Business case for Skanderborg Kommunes rygestopindsats

Transkript

1 Dato 23. august 2016 Sagsnr.: P Din reference Mads Iversen Rasztar Tlf: Business case for Skanderborg Kommunes rygestopindsats Version 1, august 2016 Økonomi/Innovation og IT Adelgade Skanderborg

2 INDHOLDSFORTEGNELSE Forord...3 Resumé...5 Om metoden...5 Om resultaterne...5 Om konklusionen...7 Indledning...8 Rapportens opbygning...9 Baggrund rygestopindsatsen i Skanderborg Kommune...11 Hvad koster Skanderborg Kommunes rygestopindsats?...15 Samlet udgift til rygestopindsatsen...15 Prisen pr. varigt rygestop...16 Delanalyse 1: Business case på baggrund af litteraturgennemgang...19 Hvad er de vigtigste konklusioner om rygning?...19 Besparelse på kommunal medfinansiering...21 Business case for rygestopindsatsen...24 Diskussion...27 Konklusion...32 Referencer...33 Bilag 1: Følsomhedsanalyse for diskonteringsfaktoren...34 Side 2 af 35

3 FORORD I forarbejdet til sundhedsplan blev 5 fokusområder identificeret som havende størst potentiale i forebyggelsesøjemed: 1. Tobak 2. Alkohol 3. Somatik: KOL/lungekræft/lungebetændelse 4. Psykiatri: Angst (/depression) 5. Implementering af sundhedsaftalen Sundhedsstyregruppen godkendte på møde d. 9. marts 2016 i alt 16 indkomne forslag fordelt på 4 af de 5 fokusområder. 1 Finansieringen af det enkelte tiltag blev godkendt med afsæt i et af de 3 principper: 1. Finansiering inden for det eksisterende driftsbudget i eget regi 2. Finansiering via overførsel af midler fra områder, hvor der forventes besparelse som følge af ny indsats 3. Tilførsel af eksterne midler, fx økonomiaftalen; ældremilliarden Den fremtidige finansiering af tiltagene under fokusområde 1, Tobak, skal findes i medfør af princip 2. Konkret betyder det, at tobaksindsatsen efter sundhedsplanens udløb skal finansieres af de besparelser, som rygestop forventes at generere. Formålet med denne rapport er derfor at beregne en business case for Skanderborg Kommunes indsats på tobaksområdet. Rapporten er udarbejdet af Mads Iversen Rasztar, Økonomistaben Budget og Analyse, i perioden marts til august For at kvalificere rapportens metodiske grundlag og de heraf følgende resultater og konklusioner har den været sendt til gennemlæsning hos relevante ressourcepersoner i Skanderborg Kommune. Ressourcepersonerne har været delt op i to grupper: Gruppe 1 Økonomi-/analysefaglige ressourcepersoner: Camilla Hvass, Økonomistaben; Lars Leth, Økonomistaben; Leif Haarbo Nielsen, Økonomistaben; René Majlund, Beskæftigelse og Sundhed. Gruppe 2 Sundhedsfaglige ressourcepersoner: Malene Herbsleb, Sundhedsfremmecenteret; Annette Holst, Sundhedsfremmecenteret; Tina Quist Laursen, Sundhedsfremmecenteret; Helle Vestergaard Ibsen, Sundhedsfremmecenteret. Gruppe 1 har gennemlæst en foreløbig version af rapporten den 9. juni Der er i den endelige version 1 af rapporten ikke foretaget grundlæggende ændringer af metoden i forhold til den version af rapporten, som gruppe 1 gennemlæste. Gruppe 2 har gennemlæst en foreløbig version af rapporten den 16. juni 2016 og den endelige version 1 af rapporten den 10. august I diskussionsafsnittet er opmærksomhedspunkter fra de to gruppers gennemgange af rapporten behandlet. 1 Der er ikke godkendt forslag under punkt 5: Implementering af Sundhedsaftalen Side 3 af 35

4 De vigtigste resultater og konklusioner fremgår af det resumé, der følger herunder. Hvis der ønskes indblik i detaljerne i de metodiske overvejelser, er det nødvendigt at læse rapporten i sin helhed. Rapporten er et dynamisk dokument, hvor forudsætningerne og beregningerne ændres i takt med, at ny viden bliver tilgængelig. Konkret betyder det, at rapporten opdateres én gang om året. På forsiden fremgår versionsnummeret og tidspunktet for udarbejdelsen. Side 4 af 35

5 RESUMÉ I denne rapport beregnes business casen på rygestopindsatsen i Skanderborg Kommune. I grove træk svarer rapporten på spørgsmålet: kan rygestopindsatsen tjene sig selv hjem og hvor hurtigt? I resuméet redegøres for de væsentligste elementer i rapporten for så vidt angår metoden, resultaterne og konklusionen. OM METODEN Rapporten består overordnet af to delanalyser: delanalyse 1, hvor business casen beregnes med udgangspunkt i videnskabelig litteratur om rygning; og delanalyse 2, hvor business casen beregnes på baggrund af data fra Skanderborg Kommunes rygestopindsats. Der opereres med 2 forskellige analyser for at sikre, at konklusionen på business casen bliver så robust som muligt. Nedenfor redegøres for de metodiske overvejelser i delanalyse 1. Delanalyse 2 skrives først ind i dokumentet i 2018, når data fra kommunens rygestopindsats er modent til brug i analysesammenhæng. I delanalyse 1 beregnes den såkaldte nettonutidsværdi af rygestopindsatsen. Elementerne i beregningen er henholdsvis investeringen (omkostningerne til rygestopindsatsen) og afkastet (besparelser afledt af borgeres rygestop). Den samlede, årlige omkostning til rygestopindsatsen er beregnet på baggrund af regnskabet for vurderes at kunne bruges som gennemsnitsår i forhold til den fremtidige rygestopindsats. Efter beregning af den samlede omkostning beregnes prisen pr. rygestop. Dette gøres ved at dividere den samlede årlige omkostning til rygestopindsatsen med antallet af varige rygestop. Besparelserne beregnes på baggrund af Skanderborg Kommunes udgifter til kommunal medfinansiering. Størrelsen af den kommunale medfinansiering er et udtryk for Skanderborg Kommunes borgeres forbrug af ydelser i det regionale sundhedsvæsen. Besparelsen på kommunal medfinansiering beregnes på baggrund af to forudsætninger, der er hentet fra anerkendt litteratur om rygning: at rygere har 2,78 gange større risiko for at udvikle sygdom sammenlignet med ikke-rygere; og at eksrygeres risiko for sygdom svarer til ikke-rygeres 15 år efter et succesfuldt rygestop. I rapporten beregnes først, hvad business casen er pr. rygestop. Det vil her sige: hvor hurtigt tjener 1 rygestop sig hjem på baggrund af besparelser på kommunal medfinansiering? Derefter beregnes business casen for opfyldelse af målsætningen i Skanderborg Kommunes tobaksstrategi. Med andre ord: hvilken investering kræver det, og hvor stor er den afledte besparelse? OM RESULTATERNE I 2015 var der samlet set 312 borgere på rygestopforløb i Skanderborg Kommune. Heraf er det beregnet, at 28,8 % - svarende til 90 borgere er blevet permanent røgfri. Udgifterne til Skanderborg Kommunes rygestopindsats var 1,338 mio. kr. i Det betyder, at gennemsnitsprisen for et varigt rygestop var kr. i Beregnet på kommunal medfinansiering genererer et rygestop en besparelse på 329 kr., når der er gået 1 år. Besparelsen stiger lineært indtil år 15, hvor den årlige besparelse beløber sig til kr. Side 5 af 35

6 Nettonutidsværdien af et rygestop kan på baggrund af ovennævnte omkostninger og besparelser beregnes til kr., hvis der opereres med en investeringshorisont på 15 år. Break-even for Skanderborg Kommune opnås år efter et succesfuldt rygestop. Tabellen herunder viser, den nødvendige udvikling i antallet af rygere, hvis der i 2025 skal være maksimalt 4 % dagligrygere blandt de årige i 2025: Antal rygere primo året Antal rygere ultimo året, hvis 4 % mål skal nås Nødvendig nettoreduktion i antal rygere Stigning i antal rygere som følge af demografi Reduktion som følge af nationale rammer/lovgivning - 6 %/år Reduktion i antal rygere v/ kommunal indsats For at nå ned på 4 % dagligrygere i 2025 er det nødvendigt med en nettoreduktion i antallet af rygere på 374 borgere pr. år. Det er forudsat, at 6 % af restrygerne stopper på egen hånd. Da antallet af restrygere falder, betyder det, at den kommunale indsats skal stå for en stigende andel af den nødvendige reduktion. I runde tal skal der ske en tredobling af den kommunale rygestopindsats frem mod Tabellen herunder viser sammenhængen mellem de besparelser, der genereres på kommunal medfinansiering, og de udgifter der følger af, at rygestopaktiviteterne skal opskaleres frem mod 2025: År Besparelse pr. år (KMF) Sundhedsplan Udgift pr. år Sundhedsfremme Sundhedsstyrelsen Restfinansieringsbehov Side 6 af 35

7 Kolonnen Restfinansieringsbehov viser balancen mellem udgifterne og de besparelser, der genereres, hvis de årlige antal rygestop frem mod Røgfrit Skanderborg 2025 opnås. I tabellen antages det, at de årlige besparelser på kommunal medfinansiering løbende investeres i rygestoptiltag. Det fremgår, at der i 2017 og 2018 skal ske et væsentligt løft af budgettet til rygestopindsatsen i Skanderborg Kommune - et løft som først resulterer i besparelser flere år ud i fremtiden. Årsagen til den store udgiftsstigning i 2018 er, at midlerne fra Sundhedsstyrelsen og midlerne fra Sundhedsplan løber ud primo Restfinansieringsbehovet stiger frem til 2021, hvorefter det falder. Fra og med 2027 overstiger besparelsen på kommunal medfinansiering udgiften til rygestopindsatsen. OM KONKLUSIONEN Den foreløbige konklusion på rapporten er, at et kommunalt foranlediget rygestop generer en nutidsværdigevinst på kr., hvis der opereres med en investeringshorisont på 15 år. En længere investeringshorisont giver en større gevinst, mens der er break-even på investeringen efter år. I 2015 var der 312 deltagere på Skanderborg Kommunes rygestopforløb. Af de 312 borgere er det estimeret, at 90 er blevet permanent røgfri efter intervention fra kommunen. Det svarer til, at godt og vel 28 % af deltagerne kan betegnes som eksrygere. Visionen i Skanderborg Kommunes tobaksstrategi Røgfrit Skanderborg er, at der i 2025 er maksimalt 4 % dagligrygere i kommunen i aldersgruppen år. Hvis denne vision skal realiseres, kræver det, at der i 2017 skal iværksættes rygestopindsatser for 438 borgere, mens der i 2025 skal iværksættes rygestopindsatser for 927 borgere. Gennemsnittet for perioden er rygestopindsatser for 677 borgere pr. år. En sådan opskalering af rygestopindsatsen indebærer en væsentlig økonomisk prioritering. Investeringen giver væsentlige besparelser på kommunal medfinansiering. Det er dog først på lang sigt, at besparelserne overstiger udgifterne. Side 7 af 35

8 INDLEDNING Rygning er den forebyggelige enkeltfaktor, som har størst indflydelse på danskernes helbred. 2 Hvert år dør ca danskere af rygning, og rygning er årsag til tab af danske mænds middellevetid på 3,5 år og et tab på 3 år for danske kvinder. Rygere og eks-rygere har på landsplan ekstra indlæggelser om året, heraf blandt mænd og blandt kvinder. Rygning medfører årligt mere end 2,5 mio. fraværsdage på arbejdsmarkedet. 3 Selvom rygestop giver store helbredsgevinster for den enkelte, så er der i litteraturen ikke enighed, om rygestop medfører samfundsøkonomiske gevinster. Således peger nogle undersøgelser på, at omkostninger til den levetidsforlængelse, som rygestoppet afstedkommer, overstiger omkostninger til tidlig sygdom og død relateret til rygning. 4 Nyere undersøgelser konkluderer, at rygning øger risikoen for at udvikle langt flere sygdomme end hidtil antaget. Tages dette i betragtning, så er der en betydelig merudgift til sundhedsydelser for rygere sammenlignet med ikke-rygere. Denne merudgift samt merudgifter forbundet med arbejdsmarkedsfravær overstiger betydeligt de ekstra sundhedsudgifter, som ikke-rygeres øgede levetid afstedkommer. 5 Skanderborg Kommune vedtog i 2015 en tobaksstrategi med overskriften Røgfrit Skanderborg Visionen i tobaksstrategien er, at der i 2025 er maksimalt 4 % dagligrygere i kommunen. Strategien understøtter spor 2 i Sundhedspolitikken Større lighed i sundhed. Således kan ulighed i sundhed i høj grad tilskrives, at der er en klar overvægt af rygere blandt borgere med kort eller ingen uddannelse. 6 Første skridt på vejen mod at realisere tobaksstrategiens ambitiøse vision er taget i form af en kraftig opskalering af den kommunale rygestopindsats. Omfanget af Skanderborg Kommunes rygestopindsats var ca. 30 borgere pr. år indtil I 2015 var der mere end 300 borgere på kommunale rygestopforløb. Skanderborg Kommunes intensiverede rygestopindsats er selvsagt ikke gratis. Samlet set kostede den i ,338 mio. kr. Heraf har kommunen modtaget finansieringstilsagn fra Sundhedsstyrelsen til en forstærket indsats mod storrygning. Tilsagnet udgør samlet set ca. 1 mio. kr. i perioden Derudover er der i Sundhedsplan afsat kr./år i 2 år til rygestoprelaterede tiltag. Samlet set betyder det, at budgettet til rygestopindsatsen er væsentligt reduceret fra og med 2018, hvis der ikke tilføres nye ressourcer. De overordnede formål med denne rapport er 1) at give et estimat på omfanget af den fremtidige rygestopindsats i Skanderborg Kommune, hvis tobaksstrategiens mål om maksimalt 4 % dagligrygere i 2025 skal nås, og 2) at beregne en business case på rygestopindsatsen altså kan rygestopindsatsen tjene sig hjem og hvor hurtigt? 2 Statens Institut for Folkesundhed, 2006, s Sundhedsstyrelsen, 2012, s Barendregt et al., Rasmussen et al., 2005; Statens Institut for Folkesundhed, 2006, s Sundhedsstyrelsen, 2012, s. 4 Side 8 af 35

9 RAPPORTENS OPBYGNING Nedenstående figur viser, hvordan rapporten er struktureret: Figur 1: Rapportens opbygning Rapporten indledes med en oversigt over, hvordan Skanderborg Kommunes rygestopindsats har udviklet sig fra kommunesammenlægningen til nu og hvilken indsats der er nødvendig fremover, hvis målsætningen i Røgfrit Skanderborg 2025 skal nås. I det efterfølgende afsnit beregnes det, hvad rygestopindsatsen koster overordnet og pr. succesfuldt rygestop. Derefter følger to parallelle analyser af, hvad rygestopindsatsen giver af kommunale besparelser. Første delanalyse tager udgangspunkt i, hvad anerkendt litteratur konkluderer om de økonomiske effekter af rygestop(-indsatser). Resultaterne fra disse analyser oversættes derefter til Skanderborg Kommune-niveau, og der beregnes på baggrund heraf en business case for Skanderborg Kommunes rygestopindsats I delanalyse 2 benyttes data fra Skanderborg Kommunes egne rygestopforløb til at komme med et estimat for de økonomiske effekter. De foreløbige resultater af denne lokale evaluering følger primo Efter planen skrives det ind i version 3 af denne rapport. Side 9 af 35

10 Skanderborg Kommune har i Sundhedsplan prioriteret en indsats for tidlig opsporing af KOL. Set fra en økonomisk synsvinkel er denne indsats kun rentabel, hvis borgerne stopper med at ryge som følge af deres konstaterede risiko for at udvikle KOL. Det betyder, at besparelser relateret til tidlig opsporing af KOL vil være indeholdt i de besparelser, der findes i business casen for rygestopindsatsen. Når resultaterne af delanalyse 2 følger, vil det fremgå, hvordan Skanderborg Kommunes udgifter til KOL har udviklet sig for borgere, der er stoppet med at ryge, sammenlignet med borgere, der ikke er stoppet med at ryge. Delanalyse 1 og 2 vil sandsynligvis give forskellige estimater for de økonomiske effekter af rygestopindsatserne. Resultaterne samles derfor i det efterfølgende afsnit, og der præsenteres forklaringer på årsagerne til de forskellige resultater. I diskussionsafsnittet belyses usikkerhederne ved de valgte metoder, og i konklusionsafsnittet samles der op på de vigtigste resultater fra analyserne. Side 10 af 35

11 BAGGRUND RYGESTOPINDSATSEN I SKANDERBORG KOMMUNE Skanderborg Kommune vedtog i 2015 en tobaksstrategi med overskriften Røgfrit Skanderborg Overskriften dækker over en politisk fastsat målsætning om at reducere andelen af dagligrygere til 4 % i Ifølge Sundhedsprofilen var andelen af dagligrygere i Skanderborg Kommune 27 % i 2006, 20 % i 2010 og 16 % i Det svarer til en reduktion i antallet af restrygere på ca. 6 %/år. Den næste Sundhedsprofilmåling bliver foretaget i 2017 og offentliggjort primo Nedenstående figur viser den historiske udvikling i antallet af dagligrygere i Skanderborg Kommune koblet med nationale og lokale tiltag på rygestopområdet. Grafen omfatter borgere i aldersgruppen år svarende til det fokus der er i Sundhedsprofilen. Figur 2: Udvikling i antal dagligrygere i Skanderborg Kommune for årige Den kommunale rygestopindsats begrænsede sig i perioden fra 2008 til 2014 til et omfang på gennemsnitligt 30 rygestopforløb pr. år. Det betyder, at faldet i andelen af dagligrygere til og med 2013 (den fuldoptrukne blå linje) primært er drevet af ændret lovgivning og øvrige tendenser på makroniveau. Den stiplede blå linje viser udviklingen i andelen af rygere fra , hvis reduktionen i antallet af restrygere fortsætter i niveau 6 %/år. Den stiplede røde linje viser, hvordan antallet af dagligrygere skal udvikle sig fremadrettet for at opfylde målsætningen om maksimalt 4 % dagligrygere i Hældningen på linjen ligger meget tæt på hældningen i perioden Det betyder, at antallet af dagligrygere skal fortsætte med at falde konstant, hvis målet skal nås. 7 Målet gælder andelen af dagligrygere i gruppen af årige, og der følges op på målet i Sundhedsprofilmålingerne 8 CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, 2014 (2), s. 16 Side 11 af 35

12 Tabellen herunder viser hvor mange borgere, der skal stoppe med at ryge i perioden Det er forudsat, at udviklingen fra følger tendensen fra årene før. Tabel 1: Udvikling i antal dagligrygere for borgere i alderen år Antal rygere primo året Antal rygere ultimo året, hvis 4 % mål skal nås Nødvendig nettoreduktion i antal rygere Stigning i antal rygere som følge af demografi Reduktion som følge af nationale rammer/lovgivning - 6 %/år Reduktion i antal rygere v/ kommunal indsats Tabellen viser, at der ved indgangen til såfremt forudsætningerne holder - vil være dagligrygere i Skanderborg Kommune i aldersgruppen år. Hvis målet om maksimalt 4 % dagligrygere i 2025 skal nås, skal der ved udgangen af 2025 være maksimalt dagligrygere i Skanderborg Kommune. Tallet er beregnet som 4 % af det forventede antal borgere i aldersgruppen år i Det betyder, at det er nødvendigt med et nettofald fra til over den 9-årige periode. Dette svarer til en gennemsnitlig nettoreduktion på 374 dagligrygere pr. år. I perioden forventes det, at befolkningstallet øges i Skanderborg Kommune. Dette betyder alt andet lige, at antallet af rygere også kommer til at stige. Stigningen er beregnet som den prognosticerede stigning i indbyggertal opdelt efter aldersgrupper multipliceret med de specifikke aldersgruppers rygeprævalens fra Sundhedsprofil Linjen med overskriften Stigning i antal rygere som følge af demografi er resultatet af disse beregninger. Tabellens næstsidste linje afspejler forudsætningen om en automatisk reduktion i antallet af rygere som følge af tendenser på makroniveau på 6 %/år. For 2017 er tallet beregnet som ( ) * (-0,06), osv. 10 Tabellens sidste linje viser residualen dvs. den reduktion som den kommunale rygestopindsats skal sikre. Fra og med slutningen af 2014 har Skanderborg Kommune iværksat en skærpet indsats for at få kommunens borgere til at stoppe med at ryge. Den skærpede indsats er blandt andet muliggjort af, at Skanderborg Kommune fik andel i Sundhedsstyrelsens Storrygerpulje. Bidraget herfra beløber sig til samlet set 1,071 mio. kr. i perioden Derudover har Skanderborg Kommune forpligtet sig til at egenfinansiere aktiviteter for 1,122 mio. kr. i projektperioden. 9 CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, 2014, s Olsen et al., 2006 (s. 258) opererer med en naturlig stoprate på 7 %/år. Forudsætningen behandles i diskussionsafsnittet. Side 12 af 35

13 Rygestopindsatsen er på nuværende tidspunkt primært koncentreret om rygestopforløb. Et typisk forløb består af 5-6 kursusgange med rygestoprådgivning kombineret med gratis nikotinerstatning. I takt med at profilen for den gennemsnitlige ryger ændres, vil en ændring af rygestopindsatsen være nødvendig. Det antages i denne rapport, at rygestopindsatsen løbende justeres, så den har størst mulig effekt på gruppen af restrygere og at effekten af rygestopindsatsen er stabil over årene. Det er beregnet, at 28,8 % af deltagerne er permanent røgfrie efter at have deltaget på rygestopforløb i Skanderborg Kommune. 11 Under forudsætning af at denne succesrate er stabil, svarer det til, at der i 2017 skal iværksættes rygestopindsatser for 438 borgere, mens der i 2025 skal iværksættes rygestopindsatser for 927 borgere. Gennemsnittet for perioden er rygestopindsatser for 677 borgere pr. år. 12 For at det nødvendige antal rygestop opnås, er det en forudsætning, at der er et tilstrækkeligt antal borgere, der er motiveret for at stoppe med at ryge. Af Region Midtjyllands sundhedsprofilmålinger fremgår det, at andelen af dagligrygere, der ønsker at stoppe, ikke er faldet, selvom antallet af dagligrygere er faldet betydeligt i perioden. Således var andelen af rygere i Region Midtjylland, der ønskede at stoppe med at ryge henholdsvis: 63 % i , 72 % i og 70 % i Det forudsættes her, at den fremtidige andel af dagligrygere, der ønsker at stoppe, er på 68 % - svarende til gennemsnittet for perioden Det skal bemærkes, at der i Sundhedsprofilerne for 2010 og 2013 er en underopdeling af de borgere, der ønsker at stoppe med at ryge. Underopdelingen vedrører tidshorisonten for det ønskede rygestop. 16 Af svarene fremgår det, at størstedelen ikke har taget stilling til, hvornår de ønsker at stoppe med at ryge. Det antages i denne rapport, at alle de borgere, der ønsker at stoppe med at ryge, kan motiveres til deltagelse i kommunale rygestopaktiviteter. 17 At nogle borgere har et ønske om at stoppe inden for få måneder vil formodentligt øge deres chancer for at være blandt den andel af deltagerne, som realiserer et varigt rygestop. Sammenholdes antallet af nødvendige rygestopforløb med antallet af borgere, der ønsker at stoppe, ser det således ud for perioden : 11 Beregningen følger senere i rapporten. 12 Hvis en borger har været på rygestopforløb i fx år 1 uden at have held til at stoppe kan borgeren også regnes med i deltagerantallet for de følgende år. 13 Center for Folkesundhed, 2008, s. 91 I 2006 var det - modsat de senere Sundhedsprofilmålinger muligt at svare ved ikke på spørgsmålet. De 24 %, som svarede ved ikke er fordelt forholdsmæssigt mellem ja og nej. 14 Center for Folkesundhed, 2011, s CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, 2014, s Svarmulighederne for ønsket om rygestop er henholdsvis: Ja, ikke planlagt hvornår, Ja, inden for 6 mdr. og Ja, inden for 1 mdr.. 17 Af CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, 2014, s. 60, fremgår det fx at kun 36 % de borgere, der ønsker at stoppe med at ryge i Skanderborg Kommune, samtidig ønsker hjælp og støtte til rygestoppet. For at realisere visionen i tobaksstrategien er det alt andet lige nødvendigt, at denne andel stiger frem mod Side 13 af 35

14 Tabel 2: Andel af de motiverede rygere, der skal hverves til kommunale indsatser Antal rygere primo året Antal motiverede rygere Antal rygere der stopper af sig selv Antal rygere der skal deltage i kommunale rygestopindsatser Andel af motiverede rygere i kommunale indsatser % 17% 21% 26% 31% 38% 46% 58% 74% Antallet af motiverede rygere er beregnet som 68 % af antallet af rygere primo året. Antallet af rygere, der stopper af sig selv, er hentet i tabel 1. Det samme gælder for antallet af rygere, der skal deltage i kommunale rygestopindsatser. Andelen af de motiverede rygere, der skal deltage i kommunale rygestopindsatser (tabellens sidste linje), er beregnet således: Antal rygere der skal deltage i kommunale rygestopindsatser Antal motiverede rygere Antal rygere der stopper af sig selv Således forudsættes det, at de borgere, der stopper uden påvirkning fra kommunale rygestoptiltag, også skal findes i puljen af motiverede rygere. Af tabel 2 kan vi således konkludere, at opgaven med at komme i kontakt med rygerne bliver væsentligt større henover perioden. I 2017 skal 14 % af de motiverede restrygerne hverves til kommunale rygestopindsatser. I 2025 er det næsten 3/4 af de motiverede restrygere, der skal deltage i kommunale rygestopindsatser. Nærværende rapport går ikke dybere ned i en vurdering af, om det er realistisk at hverve de andele af de motiverede rygere, som tabellen angiver. En af præmisserne for rapporten er visionen om, at der i 2025 er maksimalt 4 % rygere i Skanderborg Kommune, og for at realisere visionen er det nødvendigt at nå ud til den andel af rygerne, som er angivet i tabel 2. Side 14 af 35

15 HVAD KOSTER SKANDERBORG KOMMUNES RYGESTOPINDSATS? I første del af dette afsnit beregnes den samlede, årlige udgift til Skanderborg Kommunes rygestopindsats. Derefter beregnes, hvor meget rygestopindsatsen koster pr. borger, der er permanent røgfri efter at have været på rygestopforløb i Skanderborg Kommune. SAMLET UDGIFT TIL RYGESTOPINDSATSEN Nedenfor bruges 2015 som udgangspunkt for beregningen af de samlede, årlige omkostninger til rygestopindsatsen. I forhold til valg af 2015 som udgangsår er der 2 forhold, som bør bemærkes: - Skanderborg Kommune fik i 2014 tilsagn om tilskud fra Sundhedsstyrelsen til en indsats over for storrygere i perioden De sidste måneder af 2014 og 1. halvdel af 2015 blev brugt på at tilrettelægge indsatsen, hvorfor antallet af rygestopforløb først i 2. halvdel af 2015 nåede et optimalt niveau. - De borgere, der deltog i rygestopforløb i 2015, tilmeldte sig i høj grad uden, at det krævede en større kommunal hvervekampagne. Altså må man forvente, at det er de lavest hængende frugter /de mest motiverede, som deltog på de rygestopforløb, som blev afholdt først. De ovenstående forhold trækker i hver sin retning. Uden at analysere de modsatrettede effekter nærmere antages det her, at 2015 godt kan betragtes som et gennemsnitsår i forhold til den fremtidige indsats. Tabel 3 viser omkostningerne til rygestopindsatsen i 2015: Tabel 3: Samlede omkostninger til rygestopindsatsen 2015 Omkostningselement Forbrug 2015 Andel Projekt: Forstærket indsats over for storrygere kr % Øvrige rygerelaterede aktiviteter kr % Lokalt overhead kr % Centralt overhead kr % Samlet kr % De to første omkostningselementer dækker over de udgifter, der er bogført direkte på de psp-elementer, der relaterer sig til rygestopindsatsen i Samlet set udgør de næsten 90 % af de samlede omkostninger til rygestopindsatsen. Lokalt overhead er beregnet som rygestopindsatsens andel af de fællesudgifter, der er konteret under Sundhedsfremme og forebyggelse. Centralt overhead er beregnet som rygestopindsatsens andel af udgifter på konto Skanderborg Kommunes samlede omkostning til rygestopindsatsen var således ca. 1,4 mio. kr. i Der skelnes her ikke mellem, hvad der er finansieret af Sundhedsstyrelsen, og hvad der er finansieret af Skanderborg Kommune. I det følgende ses der bort fra det centrale overhead ud fra en forudsætning om, at en opskalering af rygestopindsatsen ikke betyder øgede udgifter på konto 6. Det betyder, at den samlede, marginale omkostning til rygestopindsatsen var 1,338 mio. kr. i Økonomistaben har beregnet, at der pr. decentral medarbejder er omkostninger for ca kr. på konto 6 Side 15 af 35

16 PRISEN PR. VARIGT RYGESTOP I dette afsnit beregnes den gennemsnitlige pris pr. rygestop i 2015 med udgangspunkt i en samlet, marginal omkostning på 1,338 mio. kr. Til brug herfor beregnes i det følgende antallet af permanent røgfri borgere som følge af kommunens rygestopintervention i I forbindelse med indberetningerne til Rygestopbasen er kommunen forpligtet til at forestå 6 måneders-opfølgning på de borgere, der har deltaget i kommunale rygestopaktiviteter. Herunder følger data for de kommunale rygestopforløb i 2015: Tabel 4: Succesindikatorer for kommunale rygestopforløb 2015 Indikator Borgere der har deltaget på rygestopforløb i 2015 Borgere hvor 6 måneders-opfølgning er forsøgt Succesfulde opfølgninger efter 6 måneder Røgfri borgere ved 6 måneders opfølgning Antal borgere Af tabel 4 fremgår det, at der var 312 borgere, der deltog i rygestopforløb i Ud af 312 er der blevet forsøgt at lave 6 måneders-opfølgninger på 281 borgere. Heraf er der 219 succesfulde opfølgninger. Ud af de 219 succesfulde opfølgninger havde 89 borgere svarende til 40,6 % af deltagerne været røgfri siden kursets afslutning. Forskellen mellem de 285 forsøgte opfølgninger og de 219 succesfulde opfølgninger er 66. Opfølgningen på disse borgere er af forskellige årsager blevet opgivet. Årsagerne fremgår af tabel 5: Tabel 5: Borgere på rygestopforløb i 2015 uden 6 måneders-opfølgning Indikator Antal borgere Opkald besvares ikke (4 opkald) 32 Telefonnummer ukendt 18 Ønsker ikke at svare på spørgsmål 12 Anden årsag 4 Samlet antal borgere uden 6 måneders-opfølgning 66 I ovenstående tabel er der 12 borgere, der ikke ønsker at svare på spørgsmål, og 4 borgere hvor opfølgning er opgivet af anden grund. Det antages her, at disse 16 borgere fortsat er rygere. 19 For de øvrige 50 borgere antages samme succesrate som for de borgere, hvor opfølgningen er gennemført altså 40,6 %. Det vil sige, at 20 ud af de 50 borgere er røgfri. 19 West et al., 2005 (s. 301) behandler borgerer, som afslår at deltage i opfølgning, som rygere. Side 16 af 35

17 Samlet set er antallet af røgfri borgere således 109 (89+20) ud af de 285 borgere, hvor opfølgning er forsøgt gennemført. Det svarer til 38,2 %. Hvis vi antager samme succesrate for de 30 borgere, hvor 6 måneders-opfølgning endnu ikke er gennemført, svarer det til 11 røgfri borgere 6 måneder efter afsluttet rygestopforløb. Samlet set er der altså 120 borgere, som er røgfri i mindst 6 måneder efter deltagelse i kommunale rygestopforløb. Ved 6 måneders-opfølgning registreres også, hvor mange af deltagerne, der har været røgfri de seneste 14 dage. Af de 219 succesfulde opfølgninger fra tabel 4 svarer 107 (svarende til 48,9 %), at de har været røgfri de seneste 14 dage. De 107 er en fællesmængde bestående af de 89 borgere, som har været røgfri siden kursusafslutning, og 18 borgere som har været røgfri i minimum 14 dage forud for opfølgningen. Forholdet mellem det registrerede og det samlede, beregnede antal borgere, der har været røgfri siden kursusafslutning, er 89/120 = 0,74. Det antages her, at det samme forhold gælder for antallet af borgere, der har været røgfri i minimum 14 forud for opfølgningen. Det betyder, at det samlede antal borgere, som har været røgfri i de seneste 14 dage - men ikke i alle 6 måneder - kan beregnes som 18/0,74 = 24. Det antages i nærværende rapport, at 90 ud af de 312 borgere i rygestopforløb i 2015 er permanent røgfrie. Det svarer eksempelvist til 70 % af de 120 borgere, der har været røgfri i 6 måneder efter kursusafslutning + 25 % af de 24 borgere, der har været røgfri de seneste 14 dage. Men reelt kan de 90 også indeholde borgere uden for disse kategorier. Det kræver blot, at borgerne ikke bliver røgfri som følge af deltagelse på et af de efterfølgende års rygestopforløb. 20 Nedenstående figur viser en teoretisk sammensætning af de 90 borgere, som antages at være blevet permanent røgfri. Figur 3: Sammenhæng mellem midlertidigt og permanent røgfri borgere 20 Denne antagelse skal sikre, at en røgfri borger kun tæller med i statistikken 1 år. Side 17 af 35

18 I diskussionsafsnittet kvalificeres antagelsen, om at 90 borgere er blevet permanent røgfri efter at have deltaget på Skanderborg Kommunes rygestopforløb i Sammenholdt med en samlet omkostning på 1,338 mio. kr. bliver prisen kr. pr. rygestop i Dette tal er første input til beregningen af business casen for rygestopindsatsen i Skanderborg Kommune. Side 18 af 35

19 DELANALYSE 1: BUSINESS CASE PÅ BAGGRUND AF LITTERATURGENNEMGANG Formålet med denne del af analysen er at gennemgå anerkendt litteratur om rygning. Gennemgangen vil både indeholde undersøgelser, der behandler de samfundsøkonomiske konsekvenser af rygning, og undersøgelser der behandler generelle fakta om rygning. Når analyserne er gennemgået, oversættes de vigtigste konklusioner til Skanderborg Kommuneniveau. Konklusionerne skal bruges i to henseender; til at komme med et deduktivt estimat på de kommunaløkonomiske effekter af rygestopindsatsen i Skanderborg Kommune; og til brug for delanalyse 2, hvor generelle fakta om rygning anvendes i de metodiske overvejelser. HVAD ER DE VIGTIGSTE KONKLUSIONER OM RYGNING? Herunder følger en gennemgang af litteratur om rygning. Litteraturen er udvalgt på baggrund af en gennemgang af publiceringer fra KORA, Statens Institut for Folkesundhed, Sundhedsstyrelsen og Defactum (tidligere CFK) i perioden 1. januar 2013 til 1. maj Perioden er valgt på baggrund af, at den kommunale medfinansiering, som udgør en væsentlig del af de kommunale rygerelaterede udgifter, blev omlagt forud for Ved at vælge litteratur publiceret fra og med 1/1/2013 vil omlægningen af medfinansieringssystemet være behandlet i en eller anden form. Ud over litteratur fra gennemgangen er følgende litteratur udvalgt subjektivt: Forebyggelsespakken Tobak, Sundhedsstyrelsen, 2012 The total lifetime health cost savings of smoking cessation to society, European Journal of Public Health, 2005 Nedenstående tabel viser de vigtigste konklusioner fra den relevante litteratur fordelt på kategorierne: prævalens, relaterede sygdomme, mortalitet og samfundsøkonomi. Kilderne er sorteret således, at den nyeste kilde figurerer øverst. I de tilfælde, hvor forskellige kilder har modstridende konklusioner, er det fakta fra den nyeste litteratur, der fremgår af tabellen. Dette gælder fx rygeprævalensen, som er betydeligt reduceret de seneste år. Fakta fra de enkelte artikler er gengivet præcist, som de fremgår af kilden. Det betyder, at der fx ikke er lavet prisfremskrivninger af de samfundsøkonomiske konsekvenser, selvom de i nogle tilfælde er i prisniveauer, der ligger flere år tilbage. Side 19 af 35

20 Tabel 6: Resultat af litteraturgennemgang om rygning Kilde Sygdomsbyrden i Danmark, 2015 Hvordan har du det? 2013 Forebyggelsespakke Tobak, 2012 Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark, 2006 The total lifetime health cost savings of smokingcessation to society, 2005 Prævalens - Andelen af dagligry gere i aldersgruppen år: 1 8 % i Region Midtjy lland 1 6 % i Skanderborg Kommune Rygerelaterede sygdomme Mortalitet Samfundsøkonomi Lungekræft, Ty k- og endetarmskræft, Iskæmisk hjertesy gdom, KOL, Apopleksi Kronisk bronkitis, KOL, Psy kiske lidelser, Hjerneblødning, Blodprop i hjernen, Leddegit, Hjertekrampe, Diskusprolaps, Sukkersy ge, Hov edpine, Knogleskørhed, Slidgigt Kræft, Hjertesy gdomme, Psy kiske sy gdomme Lungekræft, Hjertekarsy gdomme, KOL Hjerte-kar-sy gdomme, KOL, Lungekræft, Bronkitis, Lungebetændelse, Knogleskørhed, Hoftebrud, Ty pe 2 Diabetes, Mav esår, m.fl. På nationalt niv eau er: Lungekræft årsag til dødsfald pr. år KOL årsag til dødsfald pr. år På nationalt niv eau er: Lungekræft årsag til 1 26 ny tilkendte førtidspensioner pr. år KOL årsag til 27 3 førtidspensioner pr. år danskere dør hv ert år som følge af ry gning - - I en kommune med indby ggere v il ry gning v ære årsag til: 33 førtidspensioner/år Ekstraudgifter til sundhedsv æsenet på 9,8 mio. kr./år Ry gning er på landsplan årsag til: 2,8 mio. frav ærsdage fra arbejdsmarkedet produktionstab på mellem 3,5* og 20,8** mia. kr./år Direkte og indirekte sundhedsudgifter ov er et liv sforløb er v æsentligt højere hos ry gere end hos ikke-ry gere - også selv om ikke-ry gere har en længere forv entet lev etid *Opgjort efter friktionsm etoden ** Opg jor t efter h u m a n ka pita lm etoden I runde tal udgør Skanderborg Kommunes borgere 1 % af den samlede befolkning i Danmark. På baggrund af tabel 6 kan vi således med bred pensel male et billede af rygning i Skanderborg, som ser således ud: Prævalens: Der var i % rygere i aldersgruppen år svarende til ca borgere. Mortalitet: Der er 140 dødfald pr. år, som skyldes rygning. Heraf kan de 37 dødsfald tilskrives lungekræft, mens de 33 kan tilskrives KOL. De to diagnoser udgør altså samlet set 50 % af de rygerelaterede dødsfald. Samfundsøkonomi: - Der er årligt 40 førtidspensioner, som tildeles pga. sygdom, der har sammenhæng til rygning. Heraf kan 10 % tilskrives KOL og lungekræft. - Rygning medfører ekstraudgifter på 12 mio. kr./år til sundhedsvæsenet. - Årligt kan fraværsdage fra arbejdsmarkedet tilskrives rygning. - Rygning medfører et produktionstab på mellem 35 og 208 mio. kr./år. Ovenstående fakta giver et billede af konsekvenserne af rygning på Skanderborg Kommune-niveau. Tallene har dog sine begrænsninger. For det første er de ikke fremskrevet til aktuelt prisniveau, og konsekvenserne af lovændringer (fx vedrørende overførselsindkomster) er heller ikke indregnet. Side 20 af 35

21 Derudover er det i forhold til punktet samfundsøkonomi vigtigt at belyse sammenhængen mellem det tidspunkt, hvor rygestoppet iværksættes, og det tidspunkt hvor besparelsen realiseres. Således er det typisk ikke muligt at finansiere en rygestopindsats år 1 med en besparelse, der først falder i år 10. Nærværende rapport fokuserer på den besparelse på kommunal medfinansiering, der følger af, at borgere i Skanderborg Kommune stopper med at ryge. Størrelsen af den kommunale medfinansiering er et udtryk for, hvor meget Skanderborg Kommunes borgere trækker på det regionale sundhedsvæsen. Den kommunale medfinansiering beløber sig i runde tal til 180 mio. kr./år for Skanderborg Kommune og udgør dermed en betydelig andel af kommunens samlede sundhedsudgifter. Fordelen ved det valgte fokus er, at det er muligt at reducere budgettet til kommunal medfinansiering og umiddelbart kapitalisere på besparelser, der følger af rygestopindsatsen. BESPARELSE PÅ KOMMUNAL MEDFINANSIERING I dette afsnit beregnes den besparelse, som Skanderborg Kommunes rygestopindsats afstedkommer. Inspiration til beregningen er blandt andet hentet i artiklen The total lifetime health cost savings of smoking cessation to society. I korte træk sammenligner artiklen de direkte og indirekte sundhedsrelaterede udgifter til henholdsvis rygere og ikkerygere. Direkte udgifter dækker over udgifter til den primære og sekundære sundhedssektor. Indirekte udgifter dækker over produktionstab som følge af sygdom og død opgjort efter human kapital-metoden 21. For at fordele de sundhedsrelaterede udgifter mellem henholdsvis rygere og ikke-rygere beregnes såkaldte RRestimater (Relativ Risiko-estimater) baseret på mortalitetsrater. Fx er der væsentligt større risiko for at dø af KOL og lungekræft for rygere sammenlignet med ikke-rygere. Den specifikke risikoratio bruges i artiklen til at fordele udgifterne relateret til KOL og lungekræft mellem rygere og ikke-rygere. Når de samlede sundhedsudgifter er fordelt mellem rygere og ikke-rygere, beregnes udgifterne til eks-rygere ud fra den sygdomsspecifikke hastighed, hvormed eksrygeres risikoprofil konvergerer til ikke-rygeres. Artiklen fokuserer på borgere mellem 35 og 89 år under forudsætning af, at rygning ikke har effekt på sundhedsudgifterne for borgere uden for dette aldersspænd. Det forudsættes ligeledes, at eksrygere har samme risikoprofil som ikke-rygere 15 år efter fuldført rygestop. Frem for at analysere forskellene i relativ sygdomsrisiko for hver sygdomskategori kigges der i denne rapport på det samlede sygdomsbillede. Det betyder umiddelbart ingenting for resultatet bortset fra at der ikke opsamles viden på sygdomsniveau. I overensstemmelse med artiklen antages det i denne rapport, at en eksryger opnår samme risikoprofil som en ikkeryger 15 år efter et succesfuldt rygestop. 22 Reelt er der - afhængigt af sygdomsgruppe - store forskelle på, hvornår en eksryger har samme relative risiko som en ikke-ryger. For hjertesygdomme falder risikoen hurtigt efter rygestop. For KOL og lungekræft går der mange år, før risikoprofilerne er sammenfaldende. 23 Hastigheden for sammenfald af relativ risiko afhænger også af, ved hvilken alder rygestoppet indtræder, hvor meget og hvor lang tid borgeren har røget. Jo tidligere rygestoppet indtræder, og jo mindre borgeren har røget, desto hurtigere falder den relative risiko til niveauet for ikke-rygere Human kapital-metoden antager, at mennesker er produktionsfaktorer på lige fod med kapital 22 Rasmussen et al., 2005, s Rasmussen et al., 2005, s Thun et al., 2013, s. 355 Side 21 af 35

22 Figur 4: Sammenhæng mellem alder, rygestatus og sygdomsforekomst Figur 4 illustrerer udgangspunktet for beregningen af hastigheden, hvormed risikoprofilen for eksrygere konvergerer til niveauet for ikke-rygere. Den blå linje skal illustrere de 15 år, der i gennemsnit går, før risikoen for sygdom hos eksrygere svarer til risikoen for sygdom hos ikke-rygere. Det antages her, at risikoen falder lineært over perioden. En lang række studier har beregnet den gennemsnitlige, generelle merrisiko for sygdom hos rygere sammenlignet med ikke-rygere. 25 Tendensen er i grove træk, at jo nyere studiet er, desto højere er den generelle merrisiko for sygdom hos rygere. 26 Dette skyldes, at rygning er et relativt nyt fænomen (danske kvinder begyndte fx først for alvor at ryge i 1950 erne 27 ), hvor en del af de skadelige virkninger først indtræder mange år efter debut. Et hyppigt refereret studie, publiceret i New England Journal of Medicine i , beregner den aldersstandardiserede merrisiko til at være 2,8 for mandlige rygere og 2,76 for kvindelige rygere. På den baggrund antages det i denne rapport, at den gennemsnitlige merrisiko for sygdom er 2,78 for den samlede population af rygere i Skanderborg Kommune. 29 Derudover forudsættes det, at merrisikoen er stabil over de kommende 15 år, selvom profilen for den gennemsnitlige ryger kan ske at ændre sig. Med udgangspunkt i ovennævnte antagelser kan nedenstående graf tegnes: 25 U.S Department of Health and Human Services, Thun et al., 2013, s Prescott et al., Thun et al., 2013 (ifølge Google Scholar er artiklen citeret i 340 andre videnskabelige artikler) 29 Ifølge Sundhedsprofilen var 19 % af mændene dagligrygere i 2013, mens det samme gjaldt for 16 % af kvinderne. Side 22 af 35

23 Figur 5: Sammenhæng mellem Relativ Risiko og rygestatus Grafen illustrerer, hvordan risikoprofilen for eksrygere konvergerer til risikoprofilen for ikke-rygere fra år 0 (hvor rygestoppet iværksættes) til år 15 (hvor eksrygere opnår samme risikoprofil som ikke-rygere). Det antages nedenfor, at tidsserien bag den blå linje kan bruges til at beregne udgiftsreduktionen til kommunal medfinansiering for eksrygere fra år 0-15 efter rygestop. Altså vil sygehusforbruget og dermed den kommunale medfinansiering for den gennemsnitlige eksryger falde til niveauet for den gennemsnitlige ikke-ryger 15 år efter et varigt rygestop. Nedenstående tabel viser hvilke årlige besparelser på kommunal medfinansiering (KMF), der kan forventes som resultat af eksrygeres faldende relative risiko (RR): Side 23 af 35

24 Tabel 7: Udvikling i udgifter til kommunal medfinansiering for eksrygere år 0-15 efter rygestop År RR rygere RR eks-rygere KMF ikkerygere KMF rygere KMF eksrygere Difference 0 2,78 2, ,78 2, ,78 2, ,78 2, ,78 2, ,78 2, ,78 2, ,78 1, ,78 1, ,78 1, ,78 1, ,78 1, ,78 1, ,78 1, ,78 1, ,78 1, Af tabel 7 fremgår det, at besparelsen stiger fra 329 kr./år 1 år efter rygestop til kr./år 15 år efter rygestop. Besparelsen på kr./år er konstant i de efterfølgende år indtil borgeren opnår en så høj alder, at sygdomsrisikoen for rygere og ikke-rygere udlignes af naturlige årsager. 30 BUSINESS CASE FOR RYGESTOPINDSATSEN Da både engangsinvesteringen og de løbende besparelser nu er beregnet, er det muligt at beregne en business case for Skanderborg Kommunes rygestopindsats. Konkret beregnes den såkaldte nettonutidsværdi (NPV 31 ) af investeringen. Nettonutidsværdien er den tilbagediskonterede 32 værdi af de fremtidige besparelser fratrukket den initiale investering. I nærværende rapport er den initiale investering prisen pr. rygestop: NPV rygestop = N t = 0 Besparelse år t (1 + r) t pris pr. rygestop Med udgangspunkt i tabel 7, hvor investeringshorisonten, N, er 15 år, bliver resultatet af nettonutidsværdiberegningen for rygestopindsatsen således: NPV rygestop = 15 t = 0 Besparelse år t (1 + 0,04) t kr. = kr. Med en investeringshorisont på 15 år og besparelsesprofilen fra tabel 7 er der således en business case med et overskud på kr. pr. succesfuldt rygestop. 30 Fx antages det i Rasmussen et al., 2004, at merudgifterne til rygere over 89 år er ubetydelige 31 Net Present Value 32 De fremtidige besparelser skal tilbagediskonteres for at gøre besparelser og investering sammenlignelige. Finansministeriet anbefaler, at der opereres med en diskonteringsrente på 4 % for de første 35 år af kommunale investeringer. Side 24 af 35

25 Den kommunale budgetlægning sker på et 4-årigt sigte. Derfor er det relevant også at lave nutidsværdiberegningen, hvor N = 4: NPV rygestop = 4 t = 0 Besparelse år t (1 + 0,04) t kr. = kr. Med en investeringshorisont på 4 år er der således en business case med et underskud på kr. pr. succesfuldt rygestop. I bilag 1 er der udarbejdet en følsomhedsanalyse, hvor business casen er illustreret grafisk med udgangspunkt i diskonteringsfaktorer på henholdsvis 0 %, 4 % og 8 %. Tabel 8 viser den akkumulerede, tilbagediskonterede betalingsrække med udgangspunkt i en investeringshorisont på 15 år: Tabel 8: Akkumulerede besparelser pr. rygestop År Akkumuleret besparelse KMF Af tabel 8 fremgår det, at break-even for investeringen finder sted mellem år 10 og år 11 set med Skanderborg Kommune-briller. Tabel 9 giver en oversigt over de nødvendige investeringer og afledte besparelser med afsæt i tobaksstrategien Røgfrit Skanderborg Udgangspunktet for beregningen er det nuværende aktivitetsniveau (120 succesfulde rygestop pr. år) og de nuværende omkostninger (1,338 mio. kr. pr. år). Det forudsættes, at antallet af rygestop i 2016 bliver på niveau med Antal rygestop for perioden er hentet i tabel I perioden 1/1/ /6/2016 er der registreret 126 deltagere på rygestopforløb. Der er sandsynligvis et vist registreringsefterslæb, hvorfor 2016 ventes at blive på niveau med Side 25 af 35

26 Besparelsen pr. år er besparelsen på kommunal medfinansiering for de borgere, som er stoppet med at ryge de forgående år (startende fra 2015). Besparelsen i 2017 er således beregnet som 1.-årsbesparelsen for de borgere, der stoppede i og 2.-årsbesparelsen for de borgere, der stoppede i 2015, osv. Udgiften er beregnet som antallet af påkrævede rygestop det pågældende år * kr. Den reelle udgift (budgetbehovet) vil sandsynligvis ikke følge den profil, som er angivet i tabellen. Således vil profilen for budgetbehovet nærmere ligne en trappe, hvor der mellem nogle år er behov for at hæve det økonomiske grundlag, mens aktivitetsstigningen kan holdes inden for budgettet andre år. Det antages, at der skal ske en vedligeholdelse af rygestopniveauet fra og med Udgiftsbehovet er derfor skønnet at aftage i samme takt som stigningen frem mod Tabel 9: Årlige besparelser og udgifter "Røgfrit Skanderborg 2025" År Besparelse pr. år (KMF) Sundhedsplan Udgift pr. år Sundhedsfremme Sundhedsstyrelsen Restfinansieringsbehov Kolonnen Restfinansieringsbehov viser balancen mellem udgifterne og de besparelser, der genereres, hvis de årlige antal rygestop frem mod Røgfrit Skanderborg 2025 opnås. Positive beløb betyder, at besparelsen på kommunal medfinansiering overstiger udgiften til rygestopindsatsen. Det fremgår, at der i 2017 og 2018 skal ske et væsentligt løft af budgettet til rygestopindsatsen i Skanderborg Kommune - et løft som først resulterer i besparelser flere år ud i fremtiden. Årsagen til den store udgiftsstigning i 2018 er, at midlerne fra Sundhedsstyrelsen og midlerne fra Sundhedsplan stopper løber ud primo Restfinansieringsbehovet stiger frem til 2021, hvorefter det falder. Fra og med 2027 overstiger besparelsen på kommunal medfinansiering udgiften til rygestopindsatsen. I 2018 suppleres delanalyse 1 med delanalyse 2, hvor Skanderborg Kommunes egne data ligger til grund for en beregning af besparelserne på kommunal medfinansiering. Side 26 af 35

27 DISKUSSION På nationalt og internationalt plan er der lavet adskillige analyser af de samfundsøkonomiske konsekvenser af rygning. Alligevel er øvelsen med at oversætte til en business case for Skanderborg kommune ikke ligetil. Derfor har det i denne rapport været nødvendigt at gøre en del antagelser, samt foretage metodiske til- og fravalg i forbindelse med analyserne. I dette afsnit fremhæves de usikkerheder, der er forbundet med designet af analyserne. Gennemgangen foretages i samme rækkefølge, som usikkerhederne forekommer i rapporten. For overskuelighedens skyld er der hæftet overskrifter på de emner, der gennemgås nedenfor: Fremtidig 6 % reduktion i antallet af dagligrygere som følge af tiltag og tendenser på makroniveau Den første væsentlige antagelse i rapporten vedrører forudsætningen om en automatisk fremtidig reduktion på 6 %/år i antallet dagligrygere som følge af tiltag og tendenser på makroniveau. Tallet er en videreførsel af den gennemsnitlige udvikling i perioden I denne periode lå Skanderborg Kommunes rygestopindsats på et nærmest ubetydeligt niveau, mens der blev foretaget væsentlige lovgivningsmæssige justeringer på makroniveau. Netop det faktum, at der i perioden blev vedtaget væsentlige lovgivningsmæssige justeringer, gør det usikkert, om den faldende tendens kan fortsætte. Vil der i perioden blive foretaget lignende stramninger af fx Rygeloven 34, og vil de have samme effekt på restrygerne, som de tidligere stramninger? Regeringen barsler ifølge Politiken 24/8/2016 med en plan for nye stramninger på tobaksområdet. 35 Blandt andet ønskes Rygeloven ændret, således at det bliver forbudt at ryge på erhvervsskolerne. Stramningerne skal sikre, at de børn, der fødes i 2030, bliver den første generation af røgfri børn og unge. Tiden vil vise, om tiltagene vil have samme effekt på restrygerne som tidligere. Men umiddelbart er det bedste bud, at antagelsen på 6 %/år holder. I forlængelse af ovenstående antages det ydermere, at udviklingen i daglig rygning i svarer til udviklingen i den foregående periode til trods for, at der i 2014 og 2015 ikke har været indført betydelige stramninger af Rygeloven. Af Kræftens Bekæmpelses hjemmeside fremgår det, at andelen af dagligrygere i perioden er stagneret på landsplan. 36 Det taler umiddelbart for, at det samme skulle være tilfældet for udviklingen i andelen af dagligrygere i Skanderborg Kommune. Omvendt vil den demografiske omsætning i Skanderborg Kommune alt andet lige give en væsentlig reduktion i andelen af rygere. Således er hus- og grundpriser i kommunen steget de seneste år, hvilket betyder, at det gennemsnitligt kræver en stigende økonomisk ballast (som er omvendt proportional med rygeprævalensen 37 ) at bosætte sig i kommunen. Med udgivelsen af den næste Sundhedsprofil primo 2018 vil der komme en betydningsfuld pejling på, om 6 %- udviklingen for perioden har været for højt eller for lavt sat. Hvis det faktiske antal dagligrygere i 2017 afviger fra forudsætningerne, vil modellen følgelig blive justeret. Det er vigtigt at understrege, at uanset hvordan den automatiske udvikling i antallet af rygere bliver, så vil business casen blive den samme. Uanset hvilken baseline for antallet af rygere, der opereres med, så vil et rygestop give de besparelser, der er beregnet i rapporten. 34 Populærbetegnelse for Lov om røgfri miljøer CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, 2014, s. 34 Side 27 af 35

28 28,8 % af deltagere i kommunale rygestopforløb bliver permanent røgfrie og effekten er stabil over årene Det er i denne rapport skønnet, at 28,8 % af de borgere, der deltager på Skanderborg Kommunes rygestopforløb, bliver permanent røgfri. Hvor stor eller lille en andel af deltagerne, der reelt bliver permanent røgfri vil aldrig kunne siges med sikkerhed, da der efter 6 måneders-opfølgningen ikke bliver indsamlet yderligere data på borgerne. I en artikel fra er sammenhængen, mellem rygestatus og antal dage siden rygestop, undersøgt for en meget bred vifte af tilbud. Overordnet set konkluderer artiklen, at chancen for permanent røgfrihed stiger, jo længere tid rygestoppet opretholdes. Således er risikoen for tilbagefald 6 måneder efter et rygestop ca. 50 %, mens det er ca. 30 % efter 12 måneder. 39 Overføres denne statistik direkte til Skanderborg Kommunes data fra 6 måneders-opfølgningerne, svarer det til, at 60 ud af de 120 røgfri borgere forbliver permanent røgfri. I rapporten skønnes det, at det er i alt 90 ud af de 312 deltagere på rygestopforløbene i 2015, som bliver permanent røgfri. Årsagen til dette mere optimistiske skøn følger i punktform herunder: 1. Der er en notorisk større chance for at blive permanent røgfri, hvis borgeren får hjælp (særligt nikotinerstatning og rådgivning) Undersøgelser fra Rygestopbasen viser et mindre tilbagefald hos borgere, der er røgfri efter 6 måneder (sammenlignet med Shabab, 2014) Der er 24 borgere, som ikke har været røgfri alle 6 måneder, men som alligevel har været røgfri de seneste 14 dage. 4. Der gøres i denne rapport ingen antagelser om, hvilke af de 312 borgere, der bliver permanent røgfri. Præmissen er kun, at det skal være deltagelse på rygestopforløbet i 2015, som har været afgørende for den permanente røgfrihed. Det antages i de videre beregninger, at succesraten forbliver stabil til og med 2025, og at prisen pr. rygestop er kr. uanset hvilken indsats der iværksættes. At succesraten for rygestopforløbene forbliver stabil over årene, er der naturligvis stor usikkerhed omkring. Man kunne nemt forestille sig, at succesraten falder i takt med at restgruppen af rygere bliver mindre, og den gennemsnitligt ryger bliver mindre ressourcestærk og/eller mere identitetsforbundet med rygning. På den anden side er der både nationalt og lokalt i Skanderborg Kommune stor fokus på at identificere hvilke virkemidler, der skal sættes i spil for at opnå rygestop hos borgerne afhængigt at blandt andet socioøkonomiske baggrundsvariabler. Hvis den nødvendige viden opsamles og omsættes rettidigt til konkrete indsatser, vil der være mulighed for at den gennemsnitlige succesrate fastholdes. Tidligere i rapporten fremgår det, at andelen af rygere, der er motiveret for at stoppe, ikke er faldet i perioden , til trods for at rygeprævalensen er faldet betydeligt. Der er selvsagt en stærk korrelation mellem motivationen for rygestop og succesraten for rygestop. Hvis motivationsandelen også er stabil fremadrettet, er der en stor sandsynlighed for, at succesraten kan fastholdes. Det skal derudover bemærkes, at Skanderborg Kommune som led i Sundhedsplan har rettet en væsentlig del af rygestopindsatsen mod boligområder, hvor der notorisk er en overvægt af borgere med relativt få ressourcer. Det betyder, at det ikke er de lavest hængende frugter, der er blevet høstet først. Det forudsættes i rapporten, at prisen pr. rygestop er stabil på tværs af de forskellige indsatser, kommunen iværksætter. Det vil sige, at de kr. er den gennemsnitlige omkostning pr. rygestop i 2015-priser uanset om det er individuelle rygestopindsatser, gruppeforløb, kampagner, foredrag, etc., der sættes ind med. Antagelsen er naturligvis meget grov og vil derfor løbende blive genberegnet for at sikre business casens validitet, og for at sikre at det er de mest omkostningseffektive tiltag, der videreføres. 38 Shabab, Shabab, 2014, s Shabab, 2014, s Side 28 af 35

29 Besparelsen beregnes på den kommunale medfinansiering Business casen i denne rapport er beregnet udelukkende på baggrund af forventede besparelser på den kommunale medfinansiering. Nedenstående figur uddyber rapportens fokus: Figur 6: Illustration af meromkostninger forbundet med rygning Følgende elementer indgår i figuren: A = Øvrige rygerelaterede omkostninger (effekter af passiv rygning, påvirkning af rygeprævalens, mindsket økonomisk råderum hos socialt udsatte, osv.) 42 B = Meromkostninger til rygeres arbejdsmarkedsfravær (primært midlertidigt og permanent fravær fra arbejdsmarkedet som følge af rygerelateret sygdom) C = Meromkostninger til kommunal medfinansiering over rygeres gennemsnitslevetid D = Kommunal medfinansiering relateret til ikke-rygeres højere gennemsnitslevealder Nogle studier indikerer, at udgifter til den levetidsforlængelse, som et rygestop afstedkommer (D), overstiger de besparelser, der genereres ved et rygestop (A+B+C). 43 Denne konklusion er dog senere hen blevet afvist som havende et for snævert fokus for så vidt angår rygerelaterede sygdomme. 44 I denne rapport antages det, at omkostningerne til levetidsforlængelsen som minimum opvejes af besparelser relateret til rygeres arbejdsmarkedsfravær samt øvrige besparelser. Antagelsen kan på baggrund af figur 6 opstilles således: A + B D 42 Omkostningselementet kan ikke henføres til et bestemt aldersinterval inden for rammerne af denne rapport. 43 Barendregt et al., Rasmussen et al., 2004; Rasmussen et al., 2005; Statens Institut for Folkesundhed, 2006, s. 86 Side 29 af 35