FES og tonusforstyrrelser over ankelleddet - en caserapport

FES og tonusforstyrrelser over ankelleddet - en caserapport Eksamensnummer: 4481, 5719, 7490 og 8637 Hold: FH79 Afleveringsdato: 13/6-2013 Uddannelsesinstitution: Opgavetype og fag: Vejledere: VIA UC Holstebro Bacheloropgave Anne Mette Korsgaard Brødbæk, Mai Aggerbeck og Susanne Helene Buch Nielsen Anslag: 81.203 Opgaven er udfærdiget af Christian Hedelund Arens, Jakob Ole Schougaard Strand, Kristian Simonsen og Zazia Suzanne Riis Finderup Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro. Den er udtryk for forfatterens egne synspunkter, der ikke nødvendigvis falder sammen med Fysioterapeutuddannelsens. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse.

Indholdsfortegnelse 1. Problembaggrund... 7 1.1. Problemformulering... 8 1.2. Begrebsdefinition af nøgleord... 9 2. Metode til besvarelse af problemformulering... 9 3. Teoretisk forforståelse... 10 3.1. Muskeltonus... 10 3.1.1. Hypertoni... 11 3.2. Funktionel Elektrisk Stimulering... 12 4. Andres empiri... 13 4.1. Søgestrategi... 13 4.2. Sabut... 15 4.3. Bakhtiary... 16 4.4. Chen... 17 4.5. Samlet konklusion af andres empiri... 18 5. Egen empiri... 18 5.1. Protokol... 19 5.1.1. Materiale / Interventionsgruppe... 19 5.1.2. In- og eksklusionskriterier... 20 5.1.3. Rekruttering af casepersoner til projektet... 20 5.1.4. Test- og interventionsprotokol... 21 5.2. Valg af målemetode... 24 5.2.1. Den Modificerede Ashworth Skala... 24 5.2.2. 6 Minute Walk Test... 27 5.3. Dataindsamling... 27 5.4. Databehandling... 28 6. Resultater (PSOAP)... 30 Gruppe 2 Side 1 af 91

6.1. Caseperson 1... 30 6.2. Caseperson 2... 33 6.3. Caseperson 3... 37 6.4. Caseperson 4... 41 6.5. Samlet diskussion af resultater... 44 7. Diskussion... 45 8. Konklusion... 49 9. Perspektivering... 50 10. Litteraturliste... 52 Gruppe 2 Side 2 af 91

Resumé Baggrund og formål: En af konsekvenserne ved apoplexia cerebri er hypertone plantarfleksorer, som kan være hæmmende for den enkeltes aktivitets- og deltagelsesniveau pga. den ændrede gangfunktion. Funktionel Elektrisk Stimulering (FES) anvendt på dorsifleksorerne har vist at dæmpe tonus hos patienter med hypertone plantarfleksorer. Vi ønsker derimod at undersøge, hvorledes FES placeret på plantarfleksorerne potentielt påvirker tonus i samme muskler samt gangdistance. Målgruppe: Fire personer i fase tre rehabiliteringstilbud med apoplexia cerebri og med deraf følgende hypertone plantarfleksorer. Undersøgelsesmetode: De fire personer inddeles i fire enkeltstående caserapporter. Disse caserapporter udformes og diskuteres på baggrund af PSOAP-modellen med henblik på at diskutere subjektive data optaget gennem anamnese sammenholdt med objektive data fra Modified Ashworth Scale og 6 Minutters Gangtest. Casepersonerne er individuelt testet for tonus med Modified Ashworth Scale og gangdistance med 6 Minutters Gangtest i en Start- Interventions- og Sluttest. Start- og Sluttest indeholder kun test, mens Interventionstesten har en behandling med Funktionel Elektrisk Stimulation umiddelbart forud for testen. Undersøgelsesinstrumenter: Intervention: tre gange om ugen i fire uger udføres seks minutters elektrisk stimulering af lægmuskulaturen kombineret med en funktionel voluntær udført stående øvelse. Test: Muskeltonus i m. triceps surae og m. tibialis posterior med Modified Ashworth Scale. Gangdistance målt med 6 Minutters Gangtest. Resultater: Vi ser i alle fire cases dæmpning af tonus i to ud af tre muskler/muskelgrupper. Hos alle fire ses fald i tonus i m. tibialis posterior. Derudover har tre casepersoner fald i tonus i m. soleus og den fjerde caseperson har fald i m.triceps surae. Hos to casepersoner ses der <5% fremgang i gangdistance. På de resterende to casepersoner ses der fremgang på hhv. 8,7% og 9,2%. Gruppe 2 Side 3 af 91

Konklusion: Det kunne tyde på, at Funktionel Elektrisk Stimulering anvendt på plantarfleksorerne gennem en fire ugers periode kan dæmpe tonus i de behandlede muskler. Der ses ingen tendens ift. forbedring af gangdistance. Vi mener, der er behov for studier med stærkere evidensgrundlag for at kunne påvise signifikans på området. Gruppe 2 Side 4 af 91

Abstract Background and purpose: One consequence of apoplexia cerebri is hypertonic plantar flexors, which might limit ability to participate in activities of daily living, e.g., walking. Functional Electrical Stimulation (FES) focused on the dorsal flexors has been shown to reduce hypertonia in patients with hypertonic plantar flexors. We wished to examine the effect of FES focused on the plantar flexors on tone in these muscles, along with walking distance. Subjects: Four subjects in phase three rehabilitation, diagnosed with apoplexia cerebri and hypertonic plantar flexors. Method: Subjects were divided into four single case studies. The case studies were designed using the PSOAP model in order to compare subjective data gathered through anamnesis with objective data attained from the Modified Ashworth Scale and the 6 Minute Walk Test. Subjects were tested individually for muscle tone and walking distance using the Modified Ashworth Scale and the 6 Minute Walk Test, at Start, Intervention, and Final test. At Start and Final subjects were only tested, while at Intervention subjects were treated with FES prior to the test. Intervention was tested the day prior to Final test. Main measures: Intervention: three times per week for four weeks, the subjects underwent a 6 minute Electrical Stimulation treatment combined with a standing voluntarily performed functional exercise. Test: m. triceps surae, m. soleus, and m. tibialis posterior muscle tone by Modified Ashworth Scale. Walking distance by 6 Minute Walk Test. Results: We found decreased muscle tone in two of three muscles in all four case subjects. In all four case subjects muscle tone was decreased in m. tibialis posterior. Three subjects had decreased muscle tone in m. soleus and one subject had decreased muscle tone in m. triceps surae. With two case subjects we found a <5% increase in walking distance. In the remaining two subjects walking distance increased by 8.7% and 9.2%, respectively. Conclusion: FES used on the plantar flexors during a four week period may decrease tone in m. tibialis posterior, m. triceps surae, and m. soleus. The Gruppe 2 Side 5 af 91

effects on walking distance are inconclusive. Further studies are needed to evaluate the significance of this therapy on both muscle tone and walking distance. Gruppe 2 Side 6 af 91

1. Problembaggrund I dette bachelorprojekt vil vi belyse anvendelsen af Funktionel Elektrisk Stimulering (FES) anvendt på hypertone plantarfleksorer hos borgere med apopleksi. Halvdelen af apopleksiramte har varige mén efter udskrivelse, og ¼ er afhængige af andres hjælp (hjernesagen.dk). En af konsekvenserne ved apopleksi er hypertone plantarfleksorer, som i mere eller mindre grad er hæmmende for den enkeltes aktivitets- og deltagelsesniveau pga. den ændrede gangfunktion. Dette manifesterer sig som øget plantarfleksion og inversion, hvilket besværliggør gangen. I slutningen af svingfasen ses der i modsætning til ikke-hypertone plantarfleksorer en stigning i aktivitet i m. triceps surae umiddelbart inden det egentlige hælisæt, som bevirker at knæet flekteres frem for ekstenderes. Det har konsekvensen, at der ses fladfodsisæt frem for decideret hælisæt. Yderligere er der i den tidlige del af standfasen for tidlig peak af m. triceps surae. Det betyder, at crus under fremførelsen af kroppen trækkes posteriort, og der sker hyperekstension af art. genus (Shumway-Cook, Woollacott 2007, s. 362-363). Disse patienters problem kan ifølge Chen afhjælpes med Terapeutisk Elektrisk Stimulering (TES) på plantarfleksorerne (Chen, Chen et al. 2005). I studiet faciliteres muskel-sene overgangen på den spastiske m. gastrocnemius for at aktivere Ib-afferenten fra Golgi-apparatet, således at der sker inhibation af alfa-motor neuronet. Dette, mener de, er en effektiv metode til at hæmme spasticitet (ibid., s. 209). Det lyder desuden fra Jakob Lorentzen, at hypertoni nedsættes ved hård styrketræning (Pilmark, Nielsen et al. 2009, s. 19-20). Dette er i stærk kontrast til den gængse behandling, der udføres på tværs i det neurologiske felt, såsom de hierarkiske teorier Affolter, Bobath og Coombes (ABC-koncepterne). Bobathkonceptet, som er det mest anvendte inden for neurologisk fysioterapi, arbejder med inhibering af de patologiske reflekser, fx at hæmme spasticitet og facilitering af korrekte bevægelser. Inden for Bobathkonceptet arbejdes der på at begrænse og styre kompensationsstrategier (Wæhrens, Winkel et al. 2006, s. 397-399). Lorentzen hævder i sin artikel, at disse koncepter er symptombehandlende, og at man ikke behøver vente på normaliseringen af tonus før styrketræning igangsættes, da Gruppe 2 Side 7 af 91

øget muskelstyrke/funktion medfører tonusdæmpelse (Pilmark, Nielsen et al. 2009, s. 19). På baggrund af ovenstående har vi en hypotese om, at det vil være gavnligt at benytte TES og styrketræning i kombination. Apopleksi er en af de hyppigste neurologiske lidelser. Den årlige incidens er ca. 10.000 tilfælde. Prævalensen er 50.000. Disse mennesker lever ofte med en grad af invaliditet efter apopleksiens debut (Soelberg Sørensen, Paulson et al. 2010, s. 252). Hver femte dør inden for den første måned efter sygdommens debut. Chancerne for overlevelse er bedre, hvis man indlægges på særlige apopleksiafsnit. Ud af de der overlever den første uge, selv med halvsidig svær lammelse, formår ca. 50-75 % at komme til at gå igen (Soelberg Sørensen, Paulson et al. 2010, s. 261). Hver 7. dansker rammes, og apopleksi er den hyppigste årsag til erhvervet handicap i voksenalderen. Hver tredje udvikler depression efterfølgende. De samlede behandlingsomkostninger beløber sig pr. år til ca. 2,7 mia., hvilket svarer til 4% af sundhedssektorens samlede udgifter. Dette inkluderer både sundhedsvæsen og social sektor (hjernesagen.dk). På baggrund af de samfundsmæssige omkostninger, samt den enkelte borgers nedsatte funktionsniveau er der god grund til at udvikle behandlingen, så den bliver så effektiv som muligt. Indtil videre er Funktionel Elektrisk Stimulering (FES) primært anvendt til at øge styrken på dorsifleksorerne, både i praksis og i forsknings øjemed. Der ses en sideeffekt ved denne øgede styrke, som manifesterer sig med nedsat tonus i plantarfleksorerne. Gennem vores litteratursøgning har vi fundet ét studie af Chen et. al, der beskriver anvendelsen af TES og effekten på tonus i plantarfleksorerne. Studiet bliver uddybet senere. Dette kombineret med Jakob Lorentzens artikel leder frem til følgende problemformulering: 1.1. Problemformulering Hvorledes påvirker FES anvendt på plantarfleksorerne potentielt hypertoni i samme muskelgruppe og gangdistance hos personer med apoplexia cerebri? Gruppe 2 Side 8 af 91

1.2. Begrebsdefinition af nøgleord FES Defineres ud fra NeuroMuskulær Elektrisk Stimulering (NMES) til at være den funktionelle øvelse kombineret med elektrisk terapi (Graham, 2010). Plantarfleksorer Defineres til at være m. triceps surae og m. tibialis posterior fra den profunde fleksorgruppe. Hypertoni Hypertonia: Unormal øget spænding i muskler (Schulze, Schroeder 2010, s. 123). Dette måles med den Modificerede Asworth Skala (MAS). Gangdistance Hvor langt i meter, der gås i et givent tidsrum målt ud fra 6 Minute Walk Test (6MWT). 2. Metode til besvarelse af problemformulering Til belysning af problemformuleringen opstiller vi et empirisk studie, der tager udgangspunkt i relevant teori som forudsætning for problemet, andres empiri og egen empiri. Vores empiriske studie bygger på fire single casestudier. De beskrives ud fra et eksplorativt studiedesign med kvalitative og kvantitative komponenter under afsnittet Egen empiri. Albert et al. bruger betegnelsen caserapport om det at beskrive egen praksis ud fra et enkelt eller flere patienteksempler (Albert 2005, s. 5). De videnskabelige artiklers fokus er rettet mod et resultat, mens caserapporten forsøger at formidle, hvad der sker i praksis. Caserapporter leverer ikke evidens, men kan være en god beskrivelse af praksis. Denne praksis kan således senere danne grundlag for undersøgelser, der efterfølgende kan levere evidens. Vores caserapport beskæftiger sig med en sparsomt beskrevet praksis og teori. Derfor giver det god mening at afprøve denne praksis i enkelte tilfælde i stedet for at starte ud med et stort og omkostningsfuldt studie. Såfremt caserapporten viser Gruppe 2 Side 9 af 91

interessante resultater, kan det være relevant at foretage nærmere videnskabelige undersøgelser af området efterfølgende (Albert 2005, s. 17-19). Forskellen på videnskabelige artikler og caserapport er, at man i caserapporten forsøger at beskrive en række handlinger, og de ræsonnementer, der binder handlingerne sammen (Albert 2005, s. 29-34). Vi har desuden forsøgt at tydeliggøre brugen af vores målemetoder, da de i litteraturen ikke har været udførligt beskrevet. Vores fremgangsmåder kunne have været anderledes, uden at det nødvendigvis ville have været dårligere for projektet. Men vi har tydeliggjort vores fremgangsmåde, således at andre kan forholde sig til vores praksis på en konstruktiv måde. Vi har beskrevet vores intervention så udførlig, at andre behandlere har mulighed for at vurdere og evt. gentage den (ibid., s. 142). 3. Teoretisk forforståelse Til forståelsen af opgaven er der to centrale begreber, der kræver yderligere teoretisk gennemgang. Teorierne præsenteres nedenfor og danner basis for afsnittet egen empiri. 3.1. Muskeltonus Som Basmajian & Deluca beskriver det, er muskeltonus den kraft med hvilken en muskel vil forsøge ikke at blive forlænget under passivt stræk (Shumway-Cook, Woollacott 2007, s. 162). Til denne muskeltonus bidrager både neurale og nonneurale komponenter. Viskoelasticiteten af det omkringliggende væv og de kontraktile komponenter i musklen påvirker den fysiologiske tonus (Simons, Mense 1998). Aktiviteten i en muskel kan være 1) elektrisk baseret via nerveledning mellem nerve og muskel voluntært udført, 2) en elektrogen spasme, som er patologisk ufrivillig i musklen eller 3) kontraktur, som ikke kan måles på EMG (ibid.). Det vil sige, at det vi kender som muskelspænding er en kombination af det væv, der ligger i og omkring musklen og den aktivitet, der er i musklen. Hos en normal, bevidst og hvilende person vil der være muskeltonus, selvom der ikke forefindes nogen EMG-aktivitet (Shumway-Cook, Woollacott 2007, s. 162). Det underbygges med, at der hele tiden vil være små mængder Gruppe 2 Side 10 af 91

calcium til stede uden for det sarkoplasmatiske retikulum i muskelfibrene, som kontinuerlig danner tværbroforbindelse mellem actin og myosin. I Geert Mørks artikel på fysio.dk, der omhandler hviletonus eller mangel på samme, kritiseres denne argumentation (fysio.dk). Han påpeger, at der ikke kan måles EMGaktivitet, og at der derfor heller ingen kontraktioner er mellem de kontraktile filamenter. Han forklarer den muskulære spænding ved de viskoelastiske egenskaber, musklerne har, altså som en form for stivhed. I udarbejdelsen af denne opgave vælger vi at anvende Shumway-Cook og Woollacotts antagelse af, at der er calcium til stede i muskelcellen i hvilende muskulatur, som basis for tværbrodannelse, og dermed er der tonus i hvile. 3.1.1. Hypertoni I Medicinsk Ordbog beskrives hypertoni til at være unormal, øget spænding i musklen. Hypertonien inddeles i spasticitet og rigiditet. Rigiditeten udelades i denne opgave, da ingen af vores patienter har denne form for hypertoni. Spasticiteten beskrives ud fra Lances definition fra 1980 som a motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes (muscle tone) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflex, and is one component of the upper motor neuron syndrome (Shumway-Cook, Woollacott 2007, s. 108, Wæhrens, Winkel et al. 2006, s. 321). Den er derfor afhængig af den hastighed, hvormed ekstremiteten bevæges i passiv forlængelse af musklen. Spasticiteten har ikke signifikant indflydelse på graden af funktionsnedsættelse i voluntære bevægelser (Carr, Shephard 2003, s. 209-217). En række fysiologiske undersøgelser bekræfter, at spasticitet og dermed forøget refleksaktivitet i muskulaturen ofte ikke ses i bevægelse, men snarere i hvilende muskulatur (Dietz, Sinkjaer 2007). Pandyan et al. kritiserer Lances definition af spasticitet for at være for restriktiv. De foreslår en anden definition: Disordered sensori-motor control, resulting from an upper motor neurone lesion, presenting as intermittent or sustained involuntary activation of muscles (Malhotra, Pandyan et al. 2009, Pandyan, Gregoric et al. 2005). Med denne definition kan spasticiteten beskrives i passive og aktive bevægelser. De beskriver ligeledes, at spasticiteten er svær at definere præcist. Som pendant til Pandyan et al. beskriver Jakob Lorentzen tre årsager til hypertoni: spastisk Gruppe 2 Side 11 af 91

dystoni (vedvarende ikke-voluntær muskelaktivitet), spasticitet (hyperrefleksi) og kontraktur (forøget stivhed pga. ændringer i muskler, sener og bindevævets strukturelle egenskaber) (Pilmark, Nielsen et al. 2009). Tidligere nævnte teori beskriver hypertonien ud fra spasticitet og rigidititet. I denne opgave forstår vi hypertoni ud fra Lorentzens forståelse af begrebet. Tidligere har man ikke tillagt hypertonien nogen manifestation i bevægelse, men Lorentzen muliggør, at man også kan vurdere hypertoni i bevægelse (ibid.). Hypertonien definerer vi til at være unormal, øget spænding i musklen, der ses i både hvile og bevægelse. 3.2. Funktionel Elektrisk Stimulering Som en del af den teoretiske forforståelse af opgaven, gennemgås hvorledes elektrisk stimulering i vævet skabes og hvilke fysiologiske reaktioner, der sker. For at forstå forskellen på de forskellige begreber inden for elektrisk terapi i forbindelse med fysioterapeutisk intervention beskrives NMES, FES og TES. NMES er forkortelsen for neuromuskulær elektrisk stimulering. Det er en overordnet betegnelse for de elektriske interventionsmetoder TES og FES. NMES er en intervention, hvor man kort sagt benytter elektriske impulser til at depolarisere den motoriske nerve for at skabe kontraktion i musklen uden nogen voluntær kontraktion. FES er forkortelsen for funktionel elektrisk stimulering, og er således NMES blot med en funktionel komponent. Det betyder, at den elektriske stimulerede motoriske nerve skaber en kontraktion samtidig med, at en bevægefunktion forsøges udført voluntært af det pågældende strømmodtagende muskelområde. Når impulserne er baseret på tidsenheder med efterfølgende pauser kaldes interventionen TES, som står for terapeutisk elektrisk intervention. Der er ingen voluntære funktionelle bevægelser i denne form for elektrisk stimulering (Graham, 2010). FES bruges til at aktivere en denerveret eller delvis denerveret muskel med intakt eller delvis intakt perifer nerveforsyning. Målet med behandlingen er, at den neuromuskulære funktion forbedres, således at forudsætningen for motorisk kontrol øges, og den øgede styrke vil kunne bidrage til bedre funktionsniveau. Målet med FES er at frembringe en funktionel bevægelse frem for en isoleret muskelkontraktion. Dette er med til at øge forudsætningerne for optimal styrketræning. Kraftudviklingen og hastigheden stiger i takt med øget Gruppe 2 Side 12 af 91

stimulering og flere muskelfibre aktiveres. Strømformen i FES består af en række pulstog med en længde, der sikrer depolarisering, men af hensyn til risiko for kemiske reaktioner, skal den ikke være længere end højst nødvendig. Frekvensen skal have en størrelse, så der opnås tetanus i musklen, og pulstoget anbefales at være mellem 3 12 sek. Elektrisk stimulering kan depolarisere nerveceller og dermed medføre enten afferent eller efferent stimuli. I musklen afhænger antallet af aktive muskelfibre af mængden af depolariseringer. Depolariseringen sker derfor, når der er en vis mængde strøm i vævet, dette afhænger af strømmens intensitet. Jo kraftigere intensitet, jo kortere impulstid kræves der, før depolariseringen sker. Elektrolysen kan udløse kemiske reaktioner som rødmen, svien, ætsen og blærer under huden. Dog kræver det en høj kemisk koncentration i huden og sker sjældent. Moderne apparater anvender bifasiske impulsformer (Harbo Christiansen, Lisby 2004, kap. 4). 4. Andres empiri I dette afsnit præsenteres søgestrategien ifm. søgning på andres empiri. Dette gøres for at finde relevant litteratur på emnet som inspirationskilde og hypotesegenerering i indledningen af projektet og senere mere specifikt som diskussionsgrundlag. De fundne artikler er blevet vurderet med tjeklister fra fysio.dk, ud fra hvilken type studiedesign de har (fysio.dk). Disse vedlægges som bilag under den nærmere beskrivelse af studierne. 4.1. Søgestrategi Vi indledte vores litteratursøgning med en ustruktureret og bred søgning i udvalgte, relevante databaser. Den første brede og ustrukturerede søgning indledtes i Cochrane Library for at undersøge, om der fandtes en oversigtartikel inden for vores emne, der kunne hjælpe til videre i søgeprocessen og samtidig være med til at danne hypoteser ud fra. Vi søgte med søgeordene: electrical stimulation, physiotherapy, neurology, muscle strength. Vi valgte at gå videre med vores søgning i PubMed, da databasens artikler har et højt videnskabeligt niveau og en høj kvalitetsstandard. Alle artikler er desuden Gruppe 2 Side 13 af 91

peer-reviewed, hvilket således er med til at højne kvaliteten (fysio.dk). Vi søgte med de førnævnte søgeord videre i PubMed og fandt her en oversigtsartikel Efficacy of electrical stimulation to increase muscle strength in people with neurological conditions: a systematic review. (Glinsky, Harvey et al. 2007). Denne sammenligner 60 studier, hvoraf 11 omhander elektrisk stimulering til patienter med stroke. Konklusionen på oversigtsartiklen er, at brugen af elektrisk stimulering har en gavnlig effekt. Ud fra denne oversigtsartikel blev vi skarpere på vores søgeord og startede en mere systematisk søgning. Af de 11 studier er alle med elektrisk stimulering på dorsifleksorerne. Vi opstillede en søgematrix så søgeordene blev: electrical stimulation, spasticity, hypertonia og plantarflexor (Bilag I). Vi søgte alle søgeordene med MeSH-funktionen for at sikre, at definitionen på PubMed stemte overens med vores forståelse. Denne søgning i PubMed gav os studiet; Functional electrical stimulation of dorsiflexor muscle: Effects on dorsiflexor strength, plantarfleksor spasticity and motor recovery in patients with stroke (Sabut, Sikdar et al. 2011). Studiet bliver præsenteret samt diskuteret og konkluderet senere i afsnittet, og det bliver benævnt Sabut. Efter kritisk læsning af dette studie foretog vi en kædesøgning af studiets litteraturliste og fandt et studie, som ud fra vores problemstilling lød interessant. Vi verificerede studiet Does electrical stimulation reduce spasticity after stroke? A randomized controlled study (Bakhtiary, Fatemy 2008) på PubMed ved at søge på artiklens navn og forfattere. Studiet blev udvalgt og vil senere i afsnittet blive præsenteret samt diskuteret og konkluderet på ud fra vores opgave. Studiet bliver benævnt Bakhtiary. For at udvide vores vidensfelt om elektrisk stimulering søgte vi råd hos landets eksperter og praksissteder, der anvender elektrisk stimulering. Disse anbefalede os en oversigtsartikel af Jon Graham, der giver et overblik over forskellige typer af elektrisk stimulering under overskriften NeuroMuscular Electrical Stimulation (NMES). Oversigtsartiklens navn: Neuromuscular Electrical Stimulation for Neurological and Musculo-skeletal Conditions (Graham, 2010). Ved gennemlæsning af denne fandt vi frem til et studie af Chen et al. (2005), der som noget nyt afprøver elektrisk stimulering på de hypertone plantarfleksorer med overskriften Effects of surface electrical stimulation on the muscle-tendon Gruppe 2 Side 14 af 91

junction of spastic gastrocnemius in stroke patients (Chen, Chen et al. 2005). Dette studie vil ligeledes blive præsenteret, og det bliver benævnt Chen. 4.2. Sabut Studiet af Sabut et al. har til formål at undersøge effekten af elektrisk stimulering (ES) placeret på m. tibialis anterior kombineret med en funktionel øvelse, i dette tilfælde gang. Studiedesignet er et prospektivt kohortestudie. De målte i forsøget på; plantarfleksor spasticitet, dorsifleksor styrke og ankelleddets ROM. Sabut et al. definerer ikke præcist, hvordan spasticitet forstås i deres studie, ej heller hvad konventionel terapi indebærer. Studiepopulationen var 51 patienter i alderen 31 67 år til rådighed alle kendt med apopleksi og dropfod. De blev delt op i to grupper; FES-gruppen (fg) med 27 patienter og kontrolgruppen (kog) med 24 patienter. Fg modtog 20-30 min ES foruden konventionel terapi en time dagligt, fem dage ugentlig i 12 uger. Elektroderne blev placeret på n. peroneus communis og på muskelbugen af m. tibialis anterior for at bidrage til anklens dorsifleksion under svingfasen. Kog modtog konventionel terapi en time dagligt, fem dage ugentlig i 12 uger. Spasticiteten blev vurderet med MAS, dorsifleksor styrken blev vurderet fra 0 5, og ankelleddets ROM blev målt med håndholdt goniometer. Før interventionen blev fg vurderet med MAS og resultaterne var her 2,9 0,67 og efter interventionen på 1,8 0,64. I kog var resultaterne før 2,6 0,57 og efter interventionen på 2,1 0,64. Plantarfleksor spasticiteten faldt således med 37,5% i fg og 21,2% i kog. Fælles for begge er p-værdi <0,05. Dorsifleksor styrken steg med 75,8% i fg og 27,7% i kog begge med p-værdi <0,05. Ankelleddets ROM steg med 47,1% i fg og 24,4% i kog, p-værdi =0,007. Det ses, at FES anvendt på den paretiske muskel ved dropfod både kan øge styrken i agonisten og dæmpe tonus i antagonisten. Dette er en reciprok antagonist hæmning, der finder sted. Denne metode til sænkning af tonus har bidraget til vores hypotesegenerering. Da den konventionelle terapi ikke er tydeliggjort i studiet, kan dette muligvis øge resultaterne for interventionen. Ligeledes er spasticitet ikke defineret, og vi ved derfor ikke, om de forholder sig kritisk til den passive og aktive komponent af hypertoni specielt fordi den Gruppe 2 Side 15 af 91

funktionelle øvelse er gang. Se desuden bilag 2 for tjekliste til kritisk vurdering af studiet (Bilag II). 4.3. Bakhtiary Studiet af Bakhtiary og Fatemy har til formål at undersøge den terapeutiske effekt af ES mhp. at nedsætte spasticitet efter apopleksi. Designet af studiet var et Randomized Controlled Trial Study (RCT). De nævner at ES er NMES, men det fremkommer ikke, om det er anvendt som TES eller FES. Studiepopulationen var 40 patienter i alderen 42-65 år kendt med apopleksi og plantarfleksor spasticitet. De forklarer, at spasticitet er en årsag af upper motorneurone syndrome, men definerer ikke præcist, hvilken type hypertoni, der er tale om. Gruppen blev opdelt i to med 20 i hver gruppe. Den ene gruppe, Bobath gruppen (bg) modtog 15 min inhibitorisk Bobath teknik dagligt i 20 dage. Interventionsgruppen (ig) modtog 15 min inhibitorisk Bobath teknik og ni min ES på m. tibilais anterior og n. peroneus communis dagligt i 20 dage. Studiet målte på; passiv ankelleds ROM, dorsifleksor muskelstyrke og plantarfleksor spasticitet vha. MAS. De to grupper blev testet inden og efter interventionen. ROM for ankelledet var i bg 14,5 grader og ig 13,55 grader inden interventionen. Efter interventionen var bg på 20,6 grader og ig på 24,95 grader, hvilket for begge grupper viste statistisk signifikans med en p-værdi=0,0001. Dorsifleksor muskelstyrken gradueret fra 0 til 5 ad modum Kendall viste for bg 0,8 og for ig 0,25 inden interventionen. Ved retesten scorede bg 1,2 og ig 0,95, begge resultater her var også statistisk signifikante med p-værdi på hhv. 0,002 og 0,0001. Plantarfleksor spasticiteten målt ud fra MAS var i bg på 3 inden interventionen og 3,5 i ig. Denne reduceredes til 1,9 i begge grupper efter interventionen med en p-værdi på 0,0001 og er ligeledes statisk signifikant. Studiet diskuterer på deres eget studie, at den langtidsvarende effekt på muskeltonus ikke bliver påvist, men at der er en umiddelbar effekt lige efter interventionen. Dog fremhæver de to seperate studier, der indikerer at ES kan reducere spasticitet i op til seks mdr. (Pease 1998, Weingarden, Zeilig et al. 1998). Disse to studier er tilbage fra 1998, og dermed 15 år gamle. Vi har ledt efter nyere forskning mht. den langtidsvarende effekt, men ikke fundet andre studier end disse. På trods af studiernes alder giver de, til vores opgave, en Gruppe 2 Side 16 af 91

forståelse af, at det stadig er et område, der mangler at blive afdækket. I studiet bliver ES anvendt, som det vi i opgaven benævner TES. De tester og intervenerer derved ikke funktionelt og fremhæver desuden i deres egen diskussion, at der er behov for at afprøve dette. Slutteligt nævner studiet, at der er behov for at undersøge den gavnlige effekt af elektrisk stimulering af agonist contra antagonist for at finde den mest effektive metode. Spasticiteten bliver i studiet kun testet ud fra den passive komponent af hypertoni, og de har således ikke forholdt sig til den aktive komponent. Se desuden bilag 3 for tjekliste til kritisk vurdering af studiet (Bilag III). 4.4. Chen Studiet af Chen et al. har til formål at undersøge effekten af ES til dæmpning af tonus anvendt på muskel-sene overgangen på en spastisk gastrocnemius muskel. Det teoretiske grundlag tager udgangspunkt i antimyotatisk refleksteori, hvor placeringen af elektroderne stimulerer Golgi-apparatet for at hæmme alfamotor neuronet. De forklarer, at spasticitet er en årsag af upper motorneurone syndrome, men definerer ikke præcist, hvilken type hypertoni, der er tale om. Patienterne til studiet var alle kendt med apopleksi og var 12-35 mdr. post debut. De patienter, der tog antispastisk medicin, blev bedt om at fortsætte behandlingen. Studiepopulationen var 24 patienter i alderen 41-69 år. De blev delt op i to grupper interventionsgruppen (ig) og kontrolgruppen (kog) med 12 i hver. De blev inkluderet med spasticitet målt vha. MAS til 2 eller 3 på gradueringen. Patienterne blev ligeledes testet i 10m Gangtest før og efter interventionen. Begge grupper modtog 20 min ES seks gange ugentligt i en måned. For ig var intensiteten på 20 HZ og impulsvarighed på 0,2 ms. For kog blev intensiteten bibeholdt på 0. Spasticiteten blev vurderet ud fra MAS før og efter interventionen. I ig fik otte ud af 12 dæmpet tonus. To patienter fik dæmpet fra 3 til 2, fem patienter fra 2 til 1+ og en patient fra 2 til 1. De resterende fire forblev på startscoren 2. Hos kog fik en patient dæmpet tonus fra 2 til 1+, de resterende 11 patienter fik ikke dæmpet tonus. Den anden parameter, de i studiet målte på 10m Gangtest, ændrede sig statistisk signifikant med en p-værdi < 0,01 i ig fra 89,75 20,69 før interventionen til 80,75 19,23 efter. I kog ændrede det sig fra 87,91 Gruppe 2 Side 17 af 91

23,05 før interventionen til 88,05 22,88 efter, hvilket ikke er statistisk signifikant. Den langtidsvarende effekt af ES bliver i dette studie også diskuteret. De siger, at der er behov for flere studier til at klarlægge effekten på længere sigt. Der bliver i studiet gjort op med Alfieris tankegang om, at ES kun må anvendes på svag muskulatur og ikke hyperton muskulatur. Desuden mener Alfieri, at ES er ineffektiv og ligefrem skadeligt ved anvendelse på hyperton muskulatur (Alfieri 1982). Chen-studiet er med til at flytte denne opfattelse via deres resultater. I Chen-studiet tydeliggør de ikke nærmere deres definition af spasticitet, og forholder sig derfor kun til den passive komponent af hypertonien. Se desuden bilag 4 for tjekliste til kritisk vurdering af studiet (Bilag IV). 4.5. Samlet konklusion af andres empiri Sabut et al., Baktiary og Fatemy samt Chen et al. er studier, der anvender ES på forskellige måder og finder tonusdæmpende effekt heraf. Sabut et al. kombinerer ES på dorsifleksorerne med en funktionel øvelse. Dette studie resulterer i tonusdæmpning på antagonisten gennem muskelstyrkeforøgelse af agonisten. Chen et al. kombinerer ikke ES med en funktionel øvelse, men afprøver som noget nyt placeringen på den hypertone muskulatur i dette tilfælde m. gastrocnmius. Tanken med placeringen er at stimulere Golgi-apparatet. Ud fra disse to studier hypotetiserer vi, at anvendelsen af ES på de hypertone plantarfleksorer kombineret med en funktionel øvelse muligvis kan have en mere gavnlig effekt. Dette vil vi undersøge i vores studie. 5. Egen empiri I dette afsnit beskrives protokollen. Testene MAS og 6MWT beskrives ift. udførelse og teoretisk grundlag samt tilvalg af netop de to undersøgelsesmetoder. Validiteten og reliabiliteten diskuteres desuden. Under den fysioterapeutiske intervention optages løbende anamnese, og vi vil observere borgeren objektivt. Til præsentation af disse data tages udgangspunkt i lægernes PSOAP-model (Bilag V), hvorfor anvendelsen beskrives under Gruppe 2 Side 18 af 91

dataindsamling. I afsnittet databehandling gennemgås, hvordan de indsamlede data bearbejdes. På baggrund af Jakob Lorentzens teori om tonusdæmpning ved styrketræning i samme muskel udformer vi metode til egen empiri. Metoden indeholder en beskrivelse, som indeholder en start- og sluttest, samt en derimellem liggende intervention. 5.1. Protokol Dette afsnit beskriver protokollen for de fire ugers intervention. Protokollen beskriver hvordan borgerne er rekrutteret (herunder in- og eksklusionskriterier), testenes dele, samt interventionens opstilling. 5.1.1. Materiale / Interventionsgruppe Vores målgruppe består af fire casepersoner alle diagnosticeret med apopleksi. De er i fase 3 og går under Sundhedslovens 140. Casepersonerne er frivilligt deltagende, og interventionen foregår i eget hjem, hvorfor tiderne er tilpasset deres kalender. Oprindeligt ønskede vi at intervenere >10 casepersoner for om muligt at danne statistisk signifikans inden for området. Dette kunne i realiteten ikke lade sig gøre, og vi endte med fire casepersoner ved forsøgets start. Som respons på antallet af casepersoner, ændrede vi designet fra at være udelukkende et kvantitativt vægtet studie til fire casestudier med både kvantitative og kvalitative aspekter. Gruppe 2 Side 19 af 91

5.1.2. In- og eksklusionskriterier Casepersonerne er valgt ud fra følgende inklusions- og eksklusionskriterier: I nedenstående figur opstilles in- og eksklusionskriterier ift. deltagelse i projektet. Inklusionskriterier Apoplexia cerebri Begge køn Gangfunktion med eller uden hjælpemidler Hyperton tonusforandring i plantarfleksorer Eksklusionskriterier Pacemaker eller andre indoperede elektriske apparater Blodprop i UE Manglende lyst til at blive sat strøm til Manglende sensibilitet i crus Rehabilitering i fase 1 og 2 Til projektet er anvendt et apparat, der udsender bifasiske strømimpulser. I produktvejledningen til det anvendte apparat står der, at der udsendes bifasisk strøm, hvilket betyder, at risikoen for kemiske reaktioner elimineres. Bogen Elterapi kontraindikerer manglende sensibilitet pga. risikoen for skader i form af kemiske reaktioner (Harbo Christiansen, Lisby 2004, s. 84). Forfatterne definerer ikke betydningen af manglende sensibilitet, hvorfor vi definerer manglende sensibilitet til at være fuldstændig fraværende sensibilitet. At påføre strøm på casepersoner med manglende sensibilitet er et område, vi ikke har tilstrækkelig viden om, og dermed vælger vi at bruge vores definition som eksklusionskriterie. 5.1.3. Rekruttering af casepersoner til projektet Da vi ønskede casepersoner i fase 3 tilbud eller senere, kontaktede vi offentlige og private fase 3 tilbud. Vi kontaktede desuden lokale afdelinger i Hjernesagen. De steder, der ønskede at medvirke, besøgte vi for at informere om in- og eksklusionskriterier. Vi bad de medvirkende steder kontakte de for in- og ekslusionskriterierne relevante casepersoner og indhente tilladelse til videregivelse af kontaktoplysninger. Ved den første telefoniske kontakt mellem Gruppe 2 Side 20 af 91

casepersonerne og projektgruppen, informeredes om projektet og den der tilhørende informationsdag, til hvilken casepersonerne blev inviteret. 5.1.4. Test- og interventionsprotokol Vi har til studiets fire casepersoner designet en start- og sluttest med en derimellem liggende fire ugers intervention. I start- og sluttesten er den enkelte caseperson testet for tonus med MAS og for gangdistance med 6MWT. 6MWT samt gang før og efter hver enkelt intervention er filmet mhp. mulig vurdering af biomekaniske parametre. Sluttesten foregår over to dage med intervention og test på førstedagen (interventionstest) samt udelukkende test på andendagen (sluttest). Testene blev udført i en gymnastiksal i nærheden af casepersonens bopæl. På nedenstående figur er det planlagte forløb skitseret. Tidshorisont Uge 0 Uge 1-4 Uge 5, dag 1 Uge 5, dag 2 Starttest Intervention Interventionstest Sluttest Sensibilitet X FES-behandling X X MAS X X X 6MWT X X X Video X X X X I det følgende beskrives og argumenteres for starttesten, interventionen, interventionstesten og sluttesten i nævnte rækkefølge. Starttest I forbindelse med starttesten afholdt vi et infomøde, der indeholdt en samtale med casepersonen, hvor vedkommende og/eller pårørende kunne stille spørgsmål til forløbet. Mødet foregik en uge forud for interventionens start. Vi udformede en kontrakt (Bilag VI), som casepersonen skulle underskrive for at deltage i forsøget. Kontrakten er skrevet efter retningslinjerne i Klinisk Forskningsmetode (Jørgensen, Christensen et al. 2011, kap 7) og skal sikre deres sikkerhed ift. fortrolig opbevaring af data og personlige oplysninger. Kontrakten skitserer desuden casepersonens frivillige deltagen og rettigheder til at stoppe forsøget på ethvert tidspunkt med eller uden begrundelse. Gruppe 2 Side 21 af 91

Kontaktstederne har screenet casepersonerne for manglende sensibilitet, men da manglende sensibilitet er subjektivt defineret, screenes de til starttesten af sikkerhedsmæssige årsager forud for interventionen. Sensibilitetsundersøgelsen har sine begrænsninger pga. casepersonernes subjektive vurdering af stimuli. Svarene på sensibilitetsundersøgelsen antager vi som valide og er i denne opgave anvendt til umiddelbart at in- eller ekskludere borgeren. Sensibilitetsundersøgelsen blev udført som foreskrevet i Den Fysioterapeutiske Undersøgelse (Hingebjerg, Pallesen et al. 1998, s. 76). De fire casepersoner viste ikke tegn på den af os definerede manglende sensibilitet og blev derfor ikke ekskluderet i forsøget. Herefter testedes casepersonerne for tonus og gangdistance. Intervention I dette afsnit beskrives behandlingen, og der argumenteres for de foretagede valg. Der foreligger ingen funden litteratur om fysiologiske reaktioner ved styrketræning kombineret med ES. Vi tager derfor udgangspunkt i træningslæren om den konventionelle styrketræning. Behandlingen gives på afficerede side på plantarfleksorerne. Følgende muskler forsøges påvirket: m. soleus, m. gastrocnemius (caput mediale et laterale) og m. tibialis posterior. Der benyttes fire elektroder (knap-elektroder), der hver måler 5x5cm. Apparatet er et Compex Theta 500. Der placeres en elektrode svarende til hhv. caput laterale et mediale gastrocnemius og tilsvarende to distalt, dorsalt på crus, svarende til den distale del af m. soleus. Vi har valgt den indstilling på apparatet, der aktiverer størst antal motorneuroner, og som udvikler kraft gennem hele den aktive periode. På apparatet anvendes to porte, der hver leder til to elektroder. Hver ports tilsluttede elektroder placeres med anode distalt og katode proksimalt. Port 1 medialt, port 2 lateralt (Bilag VII). Den aktive periode i det forhåndsindstillede program varer 11 sek, mens hvileperioden varer syv sek, samlet 18 sek. Der trænes sammenhængende i seks min, hvilket svarer til 20 impulstog. Sådan findes baseline for, hvor stor mængde strøm, der skal sendes gennem apparatet: Gruppe 2 Side 22 af 91

I hvileperioden på de første fem impulstog skrues strømmen op indtil en tilfredsstillende muskelkontraktion forefindes. Muskelkontraktionen viser sig ved oscillerende bevægelser i muskelvævet, hvilket vi definerer til at være en tilfredstillende kontraktion i dette projekt. Dette niveau af muskelkontraktion er baseline. Der er således 15 impulstog tilbage, i hvilke der hver foretages to gentagelser af den funktionelle øvelse (Bilag VIII), således at der for hver intervention opnås 30 gentagelser på seks min. Apparatet kører et program med 11 sek arbejde og syv sek pause. Dette er ikke tid nok til at lave de 6-12 gentagelser, der anbefales til hypertrofi. (Beyer, Lund et al. 2008, s. 126). Pausen er heller ikke de anbefalede 1-3 min. Vi vælger derfor at anskue det på følgende måde: Der anbefales 1-3 sæt med 6-12 gentagelser. Samtidig ved vi, at musklen skal udtrættes for at fremme den hypertrofiske respons. Derfor vælger vi at tage udgangspunkt i tre sæt med 10 gentagelser og et min pause mellem sættene. Dette giver 30 gentagelser og 120 sek pause, eller fire sek pause per gentagelse. Fører vi dette over på apparatets arbejd/pause opsætning (11 sek arbejde og syv sek pause) betyder det ca. to gentagelser per cyklus. For at opnå 30 gentagelser i alt kræves 15 cyklusser. 15 cyklusser af 18 sek (11 sek arbejde og syv sek pause ) giver 270 sek eller fire min 30 sek. Derudover er der fem impulstog til indstilling, hvilket giver fem gange 18 sek., som giver 90 sek eller et min og 30 sek. Den samlede tid er derfor seks min. På baggrund af teori om restitution ifm. styrketræning (Gjerset, Helge et al. 2005, s. 51-52) vurderer vi, at der skal interveneres tre gange ugentligt, således at der er to døgn mellem træningspassene. Interventionsdagene er mandag, onsdag og fredag, og interventionen foregår i fire uger. Rammerne for projektet umuliggjorde længere intervention end fire uger. Når man taler om styrketræning og styrkeforøgelse, ser man fysiologisk på to faktorer; den neurale og den muskulære styrkeforøgelse. I de to første uger er styrkeforøgelsen ca. 90% af neural karakter, og derfor sker der kun ca. 10% i selve musklen. I de to efterfølgende uger er det 40-50% af styrkeforøgelsen, der forårsages af neural karakter. Først når interventionen varer længere end fire uger, tegner de Gruppe 2 Side 23 af 91

muskulære adaptationer sig for størstedelen af styrkefremgangen (McArdle, Katch et al. 2010, kap. 22). Den funktionelle øvelse udformer sig ved, at casepersonen stiller sig med front mod køkkenvasken med hoftebreddes afstand mellem fødderne. Casepersonen går ned i knæ, mens hælen holdes i gulvet for at sikre størst range of motion, da forlængelse af musklerne giver anledning til vækst (motion-online.dk). Herefter strækkes benene til udgangspositionen. Hyperekstension af art. genus forsøges manuelt og verbalt undgået af os. For hvert impulstog skrues fem enheder op pga. adaptation i vævet og for at opnå maksimal kontraktion (Harbo Christiansen, Lisby 2004). Når casepersonen siger, at det bliver ubehageligt, skrues der fremefter kun fire enheder op, så tre, osv. Interventionstest Interventionstesten forløb ved, at casepersonen modtog intervention som kendt fra projektet forud for testdelene. Dette blev gjort for at undersøge, om der var en umiddelbar effekt af interventionen målt ud fra MAS og 6MWT, hvorfor disse blev testet på dagen. Sluttest Sluttesten foregik mindst 24 timer efter interventionstesten. Proceduren var den samme som dagen før, blot uden intervention. Et studie fra 1982 viser, at behandlingseffekten aftager efter 23 timer (Alfieri 1982), hvorfor dette gav mulighed for at undersøge effekten af hele forløbet. 5.2. Valg af målemetode Vi vil nedenfor beskrive MAS, dens validitet og reliabilitet for afslutningsvis at begrunde valget af denne målemetode. Efter afsnittet med MAS beskrives 6MWT. 5.2.1. Den Modificerede Ashworth Skala Den oprindelige Ashworth Skala (AS) blev udviklet i 1964 af Bryan Ashworth ifm. undersøgelse af effekten af antispatisk medicin hos patienter med multiple sclerose (Ashworth 1964). Den oprindelige skala var en ordinalskala med gradueringerne 0-4 (Bilag IX). Skalaen fik i 1987 tilføjet en ekstra grad 1+, da man oplevede, at der var behov for at kunne graduere mere præcist mellem de Gruppe 2 Side 24 af 91

lavere grader af spasticitet ved tonusundersøgelse af hemiplegipatienter. Den blev således videreudviklet til en sekspunkts skala (Bilag X) og kom efterfølgende til at hedde den Modificerede Ashworth Skala (Bohannon, Smith 1987), og var ligeledes en ordinalskala. Undersøgelsen foregår i praksis ved, at man bevæger ekstremiteterne igennem og registrerer modstanden mod passive bevægelser. Modstanden gradueres efterfølgende fra 0-4, hvor 0 påviser normal tonus og 4 påviser rigiditet i både fleksion og ekstension (ibid.). Validitet Pandyan et al. påpeger i deres artikel fra 1999, at der er usikkerhed om gradueringerne 1 og 1+. I artiklen siger de, at 1+ ikke nødvendigvis betyder højere grad af hypertoni end 1. De foreslår, at skalaen benyttes som en nominalskala, indtil der er mere klarhed omkring 1 og 1+ (Pandyan, Johnson et al. 1999). Da MAS oprindeligt er en ordinalskala opstår problemet, hvis spændingsfeltet mellem 1 og 1+ ikke eksisterer, jf. Pandyan et al. Dog har vi valgt at bruge 1 og 1+, da de er en del af Bohannon og Smiths videreudvikling på skalaen, og at der derfor foreligger mest litteratur for proceduren. Desuden mener vi, at der er en graduering mellem 1 og 1+, hvorfor vi anvender ordinalskalaen. Bakheit et al. påpeger i deres studie fra 2003, at MAS nærmere tester muskel hypertoni frem for spasticitet. Den manglende standardisering af testen kan medføre fejlmålinger, da strækrefleks i den hvilende stilling kan være anderledes ift. den aktive muskel (Bakheit, Maynard et al. 2003). Jakob Lorentzen fremhæver i sin oversigtsartikel et studie, der viste at 40% af de klinisk diagnosticerede vha. Ashworth Skalaen ikke havde forøget refleksaktivitet (Willerslev-Olsen, Lorentzen et al. 2012). MAS måler desuden kun modstanden mod passiv bevægelse, og mange faktorer kan herved spille ind, bl.a. testpersonens evne til at slappe af, omgivelserne i testrummet, lys, temperatur m.m. (Sheean 1998, s. 40). Reliabilitet Man kan kritisere MAS for forskellige faktorer mht. reliabiliteten af testen. Måleredskabet er ikke oversat til dansk (fysio.dk). Den er ikke standardiseret og skalaens baggrund og scoreinddeling er mangelfuldt beskrevet i litteraturen Gruppe 2 Side 25 af 91

(Bakheit, Maynard et al. 2003). Et eksempel på den manglende standardisering er det antal gange den testede ekstremitet skal bevæges igennem. Blackburn et al. (2002) siger i deres studie, at man skal bevæge igennem tre gange. Bohannon og Smith (1987) siger 5-8 gange. Vi har valgt at placere os midt imellem, og vi tester derfor den enkelte ekstremitet fire gange til bestemmelse af tonus i den enkelte muskel/muskelgruppe. Vi har desuden valgt at følge Bohannon og Smiths standardisering mht. at tælle one-thousand and one under bevægelsen af ekstremiteten (Bohannon, Smith 1987). MAS kan desuden kritiseres for at anvende subjektive vurderinger, såsom slight increase manifested by a catch and release, slight increase manifested by a catch followed by minimal resistance og more marked increase. Disse benævnelser anvendes for hhv. 1, 1+ og 2. Det er forskelligt, hvordan en terapeut vil forstå og graduere ud fra disse definitioner, jf. de subjektive vurderinger. Scoringsmulighederne er ikke nærmere beskrevet i litteraturen om MAS og kan give problemer mht., hvordan den enkelte tester vil fortolke gradueringerne. Bohannon og Smith beskriver udgangsstillingen, samt udførelsen af MAS mere præcist i deres studie fra 1987, men beskrivelsen er kun for albueleddet og derfor ikke en beskrivelse af undersøgelsen for UE. De undersøgte intertesterreliabiliteten og var i 86,7% af tilfældene enige. I forlængelse af dette studie undersøgte Blackburn et al., intertesterreliabiliteten for MAS udført på UE hos hemiplegikere. De var enige i 45% af tilfældene og konkluderede, at gradueringerne 1, 1+ og 2 skabte uenighed blandt testerne (Blackburn, van Vliet et al. 2002). Den ringe reliabilitet kan her skyldes, at UE kan være sværere at teste end OE, da UE er tungere. Blackburn et al. finder dog en bedre intratesterreliabilitet på 73% enighed, og derfor valgte vi, at det var den samme tester, der testede hver gang (ibid.). Da der ikke foreligger nogen golden standard for udførelsen af MAS, har vi valgt at udføre testen ud fra en metode kendt fra klinisk praksis. Illustrationer af metoden vedlægges (Bilag XI). Testens udgangsstilling er rygliggende på briks. Ikke-afficerede UE testes først som sammenligningsgrundlag, dernæst afficerede. Casepersonen bedes ligge afslappet i fem min inden testen påbegyndes. Rækkefølgen for testen er: 1) adduktorgruppen ved abduktion, 2) Gruppe 2 Side 26 af 91

m. quadriceps femoris ved hofte-knæ fleksion, 3) m. gluteus maxmius ved hoftefleksion, 4) hasemuskulaturen ved knæ ekstension, 5) m. triceps surae ved fuld knæ ekstension, 6) m. soleus ved 90 graders hofte-knæ fleksion og 7) m. tibialis posterior i samme udgangsstilling som pkt. 5. Tallene refererer til talinddelingen i det vedlagte bilag. Bevægeudslaget vises på billederne på bilaget. Briksen er placeret i rolige omgivelser med dagslys uden udefrakommende forstyrrelser. Rumtemperaturen er behagelig. 5.2.2. 6 Minute Walk Test Vi har til vores opgave valgt at benytte 6MWT til måling af casepersonens maksimale gangdistance. 6MWT er desuden et mål for den almene funktionstilstand og tester bevægeapparatet og kredsløbsfunktionen som helhed (fysio.dk). Det er i litteratuen anbefalet, at man lader forsøgspersonen afprøve testen to gange og først lader det tredje forsøg være det gældende (Gibbons, Fruchter et al. 2001). Dette vurderer vi til ikke at være muligt for vores fire casepersoner, da vi ikke finder det forsvarligt pga. udmattelse hos dem og dermed øget faldrisiko. Vi har desuden ikke brugt de opstillede referenceværdier til testen, da vi vil bruge testen som et mål på effekten af vores intervention og ikke til sammenligning med de referenceværdier, der er opgivet på raske personer (Enright, Sherrill 1998). 5.3. Dataindsamling For at få overblik over anamnestiske oplysninger vedr. casepersonerne i dette bachelorprojekt, har vi valgt at tage udgangspunkt i PSOAP-modellen (Østergaard 2007, s. 367). Der indhentes i vores projekt observationer fra videomaterialet til beskrivelse af gangen i den objektive komponent. Efter den subjektive del præsenteres den objektive del, herunder resultaterne af MAS og 6MWT. MAS undersøger den passive komponent af hypertoni, mens vi definerer den aktive komponent til at manifestere sig i gangen; i dette tilfælde 6MWT. PSOAP-modellen er som udgangspunkt udarbejdet som et værktøj til lægepraksis. Vi tager udgangspunkt i PSOAP-modellen, da vi mener, at den subjektive og objektive del giver et billede af casepersonen, som er relevant til beskrivelse af denne. Det sidste P, der står for planen, bliver udeladt i opgaven, da der ikke foregår fremadrettet intervention. Gruppe 2 Side 27 af 91

Til samtlige tests har vi udformet et registreringsskema (Bilag XII). Den samme tester tester samtlige gange og viderefører resultatet verbalt til medstuderende, der indfører manuelt i skemaet. Dette gælder for MAS og 6MWT. Til bestemmelse af tonus anvendes Bohannon & Smith s modificerede udgave af Ashworths Skala, indeholdende de seks førnævnte gradueringer. Der undersøges for tonus på behandlede og ikke-behandlede muskler. De behandlede muskler er m. triceps surae og m. tibialis posterior. De ikke behandlede muskler er adduktorer, m. quadriceps femoris, m. gluteus maximus og haser. Disse ikke-behandlede muskler testes for tonus mhp. videoanalyse. Til 6MWT opstillede vi en bane med to kegler med 20 meter mellem disse, da en bane på 30 meter ikke var muligt i det tilgængelige lokale. Vi fulgte retningslinjerne for testen ud fra testbeskrivelse fra fysio.dk (fysio.dk). Vi tog en sikkerhedsforanstaltning og lod en person ledsage på afficerede side gennem testen, dog uden berøring. Videomaterialet er opsamlet og bliver muligvis anvendt til ganganalyse til den objektive del af PSOAP en. Videoerne er optaget i det frontale plan og bliver behandlet vha. redigeringsprogrammet Kinovea. Desuden er materialet før og efter hver interventionsseance anvendt som logbog; for at kunne se, om der er forskel fra start hen mod slutningen. 5.4. Databehandling Hver enkelt caseperson inddeles i en separat case, således at der er fire enkeltstående cases. De fire cases bliver ikke sammenlignet på tværs, men derimod bliver resultaterne for hver enkelt caseperson præsenteret og diskuteret individuelt. Resultaterne fra hhv. start- og sluttests på hver enkelt caseperson bliver derfor sammenlignet individuelt for at se, om der er en forskel på tonus og gangdistance før og efter interventionen. De to sluttests sammenlignes både med hinanden, men også med starttest, for at se om rammerne for de forskellige sluttests har en betydning på resultatet. Resultaterne vil på hver caseperson blive diskuteret individuelt ud fra de oplysninger, vi har i PSOAP-modellen. Der er således en deskriptiv og en diskuterende komponent i modellen, hvor PSO-delen er deskriptiv, mens A-delen er diskuterende. I resultatfremstillingen vil der efter den deskriptive del således blive diskuteret på de enkelte cases resultater. Gruppe 2 Side 28 af 91

Da der er uenighed om, hvorvidt MAS er en ordinalsskala eller nominalskala, antager vi at 1+ er større end 1. Dermed antager vi, at MAS er en ordinalskala. De fremkomne data indsættes i excel regneark. Vi anvender derved en kategorisering af værdierne i MAS som vist nedenfor. Det betyder, at de i resultaterne nævnte værdier, er kategoriværdierne og dermed ikke de reelle værdier (Bilag XIII). MAS-værdi Kategori-værdi 0 0 1 1 1+ 2 2 3 3 4 4 5 Data indføres i et skema i excel for at kunne sammenligne værdierne, således at start-, interventions- og sluttest er repræsenteret. Ud ad x-aksen benævnes de muskelgrupper, der testes. Op ad y-aksen benævnes kategoriværdierne. Data fra 6MWT indføres i et skema i excel for at sammenligne værdierne, således at start-, interventions- og sluttest er repræsenteret. Ud ad x-aksen benævnes de tre tests. Op ad y-aksen benævnes antal meter gået på seks min. Der beregnes forskelle, som bliver præsenteret længst til højre på x-aksen. En positiv forskel betyder en forøgelse af gangdistancen, mens en negativ vil betyde fald i gangdistance. Vi vurderer en forandring på >5% til at være af en sådan grad at interventionens effekt ikke er en tilfældighed. I resultatafsnittet vil resultaterne fra MAS-undersøgelsen kun blive vist og diskuteret for de behandlede muskler. Vi har fravalgt at analysere på gangen, da vi mangler målemetoder til bestemmelse af tonus ud fra den aktive komponent af hypertoni, hvorfor de ikke-behandlede muskler ikke bliver diskuteret ift. MAS og 6MWT. Gruppe 2 Side 29 af 91

6. Resultater (PSOAP) 6.1. Caseperson 1 Data: Initialer, køn, alder Caseperson 1, kvinde, 54 år Sgd. debut 26-08-12 Diagnose Apoplexia cerebri dxt. Indlæggelse Primo sep 12-10-12 Indlæggelsestype Akut- og rehabiliteringsafsnit Civilstand Samboende Erhverv Førtidspensionist 2010 Subjektivt: Hun fortæller adspurgt, at hun ingen erfaring har med Elektrisk Stimulering (ES). Hun fortæller desuden, at hun får indsprøjtninger hver 3. mdr. i skulder, albue og håndled for at få mere kontrol over armen hun har aldrig fået det i UE. Før apopleksien lavede hun lidt havearbejde, men dyrkede ellers ingen motion. Nu udfører hun ingen af delene. Hun ryger dagligt ca. en pakke cigaretter og drikker >7 genstande om ugen. Hun drikker kun øl og kaffe i løbet af dagen. Hun har efter projektet givet udtryk for, at hun føler sig mere sikker mht. vægtoverføring på det afficerede ben og fortæller desuden, at hun nu går kortere afstande uden hjælpemidler i hjemmet. Til interventionstesten forklarede hun, at hun var bekymret for at skulle have strøm, og at hun decideret ikke havde lyst til det. Objektivt: Casepersonen har frabedt sig træning syv gange umiddelbart pga. ubehag efter intervention. Hun har modtaget fem interventioner i løbet af fire uger. Vi gennemførte ikke interventionstesten med casepersonen. Hun var alkoholpåvirket under samtlige tests og interventioner, hvilket lugtes. Det observeredes, at hun drak øl i forbindelse med alle interventioner. Den sidste intervention fandt sted 10 dage inden sluttesten. Gruppe 2 Side 30 af 91

Til interventionstesten, der senere blev aflyst, observeredes det, at der i hendes bil lå adskillige tomme øldåser. Ved ankomsten så vi, at hun tømte den sidste. Til højre præsenteres resultaterne af tonusundersøgelsen for caseperson 1. Nedenfor ses en grafisk fremstilling af de i skemaet til højre præsenterede værdier. Den blå linje er resultaterne fra starttesten, mens den røde linje er resultaterne fra sluttesten. Caseperson 1 Starttest Sluttest Adduktor 1 3 Quadriceps 3 4 Gluteus Maximus 1 1 Haser 3 2 Triceps surae 3 3 Soleus 3 1 Tibialis Posterior 3 1 5 4 3 2 1 0 Starttest Sluttest Adduktor Quadriceps Gluteus Maximus Haser Triceps surae Soleus Tibialis Posterior Nedenfor er resultatet fra 6MWT præsenteret for caseperson 1. I skemaet er noteret start- og sluttest samt forskellen i meter. Der er skitseret en procentuel afvigelse. I søjlediagrammet er resultaterne skitseret. Gangtest Starttest Sluttest Forskel Procentuel afvigelse 6MWT 43,7m 40m -3,7m -8,5% 60 Antal meter 40 20 0-20 43,7 40-3,7 Starttest Sluttest Forskel Antal m Gruppe 2 Side 31 af 91

Vi undlod at interventionsteste caseperson 1, da hun tydeligt var påvirket af at skulle modtage behandling, og at hun ikke ville deltage i testen. Derfor sluttestede vi hende i stedet. Da interventionstesten ikke blev udført kan den umiddelbare effekt på tonus og gangdistance ikke vurderes. Der ses over fire uger et fald i tonus i m. soleus og m. tibialis posterior, mens gangdistancen forringes med 3,7m eller 8,5%. Diskussion af resultater Der er en række confounders, der kan påvirke resultatet. Alkohol kan påvirke gangdistancen ved påvirket koncentrationsevne og vestibulærsans. En person med sequelae af CNS-læsion har et større behov for at koncentrere sig om bevægelser, så en påvirket koncentrationsevne kan tænkes at påvirke gangdistancen. Der er sandsynligvis også påvirket proprioceptiv sans pga. skaden. Disse faktorer påvirket yderligere af alkohol giver ikke casepersonen de bedste forudsætninger for gangfunktion. Angst eller nervøsitet kan påvirke tonus ved den øgede aktivitet af det sympatiske nervesystem. Interneuronerne i rygmarvens baghorn inhiberer i så fald i ringere grad, hvilket medfører en højere relativ fyring af alfa-motor neuroner til musklen og dermed øgning af tonus (Schibye, Klausen 2011, s. 121-123). Oplysningerne om casepersonens habituelle liv præget af rygning, alkohol og inaktivitet over de anbefalede mængder, kan give os en hypotese om påvirket rehabiliteringspotentiale, som umiddelbart gør sig gældende ifm. det ringere resultat i gangtesten. Der ses et fald i de behandlede muskelgrupper og muskler i den passive komponent af hypertoni målt ud fra MAS. Der ses derimod ikke en stigning i gangdistancen, hvilket muligvis kan forklares med, at den aktive komponent af hypertonien påvirker hende under gangen. Så til trods for et fald i tonus, ses også et fald i gangdistance. Da den seneste behandling foretages 10 dage inden sluttesten, og resultatet af tonusundersøgelsen viser et fald, kan det muligvis sige noget om langtidseffekten af behandlingen. Gruppe 2 Side 32 af 91

6.2. Caseperson 2 Data: Initialer, køn, alder Caseperson 2, mand, 65 år Sgd. debut 11-02-12 Diagnose Apoplexia cerebri sin. Indlæggelse 11-02-12/11-05-12 Indlæggelsestype Akut- og rehabiliteringsafsnit Civilstand Gift og 4 børn Erhverv Tidl. forsikringsmand Subjektivt: Hustruen fortæller, at manden tidligere har haft to blodpropper i hjernen, derudover viste der sig yderligere en uopdaget blodprop ved scanning. Herefter fik han blodfortyndende medicin, som frygtes har været med til at forårsage den sidste apopleksi, som netop var en blødning. Hun mener, at den sidste apopleksi har ramt ham hårdest fysisk og psykisk. Han var efter sygehusopholdet qua den seneste apopleksi hjemme i en måned og dernæst på døgnrehabilitering ca. to måneder, hvorefter han blev hjemmetrænet i seks uger. Herefter vederlagsfri træning samtidig med egen betalt træning samme sted. Han får kolesterol-, blodtrykssænkende- og antidepressionsmedicin. Han er nu ikke-ryger, men har før 30 års alderen røget ca. en pakke cigaretter om ugen. Han drikker ikke alkohol. Før apopleksien trænede han på et niveau, der svarede til ca. ½ times motion dagligt. Han har prøvet ES på armen, men aldrig på benet. Ved gang anvendes stok og dropfodsskinne. Dropfodsskinnen er gentagne gange blevet ændret under vores forløb og har været en frustrationskilde for både casepersonen og hustruen. Han må ikke gå selvstændigt udendørs. Han føler ikke, behandlingen hjælper længerevarende, men siger, at han mærker en umiddelbar effekt på gangen lige efter behandlingen. Objektivt: Casepersonen har modtaget intervention på alle 12 planlagte træningsdage samt under interventionstesten. Gruppe 2 Side 33 af 91

Det ses under gang, at hælen løftes ud over hælkappen pga. dropfodsskinnen. Til højre præsenteres resultaterne af tonusundersøgelsen for caseperson 2. Nedenfor ses en grafisk fremstilling af de i skemaet til højre præsenterede værdier. Den blå linje er resultaterne fra starttesten, den grønne linje er resultaterne fra Caseperson 2 Adduktor Quadriceps Gluteus Maximus Haser Triceps surae Soleus Tibialis Posterior Starttest 1 4 4 3 4 4 4 Interventionstest 2 4 3 1 3 2 3 Sluttest 2 4 3 3 4 3 3 interventionstesten, mens den røde er sluttesten. 5 4 3 2 1 0 Adduktor Quadriceps Gluteus Maximus Haser Triceps surae Soleus Tibialis Posterior Starttest Sluttest Interventionstest Nedenfor er resultatet fra 6MWT præsenteret for caseperson 2. I skemaet er noteret start-, interventions- og sluttest samt forskellen i meter. Forskel 1 er forskellen mellem start- og interventionstest, forskel 2 er forskellen mellem start- og sluttest, mens forskel 3 er forskellen mellem interventions- og sluttest. Der er skitseret en procentuel afvigelse. I søjlediagrammet er resultaterne skitseret. Gruppe 2 Side 34 af 91

Gangtest Starttest Interventionstest Sluttest 6MWT 80m 80m 82,5m Benævnelse Forskel 1 Forskel 2 Forskel 3 Antal meter 0m 2,5m 2,5m Procentuel Afvigelse 0% 3,1% 3,1% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 80 80 82,5 Antal meter 0 2,5 2,5 Antal meter Diskussion af resultater Der ses fald i tonus fra start til slut i m. soleus og m. tibialis posterior, mens tonus er uændret i m. triceps surae. Interventionstesten giver umiddelbart fald i tonus i m. triceps surae og m. soleus ift. sluttesten. 6MWT viser efter interventionstesten den samme gangdistance på 80m ift. starttesten. Til sluttesten gåes der 2,5m længere end ved start- og interventionstesten. Umiddelbart efter anvendelse af FES ses der yderligere effekt i fald af tonus, men ikke effekt på gangdistancen. Derimod ses der dæmpet tonus i m. soleus og m. tibialis posterior på den dag, hvor den længste gangdistance opnås, til sluttesten. Ved caseperson 2 kan det tyde på, at interventionen i de fire uger har dæmpet tonus i de behandlede muskler og øget gangdistancen minimalt. Der ses i den passive komponent af hypertonien målt ud fra MAS dæmpet tonus. Den aktive Gruppe 2 Side 35 af 91

komponent af hypertonien kan tænkes at have påvirket resultatet af gangdistancen. Under forløbet har tilpasningen af skoen spillet en rolle ift. påvirkning af gangdistanceresultatet. Der opstår en usikkerhed ift. gangen, når hælen ryger op af skoen, hvilket kan tænkes at påvirke gangdistancen. Dropfodsskinnen og skoen er således en confounder for testens validitet. Gruppe 2 Side 36 af 91

6.3. Caseperson 3 Data: Initialer, køn, alder Caseperson 3, kvinde, 78 år Sgd. debut 09-07-10 Diagnose Apoplexia cerebri sin. Indlæggelse Medio jul 2010 medio okt 2010 Indlæggelsestype Akut- og rehabiliteringsafsnit Civilstand Enke, fire børn Erhverv Tidl. beskæftigelsesvejleder Subjektivt: Fortæller adspurgt, at hun har afprøvet ES på armen. Hun fortæller, at interventionen efter første gang giver ubehag i benet og overvejer at afslutte forløbet. Hun træner på motionscykel fire gange ugentligt ca. 30 min af gangen. Derudover går hun til genoptræning to gange ½ time i form af vederlagsfri fysioterapi, samt en times holdtræning. Før apopleksien lavede hun havearbejde, samt stablede træ til sin brændeovn. Hun gik flere ture med sin nabo og sin hund på mellem fem og 10 km. Svarende til >30 min dagligt. For 24 år siden røg hun ca. 40 cigaretter om ugen, i dag ryger hun ikke. Hendes alkoholforbrug er <7 genstande om ugen. Hun får blodfortyndende medicin. Hun føler umiddelbart projektet har hjulpet hende med at gå, men kan ikke være konkret. Ifm. planlægning af forløbet, fortæller hun, at hun skal opereres i den sidste uge af interventionen, hvorfor vi rykker opstarten en uge frem. Operationen indebærer et nyt knæ i højre ben. Objektivt: Casepersonen frabad sig én intervention og modtog 11. Hun frabad sig interventionstesten. Der sker brist i kommunikationen under forløbet. I kommunikationen forstår hun ikke altid det, der bliver forklaret. Hun skal have det omformuleret og gentaget. Hun er præget af afasi. Efter første intervention overvejer hun at afbryde projektet, men ønsker efter en uddybende samtale at fortsætte. Har casepersonen andre aftaler i sin kalender, opstår der udfordringer Gruppe 2 Side 37 af 91

med struktureringen for hende ift. træningsplanlægning. Hun virker positiv om projektet og fremstår dermed tvetydig. Den sidste intervention fandt sted fem dage inden sluttesten. Til højre præsenteres resultaterne af tonusundersøgelsen for caseperson 3. Nedenfor ses en grafisk fremstilling af de i skemaet til højre præsenterede værdier. Den blå linje er resultaterne fra starttesten, mens den røde linje er resultaterne fra sluttesten. Caseperson 3 Starttest Sluttest Adduktor 1 1 Quadriceps 3 3 Gluteus Maximus 3 1 Haser 1 1 Triceps surae 3 2 Soleus 1 1 Tibialis Posterior 1 0 5 4 3 2 1 Starttest Sluttest 0 Adduktor Quadriceps Gluteus Maximus Haser Triceps surae Soleus Tibialis Posterior Gruppe 2 Side 38 af 91

Nedenfor er resultatet fra 6MWT præsenteret for caseperson 3. I skemaet er noteret start- og sluttest samt en forskel i meter. Der er skitseret en procentuel afvigelse. I søjlediagrammet er resultaterne skitseret. Gangtest Starttest Sluttest Forskel Procentuel afvigelse 6MWT 149,1m 162,1m 13m 8,7% 200 Antal meter 150 100 50 0 149,1 162,1 13 Starttest Sluttest Forskel Antal meter Diskussion af resultater Da det ikke var muligt at interventionsteste caseperson 3, kan interventionens umiddelbare effekt på tonus og gangdistance ikke vurderes. Der ses over fire uger et fald i tonus i m. triceps surae og m. tibialis posterior, og gangdistancen forøges med 13m eller 8,7%. Eftersom hun igennem de seneste tre år ikke har dyrket anden motion end at cykle ½ time fire gange ugentligt, foruden genoptræning, kan fremgangen muligvis skyldes interventionen. Der ses fald i tonus i den passive komponent af hypertoni målt ud fra MAS kombineret med en øgning af gangdistance, hvilket giver en hypotese om, at behandlingen gennem de fire uger muligvis har påvirket den aktive komponent af hypertonien i form af længere gangdistance. Hun oplevede som nævnt ubehag ifm. interventionen, hvilket hun primært mente skyldtes den elektriske stimulering. Vi tror, det er en kombination af dette og personlige faktorer. Blandt andet et barnebarns konfirmation, der fyldte bevidstheden og tog koncentrationen i den første halvanden uge af forløbet. Dette baserer vi på, at der efter konfirmationen ikke var flere problemer før til Gruppe 2 Side 39 af 91

interventionstesten, som lå to dage inden knæoperationen. Grundet afasien forekommer der misforståelser, der spiller ind på hendes forståelse af projektet. Vi har ikke i tilstrækkelig grad været i stand til at forklare projektet for hende, fordi vi ikke havde taget højde for hendes afasi. Da den seneste behandling foretages fem dage inden sluttesten, og resultatet af tonusundersøgelsen viser et fald, kan det muligvis sige noget om langtidseffekten af behandlingen. Gruppe 2 Side 40 af 91

6.4. Caseperson 4 Data: Initialer, køn, alder Caseperson 4, kvinde, 52 år Sgd. debut 11-05-09 Diagnose Apoplexia cerebri sin. Indlæggelse Medio maj 2009 medio nov 2009 Indlæggelsestype Akut- og rehabiliteringsafsnit Civilstand Samboende Erhverv Tidl. teknisk designer, førtidspensionist Subjektivt: Hun får to gange 45 minutters vederlagsfri træning. Hun fortæller adspurgt, at hun har afprøvet ES under indlæggelsen samt i den nuværende træning. Derudover kommer der en ergoterapeut én gang ugentligt i hjemmet og træner madlavning, udarbejdelse af indkøbslister og anden organiseringstræning i forhold til ADL-funktioner. Går pt. til ridefysioterapi én gang ugentlig. Hun går to ture om ugen på 1,2 km hver gang. Hun får medicin mod forhøjet kolesterol, depression og for højt blodtryk. Hun har gennem hele forløbet lidt af nervesmerter, men hun undgår smertestillende. Hun er ikke-ryger. Alkoholforbrug <7 genstande om ugen. Før apopleksien var hun aktiv badmintonspiller, skiløber og til sidst som motionist inden for løb og cykling. Hun var aktiv >30 min om dagen. Gennem de sidste to år har hun fået indsprøjtninger med botulinumtoksin i både arm og ben ca. hver 3. mdr., tidligere hver 6. mdr. Hun føler, at hun har fået mere liv og summen i højre lår sideløbende med dette projekt, men føler ikke nogen langtidseffekt. Hun føler dog, at hun kan mærke en effekt ift. placering af foden umiddelbart efter behandlingerne. Objektivt: Casepersonen har pga. andre fastlagte træningsdage kun haft mulighed for at modtage intervention to på hinanden følgende dage over fire uger, sv.t. otte Gruppe 2 Side 41 af 91

gange ialt + interventionstesten. Der er kommunikative vanskeligheder i form af afasi. Hun kommunikerer nonverbalt via kropsudtryk og få ord og udviser utilfredshed med ikke at kunne formulere lange sætninger. Hvis samboende er tilstede, kommunikerer han på hendes vegne. Til højre præsenteres resultaterne af tonusundersøgelsen for caseperson 4. Nedenfor ses en grafisk fremstilling af de i skemaet til højre præsenterede værdier. Den blå linje er resultaterne fra starttesten, den grønne linje er resultaterne fra Caseperson 4 Adduktor Quadriceps Gluteus Maximus Haser Triceps surae Soleus Tibialis Posterior Starttest 2 3 2 3 2 3 3 Interventionstest 0 1 1 2 1 2 1 Sluttest 0 1 2 1 2 2 1 interventionstesten, mens den røde er sluttesten. 5 4 3 2 1 0 Adduktor Quadriceps Gluteus Maximus Haser Triceps surae Soleus Tibialis Posterior Starttest Sluttest Interventionstest Gruppe 2 Side 42 af 91

Nedenfor er resultatet fra 6MWT præsenteret for caseperson 4. I skemaet er noteret start-, interventions- og sluttest samt en forskel i meter. Forskel 1 er forskellen mellem start- og interventionstest, forskel 2 er forskellen mellem start- og sluttest, mens forskel 3 er forskellen mellem interventions- og sluttest. Der er skitseret en procentuel afvigelse. I søjlediagrammet er resultaterne skitseret. Gangtest Starttest Interventionstest Sluttest 6MWT 240,8m 263m 253m Benævnelse Forskel 1 Forskel 2 Forskel 3 Antal meter 22,2m 12,2m -10m Procentuel afvigelse 9,2% 5,1% -3,8% 300 250 200 150 100 50 0-50 240,8 263 253 Antal m 22,2 12,2-10 Antal m Diskussion af resultater Der ses fald i tonus fra start til slut i m. soleus og m. tibialis posterior, mens tonus er uændret i m. triceps surae. Interventionstesten giver umiddelbart fald i tonus i m. triceps surae ift. sluttesten. 6MWT viser efter interventionstesten en øgning på 22m ift. starttesten. Til sluttesten gåes der 10m kortere end ved interventionstesten, dog 12m længere end starttesten. Umiddelbart efter Gruppe 2 Side 43 af 91

anvendelse af FES ses der yderligere effekt i fald af tonus i m. triceps surae og øget gangdistance. Der ses dæmpet tonus i m. triceps surae på den dag, hvor den længste gangdistance opnås, til interventionstesten. Ved caseperson 4 kan det tyde på, at interventionen i de fire uger har dæmpet tonus i de behandlede muskler og øget gangdistancen. Der ses fald i tonus i den passive komponent af hypertoni målt ud fra MAS kombineret med en øgning af gangdistance, hvilket giver en hypotese om, at behandlingen gennem de fire uger muligvis har påvirket den aktive komponent af hypertonien i form af længere gangdistance. I forbindelse med opstarten af interventionen, begyndte casepersonen til ridefysioterapi. Ridefysioterapien kan således fungere som en confounder for validiteten af resultaterne for denne caseperson. Den normale træning, som hun udfører ligger på et stabilt niveau før og under interventionen, hvorfor dette nødvendigvis ikke tænkes som en confounder for den udførte behandling. 6.5. Samlet diskussion af resultater Vi ser i alle fire cases dæmpning af tonus i to ud af tre muskelgrupper i den passive komponent af hypertoni målt ud fra MAS efter fire ugers intervention. Der er dog ingen sammenhæng mellem den passive og den aktive komponent i hypertoni, da resultaterne i 6MWT ikke tegner et mønster. Det kunne tyde på, at de casepersoner, der før apopleksien subjektivt vurderer eget aktivitetsniveau til at være >30 min daglig jf. Sundhedsstyrelsens anbefalinger (sst.dk 1) har en større effekt på gangdistancen. Derudover kan det tænkes, at det ringere resultat på gangdistancen som caseperson 1 opnåede, kan skyldes, at casepersonen drikker mere end de mængder Sundhedsstyrelsen anbefaler (sst.dk 2), samt ryger dagligt. Den ikke-tilstedeværende fremgang på gangdistancen til interventionstesten og den minimale fremgang til sluttesten for caseperson 2 kan tænkes at skyldes en sygdomshistorik, som inkluderer tre apopleksier over en periode på to år. Geoffrey Sheean beskriver de tonusdæmpende faktorer som det at være udhvilet og glad. Desuden at have et godt helbred, god mave-tarm funktion, kontrol over blæren og hvilket medicinniveau vedkommende har. De tonusfremmende faktorer nævner han som larmende, udefrakommende stimuli, træthed, forstoppelse, inkontinens, frygt/nervøsitet, følelsesmæssige tilstand etc. Gruppe 2 Side 44 af 91

Endvidere påvirker temperaturen tonus, hvor kulde øger tonus, mens varme sænker den (Sheean 1998, s. 40). Der er derfor en række faktorer, som vi ikke kan kontrollere forud for vores tests og intervention. Det er confounders ift. resultaternes reliabilitet og validitet, som vi derfor bliver nødt til at forholde os kritiske til. I den fysioterapeutiske intervention er confounders ikke altid synlige, hvorfor det kan være svært at få øje på dem. Derfor kan der i dette studie være confounders, vi ikke har opdaget. Vi mener, at gangdistanceresultaterne på caseperson 3 og 4 er af en størrelse, hhv. 8,7% og 5,1% som kan indikere at fire ugers behandling med FES har en effekt. Caseperson 4 har desuden en yderligere fremgang på 9,2% til interventionstesten, hvilket kan indikere at behandlingen med FES har en umiddelbar effekt. Disse resultater skal dog vurderes med et kritisk blik, da vi gennem studiedesignet ikke har kunnet kontrollere nævnte confounders. Desuden er det en confounder for MAS resultaterne, at vi som testere ikke er erfarne ud i brugen og vurderingen af MAS. 7. Diskussion Diskussion af caserapport som empirisk grundlag Under undersøgelse og behandlingsforløb har vi løbende ræsonneret over vores fysioterapeutiske praksis. Denne ræsonnering kan man definere som tankeprocesser der foregår hos terapeuten og som påvirkes af både ens egen forforståelse, viden, teknik og manuelle evner samt casepersonens fysiske, psykiske og sociale forudsætninger. Samtidig påvirker omgivelserne ræsonneringen (Albert 2005, s. 30). Der kan være stor forskel på, hvordan eksperter og uerfarne foretager kliniske ræsonnementer. Vi er derfor klare over, at vi som studerende ikke vil ræsonnere på samme måde som erfarne. Den erfarne ville måske have foretaget helt andre valg igennem processen. Vi kan desuden være præget af den teori, vi har sat os ind i. Dette kan afgøre, hvordan vi har undersøgt, hvad vi har set på, og hvordan vi har fortolket de svar, vi fik ved undersøgelsen, samt de konklusioner vi har draget (Albert 2005, s. 35). I praksis kan dette betyde, at vi muligvis har overset noget, der kunne gå mod vores hypotese samt været opmærksom på hypotesebekræftende faktorer. Vi Gruppe 2 Side 45 af 91

har dog forsøgt at være objektive og ikke ladet os præge af ønsket om et bestemt resultat. Hvis man sammenligner caserapporten med eksperimentelle studier er forskellen, at det eksperimentelle studie kontrollerer variablerne, og man arbejder nærmest under laboratorielignende forhold, hvilket gør resultatet mere præcist. Caserapporten foregår i den virkelige verden og derfor under mere ukontrollerede forhold (Ramian 2007, s. 19). Man kan derfor sagtens diskutere den videnskabelige værdi af en caserapport, idet man kun har ganske få patienter med i undersøgelsen. Caserapporten kan ikke bruges som dokumentation for en effekt, men det er almindeligt kendt, at den skaber grobund for ny erkendelse (Ramian 2007, s. 184). Vi har gjort os tanker om, at det kan være fristende at sammenligne resultater og forsøge at finde sammenhæng, når man har brugt tid og kræfter på et studie. Risikoen kunne være, at vi overfortolker resultaterne. Vi har været opmærksomme på ikke at fortolke vores undersøgelser mere end caserapporten kan bære, det vil sige, at det bør være et redskab til at formidle et patient-terapeaut forløb i detaljer, mhp. at kunne diskutere konstruktivt og nuanceret (Albert 2005, s. 15). Vi har den holdning, at en af caserapportens styrker er, at den tager udgangspunkt i den enkelte caseperson og giver et detaljeret billede af mange aspekter ved undersøgelse og behandling. Man vil herved få øje på eventuelle faldgruber. Eksempelvis kunne casepersonens oplevelse af behandlingen være så dårlig, at der skulle indsættes megen fokus på dette i et større studie. Diskussion af protokol Når Jakob Lorentzen i sin artikel Træning (Pilmark, Nielsen et al. 2009) hævder, at øget styrke i en muskel forårsager nedsat tonus i samme muskel, nævner han ikke noget om, at styrkeforøgelsen er af neural eller morforlogisk karakter. Vores intervention varer fire uger, hvilket ved konventionel styrketræning primært forbedrer den neurale komponent. Den neurale komponent dækker over motorisk indlæring og en fysiologisk faktor (Shumway- Cook, Woollacott 2007, kap. 2). Hvis man antager, at FES ikke påvirker den neurale komponent i styrketræning, tyder det på, at vores muskelstyrkeforbedring har været af morfologisk karakter. Jf. McArdle et al. ses der efter to uger minimale muskulære adaptationer ved styrketræning sv.t. 10% Gruppe 2 Side 46 af 91

af den samlede styrkeforøgelse. Dette er 40-50% efter fire uger. Med antagelsen om, at vores interventionsudbytte er af morfologisk karakter, har vi derved kun set toppen af isbjerget ift. mulighederne for styrkeforøgelse og dermed muligheden for nedsat tonus. Ved derimod at antage at hele styrkeforøgelsen er af neural karakter er billedet omvendt. Derved ville vi have set størstedelen af udbyttet, og den relative styrkeforøgelse og dermed tonusdæmpning ville aftage med tiden. Pga. den voluntære udførelse af interventionens funktionelle øvelse, mener vi ikke at en udelukkende neural adaptation er mulig. En tredje antagelse om, at FES påvirker både den neurale og den morfologiske komponent gennem hele interventionsperioden vil betyde, at den relative styrkeforøgelse er på 100%, og dermed vil der være en konstant styrkeforøgelse og deraf følgende tonusdæmpning. Vi tror, at styrkeforøgelsen og dermed tonusdæmpning primært er af morforlogisk karakter inklusive den neurale komponent motorisk læring. Den motoriske læring sker kun, fordi casepersonen udfører øvelsen voluntært, og ikke fordi vi giver vedkommende ES. Desuden begrunder vi det med, at der ikke foreligger nogen funden litteratur om ES direkte effekt på nerver. Placeringen af elektroderne distalt på crus i vores projekt kan ikke udelukkes at påvirke Golgi-apparatet samt den antimyotatiske refleks og dermed få tilsvarende effekt som i studiet af Chen et al., hvor faciliteringen af Ib-afferenten medfører nedsat tonus. I resultaterne fra egen empiri ses dæmpet tonus i m. triceps surae hos to ud af fire casepersoner. Påvirkningen af den antimyotatiske refleks kan således have resulteret i tonusdæmpningen gennem forløbet, og den fungerer derved som en confounder for projektets validitet set ud fra starthypotesen om, at det er styrkeforøgelse, ved anvendelsen af FES, der medfører tonusdæmpningen. I resultaterne fra egen empiri ses hos casepersonerne dæmpet tonus i to ud af tre behandlede muskler/muskelgrupper og ved alle fire dæmpet tonus i m. tibialis posterior. Ud over dette ses ikke noget mønster. Dæmpningen af tonus kan formodes at hænge sammen med styrkeforøgelsen. I studiet af Bakhtiary og Fatemy ses tonusdæmpningen af plantarfleksorerne som reciprok antagonisthæmning gennem muskelstyrkeforøgelse vha. ES på anklens dorsifleksorer. Dette åbner op for, at tilgangen til behandling af hypertone plantarfleksorer kan behandles ud fra flere forskellige tiltag og om muligt opnå bedre effekt ved kombination heraf. Gruppe 2 Side 47 af 91

Da MAS tester den passive komponent af hypertoni, giver testens resultat imidlertidig ikke et præcist billede af, hvordan hypertonien manifesterer sig aktivt, fx under gang. Til præcisering af denne manifestation, havde vi oprindeligt tænkt os at anvende videomateriale til analyse af gangen. Parametre som kadence, skridtlængde, enkeltstandfase og vinkler i fodleddet, men også biomekaniske parametre som, hvor tidligt i standfasen hælen løftes fra underlaget grundet hypertonien i plantarfleksorerne kunne analyseres vha. videoredigeringsprogrammet Kinovea. Denne metode har vi fravalgt, fordi vi var for ambitiøse i opstillingen af vores projekt. Vi måtte indse, at tiden var for begrænset til at måle på de ønskede parametre. Desuden forefindes ingen for os bekendte standardiserede målemetoder til at fastslå hypertoni ud fra ganganalyse. Den aktive komponent af hypertonien kan muligvis påvirke resultaterne fra 6MWT. Så til trods for, at der i resultaterne ses et fald i tonus målt med MAS ud fra den passive komponent, ses der ikke nødvendigvis en fremgang i gangdistancen og dermed den aktive komponent. 6MWT har sine fordele i, at den er standardiseret. Da vi oprindeligt havde valgt videoanalyse af gangfunktion, benyttede vi os af 6MWT, da vi således ville kunne få tilstrækkeligt videomateriale til analyse af førnævnte parametre. Ved en 10m Gangtest eller Timed Up And Go Test (TUG) ville det være omsonst at tale om kadence, da der er tale om et relativt kort tidsperspektiv. Desuden er der ud fra problemformuleringen tale om gangdistance, hvor TUG og 10m Gangtest indeholder en specifik gangdistance og således tester en variabel komponent, som er tiden frem for distancen. MAS har sine fordele i, at den er enkel, nem at bruge og den anvendes bredt i praksis. I øvrigt har den vist sig at være sammenhængende med præcise målinger af spasticitet, såsom EMG (Willerslev-Olsen, Lorentzen et al. 2012). Til vores opgave er det en fordel, at Bakheit et al. har en hypotese om, at MAStesten måler hypertoni frem for spasticitet. De hypotetiserer desuden, at der er en sammenhæng mellem resultatet af testen og alfa-motor neuronets excitabilitet (Bakheit, Maynard et al. 2003). Sammenhængen er dog ikke lineær, hvilket vi ser en fordel i, da vi netop mener, at skalaen er en ordinalskala. Intrareliabiliteten er som nævnt i Blackburn et al. studiet på 73% enighed. De konkluderer desuden, at interreliabiliteten er lavere på 45%. Reliabiliteten i den Gruppe 2 Side 48 af 91

Modificerede Tardieu Skala (Tardieu) er højere (Mehrholz, Wagner et al. 2005), men denne fravælges i dette projekt, da den tester den hastighedsafhængige komponent målt ud fra forskellige hastigheder. Derved tester Tardieu hyperrefleksi og ikke hypertoni. Studiet er baseret på, at spasticiteten i Tardieu er vurderet af terapeuter med mere end to års erfaring og har modtaget undervisning i vurdering af spasticitet (Mehrholz, Wagner et al. 2005). Hvis der skal laves en golden standard inden for objektiv, klinisk vurdering af spasticitet, kræver det at anvende en laboratorieudgave med EMG og momentmålinger som evalueringsredskab. Laboratorieudgaven gør det muligt at adskille hastighed, muskelaktivitet og modstand mod udspænding præcist (Pilmark, Nielsen et al. 2009, s. 18). Han skildrer således en efterspørgsel på en objektiv og standardiseret metode ift. den nu subjektive MAS-undersøgelse. Objektiviseringen vil kunne anvendes til at give et præcist billede af behandlingseffekten i praksis. Det at afprøve interventionen i praksis har gjort os klogere mht. generaliseringen af én bestemt interventionsprotokol til fire forskellige mennesker. Af hensyn til risikoen for frafald i forsøgsgruppen var det ikke muligt at skrue de fem enheder op for hvert impulstog jf. protokollen, da mængden af strøm medførte momentan smerte. Vi så os nødsaget til gentagne gange slet ikke at skrue på apparatet, førend en hvis adaptation i vævet havde fundet sted. Derved gennemførte casepersonen den enkelte intervention uafbrudt, og vi muliggjorde, at der ikke blev noget frafald i forløbet. 8. Konklusion FES anvendt på plantarfleksorerne gennem en fire ugers periode kan påvirke tonus i den passive komponent af hypertoni målt ud fra MAS. Der ses hos alle fire casepersoner fra starttest til sluttest et fald i tonus i to ud af tre behandlede muskler/muskelgrupper. Hos alle fire casepersoner ses fald i tonus i m. tibialis posterior. Caseperson 1, 2 og 4 havde fald i tonus i m. soleus, og caseperson 3 havde fald i tonus i m. triceps surae. Der ses fald i tonus i alle tre behandlede muskler ifm. interventionstesten sammenlignet med starttesten hos caseperson 2 og 4, som var de eneste, der deltog i denne. Tonus var lavere hos caseperson 2 på interventionstesten set ift. sluttesten i m. triceps surae og m. soleus, mens Gruppe 2 Side 49 af 91

tonus hos caseperson 4 var mindre i m. triceps surae. Caseperson 1 og 3 havde fald i tonus, selvom sidste intervention lå hhv. 10 og fem dage forinden sluttesten. Der opstår ingen tendens hos de fire casepersoner mht. behandlingens effekt over de fire uger ift. gangdistancen. Hos casepersonerne 3 og 4 så vi et resultat, som vi mener ikke skyldes tilfældigheder, da der ses en stigning >5%. Hos caseperson 2 så vi et resultat, der kunne skyldes tilfældigheder med en stigning <5%. Den negative udvikling af gangdistancen for caseperson 1 kan skyldes, at hun kun har modtaget fem ud af de 12 planlagte interventioner. Vi kan ej heller udelukke, at interventionen kan være den udløsende faktor for den negative udvikling af gangdistancen. Slutteligt kan det konkluderes, at ES kombineret med en funktionel øvelse, jf. denne protokol, giver potentiale for dæmpning af tonus hos casepersonerne. Derimod ses der ikke en tendens til forøgelse af gangdistancen. Projektets design har gjort det svært at styre confounders, hvorfor et studie med større evidensrang og mere kontrol over gruppen ville kunne give et mere præcist svar, og om muligt danne statistisk signifikans inden for området. Litteraturen skildrer ikke langtidseffekten af brugen af ES på plantarfleksorerne, hvilket understøtter, at mere forskning inden for området er relevant. 9. Perspektivering Den passive komponent af hypertonien er ikke direkte overførbar til personens dagligdag, hvorfor der er behov for en praksis anvendelig målemetode, der decideret måler den aktive komponent af hypertoni. En sådan målemetode er relevant, fordi den muligvis kan skildre en sammenhæng mellem behandling af FES og funktion, set ift. denne opgave som gangdistance. Anvendelse af terminologien inden for spasticitet kræver en specifisering af begrebet, samt i hvilken sammenhæng den deciderede spasticitet optræder, nemlig som del af hypertonien. Ligeledes er der i praksis en tendens til at benytte begrebet spasticitet om en række udfald forårsaget af upper motorneurone syndrom, som klonus, hyperrefleksi, spasmer, spastisk dystoni, Gruppe 2 Side 50 af 91

kontraktur etc. (Sheean 1998, kap. 2). Dette kan skabe forvirring både hos borgere og behandlere, da begreberne bruges forskelligt. Interventionsmetoden kunne tænkes at være mere effektiv, hvis borgerne selv var i stand til at benytte FES i hjemmet, således at de kunne opnå en større mængde daglig træning uden behov for terapeuter. Dette kunne være en metode i at vurdere langtidseffekten i et studie, som varede længere tid end fire uger. Der er behov for at vurdere effekten efter interventionens afslutning. I forbindelse med langtidseffekten kunne det ligeledes være interessant at undersøge, hvornår i rehabiliteringsforløbet behandlingen med FES skal igangsættes. Ift. atrofi ifm. indlæggelsen i fase 1 ville behandlingen med ES kunne tænkes at forøge eller vedligeholde muskelmassen med deraf følgende bedre forudsætninger for det videre rehabiliteringsforløb. For at undersøge om behandlingen af FES på hypertone plantarfleksorer er relevant set i et samfundsmæssigt perspektiv, kunne en cost-benefit analyse foretages for at afdække det økonomiske aspekt i kroner og øre. Denne analyse kan ligge til grund for, om det er relevant at foretage omkostningsfulde studiedesigns med stærkere evidensgrad og derved kunne afdække mere præcise resultater ift. borgeren eller det samfundsøkonomiske. Gruppe 2 Side 51 af 91

10. Litteraturliste Anbefalinger til voksne (18-64 år) vedr. motion. Available: http://www.sst.dk/sundhed%20og%20forebyggelse/fysisk%20aktivitet/anbefali nger%20til%20voksne.aspx [6/12/2013, 2013] Ashworth Scale - Danske Fysioterapeuter. Available: http://fysio.dk/fafo/maleredskaber/maleredskaber-alfabetisk/ashworth-scale/ [6/9/2013, 2013]. Hvad får muskler til at vokse - artikel 2. Available: http://www.motion- online.dk/styrketraening/styrke_-_artikler/hvad_faar_muskler_til_at_vokse_- _artikel_2/ [6/9/2013, 2013]. Hviletonus eksisterer ikke Danske Fysioterapeuter. Available: http://fysio.dk/global/fysioterapeuten/2005/fys1205-netbrug.pdf [6/12/2013, 2013] Litteratursøgning Danske Fysioterapeuter. Available: http://fysio.dk/for/stud/din-uddannelse/litteratursogning/ [6/12/2013, 2013] Seks minutters gangtest - Danske Fysioterapeuter. Available: http://fysio.dk/fafo/maleredskaber/maleredskaber-alfabetisk/seks-minuttersgangtest/ [6/9/2013, 2013]. Statistiske oplysninger om blodprop eller blødning i hjernen - apopleksi Hjernesagen. Available: http://hjernesagen.dk/apopleksi/statistiske-oplysningerom-blodprop-eller-blodning-i-hjernen-apopleksi-1 [6/9/2013, 2013]. Testmanual til 6MWT Danske Fysioterapeuter. Available: http://fysio.dk/global/maaleredskaber/manual_6mwt_regionh_maj2013.pdf [6/12/2013, 2013] Udmeldinger om alkohol. Available: http://www.sst.dk/sundhed og forebyggelse/alkohol/udmeldingeromalkohol.aspx [6/9/2013, 2013]. Vurdering af litteratur - Danske Fysioterapeuter. Available: http://fysio.dk/fafo/kliniske-retningslinjer/om-kliniske-retningslinjer/vurderingaf-litteratur/ [6/10/2013, 2013]. ALBERT, H., 2005. Case rapport: en grundbog i praksisformidling. 1. udgave edn. Kbh.: Munksgaard Danmark. ALFIERI, V., 1982. Electrical treatment of spasticity. Reflex tonic activity in hemiplegic patients and selected specific electrostimulation. Scandinavian journal of rehabilitation medicine, 14(4), pp. 177-182. ASHWORTH, B., 1964. Preliminary Trial of Carisoprodol in Multiple Sclerosis. The Practitioner, 192, pp. 540-542. Gruppe 2 Side 52 af 91

BAKHEIT, A.M., MAYNARD, V.A., CURNOW, J., HUDSON, N. and KODAPALA, S., 2003. The relation between Ashworth scale scores and the excitability of the alpha motor neurones in patients with post-stroke muscle spasticity. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 74(5), pp. 646-648. BAKHTIARY, A.H. and FATEMY, E., 2008. Does electrical stimulation reduce spasticity after stroke? A randomized controlled study. Clinical rehabilitation, 22(5), pp. 418-425. BEYER, N., LUND, H. and KLINGE, K., 2008. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 1. udgave edn. Kbh.: Munksgaard Danmark. BLACKBURN, M., VAN VLIET, P. and MOCKETT, S.P., 2002. Reliability of measurements obtained with the modified Ashworth scale in the lower extremities of people with stroke. Physical Therapy, 82(1), pp. 25-34. BOHANNON, R.W. and SMITH, M.B., 1987. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Physical Therapy, 67(2), pp. 206-207. CARR, J.H. and SHEPHARD, R.B., 2003. Stroke Rehabilitation. 1st edn. Butterworth Heinemann. CHEN, S.C., CHEN, Y.L., CHEN, C.J., LAI, C.H., CHIANG, W.H. and CHEN, W.L., 2005. Effects of surface electrical stimulation on the muscle-tendon junction of spastic gastrocnemius in stroke patients. Disability and rehabilitation, 27(3), pp. 105-110. DIETZ, V. and SINKJAER, T., 2007. Spastic movement disorder: impaired reflex function and altered muscle mechanics. Lancet neurology, 6(8), pp. 725-733. ENRIGHT, P.L. and SHERRILL, D.L., 1998. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults. American journal of respiratory and critical care medicine, 158(5 Pt 1), pp. 1384-1387. GIBBONS, W.J., FRUCHTER, N., SLOAN, S. and LEVY, R.D., 2001. Reference values for a multiple repetition 6-minute walk test in healthy adults older than 20 years. Journal of cardiopulmonary rehabilitation, 21(2), pp. 87-93. GJERSET, A., HELGE, E.W. and HELGE, J.W., 2005. Idrættens træningslære. 2. udgave. Udgivet i samarbejde med Danmarks Idræts-Forbund. 2. udg., 2. oplag edn. Kbh.: Systime Academic. GLINSKY, J., HARVEY, L. and VAN ES, P., 2007. Efficacy of electrical stimulation to increase muscle strength in people with neurological conditions: a systematic review. Physiotherapy Research International : The Journal for Researchers and Clinicians in Physical Therapy, 12(3), pp. 175-194. HARBO CHRISTIANSEN, M. and LISBY, H., 2004. El-terapi. 2. udgave edn. Kbh.: FADL. Gruppe 2 Side 53 af 91

HINGEBJERG, P., PALLESEN, H. and RIIS, B., 1998. Den fysioterapeutiske undersøgelse. 2. udg. edn. Holstebro: Fysioterapeutskolen i Holstebro. JØRGENSEN, T., CHRISTENSEN, E. and KAMPMANN, J.P., 2011. Klinisk forskningsmetode: en grundbog. 3. udgave edn. [Kbh.]: Munksgaard Danmark. MALHOTRA, S., PANDYAN, A.D., DAY, C.R., JONES, P.W. and HERMENS, H., 2009. Spasticity, an impairment that is poorly defined and poorly measured. Clinical rehabilitation, 23(7), pp. 651-658. MCARDLE, W., KATCH, F. and KATCH, V., 2010. Exercise Physiology. 7th edn. Baltimore & Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. MEHRHOLZ, J., WAGNER, K., MEISSNER, D., GRUNDMANN, K., ZANGE, C., KOCH, R. and POHL, M., 2005. Reliability of the Modified Tardieu Scale and the Modified Ashworth Scale in adult patients with severe brain injury: a comparison study. Clinical rehabilitation, 19(7), pp. 751-759. PANDYAN, A.D., GREGORIC, M., BARNES, M.P., WOOD, D., VAN WIJCK, F., BURRIDGE, J., HERMENS, H. and JOHNSON, G.R., 2005. Spasticity: clinical perceptions, neurological realities and meaningful measurement. Disability and rehabilitation, 27(1-2), pp. 2-6. PANDYAN, A.D., JOHNSON, G.R., PRICE, C.I., CURLESS, R.H., BARNES, M.P. and RODGERS, H., 1999. A review of the properties and limitations of the Ashworth and modified Ashworth Scales as measures of spasticity. Clinical rehabilitation, 13(5), pp. 373-383. PEASE, W.S., 1998. Therapeutic electrical stimulation for spasticity: quantitative gait analysis. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation / Association of Academic Physiatrists, 77(4), pp. 351-355. PILMARK, V., NIELSEN, J.B. and LORENTZEN, J., 2009. Spasticitet: hvad er det nu lige, det er. Træning mindsker spasticitet og nedsætter tonus. Kbh.: Danske Fysioterapeuter. RAMIAN, K., 2007. Casestudiet i praksis. 1. udgave edn. Århus: Academica. SABUT, S.K., SIKDAR, C., KUMAR, R. and MAHADEVAPPA, M., 2011. Functional electrical stimulation of dorsiflexor muscle: effects on dorsiflexor strength, plantarflexor spasticity, and motor recovery in stroke patients. NeuroRehabilitation, 29(4), pp. 393-400. SCHIBYE, B. and KLAUSEN, K., 2011. Menneskets fysiologi: hvile og arbejde. 3. udgave edn. Kbh.: FADL. SCHULZE, S. and SCHROEDER, T., 2010. Basisbog i sygdomslære. 2. udgave edn. Kbh.: Munksgaard Danmark. Gruppe 2 Side 54 af 91

SHEEAN, G., ed, 1998. Spasticity Rehabilitation. 1st edn. Churchill Communications. SHUMWAY-COOK, A. and WOOLLACOTT, M.H., 2007. Motor Control. 3rd edn. Lippincott Williams & Wilkins. SIMONS, D.G. and MENSE, S., 1998. Understanding and measurement of muscle tone as related to clinical muscle pain. Pain, 75(1), pp. 1-17. SOELBERG SØRENSEN, P., PAULSON, O.B. and GJERRIS, F., 2010. Nervesystemets sygdomme: neurologi for fysioterapeuter, ergoterapeuter og neurologisk plejepersonale. 3. udgave edn. Kbh.: Gad. WÆHRENS, E., WINKEL, A. and GYRING, J., 2006. Neurologi og neurorehabilitering. 1. udgave edn. Kbh.: Munksgaard Danmark. WEINGARDEN, H.P., ZEILIG, G., HERUTI, R., SHEMESH, Y., OHRY, A., DAR, A., KATZ, D., NATHAN, R. and SMITH, A., 1998. Hybrid functional electrical stimulation orthosis system for the upper limb: effects on spasticity in chronic stable hemiplegia. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation / Association of Academic Physiatrists, 77(4), pp. 276-281. WILLERSLEV-OLSEN, M., LORENTZEN, J., CRONE, C., SINKJÆR, T. and NIELSEN, J.B., 2012. Ny viden om spasticitet og dens behandling. København: Lægeforeningen. ØSTERGAARD, I., 2007. Almen medicin. 2. udgave edn. Kbh.: Munksgaard Danmark. Gruppe 2 Side 55 af 91

Tekstansvarlige i antal anslag: Christian 3, 3.1, 3.1.1 4234 6.5 og 7 12421 5, 5.1, 5.1.1, 5.1.2, 5.1.3, 5.1.4, 5.2, 5.2.1, 5.2.2 Jakob 17445 Ialt 16655 Ialt 17445 Kristian Zazia 2 1941 3.2 2732 4 12107 5.3, 5.4 4707 6, 6.1, 6.2, 6.3, 6.4 16658 Ialt 18755 Ialt 19390 Fælles Hele opgaven 1, 8, 9 8958 1-9 81203 Gruppe 2 Side 56 af 91

Bilag I - CAT skabelon Critical Appraisal Topic Titel: Funktionel Elektrisk Stimulerings potentielle effekt som tonusdæmpende redskab hos patienter med apoplexia cerebri Forfattere: Christian Hedelund Arens, Jakob Ole Schougaard Strand, Kristian Simonsen & Zazia Suzanne Riis Finderup Fysioterapeutstuderende ved VIA University Campus Holstebro Publiceringsdato: 13. Juni 2013 Baggrund for BAGGRUNDSSØGNING Gruppe 2 Side 57 af 91

undersøgelsesspørgsmål et : En af konsekvenserne ved apopleksi er hypertone plantarfleksorer, som i mere eller mindre grad er hæmmende for den enkeltes aktivitets- og deltagelsesniveau pga. den ændrede gangfunktion. Dette manifesterer sig som øget plantarfleksion og inversion, hvilket besværliggør gangen (Shumway- Cook, Woollacott 2007). Der er evidens for anvendelsen af Elektrisk Stimulering som styrkeredskab, og der ift. tonus evidens for anvendelsen på dorsifleksorerne jf. reciprok antagonisthæmning. Dette er den typiske form for behandling af tonusforstyrrelser med elektrisk stimulering. Generelt ses der ikke nogen anbefalinger for hvordan elektrisk stimulering skal anvendes ift. opgave, tid og intensitet. Der er efterhånden veldokumenteret effekt af elektrisk stimulering som styrketræningsredskab. I et systematisk review fra 2007 samles 60 studier der alle viser effekt af statistisk signifikans hvoraf 11 er relevante for vores videre søgning. Vi har i praksis set anvendelse af elektrisk stimulering på hyperton muskulatur, hvilket for os er en ny tankegang. Gruppe 2 Side 58 af 91

Undersøgelsesspørgsmålet: Kan dæmpning af tonus ske ved anvendelsen af elektrisk stimulering? Inklusionskriterier: Studietyper: Alle studietyper inluderes. Patientgruppe: Apoplexia cerebri. Søgestrategi / Dato og klokkeslæt for søgning / Udvælgelsesprocedure Vi har søgt i Pubmed, Cochrane og Cinahl Alle søgeord er søgt gennem MeSH-funktionen. Af de 280 artikler i Pubmed er 17 artikler muligt relevante efter gennemlæsning af abstracts. For søgehistorik se bilag Gruppe 2 Side 59 af 91

Af de 153 artikler i Cinahl er 12 artikler muligt relevante efter gennemlæsning af abstracts. For søgehistorik se bilag Størstedelen af de 25 abstracts fra Pubmed og Cinahl viste sig ikke at være relevante, da den elektriske stimuleringsform var TENS. To studier var relevante ift. vores projekt: 1. Sabut et al. (2011) 2. Bakhtiary & Fatemy (2007) Overvejelser om reliabilitet: Kritisk bedømmelse: Måleredskabet MAS er anvendt i de udvalgte studier og har været anvendt gennem en længere periode siden 1964. Vi mener, at resultaterne er konstante over tid og vil kunne genskabes. Ad 1) Sabut et al.: Gruppe 2 Side 60 af 91

Studiet af Sabut et al. havde til formål at undersøge effekten af elektrisk stimulering (ES) placeret på m. tibialis anterior kombineret med en funktionel øvelse, i dette tilfælde gang. Studiedesignet er et prospektivt kohortestudie. De målte i forsøget på; plantarfleksor spasticitet, dorsifleksor styrke og ankelleddets ROM. Sabut et al. definerer ikke præcist, hvordan spasticitet forstås i deres studie, ej heller hvad konventionel terapi indebærer. Til studiet havde de 51 patienter i alderen 31 67 år til rådighed alle kendt med apopleksi og dropfod. De blev delt op i to grupper; FES-gruppen (fg) med 27 patienter og kontrolgruppen (kog) med 24 patienter. Fg modtog 20-30 min ES foruden konventionel terapi en time dagligt, fem dage ugentlig i 12 uger. Elektroderne blev placeret på n. peroneus communis og på muskelbugen af m. tibialis anterior for at bidrage til anklens dorsifleksion under svingfasen. Kog modtog konventionel terapi en time dagligt, fem dage ugentlig i 12 uger. Spasticiteten blev vurderet med MAS, dorsifleksor styrken blev vurderet fra 0 5, og ankelleddets ROM blev målt med håndholdt goniometer. Før interventionen blev fg vurderet med MAS og resultaterne var her 2,9 0,67 og efter interventionen på 1,8 0,64. I kog var resultaterne før 2,6 0,57 og efter interventionen på 2,1 0,64. Plantarfleksor spasticiteten faldt således med 37,5% i fg og 21,2% i kog fælles for begge er p-værdi <0,05. Dorsifleksor styrken steg med 75,8% i fg og 27,7% i kog begge med p-værdi <0,05. Ankelleddets ROM steg med 47,1% i fg og 24,4% i kog, p-værdi Gruppe 2 Side 61 af 91

=0,007. 2) Bakhtiary & Fatemy: Studiet af Bakhtiary og Fatemy har til formål at undersøge den terapeutiske effekt af ES mhp. at nedsætte spasticitet efter apopleksi. Designet af studiet var et Randomized Controlled Trial Study (RCT). De nævner at ES er NMES, men det fremkommer ikke, om det er anvendt som TES eller FES. Studiet havde 40 patienter i alderen 42-65 år kendt med apopleksi og plantarfleksor spasticitet. De forklarer, at spasticitet er en årsag af upper motorneurone syndrome, men definerer ikke præcist, hvilken type hypertoni, der er tale om. Gruppen blev opdelt i to med 20 i hver gruppe. Den ene gruppe, Bobath gruppen (bg) modtog 15 min inhibitorisk Bobath teknik dagligt i 20 dage. Kombinationsgruppen (kog) modtog 15 min inhibitorisk Bobath teknik og ni min ES på m. tibilais anterior og n. peroneus communis dagligt i 20 dage. Studiet målte på; passiv ankelleds ROM, dorsifleksor muskelstyrke og plantarfleksor spasticitet vha. MAS. De to grupper blev testet inden og efter interventionen. ROM for ankelledet var i bg 14,5 grader og kog 13,55 grader inden interventionen. Efter interventionen var bg på 20,6 grader og kog på 24,95 grader, hvilket for begge grupper var statistisk signifikant med en p-værdi=0,0001. Dorsifleksor muskelstyrken gradueret fra 0 til 5 ad modum Kendall viste for bg 0,8 og for kog 0,25 inden interventionen. Ved retesten scorede bg 1,2 og kog 0,95, begge Gruppe 2 Side 62 af 91

resultater her var også statistisk signifikante med p- værdi på hhv. 0,002 og 0,0001. Plantarfleksor spasticiteten målt ud fra MAS var i bg på 3 inden interventionen og 3,5 i kog. Denne reduceredes til 1,9 i begge grupper efter interventionen med en p-værdi på 0,0001 og er ligeledes statisk signifikant. Konklusion (Implikationer for praksis / svar på spørgsmålet): De to gennemgåede studier skildrer behandlingen af tonus med elektrisk stimulering. I Sabut et al. interveneres der med en funktionel øvelse, hvilket giver statistisk signifikans ift. tonusdæmpning. I Bakhtiary & Fatemy bliver der ikke interveneret med nogen øvelse, der ses dog stadig statistisk signifikans. Ud fra tre anvendte måleredskaber i de to studier som MAS, ankel ROM og styrke af dorsifleksorer er der ligeledes statistisk signifikant fremgang i disse. Generelt for begge studier er, at elektroderne er placeret på forsiden af crus. Med denne CAT kan vi bekræfte at brugen af elektrisk stimulering kan dæmpe tonus det være sig når elektroderne er placeret på forsiden af crus, sv. t. m. tibialis anterior og n. peroneus communis. Umiddelbart fandt vi ikke studier, der skildrer brugen ef elektrisk stimulering på bagsiden af crus. Referencer: BAKHTIARY, A.H. and FATEMY, E., 2008. Does electrical stimulation reduce spasticity after stroke? A randomized controlled study. Clinical rehabilitation, 22(5), pp. 418-425. SABUT, S.K., SIKDAR, C., KUMAR, R. and MAHADEVAPPA, M., 2011. Functional electrical stimulation of dorsiflexor muscle: effects on dorsiflexor strength, plantarflexor spasticity, and motor recovery in stroke patients. NeuroRehabilitation, 29(4), pp. 393-400. Gruppe 2 Side 63 af 91

SHUMWAY-COOK, A. and WOOLLACOTT, M.H., 2007. Motor Control. 3rd edn. Lippincott Williams & Wilkins. Forfatterens uafhængighed: Vi erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter for vores udarbejdelse af CAT-skema. Bilag af søgehistorik Pubmed: Bilag af søgehistorik Cinahl: Gruppe 2 Side 64 af 91

Gruppe 2 Side 65 af 91

Bilag II tjekliste Sabut SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Sukanta K. Sabut, Chhanda Sikdar, Ratnesh Kumar og Manjunatha Mahhadevappa, Functional electrical stimulation of dorsiflexor muscle: Effects on dorsiflexor strength, plantarflexor spasticity, and motor recovery in stroke patients. Tidsskrift, år: Neurorehabilitation, 2011 Checkliste udfyldt af: Gruppe 2 1. INTERN GYLDIGHED Evalueringskriterier Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? Blev forsøgspersonerne randomiseret? I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? Ifht. Vores problemstilling er kriterierne i høj grad opfyldt. Randomiseringen er fuldkommen og klargjort. N=51. Kontrolgruppen n= 24 interventionsgruppen n=27 Var behandlings- og kontrolgruppen ens ved undersøgelsens start? Behandlings- og kontrolgruppen er en homogen gruppe med ens sygdom. Der er tydeliggjort i studiet hvilke in- og eksklussionskriterier de har brugt. Var randomiseringen (allokeringen) skjult? Blindingen var ikke skjult da kontrolgruppen modtog konventionel terapi samtidig med Gruppe 2 Side 66 af 91

interventionsgruppen modtog konventionel og el terapi. Udvælgelsen af de to grupper var dog allokeret. Blev forsøgspersonerne, behandler og forsker blindet? Er alle relevante slutresultater (outcome) målt standardiseret, gyldigt og pålideligt? Bortset fra den undersøgte behandling, blev grupperne så behandlet ens? Hvor stor en del af de personer, der blev rekrutteret til undersøgelsen, blev endeligt medtaget i analyserne? (dropout) Blev alle de undersøgte personer analyseret i henhold til randomiseringen?(intention to treat analyse) Er resultaterne homogene mellem de forskellige undersøgelsessteder (multicenterundersøgelser)? Nej (spiller ind på validiteten og reliabiliteten) Slutresultaterne er til vores opgave relevante og vi vurderer målemetoder som gyldige og pålidelige og samtidig beskrevet ud fra litteratur herom i studiet. Ja N =0 Resultaterne for hver gruppe blev analyseret i henhold til den gruppe patienterne oprndeligt var randomiseret til, uafhængigt af deres behandling. Da det ikke er multicenterundersøgelser er resultaterne ikke homogene. 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF UNDERSØGELSEN I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at minimere bias? + Anfør ++, + eller. Gruppe 2 Side 67 af 91

Hvis bedømt som + eller, i hvilken grad kan bias påvirke undersøgelsesresultatet? Med baggrund i kliniske overvejelser, evaluering af metoden og undersøgelsens statistiske styrke, mener du så, at sluteffekten skyldes undersøgelsens intervention? Er resultatet af undersøgelsen direkte anvendeligt på referenceprogrammets patientmålgruppe? I nogen grad Ja Ja 3. BESKRIVELSE AF UNDERSØGELSEN Hvilke behandlinger evalueres i undersøgelsen? Hvilke måleparametre er anvendt på slutresultatet? (outcome) Hvor mange patienter deltog i undersøgelsen? (totalt og i behandlings- hhv. kontrolgruppen). Hvorledes er effekten målt? Og i hvilken retning gik den målte effekt? Er der statistiske usikkerhedsberegninger? (p-værdier eller sikkerhedsintervaller) Konventionel terapi og FES til apopleksi Modified Ashworth Scale, Ankel ROM, Muskelstyrke på m. tibialis anterior, N = 51 Kontrol n = 24 Intervention n = 27 Målt før og efter en 12 ugers intervention. Resultaterne viste mest fremgang i interventionsgruppen p-værdien er for MAS og muskelstyre <0,005 men for ankel ROM =0,007 Gruppe 2 Side 68 af 91

Hvad karakteriserer deltagerne (populationen)? (fx køn, alder, sygdomsprævalens). Kontrol gruppe: Alder: 50,1 (+/-) 10,4. Måneder siden sygdomsdebut: 18,2 (+/-) 10,4 Interventionsgruppe: Alder: 49,1 (+/-) 8,9. Måneder siden sygdomsdebut: 17,3 (+/-) 18,8 Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? ambulatorier, almen (fx by, land, hospital, Afdeling for fysisk medicin og rehabilitering, Indien praksis, amt). Hvor mange grupper/centre er med i undersøgelsen? Er der rejst nogle specifikke spørgsmål ved denne undersøgelse? (Anfør generelle kommentarer vedr. undersøgelsens resultater og betydningen af disse). Fremgår ikke Fremgår ikke 28.01.2004 Gruppe 2 Side 69 af 91

Bilag III tjekliste Bakhtiary SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: A. H. Bakhtiary & E. Fatemy, Does electrical stimulation reduce spasticity after stroke? A randomized controlled study Tidsskrift, år: Clinical Rehabilitation, 2008 Checkliste udfyldt af: Gruppe 2 1. INTERN GYLDIGHED Evalueringskriterier Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? Blev forsøgspersonerne randomiseret? I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? Ifht. Vores problemstilling er kriterierne i høj grad opfyldt. Randomiseringen er tilstrækkelig og klargjort. Kontrolgruppe: n= 20 Interventionsgruppe: n= 20 Var behandlings- og kontrolgruppen ens ved undersøgelsens start? Ja Var randomiseringen (allokeringen) skjult? Randomiseringen var fuldkommen og allokeret Blev forsøgspersonerne, behandler og forsker blindet? Er alle relevante slutresultater (outcome) målt standardiseret, gyldigt og pålideligt? Forsøgspersonerne blev blindet, ikke behandler og forsker. Ja målemetoderne er tilstrækkeligt vurderet og spiller derfor ikke ind på Gruppe 2 Side 70 af 91

evidensniveauet Bortset fra den undersøgte behandling, blev grupperne så behandlet ens? Hvor stor en del af de personer, der blev rekrutteret til undersøgelsen, blev endeligt medtaget i analyserne? (dropout) Blev alle de undersøgte personer analyseret i henhold til randomiseringen?(intention to treat analyse) Er resultaterne homogene mellem de forskellige undersøgelsessteder (multicenterundersøgelser)? Ja foruden interventionen fik begge grupper konventionel terapi Der var fra fald i begge grupper. Kontrolgruppe: n= 2 Interventionsgruppe: n=3 Resultaterne for hver gruppe blev analyseret i henhold til den gruppe patienterne oprndeligt var randomiseret til, uafhængigt af deres behandling. Da det ikke er multicenterundersøgelser er resultaterne ikke homogene. 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF UNDERSØGELSEN I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at minimere bias? + Anfør ++, + eller. Hvis bedømt som + eller, i hvilken grad kan bias påvirke undersøgelsesresultatet? Med baggrund i kliniske overvejelser, evaluering af metoden og undersøgelsens statistiske styrke, mener du så, at sluteffekten skyldes undersøgelsens intervention? I høj grad Ja sluteffekten skyldes i høj grad interventionen Gruppe 2 Side 71 af 91

Er resultatet af undersøgelsen direkte anvendeligt på referenceprogrammets patientmålgruppe? Ja 3. BESKRIVELSE AF UNDERSØGELSEN Hvilke behandlinger evalueres i undersøgelsen? Hvilke måleparametre er anvendt på slutresultatet? (outcome) Hvor mange patienter deltog i undersøgelsen? (totalt og i behandlings- hhv. kontrolgruppen). Hvorledes er effekten målt? Og i hvilken retning gik den målte effekt? Er der statistiske usikkerhedsberegninger? (p-værdier eller sikkerhedsintervaller) Hvad karakteriserer deltagerne (populationen)? (fx køn, alder, sygdomsprævalens). Funktionel elektrisk stimulering af m. tibialis anterior under gang. Bobath terapi Modified Ashworth Scale, ankel ROM, styrke for dorsifleksor muskel Kontrolgruppe: n= 20 ved start, frafald på n= 2 18 ved outcome Interventiosngruppe: n= 20 ved start, fraflad på n= 3 17 ved outcome Målt før og efter interventionen på 20 dage. Resultaterne viste størst effekt i interventionsgruppen. P værdierne er i begge grupper < 0,0001 i alle de målte parametre og derfor statisk signifikante 40 patienter i alderen 42 65 år gns. 55 med UMN syndrom og ankel plantarfleksor spasticitet. Det angives ikke fordelingen af køn i gruppen Gruppe 2 Side 72 af 91

Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? ambulatorier, almen (fx by, land, hospital, Semnan University of Mecial Science, Iran. praksis, amt). Hvor mange grupper/centre er med i undersøgelsen? Er der rejst nogle specifikke spørgsmål ved denne undersøgelse? (Anfør generelle kommentarer vedr. undersøgelsens resultater og betydningen af disse). Fremgår ikke Fremgår ikke 28.01.2004 Gruppe 2 Side 73 af 91

Bilag IV tjekliste Chen SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: S.-C. Chen, Y.-L. Chen, C.-J. Chen, C.-H. Lai, W.-H. Chang & W.- L. Chen, Effects of electrical stimulation on the muscle-tendon junction of spastic gastrocnemius in stroke patients Tidsskrift, år: Disability and Rehabilitation, 2005 Checkliste udfyldt af: Gruppe 2 1. INTERN GYLDIGHED Evalueringskriterier Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? Blev forsøgspersonerne randomiseret? I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? Ifht. Vores problemstilling er kriterierne i meget høj grad opfyldt Ja. Randomiseringen er fuldkommen. Kontrolgruppe N =12 Interventionsgruppe N= 12 Var behandlings- og kontrolgruppen ens ved undersøgelsens start? In- og eksklussionskriterierne er tydeliggjort og patienterne har den samme sygdom. Var randomiseringen (allokeringen) skjult? Blindingen opretholdes gennem hele forløbet og frem til analysen. Blindingen er allokeret. Blev forsøgspersonerne, behandler og forsker blindet? Forsøgspersoner blev blindet og var ikke klar over om de fik behandling sv.t. interventions- eller Gruppe 2 Side 74 af 91

kontrolgruppen. Er alle relevante slutresultater (outcome) målt standardiseret, gyldigt og pålideligt? Bortset fra den undersøgte behandling, blev grupperne så behandlet ens? Hvor stor en del af de personer, der blev rekrutteret til undersøgelsen, blev endeligt medtaget i analyserne? (dropout) Blev alle de undersøgte personer analyseret i henhold til randomiseringen?(intention to treat analyse) Er resultaterne homogene mellem de forskellige undersøgelsessteder (multicenterundersøgelser)? Slutresultaterne er til vores opgave relevante og vi vurderer målemetoder som gyldige og pålidelige og samtidig beskrevet ud fra litteratur herom i studiet. Klargøres ikke i studiet, og er en mulig confounder. N= 0 Da det ikke er multicenterundersøgelser er resultaterne ikke homogene. Ja 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF UNDERSØGELSEN I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at minimere bias? + Anfør ++, + eller. Hvis bedømt som + eller, i hvilken grad kan bias påvirke undersøgelsesresultatet? Med baggrund i kliniske overvejelser, evaluering af metoden og undersøgelsens statistiske styrke, mener du så, at I nogen grad Det vurderes at interventionen i høj grad har indflydelse på sluteffekten Gruppe 2 Side 75 af 91

sluteffekten skyldes undersøgelsens intervention? Er resultatet af undersøgelsen direkte anvendeligt på referenceprogrammets patientmålgruppe? Ja, men kræver nærmere forskning 3. BESKRIVELSE AF UNDERSØGELSEN Hvilke behandlinger evalueres i undersøgelsen? Hvilke måleparametre er anvendt på slutresultatet? (outcome) Hvor mange patienter deltog i undersøgelsen? (totalt og i behandlings- hhv. kontrolgruppen). Hvorledes er effekten målt? Og i hvilken retning gik den målte effekt? Er der statistiske usikkerhedsberegninger? (p-værdier eller sikkerhedsintervaller) Hvad karakteriserer deltagerne (populationen)? (fx køn, alder, sygdomsprævalens). Anvendelsen af elektrisk stimulering på en spastisk gastrocnemius muskel ved apopleksi patienter Modified Ashworth Scale, 10 m Walking Test, H-reflex, F-max/Mmax ratio Kontrolgruppe n= 12 Interventionsgruppe n= 12 Effekten er målt før efter interventionen på 1 måned. Effekten vidste bedst fremgang i interventionsgruppen. p- værdien er < 0,01 og derfor statisk signifikant Der klargøres ikke fordelingen i de enkelte grupper men til hele studiet er det 14 mænd og 10 kvinder i alderen 41-69 år alle 12-35 mdr post-apopleksi Gruppe 2 Side 76 af 91

Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt). Hvor mange grupper/centre er med i undersøgelsen? Er der rejst nogle specifikke spørgsmål ved denne undersøgelse? (Anfør generelle kommentarer vedr. undersøgelsens resultater og betydningen af disse). Taiwan. Det klargøres ikke hvilken sektor deltagerne kommer fra, men de er beskrevet som neurologisk stabile, så vi antager de er ude af hospitalsregi. Fremgår ikke Nihil 28.01.2004 Gruppe 2 Side 77 af 91

Bilag V PSOAP-modellen PSOAP modellem står for Problem, Subjektivt, Objektivt, Analyse og Plan. P: Problem. Præsentation af patient, alder, køn, og kort beskrivelse af grunden til at patienten har søgt læge. S: Subjektivt. Patientens sygdomsfortælling beskrives, samt uddybende spørgsmål. O: Objektivt. Lægens undersøgelser af patienten. Beskrive både postive fund samt relevante negative. A: Analyse (Assessment). Giv et kort resume at patientens fortælling samt positive fund ved den objektive undersøgelse, herefter beskrives lægens vurdering af patientens sygdom og tentative diagnoser. P: Plan. Den videre plan beskrives, herunder om der behov for videre udredning, behandling, hvilken aftale der er lavet mellem patient og læge og om der er behov for opfølgning på effekt af behandlingen. Gruppe 2 Side 78 af 91

Bilag VI kontrakt Vi henvender os til Dem for at spørge, om De vil være med i vores videnskabelige forsøg. På næste side vil vi beskrive, hvad forsøget går ud på, og hvordan De skal deltage, hvis De vil være med. Vi håber De vil være med i forsøget. Men vi vil gerne med det samme sige, at det er frivilligt, om De vil deltage eller ej. Selv hvis De har besluttet, at De gerne vil deltage, kan De altid vælge at træde ud af forsøget uden at De skal komme med nogen forklaring på, hvorfor De alligevel ikke vil være med. Det gælder også, selvom De har skrevet under på at ville deltage. Tag Dem god tid til at læse alle papirerne, før De beslutter Dem. Med venlig hilsen Zazia Riis, Kristian Simonsen, Jakob Strand og Christian Arens Som også gerne svarer på eventuelle spørgsmål (tlf: 22796769 eller 107862@viauc.dk) Hvis De vil være med i forsøget, bedes De skrive under nedenfor, og vi beder så om at få papiret tilbage med Deres underskrift. Jeg bekræfter hermed, at jeg efter at have modtaget ovenstående information såvel mundtligt som skriftlige indvilger i at deltage i det beskrevne forsøg. Jeg er informeret om, at det er frivilligt at deltage, og at jeg når som helst kan trække mit tilsagn om at deltage tilbage, uden at dette vil påvirke min nuværende eller fremtidige behandling. Dato: Underskrift: Gruppe 2 Side 79 af 91

Vi vil i forbindelse med vores bachelorprojekt på Fysioterapeutuddanelsen i Holstebro undersøge effekten af elektrisk stimulering i kombination med funktionel styrketræning. Forsøget strækker sig over 4 uger fra d. 22/4-2013 til d. 17/5-2013. Der aftales løbende tider for behandling. Som indledning til forsøget vil der i uge 16 være et infomøde, hvor vi tester Deres gangdistance og tonusgrad i benene, såfremt De ønsker at deltage. Desuden vil testene blive filmet til internt brug. De er tidligere kendt med apopleksi og dermed aktuel for vores bachelorprojekt. Den elektriske stimulering hjælper til med at aktivere en større del af musklen, end man ved egen fri vilje kan aktivere. Det anvendes i forskellige neurorehabiliteringsforløb både nationalt og internationalt. Tidligere har den elektriske stimulering været anvendt på muskulaturen på forsiden af underbenet for at aktivere muskulaturen til at løfte fodryggen op. Vi vil her understrege, at der ikke er noget farligt ved anvendelsen af strøm, da den kan sidestilles med de elektriske impulser, der allerede sendes rundt i kroppen via nervesystemet. Vi har erfaring med anvendelsen fra 10 ugers praktikforløb på Neurorehabiliteringen på Regionshospitalet Skive. Den teoretiske baggrund understøtter anvendelsen på forsiden af underbenet, men der er endnu ikke beviselig effekt af brugen på bagsiden af underbenet. Dette vil vi derfor i forsøget afprøve. Hvis De er interesseret i at blive informeret om resultatet, kan De informere os om det, og De vil således få svaret, når projektet er afsluttet. Al data vil efter forsøgets afslutning blive destrueret af hensyn til ophavsrettigheder. Gruppe 2 Side 80 af 91

Bilag VII elektrodeplacering Gruppe 2 Side 81 af 91

Bilag VIII den funktionelle øvelse Den funktionelle øvelse starter opretstående med hoftebreddes afstand mellem fødderne. Casepersonen tager fat i vasken af sikkerhedsmæssige årsager. Gruppe 2 Side 82 af 91

Casepersonen går herefter så langt ned i knæ som muligt, men sikrer sig at hælen forbliver i gulvat. Gruppe 2 Side 83 af 91

Bilag IX the Original Ashworth Scale 0 No increase in tone 1 Slight increase in tone given a catch when the limb was moved in flexion or extension 2 More marked increase in tone but limb easily flexed 3 Considerable increase in tone passive movement difficult 4 Limb rigid in flexion or extension (ASHWORTH 1964) Gruppe 2 Side 84 af 91

Bilag X gradueringer for Modified Ashworth Scale 0 No increase in muscle tone 1 Slight increase in muscle tone, manifested by a catch and release or minimal resistance at the end ofthe range of movement (ROM) when the affected part is moved in flexion or extension. 1+ Slight increase in muscle tone, manifested by a catch followed by minimal resistance throughout theremainder (less than half) of the ROM. 2 More marked increase in muscle tone through most of the ROM, but affected part easily moved. 3 Considerable increase in muscle tone, passive movement difficult. 4 Affected parts rigid in flexion and extension. (Bohannon, Smith 1987) Gruppe 2 Side 85 af 91

Bilag XI metode til bestemmelse af tonus vha. MAS 1) Tonusundersøgelse af adduktor-gruppen ved abduktion 2) Tonusundersøgelse af m. quadriceps femoris ved hofte-knæ fleksion 3) Tonusundersøgelse af m. gluteus maximus ved hofte fleksion Gruppe 2 Side 86 af 91

4) Tonusundersøgelse af hasemuskulaturen ved knæ ekstension 5) Tonusundersøgelse af m. triceps surae testes ved fuld knæ ekstension Gruppe 2 Side 87 af 91

6) Tonusundersøgelse af m. soleus testes ved 90 graders hofte-knæ fleksion 7) Tonusundersøgelse af m. tibialis posterior samme udgangsstilling som 5 Gruppe 2 Side 88 af 91

Bilag XII registreringsskema til MAS og 6MWT MAS-test Starttest Dato: Venstre Højre Adduktor Quadriceps Gluteus max Haser Gastrocnemii Soleus Tib. post. Interventionstest Dato: Venstre Højre Adduktor Quadriceps Gluteus max Haser Gastrocnemii Soleus Tib. post. Sluttest Dato: Venstre Højre Adduktor Quadriceps Gluteus max Haser Gastrocnemii Soleus Tib. post. Gruppe 2 Side 89 af 91

6MWT Start-test Interventionstest Sluttest Distance (meter) Vas-score Gruppe 2 Side 90 af 91

Bilag XIII Gruppe 2 Side 91 af 91