chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed Kære kontaktperson. Året tema er kommunikation og dokumentation. Se hvad der egentlig gælder i forhold til sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation på intranettet under patientsikkerhed i Odsherred sundhedsfaglige retningslinjer. Hvordan vil du i 2013 arbejde med Patientsikkerhed? Jeg kan kun anbefale at man indarbejder patientsikkerhed i resultataftaler og strategiplaner. Det er i det gode samarbejde mellem medarbejder og leder at patientsikkerhedsarbejdet får rum til udfoldelse. Sæt et mål for 2013 sammen. Hvor vil i hen med jeres fælles indsats? Tal om det på jeres personalemøder. Patientsikkerheds arbejdet er udbygget ved centersygeplejerskerne på plejecentrene er oprettet som decentratesagsbehandlere. De har sidste år haft 372 indrapporteringer og arbejdet meget målrettet med den lokale læring. En decentralsagsbehandler arbejder med hændelses analyser og lokal læring. De har selv adgang til egne uth i DPSD og kan arbejde og dokumenterer deres patientsikkerheds arbejde her. Risikomanageren understøtter de decentrale sagsbehandlere, udføre hændelses analyser, kerneårsagsanalysere og aggregeret analyser. Arbejder med at identificerer potentielle patientsikkerhedsproblemer. Begge parter arbejder med struktur, metode og kvalitet. Det første trin i patientsikkerhedsarbejdet er at identificerer og ind rapportere uth. Det næste trin er at analysere uth. Det tredje trin er struktur. Struktur på arbejdsgange (retningslinjer /procedure). Dog løser det ikke strukturelle problemer, hvor der i forvejen er struktur, at lægge endnu mere struktur nedover. Månedens UTH Kerneårsags analyse på apoplexia og diabetes Case 1 En borger med diabetes har over en periode bs der ofte svinger mellem 1,2 mmol/l og 26 mmol/l. SSA giver forkert insulin en enkelt gang. Borgeren bliver i hvert tilfælde tilset af en SSA og en enkelt gang eller to, en sygeplejerske. Der har været kontakt til lægen flere gange i forløbet. Der handles hver gang i den akutte fase på bs udsvinget. Borgeren får senere konstateret svær cancer, hvilket kunne have været årsagen til de svingende bs.
chvpe Side 2 29-04-2014 Case 2 En borger med en svær alkohol problematik er i en periode meget svimmel. Borgeren bliver mere og mere sengeliggende. Der er kraftnedsættelse i den ene side og borgeren bliver til sidst ukontakt bar og indlægges akut. Borgeren får konstateret apoplexia og dør på sygehus. Lægen er flere gange i forløbet kontaktet, der har været sygeplejerske og plejen er øget overfor borgeren. Proces: - Gennemlæsning af de to journaler, læse uddragende af journalerne og de indrapportede uth - Gennemgang vhj a analyseproces kerneårsagsanalyse UTH i CASE 1 diabetes Mangler biomedicinsk årsagsforklaring på svingende bs UTH icase 2 Apoplexia Mangler biomedicinsk årsagsforklaring på fald og de obs man gør sig efterfølgende Forkert insulin type - lægen bliver ikke orienteret pårørendes udsagn om medicinen står ureflekterede hen lægen glider af på opgaven Fortsat i SSA regi trods spl udmelding om noget andet alkohol - fordommen. Alle symptomer begrundes med alkohol Ægtefælle har ansvaret, hvor han ikke magter det. en nå ja holdning
chvpe Side 3 29-04-2014 kommunikation Vi kender patienten for godt, så vi forlader os på hukommelsen Vi tror vi kan huske data vedr. patienten Der kan være tvivl om vi har den rette information tl den rette tid. Patienten sløjer af- uden diagnose. Dette er ikke en sundhedsfaglig klinisk observation. At sløje af kan ikke accepteres uden diagnose. Man undre sig men andre kender situationen og så har man tillid til deres viden - ureflekteret. Der er ingen langsigtet planer Der bliver handlet på det akutte problem Ingen daglige observationer. Der mangler en del dokumentation af kliniske observationer Svært at danne sig overblik i journalen Ingen tydelig ansvarsfordeling opgaveen tages til sygepleje gruppen men der sker aldring oplæring og uddannelse Der er ikke systematisk konference af denne type patienter Der er borgermøder,plejemæssige sparringer alm sparring med sygeplejersken Der er oplæringer af SSH Der er ingen systematisk oplærings systemer, systematikker eller kontrol af læringen Arbejdes miljø Tidspress - Man handler ureflekteret på det man bliver bedt om øget press - flere borgere sommerferie ferieafløsere - Det var primært fast personale som var i centret af situationen Procdure og retningslinjer Det må anses som en positiv kvalitet at være faglig stædig Der er ikke skriftlige vejledninger til hvornår går en patient tilbage til sygeplejersken Anbefalinger At skabe rum for at blive bedre til at lave kortsigtede og langsigtede planer Borgermøder, Sygeplejerske-SSAmøder Oprette focus områder i journalen undervisning af resten af sygepleje gruppen og SSAerne i pleje Observation -Handling- dokumentation undervisning og anskaffelse af observationshjulet til at sikre at der er observeret hele vejen rundt og til brug ved dokumentation og kommunikation Udarbejdet i samarbejde med medarbejdere, teamleder, afdelingsledere og risikomanager.
chvpe Side 4 29-04-2014 Du kan her se, om du skulle have en afdeling under dig eller er kontaktperson i en afdeling/i et team, som har en udfordring med at indrapporter. Kumuleret oprettede sager i Odsherred 2012 Fordelt på location. Første succes kriterium er at få antal op. Da det at få øje på de utilsigtede hændelser handler om egen evne til at se kritisk på egen praksis. Dernæst kommer udfordringerne i form af hvordan der drages læring af disse situationer. Se i øvrigt under intranet pinden Patientsikkerhed i Odsherred Indsatser for 2013 Der er stadig nogle afdelinger, som skal arbejde med at få antal indrapporteringer op. Jeg vil selvfølgelig gerne være behjælpelig med undervisning, det kan godt være tænkt bredt. F eks skal Siriusparkens medarbejdere i IT-lokalet for at øve brugen af indrapporteringsmodulet. Emner for 2013 vil overordnet handle om patientsikker dokumentation og kommunikation. Man kan og skal arbejde patientsikkert lokalt. Men kan også koble sig på emnerne og lægge indsatsen i samarbejde med mig. Der vil være undervisning i nedenstående emner, hvor man kan tilmelde sine medarbejdere og sig selv.
chvpe Side 5 29-04-2014 Patientsikker dokumentation og kommunikation Fælles undervisning i patientsikkerhed 21.02.13 Medicin håndtering - udfordringerne ved patientsikker medicin kl 13.00-15.00 Rådhusets kursuslokale o Fokus på kommunikation og dokumentation vedr medicin. o Fokus på rapport fra patientombuddet; Medicin på plejecentre. 23.05.13 Patientuheld fald - Den tværfaglige indsats i fald forebyggelse kl. 13.00-15.00 Rådhusets kursuslokale 26.09.13 Infektioner i primær sektor - Personale som smittespreder eller smittebarrier kl. 13.00-15.00 21.11.13 åbent kl.13.00-15.00 Der kan byde ind med et emne. Alle som er involveret/intresseret i patientsikkerhed er velkomne. Vær sød at tilmelde pr mail 3 dage inden chvpe@odsherred.dk Tværsektorielle infektioner Tværsnitsundersøgelse på plejecentre i samarbejde med SSI. April/Maj 2013 o Marts/april undervisning af kontaktpersoner i udførelsen af tværsnitsundersøgelsen Med venlig hilsen Christine Vammen Kvalitets- og udviklingskonsulent Fag center Myndighed og Pleje Risikomanager Odsherred kommune Sygeplejerske ODSHERRED KOMMUNE I NYVEJ 22 I 4573 HØJBYI E-MAIL: chvpe@odsherred.dk I www.odsherred.dk