Rigshospitalet P a to logiafdel ingen LEVERTUMORER Gro Linno Willemoe 20. Marts 2018 1
KLASSIFIKATION BENIGNE: Fokal nodulær hyperplasi (FHN) Hepatocellulært adenom Von Meyenburgs kompleks (galdegangshamartom) Galdegangsadenom Cyster PRÆMALIGNE: Dysplastiske foci Dysplastiske noduli MALIGNE: Hepatocellulært karcinom Blandet hepatocellulært karcinom og kolangiokarcinom Epiteloidt hæmangioendotheliom 19-03-2018 2
FOKAL NODULÆR HYPERPLASI (FNH) Udgør 8 % af leverneoplasier Kvinder i reproduktive alder (80%) Oftest solitære og asymptomatiske Hyperplastisk respons på vaskulær anomali som giver skade på portalrum, der i interstitiet forsynes arterielt Makroskopisk og billeddiagnostisk centralt ar Mikroskopisk: - Ingen kapsel - Ingen portalrum eller oprindelige galdegange - Små levercellenoduli - Orceingranula - Irregulære bindevævsseptae med galdegangsproliferation - Bevaret retikulinnetværk - Tykvæggede kar 19-03-2018 3
FNH 19-03-2018 Sempoux et al. World J Hepatol 2014 August 27;6(8):580-595 4
FNH 19-03-2018 5
FNH 19-03-2018 6
FNH 19-03-2018 7
FNH 19-03-2018 8
FNH Glutaminsyntetase IHC Landkortmønster * : FNH **: Normal lever 19-03-2018 Roncalli et al. Clinical and Molecular Hepatology 2016;22:199-211 9
HEPATOCELLULÆRT ADENOM (HCA) - Hovedsagelig kvinder i reproduktiv alder - Incidens 3-4/100.000 i USA og Europa - Relateret til anticontraceptiva (og andre steroider mænd) - Desuden metabolisk syndrom (inflammatorisk variant) - Glycogen storage disease - Lever adenomatose - Malign transformation til HCC er sjælden (4-8% maks), men blødning med ruptur er hyppigere - Behandling: ophør med steroid, resektion 19-03-2018 10
HCA - Som regel solitære op til 20 cm - Uden kapsel - Kan have områder med blødning, nekrose, fibrose - Ingen portalrum men single arterier i randen - Levercellerne er ensartede 1-2 celler tykke trabekler - Bevaret retikulinnetværk - Afhængig af undertype: - Steatose - Inflammation - Blødning 19-03-2018 11
HCA SUBTYPER HNF1α-inaktiveret HCA (35-40 %) - Steatose - Tab af L-FABP (liver fatty acid binding protein) ved IHC - Næsten udelukkende kvinder - Den type som ses ved adenomatose L-FABP 19-03-2018 12
HCA SUBTYPER β-catenin-aktiveret HCA (10-15 %) - Oftest mænd - Glycogenose - Mandlige hormoner - Øget risiko for malign udvikling - Kerneatypi og pseudoglandler - Diffus glutaminsyntetase og kernefarvning for β-catenin ved IHC Glutamin syntetase Β-catenin 19-03-2018 13
HCA SUBTYPER Inflammatorisk HCA (50 %) også kaldet teleangiektisk - Of test k vinder - Over vægt o g NAFLD hyppigt - B lødning - S inuoidedila t a tion - Udtalt inflammatio n - Fo kal steato se - Ta lrige t y k vægged e a r terier - S erum amy l transferase p o sitiv ved IHC - β - c a tenin m u t a t ion ( kerneposit iv ved IHC) h o s 10 % - Øget risiko for m a lign u d vikling ved β - c a tenin m u t a t ion Uklassificeret HCA udgør 10 % SSA 19-03-2018 14
DIFFERENTIALDIAGNOSTISK IHC/MORFOLOGI IHC HNF1α Inflammatorisk β-catenin Uklassificeret L-FABP - + + + Glutamyl syntetase - - + - β-catenin kerneekspression SSA (serum amyl transferase) - - + - - + - - 19-03-2018 15
VON MEYENBURGS KOMPLEKS Galdegangs mikrohamartom Findes hos 5 % Solitære eller multiple Association med galdegangscyster og polycystisk leversygdom 5 mm Forgrenede duktlignende strukturer beklædt med kubisk epitel omgivet af fibrøst stroma Indeholder gerne galdefarvet sekret! 19-03-2018 16
GALDEGANGSADENOM Resultatet af proliferativt respons på lokal skade Lille velafgrænset masse på op til 10 mm Små acini og tubuli beklædt med kubisk epitel omgivet af et fibrøst stroma Ingen atypi eller mitoser Normale portalrum ses tit i læsionen 19-03-2018 17
PROCESSER FRA LEVER TIL FRYS 19-03-2018 18
HEPATOCELLULÆRT KARCINOM (HCC) OG FORSTADIER - HCC er den 5. hyppigste cancer i verden for mænd og 8. hyppigste for kvinder - HCC er den 3. hyppigste årsag til cancerdød i verden - Ratio M/K: 5:1-2:1-70-90 % udgår fra cirrhotisk lever - Oftest viral hepatitis, ASH og NASH samt autoimmune - Især NASH og virale hepatitter behøver ikke have cirrhose for at udvikle HCC! 19-03-2018 19
HCC UDVIKLING 19-03-2018 20
DYSPLASTISKE FOCI OG NODULI STØRRELSE - Dysplastiske foci < 1 mm - Dysplastisk nodulus > 1 mm CYTOLOGI I FOCI Small cell change Large cell change CYTOLOGI I NODULI Low grade High grade 19-03-2018 21
DYSPLATISK NODULUS 19-03-2018 22
PATOLOGI I NODULI Regenerativ nodulus Low grade dysplastisk nodulus High grade dysplastisk nodulus Small cell change - - + Large cell change -/+ -/+ -/+ Crowding - - 1,3-2 gange Fortykkede levercelle Plader > 3 - - - Pseudoglandler - - -/+ Uparrede arterier og kapillarisering (CD34) - -/+ -/+ Stromal invasion - - - Reticulin netværk + + + 19-03-2018 23
EARLY HCC CK19 ingen duktulær reaktion CD34 19-03-2018 24
PATOLOGI I NODULI Regenerativ nodulus Low grade dysplastisk nodulus High grade dysplastisk nodulus Højdifferentieret HCC Small cell change - - + + Large cell change -/+ -/+ -/+ - Crowding - - 1,3-2 gange > 2 gange Fortykkede levercelle Plader > 3 - - - + Pseudoglandler - - -/+ + Uparrede arterier og kapillarisering (CD34) - -/+ -/+ + Stromal invasion - - - + Reticulin netværk + + + - Glypican-3 (IHC) - - -/+ (9%) +(69 %) HSP70 (IHC) - - -/+ (5%) +(78 %) Glutaminsyntetase (IHC) Positiv i min. 2 af 3 IHC - - -/+ (13 %) +(59 %) - - - + (72 %) 19-03-2018 25
MONITORERING AF CIRRHOSE PT 19-03-2018 26
HEPATOCELLULÆRT KARCINOM Stromal invasion 19-03-2018 Roncalli et al. Digestive and Liver Disease 43S (2011) S361-S372 27
HCC VÆKSTMØNSTRE A: trabekulær B: Glandulær C: Solid D: Kæmpecelle 19-03-2018 Schlageter et al. World J gastroenterol 2014 November 21;20(43): 15955-15964 28
HCC VÆKSTMØNSTRE A: Clear celle B: HCC med lymfoidt stroma C: Steatotisk D: Fibrolamellær (børn og unge bedre prognose) 19-03-2018 Schlageter et al. World J gastroenterol 2014 November 21;20(43): 15955-15964 29
HCC NODULUS I NODULUS 19-03-2018 Pittman and Brunt. Clin Liver Dis 19 (2015) 239-259 30
LEVERTUMOR 19-03-2018 31
LEVERTUMOR 19-03-2018 32
LEVERTUMOR 19-03-2018 33
LEVERTUMOR 19-03-2018 34
HCC OG KOLANGIOKARCINOM 19-03-2018 35
EPITELOIDT HÆMANGIOENDOTHELIOM - Ætiologi ukendt - Typisk 5. decade - 2/3 kvinder - Multiple nodulære læsioner billeddiagnostisk - Langsomt progredierende - Levertransplantation oftest eneste mulige behandling 19-03-2018 36
EPITELOIDT HÆMANGIOENDOTELIOM 19-03-2018 37
EPITELOIDT HÆMANGIOENDOTHELIOM CD34 Hepatocyt antigen 19-03-2018 38
DIFFERENTIAL DIAGNOSE 19-03-2018 39
CYSTER I LEVEREN Simpel cyste Echinokokcyste Mucinøs cystisk neoplasi 19-03-2018 40