Forholdet mellem omkostninger og kvalitet Hvad ved økonomer om det? Anne Hvenegaard Senior projektleder, Dansk Sundhedsinstitut ah@dsi.dk
Mine indledende antagelser/kommentarer! Økonomer ved noget om økonomi ikke (så meget) om kvalitet Klinikerne ved meget om kvalitet men vist ikke så meget om økonomi Hvem ved noget om, hvordan vi bedst bygger bro mellem de to? For det er en realitet, at målet er lave omkostninger og høj kvalitet Min afhandling konkluderer bl.a.: Det er kompliceret - der er meget få one-size-fits-all-løsninger eller situationer.
Formålet i dag Udgangspunktet: Der er begrænsede ressourcer og flere besparelser hvilken betydning har det for kvaliteten? Se på hvorfor er forholdet mellem omkostninger og kvalitet så vigtigt? Hvad ved vi om forholdet mellem omkostninger og kvalitet?
Hvad sker der når kvalitet udelades - Af produktivitetsanalyser og af aflønningen (taksterne)? Det korte svar: Det afhænger (bl.a.) af, hvilken relation der er mellem omkostninger og kvalitet
Det grundlæggende problem Produktivitet: Sammenligning mere fair, hvis der tages højde for kvaliteten! Men hvad hvis enheder med lave omkostninger også har høj kvalitet så straffes de da deres gevinst så at sige tages ud! Aflønning: Belønning af kvalitet kan virke! Men mange rapporterede bivirkninger får fornemmelsen af, at det er noget fanden har fundet på!
Baggrunden for anvendelsen af (økonomiske) incitamenter Staten/regionen (principalen) Sygehusene (agenterne) Adfærd til opfyldelse af statens/regionens mål Brug af kvalitets/produk. Fx pay-per-performance / aktivitetsbaseret finansiering / køber-sælger modeller indikatorer Det teoretiske problem består i at principal og agenter ikke har samme mål! Bivirkninger: Registreringsadfærd, selektion af patienter, tunnelsyn/suboptimering og andre ikkeintenderede effekter (fx hello-nurses ) Socialpsykologien - Crowding-out effekter: Hvis individet opfatter ydre incitamenter (fx løn, bonus, avancement muligheder) som negative/kontrollerende ift. selvopfattelse/egne mål og motivation så kan indre motivation ændres => fare for, at samlede resultat bliver dårligere!
Hvad viser litteraturen om relationen mellem omkostninger og kvalitet? Der er ingen entydige resultater! De er substitutter (der er et trade-off) Der er ingen relation! De er komplementære (højere kvalitet lig lavere omkostninger)
Det økonomisk optimale kvalitetsniveau! Omkostninger Nettoomkostninger (sum af de to andre kurver) Omkostninger til forebyggelse af komplikationer eller uhensigtsmæssige indlæggelser etc. (kvalitetssvigt) Minimum omkostninger Omk. som konsekvens af komplikationer (dårlig kvalitet) Fx mange komplikationer = lav kvalitet Få komplikationer = høj kvalitet Kilde: Inspireret af Fargher & Morse, 1998; Pedersen, 2005 Kvalitet
Nogle udvalgte resultater fra min afhandling - Om forholdet mellem omkostninger og kvalitet
Mortalitet - eksempel fra karkirurgien: Afdelingseffekter (forskel ml. forventet og observeret) for omkostninger og 30 dages mortalitet, 95% konfidensintervaller Kilde: Hvenegaard et al, 2010
Sårkomplikationer - eksempel fra karkirurgien: Afdelingseffekter (forskel ml. forventet og observeret) for omkostninger og sårkomplikationer, 95% konfidensintervaller Kilde: Hvenegaard et al, 2010
Hvad sker der med rangordningen når kvalitet inkluderes? Tabel 4: Rangordning af afdelinger ift. omkostninger, kvalitet og cost-effectiveness 30 dages mortalitet Sårkomplikationer Omkostninger Mortalitet Cost effectiveness Sårkomplikationer Cost effectiveness B A A C B A D D B C C E B E A D F C D E E C E F D F B F A F Kilde: Hvenegaard et al, 2010 Vanskeligt at rangordne alene efter produktivitet eller en enkelt kvalitetsparameter
Table 2: Logistic outcome models including net costs (equation 3) Variable Excess costs Case-mix Age Age 2 Male Smoker/ex-smoker Emergency Home care Cerebrovascular Hypertension Cardial Pulmonal Diabetes ASA score Intensive care > 3 days Parameter estimates, marginal effects i) (p-values) Death 30 days within -0.0036 (0.048) 0.0036 (0.001) 0.0008 (0.490) 0.0000003 (0.991) 0.0077 (0.012) 0.0066 (0.031) 0.0291 (0.000) 0.0054 (0.180) 0.0007 (0.865) 0.0021 (0.473) 0.0004 (0.895) 0.0053 (0.228) -0.0125 (0.000) 0.0170 (0.000) 0.0723 (0.095) Death after discharge (within 30 days from admission) -0.0034 (0.009) 0.0005 (0.465) -0.0002 (0.688) 0.0000004 (0.367) 0.0018 (0.392) 0.0018 (0.434) 0.0124 (0.001) 0.0034 (0.246) 0.0017 (0.567) 0.0006 (0.770) -0.0027 (0.175) 0.0050 (0.159) -0.0042 (0.070) 0.0089 (0.000) 0.0538 (0.160) Wound complications 0.0689 (0.000) 0.0251 (0.000) 0.0007 (0.797) 0.000005 (0.896) -0.0133 (0.175) 0.0024 (0.830) -0.0041 (0.682) -0.0205 (0.087) -0.0106 (0.387) 0.0111 (0.253) 0.0098 (0.365) 0.0023 (0.861) -0.0011(0.931) 0.0100 (0.193) -0.0355 (0.265) Likelihood ratio test ii) 0.102 0.102 0.000 Rho iii) 2% 2% 6%
Table 3: Logistic outcome models, distinguishing between excess costs at departmental and individual level Variable Excess level Case-mix Hypertension Cardial Pulmonal Diabetes ASA score costs, dep. Excess costs, individual level Age 0.0007 (0.563) -0.0002 (0.727) 0.0007 (0.797) Age 2-0.000002 (0.913) -0.0000004 (0.400) -0.0000005 (0.895) Male 0.0073 (0.014) 0.0019 (0.366) -0.0133 (0.175) Fx medfører brug af ekstra ressourcer Smoker/ex-smoker 0.0068 (0.022) 0.0016 (0.474) 0.0024 (0.828) Emergency på afdelingsniveau, 0.0288 (0.000) 0.0123 (0.001) at risikoen -0.0041 (0.682) Home care 0.0048 (0.216) 0.0036 (0.225) -0.0205 (0.087) for at dø reduceres Cerebrovascular 0.0010 (0.793) 0.0016 (0.598) -0.0106 (0.387) Intensive care > 3 days 0.0018 (0.539) 0.0003 (0.921) 0.0050 (0.236) -0.0123 (0.000) 0.0169 (0.000) 0.0753 (0.089) Parameter estimates, marginal effects (p-values) Death within 30 days -0.0198 (0.016) -0.0025 (0.175) 0.0034 (0.001) Death after discharge 0.0017 (0.767) -0.0037 (0.006) 0.0005 (0.431) 0.0007 (0.739) -0.0027 (0.176) 0.0050 (0.160) -0.0042 (0.069) 0.0089 (0.000) 0.0521 (0.163) Wound complications 0.0578 (0.549) 0.0691 (0.000) 0.0251 (0.000) 0.0110 (0.253) 0.0098 (0.365) 0.0023 (0.863) -0.0011 (0.931) 0.0100 (0.192) -0.0355 (0.266)
Kombineret brug af kvalitetsindikatorer og belønning af kvalitet - Hvad viser litteraturen?
Kombineret brug af kvalitetsindikatorer og P4P Amerikansk studie af 613 hospitaler over 2 år (2003 ultimo-2006) 406 hospitaler Public reporting 207 hospitaler Public reporting + P4P 10 kvalitetsindikatorer (mest procesmål) for: -Hjertestop -Akut blodprop i hjertet -lungebetændelse Hospitaler som lå blandt de 10% bedste på det sammenvejede mål fik 2% bonus oven i taksten Hospitaler som lå blandt de næste 10% fik 1% i bonus Straf til de hospitaler som ikke formåede at forbedre sig ift. de nederste 20% (ift. 2003) Kilde: Lindenauer et al, 2007
P4P hospitaler forbedrede sig relativt mere for 7 ud af 10 mål Tyder på, at P4P virker stærkere end blot offentliggørelse Lindenauer et al. 2007, 356;5 NEJM
Så hvordan tager man kvalitet med i økonomistyringen? Måling/benchmarking! (+) Honorering/aflønning! Vanskeligt med universalløsning! Afhænger af parameter Afhænger måske af sted (hospital/afd.) Vi risikerer at straffe de gode (dem med lave omk.) Svært at aflønne efter enkeltstående parametre! Måske skal man belønne pakker (dvs. kombinerede mål) og grupper af bedste (fx 10% bedste) en bedre mulighed!
Afsluttende kommentarer Der er ingen enkel opskrift på, hvordan man bedst tager højde for kvaliteten. Dialog om at anvende meningsfulde parametre er vigtigt! Økonomiske incitamenter ved at inkludere kvalitet i aflønningen er ikke universal-løsningen! Det kan virke men kan også bivirke (tunnelsyn, selektion, cream-skimming) Spørgsmålet er, hvordan vi undgår ikke-intenderede eller modsatrettede effekter ( crowding out effekter - Her er dialog også afgørende! Økonomiske incitamenter og måling er kun to blandt mange redskaber og de kan have en effekt. Skal bruges med varsomhed og således, at de understøtter og ikke modarbejder målene Kan derfor heller aldrig erstatte eller fungere uden god ledelse
En sammenfatning i tre hovedbudskaber!
1. Lære af de bedste! 2. Behandlingsgaranti! 3. Afskaffe overflødige behandlinger
Mine tre (udvalgte) nøglebudskaber i dag det er måske mere kompliceret end som så! Kvalitet er afgørende at medinddrage men spørgsmålet er, hvordan? men i hvert fald i dialog! Målet er (vel) lave omkostninger og høj kvalitet! Så undgå at økonomiske belønninger bliver det bærende for øget indsats de skal blot understøtte og derved ikke modarbejde de fastsatte mål! Flere mål skal nås. Måske en god ide at kombinere målinger og belønning/bonus til de bedste! evt. ved belønning af pakker
Tak for ordet!