Overdiagnostik. John Brodersen. Speciallæge i almen medicin, ph.d., professor

Overdiagnostik John Brodersen Speciallæge i almen medicin, ph.d., professor Center for Forskning & Uddannelse i Almen Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab Forskningsenheden for Almen Praksis, Region Sjælland

2 Præsentation Definition af overdiagnostik Typer af overdiagnostik Case 1: PSA screening? Case 2: PSA ved LUTS? Eksempler på overdiagnostik

3 Præsentation Definition af overdiagnostik Typer af overdiagnostik Case 1: PSA screening? Case 2: PSA ved LUTS? Eksempler på overdiagnostik

4 Definition af overdiagnostik Snak 2 & 2 i 2 minutter Hvad er overdiagnostik?

5 Overdiagnosis- definition Overdiagnosisis the diagnosis of illnesses that would never have caused patients harm but potentially exposes them to treatments where the risks outweigh the benefits. Doust& Glasziou. Is the problem that everything is a diagnosis? Australian Family Physician 42:856-859, 2013.

6 Overdiagnosis- description Overdiagnosisoccur when individuals are diagnosed with conditions that will never cause symptoms or death. the ultimate criterion for overdiagnosis: at the end of life, if the person never developed a problem from her condition, she has been overdiagnosed. Welch, Schwartz, Woloshin. Overdiagnosed. Making People Sick in the Pursuit of Health, Boston: Beacon Press, 2011.

7 Overdiagnostik min definition Diagnosticering af afvigelser, abnormiteter, risikofaktorer og/eller patologiske forandringer, som aldrig i sig selv vil: Give personen symptomer (undtaget afvigelser og abnormiteter), vil medføre sygelighed eller vil være årsag til personens død. Brodersen J. How to conduct research on overdiagnosis. The European Journal of General Practice.

8

9 Definition af overdiagnostik Broadly, overdiagnosismeans making people patients unnecessarily, by identifying problems that were never going to cause harm or by medicalizing ordinary life experiences through expanded definitions of diseases. Brodersen, J., et al. (2018). "Overdiagnosis: what it is and what it isn t." BMJ Evidence-Based Medicine 23(1): 1-3.

10 Definition af overdiagnostik Bredt forstået handler overdiagnostik om, at mennesker unødvendigt gøres til patienter, og at hverdagens lidelser, hændelser og problemer påføres en medicinsk diagnose. Brodersen, J., et al. (2018). "Overdiagnosis: what it is and what it isn t." BMJ Evidence-Based Medicine 23(1): 1-3.

11 Overdiagnostik: hvad det ikke er Falsk positiv Overbehandling Overtesting(overforbrug) Fejldiagnose Bifund(incidentalomas) Det modsatte af underdiagnostik Uberettiget variation Brodersen, J., et al. (2018). "Overdiagnosis: what it is and what it isn t." BMJ Evidence-Based Medicine 23(1): 1-3.

12 Præsentation Definition af overdiagnostik Typer af overdiagnostik Case 1: PSA screening? Case 2: PSA ved LUTS? Eksempler på overdiagnostik

13 Typerafoverdiagnostik Overdetektion screening Overdefinition: Nedsætte grænseværdier og/eller udvide sygdomsklassifikation Brodersen, J., et al. (2018). "Overdiagnosis: what it is and what it isn t." BMJ Evidence-Based Medicine 23(1): 1-3.

14 Præsentation Definition af overdiagnostik Typer af overdiagnostik Case 1: PSA screening? Case 2: PSA ved LUTS? Eksempler på overdiagnostik

15 PSA screening Snak 2 & 2 i 2 minutter Skal raske mænd tilbyde PSA screening?

16 PSA-screening Ilic et al. Screening for prostate cancer. Cochrane Database, 2013.

17 PSA-screening 1.410 mænd (50 69) inviteres til screening hvert 4. år (deltagelse 82%). Follow-up efter 9år : 1 dødsfald af prostatakræft undgås Incidens øgning 4.8%-8.2% (70%) 47 overdiagnosticeres Schroder Z.H. et al. Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study. N Engl J Med., 2009.

18 PSA-screening 1.055 mænd (50 69) inviteres til screening hvert 4. år (deltagelse 82%). Follow-up efter 11år : 1 dødsfald af prostatakræft undgås Incidens øgning 6,0%-9,6% (60%) 37 overdiagnosticeres Schroder Z.H. et al. Prostate-Cancer Mortality at 11 Years of Follow-up. N Engl J Med., 2011.

19 PSA-screening 781 mænd (50 69) inviteres til screening hvert 4. år (deltagelse 82%). Follow-up efter 13år : 1 dødsfald af prostatakræft undgås Incidens øgning 57% 27 overdiagnosticeres Schroder Z.H. et al. Screening and prostate cancer mortality: results of the ERSPC at 13 years of follow-up. N EnglJ Med., 2014.

20 Præsentation Definition af overdiagnostik Typer af overdiagnostik Case 1: PSA screening? Case 2: PSA ved LUTS? Eksempler på overdiagnostik

21 LUTS og PSA Snak 2 & 2 i 2 minutter Skal raske mænd med LUTS have taget en PSA?

24 Uncertainties: Should men visiting their GP because of lower urinary tract symptoms be PSA tested for prostate cancer? Jenny Østerø í Jákupsstovu & John Brodersen Accepteret til publikation i BMJ, 28.02.2018

25 Resultater 4 egnede studier 1 RCT 2 tværsnitsundersøgelser 1 longitudinalt kohortestudie Jákupsstovu & Brodersen. Uncertainties: Should men visiting their GP because of lower urinary tract symptoms be PSA tested for prostate cancer? Accepteret til publikation i BMJ, 28.02.2018

26 RCT 10.000 PSA screenet hvert 2. år Fulgt i 15 år Sammenligning: +/ LUTS + LUTS: 255/1123=23% PCa LUTS: 378/1230=31% PCa P<0,001 Franlundet al. The absence of voidingsymptoms in men with PSA >/=3.0 ng/mlis an independent riskfactor for prostatecancer. BJU international. 2012;110(5):638-43.

27 1. tværsnitsundersøgelse 3.919 PSA screenet Alle PSA > 4,0 ng/ml Sammenligning: +/ LUTS + LUTS: 17/61=28% PCa LUTS: 34/117=29% PCa P=0,2873 Matsubara et al. Lower urinary tract symptoms and risk of prostate cancer in Japanesemen. International j. of urology: official journal of the Japanese Urological Association. 2006;13(8):1098-102.

28 2. tværsnitsundersøgelse 65.871 PSA screenet Alle PSA > 3,0 ng/ml OR (95% CI) for PCa: +/ LUTS 0,44 (0,22-0,83) for nocturia 0,74 (0,63-0,87) for lækage 0,83 (0,73-0,94) for igangsætningsbesvær Collin et al. Associations of lowerurinarytractsymptoms with PSA levels, and screen-detected localized and advanced prostate cancer. BJU international. 2008;102(10):1400-6.

29 1. longitudinalekohortestudie 21.159 mænd Fulgt i 12 år Moderat +/ LUTS: HR 2,01 forpca Svær +/ LUTS: 4,618 forpca for advanceretpca: HR 0.51 (95% CI 0.15-1.75%) for dødafpca: HR 0.73 (CI 0.23-2.26) Martin et al. Lower urinary tract symptoms and risk of prostate cancer: the HUNT 2 Cohort. Int. J. cancer. 2008;123(8):1924-8.

30 Konklusion Ingen association mellem LUTS og prostatakræft, måske endda en beskyttende effekt ved LUTS for prostatakræft

Prostatakræft i Danmark

PSA-test & Pcai Danmark 18000 500 16000 450 14000 400 Antal prøver 12000 10000 8000 6000 4000 350 300 250 200 150 100 Antal incidente cancer prostata 2000 50 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 0 Almen praksis er rekvirent Speciallæge/sygehus er rekvirent Incidente cancer prostatae Mukaiet al. Brug af undersøgelse for prostataspecifikt antigen. Ugeskr.Laeger 172 (9):696-700, 2010.

33 Præsentation Definition af overdiagnostik Typer af overdiagnostik Case 1: PSA screening? Case 2: PSA ved LUTS? Eksempler på overdiagnostik

34 Typerafoverdiagnostik Overdetektion screening Overdefinition: Nedsætte grænseværdier og/eller udvide sygdomsklassifikation Brodersen, J., et al. (2018). "Overdiagnosis: what it is and what it isn t." BMJ Evidence-Based Medicine 23(1): 1-3.

Model: Hvadskerder vedscreening for kræftsygdomme? Størrelse af kræft Størrelse hvor kræft medfører døden Person A Falsk negativt screeningssvar fra en meget hurtigt voksende kræft Persons B, C, D & E Screeningsdiagnosticerede kræft der ville have udviklet sig og givet symptomer og senere død. Størrelse hvor patienten får symptomer Størrelse hvor kræft kan måles/visualiseres Kræftdiagnose Kræftdiagnose Kræftdiagnose Kræftdiagnose Kræftdiagnose Person F Overdiagnosticeret: Kræft der ikke ville have givet symptomer før død af andre årsager Person G Ingen Overdiagnosticeret: kræftdiagnose Kræft før død der af andre ikke ville årsager have givet symptomer før død af andre årsager Person H Ingen kræftdiagnose før død af andre årsager Første kræftcelle Screeningsrunde 1 Screeningsrunde 2 Screeningsrunde 3 Død af andre årsager Screeningsrunde 4 Screeningsrunde 5 Død af andre årsager Person I Overdiagnosticeret: Kræft der spontant forsvinder før død af andre årsager Tid Modified version: Brodersen, Schwartz, Woloshin. Overdiagnosis: How cancer screening can turn indolent pathology into illness. APMIS 122 (8):683-689, 2014.

36

Mammografiscreening 37

38

CT-screening for lungekræftscreening 17.08.05 17.11.05 01.03.06 16.10.06 10.10.07 29.11.08 26.02.09 10.08.09 10.08.09 17.08.09

Overdiagnostik i DLCST: 5 års opfølgning 40 96 68 53 24 Wille et al. Resultsof the RandomizedDanish Lung Cancer Screening Trial with Focus on High-risk Profiling. Am.J Respir.Crit Care Med., 2015.

Overdiagnostik i DLCST: 5 års opfølgning 41 96 68 44 24 53 43 Wille et al. Resultsof the RandomizedDanish Lung Cancer Screening Trial with Focus on High-risk Profiling. Am.J Respir.Crit Care Med., 2015.

Overdiagnostik i DLCST: 5 års opfølgning 42 96 64 53 43 24 Heleno, Siersma, Brodersen. Overdiagnosisof lung cancer with low-dose CT-screening: an analysis from the Danish Lung Cancer Screening Trial. JAMA, accepted for publication 28.03.2018

43 Overdiagnostik i DLCST: 5 års opfølgning 43/64=67.2% [95% CI;37.1%-95.4%] Heleno, Siersma, Brodersen. Overdiagnosisof lung cancer with low-dose CT-screening: an analysis from the Danish Lung Cancer Screening Trial. JAMA, accepted for publication 28.03.2018

AAA screening: 44% overdiagnostik 44 M. Johansson, A. Hansson, and J. Brodersen. Estimating overdiagnosisin screening for abdominalaorticaneurysm: coulda changein smoking habits and lowered aortic diameter tip the balance of screening towardsharm? BMJ 350:h825, 2015.

45 Thyreoideakræft i Sydkorea Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea's thyroid-cancer "epidemic"-- screening and overdiagnosis. N Engl J Med. 2014;371(19):1765-7.

Thyreoideakræft i Danmark

Malignt melanom i Danmark

48 Typerafoverdiagnostik Overdetektion screening Overdefinition: Nedsætte grænseværdier og/eller udvide sygdomsklassifikation Brodersen, J., et al. (2018). "Overdiagnosis: what it is and what it isn t." BMJ Evidence-Based Medicine 23(1): 1-3.

49 Cardio-vascular Overdiagnosis % CVD diseases and number of risk factors 100 90 80 70 60 0 1 risk factor 2 risk factors 50 40 30 3 risk factors 20 10 0 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 H. Peturssonet al. Can individuals with a significant risk for cardiovascular disease be adequately identified by combination of several risk factors? J.Eval.Clin.Pract. 15 (1):103-109, 2009. CVD, diabetes and treated hypertension

50 Al medicinskintervention: Balance mellemgavn& skade Benefits Low risk High risk Glasziou& Irwig (1995). "An evidence based approach to individualising treatment." BMJ 311(7016): 1356-1359.

51 Al medicinsk intervention: Balance mellem gavn & skade Harms Low risk High risk Glasziou& Irwig(1995). "An evidence based approach to individualising treatment." BMJ 311(7016): 1356-1359.

52 Al medicinsk intervention: Balance mellem gavn & skade Benefits Harms Low risk High risk Glasziou& Irwig(1995). "An evidence based approach to individualising treatment." BMJ 311(7016): 1356-1359.

53 Al medicinskintervention: Balance mellemgavn& skade Benefits Harms Low risk High risk Glasziou& Irwig(1995). "An evidence based approach to individualising treatment." BMJ 311(7016): 1356-1359.

AAA screening: 44% overdiagnostik 54 M. Johansson, A. Hansson, and J. Brodersen. Estimating overdiagnosisin screening for abdominalaorticaneurysm: coulda changein smoking habits and lowered aortic diameter tip the balance of screening towardsharm? BMJ 350:h825, 2015.

55 AAA screening: 44% overdiagnostik http://www.bmj.com/content/350/bmj.h825/infographic

56 Al medicinsk intervention: Balance mellem gavn & skade Benefits Harms Low risk? High risk

57 Typerafoverdiagnostik Overdetektion screening Overdefinition: Nedsætte grænseværdier og/eller udvide sygdomsklassifikation Oversælge Sygdomsprangeri (disease mongering) Brodersen, J., et al. (2018). "Overdiagnosis: what it is and what it isn t." BMJ Evidence-Based Medicine 23(1): 1-3.

58 Typerafoverdiagnostik Overdetektion screening Overdefinition: Nedsætte grænseværdier og/eller udvide sygdomsklassifikation Oversælge Sygdomsprangeri (disease mongering) Brodersen, J., et al. (2018). "Overdiagnosis: what it is and what it isn t." BMJ Evidence-Based Medicine 23(1): 1-3.

59 Oversælge En kolonisering af livets milde symptomer og lidelse illusionen om nul risiko: Bange angst Trist depression Mistrivsel i skolen ADHD Søvnproblemer insomnia Generthed social fobi Vanlig sorg svær sorg

60 Typerafoverdiagnostik Overdetektion screening Overdefinition: Nedsætte grænseværdier og/eller udvide sygdomsklassifikation Oversælge Sygdomsprangeri (disease mongering) Brodersen, J., et al. (2018). "Overdiagnosis: what it is and what it isn t." BMJ Evidence-Based Medicine 23(1): 1-3.

61 Diseasemongering Uro i benene (restless leg syndrom) Vejvrede(road rage disorder) For korte øjenvipper Skaldethed

Disease mongering Low T 62

63 Survivors stories drive screening towards more overdiagnosis More Intensive Screening More Useful Screening Appears To Be Popularity paradox More Overdiagnosis More Survivor Stories