1. INDLEDNING PROBLEMFELT PROBLEMFORMULERING AFGRÆNSNING 10

Transkript

1 P A T I E NT E MPOWE RME NT Kanpat i ent i nddr agel s es t eknol ogi bef or dr eempower ment? Kr es t i nekaar uphans en Mar i akat r i nesj øs t r øm Gr i t hmai T ønnes en Undervej l edni ngafj es perhol m Ros ki l deuni ver s i t etsundheds f r emmeogs undheds s t r at egi er Kandi dat modul 1 For år2009

2 Abstrakt Detteprojektundersøgermulighedsbetingelserneforatdigitaliserings og effektiviseringsprocesserindenforsundhedsvæsenetkanbefordrepatientempowerment ikliniskpraksis.vikonkludererpåbaggrundafenmikrosociologiskanalyseafdet digitaliseredeselvevalueringssystempåpsykoterapeutiskcenterstolpegård,at patientinddragelsesteknologiharemancipatoriskepotentialerfordenenkeltepatientogat teknologienkanbefordreøgetmagtogkontroliforbindelsemeddiagnosticeringogden efterfølgendebehandlingforbådebehandlerogpatient.deterdogisidsteendeoptil detenkeltebehandler/patientmøde,isærdeleshedbehandlerensindstilling,hvorvidt patientinddragelsesteknologiisidsteendevileffektuereekspertdrevetmagtudøvelse(ren disciplineringafpatienten)ellerligeledesviltilførepatientenøgede handlekompetencer(empowerment). 1

3 Indholdsfortegnelse 1.INDLEDNING 4 1.1PROBLEMFELT PROBLEMFORMULERING AFGRÆNSNING 10 2.SUNDHEDSFREMMEPERSPEKTIV EMPOWERMENTPERSPEKTIV DETKRITISKTRANSFORMATIVEEMPOWERMENTPERSPEKTIV STYRINGTILSELVSTYRING MODELLERFORPATIENTINDDRAGELSE PATIENTEMPOWERMENT 21 3.METODEOGVIDENSKABSTEORETISKTILGANG DENABDUKTIVETILGANG DENFILOSOFISK HERMENEUTISKEANALYSESTRATEGI APPLICERETTEORI METODOLOGISKREFLEKSION ETISKEOVERVEJELSEROMKRINGINTERVIEW PROCESBESKRIVELSE 29 4.PSYKIATRIEN PSYKIATRIENIUDVIKLING REGIONERNE OMPSYKIATRIEN BEHANDLINGSPROCEDUREN ADGANGTILBEHANDLING PATIENTENSRETTIGHEDER PATIENTGRUPPEN BEHANDLING REGIONHOVEDSTADEN PSYKOTERAPEUTISKCENTERSTOLPEGÅRD DETDIGITALISEREDESELVEVALUERINGSSYSTEMPÅSTOLPEGÅRDEN INTERVIEWPERSONER 43 5.TEORETISKPERSPEKTIV MAGTOGSTYRING BIOMAGT GOVERNMENTALITYOGSTYRINGSTEKNOLOGI AKTØR NETVÆRKS TEORI ANTSONTOLOGI ASSOCIATIONER 55 2

4 5.2.3ACTOR WORLD TRANSLATION 56 6.ITFACILITERETPATIENTEMPOWERMENT AKTØR NETVÆRKSANALYSE TRANSLATIONOGASSOCIATION MAGTANALYSE BIOMAGT STYRINGSTEKNOLOGI GOVERNMENTALITET 73 7.DISKUSSION 76 8.KONKLUSION 86 9.LITTERATURLISTE BILAG 97 BILAG1:INTERVIEWGUIDEMARIANNELAU BILAG2:INTERVIEWGUIDEBEHANDLER BILAG3:INTERVIEWGUIDEPATIENT BILAG4:INTERVIEWMEDMARIANNELAU BILAG5:INTERVIEWMEDANNIKADAVIDSEN BILAG6:INTERVIEWMEDOLEBIRKOV BILAG7:INTERVIEWMEDKVINDELIGPATIENT 3

5 1. Indledning Dendanskesundhedssektorerunderpresframangesider.Nyekravtilsundhedsvæsenet skaberetkrydspres,dersammenlagtgiverbehovforfornyelseognytænkning.mangelpå kvalificeretarbejdskraft,såvelpålægersomsygeplejersker,harafstedkommet,atdereret skærpetpolitiskfokuspåeffektivisering,herunderdigitalisering,afarbejdsprocesserne. Samtidigerderenøgetbevågenhedbådefrabefolkningenssideogpolitiskholdomkring stærkeresamarbejde,kvalitetssikringsamtøgetinddragelseafpatienterne.mankansige,at derumiddelbartladertilatværeeniboendekonfliktmellemdissetostrategiområder,men måskeerdetalligevelmuligtattænkeidigitaliseringsprocesser,sompåéngangunderbygger øgetpatientinddragelseogeffektivisererarbejdsprocesserne.i Brugernessundhedsvæsen oplægtilenpatientreform listesniprimæreprespåsundhedssektoren:økonomipres, forventningspres,demografipres,sygdomspres,teknologipres,etikpres,markedspres, polariseringspres,ogpersonalepres(husetmandagmorgenoginnovationsrådet,2007:16 21).Derersåledestaleomenkomplekssammensætningafsocioøkonomiskeproblematikker, somfordrernytænkningogforandringiorganiseringenafarbejdsprocesserneindenfor sundhedsvæsenet.genereltkandetsiges,atdetmangefaceteredeprespåsundhedssektoren eretpres,somprimærterinitieretfrabrugernesside. Detdanskesundhedsvæsenståridagoverforetkrydspresafmassiveudfordringer,der spænderfraradikaleændringerisygdomsmønstretoveretboomendeprivatsundhedsmarkedtil enudprægetsocialskævhedisundhedsforbrug( )Denipreshængeruløseligtsammenog forstærkerhinanden,idetdeforenstordelsvedkommendeførstogfremmesterudløstaf brugerneafsundhedsvæsenet.detvilsige,atdermereendnogetandetertaleometbrugerpres, skabtafnyeforventninger,nyebehov,nyadfærdellernyemulighederhosbrugerne.betingelsen forathåndteredetpreseratinddragebrugerneiallefaserafbehandlingerne,mendetladersig ikkegøreudenattageetfundamentaltopgørmeddenhidtidigeprioriteringogorganiseringi sundhedsvæsenet (Ibid.:16). Detersåledesinteressantudfraetsundhedsfremmeperspektivatundersøgeløsningerpåde nødvendigeforandringsprocesser,somdirekteinddragerbrugerne. 4

6 Mankansige,atvibefinderosienbrydningstid,hvoretparadigmeskifteitænkningog organiseringindenforsundhedsvæseneternødvendigt.enforandringsproceseralleredei gangindenfordetsundhedspolitiskeområde.hvorsundhedsvæsenetogsundhedspolitik traditioneltharfokuseretpåbehandlingogforebyggelseafsygdom,er folkesundhedspolitikkenbegyndtligeledesihøjgradatfokuserepåsundhedsfremmende indsatsområder.detteparadigmeskiftesesblandtandetiregeringensfolkesundhedsprogram Sundhelelivet 1 samtandrepolicydokumenterindenfordetsundhedspolitiskefelt,såsom Nationalstrategifordigitaliseringafsundhedsvæsenet Herirefererestil sundhedsvæsenetsformålogopgaverjævnførsundhedsloven(regeringenb,2008),hvor 1 2, 3 3 og 5 4 direkterettersigmoddensundhedsfremmendeindsatsogligeledeser patientinddragelseengennemgåendepolitiskmålsætningisundhedspolitiske policydokumenter. Forskningviser,atenøgetgradafaktivmedvirkenogindflydelsesamtopfattelsenafathave begivenhederneunderegenkontrolharenpositivindvirkningpåbehandlingsudfald, compliance 5 samtpatienttilfredshed(jacobsen,pedersenogalbeck,2008).såledessynesen strategiudviklingindenforsundhedssektorenmedfokuspåenøgetgradaf patientinddragelseyderstrelevantudfraetsundhedsfremmeperspektiv. Itrådmedanbefalingernenævntovenforharyderligereetstortantaldanske policydokumenterenøgetgradafpatientinddragelsesommålsætningforkvalitetssikringaf sundhedsvæsenet. 6 I Nationalstrategiforkvalitetsudviklingisundhedsvæsenet erdet eksempelvisetindsatsområdeatforbedrebetingelserneforpatienterogpårørendesaktive indflydelsepåbehandlingenindenforsundhedsvæsenet(detnationalerådfor KvalitetssikringafSundhedsvæsenet,2002:18 25).Ligeledeserpatientempowermentet 1Detskaldogunderstreges,atselvomfolkesundhedsprogrammetinddragerdensundhedsfremmendediskurs, såindeholderdetisærtrækfraforebyggelsestankegangen(vallgårda,2005:19). 2 1.Sundhedsvæsenethartilformålatfremmebefolkningenssundhedsamtatforebyggeogbehandlesygdom, lidelseogfunktionsbegrænsningfordenenkelte. 3 3.Regionerogkommunererefterreglerneidennelovansvarligefor,atsundhedsvæsenettilbyderen befolkningsrettetindsatsvedrørendeforebyggelseogsundhedsfremmesamtbehandlingafdenenkeltepatient. 4 5.Behandlingomfatterefterdennelovundersøgelse,diagnosticering,sygdomsbehandling,fødselshjælp, genoptræning,sundhedsfagligplejesamtforebyggelseogsundhedsfremmeiforholdtildenenkeltepatient. 5Compliance indvilgelseisamtoverholdelseafdeaftalerforbehandlingmanharindgåetmedsinlæge.en tilslutningogtroskabtillægensdømmekraftoghandlinger. 6Herkaneksempelvishenvisestil Patienternessundhedsvæsen strategioplægtildrøftelsepå generalforsamlingen2007, Nationalstrategiforkvalitetsudviklingisundhedsvæsenet og Patientinddragelse mellemidealogvirkelighed. 5

7 centraltelementisundhedsstrategienforbådeeuogverdenssundhedsorganisationenwho (InformationSocietyandMedia,2007:12 13),beggesundhedsstrategierskriverDanmarksig indivedsitmedlemskabafdisseorganisationer. Enøgetgradafpatientempowermentkansåledessigesatværeetsundhedspolitiskideal,men forskningviser,atdeterkompliceretateffektuereipraksisindenfordenuværende organisatoriskerammerisundhedsvæsenet(jacobsen,pedersenogalbeck,2008;fokusog DSI,2009).Idansksprogetlitteraturoversættespatientempowermentoftetil patientinddragelse,etbegrebviikkemenerrummerdesammemulighedsbetingelserfor sundhedsfremmendepotentialersomempowermentbegrebet, 7 hvorforvivælgeratbenytte dette. Strategierfordigitaliseringenafdenoffentligesektor,herundersundhedsvæsenet,ersom nævntligeledesetprimærtindsatsområdeidanskepolicydokumenter. 8 Digitaliseringsstrategiernefokusererbådepåatskabebedrekommunikationsformidling mellemsåvelborgerogsundhedsfagligesomsundhedsfagligeimellemviainternettetsamtpå atskabedigitaleløsningertilathøjneproduktivitetogkvalitetidedagligearbejdsprocesseri kliniskpraksis. Enmålrettetogeffektivudnyttelseafdenmoderneinformationsteknologiidetdanske sundhedsvæsenerafgørendeforatkunneimødekommedevoksendekravogpolitiske målsætningeromhøjkvalitet,information,indflydelseogdeltagelseisundhedsvæsenet (Regeringen,2003:3). EksempelvissamlerhjemmesidenSundhed.dkinformationogkommunikationom sundhedsvæsenet delskommunikationfrasundhedsvæsenettilborgerne,dels kommunikationdesundhedsfagligeimellem.sundhedsdatanetteteretintranet 7Sedenteoretiskediskussionafempowermentbegrebet,iafsnittetEmpowermentperspektiv,foren udspecificeringafdenneargumentationskæde. 8Målsætningernefordennestrategimarkeresblandtandeti NationalIT strategiforsundhedsvæsenet , Nationalstrategifordigitaliseringafdenoffentligesektor samt Nationalstrategifor digitaliseringafsundhedsvæsenet

8 (dvs.kunforsundhedsfaglige),derforbinderansatteindenforsundhedsvæsenet 9,og derudoverersundhedsportalen.dkenhjemmeside,dersamlerforskelligeoffentlige sundhedsportaler. 10 Detskalunderstreges,atdissedigitaliseringsfokuseredepolicydokumenter 11 påengang læggeroptil,atbrugerinddragelseogdigitaliseringsammenkobles: Digitaliseringkandesudenhjælpeborgerentilatindtageenmereaktivrollevedhjælpaf selvmonitorering,egenomsorgog sharedcare.derskalgøresensærligindsatsforatudvikle løsninger,somkanunderstøtteaktivinddragelseafdepatientgrupper,fxkronikere,somdels kanfåstørstgavnafinddragelsen,delsharvæsentligvidenatbidragemed,ogsomgiverde bedstemulighederforatoptimereressourceforbrugetisundhedsvæsenet (DigitalSundhed, 2007:38 39). Elektroniskepatientjournaler,telemedicin, 12 elektroniskbookingogsharedcare 13 fremhæves imålsætningenomatskabefundamentforatgivedenenkeltepatientbedremulighederforat fåindflydelsepåogatkunnedeltageaktivtiegenbehandling(regeringen2003:3). Vedennærlæsningafdissepolicydokumenter,sesdet,atpatientinddragelseindtænkesiden nationaledigitaliseringsstrategiudfraendiskurs,derprimærtlæggervægtpåeffektivisering 9 Netværketgørdetmuligtfxatforetageopslagieksternedatabaser,udvekslebillederogafvikle videokonferencer.foratleveoptilfremtidigekravtilonlineadgang,kapacitet,stabilitet,sikkerhedmv.erder behovforopgraderingafnettet (DigitalSundhed,2007:31). 10 Udoveratfungeresomkommunikationsredskabforsundhedsvæsenetsprofessionelleparterskalportalensikre borgerneenfællesindgangtildetsamledesundhedsvæsen.visionenmedsundhedsportalenerbl.a.atgiveborgerne overblikoversundhedsvæsenetsorganisering,informationerrelaterettilbrugenafsundhedsvæsenetsamtstøttetil atpatientenkantagevarepåegethelbredogegenbehandlingssituation.portalenskalsamtidigfungeresom bindeledogdialogredskabiforholdtilsundhedsvæsenet,ligesomdeterhensigtenatfaciliteresikkeradgangtilde oplysninger,dererregistreretomdenenkelteisundhedsvæsenet (Regeringen,2003:18). 11NationalIT strategiforsundhedsvæsenet , Nationalstrategifordigitaliseringafdenoffentlige sektor samt Nationalstrategifordigitaliseringafsundhedsvæsenet Telemedicinbetyder,atmanmedkommunikationafvideo,billeder,lyd,ogmåleresultaterkaninddrage eksperteridiagnostikogbehandling,derhvorpatientenbefindersig,selvomeksperterneikkefysiskertilstede (DigitalSundhed,2007:37). 13Sharedcarebetydersammenhængendepatientforløb.Enafdefådanskedefinitionerbeskriversharedcare som ( )etintegrerettværsektorieltsamarbejdeompatientforløb,hvordetfællesansvarforbehandlingaf patientendelesmellemtværsektorielleogtværfagligeteam (Rubaketal.,2002,s.5256ilink1). 7

9 ogproduktivitet 14.Digitaliseringsprocesseranskuesoftesomreneffektivisering,menvieri detteprojektinteresseredeiatundersøge,hvorvidtdigitaliseringsprocesserindenfor sundhedsvæsnet(patientinddragelsesteknologi)ligeledeskanhavepotentialerforat faciliterepatientempowermentogdermedsigesathaveensundhedsfremmendevirkning. 1.1 Problemfelt DetersåledesetkravfraRegeringensside,atderskalskeendigitaliseringafdetdanske sundhedsvæsensometlediatimødekommedeudfordringer,somsundhedsvæsenetstår overfor.spørgsmåleter,omderudfraetsundhedsfremmeperspektivereniboendekonflikti enstrategi,sompåénganglæggervægtpåøgeteffektiviseringogøgetinddragelseaf patientenspræferenceridenkliniskebehandlingelleromdetoindsatsområderkan understøttehinanden? BrugafITsystemertiløgetpatientinddragelsekantænkesatgivepatientenmulighedforatfå direkteindflydelsepåegendiagnosticeringogbehandlingsforløbogderafgivepatientenen øgetgradafempowerment.voresudgangspunktersåledes,atpatientinddragelsesteknologi tænkesathaveemancipatoriskepotentialer;bådepåetdiskursivtogetrentteknologiskplan kanpatientensaktivedeltagelseiegetbehandlingsforløbblivecementeret.viserdetsomen mulighedforpatiententilatudtrykkeegnepræferenceribehandlingsforløbetogdervedblive enaktivmedpartibehandlingen dervedkanalliancenmellemlægeogpatienttænkesat blivemerejævnbyrdig.såledesforestillervios,atdervilfindeenforskydningstedi magtfordelingenmellemlægeogpatient.dettegiverpatientenenmulighedforatblivemere engageretiegetbehandlingsforløbogdervedogsåisinsundhedstilstand.viserdogogså muligeudfordringer,iforholdtilomdenenkeltepatientkanhåndtereatdeltageaktivtieget behandlingsforløb,nårvedkommendeerafkræftetpågrundafsygdom.hvisdenneaktive deltagelsebliveretkrav,derstillesallepatienter,kandettænkesathaveennegativ indvirkningpåpatienter,somikkeeristandtilatpåtagesigensådanopgave.medetkritisk blikkandetsåledestænkes,atpatientempowermentkanhavebådepositiveognegative konsekvenserforpatienten.ligeledeskanmanforstillesig,atdetkanværeenudfordringfor lægerneatåbneopforatinddragepatienternespræferenceribehandlingen.pådenbaggrund 14Seeksempelvis Strategifordenoffentligesektor Modbedredigitalservice,øgeteffektivisering ogstærkeresamarbejde. 8

10 kanmanforestillesig,atderblivergrobundformagtkampesåatsige,fordilægenføler hans/hendesautoritettrues. Vivilpåbaggrundafdensundhedspolitiskemålsætningomeffektiviseringviadigitalisering samtøgetfokuspåpatientinddragelseundersøgepotentialerogimplikationeriforbindelse medsammentænkningenafdissestrategiindsatser,dersomudgangspunktkansigesathave sitafsætiforskelligerationaler detøkonomiskeogdetpsykosociale.detbliversåledes vigtigtatundersøge,hvilkenstyringsmentalitet,derliggerbagempowermenttiltagforat skabeøgetgennemsigtighedogforståelserfordeforandringer,derfinderstedindenfor sundhedssektoren. SelvommanerbegyndtatitalesætteSundhedsITogpatientinddragelseisammenhæng,såer udviklingenafdigitaliseringsinitiativer,somudfravoresoptikreeltbefordrer patientempowerment,ikkenåetsålangt.såledeserdertaleompolitiskemålsætninger,som kansigesipraksiskunatværeisinstartfase. ViharfundetfremtilenpatientinddragelsesteknologipåPsykoterapeutiskCenter Stolpegård 15,somvipåbaggrundafvoresresearchantager,pånuværendetidspunkt befordrerdenhøjestegradafpatientempowermentiendanskkontekst.vivilsåledesgåi dybdenmedenmikrosociologiskanalyseafdepotentialerogimplikationerfor empowerment,derliggeridenpatientinddragelsesteknologi,somstolpegårdenanvenderfor atundersøge,hvilkepotentialerviserforitfaciliteretempowermentidetdanske sundhedsvæsen.såledesformuleresfølgendeproblemformulering: 15VilfremoverbetegnessomStolpegården,idetdetomtalessåledesafpersonalet. 9

11 1.1.1 Problemformulering Hvilkemulighedsrumforsundhedsfremmeliggerderiimplementeringenaf patientinddragelsesteknologi? Viersærligtinteresseredeiatidentificere,hvilkepotentialerpatientinddragelsesteknologi harforatbefordreempowermentidetdanskesundhedsvæsen.foratkunnehåndteredette analytisktagerviafsætienpsykiatriskpraksiskontekstpåpsykoterapeutiskcenter Stolpegård,hvoretITbaseretselvevalueringssystemertagetianvendelse. Underspørgsmål 1) Hvordankanenkvalitativanalyseafdetdigitaliseredeselvevalueringssystempå PsykoterapeutiskCenterStolpegårdbelysepotentialerogimplikationerved patientinddragelsesteknologi? 2) Hvordankanaktør netværks teoriværebehjælpeligtilatbelysedeintersubjektive dynamikker,somgørsiggældendeiforbindelsemedpatientinddragelsesteknologi? 3) Hvilkenformforgovernmentality setietmagtkritiskperspektiv erstyrendei forbindelsemedimplementeringenafpatientinddragelsesteknologiindenfor sundhedssektoren? 4) Hvorledeskanpatientinddragelsesteknologibefordrepatientempowermentoghar patientempowermentemancipatoriskepotentialerfordenenkeltepatient? 1.2 Afgrænsning Selvomvitagerudgangspunktietcasestudieafpatientinddragelsesteknologiimplementeret påstolpegården,vilviikkegåindidepsykiatriskesygdomme,sompatienterneer diagnosticeretmedellerstolpegårdensbehandlingsmetoder.viafgrænserosdesudenfraen dybdegåendeanalyseafdennuværendeorganiseringindenforsundhedsvæsnet.viafgrænser osligeledesfraendybdegåendeanalyseaflæge/patientrelationenoghvordanlæge/patient kommunikationidetkliniskemødekanbefordrepatientempowerment.såledesfokuserervi på,hvordanpatientinddragelsesteknologikanfacilitereempowermentidetkliniskemøde. 10

12 2. Sundhedsfremmeperspektiv Dasundhedogsundhedsfremmeermultifakturellebegreber,somforståsog operationaliserespåmangeforskelligemåderiforskelligekontekster,erdetvigtigtforden videreanalyseatdefineredissecentralebegreber.davoressundhedsfremmeperspektivi særdeleshedbyggerpåempowermenttilgangen,vilviefterfølgendeinddrageteoretiske perspektiverherpåforatklargørevoresforståelseafempowermentbegrebet. Videnskabsteoretiskervoressundhedsperspektivinspireretafdenbio psyko sociale sundhedsmodel,sombetragter ( )helbredsometproduktafendynamiskvekselvirkning mellemmennesketsbiologiske,psykologiskeogsocialeomstændigheder (Kristensen,2006:39). Imodsætninghertilopererermantraditioneltindenfordetdanskesundhedsvæsenudfradet positivistiskeparadigme,hvorsundhedsdefinitionenercentreretomkringfraværaffysisk sygdom.professorisocialmedicinalwynsmithdefinerersåledessundhedsbegrebetudfra denpositivistiskeepistemologisomrenfraværafsygdom: ( )healthisindeedtheabsenceof disease (SmithiTones&Green,2004:9).Udfravoresoptikeretsundhedsbegreb,somkun erfokuseretpådenfysiskedimensionreduktionistisk.såledeservoressundhedsopfattelse prægetafenhelhedstænkning,hvorfysiske/biologiske,psykiske/mentaleog sociale/kulturelleprocesseranskuesienreciprokinteraktion,davimenerdisseaspekterer gensidigtkonstituerendeisundhedsøjemed.medandreordanskuervisundhedsomen cirkulærdynamiskvekselvirkningmellemdissedimensioner.mankansige,atdeenkelte dimensionerudgørdelkomponenterafhelheden.detskalunderstreges,atmanudfradette sundhedsperspektiv,bådepåetpraktiskogetanalytiskplan,kanhaveet(primær)fokuspå eksempelvisatforbedredesocialesundhedsomstændigheder(etfokuspådensociale dimension),somgørsiggældendeiengivenkontekst.udfravoresoptikerdetdogvigtigtat væresigbevidst,atmanpådenmådearbejderreduktionistisk.foratopnåenhelhedsindsats, udfravoresholistiskesundhedsdefinition,skalalledelkomponenterneindtænkes,dade uomgåeligtfungereriendynamiskvekselvirkning Detteperspektivbyggerpåenteoriom,atforandringsprocesser positivesomnegative,indenforén dimensionuomgåeligtvilpåvirkedeandredimensioner.eksempelvismenervisåledesatkostændringer,som rentbiokemiskforandrerdenfysiskedimensionligeledesvilhaveenindvirkningpådenpsykologiske dimension,somigenindvirkerpådensocialedimension.denneprocesforegårkontinuerligtiendynamisk vekselvirkning. 11

13 AlleredeiforbindelsemeddannelsenafVerdenssundhedsorganisationen(WHO)i1946 præsenteredeensubkomitéietsåkaldt DraftofPreamble etafdeførsteforslagtilet holistisksundhedsbegreb: Healthisnotonlytheabsenceofinfirmityordiseasebutalsoastate ofphysicalfitnessandmentallwellbeing (TonesandGreen,2004:9).Hererdetdogværdat bemærke,atdensocialedimensionikkeindtænkes.idennuværende Constitutionofthe WorldHealthOrganization af2006defineresdenmåskemestkendteogciterede sundhedsdefinitionindenforsundhedsfremmefeltet,somvoressundhedsdefinitionligeledes erinspireretaf: Healthisastateofcompletephysical,mentalandsocialwell beingandnot merelytheabsenceofdiseaseorinfirmity (WHO,2006).Detskalidennesammenhæng understreges,atdanmarksommedlemafwhotilsluttersigovenståendesundhedsdefinition samtwho smålsætningergenerelt.mankansige,atderiwho ssundhedsdefinitionindgår bådeetpositivt(sundhed)ognegativt(sygdom)aspektafsundhedsbegrebet,hvilketaf mag.scient.soc.ogdr.med.larsiversenbeskrivessomenillustrationaftostrømningerinden fordethankalder dennyeforebyggelse,hvorsåvelforebyggelsesomsundhedsfremme tilsigtes(iversen,2006:278). Sundhedsfremmeogforebyggelseerbegreber,somertætforbundet,mensomisin epistemologiharforskelligeudgangspunkterogforskelligemål,selvomtilgangeneoftei praksiskanværesværeatadskille.hvorforebyggelsenercentreretomkringatundgåat sygdomopstår/udviklersig(detnegativeaspektafsundhedsbegrebet)erformåletmed sundhedsfremmeatøgedenpositivesundhed selvomdetskalunderstreges,at sundhedsfremmeogsåomfatterforebyggelsen,ogersåledesmereambitiøsisitsigte(ibid.). Mankansige,atsundhedsfremmesøgeratforbedresundhedstilstanden,hvorforebyggelse tilsigteratbevareden(vallgårdaogkrasnik,1999:57).udoveratopfordremedlemslandene tilatoperationaliseredetholistiskesundhedsbegreb,harwhosidensintilblivelseistigende gradunderstregetvigtighedenafatanskuesundhedsomenmenneskeretsamtvigtighedenaf atarbejdeforsociallighedisundhedogøgetempowerment(tonesandgreen,2004:9 17). Denholistiskesundhedsdiskurskansigesatlæggesigtætopafenambitionomkonkretat arbejdesundhedsfremmende.iottawacharteret(1986),publiceretiforbindelsemed afholdelsenaf TheFirstInternationalConferenceonHealthPromotion,opfordrerWHO såledesdirektemedlemslandenetilatsørgeforatimplementereetsundhedsfremmefokus 12

14 indenforsundhedssektoren 17.Idetdanskesundhedsvæsenhardensygdomsaflastende indsats,sombyggerpådenpositivistiskeepistemologi,ipraksisstadighegemonistatus (Vallgårda&Krasnik,2007:25),selvombådenationale 18 oginternationale 19 policydokumenterindskriversigidenholistiske ellerhelhedsorienterede,sundhedsdiskurs. DiskursændringenkanblandtandetsesiRegeringensvedtagelseom,atkommunernerent lovmæssigterblevetpålagtatarbejdesundhedsfremmende. DetskærpedefokuspåensundhedsfremmendeindsatsseseksempelvisiRegeringens folkesundhedsprogram Sundhelelivet (RegeringenA,2002)ogSundhedsloven(Regeringen B,2008).Mankandogudfraenkritiskvinkeloftemedrettesættespørgsmålstegnved, hvorvidtprojekter,somgiverudtrykforatarbejdeudfraetsundhedsfremmeperspektivi realitetenoperationalisererdennetilgang,elleromdernærmereertaleomenrendiskursiv ændring,hvormanstadigipraksishartilbøjelighedtilatfokuserepåforebyggelsei traditionelforstand.detskalidensammenhængunderstreges,atkommunernes sundhedsfremmeprojekteroftekankategoriseresindenforenrenevidensbaseret, positivistisktankegang,ogatdereridissesammenhængeofteertaleomenændringpådet rentdiskursiveplan,hvorpraksisikkeerændretmærkbart. 20 Meddetteimentefindervidet vigtigtienanalyseafpatientempowermentkritiskatevaluere,hvorvidtpatienterneipraksis fårmeremagtogkontroliforholdtilegenbehandling,elleromderprimærtertaleomen diskursivændring,hvorpatienterneentenopleverringegradafindflydelseelleratdermåske nærmereertaleomenformforansvars ogarbejdsforskydning. 17 Theroleofthehealthsectormustmoveincreasinglyinahealthpromotiondirection,beyonditsresponsibilityfor providingclinicalandcurativeservices.healthservicesneedtoembraceanexpandedmandatewhichissensitive andrespectsculturalneeds.thismandateshouldsupporttheneedsofindividualsandcommunitiesforahealthier life,andopenchannelsbetweenthehealthsectorandbroadersocial,political,economicandphysical environmentalcomponents.reorientinghealthservicesalsorequiresstrongerattentiontohealthresearchaswell aschangesinprofessionaleducationandtraining.thismustleadtoachangeofattitudeandorganizationofhealth serviceswhichrefocusesonthetotalneedsoftheindividualasawholeperson (WHO,1986:3). 18SeeksempelvisSundhedsstyrelsens Guidetilplanlægningafkommunaleforebyggelsesindsatser (Sundhedsstyrelsen,2007).I Sundhelelivet denationalemålogstrategierforfolkesundheden gives derligeledesudtrykforethelhedsorienteretsundhedsprogram.programmetlæggeroptiletøgetfokuspå partnerskaberiforebyggelsesindsatser(regeringena,2002:4).deterværdatbemærke,atetcentralt policydokumentsom Sundhelelivet udoveratkaldeprogrammethelhedsorienteretikkeeksplicitdefinerer sundhedsbegrebet. 19SeforeksempelOttawaCharteretsamt JakartaDeclarationonLeadingHealthPromotionintothe21st Century. 20Jf.forelæsningpåmodulkursusK2,Sundhedsfremmeogsundhedsstrategier,RUC(Meincke,2009). 13

15 Ienkritiskdiskussionafhvorvidtsundhedsfremmereeltoperationalisereserenyderligere klargøringafsundhedsfremmebegrebetvigtig.iottawacharteretdefineressundhedsfremme således: Healthpromotionistheprocessofenablingpeopletoincreasecontrolover,andtoimprove, theirhealth.toreachastateofcompletephysical,mentalandsocialwell being,anindividualor groupmustbeabletoidentifyandtorealizeaspirations,tosatisfyneeds,andtochangeorcope withtheenvironment.healthis,therefore,seenasaresourceforeverydaylife,nottheobjective ofliving.healthisapositiveconceptemphasizingsocialandpersonalresources,aswellas physicalcapacities (WHO,1986:1). Såledeserhovedformålenemedsundhedsfremmeitrådmedværdiersommedbestemmelse ogpartnerskab(tones&green,2004:17).sundhedsstyrelsendefinereriforlængelseheraf sundhedsfremmesom: Sundhedsrelateretaktivitet,dersøgeratfremmedenenkeltessundhedogfolkesundhedvedat skaberammerogmulighederforatmobiliserepatientersogandreborgeresressourcerog handlekompetence (Sundhedsstyrelsen,2005:49). Såledeslæggerbådenationaleoginternationalepolicydokumenteroptiletøget sundhedsfremmefokusidensundhedspolitiskeindsatsmedafsætiet sundhedsfremmeperspektiv,somihøjgradbyggerpåempowermenttilgangen.påden baggrundmenervi,atenanalytiskdiskussionafempowermentindenfordennekontekster yderstrelevant. 2.1 Empowermentperspektiv Projektettagerudgangspunktietsundhedsfremmeperspektiv,somblandtandetbyggerpå empowermentbegrebet,hvilketbrugesflertydigtbådeafpraktikereogteoretikere.vivil derforidetfølgendeafsnitdiskutereforskelligeteoretiskevinklerpåempowermenttilgangen. Empowermenthandlersomudgangspunktom,atdetenkelteindividfårenstyrkelseaf handlekompetencer.mankansige,atborgerrettede,læringsorienterede sundhedsfremmetiltagerenbestemtmådeatstyremenneskersadfærdpå,deskallæreat 14

16 styresigselvogvælgedetsunde,enformformagtudøvelse,somkanbetegnes styringtil selvstyring (Vallgårda,2005:29).Såledesbliverdetyderstrelevantirelationtil empowermenttiltagatklargørehvilkenstyringsmentalitet,derliggerbag.viinddrageri diskussionensociologjohnandersenskritisktransformativeempowermentperspektiv.på baggrundherafdiskuteresmagtogstyringirelationtilempowermentbegrebetmed inddragelseafbegreberhentetfrafilosofogsociologmichellfoucaultsamthistorikerog dr.med.signildvallgårda.afslutningsvisvilvikortdefinereempowermentbegrebetirelation tilpatientinddragelsesbegrebet,foratmarkerevoresidealforpatientempowerment ikliniskpraksis. Empowerment,bydefinition,hastodowithpeopleacquiringadegreeofpowerandcontrol. Self empowermentthusdescribestheextenttowhichindividualshavepowerandcontrolover theirinteractionswiththeirphysicalandsocialenvironment (TonesandGreen,2004:30) Det kritisk transformative empowermentperspektiv Andersenanlægger,hvadhankalderetkritisktransformativtempowermentperspektiv empowermenttilgangenerudfradenneoptiketsamfundskritiskogforandringsorienteret perspektivpåanalyserafunderprivilegeredegrupperspositionisamfundet,hvorfokuserpå socialforandringgennemsocialmobilisering,oghvorvidensproduktionanskuessomledi forandringsprocesserne.andersenplacerersåledesempowermentperspektivetmellem aktionsforskningogmagtkritisksocialforskning(andersen,2005:61). Empowermenteretbegreb,dersætterfokuspåprocesser,hvorigennemunderprivilligerede grupperbliveristandtilatmodvirkeafmagt.måleterrefleksiveogmyndigemenneskerog aktører,medstemmeoghandlingskapacitetietinkluderendesamfund( )vi[kan]definere empowermentprocessersomprocesserhvorigennemunderprivilegeredeindivider,sociale grupperog(lokal)samfundforbedrerderesevnetilatskabe,overskue,kontrollereoghåndtere materielle,sociale,kulturelleogsymbolskeressourcer (Ibid.:60). Detersåledesunderprivlligeredeindividersellergrupperslivsbetingelserog livshåndteringer,somerifokus.direkteoversattildanskbetyderempowermentatsættei standtiloggiveevnetil(ibid.:61) medandreordatindividerfårhandlekompetencetilat 15

17 håndtereogaktivtdeltageiforbedringerafegnelivsbetingelser.andersentager udgangspunktipaulofreires 21 frigørendepædagogik.freiredefinererempowermentsom evnentilat ( )forståsociale,politiskeogøkonomiskemodsætningerogevnentilathandle modvirkelighedensundertrykkendeelementer (Freire,1974:19 citeretiandersen,2005: 63).MedreferencetilpolitologNancyFraserspolitologiskorienterederetfærdighedsteori handlerempowermentsåledesomatskabesamfundsmæssigretfærdighedmedfokuspå deltagelsesmæssiglighed (Fraser,2000iAndersen,2005:65).Etsamfunderudfradenne optikretfærdigt,nåralleborgereharligedeltagelsesmulighederogderikkefindes samfundsstrukturer,somunderstøttersocialulighed,eksempelvisisundhedviaprivatisering afsundhedsvæsenet,somgiverøkonomiskstærkemenneskerbedremulighedsbetingelseri relationtilsundhedogsygdomsbehandlingendmenneskermedfærreøkonomiskemidler. Dentransformativeempowermenttilgangtagerdermedeksplicitudgangspunkti,atbåde mulighedsstrukturerne(økonomisk,retsligt,statusmæssigtoginstitutionelt)ogde individuellesubjektivehandlingskapaciteterbørforandresgennemmeregrundlæggende samfundsforandringer(ibid.:63).såledeserderpåéngangfokuspåmikro ogmakrosocialt niveau.empowermentprocesserhandleraltsåbådeomatforandredetobjektive mulighedsrum(mægtiggørelsen)ogdensubjektivekapacitet(myndiggørelsen)(ibid.:64), såledesatdererligedeltagelsesmuligheder. Andersenskildrerforskelligedimensioneriempowermentprocesser.Endvideretalerhanom fireforskelligeempowermentdimensioner,derkanværesammenfaldeneispecifikketiltag, mensomoftestvilenkelteempowermentdimensionersærligtværeifokus: 21Teoretikerikritiskpædagogik. 16

18 Hanpointererendvidere,atderbådekanværetaleombottom upogtop downtilgange: Pointener,atderikkenødvendigvisertaleom,atbottom uptilgangeermereeffektfuldemed henblikpåempowermentilokalsamfundetendtop downtilgange,menatdemestoptimale resultateropnås,nårderersynergielleretplussumsspilmellemdem (Ibid.:71). Herrefererestilmagtperspektivetiempowermenttilgangen.Andersenunderstreger,atmagt ikkenødvendigvisskalopfattessomet nulsumsspil,hvormagterenkonstantstørrelse altsåhvormeremagttilborgernegivermindremagttildeprofessionelle.idealeterderimod, atdensamledemagtogkompetencetilændringafenuønsketsituationøgesogderskabes, dethankalderet vinder vinderspil (Ibid.:69).Menfordimagtsamtidigkanfungeresomet nulsumsspil,hvormagtforskydes altsåhvormagtenfremforatværeinkluderendeer eksluderende,fremhæverandersenvigtighedenaf,atempowermentperspektivettænkesind inormativerammer(ibid.:70) Styring til selvstyring MedudgangspunktidenFoucaultsketankegangbeskriversociologMitchellDeanibogen Govermentality empowermentsomforandringsprocesser,hvordårligtstilledeiformaf fattigdom,undertrykkelse,diskriminationoglignendekanflyttesigfraderesofferrolleog selvforandredereslivsvilkår.dethandleromatmyndiggøre ofrene 22,sådekandeltage aktivtogengageresig,ogsåledesikkeværeafhængigeafellerpassiveoverforstyring(dean, 1999: ).EnFoucaultsktilgangtilempowermentvilværeenmyndighedsrelateret diskursogindgriben,derbådeåbneropoglukkeraf,daderskalåbnesopforfrihedog muligheder,mensdersamtidigskalændrespåindividetsadfærdogidentitetforatopnå dennefrihed.foratopnådenneoptimaleempowermentproceserdetnødvendigtatramme denrigtigebalancemellemstyringogmedbestemmelse(andersen&larsen,2004).derer taleommagtudøvelseoverdeundertrykteforatgivedemmagttilselvattagestyring styringtilselvstyring. VallgårdadiskuterermedudgangspunktiFoucaultsbegrebermagtensdisciplinerendeeffekt. Diskussionentagersitudgangspunktihvilkenpower,derliggeriempowerment.Omdet 22Efterfølgenderefererettilsomundertrykte. 17

19 bliverennormaliserendedisciplineringafobjektet,ellerenempowermentafsubjektet.hun pointererdesubtilemagtprocessersformningved,atselvebegrebsliggørelsenafsundheder enindirektemagtudøvelseoverborgerne.empowermentbliverpådennemådeettilsvarende diskursivtredskabi styringtilselvstyring (Vallgårda,2005:29). EmpowermentbetegnessåledesafValgårdasomenmagtudøvelse,idetadfærdenhosden enkeltesøgesændretafprofessionelleautoritetermedetlukketsundhedsfremmende perspektiv styringmodatlevedetsundeliv,hvorsundhedsbegrebetikkeståråbenttil diskussion.detparadoksalevedsundhedsfremmeinitiativererofte,ifølgevallgårda,atde italesættessomempowermenttiltagudenautoritærstyring(ibid.).mendereraltidtaleom styring,nårmanigangsættertop downtiltag,somhartilhensigtatadfærdsregulereandre. VallgårdatrækkerpåFoucaultsbegreb conductofconduct tilatudtrykkedette.begrebet hvilerpåendobbeltbetydning atstyreogopføresig,ogietmagtkritiskfoucaultperspektiv ermagtenbetingetaf,atdeinvolveredeunderkastersigdediskursivebetingelser.vallgårdas forståelsekommertiludtryksåledes; Magtudøvelsenhandleromatfåfolktilatvælgeat handlesådan,sommansomstyrendegernevil;atfådemtilatstyresigselv (Ibid.:26).Denne forståelseerisigselvikkenødvendigvisnegativ,fordimagtenkanhjælpemenneskertilet forbedretliv(ibid.:25).detnegativeliggeridenskjultemagt,hvorvedeksperterdefinereret målogstyrerdenenkeltetilselvathandledereftermåskeudenatdennesomudgangspunkt harenintentionomadfærdsændring ellerharenbevidsthedomsåledesatblivestyrettil selvstyring(ekspertstyretadfærdsregulering).herindtagesdenstyrenderollehos autoritetenisundhedsvæsenetoverforborgeren. Vedatfåborgerentilatfølgedennormativeforståelseafsundhed,skerder,ifølgeVallgårda ikkeenoverførselafmagt,menenudøvelseafmagt.detteserhunblandtandetiden autoritæretoneisundhedsarbejdet,somforskrivesibydeform: Samletfårborgerneflere forskrifterformuleretibydemåde,dvs.medappeltillydighed,idagendfor50årsiden (Ibid.: 24).SelvomdetstigendeantalkampagneriDanmarkappellerertilansvarlighedogautonomi, såmenerhunstadig,determedhenblikpåatfåfolktilathandleefterennormativ sundhedsforståelse(ibid.).pådennevisglemmesmennesketsegenrefleksivitetsbetydning forforståelsenafsundhed,oghvisdetertilfældet,atdenenkelteibundoggrundikkefår mulighedforselvatbenyttesinrefleksivitettilatfindevejtilsundheden,menerhunikke,der ertaleomenmagttilførsel.detbetyder,ifoucaultsmagtoptik,atdenenkeltebloter 18

20 underlagtdeprofessionellesmagtogenekspertstyringfindersted.måletmedempowerment synesumiddelbartatværeenstyrkelseafdenenkelteshandlekompetence,menisådanne tilfældeerdetblotenmådeatfåmenneskertilathandleeftereksperternesforskrifter altså udenøgetgradafmagtogkontroloveregetlivogegensundhed. IVallgårdastolkningafempowermentfremstårdetsåledessomenstyringsform,derfården enkeltetilat ( )styresigselvogvælgedetsunde (Ibid.:29).Foratempowermenttiltagkan haveenreelpositivvirkningforudsættesdet,atdenenkelteerfritilathandleogderved omhandlerempowermentenstyrkelseafhandlekompetencer,samtidigmedenstyringmod etbestemtvalg(ibid.:26 27) Modeller for patientinddragelse Sombeskrevetiindledningenskelnervimellempatientinddragelseogpatientempowerment, idetpatientinddragelsekantagemangeformerogeretmegetflydendebegreb vimener medandreord,atempowermentbegrebetrummerstørremulighedsbetingelserforreel handlekapacitettildenenkelte.vivilderforidetfølgendeklargøreforskelligeformerfor patientinddragelseogredegøreforvoresnormativestandpunkt. Derfindesforskelligemodellerfordetlægeligebeslutningsspektrum,somhverisærrummer forskelliggradafpatientinddragelse deforskelligetilgangetilbehandlingharstore konsekvenserfordenlægeligepraksisogmankanidensammenhængsige,atderbørvære endirektekorrelationmellemdetidealmanstillerfrasundhedspolitiskholdogindholdeti lægevidenskabeliguddannelseogdemulighedsbetingelser,somsættesidetdagligearbejde fordenlægevidenskabeligepraksis.hvisdererforstordistance,erderrisikofor,atder bliverstorforskelmellemidealogvirkelighed.hvisdetertilfældetrisikerermanendiskursiv ændring,hvorpraksisikkefølger. 19

21 Modellenherunderillustrererfireforskelligeindgangsvinklertildetlægelige beslutningsspektrum,somhverpositionererlægeogpatientvidtforskelligtiforholdtil hinanden. ModelfraEmanuel&Emanuel1992(Jacobsen,PedersenogAlbeck,2008) Ideneneendeafspektretsesdenitidligeretiderfremherskendemodel,professionel beslutning,hvorlægenegenrådigttagerbeslutningerneogpatientenblotforventesatindvilge ilægensforskrifter.derersåledestaleomenpassivpatientrolle,hvorpatientenspræferencer ikkeinddrages,hvilketblandtandetkanmedføreenlavgradafcompliance.idenmodsatte endeafspektret forbrugervalg,vælgerpatientenegenrådigtsinbehandlingoglægen indtagerherenpassivrollealenesomvideregiverafinformation(jacobsen,pedersenog Albeck,2008:29). Idenantropologiskeundersøgelse Patientinddragelsemellemidealogvirkelighed udgivet afsundhedsstyrelsenogdansksundhedsinstitut(dsi)anbefalesfællesbeslutningsomideal fordetlægeligebeslutningsspektrum,hvorlægenogpatientenindgårietpartnerskabog indbyrdesfinderfremtildenbedstebehandlingsform.medudgangspunktianbefalingernei ovenståenderapporteridealetforpatientempowermentinærværendeprojektdenfælles beslutning,davimenerforbrugervalgoverladerforstortetansvartilpatienten,somkanhave sværtvedegenrådigtatbesluttehvilkenbehandlingsform,dererdenretteogpatientenikke givesnokmagtiforbindelsemedprofessionelbeslutningsamtrådgivningsomhjælper. 20

22 2.2 Patientempowerment VimenersåledesiforlængelseafovenståendeteorierogOttawaCharterets2udaf5 principperforsundhedsfremme,atdenormativerammerforpatientempowermentmåvære enstyrkelseafhandlekompetencesamtlivshåndteringogkontroloveregnelivsbetingelser forindivider,somtraditioneltharståetiensituation,hvordeerblevetfratagetdennemagt overegetlivogunderlagtekspertstyringog/ellersocialisolation.rentetymologiskbetyder empowerment thegivingordelegationofpower;authority (link2) pådansk,som beskrevetovenfor,atsætteistandtiloggiveevnetil derliggersåledesudfravoresoptik uomgåeligtettop downperspektiviempowermenttiltag:nogen(medmagt)givermagttil andre.derliggersåledesetiboendeønskeirelationtilempowermenttiltagomatvideregive handlekompetenceviastyringtilselvstyring.detervigtigtatværesigdenne styringsrationalitetbevidst,således,atempowermenttiltagikkelukkertilomsigselvpå grundafideologisketankerombottom upmekanismer,somtilgangenreeltikkekanleveop til.individersomtraditioneltharværetfratagetfrihedoghandlekompetenceogaktivtvælger atarbejdeimoddenneundertrykkelseudfraegetinitiativ(bottom up)bliverudfradette perspektivførstem powered,nårmagtfuldeautoriteter,eksempelvislæger,ervilligetilat indgåiprocesser,somunderbyggerogstyrkerdenneempowermentproces. Empowermenttiltagkræverengrundigekspertiseomkring,hvilketudgangspunktdesåkaldt undertryktehar,damyndiggørelsenogmægtiggørelsenuomgåeligtmåtageafsætideres personligeekspertiseomkringegenlivssituationforpåpositivvisatkunnestyreindividettil selvstyring.detkræverenmagtudøvelseoverfordeundertrykteiformaf,atdisseskal overtalesogstimulerestilatdeltageaktivtiempowermentprocesserne.detersåledesvigtigt atkendedem,derskalempoweres,dadetfordrervidenomkringderesmulighedsrumforat kunnestyredemiden rigtige retning foratempowermentprocessenkaneffektuereden ønskedevirkning. Detskalunderstreges,atselvommanindenforempowermentteoritraditionelt(jf.Andersen) taleromde underprivilegerede sombenævnelsefordeindivider,manønskerat empowere og virkelighedensundertrykkendeelementer iforholdtilden(ufrivillige)magtudøvelse,som disseindividerudsættesfor,såmenerviiforholdtilpatientgrupperi sundhedsfremmekontekstenikkedeterrimeligtattaleomundertrykkelseitraditionel 21

23 forstand.viønskersåledesikkeatdefinerepsykiatriskepatientersomperseofrefor undertrykkelse,menmenernærmerederertaleomindivider,somtraditioneltiden psykiatriskekonteksterblevetdefineretsomsåsyge,atdeikke(nødvendigvis)erblevet inddragetibeslutningsprocesseromkringegenbehandling,menderimodharfåetforskrevet enbestemtdiagnoseogderefterenbehandlingfraekspertsidesomdenenestemulige.påden mådemenervi,atdenpsykiatriskepraksiskonteksttraditionelthar(haft)risikoforat institutionaliseremenneskerienpassivsygdomsrolle,hvordefratagesendelafdenmagtog kontrol,mannormaltforbindermedmyndigeindivider.udfraempowermenttilgangen ønskervisåledesatundersøge,hvorvidtenøgetgradafaktivinddragelseermuligvia patientinddragelsesteknologi.hvorvidtpatientinddragelsesteknologikanbefordreen oplevelseaføgetkontrologmagtogdermedunderstøtterecovery. 23 Såledesbehøver patientempowermenttiltagikkekunomhandleundertrykteitraditionelforstand,såsom socialtudsatte,someksempelviskanmistenogleafderesrettighederiforbindelsemed hjemløshed,mengenereltindivider,somerunderlagtmagtstrukturer,derbetyder,atderes stemmetraditioneltikkeerblevethørt. 23Recovery anvendesindenforpsykiatrienibetydningen atkommesig. 22

24 3. Metode og videnskabsteoretisk tilgang Idettekapitelbeskrivesvoresmetodiskesamtvidenskabsteoretisketilgangtil forskningsfeltet.projektetsmetodisketilgangerteoretisksåvelsomempiriskfunderet.vi tagerudgangspunktipolicydokumentersamtalleredeeksisterendesekundærempiriog gennemføreretkvalitativtcasestudieafdetdigitaliseredeselvevalueringssystempå Stolpegården. Medudgangspunktidenabduktiveforskningsstrategiervoresformålmedundersøgelsenat skabeindsigtimulighedsbetingelserneforitfaciliteretpatientempowerment.langt størstedelenafdennuværendeforskningindenforområdetbyggerpådenpositivistiske epistemologi 24.Voresudgangspunktersalutogenetisk 25,selvomanalysenfinderstedinden forensfære,somtraditioneltoperererudfradenpatogenetiskevidenstradition.voresønske erudfraetsalutogenesiskperspektivatskabeanvendeligvidenfordenvidereudviklingog implementeringafitsystemertilathøjnegradenafpatientempowermentindenfor sundhedsvæsenet.såledesønskervimedenhumanistisk/samfundsvidenskabeligtilgangat suppleredenalleredeeksisterendeforskningomkringpatientempowermentmeden kvalitativanalyse. Rammerneforvoresmetodisketilgangtilforskningsprojektetbeskrivesidefølgendeafsnit. Derudoverharvivalgtyderligereatredegøreforvidenskabsteoretiskeogmetodiske overvejelsersamtafgrænsningerløbendeigennemprojektrapportenibestræbelsenpåat skabestørstmuliggennemsigtighediforholdtilforskningsprocessen. 24Selvomeksempelvis Patientinddragelsemellemidealogvirkelighed,udarbejdetietsamarbejdemellem SundhedsstyrelsenogDanskSundhedsinstitut,erenkritisk,antropologiskanalyseafpatientempowerment baseretpåenkvalitativforskningsstrategi,givesdenbiomedicinskeepistemologiogbehandlingsformukritisk hegemonistatus.såledesbeskriveseksempelvisgigtlidelserogbehandlingafdisseudelukkendeudfraden vestligelægevidenskabogalternativetilgangetilbehandling,eksempelvisbaseretpådenayurvediske epistemologi,præsenteresikke(jacobsen,pedersenogalbeck,2008:46 52). 25SalutogeneseeretbegrebhentetfrasociologAaronAntonovsky,derflytterfokusfradetsyge(patogenese)til detsunde(salutogenese)foratsuppleredentraditionellelægevidenskab.densalutogenesisketilganghar såledesfokuspåatforbedremulighedsbetingelserneforsundheden(antonovsky,2000). 23

25 3.1 Den abduktive tilgang Somnævntovenforbyggerprojektetpådenabduktivetilgang.SociologBenteHalkier beskriveriartiklen Kanpragmatismeværeanalytisk? denabduktiveforskningsstrategisom envekselvirkendeprocesmellemdetempiriskogteoretiskearbejdeiforbindelsemeden empiriskundersøgelse(halkier,2001:44).detersåledeshalkiersudlægningafden abduktivetilgang,vilæggerosopad.denabduktivetilgang ( )vekslermellemempirisk arbejdeogteoretiskarbejdeienløbendeproces,hvordetoelementerinformererhinandenien søgenefterempiriskbaseretogteoretiskinformeretanalytiskviden (Ibid.).Påbaggrundaf dennekontinuerligecirkularitetkanmantilsidstsluttedenbedsteforklaringiforholdtil genstandsfeltet: Vistartermedenhypoteseopstilletsomempiriskteoriogtesterdernæst hypotesen,hvilketskaberteoretiskempiri (Birkler,2006:81).Såledesopstårnye (for)forståelseritaktmednyeerkendelseridenabduktiveproces,nårhypotese,teoriog empirismeltersammeninyerkendelse.efterhåndensomempirienbliverindsamlet,fårman merevidenomforskningsfeltetogdetbliverikraftafdettemuligtognødvendigtatrevidere ogvidereudviklebådeforskningsdesignetogdetteoretiskefundament.pådenmådekan empiriindsamlingenforståssomenprogressiverkendelsesprocesihermeneutiskforstand, hvorforforståelserkontinuerligtafprøvesogmuligvismåændresellerkasseresundervejs. Deterennødvendigproces ( )ellersopdagermanikkenogetnytgennemempirien( ) påpegerhalkier(halkier,2001:44).voresforskningsstrategiersåledestilrettelagtsomet intensivtforskningsdesign.detteerkarakteriseretvedenforskningsproces ( )dergåri dybdenmedfåenhederogmangevariable,hvorvedmanfårenstørrehelhedsforståelseaf specifikkeforhold (Ibid.:43).Meddennetilganganerkendesforskerensometsubjekt,der uomgåeligtvilhaveenindvirkningpåforskningsfeltetbådeiforholdtilvalgafteorisamti forbindelsemeddendirekteinteraktionmedinformanterne.denneopfattelseafforskeren somenaktivdeltageriforskningsprocessentydeliggørvigtighedenafeksplicitatskabe transperansiforholdtilmetodiskeogteoretiskeovervejelser.såledesblivervores forforståelseriforholdtilattrædeindifeltetvigtigeatklargøre,hvilketvitilsigterløbendeat gøregennemprojektetforatskabetransperensiforholdtilforskningsprocessen. 24

26 3.2 Den filosofisk-hermeneutiske analysestrategi Udfravoresepistemologiskeudgangspunkterenhverformforvidensproduktionpåvirketaf detsubjekt,somskaberdenneviden;såledesvilvidensproduktionaltidværeprægetafdet kreerendesubjektogdennesforforståelseirelationtilforskningsfeltet.menhvordan forholdermansigsomvidenskabeligvidensproducenttilspændingsfeltetmellemdenne uomgængeligesubjektivitetogkravet/ønsketomvidenskabeligvaliditetog generaliserbarhed?hermenervienfilosofisk hermeneutiskanalysestrategikanvære behjælpeligivoresstræbenefterpåéngangatskabedybdegåendekvalitativforskningmed fokuspådetspecifikke,somsamtidigkanoverførestiletmereoverordnetoggeneraliserbart plan. HermeneutikkenerifilosofHansGeorg Gadamersudlægningengensidighedmellem forforståelseogforståelse(dahlagerogfredslund,2007).meddetteudgangspunktbliverdet vigtigtiforskningsprojektetmedenbevidstgørelseogekspliciteringafegenforforståelse. Endvidereerdetvigtigtbevidstatsættesineforforståelsepåprøveogderigennemåbneop forenforandring/udvidelseafegenforståelseshorisontkontinuerligtiforskningsprocessen. Gennemgåendebehæfterdennefilosofisk hermeneutiskeanalysestrategisigsåledespåenhøj gradafåbenhed,hvorderredegøresogargumenteresforhvertskridtiforskningsprocessen (Ibid.).Denneåbenhedoggennemsigtighedtilsigtervi,somtidligerenævnt,løbendei projektrapporten,såledesatdetertydeligtforlæseren,hvordanforskningsprocessener skredetfrem.endvidereerdetvigtigtiforbindelsemedprojektetsvaliditetienhermeneutisk forstandatdiskutereprojektetsomsættelighedtilandresituationer(dahlagerogfredslund, 2007:176);hvadpsykologSteinarKvalekalderanalytiskgeneralisering(Kvale,1994:228).I projektetsdiskussionogkonklusionafsluttesdenhermeneutiskeanalysesåledesvedat diskutereforskningsprojektetsanalytiskegeneraliserbarhed medandreordanalysens omsættelighedtilandresammenligneligekontekster Appliceret teori Fornærmereatundersøgehvilkenstyringsrationalitet,derliggerbagimplementeringenaf patientinddragelsesteknologiindenforsundhedsvæsenetudarbejdervienfoucaultsk magtanalyseafvorescase.dadefoucaultskeanalysebegreberikkedirektesætterfokuspådet 25

27 netværkafaktører humanesomnonhumane(idennesammenhængdetitbaserede selvevalueringssystem),somisinsammenhængudgørvoresanalytiskefokus,inddragervi medudgangspunktibrunolatoursaktør netværks teori(ant)ivoresanalysestrategi.ant benyttestilatsenærmerepådeenkeltesubjektersperspektivpå patientinddragelsesteknologien,hvorledesdeprægesherafsamtdeforhandlingsprocesser, derfinderstedmellemimpliceredesubjekter.tildiskussionenafdetempiriskematerialegør viyderligerebrugafenkritiskempowermentdiskussion,påbaggrundafjohnandersen, MichelFoucaultogSignildVallgårda. 3.3 Metodologisk refleksion Valgetafforskningsstrategihandleromatfåenoverordnetteoretisktilgangimplementeret ogforankretidenempiriskevirkelighed; ( )atfåkonkretiseretogpræsenterethvorledesden overordnedeteoretisketilgangomsættestilenforskningsstrategiogtilenplanforindsamlingaf empiriskdata (PedersenogLand,2001:33).Idet,viharvalgtatundersøge implementeringenafetdigitaliseretselvevalueringssystempåstolpegården,tagervores projektdesignformafetcasestudiesomforskningsstrategi(ibid.).metodiskbenyttervi kvalitativeinterviews.vierprimærtinspireretafkvale(kvale,1994)iforholdtilvores metodiskeovervejelseromkringdetkvalitativeforskningsinterviewogudarbejdelsenaf interviewguides.ifølgekvaleerformåletmeddetkvalitativeforskningsinterviewat ( ) forståtemaeridendagligelivsverdenudfrainterviewpersonensegetperspektiv (Ibid.:38).Vi anskuerinterviewetsomenåbendialog,menharsominterviewereprimærttilopgaveat lytteiinterviewsituationen: Interviewerensrolleeratværeprofessionellytterogspørgerien balancemellemindlevelseogdistance (Halkier,2001:51).Viharudarbejdetinterviewguides opdeltihenholdsvisforskningsspørgsmåloginterviewspørgsmål 26 (Kvale,1994: ). Såledesharviforsøgtatudarbejdeinterviewguides,derforenereksplorativeog hypotesetestendeindfaldsvinkler(ibid.:140).endvidereprøverviatfåensådybdegående forståelseafinformantensoplevelsesommuligtvedbådeatstillebeskrivendeogfortolkende spørgsmål,ogsåledeskanmansigeatenfænomenologiskogenhermeneutisktilgang kombineres(halkier,2001:48).interviewguidesneskalsessomguidelinesforemner,vi ønskeratbelyseunderinterviewene ikkedenmådespørgsmålenekonkretbliverstilletqua 26Sebilag1,2og3 26

28 detfaktumatinterviewetforståssomenåbendialog,hvorsamtalenerkontekstsensitiv. Såledestilpasservisprogimødetmeddenenkelteinformant. Viønskeratudfordreegenforforståelseløbendeiprocessenoggivemulighedforatflytte voreshorisonterbådeviaanvendtteoriogdenindhentedeempirioggennemførersåledes halvstruktureredeinterviewsbaseretpååbnespørgsmål,daviønskeratværeåbneoverfor enhvilkensomhelstoplevelseinformanternemåttehaveiforholdtildigitaliseringsprocesser ogpatientempowerment.iselveinterviewsituationenunderstregervisåledes,atvier interesseredeiathørealleoplevelserinformanternemåttehaveuansetomdeumiddelbarter positivtellernegativtladet.såledeservoressigte,inspireretaffænomenologienoghalkiers pragmatisketilgang ( )atrealisereetønskeomatgravedataop,derbestodafkontekstuelle udsagn,dervarsåubesmittedeafmigsominterviewersommuligt (Ibid.:47). Detkvalitativeforskningsinterviewførerosvidereienkvalitativanalyseaftekst. Transskriberingsmaterialeterproduceretdataogdenførstetekst,deropstårpåbaggrundaf etselekteretinterview,hvorviharvalgtinterviewpersoner,spørgsmålogafgrænsningaf tiden.transskriberingenisigselverogsåproduceretidenforstand,atviharvalgtogfravalgt ordogbetoninger.davianalyserermeningenidetdersigesogikkediskursen,transskriberer viikkeord,som:ja,nej,ok,øhogik?medmindredeervigtigeforforståelsen.ordsom eksempelvisjaogokbliverbrugtmangegangeafinterviewerenforatanerkendedet, interviewpersonenfortæller.vi,somforskere,har,derforbearbejdettekstenvedhjælpaf teknikkerogpåbaggrundafvoresforforståelse,foratnåfremtildetendeligeresultataf undersøgelsen(kvaleipedersenogland,2001:35)validitetenidetkvalitative forskningsresultatliggerivurderingenafvalgafteorierogforskningsstrategierogom dataproduktionsmetodenkanledefremtilatbelysespørgsmålene,derstillesiundersøgelsen problemformuleringen(pedersenogland,2001:35).deterdettevigørvedatbeskrive voresforskningsstrategi.visøgergennemheleprojektetatbeskrivevalgene,derblivertaget, såledesatresultatetkanopnåintersubjektivvurdering(ibid.:36). Analyseinvolverersystematik,rationellerefleksioner,kritisksansogdistancemhp.atse mønstre,sammenhænge,brud,paradokserogdynamikkerimaterialetpåenandenmådeend aktørernekan (Halkier,2001:52). 27

29 Herafbliverdetmuligtatetableredybereforklaringerivoresanalyse.Tilatbegrebsliggøre fænomeneriinterviewmaterialetbenytterviosaftremetodikker;kodning,kategoriseringog begreber.kodningerdemærkater,forskerenkoblerpådata,idetmanrelaterertilsin forforståelse(ibid.:53).vedkategoriseringrelaterermankodernetilhinanden,foratseom dehængersammen,modsætterellerharkonsekvenserforhinanden.flerekoderkan eksempelvissamlesiénkategori. Ofteerkategoriseringenblandingafatværeteoridrevet,hvorforskerenharbestemte kategoriermedisinefor forståelser,derbringestildata,ogsåatværeempiridrevet,hvor bestemtekategorieropstårgennemkombinationafmaterialetskoderellerinformanternesegne kategorier (Ibid.:53). Nårvidannerbegreber,sættervikoderogkategorierirelationtilandresdataogteori.Dette erenmådeatvalideresineslutningerpå,menogsåenbegrebsliggørelseafinformantens erfaringer(udtalelser). Kvalitetsvurderingenindenfordensamfundsvidenskabeligeforskningsætterfokuspåat vurderereliabilitet,validitetogrepræsentativitet.reliabilitetopnårvivedatbegrundevores trinidesignetogdermedskabegennemsigtighed,såledesatlæserenkanvurdere resultaternespålidelighed(ibid.:57).detkvalitativeforskningsinterviewkanisinenkelthed ikkegentages,menhvisforskelligeinterviewerefølgersammeinterviewguide,skulledeifølge Kvalekommefremtilomtrentsammeresultat(PedersenogLand,2001:36).Idet forskningsinterviewetomhandlerpersonensselvopfattelseogsubjektiveopfattelse,såfindes derikkefalskesvar. Hervedopløsesdikotomiensande falskeudsagnsomabsoluttekategorier ogerstattesafenvurderingafdenkontekstspecifikkeanvendelseafdeproducerededata (Ibid.,forfatterensfremhævelse).Iforholdtilrepræsentativitetoginterviewtænkes umiddelbartiantal.hertilpåpegerkvale,atmanblotskalinterviewedetantal,somer nødvendigt,foratopnådenvidenmansøger(kvale,1994:108).detersåledesikkevores størsteinteresseidetteprojektatværerepræsentative.viharudvalgtetudsnitafden kontekstviundersøgertilatsigenogetomdenstoresammenhæng.viharistedetfokuseret påmangfoldighedogrelevansiudvælgelsenafinterviewpersoner(pedersenogland,2001: 37 38). 28

30 3.3.1 Etiske overvejelser omkring interview Alleinterviewpersonerinformeresindeninterviewetpåbegyndesom,atprojektrapporten offentliggøres,blandtandetpårucsbibliotek,ogdeforbeholdesrettentilatblive anonymiseretogundladeatsvarepåspørgsmål,deikkemåtteønskeatbesvare.idetviikke påforhåndfremviservoresinterviewguide,påbegyndeshvertinterviewmedenkort redegørelseforvoresbaggrundsamtprojektetsoginterviewetsfokus,såledesatde impliceredesbeslutningomatmedvirkehvilerpåinformeretsamtykke(tjørnhøj Thomsen ogwhyte,2007:109ogkvale,1994: ). 3.4 Procesbeskrivelse Itrådmeddenabduktivetilgangogdenfilosofisk hermeneutiskeanalysestrategierdette afsnitdedikerettilenoverordnetbeskrivelseaf,hvordanforskningsprocessenerskredet fremoghvordanviharværetnødttilatændreforskningsdesignundervejsvedennærmere undersøgelseafdetempiriskefelt. Idenbegyndenderesearchfaseundersøgtevigrundigtdenalleredeeksisterendeforskningpå områdetbådenationaltoginternationaltsamtdenpolitiskeogsocioøkonomiskebaggrund fordetøgedefokuspåpatientinddragelsesteknologierogpatientempowerment.herkanvi eksempelvisnævne Patientempowermentortheemperor snewclothes og Patientinddragelsemellemidealogvirkelighed somstoreinspirationskilder.viforsøgte endvidereatskabekontakttilforskelligeekspertinformanterindenforforskningsområdetog fikistandsatetinspirationsmødemedhenholdsvisenspecialeskrivendefrait Universiteteti KøbenhavnsamtprofessorogPh.D.icomputerscienceKeldBødker,RoskildeUniversitet,der hararbejdetmedpatientempowerment.ligeledesledteeninspirationssnakmedphd studerendemariholensosvidereiprocessen. 27 Oprindeligtsøgtevipatientempowermenti dynamiskepatientjournaler,menundervejsiprocessenmåttevisande,atdynamiskeit systemertilatfaciliteredialogmellemlægeogpatient(endnu)kuneksistererpåetteoretisk plan.irelationtilitfaciliteretpatientempowermentinitieretafsundhedsvæsenetselv,erder således,iendanskkontekst,pånuværendetidspunktprimærtfokuspåtelemedicineringog sharedcare(jf.indledningen].mendabeggedissesystemerikkedirektecementerer 27Viforsøgteendvidereatskabekontakttilandreforskereindenforfeltet,somdesværreikkeresponderedepå voreshenvendelser. 29

31 patientensstemme,såatsige,leverdeikkeoptilvoresforståelseaf patientempowermentbegrebet.vivarsåledesnødsagettilatændrevoresfokusretmarkant ogprojektetharsåledesændretkarakteriretningafetmereeksplorativtprojekt,fremforat undersøge,hvadmankankalde,enanalyseafbestpractice. Dadetvarvigtigtforosatholdefastiatundersøge,hvilkedynamikker,dererpåspil,i relationtilenøgetgradafpatientempowerment,overvejedevigrundigtforskelligeretninger projektetkunnetage;vikunnedroppeitelementetogundersøgegradenafoplevet empowermentindenforengivenpatientgruppe,foreksempelirelationtilet gigtambulatorium, 28 mendavivarmereinteresseredeiatundersøge,hvordan patientinddragelsesteknologikanunderstøttepatientempowerment,hvorforvifravalgte dennemulighed.vidiskuteredeligeledesmulighedenforatundersøge,hvordanudvalgte patienterselvvælgeratbenyttesigafdenstoremængdeafinformation,somliggerpånettet samtsideløbendemedtraditionellægebehandling ellerivissetilfældeeksklusivt vælgerat konsulteresåkaldtealternativebehandlere,sompraktisererudenfordetofficielle sundhedssystem.grundentilatdetvarvigtigtforosatholdefastiitelementeterdet sideløbendefokusinationalepolicydokumenterpåøgetdigitaliseringogpatientinddragelse indenforsundhedssektoren.såledeserdetinteressantudfraetsundhedsfremmeperspektiv atundersøge,hvorvidtdennedigitaliseringsprocesskaberøgedemulighedspotentialereller nærmerevirkerdehumaniserende.vifortsattesåledesvoressøgenefteretitsystem,vi mente,havdepotentialerforatkunnecementerepatientempowermentindenfor sundhedsvæsenetsinstitutionellerammer.idennesøgenfikvikontakttilmariannelau, psykiatriskoverlægepåstolpegården,derharværetmedtilatudvikleogimplementereetit faciliteretselvevalueringssystem,sompatienterneinden,underogefterbehandling,benytter tilatrapporterederesselvvurderedehelbredstilstand.meddettesystemharvifundeten digitaliseringsproces,dereftervoresmeningharpotentialertilatbefordre patientempowerment. 28Undersøgelsen Patientinddragelsemellemidealogvirkelighed viser,atgigtpatientererdengruppe,som konkretinvolverersigmestiegenbehandling(jacobsen,pedersenogalbeck,2008). 30

32 4. Psykiatrien Viønskermednærværendeafsnitatkontekstualiserevorescaseindenforpsykiatriens overordnederammer.hensigtenerdervedikkekritiskdiskussionaffeltet psykiatrien,men derimodatplacerecasenisinkontekst.voresempiritagersitafsætistolpegårdenogderes digitaliseredeselvevalueringssystem,dereretledibehandlingenforallepatienter,derstifter bekendtskabmedcenteret.sombeskrevettidligereerfokusiprojektetpotentialerneforit faciliteretpatientempowermentogikkeselvebehandlingen;medandreordervi interesseredeisystemet,fordiderfinderenformforselvdiagnosticeringstedvedat patienternesegenstemme,gennemderesselvvurderedehelbred,cementeresvedhjælpaf systemet.dettesemesterercentreretomkringsundhedikontekst.kontekstenfordette projekterkliniskpraksisidetdanskesundhedsvæsen medcaseindenfordetpsykiatriske område,medfokuspåhvorledespatientinddragelsesteknologikanvirkesundhedsfremmende oghvilkepotentialeritsystemerharforatfacilliterepatientempowerment.patienterneiden aktuellecaseerikke psykotiskpsykiatriskepatienteribehandlingpåstolpegården.vedat beskrivepsykiatriensometfelt,søgerviatbeskrivedennuværendesituationfor behandlingenogderimulighedsrummetforpatientinddragelseidennekontekst.foratfange allevinklerbeskrivespatientenssituationibehandlingenogdennebehandlingsomunderlagt etsystem.forefterfølgendeatkunneanalyserepåpatientinddragelsesteknologiudfraet sundhedsfremmeperspektiv,beskriverviherdeforholdbehandlingenerunderlagt,og såledeskanvisenereundersøge,hvorledesdetharkonsekvenserforpatientempowerment. Detfølgendeersåledesprimærtenrendeskriptivbeskrivelseafdetpsykiatriskesystem. Jævnførerafgrænsningenvilviikkegåindienkritiskdiskussionafpsykiatrienog psykiatriskeevaluerings ogbehandlingsmetoder. 4.1 Psykiatrien i udvikling Brugenafdendanskepsykiatrierkontinuerligtstigende.Fra2002til2007harderværeten stigningpåca.20%afpatienteribehandlingipsykiatrien(danskeregionera,2009:7). Psykiatrienidedanskeregionererunderforandring.Idetsenesteårtiharkapacitetentaget enmarkantændring.dererkommet20%færrefastesengepladsersamtidigmedatde ambulanteydelsererstegetmed20%.detteerafstedkommetafenpolitiskmålsætningom, 31

33 atstørstedelenafbehandlingenbørforegåipatientensnærmiljøogdervedpåpatientens præmisser(ibid.:6).forandringsprocessentagerligeledessitudgangspunktidiskursen omkringøgetpatientinddragelse: Detharstyrketpatientensinddragelseogskabtfokuspå patientensansvarforegetliv (DanskeRegionerB,2007:2).Denpolitiskemålsætninger,at denvidereudviklingafpsykiatrienviltageudgangspunktidetteogdetindebærertil eksempelvisspecialiseredetilbudtilpatienten(ibid.). Behandlernederarbejderipsykiatrienersammensatafforskelligepersonalegrupper. Sundhedspersonaletbestårafsygeplejersker,socialogsundhedsassistenterogsygehjælpere, læger,psykologer,fysio ogergoterapeuter,pædagogerogsocialrådgivere(danskeregioner A,2009:10). 4.2 Regionerne Danmarkerdeltifemregioner. 29 VivilidennedelafprojektetkunbeskæftigeosmedRegion Hovedstaden,davorescasebefindersigidenneregion.Denoffentligesektors opgavefordelingerdeltmellemstaten,defemregionerogdanmarks98kommuner.danske regionerereninteresseorganisation,dervaretagerdefemdanskeregionersinteresser nationaltoginternationalt(link3)vedeksempelvisatgennemføreforhandlingermed Regeringenpåregionernesvegne(VallgårdaogKrasnik,2007:149).Defemregionerharhver isæransvaretforsundhedsvæsenet,hvorunderdenbehandlendepsykiatrierplaceret,ogpå detsocialeområdeharregionerneansvaretforatdriveogudvikleinstitutionerforudsatte grupperogmenneskermedsærligebehov blandtandetindenforsocialpsykiatrien(link4). Behandlingspsykiatrienomhandlerblandtandetstationærogambulantbehandlingpåde psykiatriskesygehuse,centreogafdelingeriregionerne. DeterDanskeRegionersambition,at allemenneskermedpsykiskelidelserharfriogligeadgangtilspecialiseretogdifferentieret behandlingtilpassetdenenkeltepatientsbehov (DanskeRegionerB,2007:2).Såledeskan mansigeatdenenkeltepatientspræferencersøgesunderstøttet. 29RegionNordjylland,RegionMidtjylland,RegionSyddanmark,RegionSjællandogRegionHovedstaden 32

34 4.3 Om psykiatrien IRegeringensfolkesundhedsprogramfor Sundhelelivet kategoriserespsykiske lidelsersomenafdeottefolkesygdomme,idetdenharstoremenneskeligeog samfundsmæssigeomkostninger,ogderforkonkluderesdet,atdererbehovforenindsatsud framenneskelige,sundhedsfagligeogsamfundsøkonomiskebetragtninger.iforholdtil indsatsenskrivesdet,at Enstordelafdissesygdommekanundgåsvedforebyggelseog sundhedsfremmeeller hvisdeerindtrådt begrænsesideresvirkninger. (RegeringenA, 2002:32)Indsatsenviltageformafenkontinuerligproces,eftersomstrategiarbejdetvil dannegrundlagforfortsatvurderingogudviklingafindsatsogkvalitet. Flereundersøgelserpegerpå,atmangemenneskerikkefårbehandletderespsykiskelidelser. Hovedsageligtdeikke psykotiskelidelser.danskeregionerogregeringenindgikderfori 2007enpsykiatriaftalefor ,hvoridererafsatmidlertilatøgekapacitetenog forbedrekvaliteten(danskeregioner,2006:8).psykiatriaftalenafsatte680mio.kr.til behandlingspsykiatrien,hvoraf300mio.kr.udmøntestilregionerneindenforretspsykiatri, ikke psykotiskeogopsøgende/udgåendevirksomhed,somogsåvardefireindsatsområder forøkonomiåret2008.dettevarforatvidereudviklekvalitetenogtilbudpåområderne. Voksenpsykiatrien(ogselvepsykiatrien)har,somnævntovenfor,gennemgåetenmarkant organisatoriskforandring.denergåetfrastatshospitalertilkorteindlæggelserpåsygehuse kombineretmedsocialstøttebehandlingidistriktspsykiatrien.udviklingenfortsætter,og derforerderstadigidisseårfokuspåkvalitetenafpsykiatrienstilbud(ibid.). Etområde,derertildebatbådepolitiskogfagligt,eradgangentilbehandlingforpsykisksyge ogderforhardanskeregionerbeskrevetmulighederneogudfordringerneiatindføre behandlingsgarantiipsykiatrien.behandlingsgarantiforallepsykisksygebyggerpåto grundmodellerforøgetaktivitetibehandlingssystemet;udvidetfritvalgog behandlingsgaranti(ibid.:4).danskeregionersudvalgmener,atderikkemåværetvivlom, hvornårenborgerharrettilbehandlingogderforskaldereksempelvisindføres behandlingsgarantiindenforvoksenpsykiatrienforpersonermedpsykotiskelidelser.dog menerudvalget,atmanbørafventeenbehandlingsgarantiiforholdtilikke psykotiske patientgrupper,grundetenmangelpåfornødenogrelevantbehandlingskapacitet(ibid.:5). Hidtilharderprimærtværetentilgodeseelseafsindslidendemedpsykoserogmanio 33

35 depression.danskeregionerønskermedfriogligeadgangtilsundhedsvæsenetderforen indsatspådetikke psykotiskeområdeogudvidelseafdenregionalebehandlingskapacitet (DanskeRegionerB,2007:5) Behandlingsproceduren Deterikkeblotdetorganisatoriske,derharændretform,ogsåbehandlingsmetodernehar udvikletsig.somtidligerebeskrevetharudviklingenafbehandlingsformernegjortdetmuligt atflyttebehandlingenfraindlæggelsesbaserettilambulantpsykiatri(danskeregioner,2006: 9).ForatDanmarkbliveretsamfund,dereristandtilatbehandleoghelbredefleremed psykisksygdomindskærpesdet,atindsatsenskalprioritereshøjere.foratbehandle hurtigereogmereeffektivthardefemregionerskabtenplan,derskalplacerepsykiatrieni verdensklasse (DanskeRegionerB,2009:3).Deharottevisionerogdetageralle udgangspunkti,atpatientenskalværeicentrum(psykiatriensomdrejningspunkt)(ibid.:4). Patientenskalderforinddrages,nårudredningogbehandlingplanlægges. Detbetyder,at behandlingenskaltilpassesdenenkeltepatientspersonligeforestillinger,følelserog forventninger,foratdenkanvirkeoptimalt (Ibid.). Sundhedsstyrelsendefinerer,atvoksenpsykiatriomfatter:undersøgelse,behandlingog forebyggelseafpsykiskesygdomme.psykiatrienskerneområderansesforatvære sindssygdomme,depressivelidelser,angst ogtvangslidelser,spiseforstyrrelser,svære personlighedsforstyrrelserogpatologiskereaktionerpåydrebegivenheder.herudovererder ogsåbehandlingsopgavermedenrækkeandrepsykiskelidelser,herunderfindeslidelser betingetafmisbrug(link5). 34

36 Psykiatriener,ligesomdetsomatiskesundhedsvæsen,underlagtetpolitiskkravomat behandlehurtigtogeffektivt(danskeregionerb,2007:2).idetilgængelige behandlingsmetoderindenforpsykiatrienskelnesdertraditioneltmellemfire behandlingsmetoder,dersupplererhinandenmedvægtningibehandlingenafdenenkelte: Etgrundlæggendeprincipipsykiatrienerattilbydedenbehandling,derermesteffektiv, tilstrækkeligogmindstindgribendeipatientenstilværelse.dettebetyder,atderpånogle områdererbehovforudviklingogetableringafnyetilbudtilgruppermedspecielle problemer,ellerhvorderermulighedforsærligebehandlingsmetoder.detkaneksempelvis væreikke psykotiskepersoner,derharforsøgtselvmord,patientermedocdogikkepsykotiskeangsttilstandeellermisbrugsområdet.idissetilfældekandetdrejesigom udviklingafregionaleellertværregionaletilbudellerudviklingafsærligekspertisepå landsdelsniveau(danskeregioner,2006:20). Etafpsykiatrienskendetegner,atdetistørregraderlidelsenssværhedsgradoginvaliderende virkning,dererkriterietforatkommeibehandlingmereend,deterselvediagnosen. (Ibid.) DetteerenafgrundenetilatDanskeRegionersudvalgmener,attilbuddenetilikke psykotiske 35

37 skaludviklesogudbredesogatderskalopbyggesenstørrekapacitettildennepatientgruppe, såderkantagesstillingtilenbehandlingsgarantitildem(ibid.:21) Adgang til behandling Foratfåadgangtildeforskelligedeleafsundhedsvæsenetskalydelsenententilbydessom opsøgendevirksomhed,patientenfrithenvendesigellermedenhenvisningfralæge. Derudoverkanydelsenværedefineretvedlov(VallgårdaogKrasnik,2007:168).Patienten kanselvhenvendesigtildenalmenpraktiserendelæge,menskalhaveenhenvisningfra denneforatkommetildenpraktiserendespeciallæge,sygehusambulatoriumogpsykolog (Ibid.:169).Depraktiserendelægerfungerersom gatekeepere foratsikreatpatienten henvisestilderelevantebehandlere. 30 Hvispatienternederimodselvbetalerforydelserne,er derikkebegrænsningeriadgangenogdettegælderbådefordetprivateogdetoffentlige sygehusvæsen(ibid.:170) Patientens rettigheder Idesenesteårerderkommetfokuspåpatientensrettighederogautonomi.Herundernævnes etudplukafdisse.sundhedslovenfastslår,atingenbehandlingmåindledesellerfortsættes udenpatientensinformeredesamtykke.patientenskalderforinformeresomsin helbredelsestilstand,behandlingsmuligheder,risikoforkomplikationerogbivirkningersamt følgerafmanglendebehandling.patientenhardertilrettilatfrabedesiginformation,somdog kanskabeetdilemmaforsundhedspersonalet,dapatientenforatkunnenåtildenne beslutningernødttilatvide,atderforeliggerinformationer.patientenharpåsammemåde rettilpåenforståeligmådeatbliveoplystomindholdetisinpatientjournal(ibid.:158). Patientersomentenerpsykisk ellersmitsomtsygekandogtvingesibehandling. Overfor psykisksygekanderbenyttestvangsindlæggelseog behandling (Ibid.:159).Dettegælderkun, hvisdensygeertilfareforsigselvellerandre,ellerhvisdetkanhaveafgørendebetydningfor helbredelsen(ibid.). 30Detteergrundetønsketmindskningaføkonomiskomkostninger.Patienterneskalikkeundersøgesog behandlespåetdyrerestedendnødvendigt.dettekaldesleon princippet;patientenskalbehandlespådet lavesteffektiveomkostningsniveau(vallgårdaogkrasnik,2007:168) 36

38 4.3.4 Patientgruppen Dereribefolkningenenudbredtforekomstafpsykiskelidelserafikke psykotisknatur (Dansk psykiatriselskab,2001:17).hvisresultaterfraudenlandskeundersøgelserblevoverførttil danskeforhold,villeca.20%afbefolkningeniløbetafetårhavepsykiskesymptomer svarendetilkriterierneforénellerflerepsykiskesygdommeafikke psykotiskkarakter (Ibid.).Ikke psykotiskepatientererenbredgruppeindenfordetdiagnostiskespektrum,der omfatterlettetilmoderateaffektivetilstande,nervøseogstressrelateredetilstande,herunder somatoformetilstande,spiseforstyrrelser,personlighedsforstyrrelserogmisbrugafalkohol ogstoffer(ibid.:10) Behandling Behandlingenafikke psykiskelidelserfinderstedidenalmenepraksishosprivat praktiserendepsykologer,ispeciallægepraksis,idistriktspsykiatriskecentreogpå psykiatriskeafdelinger. 31 Entidligbehandlingsindsatspåpsykiskelidelsergenerelterafstor betydning,daentidliginterventionkanforebyggekroniskudvikling.sombeskrevetovenfor hardenpraktiserendelægemulighedforathenvisetilspeciallægepraksis,menharogså mulighedforattilbydesamtalebehandlingselv.ensådanindsatskanværegavnligtbåde fagligtogøkonomisk(ibid.:18).ispeciallægepraksissenkanpatientenværesikkerpåaltidat blivebehandletafenkliniskerfarenpsykiater,menpatienter,dermuligvisharbehovforen tværsektorialbehandling,måsøgedenneandetsteds(ibid.:19).patienteribehandlingpå psykoterapeutiskeafdelingervurderestilathavegavnafpsykoterapeutiskbehandlingog hovedbehandlingenkanværemedsupplerendepsykofarmakologiskbehandlingog socialpsykiatriskindsats.henvisningernetilenpsykoterapeutiskafdelingkansåledeskomme fradenpraktiserendelæge,speciallægepraksis,psykiatriskehospitalsafdelingerog socialforvaltninger(ibid.).praksisforbehandlingener,atallepatientervurderesveden forsamtaleogtilbydesherefterentenbehandlingveddenpsykoterapeutiskespecialfunktion, henvisestilbehandlingstilbudandetstedsellerafvises.dererikkeenfastpraksisforhvem, derforetagervisitationafpatienten 32,detkanpraktisktaltværeallefaggrupperindenfor psykiatrien,dogerdetsåledesatenpsykiatervurdererdiagnostisketvivlspørgsmål.enkelte 31Påspecialafsnitforikke psykotisketilstande. 32Fortagerforsamtalen 37

39 stedertilbydesdøgnindlæggelsekombineretmedenintensivpsykoterapeutiskindsats.der kanbådearbejdesmedblandedegrupperogspecialgrupperibehandlingen(ibid.). 4.4 Region Hovedstaden RegionHovedstadensPsykiatriblevdannetijanuar2007iforbindelsemedstrukturreformen ogbeståraf13psykiatriskecentre,trebørne ogungdomscentresamtnisocialetilbud.deer alleplaceretpåhospitalerrundtiregionen.stolpegårdenerdogenundtagelse,dadenliggeri selvstændigebygninger,somtidligerevarethospital.psykiatrienharencentral administrationogdecentraleenhedermedegenledelse,derselvharansvaretfordendaglige driftogpatientbehandling.psykiatrienfungerersomenvirksomhedpålinjemeddeøvrige hospitalerogderforerdenunderlagtenrækkeregionalepolitikkerogstrategier,somsætter rammenforudviklingen(link7). SomendelafsundhedsaftalenpåpsykiatriområdetmellemRegionhovedstadenog kommunerneerderudarbejdetsamarbejdsaftalermellemdepsykiatriskecentreogde enkeltekommunerideresoptageområde.aftalerneerbaseretpåforløboghartilhensigtat understøttedetgodepatient ogsamarbejdsforløbiindsatsenoverformenneskermed sindslidelser(link8).ietbilagtildelokalesamarbejdsaftalerfølgerenoversigtoversamtlige regionalebehandlingstilbud.indenforderegionalebehandlingstilbudforbehandlingaf psykisksygdomiregionhovedstadenerdetgældende,atdepsykiatriskecentremed sengekapacitethardøgnåbentmedmulighedforakuthenvendelse.pådistriktspsykiatriske centreerderåbentidagtimernepåhverdage.henvendelsekanentenskepådenpsykiatriske skadestueellermedhenvisningfralægeelleretpsykiatriskcenter.stolpegårdenerendelaf detregionalebehandlingstilbud(link9). 38

40 4.5 Psykoterapeutisk Center Stolpegård 33 Centereteretafde13psykiatriskecentreiRegionHovedstadenogdetenesteselvstændige psykoterapeutiskebehandlingsstedforpersonermedikke psykotiskepsykiskelidelser. StolpegårdenvaretagerbehandlingafpersonerfraheleRegionHovedstaden.Centereter beliggendeiselvstændigebygningerivangede,gentofte,somblevopførti tildet nuværendeformål. Derbehandleskunpatienterover18årmedsymptomerpåentenspiseforstyrrelser,angst, depression,personlighedsforstyrrelseellerpsykiskevanskeligheder,derknyttersigtilstress ogtraumer.personermedpsykoser,demensellermisbrugbehandlesikke.ialtbehandlesder årligtca.1250personer,hvoraf170erindlæggelser.dagspatienterogambulantetællerca. 1080personer. Centeretharencenterledelsebeståendeafencenterchef,someroverlæge,ogen udviklingschef,dererchefpsykolog.derunderhørerenprojektfunktionmedoverlægeoget forskningssekretariatogenadministrativfunktionmedencenterledelsessekretær,it medarbejderogenløn ogøkonomimedarbejder.centeretbestårialtaftreafsnit.etdag og døgnafsnit,enklinikforspiseforstyrrelserogetambulatorium.hverharsinoverlæge,et tværfagligtteamogetsekretariat. Behandlingenkanentenforegåambulantellerunderindlæggelseicenteretsdøgnafsnit.Den ambulantebehandlingkanentenværegruppeterapi,parterapiellerindividuelterapi.hvor gruppeterapiersamtalebehandlingfor8 10deltagereledetaftobehandlere,såtilbydesder somenestebehandlingsformtilindividuelterapipsykoterapiikortvarendeforløb(højstfem samtaler).døgnbehandlingkanudgøreførstedelafetbehandlingsforløb.detfølgessom oftestopmeddagbehandlingogdetsamledeforløbvilhøjstvare10uger. 33Alleoplysningeridetfølgendeafsniterhentetfrawww.stolpegården.dk(link10) 39

41 4.5.1 Det digitaliserede selvevalueringssystem på Stolpegården 34 PåStolpegårdengennemføressystematiskevalueringafallebehandlingsforløb.April2004 blevenevalueringafbehandlingseffektenforallebehandlingsforløbpåstolpegården iværksat,dacenteretstodispidsenforettværamtsligtprojekt,derhavdetilformålatindføre enkontinuerligeffektevalueringveddepsykiatriskecentreikøbenhavnsamt.projektet,der løbfra ,modtogstøttefraIndenrigs ogsundhedsministerietspsykiatripulje. Fraevalueringenafbehandlingseffektenkannævnes,at ( )85%oplevedeathaveengod kontakttilbehandlerne (link12).dertilopnåedepatienterneenbetydeligbedringvedendt behandlingmedfærrepsykiskesymptomer,etforbedretpsykosocialtfunktionsniveauoget mereoptimistisklivssyn(ibid.). ViharvalgtathaveStolpegårdensselvevalueringssystemsomcase,idetdeharudvidetderes evalueringafbehandlingsforløbettiletinternetbaseretselvrapporteringssystem.vifinderdet interessantatsepå,hvorledesitkanhaveenindflydelsepårapporteringssystemetogden videreevaluering.medweb modulet,somdekalderdet,udfylderpatienterne selvevalueringenelektroniskførbehandlingsstartogsåledeskanbehandlernealleredeved denvisiterendesamtaleogbehandlingensstartgørebrugafpatientensscoringsprofilfra skemaerne.spørgeskemaetskaludfyldesseksgange;hvor3afgangenehørerunderselve behandlingsforløbetogdernæst3gangeefterendtbehandlingsforløb.deførste3gange skemaetudfyldesforegårførforsamtalen,vedbehandlingsstartogvedbehandlingsafslutning (link12).deterbl.a.intentionenmedbesvarelsen,atdenskalhjælpebehandlerentilatfået nuanceretbilledeafpatientenssituation,såderkantagesstillingtilvalgafbehandling (udleveretpjecefrastolpegården, Stolpegårdselektroniskespørgeskemasystem ).Dertil følgertregangeefterendtbehandling efteretår,treårogfemår,somikkebenyttesaf patientensbehandler,menafstolpegårdentileffektmålinger(jf.interviewmedsusanne Reinhardt,link11). Evalueringsmetodenerbaseretpåpatienternesselvvurderedehelbred.Patienterneskal udfyldeselvrapporteringsskemaervedbehandlingensstartogafslutning.pådennemåde 34AfsnitteterprimærtbaseretpådemonstrationenafITsystemetoginterviewmedITspecialistSusanne Reinhardt(link11) 40

42 muliggøresenvurderingafændringer,derharfundetstedibehandlingsforløbet.skemaeter ensamlingspørgeskemaertilatvurderepatientenspsykiskeogsocialefunktionsniveau,få etableretenvurderingafdepsykiskesymptomer,eventuelleledsagendefølelserafhåbløshed oggradenafsocialtilpasning.behandlerneregistrererderudovervedbehandlingensstart oplysningerompatientenskøn,alder,civilstartogbeskæftigelse.derkanogsåværevigtige forholdisygehistorienogforholdomvisitation,behandlingogegnethedtilpsykoterapi,der skalmedtages. Evalueringsskemaet,dererdesignettilatdiagnosticerepsykisksygepatienter,indeholder syvforskelligepsykoterapeutiskespørgeskemaer etdiagnostiskredskabbaseretpå internationalestandardiseredespørgsmål 35.Deuddybesnedenfor: 1. WHO 5Trivselindekserfemspørgsmålom,hvorledesmanharhaftdetindenforde senestetouger.dersvaresmedenscorefra GAF1 36 (psykiskvelbefindende) symptomogfunktionsniveau.hersvaresigenudfra desidstetougerssymptomer.mansvarermedettalfra1 100påsymptomniveau. 3. GAF2(klaretdigsocialt) symptomogfunktionsniveau.idenneudgaveafgaf skemaetsvarermanpåsammemådeomkringdetniveau,dersvarertil,hvordanman harfungeretsocialt hjemme,blandtvennerogpåarbejde/uddannelse. 4. SCL er92spørgsmål,hvormanangiversinesymptomerskarakterudfraenskala fra0 4,svingendefrasletikketilsærdelesmeget. 5. BHSspørgeskemaetindeholder20sætninger,hvortilmanskalbesvareomdeenten passerpåenssidsteugeellerej. 6. IIPspørgeskemaeterenlisteovermellemmenneskeligeproblemer.Udfrakarakteren 0(sletikke)til4(særdelesmeget)skalmandefinereomdetpågældendeproblemhar væretetproblemforeniforholdtilvigtigepersoneriensliv.de64spørgsmåler inddeltikategorierne;tingderersværeatgøremedandremenneskerogtingsom mangørformeget. 7. GLQogRCQ:Firespørgsmålomhvorledesmanbedstvillebeskrivesinsituation, såledesatmankanmålepatientenslivskvalitet. 35Indenfordenlægevidenskabeligeepistemologierderenkonsensusomkringvaliditetenfordette vurderingsredskab. 36GAFstårforGlobalAssesmentofFunction 37SCLstårforSymptomsCheckList 41

43 Iskemaeterderingenfrihedsgraderogdervedingenmulighedforbesvarelserafkvalitative karakter,daspørgsmålentenbesvaresmedjaellernejellersomenkaraktergivningpåen skala.patientenharsåledesingenmulighedforattilføjeegnekommentareromkring selvvurderethelbredellerpræferenceriforholdtilbehandlingsformellergøresigforståetpå andenvis.spørgsmåleneisigselverkvantitativtbaseretogdeterderforikkesikkert,atde ligepasserpåpatienten,mendeskalalligevelbesvares.iitsystemetkanmanentenskrivetal sombesvarelseellersættehakveddenvalgtesvarmulighed.mankanførstgåvideretilnæste skema,nårdetforegåendeerfærdigudfyldt.pådennemådefårstolpegårdenkun fuldstændigebesvarelsertilatdiagnosticereudfra.patientenhardogmulighedforattage pausermensdeudfylderskemaet,dereringentidsbegrænsningpåbesvarelsen. Tilenhvertidkanpatientenfåfremvistsinebesvarelserellerdederpåskabtegraferog kurveroverbesvarelsen(scoringsresultatet),dapatientenharaktindsigtisinejournaler.dog erpatientensbesvarelserfortroligeoplysningerogdeterkundenitansvarligeog behandlerne,derharadgangtildem.persondatalovenoverholdesogdetvilderforikkekunne findesvedatsøgeefterdetpånettet,selvomdetliggerpåeninternetadresse.såledesharvi ikkemulighedforatillustrere,hvordansystemetfungerer.vihardoghaften demonstration/interviewmedstolpegårdensitansvarlige,hvorviharprøvetattrykkerundt iskemaetogset,hvorledesmanfåradgangtilsystemet(jf.interviewmedsusannereinhardt, link11).derfindesdesudenekstraskemaer,derkoblestilforskelligediagnoser.disse påhæftesefterdeskemaerviovenforharbeskrevetogafhængerafdenindgangsdiagnose patienternehenvisesmedfradereslægeellerforhenværendebehandler.vihardogikkeset disseskemaerogvedikkehvaddeindeholder. Detdigitaliseredeevalueringsskemaindeholderaltsåetnetværkafkæderelationermellem eksempelvisindikatorerforpsykiatriskediagnoser,målbareselvbeskrivelserfrapatienterne, inddelingafpsykisketilstandesamtenafsendermedenbestemtintentionomatkunnebruge skemaettilefterfølgendediagnosticering,vurderingogeffektmåling.skemaetsopbygningog indholderbaseretpådenlægevidenskabelige,evidensbaseredeepistemologiogharnew publicmanagementsomeffektiviseringsdiskursogstyringskoncept.det,atpatienternesvarer direkteviadigitaliseringen,gøratkurveroglignendegenerereshurtigereogdervedkan benyttesalleredevedforsamtalentilprædiagnosticering.detteerenaffordeleneved digitaliseringenfremforpapirformen; Mendetvarnogetheltandet,nårmankantrykkepåen 42

44 knapogfådetpræsenteretogbrugedetsomdialogredskabtilsnakmedpatienterne( ) (Bilag 4:4l.8ff)Resultatetafbesvarelsenkanindgåisamtalenmedpatienten,hvordennefår præsenteretresultatetiformafkurver,hvortilbehandlerogpatientsammenkoblerde problematikker,patientenharudtrykt,tilresultatetforatseomdererkonsensus.disse kurversammenlignesendvideremed normalen forhenholdsvismændogkvinder,såledesat patienterfåretsammenligningsbaseretindtrykafpatientenstilstand.dissekanligeledes brugestilatse,hvorvidtpatientenharrykketsigiforbindelsemedbehandlingen. VedatundersøgepotentialetiITselvevalueringssystemetkanviivoresforståelseikkeundgå atberøreenkompleksitetipsykiatrien.somudgangspunkterspørgeskemaerneet diagnosticeringsredskab,menviforudserenproblematikforpatienteniatskulleevalueresig selvvelvidendeatdiagnosticeringenvilafgøreensbehandling Interviewpersoner AlleinterviewedeharerfaringmedbrugafITselvevalueringssystemetpåStolpegården. Personaletharvalgtikkeatværeanonyme,derimodharvisomforskerevalgtatanonymisere patienten.vihavdesomudgangspunkttilhensigtatinterviewetopatienter,mendetvistesig atværesværtatfåistandsat.detvigtigsteforosharværetatfåbelystsagenfraallecentrale synspunkter(beslutningstager,behandlerogpatient).pådenbaggrund,menervi,atvores interviewmaterialegivergrobundforendybdegåendemikrosociologiskanalyseaf mulighedsrummetforpatientinddragelsesteknologiisundhedsvæsenet,påtrodsafdet enkeltståendepatientinterview. MarianneLaueroverlæge,dr.med.oglederafcentretsprojektfunktion.Hendesinterview tagerformafetekspertinterview,idetviønskeratfåinformationeromkringbaggrundenfor implementeringenafitsystemet. AnnikaDavidsenerpsykologpåKlinikkenforspiseforstyrrelserogansatsomendelafdet tværfagligeteam. OleBirkoveroverlægepådagogdøgnafsnittetmedspecialeialmenmedicinogpsykoterapi. 43

45 AnnikaogOlegiverosbehandlervinklenpåITselvevalueringssystemetogmulighedsrummet forpatientempowerment.visøgerherderesindividuellemeningom patientinddragelsesteknologienogbrugenherafiforbindelsemedbehandlingen. Kvindeligpatienterunderinterviewetindlagtpådøgnafsnittetogharudfyldt evalueringsskemaettogange indenhunstartedeogefterhendesførstetouger.patientens perspektivpådetdigitaliseredeselvevalueringssystemercentraliforbindelsemedenanalyse afpotentialerneforitfaciliteretpatientempowerment. SusanneReinhardt.erITsekretær,harviyderligerehaftetinterviewmed.Dettevaruden interviewguideogfungeredefuldtudsometorienteringsinterview,hvorviblevintroduceret tilitsystemet.detteinterviewbliverderforhellerikketransskriberet. 44

46 5. Teoretisk perspektiv IanalysenafmulighedsrummetforITfaciliteretpatientempowermentindenfordetdanske sundhedsvæsenvilvifokuserepåhvilkengovernmentality,derliggerbagimplementeringen afdenne.foratkunnebelysedeenkelteaktørersperspektivpåpatientinddragelsesteknologi inddragesendvidereaktør netværks teori. 5.1 Magt og styring IdetfølgendeafsnitvilvipræsenterebegreberhentetfraFoucault,somvifinderrelevantefor denvidereanalyseafpatientinddragelsesteknologi.trodsenitalesættelsefrapolitiskholdom atvileverietsamfund,derbyggerpåidealersomfrihedogautonomifordetenkelteindivid, errealiteten,atderervoksendestyringsambitioner manønskerviaindirekte styringtil selvstyring atpåvirkesamfundetsborgeretilatvælgerigtigt,eksempelvisvælgedetsundeliv (Vallgårda,2005).Såledesfinderderenstyringsted,engovernmentality,somtiltiderkan væresværtgennemskueligeforborgerne.vallgårdafremhæver,somtidligerebeskrevet,at styringsambitionerneindenforeksempelvissundhedsfremmefeltethistoriskseterstødt voksende,hvilketblandtandetkansesiantalletafprofessionelle,somhartilopgaveat vejledeogretledeborgerne(vallgårda,2005:24).pådenbaggrundfindervidetinteressanti analysenatundersøgenærmere,hvilkengovernmentalityderliggertilgrundfordetøgede fokuspåpatientinddragelsesteknologiindenforsundhedsvæsenet.foratafdækkeden bagvedliggendegovernmentalityvilviendviderebenyttefoucaultsbegreberombiomagtog styringsteknologi Biomagt Foucaultkendetegnervortidsombiomagtensepoke(Foucault,2006:144).Betegnelsen stammerfraenudviklingsprocespåbegyndtidettidlige17.århundredeogfremtilslutningen af1800 tallet,hvordetmedicinskevidensparadigmeundergikenkraftigudvikling uden viderekritiskstillingtagentilsandhedsværdienidennediskurs.detteafstedkom,at lægevidenskabenspecificeredesograffineredesogderblevifølgefoucaultskabtto horisonter ellermagtteknikker,udfrahvilkemanforstoddenmenneskeligekropogdennes 45

47 funktioner(ibid.:145).denførsteanlagdeetperspektiv,deransådetmenneskeligelegeme somenmaskine: ( )dressurenaflegemet,forøgelsenafdetsevner,aftvingelsenafdetskræfter,denparallelle vækstinyttenafdetogidetslydighed,detsintegrationiøkonomiske,effektivekontrolsystemer, altdetteerblevettilsikretafmagtprocedurer,derkarakterisererdisciplinen:menneskelegemets politiskeanatomi. (Ibid.:143). Iløbetaf1800 talletfremkomdenandenvinkel,derbestodiforståelsenaf: ( )kroppensomenart,ilegemet,derergennemsyretafdetlevendesmekanikogtjenersom støttepillerfordebiologiskeprocesser:forplantningen,fødslerneogdødeligheden, helbredsniveauet,levetiden,denlangelevetid,forholdderkangivesigudslagidissestørrelser; varetagelsenafaltdettekommeristandvedhjælpafstadiginterventionogregulerende kontrol:enbefolkningensbiopolitik (Ibid.:143). Dissetomagtteknikkerudgørtilsammenbiomagtbegrebet.Biomagtersåledesmagt udvundetfraeksperternesvidenoverbiologienudfraenoptikommennesketsomet biologiskanliggende.dennemagtsøgesudlevetienartnormaliseringafdenmenneskelige krop.ifølgefoucaulterbiomagtenshøjestefunktion ( )ikkeatudslukke,menfuldstændigat gennemtrængelivet (FoucaultiLindgren,2007:334).Biomagtenerenmagtstrategi,som fungereritoretninger:delsendisciplineringafindividet,delsenreguleringafbefolkningen somhelhed.biomagtenudøvesgennemadministrativeteknikker,eksempelvisgennem kontrolognormalisering(lindgren,2007:334).foucaultbeskriversåledesudøvelsenaf biomagtsompolitiskemålsætninger,derinvolvererbefolkningensbiologiskeliv.denne magtudøvelsegørbefolkningensfysiskelivtiletanliggendeforpolitiskeogoffentlige beslutninger.ipraksisudføresdettebl.a.vedforbudogpåbud,sombefolkningenerunderlagt atskullefølge,menogsåvedanbefalingervedrørendehvordanvibedstlevervoresliv. Eksempelvisiforholdtilhvordandetsundelivleves.Udøvelsenafbiomagtsesblandtandeti Regeringensfolkesundhedsprogram Sundhelelivet ; Regeringenopfordrermed sundhedsprogrammet, Sundhelelivet,tiletbredtsamarbejdeomenbedresundhedforalle danskere (RegeringenA,2002:4).Dererhertaleomenmagtudøvelse,derhartilhensigtat flyttemenneskerfraderesdårligevanerovertilatblive bedremennesker. 46

48 EncentralpointevedFoucaultsmagtbegreber,atdeterproduktivt eller positivt (Hede, 2002:41).Mankansige,atdersomudgangspunktertaleompositivstyring,dahensigten meddennestyringeratudrettegodeting.detkandogdiskuteresomdissestyringsrationaler altidharpositivehensigter,iformafatgivedenunderkastedemyndighed,elleromandre skjultedagsordner,såsomøkonomi,erpakketindidiskursersåsomøgetmedbestemmelse ogindflydelseforatlokkeindividernetilbedresamarbejdsvillighed.forfoucaulterdetdog ikkemagtudøverensintentionerellermagtensvæsenisigselv,dererdetmestinteressante, menderimoddenseffekterpådetenkelteindivid,dererdetfængslende(lindgren,2007: 339). Foratgåtildetydersteviljeghævde,atmagtsometselvstændigtspørgsmålikke interesserermig (FoucaultiHede,2002:21). Foucaultsynesattaleombiomagtiforskelligehenseender.Hantalerombiomagtsom værendedepolitiskemål,dersættesforatregulerebefolkningensfysiskelevetilstandogsom umiddelbarthartilhensigtattjenebefolkningensbedsteinteresse.hanbrugerherhistoriske eksempler,somviseratdissepolitiskemålofteændresdrastisk,historiskset,ogatder dervedkansættesspørgsmålstegnved,ombiomagten objektivtset tjenerbefolkningens bedste.hantalerendvidereombiomagtsomværendeenmoderniseretracistisktypeaf betragtning,derargumentererfornødvendighedenafbeskyttelseafmoral,autonomiog samfund(larsen,2003:3 4). SomnævntovenforeksisterermagttildelsikkehosFoucaultsometselvstændigtfænomen, damagtenikkekansessomensærligkraftellerstruktur,mennærmereeretnavn,manhar valgttilatbeskrivestrategiskesituationer,derforegårisamfundet(hede,2002:39).den foregårkonstantpåalleplaner,hvorderermenneskeligeinteraktionerogintentioner(ibid.). Gennemmagtudøvelsenforstårvisåledes,atsubjektetbliverobjektiveret.Medandreord liggerderienobjektiveringantydningsvistenformforfremmedbestemthed.i objektiveringsprocessenskerdét,atandreprøveratforstådenenkelte(subjektet)og bedømmehamudenatinddragehamdirekte.idenprocesudelukkeshansåatsigefraden intersubjektiveforståelsesramme.idennemagtudøvelsenægteshansinstatussomindivid vedatgørehamtilobjektforderesinteresser,uansethvordandelegitimererdem.deter netopdennefremmedbestemthedviønskeratundersøge ellerretterehvorvidtmankan transcenderedenviaimplementeringenafpatientinddragelsesteknologiisundhedsvæsenet. Omdrejningspunktetiprojekteterudfradenneoptikatfindeudaf,hvorvidt 47

49 patientinddragelsesteknologienpåéngangkansubjektivereogeffektivisere.foucaultmener desuden,atmagtkunkanforekommefrivilligt.vikankununderkasteosandrefrivilligt,da derellersertaleombanalunderlæggelse(ibid.:40).mankansådiskutere,omdetenkelte individerbevidstomeksempelvisatunderlæggesigdendisciplinærmagt,someksempelvis finderstediforbindelsemedsundhedskampagner,menselvomdetmåsketiltiderer ubevidstevalg,erderifoucaultsoptiktaleomfrivilligunderkastelse. Detskalunderstreges,atFoucaultikkeopfattermagtensomværendehverkenpositiveller negativ,mensometgrundvilkårforvoressamfund.magtersombeskrevettilstedeialle forholdogeksistererkunisinudøvelseimellemindivider(krøyer,2005:133). Individetersåledesikkemagtensmodstykke,men,trorjeg,etafdensprimæreresultater. Individeteretresultatafmagtenogsamtidig,ellernetopidetomfangdeterdette,erdet elementforudfoldelse.individetsommagtenharkonstitueretersamtidensredskab (Foucault citeretihede,2002:24). Foucaultmener,atmagtengårforudforsamfundetsinstitutioner,idetatdeerreproducenterafmagten,somfindesialleredeeksisterendemagtrelationer(Lindgren,2007: 340). Vedmagtforstårjeghellerikkeenunderkastelsesmådesomimodsætningtilvoldenskullehave reglensform.endeligtsigterjegikketiletgenereltsystemafherredømmesometelementeller gruppeudøveroverforandre( )Vedmagtforekommerdetmigatmanførstogfremmestmå forstådenmangfoldighedafstyrkeforholdsomerimmanenteidetområdehvordeudøvesog hvisorganisationdekonstituerer( ) (Foucault,1978:104). Magtenerikkenoget,derbesiddesafdenenkelte,mennærmerenogetderertilstedeialle socialerelationer.foucaultmener,atdeteretontologiskogsamfundsmæssigtgrundvilkår, fordienshandlingerstyrerandremenneskershandlinger deterudfrafoucaultsoptiken abstraktionatforestillesigetsamfundudenmagtrelationer(hede,2002:43). ( )magten undslippermanikke,deneraltidalleredetilstedeogkonstituererenddaselvdetmanforsøger atmodstilleden (Foucault1978:94). 48

50 5.1.2 Governmentality og styringsteknologi Foucaultpræsentereriartiklen TheSubjectandPower (1982)begrebet la gouvernementalité (governmentality);etbegrebfoucaulttageribrugforatbelyse,atsociale praksisserhandleromstyringafmennesker menneskeligledelse.governmentalitybetyder såledesstyringsmentalitetellerstyringsrationalitet.medandreordkangovernmentalitysiges atværeetoverordnetbegrebfortankerneomkringforskelligesystematiskemåderatledepå ikonkretesocialepraksisser.detvilsigedemåder,hvorpåmenneskersadfærdforsøges formetvedenpåvirkningafderesønsker,forhåbninger,interesserogoverbevisninger(dean, 2008:340). NærmerebestemtanalysererFoucaulther,hvordanmagtpraktiseressommåder atstyrefolksselvstyringpå (Dahlager,2001:93).Styringsteknologiudgøridenne sammenhængmåderatformgiveindividershandlerumpåforatpåvirkedemtilathandlepå bestemtemåder(ibid.).governmentalitybetegnersåledesdesærligementaliteter, kundskaberogregimer,derharudvikletsigomkringstyringogadministrationideseneste århundreder(dean,2008:31). Iagttagetsomteknologiudgørstyringkoblingenmellem magtteknologierogselvteknologier. (Dahlager,2001:93)Dennekoblingmellemmagtog selvteknologibenævnesgovernmentality.magtteknologierbestemmer ( )individersadfærd ogunderlæggerdemvissemål,mensselvteknologier ( )tilladerindividergennemegne midlerellermedandreshjælpetvistantaloperationerpåderesegenkropogsjæl,tanker, adfærd,måderatværepåm.h.p.attransformeresigselvforatopnåenvistilstandaflykke, renhed,visdom,perfektionellerdødelighed (FoucaultiDahlager,2001:93). MenneskeligehandlingerbliverifølgeFoucaultkonkretvirksommeikraftaf,atdeenkelte individerhandleriforholdtilhinanden,gørogvilnogetmedsigselvogmedhinandenog påvirkerhinanden vedatproblematisereoghåndtereogvedattænkeoghandleiforholdtil ellerioverensstemmelsemedderationalersomaltid alleredeerindskrevetidesociale praksisser,somdeindgåri.idenforstandbestårdensocialeverdenaf,atderheletidener handlenpåhandlinger såatsige vipåvirkeruomgåeligthinandenidensocialevirkelighed. EnheltcentralantagelseiFoucaultsanalyserersåledes,atderialadfærdoghandlen uomgåeligtfinderenformforstyringsted,idetsubjekterkontinuerligtpåvirkerhinandens handlinger(foucault1994:145ff).filosofandersfoghjensentilføjer,at: ( )aladfærderen førsel,enopførsel,derogsåfører( ) (Jensen,2005:188),ogDeanskriverataladfærder: conductofconduct (Dean,2003:10). 49

51 ConductofconductersåledesetcentraltbegrebhosFoucault opfattelsenafathandlingikke bloteropførsel,menogsåførelseellerstyringafandre.minehandlingerpåvirkerandres handlingogviceversa: Fordimanaltidopførersigiettilrettelagtsandsynlighedsfelt,dertenderermodatforeslåvisse handlingsmåder,ogfordimanidenopførselopførernoget,nemligetsandsynlighedsfeltfor andresopførsel (Jensen2005:192). Idenforstanderstyringpåéngangstyringafegenogandreshandlingsrum: ( )ingeneral asmeaning theconductofconduct :thatistosay,aformofactivityaimingtoshape,guideor affecttheconductofsomepersonorpersons (Gordon1991:2).Mankansåledessige,atsociale praksisserunderliggerspecifikkenormer,tyngderogsandsynlighederforbestemthandling. Det,derkendetegnergovernmentalestyreformer,er,atdeterenstyringafmenneskers selvstyring,forståetpådenmåde,atmansøgeratstyrefolkved(indirekte)atpåvirkedemtil atstyresigselvienønsketretning.governmentalitybetegnerdervedmåderatforme menneskeligehandlingervedattageudgangspunktimenneskershandlerumogetik(otto, 2006:3).Dettekanskegennemmereellermindrebevidsteforandringsprocesserfordet enkelteindivid.governmentalestyreformeromfatterifølgeetnologleneotto ( )enhver kalkuleretaktivitet,dergårudpåatforme,vejledeogpåvirkeegneogandreshandlinger (Ibid.:4).Mankansige,atmagtogetikmødeshosFoucaultidegovernmentaleforsøgpåat lede,optimere,regulereogorganisereadfærdsformer,idetatvisseformerforadfærd normativiseres,normaliseres,muliggøresogfremhævessomrigtige.dengovernmentale magtbetegnersåledes ( )allemereellermindrerationaliseredeforsøgpåatformepersoners adfærd,individueltellerkollektivt,foratopnåbestemtemål (Rose2003:180).IfølgeFoucault betyderdengovernmentalemagtetisk,atsocialtarrangeredepraksisserforeskriverdentype forhold,manbørhavetilsigselvogdennormativisererdemåder,hvorpåviforvaltervores livgennemvoresmådeatførevoreslivpå(foucault1982:352).mankanpådenbaggrund sige,atdengovernmentalemagter proposering,idetdeterforeslagombedrelivsførelse fremforatblivepålagtatskulleforbedresig, imposering.degovernmentaleindsatserer derforatforståsommagtibetydningen ( )theconductofindividualsorofgroups( ) (Ibid.: 220). 50

52 Governmentalityindebærerovervejelserom,hvorledesderkanstyresmestvedhjælpaf mindstviastyringsteknologier.vedatmyndighederneeksempelvisudøverstyringtil selvstyring,kandetenkelteindividstillestilansvarforegenhandlen.deterindividetselv, somstyrerogdermedansvarliggøres.kultursociologlisadahlagerunderstregerat: ( )styringsteknologierikkekunmåforståssommådertilatformehandlerumgennemen koblingafmagt ogselvteknologier,menogsåsommåderhvorpåsubjektetsetiskeselvforhold formes (Dahlager,2001:91). Foucaultsertidligeretiderspastoralemagtgenintroduceretigovernmentalitybegrebet.Iden modernepastoralmagtsøgesfrelsenidegældendenormerfxfordetsundelivogpådenne mådebliverdemålestokken,maninddelermenneskerefter(foucault,1978:149). Bekendelsenbliverherencentralstyringsteknologi,hvorigennemindividetetablereren sandhedomsigselv.detskalunderstreges,atdenstyrendeogdenderstyresikkeer konstant.deter,somtidligerebeskrevet,kungældendefordetenkeltemøde,ogstyringener såledesrelationel(dahlager,2001:91). Foucaultanskueretsocialtrum,hvoriderpålæggesreglerogrationaliseringer,derkoblersig tilhinanden,foretpraksisregime,hvilketkanbetragtessometbestemthandlerum: Handlerummeterbådekonstitueretogkonstituerende,somenvedvarendeprocesetablererdet mulighedersåvelsombegrænsningerforsubjekterne.idenneprocesindgårmagtsomen formgivendedynamik (Ibid.:92).Eksempelviskunneetpraksisregimeværesundhed,hvor rygningikkeerenaccepterethandling,hvismanskalopfattessomværendesund.iet handlerumerderforskelligemåder,hvorpåviforholderostilhinanden.handlerumkan derforbeskrivessompraksisformer,ihvilkesubjekteragereriforholdtilsigselvoghinanden (Ibid.:93).Styringenskersåledesved,atindividerneshandlerumdisponeresfordem. Styringenkanudmundeiforsøgpåatpåvirkemenneskertilattræffefornuftigebeslutninger (fxiforbindelsemedanbefalingernei Sundhelelivet ).Medenmoralistiskdiskursog disciplinæretiltagpressesindividettilattilpassesigsamfundet(markedet).detteindebærer omformningafsubjektetmeddetformålatfåindividettilpåtagesigansvaretforeksempelvis egensundhed.somtidligerebeskreveterstyringmedudviklingenafgovernmentalityblevet meredetaljeret.måleteratopretholdeproduktivitetenfordenenkelteogforbefolkningen somhelhedviastyringsteknologier. 51

53 5.2 Aktør-netværks-teori DadeFoucaultskeanalysebegreberikke(direkte)sætterfokuspådetnetværkafaktører humanesomnonhumane(idennesammenhængdetitbaseredeselvevalueringssystem),som isinsammenhængudgørvoresanalytiskefokus,inddragerviaktør netværsk teori(ant)i voresanalysestrategi.anterenanalytisktilgang,dersigtermodatforståkomplekse, dynamiskehandlingsforløb(gadogjensen,2007:97).filosofogsociologbrunolatour,enaf hovedudviklerneafant,brugerbegreberneaktørogaktantombådemenneskerogikkemennesker(ting).latourunderstregerat De[ikke mennesker]månødvendigvisværeaktører ogikkeblotuheldigebærereafsymbolskeprojektioner (Latour,2008:31).Aktørforstås såledesiantanderledesenditraditionelsociologi,hvoraktørbegrebetkunreferertil mennesker.latouranvenderoftebegreberneaktørogaktantsynonymt(clausenogolesen, 2007),viharvalgtatbenytteaktørbegrebet.ANTerenbrugbarteoritilatindfange,hvorledes forskelligesubjekterforholdersigtilpatientinddragelsesteknologien,interagerermeddenne ogprægesheraf.centraleanalytiskebegreberfraantersåledesanvendeligetilat tydeliggøredenmeningsdannelseogdemulighedsrum,somskabesmellemaktørerneivores case.idetfølgenderedegøreskortfornoglecentraleanalytiskebegreberfraant,somvi finderrelevanteforvoresempiriskeanalyse. Detskalunderstreges,atviikketilskriverteknologiintentionalitetisigselv,menvimener,at teknologiskesystemerermedkonstituerendefordetmulighedsrumogdenmeningsdannelse, somfinderstedideintersubjektivedynamikker,dergørsiggældendeiforbindelsemed brugenafpatientinddragelsesteknologi.mankansige,atderliggereniboendeintentionalitet bagudviklingenafetspecifiktteknologisksystem,somerrammedannendeforde mulighedsbetingelser,somsystemetefterfølgendekanværemedtilatbefordreidet respektiveaktør netværk.vitilskriverossåledesdensocialkonstruktivistiske teknologidefinition: Asitslabelsuggests,thecoreassumptionofthesocialconstructivistapproachisthat technologicaloutcomesareunderdeterminedbytheessenceoftechnology(ifsuchathingeven exists,apropositionthatmostsocialconstructivistsrejectoutright)andare,instead, constructedviatheinteractionbetweenthetechnologyinquestion,andthesocial relations/environmentinwhichitissituated (Barney,2004:40). 52

54 5.2.1 ANTs ontologi ANTerfokuseretpådemangfoldigesociotekniskepraksisser,hvorhumaneognonhumane aktørerforbindesogkonstituererhinandensidentiteteridynamiskenetværksstrukturer (OlesenogKroustrup,2007).ANTerenvariationafScience,TechnologyandSocietyStudies (STS),etforskningsfelt,sompåtværsaftraditionellevidenskabeligefagskelundersøger forholdetmellemvidenskab,teknologi,organisationogsamfund(clausenogolesen,2007). ANTbenævnesafLatoursomassociationssociologi 39 (Latour,2008:29).HeltcentraltiANTer ophævelsenafdikotomienmellemsamfundogteknologi indenforantbenyttesbegrebet generaliseretsymmetrisåledessomenbetegnelseforatophævedualismersom samfund/teknologioghuman/nonhumanidetsamfundogteknologi subjekterogobjekter forståssomgensidigtkonstituerende. Teknologienogdeinvolveredemenneskererikkesåstabileogadskilte,somdettraditionelt DensocialkonstruktivistisketeknologidefinitioneritrådmedANTsontologi. 38 Projektet tagersåledesafsætienforståelseafteknologisomperformativpraksis;forståelsenaf teknologisomendelafnetværk;somenvirksomassociationmellemmenneskeligeogikkemenneskeligeaktører(danholt,2008:8). antages.iantforståshandlingerikkebaresomnoget,dersættesigangafmennesker.ikkemenneskeligestørrelser,fxetultralydsbillede,kanogsåigangsættehandlinger (Clausenog Olesen,2007). Patientinddragelsesteknologierdet,manindenforANTbetegnersomenhybridkonstruktion; sammensatafsocialeogmaterielleelementer(lauridsen,2006:50).derfremvokseren hybrid,etkomplekstnetværk,somaktørernepositionerersigforskelligtomkringogsom eventueltfårsitegetliv,dergenererereffektereksempelvisiressourceplanlægning,i selvforståelse,iselektion,ikommunikation.medandreordopfatteseksempelvis patientinddragelsesteknologienpåstolpegårdensomenaktørogaktivmedskaberi 38ErikHagelskjærLauridsensunderstregerligeledesdennesammenhæng: Inogleteknologianalyserbruger Latourbetegnelsentekno hybridforatbetone,atteknologiernesomhybriderharen(socialt)konstrueretkarakter (Lauridsen,2006:51). 39Latourunderstregersåledes,atsociologer ( )skalbegivesighen,hvorsomhelstnyeheterogeneassociationer erunderdannelse detsocialeeralenesynligtikraftafdespor,detefterlader(underforsøg),nårennyassociation frembringesmellemelementer,derikkeisigselver sociale (Latour,2008:29). 53

55 dynamiskekonstruktionsprocesser.latourunderstregerobjekterspåvirkningpådetsociale medfølgendeeksemplificering: Ennyvaccinedukkeroppåmarkedet,ennyarbejdsbeskrivelseliggerpåbordet,ennypolitisk bevægelseserdagenslys,etnytplanetsystemopdages,ennylovvedtages,ennykatastrofe indtræffer.ihvertenkelttilfældenødsagesvitilatrekonstrueredebegreber,somvigørosom, hvaddererforbundetmedhvad,eftersomdenforegåendedefinitionmereellermindreersatud afkraft.vierikkelængeresikrepå,hvad vi betyder;visynesatværeknyttetsammenaf bånd, derikkeligneralmindeligesocialebånd (Latour,2008:26). Såledesformesdetontologiskeiendynamiskvekselvirkningmellemhumaneognonhumane aktører(gadogjensen,2007:105).anterenaktivtilgangtilforskningsfeltet,hvorfokuser atfølgeaktørerneogladedemkommetilorde: ( )deterencentralpointeiant,atdetikkeerforskerensegnekategorierogoverbevisninger, derskaldominerebeskrivelser,menataktørerneskalkommetilordeigennemderesegne kategorier( )Deterikkeforskerne,somereksperteripraksis,menderimoddeaktører,som studeres,derbedstved,hvorfordehandler,somdegør (Ibid.:112). Latourunderstregeridensammenhæng,atnetværkets ( )bestanddeleførstsidestillesog derpåomskabestiletsammenhængendehele (Latour,2008:297).Idenforbindelseanskues forskerenligeledessomenaktivaktør,deruomgåeligtpåvirkerforskningsfeltet(gadog Jensen,2007:100).Latourmener,atmansomforskerskalsigteefterkritisknærhedogikke kritiskdistance(latour,2008:293).alleaktørerinetværketsidestillessomudgangspunkti analyseøjemed,damanvedpåforhåndatanskuedeenkelteaktørersommereellermindre vigtigeforsammenhængenrisikereratgåglipafvigtiginformationomde forhandlingsprocesserellertranslationer(oversættelser),somkontinuerligtfinderstedidet givnenetværk.antbenyttesdermedtilatstuderedannelsenafheterogenenetværk,hvor aktørerafenhverartindgåriindbyrdesalliancerellerassociationer(forbindelser)foratopnå ønskederesultater: Netværkdannesgennemenvedvarendesammenvævningafmenneskelige ogikke menneskeligeaktøreriknuderogforbindelser (OlesenogKroustrup,2007:72). 54

56 5.2.2 Associationer IANTanskuesdetsocialesomenkædeafassociationermellemheterogeneelementerfrem forsomimeretraditionelsociologisomsubstans,hvorsociologienbeskæftigersigmed det sociale sometselvstændigtfænomen(latour,2008:24og196).latourhævdersåledes,at social ikkeerenslags universallim,derfåraltingtilathængesammen detsocialeer derimodselvedet,derlimessammenvedhjælpafmangeandreslagsforbindere eller associationer: Idennebetydningafadjektivet social betegnerdetikkeetfænomenblandtandrefænomener, sometsortfårblandtenflokhvide,menenbestemtslagsforbindelsemellemfænomenerne,der ikkeisigselversociale (Ibid.:26,forfattersegenfremhævning). Sociologienbørudfradenneopfattelseaf detsociale fokuserepåatundersøge,hvorledes netværkbliverholdtsammenviaassociationermellemheterogeneaktører.anttilgangener sombeskrevetfokuseretpåatfåetindefrablikpågenstandsfeltet manskalfølgeaktørerne ogdervedbliverdetvigtigtatladeaktørernefungeresommereendinformanter: Istedetmå vigiveaktørernederesevnetilatfremsætteteorieromdetsocialeskonstitutiontilbage (Ibid.: 33).SåledeskanANTbrugestilatsammenføjesocialeforbindelserogtilgangenkansigesat ernæresigafkontroverseromassociationer(ibid.:38).dissekontroversertræderfremi lyset,vedenanalyseafdeimpliceredeactor worlds Actor-world IANTbenyttesbegrebetactor worldtilatbeskrivedecentraleaktørersperspektiv hvordan deforstårsigselvogfungererinetværket.derkanværespændingerietaktør netværk mellemforskelligeaktørersperspektiverogforståelserafnetværket.forattydeliggøre dynamikkerneinetværketerdetvigtigtatsættefokuspådeenkelteactor world. Denenkelteaktørsactor worldgiversignifikansogbetydningtildeentiteter,somaktørenser ( )Vedatactor worldbegrebetbeskriveraktørernesforståelseafdetrum,deudfradereseget perspektivkantænkeoghandlei,kanaktør netværksstudiernemetodiskarbejdeudfraen follow the actor/snowballing tilgang.dennetilgangbidragertilatfastholdestudiernes 55

57 indefra blik,hvorhveractor worldharsinegenindresammenhængsstrukturog meningsbestemmelse (Lauridsen,2006:63 64). DaencentralanskuelseiANTer,atdeenkelteaktørerinetværketbetragtessomaktive skabereafvirkeligheder,virkelighederderalleindgårideforhandlingsprocesser, translationer,somkontinuerligtfinderstedinetværket,erdetbådevigtigtathavefokuspåde enkelteaktørersrespektiveactor worldsamtdetranslationer,somfinderstedimellemdem. Ikonkreteudviklingsforløbassocieresdeforskelligeaktanteriaktør netværksomendelafde pågåendetranslationsprocesser,hvorvedderesrespektiveactor worldskonfronteresmed hinanden.idennesituationkandeforskelligeactor worldskommeimereellermindrespændt forholdtilhinanden,fordidesimplificeringer,somdeenkelteaktørerharhaftsomforestillinger, ikkeholder.actor worldbegrebetsigterdermedogsåmodatbeskrivedenenkelteaktørs manglenderefleksivitetiforholdtilaktør netværketsomethele (Ibid.:64). Såledesindgåraktørerneinetværketiforhandlingsprocesser,nårdeenkelteactor worlds søgeratnåhinanden Translation Foratkunnebetegnedenforbindelsedertransporterertransformationermellemaktøreri netværketanvendesbegrebettranslation: Ordet translation tillæggesdermedennogetspecielbetydning,nemligsomenrelation,der ikketransportererkausalitet,mensomfårtomediatorertilatsameksistere.hvisengiven kausalitetserudtilatblivetransporteretpåenforudsigeligogrutinefastlagtmåde,erdetet bevispå,atandremediatorereranbragtpåenmåde,sådegørensådandeplaceringglatog forudsigelig (Latour,2008:133). Derertaleomkæderaftranslationer translationerkanforståssomdeprocesser ( )hvor deinvolveredeaktørersidentiteter,demuligeformerforinteraktionsamthandlingsrammernes omfangbliverforhandletogafgrænset (OlesenogKroustrup,2007:77).Såledesbenyttes translationsomanalytiskbegrebtilatbeskriveprocesser,hvoriaktørerrelaterestilandre 56

58 aktørerogdermedforandres,nårdeefterfølgendeindgårinyesammenhænge(gadog Jensen,2007:94). Latouropsummererassociationssociologisom ( )translationermellemmediatorer,somkan generereassociationer,derkanopspores (Latour,2008:133).Såledesdefineresbegrebet netværksomdet,deropsporesafdissetranslationeriforskernesredegørelse(ibid.). 57

59 6. IT faciliteret patientempowerment Visøgerianalysenatsammenføjedeassociationer,derfinderstedmellemdecentrale aktører,somviaselvevalueringssystemeterforbundetietnetværk.såledesvilvimed analysenundersøgedeenkelteaktørersperspektivpåpatientinddragelsesteknologiensamt hvorledesdepåvirkesafderesinteragerenmedteknologien.netværketkonstitueresaf associationernemellemdisseheterogeneaktører.iforbindelsemeddisseassociationererdet ligeledesinteressantatundersøge,hvilkenstyringsrationalitetderliggertilgrundfor implementeringenafpatientinddragelsesteknologien.foratkunnesigenogetomde translationer,derimplicitliggeriassociationerne,serviførstnærmerepådeenkelte interviewpersonersactor world. 6.1 Aktør-netværks analyse Actor worldbegrebetbenyttestilatbeskrivedeenkelteaktørersperspektiv.foratvise hvorledesdeforskelligeinterviewpersoner(beslutningstager,behandlerogpatient) forholdersigtilpatientinddragelsesteknologien,beskrivervidecentraleaktørersforståelseaf sigselvoghvordandefungererinetværket;hvordandeinteragerermedteknologienog hvordandeprægesheraf. MarianneLau,eroverlægepåStolpegården,lederafprojekt ogforskningsafdelingen,var personenbagidéentildigitaliseringenafselvevalueringsskemaerne(bilag4:4,l.12 13).Vi anserhendeforatværeenvigtigaktør,dahendessynspunkterharstorbetydningfor udformningenafteknologienogdermeddemulighedsbetingelser,somsystemetrummer. MenneskersesiANTsomeffekterafforbindelsermellemheterogeneaktører,ogdeter dervedkungennemtranslationen,atmagtrelationeropstår(olesenogkroustrup,2007:79). Såledeskanviførstkommeindpåhendespositioninetværketsenereianalysen,hvorvivil beskrivetranslationerne,derharbetydningfordengældendeassociation. Mariannebeskriverbaggrundenforimplementeringensomøkonomiskrentabilitet,idetdet pådennemådebliverpatienterne,dergørdetstørstearbejde,ogderdervedsparespenge (Bilag4:3).Såledeserderetøkonomiskeffektivitetsrationalebagudviklingenog 58

60 implementeringenafdetdigitaliseredeselvevalueringsskema.baggrundenforidéentil digitaliseringenstartedesomenvidereudviklingpåetgammeltprojekt,hvorderi KøbenhavnsAmtblevlaveteneffektevalueringpåpsykoterapeutiskbehandling.Dastøttentil detteprojektfrafaldt,ønskedemarianneatfindeenmåde,hvorpåmankunnefastholdedenne selvevalueringogeffektiviseringafarbejdsprocessernefordeansatte.digitaliseringenaf projektetharsåledeseffektiviseretoglettetarbejdetomkringpatienternesselvevaluering (Bilag4:3).Hunbeskriverdog,athendessynpåpatientinddragelsesteknologienharændret sigiløbetafprocessen; ( )økonomiskvardenførstedrivkraft,menjegsynesrethurtigt( ) jegkunnesefordeleniatsåkunnedetogsåbliveanvendtdirekte (Bilag4:4l.4 5).Fraathave etrentøkonomiskogeffektivitetsrationale,opdagerhunengevinstfordetkliniskearbejde, idetmankanfåscoringsresultatetpræsenteretsometdialogredskabtilsamtalenmed patienterne Hunkalderdetselvetdobbeltperspektiv(Bilag4:4l.11),endviderekanmanlet fåoverblikoverdetsamledescoringsresultatforenpatientgruppeogpådenmådebenytte teknologientilenslagsevalueringafbehandlerensarbejde. Deterdogikkealleaktørerinetværket,derserenspåfordeleogulemperveddet nyintroduceredeitsystem.vivil,foratkunnebeskrivetranslationer,deropstår,nåraktører forsøgeratnåhinanden,idetfølgendebeskrivedeandreinterviewpersonersactor worlds. OleBirkov,dererafdelingslægepådøgnafsnittet,anså,imodsætningtilMarianne,som udgangspunktteknologiensomenekstraarbejdsbyrde.udfradenopfattelse,athanskulle lavemereogdervedvillefåmindretidmedpatienten,anskuedehanimplementeringenafdet digitaliseredeselvevalueringssystemetsomennegativudvikling.hanantagerdesuden,at hanstankeromkringimplementeringenerioverensstemmelsemedhanskollegaers(bilag6: 1).Hanbeskriverdogikkeselveidéenbagdigitaliseringsprocessensomdårlig,derimod fremhæverhan,atdeterrelevantatlaveevaluering,idethansyntes,depåstolpegårdenhar mangletdetteogsiger ( )såjegserdetsometrigtiggodtprojekt (Bilag6:2l.8).Ole beskrivertilvænningsomdenafgørendefaktoriforholdtil,hvorforhanssynspunkthar ændretsig.hansiger,atselvomdetstadigkanværeen pestilens (Bilag6:2l.16),såanser handetnuforennødvendigdelafbehandlingen(bilag6:2). Olesperspektivpåselvevalueringsteknologienvisersigogsåathaveændretsigiløbetaf implementeringsprocessen.oleogmariannenårsåledestillignendesynspunkter,nårdet 59

61 kommertileffektiviseringsovervejelserne.olemeneriretrospekt,atimplementeringeni bundoggrundharlettetarbejdsbyrden.hanudtrykkerdetsåledes: Sådetbliverbåde ressourcebesparendepersonalemæssigt,ogdetkommerhurtigereind,vifårkurvernehurtigt (Bilag6:2l.43 44).Detbliverpådenmådeenlettelseafarbejdsbyrdenogbehandlingenud fraeneffektiviseringsrationalitet.hansigerselv,atdennyeteknologigørdetnemmereat benytteresultaternefraselvevalueringen. Nårdatakommerindhurtigere,såbliverdetogså lettereatbenytteogmerebrugbart,sådanerdet (Bilag6:3l.2 3).Pådenbaggrundmenervi, Oleoverordnetserenfordelvedpatientinddragelsesteknologieniforbindelsemed diagnosticeringenogdenefterfølgendebehandling. AnnikaJepsen,somerpsykologpåklinikkenforspiseforstyrrelser,varikkeansatpå Stolpegården,daselvevalueringsskemaetogdigitaliseringenafdetblevindført.Hun udtrykkersåledes,athunhørtekollegaersutilfredshedmedsystemetogteknologien,men ikkeselvoplevedebesværmeddet udoverdemangetingderskalhuskes(bilag5:1). Såjeg hørtemangetingom,hvorbesværligtdetvar,menoplevedeikkeselvatdetvarbesværligt (Bilag5:1l.31 32).LigesomOle,menerhun,digitaliseringenhandledeomateffektivisereog dervedogsågøretingenenemmereforbehandlerne,idetpatienternes ( )delerblevetmere omfangsrig (Bilag5:2l.28).Huntilføjerdertil,atdetudfrahendessynspunktogsåhandlede omatfåpatienterneinddragetmere. ( )ogsåatfåinddragetpatienterne,fordidetvarikke sådandetvar,deblevikkeinddragetpåsammemåde (Bilag5:2l.22 23).Detteerenviden, hunliggerindemed,fordihuntidligereharværetpraktikantpåstolpegården(bilag5:2). Hunudtalerogså,attidligerebenyttedemanprimærtevalueringensomendelaf behandlernesforskning,ogatmeddigitaliseringen,bliverdetnudirektebrugtibehandlingen (Bilag5:2).Pådenbaggrundkanmansige,athvispatientenkankorrigerefejlindtrykoglede meredirekteindtilkerneproblematikker,erdetenmedvirkningidiagnoseogbehandling.er deromvendttaleom,atdiagnoseplaceringskerhurtigtudendyberesamtaleerderenfarefor stigmatiseringellerfejldiagnosticering. Patienten,dererindlagtpådøgnafsnittet,harstiftetbekendtskabmedevalueringsskemaetto gange,idethunudfyldtedetførstegangførforsamtalenogigenefteretstykketidi behandling.hunudtrykker,atdetvarhårdtatudfyldeskemaetogkunnederforgodthave tænktsigbedreinformationomkring,hvilkemulighederogbegrænsningerdigitaliseringen gav(bilag7:1).nårenpatientfårtilsendtetpapirsskemaogfårentidshorisontfor,hvornår 60

62 detskalafleveres,kanmannemttagedetfremoglæggedettilsidesommanvil,mennårman påinternettetskalloggesigindmedkodeordogandreformelleinformationer,kanman straksbliveusikkerpåomdetheleskaludfyldespåéngang.detteudtrykkerpatienten,idet hunsiger: ( )detvarikkeheltindlysendeformigommankunnedeledetopitodeleogså gøredetfærdigtpåetseneretidspunkt( ) (Bilag7:1l.19 20).Hununderstregeriden sammenhæng,athunopleverenstorarbejdsbyrdeiatudfyldeselvevalueringsskemaet (Bilag7:1).Denneinformationsbristblivervigtig,nårpatientenfortælleromdeeffekter besvarelsenafskemaetkanhave; ( )dederspørgsmålsætteraltsåogsånogetigangien,når manbegynderatsiddeogsvarepådederting,manblivervirkeligkonfronteretmedsigselv. (Bilag7:1l.23 24).Hunsynesikke,atdettekniskeisigselvvaretproblemoghellerikke selvemetodentilatbesvarespørgsmålene(bilag7:1).patientenudtrykkerdog,athun nærmestbliverdårligereafatudfyldeskemaerne,fordihunbliversåopmærksompåsigselv altsåfokuseretpåathunersyg(bilag7:2). Annikanævneridensammenhæng,atdetkanværeproblematisk,atpatientensidderalene medbesvarelserne,idetdetkansættenoglereaktionerigang,somkanværesværeattackle alene(bilag5:3).detteerikkenogetvipåbaggrundafinterviewetmedmarianneharindtryk afermediovervejelserneomkringudviklingenafskemaet,menolenævnerdog,athan mener,atnoglepatienterscorerdårligereenddeivirkelighedener,nårdeskaludfylde selvevalueringenefterendtbehandling.dettebegrunderhanmed,at ( )deerrigtig påvirkedeafatdeskalslutte( ) (Bilag6:5l.16).DennepåvirkninggiverOleikkeudtrykfor harnogetatgøremedselveselvevalueringen,menderimoddétatskulleendesit behandlingsforløbogderforerpatientenusikkerpå,hvaddernuskalske.det,menervi,dog ikkeudelukkermulighedenfor,atdetkanværespørgsmålene,dersættervideregangidisse processer. Patientenerfuldtindforståetmed,atdigitaliseringenersketpåbaggrundafenrentabilitets ogeffektiviseringstankegangogserintetproblemmeddette,dahunikkeanserdetfor problematiskatbenytteteknologien(bilag7:2).detladersåledestil,atdetikkeerselve digitaliseringen,somerproblematiskforhende,mendekonkretespørgsmål,somsætter noglesværeprocesserigangihendesombeskrevetovenfor.vimenerdog,athunher modsigersigselv,dahunsomtidligerenævntomtalerselvevalueringsskemaetsom omfangsrigt. 61

63 Hunudtrykkersamtidigentryghedvedathaveudfyldtskemaerneogsiger,atdetgiver hende; ( )entiltrotilatdemåskekanse,hvorderernogleområder,hvordeskalhivefati mig,somjegentenikkeselvvarklaroverellerikkehavdefattetelleretellerandet( ) (Bilag7: 4l.18 19). Patientenudtrykker,athavdehunværetklarover,athendesbesvarelseaf selvevalueringssystemetdannedegrundlagforforsamtalen,villedethavegivethendeenro omkringdetførstemøde athunikkenødvendigvisskulleværeopmærksompåatfortælle helehendeslivshistorieiforbindelsemedforsamtalen,somhunfølte,foratdekunnehaveen indikationafhendeoghendestilstandogdermedhvorvidthunvarenmålgruppeforat kommeibehandlingpåstolpegården.hunbeskriverdettesomatskullesælgesigselv(bilag 7:4).Hunpointererderved,atskemaetkanlettedenførstesamtale,ogdetstemmergodt overensmedisærannikasudsagnomathungørstorbrugafsvareneogscoringenfra selvevalueringsskemaetiforbindelsemedforsamtalen(bilag5:2) Translation og association SombeskrevetovenformenerAnnika,atdigitaliseringenharøgetinddragelsenafpatienteni behandlingen.hunbeskriverdetsåledes: ( )mankommermedendirektetilbagemeldelsetil patientenomdespørgeskemaer,somdeharudfyldt (Bilag5:2l.40 42).Hunudtalerogsåat patientbesvarelserne(selvevalueringsskemaet)ikkeblevbrugtligesåmegetførhensomnu, ogdetserhunsomenrigtigpositivudvikling. ( )detgiverrigtigmegetmening,atvisådanhørerpatientensstemme.( )sådetikkebliver voresbedømmelse,nårvisiddertilforsamtale( )såjegsynesdetgiverrigtiggodmeningogså athavederesbesvarelsersådansådeogsåharfåetlovtilatsigeatsådanfølerjegatjeghar det (Bilag5:2l.8ff). IstartenafinterviewetgørAnnikadetklart,athunikkehardårligeerfaringermed patientinddragelsesteknologien.dettebegrunderhunmed,athunsynes,detkørerfint.hun laderosvide,atderdogkanværeproblemergenereltfordeandrebehandlere,ogatdisse blivertagetoppåfællesmøder(bilag5:1).hunfortællerdertil,atdeligepåkonferencenhar taltom,atdeskalhuskepådemangeting,derskalgøresiforbindelsemedbrugenaf 62

64 teknologien(bilag5:1l.15).mariannenævnerogsåihendesinterview,atmangeaf behandlerne(medarbejderne)somudgangspunktvarskeptiskeoverfordigitaliseringen. DettebegrunderhunimanglenpåITvidenogcomputerkendskab.Detvareksempelvisikke allebehandlere,derhavdeencomputertilrådighedvedimplementeringen,ogpådenmåde vardetenbarriere,derskulleovervindes. Manskulleoverhovedetlæredetatkommeigang medencomputerogbetjenedenpåenordentligmåde (Bilag4:4l.24 25).Udoverden modstand,marianneudtrykker,derharværetiformaffysiskebarrierer,såsigerhunogså,at derharværetideologiskskepsisfrabehandlerensside: Derkanværenogle,derhardenholdningjo,atdenmådesnakkermanikkemedpatienterne individuelt.detskalforegåiendialogogdeterformegetatbelastepatienternemedogkan manoverhovedetbrugesådannogleresultatertilnoget (Bilag4:4l.27ff). MariannedelerdogAnnikasmeningom,atdigitaliseringenbefordrer,atmankananvende selvevalueringendirekteibehandlingenmedpatienten,hvilketfårbetydningformådenat lavesamtalerpå(bilag4:4).hunanserdetdogkunforpositivt somenhjælpforbåde patientogbehandler; Pludseligsåfårmanihvertfaldetscoringsresultat,sommanskal forholdesigtil.bådesombehandlerogpatient (Bilag4:4l.44 45).Selvevalueringsskemaeter etdiagnostiskudredningssystem,ognårbehandlerenkanbrugescoringsresultatetdirektei behandlingenogtilfremvisningforpatienten,såkande,eftermariannesmening,tilsamtalen nåtilenfællesforståelsefordiagnosticeringen(bilag4:4l.44ff).oleserogså selvevalueringsskemaetsometgodthjælpemiddelogladerderforisidsteendetilatvære positivtstemtomkringdigitaliseringen.hanudtrykkerdetsåledes: Jegserdetsomet supplement[dendigitaliseredeselvevalueringen]ogjobedreviblivertilatbenyttedetsom behandlerejobedreetsupplementbliverdet,sådetserjegsomenpositivting (Bilag6:3l.26 27). DavispørgerMarianne,omhunmenerdennyebrugafselvevalueringsskemaet (digitaliseringenafdet)vilrykkevedlæge patientforholdet,svarerhun,atdetbringeren fællesplatform,hvorfrabeggekanobserverepatienten. 63

65 Altsåmaninvitererpatientenmedtilatsepåsigselvjo,kanmansige,sådeterdet,detpåen mådegør.manfårenfællesplatformatkiggefraogkunnetaleudfraogsåsnakkemed hinandenommansynesdetgivermening (Bilag4:5l.24ff). Hunfortællerdertilogså,hvordandennenyeplatformharværetsværforbehandlerneattage imod.somtidligerebeskrevetanserhunendelafdemforskeptiskebådepådettekniskeog detideologiskeplan,mensigerdogatstørstedelenafdemer overvejendepositive (Bilag4:6 l.22). ( )dethargåetbådepåhvormeningsfyldtesådannogletestser,mendetharogsågåetpå deresegenusikkerhedihvordan,dekaninddragedetiforholdtildenmådedenormaltplejerat snakkemedpatienterpå,sådeternogetafdetundervisningenhargåetpå (Bilag4:6l.26ff). Hunbeskriverundervisningsomenmådeatskabeenfællesmådeatgøretingenepå altsåat fåbehandlerneoverbevistommeningenidigitaliseringen.uddybendefortællerhunomen regelmæssigundervisningafbehandlerneiatbrugeratingskalaen,derfremkommerved besvarelsenafselvevalueringsskemaet,damangeafdemikkeharvanttilatbenyttesådanen (Bilag4:6 7)DetMariannegiverudtrykforeretproblem,erbehandlerensforståelseaf skemaerne(scoringen): Hvisjegikkeforstårdetsombehandler,hvordanskaljegsåkunne formidledettilpatienten.oghvismanikkeforstårdetsombehandler,såundladermanjoat lavedet (Bilag4:6l.35 36).Dettebetyder,atdigitaliseringenikkebliverudnyttetoptimalt, mengennemtranslationsprocessen,herundervisningen,kanmarianneretteoppådetteogfå behandlerenogpatiententilatfådetfuldeudbytteafdigitaliseringen. Annikadeleropfattelsenomkringdenfællesplatform,idethunsiger: Detstyrkerogsåden behandlingsmæssigealliance,atmansådansomdetførstemødefårengodsamarbejdsrelation (Bilag5:3l.38 39).Hunanserdetforyderstvigtigt,atmansombehandlertagersigtidtilat sepåderesbesvarelserogatbrugenafdisseselvevalueringsskemaergør; ( )atpatienten måskefølersigmerehørtellermereligestilletendfør (Bilag5:3l.3 4).Patientenudtrykkeri modsætninghertil,atskemaetgør,athunbliveritvivlom,hvorvidthunnubliverhørti samtalenmedbehandleren,fordihunerbangeforatbehandlerenalleredehardannetsigdet fuldebilledeafhendeoghendessituationudfrabesvarelsenafskemaet.dogerdetogsådisse 64

66 besvarelser,dergørhendetrygibehandlingen,fordihunved,athunviasinscoringpå skemaerneharfortaltsinhistorie(bilag7:5). ( )derkanmangodttvivlelidtpåomole[behandleren]nuharfattetdethele,vedhannudet hele.mensåerdetjomanvedatolejoharsiddetogkiggetpådederskemaerogmanharjo snakketmedham.jegharstortillidtildeserhvadderskalses (Bilag7:5l.46ff). Såledeskanmansigeatpatientenersplittetisinopfattelseafselvevalueringen.Oletalerogså omenalliancebehandlerogpatientimellem,meninddragerikkeskemaetivejentildenne. Hansigeratalliancenervigtigforat; ( )mankanbegyndeatudforskedet,derersvært (Bilag6:7l.19).Hansigerdog,atforatpatienternekankommevidere,skaldestimuleres,og tildetmenerhan,atskemaetkanværeetvigtigtelement,dapatientenallerede,iforbindelsen medudfyldelsenderaf,harenoplevelseafattagefatogværepåvejtilrecovery. Detervigtigtatgivedemenoplevelseaf,atdeselvharenindflydelsepåderesegetliv.Deterjo det,viskalvideregivedem( )denerfaring.ogdetkansådannesystemernokhjælpenogetmed til (Bilag6:7l.33 34). Marianneudtrykker,atdenstørsteudfordringiprocessenmeddigitaliseringenharværetdet organisatoriskeelleratfåorganisationentilatarbejdesamletmoddetsammemål.hun beskriver,hvordandetgørarbejdetsvært,nårmedarbejderneikkegørdet,deskal,hvilket viser,hvorsværenyearbejdsrutinereratfåimplementeretoghvormegetdetharatsigei forholdtiludbyttetafteknologien. Såerderjoogsånogle,somikkegørdetdeskal..Isådanen arbejdsgruppeogglemmerdet,ogjegtænkerikkepåatdeterbevidst,menbaredet overhovedetatfåændretenarbejdsrutine (Bilag4:6l.6ff).Selvomdetisidsteendeladertil, atalleinetværketharnogenlundesammeintentionogmeningomkring patientinddragelsesteknologien,såerderforhandlingsprocesserforbundetmedatnåtildette fællesgrundlag.voresanalyseafaktørernesactor woldsvisertydeligtatdeenkelteaktører erflertydigeideresudtalelseromkringpatientinddragelsesteknologien.dettetyderpå,atde hverisærharenprimærfortælling,ogatdesamtidigpåvirkesafhinandensperspektiver. Detteviser,atdererenigangværendetranslationsprocesaktørerneimellem.Vivilderfori detfølgendebeskæftigeosmedtranslationsprocesserne demdergøratnetværketkannåtil enassociation. 65

67 Marianneharetklartønskeom,atallepåStolpegårdenskalsamarbejdeomkringteknologien, ogderforønskerhun,atalleskalværeenigeomatsepotentialetfordennedigitalisering. ( ) atfåorganisationentilattænkesammenomdetogværeklaroveratdetharbetydningfor andre,hvismantagerpåferieogikkeligefårgjortdetman[skal]( ) (Bilag4:6l.16ff).Viser, hvorledeskonfliktenmellemdeforskelligeactor worldsudspillersig,idetolesenerei samtalenudtrykker,athansdelafarbejdetmedteknologienikkeerendelafdenumiddelbare patientbehandling,ogdermedbegrunderhansinglemsomhediforholdtilsineopgavermed teknologien(bilag6:2).derladerdogtilatværeenmodsigelseidette,ogdetkunnetydepå enigangværendetranslationsproces.talspersonenfordigitaliseringen,deri translationsprocessenblivermarianne,fordihunerbeslutningstager,talerom detfælles bedste,ogpådenmådeønskermanatderopstårénenkeltvilje,hvordesamledeaktøreri netværketdelersammemening.enaktørmåigennemtalspersonen,foratfåderesvilje og dervedmåskeændredenfællesmeningomatteknologienerdetbedsteforbehandlingen (OlesenogKroustrup,2007:78).Viser,atselvomdervisesmodstandmoddigitaliseringen, såbliveralleenigeomnødvendighedenogdetgodeveddigitaliseringen.dermedopstår associationen. Detteserviogsåiaktion,nårbådeOleogMariannefortælleromhvorledes ressourcepersonerneharværetmedtilatjustereitsystemetudfradenutidigeerfaringer (Bilag4:4ogBilag6:2).Olefortæller,athansomressourcepersonharsamletresponsindog pådenmådeværetmedtilatjusteresystemethenadvejenforatoptimeredets funktionalitet.hanudtrykkerher,hvordanhanføler,atderbliverlyttettilham.herservi tydeligtforhandlingsprocesserne,oghvordanaktørerneprøveratnåtiletfællesmål. Såjeg synes,dererblevetlyttet,ikkebaretildetjegsiger,mendetsomerblevetsagt deterdamin opfattelse.alleerjokuninteresseredeiatdetbliverbedstmuligt (Bilag6:2l.27 28). Digitaliseringsidéenstartedepåledelsesniveau,ogdetharenstoreffektpåopretholdelsenaf talspersoneniforholdtilassociationen.nårennyimplementeringfårstøttefraalle involveredeaktører,såansesdetforatværeenbæredygtigidé,ogderopstårsåledesen association.marianneudtalersåledes: 66

68 ( )påledelsesniveausynesjegogopadisystemetblevdetogsåstøttetved,vihavdenogle pengetildetogvifiksåenlilleposepengeovenisomjoogsåersådanetsynligtudtrykforat mansynesdeterengodidé (Bilag4:17ff) Magtanalyse Viønskermeddennedelafanalysenatundersøgedenstyringogmagtudøvelse,derfinder stediforbindelsemedimplementeringenafdetdigitaliseredeselvevalueringssystem.hvorvi ovenforharundersøgtdesubjektiveperspektiverpåpatientinddragelsesteknologiensamtdet intersubjektivedynamikker,derfinderstedmellemdeforskelligeaktører,vilvinupåetmere overordnetplansepådemagtteknikker,derbenyttes.selvomvikategoriserer empowermentbegrebetunderdepostfoucaultsketemaer,vælgerviførstiforlængelseaf analysenathaveendybdegåendeanalytiskdiskussionafpotentialernefor patientempowermentidiskussionsamtkonklusion.viønsker,atsepåhvilken governmentalityderliggerbagimplementeringenogpådevirkningermagtudøvelsenharfor deimplicerede Biomagt Derbliverfrapolitisksidetagetmangebeslutninger,derhareffektpådenenkeltepersonsliv, vedbrugaflove,bestemmelser,vejledningerogreglerogandet,sombliverbefordret igennemsamfundet.foucaultkalderdetteforbiomagt,ogdetbestårafmagtteknikker,der involverermenneskekroppenogdensfunktioner.detteseseksempelvisvedbeslutningenfra politisksideom,atdigitaliseringskalspilleenstørrerolleisundhedsvæsnetogatpatienterne skalinddragesmereideresbehandlinger,dadetsparertid,pengeogressourcer.dette involvereralle,derertilknyttetsundhedsvæsnet,sompersonalet,derskalændrederes arbejdsrutinerogpatienterne,derforventesatdeltageaktivtideressygdomsforløb.som beskrevetiovenståendedelafanalysen,brugtemantidligerepåstolpegården selvevalueringskemaetipapirform.digitaliseringenindtraf,dadenøkonomiskehjælpfraen puljeiindenrigsministerietfrafaldtogmariannefikidéentilatkøredetvideresometit system,såledesatpatienterneselvkunneindtastesinebesvarelser,ogdervedblevdersparet ressourceriformafarbejdstid,arbejdskraftogpenge(bilag4:3 4).Stolpegårdenlever hermedoptildesundhedspolitiskebeslutningerogmålsætningeromkringatinddrageit 67

69 indenforsundhedssektorenforatspareressourcerogeffektivisere.detvaraltsådet økonomiskeperspektiv,dervardenoprindeligedrivkraftforprojektet,mendetvisteogså overforregionen(denoverordnedeledelse),atdervarvillighedtilatindgåunderde målsætninger,dervarsatfrapolitiskhold.foucaulttalerombiomagtensomenmagt,dergør befolkningensfysiskelivtiletpolitiskanliggende,ogdettegælderogsåfor selvevalueringssystemet.detvisersigher,hvordanmariannesactor worlderpåvirketaf biomagtensagenda.stolpegårdenunderkastersigindirektedenmagt,derudvisesfrapolitisk side,udendirekteattaleom,atdetvaretklartkravfrapolitiskhold.dettevisersigindirekte ved,atprojektetblevfinansieretpåny(bilag4:4l.17ff).detteviser,atstolpegårdensledelse eretledidenmagt,derfinderstedfrapolitiskhold,menogsåpåsinvisudnytterden sundhedspolitiskemålsætningtilatfådemidler,deharbrugfortilatkørederes projektvidere. Foucaultpåpeger,athandlingerpåvirkerandreshandlinger,conductofconducts.Detteses ogsåmeddigitaliseringen.meddigitaliseringenforventesmedarbejderneattagenyemetoder ibrugogogsåpatienterne,derskaludfyldeskemaerne.magtenbliverpådennevisførtvidere nedigennemsystemet,førstfrapolitisksidetilledelsen,ogmednyearbejdsmetoderpåføres denbehandlerne,somisidsteendepålæggerdenpatienten,dabrugenafitsystemetnæsten bliveretkravforatopnåbehandling.idetbehandlerenerunderlagtetkravelleren forventningomatgørebrugafbesvarelserneimødetmedpatienten,fårpatientenshandling ligeledesendirekteindflydelsepåbehandleren.detergansketydeligtatse,hvordande politiskebeslutningerstyrerdeansatteshandlingerogdervedpatienternesgerninger.dette seseksempelvisiinterviewetmedpatienten,hvorhunudtrykker,hvordansystemet påvirkedehendesførstemødemedbehandleren: Jegtror,atalleopleverdenderførstesamtaleretovervældende,fordijegkunnegodtmærkepå Ole[behandleren],athanhavdenogleretklareidéerom,hvaddetvarjegskullearbejdemed, udenatvihavdemødthinandenfør( ) (Bilag7:5l.1ff). Sundhedspolitiskbenyttesbiomagttil,igennemenkontrolafsundhedsvæsnet,atstyre patienterneienønsketretningafeffektiviseringogdervedhurtigerebehandling. 68

70 ( )detliggerlidtiluften,atherskaldersguskenogetfradagetogikkenogetmed,atnuskal manligenussesindidetetparuger,nejvigårigangmeddetsamme,detkangodtværeatman ikkepersonligtgårigangmeddetsamme,menforløbetgårigangmedsamtalenførstedagog dinterapeutharfundetudafhvadderskalarbejdesmedellerharenidéomdet,sommanså talerom (Bilag7:5l.30ff). Derertaleomdisciplineringafindividet,nårbiomagtenbenyttespådennemåde.Detskal understreges,atderikkenødvendigvisliggerennegativmagtudøvelsebag,atpatienten styres,dahensigtenikkekuneratmindskedeøkonomiskeressourcer,menogsåatpatienten opnårrecovery.somnævntovenforereffektiviseringindenforsundhedsvæsenetet socioøkonomiskkravfrapolitisksideogsåledesenreguleringafsamfundet. Selvevalueringsskemaet,dererudviklettileffektmålingerafbehandlingerneogbehandlerne, erveddigitaliseringenblevetlangtlettereatbenytte,hvilketogsågørdettilet suppleringsredskabforbehandlerenalleredevedforsamtalen.etudklipfrainterviewetmed Oleforatvisedette: GT:Vihavdeforståetdetsådan,atInufikdederkurverhurtigereogderforkunnebenyttedem iforsamtalen( )Ole:Ja,mendeterogsårigtignok,fordervarflere,derikkenåedeatsvare førhen,såvihavdeikkedataindenforsamtalen.detharvisånu( ) (Bilag6:4l.1ff). Behandlerneudtryktedogalle,atderkunneforekommefejlmålingervedpatienternes selvvurderingerogforskelligeårsagertildetteblevklarlagtindirekte,eksempelvisat patienternetiltiderføler,atdesåatsigeskalsælgesigselvsomsygeforatkommei behandling.mariannebeskriversåledeshendesindtrykafpatienternesagerenikonteksten: (...)derernogender fakinggood agtigtpånoget.deladersomomdetikkeersådaneteller andetellerogsåladerdesomomdehardetendnudårligere,fordidetrordetskalmangørei denhersammenhængforoverhovedetatkvalificeresigtilbehandling (Bilag4:10l.2ff). Nårpatientenfølersignødsagettilentenatgøresigmereellermindresyge,serviat patientenunderlæggersigbiomagten,isærnårdeervilligetilbevidstatgøresigselvendnu meresygeforatmodtagebehandling. ( )jegtroedefaktiskatjegvarpåprøvetildender samtale( )detvarjegmåskeogsålidt,hvisnudetvistesigatjeghavdedetheltvildt 69

71 velfungerende( ) (Bilag7:2,l.12 13).Ikoblingtilpatientenstidligereudtaleomkring, hvorledeshunfølte,atdetatsvarepåspørgsmålenegjordehendemeresygelleropmærksom påhendessygdom(bilag7:2),servihvorledesbiomagtenermedtilatskabeenslags normalisering.dermeddefineres,hvaddererrasktogsygt.idennehenseendebliverit systemetogselvevalueringentilennegativmagtudøvelseoverforpatienterne,selvomdette ikkenødvendigvismåtteværehensigten.foucaultvilleerklære,atdethverkenermagtenisig selvellerdehensigter,derliggertilgrundforstyring,dererinteressante,mennærmerede effektermagtudøvelsenharpåpatienten,såselvomitsystemeterindførtmedgodehensigter omsocioøkonomiskudbytteogendiagnosticeringshjælpvedførstemødemedpatienten,er detteligegyldigt,hvisdetendermedathaveennegativeffektpåpatienterne.pådenne baggrundkanevalueringssystemetikkeanvendessomenselvstændigdelafbehandlingen men,sombehandlerneannikaogoleudtrykkerdet,kunsometsupplementdertil(bilag6:3l. 26).Annikabeskriverhendesrationalesåledes: ( )detgiverrigtigmegetmening,atvisådanhørerpatienternesstemme.sådansådetikke blivervoresbedømmelse,nårvisiddertilforsamtale( )noglegangeerdetnoktilatbedømme deforskelligetingogandregangeerdetikkenok,såjegsynesdetgiverrigtiggodmeningogså athavederesbesvarelsersådansådeogsåharfåetlovtilatsigeatsådanfølerjegatjeghar det (Bilag5:2l.8ff,egenfremhævning). DenITansvarligeSusanneReinhardtberetterogsåiendemonstrationafsystemet,at patienternevedforsamtalenfårvist,hvordandeliggersygdomsmæssigtiforholdtil normale mennesker(link11).dererhertaleomendirektestyringforatdisciplinerepatienternei forholdtilnormalen.dethandleribundoggrundomatregulerebefolkningentilatligne hinanden,sådetdervederlettereatstyredem,ideretningerdertjenerderesegetog samfundetsbedste Styringsteknologi Selvevalueringssystemetermedskaberafetpraksisregime,ogdeterinteressantatsepåde forskelligehandlerum,deropståriregimet.sammepersonkanoplevedetteregimesombåde restringerendeogsometpotentiale.dettesåvieksplicit,dapatientenbådebeskrevit systemetsomhavendeenbegrænsningiformafatgørehendedårligere,menshunudfyldte 70

72 den,menogsåbeskrevsystemetsomentryghed. ( )manfårdetlidtdårligereafatudfylde det,manbliversimpelthensåopmærksompåalledederting (Bilag7:2l.35 36).Patienten talerom,hvordanevalueringssystemetsættertankerigangomkringsygdommenognæsten forværrerhendestilstand.samtidigfølerhunsigigodehænder,nårdetkommertilde muligheder,systemetgiver,ogfølersigtrygved,atdetkanfangenogleafdeting,derikke kommerfremundersamtalenmedbehandleren: ( )etellerandetstedsåfølerjegmignoklidttrygved,atdehardetder,jegfølte,atdetvaret professioneltskemadetderogjegsynesmåske,atdetvarmegetrart( )ogdetgivermigen tiltrotil,atdemåskekansenogleområder,hvordeskalhavefatimig,somjegentenikkeselv varklaroverellerikkehavdefattetelleranetikke.derertryghedidet (Bilag7:4l.15ff). ForatopnåbehandlingpåStolpegårdenskalmanudfyldeselvevalueringsskemaet,og skemaetkankunbesvaresvedatmanunderlæggersigskemaetsdogmatikogopbygning.der ersåledesidettepraksisregimereglerogrationaliseringerderfor,fordi selvevalueringsskemaerneertilrettelagtforatkunnestilleendiagnosepåpatienten.disse reglerogrationaliseringerskaberogafgrænserhandlerumogdervedkonstitueres mulighedsbetingelserneforpatientenogbehandleren.foratgøresigkvalificerettil behandlingskalmandiagnosticeresogdisseselvevalueringsskemaersætternormative grænserfor,hvadderfalderindenfordennekategori.deterdiagnosticeringen,derskaber handlerumfordeenkelteiregimet.nåroleeksempelvissiger,athanbrugerskemaettilat forhandlemedpatienten,servi,hvorledespatiententvingesudiatpåtagesigetansvarog tilpassesigsamfundetsnorm deriliggerdisciplineringen.olesiger,athanserskemaetsom etpositivtredskab,idethankanforhandlemedpatientenomatbesvaredetogpådenmåde brugedettilathjælpebehandlingen.hankalderdethjælptilselvhjælp(bilag6:7l.10).her sessåledesenklarudformningafstyringtilselvstyring,idetpatientenhjælpesogivisse tilfældepressestilatvælgeden rettevej (Ibid.). Selvevalueringssystemethavdeførkunværetbrugttileffektmålingpåbehandlingerne,men harnufåetnyemulighederforatvirkesometsuppleringsværktøjtildeindledendesamtaler, foratbehandlerenkanstifteyderligerebekendtskabmedpatienten.dettebeskriver patientensombetryggendeoghardesudentillidtil,atskemaetfangertinghunmåskeikke selvvillehavebragtopundersamtalemedbehandleren(bilag7:4l.15ff). 71

73 Selvevalueringssystemetbliverbrugtsomenstyringsteknologi,iogmeddenhartilhensigtat påvirkepatienternetilattagestillingtilderesselvvurderedehelbredogdervedbegyndeat rykkesigmodrecovery.styringsteknologientagerudgangspunktidereshandlerumoggår indogpåvirkerpatienternetilatse,hvordeskalogbør,jævnførsamfundetsnormerfor normalen,bevægesighen(herhenvisesisærtilscoringskurvenfraskemabesvarelserne)for atbliveraskeog normale.foratstyremenneskeridenretningmangernevilhave,skalder ifølgefoucaultskeenobjektiveringafsubjektet,hvorigennemdestyredeblivertilobjekter fordemderstyrer.gennemnormaliseringenkanmansigeatpatientenobjektiveres.idetman meddennestyringsteknologi(selvevalueringssystemet)søgerateffektiviserekanmansigeat derindlejretieffektiviseringsrationalitetenliggereniboendenormalisering. Foucaultmener,atvidenogmagtgårhåndihåndogdervederhinandensforudsætning.På Stolpegårdensesdetteeksempelvisved,atpatienterneerunderlagtstyringfrabehandlernei ogmed,atdeterdem,derstårmedvidenom,hvordanpatienternebliverraske,iformaf deresuddannelse.dertilharbehandlerneogsåenvidenompatientenssygdomfra scoringsprofilenudfrabesvarelsernefraselvevalueringsskemaet.patienterneerderfor nødsagettilatladesigstyreafbehandlernesmagt,foratopnåderesultaterdegernevil.for atmagtenkangennemføres,skalpatienternedogfølesigfrieogikketvungettilatfølgedet forskrevnefrastolpegårdensside.derersåledestaleomstyringtilselvstyring,hvilket betyder,atbehandlerneskalpåvirkepatienternetilatladesigstyreidenbedsteretning,men påenmådesåpatienterneføler,atdeselvharvalgt.olebeskriverdetsåledes: Detervigtigtatgivedemenoplevelseaf,atdeselvharindflydelsepåderesegetliv.Deterjo det,viskalvideregive,omjegsåmåsige,denerfaring,ogdetkansådannesystemernokhjælpe nogettilmed (Bilag6:7l.33 34). Hanbeskriverher,hvordandesombehandlereforsøgeratgivepatienternemagttil selvstyring(handlekompetence).derliggerimplicitidettebudskab,atpatienternestyres modatbliveraskeudfrasamfundetsnormerogdervedforsøgerbehandlerneatstyre patienterneidennormativeretning.oleudtrykkerogsåmereeksplicit,hvordanpressetpå 72

74 patienterneforøges,daviomtalerkravenefrapolitiskside,omatpatienterneskalinddrages mereideresbehandling. Derkommerrigtigmegetpresmedatmanalleredeindenmannærmestbliversyg(griner)så skalmanforberedesigpåatbliveraskogkommevidere.imangeforskelligesammenhængeer detudmærkettrorjeg,mendeteraltsåenbalance (Bilag6:7l.29ff). Dervisersigihansudtalelseethandlingsrum,idethanbådeudtrykkerbekymringerog positiveforventningertilpatientinddragelse.hanersærligtbekymretfordepatienter,somer forsygetilatkunnepåtagesigdetansvarforegensygdom. ( )derernemlignoglederikke kan,ogderkommerpressettilatforværre (Bilag6:7l.27).Detvilikkekunneladesiggøreat lavedenvelmentestyringtilselvstyringpåsådannepatienter,dadisseikkeerstærkenoktil atkunnestyre,dervilderimodværetaleommagtovertagelseistedet Governmentalitet Sombeskreveterstyringsmentalitetenbagindførelsenafpatientinddragelsesteknologienpå Stolpegårdeneffektiviseringogsocioøkonomiskerationaler.Denmoderne styringsrationalitetharudvikletsigfratraditionelle,disciplinærestyringsregimertilmere autoritæreogneoliberale.vimener,atområderneindenforsamfundslivetharflyttetsigfra tidligereatværedrevetafkollektiveogalmeneinteressertilnuatværestyretafprivate profitinteresser.idenoffentligesektorerdettesketgennemenmål ogresultatstyring,der udmunderieffektmålingogevalueringer.dettesesisundhedsvæsenet,hvorvorescasepå Stolpegårdenereteksempel.DetudtrykkerMarianneogså: Ja,determålbart.Igennemenårrækkeharvijokunnesige,ladossehvordangårdetpå døgnafsnittet,såharjegfraendatabasekunnetrækkeudogsehvordandetgårmed patienternepådøgnafsnittetellerhvordandetgårmedpatienter,derkommermedendepressiv diagnoseelleretellerandet,hvadvinusynesvarinteressantatkiggepå.detdereranderledes nu,deteratdukangøredetoverpåenkonkretpatient (Bilag4:7l.40ff). Huntalerherom,hvordaneffektmålingererendelafdereshverdag,foratkunneviseat deresbehandlinger,bådefordenenkeltepatienttilpatientgrupper,virkerefterhensigten. 73

75 Detteeretklarttegnpå,atStolpegårdenskalleveoptilpolitiskeforventningeromatvise effektivitetogkvalitetpåderesbehandlingsområde.pådennevismenervi,atdetoffentlige kommertilatfungerepåpræmisser,derminderomdetfrieøkonomiskemarkedmed konkurrencemellemudbydere.destatsligepolitikkerbenytterherdisseeffektmålingerog rationaliseringertilatskabemarkeder,derkonkurrererindbyrdesogdervedheletiden styrermodatblivebedre,hurtigereogbilligere.detoffentligesundhedsvæsenladersigaltså styreafpolitikernetilatfungerepåbetingelser,dermindermereogmereomdetprivate.på baggrundafpolitikernesønsker,forventningerogoverbevisningerladerstolpegårdensig styrevedselvstyringtilatudførepolitikernesdagsorden,udenatdeterpolitikerne,derkan stillestilansvar.detnytterderforikke,atnogleikkeleveroptildekrav,derersatfordet digitaliseredeselvevalueringssystem. Altsåeteratselvomfolksiger,jamendetvilvigerneog noglesiger,ja,ok,detgørviså,såerderjoogsånoglesomikkegørdetdeskal( ) (Bilag4:6l. 6ff).Medarbejderneskalfølgederetningslinjer,dereropsatforeffektiviseringen,daderikke erpladstilindividuelleløsninger,fordideikkeermålbare.dettefremgikiinterviewetmed Marianne,davispurgteindtilomdervarnogleafbehandlerne,dervarskeptiskeoverfor systemet.nårderikkeerpladstil,atbehandlernekanvælgederesegenbehandlingsform, menfølersigstyrettilatbrugepatientinddragelsesteknologiforatgøreresultaternemålbare ogforatleveoptilledelsensforventninger,sesdenstyrendemagttydeligt: Såkanderogsåværenogleideologiske.Derkanværenoglederhardenholdningjo,atden mådesnakkermanikkemedpatienterneindividuelt.detskalforegåridialogogdeterfor megetatbelastepatienternemedogkanmanoverhovedetbrugesådannogleresultatertil noget.altsåsådanenslagsskepsiserderogsånogle,derhar (Bilag4:4l.27ff). Ledelsensmagtudøvelse,governmentaliteten,sestydeligt,nårdersigtesefteratfå behandlerneogdervedpatienternetilatgøresomønsket.fraledelsenssidepåstolpegården handlerdettildelsomatføjedehøjerepolitiskeinstanser,idetstolpegårdenisigselver underlagtenmagt.dekonkurrererogsåpådettemarkedomatværedetbedste behandlingssted,ogdettemålessomtidligerenævntpåbehandlingseffekt,mendertilogsåpå effektivitetogøkonomiskrentabilitet.deønskersåledesmeddenneeffektiviserings governmentalitetatopretholdeogudvidederesstatussombehandlingssted.detvisersig,at implementeringenafpatientinddragelsesteknologiligeledesbenyttestilatforbedre behandlingsformenogdervedkvaliteten selvomdetteikkesomudgangspunktvar 74

76 governmentalitetenbagdigitaliseringenafselvevalueringsskemaet. Patientinddragelsesteknologienanvendesdermedligeledestilkvalitetsmålingog styringsteknologiiforbindelsemedbehandlernesarbejde.dettekommertiludtrykbådei effektmålingerne,sombehandlernekantageoptildiskussion,ogidialogredskabettil samtalernemedpatienterne. Såvipåfemdøgnsafsnittetbrugerdetnutilatgennemgådetiplenumtilkonferencermed skærm,ogsåservipå,hvordanfolkharsvarettilafslutning,ogsåreflektererviover,omderer nogetanderledesendvihavdeforventet ogdeterpåsinvisudmærket.dethjælperostilat rekapitulerebehandlingen( ) (Bilag6:4l.42ff). Oleudtrykkerher,hvordandebehandlerneimellembenyttersystemettilatreflektereover deresbehandlingerogbrugerdettilatdiskutere,omderernoget,derskallavesomeller forbedres.systemetbrugessomenhjælpveddenkliniskedelafmødetmedpatienten. ( ) deterenandeninformationskildesommanhar,udoverdenmanhar,nårmansnakkerom patient.pludseligsåfårmanihvertfaldetscoringsresultat,sommanskalforholdesigtil (Bilag 4:4l.44ff).Stolpegårdenharimplementeretdigitaliseringenforateffektivisere,menhar desudenogsåenklarforventningom,atdetvilkommebehandlingenogpatienternetilgode. Magtenharaltsåtilhensigtatskubbealleiensådanretning,atdesynessystemeteren gevinst,ogdettekankungøres,hvisdeinvolveredeparterogsåkansesystemetsomet nyttefuldtredskabfordem. 75

77 7. Diskussion Ianalysenharviprimærtfokuseretpådenmagtudøvelse,somfinderstediforbindelsemed digitaliseringenafselvevalueringsskemaetpåstolpegården.daprojektettagerudgangspunkt ietsundhedsfremmeperspektiv,somblandtandetbyggerpåempowermentbegrebetvilvii detfølgendediskutereempowermentperspektivetirelationtilvoresempiri.såledesvilviher sometkontrasterendeperspektivtilbiomagt/governmentalitypositionenovenforpå baggrundafvorescasediskuteremulighedsrummetfor,hvorvidtoghvorledes patientinddragelsesteknologikanfaciliterepatientempowerment.efterfølgendefusioneresde toperspektiverikonklusionen.viudvalgtestolpegårdensselvevalueringssystemsomcase, fordidetosbekendtvardenpatientinddragelsesteknologi,derbefordrededenhøjestegradaf patientempowermentiendanskkontekst.somnævntiindledningenerelektroniske patientjournaler,telemedicin,elektroniskbookingogsharedcaredeteknologier,der fremhævesidanskepolicydokumenter,somdedigitaliseringssystemer,derskalskabe fundamentetforatgivedenenkeltepatientbedremulighederforatfåindflydelsepåog deltageaktivtiegenbehandlingindenforsundhedsvæsenet.selvomdisseoftebenævnessom teknologiskesystemer,derunderstøtterpatientempowerment, 40 menerviikkedebefordrer patientempowermentudfraetsundhedsfremmeperspektiv,dasystemerneikkedirekte involvererpatientens stemme vianskuerdemsåledesnærmeresomforskellige samarbejdsværktøjerforansatteindenforsundhedsvæsenet,somkanværebehjælpeligei forholdtilatskabesammenhængendepatientforløb. Jævnførtidligerediskussionafempowermentbegrebetliggerderiempowermenttilgangenet perspektivomaktivinvolveringiforbedringenafegnelivsbetingelserforindivider,der umiddelbarterfratagetdisse.udfradetteperspektivkanmansige,atselvvalueringsskemaet, somerindlejretidetmedicinskeevidensparadigmeogvidereharnewpublicmanagement someffektiviseringsdiskursogstyringskoncept(bilag4:3),ikkeåbnerdirekteopfor patientensaktivedeltagelseiforbedringerafegnelivsbetingelser,daderikkeermulighedfor atpatientenindskriverpræferenceriforholdtilbehandlingsforløbetogønsketudfaldheraf. 40EnsøgningpåGoogleScholarvisereksempelvis219hitspåvidenskabeligeartiklerogensøgningpåGoogle viser1440,sombeskriversharedcareiforbindelsemedpatientempowermentbegrebet(24.maj2009) 76

78 Empowermenthandlersomudgangspunktomatstyrkedenenkelteshandlekompetenceog dervedskabemulighedsrumfor,atindividetkantilegnesigenøgetgradafmagtogkontrol overegnelivsbetingelser.vedenoverførselafdenneforståelsepåselvevalueringssystemet, nævneroleat,hanvirkeligsyneshankanbrugeselvevalueringsskemaetpositivt,tilnår patienterneafforskelligegrundeharundladtatudfyldedet.vedatoverbevisedemomdet mulighedsrum,detskaber,atdeudfylderskemaet,brugesdettilatstyrkefolksselvstyring såledesgiverhandirekteudtrykfor,atsystemetbenyttessomstyringsteknologiiforbindelse medstyringtilselvstyring hvispatientenvilibehandling,skaldesåledesførstudfylde skemaetsomendelafderesrecovery. Dererjonogle,dertænkerjamenjegharjobrugforhjælpogsåmisforstårdeogtænkerjeg harbrugforatnoglegørdetformig,ogdeterjoikkedetvikantilbydeher,vikantilbydehjælp medhenblikpåselvhjælp.ogderkandenhervinklingmedatbegyndeatgørenoget,ogatflytte sigfraatværeinaktiv,passivogtilatbegyndeatgørenoget( ) (Bilag6:7l.8ff). Oleudtrykkerherhvordanptientensaktivedeltagelseiegetbehandlingsforløbkanbefordre empowermentogdermedværemedtilatskabeøgethandlekompetence.viserligeledes mulighedsrumforempowermentiselvevalueringsskemaet.ligepræcisdetatindgåaktivti sinegenbehandling føleatmangørnogetforatbliveraskkanhaveenstorindflydelsepå ensrecovery.vedsåledesattilføreempowermentkommerpatientenetskridtnærmeremålet recovery.mankansåledesseselvevalueringsskemaetsometredskabtilatstyrkeden enkelteshandlekompetence enkompetencederkanhjælpedemviderefraden helbredsmæssigesituation,debefindersigi.dertilerdetenyderligerehjælpforpatienten, nårdesåledesfølersigforståetelleridetmindstehørt: ( )selvomduikkefårsagtalting,så veddedetgodt.detvarhelttydeligtformigihvertfald,atdadesåmitsvar,såvardesådan lidt,jahunerenkandidattilatværeher( ) (Bilag7:4l.34ff).Mankanforestillesig,atidet patientenfølersighørt,såfølerhunsigogsåmyndiggjort(densubjektivekapacitetøgesjf. Andersen);atdetinghungør,deharenindvirkning,ogdeterafstorbetydningforatskabe enoplevelseafempowerment.nårbesvarelsernekommerfremsomscoringsprofilerog patientenkangenkendesigselv,skabesenoplevelseafatbliveset,atdethungørvedat besvareskemaetfårindflydelsepåhendesbehandling.detvildogikkeheltværetilfældet, hvispatientenblotfølgerbehandlerensforskriftogdermedikkefårskabtsinegen refleksivitetomkringsituationenogdebedstemulighederforatskabe 77

79 positiveforandringsprocesser. ( )hvaddetvarfornoglespørgsmåljeghavdesvaretpå,derhavdegjortatnogleparametre slogud,ogdetgavjoså åbnedesignogleting,somjeghavdeensamtalemedminanden terapeutom( ) (Bilag7:6l.12ff). Annikaomtalerogsådetatinddragebesvarelserneibehandlingen,somatpatientenpåden mådevilfølesigmerehørtoghunbrugerdesudenbeskrivelsenatgivebesvarelserne opmærksomhed(bilag5:3) Detmågiveenfølelseafatblivehørtogsetogligestillet.Atman blivertagetalvorligt (Bilag5:3l.7 8).Pådennemådeservitegnpå,atbehandlerenlægger optilempowerment.nårbehandlerensåyderligereinddragerbesvarelserneiformafkurver ogscoringsresultateriforsamtalen/behandlingen,kanmansige,atdetgørenforskel,at selvevalueringenerblevetdigitaliseret,idetmandirektekanbenytteresultaterne Viviser demkurverneogsigersådanserdetudogprøveratforklaredemhvaddetbetyder( )såkobler videtjotildenproblematikdeharfortaltosom( ) (Bilag4:8l.48 49).Detkansåledessiges atbibringeetstørremulighedsrumathavebesvarelsernedigitaltogvedatpatienten,som tidligerenævnt,kansesigselvikurver,hardetenmulighedforatskabehandlingskrafthos patienten.såledesskabesyderligeremægtiggørelseafpatienten(forandringidetobjektive mulighedsrumjf.andersen). UdfraAndersensempowermentperspektiverdetunderprivilegeredeindividerellergruppers livsbetingelseroglivshåndteringer,dererifokus,nårmantalerempowermentstrategier. Patienterneivorescase,kanbetegnessomundertrykteidenforstand,atdesomsyge udskillersigfra normalen ogdervedbliverde deunormale.dennestigmatiseringgiver grobundforundertrykkelse.behandlerneselvermedtilatopretholdedenneopdeling mellemnormaltogunormaltvedatbetegneenadfærdsomrasktogenanderledesforsygt. Såledestagerempowermenttilgangenidennecaseogsåudgangspunktidenulige magtfordelingmellemmennesker. Mankansige,atselvevalueringsskemaetpåStolpegårdenunderstøtterempowerment,dadet netoperendirektecementeringafpatientensvurderingafegethelbred enbesvarelseaf livsbetingelserogisærdeleshedderessynpåegenlivshåndtering.mankanselvfølgeligudfra etsundhedsfremmeperspektivdiskutere,hvorvidtkvantitativtudformedespørgeskemaer 78

80 oprigtigtkanvideregivepatientensfortællingomegenlivssituation,elleromdetvillegavne medkvalitativebesvarelsermedmulighedforegnebeskrivelseroginddragelseaf præferenceriforholdtilbehandling.påstolpegårdenbesvarerpatientenindenpåbegyndt behandlingetekstraskematildedigitaliseredeselvevalueringsskemaermedkvalitative spørgsmålomkringderesnutidigelivssituation;livsbetingelser,livshåndteringogønskerfor, hvaddegernevilhaveudafbehandlingen.dissespørgsmåler(endnu)ikkeinkludereti digitaliseringen.annikagiverklartudtrykfor,atdetvillelettehendesarbejdsgang,hvis dennedelafselvevalueringenligeledesblevdigitaliseretudfraeneffektiviseringstankegang: [Detvillebetyde]Rigtigmegetformigsombehandler.Såvillejegslippeforenmassepapirer. Jegvednuikkeomdetvillegøredenstoreforskelfordem menrentpraktiskvilledetbetyde mindrearbejde (Bilag5:4l.10ff). Hunmenersåledesikke,detvilgøreenforskelforpatientenudfraet empowermentperspektiv,mentilføjer,atdetsamtidigvillebetydeenmindrearbejdsbyrde forpatienten: Ja,ogmanbesvarerspørgsmåleneéngangogikkeoverflereforskelligeomgange overbrevogover.. (Bilag5:4l.16 17).BådeOleogMarianneunderstreger,atdetersværtat sammenlignekvalitativtmateriale,ogdetsåledeskunskalinddragesisystemet,hvismaner sikkerpåatfådetbrugt.detteertankevækkende,dapatienternejoalligevelbesvarerdisseog derderformågøresigdesammereglergældendeiforbindelsemedpapirversionen.deter sværtatforestillesig,atdetbliversværereatgørebrugafinformationen,fordidener digitaliseret.patientenunderstregerdirekteadspurgt,athunikkekansenogengavnlig virkningvedåbnefeltermedmulighedforkvalitativebesvarelser: Ligepræcismeddennehertypeundersøgelse,såsynesjegikkeathavdenogetbehovforligeat knyttenogleyderligerekommentarertildet,forjegfølteegentlig,atdetsådansetkommeget godtrundtomdet.ogsåhavdejegogsåentiltrotilat detderkommerudafdetskema,selvom detmåskeikkeer100%korrekt,såvedjegihvertfald,atdeteretkraftigtfingerpegiden rigtigeretning (Bilag7:3l.30ff). Detskalidensammenhængunderstreges,atandreundersøgelsertyderpå,atpatienterne ønsker,atpatientinddragelsesteknologiskalværesåbrugervenligognematbetjenesom muligtogatdetkvalitativeelementidensammenhængudtrykkesatkunnekomplicere 79

81 brugenafteknologien(danholt,2008).annikaudtrykkerstørstbegejstringfordefrie kvalitativefeltersomsvarmuligheder,mendeterienevalueringssammenhæng(altså evalueringafbehandlingsforløbet).hunfortæller,athendespatientergiverudtrykforet behovforatgivetilbagemeldingerpåbehandlingsforløbet.udfradetteperspektivvilden kvalitativedelførstværeaktueliforbindelsemeddensidsteselvevalueringsgangogikkeden første(somalleredefinderstedindenforsamtalen),somerdenoleudtrykkerdestørste empowermentmulighederi.annikaudtrykkermulighedenfor,atdetvilgøreenforskelfor patientenatkommetilordepådennevis(bilag5:6).mankanforestillesig,atpatientenmed dennemulighedvilfåenoplevelseaføgetmagtoveregensituationogdervedenfølelseaf handlekraft(empowerment).hvispatientensåledesfårlovtilkvalitativtatudtrykkesin oplevelsemedforløbetogegensituationoverforbehandlerenvedafsluttetbehandling,kan manmedandreordforestillesig,atderoplevesenøgetgradafmagtiforholdtilforløbet. Andersenbeskriverdette,somenforandringidetobjektivemulighedsrum,idetpatienten mægtiggøres,ogdervedændresdensubjektivekapacitetogdermedskabesmyndiggørelsen. Vimenerdogstadigudfraetsundhedsfremmeperspektiv,atdetvilgavnemedmulighedfor kvalitativefelteribesvarelsenindenforsamtalen,såledesatpatientenfårmulighedforat kommemedpræferencerihenholdtilbehandlingsforløbet,fårmulighedforatbeskrivesin situation,hvispersonenikkemenerdekvantitativebesvarelsergiveretnuanceretnokbillede ogikkemindstkanbeskrive,hvadpersonenønskeratfåudafbehandlingsforløbet.deterpå dennebaggrund,atderdannesbedremulighedforligedeltagelsesmuligheder,somden transformativetilganghartilhensigt(andersen,2005:64). Tilatuddybehvorledesviserdenneempowermentudmønteticasen,kanmansige,at selvevalueringsskemaetåbneropforenartafdiskursivmodmagt,når selvevalueringsskemaetgiverpatientenmulighedforatpåvirkedeellersforskrevnenormeri konteksten(psykiatrien),somandersenbeskriversomendimensioni empowermentprocessen.idetpatientensomudgangspunktfårmulighedforatbeskrivesit selvvurderedehelbred,ansporerdettelægen/behandlerentilatinddragepatientensstemme ibehandlingen ogsåitilfældehvorpatientenmåskeharetandetsynpåegethelbredend lægen.idetilfældehvorderikkenødvendigvisertaleomdiskursivmodmagt,kanmansige, atpatientensomudgangspunktharmerekontrolovermødetmedsinbehandlerefter besvarelseafselvevalueringsskemaet.patientenfrastolpegårdenunderstregeriden 80

82 forbindelse,athunføler,hunviabesvarelsenafselvevalueringsskemaetpåforhåndhargivet behandlerenetindtrykaf,hvemhuner,hvilketvitolkersomenøgetfornemmelseafmagt ogkontrol. Jafordidehajo..jegvedikkehvordandegørdetellers,menjegforestillermigatdeharmødt migførdeharmødtmig.ogdetviljosigeatdeharenprofilafmigindenjegkommerherudtil denførstesamtale (Bilag7:4l.1ff). Forvidereatbeskrivedeneksisterendeempowerment,vilvisammenfatte,hvilke empowermentdimensionerviserværeifokusmedselvevalueringsskemaet;mankansige,at detåbneropforenmildgradafidentitetsempowerment,idetpatientensstemmecementeres iforbindelsemeddetselvvurderedehelbred,hvilketvianserforatgivepatientenenøget kontroloversituationen(behandlingen).vivildogunderstrege,atdeterenmildformfor identitetsempowerment,dapatientenshandlekompetenceogmulighedforaktivtatkomme medpræferenceriforbindelsemedbehandlingenogdermedaktivinvolveresigiforbedringer afegnelivsbetingelserikkedirekteunderstøttes(jf.casebeskrivelsen).derimodanservidet øgedefokuspåpatientinddragelseidanskepolicydokumentersomenmarkantinstitutionel empowerment,hvoreninstitutionelforankringharfundetstedisamfundet,ihvertfaldpådet diskursiveplan.mensomnævntiindledningenkanmansige,atpatientinddragelseiden nationaledigitaliseringsstrategiindtænkesudfraendiskurs,derprimærtlæggervægtpå effektiviseringogproduktivitet.såledeskandetsigesprimærtatværepåden sundhedspolitiskedagsordenpåbaggrundafdetstigendeprespåsundhedsvæsenet. Iartiklen Patientempowerment Theemperor snewclothes argumentererdphilpeter SalmonogDScGeorgeHallforatdenellerstilsigtedepatientempowermentofteendermedat blivedisempowerment.definder,atpatienterikkeerinteresseredeiempowerment,men blotvilbehandles; ( )theresultsofintensivestudyofseveralthataffectimportantareasofroutinepatientcare areincompatiblewiththeassumptionthatpatientsgenerallyseekempowermentorthatit routinelyservestheirinterests (SalmonogHall,2004:53). 81

83 Deudlederhermedudfraenstorundersøgelse(ompatientersoplevelserafinnoverende tiltagisundhedssektoren,somhavdeimplementeretempowerment),atpatienterikkeer interesseredeiinddragelse,somivoresforståelse,menblotsomenmådeatformeetgodt forholdtilsinbehandlerpå.patientenfrastolpegårdenudtalerogsådennetvetydighed,idet hunmener,derlåenstorarbejdsbyrdeiatudfyldeselvevalueringsskemaetoghunderfor ikkeerinteresseretimulighedenforattilføjekvalitativesvar.samtidigbeskriverhun,at skemaetermedtilatskabeentryghediforholdtilatfølesigforståetiforholdtilsin behandler(bilag7:3,5).idetatpatienterneikkeladertilathavebehovforempowerment, udledersalmonoghallatdisse empowermenttiltag irealitetenhandleromenansvars og arbejdsforskydning,selvomdeitalesættessomtiltag,derskalgivepatientenøgetkontrolover situationen,idenforstand,atdererflereting,deselvbliveristandtilatgøre.derersåledes taleomendiskursivfremforenreelforandring(salmonoghall,2004:54).demenerderfor, atpatientempowermenterdisempowerment: ( )patientsdidnotusethecopingskillstoexercisecontrolovertheirrecovery.instead,they interpretedtheencouragementtobe involved asencouragementtofitinwiththestaff sneeds and cooperate.onceagain,aninterventionconstruedscientificallyandclinicallyas empoweringwas,moreaccuratly,disempowering (SalmonogHall,2004:54). Desigerderved,atpatientempowermentmerebliverenforflyttelseafansvarend magttilførelsefrabehandlerentilpatienten.pådennebaggrundkanmandiskutereom patientinddragelsesteknologienpåstolpegårdenblotforskyderendelafarbejdsbyrdenvedat ladepatientenståforindtastningenogatderdervedikkeertaleomenøgetmagt (empowerment)hospatienten,menblotenansvarsforskydning(ogderved disempowerment).vedatpatienterneselvfårendelafarbejdsbyrden,bliverdeogsåpålagt endelafansvaretforrecovery(bilag6:7).viserdogenmulighedforatdenne ansvarsforskydningalligevelkanbefordrepatientempowerment,mendetbliveroptildet enkeltebehandler/patientmødeattilskyndeeninteresseikontroloveregensituation: Dererjonogledertænkerjamenjegharjobrugforhjælpogsåmisforstårdeogtænkerjeghar brugforatnogengørdetformigogdeterjoikkedetvikantilbydeher,vikantilbydehjælpmed henblikpåselvhjælp (Bilag6:7l.8ff). 82

84 Viser,somtidligerediskuteret,hvorledesstyringen,somerindlejreti empowermenttankegangen,ladertilathaveeneffektpåpatienten.hununderkastersigde diskursivebetingelser,nårhunukritiskgodtagerbetingelserneforselvevalueringsskemaetog dendertilhørendedigitalisering.detbetyder,somvallgårdaudtrykkerdet,atpatientener underlagtdenprofessionellesmagtogenekspertstyringfinderstedogsåledeserdeten(ny) mådeatfåpatiententilathandleeftereksperternesforskrifter(jf.empowermentperspektiv). Vimenerdog,atpatientensamtidiggiverudtrykfor,atselvevalueringssystemetbefordreren øgetgradafmagtogkontrolibehandlingskonteksten.hununderlæggersigsåledesskemaets strukturogindhold,menudtrykkerligeledes,athunfårnogetpositivtudafdet (mægtiggørelseogmyndiggørelse).viserstyringtilselvstyringmanifesteret,idetpatienten ladertilattagedennormativeudlægningafdenbedstevejtilrecoverytilsig,dahunstoler fuldtudpå,atdenbehandlingstolpegårdenkantilbyde,erdenbedste. ( )detgivermigen tiltrotilatdemåskekanse,hvorderernogleområder,hvordeskalhivefatimigsomjegenten ikkeselvvarklarover( ) (Bilag7:4l.18 19).Sombeskreveterstyringtilselvstyring uomgåeligtindlejretiempowermenttankegangen,ogietmagtkritiskperspektiverdetsåledes virkningenafdenudøvedemagt,somericentrum.patientengiverudtrykfor,athunfølersig aktivtinddragetisindiagnosticeringpåbaggrundafselvevalueringsskemaet,nårhunsiger: Ja,jegerheltsikkerpå,atde[besvarelserne]liggertilgrundforhvadmineterapeutersynesvi skalarbejdemedisamarbejdemedhvadjegogsåselvsynes,mendepegerhelttydeligtpånogle problemstillingersomjeghar (Bilag7:2l.26ff). Hunladerdertiltilatværeoverbevistomatvejentilrecoverygårgennemen normaliseringsprocessåatsige,idethunvælgeratindgåpådeforeskrevnepræmisserom, hvornårhunfalderinden ogudenfordennormaleratingforbesvarelserneaf diagnosticeringsskemaerne: ( )hvorforerjegsålangtfranormalfeltetpådenher?ogdethavdejegentingmedogderfor harjegbedtomatfålovtilatsemitandetskemaogfåenlillesnakomhvaddetvarfornogle spørgsmåljeghavdesvaretpå,derhavdegjortatnogleparametreslogud( ) (Bilag7:6l.10ff). 83

85 Mankanudfrapatientensudtalelserdiskutere,hvorvidtdennedisciplinerendeeffektudføres gennemennormaliseringafindividetellerempowermentafsubjektet.patientenladertilat underkastesigbetingelsernefordenkonteksthunbefindersigiogvælgerdervedathandle somdestyrendekræfterønsker.herkommertop downstyringentydeligttilsyneogsomvii voresbegrebsafklarendeafsnitdefinerede,såerderetuomgåeligttop downperspektivi empowermenttiltag,fordiderindlejretiempowermenttilgangenernogenmedmagtgiver magttilandre.viansersåledesogsådettetiltagforathavepotentialettilatværeet plussumsspil,hvoralleharmulighedforatvindesåatsige.patientenkanopnåenhøjeregrad afstyringogkontrol(empowerment),ogdeprofessionelle,selvommankansigedefratages engradafderesmagt,nårdeblivernødttilattagepateintensselvvurderedehelbredseriøst, selvhvisdeeruenige,opnårligeledesnoget,idetdemeddigitaliseringenogsåopnårde økonomiskeogeffektiviseringspotentialer,deønskede.dertilfårbehandlerneogsåpatienter, dermuligvistagerstørreaktivdelideresbehandling,fordideinddragesmere. Annikafortæller,athungenereltgårmegetopipatientinddragelseogatdetbådegælder journalnotater,behandlingsmæssigetiltagogorienteringafmyndigheder(bilag5:4).dette kantolkessomenaktivdeltagelse,hvorvedpatientensættesistandtilathandlepåsinegen situation,menvedvidereuddybningladerdetblottilatværeeninformativinddragelse; Så deblivermegetspurgtadog( )jegsynesikkederpåvoresafsniternoget,sådanderskerover hovedetpåvorespatienter (Bilag5:4l.28 29).Dogkanviikkeudelukke,atdetinformative aspektkanbefordreempowerment.vedatgådybereindiannikasopfattelseaf patientinddragelse,viserdetsigdog,atdetladertilviharforskelligesynpå,hvadderliggeri begrebet.jævnførvoresempowermentperspektivservietstørresundhedsfremmende potentialeipatientempowermentendpatientinddragelse,somkankommetiludtrykpå megetforskelligvisideforskelligemodellerforpatientinddragelsebeskrevet,ogsynesderfor dendanskeoversættelseerforflydendeogudefinerbar.interviewetmedeksempelvisannika understregerdennebekymringomkringbrugenafordet.annikasiger: Jeggårmegetindforpatientinddragelseialtfrajournalnotatertilbehandlingsmæssigetiltag tilorienteringafmyndighederogjegsynes,deterenormtvigtigtatvorespatienterføler,atde ved,hvadderskalske (Bilag5:4l.21ff). 84

86 Davispørgeryderligereindtil,hvadhuntænkeromdenneinddragelse,sigerhun,atdetmere erpåetgrundlæggendeplan,athuntænkerdet.hunudtrykkereninteresseiatpatienterne ikkeskalføleattingeneskerhenoverhovedetpådem(bilag5:4).detladersåledestil,at Annikaprimærttillæggerpatientinddragelsesbegrebetrencompliancefrapatientensside. Detvirkersåledesforossomenmagtudøvelsemedmanglendemulighedsrumforrefleksiv empowerment.detteforstærkervoresovervejelseriforholdtil,ommulighedsrummetfor empowermentistolpegårdensselvevalueringssystemkankommetilsinfulderetelleridet enkeltetilfældeblotvilvisesigatværeenrenekspertstyringafpatienterne altså magtudøvelse enadfærdsregulering,idetdenstyredevælgerathandlesomdenstyrende ønsker(jf.vallgårdasempoweremntperspektiv).vimenerdog,manpåbaggrundafvores analytiskediskussionkansige,atderfinderenmagttilførselsted,idetpatienterneshørespå baggrundafpatientinddragelsesteknologien,menderåbnesikkedirekteisystemetopfor patienternesrefleksivitet.detersåledesoptildenenkeltepatientogbehandler,omdesåat sige udnytter detmulighedsrumforrefleksivitet,sombrugenaf patientinddragelsesteknologienkanåbneopforibehandlingen. 85

87 8. Konklusion Voresærindemeddetteprojektharværetatundersøge,hvorvidttosundhedspolitiske målsætninger;effektiviseringviadigitaliseringogøgetpatientinddragelsesom kvalitetssikring,kansammentænkesipraksisogsåledesunderstøtteden sundhedsfremmendeindsats,somsundhedssektorenerunderlagtihenholdtil Sundhedsloven.Vednærlæsningafsundhedspolitiskepolicydokumenterkanmandogsige,at patientinddragelseprimærtindtænkesudfraendiskurs,somlæggervægtpåeffektivisering ogproduktivitet(seeksempelvis Nationalstrategifordigitaliseringafsundhedsvæsenet ).Umiddelbartladerdettil,udfraetsundhedsfremmeperspektiv,atdereren iboendekonfliktmellemdissetostrategiområder,hvilketafstedkomvoresinteresseiat undersøge,hvorvidtpatientinddragelsesteknologipåéngangkaneffektivisere arbejdsprocesser,ogdermedværemedtilatlettepressetpåsundhedssektoren,ogsamtidig havepotentialerforatbefordrepatientempowerment. Projektetbyggerpåetsundhedsfremmeperspektiv,somtagerudgangspunktiWHO sottawa Charter.Såledestagervoressundhedsfremmeperspektivisærdeleshedafsæti empowermenttilgangen.iforlængelseafottawacharteretstoudaffemprincipperfor sundhedsfremme,menervi,atrammerneforempowermentmåværeenstyrkelseaf handlekompetence,livshåndteringogkontroloveregnelivsbetingelserforindivider,som traditioneltharståetiensituation,hvordeerblevetfratagetmagtoveregetlivogsåledes underlagtekspertstyring.detliggerrentetymologiskiempowermentbegrebet,atnogen(med magt)givermagttilandre hvilketvilsige,atderaltiderettop downelementindlejreti empowermenttiltag.derliggerderforetiboendeønskeirelationtil empowermenttankegangenomatgivehandlekompetenceviastyringtilselvstyring(jf. Foucault).Såledesmenervi,atdetervigtigtatindtænkeetmagtkritiskperspektivi forbindelsemedempowermenttilgangen. Vallgårdafremhæver,atstyringsambitionerneindenforsundhedsfremmefeltethistoriskset erstødtstigende,hvilketblandtandetkansesiantalletafprofessionelle,somhartilopgaveat vejledeogretledeborgerne.deterpåfaldende,atregeringensvægtningafbegrebetomden individuellefrihedikkeistørreudstrækningkolliderermeddetomfattenderepertoireaf 86

88 normativeadfærdsregulatorer,derimplicitliggerisundhedsdiskursen.tilsyneladendeerden højtbesungnefrihedvednærmereeftersynsnarereetpotentieltpåbudomatvælgedetgode, rigtigeogsundeliv somdetteforeskrivesafeksperterne(jf.vallgårda).ietmagtkritisk perspektivbliversundhedsbegrebetsåledestilenaftidensmestcentralestyringsteknologier. Detkanumiddelbartsynesimodstridmeddenvestligeliberaledemokratiforståelse,menved nærmereeftertankekanmansige,atdengovernmentalestyreform(styringtilselvstyring)er mereioverensstemmelsemedvortidsfokuspåindividualisme,frihedogautonomi at statenseksplicittemagtudøvelseafløsesafindividetsegenviljetilselvregulering; magtudøvelsenersåledesuigennemsigtigogansvaretforskydestilindividet.detskaldertil understreges,atdennemagtudøvelseikke(nødvendigvis)skalforståsiennegativforstand, idetdenoftehartilhensigtatstyreindividetienpositivretning,eksempelvismodbedre livsbetingelserogsunderelivshåndtering.medandreordatindividerfårøget handlekompetencetilathåndtereogaktivtdeltageiforbedringerafegnelivsbetingelser (empowerment).detinteressanteietmagtkritiskfoucaultperspektiverdogikke,hvilken intentionderliggerbagmagtudøvelsen,menvirkningendenharpådeimpliceredeindivider. Voresmikrosociologiskeanalyse,somempirisktagerafsætienpsykiatriskpraksiskontekst påpsykoterapeutiskcenterstolpegård,hvoretdigitaliseretselvevalueringssystemertageti anvendelse,harbelyst,atgovernmentalitetenbagimplementeringenaf patientinddragelsesteknologiensomudgangspunktvarøkonomiskogeffektiviseringsbaseret. Bådebeslutningstagerogdetobehandleregavklartudtrykfor,atdetprimærthandledeom ateffektiviserearbejdsprocessernevedatudlicitereenstørredelafarbejdsbyrdentil patienterne(medandreordnåettilenassociation).førdigitaliseringenfikpatienterneefter forsamtalenetselvevalueringsskematilsendtipapirform,somdesendtereturefter udfyldelse,hvorefterenstudentermedhjælperudførteindtastningsarbejdetpåencomputer. Pådaværendetidspunktblevskemaerneikkebenyttetdirekteibehandlingen,menblotbrugt someneffektmålingafbehandlingen.nuudfylderpatientenførstegang selvevalueringsskemaetførforsamtalen,altsåførførstemødemedenbehandlerpå Stolpegården,ogdeterbesluttetpåledelsesniveau,atbehandlerenskalbenyttebesvarelserne direkteiforsamtalenogdenefterfølgendebehandling.pådenbaggrundkanmankonkludere, atdengovernmentalestyreformligeledesimplicerer,atbehandlerenerunderlagtetkravfra ledelsenssideomatinddragepatientensbesvarelserimødetmedpatienten.detbetyder,at patientinddragelsesteknologienbefordrer,atpatientensselvvurderedehelbredcementeres 87

89 vedforsamtalenudfrapåforhåndfastsattestrukturerogindhold.samtidigunderlægges patientenvedbesvarelsenafselvevalueringsskemaetenmagtudøvelse,hvisforudsætninger bestemmer,hvorvidtpatienteneregnettilbehandlingpåstolpegården. Selvevalueringsskemaetbliversåledesenstyringsteknologiidiagnosticeringsøjemed. Patientinddragelsesteknologienindgårsomenaktivaktørogigangsætterhandlingerpå Stolpegården;detsudformningogmulighedsrumpåvirkerdirektedeimpliceredeaktører. Medselvevalueringsskemaeterdertaleomenpatientinddragelsesteknologimedetnetværk afkæderelationer.skemaetsstrukturogindholderbaseretpådenlægevidenskabelige, kvantitativeepistemologiogharendviderenewpublicmanagementsom effektiviseringsdiskursogstyringskoncept.digitaliseringenspillersåledesenrollefor genereringafkurverienhastighed,hvorvedselvevalueringsskemaetsætterindmeden virkningipsykiatriensdiagnosticering,ivurderingafindsatseffektivitetogvurderingaf tilgangetilrecovery. Vedanalysenafpatientensactor worldfremstårdet,atpatientenoplever selvevalueringsskemaetsometelement,derkanskaberoogtryghedforpatienter,såledesat forsamtalenikkeståraleneiforholdtil atsælgesigselv (iforholdtildiagnosticeringensom sygnoktilatfåtilbudtbehandling).såledeserpatientinddragelsesteknologien medkonstituerendefordetranslationsprocessersomfinderstedibehandler/patientmødet. Vimenerpådenbaggrundatkunnekonkludere,atpatientenmedselvevalueringsskemaet opleverenøgetgradafmagtogkontroliforbindelsemedforsamtalenogdenefterfølgende behandling,endtilfældetvillehaveværetindenimplementeringenaf patientinddragelsesteknologien.hunhartagetaktivdeliudredningenomkringhendes tilstand,hvilketmedførerenøgetmægtiggørelse(jf.andersen).pådenbaggrundkanman sige,atpatientinddragelsesteknologienskaberemancipatoriskepotentialerfordenenkelte patient.samtidiggavpatientenudtrykfor,atdetvarenmegetstorarbejdsbyrdeforhendeat udfyldeevalueringen,ogatdetsattepsykiskeprocesserogrefleksionerigangiforholdtil hendestilstand,somvarsværeforhendeathåndtere.såledessestydeligt,hvordanhun prægesafsininteragerenmedselvevalueringssystemet.mankansige,atpatienten interagererunderskematikkensogevalueringskulturensdogma,hvilkethungodtagersom gyldige.detteunderstreges,idethuntydeligtgiverudtrykfor,athunikkesernogenfordele vedyderligereatimplementereenmulighedforkvalitativetilføjelser.vifinderdette 88

90 tankevækkende,udfraetsundhedsfremmeperspektiv,fordiderienkvalitativbesvarelser villeværemulighedforatreflektereoveregnepræferencerforbehandlingihenholdtilegen sundhedsforståelse.idensammenhængskaldetunderstreges,atderkantænkesatvære patienteridenkliniskepraksis,somerforsygetilatfavnedetfuldemulighedsrum forempowerment. Viunderstreger,medreferencetildenfællesbeslutningstagning(voresidealfor patientempowerment),atiogmedpatientenviapatientinddragelsesteknologienikkehar mulighedforatindskriveegnepræferencerihenholdtilbehandlingenellerønskerfor,hvad patientengernevilarbejdehenimod,erderikkedirektemulighedsrumfor,atrefleksivitet udfoldes.vimådogsepositivtpå,atbrugenafbesvarelserneibehandlingssituationenkan åbneopfor,atpatiententiltrodsherforkankommemedpræferencerogrefleksioneri forbindelsemedselvevalueringen.mankanpådenbaggrundsige,atdetistorgraderoptil denenkeltebehandlerogdenenkeltepatientihvorhøjgradpatientensrefleksioner inddragesibehandlingenogsåledesvilgradenafreelempowermentværemeget kontekstspecifik.detskalidensammenhængunderstreges,atselvomdenfælles beslutningstagningomtalerbehandler/patientrelationensometligeværdigtpartnerskab,så menervi,atderaltidvilværeenasymmetriindlejretidennerelation.behandlerenhar uomgåeligtenhøjeregradafmagtogharsåledesisidsteendestørstindflydelsepå,hvorvidt detfuldemulighedsrumforsundhedsfremme,somliggeriimplementeringenaf patientinddragelsesteknologien,blivermanifesteretipraksis.såledeskanmansige,at patientinddragelsesteknologibefordrermeremagtogkontrol(mægtiggørelseog myndiggørelsejf.andersen)fordenenkeltepatient,menmagtenliggerstadigprimærthos denenkeltebehandler.detersåledesisidsteendeoptildetenkeltebehandler/patientmøde,i særdeleshedbehandlerensindstilling(actor world),hvorvidtpatientinddragelsesteknologii sidsteendevileffektuereekspertdrevetmagtudøvelse(rendisciplineringafpatienten)eller ligeledesviltilførepatientenøgedehandlekompetencer(empowerment).detersåledes afhængigtafdespecifikketranslationsprocesser,somfinderstedmellembehandlerog patient,samthvorvidtdenårenassociation,derlæggergrobundforempowerment. 89

91 Afslutningsvisvilvikonkludere,atderikkeperseerenkonfliktisundhedspolitiskat fokuserepåbådeeffektiviseringviadigitaliseringogøgetpatientinddragelsesom kvalitetssikringindenforsundhedsvæsenet.vimenersåledes,at patientinddragelsesteknologiharpotentialerforatbefordrepatientempowermentogdermed understøttedensundhedsfremmendeindsats,somsundhedsvæseneterunderlagtihenhold tilsundhedsloven.påbaggrundafanalysenafdetdigitaliseredeselvevalueringssystempå Stolpegården,konkluderesatpatientinddragelsesteknologiharemancipatoriskepotentialer fordenenkeltepatientogatteknologienkanbefordreøgetmagtogkontroliforbindelsemed diagnosticeringogdenefterfølgendebehandlingforbådebehandlerogpatient.vivildog understrege,atpatientinddragelsesteknologienikkeisigselvkanudfyldedetfulde mulighedsrumforitfaciliteretempowerment,idetdetteligeledesermedbetingetaf governmentaleselvstyringsteknologiersbetingelseridenspecifikkepraksiskontekst. DervedpåvirkesmulighedsrummetfordenITfaciliteredeempowermentafde sundhedsprofessionelle.påbaggrundafvorescasestudievilvisåledespåetgenereltplan konkludere,atvimener,derliggerpotentialerformagttilførselogpatientempowermenti implementeringenafpatientinddragelsesteknologi,somladerpatienternekommedirekte tilorde. 90

92 91 9. Litteraturliste Andersen,John(2005)EmpowermentperspektivetISocialKritiknr.101 Andersen,John;Larsen,JørgenElm(2004)EmpowermentogsocialtarbejdeISocialpolitik. København:MunksgaardDanmark Antonovsky,Aaron(2000)Helbredetsmysterium Attålestressogforbliverask.København: HansReitzelsForlag Barney,Darney(2004)TheNetworkSociety.Cambridge:PolityPress Birkler,Jacob(2006)Videnskabsteori engrundbog.københavn:munksgaarddanmark Clausen,JetteAaroe;Olesen,Finn(2007)Aktør netværksteori ensociotekniskvejbagom selvfølgelighederiklinikken,tidsskriftforjordemødre/fagligtindstik/september Dahlager,Lisa(2001)IforbyggelsensmagtIDistinktionITidsskriftforsamfundsteorinr.3 Dahlager,Lisa;Fredslund,Koch(2007)HermeneutiskanalyseIVallgårda,Signildog Fredslund,KochForskningsmetoderifolkesundhedsvidenskab.København:Munksgaard Danmark Danholt,Peter(2008)InteractingBodies:PosthumanEnactmentsoftheProblemofDiabetes RelatingScience,TechnologyandSociety studies,user CenteredDesignandDiabetesPractices, Ph.D.,RoskildeUniversitet Dean,Mitchell(1999)Govermentality magtogstyringidetmodernesamfund.oversættelse: KasperVilladsenogIbenTeebak.Frederiksberg:Forlagetsociologi Foucault,Michel(1978)Seksualitetenshistorie1.Viljentilviden.OversatafSørenGosvig Olesen.København:Rhodos. Foucault,Michel(1982)TheSubjectandPowerIDreyfusogRabinowMichelFoucault.Beyond StructuralismandHermeneutics.Chicago:TheUniversityofChicagoPress Foucault,Michel(1994).Seksualitetenshistorie1.Viljentilviden.Frederiksberg:DETlille Forlag Gad,Christopher;Jensen,CasperBruunPost ANTIJensen,CasperBruun,Lauritsen,Peterog Olesen,FinnIntroduktiontilSTS Science,Technology,Society.København:HansReitzels Forlag Gordon,Colin(1991)GovernmentalRationality:AnintroductionIMiller,P.,Gordon,C., Burchell,G.TheFoucaultEffect:Studiesingovernmentality.Chicago:TheUniversityofChicago Press

93 92 Halkier,Bente(2001)Kanpragmatismeværeanalytisk?IPedersen,KirstenBransholmog Nielsen,LiseDrewes(red.)Kvalitativemetoder frametateoritilmarkteori.frederiksberg: RoskildeUniversitetsForlag Hede,Dag(2002)Dettommemenneske introduktiontilmichelfoucault.københavns.: MuseumTusculanumsFolag Iversen,LarsForebyggelseogsundhedsfremmeIIversen,Lars,Kristensen,TageSøndergård, Holstein,BjørnEvaldogDue,Pernille(red.)Medicinsksociologi samfund,sundhedog sygdom.københavn:munksgaarddanmark Jensen,AndersFogh(2005)Mellemting Foucaultsfilosofi.København:DetlilleForlag Kristensen,TageSøndergård(2006)SygdomogårsagertilsygdomIIversen,Lars,Kristensen, TageSøndergård,Holstein,BjørnEvaldogDue,Pernille(red.)Medicinsksociologi samfund, sundhedogsygdom.københavn:munksgaarddanmark Krøyer,Jo(2005)Relationelsubjektivering socialkonstruktionistiskteoriomrelationeri relationeripsykologien.ritchie,t.(red.).værløse:billesøogbaltzer Kvale,Steiner(1994)Interview Enintroduktiontildetkvalitativeforskningsinterview. København:HansReitzelsForlag Larsen,LarsThorup(2003)Biopoliticaltecnologiesofcommunityindanishhealthpromotion DepartmentofPoliticalScience,ÅrhusUniversitet Latour,Bruno(2008)Ennysociologiforetnytsamfund.København:AkademiskForlag Lauridsen,ErikHagelskjær(2006)Nårmiljøethåndteres Videnskonstruktioneriogomkring virksomhedensmiljøarbejde,ph.d.lyngby:danmarkstekniskeuniversitet Lindgren,Svend Åke(2005)MichelFoucaultLæstIKlassiskogmodernesamfundsteori.3. Udgave,København:HansReitzelsForlag Tones,Keith;Green,Jackie(2004)HealthPromotion PlanningandStrategies.London:SAGE PublicationsLtd Olesen,Finn;Kroustrup,Jonas(2007)ANT Beskrivelsenafheterogeneaktør netværki Jensen,CasperBruun,Lauritsen,PeterogOlesen,FinnIntroduktiontilSTS Science, Technology,Society.København:HansReitzelsForlag, Pedersen,KirstenB.;Land,Birgit(2001):DenkvalitativeforskningsprocesIPedersen,Kirsten B;Nielsen,LiseD.(red.):Kvalitativmetode frametateoritilmarkarbejde.frederiksberg: RoskildeUniversitetsforlag Rose,Nikolas(2003)Atregerefriheden enanalyseafpolitiskmagtiavanceretliberale demokratieriborch,christianoglarsen,larsthorup(red.):perspektiv,magtogstyring. LuhmannogFoucaulttildiskussion.København:HansReitzelsForlag,

94 Salmon,Peter;Hall,George(2004)Patientempowermentortheemperor snewclothes,journal oftheroyalsocietyofmedicine,volume97 Tjørnhøj Thomsen,Tine;Whyte,Susan(2007)Feltarbejde,etnografiskmetodeI Forskningsmetoderifolkesundhedsvidenskab.3.Udgave,København:MunksgaardDanmark Vallgårda,Signild(2005)Sundhedsfremmeogforebyggelse,TidskriftforForskningiSygdom ogsamfund,nr.3 Vallgårda,Signild;Krasnik,Allan(1999)Sundhedstjenesteogsundhedspolitik.Enintroduktion, MunksgaardDanmark,2.Udgave Vallgårda,Signild;Krasnik,Allan(red.)(2007):Sundhedsvæsenogsundhedspolitik. København:MunksgaardDanmark Publikationer: DanskPsykiatriselskab(2001):Behandlingafpsykiskelidelserafikke psykotiskkarakter filer/pdf/rapporter/ikkepsykose_ pdf(26. maj2009) DanskeRegioner(2006):Behandlingsgarantiipsykiatrien udfordringerogmuligheder ) DanskeRegioner,A(2007)Patienternessundhedsvæsen strategioplægtildrøftelsepå generalforsamlingen 7/~/media/migration%20folder/upload/filer/gf07/strategi%20sundhed.pdf.ashx(20.maj 2009) DanskeRegionerB(2007):Udfordringeripsykiatrien etregionaltbidragtildrøftelserneom udmøntningafsatspuljen i%20psykiatrien.pdf(26.maj2009) DanskeRegioner(2008):Regionernekortfortalt. 20folder/upload/publikationer/regionerne/kort%20fortalt%20 %20rev%20%202008b.pdf.ashx(26.maj2009) DanskeRegionerA(2009):Vidsteduat Faktaompsykiatrien. /Social%20og%20psykiatri/Faktapjece%20%20%20psykiatri%20endelig.ashx(26.maj 2009) DanskeRegioner,B(2009):Enpsykiatriiverdensklasse. 93

95 94 og%20psykiatri/psykiatri%20i%20verdenklasse%20vision_net.ashx(26.maj2009) DetNationaleRådforKvalitetssikringafSundhedsvæsenet(2002)Nationalstrategifor kvalitetsudviklingisundhedsvæsenet Fællesmåloghandleplan ) DigitalSundhed(2007)Nationalstrategifordigitaliseringafsundhedsvæsenet til fremmeafbefolkningenssundhedsamtforebyggelseogbehandling IT/~/media/migration%20folder/upload/filer/sundhed/it%20og%20kvalitet/hele%20strat egi.pdf.ashx(20.maj2009) FOKUSogDSI(2009)AtskabemulighederforbrugerinddragelseIdagligpraksis net.dk/composite 2571.htm?redirect=/media/1030_176.pdf&media_id=176(20.maj2009) HusetMandagMorgenogInnovationsrådet(2007)Brugernessundhedsvæsen oplægtilen patientreform InformationSocietyandMedia(2007)TowardstheEstablishmentofaEuropeanResearch AREA,Cluster2,PatientEmpowerment era.org/documents/eh ERA_D2.5_Patient_Empowerment_Final_ _revised.pdf(20.maj2009) JacobsenCB,PedersenVH,AlbeckK(2008)Patientinddragelsemellemidealogvirkelighed en empiriskundersøgelseaffællesbeslutningstagningogdagligdagensmødermellempatientog behandler.københavn:sundhedsstyrelsen,monitorering&medicinskteknologivurdering, MedicinskTeknologivurdering puljeprojekter2008;8(3)/dsirapport f(20.maj2009) Otto,Lene(2006)Foucaultsgovernmentalitetsteori&Styringsteknologiogsubjektivitet Arbejdspapir1.Udkast ) PsykoterapeutiskCenterStolpegård(u.å):Stolpegårdselektroniskespørgeskemasystem. (udleverettilospåstedet) RegeringenA(2002)Sundhelelivet denationalemålogstrategierforfolkesundheden ,SchultzDistribution RegeringenB(2002)Nationalstrategiforkvalitetsudviklingisundhedsvæsenet

96 95 Regeringen(2003)NationalIT strategiforsundhedsvæsenet aspx(20.maj2009) Regeringen,KLogDanskeRegioner(2007)Strategifordigitaliseringafdenoffentligesektor Modbedredigitalservice,øgeteffektiviseringogstærkeresamarbejde %20digitalisering%20af%20den%20offentlige%20sektor% /Strategi_for_digitalisering_af_den_offentlige_sektor_2007_2010.ashx(12.maj2009) RegeringenA(2008)Nationalstrategifordigitaliseringafsundhedsvæsenet IT/~/media/migration%20folder/upload/filer/sundhed/it%20og%20kvalitet/hele%20strat egi.pdf.ashx(20.maj2009) RegeringenB(2008)Sundhedsloven vstof/sundhedsloven.ashx Sundhedsstyrelsen2007Guidetilplanlægningafkommunaleforebyggelsesindsatser er.pdf(25.marts2009) Sundhedsstyrelsen(2005)SST,terminologi forebyggelse,sundhedsfremmeogfolkesundhed WHO(1986)OttawaCharter WHO(1997)JakartaDeclarationonLeadingHealthPromotionintothe21stCentury WHO(2006)ConstitutionoftheWorldHealthOrganization Links Link1:ImplementeringoganvendelseafIThttp://ehealth.smartlog.dk/shared care hvad erdet post136858(12.maj2009) Link2:Thefreedictionary(empowerment) Link3:DanskeRegioner Link4:DanskeRegioner:Regionernesopgaver

97 Link5:Sundhedsstyrelsen:Psykiatri ange/psykiatri.aspx(12.maj2009) Link6:DanskeRegioner:Videnogfakta(behandlingsmetode) oeger/psykiatriens%20abc/ordbog.aspx?dsearch=biologisk%20behandling&doptions=all (12.maj2009) Link7RegionHovedstaden,psykiatri regionh.dk/menu/(12.maj2009) Link8RegionHovedstaden,Psykiatri,Samarbejdsaftaler voksenpsykiatri jdsaftaler+ +voksenpsykiatri/?wbcmode=presentationunpublishe(12.maj2009) Link9RegionHovedstaden,Psykiatri,Oversigtoverregionalebehandlingstilbudsamtregionale ogkommunalesocialetilbud regionh.dk/nr/rdonlyres/06d3c1b8 75CD D4E 9256D71F6DF8/0/Samletoversigtoverbehandlingsogsocialetilbud1_ pdf(12.maj 2009) Link10PsykoterapeutiskCenterStolpegård Link11InterviewmedSusanneReinhardt Link12PsykoterapeutiskCenterStolpegård,Evalueringafbehandlingseffekt Forelæsning Meincke,Ditte Marie(2009)Arenaer,LæringogSundhedsfremme Kommunerneog fedmeindsats empowermentoglæringsteoriforelæsningpåmodulkursusk2, Sundhedsfremmeogsundhedsstrategier,RoskildeUniversitet 96

98 10. Bilag Bilag 1: Interviewguide Marianne Lau Bilag 2: Interviewguide behandler Bilag 3: Interviewguide patient Bilag 4: Interview med Marianne Lau Bilag 5: Interview med Annika Davidsen Bilag 6: Interview med Ole Birkov Bilag 7: Interview med kvindelig patient 97

99 1 Bilag 1 Interviewguide:PsykiatriskoverlægepåStolpegårdenMarianneLau Forskningsspørgsmål Interviewspørgsmål Introducerende information/spørgsmål (formålatskabetryghedved situationen/indhenteinformeret samtykkeiforholdtil efterfølgendedatabehandling) Præsentationafosselv Præsentationafprojektets/interviewetsformål herunderinterviewform(atinterviewetskalsessomen åbendialog) Interviewetsvarighed Præsentationafinformant Vilduikkelaveen præsentationafdigselv? ØnskerduatStolpegårdenskalværeanonym(RUC projekt/tilgængelighedpåbiblioteksamtnettet)? Hardunoglespørgsmålindenvistarter? Hvilkebevæggrundeog hvilketstyringsrationale liggerbagidéenomatville implementereit selvevalueringssystemeti patientbehandlingenpå Stolpegården? (Handlerdet(primært)om effektiviseringaf arbejdsprocesserneog/eller liggerderligeledeseteksplicit ønskeomøgetpatient empowermentbag beslutningen) Vildufortælleoslidtombaggrundenfor,atIfikidéen tilatimplementereetitfaciliteret selvevalueringssystempåstolpegården? Hvemfikidéenoghvordanblevdentagetimodafden øvrigeledelse/depraktiserendepsykiaterepå Stolpegården? Handlededetsomudgangspunktprimærtom effektiviseringafarbejdsprocesserneog/ellergjordei jertankerom,atetsådantsystemkunnehaveen bestemtindvirkningpåpatientens behandlingsforløb/helbredelsesproces? HvilketankergjordeIjerudfraetorganisatoriskplan medhenblikpåhvordansystemetvillepåvirke henholdsvisdepraktiserendepsykiatereideresdaglige arbejdeogpatienterneideresbehandling/helbredelse? HvilkeovervejelsergjordeIjeriforbindelsemed udviklingenogdesignetafselvesystemet?harigjort

100 2 jertankerombrugervenlighed(forskellighediforhold tilitkundskaber)? GjordeIjerpåforhåndtankeromkring,hvorvidt implementeringenafselvevalueringssystemetkunne skabeforandringerilæge/patientrelationen? HvordanbeskriverMarianne udviklingsforløbetogselve implementeringsprocessen? Hvordanforløbselveudviklingsprocessenoghvilke personervarinvolveret?blevidéenundervejsi processendiskuteretigennemmednoglepatienterfor atfåderesinput? StødteIpåuventedeforhindringerundervejsi processen? StartedeImedetpilotprojektforatafprøvesystemet medhenblikpåforbedringerindenimplementeringeni helepatientgruppen? Hvordanopleverdusystemetblevtagetimodaf patienterne? Hvordanopleverduatdepraktiserendepsykiaterehar tagetimodsystemet? Hvilkeforandringerharimplementeringenaf selvevalueringssystemetskabtforjeresarbejdepådet organisatoriske/ledelsesmæssigeplan? Arbejdesderkonkret/bevidst medpatientempowermenti detdagligearbejdepå Stolpegården? HvilketankergørIjeromkringpatientinddragelsei jeresdagligearbejdepåstolpegården? Opleverduatselvevalueringssystemetharskabten øgetgradafpatientinddragelse? Serduhenholdsvisfordeleogulempervedenøgetgrad afpatientinddragelseforhenholdsvislæge/patient? Afsluttendespørgsmål Nuharviikkeflerespørgsmål:Erdernoget,dugerne viluddybeellertilføjeindenvirunderaf? Hvisderernoget,duefterfølgendekommeritankeom, atduharsagtogfortryder,såerduvelkommentilat kontakteos.

101 1 Bilag 2 Interviewguide:BehandlerpåStolpegården Forskningsspørgsmål Interviewspørgsmål Introducerende information/spørgsmål (formålatskabetryghedved situationen/indhenteinformeret samtykkeiforholdtil efterfølgendedatabehandling) Præsentationafosselv Præsentationafprojektets/interviewetsformål herunderinterviewform(atinterviewetskalsessom enåbendialog) Interviewetsvarighed Præsentationafinformant Vildugiveenkort beskrivelseafdigselvogdinstillingpåstolpegården indenvigårigangmedinterviewet? Ønskerduatværeanonym(RUC projekt/tilgængelighedpåbiblioteksamtnettet)? Hardunoglespørgsmålindenvistarter? ImplementeringenafIT selvevalueringssystemeti patientbehandlingenpå Stolpegården? (Handlerdetomeffektivisering afarbejdsprocesserneog/eller liggerderligeledeseteksplicit ønskeomøgetpatient empowermentbag beslutningen) Vildufortællelidtomdineumiddelbaretanker,dadu førsthørteomdetitfaciliterede selvevalueringssystem? Syntesduumiddelbartdetvarengodidé? Hvadtænkerduomselvevalueringssystemetnu? Blevdutagetmediovervejelserneomkringsystemet? Vardernogetduvillehavegjortanderledes? Havdeduenrolleiimplementeringenoghvilken? Hvisja,oplevededu,atdublevhørt? Hvisnej,villedugernehaveværetinddraget? HvadvarditførsteindtrykafITsystemet? Hardetændretsig? Hvadmenerdu,atimplementeringenhandledeom somudgangspunkt?(effektiviseringaf arbejdsprocesserne,indvirkningpåpatientens behandlingsforløb/helbredelsesproces)

102 2 Idéniveau Hvilketankeropleverdu,derergjortpået organisatoriskplanmedhenblikpå,hvordan systemetvillepåvirkehenholdsvisbehandlereideres dagligearbejdeogpatienterneideresbehandlings forløb? Erderovervejelseriforbindelsemedudviklingenaf selvesystemetduvilleønskeihavdegjortjer? Opleverdu,derertænktpå,hvorledes selvevalueringssystemetkanskabeforandringeri læge/patientrelationen? Behandling Hvordanopleverduatselvevalueringssystemet påvirkerditdagligearbejde? Hvilkefordeleogulemperopleverduiforbindelse medsystemet? Skabersystemetkomplikationerfordigiditdaglige arbejde? Hardinbehandlerfunktionændretsig? (iforholdtilmødetmedpatienten) Opleverduenbedrekontakttilpatienten? Kunnesystemetudvides,sådettefikstørreeffekt? Patienten Hvilketudbytteopleverdu,atpatientenfårudaf systemet? (gennemsigtighedibehandling,tryghed, medindflydelse) Hardunogenidéertilhvordanpatientenkunnefå endnumereudafsystemet? Trordusystemetskabernogleproblemerfor patienten? HvordankunneIundgådem? Relationen Hvaderdindefinitionafenoptimalrelationlægeog patientimellem? Hvordanpåvirkersystemetdette? Evaluering Harsystemetindflydelsepåhelbredelsesprocessen forpatienten?oghvordan? Hvordanfårpatientenstørstudbytteafsystemet?(ift.

103 Helbredelse) Hvordanfårbehandlerenstørstudbytteafsystemet? Serduhenholdsvisfordeleogulemperhvisman tilføjedeenekstrafunktioniselvevalueringssystemet, hvorpatienternekankommedirektetilordemed egnebeskrivelserogtankeriforholdtil behandlingen? Villedetændrepåpatient/behandlerforholdet? 3

104 1 Bilag 3 Interviewguide:PatientpåStolpegården Forskningsspørgsmål Interviewspørgsmål Introducerende information/spørgsmål (formålatskabetryghedved situationen/indhenteinformeret samtykkeiforholdtil efterfølgendedatabehandling) Præsentationafosselv Præsentationafinterviewetsformål herunder interviewform(atinterviewetskalsessomenåben dialog) Hvorforviharvalgtinformanten.Vivilgerneevaluere selvevalueringssystemetogidenforbindelsefindervi patientensoplevelseafdettevigtig. Interviewetsvarighed Ønskerduatværeanonym(RUCprojekt/tilgængelighed påbiblioteksamtnettet)? Hardunoglespørgsmålindenvistarter? Denførsteoplevelsemed systemet Hvadvardinoplevelsemedatudfylde selvevalueringssystemetførstegang?kanduhuske hvilketankerdetsatteigangfordig? Hardetændretsig? Hvordanhardetværetatbenytte? Let/svært/forvirrende? Trordudetharlettetdintilgangtilbehandlingenherpå Stolpegården? Opleverduatbehandlerenbenytterevalueringsskemaet ibehandlingen? Synesdusystemetskaberproblemerfordigsom patient?hvordankandetteevt.undgås? Idéniveau Hvadmenerduatimplementeringenhandledeomsom udgangspunkt?(effektiviseringafarbejdsprocesserne, indvirkningpåpatientens behandlingsforløb/helbredelsesproces) Hardunogenforslagtilandretingsom

105 2 evalueringssystemetogsåkunneindeholde? Trordudetvilleværeenfordel,hvisnogleaf patienternevarblevetinddragetiudviklingenaf systemet? Behandling Trorduatselvevalueringssystemetharskabt forandringerirelationtildinbehandler? Hvordanopleverduatdinbehandlingfårgavnaf systemet? Opleverduatdetermedtilatskabeenbedrekontakttil behandleren?kunnesystemetudvides,sådettefik størreeffekt? Patienten Hvilketudbytteopleverdu,atdusompatientfårudaf systemet?(gennemsigtighedibehandling,tryghed, medindflydelse) Hvordankunnedufåmereafdette? Kandusenogenfordeleellerulemperhvisdetvar muligtfordigatskrivehvilke forventninger/forhåbningerduhartilbehandlingeni selveselvevalueringssystemet? Relationen Hvaderdindefinitionafenoptimalrelationlægeog patientimellem? Hvordanpåvirkersystemetdette? Evaluering Trorduatsystemetharenpositivindflydelsepådin helbredelsesproces? Hvordanmenerdu,atduvilfåstørstudbytteaf systemet?(ift.helbredelse) Hvordanmenerdu,atbehandlerenfårstørstudbytteaf systemet? Hvaderditsynpåformåletmedsystemet? Børdetændres? Kunnedugodttænkedigenstørreindflydelsevedselv atkunnetilføjeegnenoterellerkommentarertil evalueringssystemet?

106 Bilag 4 Interview med overlæge Marianne Lau (Marianne). Vangede, d. 3. april 2009 Interviewere: Krestine Kaarup (KK), Grith Tønnesen (GT) og Maria Sjøstrøm (MS) Marianne: [lægernes opgave] Det er primært på den medikamentelle behandling. Altså hvis det er stillingtagen til om patienten også skal have en psykofarmakologisk behandling eller ej og følge op på det og så en diagnostisk udredning og hvis der er noget somatik selvfølgelig, altså hvis patienterne fejler noget fysisk, så er det klart, så er vi også inde over og meget omkring erklæringsarbejdet. Det er jo også lægeopgaver, så.. Og så superviserer lægerne kan man sige de andres journalarbejde, hvis en ergoterapeut har lavet en journaloptagelse på en patient, der er her første gangs, så bliver de alle sammen læst igennem af en speciallæge og superviseret på den måde. Og det samme hvis de laver udskrivningsbreve og sådan noget, så de har en superviserende funktion i forhold til de andre ting og andre faggrupper. KK: Kombinerer i sædvanligvis medicinsk og terapeutisk behandling? Marianne: Det er sådan så en tredjedel af vores patienter er i psykofarmakologisk behandling. Primært er det antidepressiva de får, vores målgruppe ikke, allerede når de kommer. Så er der en lille gruppe, der får det (utydeligt) og er holdt op med det og en lille gruppe, der får det ordineret her og når de slutter, så er det igen en tredjedel, men det er ikke helt den samme tredjedel (griner). Det er en lille stillingtagen til det. Så jo man kan sige, at det er ret almindeligt og selvfølgelig lidt forskelligt fra hvad man fejler. Men det er ikke sådan, at vi har et krav om, at man skal, for at kunne, eller det modsatte at vi har et krav om at de ikke må. KK: Det er noget der bliver taget stilling til? Marianne: Vi har et krav om, at de ikke må være i vanedannende behandling, noget medicin der er vanedannende. KK: Men siger man ikke, at sådan noget antidepressivt er det? Det troede jeg bare. Marianne: Nej, det er ikke vanedannende. MS: Spørgsmålet er vel om det vanedannende bliver defineret af indholdet af medicinen eller virkningen af medicinen. Er det ikke der grænsen ligger? Marianne: Vanedannende plejer man at tænke på, at man bliver fysisk afhængig af det. MS: Det er det jeg mener. Marianne: Både fysisk og måske oftest også den psykologiske afhængighed af det. Altså, fx er der jo mange patienter der, så skal de trappe ud af medicinen, så ud fra et lægeligt perspektiv, så kan de sådan set blive trappet ud, lad os sige over to uger for eksempel. Men rent psykisk synes de selv, at det skal tage meget længere tid. KK: Det er jo også klart, at der er noget angst forbundet med at få det skidt igen. Marianne: Jo Marianne: Så hvad er det, I håber på at få ud af at komme herud? KK: Jamen, vi.. Vores allerstørste forhåbning vil være, at komme til, at lave et interview med dig som beslutningstager i forhold til den her evalueringsform og to psykiatere og to patienter og så lave en kvalitativ analyse af hvordan forskellige vinkler.. MS: Læge patient forholdet i forhold til det her nye system. KK: Ja, men vil egentlig også både læge-patient relationen, men også hvad giver patienten udtryk for og hvad giver lægerne. Marianne: Skal det være en psykiater eller kan det være.. KK: Næh, det kunne jo være en behandler 1

107 Marianne: Det er bare en behandler! Det kunne jo godt være, at der vare noget specielt læge, hvor i havde sat fokus på lægerollen. KK: En psykolog, læge helst.. MS: Det er helt klart dem vi har taget udgangspunkt i, da vi tænkte på det (psykiateren). Altså psykolog/psykiater. Marianne: Det er fordi jeg prøver at sidde og tænke på allerede i retning af hvem jeg skulle spørge, i givet fald, om I kan interviewe KK: Man kan sige, fordi vi har snakket. Det kan selvfølgelig tilpasses, for vi har snakket meget om læge-patient relationen også sådan i forhold til, altså hvordan kan, har det en indvirkning i den relation, men det kan jo lige så vel bare være behandler-patient relationen. Marianne: Det er jo organiseret omkring, da vi implementerede det, var vi organiseret sådan så vi har, vi har jo tre, det ved jeg ikke hvor meget Susanne [Susanne Reinhardt, IT specialist] har fortalt Jer om, men vi har jo døgnafsnittet, vi har et ambulatorium og vi har en klinik for spiseforstyrrelser, og hver af de tre kliniske områder er repræsenteret med nogle vi kalder ressourcepersoner, som så ved lidt mere og er lidt mere trænede end de andre og som kan være støttepersoner i hverdagen på de enkelte områder. Derfor tænkte jeg, at det kunne være relevant at vælge nogle i den gruppe som jeg i hvert fald er helt sikker på prioriterer at bruge dem (griner), hvis I skal have noget ud af at interviewe dem om brugen af det. MS: Jo. Er det så også nogle der har kontakt til de patienter, der evaluerer? Marianne: Ja, det er nogle, der har kontakt.. KK: Det ville være rigtig godt. Marianne: Og der er både en læge og psykolog, men der er også.. Ja, det er de måske næsten alle sammen? Nej, der er også en socialrådgiver, men.. KK: Jeg ved ikke om det behøvede at være fra den samme afdeling. MS: Jeg tænker ikke at det er afgørende Marianne: Nej vel? Umiddelbart så sad jeg og tænkte på en fra vores døgnafsnit og en fra vores klinik for spiseforstyrrelser. Men det er sådan mere praktiske spørgsmål og så er der selvfølgelig noget med, skulle man så bede dem om at finde et par patienter. KK: Jo Marianne: Bare to patienter? KK: Selvfølgelig ville det være, det er jo det med vores tidsperspektiv. Selvfølgelig ville det være optimalt at tale med to fra hver. Jeg ved ikke hvad I tænker? Det er jo noget med, hvordan vi analyserer på det. MS: Så længe det er et kvalitativt studie, så er det jo ikke afhængigt af hvor mange vi får ind, men mere hvad de kan give os. KK: At kunne gå i detaljen af hvad de siger Marianne: Ja MS: Hvis man søger hos for mange i et kvalitativt studie, så kan det også virke som om man har søgt mere end det man så får. Marianne: Så i første omgang en fra hver? (Ja) Så kan I se, hvor det bringer Jer hen. Men det kan jeg prøve at gå videre med. Tror I det virker klogt, at de to jeg vil spørge, at sender mailen direkte, så I selv kan have direkte korrespondance med til dem, fordi hvis det går gennem mig, og der går et par dage, fordi jeg er på ferie, ude at undervise eller hvad jeg ellers går og laver, så er det dumt, I er afhængige af mig. KK: Skal vi så selv kontakte dem og sige det er ved aftale med dig eller hvordan? Marianne: Nej, jeg kontakter dem og så regner jeg med de siger, at det vil vi gerne, og når det er i orden, så giver jeg Jer den direkte kontakt til dem. KK: Okay PAUSE (der snakkes om speciale muligheder ikke relevant) 2

108 Marianne: Susanne fik vist Jer det I har brug for at se om hvordan det fungerer og sådan noget? KK: Ja, det synes jeg MS: Vi glemte at spørge hende om vi kunne sende hende en mail til uddybning, hvis der var ting, vi sådan.. Marianne: Det kan I godt, det kan jeg godt svare på KK: Vi har jo hendes mail i hvert fald MS: Hvis nu man står og skal citere et eller andet og ikke ved... Marianne: Nu er jeg lige straks klar PAUSE (uformel snak om status for interview og præsentation) Marianne: I må gerne sige en lille smule mere.. MS: Om projektet? Marianne: Bare kort KK: Det der fangede os som gruppe var at se på, hvordan IT og sådan noget IT faciliteret, hvor patienten kommer direkte til orde eller hvad man skal sige. Hvordan det kan påvirke patientinddragelse eller patientempowerment som vi.. og hvordan det kan påvirke læge-patient relationen, hvis patienten ligesom, altså lige pludselig står på skrift hvad patienten har sagt, hvad så.. og nu bliver det så brugt. Marianne: det er patientperspektivet I, i høj grad, har fokus på og relationen KK: også perspektivet, hvad gør det for lægen, hvordan har lægen det med det Marianne: Det er fint PAUSE (endnu en navnerunde) KK: Du er? Marianne: Jeg er jo psykiater og jeg er overlæge herude KK: I projektafdelingen? Marianne: Ja. Vil du vide mere? MS: Jeg tænker, din rolle i forhold til det implementerede.. KK: Nej, det finder vi ud af Så vil vi bare lige høre inden vi går i gang, men det er selvfølgelig også noget, du kan vende tilbage til, om du gerne vil have at Stolpegården bliver anonymiseret? Det kan vi også tage.. Hvis vi skriver projektet, må vi så skrive, at det er Stolpegården eller? Marianne: Ja, det må I gerne KK: Ja, og det kan du selvfølgelig altid sige, hvis du ikke vil. Hvis du skulle tænke.. Marianne: ja. Det kan være, jeg får det at se? KK: Ja, det er klart en aftale vi kan lave. Er der ellers noget, du gerne vil spørge os om? Marianne: Nej, det er der såmænd ikke. Spørg I bare løs. KK: Så vil vi gerne høre om du kan fortælle os lidt om baggrunden for at I fik idéen som udgangspunkt for at implementere det her IT facilliterede evaluering? Marianne: Jamen, baggrunden var at vi havde lavet et kvalitetsudviklings projekt, som strakte sig over tre år, hvor vi havde fået midler fra Indenrigsministeriet, det gamle (utydeligt), til simpelthen at gå ind og lave noget effektevaluering på psykoterapeutisk behandling i det gamle Københavns Amt. Og det løb frem til, ja tror det var fra 2001 til Og der havde vi jo nogle midler, vi havde også nogle midler til at sidde og få tastet alle mulige papirspørgeskemaer ind. Og så da tiden var ved at rende ud omkring det, så snakkede vi jo om hvordan kunne vi så implementere det, så det var økonomisk rentabelt fremover, og så kom idéen til at gøre det internetbaseret og 3

109 sådan så det var patienterne selv der jo på den måde lavede det store arbejde (griner) udover at besvare men altså også tog indtastningsdelen på sig kan man sige ved at lave deres besvarelser over internettet. Så det var, sådan set, set ud fra det perspektiv og så også ud fra, der var et, jeg tror egentlig økonomisk var den første drivkraft, men jeg synes ret hurtigt, så synes jeg, jeg kunne se fordelen i at så kunne det også blive anvendt direkte. Altså det kunne have en fordel i det kliniske arbejde frem for hvor det andet, der blev det jo bare samlet på en database og så hvis jeg synes det var hyggeligt, kunne jeg sidde og lege med de tal.. og få nogle kurver ud af at melde tilbage selvfølgelig med jævne mellemrum til de fire centre som vi var om at udvikle den.. Men det er jo noget helt andet, når man kan trykke på en knap og få det præsenteret og bruge det som dialogredskab til snak med patienterne, så det var den kliniske del af det også jeg synes der kunne være rigtig interessant at få afprøvet, så det var sådan det der dobbeltperspektiv. KK: Så det var en idé du fik som udgangspunkt? Marianne: Ja KK: Hvordan oplevede du, at det blev taget imod af den øvrige ledelse? Marianne: Positiv synes jeg. Positivt på alle niveauer, både her i centret, altså det er ikke det samme som at der ikke er nogen der er skeptikere, men ikke på ledelsesniveau synes jeg, og opad i systemet blev det også støttet ved, vi havde nogen penge til det og vi fik så en lille pose penge oveni som jo også er sådan et synligt udtryk for at man synes det er en god idé. KK: Men der var nogle af de praktiserende behandlere måske som var lidt mere skeptiske eller hvad? Marianne: Jo, men der var jo mange. På det tidspunkt, når vi snakker om det, der var mange, det var ikke alle der havde computer af behandlerne. Så der var også sådan nogle helt almindelige praktiske barrierer, der skulle overvindes. Man skulle overhovedet lære det at komme i gang med en computer og betjene den på en ordentlig måde. Så der var.. sådan nogle barrierer var man jo også oppe imod. Men jeg syntes faktisk det er gået over al forventning. Så kan der også være nogle ideologiske. Der kan være nogle der har den holdning jo, at den måde snakker man ikke med patienterne individuelt. Det skal foregå i en dialog og det er for meget at belaste patienterne med og kan man overhovedet bruge sådan nogle resultater til noget. Altså sådan den slags skepsis er der også nogle, der har. KK: Nu sagde du før, sådan som jeg hørte det, at det meget som udgangspunkt handlede om noget økonomi og effektivisering, sådan i forhold til, men gjorde I jer nogle tanker om det ville have en bestemt indvirkning på patienterne, i udviklingsfasen? Marianne: Ikke meget, fordi vi havde jo brugt, i en årrække, de andre skemaer. Så man kan sige, det var jo i og for sig jo bare elektronifisering. Mere eller mindre. Det ændrede lidt, men princippet var jo sådan set at videreføre det gamle projekt bare i en anden form og det havde ikke skabt større problemer og lave evaluering på den måde med papirskemaer, så.. Nej det var ikke nogen stor bekymring. Men det er klart, at i det øjeblik at det var mere det at kunne anvende det direkte i kontakten, at vi kunne se at det ville jo selvfølgelig få en betydning, også for måden at lave samtaler på. KK: I forhold til at kunne sidde og se på udviklingsforløbet? Marianne: Ja ja, det er anden informationskilde som man har, udover den man har, når man snakker om patient. Pludselig så får man i hvert fald et scoringsresultat som man skal forholde sig til. Både som behandler og som patient. Giver det mening? Når vi nu ser på det, giver det så mening for dig, når du sidder og kigger på det her. Passer det som du også selv synes du har det eller man kan også forestille sig at man var kommet til at svare fuldstændig forkert, og derfor bliver scoringsresultatet også forkert. Så det er klart.. 4

110 KK: Hvilke overvejelser gjorde I jer i forbindelse med udviklingen af systemet eller designet sådan i forhold til hvad tænkte I på? Sådan noget med meget på brugervenlighed tænker jeg på. Eller er det bare en direkte overførsel af hvordan det så ud? Marianne: Nej, det er ikke sådan. Altså det layoutmæssige det lå jo i det selskab vi (19:23) entrerede med. Der var ligesom deres niche at designe disse ting og det overlod vi også til dem. Så vi leverede datafil og hvordan de så ud, vi leverede de spørgeskemaer som så ud, og så kom de så med hvordan de så satte det op. Vi havde sådan en overordnet drøftelse om farver og sådan nogle ting, men ellers så er det faktisk ligget meget i deres hænder. KK: Okay Marianne: Løbende har der været en diskussion omkring funktionalitet. Altså hvor vi har opdaget nogle ting, hvor vi tænkte ej det havde vi så ikke tænkt. På forhånd før man så sidder og bruger det, men det er ikke så meget fra patientperspektivet, det er fra os, der skal trække data ud eller skal sidde og sende reminder, bruge remindersystemet til at se hvor mange patienter er der nu på den ene og på den anden liste. Og sådan nogle faciliteter havde vi tænkt, det kunne være godt at få udviklet undervejs, det har vi så gjort. KK: Du har sagt lidt om det, men vi snakkede lidt om sådan er det når man har skrevet spørgsmålene ned. Altså, øhm Om I havde gjort Jer nogle tanker på forhånd om hvorvidt det ville skabe nogle forandringer i læge-patient relationen? Marianne: Ja, men det, jo, altså det ville det jo gøre, fordi man inddrager det i samtalen. Og man inddrager det både ved starten, altså når man ser patienten aller første gang og når man ser til behandlingsstart og når de slutter igen. Så det er klart, det vil det, det vil få et fokus. Det vil også få.. Det, det vil gøre ved relationen på en eller anden måde, er jo at begge to bliver lidt observerende til patienten. Altså, man inviterer patienten med til at e på sig selv jo kan man sige, så det er det, det på en måde gør. Man får en fælles platform at kigge fra og kunne tale ud fra og så snakke med hinanden om man synes det giver mening. KK: Det slår mig lige nu. Der er jo egentlig ikke noget sted, hvor patienten har mulighed for selv at skrive vel? Det er mere afkrydsning? Marianne: Ja KK: (utydeligt) Marianne: Nej, der er ikke sådan noget med gode idéer eller (griner) KK: Nej, jeg tænker på sådan noget med hvordan har du det? Hvordan ville du selv beskrive at.. Marianne: Nej, sådan nogle spørgsmål har vi ikke. KK: Så kunne vi godt tænke os at høre lidt om selve udviklingsforløbet og implementeringsfasen. Hvordan.. GT: Altså om I også inddragede nogle patienter undervejs i hvordan de her ting skulle se ud eller om I havde nogle klare idéer om det inden? Eller om I også prøvede sådan lidt af? Marianne: Men har vi ikke..? Nej, vi har faktisk ikke inddraget patienterne i det. Dem der har været inddraget, det har været. Altså, der var blevet nedsat sådan en lille gruppe her som arbejdede med det og så i samarbejdet med det firma, som programmerede det.. Og så Susanne, som jo har været en del af den gruppe. Hun har været meget primus motor i det, så der har ikke været patienter inde over. Andet end indirekte, fordi de der ressourcepersoner, som jeg nævnte for jer før, der var repræsenteret fra hvert afsnit, de har ofte båret nogle synspunkter fra patienterne ind, men det er sådan mere indirekte. Der har ikke været nogen direkte ind over og komme med gode idéer og hjælpe os med at udforme det. Det eneste tidspunkt hvor det har været oppe, det er i forhold til nogle patientforeninger, hvor man laver sådan nogle det er ikke noget jeg er med i, men vores ledelse har sådan nogle møder med nogle af patientforeningerne, hvor jeg kalder det netop brugerinvolvering, det kender I måske godt? Man inviterer til sådan nogle dialogmøder og 5

111 der har det været oppe og drøftet, men det er faktisk for ganske nylig, så det er ikke noget der har haft betydning for hvordan det er blevet udformet i hvert fald. KK: Støtte I på nogle uventede forhindringer undervejs i processen? Marianne: Masser af tekniske (griner) Ja, så synes jeg da også der er nogle, der er da betydelige.. Hvad skal man sige.. Altså et er at selvom folk siger, ja men det vil vi gerne og nogle siger, ja ok, det gør vi så. Så er der jo også nogle som ikke gør det de skal.. I sådan en medarbejdergruppe og glemmer det, og jeg tænker ikke på at det er bevidst, men bare det overhovedet at få ændret en arbejdsrutine. Pludselig så skulle det jo ud, så det er både for sekretærer og for behandlere og patienterne, men altså der er nogle arbejdsrutiner der, plus samarbejdet omkring det skulle fungere, fordi det er linet op inde i systemet sådan så hvis den ene ikke har udført sin opgave om jeg så må sige og trykket kør inde i systemet, så kan den næste ikke komme til (utydeligt), så det er sådan på den måde er det idiotsikret, men det gør så også at det er noget af en øvelse at få alle til at gøre det i den rigtige rækkefølge, overholde nogle tidsterminer og sådan nogle ting, så jeg synes det har nok været den største udfordring synes jeg, det er det at få organisationen til at tænke sammen om det og være klar over at det har betydning for andre også, hvis man tager på ferie og ikke lige får gjort det man, der hører til denne her opgave for eksempel. KK: Det er nogle af problemerne, men hvordan oplever du generelt at behandlerne tager imod systemet? Marianne: Jeg synes sådan overvejende positive, men også med en sund skepsis synes jeg. Sådan relevante skeptiske spørgsmål, men også.. Så det er sådan en blanding synes jeg. MS: Går de så på deres rolle som behandlere i forhold til patienten eller går de i forhold til systemet og det der med at tro på IT? Marianne: Hmm, det har gået både på hvor meningsfyldte sådan nogle tests er, men det har også gået på deres egen usikkerhed i hvordan de kan inddrage det i forhold til den måde de normalt plejer at snakke med patienter på, så det er også noget af det undervisningen har gået på. Det har været at prøve at hjælpe os til sådan at få en fælles måde at gøre det på. MS: Jeg tror også at Susanne nævnte lidt det der med, hvordan man bruger skemaerne, altså besvarelsen af dem, (afbrydes) at man har samme måleforhold. Marianne: Jo, for der er jo ikke ret mange her, som er vant til at bruge sådan en ratingscale, så på den måde er det jo en kæmpe opgave, at de skal.. Der er jo rigtig mange, så der er jo mange man skal sætte sig ind i og forstå, i hvert fald på et overordnet niveau. Hvad er det egentlig de kan sige mig? Hvis jeg ikke forstår det som behandler, hvordan skal jeg så kunne formidle det til patienten. Og hvis man ikke forstår det som behandler, så undlader man jo at lave det. (Utydeligt) Altså patienten udfylder det måske, men så bliver det så ikke rigtig inddraget på den måde og brugt optimalt. Så der er hele tiden en proces omkring og have fokus på det. MS: Så det er mere selve skemaerne end det er IT systemet som sådan de har problemer med? Marianne: Forståelsen af dem. At kunne forstå den meddelelse, der står, når man får sådan et scoringsresultat. MS: Jeg mener, de kunne lige så godt være kommet ud eller regnet ud, hvis man havde det på papirform, det har ikke så meget at gøre med det der system. Marianne: mm (nikker accepterende) GT: Men var der noget med, at de der forsamtaler.. Der var et spørgeskema før dem, ikke? Var det ikke noget nyt i forhold til jeres papirform? Marianne: Jo, ved papirversionen der fik de det først da de startede i behandling og når de sluttede og nix weiter. GT: Synes du, det har haft indvirkning, at I nu har? 6

112 Marianne: Ja, og det tror jeg også de fleste synes, trods alt, er en fordel, fordi det giver altså en ekstra brik i vurderingen af patienten fra start af og det er der det fungerer aller bedst synes jeg, fordi det bliver implementeret mest sikkert, det er på forsamtaleniveau. Både fordi langt de fleste patienter de udfylder det og også fordi jeg tror behandlerne godt kan se idéen i det, hvorimod det er lidt svære at få det integreret lige når man starter behandlingen og slutter og måske netop også fordi det ikke er individuel terapi vi har, men det er gruppe, så det er også hele det der, hvordan er det nu lige vi kan få det til at spille sammen med at patienterne sådan er i gruppeterapi? Så der har jo også været nogle ekstrating, så vi har måttet indkøre en ekstra individuel samtale inden de starter i gruppe for at kunne gøre det, for at kunne snakke med dem om det og andre ting selvfølgelig. Men det gør vi så ikke ved deres afslutning i gruppen, så derfor Der er noget der, så jeg tænker, der er stadig en implementeringsproces omkring at få det inddraget synes jeg. Det er vi ikke færdige med. Jeg synes det går godt. Jeg er godt tilfreds med som det fungerer på forsamtaleniveau altså i visitationen. KK: Hvordan oplever du, at patienterne tager imod at skulle bruge systemet? Marianne: Langt de fleste gør det jo helt.. KK: Gør det bare? Marianne: uproblematisk vil jeg sige. Og der nogen få jo som ringer og siger at de ikke vil og der er også nogen som jeg tror det er omkring 10 procent der får et papirskema. Men langt de fleste gør det sådan.. Det har jo også en ret ung målgruppe. Gennemsnitsalderen hos os er midt i trediverne, så det er folk der er IT vante. De fleste af dem i hvert fald. KK: Har det skabt nogle forandringer på et organisatorisk eller ledelsesmæssigt plan at have implementeret dette? Marianne: I hvad retning tænker du på der? Eller I på? KK: Jeg tænker bare sådan på om I tænker anderledes omkring de metoder I benytter Jer af eller? Marianne: Det har i hvert fald fået den der praktiske organisation, at der er blevet skabt en organisering omkring det. Altså der er blevet skabt en gruppe med nogle ressourcepersoner og der er blevet skabt en organisering, hvor vi tager, går rundt på de områder, hvor.. Typisk hver tredje måned og snakker med dem om implementeringen. De er blevet skabt en organisering i forhold til undervisning og regelmæssig undervisning og opfølgende undervisning, så på den måde kan man sige, at der fylder det jo i vores hverdag nu som noget man ikke lige får lov at glemme. Det har også betydet at én del af dem er at man skal vurdere dem, sådan helt overordnet, der er sådan en bestemt rating som behandleren skal lave af deres funktionsniveau både med de psykiatriske symptomer og det vitale funktionsniveau og det betyder vi må lave nogle sam-ratinger, hvor vi sammen sidder og ser på samme case (utydeligt), så på den måde har det haft en organisatorisk betydning. Jeg ved ikke om det var det du tænkte på, men det er det jeg kommer til at tænke på. GT: Så det er blevet mere målbart at se hvad der virker og hvad der ikke virker? Marianne: Ja, det er målbart. Igennem en årrække har vi jo kunnet sige, lad os se hvordan går det på døgnafsnittet, så har jeg fra en database kunnet trække ud og se hvordan det går med patienterne på døgnafsnittet eller hvordan går det med patienter, der kommer med en depressiv diagnose eller et eller andet, hvad vi nu har syntes var interessant at kigge på. Det der er anderledes nu, det er at du kan gøre det over på en konkret patient. KK: Så før har I, undskyld jeg afbryder, men før der har I tastet ind? Marianne: Ja, og det er kun blevet gjort oppe på gruppeniveau. Det har vist kun været en sjælden gang, at der er en behandler der er kommet og sagt den her patient, der er altså et eller andet helt specielt kunne jeg ikke godt, kunne du ikke lave en scoring af den? Så har vi selvfølgelig gjort det, men det er virkelig.. Det kan tælles måske på to hænder. Så det har været på grupper vi har set på. Her kan vi både se på grupper, men også på enkeltpersoner. Og det er det sidste, hvor man 7

113 virkelig kan inddrage det, og hvis man ville føre det ud i livet, så kunne det sikkert også kunne inddrages på (utydeligt), så man kunne synliggøre det for omverdenen, hvis systemet fungerede fuldstændigt. MS: Jeg tænker også i forhold til behandlernes roller og i forhold til hinanden. Det der med hvad man skal huske at gøre. Altså om det har ændret i deres rollefordeling eller hvad man skal sige, funktion? Marianne: Ikke indbyrdes. Men de har fået en ekstra opgave kan man godt sige. De har hele tiden skulle administrere de der spørgeskemaer. De har sådan set også hele tiden skulle udfylde de samme ting selv, men på papir. Det der er den ekstra arbejdsopgave, er jo lige præcis at inddrage det i samtalen på de der (utydeligt), så det tror jeg da, det er en ekstraopgave, der skal kobles sammen med de andre. Så det er noget ekstra der skal huskes, gøres og findes tid til. KK: Gør I jer nogle tanker i jeres daglige arbejde omkring patientinddragelse? Marianne: Ja, det synes jeg faktisk på mange punkter. Egentlig er det meget (mumler), hvorfor har jeg egentlig ikke tænkt over det før, fordi vi laver jo ret tit fokusgruppeinterview for eksempel med patienter, hvis vi indfører noget nyt. Nogle nye behandlingstilbud, så er det tit vi laver fokusgruppeinterview for at få hjælp til videreudviklingen eller sådan nogle ting. Og så har vi som sagt de der mere formelle fora med patientforeninger og sådan noget, så det er en del af vores almindelige måde at være i kontakt med patienterne på. KK: Jeg tror vi har været lidt inde på det, om du føler at eller oplever at selvevalueringen, skemaet, skaber en øget grad af patientinddragelse? Jeg tror vi var lidt inde på det før. Marianne: Patientinddragelse i? KK: Ja, det er jo det. Jeg tror det er fordi jeg havde gået og eller vi havde gået og tænkt at de måske mere kom direkte til orde i det. Marianne: nej, det gør de ikke. KK: Det gør de jo egentlig ikke. Marianne: De bliver vurderet kan man sige. Eller det de siger er en vurdering i sig selv om hvordan de har det. GT: Men det kan måske også være en inddragelse i sig selv, at når man kommer tilden første forsamtale.. at behandlerne ligesom allerede er sat ind i deres situation ud fra deres eget og så giver det måske en bedre inddragelse. Marianne: Jeg synes noget af det, jeg ved ikke om man kan sige det er inddragelse, men noget af det vi har snakket om som vi synes er en af fordelene (utydeligt) i starten det er, at der er nogen symptomer og nogle problemstillinger der er tabuiserede eller meget skarpt belagte som patienterne måske ikke kommer frem med, hvis man ikke får spurgt direkte og det gør man så måske ikke altid blandt andet for eksempel tvangssymptomer. Patienter der har den type, det er vi blevet bedre til at opdage kan man så sige i forsamtalen, fordi de svarer ærligt nok, når de scorer, men hvis man ikke lige har fået det at vide på henvisningen, så er det måske ikke der man ligger sit hovedfokus, så ligger man hovedfokus på det at patienten er trist og så prøver man på at udrede det og får måske ikke spurgt nok ind til det. Og der kan være sådan nogle andre symptomgrupper, som gør at de jo bliver inddraget på en anden måde. Jeg ved ikke lige om det er det, men på den måde er der nogle skjulte sider, der kan komme frem i hvert fald. GT: I inddrager også nogle gange de her scorer i forhold til patienten og vise dem hvordan de ligger og sådan noget, så I bedre kan snakke med dem om de her ting? Marianne: Jo, det gør vi. Vi viser dem kurverne og siger sådan ser det ud og prøver at forklare dem hvad det betyder (utydeligt). Og så kobler vi det jo til den problematik de har fortalt os om, så det er jo også noget med at inddrage det i samtalen på et tidspunkt, så der er noget at koble det 8

114 til, så man kan ikke, synes jeg ikke, bare starte med at sige Goddag og velkommen her nu skal du se hvad jeg ved om dig, vel? Så man må først ligesom i dialog med patienten og få sådan bredt problematikken lidt ud og så relaterer det til det, sådan så det kommer til på den måde og går hånd i hånd og supplerer hinanden og det giver mening for patienten ud fra det, der er blevet sagt. MS: Jeg tænker lige så meget her om det at inddrage patienten på den måde som I så gør det her, om det er noget man kan koble sammen til Jeres teoretiske forståelse af behandlingen af patienter eller tilgangen til behandlingen? Marianne: Ikke som en generel ting tror jeg, fordi der ville være nogen teoretiske referencerammer som ville diktere at man ikke gjorde det. Så det er ligesom at set ud fra det terapeutiske, men ud fra hele assesment idéen om at lave vurderinger og sådan noget, inden for den teoriramme ja, men ikke indenfor en terapeutisk terapiramme, og det er også der nogen af (utydeligt) problemerne opstår i implementeringsfasen, det er hvis det kolliderer med sådan en mere teoretisk præferenceramme man har (utydeligt), hvis man synes det ikke indgår man skal have et meddele sit syn eller inddrage sådan noget i terapien, så er det klart at så bliver det pludselig en udfordring at sidde med testresultater. Men i selve assesment (utydeligt) der synes jeg godt vi, det er måske også derfor det er så forholdsvis vellykket der, for der kan det afgrænses og passer ind i hvad de fleste alligevel tænker er nødvendigt i et eller andet omfang. MS: Jeg tænker også lige så meget i Jeres udslusningsfase (utydeligt) i afslutningsfasen af patientforløbet. Om det også er medtænkt der som en del af.. Marianne: Vi har ikke, altså.. Vi har ikke samme hvad kan man så sige, formalisering omkring afslutninger som vi har omkring indslusning eller vurderingsfasen, for der bliver det en del af det at sidde i en gruppe, så er man der for sidste gang og det er sådan en mere ligesom en mere løbende proces.. MS: Så der er ikke sådan en afsluttende samtale? Marianne: Nej, jo det er det, man møder selvfølgelig for sidste gang, men det er ikke på samme måde. Man gør altid en slags status for at se hvor langt man er nået og sådan nogle ting, men det er alligevel det at man sidder sammen med syv andre i en gruppe måske, så det er på en anden måde end hvis det er en enkel samtale, individuel samtale. Dem har vi også nogle af, men langt det meste, der foregår er jo gruppebaseret hos os. GT: Oplever i nogensinde at patienter ikke synes at den der scorer den stemmer overens med hvad de Marianne: Ja GT: Hvordan, hvad gør I så? Marianne: Ja, så snakker vi jo om, hvordan den misforståelse kan være opstået og nogle gange så finder man ud af at det er fordi patienten har misforstået spørgsmålet, det kan være en forklaring, men en anden forklaring kan jo også godt være at de bare er uenige i betegnelserne, fordi de har jo ligesom sådan nogle overskrifter, så det kan også være sådan forståelses, men når man så snakker lidt mere om det - de spørgsmål du egentlig har svaret på det er de og de og der har du svaret sådan og sådan, så tilsammen giver det, Nåh.. Så kan de jo godt se det, men de reagerer sådan umiddelbart på nogle udtryk. KK: Kan de ikke også nogle gange.. Det ved jeg ikke. Om man umiddelbart kan tænke at de har en anden selvopfattelse af en selv, hvis de synes at de har svaret rigtigt på spørgsmålet, men (utydeligt) Marianne: Men langt de fleste føler sig genkendt i det synes jeg, så det er sådan sjældent vil jeg sige, men indimellem er det da sket at også man som behandler tænker, hvordan kan det her overhovedet hænge sammen. 9

115 Der er også nogle patienter, hvor man må sige, det ved man jo fra spørgeskema der bliver.. det er jo ikke noget med internetbesvarelser at gøre, men i det hele taget, der er nogen der faking good agtigt på noget. De lader som om det ikke er sådan et eller andet eller også lader de som de har det endnu dårligere, fordi de tror det skal man gøre i den her sammenhæng for overhovedet at kvalificere sig til behandling. Der kan være mange sådan forskellige forureningskilder kan man så sige i besvarelsen. KK: Ser du nogle henholdsvis fordele og ulemper ved en øget grad af patientinddragelse? Marianne: Den eneste ulempe jeg næsten kan se, det er tids (utydeligt) synes jeg, sådan lige umiddelbart, men ellers så synes jeg da absolut at jo mere brugerinddragelse jo mere brugerinvolveret jo mere engagerende jo bedre er det, for at opnå fælles forståelse (utydeligt) både fælles forståelse for hvor man er og også hvor patienten gerne vil hen. Så der er jo også, nå ja det kommer jo også.. Noget af det som jeg synes både behandlerne har snakket om med nogen af de spørgeskemaer altså besvarelserne af nogle af dem, især dem der vedrører som her personlige problemer i forhold til andre mennesker, der kan være rigtig gode ting for at fundere hvordan man vil definere behandlingsmål. Altså, hvad er det så du vil opnå i terapien og så får man et direkte indspark kan man sige som inspiration. KK: Nå, det er der nogle af spørgsmålene, der er? Marianne: Der er nogle der er symptomspørgsmål, men så er der også et af spørgsmålene der handler om mellemmenneskelige problemer og det er jo oftest det som man, man vil jo selvfølgelig gerne være mindre deprimeret eller mindre angst, men mange gange har man jo også noget Jeg vil gerne blive bedre til at sige nej det er sådan en typisk ting som mange siger eller vil gerne have mere selvværd eller, der kan være sådan nogle mere uspecifikke ting, men som nogle gange viser sig i mønstrene i forhold til hvordan man har det sammen med andre mennesker og det kan hjælpe, der kan nogle besvarelser i det spørgeskema hjælpe til at få fokuseret på jamen hvad er det så egentlig, så det bliver på en vis måde mere brugerinddragelse at definere en målsætning eller som medaktør til det. KK: Hvordan tror du, det ville påvirke, altså jeg tænker hvis, udover tidsperspektivet, hvordan tror du så det ville påvirke altså læge-patient relationen? Ville det have en indvirkning på den traditionelle magtbalance eller hvad man skal kalde det der er? Marianne: Ja det hmm.. Jeg ved ikke hvordan patienten ville opleve det, men set fra mit eget synspunkt, så synes jeg det bliver meget mere ligeværdigt. Det bliver mere gennemsigtigt. Og det bliver en anledning til at formidle til patienten ens egne tanker omkring situationen. Det bliver et redskab til at komme ind i den samtale synes jeg. Så på den måde, så synes jeg det ligesom gør det mere gennemskueligt og tydeligt ej gennemsigtigt er et bedre ord tror jeg. Sådan for begge parter. Men det er jo ikke sikkert at patienterne oplever det sådan, men jeg tænker det som det er mere endnu mere lige end det er i forvejen, fordi det er baseret på deres egne besvarelser. Det er ikke noget jeg har siddet og vurderet, men jeg kan fortælle dem hvad de selv svarede og vi kan tale om, vi kan blive enige om det, om det ser fornuftigt ud. KK: Jeg ved ikke om vi har flere spørgsmål? Marianne: Ellers må I jo komme tilbage. GT: Er der noget du gerne vil tilføje eller uddybe? Marianne: Ja, men altså det synes jeg I klarede ret godt (griner). Nej jeg vil, det ved jeg ikke om Susanne har sagt som jeg synes handler om.. Altså jeg tænker også på hele det her system som et feedbacksystem til patienten og feedbacksystem til den konkrete behandler, når man sidder med, men jeg synes der hvor vi savner noget, det er et feedbacksystem til et område for eksempel, altså så hvordan går det på vores klinik for 10

116 spiseforstyrrelser til at vi meget nemt kan få sådan noget rapporter omkring hvis vi nu siger, hvordan er det gået med patienter vi har haft i behandling på vores område det sidste halve år eller dem vi har færdigbehandlet det sidste halve år, der mangler vi et feedbacksystem. Og det tænker jeg, hvis vi fik det så ville jeg egentlig synes at så var vi godt hjulpet, at hvis man inden for en af klinikkerne kunne gå ind og definere at vi gerne ville se på vores patienter inden for den der gruppe eller måske kun den type patienter og så videre og så få en slags scoring for patientgruppen ret hurtigt som var uafhængig af at der var en datakyndig, der skulle sidde med, men at man kunne få sådan nogle automatiske scoringer på området. Det ville jeg tænke, ville være rigtig godt. Og også måske være motiverende at noget af det som jeg tænker har været. Det område hvor jeg synes det tilsyneladende fungerer bedst på og hvor det er mest integreret i dagligdagen, det er på vores døgnafsnit, hvor de når patienterne er til status og når de bliver udskrevet, så viser de kurverne til konferencer og sådan noget og det tror jeg, hvis man.. Det kan være motiverende for sådan at bruge det i dagligdagen, hvis man nemt kan få adgang til at se på noget og ikke er afhængig af at skulle gå op og spørge mig om jeg har tid til at lave et eller andet. Så det ville være en gevinst for systemet og måske også styrke yderligere implementeringsprocesser. Så hvis man vil indføre sådan noget, eller nogen steder, så skal man også tænke organisatorisk. I hvordan man virkelig kan gøre det til en levende del af hverdagen, fordi ellers så er det hårdt arbejde. Så det kommer til at give mening, det er mest det jeg tænker på. Det skal give mening på alle niveauer. At alla kan se at det er værdifuldt på en eller anden måde, det er det der må være kunsten i det synes jeg. KK: Tænker du, at.. Synes du der ville være noget værdifuldt i, hvis patienten havde mulighed for at skrive noget, jeg mener.. Marianne: Det kan jeg sagtens se, men det ville, jeg tænker bare på, det skal jo være sådan noget helt bestemt, altså fordi det ville aldrig kunne blive brugt i en database sammenhæng. KK: Nej nej, det ville være en helt anden Marianne: Det ville være noget helt andet, så skulle man have sådan nogle fritskrivningsfelter til i forbindelse med visitation eller (utydeligt) men der er, altså udover de elektroniske, så får de også et andet spørgeskema, hvor de netop har sådan lidt mere hånd-fritskrift, som de medbringer. Det har vi så snakket om, det er sådan nogle oplysninger som vi bruger til journaloptagelse og hvor man også kan skrive lidt om hvad man forventer at sit behandlingsforløb. Altså sådan nogle lidt mere åbne felter, det er ikke noget med afkrydsning. KK: Men dem kommer de med til den første behandling? Marianne: Ja, nej til visitationen. Vi har så snakket om, om de skulle være blevet en del af det er så et økonomisk spørgsmål. Og der kunne man jo sagtens have sådan nogle, som så måske kunne være relevante for det enkelte område eller man kunne have noget mere åbent, fra frie kommentarer. Men jeg tænker, så skal man virkelig også ville bruge det, for ellers synes jeg bare det er synd for patienterne at sidde og bruge tid på. KK: Ja, det skulle vel være noget som behandleren, den enkelte behandler, brugte? Marianne: Det skal være noget der giver relevans på en eller anden måde. MS: Meget sjovt at I har det. Vi forventede ikke at det var noget I havde, men det er altså noget der bliver sendt ud eller har de bare en mulighed for at komme med det? Marianne: Ej, det bliver sendt ud til alle og det er jo ikke sådan at de skal komme med det, men det lægges op til at de er udfyldt. Og det er både sådan nogle faktuelle ting, altså for eksempel sådan noget med at husk at (utydeligt) noget med at kortlægge MS: Tidligere oplevelser og sådan noget? Marianne: Ja, og så er der også sådan nogle fremadrettede i forhold til hvad ønsker du (utydeligt) eventuelt behandlingsforløb og sådan nogle ting. 11

117 MS: Man kan sige, hvis det er noget, der sådan man kan tænke kan bruges i forhold til tabeller og økonomiske beregninger, så er det jo noget man kan bruge, for man kan jo bruge det til, hvor mange gange man har været indlagt og hvem er det, der egentlig opnår en fuldendt behandling.. Det kunne man måske godt bruge det til. Marianne: Men det ved vi jo, for de oplysninger bliver indtastet via behandleren. MS: Ja, det så vi. Der stod hvilket behandlingsforløb de var i. Marianne: men også om de tidligere har været igennem det. Marianne: Var det det? (Interviewet afsluttes med snak om flere interviewpersoner) 12

118 Bilag 5 Interview med psykolog Annika Jepsen (Annika) Vangede, d. 21. april 2009 Interviewer: Krestine Kaarup (KK) og Grith Tønnesen (GT) KK: Det vi laver projekt om kort fortalt, det er hvordan det virker sundhedsfremmende hvis eller hvorvidt det kan hvis patienter bliver inddraget i egen behandling altså patientinddragelse. Og så vil vi gerne prøve at se på, fordi der er alle de her nationale mål for digitalisering osv., så hvad når man digitaliserer patientinddragelse. Og det var derved vi fandt jeres selvevalueringssystem interessant. KK: så ved jeg ikke lige om du kort vil præsentere dig selv. Annika: Jeg tænder lige lampen, så der ikke er nogen der kommer og forstyrrer Jamen jeg hedder Annika Jepsen og er psykolog herude på klinik for spiseforstyrrelser, øh nu ved jeg ikke hvor meget I vil vide, jeg har været her på stedet siden august sidste år, jeg blev færdig i 2006, snart 3 år siden. Og arbejder med vores websystem dagligt. Vi har lige talt om på konferencen at vi skal huske rigtig mange ting, altså vi bruger det rigtig meget, og det er sådan stadig i opstartsfasen på nogle områder. KK: Inden vi sådan går videre, så vil vi gerne vide om du vil være anonym, altså når vi skal citere og sådan, altså det er helt op til dig. Annika: Det gør mig ikke så meget. KK: Det kan jo være lidt forskelligt hvordan man har det med det, vores projekter kommer til at ligge på nettet og sådan. Annika: Nu ved jeg jo ikke hvordan spørgsmålene lyder. KK: Du kan jo tage stilling til det bagefter. Har du ellers nogle spørgsmål inden vi starter? Annika: Næ.. KK: Vil du starte med at fortælle os om dine umiddelbare tanker da du hørte at dette her selvevalueringssystem skulle digitaliseres? Annika: Jeg startede efter det var sket. Så da jeg startede hørte jeg rigtig meget om hvor besværligt det var og var besværligt det var at huske alle de forskellige ting fordi vi arbejder ret meget med datoer og start på behandling og slut på behandling, så der var flere ting der skal udfyldes på forskellige tidspunkter. Så jeg hørte meget om hvor besværligt det var, men oplevede ikke selv at det var særlig besværligt. KK: Så fordi det var oppe at køre virkede det måske mere tilgængeligt for dig? Annika: Der havde det været oppe at køre et år, men som sagt var der stadig nogle ting der dukkede op på fællesmøder osv.. Men jeg har ikke haft dårlige erfaringer med det, jeg synes det kører fint for mit vedkommende. KK: Så har vi sådan nogle spørgsmål der går på om du var med ind over i implementeringsfasen, men det er du selvfølgelig ikke blevet så? Annika: Nej. KK: Had tænker du om selvevalueringssystemet nu? Sådan når du bruger det? Annika: Der er to ting i det, nu ved jeg ikke men altså vi laver en hel del med at udfylde og så har vi den anden del hvor det er patienterne der udfylder deres. 1

119 KK: Det er det perspektiv hvor det er patienterne selv der udfylder som vi er interesserede i. Annika: Vores brug af det? KK: ja. Annika: Okay, Hvad var dit spørgsmål igen? KK: Det er fordi vi ser meget på hvordan patienten bliver inddraget i selv at skulle sidde og evaluere sig selv og sådan, så hvad tænker du om, at skulle bruge det her selvevalueringssystem nu? Annika: Så har jeg selvfølgelig en anden vinkel på det, for en ting er at vi sidder med vores opstartsproblemer i vores eget lille kontor, men det det giver rigtig meget mening at vi sådan hører patienternes stemme. Sådan så det ikke bliver vores bedømmelse, når vi sidder til forsmtale, så har vi en time til to til patienterne og nogle gange er det nok til at bedømme de forskellige ting og andre gange er det ikke nok, så jeg synes det giver rigtig god mening også at have deres besvarelser sådan så de også har fået lov til at sige at sådan føler jeg at jeg har det. Så jeg synes det er meget brugbart og jeg bruger det også meget i forsamtalen eller i de forskellige samtaler hvor de sådan på forhånd har udfyldt. KK: Jeg skal lige over de spørgsmål der handler om implementeringen Hvis du ved hvad bevæggrundene er for at have implementeret digitaliseret systemet, eller hvad forestiller du dig eller hvordan taler I om det? Annika: Jeg kan lige sige at jeg var praktikant herude for nogle år siden, så overvejelserne har nok været at tingene nemmere. KK: For jer? Annika: Ja, men også at få inddraget patienterne, fordi det var ikke sådan det var, de blev ikke inddraget på samme måde. KK: Før der var det på papir ikke? Så der var det dem selv der udfyldte de samme skemaer eller var det dig som psykolog der ville have udfyldt dem? Annika: Altså det var det samme med at vi udfyldte en del og patienterne udfyldte en del, men deres del er blevet mere omfangsrig. KK: Okay, Så der er flere ting de selv udfylder? Annika: Ja, og så kommer det ud på skalaer og sådan noget. Der var også større arbejde i det før. Jeg går ud fra at det er de overvejelser. KK: Så det var meget noget med effektivisering? Annika: Ja. KK: Men du nævnte også patientinddragelse før. Er det noget I taler om som en af grundene at det blev gjort? Annika: Altså, min opfattelse er at de patientbesvarelser der var førhen, ikke blev brugt lige så meget som de gør nu. Det var ikke en fast del, som en af de ting vi skulle gennemgå ved samtalen, som det er nu. KK: Så på den måde er det én mere direkte inddragelse? Annika: Det er det. Hvor man kommer med en direkte tilbagemeldelse til patienten om de spørgeskemaer som de har udfyldt. Hvor det tidligere var en del af vores evaluering eller vores egen forskning. KK: Som I måske sad og lavede når de ikke var der? Annika: Ja. KK:. Jeg skal lige omstille mig for mange af vores spørgsmål går på hvordan det var før eller den der implementeringsfase Nu prøver jeg lige at spørge alligevel så kan du jo lige se.. Om du 2

120 oplever der er tænkt på hvordan det her selvevalueringssystem kan skabe forandringer i behandler/patient relationen? Annika: Det kunne jeg godt forestille mig altså at patienten måske føler sig mere hørt eller mere ligestillet end før. Fordi at hvis man tænker på, at nogle sidder og udfylder hjemmefra og udfylder spørgeskemaer omkring nogle meget private ting om hvordan man har det, at der så kommer en tilbagemelding på, at man har hørt hvad de slås med, jeg kan se her at du svarer sådan og sådan. Så det bliver drøftet og man giver det opmærksomhed. Det må give en følelse af at blive hørt og set og ligestillet. At man bliver taget alvorligt. Og så giver det også et bredere klinisk indtryk helt fra starten. KK: Hvordan oplever du at det påvirker dit daglige arbejde nu hvor du får det her allerede inden forsamtalen? Annika: Jeg synes det gør mig bedre i stand til at møde patienten på en ikke på en mere ordentlig måde men men jeg får flere informationer om patienten. KK: Så du har flere oplysningen allerede inden samtalen? Annika: Og har et bredere udgangspunkt. KK: Nu har du sagt ret mange fordele ved systemet, det er fordi jeg har et spørgsmål her med hvilke fordele og ulemper du oplever ved systemet, men ser du nogle ulemper? Annika: Tænker du ved hele systemet eller? KK: Ja, det er meget det der patientinddragelse. Annika: Nej, jeg ser ikke nogle ulemper. Det eneste kunne være, nej det er ikke sådan en ulempe, men det eneste kunne være at de sidder derhjemme alene og udfylder. Og det kan nogle gange give anledninger til misforståelser. KK: Er det så nogle hvis du oplever og har en fornemmelse for det er det så noget du tager op? Annika: Ja, hvis man synes der er uoverensstemmelser med det de siger og det der står, øhm.. ja så drøfter vi det med.. KK: Oplever du andre fordele ved det ud over dem du allerede har nævnt? Annika: Nej, det er mest det der med at patienten kommer ind ad døren og føler sig hørt føler sig forstået på en anden måde, det tænker jeg det er det der er den største fordel. KK: Jeres felt, altså både for sig som behandler og.. Annika: Især for patienten. Der er jo tit mødet med et meget omfattende system og første møde med psykiatri og det kan godt være meget meget angstprovokerende for dem eller de har i hvert faldt typisk gjort sig mange overvejelser når de bliver henvist til behandling. Så der tænker jeg også at det er meget vigtigt som forsamtale-terapeut giver sig den tid til at se på deres besvarelser og sådan Det styrker også den behandlingsmæssige alliance at man sådan som det første møde får en god samarbejdsrelation. KK: Der fik du lige sagt det jeg ville have sagt Øh kunne du forestille dig et systemet kunne udvides sådan så det fik en større effekt, altså du taler meget positivt om patientinddragelsen men.. Annika: Det har jeg sådan ikke lige tænkt over øh Jo på en måde, måske i implementeringen. Jeg synes stadig der er nogle.. det måske afhænger af at behandleren bruger patientbesvarelserne, det er i hvert fald min opfattelse at det er meget forskelligt her på stedet hvor meget man bruger og drøfter de spørgsmål der er blevet besvaret på forhånd. Men det er mere på individuelt plan. 3

121 KK: Det er fordi det første vi hørte om systemet der havde vi forestillet os at det var mere kvalitativt på en eller anden måde altså at folk selv sad og skrev hvordan de havde det og måske hvad de gerne ville have ud af et behandlingsforløb. Og så kunne vi nemlig forstå på Marianne Lau som vi talte med, at det skema har I og det bliver sendt ud inden behandlingen starter også ikke? Annika: Jo. KK: Og så tænker vi hvorfor er det ikke en del af IT faciliteringen og kunne det have en.. Annika: Det kunne da godt tænkes hvis det blev en mere samlet pakke på en eller anden måde. Det kunne godt gøre det nemmere. KK: For dig som behandler? Annika: Rigtig meget for mig som behandler. Så ville jeg slippe for en masse papirer. Jeg ved nu ikke om det ville gøre den store forskel for dem men rent praktisk ville det betyde mindre arbejde. KK: Man kan sige at så ville det måske også betyde noget for patienten rent praktisk da der ville være mindre risiko for at det ville blive væk? Annika: Ja, og man besvarer spørgsmålene én gang og ikke over flere forskellige omgange over brev og over.. KK: Hvis du tænker på patientinddragelse generelt ser du det så som en positiv del af behandlingen eller har du nogle forskellige.. Annika: Jeg går meget op i og ind for patientinddragelse i alt lige fra journalnotater til behandlingsmæssige tiltag til orientering af myndigheder og jeg synes det er enormt vigtigt at vores patienter føler at de ved hvad der skal ske. KK: Så når du noterer i journalen så er de også med på hvad det bliver noteret? Annika: De er ikke med på den som sådan, de sidder ikke ved siden af men jeg sørger i hvert fald for ikke at skrive noget de ikke har sagt. Det skal være på et grundlæggende plan hvor de føler sig genkendt i det jeg skriver. Så de bliver meget spurgt ad og ja jeg synes ikke der på vores afsnit er noget, sådan der sker over hovedet på vores patienter. Det er i hvert fald noget vi har sådan et fælles fodslag omkring. KK: Hvis vi går tilbage til den del af selvevalueringssystemet patienterne selv udfylder tror du så at systemet skaber nogle problemer for patienterne eller hvordan oplever du at de tager imod systemet? Annika: Det er sådan lidt blandet og som jeg sagde før kan det være svært at sidde alene og besvare nogle spørgsmål om psykiske symptomer som de måske aldrig har set før så det tænker jeg kan være vanskeligt for nogle af dem, det er der også nogle af dem der siger, at de har meget vanskeligt ved at eksempelvis ved spiseforstyrrelser at fortælle helt hvor mange opkastninger de har eller hvor meget de ønsker at tabe sig, fordi det er første møde med et behandlingssystem. KK: det kan måske også virke lidt angstprovokerende? Annika: Ja. Det tænker jeg kan virke skræmmende for mange. KK: Kan du forestille dig at man kunne undgå det? Ja det skulle jo så være at man sad sammen med dem. Annika: Det er lidt svært at undgå uden at bruge flere resurser på det. KK: Og man samtidig gerne vil høre patientens ord. Annika: Men jeg tror meget det bliver afhjulpet ved at man så drøfter de i samtalen hvis der var noget de synes var svært at svare på. Netop også at man giver det lidt opmærksomhed. 4

122 KK: Altså ændrer på det? Annika: Ja altså man kan ikke ændre på besvarelserne men man kan ændre på hvor meget man vægter dem. Altså vi vægter altid det kliniske indtryk uanset hvad. Så også i forhold til diagnose, der er mange som kan føle sig stemplet af de forskellige diagnoser som de nu engang har eller får, men det kliniske indtryk betyder meget for os. KK: Hvad er din opfattelse af en ideel relation mellem behandler og patient? Annika: Hmm Det kan være mange ting øh samarbejde vil jeg sige, at der er et fælles samarbejde vil jeg sige. Og at man taler om de samme ting.. ja altså det der inddragelse af patienten rent faktisk. KK: Du sagde også noget med tidligere med at være ligeværdig? Annika: Det tænker jeg er rigtig vigtigt. Selvfølgelig vil der altid være ulige altså forholdet er ikke symmetrisk med behandler versus patient men øh og have et fokus eller være opmærksom på at de også kan nogle ting andet end at være syge. Og også at have fokus på de ting som de også kan udover at have symptomer. Så den menneskelige eller den personlige relation den betyder meget og respekt. KK: Så skulle jeg til at spørge om hvordan systemet påvirker dem men det har du vidst allerede svaret på.. Snakkede vi ikke om det før? Annika: Tænker du på spørgeskemasystemet? KK: Ja. Annika: Jeg synes hvis man tager alle de ting for gode varer man får på skrift, selvfølgelig ligger der rigtig meget information i de spørgsmål som patienterne besvarer, men det er også nogle skalaer og nogle spørgsmål de er udvalgt i forskningsøjemed om det har validitet og ja alt det der, ting man nu udvælger ud fra. Så systemet kan nok påvirke på den måde at hvis man kun skal betragte patienten ud fra det så synes jeg det kan have en negativ påvirkning, igen hvis man ikke går i dialog med patienten om de ting vedkommende har svaret på. KK: Så hvis der bliver lavet en diagnose på forhånd eksempelvis så vil det have en negativ indvirkning? Annika: Ja, absolut. KK: Men du har også talt tidligere om at det også kan give et forhåndsindtryk til at give øget patientinddragelse? Annika: Ja til at gå i dialog med patienten. GT: Så det er et godt redskab at starte ud med når man skal sætte diagnosen? Annika: Ja, og ud fra et første møde hvor det ligesom er vores opgave at finde ud af hvad det er ligesom for nogle problemer og vanskeligheder vi står overfor. KK: Tror du systemet har nogen form for indflydelse på helbredelsesprocessen for patienten? Annika: Øhm umiddelbart nej det tror jeg ikke. Efter første samtale hos os er der ikke så meget fokus på det. KK: Men de svarer så vidt jeg husker 3 gange i løbet af deres forløb og nogle gange efterfølgende, men I har kun fokus på det første gang? 5

123 Annika: Nej vi har også fokus på det de andre gange hvor vi kigger på hvad der er sket. Men jeg synes ikke det har nogen direkte forbindelse til deres helbredelsesproces. Det tænker jeg ikke. Det kan bruges.. eller det kan være et billede på hvordan det er gået. KK: Jeg tænker også hvis de sidder derhjemme og skal have et selvvurderet helbred frem for at komme hen og få at vide hvordan.. du talte om at det kunne være problematisk, men om der også var nogle positive realiseringer i det? Annika: Det kunne sagtens være. Vores patienter har ikke været særligt optagede i det. KK: Så det er bare noget de skal have gjort? Annika: Ja, det er det nok. Ja og nej nogle er selvfølgelig mere optagede af det end andre når man taler om det, så sidder de selvfølgelig og er meget optagede af det hvordan de boner du eller hvordan man skal sige det. Men selve helbredelsesprocessen kan jeg ikke se nogen sammenhæng. KK: Det er mere patientinddragelse i sin helhed? Annika: Ja, og især ved det første møde. KK: Hvordan oplever du som behandler, at du får størst udbytte af systemet? Annika: For mig som behandler skal det være nemt og det skal være effektivt og der skal ikke være for mange, nu ved jeg ikke hvordan andre har det men, der skal ikke være for mange ting der går galt. Så det skal være effektivt og det skal køre (fniser). Det er meget vigtigt for mig. Fordi vi i dagligdagen ikke har tid til at følge op på de ting vi ikke har fået gjort eller hvis patienterne ikke har fået besvaret deres spørgsmål eller hvis systemet ikke virker.. Det er vores ansvar at følge op på det, så det er meget vigtigt for mig at det kører. Og at der ikke er så mange ting der går galt. Også med et system der er afhængigt af at man gør det skridt for skridt så man ikke kan komme videre hvis der ikke er informationer der ligger på der i starten så kan man ikke komme videre. KK: Sådan er det allerede nu? Annika: Ja, så effektiviteten er meget vigtig for mig. KK: Jamen så har vi et spørgsmål om hvis der var en funktion hvor de selv ville kunne skrive om hvordan de havde det mere kvalitativt, tror du det ville gøre en forskel for dem hvis det var en del af det her system? Annika: Det tror jeg ville gøre en forskel især efter behandlingen, der synes jeg mange af vores patienter giver udtryk for at de har behov for at give tilbagemeldinger på hvordan det har været og det har de ikke rigtig mulighed for. KK: Nå nej, så dem der er et år efter og så videre og så videre de vil gerne kunne kvalitativt skrive.. Annika: Ja men også lige når de afslutter behandlingen, hvor de også skal udfylde spørgeskemaerne igen. KK: Så de føler det er mangelfuldt at de ikke selv kan komme til orde? Annika: Det kunne jeg forestille mig, det er der nogle patienter der har syntes. Eller de har i hvert fald haft lyst til at fortælle om hvordan det har været sådan kvalitativt. KK: Tror du at hvis det blev implementeret at det ville ændre på behandler/patient forholdet? Annika: Ikke dissideret på behandler/patient forholdet fordi de ting som de måske ville skrive ned det siger de kan man sige. Jeg tror mere det ville have en effekt på vores system og hvad informationen kan bruges til efterfølgende og så på patienten der kan få lov til at sige det eller skrive det.. For det er ikke altid man får tid til at få gjort det i praksis og få evalueret behandlingsforløbet. Vi gør det af forskellige vej men ikke hvor de helt konkret får lov til at folde sig ud. 6

124 KK: Og det tror du ville hjælpe? Eller have en indvirkning på deres helbredelse eller når det er slut så ville det kunne give dem nu er jeg lige ved at lægge ord i munden på dig, men en empowerment? Annika: Ja det kunne jeg godt forestille mig. Men også en ordentlig afslutning på et behandlingsforløb der har været vigtigt for dem uanset om det er gået godt eller skidt. KK: Ville du som behandler kunne bruge det i din forskning eller i din.. Annika: Absolut. KK: Så det ville faktisk også være en fordel i dit arbejde? Annika: Ja helt sikkert. Også fordi man som behandler også har lyst til at høre hvordan det er gået og om der er noget man kunne have gjort anderledes eller om der er noget man kunne have gjort bedre. Så man hele tiden kan evaluere det man laver. GT: Så det også bliver ens egen evaluering altså af ens eget arbejde? Annika: Ja. KK: Så sådan som jeg hører det ville det altså kun være positivt at den ekstra funktion kom ind? Annika: Ja. Jeg kan ikke se nogen ulemper ved det. KK: Har du nogen andre ting som du sådan tænker vi ikke har spurgt ind til? Annika: Nej. KK: Jamen så vil vi gerne sige tusind tak. Annika: Jamen velbekomme. 7

125 Bilag 6 Interview med Ole Birkov (Ole), afdelingslæge på Stolpegården. Vangede, d. 28. April 2009 Interviewer Grith Tønnesen (GT) og Maria Sjøstrøm (MS) GT: Vi regner med at interviewet tager min. Så kunne vi godt tænke os at du kort præsenterede dig. Ole: Så I optager på den der lille fidus? GT: Ja det gør vi, så senere kan transskribere det. Ole: Jamen jeg hedder som sagt Ole Birkov og er afdelingslæge herude og har arbejdet herude i 12 år faktisk.. øh og er for øjeblikket tilknyttet vores 5 døgns afsnit, som er der hvor vi behandler folk i et 10 uger varende program hvor de er indlagt 5 dage om ugen de første 6 uger og så de sidste 4 uger er ambulant. Så det er et ret fast koncept men med individuelle behandlingsmuligheder inden for de ti uger. Og i forbindelse med webmodulet her, der udfylder de det på forsamtale tidspunktet og det ligger oftest omkring en måneds tid inden de kommer i behandling. Så udfylder de det på ny når de starter behandlingen med de samme spørgsmål og så igen når de afslutter. Stort set alle har et tilbud om opfølgende samtaler, individuelt, indenfor tre måneder efter afslutning, det indgår ikke i webmodulet, hvilket på sin vis er en skam fordi der er en del der får noget mere uddybende, men sådan er det man må ligge sig fast på et eller andet der er til at håndtere. GT: Men det ligger da også noget i årene efter, det forstod jeg i hvert fald på Marianne, at I har noget opfølgende i årene efter? Ole: Det er meningen at der skal være det. Det er vi så ikke involveret i som behandler, der er vi afsluttet behandlingsmæssigt. GT: Har du ellers nogle spørgsmål inden vi starter interviewet? Ole: Nej, jeg ved jo endnu ikke hvad det skal dreje sig om så (griner) GT: Vil du fortælle os om dine umiddelbare tanker da du første gang hørte at det her system skulle implementeres? Ole: Jamen det var i lighed med rigtig mange kollegaers tror jeg, Åh nej, endnu mere papir arbejde, mere der skal tastes ind, mere tid der skal bruges og derved fjernes fra arbejdet med patienterne. GT: Okay, så du så det mere som sådan.. Ole: (Afbryder) Ja indledningsvis. Og den faset den er der stadig, men samtidig så kan jeg godt forholde mig til og det kan jeg så også godt se, at det med tiden forandrer sig, med tiden bliver vores tidsforbrug mindre. Patienternes tidsforbrug med det bliver større, men langt hen af vejen er deres tilstand på en måde hvor de har tid til det og det er så fint nok. Jeg vil ikke gå så vidt og sige at de gavner af det, for det synes jeg ikke at vi kan registrere, men de har tid til at udfylde de her skemaer. De er sygemeldt, de har tiden og de er ikke så dårlige at de ikke er i stand til det. I almen psykologi er der ofte nogle der er så dårlige at de ikke vil være i stand til det. GT: Men umiddelbart så du det altså først som en øget arbejdsbyrde for dig selv? Ole: Absolut. GT: Så du syntes ikke at det var en god idé? 1

126 Ole: Nej sådan vil jeg ikke sige det. Jeg kunne godt se ideen med det, så på idénivaeu rigtig godt også fordi jeg synes bestemt det er relevant at lave evaluering, det har vi manglet herude, så jeg mener at vi bør lave sådan noget. Vi bør have noget evaluering af behandlingen ind i det. GT: Hvad tænker du har været tankerne bag implementeringen fra ledelsens side? Ole: Jamen det er jo at få noget evaluering ind, som er helt relevant og en god idé. Det skal der jo være, det kan være svært at evaluere på psykoterapi fordi der er så mange parametre involveret, så det er jo derfor de tikke er foregået, så jeg ser det som et rigtig godt projekt. GT: Førhen havde I det på papir, de der skemaer ikke? Ole: Jo, det skal så tastes ind og så videre, og så videre. Det er jo blevet smartere af at folk selv taster det ind. GT: Hvordan er dine tanker så om det nu? Ole: Dels at det tidsforbrug jeg selv har, er blevet mindre, når ting begynder at blive rutine, så bliver det lidt lettere. Jeg synes da stadigvæk der er en del af det som stadig er en pestilens at man skak taste ind efterfølgende, men det er okay det er man jo nødt til. Jeg ser det som en nødvendig del af behandlingen, det er jeg nødt til at gøre. GT: Blev du taget ind i nogle af overvejelserne omkring hvordan systemet skulle virke inden det blev implementeret? Ole: Jeg kan faktisk ikke huske om jeg var med i sådan en gruppe. Jeg er jo det man med et flot ord kalder ressourceperson på området, så jeg formodes at have lidt bedre indsigt i hvordan det fungere end så mange andre. Løbende så bliver det jo justeret systemet, på baggrund af det respons der er, både fra os ressourcepersoner og fra andre. Som ressourcepersoner prøver vi at samle sammen det respons der er og så bliver det justeret ind, der er ting der er blevet justeret hen af vejen, og gradvist blevet mere hensigtsmæssigt. Så jeg synes der er blevet lyttet, ikke bare det jeg siger men det som er blevet sagt det er da min opfattelse. Alle er jo kun interesserede i at det bliver bedst muligt. Susanne har haft høje forventninger til behandlerne som sådan, måske for høje forventninger nogle gange, sådan er det jo typisk når man selv sidder og arbejder med noget, man kommer til at forstå det vældig let når man selv arbejder med det men os andre forventede måske bare en enkel del som er med på sidelinjen, vi glemmer og synes nogle gange det er lidt en pestilens at skulle huske på det hele tiden. Det er jo ikke en del af den umiddelbare behandling så.. Men Susanne er jo enormt sød og god til at følge op på tingene. GT: Så du føler at du er blevet hørt i de her overvejelser? Ole: Givet at det er noget som skal være der, så bliver vi hørt i hvordan det kan gøres bedre. GT: Nu sagde du noget om at I havde brug for den her evaluering, men hvad tænker du ellers at den her implementering har handlet om da I gik fra papirsystemet til elektronisk? Ole: Det er jo primært at gøre det lettere. Det er jo et spørgsmål om hvor ressourcerne skal bruges, og det er jo fornuftigt at det er patienterne selv der udfylder det direkte. Risikoen for fejlindtastning forsvinder jo også, eller det gør den jo ikke helt, men den mindskes da betydeligt. Så det bliver både ressourcebesparende personalemæssigt, og der kommer hurtigere ind, vi får kurverne hurtigt. Der sidder stadig en der skal taste ind for dem som ikke har en computer ikke har, kunne magte det eller finde ud af det, og der er altid en enormt delay. Efterhånden som vi har vendet os til at få data'erne så bliver det næsten en generende ikke at få det, så på den måde er det en stor fordel at få det tastet direkte ind. 2

127 GT: Bliver det også nemmere at bruge? Ole: Helt klart. Når data kommer ind hurtigere så bliver det også lettere at benytte og mere brugbart, sådan er det. GT: Jeg tænkte også mere på jeres forsamtaler, så har I det jo allerede der? Ole: Ja altså jeg skeler til det, men har en stor grad af ydmyghed overfor hvad det viser, for det kan vi jo se at det er meget individuelt og at det er meget vært at sammenligne folk men man kan bruge det for den enkelte fra start til slut, men du kan ikke rigtigt sammenligne. Det vil tiden jo vise om man egentlig kan sammenligne men der er jo folk der ikke benægter nogle symptomer og derfor scorer tårnhøjt hele vejen hen, og de har det ikke nødvendigvis 4 gange dårligere bare fordi de scorer 4 gange højere, det er også et spørgsmål om hvordan de anskuer tingene, så der er mange parametre der spiller ind. MS: Men det har jo nærmere noget at gøre med selve evalueringen og ikke IT delen? Ole: Det er korrekt. Det er det I er interesserede i. GT: Ser du det som en forbedring for patienterne at det er blevet elektronisk? Ole: Puh.. Altså sådan tror jeg ikke at patienterne ser det, de skal jo lave mere. Altså alt andet end lige så er det jo lettere med et stykke papir man bare lige sidder med, det bliver ikke lettere af at man skal tænde en computer og sidde og taste kodeord og alt muligt, det er mere besværligt. Som patient så var det da rarere at der var en der gjorde det for en. Jeg ser ikke noget lettere i det. Det kan godt være der er nogle der synes det MS: Hvis vi så går tilbage til at se på, hvis vi nu tager IT delen ud af selve evalueringen ville du så synes at patienten skulle være foruden den eller er det en god ting at have inden forsamtalen? Ole: Jamen jeg synes da det er en.. jeg ser det som et supplement og jo bedre vi bliver til at benytte det som behandlere jo bedre et supplement bliver det, så det ser jeg som en positiv ting. Og som sagt ser jeg det som en positiv ting at der kommer hurtig respons på det de selv svarer, og hvis vi ikke brugte IT, så ville det jo tage længere tid. Det ville være enormt ressourcekrævende så jeg synes ikke der er nogen vej udenom. Og det skal jo behandles på en computer før vi kan få kurver og grafer og det har vi brug for at kunne overskue. GT: Jeg tænker også at det at man tager arbejdsprocesserne fra at det nu er dem der taster det ind hvor det førhen var jer der tastede det ind, giver det jer så mere tid til patienterne? Ole: Det har aldrig været os som behandlere der har tastet ind, det har faktisk været en studentermedhjælper der har siddet og tastet ind. Det gør ingen forskel for os. GT: Hvordan oplever du at det påvirker dit daglige arbejde at det er blevet IT faciliteret? Ole: Jeg ved ikke om det som sådan påvirker mig. Jeg skal også skelne mellem om det er det at patienterne udfylder eller om det er det at det kommer ud som kurver, i stedet for at det bare var nogle skemaer, for vi har jo aldrig haft det bare som skemaer, det har altid kommet ud som kurver. Så det har altid været behandlet IT-mæssigt men ikke at det var patienterne selv der tastede det ind. MS: Så den information du sidder med nu er den samme som du sad med før? Ole: Ja den er den samme uanset om den bliver tastet over webbet hjemmefra eller om der sidder en studentermedhjælper og gør det. Det er klart ressource besparende. 3

128 GT: Vi havde forstået det sådan at I nu fik de der kurver hurtigere og derfor kunne benytte dem i forsamtalen og det havde I ikke før. Ole: Ja men det er også rigtig nok, for der var flere der ikke nåede at svare førhen, så vi havde ikke data inden forsamtalen. Det har vi jo nu, så det er nok rigtig nok at.. men det er jo et spørgsmål om manpower selvfølgelig. Men vi har jo ikke uanede ressourcer så derfor bliver det jo bedre når det foregår direkte. GT: Man kan så sige, at den første de har skulle udfylde har de så også skulle slippe for at sende ind med posten, så det har måske gjort det lidt nemmere for dem at de har sluppet for det med den første? Ole: Det kan man sige, folk vender sig jo mere og mere til moderne informationsteknologi, til at bruge mobiltelefoner og sms e og taste ind og mail og facebook og hvad ved jeg og vores klientel er jo fra 18 år og så op men med tyngden omkring 25 30, der er rigtig mange i den aldersgruppe, og de fleste i den aldersgruppe er jo velbevandrede ude i moderne informationsteknologi, så det at gå ind og lave det her på nettet er ikke et problem for 90 % af dem. Jeg er jo gammel i forhold til mine patienter, eller en del af dem, nu har jeg ikke noget problem med moderne informationsteknologi, så det er da kommet for at blive og der kommer da endnu mere. GT: Hvilke fordele og ulemper oplever du i forbindelse med systemet? Ole: Altså der er jo sådan nogle ord ulemper, fordi man skal jo hele tiden taste sig ind, det kender vi jo fra alle mulige steder i behandlingssystemet, hvert system har sit egen adgangskode. Så når man skal ind i det en, det andet og det tredje så skal man taste nye adgangskoder. Og det er da bøvlet, rigtig bøvlet. Her skal man så taste ind, når man skal på Internettet, så skal man taste sit brugernavn ind og når man så har været inaktiv et stykke tid så bliver man smidt af og så skal man taste det ind igen, det er jo til at finde ud af, men det er mere det at hvert system har sit eget log-in, det er bøvlet. Det ville være rigtig fedt hvis det var det samme log-in eller fingeraftryk eller hvad det nu blev til samtlige systemer. Men det er jo nok også et spørgsmål om tid, det skal jo nok komme på et eller andet tidspunkt, men det vil være endnu mere besværligt indtil det kommer, for der kommer hele tiden nye tiltag, dette her er endnu et tiltag, udmærket tiltag et rigtig godt tiltag som er ved at brede sig. Men man skal bare huske på at det behandler ikke folk, det gør dem ikke bedre. Det kan gøre at vi kan evaluere på noget måske, på sigt bedre behandling fordi vi får en viden om at den behandling synes at virke bedre end den anden, men her og nu er der jo ikke nogen af dem der får det bedre af det her. Det glemmer planlæggerne nogle gange, har man indtryk af. Eller politikerne, de tænker mere registrering og jo bedre for patienterne det, det er altså lidt svært at se fra behandlingsmæssig side (griner). GT: Hvilket udbytte oplever du så at patienten får ud af det her system? Ole: Hvad var det du spurgte mig om, var det også hvilket udbytte jeg fik af systemet? GT: Nej, jeg spurgte om hvilke fordele og ulemper du så ved systemet? Ole: Hvis jeg skal sige nogle fordele, så får jeg da nogle informationer, som jeg kan bruge. Og ind imellem får jeg nogle interessante informationer som er anderledes og så kan vi jo spørge ind til det, og det synes jeg er rigtig fint. Så vi på fem døgns afsnittet bruger det nu til at gennemgå det i plenum til konferencer med skærm og så ser vi på hvordan folk har svaret til afslutning og så reflekterer vi over om der er noget der er meget anderledes end vi havde forventet og det er på sin vis udmærket. det hjælper os til at rekapitulere behandlingen, hvordan det nu er gået og hvad vi har tænkt om det og hvorfor vedkommende ikke har fået det. Og her tænker vedkommende.. noget af det de selv kan svare på er hvordan de skal gøre fremover altså om de føler sig hjælpeløse fremover, og hvis de scorer én, så er det tegn på at de ikke rigtig ved hvordan de skal gribe det an, og hvis de 4

129 scorer seks så er det jo fordi de virkelig ved hvordan de selv skal arbejde videre med tingene. Og det er jo sådan en meget enkel ting, men den er dog meget god at forholde sig til. Så kan vi se på hvad har vi sat i værk, er der nogle tiltag, på den måde er det jo med til at skærpe vores opmærksomhed på nogle områder, det tror jeg. Det er også meget sjovt engang imellem at se, så kan der gå lidt sport i det, nåå der er en hvor kurven ser fuldstændig ud som da de startede og så er der måske en hvor den er blevet normaliseret og så kan vi tænke nej hvor har vi været gode. Så glemmer man måske lidt at der er en del wow-effekt i det her, hvis I ved hvad jeg mener med det, altså wow-effekt er noget der er nyt og.. som man tænker at det virker rigtig godt, og det man kommer fra et behandlingssted med nogle mennesker og positiv stemning og alt det her, det smitter vældigt af og så bliver man mere positiv. Så alt sådan noget som wow-effekt holder jo ikke altid, det kan jo godt være at det hele ser anderledes ud en måned efter de har afsluttet forløbet. GT. Det var den måned hvor du sagde at det kunne være smart hvis systemet også kunne rumme det? Ole: Ja, altså ret beset, men nogle gange vil man have en bedre effekt hvis man målte tre uger inden de stoppede, for nogle de er rigtig påvirkede af at de skal slutte den der halve uge inden og hvad nu og hvad skal der ske, så der er også nogle der scorer dårligere end de i virkeligheden har det. De ville måske i virkeligheden se bedre ud hvis man lige havde ventet lidt eller gjort det lidt før, så der er mange ting der påvirker det her. Man burde følge op med tre måneder efter. Men jeg tror det er et år efter der bliver fulgt op nu ikke? GT: Jo jeg mener det er et år efter og så tre og fem. Ole: men jeg synes da selv det er meget spændende. Jeg er tilhænger af det. Og der er nogle skemaer som vi godt kunne ønske os blev udvidet til at kunne bruges anderledes, det skal nok komme. GT: Sådan hvordan med at udvide dem? Ole: Det er indikationerne, i øjeblikket er det sådan at de skemaer der bliver udfyldt, de er afhængige af hvilken indgangs diagnose de får. For et eksempel ECLC-skemaet, som har noget med traumatiske oplevelser at gøre og hvorledes man er påvirket af det, det bliver kun udfyldt hvis man har været udsat for seksuelle overgreb inden seksten års alderen, så det er på nuværende tidspunkt hovedsagligt relateret til seksuelle overgreb, men PTSD altså post traumatisk stress syndrom er jo relateret til meget andet eller kan være relateret til meget andet end seksuelle overgreb. Så på den måde kan vi ikke bruge det skema fuldt ud endnu, det er bare et eksempel, der er også OCDskemaer at man kunne tænke sig blev udfyldt eller spise-skemaer uden at de.. de kom med en depressionsdiagnose og i virkeligheden er der måske også OCD symptomer der dukker op i forsamtalen, og så kunne det være meget rart at supplere med det det kan vi ikke på nuværende tidspunkt. Det hele er et økonomisk spørgsmål. Det kommer, garanteret. GT: Har du andre ideer til hvordan patienten kunne få mere ud af systemet? Ole: Der er jo større og større grad af indsigtsmulighed og patienterne får almindeligvis deres kurve med sig, så man kan jo have det fuldt op med en mere uddybende forklaring på hvordan tingene skal forstås på nettet. GT: Hvad med noget kvalitativt, hvor de selv kunne komme til orde? Ole: Ja det kunne man så også, men det synes jeg er en dårlig idé. For der skal jo sidde nogle i den anden ende og svare. Det er jo det det private har den slags initiativer, men de sidder også og arbejder med deres mailsystemer døgnet rundt og ferier og alt muligt, så det synes jeg er en rigtig dårlig idé. Det er muligt at vi behandler folk med stress, men så får vi da selv stress, så det er jeg ikke tilhænger af. Det ville være en skidt idé (griner). 5

130 MS: Jeg tænker også på hvordan de bruger systemet, men får det at de har udfyldt evalueringsskemaerne en indflydelse på læge/patient relationen? Det at de kommer med en viden om deres sygdom når nu de har udfyldt nogle spørgsmål? Ole: Det er jo et rigtig godt spørgsmål, det kan man jo ikke udelukke, sådan som det er på nuværende tidspunkt der har det ikke den virkning, fordi vi oplever os jo på ingen måde afhængige af de her skemaer, jeg oplever det udelukkende som et supplement, med en masse faldgrupper. Noget af det som jeg også nævnte før er den måde der bliver svaret på er meget individuel, men selvfølgelig hvis der er nogen der bonger meget ud på et sted så er det da værd også lige til forsamtalen og spørge ind til det hvis de ikke lige selv nævner det, det gør de typisk. Hvis der er en pick up der hedder depression og ikke noget som helst andet og det er det der kommer frem ved samtalen så passer de ting sådan set meget godt sammen, men det kan jo være der både er noget depressivt og så nogle fobiske angstformer som påvirker. I har set vores kurver og hvad det hedder ikke? MS: Øh jo. Ole: Så må man jo spørge lidt mere ind til det og så kan det jo være det viser sig at der er noget OCD i det for eksempel. Som man måske ikke havde fundet frem til ellers, OCD symptomer.. tvangsmæssige handlinger er jo ofte noget der er forbundet med vældig stor skamfuldhed, så det er ikke noget folk sådan slynger om sig med, det er ikke altid det kommer frem ved forsamtalen, i løbet af behandlingsforløb der viser det sig måske, og der kan det godt være at de på LCL92 skalaen bonger noget ud, nogle angstsymptomer og noget påvirkethed på en måde hvor man tænker 'hvad er det for noget'. MS: Men du har ikke prøvet at patienter er anderledes efter de har prøvet at udfylde sådan en evaluering? Ole: Det har jeg ikke mulighed for og sige, men det tror jeg ikke. Der er jo ikke noget selvevaluering i det, de svarer jo bare på nogle spørgsmål. MS: Nej, men det kunne jo være at det startede nogle tanker eller at de tænker hvorfor skal jeg svare på det? Ole: Jeg har faktisk ikke oplevet nogle patienter der er kommet og spurgt om det, sjovt nok for det kunne man godt tænke sig. Der er nogle der har spurgt til det og så snakker vi om det med dem om de her symptomer, men man finder næsten altid en plausibel forklaring på hvorfor den ser ud som den gør. Jeg kommer også til at tænke på hvor man også lægger mærke til det er der hvor der er selvmordstanker for eksempel, der er der også en score, eller håbløshedsskemaer er det.. skala, og hvis den er over ni, den går op til tyve, hvis de scorer positivt over en ni til tolv stykker jamen så ved man at så skal man lige være lidt mere obs. på det. Men der er jo nogle der scorer tyve og det er ikke altid ens betydende med at de har aktuelle eller presserende selvmordstanker og planer. Så der er meget der spiller ind på hvordan det skal tolkes. Som garvet terapeut tror jeg ikke det spiller så meget ind på det kliniske billede man får, så skal vi til at have en anden form for tests ind, altså personlighedstest, lidt dybere end den der IIP, så kan det godt være. GT: Synes du systemet nogle gange skaber problemer for patienterne? Ole: Kun lidt vores kodesystem en gang imellem. Jo, Mac-brugere brokker sig over at de ikke kan gå til systemet, og det må jeg indrømme det synes jeg også er for dårligt. Eftersom det er en god computer, den vinder oven i købet om sig, der er flere og flere der bruger Mac tror jeg. Så det er man nødt til at gøre noget ved, det mener jeg seriøst, det er jo et økonomisk spørgsmål, jeg ved ikke hvorfor, for Mac har jo konverteringsprogrammer, men det kan den åbenbart ikke. (Irrelevant passage, hvor der tales om hvordan Mac fungerer i forhold til PC) 6

131 MS: Hvis man så tager evalueringen i sig selv er der så et problem i det? Ole: Næ. Jeg kommer til at tænke på et sted hvor jeg har brugt det positivt, det er når folk ikke har udfyldt og det virker til at det ikke er fordi de ikke kan orke det pga. depressiv træthed eller manglende energi, men der er noget andet i det også, som skepsis, tøven osv. så kan det blive en.. vi kan ikke stille krav om det, men man kan forhandle med folk om det, ved at sige hvis du vil det her så synes jeg også du skal udfylde det her skema inden, som en måde at forhandle på, noget for noget. Det kan godt virke gunstigt på den måde. Så det kan godt bruges som et redskab på den måde. Det er jo den positive vinkling. Der er jo nogle der tænker jamen jeg har jo brug for hjælp og så misforstår de og tænker jeg har brug for at nogle gør det for mig, og det er jo ikke det vi kan tilbyde her, vi kan tilbyde hjælp med henblik på selvhjælp. Og der kan den her vinkling med at begynde at gøre noget, og at flytte sig fra at være inaktiv, passiv og til at begynde at gøre noget, så er der noget konstruktivt i at skulle det her. Jeg indrømmer at der er nogle der kan være for dårlige, men det er ikke dem vi behandler her på stedet. Jeg tror faktisk det var en vigtig pointe. GT: Hvad er din definition på en optimal relation læge/patient imellem? Ole: Hvad min definition er? Den er jo primært at patient/behandler kontakten den skal være til stede og der skal være en alliance, der skal være tryghed, den ramme skal der være. og det handler jo meget om behandleren som person om man er i stand til at skabe den tryghed, skabe den brugbare alliance, så man kan begynde at udforske det der er svært. Ikke blot at udforske men også at stimulere vedkommende til at tage fat og komme videre, så man kan sige behandlerens evne til at skabe positive realistiske forventninger også hos patienten er jo rigtig vigtigt. Der er alle terapeut faktorerne omkring empati osv.. GT: Jeg tænkte også med patientinddragelse? netop også fordi der bliver stillet flere og flere krav, også fra politisk side, om at patienterne skal involveres mere og mere i deres behandling. Ole: Jeg ser det som noget positivt i mange sammenhænge, jeg tror at nogle gange så kommer man til at overgøre noget, der er nemlig nogle der ikke kan, og der kommer presset til at forværre. Og det er eksempelvis svært traumatiserede, de har simpelthen brug for ro i en periode og så stille og roligt at kunne genvinde noget. Der kommer rigtig meget pres med at man allerede inden nærmest bliver syg (griner) så skal man forberede sig på at blive rask og komme videre. I mange forskellige sammenhænge er det udmærket tror jeg, men det er altså en balance. Men det er godt at inddrage dem, som i det eksempel jeg nævnte før med at udfylde de her skemaer, det er også en del af at være aktiv og selv at gøre noget. Det er vigtigt at give dem en oplevelse af at de selv har indflydelse på deres eget liv. Det er jo det vi skal videregive om jeg så må sige, den erfaring. Og det kan sådanne systemer nok hjælpe noget med til. MS: Der siger du at det kan systemet nok godt hjælpe med, men hvordan kan systemet udvides så det kan det endnu mere? Ole: Endnu mere, jamen det er jo et stort spørgsmål. MS: Ja, det ved jeg godt. Ole: Det er jo noget med om man kan lave noget psykoedukativt også, lave noget i ventetid og i den dur. Man kunne jo godt hvis man snakker med nogle IT-nørder, gøre sådan at man kunne kategorisere folk bedre, sådan så den kunne se her er der tale om noget fobisk angst og her er der noget OCD og her er der noget.. osv. og så smider den psykoedukative programmer tilbage i hovedet på patienten uden at vi som behandlere behøver at være indover, så der er sat en masse i gang, så der er masser man kan forestille sig og jeg synes vi skal bruge noget af det, men personkontakt er altså ekstrem vigtig. Men vi skal også slutte her. 7

132 MS: Jeg tænkte også mht. det du tidligere svarede nej til at det ville være en fordel hvis de selv kunne skrive noget? Ole: Jamen det ville da være positivt, men det er enormt ressourcekrævende, man skal jo sidde og taste det ind eller bruge det på en eller anden facon. Så det må i tale med dem der gør det om de synes det er en god idé. MS: Men som behandler, ville du så synes det var en god idé? Ole: Jeg kan jo ikke tillade mig at sige andet, det er vel altid en god idé at få den personlige kommentar. Interviewet slutter 8

133 Bilag 7 Interview med kvindelig patient (P) fra stolpegården Vangede, d. 28. April 2009 Interviewer Maria Sjøstrøm (MS) og Grith Tønnesen (GT) MS: Vi læser sundhedsfremme sammen og skriver et projekt der. Vi skriver et projekt omkring indragelse af patienter patientempowerment og om hvordan IT kan være med til at øge det. Og der har vi så fundet frem til det her selvevalueringssystem der er her på stolpegården og det er så det vi skriver projekt om. MS: Vi tænker om du gerne vil være anonymiseret i projektet? P: Jeg er ligeglad så det må i selv om. MS: Jeg tror vi ender med at have vores patienter anonymiseret. GT: Vi regner med at interviewet kommer til at tage ca. 20 minutter og om du har nogle spørgsmål inden vi starter? P: Nej. MS: Hvad var din oplevelse med at udfylde selvevalueringssystemet første gang? P: Umiddelbart så syntes jeg det var et langt skema og jeg synes det var, eller det var ikke helt indlysende for mig om man kunne dele det op i to dele og så gøre det færdigt på et senere tidspunkt, det kan jo godt være at der har stået noget, men det har jeg så ikke lige spottet da jeg gik i gang. Man kunne selvfølgelig godt have computeren i gang og så gå over og drikke en kop kaffe eller sådan noget men det er også mere at de der spørgsmål sætter altså også noget i gang i en når man begynder at sidde og svare på de der ting, man bliver virkelig konfronteret med sig selv. Så jeg kan forestille mig at (mumler) Det ligesom er et langt eller det er et langt skema, men også muligheden for lige at tage en pause i det eller umiddelbart der lige i starten skal man sætte 20 min en halv time af eller måske endnu længere alt efter hvor hurtig man er og man skal alligevel læse en del, altså jeg forestiller mig også at hvis man nu har lidt koncentrationsbesvær eller ikke har det så godt så er det måske lidt for lang tid. Men begge gange jeg har udfyldt dem har jeg udfyldt dem ud i et, men jeg kan da huske at jeg første gang tænkte, okay, at det var hårdt at sidde og udfylde det. MS: Var det også svært at benytte systemet? P: Nej, men der ved jeg så ikke om jeg helt er.. jeg har nemlig selv arbejdet med interviews og sådan noget så jeg er velbevandret i skalaer og sådan og ret hurtig til at gennemskue hvad det er og også videre hvad jeg skal svare forholdsvis umiddelbart og ikke sidde at tænke alt for længe over hver spørgsmål og sådan nogle ting. Så på den måde er jeg måske ikke helt men altså nej det synes jeg ikke at det var svært at benytte. Det man sådan opdager når man kommer ind i det der skema det er.. for man går jo bare i gang.. det er at lige pludselig så tænker man sådan lidt nå så er der en overskrift på det skema man udfylder, altså at de følgende spørgsmål de handler om bestemte psykologiske emner og det havde jeg ikke lige spottet for jeg gik bare i gang, og så anden gang tænkte jeg, gud, så kan det godt være jeg lige skulle have lagt mærke til det så jeg vidste hvad det var, altså hvilken del af mig det her handlede om sådan på et psykologisk plan. Men jeg synes ikke det var svært at udfylde og der var heller ikke vildt mange gentagelser som sådan noget ellers tit lider af. 1

134 MS: Hvad med sådan noget som altså det at man skal logge ind og om man kan vide hvor man skal trykke P: Nej det synes jeg ikke der var noget med. Der var en del der gav mening og skulle man bare trykke og så kom man videre, det var ikke kompliceret. MS: Føler du at det har lettet tilgangen til behandling her på stolpegården? P: Uh altså det er lidt svært for jeg synes ikke lige.. jeg ved ikke helt. Man kan jo sige at det der skema ligger jo til grund for hvad de tilbyder dig af.. altså da jeg havde udfyldt mit første spørgeskema og var til samtalen herude, der var en psykiater der havde henvist mig hertil, og så siger de så bagefter at så fik jeg så gennemgået skemaet med de grafer der kom ud af det og så siger de så at de vil tilbyde mig det her døgnophold og der troede jeg det var min psykiater der havde henvist mig hertil, men det var det så slet ikke, det havde de åbenbart hvor de havde inden jeg kom til samtale og det var jeg ikke klar over jeg troede faktisk at jeg var på prøve til den der samtale.. øh men det var jeg måske også lidt hvis det nu viste sig at jeg havde det helt vildt velfungerende eller et eller andet men jeg har så lige fået, hvilket man normalt ikke gør, fået lov til at se det skema som jeg udfyldte lige inden jeg startede her for at se om der var en forskel i forhold til det jeg udfyldte i januar. Og det synes jeg var meget interessant for mig, altså jeg var meget nysgerrig omkring det og for at se om der var nogle ting der havde rykket sig i forhold til hvad jeg havde scoret på og også ligesom for at vurdere, det var fordi jeg havde fået det lidt bedre inden jeg startede her end da jeg udfyldte det første gang og sådan nogle ting. Så på den måde kan man sige er det godt til at åbne nogle andre samtaler med ikke. Sådan lige når man kommer så har man det ikke så godt og så er ens overblik måske ikke helt vildt stort, men på sigt kan det jo være godt til at hive fat i og så sige, jamen det her er det måske noget vi ikke har beskæftiget os med eller som jeg ikke helt har forstået hvad er.. MS: Så du føler altså at de her skemaer de bliver faktisk benyttet som behandling og du føler også at du får noget ud af dem? P: Ja jeg er helt sikker på at de ligger til grund for hvad mine terapeuter synes vi skal arbejde med i samarbejde med hvad jeg også selv synes, men de peger helt tydeligt på nogle problemstillinger som man har. MS: Så du føler også at du får.. P: (patienten afbryder) Ja jeg synes det er noget rart over der ligesom også er fordi terapi i sig selv er uhåndgribeligt på mange måder og det at være her er uhåndgribeligt der er meget sådan en proces at være her og det der skema når jeg så udfylder det når jeg stopper så vil jeg kunne se, konkret formodentlig, en udvikling selvom jeg måske.. jeg følte mig egentlig ikke meget.. da jeg udfyldte det anden gang, man får det lidt dårligere af at udfylde det, man bliver simpelthen så opmærksom på alle de der ting. Hvordan har du det med det, det og det og så kan det godt være man ligesom synker (griner højt) i udfyldelsen, man tænker sådan lidt det har jeg det egentlig helle rikke så godt med det der og måske forskubber ens nuancer sig lidt. Jeg kunne se at der var sket en forskel bare på de to så det bliver interessant at se det tredje også. For mig er det rart at der også er en.. at det kan konkretiseres til en hvis grad, men også at det ikke er det der er alfa og omega. Det er jo ikke sådan som at man siger at jeg har et problem, og det er der ikke noget med på din graf, vel det kan de ikke komme ind på. Så det er noget de tit (utydeligt) MS: Så har vi et spørgsmål omkring selve evalueringen, om du har en ide om hvorfor de er kommet med det her, altså hvorfor de har lavet det IT baseret, så du skal gå ind og udfylde det? P: Jeg forstiller mig dels, at det er fordi, at alle har internetadgang og det er jo en, hvad skal man sige.. det sparer jo også en del tid i og med at vi ikke skal komme herud eksempelvis og ufylde i papirform. Jeg vil skyde på, at det både er en mere økonomisk og tidsmæssig og ressourcemæssig.. 2

135 at udfylde det på den her måde. Og så er den her aldersgruppe der kommer her ude komfortable nok med IT til at man godt kan gøre det så.. og sådan var det måske ikke for fem år siden, der er sket en udvikling. MS: Har du nogle forslag til hvad evalueringssystemet også kunne indeholde hvis det skulle udvikles? P: Altså i forhold til en selv? Ja, så skulle det være en evaluering af ens ophold her, altså jeg går ud fra at det skema jeg udfylder til sidst er nøjagtigt det samme som det jeg udfyldte de to andre gange så man kan sammenligne det. Men der kunne selvfølgelig godt være en eller anden form for suppleringsskema til evaluering af opholdet eller hvordan man har oplevet det og måske også terapeuterne.. på et eller andet plan. Altså jeg tænker der måske kan komme nogle refleksioner som man lidt glemmer i dagligdagen herude, fordi der foregår så mange andre ting herude. Det kunne jo godt være at folk gerne ville påpege nogle forskellige ting i deres ophold som kunne medføre et eller andet, måske en eller anden lille bitte ting som kunne højne oplevelsen, selvom man er glad for at være her så kunne det jo godt være at der var en eller anden lille ting. På en eller anden måde synes jeg det kunne være meget godt at evaluere selve det at være her eller også på nogle konkrete ting. MS: Tror du også at det kunne være en idé hvis patienterne blev hørt til formningen af evalueringen, altså hvordan det her evalueringsskema skulle se ud? P: Altså om vi synes der skulle nogle andre ting med? MS: Ja. Altså nu ved jeg jo godt at jeres skemaer er kliniske, så det kan du selvfølgelig ikke influere på, men evt. noget yderligere? P: Sådan at vi skulle evalueres på nogle andre ting? MS: Ja. Eller at du måske tænker at der kunne være en mulighed for at skrive nogle kommentarer selv eller..? P: Nå du mener åbne felter? MS: Ja. P: Det er der ikke? Nej, det kan jeg ikke engang huske. MS: Nej, det er kun ja og nej spørgsmål. P: Og skalaer Jeg synes ikke Lige præcis med denne her type undersøgelse så synes jeg ikke at havde noget behov for lige at knytte nogle yderligere kommentarer til det, for jeg følte egentlig at det sådan set kom meget godt rundt om det. Og så havde jeg også en tiltro til at det der kommer ud af det skema, selvom det måske ikke er 100 % korrekt, så ved jeg i hvert fald at det er et kraftigt fingerpeg i den rigtige retning. Det synes jeg at jeg kender nok til den type skemaer så, men jeg kan forestille mig at rigtig mange mennesker vil være død skeptiske om det her nu også viser rigtigt hvem de er. Og jeg er egentlig ikke helt sikker.. ej nu bliver jeg også sådan meget oppe i hovedet omkring det ikke, men tror måske ikke det er skide godt hvis folk får mulighed for at knytte kommentarer i åbne felter til at når jeg nu svarer det så handler det også om at da min mor var og da jeg.. fordi så kommer man måske også væk fra.. der er måske mange af de problemstillinger man selv har som man måske ikke ser på samme måde. Det er i hvert fald min opfattelse af at være her, at man kommer med nogle ideer om hvad ens problemer er, men der bliver hevet fat i noget andet og det hele hænger selvfølgelig sammen. Men jeg kunne forestille mig at det ville bliver nogle endeløse sagaer om hvorfor jeg svarede sådan og sådan og det ville jo også afspejle noget, men om det ville afspejle mere end de reelle svar det kan jeg så ikke vurdere. Men jeg synes det var langt nok i forvejen, det der skema, så jeg tror også selv jeg ville være sådan lidt at det gider jeg altså ikke at sidde og skrive ti linjer om hvorfor jeg svarede sådan og væve rundt i noget altså. MS: Tror du at det her evalueringssytem har skabt en forandring i relationen til din behandler? 3

136 P: Ja fordi de har jo.. jeg ved ikke hvordan de gør det ellers, men jeg forestiller mig at de har mødt mig før de har mødt mig. Og det vil jo sige at de har en profil af mig inden jeg kommer herud til den første samtale, men jeg har altså meget stor tiltro til det her sted så jeg har tiltro til at når de møder mig så tror jeg ikke de bliver overraskede over de mennesker de møder. Jeg synes måske også, med lige præcis en person som mig, som kan nogle ting socialt og verbalt, at det kunne være med til at afsløre mig lidt. Så kan man så sige har man så svaret ærligt på det der skema, men det er altså så fucking langt, så så skal man virkelig være dygtig til at gennemskue og være konsekvent, for at kunne give et misvisende billede af sig slev og hvad skulle pointen så være i det?! Det kunne jeg måske se i andre sammenhænge, men ikke lige her. MS: Jeg tænker måske også du som patient kommer føler at du kommer med noget andet end hvis du ikke havde udfyldt evalueringssystemet. Jeg tænker også på i forhold til din egen læge, der har du ikke siddet inden og skrevet hvordan du har det, det har du så denne gang føler du derved en anden kontakt til behandleren? P: Nej, jeg vil nok sige at et eller andet sted så føler jeg mig nok lidt tryg ved at de har det der, jeg følte at det var et professionelt skema det der og jeg synes måske at det var meget rart at og jeg var åben overfor at der kunne dukke nogle ting op i det der skema som jeg ikke selv er bevidst omkring eller klar over.. øh og det giver mig en tiltro til at de måske kan se hvor der er nogle områder hvor de skal hive fat i mig som jeg enten ikke selv var klar over eller ikke havde fattet eller et eller anet ikke. Der er en tryghed i det. Jeg synes det er noget helt andet i forhold til min egen læge, der trods alt kender mig over en hel del år, der føler jeg ikke jeg har brug for.. hun har jo min journal liggende, hvor hun kan slå mig op og hun kan se hvad vi har snakket om de sidste tredive år ikke. MS: Jeg tænker også som du selv sagde at det at de har set dine svar og dit skema bare det at de har sat sig ind i noget giver noget til kontakten? P: Jo altså de.. altså man kan sige da jeg kom herud til den her forsamtale, jeg har både været hos en psykolog og en psykiater inden for de sidste 4-5 mdr. og min egen læge og jeg har været i terapi før, og jeg tænkte sådan lidt.. nu har jeg kun en time til sælge mig selv til at jeg skal være her og vil jeg egentlig være her og hvad tilbyder de mig og der vil jeg så sige at der tog de mig, uden jeg selv var klar over det på det tidspunkt, for jeg kunne jo godt være gået hjem fra den samtale og have tænkt, at jeg har jo ikke fået sagt.. altså hvor skal jeg ende og begynde altså hvad er det de skal vide. Det er jo meget svært at komprimere ens problemstillinger til en time, fordi man måske også lige skal ridse sin livshistorie lidt op inden og man er i forvejen et sted hvor man ikke har det så godt og der er så mange andre tanker involveret i det så det at man har udfyldt det her gør jo at de.. selv om du ikke får sagt alting så ved de det godt. Det var helt tydeligt for mig i hvert fald, at da de så mit svar så var de sådan lidt ja hun er en kandidat til at være her, sammenlignet med det psykiater har skrevet til dem. Og så har jeg sådan set meget godt tiltro til behandler og systemet som sådan.. at når de siger at.. man har været oppe på konference og sådan.. der er flere mennesker der har siddet og kigget på ens svar og også fordi man får det gennemgået hvad det er og sådan så man ikke kommer der og det er sådan en knald eller fald ting, det troede jeg lidt det var og da jeg så opdagede at det ikke var det så faldt jeg lidt ned igen.. så var det ikke så slemt. MS: Nu har vi også spurgt behandleren så det tænker jeg vi også lige skal have med her. Det handler om læge/patient forholdet, hvad synes du er en optimal læge/patient relation? P: Det er gruppeterapi så man deler sin terapeut med mange eller terapeuter vi har jo to. Så min primære relation til Ole for eksempel det er jo i gruppeterapien og så har jeg haft en samtale hos ham den første dag jeg kom omkring hvad mine mål er. GT: Så er det nok mest i den samtale du har med ham vi tænker på. 4

137 P: Jeg tror at alle oplever den der første samtale ret overvældende fordi jeg kunne godt mærke på Ole at han havde meget klare idéer om hvad det var jeg skulle arbejde med uden at vi havde mødt hinanden før andet end til gruppe den dag. Og lige når man ankommer så føler man sig lidt sårbar og forvirret omkring hvad det hele skal byde på sådan lidt ups terapi, hvad fanden er det og det er måske lidt hårdt at deltage i, det var det i hvert fald i vores gruppe, at deltage i den der første dag der og så kommer man ned til en samtale hvor Ole har sådan en facon som man kærer at elske og hade og der kan det godt være sådan lidt.. ser han mig nu, hører han mig nu fordi han har jo allerede nogle ideer som sidder på mine skemaer ikke og det bliver man nødt til at have et eller andet i sig der siger at jeg har tillid til det her. Da jeg kom ud fra den der samtale har jeg tit kigget på mine mål og tænkt er det nu lige mine mål, er det nu lige de ting jeg skal arbejde med? Men det hele er jo sådan set meget godt forbundet og et eller andet sted så krystalliserer det sig også som værende lidt paraplyagtigt er nok et meget godt ord for hvad det er og så kan man jo også godt lave dem om, så værre er det jo ikke. Men jeg tror det er overvældende at møde med den der terapeut den der første dag. Det er jo mange tanker omkring det og jeg var jo hos forsamtale hos en anden terapeut og sådan er det jo tit at man er til forsamtale hos en terapeut og så ender de fleste vist i en gruppe med nogle andre terapeuter. MS: Føler du at den her første samtale med Ole har været anderledes end andet du har prøvet? P: Andet terapi jeg har været i? MS: Ja. P: Jamen den samtale jeg havde med Ole den synes jeg ikke var så terapiorienteret. Den var jo orienteret mod hvad jeg skal arbejde med. MS: Jeg tænker også mere på jeres forhold som patient og behandler? P: Okay. MS: Nu nævnte du jo selv det at han havde en viden om dig på forhånd. Det er måske en forskel fra tidligere oplevelser? P: Normalt i terapi så møder ens psykolog eller psykiater jo en for første gang og så kommer man jo lidt som et ubeskrevet blad, og det gør man så ikke her og det betyder jo også at der er lidt mere fart på, det er nogle indledende ting der bliver sprunget over. I forhold til mig så passede det mig meget godt, det ligger lidt i luften at her skal der sgu ske noget fra dag et og ikke noget med at nu skal man lige nusses ind i det et par uger, nej vi går i gang med det samme, det kan godt være at man ikke personligt går i gang med det samme, men forløbet går i gang med samtalen første dag og din terapeut har fundet ud af hvad det er der skal arbejdes med eller har en ide om det som man så taler om. Det gør også at man får en følelse af at vi går i gang nu, vi starter med det samme. Det er lidt skræmmende og det er lidt overvældende. Det passer meget godt med, i forhold til andre terapeuter hvor der bliver fokuseret meget på din egen historie, og her bliver der ikke fokuseret så skide meget på dine egne historier og hvad du har været ude for, det kan komme op. De ved ikke alt om dig og alligevel foregår der glimrende terapi, så på en måde kan det være en hel fordel at man ikke får lov til at sidde og cykle tilbage i at det var altså også dengang jeg var 6 år og tante Anna. Her bliver der lige sprunget henover fordi det er sådan set lidt ligemeget, for det handler om hvordan du har det lige nu. Så det tager hele tiden udgangspunkt i nu og her frem for dig og din lange, lange historie, den er ikke så relevant det er der også noget befriende over. Der er noget befriende i at man egentlig bare kan få det bedre og at man skal blive enormt personlig på et eller andet plan. På den måde er det anderledes at være til samtale her. Men ikke ubehageligt, jeg tror bare jo mere man tænker over tingene jo mere kan man godt blive sådan lidt.. med Ole, som er en ret kontant person, der kan man godt tvivle på om Ole nu har fattet det hele, ved han nu det hele. Men så er det jo man ved at Ole jo har siddet og kigget på de der skemaer og man har jo snakket med ham. Jeg har stor tillid til at de ser hvad der skal ses. 5

138 MS: Jeg tænker på formålet med systemet, er der noget du tænker ville gøre at du fik større udbytte af systemet og behandleren også? P: Nu mangler jeg jo den endelige vurdering til at have en eller anden idé om det, men vi har jo nogle opfølgende samtaler som jeg håber kan tage udgangspunkt i det at der er sket noget i perioden fra første til andet og til tredje skema. Men på nuværende tidspunkt tænker jeg at da man blev præsenteret for grafer og sådan første gang kunne man måske godt have haft brug for at få det bedre forklaret, for det bliver sådan præsenteret som ja du slår ud på det og det passer meget godt med at du har svaret det og der kan der jo komme nogle ting op hvor man tænker hvad dækker det over? Så man kan godt sidde lidt at tænke hvad betyder det på den graf og hvorfor er jeg så langt for normalfeltet på den her og det havde jeg en ting med og derfor har jeg bedt om at få lov til at se mit andet skema og få en lille snak om hvad det var for nogle spørgsmål jeg havde svaret på der havde gjort at nogle parametre slog ud, og det gav jo så.. åbnede sig nogle ting som jeg havde en samtale med min anden terapeut om i går. Men jeg kender ikke til nogle andre der har bedt om at se deres skemaer, for det er normalt vidst kun det første skema man udfylder inden man kommer som man får at se sammen med det sidste så dem man laver i midten ser man ikke. Men det var overhovedet ikke noget problem at få dem, det var bare lige nogle ting der skulle printes og sådan. MS: Har vi andet? GT: Næ, jeg synes egentlig vi er kommet rigtig godt rundt om det. Har du nogle spørgsmål? P: Nej det har jeg ikke. Men hvis I kan bruge det til noget, så er det bare fint. MS: Det er jeg sikker på at vi kan. 6