Evidensbaseret praksis og implementering UCSF 2018 Tom Møller, seniorforsker lektor Sygepl. MPH Ph.d.
Grundlæggere af EBM Archie Cochrane (1909 1988) Systematisering af medicinsk viden og RCT David Sackett (f. 1934 ) Kritisk litteraturvurdering Gordon Guyatt (f. 1953 ) Evidensbaseret medicin 2 Evidensbaseret praksis
Archie Cochrane Livsprojekt: Systematisere medicinsk viden for at forhindre unødvendig, virkningsløs, skadelig behandling 3 Evidensbaseret praksis
Archie Cochrane Because resources would always be limited, they should be used to provide equitably those forms of health care which had been shown in properly designed evaluations to be effective. In particular, he stressed the importance of using evidence from randomised controlled trials (RCT's) because these were likely to provide much more reliable information than other sources of evidence "It is surely a great criticism of our profession that we have not organised a critical summary, by specialty or subspecialty, adapted periodically, of all relevant randomised controlled trials."[ 4 Evidensbaseret praksis
David Sackett Evidensbaseret medicin er samvittighedsfuld, eksplicit og velovervejet anvendelse af den bedste aktuelle viden til at træffe kliniske beslutninger om behandling af individuelle patienter (Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence-Based Medicine: What it is and what it isn t. BMJ 1996;312:71-2.) 5 Evidensbaseret praksis
7 Evidensbaseret praksis
Implementation fidelity af Evidens Heifetz, R. A., Grashow, A., & Linsky, M. (2009). The practice of adaptive leadership. Boston, MA: Harvard Business Press. Heifetz, R. A., & Laurie, D. L. (1997). The work of leadership. Harvard Business Review, 75(1), 124-134. 8 Evidensbaseret praksis
Evidensbaseret medicin Evidensbaseret praksis 9 Evidensbaseret praksis
EBM - EBP EBP er integration af forskellige typer viden - Ekstern evidens - Klinisk ekspertise - Patientpræferencer I litteraturen idealiseres ekstern evidens, hvorved andre relevante kilder overses. (Egerod I. Evidence-Based Practice and Critical Care Nursing. Editorial. Nursing in Critical Care 2006;11(3):107-8.) 10 Evidensbaseret praksis
Kvalitativ evidens? 1. Cook et al. Qualitative studies on the patient s experience of weaning from mechanical ventilation. Chest 2001;120(6):469S- 473S. 2. Russel C, Gregory D, Ploeg J, DiCenso A, Guyatt G. Qualitative Research. In: DiCenso et al. (eds.) Evidence-Based Nursing. A Guide to Clinical Practice. St. Louis: Elsevier Mosby; 2005. 3. Rycroft-Malone J et al. What counts as evidence in evidence-based practice? J Adv Nurs 47(1):81-90. 4. Thorne S. Reflections on Helping practitioners understand the contribution of qualitative research to evidence-based practice EBN 2006;9:7-8. 5. Paterson BL, Thorne SE et al. Meta-study of Qualitative Health Research: A Practical Guide to Meta-analysis and Meta-synthesis. Thousand Oaks: Sage Publications; 2001. 11 Evidensbaseret praksis
De to store hovedveje Den positivistiske tradition: Naturvidenskab (science) Ægte videnskab Sandhedssøgende Målbare objektive' data Hårde data (kvantitative data og metoder) Opgør med traditionel positivisme: Hypotetisk Deduktiv Metode Karl R. Popper 1902-1984 Den socialkonstruktivistiske tradition: Verden er en konstruktion alene byggende på menneskets antagelser om verden Samfundsvidenskab og humaniora Fortolkningskunst - hermeneutik Forståelsessøgende - fænomenologi Kommunikerbare subjektive data Observationelle data, etnologi, antropologi Bløde data (kvalitative data og metoder)
Kvantitativ vs. Kvalitativ Hvor mange, hvor meget Matematisk beregning Forklaring Nomotetisk / det generelle Alment Situationsbilleder/snit/ frys Universelle sandheder Test af hypoteser Hvad, hvordan, hvorfor Beskrivelse / fortolkning Forståelse Ideografisk / det individuelle Partikulær / specifik Procesorienteret Nye spørgsmål Udvikling af hypoteser
Subjekt(ivitet) ~ Objekt(ivitet) Hvordan placerer subjektet/forskeren sig i forhold til sit objekt/forskningsfeltet? Den positivistiske tradition: Den socialkonstruktivistiske tradition:
Subjekt ~ objekt i Hermeneutikken Klassisk hermeneutik: Reformation: Moderne hermeneutik Sandhed Relativitet = subjekt / forsker = objekt / fænomen / forskningsfelt
Forforståelse ~ forståelse Ny forståelses-horisont Forståelses-horisont Horisont-sammensmeltning Forståelses-horisont Subjekt / forsker Objekt / informant Objekt / informant
Forforståelsen ~ fordomme Forforståelsen ~ fordommene kan have en dobbelt karakter. På den ene side kan en fordom ses som en dom, der træffes på et utilstrækkeligt grundlag og som vi kan have en manglende vilje til at sætte på spil. På den anden side kan en fordom ses som netop en foreløbig og ikke endegyldig mening. Fordomme kan således anerkendes som en skabende og potentielt forståelsesudvidende kraft. Fredslund om Gadamer 2001; Kirsti Malterud 2004
Subjekt ~ objekt forskelle Fænomenologi (Forforståelsen) sættes i parentes. Vertikal forskning igennem fri observation, Empati, sanselighed, unik erkendelse Hermeneutik Forforståelsen sættes i spil / udfordres. Horisontal forskning igennem eksplicit forståelse, teoristyring, tværgående tematisering
Ny forståelse Ideal: at opnå en forståelse, der er mere omfattende end den, forfatteren havde, da man netop står på afstand og kan danne sig overblik og se sammenhænge, forfatteren i situationen ikke kan overskue. Malterud: at anvende et tekstmateriale til at se bagvedliggende sammenhænge som for forfatteren/interviewpersonen repræsenterer en ubevidst forståelse
Forståelse i tid Gadamer angiver, at en tidsmæssig afstand åbner muligheder for forståelse. At fortolke nutidige tekster vanskeliggøres ifølge Gadamer af, at vi selv står midt i den historiske kontekst, som teksten/historien er et produkt af og dette hindrer netop vores udsyn. Temporalitet: Tidsafstanden er produktiv, men er ikke garant for objektive tolkninger. Historien forstås ikke bedre, men giver mulighed for at forstå dem på en anden måde. Fredslund om Gadamer 2001; Kirsti Malterud 2004
Hvad er kvalitative metoder? (Malterud, 2001) Forskningsstrategier som egner sig til beskrivelse og analyse af karaktertræk og egenskaber eller kvaliteter ved de fænomener, som studeres (p. 31). Målet er at udforske meningsindholdet i sociale fænomener, sådan som det opleves for de involverede indenfor deres naturlige sammenhæng (p. 31). Målet er forståelse snarere end forklaring. Vi leder efter viden, som viser os hvad noget består af, hvordan det kan afgrænses, hvad det kan kaldes, og hvordan det forholder sig til noget andet (p. 34).
EBP: Modeller Ekstern evidens Klinisk ekspertise Patientpræferencer (Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence-Based Medicine: What it is and what it isn t. BMJ 1996;312:71-2.) 22 Evidensbaseret praksis
EBP model (Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence-Based Medicine: What it is and what it isn t. BMJ 1996;312:71-2.) 23 Evidensbaseret praksis
Evidenshierakiet 1. Systematiske reviews og metaanalyser 2. Randomiserede kontrollerede studier (RCT) 3. Kohorte studier 4. Case kontrol studier 5. Tværsnitsundersøgelser (cross sectional surveys) 6. Kasuistikker 7. Ekspertudtalelser 8. Anekdoter 24 Evidensbaseret praksis
EBP: Teori Metaanalyse: En statistisk evaluering af data fra flere originalarbejder, hvor samme problemstilling er undersøgt, ofte i forbindelse med en systematisk oversigtsartikel. Metaanalyse forudsætter at data fra de indgåede studier er relativt homogene. (Andersen IB, Matzen P. Evidensbaseret Medicin. København: Gads Forlag; 2005. P. 210) 25 Evidensbaseret praksis Ingrid Egerod
Adherence and mortality
Sammenhæng imellem god og svigtende Adherence og effekt på mortality ved placebo 9 studier, total n=19.633 OR = 0,56 (95 % CI: 0,43 0,74) The healthy adherer effect Scot H Simpson, Dean T Eurich, Sumit R Majumdar et al BMJ 2006
Harmful drug therapy 2 studier, total n=778 OR = 2,90 (95 % CI: 1,04 8,11) Beneficial drug therapy 19 studier, total n=26.436 OR = 0,55 (95 % CI: 0,49 0,62) Sammenhæng imellem god og svigtende adherence og effekt på mortality ved drug therapy Scot H Simpson, Dean T Eurich, Sumit R Majumdar et al BMJ 2006
EBP: Teori Metasyntese: Systematisk review af kvalitative undersøgelser Metasynteser sammenholder kvalitative undersøgelser, der belyser samme emne, med samme metode eller samme forskningsspørgsmål. (DiCenso et al. Evidence-Based Nursing. St. Louis: Elsevier-Mosby; 2005) 30 Evidensbaseret praksis
31 Evidensbaseret praksis
32 Evidensbaseret praksis
33 Evidensbaseret praksis
Evidenshierarki for kvantitative data Grad af evidens I a: Metaanalyse flere RCT (fx Cochrane) I b: RCT (randomiseret kontrolleret test) II a: Kontrolleret undersøgelse II b: Eksperiment (fx præ-post test) III: Deskriptive undersøgelser (kohorte, case-kontrol) IV: Konsensus i ekspertpanel Styrke af anbefalinger A: (I a, I b) B: (II a, II b, III) C: (IV) 34 Evidensbaseret praksis
EBP: Teori Forskningskvalitet God Humanistisk bias Naturvidenskabelig bias Dårlig Forskningsdesign Kvantitativ Kvalitativ 35 Evidensbaseret praksis Ingrid Egerod
Evidenshierarki for kvalitative data Horisontalt hierarki Alle kvalitative metoder rangeres lige højt Kvaliteten af kvalitative undersøgelser afgør hierarkiet 36 Evidensbaseret praksis