Sikker og effektiv medicinbrug for nydanskere - med henblik på forbedring af helbredsstatus og arbejdsevne

Sikker og effektiv medicinbrug for nydanskere - med henblik på forbedring af helbredsstatus og arbejdsevne Samlet arbejdsrapport September 2014 Milnersvej 42 3400 Hillerød Tel 4820 6000 Fax 4820 6060 ww.pharmakon.dk

Sikker og effektiv medicinbrug for nydanskere med henblik på forbedring af helbredsstatus og arbejdsevne Samlet arbejdsrapport Version 1.1-2014 Forfattere Mira El-Souri, Pernille Dam, Pia Hagde, Hanne Herborg, Lene Lauridsen, Maria Haahr Nielsen, Lotte Stig Nørgaard, Kirsten Pultz, Charlotte Rossing, Morten Sodemann

Rapport Sikker og effektiv medicinbrug for nydanskere Version 1-1 2014 Pharmakon, september 2014 ISBN 978-87-91598-75-3 Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel +45 4820 6000 Fax +45 4820 6062 www.pharmakon.dk

Forord Rapporten beskriver resultater fra projektet Sikker og effektiv medicinbrug for nydanskere med henblik på forbedring af helbredsstatus og arbejdsevne. I projektet blev der udviklet og afprøvet en individuelt tilpasset indsats, som er baseret på farmaceutisk rådgivning. Indsatsen blev leveret af apoteket og har fokus på sikker og effektiv implementering af lægemiddelbehandlinger for nydanskere med svag tilknytning til arbejdsmarkedet. Projektet bestod af to delprojekter: 1) Et udviklingsprojekt, hvis formål var at udvikle og afprøve indsatsen og tilpasse den til målgruppen. Udviklingsprojektet forløb i perioden november 2011 - maj 2012 i Esbjerg og Aarhus Kommuner. 2) Et implementeringsprojekt, hvor erfaringerne fra udviklingsprojektet blev anvendt til at afprøve indsatsen i et forløb, der ligger så nær driftssituationen som muligt. Implementeringsprojektet forløb i perioden oktober 2012 december 2013 i Esbjerg, Kolding og Odense Kommuner. Der foreligger en særskilt rapport over resultaterne af udviklingsprojektet. Nærværende rapport beskriver kort de gennemførte indsatser og giver et samlet overblik over resultaterne af begge delprojekter. Desuden beskriver rapporten den organisatoriske læring, der er opbygget gennem erfaringerne af at have afprøvet indsatsen i flere forskellige kontekster. Rapporten henvender sig til beslutningstagere med ansvar for at tildele socialt udsatte og sårbare grupper sundhedsfremmende tilbud. Desuden henvender rapporten sig til alle sundhedsprofessionelle, der arbejder med og har interesse for målgruppen. Projektet blev gennemført med basis på Pharmakon, Apotekernes Uddannelsescenter. Der blev nedsat en projektgruppe, som delte ansvaret for projektets gennemførelse og agerede som faglig sparring under projektforløbet. I projektgruppen indgik: - Hanne Herborg, tidligere udviklingschef, Pharmakon - Charlotte Rossing, udviklingschef, Pharmakon - Lotte Stig Nørgaard, lektor, Københavns Universitet - Lene Lauridsen, farmaceut, Sct. Hans & Vollsmose Apotek, Odense - Pia Hagde, projektkoordinator, Jobcenter Esbjerg - Morten Sodemann, professor i Indvandrermedicin, leder af Indvandrermedicinsk klinik ved Odense Universitetshospital. Projektet blev støttet af Sundhedsstyrelsens satspulje Styrket sundhedsindsats for socialt udsatte og sårbare grupper og medfinansieret af Danmarks Apotekerforening og Pharmakon. Tak til borgere og deltagere fra jobcentre, apoteker og almen praksis, som har bidraget til projektets gennemførelse. 3

4

Indholdsfortegnelse Forord... 3 Indholdsfortegnelse... 4 Figurfortegnelse... 7 Tabelfortegnelse... 7 Kapitel 1: Resume... 8 1.1 Baggrund... 8 1.2 Formål... 8 1.3 Design og metode... 8 1.4 Resultater... 9 1.5 Metodemæssige begrænsninger... 10 1.6 Konklusion... 10 Kapitel 2 - Introduktion... 12 2.1 Problembeskrivelse... 12 2.2 Hvad ved vi om løsninger?... 13 2.3 Formål... 13 2.4 Målgruppe... 13 2.5 Organisering... 13 2.6 Projektgruppe... 14 2.7 Følgegruppe... 14 2.8 Finansiering... 14 Kapitel 3 Metode... 15 3.1 Enheder... 15 3.2 Indsatsen... 15 3.3 Kompetenceløft og støtteredskaber... 16 3.4 Udvikling og afprøvning af samarbejdsmodel... 18 3.5 Evaluering... 18 3.6 Evaluerings- og dokumentationsredskaber... 20 3.7 Redskaber til kommunikation... 21 3.8 Databehandling og statistik... 21 3.9 Etik... 21 Kapitel 4 Resultater... 22 4.1 Beskrivelse af enheder, herunder de inkluderede borgere ved start... 22 4.2 Implementerbarhed... 24 4.3 Foreløbige effekter... 30 4.4 Samarbejdsmodel... 40 Kapitel 5 Organisatorisk læring... 45 5.1 Læringspointer... 46 5

Kapitel 6 - Diskussion... 49 6.1 Implementerbarhed... 49 6.2 Effekt... 49 6.3 Organisatorisk læring... 50 6.4 Diskussion af metode... 51 Kapitel 7 - Konklusion... 53 Referenceliste... 54 6

Figurfortegnelse Figur 1 Løsningsmodellen, som beskriver mulige løsninger til complianceproblemer... 17 Figur 2 De inkluderede borgeres oprindelseslande... 23 Figur 3 Antal og type af lægemiddelrelaterede fund... 25 Figur 4 Afdækning af lægemiddelrelaterede fund (LRF) hos borgerne... 27 Figur 5 Problemområder hos borgerne i hhv. udviklings- og implementeringsprojektet... 27 Figur 6 Leavitt-Ry modellen... 46 Tabelfortegnelse Tabel 1 Overblik over faktisk benyttede evalueringsparametre og datakilder i hhv. udviklings- og implementeringsprojektet... 19 Tabel 2 Fordeling af de inkluderede borger... 22 Tabel 3 Beskrivelse af de inkluderede borgere... 23 Tabel 4 Antal udførte samtaler... 24 Tabel 5 Lægemiddelrelaterede fund (LRF) fundet ved gennemgang af borgerens PEM og ud fra første samtale med borgeren... 26 Tabel 6 Oversigt over de borgerrettede interventioner, der blev leveret som en del af indsatsen.... 29 Tabel 7 Antal og type af individuelle mål... 30 Tabel 8 Målopfyldelse ved hhv. første samtale og fjerde samtale.... 31 Tabel 9 Gennemsnitligt compliancescore ved hhv. udviklingsprojektet og samlet for udviklings- og implementeringsprojektet.... 32 Tabel 10 Gennemsnitlige score fordelt på skalaer ved hhv. første og fjerde samtale.... 33 Tabel 11 Concordance ved hhv. udviklings- og implementeringsprojektet... 33 Tabel 12 Patientoplevede effekter hos dem, der har fået alle 4 samtaler eller har udfyldt slutspørgeskema... 35 Tabel 13 Jobcentervurderede effekter ved hhv. udviklings- og implementeringsprojektet... 37 Tabel 14 Apoteksvurderede effekter ved hhv. udviklings- og implementeringsprojektet.... 39 7

Kapitel 1 - Resumé 1.1 Baggrund På jobcentre i Danmark oplever medarbejderne, at især nydanske borgere beder dem om hjælp, fordi de har problemer med at overskue deres medicin og med at efterleve behandlingsanvisninger. Non-compliance i forhold til lægemiddelindtag anses som et stort og væsentligt problem i denne sammenhæng. Manglende implementering af lægemiddelbehandling, og dermed ikke optimal effekt, kan gøre det vanskeligt at vurdere borgerens reelle helbredssituation og den deraf følgende arbejdsevne. Det opleves af jobcentrene, at disse borgere af denne grund hænger fast i systemet gennem længere tid end nødvendigt. To danske pilotprojekter blandt nydanske medicinbrugere har afdækket stor hyppighed af lægemiddelrelaterede problemer a, som det var muligt at løse i et samarbejde mellem patient, apotek og læge 1,2. Der er desuden evidens for, at man ved at skræddersy målrettede apoteksbaserede interventioner kan skabe løsninger og opnå mere sikker og effektiv medicinbrug 14,15,16,17,18. 1.2 Formål Projektet bestod af et udviklingsprojekt og et implementeringsprojekt. Formålet med det samlede projekt var at forbedre målgruppens helbredsstatus og arbejdsevne gennem en individuelt tilpasset farmaceutisk indsats med fokus på sikker og effektiv implementering af lægemiddelbehandlinger. Formålet med udviklingsprojektet var at udvikle og afprøve indsatsen samt at oparbejde erfaring med denne. I udviklingsprojektet blev indsatsen desuden evalueret formativt for at undersøge, om indsatsen kunne implementeres i den pågældende målgruppe. I implementeringsprojektet blev erfaringerne fra udviklingsprojektet anvendt til at afprøve indsatsen i et forløb, der lå så nær hverdagssituationen som muligt. Implementeringsprojektet bidrog med erfaringer vedr. implementeringen af indsatsen i forskellige kontekster. 1.3 Design og metode Udviklingsprojektet var designet som et formativt udviklingsprojekt, hvorved programmet Sikker og effektiv medicinbrug blev tilpasset og afprøvet til målgruppen i Esbjerg og Aarhus Kommuner. Desuden blev der i projektet udviklet og afprøvet støtte- og evalueringsredskaber til målgruppen. Implementeringsprojektet var også designet som et formativt projekt, hvorved samarbejdsmodeller omkring indsatsen blev afprøvet i Esbjerg, Odense og Kolding Kommuner. I forbindelse med begge projekters start blev der gennemført et kompetenceløft for apoteksfarmaceuter i forhold til leveringen af indsatsen, kommunikation gennem tolk og i forhold til viden og kendskab til målgruppen og deres situation. Indsatsen Indsatsen bestod af 4 samtaler. Indholdet i de 4 samtaler var: 1) patientens historie om sygdom og medicin 2) en medicingennemgang baseret på patientens personlige elektroniske medicinprofil b samt vedkommendes medbragte medicin 3) patientundervisning om medicin og behandling a Lægemiddelrelaterede problemer defineres som: En uønsket situation, som patienten oplever, der skyldes eller mistænkes at skyldes lægemiddelterapi, og som indebærer eller muligvis indebærer problemer for det ønskede resultat af lægemiddelbehandlingen. I denne rapport bruges begrebet lægemiddelrelaterede fund i stedet for, for at understrege i kommunikationen, at der blot er tale om mulige lægemiddelrelaterede problemer b Den Personlige Elektroniske Medicinprofil er en oversigt, som findes på internettet, over den medicin, som en borger køber på apoteket. Den omfatter oplysninger om bl.a., hvilken medicin der er købt hvornår. Listen går 2 år tilbage 8

4) en opfølgningssamtale med fokus på fastholdelse af positive ændringer. Samarbejdsmodel Der blev etableret en samarbejdsmodel mellem de aktører, der forestod den praktiske afvikling af indsatsen: medarbejdere på jobcenter, apoteksfarmaceuter, tolke samt praktiserende læger. Formålet med etableringen af samarbejdsmodellen var at øge implementeringen af lægemiddelbehandlingen hos målgruppen, ligesom samarbejdsmodellen havde som mål at øge kendskabet til de involveredes kompetencer samt at udvikle hensigtsmæssige og ressourcelette kommunikationsveje. I udviklingsprojektet blev samarbejdsmodellen tilrettelagt i samarbejde med aktørerne ved en workshop ved projektstart. Samarbejdsmodellen blev forankret i en arbejdsgruppe i hver af de deltagende kommuner. I implementeringsprojektet tog apoteksfarmaceuterne, som en del af deres kompetenceløft, på studiebesøg på deres lokale jobcenter for at etablere samarbejdet. 1.4 Resultater Der indgik i alt 82 borgere i projektet med en gennemsnitsalder på 46,8 år, hvoraf 78 % var kvinder. Individuelle målsætninger Ved afslutning af projektet viste resultaterne statistisk signifikante forbedringer for de mål, som borgerne inden projektstart individuelt havde formuleret. For mere end 50 % af borgerne handlede målsætningen bl.a. om øget viden om sygdom og medicin. Compliance Borgernes efterlevelse af deres lægemiddelbehandling var signifikant bedre efter modtagelse af indsatsen. Der blev vist statistisk signifikante forbedringer af både tilsigtet og utilsigtet noncompliance hos borgerne. Forbedringerne sås især hos borgere, der havde tendens til at glemme at tage deres medicin. Concordance Ved concordance oplevelse af partnerskab i behandlingen rapporterede flere end 50 % af borgerne om forbedringer i forhold til vedkommendes opnåede viden om behandlingen og deres evne til at inddrages i beslutninger om deres behandling samt evnen til at udføre aftalerne om deres behandling. Viden 75 % af de inkluderede borgere rapporterede om forbedret viden om medicinens virkning på deres sygdom, og 63 % rapporterede om forbedret viden om deres sygdom. Jobcentrenes vurdering Jobcentrenes vurdering af borgerens håndtering af den helbredsmæssige situation i forhold til arbejdsmarkedet viste også signifikante forbedringer. Tilfredshed På samme måde oplevede man stor tilfredshed med projektet blandt borgerne, og deres opfattelse af apotekets faglige kunnen og muligheder for at tilbyde hjælp er forbedret. Lægemiddelrelaterede fund For at vurdere, hvor mange af apoteksfarmaceuternes forslag til ændringer i borgernes lægemiddelbehandling reelt blev forelagt, accepteret og implementeret af borgernes praktiserende læger, blev der indsamlet data herom. 9

Eksempler på lægemiddelrelaterede fund er: mulig under- eller overdosering, mulige interaktioner, mulig medicin uden begrundet indikation, mulige ubehandlede indikationer, complianceproblemer, forkert teknisk anvendelse, muligt uhensigtsmæssigt præparatvalg, mulige bivirkninger. Helbredsstatus og arbejdsevne Der blev ikke fundet statistisk signifikante resultater i form af forbedringer i helbredsstatus og arbejdsevne. Samarbejdsmodel og organisatorisk læring Der er afprøvet forskellige lokalt tilpassede modeller for samarbejde og kommunikation. Rapporten bidrager med en række organisatoriske anbefalinger og læringspointer. 1.5 Metodemæssige begrænsninger De kvalitative data viser, at de patientoplevede effekter kunne være påvirket af den beskæftigelseskontekst, hvori vedkommende indgik. Og i fortolkningen af resultaterne burde man tage dette i betragtning. Det vurderes, at borgerne ikke har haft interesse i at fremstille deres helbred og arbejdsevne bedre, end de var, og at resultaterne derfor viser et worst case - frem for et best case -scenario. På baggrund af dette blev både jobcentre og apoteker bedt om at vurdere de enkelte borgeres compliance, helbred og arbejdsevne. Disse data er med til at illustrere, hvordan borgerne, jobcentrene og apoteksfarmaceuterne kunne se forskelligt på forbedringer i compliance, helbred og arbejdsevne. Under præsentationen af resultaterne valgtes det at samle resultaterne fra hhv. udviklingsprojektet og implementeringsprojektet. Det kunne godt lade sige gøre, idet der ikke blev ændret i indholdet eller omfanget af indsatsen fra udviklings- til implementeringsprojektet. Der var tale om afprøvning af den samme indsats i flere forskellige kommuner. For at øge gennemsigtigheden af resultaterne fremgår resultaterne af hhv. udviklings- og implementeringsprojektet hver for sig også. 1.6 Konklusion Indsatsen Indsatsens indhold og omfang fungerer og viser effekt for en stor del af de borgere, der har været med i projektet. Borgerrapporterede effekter Den leverede indsats viser signifikante positive effekter på individuelle målsætninger og compliance. Desuden har indsatsen øget borgernes evne til inddragelse i beslutninger om deres behandling samt andre concordance-parametre. Borgerne rapporterer om øget viden om sygdom og medicin samt tryghed ved at tage medicin. Der er stor tilfredshed med projektet blandt borgerne, og deres opfattelse af apotekets faglige kunnen og muligheder for at tilbyde hjælp er forbedret. Der er ikke vist signifikante forbedringer af helbred og arbejdsevne. Jobcentervurderede effekter Jobcentrenes vurdering af borgerens håndtering af den helbredsmæssige situation i forhold til arbejdsmarkedet viser signifikante forbedringer. Apoteksvurderede effekter Farmaceuterne har identificeret 3,7 lægemiddelrelaterede fund pr. borger og har løst en stor del af dem i samarbejde med borgeren og i andre tilfælde i samarbejde med borgerens praktiserende læge. Herudover er der identificeret problemer med motivation, viden og vaner og fundet løsninger på disse i samarbejde mellem borgeren og apoteksfarmaceuten. 10

Samarbejdsmodel og organisatorisk læring Der er afprøvet forskellige lokalt tilpassede modeller for samarbejde og kommunikation. Der kan ikke peges på en enkelt løsning, der kunne fungere alle steder, og der vil ved implementering i andre kommuner derfor være behov for lokal tilpasning. Til dette formål er der udarbejdet en række læringspointer, som kan tages med i betragtning. Både apotek og jobcenter ser det oplagt at tilbyde indsatsen til andre målgrupper, herunder etnisk danskere med svag tilknytning til arbejdsmarkedet. 11

Kapitel 2 - Introduktion 2.1 Problembeskrivelse På jobcentre i Danmark oplever medarbejderne, at især nydanske borgere spørger dem om hjælp, fordi de har problemer med at overskue deres medicin og med at efterleve behandlingsanvisninger. Non-compliance anses som et stort og væsentligt problem i denne sammenhæng. Manglende implementering af lægemiddelbehandling kan gøre det vanskeligt at vurdere den reelle helbredssituation og den deraf følgende arbejdsevne. Dette kan bevirke, at nydanskerne hænger fast i systemet gennem længere tid. Det har ikke været muligt at identificere litteratur, hverken nationalt eller internationalt, der beskriver omfang, årsager og sammenhæng mellem compliance-/concordance-problemer og arbejdsevne blandt nydanskere c. Dog har to danske pilotprojekter blandt nydanske medicinbrugere afdækket stor hyppighed af lægemiddelrelaterede problemer d, som det var muligt at løse i et samarbejde mellem patient, apotek og læge 1,2. Problemet er imidlertid erkendt af fagpersoner, der arbejder med nydanskere og erhvervsafklaring. Jobcenter Esbjerg peger således på, at de mangler et sted at henvise klienterne til, hvor de kan få støtte til implementering af deres lægemiddelbehandling med henblik på forbedring af helbredsstatus og arbejdsevne. Fra undersøgelser ved vi, at nydanskere og mennesker med nedsat arbejdsevne ofte har mange helbredsproblemer 3,4,5. Der er tale om personer, der har behov for flerdimensionelle interventioner, hvor lægemiddelbehandlingen ofte vil indgå som en vigtig del af behandlingen og løsningsmodellen 6,7. En kvalitativ undersøgelse peger på, at mange kontanthjælpsmodtagere har mere eller mindre alvorlige fysiske og eller psykiske lidelser, og at de opfatter sig selv som syge. De oplever fysiske, økonomiske, tidsmæssige og psykiske barrierer for at gøre noget aktivt for deres sundhed. De medarbejdere, der arbejder med de socialt sårbare, peger på nødvendigheden af at gå langsomt frem, hvis man skal have succes med at fremme sundheden blandt socialt udsatte 8. En analyse af ikke-vestlige indvandreres tilknytning til arbejdsmarkedet viser, at gruppens tilknytning til arbejdsmarkedet er væsentligt lavere end den danske baggrundsbefolknings. Analysen viste, at dårligt psykisk helbred er en vigtig risikofaktor i arbejdsmarkedssammenhæng. Psykisk sygdom, muskel-skelet-lidelser og hjerte-kar-sygdomme er nogle af hovedårsagerne til tilkendelse af førtidspension 9. Lægemidler, som ikke tages, virker ikke. Compliance med den aftalte behandling er således en af forudsætningerne for at opnå helbredsforbedringer, som kan være afgørende for en forbedring af arbejdsevne, og på længere sigt for at opnå tilknytning til arbejdsmarkedet. Det er imidlertid ofte en udfordring at opnå sikker og effektiv implementering af lægemiddelbehandlinger. Non-compliance er således hyppig i alle sygdoms- og befolkningsgrupper. Især blandt kronisk syge er forekomsten (30-50 %) høj og stigende med øget kompleksitet i medicineringen 10. Forekomsten af non-compliance antages at være mindst lige så stor blandt nydanskere som i alle andre befolkningsgrupper 11. Det er for alle patientgrupper dokumenteret, at problemer med compliance og concordance skyldes mange faktorer, fx patienten selv (både affektive, kognitive og adfærdsmæssige), sygdommen, behandlingen, socioøkonomiske forhold, sundhedssystemet og forholdet til de sundhedsprofessionelle 12. c d Jobcenter Esbjerg, en specialkonsulent fra projektet PROAKRA, et integrations- og beskæftigelsesprojekt for nydanskere under Askovgården samt en socialrådgiver fra Københavns Kommune og en fagperson fra Århus Kommunes jobcenter Lægemiddelrelaterede problemer (LRP) defineres som: En uønsket situation, som patienten oplever, og som skyldes eller mistænkes at skyldes lægemiddelterapi, og som indebærer eller muligvis indebærer problemer for det ønskede resultat af lægemiddelbehandlingen. LRP inddeles ofte i: ubehandlet indikation, problemer med effekt eller sikkerhed 12

For nydanskere med helbredsproblemer og nedsat arbejdsevne er disse problemer yderligere forstærket gennem sprogligt betingede kommunikationsbarrierer, og ved at både kulturbetingede og individuelle opfattelser af medicin kan afvige fra behandlerens opfattelser og være ukendte for behandlerne, ligesom manglende viden ofte udgør et stort problem 11. En del af målgruppen vil være sårbar på grund af fysiske og psykiske traumer, der er tilstødt, før de kom til Danmark, hvilket også kan forstærke behovet for støtte til implementering af behandlinger. De kommunale jobcentre observerer mange problemer og får mange henvendelser om problemer med medicinbrug, som de sjældent kan intervenere relevant for. Der er således behov for en lægemiddelfagligt funderet indsats, som kan bidrage til sikker og effektiv medicinbrug for denne sårbare gruppe. 2.2 Hvad ved vi om løsninger? I forhold til compliance og concordance har flerdimensionelle løsningsmodeller samt medicingennemgang til identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer vist effekt i adskillige studier og indenfor forskellige patientgrupper 13. Der er evidens for, at man ved at skræddersy målrettede apoteksbaserede interventioner kan skabe løsninger og opnå mere sikker og effektiv medicinbrug 10,14,15,16,17,18. Det er også i de førnævnte pilotprojekter vist, at disse modeller kan bidrage til løsninger af tilsvarende problemer for nydanskere. Der er imidlertid ikke i dag viden om, hvorvidt og i så fald hvordan disse indsatser kan tilpasses nydanske borgere på jobcentre som et tilbud, der kan støtte dem i deres medicinbrug og på den måde sikre, at deres behandlingsmål nås. På lang sigt kan indsatsen medvirke til at øge disses helbred og arbejdsevne. 2.3 Formål Projektet består af et udviklingsprojekt og et implementeringsprojekt. Formålet med det samlede projekt var at forbedre målgruppens helbredsstatus og arbejdsevne gennem en individuelt tilpasset farmaceutisk indsats med fokus på sikker og effektiv implementering af lægemiddelbehandlinger. Formålet med udviklingsprojektet var at udvikle og afprøve indsatsen samt oparbejde erfaring med denne. Indsatsen blev desuden evalueret formativt for at undersøge, om den kunne implementeres i den pågældende målgruppe. I implementeringsprojektet blev erfaringerne fra udviklingsprojektet anvendt til at afprøve indsatsen i et forløb, der lå så nær hverdagssituationen som muligt. Implementeringsprojektet bidrog med erfaringer vedr. implementeringen af indsatsen i forskellige kontekster. 2.4 Målgruppe Målgruppen for indsatsen var nydanskere med ikke-vestlig baggrund, som var tilknyttet et jobcenter, og som var i lægemiddelbehandling med mindst 3 lægemidler eller var i behandling med færre end 3 lægemidler og havde problemer med anvendelsen af dem. Inklusionen blev foretaget af sagsbehandleren på jobcentret. I denne rapport benyttes betegnelserne patient hhv. borger om de inkluderede borgere, alt efter i hvilken sammenhæng de bliver beskrevet. I jobcentersammenhæng kaldes de borgere, mens de i apotekssammenhæng bliver kaldt patienter. 2.5 Organisering Projektet blev gennemført med basis på Pharmakon, Apotekernes Uddannelsescenter. Udviklingsprojektet forløb i perioden november 2011 - maj 2012 i Esbjerg og Aarhus Kommuner. Implementeringsprojektet forløb i perioden oktober 2012 december 2013 i Esbjerg, Kolding og Odense Kommuner. 13

2.6 Projektgruppe Der blev etableret en projektgruppe, som havde ansvaret for projektets gennemførelse. I projektgruppen indgik: - Hanne Herborg, tidligere udviklingschef, Pharmakon - Charlotte Rossing, udviklingschef, Pharmakon - Lotte Stig Nørgaard, lektor, Københavns Universitet - Lene Lauridsen, farmaceut, Sct. Hans & Vollsmose Apotek, Odense - Pia Hagde, projektkoordinator, Jobcenter Esbjerg - Morten Sodemann, professor i Indvandrermedicin, leder af Indvandrermedicinsk klinik ved Odense Universitetshospital. 2.7 Følgegruppe Der blev nedsat en følgegruppe til implementeringsprojektet. Følgegruppens opgave var at følge projektets gennemførelse fagligt og organisatorisk, komme med ideer og forslag, der kunne bidrage til et vellykket forløb for alle parter, samt bidrage til udvikling af projektets model for tværfagligt samarbejde. I følgegruppen indgik: - Birthe Søndergaard, sundhedsfaglig direktør, Danmarks Apotekerforening - Anne Kahns, apoteker, Esbjerg Jerne Apotek - Bethina Danielsen, teamleder, Centralforvaltningen, Jobcenter Kolding - Kim Nguyen, sociallæge, Odense Kommune. 2.8 Finansiering Projektet blev støttet af Sundhedsstyrelsens satspulje, Styrket sundhedsindsats for socialt udsatte og sårbare grupper med 2,9 mio. kr. og medfinansieret af Danmarks Apotekerforening og Pharmakon. 14

Kapitel 3 Metode Udviklingsprojektet var designet som et formativt udviklingsprojekt, hvorved programmet Sikker og effektiv medicinbrug blev tilpasset og afprøvet hos en ny målgruppe i Esbjerg og Aarhus Kommuner. Desuden blev der i projektet udviklet og afprøvet støtte- og evalueringsredskaber, som skulle tilpasses målgruppen. Implementeringsprojektet var også designet som et formativt projekt, hvorved samarbejdsmodeller omkring indsatsen blev afprøvet i Esbjerg, Odense og Kolding Kommuner. I forbindelse med begge projekters start blev der gennemført et kompetenceløft for farmaceuter i forhold til leveringen af indsatsen, kommunikation gennem tolk og i forhold til målgruppen og deres situation. 3.1 Enheder Målet var at inkludere nydanskere med ikke-vestlig baggrund, der var tilknyttet et jobcenter, og som var i lægemiddelbehandling med mindst 3 lægemidler, eller var i behandling med færre end 3 lægemidler og havde problemer med anvendelsen af dem. Der blev etableret et samarbejde med flere kommuner til henvisning af borgere, og et samarbejde med lokale apoteker til levering af indsatsen. Desuden blev der etableret samarbejde med lokale tolkefirmaer. 3.2 Indsatsen Indsatsen bestod af 4 samtaler. Indholdet i de 4 samtaler var: 1) patientens historie om sygdom og medicin 2) medicingennemgang baseret på patientens personlige elektroniske medicinprofil e samt vedkommendes medbragte medicin 3) patientundervisning om medicin og behandling 4) opfølgningssamtale med fokus på fastholdelse af positive ændringer. Der blev anvendt tolk efter behov i forbindelse med samtalerne. Som udgangspunkt skulle alle borgere, der valgte at deltage bruge tolk, medmindre sagsbehandleren vurderede, at borgeren ikke havde dette behov. Samtalerne skulle placeres på det lokale sundhedscenter med det formål at henvise borgere, der måtte have brug for sundhedstilbud, som sundhedscenteret tilbød dertil. Første samtale: Patientens egen historie vedrørende sygdom og medicinsk behandling Formålet var at få indblik i patientens hverdagsliv og medicinbrug og at sikre, at patientens egen fortælling blev hørt og anvendt som udgangspunkt for rådgivningsforløbet. I samtalen fik farmaceuten patientens historie vedrørende sygdom og behandling samt skabt et overblik over patientens samlede medicinering som grundlag for en medicingennemgang. Der blev desuden identificeret problemområder og evt. lavet en plan for løsning af det problem, som patienten selv så som størst. Patienten blev bedt om at medbringe sin medicin til første samtale, og farmaceuten havde inden samtalen fået overblik over patientens medicin via patientens Personlige Elektroniske Medicinprofil (PEM). Anden samtale: Medicingennemgang Inden samtalen havde farmaceuten gennemgået patientens medicinering samt evt. identificeret compliance- og andre mulige lægemiddelrelaterede fund. Under samtalen blev der fulgt op på planen for løsning af det for patienten største problem. Derudover blev der i samarbejde med patienten fundet mulige løsninger til de verificerede compliance- samt andre lægemiddelrelaterede e Den Personlige Elektroniske Medicinprofil er en oversigt, som findes på internettet, over den medicin, som en borger køber på apoteket. Den omfatter oplysninger om bl.a., hvilken medicin er købt hvornår. Listen går 2 år tilbage 15

fund. Der blev lavet et mål og lagt en plan for evt. medicinændring og løsning af problemer. Patientens praktiserende læge blev involveret efter behov. Desuden blev der i et samarbejde med patienten lagt en plan for, hvilke emner ville blive gennemgået ved patientundervisning. Her blev der taget udgangspunkt i patientens behov for viden og færdigheder og i patientens ønsker. Tredje samtale: Patientundervisning om medicin og behandling Patientundervisning blev tilrettelagt og afholdt. Indhold og emne blev tilpasset den enkelte borgers behov og evner. Fokus kunne være compliance-/concordance-problemer, lægemidler eller sygdom. Det kunne også være undervisning om tilskudssystem, substitution eller det danske sundhedsvæsen. Fjerde samtale: Motivation og fastholdelse Formålet var opfølgning/justering på mål og plan for løsning af compliance-/concordanceproblemer og andre lægemiddelrelaterede fund. Der blev lagt fokus på patientens motivation for behandling og/eller livsstilsændringer samt på fastholdelse af positive adfærdsændringer. Der blev fulgt op på mål og planer fra gang til gang. 3.3 Kompetenceløft og støtteredskaber I forbindelse med projektet blev der udarbejdet nedenstående støtteredskaber: Manual Der blev udarbejdet en manual for indsatsen Sikker og effektiv medicinbrug for nydanskere. Manualen indeholdt baggrund, evidensgrundlag, retningslinje samt instruktion for gennemførelse af indsatsen. Informationsmateriale samt samtykkeerklæring til borgere Der blev udarbejdet en informationsfolder samt en samtykkeerklæring til borgerne. Informationsfolderen indeholdt en kort beskrivelse af projektet, hvad det indebar at deltage, samt tidsramme og formelle fakta om projektorganisering. Samtykkeerklæringen indeholdt oplysninger om anonymitet mm. Både informationsfolderen og samtykkeerklæringen blev oversat til de syv største fremmedsprog i projektkommunerne (arabisk, somalisk, tyrkisk, bosnisk, farsi, afghansk og vietnamesisk). Personlig Elektronisk Medicinprofil De inkluderede borgere gav samtykke til, at apoteksfarmaceuterne i projektet fik adgang til deres Personlige Elektroniske Medicinprofil (PEM). Dette blev brugt af apoteksfarmaceuterne som et redskab til at få overblik over patientens/borgerens medicin. Stamkort Et stamkort blev udfyldt af jobcentret ved inklusion af borgerne. Stamkortet indeholdt kontaktoplysninger på borgeren, vedkommendes praktiserende læge samt kontaktperson på jobcentret. Derudover indeholdt stamkortet oplysninger om borgerens oprindelsesland, jobsituation og henvisningsårsag. Interviewguider og instruktioner Til hver af de 4 samtaler blev der udarbejdet en interviewguide/instruktion om emner, der skulle/kunne berøres. Systemmodel og løsningsmodellen Systemmodellen 19 er en model, der beskriver årsagsfaktorer til non-compliance og nonconcordance. Løsningsmodellen beskriver mulige løsninger til complianceproblemerne. 16

Nedenstående figur viser løsningsmodellen, som blev brugt i samtalerne med patienten. Her kan det ses, at der er fire problemområder, som blev tjekket under samtalerne: - medicin - viden og opfattelser - vaner - motivation og tryghed. Løsninger vedrørende problemområderne viden og opfattelser, vaner og motivation og tryghed var borgerrettede og blev løst sammen med patienten og evt. pårørende. Figur 1 Løsningsmodellen, som beskriver mulige løsninger til complianceproblemer 19 Undervisningsplancher, internetsider og complianceteknologier Undervisningsplancher om depression, muskel-skelet-sygdomme, smerte, type 2-diabetes, hjertekar-sygdomme, astma og KOL samt compliancestøtte blev udarbejdet til brug ved patientundervisningen. Apoteksfarmaceuterne rådede også over en liste over relevante hjemmesider, som de kunne henvise patienterne til, heriblandt: http://www.sundhedpaamitsprog.dk/. Herudover kunne apoteksfarmaceuterne introducere patienterne for complianceteknologier, som apoteket kunne tilbyde, fx doseringsæsker og dosisdispensering. Kompetenceløft af projektfarmaceuter I forbindelse med opstart af både udviklings- og implementeringsprojektet blev der afholdt to dages kompetenceløft for de apoteksfarmaceuter, der leverede indsatsen. Alle apoteksfarmaceuter, der leverede rådgivningen, fik undervisning i de begreber og redskaber, der ligger bag programmet Sikker og effektiv medicinbrug. De fik desuden undervisning i forhold 17

til målgruppen. Derudover blev der undervist i tolkesituationen. Indsatsen som helhed, herunder tolkesituationen, blev først demonstreret, og den resterende tid blev brugt på træning via cases. 3.4 Udvikling og afprøvning af samarbejdsmodel Der blev etableret en samarbejdsmodel mellem de aktører, der forestod den praktiske afvikling af indsatsen: medarbejdere på jobcenter, apoteksfarmaceuter, tolke samt praktiserende læger. Formålet med etableringen af samarbejdsmodellen var at øge implementeringen af lægemiddelbehandlingen hos målgruppen, ligesom samarbejdsmodellen havde som mål at øge kendskabet til de involveredes kompetencer samt at udvikle hensigtsmæssige og ressourcelette kommunikationsveje. I udviklingsprojektet blev samarbejdsmodellen tilrettelagt i samarbejde med aktørerne ved en workshop ved projektstart. Samarbejdsmodellen blev forankret i en arbejdsgruppe i hver af de deltagende kommuner. I implementeringsprojektet tog farmaceuterne som en del af deres kompetenceløft på studiebesøg på deres lokale jobcenter med henblik på at etablere samarbejdet. 3.5 Evaluering Til vurdering af implementerbarhed blev følgende data indsamlet: interventionsregistreringer fra apotek om lægemiddelrelaterede fund, andre problemer med lægemiddelbehandlingen, anbefalede interventioner, lægemiddelændringer samt tidsforbrug. Desuden blev der indsamlet data ved 1. hhv. 4. samtale om patienternes egne målsætninger med samtalerne, medicinbrug, trivsel og arbejdsevne. Ved 4. samtale blev der desuden spurgt til patienternes tilfredshed med deltagelse i projektet. Ved projektets afslutning blev der foretaget telefoninterview med alle deltagende apoteksfarmaceuter samt medarbejdere fra jobcentre. Desuden blev to borgere interviewet i eget hjem af stud. pharm. og specialestuderende Heidi Wind, som var tilknyttet projektet. Efterfølgende blev der lavet en meningskondensering af alle interview. Udover udvikling og afprøvning af samarbejdsmodeller angående indsatsen indgik en undersøgelse af de kortsigtede virkninger af interventionen som led i projektet. Der blev derfor indsamlet data vedrørende de inkluderede borgeres rapporterede effekter. Dette skete gennem kildetriangulering. Det vil sige, at udover indsamling af oplysninger om borgerens rapporterede effekter blev den enkelte borgers sagsbehandler samt den farmaceut, der udførte samtalerne med borgeren, bedt om at vurdere effekterne af interventionen hos den enkelte borger. Desuden blev de kvantitative data vedrørende implementerbarhed og effekter suppleret med kvalitative udsagn fra interview med borgere og aktører i en metodetriangulering, hvis formål var at validere og forsøge at årsagsafklare de opnåede resultater. Idet borgernes historier og outcome var individuelle og meget forskellige, blev der udarbejdet cases. I casene blev alle kilder for den enkelte borger benyttet i en kildetriangulering. Tabel 1 viser et overblik over de faktisk benyttede evalueringsparametre i hhv. udviklings- og implementeringsprojektet. Evalueringsparametrene er opdelt på hhv. implementerbarhed og effekt. 18

Implementerbarhed Antal leverede indsatser Antal og type af identificerede problemer med lægemiddelbehandlingen Antal og type af lægemiddelrelaterede fund Antal og type af anbefalede interventioner Samarbejdsmodeller og implementeringsforløb i de forskellige kommuner Tidsforbrug apotek Effekt Vurderede effekter patienter Egne mål og målopfyldelse Compliance Concordance Selvvurderet arbejdsevne Selvvurderet helbred WHO-5 trivsel Patienttilfredshed Vurderede effekter jobcenter Jobcentervurderet arbejdsevne Vurderede effekter apoteksfarmaceuter Datakilde Udv. projekt Impl. projekt Interventionsregistreringer fra apotek Interventionsregistreringer fra apotek Interventionsregistreringer fra apotek Interventionsregistreringer fra apotek Referater, logbog over kontakter Interventionsregistre-ringer fra apotek Spørgeskema om helbred, medicinbrug og arbejdsevne Interventionsregis-treringer fra apotek Spørgeskema om helbred, medicinbrug og arbejdsevne Spørgeskema om helbred, medicinbrug og arbejdsevne Spørgeskema om helbred, medicinbrug og arbejdsevne Spørgeskema om helbred, medicinbrug og arbejdsevne Spørgeskema om helbred, medicinbrug og arbejdsevne Spørgeskema om helbred, medicinbrug og arbejdsevne Spørgeskemaundersøgelse og telefoninterview om vurderede effekter for borgerne Spørgeskemaundersøgelse Spørgeskemaundersøgelse og telefoninterview om vurderede effekter for borgerne Jobcenter - tilfredshed Telefoninterview Apotek - tilfredshed Telefoninterview Læge - tilfredshed Spørgeskemaundersøgelse Tabel 1 Overblik over faktisk benyttede evalueringsparametre og datakilder i hhv. udviklings- og implementeringsprojektet 19

3.6 Evaluerings- og dokumentationsredskaber Til udviklingsprojektet blev nedenstående evalueringsredskaber benyttet. Der blev foretaget tilpasninger i implementeringsprojektet, som fremgår nederst i dette afsnit. Interventionsregistrering Der blev som dokumentation af apotekets rådgivning udviklet en interventionsregistrering, der kunne dokumentere identificerede complianceproblemer og andre lægemiddelrelaterede fund, foreslåede interventioner, løsningsforslag til lægemiddelrelaterede fund, lægemiddelrelaterede fund forelagt og accepteret af lægen. Apoteket skulle desuden registrere den tid, der brugtes på forberedelse, afholdelse og dokumentation af indsatsen. Spørgeskema om helbred, medicinbrug og arbejdsevne Ved første samtale blev patienten bedt om at udfylde et spørgeskema. Dette skete i et samarbejde med tolken. Spørgeskemaet afdækkede patientens helbredsstatus, arbejdsevne og compliance. Ved fjerde samtale skulle patienten udfylde et lignende spørgeskema med tilføjelse af flere spørgsmål, som afdækkede patientens tilfredshed med deltagelse i projektet, concordance samt patientens selvoplevede effekter (herunder på sygdom, viden om sygdom og medicin, viden om livsstils indflydelse på sygdom, symptomer, medicinbrug, livskvalitet, arbejdsevne, forhold til læge og forhold til apotek). Til hjælp ved udfyldelse af spørgeskemaerne blev der udarbejdet en række visuelle skalaer. Telefoninterview med apotek og jobcenter Der blev gennemført telefoninterview med de deltagende apoteksfarmaceuter. Overordnede emner var: indsatsens effekt, eksternt samarbejde, personligt udbytte, indsatsens udførelse, intern organisering og ledelsesforhold. Der blev ligeledes gennemført telefoninterview med jobcentrene. Overordnede emner var: relevans og egnethed af indsats, indsatsens effekt, inklusionsprocessen, ressourceforbruget, intern organisering vedr. projektet, samarbejde med apoteket samt personlige opfattelser og tilfredshed med projektet. Spørgeskemaundersøgelse om vurderede effekter for patienterne Der blev udarbejdet et generisk spørgeskema om vurderede effekter til apoteksfarmaceuter og patienternes sagsbehandlere, som svarede til de spørgsmål, patienterne selv besvarede. Spørgeskemaundersøgelse om lægernes tilfredshed med projektet Der blev udarbejdet et spørgeskema til borgernes praktiserende læger for at afdække deres tilfredshed med projektet. Overordnede emner var: generel opfattelse af projektet, vurdering af projektets positive effekter, mulige negative konsekvenser af projektet, vurdering af samarbejdet med apoteket samt forslag til ændringer. Tilpasninger foretaget i implementeringsprojektet Det viste sig svært at måle helbredsstatus i udviklingsprojektet. Helbred blev målt på hhv. skala og som vurderet effekt (fx: Er dit helbred forbedret/uændret/forværret?). Både farmaceuterne og tolkene oplevede, at skalaerne voldte problemer at udfylde. Ikke i alle kulturer giver det fx mening at sætte tal på eget helbred eller arbejdsevne. Derfor blev helbredsmålingen erstattet af WHO-5, som er et valideret mål for trivsel, som benytter sig af kvalitative udsagn i stedet for en skala. Som et led i første samtale skulle borgeren formulere et individuelt mål med deltagelsen. Desuden skulle borgeren fortælle, hvor langt de var fra dette mål ved første og fjerde samtale. Disse oplysninger blev registreret i interventionsregistreringen. Det viste sig svært at afdække opfølgningen på lægemiddelrelaterede fund i udviklingsprojektet. Derfor blev data om, hvilke lægemiddelrelaterede fund blev afvist i dialog med borgeren, implementeret i samarbejde med borgeren, forelagt læge og implementeret af læge indsamlet gennem interventionsregistreringen i implementeringsprojektet. 20

3.7 Redskaber til kommunikation Nedenstående beskrives de anvendte kommunikationsredskaber. Opsummering af samtaler Et redskab til opsummering af aftaler og planer blev udformet og udfyldt sammen med patienten. Patienten kunne få en kopi af dette redskab efter hver samtale. I praksis blev det vurderet af apoteksfarmaceuterne, at de fleste patienter ikke kunne læse og forstå det skrevne. Redskabet blev brugt af apoteksfarmaceuterne til at opsummere for sig selv og for patienten efter hver samtale og som en del af deres egen forberedelse til næste samtale. Orientering til læge Der blev udarbejdet en orienteringsblanket til lægerne, som skulle fungere som mulig kommunikation mellem apoteket og den praktiserende læge. På blanketten gav apoteket en opsummering til lægen og eventuelle forslag til løsninger af de lægemiddelrelaterede fund. Lægen blev bedt om at vurdere relevansen af henvisningen samt skrive, hvad resultatet deraf blev. 3.8 Databehandling og statistik I analyser, der sammenligner borgernes compliance og målopfyldelse ved henholdsvis opstart og afslutning, inkluderedes kun de borgere, hvor de relevante data var til stede ved både opstart og afslutning. Ved sammenligning af grupper af borgere, hvor analysevariablen var kontinuert (fx alder), blev anvendt parret t-test. En statistisk signifikant forskel krævede p 0,05. Alle analyser blev foretaget i IBM SPSS Statistics Base 17.0 for Windows. 3.9 Etik Projektet blev anmeldt til Datatilsynet. I projektperioden blev der udleveret borgerinformation om projektet og indsamlet samtykker for de inkluderede borgere, herunder samtykke til apotekernes brug af PEM (den Personlige Elektroniske Medicinprofil) f. Både borgerinformation og samtykke var tilgængelige i de syv største sprog i de deltagende kommuner. I projektperioden blev lægemiddeldata og helbredsoplysninger om borgerne indhentet fra borgerne selv. Endvidere blev der trukket PEM på borgerne fra apotekerne, for at disse kunne få et overblik over, hvilke lægemidler de inkluderede borgere fik fra apoteket. f PEM er den Personlige Elektroniske Medicinprofil. Den Personlig Elektronisk Medicinprofil er en oversigt, der findes på internettet, over den medicin, som borgeren køber på apoteket. Den omfatter oplysninger bl.a. om, hvilken medicin er købt hvornår. Listen går 2 år tilbage 21

Kapitel 4 Resultater Indsatsens implementerbarhed og foreløbige effekter blev dokumenteret i en særskilt rapport 20. Udviklingsprojektet bidrog med anbefalinger til, hvordan evalueringsredskaberne yderligere kunne tilpasses målgruppen, samt nogle anbefalinger vedr. samarbejdsmodellen. Indsatsen viste sig relevant, som den er, og den blev således ikke ændret, før den blev anvendt i implementeringsprojektet. I denne rapport præsenteres resultaterne af både udviklings- og implementeringsprojektet. Formålet med at præsentere resultaterne samlet er at: 1) teste, om implementerbarheden og de foreløbige effekter af udviklingsprojektet er sammenlignelige med resultater fra andre kommuner 2) samle alle erfaringer vedr. implementeringen af indsatsen sammen og identificere nogle læringspointer vedrørende implementering på tværs af udviklings- og implementeringsprojektet. De kvantitative resultater er præsenteret i dette kapitel ved en triangulering mellem kvalitative udsagn fra aktører og borgere. Desuden er der tilføjet casebeskrivelser, som illustrerer eksempler på rådgivningsforløb. De kvalitative citater samt casebeskrivelserne er valgt således, at de beskriver og forsøger at årsagsforklare de kvantitative resultater. 4.1 Beskrivelse af enheder, herunder de inkluderede borgere ved start Ved udviklingsprojektet deltog Esbjerg Jerne Apotek og Aarhus City Vest Apotek sammen med hhv. Jobcenter Esbjerg og Jobcenter Aarhus. Kolding Tolkeservice og Tolkeservice Aarhus Kommune leverede tolke i udviklingsprojektet. Ved implementeringsprojektet deltog Esbjerg Jerne Apotek og Esbjerg Krone Apotek sammen med Jobcenter Esbjerg, Odense Bolbro Apotek sammen med Jobcenter Odense og Kolding Løve Apotek sammen med Jobcenter Kolding. Desuden blev der etableret et samarbejde med Indvandremedicinsk klinik på Odense Universitetshospital vedr. henvisning af patienter til projektet. Kolding Tolkeservice leverede tolke til projektet i Esbjerg og Kolding. Jobcenter Odense og Indvandrermedicinsk Klinik valgte at benytte sig af deres vanlige tolkeservice. Ved både udviklings- og implementeringsprojektet blev borgernes praktiserende læger kontaktet efter behov enten af farmaceuten eller af borgeren selv. Antal borgere pr. Udviklingsprojekt Implementeringsprojekt Total enhed Jobcenter Aarhus 16 16 Jobcenter Esbjerg 10 28 38 Odense Jobcenter 6 6 Indvandrermedicinsk 2 2 Klinik Jobcenter Kolding 20 20 Total 26 56 82 Tabel 2 Fordeling af de inkluderede borger 4.1.1 Beskrivelse af de inkluderede borgere Der blev inkluderet 82 borgere i alt, 26 fra udviklingsprojektet og 56 fra implementeringsprojektet. Disse havde en gennemsnitsalder på 46,8 år (25-63 år). Borgerne i implementeringsprojektet var lidt ældre og havde en gennemsnitsalder på 48,3 år (35-63 år), mens borgerne i udviklingsprojektet havde en gennemsnitsalder på 43 år (25-62 år). Der var i alt 64 kvinder (78 %) og 18 mænd (22 %) med i det samlede projekt. 22

Udviklingsprojekt Implementeringsprojekt Total Antal borgere 26 56 82 Alder - min. - maks. - gennemsnit ± std. afv. Køn - kvinder - mænd 25 62 43 ± 8,9 17 (65 %) 9 (35 %) Tabel 3 Beskrivelse af de inkluderede borgere 35 63 48,3±6,5 47(84 %) 9 (16 %) 25 63 46,8±7,6 64 (78 %) 18 (22 %) Borgernes oprindelseslande kan ses af Figur 4. Der var flest borgere fra Tyrkiet i både udviklingsog implementeringsprojektet. Fordelingen af borgernes oprindelseslande er ækvivalent med den fordeling af oprindelsesland, som man ser i det danske samfund som helhed. I 2013 udgjorde indvandrere og efterkommere 10,7 % af befolkningen. Tyrkiet er det oprindelsesland med størst indvandrerbefolkning i Danmark efterfulgt af Irak 21. Borgernes oprindelseslande 20 15 10 5 0 4 3 5 1 2 9 3 3 1 1 1 0 1 0 1 2 2 0 4 2 2 0 11 10 8 1 7 0 Implementeringsprojekt Udviklingsprojekt Figur 2 De inkluderede borgeres oprindelseslande For 23 af de inkluderede borgere i implementeringsprojektet var der oplysninger om, hvor længe de har boet i Danmark. I gennemsnit havde borgerne været i Danmark i 17,9 år med en spredning på ± 9,1 år. 23

4.2 Implementerbarhed 4.2.1 Antal leverede samtaler 59,8 % af de deltagende borgere fik indsatsens 4 samtaler. Samtale Udviklingsprojekt Implementeringsprojekt Procent af Antal Antal total 1. samtale 26 56 100 2. samtale 22 50 87,8 3. samtale 19 39 70,7 4. samtale 19 30 59,8 Tabel 4 Antal udførte samtaler Årsagen til, at ikke alle borgere fik alle fire samtaler, forsøges forklaret i følgende citater. Specielt en af farmaceuterne (implementeringsprojekt) havde svært ved at fastholde borgerne. Hun forklarer hvorfor her: Flere havde jeg, der har sagt, at de ikke kan rumme det i deres hoved altså. De kan ikke kapere det... Nogen har haft to samtaler, hvor vi så har lavet medicingennemgang, og så har de sagt, at nu er det fint, og nu har de ikke lyst til at komme igen. F5 Andre farmaceuter (implementeringsprojekt) så på de fire samtaler som en proces: Jeg synes, det har virket okay [at afholde fire samtaler], fordi der netop er et forløb, man sætter i gang. Det har også gjort det lettere undervejs, hvor man til nogle ting har kunnet sige, at det tager vi næste gang Jeg havde en, som ikke blev synderligt meget bedre til at huske sin medicin, fordi hun ikke kunne overskue det i dagligdagen, men hun kunne sagtens se det fornuftige i de redskaber, som jeg foreslog hende. Man kan jo så håbe, at det gør en forskel på sigt. Som hun selv sagde, så bliver man jo ikke lige omvendt på dag 1 eller 2, det er jo en proces. F6 Der var forskellige behov hos borgerne, fortæller en af farmaceuterne (implementeringsprojekt): Nogle gange synes jeg, at det var for meget [at afholde 4 samtaler], og andre gange for lidt. Der kan godt bruges lidt mere fleksibilitet. Det er nemlig meget afhængigt af, hvor meget medicin de får. Dem, der har diabetes og andre ting de skal have flere samtaler. Det er vanskeligt at undervise dem i flere emner på en gang. F4 24

Behandlingens effektivitet og manglende behandlingssucces Sikkerhed og uønskede virkninger 4.2.2 Identificerede lægemiddelrelaterede fund Figur 6 viser et overblik over typer af lægemiddelrelaterede fund i hhv. udviklings- og implementeringsprojektet. Overordnet er mulige bivirkninger og complianceproblemer de typer, der fylder mest både i udviklings- og implementeringsprojektet. Lægemiddelrelaterede fund Mulig medicin uden begrundet indikation 4 3 Compliance - overforbrug 12 7 Mulig interaktion 23 3 Mulig bivirkning 37 25 Mulig overdosering 5 4 Forkert teknisk anvendelse 9 14 Compliance - underforbrug 40 25 Mulig underdosering 12 0 Mulig uhensigtsmæssigt lægemiddelvalg 20 21 Mulig ubehandlet indikation 27 15 0 10 20 30 40 50 Implementeringsprojekt Udviklingsprojekt Figur 3 Antal og type af lægemiddelrelaterede fund I de følgende illustreres eksempler på lægemiddelrelaterede fund. Her er et eksempel på, hvordan bivirkninger påvirker compliance (udviklingsprojekt): Der var en, der tog nervemedicin. Hun tog den, som det passede hende. Hun led af bivirkninger som mange af de her præparater kan give i starten. Så tog vi en snak om, at det er bivirkninger, der forsvinder efter noget tid, og at hun skal tage det fast. Nu tager hun det. Hun virker mere rolig nu. F4 En af borgerne fortæller gennem en tolk (implementeringsprojekt): Tolk: Hun har fået noget om bivirkning. Hun følte sig mere tryg. Før var hun nervøs, det med alt det medicin, hun får, hvad der skal ske, og hun var nervøs for det, men nu ved hun noget om bivirkninger og virkninger. Hun er mere tryg, siger hun. B1 En af farmaceuterne (implementeringsprojekt) fortæller om en af borgernes manglende efterlevelse af behandlingen: Der havde vi så en lang snak om, hvad astma er for noget, og hvordan medicin virker, og hvordan den sådan skal bruges rent teknisk, den her superhaler. Og så siger hun så, at nu vil hun gå op til lægen og snakke med lægen om at få sådan en igen. Så vil hun til at prøve og bruge den igen. Og næste gang hun kommer, så har hun sådan en med, som lægen har ordineret til hende, og hun er begyndt at bruge den, og hun har fået det meget bedre. F5 En del borgere havde ikke overblik over deres lægemiddelbehandling. De manglede viden om, hvilke præparater tages hvornår, og hvilken virkning de kunne forvente at få. 25