Every system is designed to get the result that it does - Deming

Ledelsens vitale rolle i patientsikkerhed Kvalitetschef Lonnie Sander Terkildsen. Sygehus Lillebælt Ledende overlæge, Poul Henning Madsen, Akutafdelingen og Medicinske sygdomme, Kolding Sygehus Patientsikkerhedskonferencen 2018, den 16. april

Sessionens indhold Velkommen og hvem er vi Ledelsens vitale rolle på sygehusniveau v/lonnie Ledelsens vitale rolle på afdelingsniveau v/poul Henning Hvad gør I? Hvad kan vi andre lære af? Opsamling og tak for i dag

Kolding Sygehus Akutsygehus Vejle Sygehus Kræft og specialsygehus Middelfart Rygcenter Sygehuset 5000 ansatte 700 læger 600 sengepladser 60.000 indlæggelser årligt 500.000 ambulante besøg årligt 30 ud af 38 lægelige specialer Akutafdelingen og Medicinske Sygdomme 450 ansatte 70 læger 95 sengepladser 3 medicinske sengeafsnit 3 afsnit i Akutafdelingen 3 separate ambulatorier

Patientsikkerhed og hvor tyk er isen?

Ledelsens vitale rolle på Sygehus niveau 3 pointer Kapacitetsopbygning Standard arbejde for ledere på Sygehus Lillebælt også direktionen Patientsikkerhed tænkes ind over alt i organisationen - og ledelsen binder sammen

Kapacitetsopbygning Forbedringsledelse på Sygehus Lillebælt Alle ledere skal på kurset Forbedringsledelse på Sygehus Lillebælt 6 hele kursusdage, med ca. 6 uger mellem hver kursusdag Hjemmeopgaver Alle afdelingsledelser har været på de første 3 hold 8

Værktøjer og metoder 5S 9

Standard arbejde for ledere 10

Tavlemøder på forskellige niveauer Direktion og afdelingsledere Tavlemøde Tavlemøde Afdelingsledere og afsnitsledere Tavlemøde Tavlemøde Afsnitsledere og medarbejdere Tavlemøde Tavlemøde

Tavlemøder

Ledelses Gemba Walk

Vi spiller alle en rolle i patientsikkerheden

Patientsikkerhed vi binder sammen

Ugentlig tavlemødestruktur i Sygehus Lillebælt Direktionstavlemøde Ansvar: Direktionen Deltagere: Afdelingsledelser, stab Afdelingstavlemøde Ansvar: Afdelingsledelsen Deltagere: Læger, afsnitsledere, stab Afsnits- og stabstavlemøde Ansvar: Afsnitsledere/stab Deltagere: Alle ansatte

Dagsorden til tavlemøder i uge 12 FMK ambulant FMK indlagte Direktionstavlemøde Onsdag den 21.03.18 Laboratorierekvisitioner Patientsikkerhed Aflysninger OP Lånesenge

FMK Afdelingstavlemøde - KLUP Fredag den 23.03.18 Signering af prøvesvar Lånesenge plan UTH Uventet hjertestop Rekvisition af blodprøver

FMK som real-life PDSA Problem: Stabil, men for lav proces ultimo 2017 Åbenbar effekt, men ikke i mål endnu; Tager en runde mere med besked til alle om egne resultater Bench-marke individer mod afdelingens gennemsnit (genereret ide på afdelingens tavlemøde) Følge gennemsnit ugentligt Besked til alle om ovenstående

Hvordan kommer tavlemøderne i spil i dette eksempel? Direktionstavlemøde Ansvar: Direktionen Deltagere: Afdelingsledelser, stab Afdelingstavlemøde Ansvar: Afdelingsledelsen Deltagere: Læger, afsnitsledere, stab Afsnits- og stabstavlemøde Ansvar: Afsnitsledere/stab Deltagere: Alle ansatte

Personalet mistænker og påviser metadonforgiftning hos lungepatient Afdelingsledelsen gøres opmærksom på det organisatoriske problem Afdelingsledelsen bringer emnet på direktionstavlemøde Øvrige afdelingsledelser tager problemet med hjem og apotekledelse involveres Sideløbende UTH indberetning og information til patient

Skal vi meddele noget ud af organisationen? Hvordan kommer tavlemøderne i spil i dette eksempel? Direktionstavlemøde Ansvar: Direktionen Deltagere: Afdelingsledelser, stab Afdelingstavlemøde Ansvar: Afdelingsledelsen Deltagere: Læger, afsnitsledere, stab Afsnits- og stabstavlemøde Ansvar: Afsnitsledere/stab Deltagere: Alle ansatte

TOKS dokumentation? Arbejdsgruppe udpeget til tavlemøde

Hvad gør I? Hvad kan vi andre lære af? Hvad gør I? Hvad kan vi andre lære af? Nye ideer? 1. Brainstorm alene 3 minutter skriv 1 ide pr. postit 2. Del jeres ideer i gruppen. 3. Grupper dem og giv hvert tema en overskrift 4. Har I andre ideer I vil supplere med? 5. Vær klar til at præsentere i plenum Vælg 2 ideer. Max 2 minutter pr. bord

TAK FOR I DAG

Opsamling fra hold 1 Tværfaglig teamstruktur i forhold til arbejdet med uth og patientsikkerhed Kompetencekort hvad kræver den enkelte opgave af kompetencer Patientsikkerhedstavlemøder med vicedirektør. Tavle viser overordnet UTH er og planlagte tiltag. Kunne patienter/pårørende ínviteres? Læringscases hver uge. UTH eller læringscase fra personale. Har vi processer som ikke er ok. Mangler vi kompetencer. Hvem gør hvad hvornår. Det grønne kors. Daglig italesættelse af hvad der har været af hændelser. På ugentlige møder drøftes mønster og tendenser tværfagligt og handleplaner iværksættes Sikkerhedskulturmåling som ledelsesværktøj Der tages udgangspunkt I brugerne. Møder hvor indlagte patienter møder tidligere patienter og pårørende. Synlige tal for tvang, hvor der også informeres om hvilke tiltag der kan gøres i stedet for tvang Vi er præget af at arbejde I forskellige IT-systemer Læring fra menigitis-cases fremhæves Rapportering af hændelser der går godt Sagsbehandling på tværs. Fx Ortopædkir. mødes med akutafdeling. På central niveau mødes Sygehus med Kommune. Nærvedhændelser. Er der sket noget som kunne være gået galt Ugentlig morgenmøde på afsnitsniveau hvor sidste uges hændelser gennemgåes. Det sker I et trygt miljø og det er dem der har været impliceret, der fremlægger. Arbejder videre på at det kan blive tværfagligt Hvordan indddrages patienter og pårørende? Feedbackmøder med patienter og pårørende Ledelsen skal vise, at de også begår fejl Patientsikkerhedsbriefinger. Proaktivt hvad kan der ske? På baggrund af skabelon gennemgås 6 spørgsmål forud for den kommende vagt. Fokuseret indsat, hvor data, uddannelse og inddragelse af patient og pårørende kombineres Patientsikkerhed handler også om at være åbne over for at samarbejde med andre hospitaler. Samtaler. De pårørende er ekstremt vigtige I at sikre patientsikkerheden også når de kommer hjem