundheds IT (NSI) har været involveret i problemstillingen. Der pågår i øjeblikket en nærmere udredning, i et forsøg på at finde ud af, om det er hospitalernes elektroniske patientjournal (MidtEPJ), FMK eller lægepraksissystemerne, der genererer fejlen. Dosisdispensering UTH i dosisdispenseringen, giver anledning til en del rapporter. Den Regionale Lægemiddelkomite (RLK), har sat fokus på emnet. Der er nedsat en arbejdsgruppe med det formål at finde løsninger, der sikrer optimal og ensartet anvendelse af dosisdispensering i samarbejdsfeltet mellem almen praksis, hospitalerne, hjemmeplejen/plejehjem (kommunerne) og apotekerne. Arbejdsgruppens formand er praktiserende læge. 6 Side 6

7 Udredning af UTH Den almindelige, men travle hverdag, er kompliceret og uforudsigelig. Når der sker en UTH, er der ofte mange faktorer der medvirkede til, at det kunne ske. Når en hændelse skal undersøges nærmere - så man kan undgå, at det sker igen - er det derfor oftest nødvendigt, at hændelsen ikke ses som en isoleret hændelse, men ses som en følge af det der i øvrigt foregik (systemisk tankegang). DSAM anbefaler praksis at bruge Hændelsesanalysen. Hændelsesanalysen gør det lettere at få en systemisk tilgang, når en UTH skal undersøges. Metoden består af 4 spørgsmål, som umiddelbart kan anvendes. Hændelsesanalysen er nærmere beskrevet på På praksis.dk (patientsikkerhed), findes et skema med de fire spørgsmål. Et godt eksempel på hvordan der er arbejdet med en UTH i klinikken I det følgende beskrives hvordan en praksis i regionen har arbejdet med en UTH. Der er rapporteret følgende: Vi får kl alarm meldingen: "Praktiserende læge rekvirerer. Bradycardi Puls:40 PCI beh. BT 95/40 Faldet om Lægehuset." Af præhospitalets lydfil fremgår det at indringeren, ringer kl , beder specifik om at Lægebilen medsendes. På trods af at vi er fremme på blot ca. 10 min. har den praktiserende læge forladt pt. før ambulancen kommer. Lægebilen ankommer ca. 10 min. efter ambulancen. Pt. er vedvarende svær bradycard Puls og lbt lavt: 73-83/ Jeg ledsager patienten kørsel A (med udrykning) til afd. B SKS mhp. Akut KAG og akut anlæggelse af en "lang ledning"/pace maker. Patient anamnese: Pågældende patient har kontaktet lægehuset i løbet af eftermiddagen, fordi hun siden om formiddagen har følt sig svimmel og har været faldet. Hun har ikke smerter, ej heller i brystet. 1)Hvad skete der Det aftales således, at hun kommer til lægehuset med henblik på en vurdering. Hun ankommer til lægecentret ca. kl. 15, sammen med sin ægtefælle. Hun venter i venteværelset, og bliver ikke tilset umiddelbart, idet husets vagthavende er på sygebesøg. Da det går op for tilbageværende læger (vi er 2), at patienten venter på tilsyn, er klokken Hun hentes i venteværelset, men da hun rejser sig bliver hun svimmel og falder i venteværelset. Der er ikke bevidsthedstab i forbindelse med faldet. Hun bringes til lægekonsultation hvor der konstateres lavt blodtryk (BT 95/40) og lav puls (P40-45). Værdierne er samstemmende med hvad der er meddelt AMK vagtcentral. Hun er vågen og klar, varm og tør, har ikke smerter, ej heller i brystet, men det vurderes at hun skal akut indlægges. Hjertelæge på primær sygehus orienteres og AMK vagtcentral kontaktes, som anført. Da primærambulance ankommer, er hun selv i stand til komme op på båren, hun er fortsat vågen og klar, varm og tør, har rolig normal vejrtrækning og samlet set er situationen rolig og hun fremstår selv rolig (hun griner og smiler over den rolige og gemytlige samtale der foregår ved afrapportering til ambulancemandskabet). Hun vurderes således fortsat stabil, og derfor vurderes det, at der ikke er behov for lægeledsagelse til Ambulancen. 7 Side 7

8 2)Identificerede problemområder a. Hvordan sikre vi, at en patient der er potentiel livstruet, ikke afventer i lægehuset i næsten en time før vurdering? Vi har ingen skrankepersonale efter kl. 15 og patienterne kan faktisk gå direkte ind i venteværelset uden at blive opdaget. a) Hvordan sikre vi, at den ansvarlige vagthavende læge, overdrager ansvaret i huset til kollega, når vedkommende forlader huset i forbindelse med sygebesøg? I forbindelse med ovenstående episode, sidder vi 2 læger tilbage i huset, da den vagthavende er kørt på besøg. Vi er ikke entydigt blevet gjort klart at vagthavende er kørt. b) Hvordan sikre vi fremadrettet, at der udpeges en ansvarlig læge i forbindelse med akutte situationer? Da de 2 tilbagevendende læger uafhængigt af hinanden ser, at der fortsat er patienter i huset, hjælpes de ad. Den ene er ved patienten og den anden kontakter sygehus og AMK vagtcentral. Vi får ikke afstemt hvem der er primær ansvarlig. c) Hvordan sikre vi fremadrettet, at akutte patienter håndteres ens ved overdragelse til ambulance og lægeassistance? I pågældende situation er der anmodet om lægeassistance tidligt i forløbet. Da der senere vurderes at patienten er stabil, overlades ansvaret til primærambulance. Samtidig med primærambulancens ankomst til lægecenteret, tilbagevender den vagthavende læge. Vi er nu 3 læger i huset og vi har en kort orientering og diskussion om forløbet. Ingen påtager sig det primære ansvar. De 2 læger der er primært involveret i situationen forlader lægecentret. Den 3 læge, aflåser kort tid efter lægehuset og går ind i sin egen konsultation (med lydtætte branddøre) for uforstyrret at kunne varetage privat konsultation. Handleplan Episoden er diskuteret i pågældende praksis ledelsesgruppen. Følgende er besluttet: På personalemøde forelægges casen med henblik på debat/diskussion af punkt 2a. Der er personale i huset, og det skal sikres at alle akutte patienter gennemgår triagering. Vagthavende i lægecentret skal entydigt overdrage det interne ansvar til kollega i huset, når denne forlader huset fx ved sygebesøg. Vi vil gennemføre intern undervisning med temaet akut medicin og hjertestop. Som oplæg til underviser (narkoselæge), vil vi fremlægge denne case. Særlig fokus skal lægges på entydig og klart defineret rollefordeling i RLC. Vi planlægger undervisningen til efterår Hvis det vurderes at der er behov for assistance af lægeambulance skal vagthavende fremadrettet og uagtet, at patienten senere vurderes stabil, ledsage patienten til primærambulancen og afvente hos patienten lægeambulances ankomst. Som det fremgår af denne grundige udredning af en UTH, har anvendelsen af en systemisk tankegang, medført revurdering af forskellige arbejdsprocesser og synliggjort et behov for undervisning. Aktiviteter Det er forsat muligt at få besøg af risikomanageren, i praksis og i efteruddannelsesgrupper. Oplægget vil fremover have fokus på, hvordan praksis kan arbejde med de rapporterede hændelser, men tilpasses i øvrigt gruppen behov. Chefen for vagtlægerne, PLO-M s repræsentant i DSAM s UTH-udvalg og den regionale risikomanager, indgår i et samarbejder for at sikre mest mulig læring. Der arbejdes blandt andet med udgivelsen af Månedens UTH på regionalt plan. 8 Side 8

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Antal første halvår 2014

Antal første halvår 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Status på UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i rapporteret

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Årsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten

Årsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2014 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Der er i

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver. Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse

Læs mere

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede

Læs mere

Årsrapport Arbejdet med UTH i almen lægepraksis og lægevagten

Årsrapport Arbejdet med UTH i almen lægepraksis og lægevagten Årsrapport 2017 Arbejdet med UTH i almen lægepraksis og lægevagten Denne årsrapport er udarbejdet af UTH-teamet i Region Midtjylland Juni 2018 1 Indhold Årsrapport 2017...3 Almen praksis...3 Hændelsernes

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets

Læs mere

Årsrapport. Arbejdet med de utilsigtede hændelser 2016

Årsrapport. Arbejdet med de utilsigtede hændelser 2016 Årsrapport Arbejdet med de utilsigtede hændelser 2016 1 Indledning Årsrapporten for Patientsikkerhed har fået en opdatering i forhold til tidligere. Der er kommet mindre tal og mere prosa, så det bliver

Læs mere

Region Midtjylland Sundhed. Referat. til mødet i SU på apotekerområdet 22. februar 2013 kl. 09:00 i Regionshuset Viborg, mødelokale A1, stuen

Region Midtjylland Sundhed. Referat. til mødet i SU på apotekerområdet 22. februar 2013 kl. 09:00 i Regionshuset Viborg, mødelokale A1, stuen Region Midtjylland Sundhed Viborg, den 9. oktober 2013 /MAJNIK Refer til mødet i SU på apotekerområdet 22. februar 2013 kl. 09:00 i Regionshuset Viborg, mødelokale A1, stuen Indholdsfortegnelse Pkt. Tekst

Læs mere

Status for UTH arbejdet - Årsrapport 2015

Status for UTH arbejdet - Årsrapport 2015 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Status for UTH arbejdet - Årsrapport 2015 Årsrapporten 2015 for almen praksis

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Patientuheld Patientuheld 2015

Patientuheld Patientuheld 2015 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Fysioterapipraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 21 utilsigtede

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sker der patientidentifikation i din klinik?

PATIENTSIKKERHED. Sker der patientidentifikation i din klinik? PATIENTSIKKERHED Sker der patientidentifikation i din klinik? 1 Forord Der sker af og til fejl med patientidentifikationen. Kunne det også ske i din egen klinik? De fleste fejl med patientidentifikation

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

Samarbejdsmodel i Aalborg Kommune. Praktiserende læger Plejepersonale på plejecentre

Samarbejdsmodel i Aalborg Kommune. Praktiserende læger Plejepersonale på plejecentre Samarbejdsmodel i Aalborg Kommune Praktiserende læger Plejepersonale på plejecentre Indflytning på plejecentre Begivenhed Hvad gør plejepersonalet Hvad kan den praktiserende En beboer flytter ind læge

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis Indhold Utilsigtede Hændelser for Almen Praksis 2014... 3 Vigtigste indsatser 2014... 6 Planlagte indsatser 2015... 8 Bilag

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Til: Patientsikkerhedsrådet. Notat om parakliniske undersøgelser i praksissektoren

Til: Patientsikkerhedsrådet. Notat om parakliniske undersøgelser i praksissektoren . Koncern Plan og Udvikling Enhed for Patientsikkerhed Til: Patientsikkerhedsrådet Afsnit 023 Hvidovre Hospital Kettegård Allé 30 2650 Hvidovre Telefon 38623862 Direkte 38626964 Fax 36323607 Web www.regionh.dk

Læs mere

Stop medicineringsfejl

Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Årsrapport Sikkerhed for borgerne

Årsrapport Sikkerhed for borgerne Årsrapport 2018 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Januar 2019 Sisse Poulsen, risikomanager Stefanie Duedal, kvalitets- og udviklingskonsulent Psykiatri

Læs mere

Af hensyn til reglerne om fortrolighed kan administrationen ikke orienterer om yderligere detaljerne i sagen.

Af hensyn til reglerne om fortrolighed kan administrationen ikke orienterer om yderligere detaljerne i sagen. Center for Sundhed Kongens Vænge 2 3400 Hillerød NOTAT Opgang Blok B Direkte 38666053 Til: Regionsrådet Journal-nr.: 18057316 Dato: 05-12-2018 Orientering om dødsfald af et barn på Amager Hvidovre Hospital

Læs mere

Mia Madsen og Tanja Gajic Steno Apotek MANGELFULDE RECEPTER. Hvor blev recepten af?

Mia Madsen og Tanja Gajic Steno Apotek MANGELFULDE RECEPTER. Hvor blev recepten af? Mia Madsen og Tanja Gajic Steno Apotek MANGELFULDE RECEPTER Hvor blev recepten af? Indholdsfortegnelse Projektets baggrund... 2 Problemstillinger... 2 Målgruppe... 2 Metode... 2 Tidsplan... 3 Resultater...

Læs mere

TSN-koordinationsgruppen

TSN-koordinationsgruppen TSN-koordinationsgruppen Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tlf. +45 7841 0000 7. møde, onsdag d. 21. marts kl. 10.00-12.00 (fysisk møde)

Læs mere

Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD

Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular

Læs mere

Notat. Hjertestartere. Regionshuset Viborg

Notat. Hjertestartere. Regionshuset Viborg Regionshuset Viborg Sundhedsplanlægning Skottenborg 26 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 Notat www.regionmidtjylland.dk Hjertestartere Hjertestartere Jf. Sundhedsstyrelsen er der hvert år ca. 3.500 personer,

Læs mere

Patientsikkerhed og Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM)

Patientsikkerhed og Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i fysioterapipraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Patientsikkerhed

Læs mere

Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler

Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler Den Regional Lægemiddelkomité d. 23. september Lilian Brøndgaard Nielsen og Julie Rasmussen www.regionmidtjylland.dk Overblik Eksempler på forveksling pga.

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Samarbejdsaftale - Rammer for samarbejdet mellem praktiserende læger, hospitaler og kommunale akutfunktioner. 8. maj 2019

Samarbejdsaftale - Rammer for samarbejdet mellem praktiserende læger, hospitaler og kommunale akutfunktioner. 8. maj 2019 Samarbejdsaftale - Rammer for samarbejdet mellem praktiserende læger, hospitaler og kommunale akutfunktioner 8. maj 2019 1. Indledning og formål Praksisplanudvalget ønsker, at rammerne for samarbejdet

Læs mere

Er din klinik patientsikker?

Er din klinik patientsikker? Er din klinik patientsikker? Patientsikkerhed i din klinik handler om Patienttilfredshed Bedre arbejdsgange Sammenhæng i patientforløb Kvalitetsudvikling Hvordan gør jeg? Du har flere muligheder, når du

Læs mere

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet

Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Amila Zekovic, farmaceut Styrelsen for Patientsikkerhed Vidensformidling og Læring Agenda Lidt om Styrelsen for Patientsikkerhed Dansk patientsikkerheds-databasen

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Samarbejdsmodellen INDFLYTNING I PLEJEBOLIG. Hvad er begivenheden Plejepersonalet Lægen

Samarbejdsmodellen INDFLYTNING I PLEJEBOLIG. Hvad er begivenheden Plejepersonalet Lægen Samarbejdsmodellen INDFLYTNING I PLEJEBOLIG Beboer indflytter fra eget hjem, midlertidig plads, hospital eller anden kommune 1) Beboer spørges, om der ønskes skift af læge til plejecentrets fast tilknyttede

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært

Læs mere

Høringssvar - Nyt udkast for bekendtgørelse om adgang og registrering af lægemiddel og vaccinationsoplysninger

Høringssvar - Nyt udkast for bekendtgørelse om adgang og registrering af lægemiddel og vaccinationsoplysninger N O T A T Høringssvar - Nyt udkast for bekendtgørelse om adgang og registrering af lægemiddel og vaccinationsoplysninger Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har sendt et nyt udkast for bekendtgørelse

Læs mere

Årsrapport Utilsigtede hændelser

Årsrapport Utilsigtede hændelser Årsrapport 2018 - Utilsigtede hændelser Januar 2019 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2018 Indhold Baggrund...3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)...3 Formål med rapportering...3

Læs mere

2.1 Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter. Dokumentnavn: Retninglinier for patientidentifikation Dato for ikrafttrædelse: 1.

2.1 Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter. Dokumentnavn: Retninglinier for patientidentifikation Dato for ikrafttrædelse: 1. 2.1 Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter Dokumentnavn: Retninglinier for patientidentifikation Dato for ikrafttrædelse: 1. januar 2015 Revideres senest: 1. januar 2017 Ansvarlig for dokumentet:

Læs mere

TSN-Koordinationsgruppen

TSN-Koordinationsgruppen Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800

Læs mere

Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet. Amila Zekovic Sheikh, Vidensformidling og Læring, Styrelsen for Patientsikkerhed

Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet. Amila Zekovic Sheikh, Vidensformidling og Læring, Styrelsen for Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Amila Zekovic Sheikh, Vidensformidling og Læring, Styrelsen for Patientsikkerhed Agenda Lidt om rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser og Dansk

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

IT-relaterede hændelser rapporteret til DPSD. Hvad kan vi lære?

IT-relaterede hændelser rapporteret til DPSD. Hvad kan vi lære? IT-relaterede hændelser rapporteret til DPSD Hvad kan vi lære? Morten Sonne 2. oktober 2014 Dansk PatientSikkerhedsDatabase DPSD - Oprettet 2004 hospitaler - Udvidet 2010 bl.a kommuner, privathospitaler

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Til hospitalsledelser m.fl. Vedrørende kvalitetssikring og EPJ

Til hospitalsledelser m.fl. Vedrørende kvalitetssikring og EPJ Regionshuset Viborg Til hospitalsledelser m.fl. Regionssekretariatet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Vedrørende kvalitetssikring og EPJ I forsommeren

Læs mere

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer

Læs mere

Medicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers

Medicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers

Læs mere

Fælles Medicinkort (FMK)

Fælles Medicinkort (FMK) Fælles Medicinkort (FMK) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses konference: IMPLEMENTERING AF COMPLIANCE-INITIATIVER, DER VIRKER Fredag d. 12. juni 2009 Ivan Lund Pedersen, Projektchef & læge, Digital

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

Vesthimmerlands Kommune

Vesthimmerlands Kommune Vesthimmerlands Kommune Audittens resultater Borgere der har været akut indlagt, men som vurderes at kunne have haft gavn af et subakut udredningsforløb. Potientiel til subakut TIT-udredning Måske I alt

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Orientering om Embedslægeinstitutionens rapport om dødsfald blandt 18-64 årige beboere på de socialpsykiatriske bocentre

Orientering om Embedslægeinstitutionens rapport om dødsfald blandt 18-64 årige beboere på de socialpsykiatriske bocentre Dato: 31-08-2006 Sagsnr.: 316263 Dok.nr.: 1930856 Orientering om Embedslægeinstitutionens rapport om dødsfald blandt 18-64 årige beboere på de socialpsykiatriske bocentre 1. Generelt om rapporten Embedslægeinstitutionen

Læs mere

Region Midtjylland. Nedsættelse af en regional lægemiddelkomite. Bilag. til Regionsrådets møde den 12. marts 2008 Punkt nr. 23

Region Midtjylland. Nedsættelse af en regional lægemiddelkomite. Bilag. til Regionsrådets møde den 12. marts 2008 Punkt nr. 23 Region Midtjylland Nedsættelse af en regional lægemiddelkomite Bilag til Regionsrådets møde den 12. marts 2008 Punkt nr. 23 Regionshuset Viborg Udkast til kommissorium for lægemiddelkomiteer i Region Midtjylland

Læs mere

Dagsorden. Regionshuset Viborg

Dagsorden. Regionshuset Viborg Den tværsektorielle arbejdsgruppe vedr. implementering af FMK i Region Midtjylland Torsdag den 27. november 2014 Mødelokale: Konference 1, regionshuset Viborg Tidspunkt: 16.00 18.00 Regionshuset Viborg

Læs mere

Tillæg til vagtaftalen mellem Region Midtjylland og praksisudvalget i Region Midtjylland om et udvidet samarbejde på akutområdet

Tillæg til vagtaftalen mellem Region Midtjylland og praksisudvalget i Region Midtjylland om et udvidet samarbejde på akutområdet Regionshuset Viborg Sundhedsplanlægning Hospitalsplanlægning Skottenborg 26 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 5000 www.regionmidtjylland.dk Tillæg til vagtaftalen mellem Region Midtjylland og praksisudvalget

Læs mere

Der var engang. http://www.genealogy-samsoe.dk/ 2 www.regionmidtjylland.dk

Der var engang. http://www.genealogy-samsoe.dk/ 2 www.regionmidtjylland.dk Præhospital behandling Region Midt Ambulance, Akutlægebil, Lægehelikopter Erika Frischknecht Christensen, lægelig chef Præhospitalet www.regionmidtjylland.dk Der var engang http://www.genealogy-samsoe.dk/

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Primærsektorkonference

Primærsektorkonference Primærsektorkonference Den 2. november 2017 Maya Damgaard Larsen Sygeplejerske Cand.scient.san.publ Kvalitetskonsulent og risikomanager Kvalitet og Borgersikkerhed Hvordan arbejder vi med tværsektorielle

Læs mere

PLAN FOR DEN PRIMÆRE SUNDHEDSTJENESTES BEREDSKAB

PLAN FOR DEN PRIMÆRE SUNDHEDSTJENESTES BEREDSKAB BILAG 8 PLAN FOR DEN PRIMÆRE SUNDHEDSTJENESTES BEREDSKAB December 2015 Indhold SIDE 1. OPGAVER 3 1.1 Lovgivning 3 1.2 Opgaver 3 1.3 Den kørende lægevagt 4 2. LEDELSE 4 3. ORGANISATION 4 3.1 Snitflader

Læs mere

Embedslæge rapport Handling Tidshorisont Kommentar Personalet følger ikke instruksen. Juli 2014. September oktober. Fra november.

Embedslæge rapport Handling Tidshorisont Kommentar Personalet følger ikke instruksen. Juli 2014. September oktober. Fra november. Handleplan for opfølgning på embedslægens tilsyn Embedslæge rapport Handling Tidshorisont Kommentar Personalet følger ikke instruksen Øjeblikkeligt på medicinhåndteringsområdet Til alle assistenter rundsendes

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Fordeling af hændelser i sektorovergange. 2

Fordeling af hændelser i sektorovergange. 2 Fordeling af hændelser i sektorovergange 2 www.regionmidtjylland.dk Samlet antal UTH vs. UTH i sektorovergange 3 www.regionmidtjylland.dk Hvor alvorlige er hændelserne i sektorovergange? 4 www.regionmidtjylland.dk

Læs mere

Fælles Medicinkort. Kick - Off Region Nord Helle Balle - National Sundheds it Thomas Sonne - Lakeside

Fælles Medicinkort. Kick - Off Region Nord Helle Balle - National Sundheds it Thomas Sonne - Lakeside Fælles Medicinkort Kick - Off Region Nord Helle Balle - National Sundheds it Thomas Sonne - Lakeside Hvad er Fælles Medicinkort? En fælles centraldatabase med medicinoplysninger Et samlet overblik over

Læs mere

Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser

Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser VEJ nr 9207 af 31/05/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 9. april 2019 Ministerium: Sundheds- og Ældreministeriet Journalnummer: Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-703-10-21/1 Senere ændringer til forskriften Ingen

Læs mere

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Samarbejde med det kommunalt sygeplejefaglige personale om den ældre, svækkede borger hvordan kan praksispersonalet bidrage?

Samarbejde med det kommunalt sygeplejefaglige personale om den ældre, svækkede borger hvordan kan praksispersonalet bidrage? Praksispersonalet kan arbejde med at skabe bedre sektorovergange. Her kommer nogle bud på, hvordan det kan gøres, fx med en besøgsplanlægger. Af Anita Mink. Grafik: Heidi Borg Samarbejde med det kommunalt

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

LOGBOG. For praktik og undervisning i klinikophold akut-kronisk kurset. Stud.med. Studienummer. Sygehus. Afdeling

LOGBOG. For praktik og undervisning i klinikophold akut-kronisk kurset. Stud.med. Studienummer. Sygehus. Afdeling LOGBOG For praktik og undervisning i klinikophold akut-kronisk kurset Stud.med. Studienummer Sygehus Afdeling Kære studerende Klinik på hospitalsafdeling og almen praksis Alle studerende skal i klinikophold

Læs mere

Titel: Vejledning til medicinuddeling. Standard: Standard til medicinuddeling

Titel: Vejledning til medicinuddeling. Standard: Standard til medicinuddeling Vejledning Medicinhåndtering Dokumenttype: Regional vejledning. Anvendelsesområde: Alle sociale tilbud i Region Hovedstaden som håndterer medicin. Målgruppe: Ledelse og medarbejdere på sociale tilbud i

Læs mere

Dagsorden. Forretningsudvalget. 24. september 2012, Kl AAU mødelokale 1, Niels Jernes Vej 10 (NOVI), 9220 Aalborg Øst

Dagsorden. Forretningsudvalget. 24. september 2012, Kl AAU mødelokale 1, Niels Jernes Vej 10 (NOVI), 9220 Aalborg Øst Dagsorden Forretningsudvalget 24. september 2012, Kl. 09.00 AAU mødelokale 1, Niels Jernes Vej 10 (NOVI), 9220 Aalborg Øst INDHOLDSFORTEGNELSE 3 Orientering om akutudvalgets anbefalinger vedrørende ventetider

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere