Akut Stroke diagnose, behandling og prognose anno 2018 Grethe Andersen, Overlæge, Professor dr. med Dansk Stroke Center, Aarhus Universitets Hospital
Baggrund DK: 12.000 nye strokes hvert år 4.000 recidiv strokes hvert år 4.000 forbigående symptomer + 5-10.000 til udredning - som fejler noget andet 3. Hyppigste dødsårsag Hyppigste årsag til erhvervet handicap 85% af strokes er blodpropper 15% hjerneblødninger
Øget incidens af stroke/tia blandt unge Øget opmærksomhed (thrombolysis era?) Bedre diagnostik (DWI-MRI?) Inaktiv livsstil (Yngre mænd?) Tibæk M et al: J Am Heart Assoc 2016
De gode gamle dage Ugeskr Læger 2015;177:737
Hjernens blodforsyning og funktionstab Penumbra (i risiko) Core (dødt væv)
Akut MR: Vigtigt gennembrud Stor blodprop Penumbra (PWI) Akut vævstab (DWI og ADC) Udviklet til klinisk brug og forskning I samarbejde med Professor Leif Østergaard CFIN, AUH
Hovedhjørnestenen: Stroke Unit Virker uanset alder, stroke type og sværhedsgrad Bedre funktionsniveau efter endt genoptræning Indlæggelsestid kortere Færre udskrives til plejehjem Monitoreres via DAP: Dansk Apopleksi Register Bedre målopfyldelse: Færre komplikationer/ Kortere indlæggelser/ Lavere dødelighed 1 år Tværfagligt samarbejde Anette Ingemann PhD 2010
Akute Stroke Behandling Genåbning af det tilstoppede kar: Re-kanalisering - Medicinsk (trombolyse) - Mekanisk (trombektomi) ved stor blodprop Beskyttelse af væv med iltmangel: Neuroprotektion Eksperimentelt: Per-konditionering Eksperimentelt: iv Teofylamin + trombolyse
Vi måler effekten af stroke behandling dag 90 - modificeret Rankin Score (mrs) 0: Ingen symptomer 1: Lette symptomer men ikke funktionstab 2: Neurologiske udfald men selvhjulpen 3: Moderat handicap, brug for personassistance men kan gå 4: Moderat svært handicap, kan ikke gå 5: Plejebehov, sengeliggende det meste af tiden 6: Død
Intravenøs trombolyse (< 4,5 timer) Godkendt af Europæiske lægemiddel agentur 2002 Systematisk behandlingstilbud siden 2004 I Aarhus Initiativpris 2007 Landsdækkende tilbud 2008 10% flere bliver helt uden neurologiske følger Observationelt studie fra DK: Langtidsopfølgning (1 år) viser også lavere dødelighed Kortere og færre genindlæggelser Marie Louise Schmitz PhD 2014
Sandsynlighed for rekanalisering med trombolyse: Afhængig af blodproppens længde! Stroke 2011;42:1775-77
Trombektomi 25-25% af akutte strokes har brug for trombektomi RM tog I 2010 initiativ til ekspertgruppe mhp nationale kliniske retningslinjer for EVT
Trombektomi møder modstand I fagkredse! 2013 3 studier neutrale resultater 3 erkendelser: Tiden afgørende Nye katetermetoder Der skal være en tilgængelig karokklusion
Gennembrud I EVT behandling 2015 5 randomicerede blinded studier viste samstemmende EVT > > trombolyse til stor blodprop < 6 timer. Første studie fra Holland MR CLEAN var multicentre nationalt alle kandidater blev indkluderet selection til behandling uden studiedeltagelse ikke mulig. 4 andre igangværende studier belv stoppet før tid, men var alle positive.
Meta-analysis trombektomy (EVT) (HERMES study) EVT > IVT ved stor stroke og karokklusion NNT: 4-7 for mrs 2 dvs. Selvhjulpenhed EVT er godkendt som standardbehandling I DK siden 2015 Lancet 2016;387:1723-31.
Antal EVT 2014-2017 DK TOTAL: 2014: 205 2015: 274 2016: 294 2017: 475
Trombolyse rate iskæmisk stroke 2016: 16% >20% of AIS 15%-20% of AIS 10%-15% of AIS <10% of AIS Ialt 1.586 (16%) af alle AIS patienter modtog trombolyse og 294 (18%) fik også EVT (23% I RM). EVT hyppigheden stiger og forventes at fordobles over 2-3 år. Men også her er variationen stor. EVT= endovaskulær behandling
Stroke logistik i Danmark Højt specialiseret Stroke Center Trombolyse Center Telemedicinsk trombolyse Helikopter terminal 18
Genkendelse af symptomer på STOR stroke Øjn- og/eller hoveddrejning mod rask side JA Lammelse af armen JA Sprog problemer JA Ved mistanke om STOR stroke direkte transport til center med trombektomi I Aarhus 19
Øjendrejning bedste enkeltstående tegn på stor blodprop Tilladelse fra CZ Simonsen og patient Sensitivity (95% CI) Specificity 0.54 (0.51-0.58) 0.87 (0.85-0.89) Hastrup S et all. Stroke 2016
Direkte transport af STOR stroke Prospektivt før og efter studie: 19% flere selvhjulpne 19% færre på plejehjem 21
Prognosen efter akut stroke behandling samlet Status anno 2017 Ingen symptomer: Diskrete neurologiske udfald men ikke handicap Handicap men selvhjulpen Afhængig af hjælp men kan gå Afhængig af hjælp og kan ikke gå Plejekrævende Død : trombolyse : trombektomi 60% 73% 40% 27%
WAKE-UP stroke trombolyse til DWI pos/flair neg patienter med ukendt debut af symptomer. 28% af alle ptt I Wake-up blev inkluderet fra DK
Wake-up stroke 503 patienter med unkendt debut Trombolyse vs. placebo 11,5% flere uden neurologisk handicap Chancen for forbedret mrs score er ca. 60% Blødning 2% (som I andre trombolysestudier) 1000 flere patienter I DK er potentielt kandidater til Wake-up trombolyse.
Tiden er afgørende og dog! Trombolyse Trombektomi Mazighi M et al. Circulation 2013 Emberson J et al. Lancet 2014 25
EVT 6-24 timer udvalgt med billeddiagnostik: Slow progressors Kan behandles med trombektomi op til 24 timer. NNT = 2.5
Tiden stadig vigtig Fraktionen der kan behandles falder hurtigt indenfor 1. døgn 65% kan behandles I første timer falder til 15% I de sidste timer < 24 t Det går rigtig skidt hvis der ikke tilbydes behandling.
The Aarhus TIA study Consecutive follow-up study of all TIA s in Aarhus County Paul v Weitzel PhD 2010 40% 35.5 TCI og milde strokes: 65% af alle tilfælde 30% 20% 10% 29.5 13.4 9.0 7.4 5.3 Region Midt: Flere forebyggende halspulsåre operationer og hurtigere forløb 0% TIA mild stroke moderate stroke severe stroke very severe stroke stroke severity unknown
Vaskulær dagklinik forbigående blodpropssymptomer TCI/minor stroke kan være forvarsel for Stroke Recidiv stroke forebygges: absolut risikoreduktion op til 80%
Tissue vs. time defined TIA Akut skanning vigtig for prognosen mhp recidiv stroke. (Multicenter studie n=4574) ABCD2 Low 0-3 + DWI % stroke risk 4/223 1.8; (0.5-4.6) - DWI % stroke risk 1/1023 0.1 (0.0-0.5) Intermediate 4-5 High 6-7 35/469 7.5 (5.2-10.4) 24/192 12.5 (8.0-18.6) 7/1031 0.7 (0.3-1.4) 1/268 0.4 (0.0-2.1) A: alder>60, B: BT>140/90, C: kliniske symptomer, D: Varighed >10min/60 min, D: DM Risikoen for en ny apopleksi stiger med stigende ABCD2 skore og læsion på skanning Giles MF; Neurology 2011;
Kryptogent stroke og PFO PFO forekommer blandt 25% af befolkningen 50% af unge stroke patienter uden anden erkendt årsag Den patofysiologiske mekanisme ukendt: Paradox emboli? (Kan være tilfældigt fund) Klinik som peger på sammenhæng: Valsalva manøvre ved stroke debut DVT risiko situationer Embolisk lokalisation ved MR af cerebrum. Ingen andre stroke risiko faktorer.
PFO kan lukkes via katetermetode
PFO lukning via kateter er effektiv hos yngre kryptogene stroke ptt <60 år. 646 ptt fulgt I 2 år I REDUCE (15% fra DK) 473 ptt fulgt I 10 år I Closure Procedure risiko: Tromber på device, AFLI forbigående ell. permanent (2%)
Ny metode I stroke profylakse ved AFLI: Aflukning af venstre forkammers aurikel via kateter (LAAO) Vist mindst lige så effektivt som marevan I primær profylaksen. Anbefales ved: blødningsproblemer Pt m brug for tripelterapi Alternativ til NOAK afprøves eksperimentelt Samarbejde med professor Jens Erik Nielsen Kudsk, afdeling for hjertesygdomme AUH
LAAO er mere effektiv end marevan efter 3 år
Neuroprotektion: Konditionering Ny metode; aktivering af kroppens eget forsvarssystem Virker I dyremodeller Kan aktiveres lokalt eller I et andet organ Vist effektiv ved akut blodprop I hjertet før PCI behandling
Per-konditionering ved akut stroke Proof of concept studie I samarbejde med Center for funktionel Integrativ Neurovidenskab, CFIN Præhospitalet i RM Første præ-hospital studie med stroke patienter Effekt størrelsen ikke kendt på forhånd MR som surrogate endemål (blindet) Mhp at estimere effektstørrelsen og virkemekanisme af per-konditionering
Resultater Klinisk Flere med forbigående symptomer Mindre syge før trombolysen Mindre penumbra 2 ml vs 10 ml (n.s.) Kontroller Mere reddet hjernevæv efter 1 md (p<0.001) Kristina Dupont Hovgaard, Stroke 2014 Kristina Dupont får international pris for Mest innovative publikation 2014 Per-konditionerede
Fysisk aktivitet blandt ældre beskytter Chancen øges 10x for bedre funktionsniveau efter 3 mdr. Ved høj aktivitet: Seneste uge før stroke Alm. fysiske aktiviteter Median infarkt volume stratified by pre-stroke PASE score Justeret for alder og risikofaktorer. Rolf Blumenfeldt, Cerebrovasc Dis 2016
Theophylline Effect in Acute ischemic Stroke Background: Thephylline (TPH) has vasoconstrictor effects on normal cerebral vessels - appears to improve collateral supply to the ischemic cerebral tissue. TPH is expected to improve perfusion in the iscemic penumbra. Aim: to evaluate safety and efficacy of add-on TPH treatment to standard thrombolytic therapy (N=120) Inclusion: baseline NIHSS is 4 and MRI shows acute lesions on DWI at Aalborg and Aarhus University Hospitals Dual primary Endpoint: 1. Infarct growth 24 hours 2. Clinical improvement 24 after add-on TPH treatment Boris Modrau, Int J Stroke 2016
Tak for opmærksomheden Besøg hjemmesiden: www.dsc.auh.dk