Lang vej til den personlige pille

Forskning Lang vej til den personlige pille Farmakogenetik. Slut med one size fits all-medicin - Behandlinger vil fremover være afstemt den enkelte patients genprofil - Individuel medicin vil forbedre behandling og reducere bivirkninger til fordel for samfund og patienter - Dog svært at se incitament og forretningsmodel for medicinalindustrien - Eksperterne opfordrer til tålmodighed Fremtidens patient vil kun blive behandlet med medicin, der virker. Umiddelbart burde det være et krav til al medicinsk behandling allerede i dag. Men fakta er, at under hvert andet lægemiddel har dokumenteret videnskabelig effekt. Det tal skal op. Samtidig skal forekomsten af bivirkninger ned. Det synes alt sammen muligt med den nyeste viden inden for skræddersyet medicin - også kaldet farmakogenetik. Samfundsøkonomisk er der store beløb at spare ved at ramme den rigtige behandling første gang. Og den enkelte patient slipper for at tage medicin, der i bedste fald ikke virker og i værste fald medfører alvorlige bivirkninger. Redskabet til fremtidens personlige behandlinger er gentest. Siden det internationale forskerteam the Human Genome Mapping Consortium i år 2000 fik kortlagt det humane genom, er der udviklet nye mere målrettede og individuelle metoder at medicinere og behandle på. En simpel test kan i dag afsløre den enkelte patients gensammensætning og vise, hvilken medicin der er bedst egnet til lige netop det individ. Ved hjælp af farmakogenetik kan vi få flere og mere sikre lægemidler hurtigere på markedet. Ulrik Gether, professor, Københavns Universitet Den nye æra af behandling er begyndt. På Skt. Hans Hospital i Roskilde tilbyder man allerede i dag at teste nyindlagte patienter, så man kan se, hvilke psykofarmaka der kan hjælpe den enkelte patient. I Glostrup har selskabet Dako- Cytomation udviklet en test, der kan vise, hvorvidt brystkræftramte kvinder vil få gavn eller ej af behandling med lægemidlet Herceptin - en behandling, der koster omkring 200.000 kr. Testen i sig selv koster 35 dollar - ca. 200 kr. - og den var et krav fra de amerikanske sundhedsmyndigheder, da de i 1998 godkendte det dyre kræftlægemiddel. Fremtiden er begyndt, og det bliver stadigt lettere at udvikle lægemidler designet til den enkelte. Brugen af test kan udbredes til langt mere, end vi ser i dag. Jeg har meget svært ved at se nogle negative sider i udviklingen, siger Jes Østergaard, adm. direktør i DakoCytomation. Han ligger helt på linje med rækken af internationale og nationale eksperter, som Ugebrevet har bedt forholde sig til perspektiverne i at skræddersy behandling efter den enkelte patients genprofil. Udviklingsperspektivet er enormt. Det handler om at optimere den enkelte patients behandling. Ved hjælp af farmakogenetik kan vi få flere og mere sikre lægemidler hurtigere på markedet, samtidig med at vi i lægemiddeludviklingen i højere grad kan skræddersy medicinen til enkelte patientgrupper, lyder det fra Ulrik Gether, professor på Farmakologisk Institut ved Købehavns Universitet. Langt fra teori til praksis Alle er de enige om, at perspektiverne er store og til fordel for både patienter, myndigheder og industrien. Eksperterne er dog samtidig enige om, at det vil tage meget lang tid, før den nyeste forskning vil komme patienterne til gode, ud over de få pionereksempler, vi ser i dag. Ønskescenariet er, at vi alle kan gå til vores praktiserende læge og få foretaget en gentest, inden lægen udskriver en recept på medicin. Men afstanden mellem forskningslaboratorium og lægens praksis synes stadig enorm. Vi ved stadig kun ganske lidt om sammenhæng mellem gener og sygdom, og der er megen hype i debatten om, hvad viden om generne reelt kan føre til. Nr. 41 29. november 2004 29

Viden om gener vil hjælpe os til at identificere nye mål og behandlinger i fremtiden. Men spørgsmålet om, hvorvidt det vil føre til hurtigere og billigere udvikling af ny medicin, er mere komplekst. Tendensen i lægemiddeludvikling er den modsatte. Det går stadigt langsommere og bliver stadigt dyrere at lave nye lægemidler. Det er et resultat af, at fremtidens lægemidler bliver mere komplekse, samtidig med at myndighederne stiller større krav. Det forhold vil ikke blive afhjuplet af den nyeste viden om menneskets gener, mener Marie Wahlgren, lektor i lægemiddelsteknologi ved Lunds Universitet. Professor Stephen Senn fra Glasgow University går endnu videre i sin skepsis og taler om decideret gen-hype. Han peger på, at vores indsigt i sammenhæng mellem sygdom og gener stadig er på kravlestadiet. Samtidig mener han, det er svært at se incitamentet for medicinalindustrien i at gå ind i forskning om individuel behandling. Det vil betyde et opgør med hele den nuværende forretningsmodel med medicin til flest mulige - de såkaldte blockbustere og one size fits all-præparater. Det er svært at se den forretningsmodel, der knytter sig til udviklingen af individuelle lægemidler. Måske bliver det en dag muligt at opnå store gennembrud, og derfor kan det være klogt af industrien at gøre sig parat til den nye teknologi. Men det vil være meget uklogt at basere den finansielle fremtid på forskning i skræddersyet medicin, siger Stephen Senn. Vi skal huske, at alt i denne branche sker med 15-20 års intervaller, så der kan gå lang tid, før patienten vil få gavn af den nye viden. Marie Wahlgren, Universitetet i Lund Både han og danske Claus Møldrup fra Danmarks Farmaceutiske Universitet skelner dog mellem de globale medicinalgiganters interesser og de mindre selskaber heriblandt danske Novo Nordisk, Lundbeck og LEO Pharma. Der kan nemlig sagtens være god forretning for de mindre selskaber i at ændre forretningsmodel og dermed differentiere sig fra mastodonterne, der har svært ved at skifte fokus. Også biotekbranchen vil kunne nyde godt af at udvikle mere individuelt målrettede lægemidler. Innovationen i branchen kommer i høj grad fra de mindre biotekselskaber, der kan ende som leverandører til multinationale mastodonter. De mindre kan således bidrage til at presse udviklingen fremad. Perspektivet for giganterne er, at de i stedet udvikler sig til at blive rene salgs- og marketingmaskiner, der køber sig til innovation hos de mindre, vurderer Claus Møldrup. De multinationale medicinalselskaber forsker kun i dette område for at være forberedte, hvis patienter, myndigheder og biotekselskaber presser dem ud i det. Men de vil stadig helst udvikle medicin, der kan sælges til alle, siger han. Reel forbedring eller hype Perspektiverne i udvikling af skræddersyet medicin er stadig forbundet med så stor usikkerhed, at eksperter og industri kan se udviklingen gå to veje. De største fordele synes at være: Bedre behandlinger. Jo mere individuel behandling, jo bedre for den enkelte, som undgår fejlmedicinering og bivirkninger. Omkring 1.000 danskere skønnes hvert år at dø pga. forkert medicin. I USA menes bivirkninger og fejlmedicinering at være skyld i mellem hvert fjerde og hvert sjette dødsfald. Fremtidens vinder vil være den enkelte patients helbred og velbefindende. Det kan man ikke gøre op i penge, siger Peter Olofsson fra det svenske biotekselskab Arexis, der arbejder med genteknologi i udviklingen af medicin til behandling af stofskifte- og betændelsessygdomme. Billigere lægemidler. For samfundet vil brugen af gentest og -teknologi på sigt give mere gavn for pengene. Allerede første gang en patient skal have medicinsk hjælp, kan man finde frem til den rette behandling. Det sparer sygedage og indlæggelser samt udgifter til flere unødvendige behandlinger. Flere eksperter peger dog på, at det meget vel kan blive dyrere for sundhedssektoren i første omgang. Det koster at udvikle de nødvendige redskaber til en mere individuel behandling. Ligesom medicinalindustrien stadig skal have udviklingsomkostningerne hjem, til trods for at færre patienter vil bruge det samme lægemiddel. Slut på medicinalindustriens forskningskrise. Det koster i dag op mod 900 millioner dollar at udvikle et nyt lægemiddel, og det tager i snit 10-12 år, fra de første nye stoffer er fundet, til den færdige medicin kommer ud til patienterne. Tendensen er, at udviklingsomkostningerne stiger, mens antallet af nye innovative lægemidler falder. Med gentester kan man identificere præcis de patienter, som vil få gavn af en given medicin - f.eks. til behandling af brystkræft. Det udvider mulighederne for at udvikle ny medicin. Hvis tester samtidig viser, om lægemidler virker eller ej, vil industrien kunne afkorte en del af den langvarige udviklingstid. Vi skal væk fra, at det koster milliarder at udvikle et nyt lægemiddel. Vi er tvunget til at finde 30 Nr. 41 29. november 2004

en smartere måde at udvikle på. Den nye teknologi og øget viden er nogle af mulighederne, siger Jørgen Dirach, forskningsrådgiver i Novo Nordisk. Jørgen Dirach er også formand for projektet Medicines Development i The European Federation of Biotechnology, der huser det fælleseuropæiske projekt New Safe Medicines Faster. Et initiativ, der undersøger, hvordan ny viden og teknologi kan afhjælpe industriens forskningskrise. Se også Ugebrevet nr. 24, 2004. Men viden om genernes sammensætning er ikke svaret på alt, erkender eksperterne, som derfor opfordrer til tålmodighed. De mere kritiske perspektiver kan sammenfattes i tre kategorier: Gen-hype. I forhold til de meget få konkrete resultater, er der meget eufori omkring farmakogenetik og skræddersyet behandling. Det får politikere og forskere til at beskæftige sig med emnet og bruge ressourcer på det. Men ingen kan endnu sige, hvad det reelt vil betyde for sygdomsbehandling om ti år. Der er knyttet meget stærke håb til den genetiske forskning, og det er en kæmpe drivkraft. Men det er i det små, vi ser resultater. Håbet er at skabe en bedre behandling. Det er en facinerende tanke, at vi som mennesker er forskellige, og behandling derfor skal målrettes den enkelte. Men hvorvidt forventningerne bliver indfriet, ved ingen endnu, siger antropolog Mette Nordahl Svendsen, som er projektleder ved Institut for Sundhedsvæsen og forsker i sociale implikationer af bioteknologi. Viden på kravlestadiet. Farmakogenetikkens mange fortalere er enige om, at fremtiden er begyndt. Men de peger også på, at der er lang vej endnu. De første skridt bliver taget på simple og meget store sygdomsområder - som kolesteroltesten, man kan købe i Føtex, og kræft og psykiske lidelser. Her er der god økonomi i at udvikle individuelle behandlinger, for modtagergruppen er stor. Man troede, at kortlægningen af det humane genom var svaret på alt. Men sandheden er, at vi langtfra kender alle genomets betydninger. F.eks. er cancer ikke én sygdom, men mange, der udvikler sig forskelligt på baggrund af en kombination mellem genetisk disponering og miljøbestemte faktorer. Vi kæmper stadig en kamp for at finde årsagssammenhæng mellem gener og sygdom, siger Jes Østergaard fra DakoCytomation. Mangel på incitament. Industrien finansierer størstedelen af forskningen inden for udviklingen af nye lægemidler, og ikke alle har lige let ved at omstille sig til en ny forretningsmodel baseret på flere typer medicin inden for samme kategori, men til mindre patientgrupper. Samtidig er det endnu svært at vurdere, om genbaseret medicin kun er relevant for få sygdomsområder, eller om det giver mulighed for at optimere den medicinske behandling generelt. Vi står stadig ved begyndelsen. I fremtiden vil vi både se de traditionelle blockbustere og mere individuel medicin. Individualiseringen vil komme fra mindre nicheproducenter, som ad den vej kan presse Big Pharma i en ny retning. Dog skal vi huske, at alt i denne branche sker med 15-20 års intervaller, så der kan gå lang tid, før patienten vil få gavn af den nye viden, mener Marie Wahlgren fra Universitetet i Lund. Se figur 1. Til de skeptiske røster kommer også en række etiske dilemmaer, der opstår i kølvandet på på den nye viden om generne. Hvis brugen af gentest kan finde frem til, hvilke patienter der vil have gavn af en bestemt behandling, så vil der også være patienter, der ikke vil kunne hjælpes af de lægemidler, vi i dag har. Dermed risikerer vi at stå med en gruppe mennesker, der potentielt vil udvikle en alvorlig sygdom, men vi vil ikke kunne tilbyde dem behandling, fordi lægemidlet til dem endnu ikke er opfundet. Man sorterer nogle patienter fra, som ikke vil have glæde af en behandling. Det kan der både være god samfundsøkonomi i og fordel for den enkelte, som undgår ubehagelige bivirkninger. Men man tager samtidig håbet om behandling fra de mennesker. Derfor er der behov for en etisk debat om emnet, siger Per Helbo, kontorchef i Lægemiddelstyrelsen. Han mener ikke, at de danske godkendelsesmyndigheder foreløbig vil kræve, at der følger test med nye lægemidler, sådan som de amerikanske lægemiddelmyndigheder har gjort det med den nyeste behandling af brystkræft. Fremtiden er begyndt Nye typer lægemidler over tid 6 5 Indtægt på medicin 4 3 2 1 Traditionelle produkter Masselægemidler Målrettede behandlinger 1980 1990 2000 2010 2020 Genbaseret terapi Figur 1: Skræddersyede lægemidler er på vej, men udviklingen går stadig langsomt. Kilde: IBM. Nr. 41 29. november 2004 33

Danskere vil betale mere for bedre medicin "Ville du være villig til at betale mere for din medicin, hvis den bliver udviklet, så den passer bedre til netop din krop, dvs. effekten forbedres og bivirkningerne reduceres?" Ved ikke Nej, helt sikkert ikke Nej, sandsynligvis ikke 6% 3%6% Ja, sandsynligvis 21% 64% Ja, helt sikkert Figur 2: Næsten ni ud af ti danskere er villige til at betale mere for medicin skræddersyet til den enkelte patient. Kilde: MedicoMonitor, august 2001. Det er stadig meget besværligt og omkostningskrævende at vise sammenhængen mellem en test og en sygdom. En mere udbredt anvendelse af tests ligger derfor ikke lige om hjørnet, mener Per Helbo. Forbrugerne er klar Spørgsmålet er, hvor gennembruddet og revolutionen skal komme fra. Hvis hverken myndigheder eller industrien vil føre an, sker udviklingen stadig langsomt og i det små. Meget tyder dog på, at befolkningen er klar til at betale ekstra for en mere effektiv og individualiseret behandling. Claus Møldrup fra Danmarks Farmaceutiske Universitet gennemførte for nogle år siden i samarbejde med Vilstrup Research en spørgeskemaundersøgelse blandt 1.000 danskere om deres holdning til skræddersyet medicin. Undersøgelsen viste, at 64 pct. af danskerne helt sikkert vil betale mere for at få bedre medicin baseret på farmakogenetik. 21 pct. svarede, at det vil de sandsynligvis. Næsten ni ud af ti er således villige til at betale for en mere effektiv medicin med færre bivirkninger. Se figur 2. Der er ingen tvivl om, at hele test- og screeningsmarkedet vil vokse. Genetik er ikke længere fagre nye verden, men en del af tankegangen allerede nu. Jeg forestiller mig, at der ligger en masse brugbar viden ude i industrien, som bare venter på, at markedet er klar, eller på, at de bliver presset til det. Indtil da høster industrien alt, hvad de kan, på de gamle blockbustere, siger Claus Møldrup. Marianne Kristensen mak@mm.dk Referencer - IBM Business Consulting Studies: Pharma 2010: The Threshold of Innovation, Personalized healthcare 2010. - The Economist: The Future of Cancer Treatment - Up close, and personal, 16. oktober 2004. - British Medical Journal: Report calls for better evaluation of pharmacogenetic test (327, 2003), Genetics White paper herald s a revolution in health care (327, 2003), Genetics and the general practitioner (326, 2003), Individual response to treatment: is it a valid assumption (329, 2003), The drugs don t work (327, 2003), Pharmacogenetics - expectations and reality (329, 2004). 34 Nr. 41 29. november 2004