Kort version af referat ESCPOT Indlæg referat af konference i Ghent i Belgien. Arrangør ESCPOT. Emne: Behandling af barriatriske patienter. Dem 20. december 2014 var vi en lille folk fra Sydvestjysk sygehus til konference ESCPOT i Ghent i Belgien. Det var 5. gang dette arrangement blev afholdt. Alle emner omhandlede den barriatriske patient. Begrundelsen for, at vi tog på denne tur, samt søgte støtte fra FASAOI var, at vi bliver nød til at kende mere til behandling og pleje af denne målgruppe af patienter, da Sydvestjysk Sygehus i Esbjerg er blevet region Syddanmarks speciale ansvarlige for barriatriske patienter med vægt fra 180 til 250 kg. Der var flere end 15 indlæg til denne meget komprimerede konference, så det vil ikke være muligt, at give et fyldestgørende referat af alle indlæggene. Vi vil kort referere indlæggende, der har størst relevans for det intensive område. Ikke alle forskningsresulter pegede samme vej, men det gav drøftelser og noget til eftertanke. Som mindre erfaren i pleje af bariatriske/obese patienter var der flere grundbegreber, der skulle sætte på plads. Når den bariatriske patient omtales som udfordrende at pleje og behandle, henviser det til patienter, der vejer mere end 180 kilo legemsvægt. Dette er uddrag af de mange indlæg, der var på årsmødet Referat af udvalgte oplæg: Sedation of obese patients in remote locations Oplæg ved Jan P. Mulier, MD PhD Den bariatriske patientkategori skal, som alle andre patienter indlagt på intensiv afdeling, flyttes til anden destination med henblik på diagnosticering og behandling. Alene vejrtræknings- og sederingsmæssigt er dette en vanskelig opgave. Der er tre potentielle problemstillinger. Selve den overvægtige patient, sederingen og selve destinationen. Det er kombinationen af disse tre problemstillinger der gør tiltaget til en vanskelig og farefuld opgave (Welliver, 2009). På destinationen er personale og udstyr begrænset, hvorfor planlægning er væsentlig, så enhver situation kan imødegås og der kan tilkaldes ekstra hjælp, både udstyr og mandskab. En af udfordringerne ved den overvægtige patient er obstruktiv vejrtrækning, hvorfor det anbefales at undgå opioider og benzodiazepiner i det tidsrum, hvor patienten befinder sig udenfor intensiv afdeling. Kan det ikke undgås skal antagonister være i beredskab. Mange af de overvægtige patienter lider af søvnapnoe. Selv små doser opioider svækker den
pharyngeale muskulatur, giver obstruktiv vejrtrækning, blokerer respirationscentreret og reducerer respirationsdybden og frekvensen. Inden indgrebet bør der tages stilling til følgende Er proceduren smertefuld under og/eller efter? Kan lokalanalgesi anvendes? Er det muligt at anvende paracetamol eller NSAID, hvis det ikke er kontraindiceret? Kræver indgrebet fuld immobilisation? Kan patienten samarbejde til det? Er der behov for amnesi for indgrebet? Benzodiazepin er det enkelste at anvende, men bør undgås eller reverteres med Flumazenil Hvor langvarig er proceduren? Ved meget korte indgreb anvend Propofol, ved indgreb mellem 15 og 60 minutter anvend Propofol eller dexmedetomidine, Der konkluderes, at sedering af den overvægtige patient skal foretages af anæstesiolog/intensivist i samarbejde med en erfaren sygeplejerske, fordi den klassiske metode med kombinationen af midazolam og et opioid bør undgås. Anvendelse af dexmedetomidine giver sedation, nogen smertestillende effekt med minimal respiratorisk depression og obstruktiv vejrtrækning og bør foretrækkes til den overvægtige patient. I forlængelse af overstående blev det pointeret i et indlæg af Langeron, MD, PhD, ansat ved Intensive Care Unit, Pitié-Salpêtriére University Hospital, Paris, at ved morbidly obesity, må patientens luftveje altid betragtes som vanskelig håndterbare. Disse patienter er ALTID vanskelige at oxygenere, de er OFTE vanskelige at maskeventilere og OFTERE vanskeligere at intubere på intensiv afdeling sammenlignet med intubation på operationsstuen. Derudover skal ekstubationen altid være velovervejet og velforberedt. Desuden må personalet være forberedte til at kunne håndtere teknikkerne til håndtering af vanskelig luftveje og oxygeneringsstrategier. Selv om patienten er veloxygeneret desaturerer den overvægtige patient hyppigere. Til optimering af omstændighederne under præoxygenering anbefales eleveret hovedgærde på 25-30 grader og PEEP. Paradokser vedrørende den barriatriske patient på intensiv: Tomasz Gaszyński,Department of Anaesthesiology and Intensive Therapy, Medical University of Lodz, Polen. I forhold til normal vægtige, er svært overvgtige barriatriske patienter forbundet med signifikant højere mortalitet indenfor alle typer afdødsårsager. Lette overvægt/grad 1 var ikke forbundet med højere mortalitet. På Intensiv afdelinger: Der kommer flere og flere barriatriske patienter i intensiv regi i hele verden. Hypotensen er, at behandlingen af svært kritisk syge barriatriske patienter i det
intensive regi er mere kompliceret pga. forskellig medicinsk behandling, stammende fra respirations- og cirkulations- og sygepleje udfordringer. Derfor har det barriatriske område været forbundet med øget komplikationer og dødsfald. Fedme er en trussel ift. sundheden. Der er signifikant forkortet levetid, samt forøget risiko for kroniske sygdomme som diabetes, arteriosklerose, iskæmisk hjerte, forskellige cancer former og depression. Barriatriske patienter kan have flere problemer ift. de intensive behandlinger. F,eks. Problematiske intubationer, obstruktiv søvn apnoe, barriatrisk hypoventilations syndrom, forøget intra-abdominalt tryk, problematiske udførelse af respirator behandling, udtrapning og extuabtion, ændringer i medicindosering, plejeproblemer ( mulig øget risiko for tryksår), mulig risiko for infektioner inkl. Risiko for udvikling af sepsis. Der er flere studier der konkludere at fedme er en risiko for et forværret outcome af et intensivt behandlingsophold. Hovedårsagen ift. den intensive behandling i denne målgruppes med et BMI > 40 ift. normalvægtige. Generelt er hovedårsagen til intensive behandling pneumonier og sepsis. 61 % af barriatriske patienter og 46 % af normalvægtige kræver respirator behandling. I den første gruppe er respirator behandlingstid og indlæggelses tid på intensiv var signifikant længere. Mortalitets raten var 40 % ved de barriatriske og 17 % for de normalvægtige. Så disse analyser fortæller hermed at der er en forøget mortalitets risiko ift. normalvægtig. Der er studier der konkluderer, at fedme ikke i sig selv er en risiko faktor, men sammen med andre comorbiditet problemer influerer det på outcome. Der er forskning der ikke viser nogen statistisk forskel mellem gruppen af normalvægtige og den barriatriske gruppe uden metaboliske syndromer. Flere studier har vist at fedme ikke er en risikofaktor for den intensive patient. Sammenlines behandlingsoutcome ift. overvægtlige med svært overvægtige barriatriske patienter. Overlevelses raten i begge grupper er ens. Sammenligning af mortalitetsraten i barriatriske og normalvægtige respirator patienter. Mortalitets raten for barriatriske var 24 % og generel mortalitet på intensiv er 25%. Der er ingen forskel i risiko på sygehusoverlevelsen i de 2 grupper. Meta analyser / cohorte Studier er gennemført blandt patienter med et meget højt BMI og med flere kliniske tilstande ift. mortalitet. De barriatriske kritisk syge patienter var ikke associeret med øget mortalitet, med en significant forlænget tid relateret til mekanisk ventilation og indlæggelses tid på intensiv. Blandt patienter med abdominal fedme (æbleform) er der en signifikant højere mortalitets rate ift. Kontrolgrupen 44 % ift. 25 %. Den forøgede risiko tror man ikke har med BMI at gøre men, men sagital abdominal omkreds (æbleform), der skal betragtes som en prognostisk faktor for overlevelse af kritisk sygdom på Intensiv. Eks. Analyse af data i Polen i gruppe af 13600 patiener hvor 690 var sygelig fede (5,2%). Også her viste resultatet, at de barriatriske patienter var indlagt længere tid på intensive ( 13 vs 10 dage)og fik længere respirator behandling ( 8,8 vs 4,3%), men overlevelsen var den sammen ift. Normalvægtige. Konklusion i disse studer var, at fedme ikke er en risiko faktor for forværret outcome af et intensiv behandling. Nogle forskere påstår, da mortalitet i den barriatriske gruppe er lig eller lavere end ikke fedme gruppen, at fedme kan have en forebyggende effekt på kritisk sygdom dette bliver af nogle forskere kaldt for Obersity paradox
Et andet forskningsresult på intensiv - 150.308 patienter: BMI var fundet som signifikant assicieret med hospitalt mortaliteten, ift. Undervægtige patienter (BMI < 18,5). Konklusion: barriatriske patienter ( BMI > 30-39) har lavere risiko for død. Dette resultat kunne ikke forklares med varierende kendte confounders. Hvorfor disse patienter ( ikke morbide fede) har højere overlevelse på Intensiv? I tilfælde af sepsis ved barriatriske patienter foreslået at adipositas væv ikke kun er et passivt resevoir af energi, men er en aktiv endokrin og immunmodulerende organ med inflydelse positiv på outcome på sepsis ved disse patienter. Vejen til, hvordan adipositas influerer på inflamationreaktionerne og koagulation reaktioner ved sepsis er studeret. Relative hyperleptinemia viser forebyggelse ift. sepsis. Leptin ser ud til at have en regulerende rolle i imumsystemen ved sepsis. Konklusion ( forskning i Polen) Fedme er ikke en faktor der øger mortalitetsrate for patienter behandlet på intensiv og i cases vedr. Ved sepsis patienter kan fedme måske have en forebyggende effekt. Lever transplantation ved svært overvægtige patienter- indikation eller kontraindikation? Oplægsholder: Prof. Dr. Luc De Baerdemaeker, Department of Anaesthesia,University Hospital,Ghent University, Belgium Der blev gennemgået flere patientcases: Pt med BMI > 54, hvor patient har gennemført levertransplantation med stor succes. Barriatriske patienter får påvirket lever, med leverstenose, NASH (NONALCOHOLIC STEATOHEPATITIS) og lever cirrhosis. Forskning fra USA viser at 84-91 % sygeligt overvægtige har leverpåvirkning, 25-55 % har NASH. 70 % af patienter der sygelig overvægtige har NASH. Der er mange sygdomme der er forbudet med Comorbid forhold associeret til barriattrisk relateret til leversygdom. Spørgsmålet er :Skal svært overvægtige patienter ekskludres fra lever transplantation set ift. kendte kompliklationer ved denne målgruppe? Oplægholder: barriatrisk kirurgi er både sikker og effektiv ved patienter med kronisk nyre sygdom og det hjælper patietner til at blive berettiget til transplantion baseret på BMI. Oplægsholder mener, da disse operationer er sikre og effektive, derfor bør gastrektomi tilbydes svært overvægtige patienter, da vægttab påvirker leveren positiv. (gastrektomi bør udnyttes mere både før og efter evt. levertransplantation ved barriatriske patienter). Der gennemgås flere positive resultater af levertransplantation efter NASH Konklusion: Da der bliver flere personer med svært overvægt, vil der komme flere med lever påvirkning, der vil resulterer svær leversygdom. NASH er ved at være den bedste indikation for levertransplantation. Det er nødvendigt, at vi får flere specifikke guidelines til præoperativ optimering og postoperativ reduktion ved morbid overvægt ved svært overvægtige recipienter, der skal have levertransplantation Barriatriske patienter og hjerne
Oplæg ved c. De Deyne, ZOL Belgien, der fremlage forskning om, hvordan svært overvægtige fik sygdomme relateret hjerne. Der var meget at tænke over. Bl.a. blev der konkluderet, at såfremt denne målgruppe tabte vægt (f.eks ved operation) inden 40 årsalderen, kunne det forebygge sygdomme som Alzheimer og Parkinson sygdomme. Kort sagt var denne konference meget inspirerende og gav meget ny viden til os. Med venlig hilsen Specialeansvarlig Susanne Fischer, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg Afdelingssygeplejerske Inge Holst Lauridsen, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg