Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1
Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle centre på Det Sociale Område i Region Syddanmarks Målgruppe: Ledere og medarbejdere Nøgleord / Søgeord: Titel: Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Standard: 1.6 Utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Driftssekretariatet, Det Sociale Område i Region Syddanmark Godkendt af Ledelsen på Det Sociale Område i Region Syddanmark Gældende fra: 15. marts 2013 Revision senest: Marts 2015 Revisionsansvarlig: Driftssekretariatet, Det Sociale Område i Region Syddanmark 2
1. FORMÅL... 4 2. ANVENDELSESOMRÅDE... 4 3. DEFINITION AF BEGREBER... 4 3.1 UTILSIGTET HÆNDELSE... 4 3.2 RAPPORTERINGSPLIGT... 4 3.3 RAPPORTØR... 5 3.4 SUNDHEDSFAGLIG VIRKSOMHED... 5 3.5 SEKTOROVERGANGE... 5 3.6 MEDICINERING... 5 3.7 PATIENT... 6 3.8 UHELD... 6 3.9 INFEKTIONER... 6 3.10 RISIKOMANAGER... 6 4. MÅLGRUPPE... 7 5. ANSVARLIG... 7 6. FREMGANGSMÅDEN... 7 6.1 RAPPORTERING... 7 6.2 ANALYSE OG FOREBYGGELSE... 9 6.3 FORMIDLING AF NYE INITIATIVER... 11 7. DOKUMENTATION... 11 8. REFERENCER... 12 3
1. Formål Formålet med retningslinjen er at sikre, at risikoen for forekomst af utilsigtede hændelser begrænses, samt at begrænse skader på den enkelte som følge af utilsigtede hændelser. Retningslinjen skal desuden sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen og forebygge gentagelser. Arbejdet skal understøtte udviklingen af et miljø, hvor det er muligt for medarbejderne at håndtere utilsigtede hændelser og drage læring heraf. 2. Anvendelsesområde Dokumentet omfatter alle medarbejdere på regionernes sociale tilbud og centre i henhold til servicelovens 67, 107 og 108 og almenboliglovens 185 b. I Region Syddanmark omfatter dokumentet endvidere alle medarbejdere på regionens centre oprettet efter servicelovens 104 og 110samt tilbud oprettet efter Folkeskolelovens 20. 3. Definition af begreber I det nedenstående defineres en længere række af begreber. Det er vigtigt at være bekendt med disse forud for læsningen af fremgangsmåde under punkt 6. 3.1 Utilsigtet hændelse En utilsigtet hændelse defineres som en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader borgeren, eller medfører risiko for skade ( nær-hændelse ) som følge af handlinger eller mangel på samme, og som omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. En utilsigtet hændelse afgrænses her til begivenheder, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. 3.2 Rapporteringspligt Ifølge gældende lovgivning er der rapporteringspligt for utilsigtede hændelser i hele sundhedsvæsenet. Pligten gælder ikke alene hospitalerne, men blandt andet også sociale boformer og institutioner. De rapporteringspligtige hændelsestyper på socialområdet fremgår af afsnittet om fremgangsmåder. 4
3.3 Rapportør En medarbejder på en social boform eller institution, der bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen. Dette gælder både hændelser, hvor man som medarbejder selv har udført en indsats, og hændelser hvor man ikke selv har medvirket ved indsatsen. Alle medarbejdere på de regionale boformer og institutioner er rapporteringspligtige og kan dermed være rapportør uanset, at Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsnet m.v. alene omtaler rapporteringspligtige som sundhedspersoner. Herudover kan fx også pårørende agere rapportør, idet alle kan indberette i databasen. 3.4 Sundhedsfaglig virksomhed Sundhedsfaglig virksomhed relaterer sig både til ydelser efter sundhedsloven og serviceloven. Det er ikke afgørende, om ydelsen, som en utilsigtet hændelse sker i forbindelse med, leveres efter den ene eller den anden lovgivning. Det afgørende er, om ydelsen er sundhedsfaglig. Fx er vedligeholdelsestræning og genoptræning efter serviceloven omfattet på samme vis som genoptræning efter sundhedsloven, fordi der i begge tilfælde er tale om sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med personlig pleje eller ADL (Almindelig Daglig Levevis; dvs. praktisk hjælp), er derimod ikke rapporteringspligtige, da disse ikke defineres som sundhedsfaglige ydelser. Det er ydelsen altså den sundhedsfaglige virksomhed der afgør, hvorvidt der er rapporteringspligt. Sundhedsfaglig virksomhed kan udføres både af sundhedspersoner og efter delegation; herunder blandt andre til pædagoger. 3.5 Sektorovergange Utilsigtede hændelser i forhold til sektorovergange defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem sektorer. De utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem sektorer kan altså omfatte alle typer af hændelser opstået i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, blot disse er sket i forbindelse med overdragelse af ansvar. Dette kan være overdragelse af ansvar fra hospital til boform i forbindelse med en borgers udskrivning, overdragelse af ansvar mellem boform og praksissektor, kommunal sundhedssektor eller apoteker. 3.6 Medicinering Utilsigtede hændelser i forhold til medicinering defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med ordination, recepthåndtering, receptkontrol, håndtering af doseringskort, dispensering, administration, 5
opbevaring, dokumentation, monitorering, emballering og navngivning og levering - af medicin. Bivirkninger ved medicin skal ikke rapporteres som utilsigtede hændelser. 3.7 Patient I dette retningsgivende dokument anvendes begrebet borger, med vær opmærksom på, at begrebet patient benyttes i den gældende lovgivning for utilsigtede hændelser, der dækker både social- og sundhedsområdet. Derfor anvendes begrebet patient i Sundhedsstyrelsens database for rapporteringer www.dpsd.dk som betegnelse for både en borger, beboer, bruger, ung, barn m.v., når denne modtager en sundhedsfaglig ydelse og er udsat for en utilsigtet hændelse. 3.8 Uheld Utilsigtede hændelser i forhold til uheld defineres som hændelser, der opstår, hvis borgeren kommer ud for et fald, en brandskade eller et andet uheld - i forbindelse med en sundhedsfaglig virksomhed. 3.9 Infektioner Utilsigtede hændelser i forhold til infektion defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med en sundhedsfaglig ydelse. Det kan fx være en infektion, der opstår som følge af en blodprøve, eller ved utilstrækkelig hygiejne i forbindelse med rensning af en patients sår. Utilsigtede hændelser i forhold til infektion dækker også infektioner, som opstår efter kontakt med sundhedsvæsnet. Det kan fx være en infektion, der opstår i forbindelse med en kikkertundersøgelse af knæ eller skulder eller en infektion, der opstår i et operationssår efter indlæggelse. 3.10 Risikomanager Risikomanageren er den person, der har til opgave at indhente supplerende oplysninger, viderevisitere hændelser eller iværksætte analyser. Risikomanagerens specifikke opgaver fastlægges regionalt. Center for Kvalitet i Middelfart fungerer som risikomanager for det sociale område i Region Syddanmark. Det betyder, at centret står til rådighed i forhold til sparring, rådgivning og konsulentstøtte for de sociale centre i Region Syddanmark. I tilfælde af komplekse eller alvorlige hændelser bistår 6
Center for Kvalitet endvidere med systemanalyser På baggrund af de rapporterede utilsigtede hændelser udarbejder Center for Kvalitet løbende opgørelser over mønstre og tendenser med henblik på fælles læring. Opgørelserne sendes til de sociale centre og til socialdrift i Regionshuset. Ligeledes modtager socialdrift hvert kvartal en oversigt over rapporterede hændelser, og der udarbejdes en årsrapport for området. 4. Målgruppe Målgruppen for dette retningsgivende dokument er alle medarbejdere på de regionale boformer og institutioner. 5. Ansvarlig Ledelsen er ansvarlig. Relevante medarbejdere har et medansvar. Under punkt 6. Fremgangsmåde præciseres, hvem der har ansvar for hvad i forhold til de enkelte elementer i opgaveløsningen. 6. Fremgangsmåden Medarbejdere på de regionale sociale boformer og institutioner skal rapportere utilsigtede hændelser. Dette gælder både hændelser, som medarbejderen selv er involveret i, og hændelser, som medarbejderen på anden vis bliver opmærksom på. På socialområdet skal utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed rapporteres uanset den faktuelle konsekvens for borgeren ved: Sektorovergange Medicinering Infektioner Patientuheld Andre utilsigtede hændelser er rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: borgeren dør, borgeren får varige funktionstab, der skal ske lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet eller der for flere borgere er øget plejebyrde eller skal foregå lettere øget udrednings- eller behandlingsaktivitet. 6.1 Rapportering Rapporteringen skal ske til Sundhedsstyrelsens database www.dpsd.dk snarest muligt og senest 7 dage efter, at medarbejderen er blevet opmærksom på den utilsigtede hændelse. 7
Medarbejderen skal altid forholde sig til, hvor og hvornår hændelsen skete, hændelsens forløb, konsekvensen af hændelsen samt angive stillingsbetegnelse. Medarbejderen skal desuden forholde sig til databasens øvrige punkter i det omfang, de er relevante i forhold til hændelsen. Det er vigtigt, at oplysninger rapporteres udførligt og detaljeret, idet hele formålet med at rapportere er at kunne uddrage analyse og læring heraf. Derfor anbefales det, at rapportøren også angiver kontaktoplysninger, så der er mulighed for at indhente supplerende oplysninger i forbindelse med analysen. Dette er ikke et lovkrav. En rapporteret utilsigtet hændelse behandles i et fortroligt system. Rapportøren kan derfor ikke fra arbejdsgiver, Sundhedsstyrelsen eller domstolene efterfølgende blive udsat for disciplinære tiltag, som følge af rapporteringen. De enkelte regioner skal tage stilling til hvornår og hvordan borgeren, herunder forældre til børn under 18 år, informeres om, at der er sket en utilsigtet hændelse. Sundhedsloven pålægger dog ikke rapporterende personer at give borgeren meddelelse om, at en utilsigtet hændelse er rapporteret. Utilsigtede hændelser skal rapporteres til Sundhedsstyrelsens database hurtigst muligt. Når en utilsigtede hændelse er rapporteret bliver denne sendt til det center, hvor hændelser har fundet sted. Herefter skal centret sikre, at der foretages en elektronisk sagsbehandling af den utilsigtede hændelse i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Sagsbehandlingen omfatter følgende faser: - gennemlæsning af den rapporterede hændelse - evt. indhentelse af supplerende oplysninger - afklare analyseforløb - foretage en elektronisk klassificering af alvorligheden og hændelsestype - anonymisere hændelsen - indsendelse af hændelsen til Patientombuddet. Ledelsen på det enkelte center har ansvaret for at etablere en organisering af arbejdet omkring utilsigtede hændelser, der sikrer, at rapporteringen sker hurtigst muligt og inden for lovgivningens frist på 7 dage. Ligeledes skal det enkelte center udpege de nøglepersoner, der får ansvar for den elektroniske sagsbehandling i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Der kan med fordel udpeges 1 til 2 nøglepersoner per afdeling. For at kunne sagsbehandle de utilsigtede hændelser i databasen, skal nøglepersonerne/sagsbehandlerne have en digital signatur og oprettes i Sundhedsdatanettet (SEB). Vejledning hertil kan findes på Center for Kvalitets hjemmeside www.centerforkvalitet.dk Ligesom der kan rettes henvendelse til centret ved spørgsmål eller problemer. Lokale tilføjelser: 8
Ledergruppen med vicecenterleder og afdelingsledere er øverst ansvarlige for organisering af analyse og forebyggelsestiltag. Afdelingslederne har det praktiske ansvar for alle aktiviteter i forbindelse med en utilsigtet hændelse. Det sociale område i region Syddanmark arbejder for størst mulig brugerinddragelse og indflydelse, og i den henseende findes det naturligt, at borgeren informeres, hvis borgeren har været involveret i en utilsigtet hændelse. Under særlige omstændigheder kan det være uhensigtsmæssigt at give en sådan information. Det påhviler derfor det enkelte center i hvert enkelt tilfælde at vurdere, om borgeren skal informeres om, at der er sket en utilsigtet hændelse, og denne er indberettet til databasen www.dpsd.dk. Hvis centret beslutter at informere borgeren om den utilsigtede hændelse, skal borgeren samtidig spørges, om borgeren ønsker sine pårørende informeret. Borgerens ønsker skal respekteres. Hvis borgeren har nedsat psykisk funktionsevne som følge af manglende udvikling eller demens, eller af anden grund er ude af stand til at tage stilling til spørgsmålet om information af de pårørende, skal centret træffe beslutning herom. Beslutningen skal i hvert tilfælde bero på en konkret vurdering. I vurderingen skal bl.a. indgå, hvorvidt det tjener noget formål og giver mening at informere de pårørende. Der skal således tages hensyn til graden af kontakt til de pårørende samt indhold og omfang af den konkrete hændelse, så de pårørende informeres på det niveau, de normalt informeres på. Centret må derfor i hvert enkelt tilfælde vurdere, hvorvidt den/de pårørende skal underrettes eller ej. Når der informeres om den utilsigtede hændelse, skal der oplyses om karakteren af den utilsigtede hændelse, kendte konsekvenser af denne og eventuelle forebyggende tiltag, hvis der på det tidspunkt er truffet beslutning om iværksættelse af sådanne. Informationen skal gives hurtigst muligt og senest 14 dage efter, at den utilsigtede hændelse har fundet sted. Lokale tilføjelser: Afdelingslederen træffer afgørelse om, hvorvidt den unge og hans pårørende skal informeres om hændelsen og indrapporteringen samt for formen af og selve informationen til disse Om muligt gives informationen mundtligt Dagbogens daglige beskeder anvendes til at dokumentere, at informationen er givet 6.2 Analyse og forebyggelse På baggrund af rapporteringen skal årsagen til den utilsigtede hændelse analyseres. I forbindelse med alle rapporteringer sker en analyse af den utilsigtede hændelse med henblik på at skabe læring og igangsætte konkrete forebyggende initiativer på boformen eller institutionen. Nogle utilsigtede hændelser vil have en sådan karakter, at analyse og opfølgning udarbejdes i samarbejde med en regional risikomanager. 9
Loven sætter en frist på 90 dage for færdigbehandling af en utilsigtet hændelse. Der skal oprettes og beskrives en organisation for arbejdet med utilsigtede hændelser. Boformen/institutionen skal beskrive den konkrete organisering, herunder hvem den udgøres af, og hvordan arbejdet med analyse og konkrete forebyggende initiativer foregår. Når en utilsigtet hændelse har fundet sted, skal der ske en umiddelbar vurdering af hændelsen med henblik på akut forebyggende og korrigerende tiltag. Herefter skal der snarest muligt, og senest 14 dage efter hændelsen har fundet sted, foretages en analyse af denne samt udarbejdes forslag til forebyggende initiativer og plan for iværksættelse af disse, herunder tidsplan for iværksættelsen. Analysen skal ske med udgangspunkt i de forhold, der indgår i afrapporteringen til Sundhedsstyrelsens database. Hvis regionens risikomanager vurderer, at den utilsigtede hændelse er af en så omfattende og/eller meget alvorlig karakter, at der kræves en større udredning, vil de kontakte det sociale center med henblik på en mere omfattende analyse. Center for Kvalitet sender hvert kvartal en afrapportering til det sociale områdets driftssekretariat indeholdende en oversigt over de rapporterede utilsigtede hændelser. Hvis driftssekretariatet på baggrund af de kvartalsvise afrapporteringer ser mønstre eller tendenser, der kræver opfølgning, vil dette blive sikret. Lokale tilføjelser: Ledergruppen med vicecenterleder og afdelingsledere er øverst ansvarlige for organisering af analyse og forebyggelsestiltag Alle utilsigtede hændelser analyseres og vurderes på det førstkommende ledermøde efter en eventuel hændelse Akutte forebyggelsesinitiativer foregår i samarbejde mellem vicecenterleder og relevant afdelingsleder Konkret betyder det, at hændelsen analyseres ud fra den lokale tilgang til rapportering, der er beskrevet i første afsnit. Desuden søges hvorfor hændelsen skete besvaret i analysen Relevant afdelingsleder udarbejder sammen med vicecenterleder plan for forebyggende tiltag. Tiltagene præsenteres for alle medarbejdere på førstkommende personalemøde. Tiltagene indskrives desuden i de retningsgivende dokumenter. Alle afdelingsledere medvirker herefter til at sikre, at planen overholdes i medarbejdergruppen 10
6.3 Formidling af nye initiativer Det skal desuden beskrives, hvordan formidling af nye initiativer til forebyggelse af utilsigtede hændelser formidles i medarbejdergruppen. Ledelsen på centret skal tage stilling til, hvordan formidling af nye tiltag finder sted. Lokale tilføjelser: Nye initiativer indskrives i de retningsgivende dokumenter og formidles på personalemøder, der finder sted hver 14. dag. 7. Dokumentation Rapportering af utilsigtede hændelser dokumenteres i databasen DPSD. Det enkelte center skal dokumentere håndteringen af den enkelte utilsigtede hændelse, herunder også analysen og eventuelle forebyggende tiltag, så denne kan bruges i den løbende kvalitetsudvikling på såvel individniveau som på tilbudsniveau, og i forhold til den kvalitetsovervågning, der skal finde sted i overensstemmelse med standardens trin 3. Dokumentationen skal endvidere have en karakter, så den kan anvendes i forhold til formidling af nye initiativer overfor centrets Dokumentationen skal således være let tilgængelig og omfatte information om - hvem og hvornår der er blevet informeret om den utilsigtede hændelse - analysen af den utilsigtede hændelse - plan for iværksættelse af forebyggende initiativer - formidling af nye initiativer til centrets medarbejdere Det skal på lokalt niveau beskrives, hvor dokumentation skal foreligge. Lokale tilføjelser: Afdelingsdagbogen i Bosted udgør platformen for dokumentation og information 11
8. Referencer For eksempler på utilsigtede hændelser i relation til standarden henvises til de to nedenfor angivne eksempelsamlinger: Brugerhåndbog til klassifikation af rapporterede utilsigtede hændelser til Dansk PatientSikkerhedsDatabase, Sundhedsstyrelsen, august 2010 (link). Eksempelsamling fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed, som findes på www.patientsikkerhed.dk Lovbekendtgørelse LBK nr. 913 af 13/07/2010. Bekendtgørelse af sundhedsloven. Kapitel 61: Patientsikkerhed. Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. BEK nr. 1 af 03/01/2011. Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. Vejledning nr. 1 af 03/01/2011. Notat; Afgrænsning af utilsigtede hændelser i kommunerne. KL, januar 2011 12