UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER Årsrapport 2017 Varde Kommune

Indholdsfortegnelse INDLEDNING 2 KORT OM UTILSIGTEDE HÆNDELSER 3 STATUS PÅ ARBEJDET I 2017 4 ORGANISERING 5 DATAKVALITET 10 FORBEDRINGSARBEJDE 16 FOKUS 2018 20 AFRUNDING 20 BILAG: OVERSIGT OVER STEDNAVNE OG SAGSBEHANDLERE 2017 21 1

Indledning Varde kommune har siden 1. september 2010, ifølge Sundhedsloven, været forpligtiget til at rapportere, analysere og drage læring af de utilsigtede hændelser (UTH), der relaterer sig til indsatser efter Sundhedsloven. Formålet med rapporteringen af UTH er, at der sker læring af de hændelser der rapporteres mhp. at højne sikkerheden. Foruden rapporteringen er det derfor også vigtigt at opbygge sikkerhedssystemer og indføre forbedrede arbejdsgange, der forebygger at lignende hændelser finder sted. Der har i 2017 været rapporteret 957 1 utilsigtede hændelser i Varde Kommune, heraf størstedelen indenfor medicinering. Dette er en stigning på 64% i forhold til 2016 og skyldes primært, at der i sagsbehandlergruppen har været et stærkt fokus på at få rapporteret de utilsigtede hændelser. Eksempelvis har rapportering af fald samt rapportering fra udvalgte enheder/stednavne været i fokus. Figur 1: Antal UTH fordelt på DPSD hovedgruppe, 2016-2017 1 Fraregnet 4 sager der har været enten slettet, afvist eller videresendt 2

Årsrapporten har til formål at følge op på, hvordan der i årets løb er blevet arbejdet med de fokusområder, der er besluttet i sagsbehandlergruppen. Herudover er formålet at identificere fokusområder for det forestående år. Kort om utilsigtede hændelser En utilsigtet hændelse er.. en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. (Sundhedsloven) Der er altså tale om hændelser eller fejl, der sker i forbindelse med levering af indsatser efter sundhedsloven, og hvor det har eller kunne have haft konsekvenser for borgeren. Medarbejdere, der selv er impliceret i en UTH, observerer en UTH eller efterfølgende bliver opmærksom på, at der er sket en UTH, er forpligtet til at rapportere. Derudover kan en borger og dennes pårørende rapportere en utilsigtet hændelse, som borgeren har været udsat for. Medarbejdere informerer borgere/pårørende om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. I Varde kommune rapporteres fra alle områder, der leverer indsatser efter Sundhedsloven. For en udspecificering, se oversigt over stednavne og sagsbehandlere i bilag. I en kommunal kontekst er der rapporteringspligt for alle UTH er, der opstår i forbindelse med: Sektorovergange Medicinering, ifm. medicinhåndtering Infektioner, ifm. sundhedsfaglig virksomhed Patientuheld, fx fald og ulykker. Hændelser indenfor øvrige kategorier er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Borgeren dør Borgeren får varige funktionstab Der skal foregå lægetilkald, indlæggelse eller betydelig udrednings- eller behandlingsintensivitet Der for flere borgere er øget plejebyrde eller lettere øget udrednings- eller behandlingsintensivitet Det er i øvrigt Varde Kommunes ambition, at alle utilsigtede hændelser, hvor der kan drages læring, rapporteres, herunder eksempelvis hændelser/fejl ifm. overgange i egen sektor. Centralt i Social- og Sundhedsafdelingen har Varde Kommunes risikomanager til opgave at modtage og registrere de rapporterede UTH og derefter videresende til den relevante sagsbehandler. Herudover er risikomanagerens opgave at understøtte læringsprocesserne gennem analyse og facilitering af forbedringsarbejdet. For hvert stednavn er der udpeget en sagsbehandler. Sagsbehandlerne er ansvarlige for gennemgå, tilrette og afslutte de indrapporterede UTH og herefter at følge op på og sikre analyse og læring decentralt. 3

Status på arbejdet i 2017 Hvert år arbejdes der med en række fokusområder indenfor utilsigtede hændelser. Fokusområder for 2017 er nævnt nedenfor under tre overskrifter; Organisering, datakvalitet og forbedringsarbejde. Organisering Rapportering af borgere og pårørende. Opsætning af lokale rapporter. Redigering af retningslinje. Hvordan vi arbejder med læring herunder organisering af hvem der er sagsbehandlere, hvem der arbejder med lokale forbedringer og lokal ledelsesopbakning. Datakvalitet Korrekte stednavne. Fortsat fokus på korrekt registreret alvorlighedsgrad mere fokus på moderate. Korrekt registrering ift. DPSD hovedgruppe herunder særligt fokus på kategorien Anden utilsigtet hændelse. Kontrol af gamle sager. Rapportering af infektioner. Rapportering af fald. Øge antallet af rapporteringer fra områder, hvor der er et forbedringspotentiale. Herunder særligt fokus på Sundhedsplejen og Tandplejen. Forbedringsarbejde Anvendelse af strukturerede analysemetoder i forbedringsarbejdet. Fremadrettet arbejde med kobling af UTH og forbedringsarbejde på kommuneniveau - videreformidling af forbedringspotentialer til rette fora. Tværgående forbedringsindsatser. Fokus på at pilotenheder udvikler monitoreringsredskaber til baselinemålinger i forhold til medicinadministration, medicindispensering og tryksår. Herefter fokus på forbedringer i forhold til de tre fokusområder. Uddannelse af pilotenhedernes personale. 4

Organisering Der har i 2017 være fokus på organisering af arbejdet med UTH, herunder: Rapporteringer af borgere og pårørende Opsætning af lokale rapporter. Redigering af retningslinje. Hvordan vi arbejder med læring herunder organisering af hvem der er sagsbehandlere, hvem der arbejder med lokale forbedringer og lokal ledelsesopbakning. Borgere og pårørende har mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser men ikke alle har kendskab til denne mulighed. Der ønskes i 2017 fokus på at udbrede kendskabet til UTH-rapportering blandt borgere/pårørende. Når der har været rapporteret utilsigtede hændelser fra borgere eller pårørende, har der været et særligt fokus på analyse og læring. Herunder drøftes med den konkrete sagsbehandler, hvilke muligheder, der er, ift. opfølgning på konkrete hændelser. I sidste halvår 2017 har sagsbehandlergruppen drøftet kommunens indsats mhp. at informere borgerne om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. Herunder har man kigget på mulighederne for at - Informere på kommunens hjemmeside - Skrive det ind i eksisterende materiale - Udlevere pjece fra Styrelsen for Patientsikkerhed ifm. visitation (primært ældreområdet) Det har vist sig vanskeligt at finde en overordnet løsning, da der er stor forskel på de enkelte sagsbehandleres kontekst. Det er derfor aftalt, at der på lokalt niveau arbejdes på at informere borgere/pårørende ad de mest hensigtsmæssige kanaler, og at der løbende følges op på indsatsen på sagsbehandlermøderne. Derudover vil der fra centralt hold, blive arbejdet videre med mulighederne via hjemmesiden. Ligeså rettes henvendelse til Styrelsen for Patientsikkerhed med en forespørgsel på hjælp ift. at skabe en generel bevidsthed i befolkningen. 5

Figur 2: Andel pårørende/patient-rapporteringer, 2014-2017 Der er fortsat få rapporteringer fra borgere og pårørende, se Figur 2, hvilket er forventeligt, da der primært har været fokus på det i sidste halvdel af 2017. På nationalt niveau var ca. 0,5% af rapporteringerne i 2016 fra borgere eller pårørende, hvilket stemmer meget godt med niveauet i Varde. Fokus på at øge antallet af borger-/pårørenderapportering er fortsat et fokus i 2018. 6

Alle sagsbehandlere har mulighed for at få opsat rapporter, der sendes med et fast interval. Rapporterne opsættes efter den enkelte sagsbehandlers behov og kan anvendes til at få overblik over UTH på de enkelte enheder (stednavne). Stednavn Fuldt navn Sagsbehandler Planrapporter BA Bøgen Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Rikke Strunge Mizrahi BA Egen Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Rikke Strunge Mizrahi BA FV Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Frit Valg Rikke Strunge Mizrahi BA Linden Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Rikke Strunge Mizrahi BA Lærken Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Rikke Strunge Mizrahi BA midlertidig Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Rikke Strunge Mizrahi NORDLU Ældreområde Nord, Lunde Karin Søndergaard Jensen NORDHO Ældreområde Nord, Horne Karin Søndergaard Jensen NORDØL Ældreområde Nord, Ølgod Karin Søndergaard Jensen NORDAK Ældreområde Nord, Aktivitetscentret Karin Søndergaard Jensen NORDVI Ældreområde Nord, Vinkelvejscentret Karin Søndergaard Jensen NORDMØ Ældreområde Nord, Møllegården Karin Søndergaard Jensen NORDTI Ældreområde Nord, Tistrup Karin Søndergaard Jensen SYDHMIDT Ældreområde Syd, hjemmeplejen gruppe Midt Linda Hansen SYDHNORD Ældreområde Syd, hjemmeplejen gruppe Nord Linda Hansen SYDHSYD Ældreområde Syd, hjemmeplejen gruppe Syd Linda Hansen SYDPBOF Ældreområde Syd, bofællesskabet Æblehaven og Hybenbo Linda Hansen SYDPLYNG1 Ældreområde Syd, plejecentret Lyngparken, afdeling A-B-F-H Linda Hansen SYDPLYNG2 Ældreområde Syd, plejecentret Lyngparken, afdeling C-D-E-G Linda Hansen SYDPSØ Ældreområde Syd, Søgården Linda Hansen ØSTAN Ældreområde Øst, Ansager Plejecenter Kit Hunderup ØSTHE Ældreområde Øst, Helle Plejecenter Kit Hunderup ØSTNO Ældreområde Øst, hjemmeplejen Nordenskov Kit Hunderup ØSTRE Ældreområde Øst, respiratorteams Kit Hunderup ØSTSI Ældreområde Øst, hjemmeplejen Sig Kit Hunderup ØSTSO Ældreområde Øst, Sognelunden Kit Hunderup ØSTÅR Ældreområde Øst, hjemmeplejen Årre Kit Hunderup VCP Ældreområde Vest, Carolineparken Vibeke Jørgensen VCPR Ældreområde Vest, Carolineparken Rehab Vibeke Jørgensen VOU Ældreområde Vest, hjemmeplejen Oksbøl Vibeke Jørgensen VP Ældreområde Vest, Poghøj Vibeke Jørgensen VS Ældreområde Vest, Skovhøj Vibeke Jørgensen VVU Ældreområde Vest, hjemmeplejen Varde Vibeke Jørgensen Sygeplejen Sygeplejen Eva Madsen Modtager kvartalsvist TRÆN Træning og Rehabilitering Mette Mortensen Modtager kvartalsvist CFS Center for Sundhedsfremme Jeanette Ryan Elbek Modtager kvartalsvist Tandplejen Tandplejen Githa Dahl Modtager kvartalsvist BTSFYS Fysio- og ergoterapeuterne (Børn) Berit Østergaard Sundhedsplejen Sundhedsplejen Annette Pedersen LUND Lunden Christina Joensen VH Vidagerhus Birthe Jensen DAL Dalgashus Birthe Jensen DGH De Gule Huse Birthe Jensen SAMAFL Jægumsvej 44, Varde og Vænget 51, Årre Naja Schødt Jensen SAMBO Krogen 5, Østervang 3, Samstyrken Varde, Oksbøl, Ølgod Naja Schødt Jensen ØSTBÆK Østbækhjemmet Marianne Søndergård VIS Visitationen Trine Hopp Figur 3: Oversigt over stednavne, hvor sagsbehandler modtager planrapporter, januar 2018 Modtager kvartalsvist for hele området under et Modtager månedsvis for områderne hver for sig Modtager månedsvis for områderne hver for sig Modtager kvartalsvist for hele området under et - både Vibeke og Susanne Meinertz Modtager kvartalsvis for hele området samlet Modtager kvartalsvist for områderne hver for sig 7

Jf. Stednavn Fuldt navn Sagsbehandler Planrapporter BA Bøgen Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Rikke Strunge Mizrahi BA Egen Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Rikke Strunge Mizrahi BA FV Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Frit Valg Rikke Strunge Mizrahi BA Linden Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Rikke Strunge Mizrahi BA Lærken Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Rikke Strunge Mizrahi BA midlertidig Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Rikke Strunge Mizrahi NORDLU Ældreområde Nord, Lunde Karin Søndergaard Jensen NORDHO Ældreområde Nord, Horne Karin Søndergaard Jensen NORDØL Ældreområde Nord, Ølgod Karin Søndergaard Jensen NORDAK Ældreområde Nord, Aktivitetscentret Karin Søndergaard Jensen NORDVI Ældreområde Nord, Vinkelvejscentret Karin Søndergaard Jensen NORDMØ Ældreområde Nord, Møllegården Karin Søndergaard Jensen NORDTI Ældreområde Nord, Tistrup Karin Søndergaard Jensen SYDHMIDT Ældreområde Syd, hjemmeplejen gruppe Midt Linda Hansen SYDHNORD Ældreområde Syd, hjemmeplejen gruppe Nord Linda Hansen SYDHSYD Ældreområde Syd, hjemmeplejen gruppe Syd Linda Hansen SYDPBOF Ældreområde Syd, bofællesskabet Æblehaven og Hybenbo Linda Hansen SYDPLYNG1 Ældreområde Syd, plejecentret Lyngparken, afdeling A-B-F-H Linda Hansen SYDPLYNG2 Ældreområde Syd, plejecentret Lyngparken, afdeling C-D-E-G Linda Hansen SYDPSØ Ældreområde Syd, Søgården Linda Hansen ØSTAN Ældreområde Øst, Ansager Plejecenter Kit Hunderup ØSTHE Ældreområde Øst, Helle Plejecenter Kit Hunderup ØSTNO Ældreområde Øst, hjemmeplejen Nordenskov Kit Hunderup ØSTRE Ældreområde Øst, respiratorteams Kit Hunderup ØSTSI Ældreområde Øst, hjemmeplejen Sig Kit Hunderup ØSTSO Ældreområde Øst, Sognelunden Kit Hunderup ØSTÅR Ældreområde Øst, hjemmeplejen Årre Kit Hunderup VCP Ældreområde Vest, Carolineparken Vibeke Jørgensen VCPR Ældreområde Vest, Carolineparken Rehab Vibeke Jørgensen VOU Ældreområde Vest, hjemmeplejen Oksbøl Vibeke Jørgensen VP Ældreområde Vest, Poghøj Vibeke Jørgensen VS Ældreområde Vest, Skovhøj Vibeke Jørgensen VVU Ældreområde Vest, hjemmeplejen Varde Vibeke Jørgensen Sygeplejen Sygeplejen Eva Madsen Modtager kvartalsvist TRÆN Træning og Rehabilitering Mette Mortensen Modtager kvartalsvist CFS Center for Sundhedsfremme Jeanette Ryan Elbek Modtager kvartalsvist Tandplejen Tandplejen Githa Dahl Modtager kvartalsvist BTSFYS Fysio- og ergoterapeuterne (Børn) Berit Østergaard Sundhedsplejen Sundhedsplejen Annette Pedersen LUND Lunden Christina Joensen VH Vidagerhus Birthe Jensen DAL Dalgashus Birthe Jensen DGH De Gule Huse Birthe Jensen SAMAFL Jægumsvej 44, Varde og Vænget 51, Årre Naja Schødt Jensen SAMBO Krogen 5, Østervang 3, Samstyrken Varde, Oksbøl, Ølgod Naja Schødt Jensen ØSTBÆK Østbækhjemmet Marianne Søndergård VIS Visitationen Trine Hopp Modtager kvartalsvist for hele området under et Modtager månedsvis for områderne hver for sig Modtager månedsvis for områderne hver for sig Modtager kvartalsvist for hele området under et - både Vibeke og Susanne Meinertz Modtager kvartalsvis for hele området samlet Modtager kvartalsvist for områderne hver for sig Figur 3 ses, at langt de fleste sagsbehandlere, ved udgangen af 2017, modtager planrapporter. Tidsinterval og indhold i rapporterne har de forskellige sagsbehandlere selv fastlagt på baggrund af eks. gennemsnitligt antal UTH, kontekst eller anvendelse. Retningslinjen for UTH skal redigeres samt godkendes i sagsbehandlergruppen og ledergruppen på ældreog sundhedsområdet. Herefter skal den nye version i den elektroniske håndbog. 8

Den oprindelige retningslinje er sat ind i den skabelon, der anvendes i den elektroniske håndbog. Der er foretaget en generel opdatering af indholdet i retningslinjen og der er foretaget tilføjelser ift. følgende: - Link til rapportering og tidsfrist for rapporteringspligtige hændelser - Definition på alvorlighedsgrad - Retningslinje for kategorisering - Stednavn - Sagsbehandlerens rolle Retningslinjen er rettet til og godkendt på sagsbehandlermøde 27. februar 2017. Herefter er der tilføjet et afsnit som er sendt rundt elektronisk og dermed er den endeligt godkendt i sagsbehandlergruppen 9. august 2017. Ledergruppen på ældre- og sundhedsområdet godkendte retningslinjen 23. august 2017 og umiddelbart herefter er den lagt i den elektroniske håndbog. Der er fokus på, hvem i organisationen, der er sagsbehandler, hvordan/hvem der arbejder med forbedringer samt hvordan man sikrer lokal ledelsesopbakning. Der er afholdt adskillige læringsmøder mellem interesserede sagsbehandlere, relevant personale og ledere, risikomanager og dataansvarlig. Eksempelvis har risikomanager og dataansvarlig holdt møde med sagsbehandler og daglig leder i et botilbud, om både rapportering og vigtighed af læring af UTH. Der har også været holdt møder hvor sagsbehandler, det personale der rapporterer UTH og risikomanager, diskuterede definition af UTH og hvilke der kunne/skulle rapporteres fra det specifikke område og hvordan de decentralt kunne arbejde videre med læring af de rapporterede UTH. Ligeledes har risikomanageren sat nye sagsbehandlere ind i arbejdet og diskuteret lokal ledelsesopbakning og hvordan der kunne arbejdes med lokal læring af UTH. Lokalt er der arbejdet med organisering på forskellige måder. Et eksempel er, at i Ældreområde Syd er UTH-sagsbehandling overgået til områdesygeplejersken og i forlængelse heraf er der udarbejdet en struktur for hvordan der skabes dialog og læring omkring UTH ift. teamleder, ledergruppen og medarbejdere. Samtidig har man ændret praksis, så det nu også er den SSA, der opdager eller forvolder en UTH, der indrapporterer. Områdesygeplejersken introducerer alle SSA til UTH på gruppemøder. I det daglige er der i alle grupper udpeget fyrtårne, der er særligt oplært. Fyrtårnene bistår SSA og SSH med at få rapporteret (korrekt). Implementering af denne struktur fortsættes i Ældreområde Syd i 2018 og der deles erfaringer hermed på sagsbehandlermøde. 9

Datakvalitet I 2017 er der arbejdet en del på at sikre korrekt rapportering af utilsigtede hændelser. Der har primært været fokus på: Korrekte stednavne. Fortsat fokus på korrekt registreret alvorlighedsgrad mere fokus på moderate. Korrekt registrering ift. DPSD hovedgruppe herunder særligt fokus på kategorien Anden utilsigtet hændelse. Kontrol af gamle sager. Rapportering af infektioner. Rapportering af fald. Øge antallet af rapporteringer fra områder, hvor der er et forbedringspotentiale. Herunder særligt fokus på Sundhedsplejen og Tandplejen. Korrekt registreret stednavn, alvorlighedsgrad og DPSD hovedgruppe vedrører de oplysninger, som rapportøren indtaster/vælger, når en sag rapporteres. Er der fejl heri, så er det sagsbehandlerens opgave at rette denne inden sagen afsluttes. Centralt fra arbejdes der kontinuerligt på sagsniveau på, at alle relevante fakta tages med i rapporteringen samt at der beskrives en reel (og ikke hypotetisk) konsekvens. Sidst i 2015 blev registreringen af stednavn gjort mere stringent og risikomanager har på sagsniveau gjort sagsbehandleren opmærksom på, at der skal rettes stednavn, hvis dette har været forkert. Derudover har der været givet kvartalsvis status på alle sagsbehandlermøder. Figur 4: Antal lukkede sager samt antal unikke stednavne, 2014-2017 Af Figur 4 ses, at der særligt fra 2015 til 2016 er sket et fald i antal unikke stednavne på lukkede sager. Niveauet er fastholdt i 2017 på trods af at der er væsentlig flere lukkede sager, samt at man på hele ældreområdet 1. april har fået nye stednavne grundet 10

omorganisering og der derfor indgår både nye og gamle. Der er aftalt 48 stednavne ved udgangen af 2017, så med tanke på at der også indgår op til 21 af de gamle stednavne på ældreområdet, så er det en rigtig flot udvikling. Da det har så stor betydning for lokale rapporter, er det vigtigt med et fortsat fokus. Det er dog aftalt, at risikomanager ikke længere systematisk gør sagsbehandleren opmærksom, når der er fejl, da sagsbehandlerne har opnået en rutine i at tjekke stednavn. Gennemgang af alvorlige/dødelige, moderate samt anden utilsigtet hændelse indgår som et fast punkt på dagsordenen til sagsbehandlermøderne. Her gennemgås de enkelte sager detaljeret mhp. at drøfte og vurdere om registreringen er korrekt. Er der tale om fejlregistreringer retter den pågældende sagsbehandler efterfølgende fejlen. Figur 5: Antal sager fordelt på alvorlighedsgrad, 2014-2017 Af Figur 5 ses, at der er sket et fald i andelen af hændelser, der karakteriseres som dødelige eller alvorlige og vurderingen er, at de tilbageværende i overvejende grad er korrekt registreret. Det samme gør sig gældende for hændelser karakteriseret som moderat alvorlighed. Det øgede fokus har altså haft en effekt ift. kvaliteten af registrering på alvorlighed. 11

Figur 6: Antal UTH kategoriseret under DPSD hovedgruppen Anden utilsigtet hændelse samt antal UTH i alt, 2014-2017 Af Figur 6 ses, at der er sket en stigning i andel UTH i kategorien Anden utilsigtet hændelse. En del af stigningen kan forklares ved en stigning i antal rapporteringer fra Tandplejen, hvoraf en stor del er kategoriseret som anden utilsigtet hændelse. Der vil i 2018 blive arbejdet på at afdække, om der er andre kategorier, der kunne bringes i anvendelse her mhp. at få et mere nuanceret billede. Derudover er der fortsat en del fejlregistrerede, så det vil i 2018 fortsat være et fokusområde. En sag skal afsluttes inden for 90 dage, men det anbefales i Varde Kommunes retningslinje, at det sker hurtigst muligt af hensyn til den lokale læring. På baggrund af dette er der i 2017 fokus på at sikre, at der ikke ligger gamle, uafsluttede sager i systemet. Risikomanageren får månedligt en oversigt over sager, der har mindre end 30 dage til at de skal være afsluttede. Der tages kontakt til sagsbehandlere, som har meget gamle sager, eller som har mange sager, der nærmer sig fristen for afslutning. 12

Sagsalder 2017 800 700 600 500 400 300 200 100 0 0-29 30-59 60-89 +90 Total 712 137 48 42 Figur 7: Antal lukkede sager grupperet ift. sagsalder, 2017 Af Figur 7 ses, at langt de fleste sager behandles og lukkes inden for 30 dage. Der er dog fortsat en restgruppe med en høj sagsalder, og det vurderes derfor, at en fortsat kontrol af og opfølgning på gamle sager er nødvendig. Fald og infektioner skal rapporteres som UTH og der har derfor været fokus på at sikre, at dette er sket. Der er i sagsbehandlergruppen samt hos nogle medarbejdere usikkerhed på, hvornår fald og infektioner skal rapporteres. Derfor er emnet drøftet på flere sagsbehandlermøder og der har ved det sidste møde været en mere grundig gennemgang af retningslinjen og den generelle forståelse for systemet. Sidstnævnte er en følge af, at der er kommet en del nye sagsbehandlere. Udviklingen i antal rapporterede hændelser har været fulgt på sagsbehandlermøderne. 13

Figur 8: Antal rapporterede sager under DPSD proces Fald, 2014-2017 Af Figur 8 ses, at der er sket en markant stigning i rapporterede fald i 2017. I Sygeplejen har der i en periode været fokus på at rapportere samtlige fald, hvilket er en af hovedårsagerne til den store stigning. Der vil i 2018 fortsat være fokus på at få rapporteret fald i hele kommunen. Derudover vil der være fokus på, hvordan vi i højere grad kan bringe vores viden om fald i spil mhp. at skabe forbedrende handlinger. Derfor bliver det vigtigt, at vi i 2018 også kigger på indholdet i rapporteringerne, så vi får en grundig viden om mønstre og tendenser ift årsagerne til fald. Figur 9: Antal rapporterede sager under DPSD hovedgruppe Infektioner, 2014-2017 14

Af Figur 9 ses, at der stort set ikke rapporteres infektioner i 2017 og at dette er status quo sammenlignet med de foregående år. Det antages, at der i 2017 har været infektioner, der er rapporteringspligtige. På nationalt niveau har der i kommunerne i 2016 været rapporteret 2096 sager som følge af infektion, svarende til 1,8% af alle rapporteringer. Til sammenligning udgør infektioner hhv. 0,5% og 0,4% af alle rapporteringer i Varde Kommune i 2016 og 2017. Derfor er det fortsat et fokusområde, at infektioner i højere grad rapporteres som utilsigtet hændelse. Sundhedsplejen og Tandplejen har meget få rapporteringer og gennem et øget fokus ønskes antallet af rapporteringer herfra øget. Risikomanager har undervist lederen af Sundhedsplejen og Tandplejen i rapportering og sagsbehandling af UTH. Herunder har der været en drøftelse af, hvordan potentielle UTH kunne se ud på de pågældende områder. Udviklingen i antal rapporterede hændelser har været fulgt på sagsbehandlermøderne. Figur 10: Antal rapporterede sager med stednavn Tandplejen, 2015-2017 Af Figur 10 ses, at antallet af sager i Tandplejen er steget markant. Årsagen hertil er et meget stærkt fokus fra sagsbehandleren i Tandplejen ift. at få rapporteret UTH. Det vurderes ikke nødvendigt at have et fortsat centralt fokus i 2018. 15

Figur 11: Antal rapporterede sager med stednavn Sundhedsplejen, 2016-2017 Af Figur 11 ses, at der stort set ikke sker rapporteringer fra Sundhedsplejen samt at der ikke er sket en udvikling. Det vurderes, at der sker UTH i Sundhedsplejen og at der derfor fortsat er behov for et fokus på at der sker rapporteringer herfra. Forbedringsarbejde I 2017 var fokus i relation til forbedringsarbejdet: Anvendelse af strukturerede analysemetoder i forbedringsarbejdet. Fremadrettet arbejde med kobling af UTH og forbedringsarbejde på kommuneniveau - videreformidling af forbedringspotentialer til rette fora. Tværgående forbedringsindsatser. Fokus på at pilotenheder udvikler monitoreringsredskaber til baselinemålinger i forhold til medicinadministration, medicindispensering og tryksår. Herefter fokus på forbedringer i forhold til de tre fokusområder. Uddannelse af pilotenhedernes personale. Anvendelse af strukturerede analysemetoder i forbedringsarbejdet. Sagsbehandlere analyserer lokalt efter forskellige analysemetoder. Anvendte analysemetoder har været fremlagt på sagsbehandlermøder for at drage læring på tværs i sagsbehandlergruppen. Sagsbehandlere har et par gange kontaktet risikomanageren for bistand til større analyser. I disse tilfælde er analyserne inspireret af metoden FRAM (Functional Resonance Analysis Method). Risikomanageren analyserer UTH, i samarbejde med de involverede eller relevante fagpersoner (eksempelvis systemadministrator for Nexus eller projektleder for implementering af Fælles Sprog III), når det vurderes, at der er 16

mulighed for organisatorisk læring. Analysens omfang og metodevalg afhænger af hændelsens alvorlighed. En UTH har pga. alvorlighed, lærings- og forbedringspotentiale været genstand for en særlig dybdegående analyse i 2017. Fremadrettet arbejde med kobling af UTH og forbedringsarbejde på kommuneniveau - videreformidling af forbedringspotentialer til rette fora. Fælles læring er et fast punkt på dagsordenen til de kvartalsvise sagsbehandlermøder og her har mange forskellige erfaringer, problemstillinger mv. været drøftet. Risikomanager og flere sagsbehandlere indgår i flere arbejdsgrupper eks. kvalitetsudviklingsgruppen (KUG), I sikre hænder, hygiejnestyregruppen og dokumentationsgruppen og bringer herigennem viden fra UTH om forbedringspotentialer videre til det kommunale forbedringsarbejde. Eksempelvis har en UTH i forbindelse med Det Fælles Medicinkort (FMK) været drøftet i dokumentationsgruppen hvilket har ført til en henvendelse til KMD, for at få ændret noget i omsorgssystemet Nexus. Et andet eksempel er at UTH i forbindelse med smitte af infektioner er drøftet og bragt videre til hygiejnestyregruppen. Der monitoreres, i samarbejde med hygiejneorganisationen, på utilsigtede hændelser som følge af infektion. Dette sker ved at der kvartalsvis sendes en rapport til tovholder for hygiejneorganisationen og risikomanager vedr. UTH som følge af infektion. Der har i 2017 været draget lokal læring af alle alvorlige utilsigtede hændelser. En enkelt sag har været relevant ift. organisatorisk læring og har derfor været drøftet på sagsbehandlermøde. Lokalt er der også eksempler på, at forbedringspotentialer er bragt i spil i relevante fora. Gruppemøder, p-møder og ledermøder bliver anvendt og det har høj værdi, at de medarbejdere der rapporterer en UTH, oplever at det bliver brugt på en meningsfuld måde. Det er i 2018 fortsat et fokus at de UTH, vi laver, skaber læring og bidrager aktivt i forbedringsarbejdet såvel lokalt som centralt. Fokus i 2017 var fortsat at have stor opmærksomhed på tværgående forbedringsindsatser. Dette gennem samarbejde i fokuserede arbejdsgrupper mellem SVS, praksislæger, apoteker og kommuner. Risikomanager fra Varde Kommune har i 2017 deltaget i en tværsektoriel arbejdsgruppe bestående af praksislæger, region og kommuner. Arbejdsgruppen har revideret den regionale retningslinje for det tværsektorielle UTH-arbejde. Retningslinjen forventes godkendt i 2018. Som en udløber at det regionale arbejde, har risikomanager i Varde Kommune i samarbejde med risikomanager fra Sydvestjysk Sygehus arbejdet på at få etableret en tværsektoriel 17

arbejdsgruppe bestående af repræsentanter fra Sydvestjysk Sygehus, kommunerne i SVS optageområde, praksislæger, psykiatri og apotek. Formålet med arbejdsgruppen er at drage læring og styrke samarbejdet om de tværsektorielle UTH. Første møde forventes afholdt primo 2018. Medarbejdere fra Varde Kommune har rapporteret tværsektorielle UTH og sendt dem til hændelsesstedet. Der er særlige tendenser i forhold til uoverensstemmelse mellem FMK, medicinlister og doseret medicin ved udskrivelse fra sygehus. Herudover har eksempelvis Sundhedsplejen rapporteret UTH i forbindelse med kommunikation mellem sygehus og kommune, hvor vigtige data ikke automatisk blev overført, som forventet af begge parter. Varde Kommune har deltaget i et forskningsprojekt om forbedret AK-behandling. Projektet er udsprunget af det Lokale Samordningsforum og er et samarbejde mellem aktører fra Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg Kommune, Varde Kommune samt forskningsmedarbejdere fra Syddansk Universitet. Projektet består af to delstudier, et kvantitativt og et kvalitativt casestudie. Med baggrund i fund og centrale udfordringer fra de to delstudier har en ekspertgruppe (læger, sygeplejersker, SSA og andet involveret personale) fra sygehus, kommuner, apotek og lægepraksis givet ni anbefalinger til, hvordan de hver især og sammen kan bidrage til forbedret AK-behandling for borgere, der modtager kommunal hjælp til dette. Varde Kommune har ligeledes deltaget i et pilotprojekt, der har til formål at afdække sammenhæng i borgernes lægemiddelbehandling med fokus på Fra borgeren udskrives til lægemiddelbehandling er implementeret i hverdagen. Pilotprojektet består af fem casebeskrivelser af sammenhæng i borgeres lægemiddelbehandling. Resultaterne fra ovenstående to projekter er fremlagt relevante aktører, der kan arbejde videre med forbedringer. Fund og centrale udfordringer samt ekspertgruppens forbedringsforslag er ligeledes fremlagt på Samordningsforum i 2017. Fokus på at pilotenheder udvikler monitoreringsredskaber til baselinemålinger i forhold til medicinadministration, medicindispensering og tryksår. Herefter fokus på forbedringer i forhold til de tre fokusområder. Uddannelse af pilotenhedernes personale. Ældreområdet og sygeplejen indgik i 2016 i projekt I sikre hænder, et projekt der løber fra 2016-2018. Projektet er initieret af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (SUM), KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Projektet har til formål at rette borger får den rette pleje og behandling til rette tid samt at give borgerne på ældreområdet og i sygeplejen en optimal kvalitet i pleje og behandling. Der er flere delmål i projektet, blandt andet at etablere en varig platform for forbedringsarbejde og opbygge en sikkerhedskultur. Der er fokus på medicinering og tryksår og senere i projektet på infektioner og fald. Projektledere er udpeget, projektstyregruppe er dannet, 4 pilotenheder er udpeget. 2 pilotenheder arbejder med forbedringer i forhold til Givning af medicin. Dette fokusområde er udvalgt med baggrund i rapporterede utilsigtede hændelser i 2015, hvor Ikke givet medicin udgjorde 42 % af de samlede rapporteringer af UTH. En anden pilotenhed arbejder med forbedringer i forhold til Dispensering af medicin og den sidste pilotenhed arbejder med forebyggelse af tryksår. Alle fire pilotenheder har udviklet monitoreringsredskaber til baselinemålinger af 18

hhv givning af medicin, dispenseringer/gendispenseringer af medicin samt antal af nyopståede tryksår. Der arbejdes i alle pilotenheder nu med at udvikle sikre arbejdsgange. Disse skal på sigt spredes til alle relevante enheder i kommunen. 19

Fokus 2018 Organisering Rapportering af borgere og pårørende. Hvordan vi arbejder med læring herunder organisering af hvem der er sagsbehandlere, hvem der arbejder med lokale forbedringer og lokal ledelsesopbakning. Datakvalitet Fortsat fokus på korrekt registreret alvorlighedsgrad mere fokus på moderate. Kontrol af gamle sager. Korrekte stednavne. Korrekt registrering ift. DPSD hovedgruppe herunder særligt fokus på kategorien Anden utilsigtet hændelse. Rapportering af infektioner. Rapportering af fald. Øge antallet af rapporteringer fra områder, hvor der er et forbedringspotentiale. Herunder særligt fokus på Sundhedsplejen, Ældreområde Syd og Træning og Rehabilitering. Styrkelse af kendskab til og rapportering af UTH samt oprettelse af sagsbehandler for Visitationen. Forbedringsarbejde Anvendelse af strukturerede analysemetoder i forbedringsarbejdet. Fremadrettet arbejde med kobling af UTH og forbedringsarbejde på kommuneniveau - videreformidling af forbedringspotentialer til rette fora, eks. i forhold til fald. Styrke det tværsektorielle samarbejde. Fokus på at pilotenheder udvikler monitoreringsredskaber til baselinemålinger i forhold til medicinadministration, medicindispensering og tryksår. Herefter fokus på forbedringer i forhold til de tre fokusområder. Uddannelse af pilotenhedernes personale. Afrunding Det vurderes, at der er arbejdet med alle fokusområder for 2017. De områder, der endnu ikke er i mål, vil fortsat være et mål i 2018. I 2017 blev indført en UTH-pris, som gives til den sagsbehandler, der på det ene eller andet punkt har gjort en ekstraordinær indsats. Det kunne være udvikling i antallet af rapporteringer generelt eller på et specifikt område eller en særlig indsats ift. organisering eller forbedringsarbejdet. 20

Bilag: Oversigt over stednavne og sagsbehandlere 2017 Stednavn Fuldt navn Sagsbehandler BA Bøgen Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Rikke Strunge Mizrahi BA Egen Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Rikke Strunge Mizrahi BA FV Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Frit Valg Rikke Strunge Mizrahi BA Linden Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Rikke Strunge Mizrahi BA Lærken Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Rikke Strunge Mizrahi BA midlertidigt ophold Blåbjerg Pleje- og Aktivitetscenter (Danske Diakonhjem) Rikke Strunge Mizrahi NORDLU Ældreområde Nord, Lunde Karin Søndergaard Jensen NORDHO Ældreområde Nord, Horne Karin Søndergaard Jensen NORDØL Ældreområde Nord, Ølgod Karin Søndergaard Jensen NORDAK Ældreområde Nord, Aktivitetscentret Karin Søndergaard Jensen NORDVI Ældreområde Nord, Vinkelvejscentret Karin Søndergaard Jensen NORDMØ Ældreområde Nord, Møllegården Karin Søndergaard Jensen NORDTI Ældreområde Nord, Tistrup Karin Søndergaard Jensen SYDHMIDT Ældreområde Syd, hjemmeplejen gruppe Midt Linda Hansen SYDHNORD Ældreområde Syd, hjemmeplejen gruppe Nord Linda Hansen SYDHSYD Ældreområde Syd, hjemmeplejen gruppe Syd Linda Hansen SYDPBOF Ældreområde Syd, bofællesskabet Æblehaven og Hybenbo Linda Hansen SYDPLYNG1 Ældreområde Syd, plejecentret Lyngparken, afdeling A-B-F-H Linda Hansen SYDPLYNG2 Ældreområde Syd, plejecentret Lyngparken, afdeling C-D-E-G Linda Hansen SYDPSØ Ældreområde Syd, Søgården Linda Hansen ØSTAN Ældreområde Øst, Ansager Plejecenter Kit Hunderup ØSTHE Ældreområde Øst, Helle Plejecenter Kit Hunderup ØSTNO Ældreområde Øst, hjemmeplejen Nordenskov Kit Hunderup ØSTRE Ældreområde Øst, respiratorteams Kit Hunderup ØSTSI Ældreområde Øst, hjemmeplejen Sig Kit Hunderup ØSTSO Ældreområde Øst, Sognelunden Kit Hunderup ØSTÅR Ældreområde Øst, hjemmeplejen Årre Kit Hunderup VCP Ældreområde Vest, Carolineparken Vibeke Jørgensen VCPR Ældreområde Vest, Carolineparken Rehab Vibeke Jørgensen VOU Ældreområde Vest, hjemmeplejen Oksbøl Vibeke Jørgensen VP Ældreområde Vest, Poghøj Vibeke Jørgensen VS Ældreområde Vest, Skovhøj Vibeke Jørgensen VVU Ældreområde Vest, hjemmeplejen Varde Vibeke Jørgensen Sygeplejen Sygeplejen Eva Madsen TRÆN Træning og Rehabilitering Mette Mortensen CFS Center for Sundhedsfremme Jeanette Ryan Elbek Tandplejen Tandplejen Githa Dahl BTSFYS Fysio- og ergoterapeuterne (Børn) Berit Østergaard Sundhedsplejen Sundhedsplejen Annette Pedersen LUND Lunden Christina Joensen VH Vidagerhus Birthe Jensen DAL Dalgashus Birthe Jensen DGH De Gule Huse Birthe Jensen SAMAFL Jægumsvej 44, Varde og Vænget 51, Årre Naja Schødt Jensen SAMBO Krogen 5, Østervang 3, Samstyrken Varde, Oksbøl, Ølgod Naja Schødt Jensen ØSTBÆK Østbækhjemmet Marianne Søndergård BØG Center Bøgely Ulla Verman VIS Visitationen Trine Hopp 21