Traumer En undersøgelse af sammenhængen mellem PTSD og kroniske smerter

Transkript

1 Kandidatafhandling,InstitutforPsykologi,Københavnsuniversitet Traumer EnundersøgelseafsammenhængenmellemPTSDog kroniskesmerter Ethvertlevendevæsensøgerstraksfrafødslenlystenog befindersigvelvedden,somdetbedsteafalt,ogskyr smerten,somdetværsteafalt,ogholdersigsåvidtmuligtfri afden,mennesketopførersigsådansålængedeter ufordærvetogladersigledeafsinoprindeligenatur (Cicero,iRey,1995,s.1) 4.august2010 Udarbejdetaf AnneBeritNielsen Vejleder GrettyMirdal typeenhedersvarende til82,9normalsider

2 Abstract InresearchthereisabasisforseeingaconnectionbetweenthecriteriasforPTSDandpaindisorderas definedindsmiv,andtheaimofthispaperistoexaminehowthisconnectioncanbeconceptualized. Thepapershowshowthedistinctionbetweenbodyandpsychecanbetracedalongwaybackintime, andthatitstilltodayinfluencesthewayforexamplesufferingiscategorizedindiagnosticmanuals. Hereyoustillseeremnantsofmechanisticconceptionsofhumanbeings,aswellasofDescartesand Freudsviewsonhysteria. Becauseoftheseparationofandtheattemptstofindconnectionsbetweenpsycheandsoma,thepaper seekstoestablishabalancebetweenclinicalpsychologyandtheneuropsychologicalfield.ifyouseek tounderstandifthereisalinkbetweenbodyandpsycheyoucan tjustlookatoneofthesefields. TheconsequencesforassumptionsaboutpainderivedfromDescartesandthemechanisticconceptsof manarediscussed.newresearchaboutpainisdrawnintothediscussionofandtheanswerstothe mainquestion.paindisorderbelongstothecategoryofsomatoformconditionsandisapsychiatric diagnosisindsmiv,anditisshownthatthisdiagnosisdoesn tseemadequateifyoutakeintoaccount, whatwein2010knowaboutthepsychologyandphysiologyofpain.becausecentralprocessesinthe braincanbesensitizedandpaincanbecentrallymaintainedwithoutanyperipheraldamages,because oftheplasticityofthebrainandoffaultyregulationsintheneuroendocrineprocesses. Thehistoryoftraumaisexamined.Thisconcepthasalwayshadsomekindofchameleonicexistence, therehasneverbeenonlyonemetatheoryaboutit.differentresearchersfromdifferentfieldshave chippedinwiththeirconcepts forexamplethecardiologiststermsoldiersheartortheneurologist understandingoftraumaasabreakdowninanalreadyweekenednervussystem.theadventofthe diagnosisptsdasaconsequenceofthesufferingsbroughtonbythevietnamwarhasmainstreamed thecathegorizationofdamagescausedbytraumas.buttherestillaremoresymptomsthan conceptualizedinptsd,andthisabstractionisbeingdiscussed.importantelementsseemtobe omitted,forexamplepains,thatcanbeaccountedforbythediagnosisdesnos(disorderofexstreem StressNotOtherwiseSpecified)basedonresearchinthisfield.Processesofmemoryhave asshown inhistorybyjanetandfreud significancefortraumas.becauseofmemorywebecomeexperienced, andwiththehelpofexperienceweunderstandtheworldanew.itisourexperiencethatinfluencesthe perceptionsofourselves,ofoursurroundingsandofourselvesinthesesurroundings. Thepaperinvestigateshowtheseprocessescanshedsomelightontheconnectionbetweenpainand PTSD.Especiallytheimplicitpartofmemoryseemstoplayanimportantpartintheformof conditioningandgeneralizations,butalsophenomenonsasstatedependentlearningandcontextual memoryseemstocontributewithknowledgeandperspectivestoexplainhowpainandptsdcan mutuallymaintaineachother.thestructuresinthebrain,thatplayapartinmemoryprocesses and especiallyamygdala areofrelevance.inresearchatemporary windowintime hasbeenuncovered, whereespeciallyavoidancebehaviorisshowntobeofimportanceinthelongtermfortheriscto developptsdandchronicpain.thisphenomenonisdiscussedandrelatedtoprocessesofmemory andtotheresearchthispaperisbasedupon. Itisconcluded,thatavoidancebehaviorandmemoryareimportantelementsintheestablishingand maintenanceofptsdaswellasofpain,andthatmemorycanbeamediatorforthesetwo phenomenons withtheinterventionofavoidancebehavior.

3 Indholdsfortegnelse INDLEDNING... 5 PROBLEMSTILLING... 7 Problemformulering... 7 SPECIALETSOPBYGNING... 8 SMERTE...11 CENTRALENEDSLAGISMERTENSHISTORIE...11 Specificitetsteorien...15 Gatecontrolteorien...17 FRAAKUTTILKRONISKSMERTE...26 Erkroniskesmerterpsykosomatiskesmerter?...29 Smertesygdom...30 Epidemiologi...32 Kritikafsmertesompsykiatriskdiagnose...35 TRAUME...38 NEDSLAGITRAUMETSHISTORIE...38 Traumeogmodernitet...38 CentralebidragfraCharcot,JanetogFreud...39 FRAAKUTTRAUMETILPOSTTRAUMATISKSTRESSSYGDOM...42 Traumesomdiagnose...42 Posttraumatiskstresssygdom...45 Uspecificeretsygdommeafekstremstress...46 Epidemiologi:...48 Multiplerisikofaktorer...49 Peritraumatiskereaktioner...53 Frygtsystemet...53 Fysiologiskmobilisering...58 Mentalmobilisering...59 ProblemstillingervedrørendediagnosenPTSD...61 HUKOMMELSESSYSTEMERNE...66 MULTIPLEHUKOMMELSESSYSTEMER...66 Særlighukommelseforsærligebegivenheder?...69 Klassiskbetingning...71

4 Frygtbetingning...72 Genkaldelse...77 Implicithukommelse,PTSDogsmerter...81 HukommelsesprocessersommediatormellemsmerterogPTSD...85 KRONISKSMERTEOGPTSD...87 FOREKOMST...87 Enundersøgelse...88 RisikofaktorerforsmerterogPTSD...90 KONKLUSION...94 AFSLUTTENDEKOMMENTAR...96 LITTERATURLISTE:...97

5 Indledning Derharsidendemodernevidenskabersopståenværettraditionforatforetageendistinktion mellemkropogpsyke.denmedicinskevidenskabhartagetsigafkroppen,ogpsykologienaf psyken.freud,dervarneurolog,søgtemedsinpsykoanalytisketeoriatskabeenforståelseaf sammenhængenmellemkropogpsyke,ogudvikledesåledesteorienomdrifterneogdeindre psykiskespændingstilstande,derblevudløstinogetkropsligt.fxblevhysteri,medsmerteri oglammelseafekstremiteter,setsometsomatiskudtrykforenindrepsykisk spændingstilstand,derigenkunnebringestilophørviapsykoanalysen. PåFreudstid,såvelsomidag,erderingenheltpræcisdefinitionafhvaddissefænomener indeholder.datidenshysteriogneuroser,somindeholdtenkausalitetstænkningfrapsyketil kroperinutidens,anno2010,diagnosemanualerhhv.dsmivogicd10blevetafløstafmere deskriptivetermer,underenkategorisomatiseringslidelser,somindeholder:udefinerbar somatoformlidelse,konversionssygdom,smertesygdomme,hypokondriermfl.(apa,2007, WHO,2006). Mirdal(1999)pegeriendiskussionafpsykosomatikpåatkausalitetstænkningenikkeer bragttilophørmeddennuværendemeredeskriptivesymptomfokuseringidsmivogicd10, idetderfxstadigibegrebetsomatiseringslidelseimplicithenvisestil,atderernogetsom somatiseres,ogdettenogetliggerligeforatværenogetpsykologisk.hvorimodenandenpart idebatten,birket Smith(2009)hævderatkausalitetstænkningenhelterfjernetfraden nyeredeskriptivediagnostikidsmiv.derersåledesidagblandtfagfolkfraforskelligesider affagetikkeenighedom,hvordanmanskaltilgå,ellerforstådissenyebegrebsdannelser, samtforståfænomenerne,somliggertilgrundherfor. Atdererensammenhængmellempsykisketilstandeogkropsligereaktionerogkropslige tilstandeogpsykiskereaktioner,skalmanvelblottænkepåsårelativtbanale hverdagsfænomener,somatmødeenkærven,hvorselvegensynetledertiletsmil.smileter etkropsligtudtrykforenindretilstand.ellersomsamman&macqueen(2008)skriveri deresartikel Depression,migraine,andcardiovasculardisease:sadnessreallycanbreakyour heart,atdererenoverdødelighedhosdeprimerede,dersamtidigogsåliderafen

6 hjertesygdom,sammenlignetmedmatchendekontrolgruppe,dererdiskussionomhvordan dennesammenhængskalforstås,mendererfundetendysreguleringafhpaaksenhos deprimerede,ogdetersandsynligt,atenfølsomhedidennemedførerforandrede neurohormonelletilstande,derkanføretilbådehjertesygdommeogafindvikledevejeogsåtil migræne.spitzeretal.(2009)harligeledesietstudiemed3171deltagerefundet,atdereren sammenhængmellemposttraumatiskstressdisorder(ptsd),ogrisikoforatudvikle sygdommesomastma,bronkitisoggigtsygdomme. JegharundermitstudiearbejdetienhjemmeplejegruppeiStorkøbenhavn.Herharjegmødt borgere,somegentligikkevarrigtigtsygeimedicinskforstand,mensomharhaftsværtved atklaredereshverdagsliv,bl.a.pga.udefinerbarevedvarendesmerter.smerter,somderikke varnogenmedicinskforklaringpå.nårmanhargivetsigtidtilatlytteogværenysgerrigpå deresliv,rummerlivshistorienoftemangepsykiskebelastninger,ogdetharværetmin oplevelse,atderofteharværettaleomsværeoginogletilfældeogsåtraumatiseredeliv.både ipsykologienogidemedicinsketermeranvendesordettraume,sombetyderslag,som betegnelseforenskademoddenfysiskeellerpsykiskeintegritet.begrebetdækkerbredtog traumerkanmedførebådepsykologiskekonsekvenser,menogsåskadermodkroppender gørondt. Særligtenborgerharfæstnetsigiminerindring,fordihunoftekomikonfliktmedsine hjælpere,ogofteefterfølgendehavdeforværringafsinesmerter.detteoghjemmehjælpernes diskussionerogforståelserafderesborgere,harledtminetankerhenpådistinktionen mellemkropogpsyke,somgårigenimedicinskuforklarligekroniskesmerter,ogogså kommertiludtrykinoglehjemmehjælperesforståelseafderesborgere:fxvedatudtrykke undrenover,hvadhunfårudafathavesmerter,implicit,atdeteretpsykologiskbehov,der søgesdækket,ogsomhunblotikkeeksplicitgiverudtrykfor. Derforsøgerjegatundersøge,hvordansammenhængenmellemsværeliv,traumerog somatiskesymptomer,somsmerter,kanforstås.jegvilispecialetikkebeskæftigemigbredt medkrop psykediskussionen,menforholdemigtiletelementafdenne.

7 Problemstilling Dereriforskningenbelægforsammenhængmellemtraumerogkroniskesmerter,undersøgt ihenholdtilkriterierneforptsdogsmertesygdomidsmiv(maunder,2009;otisetal.,2003; 2006,Vanderkolketal.,1996;Nijenhuisetal.,2003).Forskningenpegerendviderepåat patienter,somliderafptsdogkroniskesmerter,oplevermereintensesmerterog følelsesmæssigstress(jeneweinetal.,2009;). KriterietforatfådiagnosensmertesygdomifølgeDSMIVer,atderikkeernogenmedicinsk årsagtilsmerterne,ogatpsykologiskefaktorerervurderettilathaveenstorrollefor begyndelse,sværhedsgrad,forværringellerfastholdelseafsmerten(apa,2007,s.503min oversættelse),oghvisderforeliggerenalmenmedicinsktilstand,vurderespsykologiske faktoreratspilleenvæsentligrolleifastholdelseogforværringafsmerten. HovedkriterietforatfådiagnosenPTSDerenoplevetlivsfare, Personenoplevede,varvidnetil, eller(var)konfronteretmedaktuelletrusleromdød,alvorligskade,ellerentrusselmodegen ellerandresfysiskeintegritet og personensreaktioninvolveredeintensangst,hjælpeløshed, ellerrædsel (APA,2007,s.467minoversættelse).Sådanneforholdmenesisigselvatgive anledningtilkompleksereaktionerpåforskelligeniveauerikrop,hjerneogpsyke.disse processervilblivebelyst,ogjegvilsepåomoghvordansådanenoplevelsekanbidragetilat kastelysoverproblemstillingen. Problemformulering MedudgangspunktiatdererforskningsmæssigtbelægforensammenhængmellemPTSDog medicinskuforklarligekroniskesmerter,viljegredegøreforog medudgangspunkti diskussionafrelevanteteorier søgeatbelysehvordandennesammenhængmellemtraumer ogsmerterkankonceptualiseres. ErderensameksistensmellemsmerterogPTSDudenegentligkausalitet,ellererderen kausalitet,ogifaldderfindesensådan,giverdetsåmeningattaleomdetenefænomensom dentilgrundliggendetilstand,ogdenanden,somafledt?kandetofænomeneropretholde

8 hinanden,ellerkanmanoverhovedetlavesådanendistinktion?disseproblematikkerer emnetforspecialet,ogjegvilforsøgeatvurdere,hvilkeforklaringerdererholdbare. Specialetsopbygning Tilsvarpåproblemformuleringenvilopgavenbeståaf4kapitler. 1)Omhandlercentralenedslagismertenshistorieognyereteorieromsmerte,2)FraTraume tilptsd,3)omhukommelsessystemerne,4)omptsdogsmerter Specialetbevægersigifeltetfordenkliniskesundhedspsykologi,ienvestligkultur.Deter såledesdennediskursproblemfeltetbelysesgennem,velvidendeatandrekulturelle konteksterkanhaveandreforståelseraftraumerogsmerter,ogforståderesudtryk anderledes,ogtilskrivedemandenmening.opgavensproblemfeltgårpåtværsaftraditionelt adskiltefagdiscipliner,nemligdenkliniskepsykologiogneuropsykologien.jegharvalgtat inddragebeggefelter,oghåberat,detderhervedevt.tabesafdetaljeringsgradidybden, genvindesibreddenpga.størreoverblikoverområdet. Kapitel1 Derertocentralenedslagismertenshistorie,somharvistsigathavevæsentligbetydningfor nyereteoriudviklingogdiagnostik,nemligfreudogdescartes.deresbetydninganalyseresog diskuteresiforholdtilnyereteoriudviklingpåområdetomforståelseafkroniskesmerter, nemligmelzacks(1996)udviklingafgatecontrolteorien,ogitillæghertilteoriom neuromatrixen,ogsmertesygdom,somenpsykiatrisksygdomidsmiv. Detvises,hvordandennediagnostik,ogopfattelsenafsmerte,somsomatiseringslidelse indeholderreminiscenserfrafortidigedualistiskeforståelserafmennesketogsmerter,der ikkeeropdateretmednutidigvidenpåområdet.velvidende,atderseskomorbiditetmellem smerterogandrepsykiatriskelidelser,vildetteikkeblivebelyst.jeganvenderordetsmerte omkroniskesmerterogvedvarendesmerter,somdækkeroverdenvedvarendesmerte,ognår ikkeandetfremgår,erdetdenvedvarendesmertesommenes.nårdeterakutsmerteder refererestil,vildetfremgå.jegbeskæftigermigikkemedsmerteoplevetspecifiktifxryg,i

9 nakke,ellerimave,mengenereltmeddetvedvarendesmertefænomen,udenaktuelperifer skade. Kapitel2 Centralenedslagitraumetshistorieafdækker,hvorbrogetbegrebetshistorieer,oghvor storedeleafkroppen,dererinvolveretunderentraumatiskhændelse.forskelligefaglige specialerligefrakardiologientilneurologienharsetdét,somhørendeunderderesområde. Meduddragafbidragfradenkliniskepsykologisspædestart,nemligCharcot,FreudogJanet viseshvordandepåforskelligvisharhaftblikpåhukommelsensbetydning,som mellemkomstfordetvedvarendetraume.udviklingenfradetakuttetraumetilptsd undersøges.abstraheringenafdemangeartedesymptomeriptsddiagnosenanalyseresog diskuteres,idetderihistorienharværetfokuspådesomatiskesymptomeritraumet,ogdette synesglemtiptsd,hvorimoddetstadigerendelafdetkompleksetraumefænomen, DESNOS.Desærligeperitraumatiskereaktionerbelysesidetdeantagesatværemedvirkende tilposttraumatiskekompleksereaktioner.idsmivomptsdskelnesderikkemellemtraume typer,mentraumererforskellige,fxerderforskelpå,athåndtereenkampsituationikrig,der vareruger,atværeinvolveretientrafikulykke,somkunvarerminutter,ogerfaringermed misbrugibarndommenbegåetaffamiliemedlemmer,måskeoverflereår.smerteri forbindelsemedtraumersomincestermåskeanderledesinvaderende,endsmerterrelateret tilenmotorcykelulykke.menderskelnessåledesikkefortraumetype,ogdererejhelleri PTSDtagethøjdeforudviklingafsmerter,somenkonsekvensaftraumet.Iforlængelseaf ovenståendebliverdetdiskuteret,hvorvidtdetkanlegitimeresatkategoriseresåforskellige traumetyperunderenogsammediagnose. Jegbeskæftigermigikkemeddistinktionenmellemtraumerogkriser.Derermange forskelligekriseteorier,ogdetkanretfærdiggøres,atentraumatiskbegivenhedidenakutte faseudgørenkrisesituation,idetordetkrisekommerafdetgræskekrisis,derbetyder afgørelseellerdom. DerharipsykologienefterErikEriksonværettraditionforatdelekriserindi udviklingskriserogtraumatiskekriser.udviklingskrisernevardenødvendige,sombragteet barnvidereidetsudvikling,hvordetraumatiskekriseransåssommereuventede begivenheder.fxskriverchristensenogfriis Hasché(2004,s.233),atenægtefællesdød kanresultereientraumatiskkrise,hvisdødsfaldetskyldesenpludseligulykkeellerselvmord,

10 hvorimodetforventetdødsfaldefterlangsygdomsperiodevilblivebetragtetsomen udviklingskrise.ifølgedefinitionenpåptsd,kanbeggedeleværetraumatiserende,ogelklit (1994)pegerpåattraumeogPTSDharafløstkrisebegrebet.Derfindesspecifikkekoblinger indenforpsykologienmellemteorierompersonlighed,oghvemderudviklerptsd,menjeg harvalgtatgåudenomdisse,ogistedetsepåforskningindenforområdet,dertagerafsætiat forståreaktionerneudfratilpasningsduelighediforholdtiloverlevelse.denne forskningstraditionerfunderetpåforskningidyremodeller,ogjegfinderdenervelegnettilat belysefeltet.jeganvenderhhv.ordenetraumerogptsdomdetvedvarendetraume,for afveksling,mennårdeterkonstateretptsdihenholdtilforskning,bliverdetteanvendt. Kapitel3 Bådeitraumetshistorieoginyereteorieromvedvarendesmertererderfokuspåelementer afhukommelsen.detliggerimplicitidetforhold,atnogetervedvarende(hertraumeog smerter),atderogsåersketenellerandenformforlæring,uhensigtsmæssigellerej.freud ogjanetvaropmærksommepåhukommelsesprocessernesbetydningvedtraumer,menmed forskelligekonsekvenser.hukommelseerinvolveretistortsetalt,hvadviforetageros,oger kompleksesystemer,ogdeterenantagelse,atderunderepisodemedintensstressskeren ændringihukommelsesprocesserne.detderidagkendessomdenimplicittehukommelse, synesatkunneforklaredefænomenersomalleredefreudogjanetvaropmærksommepå,og detteelementbliverdiskuteret,ogvurderetiforholdtil,hvordandetkanbidragetilen uhensigtsmæssigopretholdelseaftraumerogsmertervialæringogerindringsfænomener. Detvurderes,atdetmedhukommelsensommellemkomstermuligtatpegepåfleremulige dynamikker,hvorihukommelsesprocesserbidragertilopretholdelse ogogsåtil konstitueringafgensidighed iopretholdelseafsmerterogtraumer. Kapitel4 HvadmedierermellemsmerterogPTSD?Enundersøgelsegennemgås,ogresultaternepeger påettidsligtvinduepå6månedertil1åreftertraumet,hvortidligudviklingafpsykologiske symptomerogsomatiseringharbetydning,forhvemdersenereudviklersmerterogptsd. Disseanalyseresogvurderessomrisikofaktoriforholdtilhukommelsensfunktionfor opretholdelseafsmerterogptsd.afslutningsvisvilproblemstillingenblivebesvaretog konklusionerneperspektiveret.

11 Smerte Centralenedslagismertenshistorie Derhargennemalletiderværetfokuspåsmerteogdensfunktion.Idetidligecivilisationer såssmerteiforbindelsemedsygdomsomenkonsekvensafovernaturligekræfterogsom strafforjordiskesynder.manmente,atsmertervardæmoner,ellerenstraffraguderne,som blevforsøgtfordrevetmedbønner,amuletterogtryllerier.smertensfunktionsomstrafvar adfærdsregulerendebådefordenenkelte,menogsåforgruppen(finger,1994).bådedet GræskePoineogdetLatinskePoena,hvorafdetEngelskePainerafledtfra,betyderstraf (Nordquist,2009;Finger,1994). Nårmandykkernedilitteraturenomsmerte,erderforskelligehistorier,derbekræfter forskelligetidersverdensanskuelse.ifølgerey(1993)haropfattelsenafsmertealtidværeten kombinationafkulturelleogsocialefaktorer,denharikkehaftdensammebetydninggennem tiderneelleriforskelligecivilisationer.forståelserogtilgangetilsmerteharværetpåvirketaf mennesketstroogoverbevisning,omhvorvidtsmerteharværetnogetderskulleundgås, elleropsøges,som,fxmartyrerderlider forengodsagsskyld,andredergårpåglødendekul fordideterenantagelse,atdetergodtfornoget,andreigensultersigforatopnårenselseaf sjælen(ibid.).religioniforskelligeudgaverharspilletstorrolleforforståelseafsmerter. Kristendommen,ikkemindstidenkatolskekirke,betragtededelidendesomtætterepå Kristus,ellersomGudsudvalgte,derskullesåmangeprøvelserigennemideresjordiskeliv, ligesomogsåkristusvardet(rey,1993). Irenæssancenvoksedeforskelligeparallelleperspektiverpåverden,mennesketogdetsnatur frem,bl.a.blevderudvikletetbiomedicinskreduktionistiskperspektivpåmennesketogdets smerte.udfradenneoptikvarbegrebersomsjæl,ellersindikkenødvendigeforatbeskrive fysiologiskefunktionerelleradfærd.detsynspunkt,atkropogpsykevartoadskilteog uafhængigeenheder,varenalmindeligantagelse(gatchel&kishino,2006).ogsådescartes havdeidet17.århundredefokuspåadskillelseafsomaogpsyke,oghanlagdegrundtildet såkaldtemekanistiskeperspektivpåmennesket;atkropogpsykevartoadskilteenheder, hvorkroppenfungerersomenmaskine,ogmennesketudmærkersigfraøvrigedyrearterved

12 athaveensjæl,somstyrermaskineriet,harenfriviljeogkantræffemoralskebeslutninger, dennesjælskulleifølgedescarteshavesædeihypofysen(rey,1993,s.92f;rosenzweig,etal., 2005).Descartesbeskrevensmerteruteikroppen,hanpegedepåatenydreperiferskadeaf kroppenledtetilenoplevelseafsmerte,derformåttederværeenkanalfrasmertestedtilet centerihjernen,dervarcentrumfordenneoplevelse.descartesharmeddenneantagelselagt grundtilforskelligeudgaveraf,hvaddersenereblevkaldtspecificitetsteorien,sombliver præsenteretsenereikapitlet(melzack,1996;montes Sandoval,1999).Descartes prioriterede,defineredeogsystematiseredetænkningenogsjælenfremforkroppen.når Descartestilskrivesatværeidemagertilspecificitetsteorienerdetteorienpåetspekulativt grundlag,idetmanpådentidendnuikkehavdekortlagtforskelligesensoriskeogmotoriske nervebanerikroppentilogfrahjernen(rey,1993). Detmekanistiskeperspektivpåkropogpsykehavdeforskelligevarianter,envarden animistisketilgang,somtillagdesjælenstorbetydning. Sjæleninterveneredepåkroppen,ogoplevetsmerteblevfortolketsomettegnpåatsjælen led,ogkropsligsmertevaretforsøgfrasjælenpåatfrigøresigselv(ibid.,s.106f).derved blevdatidenshysterioguforklarligesmerteformeranset,foratværeenkropsliggørelseaf sjæleligogmentallidelse,ogpatientenhavdeetansvarforegensmerte idetteuperfekte stadiehosmennesket,nårderikkeerharmonimellemdenfrieviljeogønsker,desmeredyrisk ermennesketidetsmangelpåpassendegrunde,filosofiogreligiontilatbringerotilderessjæl (BoissierdeSauvagesiIbid.,minoversættelse). Religionenspillerogsågennemrenæssancenogoplysningstidenenrolleisynetpåsmerte, menfårkonkurrenceafandreverdenssyn.antagelserneomsmertevekslerdenæste århundreder,mestudbredterforskelligeudgaverafdetmekaniskemenneskesynogdermed ogsåspecificitetsteorien,somfårforskelligekonsekvenser,forhvordansmerterforståsog tilgås.derersåledesforskelligevildskud,forståelserogfortolkningerafsmerte,ogantagelsen om,atsjælenspillerenrolleharfortsatforskelligeudtrykdekommendeårhundrederfxer detenantagelse,atsocialeklasserspillerenrolle,forhvilkenslagssmertemanfår,derer smerteforderige,ogsmertefordefattige(ibid.). Fxopfattessmerteriforbindelsemedgigtsomværendefordevelstillede, (gigten) respekterervarmelande( )påvirkerikkefattigebefolkningsgrupperellernomadiskefolkefærd:

13 deterensygdomfortempereredeklimaer,civiliseredelande,ogstorebyer.reumatismeeri kontrastalmindeligihverenzoneoghverenbreddegrad,ogrammerpåsammetid,bonden, byboerne(og)deisoleredemennesker( )eterdearistokratiskesygdomme,somgenerelt foretrækkerderigeklasser;etgæstfritbord,intellektuelleaktiviteteroginaktivitet prædisponererentildet.reumatismeangriberalle,oghvisdetharenpræferenceerdetdesyge, somføreretfattigtkedeligtliv ((TX,1884,s.190)Ibid.s.233,minoversættelse). Ogsåhersesenblanding,delsafdetdualistiskeperspektiv,menogsåafreligionensrollei perspektivetpå,hvemderfårhvilkesmerter.dearistokratiske,somviaderesstander tætterepågud,fårenandenogfinereslagssygdommeogsmerter,enddesygeogfattigegør. Atderernogetomantagelserne,atmenneskerideindustrialiseredelandefårenandenslags sygdomme,enddederleveriikkeindustrialiseredelandeogdermedogsåharenanden livsførelseerenandensnaksetmednutidensvidenogverdensbillede,ogmådenatforståog beskrivesmertesygdommepåidatidenharrodietandetverdenssynenddet,deridaganno 2010hersker.Sygdommeforderigevilidagkaldeslivsstilssygdommeogtilskrivesvel sjældenteksplicitmerenogenværdimæssigbedresocialstatus,selvomderdogstadiger reminiscenserafogsådetteinutidensdiagnoseidsmivforsomatoformelidelser,hvoraf kroniskesmertererendiagnose,somdetvilfremgåsenereikapitlet. Etandet,ommanvil,vildtskudihistorienomkringsmerterogsomatoformetilstande,skal nævnes,ogsåfreud( )beskæftigedesigmedsmerter,dogsøgtehanikkeat udvikleenteorispecifiktomsmerter,menomuforklarligesomatiskesymptomer,herunder ogsåsmerter.idehistoriskkanmanfølgefreudsforståelseafsmerteversusnydelsetilbagetil ideernefradetantikkegrækenlandogsokrates`filosofiomsmertesomdetmodsatteaf nydelse,oghvordannydelsefrisættersjælen,oghvordanheledetpsykiskeapparatviadrifter ersatoppåatopnånydelsethepleasureprinciple.ydermerekandetogsåsesatfreudvar inspireretaftidsåndensforestillinger,omatumiddelbartuforklarligesmertervaretudtryk foratsjælenled,ogkroppensreaktionerblevdensudtrykfor,ogmådeatsøgeatkommeaf meddennelidelse.freudhavdesåkaldtehysteriskekvinderisinpsykoanalyse,hysteriskei denforstandatdehavdekropsligesymptomer,somsmerteroglammelser,derikkekunne givesnogenmedicinskforklaringpå.

14 Driftenudspringerafenpirringskildeogdenførste,nårbarnetersultenogvilhavemælkfra sinmodersbryst.dissedrifterudviklesogkantageandreformer,ogdervedudvikler mennesketifølgepsykoanalysenheledetspsykologiskeogintellektuelleapparat driften fremtræderforossometgrænsebegrebmellemdetsjæleligeogdetsomatiske,sompsykisk repræsentantfordepirringer,derstammerfradetindreafkroppenognårfremtilsjælen,og somenmålestokfordetarbejdskrav,( )dererpålagtdetsjæleligesomfølgeafdets sammenhængmeddetlegemlige (Freud,1915,s.126). Heraffremgåratdesstørrebelastningpåsjælenviadrifterne,sompga.såvelydresomindre kravkanværeuacceptableogdervedumiddelbartuønskede,desstørresymptomatologii kroppen.nårjegbemærker,atfreudsantagelsereretandetvildskudiantagelseromsmerte, erdetikkeforatforklejnefreudsbetydning,menligesomidetforegående,hvorderkanvære nogetrigtigtiatforskelligelivsstilekalderpåforskelligeformerforsygdomme,vildetværeet blindtsporatforudsætte,atdetisigselvattilhøreensocialklasse,rigsomfattigerårsagtil enspecifiksygdom.freudsantagelseromkropsligefænomenersomudtrykforindre spændingstilstandehoskvinderogudviklingenafdenforbudtefantasi,somårsagtildisse fænomener,ermeddenvidenviharidag,efterminbedsteoverbevisningikkeenfarbarvejat gåisøgenefteratforståfænomenersomkroniskesmerter.menfreudsøgteogsåatforstå sammenhængmellemkropogpsyke,ogsåatpsykiskstress(sjælensarbejdspres)kan forværreogfastholdeenkropsligsymptomatologi,deterenantagelse,derstadiggælder,som detvilfremgåsenere. Religionensperspektivholdtikkeved,ellerdetvedblevikkeatværedetdominerende perspektivpåhverkenverdenellersmerter.idenvestligeverdenharvidenskabernevundet fremogerofficielttrådtistedetforreligionerne,verdensopfattelsenerændret.forskellige Gudererikkeisåhøjgradstyrendeforforståelseafosselvogverden,oglivetlevesnuforde flestesvedkommendeikkelængereiforholdtilenreligionsbudogmedhenblikpåetlivefter dette. Mangefysiologiskesompsykologiskefænomenerforståsidagudfrahvilke tilpasningsfunktionerdeharforatsikremennesketsoverlevelse.smerteeringenundtagelse, ogfraetnaturvidenskabeligtevolutionsbiologiskperspektivharsmerteet adfærdsregulerendeformål,ogmantalernuitermersom,atdernumedicinskertraditionfor atinddelesmerterefterderesvarighed,omdeerakutteellerkroniske.videnskabernehar

15 muliggjortennytænkemådeognysystematikiorganiseringafviden,ogdermedmuliggjort enudforskningafsmertesomoplevelse,ihjernenogsomfunktion. Smertemedførerenadfærd,somfjernerdeneksponerededelafkroppenfrasmertekilden,og kandervedføretilenbeskyttelseafkroppen(rosenzweig,etal.2005,s.237f).detmenesat smertehartrefunktioner:kortvarigsmerte,fårosperreflekstilatflytteosvækfrakildentil smerte,langvarigsmertefremmerandenadfærd,nemligsøvn,inaktivitet,atdrageomsorgfor sigselv,indtagemadogdrikke,adfærdderfremmerhelbredelse.ogselvesmerteudtrykket ellerskriget,tjenersometsocialtsignal,ogtjenertilatfremmeomsorgsadfærdhosandre (Ibid.). Smertensesstadigsomadfærdsregulerende,menidagafandregrundeend,dadenvaren straffraguderellerdæmoner.smerteernødvendigtforatsikrevoresoverlevelse,hvisikkevi kanfjerneosfratingderfremkalderden,kanviikkepasseordentligtpåvoreskrop,og menneskerderafforskelligegrundeikkekanfølesmerter,dørdaogsåentidligdød(ibid.). Tidligeresomnuharsmertehaftenadfærdsregulerendefunktion,dengangiforholdtilen gudellerdæmon,idagiforholdtilosselvogvoresomgivelser. Specificitetsteorien Specificitetsteorienvarimangeårdendominerendeantagelseomsmerter(Rey,1993; Melzack,1996).Denantageratdererspecifikkesmertefibre,ruterogsmertecentreihjernen. Smertebliverheranskuetsometspecifiktogenkeltsanseprojektionssystem,hvorenydre skadeaktiverernociceptorer 1,somernerverderideresreceptorererspecialiseretiat registrereogsignaleresmertestimulitilhjernengennemenspecifiksmertekanalirygmarven tiletsmertecenterihjernen. Begivenhederidenøvrigeverdeneruløseligtforbundetmedudviklingafforståelseaf forskelligefænomener,såledeshavdedenamerikanskeborgerkrigmangesårede,ogkrigen førtetiletstortomfangafamputationsoperationer,disseamputationermedførtesmerterhos 1 Idagvedmanatderogsåfindesnonnociceptorisksmerter,somkommerfranervesystemetselv,ogsåkendt somnervesmerter,dettefænomenkunneikkeforklaresellerforståsmedspecificitetsteorien

16 soldaterneiformaffantomsmerterogkausalgia,sidstnævnteerenbrændendesmerteved beskadigelseafenperifernerve,hvorenhverberøringudløservoldsommesmerteri området 2 (Rey,1993).Idatidenvardetikkealtidmuligtatskelnepsykologiskefølgerog traumerfrakrigenfraeksistensenafenvirkeligsmerte,somvaredelængeeftersåropheling, ogmangeforstodogfortolkededissesmerteoplevelserpåsammemåde,somøvrigepsykiske eftervirkninger,ogsomenforestilletsmerte(ibid.,s.228). Dervarsmertefænomenersomovenstående,somspecificitetsteorienikkekunneforklare, menfxogsåkroniskesmerterudenvarigvævsskade,ogforskelligbetydningafpsykosociale faktorer(gatchel&kishino,2006),mendetførteikketilenrevisionafteorieniførste omgang.istedetblokerededenteoretiskeantagelse,forhvadderkunnevidesomsmerter,og patientermeduforklarligesmerterblevsendttilpsykiater(melzack,1996;rey,1993). Ydermerevilleoperationerpåsmertesensoriskebanerifølgespecificitetsteorienafhjælpe kroniskesmerter,mendetvarikketilfældet,smerternevendtetilbage(melzack,1996). Antagelsenomsmertesomenkeltesanseprojektionertiletcenterihjernenvardominerende fremtil1950erne(ibid.;melzack&katz,2006).denstoreopponenttilspecificitetsteorienvar mønsterteorierne,sombegyndteatflyttefokusvækfradenperiferesansningtildedorsale hornirygmarvenogi1920blevteorienomenportmekanismeirygmarvensdorsalehorn udvikletafotfridfoerster,detvarherenteori,atetsystemkanhæmmeetandet.i1943kom Livingstoneopmedantagelsenomettilbageløbidedorsalehorn,somkunneforklarehvorfor smertekunneeksisterelængeefterhealingafdenperifereskadevarsket(finger,1994; Melzack&Katz,2006).Ideteorier,derfulgteefterspecificitetsteorien,varderikkenogender inkluderedeeneksplicitrolleforhjernenismerteprocessenandetendsompassivmodtager afsansestimuli(melzack,1996). 2 Manvedidag,atdennetypesmerteertegnpåforstyrrelseridetsympatiskenervesystem,oglidelsenmenesat værecentraltbetinget,samtidigmedatdenbeskadigedenerveudviklerenøgetfølsomhedoverfor neurotransmittere,dettekanmedføreøgetsmerteoplevelse,somdetvilfremgåigennemgangafgatecontrol teorien

17 Gatecontrolteorien Denmestindflydelsesrigeteoriomsmerter,somtagerhøjdefordelshjernensomaktør,dels foratpsykologiskeogsocialefaktoreriindividetshistorie 3 ogsåharbetydningforsmerte oplevelsenergatecontrolteorien,ogitillægbegrebsliggørelsenafenneuromatrix,somblev foreslåeti1965afdelsmelzackogwallogmelzack(ibid.).imodsætningtilspecificitets teorienogdeøvrigeteorieromsmerte,antagerdenne,atsmerteerenmultidimensionel oplevelse,somerproduceretafspecifikkemønstreafnerveimpulser,derervidtdistribuereti etneuraltnetværkihjernen,neuromatrixen.dereridenneteoriindarbejdetcentralekontrol processerihjernen,somvigtigdelismerteprocessen.nerveimpulserkanbliveaktiveretaf entenperiferesensoriskeinput,ellercentraltihjernenudenperiferstimulation. Neuromatrixenerbestemtogmodificerbarafmultiplefaktorer,såsomgenetik,sensoriske erfaringeroglæring(melzack,1996;gatchel&kishino,2006,s.150).gatecontrolog neuromatrixteorienersomantagelseromsmerteidagveldokumenteretogfinderbred opbakning(sebl.a.rosenzweig,etal.2005;colvin,2006;gatchel&kishino,2006;rey,1993; Moont,etal.,2010;Latremoliere&Woolf,2009). Gatecontrolteorienoverserikkedevigtigepointerfraspecificitetsteorienidenakutte smerte,omsanseprojektionerfraperifereskader,menforstårsigselvsometbidragmednye perspektiverpådeteksisterende,isæriforholdtilforståelseafhjernensrolle,oghvadangår kroniskesmerter(melzack,1996). Ianerkendelseafatsmerteerforskelligogsometudtrykfor,hvormangekompleksetingder spillersammenismerteoplevelsererderudvikletadskilligemåleinstrumentertilatmåle smertersintensitet,varighed,faktorerderudløsersmerten,indflydelsepåhverdagsliv,humør ogpatientensforståelseogvurderingafsmerten.iforbindelsemedudviklingafgatecontrol teorienharmelzack(1996)ogsåværetmedtilatdesigneenspørgeguidetilundersøgelseaf patientersoplevelseafsmerte,detteskalkortnævnesheridetdesignetafdenneogsåpeger påanerkendelseafsmertenskompleksitet.ènofteanvendtmetodeifølgemelzack(1996)er McGillssmertespørgeskema,sombestårafordklasser,derdækkerområderne;sanse 3 ogsåafandrekonceptualiseretsomstress diathesismodellen,detatmangeindividuellesårbarhedsfaktorer, biologiske,psykologiskeogsocialespillerenrolleforhvemderudviklerkroniskstress(chapman,etal.,2008).

18 diskrimination,emotionellekvalitetogenoverordnetkognitivevaluerendekvalitet.patienten skalvælgedeord,derbeskriverderessmerteoplevelsebedst.spørgeskemaeterdesignet sådanatdetkanskelnemellemsmertesyndromer,idetdererforskelpåsmerte. Gatecontrologteorienomneuromatrixenermuliggjortepga.denekspanderendevidenskab, bådehvadangårmetodertilatfrembringeviden,ogdenvidendererblevettilgængeligom nervesystemeroghjerne,ogdetvarsåledessomofteiopdagelsenafnyesammenhængelidt ettilfælde,atmelzackkompåsporetafatcentraleprocesserihjernenogsåmåttespilleen rolleismerteoplevelsen(ibid).melzack(1996,s130f)beskriverhvordanhanssamarbejde meddonaldo.hebbi1950erneledtehamidebaner.hebbhavdehundedervarisoleredefor socialeinput,oghebbvarinteresseretiatundersøge,omdennesocialeisolationpåvirkede hundenesintelligens.dahundeneblevsluppetudafderesisolationfikmelzackmulighedfor atafprøveomsocialisolationhaveindflydelsepåsmerteperception.melzacktændteen tændstik,deisoleredehundesnusedetilden,traksigvækprrefleks,menkomtilbageog snusedeigenogigen.kontrolhundeneopførtesigheltanderledes,deundgikdentændte tændstik.sammetendensgjordesiggældende,nårstimulivarennål,deblevprikketmed.de spørgsmål,derblevrejstafdetteogandreforsøg,var:oplevedehundeneikkesmerte,eller skulledelæremeningenafforskelligestimuliatkende,oglæreatbetydningenafentændt tændstik,ellerennålermerefarligeendandreslagsinput. DetteførteadåreogmangeundersøgelserseneretilatMelzackkonkluderede,atdeisolerede hundehavdesværtvedatdiskrimineremellemstimuli,mestpga.dereshøjeniveauaf arousal.detførtetiludviklingafenhypoteseomatnogleinputfxdentændtetændstik,når hjernenhurtigere,vedatsendeviastorehurtigefibreogheraktivereneuraleprocesser,som påvirkernedadisystemet,dervirkersomengatecontrolvedatblokereforsmertefulde stimuliisynapsen,påetniveauirygmarvensdorsalehorn.denneteoriervidereudvikletog afprøvetsiden(melzack,1996;melzack&katz,2006;latremoliere&woolf,2009). Sidenerteorienomneuromatrixenkommettil,hvorcentraledeleafhjernenspillerenaktiv rolleismerteprocessen,bådehvadangårmoduleringafsmerteinputs,menogsåhvadangår genereringafsmerte,hvoringenperiferestimuliopretholdes.dettenyeelementiudviklingaf hjernensrolleigenereringafsmerteprocessererveldokumenteretinyereforskning(sebl.a. fordetaljeretgennemgangafprocesserpåneuronniveau,latremoliere&woolf,2009;ogfor

19 amygdalasspecifikkerolleneugerbaueretal.,2004).detersåledesidaggennemenkobling afspecificitetsteori,derkunkunneforklarenogetafsmerteprocessen,overgatecontrol,og neuromatrix,atakutte,somkroniske,nociceptoriskeogikkenociceptoriskesmerteridag forstås(latremoliere&woolf,2009).nedenståendefigur1,frarosenzweig,etal.,2005s. 243,viser:a)smerterutenisystemetfraperiferskadetilhjerneb)hjernens moduleringsmekanismegennemportkontrollenirygmarven.samtdeforskelligeniveaueri hjernestammen,somerinvolveretismertekommunikation. Figur1

20 Hjerne,rygmarvogkroperforbundetafnervesystemer,disseerdeltopiCentral nervesystemet(cns)ogidetautonome(ans) ogsomatiskenervesystem. CNSfungererprimærtihjerneogrygmarv,ogdetautonomeharyderligetoinddelinger,det sympatiske ogparasympatiskenervessystem(kolb&wishaw,2009,s.55ff). Rygmarvenindgårsomendelafdetcentralenervesystem.Nedenståendefigur2,fra Rosenzweig,etal. 2005,s.32,viser rygmarvensanatomi. Stortsetal kommunikation mellemhjerneog kropgårgennem nerverirygmarvens rødder,undtagetde 12kranienerver. Rygmarvenenderud ihjernestammens MedullaogPons (Rosenzweig,etal., 2005,s.30f). Figur2 Detsomatiskenervesystembestårafrygmarvs oghjernenervertilogfrasanseorganer, muskleroghud.detskaberbevægelseogoversætterinformationtilcnsinklusivsyn,hørelse, smerte,temperaturogdenpositionkroppenhar.anseryderligereopdeltidetsympatiske ogdetparasympatiskenervesystem,ansbalancererkroppensindreorganergennemdet parasympatiskenervesystem,somsørgerforafslapning,oggennemdetsympatiske nervesystem,somsørgerforaktivitetogarousal,somogsåerendelafsmerteprocessen,som detvilfremgåsenere(kolb&wishaw,2009,s.55f).

21 Gatecontrolteorienforeslåratoverførelsenafnerveimpulserfraperiferesensoriskenerver tilrygmarvensdorsalehornermoduleretafenportmekanismeidetdorsalehorn. Vedvævsskadebliverderkommunikeretitretrin,førstsenderdeperifæresensoriskenerver idetvæv,dererbeskadiget,tilnerverirygmarvensdorsalehorn,somsendervideretil hjernen,detvardennedel,afsmerteprocessen,somspecificitetsteorienbeskrev.de sensoriskesmertenervererplastiskeogkanændrederesresponspåkorttid. Smerteimpulsenaktivererforskelligeområderihjernen,hvorthalamusfungerersom mellemstation,ogfordelersignalertilandreområder,sommotoriskkortexogdelimbiske strukturer.deteromdiskuterethvilkestrukturerderhørertildenlimbiskestruktur,men almindeligviserderenighedomfølgende:cingulateogparahippocampalegyri,hippocampus, amygdala,septalkernerne,hypotalamus,ogdeleafmidthjernen,somdenreticulare formationoglugtesansen(nolte,2002,s.569;ledoux,2002). Nedenståendefigur3,fraKolb&Wishaw,2009,s.567,viserhvilkestrukturerderindgåridet limbiskesystem.delimbiskestrukturerervigtigekomponenteriselvesmerteoplevelsen. Portmekanismenirygmarvenerunderpåvirkningaf denrelativemængdeafaktivitetismåogstore nervefibre,ogdetserudtilatstorefibrehæmmer impulsoverførelsenoglukkerportenogderved hæmmersmerteimpulsen,hvordesmåfibrefremmer overførelsenogåbnerporten,ogåbnerfor smerteimpulsen(melzack&katz,2006,s.130).selve portenudgøresafforbindelseogkommunikationvia neurokemisketransmitterstoffermellem nervecellerneisynapsen,somerdenkløft,derer mellemnervecellerne.receptorernesomer kommunikationsstedforbådeind ogudgående kommunikationinervecellerneerogsåden,derkan blokeresogåbnesaltefterhvilkeneurotransmittere, Figur3

22 dererisynapsen.hjernenkanaltsåsendesmertemodificerendeimpulsernedadisystemet, ogisærligetilfældeblokereheltellerdelvistforsmerten,somdetsesisværeulykker,krig mm,hvordeimpliceredeikkeharoplevetsmertepåtrodsafsværeskader(melzack&katz, 2006;Rosenzweigetal.2005).Deterentese,atdennetotaleellerdelviseblokeringaf smerteoplevelserskernårfrygtsystemet 4 eraktiveret,ogatdetteviaamygdalakanstyre smertesystemet.dervedkandelvistellertotaltfraværafsmerteoplevelseimegetkritiske situationerskyldes,atfrygtsystemetharførsteprioritetforatsikreoverlevelse,ogderfor aktivererportmekanismenirygmarven(chapman,etal.,2008).frygtresponsogsmerteimpulskanhæmme 5 smerteoplevelser(melzack,1996;moont,etal.,2010;panksepp,1998). Nåroverførelsescellerneirygmarvennåretkritiskniveauaktivereshandlingssystemet,som erdeneuraleprocesserihjernen,derigangsættesvedsmerteimpulsogudgøresafde fysiologiskeprocesser,affekter,emotioner,samtbevidstoplevelseogtanke.denemotionelle responsaktiveresviaamygdalaoghypothalamus,ogaktivererdervedogsådetendokrine responssystem,somop ognedregulererforskelligeafkroppensfunktionerviahormoner, somfxhpaaksen,derersatiforbindelsemedstressoplevelse. HPAaksenforbinderdeleafhjernenmedbinyrerne,somerrelevantvedakutsmerte,stress ogfrygt.hpaerenforkortelseafhypothalamic(hypotalamus) Pituitary(hypofyse) Adrenal(binyrebarken). HPAaksenudgørendelafdetsympatiskeogdetparasympatiskenervesytem.Dereren hurtigogenlangsomresponsfrahpa.denhurtige,hvorhypothalamuskommunikerervia cellerognervebanerihjernestammenslocusceruleus,somfrigivernoradrenalin 6,og kommunikererviarygmarventilbinyrerne,hvorderfrigivesadrenalin,somforbereder kroppenpåhurtigebevægelsersomflugtellerkamp,ogdenlangsommehpaakse,somkan tageframinuttertiltimer,herfrigiverhypotalamuscortikotropinreleasingfactor(crf), somsørgerforatbinyrebarkenfrigiverkortisol.kortisolharforskelligefunktioner,og fungererbl.a.vedatlukkenedforkropsfunktioner,somikkeerumiddelbartnødvendigefor 4 Blivergennemgåetikapitelomtraumer 5 Moontetal.(2010)harundersøgtdenneeffekt,menmedenlidtandenhypotesesomudgangspunkt,nemlig omhvorvidtændretsmerteperceptionogsåkanfremmesvedkognitivdistraktion,ogatfokuservækfraden smertefuldeoplevelse,ogdeterfundetatkognitivdistraheringkanreduceresmerteoplevelse. 6 Nordadrenalineretneurohormon,detadskillersigfraneurotransmittervedatdetbådefindesperifertogi hjernestammen(vanstegeren,2008)

23 denaktuellesituation,fxinsulin,sådanatleverenkanfrigivesukkertilmusklerne,og immunforsvaretbliverligeledeslukketdelvistned(nolte,2002,s.280;kolb&wishaw,2009, s.192f).dererenparallelprocesmellemhpaogcrf,somarbejdersammenforeffektivtat forbedreoverlevelse,nårkonfronteretmedenfare(dyregrov,etal.,2000).denhurtigerute sørgerforatøgeopmærksomhedenogbringeumiddelbarsikkerhedsadfærdfremogfå kroppenvækfrasmertekilden,denlangsommeligeledes,mendennemuliggørogsåandre funktioner,somikkeumiddelbarterrelevantefordenakuttesmerte,menforeneventuel kampreaktionientruendesituation. Gatecontrolteoriensfokuspåændringeriinputirygmarvensdorsalehornogdetdynamiske samspilmedhjernenogneuromatrixenismerteprocessenharenkliniskindflydelse;de psykologiskefaktorer,somfxangstogstress,derifxspecificitetsteorienblevansetforat værereaktionerpåsmerteoplevelsen,blivernuenintegreretdeliselvesmerteprocessen (Melzack&Katz,2006),ogdeninternationaleassociationforsmertestudier,harinkluderet bådeemotionellesåvelsomkognitivereaktioneriselvedefinitionenafsmerte,ogsmerte bliverdefineret somenubehageligsensoriskogemotioneloplevelsesatiforbindelsemed potentielvævsskade,ellerbeskrevetitermerafensådanskade (Pincus,2006,s.164f,min oversættelse). Athjernenisigselvspillerencentralrolleigenereringafsmerteoplevelseerderfundetstøtte forhospatienterdererparaplegiske,ellerharfåetforetagetamputationafekstremiteter, mensomstadigopleversmerteridelammedeelleramputeredelemmer.ibeggetilfældeer derlukketafforsansestimulifradeperifereafferentenervertilhjernen,iførstnævnteved,at derersketenaflukning/afskæringpåselverygmarvensnervebaner,somforhindrer nerveimpulserneiatsende,vedsidstnævnteerselvekropsdelenfjernet,ogdervedogsåde sensoriskenerverfradennedel.disseobservationerpegerpåathjernenisigselvkan produceresmerteoplevelse(melzack,1996).detteersenereveldokumenteretianden forskning(latremoliere&woolf,2009;neugerbauer,etal.,2004). Observationerneomkringfænomenersomfantomsmerterogsmerterhosmenneskermed totaltbrudpårygmarvsnerverneharifølgemelzack&katz(2006)førttilfirekonklusioner, derpegerpåenmodelfornervesystemet:

24 1.Nårfantomlemmerligesomandredeleafkroppenfølessåvirkeligeerdetræsonabeltat konkludere,atoplevelseafdenkrop,someksisterererstyretafdesammeneuraleprocesseri hjernen,somstyreroplevelsenafdenkropsom ikkeerder pga.amputering.disse hjerneprocessereralmindeligvisaktiveretogmoduleretafinputfrakroppen,mendekan ogsågøresiggældendeifraværafinput.2.dekvaliteter,vinormaltfølerfrakroppen, inklusivesmerte,bliverogsåføltifraværetafinputfrakroppen.deoprindeligemønstre,som liggertilgrundforkvalitetenafoplevelseerideneuralenetværkihjernen,stimulikantrigge dissemønstre,mendeproduceresikkealeneafstimuli.3.kroppenerperciperetsomen enhedogeridentificeretsometkropsselv,adskiltfraandremenneskerogomgivelserne. Denneerfaringafenenhederudgangspunktfororienteringidetomkringliggendemiljø,oger produceretafcentraleneuraleprocesserogkanikkeudelukkendestammefradetperifere nervesystemellerrygmarven.4.hjerneprocessernesomliggertilgrundforkropsselveter indbyggetafgenetiskspecifikation,selvomdetteindbyggedesubstratmåværemodulerbart aferfaringer(melzack&katz,2006,s.133f). Melzack(1996)meneratoplevelsenafetkropsselvharbetydningforoplevelseafsmerte.Det anatomiskegrundlageretstortspredtnetværkafneuroner,sombestårafloopsmellem thalamusogkortexogkortexogdelimbiskeområder.melzackharkaldtdetteområdeforen neuromatrix(ibid.).billeddannelsesteknikkerstøtterteorienomenneuromatrix,idetderkan påviseshvilkeområderafhjernendereraktiveismerteprocessering,nemligsomasensorisk kortex,insulareregioneroganteriorcengulatecortex,denmodsattesideafthalamuserofte ogsåaktiv,delimbiskestrukturerhvorafanteriorcengulatekortexerinkluderet,synesat væreetafdesteder,hvorderfindesnociceptoriskereceptoreroghvorendogeneopioderer involveretiatmodulerebådeakutogvedvarendesmerte(colvin,2006,s.352;latremoliere &Woolf,2009).Endogenopiodeerdenneurotransmitter,derikroppenfungerersom smertehæmmer. Degentagnecykliskeprocesserogsynteserinerveimpulserneineuromatrixenbidragermed etkarakteristiskmønster,sommelzackkalderforneurosignaturen.neurosignaturen indeholdervidenommønstreneinerveimpulserne,somflydergennemdet,deterproduceret afmønstretafsynaptiskeforbindelseriheleneuromatrixen(ibid.).allesanseinputfra kroppenbliverprocesseretineuromatrixen,ogdeleafdenerspecialiserettilatprocessere

25 informationrelaterettilstoresensoriskebegivenhederfxulykker,temperaturskiftog stimuleringaferogenezoner,dissedelekanbeslaglæggesubsignatureridenstørre neurosignatur,sådanatopmærksomhedogbevidsthedbliverrettetmoddennebegivenhed (Ibid.,LeDoux,2003).Neurosignatureneretkontinuerligtoutputfrakropsselvetoger projekterettilområderihjernen,hvorstrømmeafnerveimpulsererkonverterettilen kontinuerligvekslendestrømafopmærksomhed,derudoveraktivererneurosignaturen neuromatrixentilatskabebevægelse,ogetlignendemønsteraktivererrygmarvensneuroner tilatforberedemusklernepåkompleksehandlinger. Hjernenerplastisk,detvilsigeatdesynaptiskeforbindelsermodulereskontinuerligti forholdtil,hvilkestimulihjernenmodtager.plasticitetiforholdstilsmerterepræsenterer funktionelleforandringerellersomatiskhukommelseskabtinervesystemetafskadereller andrepatologiskebegivenheder(melzack&katz,2006). Sensoriskeforstyrrelseriforbindelsemednerveskaderharentætforbindelsetil centralnervesystemetsfunktioner.skaderpånerverkanføretiludviklingafforøgetneuronal aktivitetpåforskelligeniveaueridetsomasensoriskesystem.fxkanderforekommeforøget plasticitetviacelledeling,somfxensvulst,derudgårfraennervecelle,ligesombortskæringaf ennerveellerdeleherafmedførerspontantforøgetaktivitetidetdorsalehorn.ved overskæringafrygmarvsnerversesogsåforøgetaktivitetibådedetdorsalehorn,rygmarvens trigimentalenerverogithalamus(ibid.s.140). Demodtagendeområderkanudvidesogspontanaktivitetskabticentralnervesystemet,som følgeafperifernerveskade,erdelvistmedieretafforandringeridenormalehæmningsprocesseridetdorsalehorn.idetintaktenervesystem,skabesderennormalhæmningafdet dorsalehornsneuronervedstimuleringaflocoscoereculusognucleusraphemagnus,som beggeerkernerihjernestammen.førstnævnteindeholdernoradrenalin,ogharneuronerder sendertilstortsethelecns,opadstigendeneuronergårgennemthalamus,hypothalamus,de limbiskeområderogtilsidsttilkortex,alleområderikortexmodtagernoradrenalin,mentil somasensoriskkortexerdensærligtæt.nedadgåendenerversendertilandredeleaf hjernestammenogtilallerygmarvensniveauer.noradrenanergineuronerspillerenstorrolle iatfastholdeårvågenhedogskærpeopmærksomhedogderudoverregulereandre neuroendokrinesystemer,sombl.a.hpaaksen.vedenoverskæringafrygmarvsnerverne,vil

26 stimuleringafdisseområderfremme,mereendhæmmedetdorsalehornsneuroner,ogdette ersatiforbindelsemedøgetsmerteoplevelseogkroniskesmerter(nolte,2002,s.281f). Fraakuttilkronisksmerte Idenakuttesmerte,dersomregelopstårsomfølgerafvævsskade,ognociceptoriske aktivering,dersenderviadetperiferenervesystemtildetdorsalehornirygmarven,hvorder skerenop ellernedreguleringafsmerteimpulsenfrahjernestammen,ogcentraleprocesseri hjernen,ogneuroendokrinesystemer,somhpaaksenbliveraktiveret,sombl.a.også beskrevetafmelzack&katz(2006).detersåledesnogetmerekomplekseprocesserdereri gangend,detderfxblevantagetpådescartestid,hvordetantogesatsmertevarenenkelt sanseprojektiontilhjernen.manvedidagathjernenerenaktivaktørigenereringaf smerteoplevelse.menhvadskerder,nårdenakuttesmertebliverkronisk,nårderikke længereernogenaktuelvævskade?somvistafmelzack&katz(2006)skerderen overaktiveringafneuronerirygmarvensdorsalehorn,nårikkederernogensensoriskeinput. DererifølgeMelzack&Katz(2006)ogLatremoliere&Woolf(2009)evidensforatintens skadeligstimuleringskaberensensitiveringicentralnervesystemet,såledesatet smerteområdekanudvidesbådecentraltogperifert,ogatsmertekanaktiveresafstimulider ikkealmindeligvisvillefremkaldesmerteforpatienten.deterdettefænomensomgørsig gældendeforpatientermedkroniskesmerterudenenegentligkontinuerligvævsskade (Ibid.).Imangekliniskesmertesyndromerersmerteikkelængerebeskyttende,smerten opstårspontantogkanblivefremkaldtafikkenociuosstimuli,somfxvedallodoni,ogkan opretholdesogforlængessomresponstilnociousstimuli,somvedhyperalgesia,ogydermere spredesigudoverstedetforselveskaden,somvedsekundærhyperalgesia(ibid.). Derertoformerforsensitivering,periferogcentral. Perifersensitiveringrepræsentererenreduktionitærsklenfornociceptoriskestimuliogen forstærkningafresponsfornociceptorer,somopstårnårdeperiferesensoriskeneuronerer udsatforinflammationellervævsskade.perifersensitiveringbidragermedtiløgetfølsomhed afdetnociceptoriskesystem,ogtilhypersensitivitetpådetpågældendested,så

27 repræsentererdetdogenformforsmerte,somerfremkaldtafaktiveringafnociseptorer, menmedlaveretærskel,ogkrævergenereltenfortløbendeperiferpatologiforatblive opretholdt. VedCentralsensitiveringderimodogikontrasttilovenstående,rekrutteresderi neuromatrixennyeinputtilnociceptoriskruter,inklusivedederikkenormaltfungerersom sådan.derproduceressmertehypersensitiveringiikkeinflammatoriskvæv,vedencentral forandringafsensoriskresponsfraalmindeligeinput,ogdervedforøgessmertefølsomhed langtidefterdenoprindeligesmerteårsagerforsvundet,ogderingenperiferpatologiertil stede.centralsensitiveringeretresultatafforandringeriegenskaberneineuronerneicns, ogdennesmerteoplevelseerikkelængerekoblet,somakutsmerteerdettiltilstedeværelse, intensitetellervarighedafperiferstimuli(ibid.).centralsensitiveringsvarertilenfunktionel forandringineuronerogkredsløbinociceptiverutergennemneuroaksen,pga.forøget membranexicitabilitet,somerenstigningineuronensaktionspotentialer,ogaltsåøget responserogmodtagelseafstimuli,ogderskerenrekrutteringafandreikkenociceptiske neuroner,nårdensynaptiskeeffektiviteterforøget,ogdervedændresogudvides smertemodtageområdet(ibid.). Veddennegeneraliseringafstimuli,allodoni,kansmerteaktiveresvedstress,uro,angstog taktilstimulering,somalmindeligvisikkevilfremkaldesmerteoplevelse,idetcentrale processerineuromatrixenaktiveresogopretholderengensidigpåvirkning. Krämeretal(2008)bekræftermedeteksperimentaltstudie,hvorogsåbilleddannelses teknikker 7 afhjerneneranvendtdenneteoriomallodoni,hvordeterfundetatforventning omenkommendesmertestimulipåhåndryggen,kanfremkaldeaktivitetisammeområderaf hjernen,deralmindeligviskuneraktiveretvedsmerteoplevelse dettehosdeltagere,derhar erfaringmedallodoni,menikkehosdeltagere,derikkehardenneerfaring.dettepegerpåat erfaringmedogforventningomsmerter,kanforværreogproducerenyesmerter(ibid.). Krämeretal(2008)pegerpåatderkanværeforskelligegrundetilatforventningogerfaring medsmerterskaberaktivitetideområderafhjernen,deralmindeligvisersatiforbindelse medsmerteoplevelse:derkanopståenpermanentforstærkningafnociceptiveprocesseri 7 derfindesforskelligeteknikker,idenneundersøgelseeranvendtfunktionalmagneticresonanceimaging (fmri),sommegetforenkletsagtmålerblodoxygenleveldependent,ogsåforkortetboldniveauetved aktivitet,idetdetantagesatblodgennemstrømningietområdeafhjernenerudtrykforaktivitetidette pågældendeområde(kolb&wishaw,2009).

28 rygmarvensdorsalehorn,påensådanmådeatberøringafhuden,somalmindeligvisikkeville nåfremtilnociceptiveruter,blivertilstrækkeligttilatfremkaldeaktivitetidecentrale smerteprocesserihjernen.enandenmuligheder,atdererskaderentenideperifereeller centraleafferentenerver,ogmekanismenkanværeetselektivtnervefibertabiperiferieneller enforstyrrelseihjernestammen,entredjemulighedsomkrämeretal.(ibid.,s.548)pegerpå eratallodoniopstårcentraltihjernen,idetdetervist,atikkesmertefremkaldende sensoriskeinputkanblivemistolketsomsmerte,hosdedeltagerederhavdeerfaringmed allodoni.atderikkesåssammeaktivitetihjerneregionerhosdedeltagere,derikkehavde erfaringmedallodoni,forklaresmed,athosdeerfarne,spillerdekognitiveprocessersom hukommelsenenstorrolleforforestillingenogforventningomenforeståendesmerte. Teorienomneuromatrixenogsmerterpegerpåatneurosignaturenforsmerteoplevelseer bestemtafopbygningenisynapserne,somerskabtafgenetiskogsensoriskindflydelse, neurosignaturmønstretersomdelafhjernenplastiskogkanændresafsensoriskeinputogaf kognitivebegivenheder,fxpsykologiskstress(melzack&katz,2006,s.144f).dissecentrale ændringerkanmedføreengeneraliseringafstimuli,sådanatalmindeligeneutralestimuli giveranledningtilsmerteoplevelse.ydermerekanstress,fysisksompsykisk,påvirke stressreguleringssystemet,ogsomresultatafhomeostasereguleringsmønstrederslårfejl, opstårminilæsionerimuskler,knoglerognervevæv,ogdervedbidragetildetneurosignatur mønster,dergiveranledningtilogineuromatrixenopretholderkronisksmerte.multiple inputspåvirkerneuromatrixenogbidragermedoutput,disseinkluderer:allesensoriske input,aktivitetistressreguleringssystemet,sompåvirkerdekognitivefortolkningeri situationen,somogsåpåvistafkrämeretal.,(2008)kanselveforventningenomen foreståendesmerte,aktiveresmerteområdercentraltogoplevelseafsmerte.latremoliere& Woolf(2009)bemærkerdaogså,atdeterensensoriskillusion,nårviopleveratsmerte kommer derudefra,specifikkeforandringericentralnervesystemetkanresulterei smerteoplevelse,udenaktuelperiferskade,ogkroniskesmerterudenaktuelperiferskade, kanforklaresvedændringercentraltineuromatrixen,sometresultatafplasticitet,isamspil medkroppen.

29 Erkroniskesmerterpsykosomatiskesmerter? Somdetfremgåriovenståendeafsnit,harkroniskesmertergennemtidenværetfortolketsom etudtrykforenkropsliggørelseafnogetsjæleligt,denneidekansporeshistoriskmange hundredeårtilbage.ideenomdepsykosomatiskesmerterleverstadig,noglegangesomen klarmanifestationaf,atdetersådandethængersammen,oghvordetefterminbedste overbevisningerbegrebsforvirringdergørsiggældende.fxharruden(2008)italesat årsagssammenhængenititlenpåsinartikel Amodelfortheoriginandtreatmentofcomplex psychogenicpain.meniøvrigtbeskæftigerhansigmedenkompleksårsagssammenhængi hjernenpåindkodningstidspunktetforsmerten.ruden(2008)anvenderbegrebetpsykogen smerteioverensstemmelsemeddsmiii,ogsmerteerherpsykogen,nårderingentegnerpå periferskade,ognårsmertenikkeladersigbehandlemedalmindeligkonventionel behandling. PsykogenesmertertalermanomifølgeRuden(2008),nårdererforandringerderskyldesdet autonomenervesystem.rudens(2008)teorieratpsykogenesmertererubevidste,ogatdeer indkodetunderentraumatiskbegivenhed,hvordetikkeharværetmuligt,athandlepassende iforholdtildenadfærdsrespons,somkroppenhariværksatpåenoplevetlivsfare,fxflygte ellerkæmpe,ogpatientenopleversigselvisituationensomhjælpeløs,oghandlingslammet, altsåensituationderleveroptilstresskriterierneforptsdidsmiv,somdetvilfremgåi kapitelomtraumer. Derersituationer,hvorflugtellerkampikkeermuligt,fxnogletrafikulykker,ogbørnderer blevetmisbrugtseksuelt,ogdettekanifølgeruden(ibid.,s.122)bidragemedrekvisittertil detneurobiologiskeøjeblikforindkodningafpsykogenesmerter,menbemærkerogsåat detteneurobiologiskelandskabfordennesmerteikkeerkortlagt,menattidligere traumatiseringsynesatværeenforudsætningforpsykogensmerte,hvorsmertenharenegen eksistens,somdissocieretfradenbevidstehukommelse,ogdensmerteramtevedikke,hvoraf smertenopstår(ibid.). Erdetrimeligtatbegrebsliggøresmertesompsykogensygdom,nårdererpåviselige ændringerihjernensfunktionellekredsløb?melzack&katz(2006)oglatremoliere&woolf (2009)beskæftigersigligesomRudenmedændringerihjernen,ogmedfejlreguleringeri

30 delshomeostasefunktionersomhpaaksen,øgetplasticitetineuronerne,ogsamspillet mellemhjerne,kropogoplevelse.bådefantomsmerterogandrekroniskesmertetilstandekan forklarespåbaggrundafenøgetsensitiveringineuromatrixenogfejlreguleringihpaaksen (Melzack&Katz,2006).Uansetatder,efterminvurdering,synesatværebegrebsforvirring hosrudenibrugaftermenpsykogenesmerter,såpegerhanpåhukommelsensomvæsentlig fordennesmerte.detteerogsåbelystaflatremoliere&woolf(2009),idetdebeskriver hvordansensitiveringsprocessercentraltihjernenkanmedførevedvarende smerteoplevelser,uansetfraværetafaktuelperiferskade. Detkandiskuteresomikkebegrebernebliverforvekslet,elleromuklarhedenskyldesden stadigeudviklingafnyeremetoder,dermuliggørkortligningafstadigflerefunktioner(fxså manmedbilleddannelsesteknikkerkan se indidenaktivehjerne),ogattermersom psykogenisk,psykosomatiskderforgivermindreogmindremening.desudenkanman diskutere,omikkedeteratstrækkebegrebetpsykiskforvidt,nårmandelsbrugerdetlidt sometskraldespandsbegrebomaltderikkeumiddelbartkanforklaresmedicinsk,men tilsyneladendeogsåomalt,derkanbelysesogmåskeogsåvilnogenmeneforklaresved ændringerihjernenskredsløb,elleribedstefald,somogsåmelzack&katz(2006)pegerpå sometkomplekstsamspilafmangefaktorer,dergørsiggældendepåforskelligeniveauer. Deterrelevantatreflektereoverogsepåbelægfor,hvorvidtkroniskesmertererpsykiske, elleromdetgiverbedremening,atforståfænomenetmeddenvidensombådemelzack& Katz(2006)ogLatremoliere&Woolf(2009)bidragermed,fordimangeafdeundersøgelser derharsetpåsammenhængmellemptsdogkroniskesmerter,ideresmålforsmerter, anvenderdsmivdiagnosensmertesygdom,sominklusionskriteriumforkroniskesmerteri deresundersøgelse. Smertesygdom IDSMIVhørerkroniskesmerterunderdenparaply,somheddersomatoformesygdomme (APA,2007,s.484f).Foratleveoptilkriterierneskalpatientenberetteomsmerterieneller fleredeleafkroppen.kliniskvurderetskalsmertenskabebetydeligtstressellernedsat funktionsniveaupåvigtigeområder.smertenmåikkehavenogetmedsomatisksygdomat

31 gøre(ibid.,s.498f).endvidereerdertoundergrupper:smertesygdommemedpsykologiske faktorerogsmertesygdommemedbådepsykologiskeogmedicinskefaktorer(ibid.). DiagnostiskekriterierforsmertesygdomifølgeDSMIV,(APA,2007,s.503min oversættelse) A. Smerteienellerflereanatomiskesidererdetmestdominerendefokusidenkliniske præsentation,ogerafensådansværhedsgradatkliniksopmærksomhedernødvendig. B. Smertenerårsagtilbetydeligstressellerforringelsepådetsociale,arbejdsmæssigeeller andrevigtigefunktionsområder. C. Psykologiskefaktorerervurderettilathaveenvigtigrolleistart,sværhedsgrad,forværring ellerfastholdelseafsmerten D. Symptomerneellermanglerneerikkeintentioneltproduceretellerforestillet(somi Factitiousdisorderellermalingering) E. Smertenerikkebedreredegjortforunderstemnings,angst,ellerpsykotiskesygdommeog leverikkeoptilkriteriernefordyspareunia Bemærkom: Smertesygdommeersatiforbindelsemedpsykologiskefaktorer: Psykologiskefaktorerervurderettilathaveenstorrolleibegyndelse,sværhedsgrad,forværring ellerfastholdelseafsmerten(hvisenalmindeligmedicinsktilstandertilstede,hardenikkeenstor rolleibegyndelse,sværhedsgradellerfastholdelseafsmerten).dennetypeafsmertesygdommeer ikkediagnosticeret,hviskriterierneforsomatoformesygdommeogsåeropfyldt. Smertesygdommeersatiforbindelsemedbådepsykologiskefaktorerogenalmen medicinsktilstand: Bådepsykologiskefaktorerogalmenemedicinsketilstandeervurderettilathaveenvigtigrollei begyndelse,sværhedsgrad,forværringellerfastholdelseafsmerten.denassocieredealmene medicinsketilstandelleranatomiskesideafsmertenerkodetpåakseiii. Note:Detfølgendeskalikkebetragtessommentalsygdom,ogerinkluderetherforatfremme differentieldiagnostik. Smertesygdommeersatiforbindelsemedenalmindeligmedicinsktilstand: Enalmindeligmedicinsktilstandharenstorrollevedbegyndelse,sværhedsgrad,forværring,eller fastholdelseafsmerten.hvispsykologiskefaktorerertilstedeværende,erdeikkevurderettilat havestorenrollevedbegyndelse,sværhedsgrad,forværringellerfastholdelseafsmerten.den diagnostiskekodeforsmerteerbaseretpåvalgforetagetogsatiforbindelsemeddenalmene medicinsketilstand,hvisenharværetetableretellerdenanatomiskelokaliseringafsmerte,hvis denunderliggendegenerellemedicinsketilstandendnuikkeerklartfastslået. Specificerhvis: Akut:varighedmindreend6måneder Kronisk:varighedmereend6måneder

32 Epidemiologi IkkeallekroniskesmertererdiagnostiseretihenholdtilDSMIVsmertesygdom.Idet følgendepræsenterestoundersøgelser,enderundersøgerforekomstenafkroniskesmerter foretagetafelliott,etal.(1999),ogenandenforetagetaffröhlich,etal.(2006),der undersøgerforekomstenafkroniskesmertermåltmedkriterierneidsmiv. Elliott,etal.(1999)harbegåetenomfattendeundersøgelseiUK,omforekomstenafkroniske smerteridenalmindeligebefolkning.kroniskesmerterhardetilundersøgelsendefineret somfølger: smerteellerubehag,somharvaretkontinuerligtellerperiodevisimereend3 måneder (Ibid.,s.1248,minoversættelse). Deltagerneervalgtgennemsamarbejdemedalmentpraktiserendelægerspredtudoveren storregion,sompræsentererallesocialegrupper(ibid.).5036deltagerevartilfældigt udvalgt,herudafblev425ekskluderetafdenalmenepraktiker.4611spørgeskemaerblev sendtud,herafblev3605spørgeskemaerreturneretmedbesvarelse,n=3605. Deltagernevarfordeltpåfølgendemåde: Køn1511M,1610K,alderfra25 75<Hvadangårboligforhold,levede2224iegenejerbolig, 732ihvaddersvarertilalmennyttigtboligbyggeri,165iprivatfremleje,hvoraf751boede alene,og2639varsamboende.privatstatus:376havdealdrigværetgift,2528levedei ægteskab,og659varfraskilt.uddannelsesniveau:1637havdeingenuddannelsesmæssige kvalifikationer,960havdenogenuddannelse,735havdelængerevarendeuddannelse. Arbejdsmarkedsforhold,162variarbejde,917havdetrukketsigtilbage,136varudeafstand tilatarbejdepga.sygdomellerhandikap,396varudenarbejdeafandregrunde(ibid.s.1249, tabel2). Spørgsmålvedrørendeårsagertilsmerteninkluderedebl.a.angina,arthritis,rygsmerterog kvindeproblemer.smertenssværhedsgradblevmåltitredimensioner;varighed,intensitetog gradaffunktionsnedsættelsesomfølgeafsmerterne.dennemetodegjordedeltagerneistand tilatklassificeresigselvihierarkiskegrader:0=smertefri,1=lavfunktionsnedsættelse,lav intensitet,2=lavfunktionsnedsættelse,højintensitet,3=højfunktionsnedsættelse,moderat begrænsning,4=højfunktionsnedsættelse,sværbegrænsning.niveauafbehovforhjælppga.

33 smerterneblevvurderetmedspørgsmålom,hvoroftedersøgeshjælpoganvender smertestillendemedicin.udfrabesvarelserneerdetmuligtatidentificerefireniveaueraf udtryktbehovforhjælp:0intetudtryktbehovforhjælp 4stortbehovforhjælp. Elliott,etals(1999)undersøgelsepegerpåfølgendefaktorer: Boligforhold:Dederborialmentboligbyggeriharstørreforekomstafkroniskesmerterend dederejerselv,ellerboriprivatfremleje.tilknytningtilarbejdsmarkedet:dederhavde trukketsigfraarbejdsmarkedet,ellerikkevaristandtilatarbejde,varmeretilbøjeligetilat beretteomkroniskesmerter,enddedervariarbejde.køn:kvindervartilbøjeligetil hyppigereatberetteomkroniskesmerterendmænd,dogingensignifikantforskel(måske hardetatgøremed,atundersøgelsenjoogsåinkludererenkategori kvindeproblemer somi øvrigteruspecificeret,mensommændvanskeligtkansvarepositivtindpå,ogderveder ratenafkvindershyppigerepositivebesvarelserafoplevetkroniskesmerterendelafselve designetforundersøgelsen).samletseterkronisksmertesatiforbindelsemedalder,køn, boligforholdogatværeudenforarbejdsmarkedet(ibid.). Undersøgelsenharikkeetekskluderendekraviforholdtilsmerter,ogdesmerteformerder blevrapporterethyppigstomvarrygsmerterogarthiritis,somtalteomkring1/3afalle rapporteredegrunde.hvadangårsværhedsgradenafsmerter,berettede1145deltagereom kroniskesmerter,hvor703havdesmerteriniveau1somvurderes ikkesåsværgrad,mens 228havdesmerteriniveau4,vurderet megetsværgrad.dersåsingensignifikantforskelpå distribueringafgraderafsmertemellemkønnene,menatfrekvensenafsværesmertersteg medalderen(ibid.s.1251). IkommentartilegenundersøgelsepegerElliott,etal(1999)påatderesundersøgelseviserat halvdelenafsampletrapporteredeomkroniskesmerter,ogestimeretat46,5%afden almindeligebefolkningharkroniskesmerter.detteerenhøjereprævalensendfundeti tidligereundersøgelser,ogkanskyldesatdefinitionenafkroniskesmerterideresstudie adskillersigfraøvrigestudier(ibid.). IenundersøgelseforetagetafFröhlich.etal.(2006),søgessvarpåforekomstenafsmerter over12månedermåltmeddediagnostiskekriterierforsmertesygdomidsmiv.samplet beståraf4.181patienter,mændn=2107,kvindern=2074,mellem18 65år.Ligeledes

34 søgesdersvarpåsameksistensafsmerterogandrepsykiatriskesygdomme,somangstog depression,dennedelafundersøgelsenviljegikkekommevidereindpåher. Tilundersøgelseneranvendtstandardiseretdiagnostiskinterview(M CIDI). Resultaterfradenneundersøgelserviserat12 månedersforekomstenafsmertesymptomer erkliniskvigtigeogmedicinskuforklarlige,ligesomdsmivsmertesygdomidengenerelle population.allesmertesymptomer,inklusivedemmåltmeddmsivkriteriernesåshyppige hoskvinder(ibid.,s.190).afdetsamledesample,rapporterede28%ommindstet smertesymptom,udendogatleveoptilkriterierneidsmivforsmertesygdom,hvorialt 8,1%levedeoptilkriterierneiDSMIV,mænd4,3%,ogkvinder11,4%. SammemønstersesiFröhlichetalsundersøgelse,somiforegåendeundersøgelse præsenteretovenfor,hvadangårsociodemografiskefaktorer.kvindeligedeltagerefralavere socialeklasser(defineresikkeyderligereifröhlichetal. sundersøgelse)vistestørre forekomstafsmertesygdommesammenlignetmedøvrigesocialeklasser(ibid.) Somdetfremgårafovenståendeundersøgelsererforekomstenafkroniskesmerter varierende,medentendenstilatværehøj,oglidelsernefordenenkelteogomkostningerfor samfundetligeledeshøje.samletsetharkvinderenhøjereforekomstafsmerterendmænd, ogdemudentilknytningtilarbejdsmarkedetharligeledesenhøjereforekomst,enddeder harentilknytningtilarbejdsmarkedet,alderharogsåenbetydning;frekvensenafkroniske smerterstigermedalderen. Detkanundre,atderforekommersårelativtstore%forskelleiforekomstenafkroniske smerterihhv.elliottetals(1999),hvorhalvdelenafsampletrapporteredeomkroniske smerter,ogdeterestimeretat46,5%afbefolkningenharproblemerhermed,ogfröhlichet als(2006)undersøgelser,hvorkun8,1%leveroptildsmivkriterierneomkroniskesmerter. Umiddelbartliggerdetfor,atderermangederliderafkroniskesmerter,mensomentenikke ervurderetatleveoptilkriterierneifølgedsmiv,hvorpsykologiskefaktorertilskrivesen storbetydningforbegyndelse,forværringogfastholdelseafsmerterne,elleratdendiagnostik ikkeerfundetrelevantformangepatienter,idetderliggerenalmenkendtmedicinsktilstand tilbaggrundforderessmerter.deteruvist,omdederleveroptilkriterierforkronisksmerte ifølgedsmiverinkluderetidenstørreopgørelse,sådanat psykiskekroniskesmerter,eren underafdeling,afdetsamledebilledeforkroniskesmerter.

35 Fradeepidemiologiskeundersøgelser,kanderses,atdetmønsterdergjordesiggældendepå Freudstidogsåsesidag,kvindertællerflestistatistikkenoverkroniskesmerter,deteruden forspecialetsfokusatafdækkedette,mendeteroplagtattænkeatkønshormonerogsåvirker indpåhjernensfunktioner,ogdervedogsåkangøreenforskelpågradafoplevetsmertehos mændogkvinder.detkandiskuteres,hvordansammenhængmellemtilbagetrækningfra arbejdsmarkedetharsammenhængmedopretholdelseafkroniskesmertetilstande,detvirker umiddelbart,somomde,dererudenbeskæftigelsenetoperidennesituation,fordi smerterneforhindrerdemiatopretholdeenarbejdsdag,menkandenmanglendeaktivitetpå arbejdsmarkedetogsåværemedtilatfastholdeentilstandafsmerter?framoont,etals (2010)undersøgelsefremgårdet,atkognitivdistraheringermedtilatfjernefokusfra smertenoggøroplevelseafeneksisterendesmertemindre,detvilværearrogantatantage,at dederikkeerpåarbejdsmarkedetikkeerkognitivtoptaget ogstimuleretafandreting,og dervedikkebliverdistraheretiløbetafdereshverdag,mendeterenmulighedatfrekvensen afoplevedekroniskesmertererstørrehosældreogdederikkeeraktivepåarbejdsmarkedet, pga.manglendekognitivestimulerings ogdistraheringsmuligheder. Kritikafsmertesompsykiatriskdiagnose Fortidensdualistisketænkemåderogmoralskevurderingeraf,hvemderfårhvilkenslags smerter,erderstadigreminiscenserafismertesygdomsdiagnosenidsmiv.patientermed udefinerbarekroniskesmerterfårenpsykiatriskdiagnose,nårikkeandremedicinske tilstandekanredegøreforderessmerter.smerter,somderikkekangivesnogenudelukkende medicinskforklaringpå,eridsmivkategoriseretundersomatoformetilstande. Denvidensomgatecontrologneuomatrixteorierneharbidragetmedomsensitiveringbåde perifert,menogsåcentraltihjernen,tagetibetragtning,kandetdiskuteres,omdeter rimeligt,attilskriveemotioneltstressogpsykologiskeforstyrrelserårsagentilsmerter,sådan somdetfxfremgåraf smertesygdommesatiforbindelsemedpsykologiskefaktorer.melzack &Katz(2006,s.142)bemærkerdaogså,atsmertesygdommeiDSMIVbidragertilden eksisterendeforvirringomkringrollenafpsykologiskefaktorerismertensetologi.komplekse samspilihjernenpegernetoppåatsmertekanaktiveresogopretholdescentraltihjernen,

36 delsvedenfejlreguleringafoveraktivitetineurotransmitterneidedorsalehorn,menogså vedensensitiveringafneuronerineuromatrixen,sådanatsmertefxkanaktiveresafneutrale stimulifrasomasensoriskeområder,erindringer,angstogstress. IDSMIVerdetetkravatkroniskesmertesygdommeskalskabebetydeligtstresspåvigtige livsområder.detteerensymptombeskrivelse,somalleredeerindeholdtiselvebegrebet kronisksmerte,idetsmertensfysiologiisigselvsætterstressresponssystemetigang,og ydermerekanstressisigselvvianetværketineuromatrixenfremkaldeelleropretholde oplevelseafsmerte.ydermereerdetetkravatpsykologiskefaktorerskalspilleenstorrollei begyndelse,forværringogfastholdelseafsmerterne.kanmanikkeforestillesigmange situationer,hvorpsykologiskstressspillerenvæsentligrollesamtidigmedenfysiskskadepå kroppenforvolderensmerte,derkanblivekronisk,fxtrafikulykker,overfald,atfærdesien krigszonemm,udenatdetdermederdenpsykologiskehændelse,derharværetårsagtil smerten,menatdetblotertofænomenerpåsammetid? Deterpåvistafflerebl.a.Melzack(1996)atHPAaksen,somsættesiforbindelsemedstress ogfrygtresponsogsåbliveraktiveretvedsmerteoplevelse.pointenerikkeatpsykologiske faktorerikkespillerenrolle,detgørde,somogsåpåvistafmelzack&katz(2006),menatde skalværeårsagsfaktoralenetilsmertervirkerovenståendetagetibetragtningtvivlsomt. Ydermerebliverdualismensatpåspidsenidendifferentieltdiagnostiskekategori,hvorder står smertesygdommesatiforbindelsemedalmenmedicinskebetingelsererbeskrevet,men ikkebetragtetatværeenmentalsygdom,oghvispsykologiskefaktorerertilstedeerdeikke vurderetatspilleenstorrolleibegyndelse,sværhedsgrad,forværringellerfastholdelseaf smerterne (APA,2007,s.503).Sådetathavesmerterudenpsykologiskefaktorerersamtidig ogsåbetragtetsomettegnpåetgodtpsykiskhelbred,ellersomfraværafpsykisksygdom?og hvismanharkroniskesmertersomfølgeafenoperation,chapmanetal.(2008,s.138)peger påatmellem22% 67%patienterudviklerkroniskesmerterefteroperation,hvor brystkassenharværetåbnet,såersmerternemereforståelige,endhvisikkedererdenne medicinskevelkendtebaggrund? Dereridettekapitelvistforskelligeforståelserafsmerter,oghhv.DescartesogFreuds betydningfordenvidereudviklingafforståelseafsmerter,oghvordangatecontrolteorienog begrebsliggørelseafenneuromatrix,hvoroveraktivitetirygmarvensdorsalehorn,menogsåi

37 centraledeleafhjernenersatiforbindelsemedopretholdelseafkroniskesmerter.deterbl.a. diskuteret,omdeterrimeligtatfastholdeendiagnostiskkategori,somsmertesygdomien psykiatriskdiagnosemanual,somforudsætteratpsykologiskefaktorerharhaftenbetydning forbegyndelse,forværringellerfastholdelseafsmerten.jegfinderikkemeddennuværende videnom,hvilkekognitive,emotionelleogneuroendokrineprocesser,dereraktiveretvedog somopretholderkronisksmerte,atdeterrimeligtatopretholdeensådankategori,desuden mådetformodesafsmerterofteogsåkanopstå,ellerhavederesbegyndelsevedeneller andenformforulykkeellerskade,somsamtidigogsåkanbidragemedpsykologiske vanskeligheder,sombegivenheder,hvormanharoplevetsigselvientraumatisksituation, somfxvoldsomfare,vedtrafikulykker,krig,overfald.hvordetmåformodes,atdererstor risikoforatsmerterogpsykiskevanskelighederfrabegyndelsenharsameksisteret.dette pegerruden(2008)på,atsmerterindkodetiettraumatiskeøjeblik,kangiveanledningtil vedvarendesmerter.påbaggrundafovenstående,ognårikkeandetfremgår,vilsmerterblive forståetioverensstemmelsemedmelzack&katz(2006)oglatremoliere&woolf(2009). Jegvilidetfølgendekapitelsenærmerepåtraumer.

38 Traume Ordettraumebetyderpågræskslag,sårellerskade,oghenvisertilresultatetafengiven begivenhed(thrane&elklit,2002;vanderkolketal.1996). Idaganno2010iertraumetstadigdefineretveddenreaktion,detsår,elleraftrykomman vil,somengivenoplevelsesætter. Nedslagitraumetshistorie Traumeogmodernitet Idetteafsnitviltraumetshistoriekortbliveridsetop,pointenerikkehistorienisigselv,men atgiveetindblikihvordandetshistorietagerformsometkludetæppe,fordidettidligeresom nueretområde,hvormangevidenskabeligeparadigmerharbudtind.ethvertspecialehar medderessærligeoptik,kunnetserelevansforpræcisderesfelt,ogsøgtattilpassetraumer indideresspecialesforforståelseafmennesket.detvilfremgå,atsomatiskereaktioner,som fxsmertersatiforbindelsemedtraumer,ikkeeretnytfænomen(micale&lerner,2001). Traumetshistorieerikkesærligsammenhængende(Jørgensen,2002;Vanderkolketal., 1996;Hermann,1997).Nårmanlæserilitteraturenerderforskelligenedslagogtilgange, såledesertraumebegrebetifølgemicaleoglerner(2001)idevestligelandehistoriskknyttet sammenmedmodernitet.ikkeforståetsådan,atderikkehareksisteretlidelserog traumelignendereaktionerførmodernitetensopkomst,menderbegyndteeninteresseoget fokuspåfænomenetiåreneomkring1870,hvordenpsykologiskemedicinorganiserede traumebegrebet.idet17århundredeblevtraumetmestundersøgtudfradets fysiopatologiskeeffekt,ogdamestafkirurger,oglagdeherkimentildenkliniskeneurologi (Ibid.).Nårtraumebegrebetbliverknyttetoppåmoderniteterdetafforskelligegrunde,dels udviklingenafdentungeindustri,derdelsmuliggjordeenandenslagsarbejde,ogderved ogsåarbejdsulykker,ogudviklingenafforskelligetrafiksystemer,derogsåmuliggjorde trafikulykker,delsogsåenstigendeinteresseforandenorganiseringogsystematikafviden

39 omverdenogmennesketidenvestligedelafverden,imodsætningtildenellersdominerende religiøsefortælling(ibid.). IfølgeKudler(2000)ernetopmodernitetogvidenskabmedtilatgivetraumetdetsbrogede historie,fordideforskelligevidenskabeligeparadigmerharundersøgtfænomenetudfra deresspecifikkeoptikpåmennesket.såledesersammefænomenblevetitalesatogforståetpå forskelligemåder,fxhardacostaogweirmitchell,somarbejdedepåsammehospital,ogogså dannedeparprivatbeskæftigetsigmedtraumatiseredesoldater,forståettraumetsom fænomenforskelligt.dacosta,somvarcardiologbeskrev Soldiersheart,WeirMitchellvar neurolog,oghanforstodsammeproblematik,somenudmattelseafnervesystemet. EnTyskneurolog,HermannOppenheim,formuleredei1880enteoriomdetraumatiske neuroser,somantogat post traumatiskenervesymptomerkonstituererenadskiltdiagnostisk enhedogerendirektefølgeafanatomiskeellerpsykiskeeffekterafentraumatiskoplevelse (Lerner,2001,s.141,minoversættelse).Denneteorivarisinsamtidomdiskuteret,og Oppenheimblevmodsagtafsinekollegaer,deransådenslagssymptomer,somudtrykfor hysteri,ogdermedikkeværdatbeskæftigesigmed(ibid.).oppenheimmente,atfysisk chokerendeoplevelserdirektekunneskabeskaderinervesystemet,somvarsåsmå,atde ikkekunnekonstateres,menatdetvardisseskadersommedførtesmerter,tabaffølelserog midlertidigelammelserhosdem,deroverlevedeulykker(ibid.). CentralebidragfraCharcot,JanetogFreud Andre,derhavdeinteresseforhysteribegrebet,varCharcot,FreudogJanet.I1887beskrev Jean MartinCharcotdervarFranskneuropsykiater,atderhoshanspatientervarmange, derhavdeentraumatiskhistoriebagsig.charcotbeskæftigedesighovedsageligtmed arbejderklassensmænd,dervarpatienterpåsalpêtrièehospitaletiparis,somidetsene 19.århundredefungeredesomhospital,fordederledafnerve ogneurologiskesygdomme (Micale,2001,s.116f).Charcotbeskrevher,atnoglehavdesymptomeraffysiologiskog psykologiskkarakter,mensamtidigetfraværafstrukturelskadepåkroppen,ogdemest almindeligesymptomercharcotbeskrevvar:motoriskeogsensoriskeforstyrrelseraf ekstremiteter,lammelser,træthed,hovedpine,rygsmerter,uregelmæssigpuls,rystenpå hænderogben.afemotionelleproblemersås:depressivestadier,søvnproblemer,fobier,

40 mentalforvirring,lavereintellektueleffektivitet.detsås,atdissesymptomerkunneforsvinde medtiden,spontantiløbetaftimer,mensandrevedblevovermånederogår(ibid.). Charcotforstodhysterisomresultatafetchok,somudløstelatente 8 degenerationeri nervesystemet(kudler,2000,s.8;micale&lerner,2001). PierreJanet,dervarfilosofoglægebeskrev,hvordantraumatiskebegivenhederpåvirkede personensselvopfattelse,mentaleskemaer,oghvordanintegrationogerindringomtidligere erfaringerharbetydningformennesketsmådeatmestresenereudfordringerpå.isærpegede Janetpåaterindringerfratraumatiskebegivenhedervardissocieret,atdeikkesomandre almindeligeerfaringerblevintegreretmeddenpersonligelivshistorie,menlevedeetegetlivi personenspsyke(jørgensen,2002,s.4;vanderkolketal.1996;diseth,2005)ogderved skabtesymptomeriformaflammelserogflashback. SigmundFreud,dervarneurologfandtsomogsåCharcotogJanet,atdervartraumatiske begivenhederihanspatientersliv.freudsteoriudviklingblevtilpåbaggrundafathan underkastedesigselvogandreforpsykoanalyse.psykoanalysenvarensærligmetodesom Freudhavdeudvikletforviafriassociationatafdække detsomdetvirkeligthandledeom. Freudfandt,athanselv,ogmangeafhanspatienterhavdeerindringeromseksuelleovergreb afforskelligkarakter,ogdetvarenteori,atdisseoplevelserkunneføretilsymptomdannelse, somdengangkaldteshysteri(mcfarlane,2000). I1895udgavFreudsammenmedJosephBruer Studiesinhysteria (Kudler,2000,s.8)heri varderesantagelseattraumatiskebegivenhederførtetilhysteri,fordihændelsenblevlagret patologiskihukommelsenogsprangdealmindeligehukommelsesprocesserover.omkring 1896valgteFreudatforladedenneteori,foratudviklesinteorihenimodathysterien udspringerafforbudtelibidinøseønskerogkompåbegrebetdeninfantilefantasi/sexualitet.i stedetfor,atsepatientenssymptomdannelsesomudtrykforreaktionerpåenydrehændelse, derikkekanbearbejdesordentligtihukommelsessystemet,tilskrevhansymptomdannelsen forbudtefantasier,derikkevarmoralskacceptable,ogderforskabtekonfliktidetindre psykiskeregnskab(wilson,1994).tildenneteorihørerogsåideenomforsvarsmekanismer ogpersonlighedensanatomi.freudmente,atfantasiernelevedeidetubevidste,ogblevholdt 8 herpegercharcotpåatnoglesårbarhederkanværenedarvede,ogderdaogsåidagforskningderbeskæftiger sigmedogpegerpåspecifikkegenetiskekombinationerdergiverenøgetsårbarhedforfxptsd,detvilførefor vidtatkommeindpådenneforskningher.

41 tilbageafoverjeget,sompræsenterermoral,ogdissetoinstanserskravogønskerskal forenesijeget.forsvaretsfunktionernetopatbeskyttejegetmodubevidstefantasierog strengekravfraoverjeget.freudstilskrivningafsymptomersomudtrykforindrekonflikter ernetopkonfliktenimellemde3instanseripersonlighedenogdynamikkenviadrifterneog forsvarsmekanismerne. Denneforklaringsmodel,atdeterindrepsykiskekræfterogikkeydreomstændigheder,der erårsagtilsymptomdannelse,komimangeårtilatdannepræcedensfor,hvordanman anskuerpsykiskelidelser. Historiskbetragteterdetikkeualmindeligt,atmanharlukketøjneneforandresulykkeog tilskrevetofretskyldenforegensmerte,ogdogensmuleparadokst,atfreudskulleudvikleen teoriomfortrængningnetoppga.incesttabuitiden(mcfarlane,2000;hermann,1997;van derkolketal.1996).menikkekunifreudstidvendtemandetdøveøretil,mcfarlane& Girolamo(1996)beskriversåledesat,selvomdetvarsværtatbenægteskaderog konsekvenserfra1.verdenskrig,hvordandetalligevellykkedesatminimerebetydningenaf soldaterneslidelse,ogfxblevstressreaktionerovenpåkampbortforklaretmedbl.a. kujonadfærdhosdenenkeltesoldat. Dengangsomnuertraumetikkeomfattetafénmetateori,derhartilalletiderværet forskelligetilgangetilogforståelseafdetsymptombillede,somfulgteikølvandetpå traumatiskebegivenheder.medmodernitetenopstodetnytblikforulykker,ogdets potentiellefølger,delspga.industrialiseringdergjordedetmuligtatudviklenyetransport midler,delspga.andensystematikiorganiseringafviden,ogiforbindelsehermedogså ændretverdenssyn.derharihistorienværetblikfortraumetsflertydigeansigt,ogbådede fysiologiskesymptomer,somsmerter,lammelser,rystenogdepsykologiske,somforandret selvforståelse,tabaffølelseroghukommelsesproblemer.oppenheimhavdefokuspåat fysiskechokerendeoplevelser,somkonsekvenskunnegiveskaderinervesystemet,sombl.a. kunnemedføresmerter,fraværaffølelsermm.dervarbloti1880ikkevidenskabelige metodertilatundersøgesådanenpåstandogdenfremstodsomlidtafetkuriosumpådentid, hvorhysteribegrebetvarenmereacceptabelforklaring.deteridagenantagelseat Oppenheimvarpårettespor,ogatvoldsomme,chokerendeoplevelserkanmedføre ændringercentraltinervesystemet.lidtkarikeretkandetsiges,attraumetsmørke middelalderkommedfreudsteoriomfortrængningogindrepsykiskekonflikter,som

42 tillagdesymptomdannelsenkræfteriindividetselv,ogikkesådemsomenreaktionpåydre omstændigheder.symptomernevarettegnpåatsjælenledpga.sigselv,ikkefordidenhavde brugforhjælptilathåndtereenproblematikiomverdenen.menogsåfreudhavde tilsyneladendesetrigtigtpånogleområder,fxantagelsenom,atderernogleprocesser,som foregårpåetikkebevidstplan,detdeflesteidaganerkender,somdenimplicittehukommelse (Cortina&Lotti,2007). Ogselvomhistorienpegerpå,atfænomenersomtraumerogsomatiskesymptomerhar sameksisteretigennemtiden,kanviikkemedsikkerhedvide,omdefænomenerbeskrevetpå Freudstid,ogsåerfænomenerviidagvilleforståsometudtrykfortraumer.Derharværet mangeretkritiskediskussionergennemtidenangåendesandhedsværdieninogleaffreuds berømtecasesfxannao(sebl.a.dufresne,2003). Dervardengangsomnufokuspåtraumetsmangeudtrykviadenforskelligartede symptomatologi,fysisksompsykisk,somfulgteikølvandetpåchokerendeoplevelser(ibid.), ogdeforskelligeparadigmersforståelseaftraumetunderstregersådansetjustdenpointe..vi vedidag,atderskerændringeristoredeleafkroppensfunktioner,nårdeneksponeresforet traume,ogvedopretholdelseafenkronisktraumetilstand.kropogpsykehængeruløseligt sammen,forandringeretsted,skaberforandringeretandetsted(vanderkolk,etal.1996). Janetsopmærksomhedomkringhukommelse,Oppenheimsomkringmikroskopiske ændringerinervesystemet,charcotsfokuspånedarvedericisiogfreudspåatdeleaf hukommelsenfungererudenfordenbevidsteopmærksomhed.derkunnepegespåflereog lavesandrenedslag,menhererfremhævetnoglecentralebidrag,derstadigerrelevantei diskussionerogteorieromkringtraumer. FraakuttraumetilPosttraumatiskStresssygdom Traumesomdiagnose Destorekrigeisidsteårhundrede,Vietnam,1.og2.Verdenskrige,samtogsåHolocaust erfaringerhosoverlevereharværetmedvirkendetiligenatsættefokuspåeftervirkningeraf voldsommebegivenheder,ogifølgemcfarlane&girolamo(1996)vardetbl.a.pga.atunge

43 psykiatereogsåblevsendtikrig.idsmifra1952,havdetraumetbetegnelsen grossstress reaktion (Ibid.). Detersåledesekstremesamfundsmæssigebegivenheder,derharvaktinteressenfor, hvordanekstremebegivenhederpåvirkerdenmenneskeligepsyke(jørgensen,2002;vander Kolketal.,1996). I1970erneblevdelsvoldtægtsofressymptomerbeskrevetogmanfandtatdemindedeom symptomernepåkrigsneuroser,ligeledesbeskrivervanderkolketal.(1996,s.61)at ShantonogLiftonstartedesamtalegrupperfortidligereVietnamveteraner,degenlæste litteraturafholocaustoverlevere,ogandeteksisterendearbejdeafofreforforskellige ulykker.baseretpådisselitteraturstudiersystematiseredede,de27mestalmindelige forekommendesymptomerpåtraumatiskneurose.disseblevsammenlignetmed700kliniske rapporterfravietnamveteraner,hvorfradeudvalgtesymptomer,somdefandtvarvigtigste (Ibid.;McFarlane,2000;Hermann,1997). Såledeserudviklingenhenimodenofficielanerkendelseafsymptomerneefterettraume, delsafkvindersreaktionerpåvoldtægtogdelsaffølgevirkningerneafkrighosdeudsendte. I1980samledesenarbejdsgruppeunderAmericanPsychiatricAssociation(APA),som samledealledeøvrigesyndromer,sombl.a.varconcentrationcampsyndrome,rapetrauma syndrome,batteredwomansyndromeogbatteredchildsyndrome,tilénpsykiatriskdiagnose (Vanderkolk,etal.1996;McFarlane,2000),nemligPostTraumatiskStressDisorder(PTSD), somblevindskreveti1980idsmiii,bl.a.somfølgeafefterkrigsreaktionerhosvietnam veteraner,ogdeterdiskuteretomptsddiagnosenmerevarudtrykforenpolitisk kompensation,frademdervarimodkrigenivietnam,mereenddervartaleomegentlig lidelse(mcfarlane&girolamo,1996). DeøvrigesyndromersomblevinkluderetiPTSD,varbeskrevetmedbetragteligevariationer fradefinitioneniptsd.ogdervederkategoriseringenafptsdikkeuproblematisk ekskluderendeoverforandremuligereaktionerogsymptomerpåtraumatiskeerfaringer,og undersøgelserpegerpåatlighederneireaktionoverforentraumatiskbegivenhedikke opvejerforskellene(sebl.a.vanderkolketal.,1996;mcfarlane&girolamo,1996;hermann, 1997).

44 PTSDerbloténreaktionpåtraumatiskehændelser,mankangodtværetraumatiseretudenat udvikleptsd,menistedetudvikleforskelligeangstlidelser,depressionogsompræsenteret senereiafsnittetkompleksetraumereaktioner,dettepegerpåattraumatiskeoplevelserikke harendirekteforbindelsetilptsd 9 (Yehuda,2000;McFarlane&Girolamo,1996).I forlængelseafovenståendediskussionpegerresick&miller(2009)på,atdetkanvære problematiskatptsderkategoriseretunderangstsygdommeidsmiv,idetangstkunerén blandtmangeoplevedefølelseritraumet.andrefølelser,somogsåsynesatværevæsentlige erskyld,skamogvrede.ligeledeserderitraumelitteraturenoftesatforbindelsemellem dissociativelidelser,ogetforudgåendetraume,ogdetsynesmereatværeentilfældighed,at dettefænomenikkehørerunderptsd,menistedetharfåetenselvstændigdiagnose.idet VanderKolk,etal.(1996)beskriveratarbejdsgrupperarbejdedeparallelt,udenattale sammenogudenatværevidendeomhinandensarbejde,dahhv.ptsdogdissociation diagnoserneblevvedtagetidsm.resick&miller(2009,s.388)foreslårennykategoritildsm V,nemlig Aspectrumoftraumaticdisorders,somkaninkluderedeforskelligetraumelidelser ogreaktioner.denuværendekriterierforptsd,erpræsenteretifølgendeafsnit. 9 Dererforskningderhenvisertilattraumatiskeoplevelsergodtkanhaveetpositivtresultat,derernogenfor hvembegivenhedenharmedførtændretpositivtlivssyn,nogleopleveratdereorientererdereslivsværdierog mål(ursanaetal.,1996;vanderkolketal.,1996;mccaslinetal.,2009).detteeksistentiellevigtigeperspektiv gårjegikkevidereindi,selvomdetabsoluteretinteressantperspektivpådettespecialesproblemstillingat undersøgeomderermenneskermedetposttraumatiskpositivtlivssyn,dersamtidigogsåharkroniskesmerter, mendennekategoriaftraumeoverlevere,opfylderikkekriterierneforptsdogerdervedudenforspecialets fokus.

45 Posttraumatiskstresssygdom DiagnosenPTSDudgøresaf3symptomgrupper:Genoplevelseogerindring,undgåelseog stresssymptomer.manskalhavehaftgenoplevelsessymptomerimindstenmåned,og samtidighermedhavehaftundgåelsessymptomer,samtstresssymptomerkendetegnetved søvnproblemer,forøgetirritabilitet(apa,2007). PTSDifølgeDSMIV,(APA,2007s.467ff)(minoversættelse): A.Personenharværetudsatforentraumatiskbegivenhed,hvoribeggeafdefølgendevartilstede: 1)Personenoplevede,varvidnetil,ellerblevkonfronteretmedenbegivenhed,sominvolveredeaktuel,ellertrusler omdød,alvorligskade,ellerentrusselmodegenellerandresfysiskeintegritet 2)Personensreaktioninvolveredeintensangst,hjælpeløshed,ellerrædsel.NOTE:hosbørnerdettemåskeistedet udtryktveddisorganiseretelleragiteretadfærd B.Dentraumatiskebegivenhedervedvarendegenoplevetien,ellerpåflerefølgendemåder: 1)Tilbagevendendeogpåtrængendestressendeerindringerafbegivenheden,inklusivebilleder,tanker,eller perceptioner.note:hosungebørn,kantemaetelleraspekterherafblivegenspilletvedgentagelserileg,hvor traumetbliverudtrykt 2)Tilbagevendendestressendedrømmeombegivenheden.NOTE:Hosbørn,kanderværemareridtuden genkendeligtindhold 3)Handlingellerfølelser,somombegivenhedenvargenopståetinklusiveenfølelseafatgenlevesituationen, illusioner,hallucinationer,ogepisodermeddissociativeflashback,inklusivedem,somopstår,nårmanervedatvågne ellererberuset NOTE:hosbørn,kantraumespecifikadfærdblivegentaget 4)Intenspsykologiskstressvedudsættelseforindreellerydrestimuli,somsymbolisererellerligneretaspektafden traumatiskebegivenhed 5)Fysiologiskgenaktiveringvedudsættelseforindreellerydrestimuli,somsymbolisererellerligneretaspektafden traumatiskebegivenhed C.Vedvarendeundgåelseafstimulisomerassocieretmedtraumetogfølelsesfladhed(numbing)igenerelresponsivitet (somikkevartilstedeførdentraumatiskebegivenhed),indikeretved3(ellerflere)affølgende: 1)Anstrengelseforatundgåtanker,følelser,ellerkonversationassocieretmedtraumet 2)Anstrengelseforatundgåaktiviteter,stederellermenneskerderkanstimulereminderomtraumet 3)Manglendeevnetilatgenkaldevigtigeaspekteraftraumet 4)Markantnedsatinteresseellerdeltagelseivigtigeaktiviteter 5)Følelseafadskillelseellerfremmedgørelseoverforandre 6)Begrænsetråderumaffølelser(fxudeafstandtilathavekærligefølelser) 7)Følelseafmanglendeperspektivpåfremtiden(fxforventerikkeatfåenkarriere,fåetægteskab,børn,elleret normaltlivsforløb) D.Vedvarendesymptomerellerforøgetarousal(ikketilstedeførtraumet),indikeretvedtilstedeværelseafto(ellerflere) affølgende: 1)Vanskelighedervedatfalde,ellerforbliveisovendetilstand 2)Irritabilitetellervredesudbrud 3)Koncentrationsproblemer 4)Årvågenhed 5)Overeksponeretforskrækkelsesrespons E.Varighedafforstyrrelserne(symptomerikriteriumB,CogD)ermereend1måned F.Forstyrrelserneforårsagerklinisksignifikantstressellerforringelseisociale,erhvervsmæssige,ellerpåandrevigtige funktionsområder Specificerom: Akut:Hvisvarighedenafsymptomerermindreend3måneder Kronisk:Hvisvarighedenafsymptomerer3månederellermere Specificerom: Forsinketonset:Hvisonsetforsymptomerneermindst6månederefterbegivenheden

46 PTSD,pegersåledeshenpåenreaktion3(iDSMIV)og6(iICD10 10 )månederefterden aktuellebegivenhed,ogmankansåledesgodthavetraumelignendereaktioneritidenefter begivenheden,udenatlideafptsd.vedsymptomdannelseidenakuttefasetalermanom tilpasningsreaktioniicd10ogacutestressdisorder(asd)idsmiv(who,2006;apa,2007). Derhargennemdeforskelligerevideringerafdiagnosesystemerneværetforskelligemåderat definereptsdpå,varierendefraen unormalhændelse,somvilfånæstenenhvertilat reageremedettraume sådanerstresskriterietstadigdefineretiicd10,mensdeterændreti DSMIVtilenhændelse,dersubjektivtoplevessomlivstruendeentenforenselvellersine omgivelser. Uspecificeretsygdommeafekstremstress Vanderkolk,Rothetal.(2005)harbidragettilatkastelysover,omofreforkroniske interpersonelletraumer,møderdediagnostiskekriterierforptsd,elleromderes reaktionsmønsterermerepræcistbeskrevetafandenkonstellationafreaktioner.demest hyppigesymptomerblevrubriceretunderdisordersofekstremestressnototherwisespecified (DESNOS 11 )(Ibid.) IenundersøgelseforetagetafenarbejdsgruppeunderDSMIII,hvorformåleteratfindeudaf omofreforkroniskeinterpersonelletraumersomgruppebetragtetmøderdediagnostiske kriterierforptsd,elleromderespsykopatologiermerepræcistbeskrevetafenanden konstellationafsymptomer,nemligdem,somalmindeligviserbeskreveti forskningslitteraturenformisbrugafbørn,koncentrationslejrfangerogofreforhustruvold, hvilkeersymptomer,somikkeerinkluderetiptsd(vanderkolk,rothetal.,2005,s.390f). Mådenhvorpådeistudietfandtfremtilhvilkesymptomer,derskullegøresiggældendefor DESNOSvaretresultatafstudieriforskningslitteraturenomtraumerhosbørn,kvindelige ofreforvoldihjemmet,ogoverleverefrakoncentrationslejre,herudafblevfrembragten listemed27symptomer,somblevopdelti7kategorier:forandringireguleringafaffektog impulser,forandringiopmærksomhedellerkoncentration,somatisering,forandret selvopfattelse,forandretopfattelseafgerningsmand,forandrederelationertilandre, 10 ICDerdenInternationaleClassificationsofDisease,sombliveranvendtiEuropahvorDSMbliveranvendti USA 11 DESNOSerikkeinkluderetsomdiagnostiskkategoriiDSMIV

47 forandringimeningssystemer.underpunkttre:somatisering,eranført;fordøjelsessystem, kroniskesmerter,hjertesymptomer,konversionssymptomerogseksuellesymptomer(ibid., s.391).disseemnerblevformuleretietstruktureretinterview,somblevanvendtoverforen populationbeståendeafialt528teenagereogvoksne,over15år(ibid.).deltagernebestod bådeafetklinisksample(n=400),ogetikkeklinisk(n=128)sidstnævntevarbiasedvedat væreselekteretblandt704voksneviarandomniseredetelefoninterview,deblevvalgtudfra kriteriumom,atdetidligerehavdeoplevethøjpotentstres(fuldbyrdetvoldtægt,andenseksuel krænkelse,fysiskkrænkelse,andenvold,drabaffamiliemedlemmerellertættevenner,alvorlige ulykker,natur ellermenneskeskabtesygdommeogkrig).formåletvaratvurdereom,dervar ensammenhængmellemoplevelseafhøjpotentestressbegivenhederidetgenerelle livstidsperspektiv,oglavestressbegivenheder(ikkedefineret)indenfordetsidsteår,ogom dervarsammenhængmellemeksponeringforstressorerogopdukkenafindividuelleptsd ogdesnossymptomer(ibid.) Resultatetafdenneanalyseviste,attidlig(før14år)interpersoneltraumatiseringgiver anledningtilmerekompleksposttraumatiskpsykopatologi,endsenere(efter15år) interpersoneltraumatisering. Dererydermerefundetsignifikanteforskelleideposttraumatiskesymptomer,somdukker opeftertidlig,ellersentraumedebut.identidligeinterpersonellegruppehavdeflere deltagereenlivstidsforekomstafptsd&desnossymptomer(61%)endptsdalene(16%). Idenseneinterpersonellegruppehavde33%PTSD&DESNOSsymptomer,hvorimod26% alenelevedeoptilptsdkriterierne.identredjegruppe,somvardemderikkehavdeværet udsatforinterpersoneltraumatisering,levede15%optilptsd,og8%tilptsd&desnos (Ibid.s.393). DererfundetsignifikantsammenhængmellemPTSD&DESNOSdiagnoseriet livstidsperspektivogalderfortraumedebut:destotidligereoplevettraumet,jomere sandsynligterdet,atsymptombilledetfrabådedesnos+ptsdgørsiggældende. SombemærkningtilegenforskningpegerVanderKolk,Roth,etal.(2005)påatder,som sådanikkeernogetoverraskendei,atdederhavdetidligdebutleveroptildesnos kriterierne,altdenstundatselveinterviewetvarstruktureretudfralitteraturomnetop dennegruppesreaktionsmønstrepåtidligtraumatisering.tilfordelherforkanmansige,at

48 dermedmetodeneropnåetenopdateretsystematikoverdekompleksesymptomdannelser, tilbrugforvidereforskning. Epidemiologi: Kessleretal.(2005)hariårene begåetennationalundersøgelsei48staterUSA, hvorderundersøgtesforlivstidsprævalensogptsd,somudgangspunktdeltog8098 personer,og5877fuldførteheleundersøgelsen.deltagernevaretikkeinstitutionaliseret sample,mellem15 54år,detfremgårikkehvormangedeltageredervarmænd/kvinder. Deterherfundetbetydeligeforskellepåkøn,oghvilketraumetyperdeharværetudsatfor. Dererfxsignifikantflerekvinder,somharoplevetatblivevoldtaget9,2%hvorkun0,7%af mændenehavdeoplevetdette.ligeledesvarderflerekvinderderhavdeoplevetseksuelle overgrebogandenfysiskmisbrugibarndommen,ogsignifikantfleremændderhavde oplevetatblivetruetmedetvåben,atværeholdtsomgidselogkidnappet,kamphandlinger, fysiskeovergreb,naturkatastroferogulykker.samtfleremændendkvinderhavdeværet vidnetilalvorligeulykker,kvæstelserogdød(ibid.). Kessleretal.(2005)fandtogsåkønsforskelleiudviklingafPTSD.Densamlede livstidsprævalensforatudvikleptsderpå7,8%,hvorkvinderudgør10,4%,ogmænd5%,på trodsafatsignifikantfleremændendkvinderoplevedetraumatiskebegivenheder. 60,7%afmændenehavdeoplevetetellerfleretraumer,somlevedeoptilkriteriumAiDSM III,hvor17%havdeoplevettraumer,somikkelevedeoptilstresserkriteriet,mensomgav anledningtilandresymptomer,fxinvaderendeerindringer.blandtkvindernehavde51,2% oplevettraumer,derlevedeoptilkriteriuma.forkvindernevarfølgendetraumatiserende begivenhedersatiforbindelsemedptsd:seksueltogfysiskovergrebogandenfysisk misbrug/vanrøgtibarndommen,truslermedvåben,mensdethosmændvarkamphandlinger ogfysiskeovergreb(ibid.).

49 Multiplerisikofaktorer Personlighedenermedsinesærligeerfaringer,ressourcer,indresomydreogmåderat håndteredissepå,envigtigsamspillermedselvedenfaretruendebegivenhed(thrane& Elklit,2002).Ogdeterdaogsådensærligevurderingafsituationen,ogsigselvderi,somer medafgørendetilomdenoplevessomlivstruendeellerej. Etmenneskeientraumatisksituationeraldrigetmenneskeudenkontekstoghistorie,og nogleperioderermeresårbareendandre.ligeledesspilleralder,erfaringog uddannelsesniveauenikkeubetydeligrolleiforholdtilrisiko,idetdetliggeridefinitionenaf kriteriuma,atdeterdenoplevede,ogaltsåvurderedefare,dererafgørende(ibid.).mankan argumenterefor,atlivsfareerlivsfare.mendererforskelpå,hvorhjælpeløsversus handlingsorienteretmanopleversigselv,ogdetteafhængerbl.a.afovennævntefaktorer.fx ertidligtraumatiseringogdesnosproblematikenrisikoforsenereudviklingafptsd.det somertraumatiserendeforetbarn,behøverikkeatværedetforenvoksen.tidlig traumatiseringerenfortløbendeprætraumatiskrisikofaktor(vanderkolk,etal,2005). Densoldatdererforberedtpå,hvilketinghankanopleve,nårhan/hunersendtudiverden, erikkeisåstorrisikoforatudvikleettraume,somdensoldatdererikkeerforberedtosv. (Dyregrov,2004). Dettebetyderdogikkeatmanheltkanoplyseoguddannesigudafrisikoenforatudvikle PTSD,menmegetpegerpåatfokuspåoplysning,forebyggelseogefterbehandlingergavnligt. Ligeledeserandrepsykosocialefaktorerafbetydning,såsometstøttendeemotioneltmiljø (Ibid.).Afaspekteriselvedenfaretruendesituationharderværetfokuspåforholdetmellem eksponeringsgradogefterfølgendeptsd,ogdetteharvistsigrelevantforsoldateri kampsituationer.dognævnerjohansen 12 (2010)iforholdtildedanskesoldateriAfghanistan, atdetofteogsåerdetpersonel,dersidderikontroltårnet,ogsommodtagerkommunikation om,hvaddersker,hvemdererblevetramtunderangreb,mensomikkekangørenoget,der efterfølgendefårproblemer,ogikkenødvendigviskundem,dererdirekteeksponeret.dette 12 Stabschefved1.Brigade,ogOberstLøjtnant.Ènaf1.Brigadesprimæreopgavereratuddannesoldatertil Afghanistanmissionen

50 talerindiselvediagnosekriteriet,atværevidnetilandreslivsfare,udenatkunnegørenoget ogdenefterfølgendeoplevedehjælpeløshed. Risikofaktorerforståsderforbredt,ogdækkermiljømæssige,individuelle(herunderogså, kønogalder),familiære,socioøkonomiskefaktorer,selvedentraumatiserendebegivenhed, ogreaktionerogandrefaktorerunderogefterdenne. McFarlane&Yehuda(1996)pegerpå,atdetervanskeligtatsigenogetentydigtom prætraumatisksårbarhed,delsfordimangestudiererretrospektive,ogfordiderikkeer oplysningom,hvorvidtdennegruppeerrepræsentativforenalmindeligpopulation. Ienmetaanalysefra2003,af2647studierafrisikofaktorerforPTSDfandtOzer,etal.(2003) at68studierlevedeoptilinklusionskriterierneforenmetaanalyseaf7risikofaktorer.ozer, etal.(2003)fandt,atfølgendeudgørenrisikoforudviklingafptsdeftertraumatisk begivenhed: Tidligeretraumer,tidligeretilpasningsproblemer,familiehistoriemedpsykopatologi,oplevet personliglivsfare,modtagetsocialstøtteogperitraumatiskdissociation(ibid.).oversigtog overblikoverstudierogrisikofaktorerfremgåritabelpåfølgendeside,summeretfraozer,et al.(2003).

51 Risikofaktorer Undersøgelserog deltagere Kommenterer Livshistoriemed tidligeretraumer 23undersøgelser N=5308 Vedtidligeksponeringfortraumerførmåltraumet, såshøjereforekomstafptsd.tidligetraumetyperder involveredeinterpersonligvoldvarstærkererelateret tilptsd,endtraumeeksponeringfrakampsituation ogulykker Psykologiske stressorerog tilpasningsproblemer 23undersøgelser N=6797 Dederhavdeerfaringmedtidligetilpasningsproblemermedogiforholdtilmentalsundhed, emotioner,angst,affektivelidelser,antisocial personlighedsforstyrrelsehavdeogsåhøjere forekomstafptsdsymptomer.tidligeproblemervar højererelaterettilptsd,nårdentraumatiserende begivenhedinvolveredeinterpersonligvoldeller ulykke,endnårtraumeterfaringenvar kampeksponering Psykopatologii familien 9undersøgelser N=667 Psykopatologiifamilienerassocieretmedhøjere forekomstafptsdsymptomer,ogydermerehvis traumebegivenhedenindeholdtinterpersonligvold, endkampeksponeringogulykker Oplevetlivsfare 12undersøgelser N=3524 Dederhavdeoplevetpersonliglivsfareundertraumet, havdehøjereforekomstafptsdsymptomer,ogder såsenstærksammenhængmellemhøjereforekomst afsymptomeroginterpersonligvold,endnårtraumet varenulykke Oplevetsocialstøtte 11undersøgelser N=3537 Dererfundetmodsatsammenhængmellemoplevet socialstøtte,defineretsomemotionelogpsykologisk støtteogikkefxøkonomiskogretslighjælp,ogptsd. Sammenhængenvarstærkest,hvordervar3år imellemtraumedebutogvurderingafptsd,mensås ogsåmellem0 6måneder Peritraumatisk emotionalitet 5undersøgelser N=1755 Derblevfundetsammenhængmellemoplevet negativeemotioner,somangst,hjælpeløshed,rædsel, skyldogskamogptsd.dererdogikkenogen sammenligningidissestudierindenforgrupperne,og ensammenligningikkemulig Peritraumatisk dissociation 16undersøgelser N=3534 Derblevfundetatperitraumatiskdissociationog dissociationumiddelbarteftertraumetvarhøjt korreleretmedptsd,dersåsingenvarianspåtraume type.størstsammenhængsåsmellem6månederog3 åreftertraumedebut

52 IdiskussionafegneanalyserskriverOzeretal.(2003),atdetikkeertilfældigt,hvemder udviklerptsdefterentraumatiskbegivenhed,oghvemderikkegør.udfradevægtede statistiskegennemsnitkanderforetagestoinddelingeraffaktorer,derkanværemedtilat forudsigerisikoforptsd: Faktorerderikkehardirekteforbindelsemedtraumet,ogsomerkarakteristikkerafindividet, livshistorien,familie(inklusiv:tidligereproblemermedtilpasning,tidligereerfaringmed traumer,historiemedpsykopatologiifamilien,ogiforlængelseafandenmetaanalyse foretagetafbrewinetal.((2000),iibid.,s.66),erderidennekategoriogsåfundet,atkøn, etnicitet,alder,uddannelseogsocioøkonomiskefaktorerudgørrisikofaktorer). Faktorerderertættererelaterettildetkonkretetraume:Oplevetpersonliglivsfare,oplevet socialstøtte(negativsammenhæng),peritraumatiskemotionalitet,peritraumatisk dissociation(pd)ogiforlængelseafbrewinetal.smetaanalyseenogsåsamtidigstresset livssituation(ibid.). Ovenståendemetaanalyseharbidragetmedetoverblikover,hvilkerisikofaktorerderer statistisksignifikantforbundetmedptsd,menikkepåprocessernei,hvordandeer forbundet.denstatistiskmestsignifikanteindikatorforrisikoforptsdvarpd(ibid.),dog pegerozeretalpå,atdererfaktorerveddettefænomen,somstadigeruklare,og sammenhængmellempdogptsd,idetdetikkeerallederudviklerptsd,somharhaftpd. Endviderepegesderpåfxdet,attidligeretraumererenrisikofaktor,menatderherikkeer tagethøjdefor,atettraumeikkeerettraume.dererforskel,traumererikkelige,ogdeter hellerikkeudenbetydning,omderertaleomeksponeringforetellermultipletraumer. Mangeafdeovenstående,derindgåridefaktorer,derikkeharumiddelbarforbindelsetil traumeteroverinkluderende,fxhistoriemedpsykopatologiifamilienogsåkunnemedføre tilpasningsproblemer,tidligeretraumeroglavereuddannelse.dervedkandetværesværtat vurdere,hvaddererdenegentligerisikofaktor,ogdererhellerikkeennødvendig sammenhængmellemfxtidligetilpasningsproblemerogetlavereuddannelsesniveau,ogozer etal.(2003)finderdetdaogså,pga.denstærkenegativesammenhængmellemsocialstøtte ogudviklingafptsd,atdetervigtigtatfokuserepå,hvadderfølgereftertraumet.dette støttesaffreedman&shalev(2000,s.250f)derpegerpåatsocialogemotionelstøttetil posttraume,ervigtigtforetpositivtforløb,ogfxatsøgeatundgåstimuli,bådeindresom ydre,derharvistsigatudgøreenrisikoforudviklingptsd.fxforudsagdeundgåelsesadfærd

53 1 4månederposttraumethosengruppe,derhavdeværetinvolveretienmotorcykelulykke PTSDetårefter(Ibid.). Ovenståendepegerpå,atderikkekansigesnogetoménspecifikfaktor,dererafgørendefor hvemderudviklerptsd,oghvemderikkegør,menatmangefaktorererispil.somogså fremhævetafozeretal.(2003)ogofteilitteraturengivesdeperitraumatiskereaktioner betydningforudviklingafptsd(vanderkolk,etal.,1996;hermann,1997;diseth,2005; Dyregrov,etal,2000;Shalev,1996). Peritraumatiskereaktioner Mennesketsreaktioner,nårdererfarepåfærde,erfylogenetiskbestemt,ogerderforensfor dyrogmennesker(panksepp,1998;malt,2006;ledoux,2003).sansningogperceptionafen trusselmåsvaresmedresponstildennetrussel,hvisorganismenskaloverleve(perry& Pollard,1998iDyregrovetal.,2000,s.73).EnstressorbliverifølgeKolb&Wishaw(2009,s. 192f)defineret,somstimuli,derudfordrerkroppenshomeostaseogigangsætterarousal. Frygtsystemet DerersidenMacLean(Panksepp,2004)traditionforatinddeledenmenneskeligehjernei3 niveauer,somergensidigtafhængige,menmedhverderesanatomi,neurokemiskesubstrater ogforholdsvisopdeltefunktioner,dissetreer:1.hjernestammenoghypotalamus,som primærtersatiforbindelsemedreguleringafindrehomeostase,ogrefleksaffekter,somafsky ogsmerte.2.detlimbiskesystem,somerudfordretmedopgavenatopretholdeenbalance mellemdenindreverdenogydrerealitet,emotionersomvrede,frygt,tristhed,glæde, tiltrækningoginteresseersatiforbindelsemeddissestrukturer.3kortex,someransvarlig foratanalysereoginterageremeddenydreverden,oghøjerementalefunktionerogsociale emotioner,ersatiforbindelsemeddennestruktur,såsomskam,skyld,humor,empati, sympati,foragtogmisundelse(vanderkolk,etal.,1996,s.214;panksepp,2004,s.142f). IfølgePanksepp(2004)erderethierarkiidenneinddeling,niveau1deleralledyr,denne kategorisynesathavesammenligneligesimplekredsløb,niveau2ertilstedepånogenlunde sammemådehosallepattedyr,ogniveau3serudtilatværedetnyesteevolutionært.til

54 sammenregulererdissetreniveauer,hjernestammeoghypotalamusdelimbiskestrukturer ogkortexetvældaffunktioner.kommunikationpåtværsafdeanatomiskforskellige strukturerihjernenforegårvianeuronerogtransmittersystemer,ogsåledeskan hjernestammensneuronerhurtigtviadenlimbiskestrukturkommunikeretilkortex, forandringerietniveaumedførerændringerideandre(ibid.).vedtraumerogsmertererdet såledesdetoførsteniveauer,derprimærteraktiveretogsætterdagsordenfordehandlinger ogbeslutninger,derblivertaget. Figur3ikapitelomsmerterviserdet limbiskesystem,ogfigur4tilhøjre,fra Kolb&Wishaw,2009,s.567,nogleafde storeprojektionsbaneridettesystem. Frygtsystemeteretsystemderopdagerfare, ogproducererresponser,dermaksimerer mulighedenforatoverleveienfarlig situationpådenmestheldigemåde.deter medandreordetsystembeståendeaf (potentielt)forsvarsadfærd (LeDoux,2003, s.128,minoversættelse).frygtsystemeter etsystem,somergenetiskkodetogstort setupåvirketafmiljø,fxvilen laboratorierotte,deraldrigharmødtenkat,vedmødetmeden,ellervedlugtenafkattehår, udviseadfærdsomviser,atdenerienfarefuldsituation.fxvildenfryse(stivnei kropsbevægelser),hvilketerhensigtsmæssigtfordidensjæger,herkatten,vilregistrereog reageremedjagtadfærdpåselvebevægelsen.principperneisystemeterstortsetuforandreti evolutionenfragnavertilmenneskeogkanaktiveresafydretruslerogafindrestemninger. (Ibid.;Panksepp,1998). Pankesepp(1998)skelnermellemforskelligefrygtsystemerihjernen:Frygt,raseriogpanik, dennedistinktionforetagespåbaggrundafstudierafdyremodeller.frygtsystemetsomer relevanthergiveranledningtiltodistinkteemotioner:rædsel,somopstår,nårsystemet pludseligtblivervækketogaroused,ogangst,deropstårvedmerevedvarendearousal niveauer(ibid.,s.207f).begrebetfrygtvilbliveanvendt,nårderertaleomdenubetingede Figur4

55 reaktion,ogangst,nårderertaleomdenindlærtereaktion,ioverensstemmelsemed Panksepp(Ibid.). Detgivermeningattaleometbasaltfrygtsystem,sominvolvererstoredeleafhjernen,men somprimærtudgårfralimbiskestruktureritemporallappen(amygdalaoghyphothalamus), denlaverehjernestammeogrygmarv,somvianeurohormonerkontrollererdefysiologiske symptomerpåfrygt(panksepp,1998,2004;ledoux,2003). Nårovenståendehjernesystemererstimuleretmedelektricitetvisesderidyremodelsstudier envariationaffrygtadfærd:vedlavstimulationvisesenfrysrespons,ogvedstørreintensiteti stimulationudvisesenflugtreaktion.dissereaktionerlignerdemdyrenehar,nårdeinaturen møderenfjendeellerenforeståendefare.lignendereaktionererfundethosrotter,der eksperimenteltharværetudsatforfodchok.nårsammeområdererstimulerethos mennesker,erderberetningeromoplevelsersomfx nogenjagtermignu,jegprøveratflygte fraham ogenandenoplever enunderligfølelseafusikkerhed,ligesomattrædeindienlang mørktunnel (Panksepp,1998,s.214,minoversættelse). Frygtsystemetindeholdervæsentligeiboendefølsomhederforforskelligestimuli,påden måde,atdetaktiveresubetingetpåsmerteoglugtenaffareogandrestimuli,derbliver perciperetsomfarlige,mendetkanogsåetablerenyeinputgennemlæring,hvisfunktioner atgiveorganismeninformationomogerfaringmed,nårenfaretruendestimulierinærheden. Nogleemotioneltladedemiljømæssigeomstændighederførertilenhurtigindlæringog betingning,sandsynligvisfordinogleperceptioneralleredeharnåetfrygtsystemet,mensdet tagerlængeretidatbetingemereneutralestimuli(ibid.). Idetfølgendeetblikpådeubetingedeprocesser,sombliveraktiveretveddenakuttefare, denbetingedefrygtvilblivebehandletiafsnitomhukommelse. Amygdalasrolleerbedstkendtsomendelafdenlimbiskestruktur 13 ogheriforbindelsemed frygtogangstbetingning.menamygdalaerinvolveretimangekomplekseprocesser,ogdeter mestkorrektatforstådensometgenereltlediemotionelleopmærksomhedsprocesser(le Doux,2003,2008).StorekerneriAmygdalamodtagerdirekteinputfrabådelugte,syns og hørenerverne,ogfrakropssanserneinklusivesmertestimuli,ogamygdalaerikkedeneneste 13 Sefigur3ikapitelomsmerterogfigur4idettekapitel

56 komponentifrygtogangst,storedeleafhjernenerinvolveret(ledoux,2003;panksepp, 1998).Menamygdalaspillerenvæsentligrolle,bådeistress ogifrygtrespons,hvordensom opmærksomhedskomponentermedtilenslagsførsteevalueringaf,omderergrundtilakut handlingellerej.nårnødvendigt,haramygdaladirekteadgangtilattageopmærksomhedeni detfrontalekortexfraandrementalefunktioner,frontalkortexersatiforbindelsemed højerementalebevidstefunktioneroghandlinger(ledoux,2003,2008;pansepp,1998). Amygdalakommunikerermedspecifikkedeleafthalamus,ogdetområdeafthalamus,som amygdalaharråderetover,kommunikerervideretilheledetfrontalekortex(kolb&wishaw, 2009,s.69f).Så,nåramygdalaeraktiveret,somdenervedentraumatiskbegivenhed,erdet frontalekortexogdebevidstefunktioneroghandlingerunderlagtamygdalasdagsorden. Mensbevidstkontroloveremotionerersvag,kanemotioneroversvømmebevidstheden (Le Doux,2003,s.19,minoversættelse),ogdeterderenevolutionærpointeiifølgeLeDoux:Ien potentieltfaretruendesituation,skalderikkebrugestidpåatoverveje,hvilkenhandlingder skalforetages,derskalblothandles,oghereramygdalasrollevæsentligvedatkommunikere vianeurotransmitteretildeleafhjerneognervesystem,derkanigangsætteadækvate handlinger. Idenakuttestresstilstand,aktivereramygdala,detsympatiskeogparasympatiske nervesystem,førstnævntesørgerforaktivitetogforøgedearousalniveauervedfrigivelseaf noradrenalinfrahjernestammenviarygmarventilbinyrerne,hvorkortisolbliverfrigivetog HPAaksenaktiveres 14,ogdetparasympatiskenervesystemopvejerdennearousaltilstandog sammenopretholderdeenhomeostaseafkroppensindreorganer(kolb&wishaw,2009,s. 55).Deforøgedearousalniveauerermedvirkendetildelsatigangsættedementale mobiliseringsprocesserogdelsflugt ogkampsystemerne.deterdesammefysiologiske processer,dergørsiggældendeikroppen,uansetomselvereaktionenerflugtellerkamp(le Doux,2003). NårHPAakseneraktiveretfrigiveskortisoltilorganismen,denneharsomtidligerenævnt, mangefunktioner,ogistressresponsenfungererdetvedatlukkenedfordemekanismer,som ikkeerumiddelbartnødvendigeforatsikreoverlevelse.fxbliverderslukketforinsulin, sådanatleverenkanfrigivesukkertilmusklerne,såderbliverenergitileventuelkamp,og 14 ergennemgåetikapitelomsmerter

57 immunforsvaretbliverlukketdelvistned(vanderkolk,etal.,1996;kolb&wishaw,2009,s. 192f;Dyregrov,etal.,2000). Detparasympatiske ogsympatiskenervesystemfungererikkemodsathinanden,derimod opvejerdehinandenogsørgerforenhomeostasetilstandicns.deterdennebalance,somdet antagesbl.a.ersatudaffunktionvedvarigtraumatisering.idenakuttetilstanderhpa CRF medtilatsikreadækvatereaktionerpåfare,menvedforlængetaktivitetafaksernekande haveskadeligekonsekvenser.kortisolkanhaveenneurotoksiskpåvirkningafsærligt følsommenervecellerihjernen,ogherersærligtdenudviklendehjernefølsom,hvorkortisol kanhæmmecelledelingogcellemigration,ogiyderstekonsekvensmedføremindrevolumeaf kortex(diseth,2005).menogsåidenvoksnehjerneerstrukturenhippocampusi temporallappen,somersatiforbindelsemedhukommelse,særligtfølsomoverforkortisol (Ibid.). Vedkroniskstresshosbørnerderfundetlaverekortisolniveauer,dettesættesiforbindelse medentenendnedreguleringihpaaksen,ogellerøgetplasticitetireceptorerne.deteren hypoteseatdennenedreguleringbeskytterdenudviklendehjernemodforøgedemængderaf kortisol,ellerattraumatiseredebørnerblevetpsykologiskhabitueret,ogdervedikke længererespondererfysiologiskadækvatpåstressorer.prisenfordennereduktioni kortisolniveauetkanværeendysfunktioniflugt kampsystemet(ibid.).kliniskforskning pegerpå,attraumatiseredebørnikkereagererpassendepånyefarligesituationer,dettekan føretilatdissebørn,somvoksnelettereeksponerersigselvforfarligesituationerog potentielletraumer,ogdervedblivertidligkroniskstressogtraumerhosbørnenrisikoforat blivetraumatiseretsomvoksen,ogmåskeerdennedysfunktionihpaaksenenmedårsagtil højereforekomstafptsd,hosdederharerfaringmedtidligdesnosproblematik. OvenståendedysreguleringerogsåfundethostraumatiseredevoksnemedPTSD,somhar laverekortisolniveauerenddemmanservedakutstresshosraskekontrolgrupper,oghos kontrolgruppermedangstogdepression,menudenptsd(yehuda,2000;diseth,2005;kolb &Wishaw,2009).DererlavetomfattendeundersøgelserafVietnamveteraner,bådemedog udenptsd,hvormanharmåltkortisolniveaueriurinenogherfundetovervejendelavere kortisolniveauerhosdemmedptsd.udoverovenstående dovne kortisolfunktion,erder ogsåfundetenoveraktivitetidetsympatiskenervesystem,hvilkeindikererenkontinuerlig

58 stressresponsfrahjernestammen,derfrigivernoradrenalinnedadisystemettilbinyrerne(se evt.tabel10.1ivanderkolk,1996s.220).dennehyperarousaloverforalmindeligestimuli gør,atdentraumatiseredeikkekanstolepåsinindrearousal,somguidetilhandlingpå omgivelserne,ogemotionelarousalogmålorienterethandlingbliverdervedadskiltfra hinanden(ibid.). Deterikkeentydigt,omdelavereniveauerafkortisolharbetydningforselvetraumetog udviklingafptsd,detkanvære blot enbivirkningafenforlængetoveraktivitetihpa,og efterfølgendedysregulering,menkortisolerneurotoksiskisærligplastiskeområderaf hjernen. Fysiologiskmobilisering Vedenalvorligstressreaktionaktiveresamygdalaførst,ogdennesørgerforbeskedtiløvrige relevanteområderogfysiologiskstyrkemobiliseres,sommuliggørfreeze(frys),flight(flugt), fight(kæmpe)&fright(frygt). IfølgeBracha(2004)erfreeze mekanismensfunktion stop,seoglyt,foratdanneetoverblik overdenaktuellesituation. Idennetilstandproducererogfrigiveshøjedoserdopaminfrahjernestammentilpræfrontal kortex,somersatiforbindelsemedøgetopmærksomhed,fokuseringafsanserogøget arousal(vanderkolk,etal.1996;ruden,2008;nolte,2002,s.277f).nårderikkelængereer tvivlom,hvorvidtenfareforestårellerej,bliverfrysmekanismenafløstafflugtellerkamp,og dethandleromathåndteredenfarefuldesituation,atkommevæk,elleratkæmpe.idenne proces,frafrystilflugtellerkamp,behøverhjernenikkelængerehavefokuspå,omdereren fare.serotoninbliverfrigivet,sombl.a.mindskereffektenafdopamin,mensnoradrenalinog adrenalin,ogendorfinererfrigivetforatforberedeenforeståendehandling(ruden,2008). Efterfreezefølgerflugt,oghvisikkedetermuligt,dakamp,ogsidsteresponserfrygtledsaget aftoniskimmobilitet. Toniskimmobiliteter,somdeøvrigefunktionerfællesforallepattedyr,ogkanhaveen gavnligfunktion,fordienfjendekanmisteinteresse,hvisdentrordensbytteerdødt,ogdette kanforøgeoverlevelseschancerne,hvisikkederermulighedforflugtelleratvindeenkamp (Ibid.).Sidstnævntereaktion,nårhandlingikkeermuligersatiforbindelsemedoplevelseaf

59 hjælpeløshedogtraumatisering,ogogsåforsærligmomentafsmerteindkodning(ruden, 2008;VanderKolk,etal.,1996). Mentalmobilisering Nårensituationoplevesatværesåvoldsom,ategetellerandresliverifare,bliverden ontologiskesikkerhedomværeniverdenrystet(dyregrov,2004),ogudoverdeovenfor nævntefysiologiskeprocesser,gårogsåforskelligepsykologiskeprocesserigang. IdenakuttefaresituationtalerDyregrov(Ibid.,s.22ff)omensærligmentalmobilisering, denneindbefatter:hurtiginformationsbearbejdningmedændrettidsopfattelse;detkan opleves,somattidengåristår,dennefunktionerformegentligentilpasningsreaktion,fordi denfrigivertidtilmereellermindrebevidstvurderingafhandlemuligheder,oghjernenkan bearbejdestoremængderafinformationpåkorttid. Tidligereerfaringgørestilgængelige:Oplevelseafatlivetpassererrevyforekommerifølge Dyregrovetal.(2000)fordihjernensøgereftertidligereerfaringer,somkanværerelevantei denaktuellesituation.sanserskærpes,ogopmærksomhedfokuserespådetingsomvurderesat havebetydningforoverlevelse,opmærksomhedenkanskærpespåensansogandrekan udelukkes. Manfårskærpethukommelse.Ienakutfaresituation,hvorallesanseråbnersig,kanindtryk fæstnesigmegetdetaljeretogintenst,anderledesendkendtfraalmindelighukommelse.det antagesatdennesuperhukommelseerentilpasningsfunktion,idetderherregistreres information,somkanværevigtigiandrelignendesituationer,dennefunktionvarervedud overselvedenakuttesituation.fraværaf(stærke)følelser,dettekanværehensigtsmæssigt, fordidetervigtigtienfare,atbrugesinementaleressourcerpåatafkodedeinformationer dererisituationen,foratkunnetagerigtigebeslutninger.hvisenpersonerfyldtmedfrygt ellerandrefølelser,vildetskadekoncentrationogevnentilattagebeslutninger,somisidste endekanskademulighederneforatoverleve(ibid.). Derkanopståoplevelsenaf,at deterligesomnogetjegharsetienfilm,ellersomomjegvari teater (Dyregrov,2004,s.22ff),derkanværeenmentaldistancetilsituationen,en dissociationmellemsigselvogdetfarlige,ogdetkanoplevessomomatfølelsesregistereter

60 bedøvet.dissociationersomenlivsbevarendefunktionifølgedyregrovetal.(2000)ikkefuldt udforstået,menderereksemplerpå,atdetikkekunerfølelserderbliverdissocieret,men ogsåsanseoplevelserderfxkanføretilsmerte(ibid.,s.78).ogselvomdissociationforstyrrer ensamletindkodningafoplevelsen,beskytterdenmåskeogsåmodatbliveovervældetaf frygtogsmerte,somkunnevanskeliggøreoverlevelseidenaktuellesituation. Frygt ogstresssystemeterenfysiologiskcopingrespons,derinvolvererhelenervesystemet, ogbeslaglæggerdementaleprocesser.perceptionenstartermedaktiveringafamygdalas registrering,sansning,opmærksomhed.dennekickstartafperceptionssystemeterikke uvæsentlig,idetderherregistrereskarakteristikavedbegivenheden,såsomlugt,temperatur, smerter,belysning,lyde,andremenneskerosv.,somdeterenantagelsekanbypassede bevidstehukommelsessystemer(vanderkolk,etal.,1996;ledoux,2003;diseth,2005),eller sompga.kroppensegnesmertehæmmendeendorfinerblokererforeventuelsmerteoplevelse. Deterenteoriatdisseperceptionerafindreogydrestimuliblivelagretidenimplicitte hukommelse,udenatdetpågældendeindividbevidstassociererdissemedselveden faretruendebegivenhed(diseth,2005;vanderkolk,etal.1996;dyregrov,etal,2000;le Doux,2003).Dissereaktionerermedtilatfåostilathandleadækvatiforholdtildenydre fare.såledesvilenperson,dererunderpåvirkningafemotioner,derpegerpåflugt,som reaktion,iderestankerkredseomatkommevæk,undgåspecifikketing.enpersonunder kampreaktionoplevessomstridbar,aggressivogletirritabel,oglammelsekanfremkalde oplevelseafmanglendehandlemulighederogdermedogsåhjælpeløshed.symptomersom bl.a.indgåriptsd. DersynesatværeuenighedihvaddelsLeDouxogDyregrovsigermedhenblikpåom emotionelleprocesserermedtilatklargøretilenpassendehandling,elleromfrygtogandre emotionervilværemedtilatforstyrreenbeslutnings oghandlingsproces.dyregrovetal. (2000)pegerpåatemotionerforstyrrerbeslutningsprocesser,detteerimodstridmed forskningsomdamasio(2000)ogledoux(2003)harbegået.damasiopegerpå,atnetop emotioner,og thegutfeeling erafgørendeforattræfferigtigebeslutninger.diskrepansen herkanværemellembrugafbegreberneemotion,derdækkerovernogetderikke nødvendigviserbevidst,ogfølelse,derindeholderdenbevidsteoplevelseskvalitet,somkan bliveetresultatafemotioner.ledoux anvendelseafbegrebetemotionerdækkernetopover

61 tilstandesomikkenødvendigviserbevidste,mensomalligevelervigtigeforigangsætningaf dementalemobiliseringsprocesser,somdyregrovetal(2000)påpegersomvæsentligeiden peritraumatiskesituation. ProblemstillingervedrørendediagnosenPTSD Somudgangspunktsynesdetpositivt,atvoldsommebegivenhederanerkendes,fordetdeer, nemligpotentielttraumatiserende.deterpositivtaffleregrunde,delsatdetpågældende individkanfåanerkendtsinlidelse,idetdergennemhistorienharværetentendenstili omgivelserneatvendedetdøveøretilkonsekvenserneeftervoldsommebegivenheder,og anerkendelseafdetskete,kanisigselvværeetvigtigtskridtmodbedring(hermann,1997). Delsogsåfordemennesker,dergennemderesprofessionharfåettraumerpåsjælen,aktuelt fortilblivelseafptsdsomdiagnosevardesoldater,derhavdedeltagetivietnamkrigen.de kanfåtraumetanerkendtsomarbejdsskadeogderelevantefaggrupperkanfåuddannelseog træning,sådeerforberedtpåhvilkesituationerderkanvente,ogblivetrænettilathåndtere vanskeligesituationerbedstmuligt.idetdetidagerbredtanerkendt(dyregrovetal.,2000) atvidenomhandlemulighederienfaretruendesituationgørselveoplevelsenmindre belastendeogatvidenisigselvbidragertilhandlemulighederogdervedpotentieltmindsker oplevelsenafhjælpeløshed. SelvekriteriumAiPTSDDSMIVharfokuspåoplevelseafdenfysiskeskadeogtrussel,og ikkepåoplevettrusselmodpsykiskintegritet,sådansomfxdesnoskategorienhardet,og uansetatfxvedvarendeerfaringmedincestbegåetafetfamiliemedlem,ikkeoplevessomen direktetrusselmodensfysiskeliv,ogerfaringener,atdetikkeerlivsfarligt,erdergod dokumentationfor,atdeterenpotentkildetilkompleksetraumereaktioner.detfremgår ogsåafstatistikken,atkvinderharenlivsttidsprævalensforptsdpå10,4%ogmændpå5%, ogiforlængelseheraf,atseksuelleogandrefysiskeovergreberbegåethyppigeremod kvinder,ogerenhøjpotentkildetilatudvikleptsd.ogendvideresompåpegetafvander Kolk,Roth,etal.(2005)erdermangekandidatertilPTSD,dertidligereharDESNOSerfaring ogenstorforekomstafbeggetilstandehosde,derharentidligttraumedebutpå61%.dette understøttesendvidereogsåiozeretalsmetaanalysefra2003.

62 Endviderekandetdiskuteres,atdetikriteriumAeretkrav,atderskalhaveværeten oplevelseafrædselellerangst,idetfxperitraumatiskdissociation,somdetfremgikafozeret alsmetaanalyseerenstærkrisikofaktorforatudvikleptsd,idenfænomenologiskeudgave erdissociationenmodsætningtilangstogrædsel.atangstmåske,måskeikkeeret bagvedliggendefænomenforperitraumatiskdissociationerenandendiskussion,mendeter ikkeenviden,detkanforventesatikke fagkyndigekendertilogdervedkankravtilangstog rædseludelukkedem,derharhaftperitraumatiskdissociation. Detersomvistiovenståendeikkeheltudenproblemeratabstrahereensamlingafreaktioner ogsyndromertilensamletdiagnose,idetreaktionerpåtraumerermangeartede.desnoshar fokuspåatsomatiskereaktioner,ogherunderogsåsmerterkanværeetsymptomblandt mangepåtraumer,detteerheltudeladtiptsd,påtrodsafathistorienomtraumerviserat smerterogøvrigesomatiskesymptomerlængeharfulgtikølvandetpåtraumatiske begivenheder,bådesomenindirektereaktion,menogsåsomendirekteogpåtrodsafat kriteriuma.1sandsynligtkanindeholdeoplevelser,derinvolvererkropsligeskader,fxi trafikulykker.ogligeledesproblematiskatfådenneforholdsvisnyediagnosetilatpasseindi deeksisterendediagnoser,detgavnokmeningi1980idenførsteudgaveidsmiii,mennu hvorsåmegenforskningerbegåetiogomkringreaktionerpåtraumatiskebegivenhederkan det,somogsåresick&miller(2009)pegerpå,værerelevantatåbneenheltnykategorifor forskelligetraumatiseredetilstande,ogaltsåikkeprøveattilpasselidelsendeteksisterende system,mentilpassesystemettildenkonkretelidelse. EtgenereltdiskussionspunktermådenhvorpåbådePTSDogDESNOS,somkategorierer blevettil.forskerehargennemlitteraturstudierundersøgtlitteratur,dertagerudgangspunkt ibeskrivelserfratraumeoverlevere,derudafhardesamletdetilsyneladendemest fremtrædendesymptomerogformuleretdemispørgeskemaer,ogspurgtandremennesker derharoplevetdelignendetraumer,omdeogsåharoplevetdissesymptomer.deteren mådeatfåstyrketnogleantagelserpå,mensomdeterbeskrevethardennemetodeikke åbnetopfornyeindsigteromkringtraumelidelser,blotsystematiseretoggjorteksisterende videnkategorial.menenåbenlysfordelveddiagnosensomkategorier,atselve kategoriseringenmuliggørensystematiskforskningidereaktionerpåtraumereaktioner,som leveroptildediagnostiskekriterierforptsd.mendermåtageshøjdeforovenstående

63 påpegedeproblemeriabstraktionenafsymptomer,ogsamlingafmangesyndromerién diagnose,ogligeledesfor,atderkanværereaktionsmåder,sompotentieltsletikkeer indfangetafdenanvendtelitteraturstudiemetode. UdoverproblemeriselvedenontologisketilblivelseafkategoriernePTSDogDESNOS,ogikke mindstdefænomener,somudelukkesidenneproces,erderandrevæsentligeproblemeri udforskningaftraumelidelserne. Deterumiddelbartoplagt,atdervanskeligtetiskforsvarligtkanlaveseksperimentelle designs,hvortraumerbliverinduceretiforsøgsdeltagere. Derfindesforskelligemåderatopnåvidenom,hvordantraumatiskebegivenhederpåvirker deimplicerede.demestanvendteerretrospektivestudier;undersøgelserafindividerpå forskelligetidspunkterefterentraumatiskbegivenhed,dissestudierkanbidragemedviden omdeerindredeforandringerderskerovertid,mendetagerikkehøjdeforatmenneskets hukommelseisigselvikkeerakkurat,elleratdenerpåvirkeligafandrehændelseride mellemliggendeperioder,ogatglemseleralmindeligt.hukommelseogperceptionafen begivenhedkanikkestandardiseres,ogdetkanikkeafgøresompatientermedptsdhusker engivenepisodepåsammemåde,samtomdederharudvikletettraumehuskeranderledes, enddesomikkehar(freedman&shalev,2000). Sammeproblemgørsiggældendevedlivsbegivenhedsskalaer,derifølgeMcFarlane& Girolamo(1996)ikkelavetegentligetraumaskalaer,ogdervilogsåværeproblemer forbundethermed.dederharptsdglemmerikke,ellerogsåhardevanskelighederiden eksplicittehukommelse,menejidenimplicitte,somindeholderemotionelhukommelse,og vedeneventuelratingpåtraumaskalavilderateenbegivenhedsommegetstressende,i modsætningtildem,derikkeharudvikletptsd,sommåskevilminimerebegivenhedens betydning(ibid.s.145). Longitudinalestudiermedhøjrisikogrupper(fxmilitær,politi,hjælpepersonale)kanbidrage tilprospektiveundersøgelserafforholdetmellemformodederisikofaktorer,faktorermanikke tænkerharensammenhæng,ogptsdsymptomervedeksponeringfortraumatisk begivenhed(ibid.).deprospektivestudierfølgerfrabegivenhedenogitidenefter. Prospektivestudierharikkeheltsammeproblemiforholdstildenmenneskelighukommelses mangelpåpræcision,somretrospektivestudier,menstadigtvanskelighedervedatskelne

64 mellem,hvilkeforandringerihverdagslivethosdeltagerne,derskyldesdentraumatiske begivenhed,oghvilkedervillehaveværetderunderalleomstændigheder(ibid.). Etproblemallemålingerhartilfælleserdenmenneskeligehukommelse,nogetandetsom måskeisærderetrospektiveundersøgelserharsomproblem,erhvordandetatdeltageien undersøgelse,derforegårovertidpåvirkerderesundersøgelsesobjektsopmærksomhedpå sigselvogsinesymptomer.mankansomforskerikkeundgåatpåvirkesitobjekt.mankan forestillesig,atdetvilskærpedeltagernesopmærksomhedpåegnesymptomermereend, hvisikkedehavdedeltaget,måskeerdernogendergernevilvære godeobjekter ogprøver atleveoptildetdetrorforskernegernevilhave.dererproblemerforbundetmedalle metoder,menvedtriangulering,hvordeforskelligemetodersstyrkeropvejerhinandens svaghederburdedetkunneladesiggøreatfånoglebrugbareresultatertilforskning (Freedman&Shalev,2000). Ovenståendediskussionpegerpå,attidligereoplevedeinterpersonelletraumerudgørenstor risikofaktorforsenereatudvikleptsd.bådehistoriskogidesnoskomplekseterder opmærksomhedomkringsomatiskesymptomerogherunderogsåsmertersometsymptom blandtmangepåtraumatiskebegivenheder,denneopmærksomhederfraværendeiptsd DSMIV,ogdetkanundrenårkriteriumAindeholder...alvorligskade,ellertrusselmodegen ellerandresfysiskeintegritet (APA,2007,s.467).Detvækkerundren,fordimangeafdeandre symptomerogkriterieriptsdertilstande,derharværettilstedeiselvetraumehændelsen, ogdisseantagesatkunneblivevedvarendeogderfordiagnosen.mensmertersomogsåmå formodessompotentielttilstedeiensituation,derharinvolveretenoplevetlivsfarepåtrods afathøjintensstresskanblokereheltellerdelvistforsmerteoplevelse,erderikketagethøjde forkanblivekronisk,ogindgårikkesomdelafselveptsdlidelsen.ihistorienkanman således,somiforskningenidagfindeensameksistensmellemtraumer,ptsdogkroniske smerter,meniselveptsddiagnosenidsmiverdetfraværende. UansetpåpegetvæsentligeproblematikkersynesderatværefordelevedopkomstenafPTSD diagnosen,ogatdenaltidertildiskussionogrevisionpåbaggrundafnyligforskning,vilblot ogforhåbentligøgespecificitetenafdiagnostikken.

65 Dereridettekapitelvistdelsnedslagitraumetshistorie,medfokuspådenforskelligartede symptomatologi,somihistorienbådebeståraffysiologiskeogpsykologiskesymptomer.med opkomstenafptsddiagnosenskerenabstraheringafsymptomer,deralmindeligvisersati forbindelsemedtraumer,ogdenfysiskesideaftraumetudgår.dererdiskuteret,hvilke faktorer,dererpåspilmedperitraumatiskereaktioner,hvorisærfrygtsystemeteraktiveret ogigangsætterenrækkekomplekseprocesser,somgiveranledningtiladækvathandlingi denaktuellesituation.frygtsystemetfungererubetingetogergenetiskindkodetialle dyrearter,menkanogsåindlæresviabetingning. IPTSDererindringoggenoplevelseaftraumehændelsencentral,ligeledessomomtalti foregåendekapitelomsmerterererindringogerfaringmedtidligeresmerterenvigtig komponentiopretholdelsenafdenkroniskesmerteidetderopstårenlæringmellemstimuli, somikkeplejeratværesmertefremkaldendeogsmerte.hukommelsensmangefunktioner,er tilsyneladenderelevantpåforskelligeområder.

66 Hukommelsessystemerne Mennesketsomarterudviklettilatkunnelærenyeting,udendenneevnehavdeviikkenoget sprog,komplekseredskaber,transportsystemer,uddannelsessystemer,civiliseredesamfund mm.hukommelsenerkomplekseogtilpassendefunktioner,ogsystemerneerstortset uafhængige,ogdeerkategoriseretforskelligt,oghvertafdisseområderersatiforbindelse medspecifikkeområderafhjernen(baddeley,etal.,2009;diseth,2005). Hukommelsessystemerneer,ifølgeBaddeley(2003)hvisikkeinvolveretialt,hvadvi foretageros,såsågodtsomnærved.deinvolvererrutiner,visjældentsenderentankeefter, somnårviståropommorgenen,åbnerkøleskabe,atvioverhovedetveddeteretkøleskab, hvordanvibegårosihverdagen,hvemvier,hvorforvireagerer,somvigørispecifikke situationer,hvadviskalhuskeatkøbeindpåvejhjem,ogdenfungererbåderetro og prospektivt. Multiplehukommelsessystemer IfølgeBaddeleyetal.(2009,s.87)opstårdennuværendeinddelingafhukommelsen sandsynligvismedhebbi1949,somforslårendistinktionmellemkorttidshukommelse baseretpåkortvarigelektriskaktivitetihjernen,oglangtidshukommelsebaseretpåudvikling afpermanenteneurokemiskeændringer.hebbshypoteseer,atlæringskerpåetcellulært niveauihjernen,atnervecellerneihjernenlærerogforandressometudtrykforhvilkeog hvormangestimulidemodtager.hebbformuleredenervesthatfiretogetherwiretogether (Ibid.,s.87),oghermedpegerHebbdelspåatlæringihjernenopstår,nårtoellerflereceller erstimuleretpåsammetid,detteinvolverer,atsynapsengentagnegangebliveraktiveretaf desamme,menflereneuronerogherunderatneurotransmitterneisynapsenforandres,dette førertilenstærkereforbindelsemellemdeceller,dereraktivepåsammetid(ibid.).hebbs ideomplasticitetoglæringihjernenersidenafprøvetogveldokumenteret(ibid.;ledoux, 2003;Gazzaniga,etal.,2002).Læringforståsidetfølgendepåflereniveauer,bådesomet

67 udtrykforændringerpåneuronniveau,menogsåsomoplevelse 15 påkognitiveogemotionelle niveauer,herunderogsåsomerindring. Derertraditionforattaleomhukommelsesstrukturerogprocesser.Strukturernerefererertil demåder,hvorpåhukommelsessystemerneerorganiseret,ogprocessernerefererertilde aktiviteter,somerisystemerne(eysenck&keane,2000,s.151f).eksperimentelevidensfor distinktionmellemkorttids oglangtidshukommelsefikmanibegyndelsenaf1950 erne,ogi slutningenaf1960 ernefremsatteatkinsonogshriffren(1971)stadieteorimodellen,som sidenerblevetenafdemestindflydelsesrigeteorier(baddeley,2003).stadieteorienerogså kaldtmultilagermodellen,og3lagrekonstituererdenne:sensorisk,korttids,oglangttids hukommelse(lth). Deterikorttidshukommelsen(KTH)inputførstbliverbearbejdet,og hukommelsesprocesserneforløbergennemenrækkestadier:sensoriskstimuli,indkodning, lagring,konsolideringoggenkaldelse(eysenck&keane,2000;atkinson&shiffren,1971). Detvarteorien,atsensoriskstimuliførstblevbearbejdetiensensoriskhukommelsefør overføringtilkth,deudvalgteelementergikvideretilkonsolideringilth,ifølgeatkinson& Shiffren(1971)kunneinformationkunbliveetviststykketidide3lagre,oginformation kunnefaldeudpåhvertetniveau.dettekunneskyldes3ting:forfald,forskydning,og interferens.vedforfalderodereshukommelsessporetfysiologiskvæk,vedforskydning skubbesinformationvækafalleredeeksisterendemateriale,ogvedinterferensblander forskelligeinformationsigmedhinanden,ognogetoverskrives(ibid.). OpdelingiKTHogLTHersidenblevetbekræftetafundersøgelserafamnesipatienter,derkan haveenintaktkth,meningenlth,ogligeledesmanglebevidsterindringomdeprocesser, dererforegåetikth,mengodtkonsolidereoglagretingiénkomponentaflth(baddeleyet al.,2009;eysenck&keane,2000). 15 deterselvfølgeligendebat,omhvadderkommerførst;aktivitetihjernensneuroner,derstyreroplevelse, elleromdeteroplevelsederpåvirkerhjernen.derfindesgoddokumentationforatbeggedeleforegår.somdet fremgårigennemspecialet,erdetiminvægtningogprioriteringafargumenter,etperspektivatoplevelsevirker indpåhjernen,somdetfxfremgåratforventningomsmertekanfremkaldesmerteogfrygtresponscentralti hjernen,menhjernensaktivitetkanogsåpåvirke,hvordanoplevelseogperceptionbliverstyret,somdetfremgår affxptsdlidelsen.deterenantagelse,atdeterenevigvekslevirkningmellemopmærksomhedpåindre,såvel somydrestimuliogenbalanceherimellem,dergørbevidsthedenogoplevelsenisigselv,ogubalanceherikan fremkaldeproblemer,somkanblivemerepermanente.dennedebatomhønenogægget,spændendeogrelevant iøvrigt,erisigselvudenforspecialetsfokus.

68 Stadieteoriensforenkledebeskrivelseafprocessernekomunderkritik,ogmanfandtatder ikkevarbelægfordenforståelse,atjolængeretidnogethavdeopholdtsigikth,destobedre blevdetlagretilth.tiderikkedenvigtigstefaktorforomnogetbliveroverførttillth. Craik&Lockhartsattefokuspåprocesseringsdybdeogskærpedeopmærksomhedpåatogså informationensmeningsfuldhedharbetydningforlagringilth(baddeleyetal.,2009). BaddeleyudvikledeKTHtilkomponentenarbejdshukommelse(AH),ogtilføjedeetelement denfonologiskesløjfe,somerenunderkomponent.aherethierarkisksystem,meden styreenhed dencentraleexcutivefunktion,somvedbilleddannelsesstudieranatomiskersat iforbindelsemedpræfrontalkortex(ibid.). I1970ernekomenvigtigdistinktionimellemeksplicitogimplicithukommelse(Baddeley, 2003). Eksplicithukommelsebliverogsåkaldtdeklarativhukommelseogbetyder,atvierbevidste omdetsomerindres,ogindeholderbådefaktuelle,verbale,visuelleogspecifikkepersonlige oplevelser,denerikkebundettilnogenspecifiksansemodalitetellerkontekst(cortina& Liotti,2007). Implicithukommelse ogsåkaldetikkedeklarativhukommelse arbejderprimærtudenom voresbevidsthed,ogvivedsåledesikke,nårvihuskernogetherfra,denformidlerbetingede reaktioner,emotionelhukommelse,automatiseredehandlingermm.denstilgængeligheder kontekstafhængig,oguadskilleligfraautomatiseredehandlingerfxatkørebil,cykel,gå,tale sitmodersmålmm.desudenerdenpålideligogufleksibel,nårenvane,elleretinterpersonelt mønstererlært,bliverdetmegetvanskeligtglemt,ogfxnårmansættersigpåencykel,så lavermanautomatiskcykelbevægelsermedsineben(ellervælter),detbliveraktiveret,når specifikkeevner,vaneroginterpersonellemønstrebliverbrugt.implicithukommelsekan ifølgegazzanigaetal.(2002)inddelesi4komponenter:proceduralhukommelse:praktiske færdigheder,somerlært.priming:atdeterlettere,atgenkendeogidentificereetobjekt,som tidligereerblevetpræsenteret.klassiskbetingning:betingederesponsermellemtostimuli. Ikkeassociativindlæring:habitueringogsensitivering.Habitueringbetyder,atmankanvende

69 sigtilsansestimuliogreagerermindrevedenfortsatstimulering 16,sensitiveringerdet modsatte,atmanblivermerefølsomoverforensansestimuleringogreagererkraftigere 17. Derudovererdenimplicittehukommelsevedovenstående4komponenterinvolvereti processer,reflekshandlinger,perceptuelle ogkropssensoriskhukommelseogemotionel hukommelse.denertilstedefrafødslenafogmenesatgøresiggældendeiområderaf hjernen,somamygdala,basalganglierne,motorisk ogsensoriskkortex(gazzanigaetal., 2002;LeDoux,2003). Særlighukommelseforsærligebegivenheder? DetvarenantagelsealleredeafJanetogFreud,athukommelsespillerenvigtigrolleved særligebegivenheder,ogsomdetfremgår,erforskelligeaspekterafhukommelseinvolvereti symptomernevedptsd.dererilitteraturenbeskrevet,hvordanpatienterpludseligfølersig overvældetoggenopleverhændelsen,ligesomdissociativefænomenererbeskrevet. Deterstadigomdiskuteret,omoghvordanhukommelseforsærligebegivenhederadskiller sigfraalmindeligehverdagserindringer,ogsomdetfremgår,erdetvanskeligtetiskat forsvareatlaveeksperimentellestudiermedinduceredetraumer,mendeterafflerevistat erindringerforemotionellebegivenhederlagresstærkereendneutralebegivenhederpga. ændringeriaktivitetogaktuellestyrkeforholdafsammensætningafneurotransmittereog neurohormonerihjernen(vanstegeren,2008;ledoux,2003;baddeleyetal.,2009).derer begåetforskning 18,hvordetundersøges,hvordandeltagerereagererpåatsefxrøverierpå film.afdissestudiererdetkommetfremathukommelseneruakkurat,idetmangeglemmer væsentligedetaljervistifilmene,ogdekanvanskeligtbrugestilatsigenogetominvivo oplevelserafsammebegivenhedermedkropogsjæl(vanderkolk,etal.,1996).somdet fremgårafovenståendedistinktionmellemeksplicitteogimplicittehukommelsessystemer,er 16 fxerdetfundetatmenneskerderboriområderhvornaturkatastrofereralmindelige,atderskeren normaliseringafogtilvænningtiltruslen,ogforventningenkanfungeresomenvaccinationmodatblive overvældetafstress(vanderkolk,etal.,1996) 17 somogsåbeskrevetikapitelomsmerter,hvorderskerenperiferogcentralsensitiveringafstimuli,derkan opretholdesmerteoplevelse 18 IsærElisabethLofthushargjortsigbemærketmedforskningafhukommelsensfejlbarlighediforbindelsemed brugafvidneberetningerienretssal,ogpegerpåathukommelsensfunktionsynesatværeenkonstruktioni forholdtilerfaringogmeningsfuldhedidenaktuellesituation,mereendatværeenakkuratoptagelseaf begivenheder(gazzaniga,etal.,2002)

70 dertraditionforatskelnemellemforskelligehukommelsesstrukturer,mendeterogsåidag bredtanerkendtatdissefungerersometnetværk,derudvekslerrelateretinformation,ogat aktiveringafetaspektfremmergenkaldelseafassocieredeerindringer(baddeley,etal. 2009).Emotionerogsansningersynesatværeforbindelsesleddetmellemerindringerpå tværsafsystemerne.detbetyder,atdeemotioner,dererknyttettilensærligerfaringspiller enrolleforhvilkekognitiveskemaer,dervilbliveaktiveret,nårmindetomdenneerfaring aktiveres(vanderkolk,etal.,1996).dissociationsomfænomenerogsåoftesatiforbindelse medtraumer,deteromdiskuterethvaddissociationer,ogdentraditionelle hukommelsesforskningbeskæftigersighellerikkemeddet,hvordetglimtervedsitfravær (Baddeley,etal.2009),deteraftraditionetkliniskbegreb,brugttilatbegrebsliggøreen særligoplevelseafsigselvogspænderfraamnesi,distraktiontildagdrømme(seligman& Kirmayer,2008;Diseth,2005).Seligman&Kirmayer(2008)taleromdissociation,som normaleprocesser,derregulereropmærksomheds oginformationsflowirelationtilsocial fremtrædenogdiskursivepraksisserrelaterethertil.sådananskueterdissociationen kognitivressourceogenmådeathåndteresigselviomverdenpå.deterentese,at dissociationkanværeenadskillelseafkognitionogemotionalitet,sådanatmanikke overvældesafarousal,menertilstedemedsine kolde kognitioner,ogdervedkanhave oplevelsenafatværeadskiltfrasinefølelserogoplevelsenafhvaddersker(ibid.). Dissociationerogsåbeskrevetsomhukommelses ogerindringsfænomen,atmanhuskerpå enbestemtmåde,sådan,atensærligbegivenhedellerstemningkunkanerindres,nårsærlige omstændighederertilstede(seligman&kirmayer,2008,s.48),ogdennefragmenteringaf erindringerskulleangiveligtværepga.dissociationibegivenhedsøjeblikket,sådanatden bevidsteopmærksomhedikkeharkodethændelsenpåalmindeligvis.dennedebatbliverikke åbnetyderligere,velvidendeatdiskussionomdissociationsfænomenettraditioneltseter vigtigtiforståelsenaftraumer 19 ogsenereerindringafsansestimuli(sebl.a.vanderkolket al.,1996;diseth,2005;bryant,2007;marshall&schell,2002).determinvurdering,at dissociationsfænomenetogdebattenheromerforkompleksogomfattendeatåbneher,da denikkevilkunnefådenplads,somdenretfærdigtburdehave.jegmeneratsidstnævnte 19 BådeBryant(2007)ogSeligman&Kirmayer(2008)pegerpådennormativeaspektdergenerelteriden vestligekulturomkringreaktionerpåtraumatiskebegivenheder,såledeskanenvurderingafsigselv,hvisman haroplevetdissociationunderbegivenheden,væreatdeterforkertatreageresådan,atmanburdehave reageretanderledes,ogdeterenantagelseatdennevurderingafsigselvisituationen,kanbidragetil efterfølgendeproblemer

71 mådeatforstådissociationpå,atmankunhuskerimplicitsomeksplicitsærligbegivenheder, nårsærligeomstændighederertilstedeogatdisseerindringerikkealtidkankoblespåen bevidsterindringogstemninger,kansøgesforklaretpåandremåderidentraditionelle hukommelsesforskning,mensøgerhermedikkeatløsedissociationsgåden,dettevilblot væreenmådeatforståénafdemangedefinitioneraffænomenet.denimplicittehukommelse ertraditioneltsatiforbindelsemedemotioner,ogmedbaggrundidetteviljegsepåaspekter afdennedelafhukommelsenmedfokuspåbetingningogerindring. Klassiskbetingning IvanPavlovforskedeifordøjelsessystemer,menfandtvedentilfældighedudafensimpel indlæringsproces.pavlovobserverede,athanshundesavlede,nårdefikmad.dervaren klokkederringedeindendespiste,ogpavlovsåathundenebegyndteatsavlealene,nårde hørteklokkenringe,ogmenteatdetteskyldtes,atdehavdespistsamtidigmedeller umiddelbartefteratklokkenhavdelydt.pavlovforeslog,atdervarenassociationihjernen mellemdetostimuli,lydenafklokkenogmaden,ognårhundenehørteklokken,blevder sendtbeskedihjernenom,atmadvarpåvej,ogderforsavledede. Pavlovkaldtemadenfordenubetingedestimuli,klokkenfordenbetingedestimuli,ogsavlen somblevfremkaldtafklokken,vardenbetingederespons(ledoux.2003,s.142f;baddeley, 2003). Ogsåhosmenneskerfindermandenneforholdsvissimplemekanisme. Alleredei1911opdagedeenSchweiziskneuropsykiaterClaparèdeathanspatienter,derled afamnesi,hukommelsestabideneksplicittehukommelse,ogsomhavderingekapacitetfor nyindlæring,alligevelvaristandtilatlærenyeting(baddeley,2003,s.149f).claparède hilstesinepatienterommorgenenvedatgivehånd,enmorgengemtehanentegnestifti hånden,dahangavhåndtilenkvinde,derledafamnesi.denfølgendemorgenvilledenne kvindeikkegivehamhåndtilhilsenudenathundogverbaltkunnegivenogengrund.detså udtilathunhavdelærtatundgåattrykkehåndmedclaparède,menhunhavdeingenbevidst hukommelseomhvorfor(ibid.).dettelillekuriosumerblevetgentagetimereetisk forsvarligeforsøg,ogresultateterdetsamme,patientermedamnesieristandtilatindlære uden,atdevedellerkangenkaldenogenerindringomdet,deharlært(ibid.).

72 Betingningansesforatværeenafdemestsimpleindlæringsformer,ogprincippernegørsig gældendebådefordyrogmennesker. Amygdalaspillerensærligrolleibetingning,emotionelopmærksomhedogerlagerfor informationomemotionellebegivenheder(chapman,etal.2008;ledoux,2003).amygdala erinvolveretimangekomplekseprocesser 20,bådehvadangårsmerter,stressog frygtrespons,hvordentriggerhpaaksen,ogdesåkaldtestresshormonerfrabinyrebarken, dissehormonercirkulerertilhjernen,hvordebindertilspecifikkereceptorerbl.a.i hippocampusogamygdala.studieribådedyrogmenneskerviser,atdisseperiferehormoner kanforandrestyrkenafhukommelse,specieltdeneksplicittehukommelse. Almindeligeniveauerafdissehormonersynesatfremmedeneksplicittehukommelsefor begivenheder,menshøjeniveauersynesatbeskadigeden(ledoux&phelps,2004;brewin, 2001).Detteermåskeengrundtil,hvorforemotionellearousalnoglegangeførertil forandringafhukommelse,ogogsåtilhukommelsestabforsærligebegivenheder.hormonet Glocorticocoderneersærliginteressant,fordidetharenmodsatvirkningpåamygdalaog hippocampus.detersomdelafstressberedskabetfrigivet,nåramygdalaopdagerenfareeller andentruendesituation,ognårhormonetnårhjernen,hæmmerdetprocesser,somer afhængigeafhippocampus,menstyrkerprocesser,somerafhængigeafamygdala.under periodermedintensstresserhjernensevnetilatskabebevidstehukommelsesspornedsat, mensevnentilatskabeemotionellehukommelsessporerforbedret(ledoux&phelps,2004; VanStegeren,2008). Frygtbetingning Frygtsystemeterenubetingetnedarvetrespons,dergårigangvedfaretruendesituationer, ogerbeskrevettidligereikapitletomtraumer,mendeterogsåetfleksibeltsystem,derkan moduleres,frygtkanlæres,ogsystemetbetinges.nårfrygtsystemetbliveraktiveret,indgår indlæringafangstogsåofte(ledoux,2003;panksepp,1998).frygtbetingningskerefter sammebetingelsesprocessersombeskrevetomklassiskbetingning.hosmenneskerhardet 20 Somsagt,mangekomplekseprocessererigang,ogherkunetlilleudsnitafdisse

73 vistsig,atenautomatiskfrygtresponserbetingethurtigere,nårderergivetetmildtelektrisk stødsamtidigmed,atdererblevetpræsenteretbillederafvredeansigter,endnårstøder givetsamtidigtmedetansigtdersmiler.dettetolkessom,athjernenerprædisponerettilat forbindefrygtmedenpotentielfare,heriformafetvredtansigtogderforgårbetingningen hurtigere,endnårderblivervistetansigtafen,dersmiler(panksepp,1998,s.215). Dererbegåetomfangsrigforskningmeddyremodellerogangstbetingning. ÈnforskerderharbidragettildetteerLeDoux(2003).LeDouxsforskningafrotterkommer afstudier,hvorlydersatsammenmedchok,hvorrottenlærer,atefterlydenkommer chokket,oghvordenefterfølgendereagererpålydenalenemedangst.detersandsynligt,at deøvrigesensoriskebanerfungererpåsammemådeifrygtbetingning,somdeauditoriske gør(ibid.). Enauditoriskstimuli,derfungerersombetingetstimuliikombinationmedchokigulvet,der erubetingetstimuli,ogdenforventedebetingedereaktionerfrygt.dekredsløb,somer involveretidenneproceser:auditoriskstimuli,nårauditoriskthalamusogauditoriskkortex, sombeggesendertilamygdalaskredsløb,somsendervideretilforsvarssystemerne,somer hhv.motoriskkortex,derstårforenpassendeadfærdsrespons flugt,kamp,frys,tildet autonomenervesystem,ogtilhpaaksenderbl.a.sætterstresshormonerigang(ledoux& Phelps,2004,s158f).Derertoruterihjernenforfrygt,denhurtigeogdenlangsomme, sidstnævntebeskrevetovenfor.denhurtigegårudenomkortex,hvordenlangsommebliver sendtvideretilkortexforenevaluering.deterenhypotese,atdenhurtigeruteeren evolutionærfordel,ogatamygdalaherbliverprimet,detvilsigeforberedt,tilatevaluere efterfølgendestimuli,somblivermodtagetfrakortex.fxkanenhøjlydværenoktilat aktivereamygdalapådetcellulæreniveauogforberedeenhandlingpåenpotentieltfarlig situation,menforsvarssystemernebliverikkeaktiveretførlydenerevalueretidetauditive kortex,somvurdereromderergrundtilhandlingellerej(ibid.). Omnogetblivervurderetsomenfaretruendesituationafhængeralmindeligvisogsåaf konteksten,ogdeterfordelagtigtatkunneevalueredenne.fxvilsynetafenisbjørnpå indlandsisennoksætteganginogleforsvarsresponser,menssynetafenizoologiskhave, næppevilføretilnogensærligreaktion,andetendbeundringogmåskeærefrygtfordetstore dyr.

74 Idyremodelsstudiererdetpåvistatdiskrimineringafkonteksten,ogkontekstuelbetingning affrygterforbundetmeddenhippocampalestruktur.etstudieviser,atnårenrotteerblevet betingettilatforventeetchokigulvetvedfremkomstenafenbestemtlyd,vildenogsåudvise angstreaktionoverfordetbur,hvorbetingningenfandtsted,selvifraværetafdennelyd(ibid. s.160).studierhvorhippocampuserfjernetheltellerdelvistførtræning,antydereneffektpå evnentilbetingetresponspåkonteksten,menharikkenogeneffektpåbetingningiforholdtil denbetingedestimuli.studier,hvorhippocampuserfjernetheltellerdelvisteftertræning, blandersigmedkonsolideringsfasenoggenkaldelseogfastholdelseafkontekstuelle angstassociationer(ibid.). Hosmenneskererhippocampussatiforbindelsemedrumligorientering,ogevnentilat erhverveeksplicithukommelse,somkanblivetilgængeligfordenbevidsteopmærksomhed, Hippocampus rolleikontekstuelfrygtbetingningerifølgeledoux&phelps(2004)ikke blevetundersøgthosmennesker.deteromdiskuteretomdetøgedekortisolniveauunder intensstress,ogfølgendenedreguleringihpaaksen 21,harindflydelsepåeksplicit hukommelse,idethippocampusersærligtfølsomoverforkortisol,mendeterusikkertom detharenbetydning,ogderkanikkeudsigesnogetkonklusivt(sebl.a.vanderkolk,etal. 1996).Menneskerharoftetillærtvidenomnogetubehageligt,udennødvendigvisselvathave oplevetdette,ellerudenathaveoplevetenfrygtresponsvedoplysningerherom.ietstudiefik deltagerneatvide,atdevillefåetchok,nårdesåenfarvetfirkant.alledeltagernefikeksplicit videnomdetubehageligeveddenfarvedefirkant,ogselvomingenafdemfiketchok,nårde blevpræsenteretforfirkanten,reagerededeallemedfrygtrespons.patientermed amygdalaskadereageredeikkemedalmindeligfrygtrespons,påtrodsafatdehavdefåetden sammeeksplicittevidenom,atdevillefåetchok,nårdesådenfarvedefirkant(ledoux& Phelps,2004,s.165). LeDoux&Phelps(Ibid.)konkluderer,atdeforbindelserderermellemamygdalaog hippocampusskaberanatomiskekanaler,gennemhvilketilknytningafemotionelværditilen givenkontekstfindersted. 21 gennemgåetideforrigekapitler

75 Atdeneksplicitteoplysningogforventningometforeståendechokisigselvfremkalder frygtresponserinteressanthosdeltageremedenintaktamygdalastruktur,menikkehosdem uden,idetdetviseratsamarbejdetmellembevidstekognitionerogforventningerkan fremkaldeemotionelleresponser,heratforventningenomenforeståendesmertekan fremkaldefrygtresponsisigselvudenatnogensmertefuldstimuliertilstede,andetendsom forventning. BetingningafangstantagesatværerelevantiforbindelsemedudviklingafPTSD(LeDoux, 2003;Panksepp,1998).Panksepp(1998,s.213)pegerpå,atdeterforskelligesystemeri hjernen,someraktivevedforskelligeangstlidelser,menatdisseharfølgendetilfælles:en hypersensitivalarmfunktion,somstarterhurtigt,nårperciperettruendestimulieri psykologisknærhed,ogdeterantagetatdenneresponsopstår,somfølgeafgenerelforøget cerebralarousal,ogdedelerendvidereenøgetarousalihpaaksen(ibid.) Enforklaringpåindlæringafangster,atderskerenbetingningoggeneraliseringafstimuli fratraumeoplevelsen,somopretholderenangstfuldtilstand.selvetraumehændelsen,derhar væreoplevetsomenlivsfare,ervoldsom,ogmangeogkomplekseprocessergårigang,som beskrevetikapitelomtraumer. Detertidligerebeskrevet,hvordanangstkanbetingesviakredsløbmellemamygdala, hippocampus,thalamusogpræfrontalkortex,oghvordanamygdalaviathalamus,nårdener aktiveret,harråderetoverstoredeleafpræfrontalkortex,ogdervedogsåover arbejdshukommelsesprocesserogtanker. Dettagetibetragtningkanmanforestillesig,atdeterdennefrygtbetingningsmekanisme, somerpåspiliptsd.enstimuli,dermåskepåetimplicitplanbliversatiforbindelsemed traumet,kanaktivereamygdala,somsvarermedfrygtresponsogigangsætter arousalsystemer,ogdenførubetingedemenlignendestimulibetingetpåenpavloviansk måde,ogdervedfortsætteenondcirkelafangstbetingning. LeDoux(2003,s.257f)pegerpå,atbetingedestimuliaktivereramygdalaubevidst,menatde påsammetidogsånårtemporallappen,sædetforhippocampusogdenbevidstehukommelse, somkanmedføreengenkaldelseaftraumebegivenheden.dissebevidsteerindringer,sammen medoplevelsenafatværeienstærkfølelsesmæssigarousaltilstand,kangiveanledningtil bevidsthedomangstogbekymring.dissetanker,bekymringogopmærksomhedpåeget emotionellearousalniveauflyderfrapræfrontalkortex,oghippocampusogtilbagetil

76 amygdala.detkropsligeudtrykpåamygdalasresponsopretholderkortexopmærksomtpå denfortløbendeemotionellearousal,ogfremmerangstfuldetankerogerindringer.denne processammenlignerledouxmedathjernenbliversometløbsktog,derbareblivervedat sættefartenop(ibid.).ydermereerdet,sombeskrevet,atforventningenisigselvomen foreståendeubehageligsituationkanfremkaldedelssmerte,delsfrygtreaktion.vanderkolk, etal.(1996)pegerpåatdetteforøgedearousalniveaugørdetsværtatdiskrimineremellem stimuli,ogstolepåsinkropsindretilstande,somanvisendeforhandling,nårtilsyneladende neutralestimulikanigangsætteangstreaktioneroggenoplevelseaftraumet,ogdettekan bidragetilendnuenutrygtilstand. Angstogfrygtkanbetingesafforskelligeubehageligestimuli.Panksepp(1998,s.215) bemærker,atderharværettraditionforiforsøgmedangstbetingningatbrugesmertesom denubehageligestimuli.dyrlærerhurtigtatundgåsteder,dertidligereharfremkaldtsmerte. Angstogsmerterharogsåendelanatomisktilfælles,deinteragererstærktpåforskellige lokalisationerineuroaksen,fradetlavestestedimidthjernenihjernestammen periaqueductalgray(pag) 22 tilamygdalaidetlimbiskeområde.menadskillersigogså,det visersigbl.a.ved,atderikkekanfremkaldesangstreaktionerhoshverkenmennesker,eller dyrviaelektrostimulationafdenklassiskesmerterutemellemrygmarvenogthalamus,deter førstpåmidthjerneniveauetvedpag,hvorsmertesystemetdelersigidereticulareområder atelektrostimulationafhjernenfremkalderfrygt,somfxflugtreaktionhosdyr,ogmennesker beretteromfrygtogikkesmerte(ibid.). Smertesystemetsenderinputtildeområderdermediererforfrygt,specieltPAG,såvækker elektriskaktiveringaffrygtsystemetikkeumiddelbartsmerteoplevelse,menfrygtsystemet kontrollerersmertesystemet.dyrogmenneskerfokusererikkepådereskropsligeskader,når deerbange(ibid.).somogsåpåvistafmelzack&katz,(2006)kanfrygtviaamygdalaaktivere portmekanismenirygmarven,ogblokereheltellerdelvistforsmerteoplevelse.sidstnævnte erenpointederersetandresteder,nårmaneroptagetafandet,detværesigvoldsomme begivenhederellerblotmindredramatiskkognitiveudfordringer,såhæmmes smerteoplevelsen,sådersynesatværeflerefaktorerendangst,derkanhæmme 22 ogsånævntikapitelomsmerter,ogerenvigtigkomponentinedadgåendehæmmendesmertekontrol(nolte, 2002,s.279).

77 smerteoplevelser.moontetal(2009)pegerideresundersøgelse,atkognitiveudfordringer kanhæmmesmerteoplevelser. Panksepppegersåledespåatsmerteogfrygtsystemerneeradskilte,ogatmanikke eksperimentaltkanfremkaldedenenetilstandvedatstimuleredenandensruteførendpået vistniveauihjernen. Deterendviderepåvistbl.a.medbilleddannelsesteknikkeratcentralekerneriamygdalahar nociceptoriskereceptorer,ogatpatienterderliderafdepressionogangstopleversmerter megetintenst,mensfrygt ogstressresponssynesathæmmesmerter(neugebauer,2004). Derergoddokumentationforatamygdalafungerersomneuraltsubstratforinteraktion mellemsmerterognegativeemotioner(ledoux,2003;ibid.),ogendvidereatamygdalahar envigtigkontrolrolleiop ognedreguleringafsmerter;smerterfremmeraktivitetiamygdala, ognegativeemotioner,somfrygtogstressaktivereramygdalashæmmendekontroli smertekredsløbet,hvornegativetilstandesomangst,ogdepressionfremmeramygdalasrolle somsmertefacilitatorismerteruterne.positiveemotionerhæmmeramygdalaiforholdtil densrolleismertekredsløb(neugebauer,2004,s.226f). Detteereksperimentelleforsøgoger,somdetfremgår,ikkeetforsøgpåatskabelæringi systemernemellemangstogsmerter,ogsomdetfremgårkanangstbetingestilsmertefulde stimuli,ogmåskeenddalettere,fordiangstihjernenaktivereramygdalassmertefremmende processer. Hebbspointenervesthatfiretogether,wiretogether,pegernetoppåatforbindelsermellem neuronerdereraktivesamtidigbliverstyrket,ogatdelettereaktiveres,nårdendewirermed aktiveres(ledoux,2003,s.215),ogderved,hvisangstogsmertererfænomenerderofte opstårsamtidig,vildejævnførdetteprincipkunnefremkaldehinanden,ogsomvistovenfor, såfremmerangstogdepressionsmerter,hvorimodstressogfrygtresponshæmmerdem. Genkaldelse Langtidshukommelsenkanrummestoremængderafinformation,ogdeteralmindeligvis antagetaterindringerenintenderetgenkaldelseaffortiden,ogoftesterdetdaogsåatman søgerensærlighændelse,oplysningelleride.genkaldelsefungereroftevedhjælpafcuefra

78 andrestimuli.cuevirkerfordierindringererforbundettilhinandenviaassociationer,der fungerersomstrukturelleforbindelsermellemerindringsspor.fxvilcuetogkategorienfrugt ofterefremkaldeassociationtilæbleellerbananienvestligkultur,mensjældneretil passionsfrugt 23,fordistyrkenmellemæbleogfrugterstærkereenddenmellempassionsfrugt ogfrugt.forskelligetingkanfungeresomcuesfxenduft,ensang,nårnogetsøgesgenkaldt (Baddeley,etal.,2009). Erindringskergennemforskelligeprocesser.Associationmellemcuesharatgøremed styrkeniforbindelsenmellemcues,ogdennestyrkeafhængerafgentagelser,meningsfuldhed ogprocesseringsniveau,somervigtigekomponenterforomnogetkangenkaldesellerej.og somdetfremgårtidligereikapitletbliveremotionellebegivenhederkodetanderledesend ikke emotionellebegivenheder,bl.a.fordidervedintensarousalskeretskiftidefunktionelle kredsløbmellemamygdala,hippocampusogpræfrontalkortex. Emotionererrelevanteforprocessenpåforskelligemåder,delssomkarakteristikafdetsom erindres,delssomenkarakteristikafdenpsykologisketilstandhosdenderhusker,ogendelig kandissetoinfluerepåhinanden(parrot&spackman,2004,s.477f). Dererbegåetmegetforskningi,hvordanemotioneltilstandvedindlæringpåvirkererindring afdetindlærteogderergoddokumentationforatfænomenetkontekstafhængiggenkaldelse gørsiggældendevederindring(baddeleyetal.2009).baddeleyetal.skelnermellem kontekstafhængigerindringogtilstandsafhængiglæring 24.Hvorkontekstafhængig hukommelseer,atnogetbliverhusketbedre,nårsammeydrekontekstertilstede,er tilstandsafhængiglæringdet,somerindresbedre,nårsammeindretilstandertilstede,hvad entendetteerenindrestemning,arousalniveau,kropsligplaceringelleraktivitet(ibid.).og endeligkankontekst ogtilstandsafhængighukommelsevirkeindpåhinanden,engiven kontekstkanfremkaldeerindringomenstemning,ogmåskeogsåselvedenkonkrete stemning,ogdenindrestemningogtilstandkanværestyrendefor,hvordanenkontekst perciperes,ogdervedsætteenpsykologiskoplevetkontekst(sebl.a.vanderkolk,1989; Ibid.). 23 Ogdog,idisseglobaliseredetider,hvorfrugtimporteres,ogmankanrejserundtiheleverden,erdenne skelnennokikkelængeresåkulturelt/geografiskbetinget 24 DetengelskeudtrykerStatedependentlearning,jeganvenderdelsoversættelsentilstandsafhængiglæringog tilstandsafhængigerindring

79 GenkaldelsesprocesserogsmertererundersøgtafPearceetal.(1990),hvordersøgessvar påomderersammenhængmellemsmerterogtilstandsafhængiglæringogomderer humørkongruenshosengruppemedkroniskesmerter,ogengruppeudenkroniske,men medeksperimenteltinduceredesmerter.førsteforsøghar50deltageregennemsnitsalder50, 36årmedSDpå15.52%afdeltagernemændog48%kvinder,25rekrutteretfrasmerteklinik medkendtproblematikmedkroniskesmerter,25ikontrolgruppematcherpåalderog uddannelse,menudenmedicinskhistoriemedkroniskesmerter. Deltagerneblevpræsenteretfor36ord,10smerterelateredevalgtudfraMcGillssmerte spørgeskema,10negativeordog10neutraleord,og6fyldord,præsenteret3tilstartog3til slutforatminimereprimacyogrecencyeffekt 25.De30ordblevpræsenteretisamme tilfældigerækkefølgefraenbåndoptagerforalledeltagerne.førpræsentationblevdeltagerne bedtomathuskealleordsågodtsommuligt,oginstrueretiatgengivedemumiddelbartefter tilenbåndoptager.deltagerneblevderefterpræsenteretforeninterferenstest,ogigen genkaldede36ord. Hypotesenvar,atdedeltagere,somvarsmertepatientervillehuskefleresmerteordiforhold tilkontrolgruppenirelationtildeøvrigeordklasser(ibid.,s.189f).somforventethavde smertepatienternesignifikanthøjeregenkaldelsesrateafsmerteordognegative ord.vedforsinketgenkaldelsehavdesmertepatienternegenereltlavergenkaldelsesrate,men visteherensignifikantstørregenkaldelseafsmerteordiforholdtildetoandreordgrupper. Dervaringenforskelmellemgrupperneifrekvensafspontaneorddeberettedeom,dogvar detnyeord smerte veddenumiddelbaregenkaldelseproduceretaf18%af smertepatienterne,ogvedforsinketgenkaldelseaf15%,hvorimodingenfrakontrolgruppen havdesmertesomspontantord(ibid.). Detteresultatpegerpåatpatientermedkronisksmerteharenselektiverindringfor smerterelateredeord,menikkepåomdenneselektionbestårpga.oplevelserafsmerteunder testen,elleromdererenlighedmellememotionelletilstandatværeensmertepatient.derfor foretogpearceetal.(ibid)ennytest,med20frivillige10kog10m,gennemsnitsalderpå22 SD2,81medsammeordlisterogprocedureomkringdisse,mendeltagerneskullenuhave deresdominantehåndientenkoldtellervarmtvandførogefterdeblevpræsenteretfor 25 defænomener,atorddererpræsenterethhv.førstogsidstienordlisteogsåerdemdergenkaldesbedst,ses traditioneltsometudtrykforatdeførsteerlagretilangtidshukommelsen,hvordesidstestadigeri korttidshukommelsen

80 ordlisterne.2grupperfiksammebetingelseførogefterkoldt/koldt,varmt/varmt,ogto grupperfiktoforskelligebetingelserkoldt/varmt,ogvarmt/koldt.deltagerneskullehave håndenivandi3minutterellerindtildeikkekunnelængere,dernæstratederessmertefra1 100,ogsåblevdepræsenteretforordlisterne.Efterdetteskulledelæseenartikeli10 minutter,ogdeskullesåigenhavehåndenivand,ogratederessmertefra1 100,ogderefter genkaldeordlisterne. Hypotesernevar,atdervarfleresmerteorddervilleblivegenkaldt,hvorsmerteblevoplevet bådepåindkodnings oggenkaldelsestidspunktet,ogatordiallekategoriernevilleblive genkaldtbedre,nårsammestimulibetingelsehavdeværetilstedevedindkodningog genkaldelse(ibid.) Derblevikkefundetnogeneffektafordtyperne,mensignifikantsammenhængmellem tilstandsafhængigindkodningoggenkaldelse,ogdettestøtterøvrigforskning(sebl.a. Baddeley,etal.2009),omatderersammenhængmellemtilstandvedindkodningoglettere genkaldelsevedsammetilstand.derblevikkefundetstøtteforhypotesenomatder,hvorder varrapporteretomsmertevedbådeindkodningoggenkaldelseatdervilleværefleresmerte ordgenkaldt. Pearceetal.(1990)kommenterertilforsøgetateksperimentelinduceretsmerteikkekan fremkaldehumørafhængigkongruens.hosdeltagernemedkronisksmertererdetderfor sandsynligt,atsammenhængenikkeermellemdenoplevedesmerteogsmerteordene,men mellemdenemotionelletilstand,somersatiforbindelsemedatværeenpatient.en refleksioneriøvrigtomsmerteordeneblivergenkaldtmeddenfrekvenssomdegør,fordide ofterehosdennegruppedeltagereerendelafderesordforråd,ogderforeretudtrykfor overindlæring.detteerdogblevetundersøgtiandetstudieafwattsetal.(1986,ibid.),hvor engruppemedfobiforedderkoppererblevetbehandletviaeksponering,ogdermedhyppigt blevetpræsenteretforordogbillederafedderkopperoggennemførtlignendeordlistetest. Efterendtbehandlingogdermedovereksponeringaford,blevderikkefundet overrepræsentationafordklasserrelaterethertil,såhyppighedafsmerteordeneseshersom etudtrykfor,atderersammenhængmellemindretilstand,opmærksomhedoggenkaldelse (Ibid.).

81 DeterikkeenstorundersøgelsePearceetal(1990)harfortaget,mendererdogfundet signifikantevigtigeforskelle,derkanbrugestilatsigenogetom,hvordansmerterpåvirker opmærksomhedenhosde,derlevermedsmerternetilhverdag,ogdederersmertefri. Detenantagelseathukommelsesprocesserfungererinetværkafassociationer,og opmærksomhedpåbestemtestimuliermedtilataktivereogigangsætteerindringerog emotioner,dererrelaterethertil.såledeskanopmærksomhedpåsmerterværemedtilat forstærkedenfølelsesmæssigekomponentogsomindretilstandigenværemedtilat fokusereopmærksomhedpåsmerterelateredestimuliienydrekontekst(ibid.;vanderkolk etal.,1996). Implicithukommelse,PTSDogsmerter Sombeskrevetændreshukommelsesprocesserneunderbegivenheder,medintense arousalniveauer.athaveværetiensituation,derharværetoplevet,somentrusselmodeget ellerandresliv,erenintensstressbegivenhed,forbådekropogpsyke.krop,hjerneogpsyke eruløseligtforbundet,ogdeterkunafheuristiskegrunde,atderstadigtalesomdem,som adskilteenheder.forandringerienafdissetre,påvirkerdeøvrigeto(vanderkolk,etal., 1996s.216f).. Selvehændelsenskvalitetermedtilatændreprocesserihjernen,dergørathændelsensom emotionelintensoplevelselagreskraftfuldtihukommelsen.dervedkanerindringerfrasådan enbegivenhedogsåfremståmedstørrefølelsesmæssigstyrke,fordiselveerindringener kodetkraftigt,ognårdetteerindringssporeraktiveret,kandetydermereogsåigangsætte emotionerfrahændelsen,somersatiforbindelsehermed.dissesærligeemotioner,kanogså nåraktiveretimindregradiandresituationervirkesomcueforgenkaldelseafspecifikke erindringer,derkanværeretraumtiserendeisigselv. Ruden(2008)argumentererforatselvedettraumatiserendemomentogindkodningfor smerterervedoplevetfareogvedoplevelsenafikkeatkunnebringesigselvisikkerhed,og hvisdersamtidigerenfysisksmerteforbundetmedtraumesituationen.antagelsener,at smertenbliverindkodetsomkropssensoriskogemotioneloplevelse,ogatsmertenherveder flettetindidenemotionelleerindringomtraumet,menogsåatnårdennesmerteerkodet underintensfysiologiskarousalbliversmerten,pågrundafgatecontrollenikkeoplevet,og

82 deterenantagelseatsmertebliverdissocieret,ogleversitegetlividenimplicitte hukommelsesometsensoriskspor(ibid.). Somnævnttagerjegikkedissociationsdebattenop,ogvilikkekunnevurdere,hvorvidtdet forholdersigsombeskrevetafruden,menmeneratmankanforklaresammefænomensom Rudenbeskriverudenattaleomatsmerteerdissocieret,menkanværeoplevetellerlukket udeafbevidsthedeniensituationmeddissociation.vedvoldsomfrygtrespons,oghøjarousal bliverderviaamygdalalukketheltellerdelvistforporten,ogsmerteimpulserbliverhæmmet. Detbetyderikkeatsmerteerheltfraværende,blotikkedominerende,detbetyderhellerikke atsmertenikkeerder,ellerikkemærkesnårdenakuttefareerdrevetover,ogdeakutte arousalniveauerharlagtsig.deterenmulignuanceringogforklaringaf,hvadrudenkalder psykogensmerte,ogsådanforståetkansmertensættesiforbindelsemeddetaktuelletraume. Nårdenblivervedvarende,somdeterdiskuteret,eksistererdensometerindringsfænomen, deropretholdesafkontinuerligkommunikationmellemneuromatrixenogkropsselvetogen sensitiveringcentraltihjernen. Reaktiveringaftidligereindlærtetingskerrelativtudenomdenbevidsteopmærksomhed,jo meredenindresomydrekontekstlignerdendervartilstededadetoprindeligemindeblev lagret,jomeresandsynligterdetatdenoprindeligebegivenhedvilblivehusket,somen stemning,enfornemmelseikroppenogellerenimpliciterindring,menogsåsombevidst erindring(vanderkolk,1989;baddeley,etal.,2009).deterpåvist,atindrestemninger påvirkerhvilkestimuli,derfokuserespåidetomgivendemiljøogenøgetopmærksomhedpå traumeellersmertelignendestimulikanværemedtilatopretholdeenforhøjet arousaltilstandviaamygdalaskredsløb(neugerbauer,2004;ledoux,2003). Denimplicittehukommelseersomnævntindledningsvistpålidelig,nårførsttingerlært, glemmesdesjældent 26,ogdererfundetatfølgendevigtigeprocesserharbetydningfor smerterogptsd:betingning,generaliseringafstimuli,derkanmedførehæmmetkontekstuel diskrimineringogsensitiveringcentraltihjernen.ydermereerdenmåde,vores 26 etlillekuriosumfradenneskriveproces,igangmedatskriveaktuelleafsnit,forfatterjegformuleringen når førsttingerlært,huskesdesjældent,ogdeterdenimplicittehukommelseiennøddeskal.nårførstfxangstog smertererindkodet,såerdeder,ogderkansjældenteksplicitfremkaldesenerindringom,hvordanderer blevetindlært,oghvordandeerknyttettildestimulisomdeer.ligesomnårmanlæreratcykle,endagkanman detbare,oghuskerikke,ellertænkerikkeoverhvordanmangør,denimplicittehukommelseautomatiserer overindlærteting

83 genkaldelsesprocesserfungererpåvigtige,erindringskeriassociativebaner.indlæringog fænomenernekontekstogtilstandsafhængiglæringogerindringsynesatværeafvæsentlig betydningforopretholdelseafbådeptsdogsmerter,idetindreogydrekontekstfungerer somcuesforindlærteting.idetfølgendevildissebliveanalyseretogdiskuteret. Ikapitelomtraumererdetbeskrevet,hvilkeprocesserdergårigang,bådementaleog fysiologisk,nårmankonfronteresmedentraumatiserendebegivenhed.vedptsdlidelse, hvorhændelsenblivergenopleveterdetenantagelse,atdenoplevedeangstoggenerelt forhøjedearousalogopmærksomhedkanigangsættesafalmindeligvisneutralestimulii omgivelserne,fordiselvetraumebegivenhedensættersåkraftigesporikredsløbeneihjernen, atderskalsålidttilatgenaktiveredisse.diskrimineringafkontekstenervigtig,mendenne hæmningkanværeheltellerdelvistsatudaffunktionidetamygdala,nåraktiveretvedangst, harråderetoverfrontalkortex,ogogsåyderindflydelsepåhippocampus,derersati forbindelsemedkontekstuellæring.kontekstenharogsåbetydningfor genkaldelsesprocesser,ogstimuli,detkanværeetsærligtvejr,enduft,enbelysning,etsted, enlydmmfradenoprindeligeoplevelsekanfremprovokereenindreuroogøgetarousal.så blotmindetomdenubehageligeoplevelsekanviatilstandsafhængiglæringogerindring fremkaldeoplevelseafatbliveovervældetafhændelsenpåny.deterikkenødvendigtmeden stimuliidenydrekontekstforatfremmetilstandsafhængigerindring,denkanligevelblive igangsatafenindrestemning,menydrestimuliogindrekontekstkanfremkaldeerindringer, derminderomdetoprindeligetraume. Kontekstenkanogsåbetinges,somvistafLeDoux&Phelps,ogforventningenomen foreståendesmertevedetbestemtburkanfårottertilatundgådetbur.forventningensrolle harogsåvistsigatspilleenrolleforoplevelsehosmennesker.fxvistafkrämeretal (2008) 27,kanforventningomsmerterhospatienter,deriforvejenharerfaringmedsmerter fremkaldeogforværrederessmerteoplevelse,ogogsåihjernenfremkaldeaktivitetide kredsløb,derersatiforbindelsemensmerteoplevelse,menudennogenperiferaktuel smertefremkaldendestimuli.ledoux&phelpsharogsåvist,atforventningenomsmerter kanfremkaldefrygtreaktionhosmennesker,hvoringensmerteer.forventningfungerersom 27 ikapitelomsmerter

84 primeridenimplicittehukommelse,dergørdetlettereforkroppenatreagereiforholdtildet forventedeforestående.forventningenisigselvkanfremkaldetilstande,somangstog smerterudenforeståendestimuli. Endviderekanderforekommeengeneraliseringafstimuliikonteksten,sådanatderikke længerekanskelnesmellemstimuli,deropståriforskelligekontekster,ogerfxbeskrevethos krigsveteranerderhjemvendtfrakrigkanforvekslelydenafensmækkendedørmedlydenaf etgeværfrakampzonen,ogreageresomvardestadigikrig.lydenkommertilatfungeresom enydrekontekst,derigangsætterindretilstandeafarousal,potentielangst,ogmåskeogsåen ekspliciterindring(ledoux,2003).menogsåandresansestimulikangeneraliseres,ogmiste tilknytningtildenoprindeligesituation. Generaliseringafstimuliskersomfølgeafensensitivering,hvoralmindeligvisikkeangst og smertefremkaldendestimulibliverdet,fordiderskabesenforbindelseimellemdisseogden oprindeligetrigger,ogdenneforbindelsebådepåetoplevelsesniveau,etimplicitikkebevidst niveau,menogsåineuronerneihjernen,hvorderskerenøgetfølsomhedogudvidelseafde specifikkenervecellersoptageområdeforstimuli,sådanatstimuliblivergeneraliseret,ogkan frembringeogbidragetilopretholdelseafsmerterogellerangst.sensitiveringog generaliseringaftaktilestimulieriøvrigtbeskrevetikapitelomsmerter. Sombeskrevetikapitelomsmerter,kanstress,erfaringmedogforventningomen foreståendesmertefremkaldeogforværresmerteoplevelse.deterenantagelseatdetteskeri etsamarbejdemellemneuromatrixogkropsoplevelse(melzack,1996).ligeledeserdeti ovenståendestudieafpearceetal.(1990)vistatogsåpatientermedkroniskesmerterharen perceptuelskævhedrettetmodsmerterelateredestimuli,ogdettesessomudtrykforhvilke emotioner,derertilstedehospatienterne,ogattilstandsafhængigerindringoglæringgørsig gældende,ogsåhvadangårsmerter.vedkroniskesmerter,somerensensitiveringvia hukommelseinervecellerne,kansmertenisigselv,somenindrestimuli,hvisknyttetoppå traumeoplevelse,fastholdeenkontinuerligerindringomtraumet,ogligeledeskannye betingningermellemstimulisætteenspiralafnyetilstandsafhængigelæringsfænomeneri gang,bådehvadangåropretholdelseafsmerteoplevelse,ptsdogptsd&smerter.

85 HukommelsesprocessersommediatormellemsmerterogPTSD Deterovenforvist,hvordankomplekseprocesserihukommelsessystemernekanbidragetil atopretholdeptsdogsmerter.dennegensidigekonstitueringkanstarteforskelligesteder. Smerteoplevelsekanfremkaldeerindringomtraumet,somvedPTSDfremkalderøget arousal,dervirkersomstresspåorganismen,ogsombeskrevetafmelzack(1996)kandenne opretholdeensmertetilstandineurosignaturenforkropsselvet,somkommunikerermed neuromatrixen,hvorsignaletbliverkodetsomsmerte.nårimpliciterindringomtraumeter aktiveret,erdenimplicitteerindringomsmerterogsåaktiveret,ogdetteblandersigmed kognitiveogemotionellefortolkningerafegenindrestemning,ogdervedkanerindringom traumetforværreogfastholdesmerteoplevelsen,mendenneogsåforværreogfastholde genoplevelseaftraumet. Erindringomtraumerogsmerterkansådanforståetogforklaretopretholdehinanden,og beggetilstandeforståssomengentagelseafbegivenhedenviafænomenernekontekstog tilstandsafhængiglæring,somikkealtidbehøverenbevidsthukommelsesmellemkomstforat gøresiggældende,ogtraumetogsmerterkanopretholdesmereellermindrebevidst. Dettekanogsåvære enmuligudlægningafsmertesomdissocieret,atmanikkeved,hvorfor smertenkommerigen,dadentilsyneladendekunopstårellerforværresvedsærlige begivenheder,generaliseredestimuli,derudenomdenbevidsteopmærksomhederblevettil triggere,stressellererindringometbagvedliggendetraume. DSMIV sdefinitionpåsmertesygdom,kanidenneoptikforståssomethukommelses fænomen,hvorpsykologiskefaktorerkanværemedtilatforværreogfastholde smertetilstanden. Enforeløbigkonklusionsynesatvære,at: Dererfundetbelægforathukommelsenspillerenvæsentligrolleforopretholdelseafbåde smerterogptsd,bådesomadskiltefænomener,menogsåatsmerterogptsdkan konstituerehinanden. Hvistraumebegivenhedenbådeharindeholdtfysisksmertefuldeelementer,kanderpegespå følgende:smertekansomindrestimuliigangsætteerindringeromtraumet,via tilstandsafhængiglæring,ogdenneerindringomtraumetogoplevelsenafsigselvherikan fastholdeindrearousal.forskelligeprocessersynesatoverlappehinanden,mendogogsålidt

86 adskilte,neuromatrixen,somerdetanatomiskegrundlagforkropsselvet,hvorallesanseinput frakroppenbliverprocesseretbidrager,ogsånåringensanseinputogsmerterforeligger,men fxiforventningenherom,tilperceptionogvurderingafdisse,oghukommelsesprocesserne sombeskrevetkanvedligeholdedisseviageneraliseringsprocesser. Ligeledeskantraumespecifikkeerindringeroggeneraliseringerpåsammemådeopretholde enoplevelseafsmerterviaencentralsensitiveringihjernen,derkanforværresvedtankerog forventningeromsmerter. Smerterogtraumerkanogså,nårikkedeharhaftsammebegyndelsestidspunktopretholde ogforstærkehinandenpågrundafamygdalassensitivitetoverfornegativeemotioner,somfx angst,derfremmersmerteoplevelse,ogdervedkanangstrelaterettilptsdforstærkeen smerte,derisitudgangspunktharenandenårsagendtraumet,derførtetilptsd.dervedkan detolidelserforstærkeogopretholdehinanden,ogsmertekansomindrestimulivække arousal,ogaddenvejfremkaldekropsligerindringomptsd. DereridettekapitelsetpåhukommelsensrolleiforholdtilopretholdelseafPTSDog smerter,deterblotenoptikatsefænomenernepå,menogsåetperspektivderergodtbelyst gennemforskningen.jegvilidetsidsteogafsluttendekapitelnuancereogbelyse sammenhængenyderligere.

87 KronisksmerteogPTSD Ethvertlevendevæsensøgerstraksfrafødslenlystenogbefindersigvelvedden,somdetbedste afalt,ogskyrsmerten,somdetværsteafalt,ogholdersigsåvidtmuligtfriafden,mennesket opførersigsådansålængedeterufordærvetogladersigledeafsinoprindeligenatur (Cicero; Epikurærne,omdetstørstegodeogdetstørsteonde i,rey,1995,s.1,min oversættelse) Mennesketsøgeratundgåogholdesigfradetværsteafalt,menhvadstillermennesketsåop, kunnemanpassendespørgecicero,nårramtafdetværsteafalt?smerterikropogpsyke. Begrebettraumeanvendesbådeidenmedicinskevidenskabogipsykologienometslagmod kropellermodpsykeogderforogsådennefællesbetegnelsesomtitel,fordidersøgesen forståelseaf,hvadderforenersmerterogptsd.idenakuttesituationforenerslagetpået sprogligtniveau,oghvisdebeggeertilstede,daogsåkonkret,ogtraumerkanmedføre smerter. Smertererydermererelaterettillidelse,mendeterdogikkeetudtrykfordetsamme.Lidelse erdogfællessomenkonsekvensafdetoslagstraumer.hukommelsensrolleblevdiskutereti forrigekapitel,ogdeterhervurderetathukommelsesprocesserkangiveengodforklaringpå, hvordantraumerogsmerterfratidligereinteragerer,ogkanfastholdeeksistensenaf hinanden. Forekomst IetoverblikoversameksistensafPTSDogkroniskesmerterharOtisetal.(2006)fundetat mellem20% 34%afpatientersomerregistreretforatsøgebehandlingforkroniskesmerter ogsåharsignifikanteptsdsymptomer,ellererdiagnosticeretmedptsd.

88 Enundersøgelse Jenewienetal.(2009)harien3 åriglongitudinialundersøgelsemedialt90deltagerefundet, atderenstatistisksignifikantsammenhængmellemkroniskesmerterogptsd.deltagernei undersøgelsenhavdeallehavdeværetudeforenmotorcykelulykke,ogalleværetisvær livsfare,elleriensituation,dervarkritiskogkrævedeintensivbehandling.kriterierneforat væremediundersøgelsenvar:deltagerneskulleværemellem18 70år,væreienklinisk tilstand,dergjordedemistandtilatdeltageiinterviewenmånedefterulykken,patienter medsværehjerneskaderblevsorteretfra,ogpatienterderhavdeværetibehandlingfor nogenpsykiatrisksygdomførulykkenblevligeledesekskluderet. Aldersgennemsnitpå41årmedstandardafvigelsepå13år,dererenoverrepræsentationaf mænd,somudgør69,ogkvinder21(forfleredetaljersetabel1,ibid.s.122). Deltagerneblevfulgtmedinterviews13 29dageefterulykken,ogigenefter12og36 måneder(ibid.). TilatmålePTSDsymptomatologiblevbrugtClinicianAdministeredPTSDscale(CAPS),som gørdetmuligtatmålekvantitetaffrekvensenogintensitetafhverafde17ptsdsymptomeri DSMIV.TilatmåleetbredtspektrumafpsykosocialeklagerblevanvendtSymptomchekliste (SDL 90 R),sombestårafnisubskalaer,sommålerforsomatisering,OCD,interpersonel følsomhed,depression,angst,aggression,fjendtlighed,fobiskangst,tendenstilparanoia,og psykose.dettekanopsummeresietglobaltstressindex(gsi). Endvidereblevdermåltfordeltagernesoplevelseafegenevnetilatmodståstress,og kapacitettilathåndteredenne.detteblevmåltvedsenseofcoherence(soc),scorengårfra ,ogjohøjerescoredestobedrevurderermanegenevnetilathåndterestress,og øvrigeudfordringer,somlivetbyder(ibid.). Målforkroniskesmerterblevanvendtvedinterviewefter36måneder.Tilstedeværelsenaf smerterrelaterettilulykkenblevvurderetvedspørgsmål,omdeltagerneoplevedesmerter, oghvorsvarmulighedenvar jaellernej.deblevspurgttilomdeføltesigkropsligt invalideretogelleromdemodtognogenformformedicinskbehandling(læge,psykolog, fysioterapimm)relaterettilulykken(ibid.).

89 40deltagerekunneberetteomkroniskesmerterefterulykken.Deltageremedsmerteadskilte sigikkevæsentligtfradeøvrigedeltagereiforholdtilkøn,ægteskabeligstatusellervariabler iulykken,mendemmedsmerterkunneberetteomstørreoplevelseafkropsliguformåen, sygedagefraarbejde,sammenlignetmeddedeltager,somikkeoplevedekroniskesmerter. 3årefterulykkenopfylder4patienterallekriterierneforPTSDogkroniskesmerter,mens9 deltagereopfyldersubsymptomerforptsd(dvs.deleveroptilkriteriumaogb,ogentenc ellerd,menikkebådecogdidsmiv),så13ialtharsymptomernepåptsd.ialt12 oplevedekroniskesmerter,oghavdealle,ellernoglesubsymptomerpåptsd. IdiskussionafegenundersøgelsepegerJenewienetal(2009)på,atpatienterderscorede højtpåscl 90 Rsomatiseringvarensignifikantforudsigelsefor,atdeogsåhavde vedvarendesmerter3årefterulykken.menanalyseafdentidsligeforbindelsemellemptsd symptomerogandrepsykosocialevariablerogudviklingafkroniskesmerterindikeredeat udviklingafbeggebetingelserikkeerensimpelparallelproces.denmestudtalteforskel mellempatientermedogudensmerterkunnesesmellem6 12månederefterulykken, hvilketkanpegepåatbådetidligbegyndelseogfastholdelseafdepsykologiskesymptomer kanforudsigeudviklingafkroniskesmerter. Endvidereersmerterikkemåltpræcist,hverkeniform,lokalitetellerintensitet.Ogderblev førstmåltforsmerterefter36måneder. Dererandrebegrænsningeriundersøgelsen,delsatdetvaretkravatdeltagerneskulletale flydendetysk,detudelukkerenstorgruppe,delsdet,atderiundersøgelseneren overrepræsentationafmænd.andreundersøgelserpegerpå,atdererstørreforekomstaf bådeptsd,ogptsdogsmerterhoskvinderendhosmænd(ibid.,vanderkolk,etal.,1996). DereriovennævntestudiefundetensameksistensmellemPTSDogkroniskesmerter3år efterulykken,detteforbindesmedpsykosocialefaktorerogvurderingafegenevnetilat håndterestress.dererligeledesfundetensammenhængmellemdedeltagerederscorede højtpåscl90somatiseringogsmerter.somatiseringbliverikkedefineretyderligere, hverkenafartellerontologi,hvadvildetsigeatsomatisere,oghvordeltagernehar symptomer.jeneweinetal.(2009)pegeriovenståendestudiepå,atfastholdelseaf

90 psykologiskesymptomerkanforudsigeudviklingafkroniskesmerterogptsd.psykologiske symptomer,hvordererfundetforskel,ergenoplevelseafulykken,undgåelsesadfærd,hyper arousal,depressionogangst(ibid.,s.122,tabel3). RisikofaktorerforsmerterogPTSD Jenewienetal.(2009)pegerpåatdersesensammenhængmellemtidligudviklingog fastholdelseafpsykologiskesymptomer,somatiseringogsenereudviklingafkroniske smerterogptsd. Somatisering,hvorafsmertesygdommeerendelafiDSMIV,erilitteraturenoftesati forbindelsemedalexitmi,ogogsåmedtraumer(zlotnicketal.2001;vanderkolketal.,1996, s.193f;hosoi,etal.,2010).alexithymiakommerafdetgræskealexithymia,udenordfor emotioner(tull,etal.2005),oghenvisertildetfænomen,atnoglemenneskerikkeeristand tilatidentificereegneindretilstandeogkognitivtvurdereogelleritalesættedisse(taylor, 2000). IennationalundersøgelsefraFinlandmed5129deltagereharMattilaetal.(2008)fundetat dererensammenhængmellemsomatiskesymptomerogalexitymi. Alexitymibegrebetrummerensamlingafkognitivesåvelsomaffektivekarakteristikker,som førstersethospatientermedklassiskepsykosomatiskesygdomme,ogsenereogsåfundethos patientermedmisbrugssygdomme,ptsdogspiseforstyrrelser(ibid.).dekarakteristisketræk erifølgetaylor(ibid.,s.2f):1.vanskelighedervedatidentificereogbeskrivesubjektive følelser.2.vanskelighedervedatskelnemellemfølelserogkropsligesansningerafemotionel arousal3.begrænsedeforestillingsevner,ogeneksternkognitivstil. IfølgeTaylor(Ibid.)erdetteorien,atalexitymiafspejlerendeficitidenkognitive processeringogreguleringafemotioner.denneidebyggerpåantagelsenaf,atemotionel responsogreguleringhosmenneskerinvolverer3interrelateredesystemer,somogsåer afspejletiovenståendekarakteristika,deer:neurofysiologiske(detautonomenervesystemog neuroendokrinaktivitet,somdetfxersetiafsnitomstressoghpaaksen),motoriskeudtryk (fxansigstudtryk,flugtellerkampreaktioner)ogkognitiveoplevelser(subjektiv

91 opmærksomhedogverbalrapporteringaffølelser).reguleringaffølelserinvolverer reciprokkeinteraktionermellemdisse3systemer(ibid.). Alexitymidækkeraltsåoverproblemerimangeogkompliceredeprocesser,sominvolverer delshjerne ogkropsprocesser,perception,forståelseogdiskrimineringafegnesansninger ogoplevelseafdetfølelsesmæssigespor.jegvilikkegåvidereindialexitymiforskningen,det erminvurderingatbegrebetoghypotesenheromerforkompleksatfoldeyderligereud,vel videndeatdenmåskekanbidragemedperspektiverpådensamledeproblemstilling.vander kolk,etal.(1996)bemærkeratdeteromdiskuteretomdenforbindelse,derpegespåmellem alexitymiogptsdikkekanskyldesdeforhøjedearousalniveauervednetopptsd. Jenewienetal.(2009)fremhæverendvidereundgåelsesadfærdoggenoplevelseafulykken, somcentralepsykologiskefaktorer.detsynesatgenoplevelseogundgåelsehængersammen, oggenoplevelseerbeskrevetikapitletomhukommelse.jegvilidetfølgendesepå undgåelsesadfærd,oghvordandenneerrelaterettilsmerterogptsd. Ietteoretiskstudiefra2001finderSharp&Harvey,atderermangefælleskomponenterhos patientermedkroniskesmerterogptsd.afsærliginteresseharogsådeioverensstemmelse medjenewienetalfundetatundgåelsesadfærderfællesforpatienterderhardetolidelser. IfølgeSharp&harvey(2001)erdetomestdominerendeteorieromsmerteadfærd,den operanteogdenkognitive.ingenafdisseteorierfokusererpåætiologienafsmerten,meni stedetforpåfaktorer,derfastholderogformerdeproblemer,somersatiforbindelsemed kroniskesmerter,såsomsærligsmerteadfærd,nedsatfunktionsniveauogstress.den operanteteoribyggerpåbetingningafsmerteadfærd.deterenantagelse,ataladfærder underindflydelseafdekonsekvenser,somadfærdenharidenkonteksthvoridenopstår (Sanders,1996,s.129f).Teseneratsmertepatienternefårnogetudafderessmerteadfærd, somkanværemedtilatopretholdesmerteoplevelsen.iforlængelseheraftilgårdenkognitive teorismertersomenmerekompleksstørrelseogmedtænkerbiopsykosocialefænomener (Sharp&Harvey,2001).Fysiskeogbiologiskefaktorerbetragtessomblotnogleblandtmange komponenterinklusiveogsåkognitive,emotionelle,adfærds ogmiljømæssigefaktorer. SærligtifokusforbådepatientermedsmerterogPTSDerhvordansansemæssigeinputer stressendeellerej,hvordandeblivervurderet,oghvordanpatientenhåndtererdisse.når stimulierforbundetmedstress,medførerdetteogsåofteundgåelsesadfærd.derpeges

92 såledespåvurderingenoghåndteringaflidelserne,somvæsentligeelementerfordetvidere forløb,ogdetvisersigatdererensammenhængmellemundgåelses ogsikkerhedsadfærd ogopretholdelseafptsdogsmerter(ibid.). Nårstimuliderpåenellerandenmådeminderomsmerteogellertraumatiskbegivenhed blivervurderet,somværendesåubehageligt,atdetnæstenforenhverprisskalundgås,går enrækkemekanismerigang.foratkunneforetageenvurderingaf,omnogetskalundgås, krævesatdetteerprocesseretihukommelsen,atdetudgørenfareisigselv,ellerbeggedele. Uansethvadbliverderiselvevurderingenafatnogetskalundgåsaktiveretenten hukommelsesspor,ellernyfrygtresponsihjernen.dissesporforstærkesjoofteredebliver aktiveret.undgåelsesadfærdførertilenopmærksomhedsskævhedrettetmoddestimulider søgesundgået,ogkanisigselvmedføreøgetfølsomhedforangst.erindringeromsmerteog traumefremprovokererarousalogøgetstressrespons(ibid.). DettestøttesafPearceetal(1990),derharundersøgtforsmertepatienterserindringog opmærksomhedforsmerterelateredestimuli,ogfundetenstørregenkaldelsesrateaf smerterelateredeordendafneutraleord,ogafkrämeretal.(2008),derharundersøgt hvordanallodonipatientervedforventningeromenforeståedesmerte,udenatdenne forekommer,ihjernenharøgetaktivitetideområder,derersatiforbindelsemedsmerter, menogsåenforværringafsmerteoplevelsen.endvidereviserforskningfraledoux&phelps (2004)atforventningomsmerter,hvorderingensmerteer,fremkalderfrygtreaktion. Patienter,derforstårsmerteogtraumerelateredestimulisomindikationommeresmerteog merelidelse,synesatanvendeundgåelsesadfærdmereogværemerehandikappedeafderes situation(sharp&harvey,2001).nårdissestimuliblivervurderetsomentrussel,bliverdet krævendeforopmærksomhedenogkanføretilenforstærkningafsomasensorisk information,ogprimingaffrygtsystemet.enuheldigcirkelafundgåelsesadfærdoverfor stimuli,samtidigogsåmedenøgetopmærksomhedpåatsammestimulikanmedføreenøget sensibilitetoverforfrygtogangstogopretholdelseafstress,ogatdennestressførertil yderligereundgåelse.detkanherværerelevantatsealexitymisomendelafen undgåelsesstrategi,mendetvilføreforvidtmeddennediskussionher.ozer,etal.(2003)har ideresmetaanalysefundetennegativsammenhængmellemoplevetsocialstøtteogsenere udviklingafptsd.dererikkeafjenewien,etelkonkluderetnogetomsocialstøtte,mendet kandiskuteresomikkeundgåelsesadfærdogmanglendesocialstøttekanpåvirkehinanden.

93 Nåroplevetsocialstøttekandettænkesatstimuli,derminderomtraumebegivenhedenikke kommertilatfremståsomovervældendetruende,fordidebliverperciperetiettrygtmiljø. Dettemuliggørenvurderingafstimulisomværende ikkefarlige,oghvisdefremstårsom truendeerderstøtteathenteidetnæremiljø,ogforøgetarousalprocesserberoliges,og dervedundgåsmåskeyderligerenegativegeneraliserings ogbetingningsprocesser,ogvarig undgåelsesadfærdbliverikkeennødvendigcopingstrategi. Undgåelses ogsikkerhedsadfærdsynesmåskeumiddelbartatværeenlettelse,ogogså forståelig,mendetdersøgesundgåeteralleredeprocesseretihjernenogpålangsigtkan detteifølgesharp&harvey(ibid.)væremedtilatfastholdedeproblemer,somersati forbindelsemedptsdogsmerter.undgåelsesadfærdkanviadeprocesser,densætterigang, afskævhediopmærksomhed,forstærkningafhukommelsessporihjernen,øgetangst, sensitivitetogstressresponsforstærkebådeptsdogsmertesymptomer,ogdervedistedet fungeresomvedligeholdelsesfaktor. Melzack s(1996)teoriomsamspilmellemkropsoplevelseogneuromatrixogfølgendestudier ogkortlægningviabilleddannelsesteknikkerafhjernensfunktionellekredsløbvedkronisk smerte,styrkerantagelsenomatstress,angstogfrygtkanværemedtilatfastholdeen kronisksmertetilstand(latremoliere&woolf,2009;neugerbauer,2004).ifølgesharp& Harvey(2001)liggernøglentilatforståpatientensresponspåsinlidelseiselvevurderingen oghåndteringafdenne.

94 Konklusion Detervisthvilkeprocesserdererigangvedbådesmerter,ogdetakuttetraume.Denmentale ogfysiologiskemobiliseringperitraumatiskgiveranledningtilstærkerehukommelsesspor forhændelsen,menkanogsåbidragetildelvisellertotalblokeringafsmerteoplevelse,ved skademodfysiskintegritet.detervistogdiskuteretrisikofaktorerforsmerterogptsd.der erenstørreforekomstafvedvarendesmerterhosdem,derikkeerbeskæftigetpå arbejdsmarkedet,hoskvinderogfrekvensenstigermedalderen.dersesivanderkolk,roth, etals(2005)forskningomkringdesnosproblematik,atdenneerenpotentrisikofaktorfor udviklingafptsd,dettestøttesafozer,etal(2003),derendviderepegerpåforekomstenaf PTSDsymptomergenerelterhøjere,nårtraumebegivenhedenerafinterpersonligart.Der pegesendviderepåafozer,etal.(ibid.)atdererennegativsammenhængmellemoplevet socialstøtteposttraume,ogsenereudviklingafptsdsymptomer,måltefter6månederog stærkestsammenhængmåltefter3år. Jenewien,etal.(2009)pegerpåettidsligtvinduemellem6 12månedereftertraumet,hvor dersesenforskelifastholdelseafpsykologiskesymptomer,somfxundgåelsesadfærdog genoplevelseafulykken,somerflerehosdemderudviklerptsdogsmerter. DererikkeiJenewien,etalundersøgelsekonkluderetnogetomkringoplevetsocialstøtte,og derkanikkesigesnogetsikkertom,hvorvidtfraværafdenneogundgåelsesadfærdhænger sammen,menderkunneværeenmuligsammenhængtilvidereundersøgelse. Sammenhængenkunneforenkletværesomfølger;traumebegivenhed,+/ socialstøtte(hvis oplevetsocialstøtte,ingenvidereménellerundgåelsesadfærd),+undgåelsesadfærd,betingning oggeneraliseringineuromatrixoghukommelse,varigptsdogsmerter.endviderekandette ogsåværeetperspektivpåhvorfordersesenstørreforekomstafsmerterhosde,dereruden forarbejdsmarkedet,udoveratdenaturligvisogsåkanværeforhandikappedeafderes smertertilatkunneudføreetarbejde. Derermedhukommelsensomoptikvist,hvordandenimplicittehukommelseviabetingning oggeneraliseringogerindringsfænomener,somkontekstogtilstandsafhængigerindring, kunneværemedierendemellemsmerterogptsd,ogopretholdedeto.detmåpådenne

95 baggrundantages,athvissmerteogtraumetharsitsammestarttidspunkt,kandevia hukommelsesfænomeneropretholdehinanden,idetdedelerhukommelsesspor,menogså strukturerihjernen,oghererisæramygdalacentral,ognegativeemotionersomangstog depressionsatiforbindelsemedøgedesmerter,idetdisseemotionerfremmeramygdalas smertefremmendefunktion(panksepp,1998;neugerbauer,2004).dererikkebelægforat sige,omdererenegentligårsagssammenhæng,somattraumeførertilsmerter,eller omvendt,mendetofænomenerkanopretholdehinanden,hvadentendeeropståetsamtidigt elleradskiltitidfrahinanden,smerterkanisigselv,hvisdeblivervurderetsomværende livsfarligeleveoptilstressorkriterietforptsd,ogdervedkanselvedenfysiologiskoplevede smerteopretholdeøgetarousalogangstsensitivitet,ogdervedopretholdeentraumatisk oplevelse. SomogsåbelystafJenewienetal.(2009),Sharp&Harvey(2001)synesmådenatvurdere egenlidelsepåatværevæsentligforsenereudviklingafvedvarendesmerterogptsd,ogdet giver bidragenefrahukommelses ogforskningeniøvrigttagetibetragtning mening,alden stundundgåelsemedførerindreprocesseringerogforventningeromnogetforestående,og disseforventningeraktiverersammesporihjernen,somindfrielsenafforventningenville gøredet. Deterkompleksesamspil,ogdetsynesikkeatgivemeningatadskille,hvadderpsykologisk oghvadderersomatisk,hjernenskelnerikke,ogdenhåndtereralleprocesser.psykeogsoma eradskiltekonstruktionerbegåetafmennesketselv. Så,hvadgørmennesket,nårdetkonfronteresmeddetværsteonde?Detgør,somCicero menerdetaltidifølgesinnaturvilgøre,detsøgeratundgådet.ognetopdenne undgåelsesadfærd,ermåskedetværstemennesketkangøre,stilletoverfordetonde. Mennesketeridagfordærvet,hvismanvedfordærvetkanforståciviliseret,ogderfindes andremåderattilgåudfordringerpåenddeumiddelbare,somdethererbelyst,kanvære intuitivtforståelige,mendesværreogsåmedvirketilatopretholdeogforværrelidelsersom smerterogptsd.

96 Afsluttendekommentar Dererispecialetvendtogdiskuteretmangebolde,ogderkanpegespåforskellige implikationerforkliniskpraksis. Dersynesatværetoparallellespor,hvadangårsmertesygdomme,detpsykiatriskeogden nyereforskning.jegmeneratdererbelægforatkritisereeksistensenafsmertesygdomsom enpsykiatrisklidelse,somdenfremståridsmiv,ogsomogsådiskutereterdiagnosen overinklusivpåflereområder.ligeledeserdetdiskuteret,omptsddiagnosenyder retfærdighedoverfordemangeartedesymptomerderkanfølgeettraume,ogisærfraværetaf somatiskesymptomer,nårnudetbådeihistorien,menogsåinutidigforskningpegespå,at derofteerfysisksmerteforbundetmedptsd.konklusionerneispecialetherbørskærpe opmærksomhedenpåentidliginterventioniforholdtilmennesker,derharværetudsatfor traumer,ogsomogsåfundetafozeretal.(2003)erdetdepsykosocialefaktorerposttraumet, derbørvægtesforatforebyggeptsd,ogydermereetfokuspåmåderhvorpå traumeerfaringerbliverhåndteret.detervistatundgåelsesadfærdkansætteenrække uheldigemekanismerigangogforstærkehukommelsessporogøgesensitiveringforangst, somkanmedførefastholdelseogforværringafbådesmerterogptsd.dersynesatværeet vinduemellem6 12måneder,somervigtigtforforebyggelseafPTSDogsmerter,ogøget fokuspåsocialstøtteforathindreundgåelsesadfærdogforstærkningafhukommelsesspor omtraumet,ogdettevinduekanværeenvigtigopmærksomhedforkliniskintervention,og opfølgningiforholdstilulykkerogtraumer. Derkanpegespå,somdetogsåblevvistiafsnittetomforekomstafkroniskesmerter,atde derikkeerpåarbejdsmarkedetopleverstærkeresmerter,enddederharenfasttilknytning tilenarbejdsplads.dettekanværesomfølgeafundgåelsesadfærd,atfastholdesienond cirkel,sådetteunderstregersådansetbareatdetervigtigtattagehensyntildenenkelteog gørearbejdsmarkedetmererummeligt. EndviderevilenanerkendelseafsameksistensafsmerterogPTSDoganvendelseafviden herom,føretilenanderledesinterpellationafdeborgere,derliderafdissesmerter,devil ikkeblivekategoriseretsompsykiatriskepatienteralenepågrundafderessmertesygdom, hvilketdemedbelægiovenståendehellerikkenødvendigviser.

97 Litteraturliste: Americanpsychiatricassociation(APA)(2007):Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders DSMIV TR,4editiontextrevision Americanpsychiatricpublishing,inc. s , ,39sider Arditi Babchuk,H,etal.(2009):Parasympatheticreactivitytorecalledtraumaticandpleasentevents intrauma exposedindividuals JournalofTraumaticstresss,Vol.22,No.3 s ,4sider Atkinson,R.C.&Shriffrin,R.M(1971):Thecontrolofshorttermmemory Sciencean.224 s.82 90,8sider Baddeley,A(2003):Humanmemory,theoryandpractice PsychologyPress,HoveUK Kap.1,9,11&15,s.1 9, , & ,75sider Baddeley,A.Etal.(2009):Memory PsychologyPress,HoveUK Kap.4&8,s.69 91, ,48sider Bagby,R.M,etal.(1994):Thetwenty itemtorontoalexithymiascale I.Itemselectionandcross validationofthefactorstructure Journalofpsychosomaticressearch,38,issue1 s.23 32,10sider Benneth,S.A,etal.(2009):Understandingtherelationsshipbetweenposttraumaticstressdisorder andtraumecognitions:theimpactofthoughtcontrolstrategies BehaviourResearschandTherapy,47 s ,6sider Birket Smith,M.(2009):Somatoformeogfunktionellesomatiskesyndromer igade,a.,etal,(red.)kliniskneuropsykologi Frydenlund s ,10sider Bracha,S(2004):Freeze,Flight,Fight,Fright,Faint:AdaptationistperspektivesontheAcutestress reponsespectrum CNSspectrums,Vol.9,No.9 s ,7sider Brett,E.A(1996):TheclassificationofPosttraumaticStressDisorder invanderkolk,b.,etal.(eds):traumaticstress,theeffectsogoverwhelmingexperienceonmind,body andsociety

98 s ,13sider Brewin,C.R(2001):AcognitiveneuroscienceaccountofPosttraumaticstressdisorderandits treatments Behaviourresearchandtherapy,39 s ,20sider Bryant,A.R(2007):DoesdissociationfurtherourunderstandingofPTSD? Journalofanxietydisorders,21 s ,8sider Chapman,C.R,etal.(2008):Painandstressinasystemsperspective:reciprocalneural,endocrine,and immuneinteractions Journalofpain,Vol9,No2 s ,23sider Christensen,K.A&Friis Hasché,E.(2004):Psykiskekriserogtraumer IFriis Hasché,E.Etal.(ed)Klinisksundhedspsykologi MunksgaardDanmark s ,13sider Clap,D.J.&Beck,G.J(2009):UnderstandingtherelationsshipbetweenPTSDandsocialsupport:the roleofnegativenetworkorientation BehaviourResearchandTherapy,47 s ,8sider Colvin,L.(2006):Theoriesofpain InWebster,N.R&Galley,H.F(edby)AnaesthesiaScience Blackwellpublishing s ,20sider Cortina,M.&Liotti,G.(2007):Newapproachestounderstandunconsciousprocesses: Implicitandexplicitmemorysystems Internationalforumofpsychoanalysis,16 s ,10sider Crofford,L.J(2007):Violence,stress,andsomaticsyndromes.Trauma,violenceandabuse,Vol.8,No.3 s ,14sider Damasio,A.(2000):Descarteserror,emotion,reasonandthehumanbrain Quill,NewYork Dersh,J.etal.(2002):Chronicpainandpsychopathology;Researchfindingsandtheoretical considerations. Psychosomaticmedicine64 s ,14sider Diseth,T.H(2005):Dissociationinchildrenandadolescentsadreactiontotrauma anoverviewof conceptualissuesandneurobiologicalfactors. NordJpsychiatry,vol59,No.2 s.79 90,11sider

99 Dufresne,T.(2003):KillingFreud,twentiethcenturyandthedeathofpsychoanalysis Continuum,London,NewYork Dyregrov,A.(2004):Katastrofepsykologi Dyregrov&psykologiskforlagA/S Kap.1,17 67,30sider Dyregrov,A.,etal.(2000):Mentalmobilazationprocesssionincriticalincidentstresssituations Internationaljournalofemergencymentalhealth,2(2) s.73 81,8sider Elklit,A.(1994):PTSD enafløserforkrisebegrebet? ISabroe,K.E,etal.(ed.)Psykologiietjubilæumsperspektiv PsykologiskinstitutÅrhus,Århusuniversitet s ,26sider Elliott,A.M,etal.(1999):Theepidemiologyofchronicpaininthecommunity TheLancet,Vol.354 s ,5sider Eriksen,J.etal.(2003):Epidemiologyofchronicnon malignpainindenmark Pain,106 s ,7sider Eysenck,M.W&Keane,M.T(2000):Cognitivepsychology,astudentshandbook 4.edition,Psychologypress,Hove&NewYork Finger,S.(1994):Originsofneuroscience.Ahistoryofexplorationsintothebrain OxforduniversityPress,NewYork Kap.11,s ,18sider Foa,E.Betal.(1989):Behavioral/CognitiveconceptualizationsofPost traumaticstressdisorder Behaviortherapy,20 s ,21sider Freedman,S.&Shalev,Y.A.(2000):Prospektivestudiesoftherecentlytraumatized In;Shalev,Y.Aetal.(eds)Internationalhaandbookofhumanresponsestotrauma Kluweracademic/plenumpublishers,NewYork s ,12sider Freud,S.(1915):Driftogdriftsskæbner. IO.AndkjærOlsen,B.Kjær&S.Køppe(red.)(1983)SigmundFreud:Metapsykologi1 København:HansReitzelsForlag. s ,25sider Fröhlich,C.,etal.(2006):DSMIVpaindisorderinthegenerelpopulation,anexplorationofthe structureandthresholdofmedicallyunexplaindedpainsymptoms Europeanarchivesofpsychiaryandclinicalneuroscience,256 s ,10sider

100 Gatchel,J.R&Kishino,N.(2006):Influenzeofpersonalitycharacteristicsofpainpatients:Implications forcausalityinpain In,Young,G.Etal.(eds):PsychologicalknowlegdeincourtPTSD,painandTBI Springer s ,15sider Gazziniga,M.Setal.(2002):Cognitiveneuroscience,thebiologyofmind 2.edition,Norton&CompanyNewYork,London Hermann,J.(1997):TraumaandRecovery,theaftermathofviolence,fromdomnesticabusetopolitical terror BasicBooks Hjort,O.&Hald,M.(2006):Kroniskesmerter,forståelseogintervention Psykolognyt,22 s.20 23,4sider Hosoi,M.,etal.(2010):Relationsshipsamongalexitymiaandpainintensity,paininterference,and vitalityinpersonswithneuromusculardisease:consideringtheeffectofnegativeaffectivity Pain,149 s ,5sider Jenewein,J.,etal.(2009):Developmentofchronicpainfollowingsevereaccidentalinjury.Resultsofa 3 yearfollow upstudy. Journalofpsychosomaticresearch,66 s ,8sider Jensen,NH.&Frølich,S.(2006):Behandlingafkroniskesmerter enunderprioriteret samfundsopgave Ugeskriftforlæger,168/20 1side Johansen,N.H.(2010):Personligkommunikation,martsmåned Jørgensen,U.(2002):Psykiskefølgerafvoldogtraumerogderesbetydningforhverdagslivet. Psykoterapeuten,nr.3sept/oktober10.Årgang. s.1 17,17sider Kolb,B.&Wishaw,I.Q.(2009):FundamentalsofHumanNeuropsychology Sixthedition,WorthPublishers,NewYork Krämer,H.H,etal.(2008):Illusionofpain:Pre existingknowledgedeterminesbrainactivationof imaginedallodynia Journalofpain,Vol.9,No.6 s ,9sider Kudler,H.(2000):Thelimitingeffecctsofparadigmsontheconceptoftraumaticstress. In;Shalev,Y.Aetal.(eds)Internationalhaandbookofhumanresponsestotrauma Kluweracademic/plenumpublishers,NewYork s.1 11,11sider

101 Latremoliere,A.&Woolf,C.J.(2009):Centralsensitization:Ageneratorofpainhypersensitivityby centralneuralplasticity Journalofpain,Vol.10,No.9 s ,32sider LeDoux,J.(2008):Amygdala Scholarpedia,3(4):2698 s.1 6,7sider LeDoux,J.(2003):Theemotionalbrain Poenix,London s ,363sider LeDoux,J.&Phelps,E.A(2004):Emotionalnetworkinthebrain Haandbookofemotions,ed.ByLewis,M.etal.2.Edition s ,17sider Lerner,P.(2001):Fromtraumaticneurosistomalehyserie:TheDeclineandfallofHermann Oppenheim, In,Micale,M.S.&Lerner,P.(eds)Traumaticpasts;History,psychiatry,andtraumeinthemodernage, Canbrigdeuniversitypress s ,33sider Leys,R.(2000):Trauma,agenealogy TheuniversityofChicagopress s.1 41,41sider Lieberzon,I.&Yaylor,S.F.(2000):BrainimagingstudiesofPTSD In;ShalevY.Aetal.(eds)Internationalhaandbookofhumanresponsestotrauma Kluweracademic/plenumpublishers,NewYork s ,15sider Malt,F.U.(2006):Akutstressreaktionogposttraumatiskstresssyndrom I,Ekman,R.&Arnetz,B.(Red.) Stress,individet samfundet organisationen molekylerne FADLsforlag s ,17sider Marshall,G.N&Schell,T.L(2002):ReapprasingthelinkbetweenperitraumaticdissociationandPTSD symptomserverity:evidenceformalongitudinalstudyofcommunityviolencesurvivors Journalofabnormalpsychology,Vol.11,No.4 s ,10sider Mattila,K.A,etal.(2008):Alexithymiaandsomatizationinagenerelpopulation Psychosomaticmedicine,70 s ,7sider Maunder,R.G.(2009):Psychosomaticmedicine:Aspecialtyforgeneralists Journalofpsychosomaticmedicine66

102 s ,2sider McCaslin,E.S,etal(2009):TherelationshipofPosttraumaticgrowthtoperitraumaticreactionsand PosttraumaticStresssymptomsamongSriLankanUniversityStudents JournaloftraumaticStress,Vol.22,No.4 s ,6sider McFarlane,A.(2000):Onthesocialdenialoftraumaandtheproblemofknowingthepast In,Shalev,Y.A.etal.(eds)Internationalhaandbookofhumanresponsestotrauma, Kluweracademic/plenumpublishers,NewYork s.11 27,16sider McFarlane,A.C&Girolamo,G.(1996):ThenatureofstressorsandtheepidimiologyofPosttraumatic reactions invanderkolk,b.,etal.(eds):traumaticstress,theeffectsofoverwhelmingexperienceonmind,body andsociety.theguilfordpress,newyork s ,26sider McFarlane,A.C.&Yehuda,R.(1996):Resilience,vulnerability,andthecourseofPosttraumatic reactions invanderkolk,b.,etal.(eds):traumaticstress,theeffectsogoverwhelmingexperienceonmind,body andsociety.theguilfordpress,newyork s ,27sider Melzack,R.(1996):Gatecontroltheory:Ontheevolutionofpainconcepts JournalofAmericanpainsociety,Volume5 s ,10sider Melzack,R.&Katz,J.(2006):Paininthe21stcentury:Theneuromatrixandbeyond In,Young,G.Etal.(eds):PsychologicalknowlegdeincourtPTSD,painandTBI Springer s ,20sider Micale,M.S.&Lerner,P.(Eds)(2001):Trauma,Psychiatryandhistory:AConceptueland historigraphicalintroduction,in: Traumaticpasts;History,psychiatry,andtraumeinthemodernage, Canbrigdeuniversitypress s.1 31,31sider Micale,M.S(2001):Jean MartinCharotandlesnévrosestraumatiques:Frommedicinetoculturein frenchtraumatheoryofthelatenineteenthcentury in:micale,m.s&lerner,p.(eds)traumaticpasts;history,psychiatry,andtraumeinthemodernage, Canbrigdeuniversitypress s ,25sider Mirdal,G.(1999):Refleksioneroversomatisering. Psykeoglogos,20 s.60 74,14sider Montes Sandoval,Lucy(1999):Ananalysisoftheconceptofpain

103 Journalofadvancednursing,29(4) s ,6sider Moont,R.,etal(2010):Paininhabitspain:ispainmodulationsimplyduetodistraction? Pain,150 s ,8sider Neugerbauer,V.,etal.(2004):Theamygdalaandpersistentpain Theneuroscientist,Vol.10,3 s ,13sider Nijenhuis,E.R.S.,etal.(2003):Evidenceforassociationsamongsomatoformdissociation, psychologicaldissociationandreportedtraumainpatientswithchronicpelvicpain JournalofPsychosomaticObstetrics&Gynecology,Vol.24,issues2 s.87 98,12sider Nolte,J.(2002):Thehumanbrain,anintroductiontoitsfunctionallanatomy Mosby,Inc.Fifthedition Nordquist,C.(2009):Whatispain,Whatcausespain? s.1 6,6sider Otis,J.Detal.(2003):Anexaminationoftherelationshipbetweenchronicpainandpost traumatic stressdisorder Journalofrehabilitationresearchanddevelopment,vol.40,no.5 s ,9sider Otis,J.Detal.(2006):ComorbidchronicpainandPosttraumaticstressdisorderacrossthelifespan:A reviewoftheoreticalmodels In:Young,G.Etal.(eds):PsychologicalknowlegdeincourtPTSD,painandTBI Springer s ,26sider Ozer,E.Jetal.(2003):PredictorsofPosttraumaticstressdisorderandsymptomsinadults:Ameta anlysis PsychologicalBulletin,129 s.52 73,21sider Panksepp,J.(1998):Affectiveneuroscience,thefoundationsofhumanandanimalemotions Oxforduniversitypress s ,20sider Panksepp,J.(2004):Emotionsasnaturalkindswithinthemammalianbrian In;Lewis,M.etal.(eds)Haandbookofemotions, 2.EditionTheGuilfordPress s ,20sider Parrot,G.W&Spackman(2004):Emotionandmemory In;Lewis,M.etal.(eds)Haandbookofemotions, 2.EditionTheGuilfordPress

104 s ,15sider Pearce,S.A.,etal.(1990):Memoryandpain:testofmoodcongruityandstatedependentlearningin experimentallyinducesandclinicalpain Pain,43 s ,7sider Pincus,T.(2006):Effectofcognitiononpainexperinceandpainbehavior:Diathesis stressandthe causalconondrum In,Young,G.Etal.(eds):PsychologicalknowlegdeincourtPTSD,painandTBI Springer s ,18sider Resick,A.P&Miller,M.W(2009):PosttraumaticStressDisorder:AnxietyorTraumaticStress disorder? JournalofTraumaticstress,Vol.22,No.5 s ,7sider Rey,R(1993):TheHistoryofpain Harvard s.1 10,89 132, , ,86sider Rosenzweig,M.R,etal.(2005):BiologicalPsychology,anintroductiontobehavioralandcognitive neuroscience,foruthedition,sinauerassociates,inc Rotschild,B.(2000):Thebodyremembers,thepsychologyoftraumaandtraumatreatment. Norton s.1 77,77sider Ruden,R.A.(2008):Encodingstates:Amodelfortheoriginandtreatmentofcomplexpsychogenic pain. Traumatology,Vol.14,No.1 s ,7sider Samman,Z.&MacQueen,G.(2008):Depression,migraine,andcardiovaculardisease:Sadnessreally canbreakyourheart. Journalofpsychosomaticresearch,65 s ,4sider Sanders,S.(1996):Operantconditioningwithcronicpain:Backtobasics In:Gatchel,R.&Turk,D.(eds)Psychologicalapproachestopainmanagement:apractitioners haandbook NewyorkGuilfordPress s ,18sider Schnurr,P.P.(2010):PTSD30yearson JournalofTraumaticstress,Vol.23,No.1 s.1 2,2sider Seligman,R.&Kirmayer,L.J.(2008):Dissociativeexperienceandculturalneuroscience:narrative, metaphorandmechanism

105 CulturalMedPsychiatry,32 s.31 64,33sider Shalev,A.Y(1996):Stressversustraumaticstress:fromacutehomeostaticreactionstochronic psychopathology,invanderkolk,b.,etal.(eds)truamaticstress,theeffectsogoverwhelming experienceonmind,bodyandsociety s ,25sider Shalev,A.Y(2002):Acutestressreactionsinadults Biologicalpsychiatry,51 s ,12sider Sharp,T.J.&Harvey,A.G.(2001):Chronicpainandposttraumaticstressdisorder:mutual maintenance? ClinicPsychologyreview,21 s ,20sider Shin,M.L.&Handwerger,K.(2009):IsPosttraumaticStressdisorderAstress Inducedfearcircuitry disorder? JournalofTraumaticStress,Vol.22,No.5 s ,7sider Spitzer,C.(2009):Trauma,Posttraumaticstressdisorder,andphysicalillness:Findingsfromthe generelpopulation Pschosomaticmedicine,71 s ,6sider Taylor,L.G.(2000):Recentdevelopmentinalexithymiaandressearch JournalofCanadianPsychiatry,Marts,vol.45,issue2 s.1 13,14sider Taylor,L.G&Bagby,R.M(2004):Newtrendsinalexithymiaresearch Psychoterapyandpsychosomatics,73 s.68 77,9sider Thrane,J.&Elklit,A.(2002):Dentraumatiseredepersonlighed,etstudieafpersonlighedensbetydning forkrisetilstandensudtrykogbehandling Danskkrise ogkatastrofepsykologiskselskab s.1 106,107sider Tracey,I.&Bushnell,M.C.(2009):Howneuroimagingstudieshavechallengedustorethink:Ischronic painadisease? Journalofpain,Vol10,No11 s ,8sider Tull,T.M,etal.(2005):Aninvestegationoftheconstructvalidityofthe20 ItemTorontoAlexithymia scalethroughtheuseofaverbalizationtask Journalofpsychosomaticressearch,59 s.77 84,8sider VanStegeren,A.H(2008):Theroleofthenoradrenergicsystemintheemotionalmemory. Actapsychology127

106 s ,9sider VanderKolk,B.A(1989):Thecompulsiontorepeatthetrauma,reenactment,revictimizationand masochism PsychiatricclinicsofnorthAmerica,vol.12,No.2 s ,21sider VanderKolk,B.Aetal.(1996):Traumaticstress,theeffectsogoverwhelmingexperienceonmind,body andsociety TheGuilfordpress,Newyork Kap.1,2,3,9,10,12&13,s.3 77, , ,218sider VanderKolk,B.A(2006):ClinicalimplicationsofneuroscienceresearchinPTSD AnnalsoftheNewYorkAcademyofscience s.1 17,18sider VanderKolk,B.A,Roth,S.etal.(2005):DisordersofExtremestress:Theempericalfoundationofa complexadaptiontotrauma Journaloftraumaticstress,vol.18,No.5 s ,10sider Verissimo,R.,etal(1998):RelationsshipsbetweenAlexthymia,emotionalcontrolandqualityoflifein patientswithinflammatoryboweldisease Psychoterapyandpsychosomatics,67 s.75 80,6sider Wilson,J.P(1994):ThehistoricalevolutionofPTSDdiagnosticcriteria:fromFreudtoDSM IV JournalofTraumaticstress,vol.7no.4 s ,17sider Yehuda,R.(2000):CortisolalterationsinPTSD In,Shalev,Y.A.etal.(eds)Internationalhaandbookofhumanresponsestotrauma, Kluweracademic/plenumpublishers,Newyork s ,27sider Zlotnick,C,etal.(2001):TherelationsshipbetweenPosttraumaticStressdisorder,childhoodtrauma andalexithymiainoutpatientsample JournalofTraumaticStress,Vol.14,No.1 s ,12sider