Indrapporterede begivenheder ifølge BL 8-1 24
2
Indhold A FORORD 5 B ANVENDELSE AF RAPPORTERNE 6 C UDVIKLINGEN I 24 1 D DEN KOMMERCIELLE FLYVNING 11 E DEN PRIVATE FLYVNING 18 F PRODUKTIONEN I DANSK LUFTFART 24 2 G NY UDGAVE AF BL 8-1 23 H AFSLUTTENDE BEMÆRKNINGER 23 3
4
A Forord Hermed foreligger oversigten over begivenheder, rapporteret i BL 8-1 systemet i 24, det tredje hele år systemet har eksisteret. Rapporteringssystemet blev indført i august 21 til brug for SLV s forebyggende flyvesikkerhedsmæssige arbejde. Systemet bruges også af selskaberne i deres interne sikkerhedsarbejde. I systemet rapporteres alle driftsforstyrrelser, fejl, mangler eller andre irregulære forhold af betydning for flyvesikkerheden, som ikke har medført et flyvehavari eller en flyvehændelse. I systemet rapporteres derimod ikke flyvehavarier eller flyvehændelser, der ifølge BL 5-4 skal sendes til Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (HCLJ). Det kan af og til være vanskeligt for især privatpiloter at afgøre om det, der er sket, skal rapporteres til HCLJ (BL 5-4) eller til SLV (BL 8-1). I de tilfælde, hvor SLV eller HCLJ skønner, at en indsendt rapport rettelig hører hjemme i det andet system vil indsenderen blive gjort opmærksom herpå, og vil blive bedt om at rapportere den anden vej. Rapporterne videresendes normalt ikke direkte, idet kravene til indberetning i henhold til BL 8-1 er anderledes end de krav, der er indeholdt i BL 5-4, ligesom vi finder det væsentligt, at indberetteren ved, hvilket regelsæt der indberettes efter af hensyn til bl.a. problematikken om straffrihed. BL 8-1 indeholder i pkt. 4.3 en regel om, at indberetningen skal foretages inden 72 timer efter at den indtrufne begivenhed er konstateret. Denne tidsfrist kan af og til være vanskelig at overholde, for eksempel hvis en fartøjschef ikke umiddelbart ser noget grund til at indberette, men selskabet efterfølgende i sit eget kvalitetssystem konstaterer begivenheden og ønsker den indberettet. SLV har forståelse for at forsinkelser i sådanne tilfælde kan forekomme, og ser derfor gerne at rapportering sker også i sådanne tilfælde. Der er væsentligt for BL 8-1 systemet at alle begivenheder, der skal rapporteres, rent faktisk også bliver det for at værktøjet bliver så godt som muligt. 5
B Anvendelse af rapporterne Når en BL 8-1 rapport modtages kodes denne i en intern database i SLV. Kodningen vil normalt ske samme dag som rapporten indkommer, og sker på baggrund af den begivenhed, rapporten fortæller om. Kodningen sker efter standarderne i ICAO s ADREP-2 database. Samtidig sker der en automatisk kodning til EU s ECCAIRS-database, som ligeledes er opbygget efter ICAO - standarderne. Kodningen indeholder ikke personfølsomme data. Data overføres ikke løbende til ECCAIRS-databasen, men SLV har mulighed for, på anmodning, at aflevere data til fælles-europæiske undersøgelser, således som det er forudsat i Europa-Parlamentets og Rådets Direktiv 23/42/EF af 13. juni 23 om indberetning af hændelser inden for civil luftfart. Der kodes i databasen i flere niveauer, hvoraf det øverste niveau består af fire forskellige typer af begivenheder: Air Traffic Management Environmental ( omgivelser ) Operational Technical Herefter kodes i et antal underniveauer, hvor detaljeringsgraden stiger, efterhånden som man bevæger sig nedad i niveau. Bird Strike (kollision med fugle) er normalt kun kodet til andet niveau, medmindre der er sket skader på luftfartøjet. Eksempel: Figur 1: Eksempel på kodning - BL 8-1 database En elektronisk kopi af den originale rapport opbevares i databasen i en periode på 5 år af hensyn til spørgsmålet om straffrihed, eller hvis SLV i øvrigt har behov for at vende tilbage til rapporten. Herefter slettes den og kun de ikke-personrelaterede data forbliver i databasen. Originalrapporten anvendes til sagsbehandling i SLV s fagkontorer 1, og makuleres herefter. 1 En rapport sagsbehandles ofte i flere fagkontorer. Normalt er der dog kun et fagkontor, der skal tage eventuel aktion på rapporten. Aktionen kan også, og vil ofte, være Ingen aktion. Eksempelvis behandles en rapport over en Bird Strike med skade på flyet dels i Flyvepladser, men også i Luftdygtighed og evt. i Flyoperationer. 6
SLV s procedurer omkring behandling af personfølsomme data i BL 8-1 - rapporter er anmeldt til Datatilsynet, som ikke har haft bemærkninger. BL 8-1 rapporterne anvendes ikke kun til analyseformål. SLV s kontorer bruger rapporterne som hjælp til prioritering af arbejdet og som baggrundsinformation for den enkelte inspektør i forbindelse med udførelse af tilsyn. SLV s Operative Kontor (Flyveoperationer) beskriver sin anvendelse af rapporterne således: Af de rapporter SLV modtog i 24, vedrører de 3.498 rapporter Operativt Kontor s (TO s) sagsområde. Disse rapporter er gjort til genstand for individuel behandling af varierende karakter i TO. Den tilsynsførende inspektør har, gennem sin løbende kontakt med selskaberne, kendskab til forholdene i selskabet. Dette suppleres af den viden, inspektøren får ved gennemsyn af BL 8-1 rapporter fra selskabet. Hver inspektør får derfor tilsendt rapporter, der vedrører vedkommendes selskaber. Inspektøren behandler hver rapport, tager evt. kontakt med selskabet for yderligere oplysninger og aftaler oftest eventuelle aktioner direkte med selskabet. Ved planlægningen af Funktionstilsyn med selskaber udarbejdes en opdateret liste over begivenheder, ligesom der udføres tendensanalyser m.m. for det pågældende selskab. Hvis selskabet er under fælles skandinavisk tilsyn, behandles analyser, tendenser m.v. på regelmæssige møder mellem de skandinaviske myndigheder. Den videre behandling aftales ligeledes med det fælles skandinaviske tilsynskontor. Gennem løbende tendens-analyser af selskabets rapporter kan SLV følge op på effekten af forbedrings-tiltag, et selskab har besluttet med baggrund i dets eget kvalitetssystem. På privatflyvningsområdet gennemgås ligeledes alle rapporter. Om fornødent kontaktes piloten for at få en fyldestgørende forklaring. Hvis rapporten omtaler forhold, der efter SLV s opfattelse burde have været undgået, tages ofte kontakt til den pågældende pilot for en nærmere drøftelse af forløbet for bl.a. at nå til en fælles forståelse af, hvordan gentagelser undgås. Analyserne af BL 8-1 rapporterne bruges desuden i den løbende kommunikation med privatflyvningens unioner, ved flysik-arrangementer og -træf og i bladet OY-SIK. Dansk Svæveflyver Union har for nylig foreslået at svæveflyverne - specielt de motoriserede - burde være omfattet af rapporteringspligten. Dette forslag vil blive drøftet med Dansk Svæveflyver Union i løbet af efteråret 25. SLV Safety Committee Som en integreret del af det interne kvalitetsledelsessystem etablerede SLV i 24 en Safety Committee. Her mødes cheferne for SLV s fagkontorer mindst en gang i kvartalet. På møderne behandles bl.a. rapporter og redegørelser fra Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane med henblik på at beslutte eventuelle opfølgninger på disse. På møderne behandles også generelle og specifikke analyser fra BL 8-1 systemet. 7
Komiteen beslutter, på baggrund af denne behandling, hvilke tiltag, om nogen, SLV skal iværksætte på baggrund af udviklingen i rapporterne og analyserne af disse. Safety Committee udpeger også områder hvor en særlig indsats er nødvendig ( Indsatsområder ). SLV s aktiviteter for at begrænse antallet af tilfælde med baneindtrængen og ulovlig indtrængen i luftrum er eksempler på sådanne indsatsområder. Safety Committee kan ligeledes, på baggrund af analyser af BL 8-1 s data sammenholdt med medlemmernes erfaringer og observationer, beslutte, at et bestemt område skal analyseres i flere detaljer eller at der løbende skal følges op på udviklingen ( Fokusområder ). Til hjælp bl.a. ved produktion af analyser til Safety Committee har SLV etableret et alarmmodul i BL 8-1 databasen. Modulet gør det muligt at overvåge et udvalgt antal områder med henblik på at konstatere, om enkeltområder udviser stigninger over tid og derfor har behov for nærmere analyse. Alarmerne styres af variationer fra måned til måned og af sammenligninger mellem en given periode og samme periode et år tidligere. Der anvendes således løbende 3-måneders og 12- måneders gennemsnit i sammenligningerne, ligesom der tages hensyn til eventuelle årstidsvariationer, tilfældige mindre udsving og antallet af rapporter om den enkelte type begivenhed. Gennem denne overvågning har SLV fået et værktøj til løbende at prioritere indsatsen og ressourceanvendelsen i det flyvesikkerhedsmæssige arbejde. Den 17. juni 25 kl. 11: så skærmbilledet fra alarmmodulet således ud (Figur 2): Figur 2: Eksempel på alarmmodul, BL 8-1 database Alarmen indikerede i dette tilfælde at en række områder (de røde og evt. de gule) skulle analyseres nærmere. 8
De begivenheder, der indgår i Alarmmodulet, er udvalgt og kan ændres løbende efter drøftelse i Safety Committee. I analyserne ser vi bl.a. på hvordan antallet af rapporter om en enkeltstående begivenhed har udviklet sig over tid, idet vi også ser på om begivenheden har en regelmæssig årstidsvariation og er indrapporteret i et signifikant antal tilfælde. Årstidsvariationer er for eksempel tydelige i forbindelse med Bird Strikes, lynnedslag og lignende forhold, der knytter sig til omgivelserne, men generelt viser tallene at antallet af rapporter udviser en regelmæssig variation over året, se Figur 3. Dette forhold er formentlig en følge af, at der simpelthen flyves mere om sommeren end om vinteren i dansk luftfart. Figur 3: Alle rapporter fordelt på måned, 22 24 Behandlingen af de modtagne rapporter har i SLV-regi bl. a. givet anledning til følgende: Koordineret indsats omkring begrænsning af baneindtrængen (Runway Incursion), bl. a. gennem målrettede kampagner overfor privatflyvningen og etablering af Runway Safety teams på større lufthavne. Koordineret indsats omkring begrænsning af Uautoriseret Indtrængen i luftrum, specielt rettet mod privatflyvningen. Individuelle drøftelser med enkeltfirmaer/personer på baggrund af modtagne indberetninger. Fokus på SLV s egen informationsindsats ved ændringer i standardfraseologien. Udvælgelse af et antal nye fokusområder som SLV vil fokusere særligt på i en periode, bl.a. Betjening af luftfartøjer på jorden (Ground Handling) og Human Factors/-errors (Menneskelige faktorer/- fejl). Anvendelse af data fra modtagne rapporter ved prioritering og tilrettelæggelse af individuelle funktionstilsyn. 9
C Udviklingen i 24 I 24 har antallet af rapporter 2 været 4.22. Der synes at være tegn på en stabilisering i antallet, hvilket indikerer at indkøringsfasen nu er overstået. Fordelingen af modtagne rapporter i årene 22 24 er vist i Tabel 1. 22 23 24 Type Antal % af total Antal % af total Antal % af total Flight Safety Reports (FSR) 2.572 69,4 2.997 72,3 2.889 68,8 Technical Safety Reports (TSR) 25 5,5 175 4,2 27 4,9 Air Traffic Safety Reports (ATSR) 883 23,8 936 22,6 1.47 24,9 Aerodrome Safety Reports (ASR) 47 1,3 4 1, 59 1,4 Total 3.77 1 4.148 1 4.22 1 Tabel 1: Fordeling af modtagne BL 8-1 rapporter 22-24 Som det ses af tabellen er antallet af rapporter indenfor de fire rapporttyper stabilt gennem årene. Flight Safety rapporterne tegner sig fortsat for det største antal. Der er fortsat et meget lavt antal Aerodrome Safety Reports. SLV vil i den kommende tid fokusere på lufthavnenes anvendelse af BL 8-1 rapporteringssystemet. Privatflyvningen og øvrig General Aviation (GA) 3 er omfattet af BL 8-1 gennem pligten til at rapportere via Flight Safety reports, for privatflyvningens vedkommende dog kun med et begrænset antal af rapporteringspligtige begivenheder. Fordelingen af FSR mellem privat / GA og erhvervsmæssig flyvning i de 3 år fremgår af Tabel 2. 22 23 24 Type Antal % af total Antal % af total Antal % af total FSR fra privatflyvningen/ga 211 8,2 183 6,1 292 1,1 FSR fra offentlig lufttrafik 2.361 91,8 2.814 93,9 2.597 89,9 Total 2.572 1 2.997 1 2.889 1 Tabel 2: Fordelingen af FSR mellem privatflyvning/ga og offentlig lufttrafik Produktionen af flyvetimer inden for den private flyvning og GA-flyvningen har udvist en faldende tendens gennem de seneste år. Se afsnit F senere i denne rapport. På trods heraf er der sket en stigning i antallet af FSR fra denne sektor over perioden, på mere end 35%. SLV tolker dette som udtryk for, at også privatflyvningen, efter en lidt langsom opstart, nu er begyndt at bruge systemet aktivt. 2 Der skelnes mellem Rapporter (selve den udfyldte formular) og Begivenheder (det, der skete). En given begivenhed kan således godt resultere i flere rapporter, hvorfor antallet af rapporter og antallet af begivenheder ikke er identiske. 3 General Aviation omfatter iflg. ICAO s definitioner udover privatflyvning følgende former for specielle flyvninger: aerial work, landbrugsflyvning, fotoflyvning, opmålingsflyvning, eftersøgnings- og redningstjeneste, bannerslæb 1
D Den kommercielle flyvning SLV har analyseret de begivenheder 4, der er indkommet i BL 8-1 systemet i årene 22 24. 21 er bevidst udeladt fra analyser, idet tidsrummet 15/8 31/12 21 betragtes som en indkøringsperiode. Pligten til at indberette i BL 8-1 systemet gælder bl.a. for lufttrafik med danske helikoptere og motorflyvemaskiner, bortset fra motorsvævefly. I BL 8-1 systemet findes derfor rapporter fra dansk registrerede fly, også når de opererer i udlandet. Derfor findes der i databasen rapporter om forhold (eksempelvis Bird Strikes, ATCbegivenheder etc.) på udenlandske lufthavne. Dette forhold indgår i vurderingen i forbindelse med de analyse, SLV foretager. I perioden 22 24 er i alt indberettet 11.481 begivenheder. Heraf vedrører 8.44 indberetninger om 16 forskellige typer af begivenheder, der i samme periode hver er rapporteret i mindst 2 tilfælde. De 16 begivenheder fordeler sig procentvis som vist i Figur 4: 4,1% 4,7% Top 16 Begivenheder 22-24 3,4% 3,2% 3,2% 3,% 2,7% 3,4% 3,9% 5,2% 5,4% 5,6% 6,1% 8,7% 21,2% 16,2% Pilot handling/-error Bird Strike Ground Handling Flight Controls Engine TCAS Landing gear Provision of service Surveillance Function Weather Altitude deviation Communication function Data processing failure Electrical Doors Air Condition og pressure Figur 4: Procentvis fordeling af 8.44 begivenheder rapporteret mindst 2 gange hver i perioden 22-24 Flest ses i begivenheden Pilot Handling/-error (21%), mens Bird Strike som dog også indeholder Bird Strikes i udlandet mod danske fly, tegner sig for 16% af begivenhederne. Herefter følger Ground Handling med 9%, Flight Controls med 6% og Engine med 6%. 4 Der skelnes mellem Rapporter (selve den udfyldte formular) og Begivenheder (det, der skete). En given begivenhed kan således godt resultere i flere rapporter, hvorfor antallet af rapporter og antallet af begivenheder ikke er identiske. 11
I analysen af tallene er antallet i sig selv dog ikke den eneste relevante parameter, også ændringer over en periode kan indikere, at området fortjener nærmere analyse. Her skiller flere grupperinger af begivenheder sig ud med stigninger fra 22 til 24 som vist på Figur 5: Procentvise ændringer Top 16 begivenheder 23-24 Begivenhed 4, 2,, 2, 4, Procent Doors Altitude deviation Air Conditioning and pressure Electrical Flight Control TCAS Pilot Handling/-error Landing gear Engine Weather Communication function Bird Strike Provision of service Ground Handling Data processing failure Surveillance function Figur 5: Procentvise ændringer 23 24, begivenheder med mere end 2 indberetninger i perioden 22-24 På baggrund af antallet af rapporter om begivenheder i perioden 22-24 og kombineret med udviklingen i antallet fra 23 til 24 har SLV valgt at analysere en række områder eller følge disse nærmere over en periode. Disse områder er: Bird Strike danske lufthavne, incl. Færøerne og Grønland: Bird Strike indberettes dels gennem BL 8-1 systemet og dels på speciel formular i.h.t. BL 3-16. Når der sker indberetning ad 2 veje skyldes det, at SLV har et behov for flere oplysninger, end BL 8-1 systemet er indrettet på at håndtere for at kunne opfylde vore internationale forpligtelser. I perioden 22-24 har der været tale om et relativt stabilt antal rapporter om bird-strikes. De variationer, der findes mellem årene, forklares sandsynligvis med variationer i fuglebestanden. Der er en tydelig årstidsvariation i antallet af rapporter. I 24 var det samlede antal indberetninger om Bird Strikes i dansk område 21, svarende til ca. en bird strike pr. 2.8 operationer (starter eller landinger). I 23 blev der rapporteret i alt 224 bird-strikes på dansk område, svarende til ca. en birdstrike pr. 2.7 operationer, mens det tilsvarende tal for 22 (det første hele år i rapporteringssystemets levetid) er rapporteret 165 bird-strikes, svarende til en bird-strike pr. 3.8 operationer. 12
Af de 21 indberettede tilfælde i 24 var der indberettet skader på luftfartøjer i varierende omfang i 8 tilfælde. Ingen tilfælde af bird strike i dansk, civil flyvning har medført alvorlig personskade eller dødsfald for andre end fuglen. 6 Total indrapporterede fuglekollisioner Danmark, Færøerne, Grønland 5 4 3 2 1 dec-4 nov-4 okt-4 sep-4 aug-4 jul-4 jun-4 maj-4 apr-4 mar-4 feb-4 jan-4 dec-3 nov-3 okt-3 sep-3 aug-3 jul-3 jun-3 maj-3 apr-3 mar-3 feb-3 jan-3 dec-2 nov-2 okt-2 sep-2 aug-2 jul-2 jun-2 maj-2 apr-2 mar-2 feb-2 jan-2 Ingen skade rapporteret Skade rapporteret Figur 6: Indrapporterede fuglekollisioner Danmark, Færøerne og Grønland 22 24, skade hhv. ingen skade. Skaderne var for eksempel motorskader, skader på pitotrør eller strukturelle skader. Pilot Handling/-error: Denne gruppe tegnede sig for en stor del af indberetningerne i perioden 22 24 (ca. 15%), og der er registreret en stigning i antallet af rapporter klassificeret som Pilot Handling/- error på 32% i hele perioden, dog ses et mindre fald fra 23 til 24. På trods af faldet fra 23 til 24 har vi analyseret området nærmere, især spørgsmålet om anvendelse af checklister, idet vi konstaterede en stigning i denne type fejl. Som det ses af Figur 7 var resultatet, hvis piloten ikke anvendte checklisten korrekt, i 58% af tilfældene en forkert handling, mens der i 42% af tilfældene var tale om at det pågældende punkt i checklisten ikke blev udført. 13
Konsekvens af manglende brug af checkliste 24 42% 58% Forkert aktion Glemt punkt Figur 7: Konsekvens af manglende brug af checkliste 24 Analyseres det nærmere, hvilke punkter der i 24 var særlig udsat for fejl, ses at det i en stor del af tilfældene resulterede i forkert flap-setting, se Figur 8. Forkert aktion / manglede udførelse af checkliste fordelt på aktionspunkt 24 Stabilizer/Trim 5 Spoiler/Speedbrakes 1 Landing gear 8 Ice/rain protection Hydraulic 1 Fuel 3 Flight Management 8 Flaps 52 Equipment 3 Engine/propeller Configuration/ukendt grund 8 9 Autobrakes Autopilot 1 1 Altitude select/setting 13 AirCondition/Pressure 9 1 2 3 4 5 6 Figur 8: Forkert/manglende brug af checkliste, fordelt på aktionspunkt, 24 Ser man på i hvilken fase af flyvningen den forkerte eller manglende brug af checklisten forekommer (Figur 9) ses følgende billede: 14
Konstateret Forkert aktion/manglende brug af checkliste fordelt på flyvefase 24 3 25 2 26 17 19 15 1 5 4 1 1 2 11 5 parkeret taxi start indledende stigning stigning cruise nedstigning indflyvning landing Figur 9: Forkert/manglende brug af checkliste, fordelt på flyvefase, 24 Som det fremgår, ses de fleste tilfælde af forkert eller manglende brug af checkliste i forbindelse med start og nedstigning/indflyvning til landing. I 24 blev der rapporteret i alt 122 tilfælde af forkert/manglende brug af chekliste, heraf 114 fra den kommercielle flyvning. 77 rapporter vedrørte tunge jetfly. Af disse 77 rapporter vedrører de 76 fly af fabrikaterne Boeing eller McDonnell-Douglas og 1 af fabrikatet Airbus. SLV tolker dette som udtryk for, at den højere grad af automation i Airbus flyene medvirker til reduktion i antallet af fejl. Human Factors, herunder Pilot Handling/-error, er i SLV s Safety Committee udvalgt som et fokusområde, der indtil videre følges løbende gennem analyser af indkomne rapporter. Ground Handling (betjening af et luftfartøj på jorden): Ground handling sammenligning 22/23/24 I alt indberettet vedrørende ground handling (alle lufthavne) 16 14 143 12 1 8 6 4 2 46 1 Fejl i lastepapirer / lastning 2 34 33 17 21 2 Ukorrekt afisning / is-check Glemte covers, lemme, servicedøre etc. 15 15 9 Ukorrekt lukkede døre (cargo/exit) 41 45 32 35 28 3 Ground damage forårsaget af køretøjer Ground damage forårsaget af landgangsbro, trapper, bagagevogne etc. 12 17 16 Tankning med passagerer ombord/boarding 29 Marshalling, Bugsering, Handling 22 23 24 Figur 1: Indberetninger vedrørende Ground Handling 22-24 15
Af Figur 1 ovenfor ses, at den største stigning i indberetninger er forekommet indenfor området Fejl i Lastepapirer/lastning. Ground Handling er i SLV s Safety Committee udset til fokusområde, der indtil videre vil blive fulgt op løbende gennem analyser. Surveillance function (overvågningsfunktion): I 24 er indberettet i alt 158 tilfælde af fejl i overvågningsfunktion. I Københavns Flyveinformationsregion ( dansk luftrum ) blev der i 24 udført ca. 63. flyvninger efter instrumentflyvereglerne 5. Der blev fløjet i alt ca. 193. timer efter instrumentflyvereglerne i dansk luftrum med en samlet fløjen distance på ca. 122 mio. km. Udviklingen i antallet af modtagne indberetninger klassificeret som fejl i overvågningsfunktion for årene 22-24 ses i Figur 11. Sammenligning af indberetninger klassificeret "Fejl i overvågningsfunktion", 22/23/24 4 35 3 25 2 15 1 5 JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC 22 23 24 Figur 11: Indberetninger klassificeret som Fejl i overvågningsfunktion 22-24 Antallet af fejl i overvågningsfunktion var i 24 generelt højere end i de foregående år. Dette skyldes et større antal indberetninger om såkaldte kodekonflikter, d.v.s. tilfælde hvor en udenlandsk ATM-enheder tildeler et fly en ssr-kode, der egentlig er stillet til rådighed for Danmark. Vejrrelaterede begivenheder: Antallet af rapporter om vejrrelaterede begivenheder i årene 22-24 var følgende: År Antal 22 112 23 152 24 145 Tabel 3: Antallet af vejrrelaterede begivenheder 22-24 5 Kommercielle flyvninger, bortset fra enkelte taxa-flyvninger, sker efter instrumentflyvereglerne. Den altovervejende del af den private flyvning sker efter visuelflyvereglerne. Instrument- hhv. visuelflyvereglerne er forskellige i kravene til sigtbarhed, afstand til skyer, højde over forhindringer m.v. 16
Af Figur 12 der viser fordelingen af 49 vejrrelaterede rapporter i perioden ses, at de oftest forekommende problemer er Vejr, der forårsager skade eller overskridelse af begrænsninger (26%), efterfulgt af Lynnedslag (23%) og Oplevet eller advaret om windshear/turbulens under start/landing (17%). Vejrrelaterede rapporter, % af total Periode 22-24 Vejr der forårsager skade eller overskridelse af limitations Lightning strike 5,6 4,9 3,7 2,9 1,2,5 25,9 Oplevet eller advaret om w indsheer/turbulens under start/landing Ændring i højde/heading/speed (cruise) p.g.a. vind/turbulens/cat* Go-Around grundet vejr 5,9 Turbulens fra andet fly (Wake Turbulence) Uforudset vejr der forårsager "stall w arning" Sikkerhedslanding/diversion p.g.a. vejr 9,5 16,6 23,2 Icing condition Oplevet dow ndraught Hail strike Figur 12: Procentvis fordeling af vejrrelaterede rapporter 22-24 Altitude deviation (afvigelser fra tildelt højde): I 22 var der i alt 78 indberettede tilfælde af altitude deviations, et tal der i 23 steg til 124 for at falde igen i 24 til 97 tilfælde. De modtagne rapporter indikerer ikke nogen fælles årsag til de rapporterede tilfælde, ligesom selskaberne generelt alle har et lavt antal rapporteringer af disse begivenheder i forhold til antallet af operationer. 17
E Den private flyvning De to helt dominerende begivenheder indenfor privatflyvningen har også i 24 været Baneindtrængen og Uautoriseret Indtrængen i luftrum. Begge begivenheder har gennem de seneste år været udset som indsatsområder, og SLV har arbejdet med en række forskellige aktiviteter for at reducere problemerne. Udviklingen i antallet af rapporter om disse to former for begivenheder fremgår af Tabel 4. 22 23 24 Type Antal Antal Antal Baneindtrængen - privatflyvningen 38 64 39 Uautoriseret indtrængen - privatflyvning 72 83 78 Tabel 4: Udviklingen i Baneindtrængen og Uautoriseret Indtrængen 22-24 Der har, også på Europæisk plan, gennem de seneste år været sat stor fokus på især problemet med Baneindtrængen. I EUROCONTROL-sammenhæng har man udgivet European Action Plan for Runway Incursion, en plan som også SLV har arbejdet efter. Selve planen kan hentes i en.pdf-udgave på EUROCONTROLS hjemmeside (www.eurocontrol.int). I Danmark har planen bl.a. ført til etablering af de såkaldte Runway Safety Teams på de større danske lufthavne. Disse teams, der består af repræsentanter for de tre vigtigste aktører (flyvepladsledelsen, flyveledelsen og luftfartsselskaberne/lokale flyveklubber) omkring færdsel på en lufthavns manøvreområde 6, har bl.a. til opgave gennemgå de anbefalinger, der er fremsat i Action Planen med fokus på den pågældende lufthavns særlige forhold og, hvis der er behov herfor, udarbejde forslag til afhjælpning af eventuelle risiko-områder. Herudover har SLV i såvel 23 og 24 sat fokus på afmærkningen på de danske lufthavne og flyvepladser for at sikre, at al afmærkning er udført i overensstemmelse med gældende standarder. De enkelte Runway Safety Teams modtager kvartalsvise udskrifter af modtagne BL 8-1 rapporter i anonymiseret form til brug for deres arbejde. Problemerne omkring baneindtrængen og uautoriseret indtrængen i luftrum relaterer sig hovedsagelig til den private flyvning eller til færdsel med køretøjer på jorden. Problemerne omkring færdsel med køretøjer på jorden håndteres i ovennævnte Runway Safety Teams. SLV s indsats er derfor målrettet mod privatflyvningen og i de sidste 2 år er der gennemført en række aktiviteter for at afhjælpe problemerne med såvel Baneindtrængen (RI) som Uautoriseret indtrængen i Luftrum (UI). Blandt aktiviteterne kan nævnes: Planspil i flyveklubber over hele landet med fokus på både RI og UI, men også på radiokommunikation mellem pilot og flyveleder, herunder også på risikoen for misforståelser; Fokus på problemerne i SLV s publikation OY-SIK, der distribueres bredt til privatflyvningen; Fokus på RI på SLV s hjemmeside og udgivelse af en særlig folder om RI. 6 Manøvreområde: Den del af en flyveplads, der anvendes til luftfartøjers start, landing og kørsel, bortset fra forpladsen. 18
Baneindtrængen, 1. JAN 23-31 DEC 24 (L uftfa rtøje r, køre tøje r, p e rso ne r) 18 16 15 16 16 14 12 11 11 1 8 6 4 2 6 5 8 9 8 7 7 3 3 4 3 8 8 7 4 4 6 2 2 dec-4 nov-4 okt-4 sep-4 aug-4 jul-4 jun-4 maj-4 apr-4 mar-4 feb-4 jan-4 dec-3 nov-3 okt-3 sep-3 aug-3 jul-3 jun-3 maj-3 apr-3 mar-3 feb-3 jan-3 Figur 12: Udvikling i Baneindtrængen 23 24, lineær tendens og 2 måneders løbende gennemsnit. Uautoriseret indtræ ngen i luftrum 1-jan-3 til 31-dec-4 3 27 25 2 19 15 16 15 15 14 12 12 11 12 12 1 5 6 5 5 7 4 1 2 4 2 6 3 3 jan-3 feb-3 mar-3 apr-3 maj-3 jun-3 jul-3 aug-3 sep-3 okt-3 nov-3 dec-3 jan-4 feb-4 mar-4 apr-4 maj-4 jun-4 jul-4 aug-4 sep-4 okt-4 nov-4 dec-4 Figur 13: Udvikling i Uautoriseret Indtrængen 23-24, lineær tendens og 2 måneders løbende gennemsnit. Som det ses af Figur 12 og Figur 13, har der i perioden 23 24 været en faldende tendens i antallet af rapporterede tilfælde af såvel RI som UI, ligesom det løbende 2 måneders gennemsnit også har udviklet sig positivt. Faldet i antallet af rapporter er større end faldet i produktionen, hvilket indikerer, at der er sket en bedring indenfor såvel Baneindtrængen som Uautoriseret Indtrængen i Luftrum. Begge emner vil forblive på listen over særlige indsatsområder indtil videre. 19
F Produktionen i dansk luftfart 24 Efter et par år med stagnation steg den samlede produktion af flyvetimer i dansk luftfart fra 23 til 24 med 18.73 timer eller ca. 4.6%. (Figur 14) Flyvetidsproduktion - total 5 4 Timer 3 2 1 1985 1986 1987 1988 1989 199 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 År Figur 14: Flyvetidsproduktionen, dansk luftfart, 1985-24 Tallene dækker dog over nogen variation indenfor de forskellige former for flyvning. For den erhvervsmæssige del af luftfarten, der udføres af fly med MTOM >5.7 kg har der været stigninger i timeproduktionen fra 23 til 24 både for ruteflyvningen (17.785 timer/ca. 8%) og for charterflyvninger (16.42 timer/ca. 16%). Erhvervsmæssig luftfart MTOM >57 kg. Timer 3 25 2 15 1 5 1985 1986 1987 1988 1989 199 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 År Ruteflyvning Lineær (Ruteflyvning) Charterflyvning Lineær (Charterflyvning) Figur 15: Flyvetidsproduktion, erhvervsmæssig luftfart MTOM >5.7 kg, 1985-24 Den gennemsnitlige længde af hver flyvning har i perioden fra 1976 til 24 varieret mellem 1,2 time og 1,8 time. I de senere år ses en tendens til flyvninger til fjernere rejsemål. 2
Gennemsnitlig længde af flyvningen, rute- og charterflyvning Timer 2, 1,8 1,6 1,4 1,2 1,,8,6,4,2, 1976 1978 198 1982 1984 1986 1988 199 1992 1994 1996 1998 2 22 24 År Figur 16: Gennemsnitlig længde af en flyvning fra start til slut, rute- og charterflyvning, 1976-24 Den erhvervsmæssige luftfart med fly under 5.7 kg. MTOM har fortsat det fald, der blev påbegyndt i 22. Fra 23 til 24 er faldet på ca. 13.5 timer svarende til ca. 3%. Som det ses af Figur 17, er der fald for såvel taxa- og skoleflyvning som for anden erhvervsmæssig luftfart. Erhvervsmæssig luftfart MTOM<57 kg. Timer 3 25 2 15 1 5 1985 1986 1987 1988 1989 199 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 År Taxaflyvning Skoleflyvning Anden erhverv Figur 17: Flyvetidsproduktion, erhvervsmæssig flyvning MTOM <5.7 kg, 1985-24 Privatflyvningen har ligeledes fortsat den nedadgående tendens, der blev påbegyndt sidst i 8-erne. I 24 blev der samlet fløjet 1.588 færre timer i privatflyvningen end i 23 svarende til et fald på ca. 4%. 21
Privatflyvning 8 7 6 Timer 5 4 3 2 1 1985 1986 1987 1988 1989 199 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 År Figur 18: Flyvetidsproduktion, privatflyvningen, 1985-24 Den gennemsnitlige længde af en privatflyvning er gennem alle årene stort set uændret, nemlig ca.,6 time eller 36 minutter. Privatflyvningen - gennemsnitlig længde af flyvningen Timer,8,7,6,5,4,3,2,1 1976 1978 198 1982 1984 1986 1988 199 1992 1994 1996 1998 2 22 24 År Figur 19: Gennemsnitlig længde af en flyvning, privatflyvning, 1976-24 22
G Ny udgave af BL 8-1 Som omtalt i sidste årsrapport betød implementeringen af EU-direktiv 23/42/EF om indberetning af hændelser indenfor civil luftfart, at vi har måttet revidere BL 8-1 for at være i overensstemmelse med Direktivet. De nødvendige ændringer er for de flestes vedkommende små, men implementeringen af direktivet indebærer dog, at to nye aktiviteter, nemlig Ground Handling og opgaver i forbindelse med luftfartsanlæg, fremover også er indberetningspligtige. Direktivet kan hentes i dansk udgave på EU-kommissionens hjemmeside (www.europa.eu.int). Udkastet til Udgave 2 af BL 8-1 har været på offentlig høring. Der indkom 9 kommentarer til udkastet, og den reviderede udgave af BL 8-1 blev udsendt til ikrafttræden den 1. juli 25. Udgave 2 er ikke blot en afskrift af direktivet, idet dette indeholder krav om indberetninger, der i Danmark er omfattet af reglerne i BL 5-4, og derfor skal indberettes til HCLJ. Det har derfor været nødvendigt i vejledningen til BL 8-1 2. udgave at specificere, hvilke begivenheder, der eventuelt skal indberettes til HCLJ afhængig af alvorlighedsgrad. Udgave 2 stiller endvidere krav om indrapporteringer fra nye personalegrupper, nemlig ground-handling personale og personale, der beskæftiger sig med installation, reparation eller kontrol af elektroniske hjælpemidler. Rapporter om begivenheder indenfor disse områder skal indberettes til SLV via de normale blanketter gennem det godkendte selskabs eget rapporteringssystem. SLV planlægger i løbet af 25 at informere de nye personalegrupper nærmere om ændringerne i BL 8-1. H Afsluttende bemærkninger I perioden 22 24 er der i alt indkommet 12.57 rapporter. Dette tal skal naturligvis holdes op mod flyvetidsproduktionen, som i samme periode er indberettet til ca. 1.237. timer. Udviklingen i perioden er: År Flyvetimer Antal BL 8-1 rapporter Antal flyvetimer/rapport 22 412. 3.77 111 23 43. 4.148 97 24 422. 4.22 1 Totalt for perioden 1.237. 12.57 13 Tabel 5: Udviklingen i antallet af BL 8-1 rapporter pr. 1 flyvetimer i dansk luftfart 22-24 Selvom ca. 12. rapporter på 3 år isoleret set kan synes mange, er der ikke i materialet forhold, der indikerer at det danske luftfartssystem er usundt. Ses der på udviklingen i antallet af rapporter over de forskellige begivenheder findes der heller ikke nogen større variation hen over de 3 seneste år som kunne indikere, at et problem er blevet større. 23
24