Best practice for rebstigekanylering i A/V-fistler i Danmark Indledning: SIG adgangsveje udgav i 2011 Best practice for knaphulskanylering i Danmark. Vi har nu erfaret, at denne stikketeknik kan anvendes hos de fleste hæmodialysepatienter, der har en A/V fistel. Hvilken stikketeknik anvendes hos de resterende? Vores bud er, at det bør være Rebstigeteknikken. Derfor har vi besluttet at udarbejde nogle retningslinjer for denne teknik. Der findes desværre endnu ingen gennemført/evidensbaseret forskning af emnet. Rebstigeteknikken anbefales ved underarmsfistler og overarmsfistler med lange, overfladiske veneforløb 1. Den 3. stikketeknik Arealteknikken kan ikke anbefales. Den anvendes desværre stadig hos mange patienter. Der kan være flere grunde hertil bl.a. korte venestykker egnet til kanylering. Dette medfører kanylering over et lille areal; resultatet er stikkeaneurysmer, som kan føre til stenose og dermed være til fare for fistlens funktion 2. Formål: At udvikle best practice for rebstigekanylering af arterio-venøse fistler (A/V-fistler) og dermed sikre ensartet håndtering af kanyleringsmetoden blandt personalet på hæmodialyseafdelingerne (HD-afd) i Danmark. Mål: Optimere A/V fistelens levetid. Etablere velfungerende rebstigekanylering i hele A/V fistelens længde. Forebygge komplikationer som aneurismer, stenoser og hæmatomer. Forebygge infektioner i/ved A/V fistelen. 1
Rebstigekanylering: Ved rebstigeteknik tilstræbes, at et langt stykke af venekarret benyttes til kanylering. Indstiksstederne flyttes ved hver hæmodialyse med en afstand på ½-1 cm 12 fra forrige stikkested. Ved at benytte denne stikketeknik undgås arealkanylering. Vurdering af A/V-fistel: Fra anlæggelse af A/V-fistel til modning og opstart på nyanlagt fistel. Det anbefales, at der foretages fysisk undersøgelse af A/V-fistlen fra anlæggelse til ibrugtagning. Hos patienter (ptt), der allerede er i HD, undersøges fistlen ved hver HD for at følge dens udvikling og funktion (føle, mærke, lytte) og observationerne dokumenteres. Dette giver et grundigt kendskab til fistlen, før den skal kanyleres 3. Patienter i præ-dialysefase bør have undersøgt A/V-fistlen ved kontrol i ambulatoriet. Modningstiden er individuel. Det anbefales at vente med kanylering, til Rule of 6 : fistelflow > 600 ml/min., kardiameter > 6 mm og ikke dybereliggende end 6 mm under hudniveau, er opfyldt 4. Karrene vurderes mht. at finde bedst egnede steder til kanylering. Det anbefales at kanylere i lige karforløb, der er tydelige at skelne i forhold til det omkringliggende væv. Der kan med fordel anvendes ultralydsscanning for at finde de bedst egnede karforløb, hvor dette er muligt. Vi anbefaler at benytte hele karrets forløb dvs. fra minimum 2 cm fra selve anastomosen for at undgå at perforere arterien. For at nedsætte risiko for recirkulation anlægges venekanylen minimum 3 cm proximalt for arteriekanylen 3, hvis dette er muligt. Det kan være en god idé at måle recirkulationen. Det anbefales at anlægge begge kanyler antegrad 11 (med blodflowet). Desinfektion: Desinfektionsprocedure før anlæggelse af kanyler er en meget vigtig del af kanyleringen. Dialysepatienter er generelt mere modtagelige for infektioner. Infektioner er en hyppig årsag til hospitalisering i denne patientgruppe. Det er almindelig kendt, at patienter med hæmodialysekatetre har den højeste infektionsrisiko, herefter kommer A/V grafter og med mindst risiko A/V fistler 4. Aseptisk teknik skal anvendes ved kanylering, samt de for afdelingen gældende hygiejne standarder. 2
Desinfektionsmiddel: Chlorhexidinsprit 4,5,6 (0,5 2 % chlorhexidin gluconat/70-85 % isopropyl alkohol). Hvis ovenstående ikke tåles, kan ren sprit 4,6 (70 % isopropyl alkohol) anvendes. Desinfektionsmåde: Mekanisk rengøring 4 x 2(tørre frem og tilbage) 30 sekunder m. chlorhexidinsprit, 60 sekunder m. ren sprit 3 Tørretid respekteres. Efter afspritning undgå at forurene området. Ved behov for omkanylering desinficeres igen. Værnemidler: Følg de for afdelingen gældende retningslinjer. Rene, usterile handsker skiftes ved kontaminering. Skærm/visir. Evt. forklæde. Bemærkninger: Desinfektionsprocedurer er et vigtigt element i undervisning af nyt personale. Korrekt desinfektion med overholdelse af tørretid er vigtig og SKAL overholdes trods travlhed i afdelingen. Patienter, der selv kanylerer, skal oplæres i afdelingens gældende desinfektionsprincipper. Vask af arm/punktursted før desinfektion anbefales af nogle kilder 4,6,8 og frarådes af andre 7, da vand efterladt på armen kan eliminere desinfektionsmiddel. Før kanylering: Fistelarm inspiceres for irritation eller tegn til infektion Fistlens funktion kontrolleres - føl thrill i fistlen. Fistlen kan med fordel scannes før kanylering Stikkesteder palperes og udvælges. Indstiksstederne flyttes ½-1 cm fra forrige stikkested ved hver kanylering 12. 3
Kanylering: Staseslange kan anvendes. Stikkesteder afsprittes efter procedure. Kanyler anlægges med vinkel 25-45 o passende efter venens beliggenhed i armen. Kanylering foretages ved at tommel- og pegefinger holder om kanylens vinger. Den anden hånds fingre bruges til at palpere karret over stikkestedet/ fastholde venen. Kanylerne føres ind i roligt tempo. Kanylen er i karret, når der pulserer blod i slangen. Kanylen rettes op for at undgå bagvægslæsion og føres roligt ind i karrets retning. Efter kanylering fastgøres kanylen efter afdelingens procedure. Kanylens placering kontrolleres ved aspiration og efterfølgende indgift af NaCl. Det optimale er, at den samme erfarne sygeplejerske kanylerer patienten de første 2-3 gange. Der kan tages billede med beskrivelse af kanylering samt arterie- og veneside. Det er en fordel, at patienten kender sin A/V fistel og kan guide personalet ved behov. Komprimering: Sterile gazekompressere. Der komprimeres med et fast tryk, dog ikke så hårdt at blodflowet blokeres. Det anbefales at komprimere nye fistler 15-20 minutter den 1. mdr for at forhindre subcutan blødning. Komprimeringshjælpemidler frarådes den 1. mdr ved nye A/V fisteler. Sterile plastre, bør forblive på 8-16 timer Evt. komprimeringshjælpemiddel desinficeres/koges efter brug 7. Dokumentation: Beskrivelse/tegning af rebstige forløbet Evt. foto af fistelarm med optegning af karforløb. 4
Psykologiske faktorer/overvejelser: Ved rebstigeteknik anvendes venen over et længere forløb, hvor der anvendes et nyt stikkested ved hver dialyse. Dette kan indebære at patienten oplever smerte ved hver kanylering. Det er vigtigt at patienten har forståelse for, hvorfor rebstigeteknikken anvendes samt at patienten inddrages i planlægningen. Patienten kan opfordres til selv at kanylere fistlen. Det er en udfordring for den enkelte sygeplejerske at udføre korrekt rebstigeteknik karret kan være svært at palpere, egne succeskriterier, frygt for at stikke forkert frygt for at påføre patienten smerte forståelse fra patientens side om vigtigheden af at flytte stikkesteder Det er vigtigt at kende egne begrænsninger, evt. anvende scanner eller søge hjælp hos kolleger. Til forebyggelse af smerter ved kanylering kan anvendes lokal bedøvelse. 5
Litteraturliste: 1. EDTNA/ERCA Vascular access recommendations for nephrology nurses, EDTNA/ERCA Journal 2004 xxx2. 2. G. Krönung, Die Punktion der Cimino-Fistel, Sonderdruck, Dialyse-Journal, heft 9, s. 6 3. Lynda Ball, Nephrology Nursing Journal, Vol. 32, no. 6, s.615 4. NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access: update 2006 5. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, april 2010: Staphylococcus aureus Bacteremia and Buttonhole Cannulation: Long term Safety and Efficacy of Mupirocin Prophylaxis, Gihad E. Nesrallah, Meaghan Cuerden, Joseph H. S. Wong, Andres Pierratos. 6. Nephrology Nursing Journal, july-august 2008, vol. 20, issue 1, Buttonhole Cannulation - An Unexpected Outcome, Sheila Doss, Brigitte Schiller, John Morgan. 7. Pabst Science Publishers, 2009, Guideline for Applied Hygiene in Dialysis Units, Alois Gorke, Co-ordinator of Working Group for Applied Hygiene in Dialysis Units. 8. Journal of Renal Care 2009, Vascular Access Management II: AVF/AVG Cannulation Techniques and Complications, Margaret McCann et al. 9. Journal of Renal Care 2008, Nurses knowledge and practice of vascular access infection control in The Republic of Ireland, Margaret Higgins 10. The CANNT Journal, 2010, vol. 20, Issue 1, Buttonhole cannulation in hemodialysis: Improved outcomes and increased expense is it worth it? V. Ludlow. 11. Nephrol.Dial.Pol. 2006, 10, 156-158, Z.J. Twardowski, Buttonhole method for needle insertion into A-V fistula. 12. Dialyse, 3. udgave, 2011, FADL s Forlag. 6