Vejledning - Inspektorrapport Dette er en skabelon til en inspektorrapport. Rapporten indgår som et integreret element i Inspektorordningen. Formålet med rapporten er at indsamle og beskrive centrale elementer på en afdeling af betydning for den lægelige videreuddannelse. Rapporten udarbejdes på baggrund af selvevalueringsrapporten, interview og besøg, Udkast til rapporten udarbejdes af et inspektorhold. Dette udkast sendes sammen med et forslag til et aftaleskema til afdelingen til kommentar og godkendelse. Når inspektorrapport og aftaleskema er underskrevet af afdelingens administrerende overlæge, uddannelsesansvarlige overlæge og inspektorerne, skal den tilgå Sundhedsstyrelsen (rapporten helst pr. mail). Inden skemaet udfyldes, skal det downloades som Word-fil. Dette kræver, at der er Microsoft Word 97 eller Word 98 Macintosh Edition eller nyere installeret på computeren. Når skemaet er downloadet, kan det udfyldes på egen computer. Til navigation gennem skemaet anvendes funktionen "Tab" og "Shift-Tab" eller musen. Skemaet kan udfyldes og gemmes på egen PC eller Mac samt sendes som vedhæftet fil via email. Under udfyldelsen er det muligt at ændre og tilføje i skemaet. Manual til brug for Inspektorordningen kan læses på www.sst.dk/inspektorordning. Skemaet sendes til Sekretariatet for Inspektorordningen (helst pr. e-mail) Sundhedsstyrelsen, 1. kontor. Sekretariatet for Inspektorordningen Islands Brygge 67 2300 København S E-mail: 1@sst.dk
Skabelon til inspektorrapport B 1. Kort om afdelingen Dato for inspektorbesøget: 25.08.03 Sygehus: Afdeling: H:S Rigshospitalet Juliane Marie Centret: Gynækologisk/obstetrisk Klinik Speciale/specialer: Gynækologi og obstetrik Antal uddannelsesstillinger (angiv antal besatte/antal normerede): Almen praksisblok (AP): 4 Fase 1: 2 Fase 2: 3 Fase 3: 2 B 2. Antal og deltagere i de forskellige interview (navne skal ikke angives) Sygehusledelsen: Centerchefen Center-/afdelingsledelsen: 4 klinikchefer Uddannelsesansvarlig overlæge: 0 uddannelsesansvarligoverlæge, men i stedet konstitueret afdelingslæge Øvrige speciallæger: 5 Uddannelsessøgende læger (angiv typer af uddannelsesstillinger): 2 fase 1 læger (forvagt) 1 fase 2 (forvagt) 2 fase 3 (bagvagt) 2 AP-læger (forvagt) Andre relevante personalegrupper: 1 ledende jordemoder 2 ledende sygeplejerske 1 afd sygeplejerske 1 afd jordemoder. B 3. Evalueringstemaer B 3.1. Introduktion Der eksisterer et introduktionsprogram på ca 1 uge. Dette er ofte svært at gennemføre pga mandsskabsmangel. Checklister med kontrasignering ved de enkelte elementer i introduktionen er ved at blive etableret. Generelt bedst introduktion uden for feriesæsonen. Der indgår ½ dag UL-undervisning i intrutionsprogrammet, hvilket ikke er sufficient. Konklusion: Introduktionsprogrammet skal gennemføres og kunne med fordel udvides. B 3.2. Uddannelsesprogrammer og checklister Status: 1
Der foreligger intet formelt uddannelsesprogram. Der foreligger ikke checklister. Der foreligger en meget fin 34 sider lang, nogenlunde opdateret "Introduktion" som udleveres ved tiltrædelsen. Der udarbejdes ikke individuelle uddannelsesplaner, men klinikcheferne er dog opmærksomme på, at de i planlægningen bør tage individuelle hensyn. Samarbejdet med centralsygehusene om at sikre gode uddannelsesforløb indenfor blokkene er nærmest ikke eksisterende. Under samtalerne blev elementer af det uformelle uddannelsesprogram samt visionerne for det kommende formelle uddannelsesprogram berørt gentagne gange: Centerledelsen opleves som meget visionær og ambitiøs på området. Den har tilsyneladende også en række idéer til tiltag, der kan sikre bl.a. ressourcer og fysiske rammer til gennemførelse af uddannelsestiltag. Juliane Marie Centeret har netop ansat en såkaldt uddannelseskoordinator, som er speciallæge med særlig uddannelse og erfaring i postgraduat uddannelse. Hendes funktion er ikke at erstatte uddannelsesansvarlige overlæger, men at inspirere, stimulere og hjælpe. Fertilitetsklinikken vil meget gerne modtage uddannelsessøgende læger på fokuserede ophold og medvirke til opnåelse af større rutine i vaginalscanning samt opfyldelse af målbeskrivelsens elementer vedrørende infertilitetsbehandling. UL-klinikken vil meget gerne modtage uddannelsessøgende læger på fokuserede ophold og udarbejde checklister med henblik på sikring af kompetence til funktion i akut modtageafdeling (AMA) samt opfyldelse af målbeskrivelsen indenfor området I dag tilbydes fase 2 læger fokuseret ophold på 4 uger. Gennemførelsener dog ikke konsekvent specielt i sommerperioden. I visse tilfælde har det fungeret meget fornemt. Centerledelsen og klinikcheferne udtrykker en hvis interesse for at forhandle med Frederiksberg hospital om etablering af færdighedsudviklende ophold der. Det primære problem med gennemførelse af fokuserede eller færdighedudviklende ophold er, at både gynækologisk og obstetrisk klinik ikke mener, at de kan undvære arbejdskraften. Normal obstetrik: Forvagterne har næsten ingen kontakt med normale gravide og fødende. Behovet er så stor, at flere af dem møder op på fridage med henblik på "selvetablerede færdighedudviklende ophold". Jordemødre vil gerne inddrages i udarbejdelse og gennemførelse af introduktionsprogram og evt ophold indenfor området. Specielt fremhæves indføring i fødegangens etikette som relevant. Overlægerne hævder at AP-lægernes målbeskrivelse på nuværende tidspunkt vanskeligt kan opfyldes på afdelingen. Inspektorerne undrer sig derfor over, at afdelingen i årevis har skrevet under på, at AP-lægerne ved afslutningen af ansættelsen har opnået de relevante kompetencer. Kørekort og checklister, der afspejler den nye målbeskrivelse er ved at blive etableret. AMA: oplæringen ligger for en stor del på afdelingens erfarne sygeplejersker, som dog ikke kan hjælpe meget med UL. Inspektorerne foreslår, at sypeplejepersonalet inddrages i udarbejdelsen og gennemførelsen af uddannelsesprogrammet i dette afsnit. Sufficient uddannelse og supervision af UL-elementet skal desuden sikres. Herved kunne speciallægerne formentligt aflastes. B 3.3. Evalueringssystemet De uddannelsessøgende anfører, at samtalerne ikke gennemføres tilfredsstillende. Primært fordi, der kun er tre vejledere til 11 uddannelsessøgende læger. Sekundært fordi, der er behov for skemalagt tid til gennemførelse af disse samtaler, idet den eksisterende arbejdstilrettelæggelse ikke levner tid hertil. Introduktionssamtalerne: bliver ikke gennemført i relevante periode, pga travlhed. Der er eksempler på, at disse slet ikke gennemføres. Justering/midtvejssamtalerne: Gennemførelsen af disse er uhensigtsmæssig på en afdeling, hvor ansættelsen består af 2 adskilte perioder på hver sin klinik. Det er uklart, om de skal afholdes i gynækologisk eller obstetrisk periode. I stedet kunne man overveje at gennemføre 3 samtaler i både gynækologisk og obstetrisk periode. B 3.4. Vejledning Formel vejledning: 2
Der er eksempler på, at det er meget svært at få tid til samtale med vejleder også ud over de formelle samtaler. Dette gælder specielt i gynækologisk klinik. I obstetrisk klinik arbejder man tættere sammen i hverdagen, hvorfor problemet er mindre. Obstetrik: Kun en vejleder for alle uddannelsessøgende, hvilket er alt for lidt. Denne vejleder tager sin funktion alvorligt. Underviser f.eks. i vagter (fantomøvelser, post partum blødning, skalp-ph mm) i elementer, der burde være skemalagt. AP-lægerne viste ikke, hvem deres vejleder er i obstetrisk søjle. Det er vores opfattelse, at alle de senest ansatte har fået tildelt vejledere som anbefalet Uformel vejledning: Den akutte vejledning/supervision ved lidt sværere kliniske problemstillinger er fin. Denne varetages af alle afdelingens speciallæger. B 3.5. Konferencer Morgenkonference: God stemning og tryghed: Overlægerne måske lidt for forsigtige med at give positiv og specielt negativ feedback. Der er lavet en ny plan for morgenkonferencen, som flytter fokus fra afrapportering hen imod undervisning/problemorientering. Patologikonferencer: ingen bemærkninger Obstetriske eftermiddagskonferencer: gode Neonatal konferencer: ingen bemærkninger Perinatal konferencer: uddannelsessøgende læger kommer sjældent hertil pga travlhed og emnernes specielle karakter. B 3.6. Undervisning Teoretisk undervisning torsdag kl 08.15-08.50: Velfungerende. De uddannelsessøgende læger inddrages ikke i selve undervisningen. 5 min undervisning hver morgen 08.25-08.30: Blev tilsyneladende ikke gennemført under inspektorbesøget. Det er uklart, hvor velfungerende systemet er. Oftest er det ikke de uddannelsessøgende, der underviser. Tirsdagsundervisning af forvagter. Forvagterne underviserne hinanden superviseret af en speciallæge. Det blev bemærket at der ikke er afsat tid til forberedelse af denne undervisning i arbejdstiden. Det anser inspektorerne nu ikke for noget problem. Systematiseret undervisning i bl.a. obstetriske håndgreb er planlagt. "Amtslige" et-dags kurser for fase 1 læger: Fase 1 lægerne ved ikke om disse kurser fungerer. De deltager i hvert tilfælde ikke heri. Afdelingen afholder en lang række interne kurser. I august måned bl.a.: vaginal hysterektomi og accelereret pt forløb, B 3.7. Forsknings-, udviklings- og kvalitetssikringsarbejde Forskningsaktiviteten er høj og en del uddannelsessøgende er involveret i forskning. Kendskabet hertil udbredes dog ikke meget til afdelingens øvrige uddannelsessøgende læger. Der har for et år siden været afholdt orienteringsmøde om forskningsaktiviteten. Afdelingens kvalitetsudviklingsarbejde benyttes i ringe omfang til uddannelse. Forslag fra en af AP-lægerne: I løbet af ansættelsens første måned formuleres en opgave, som skal færdiggøres senest en måned før fratrædelsen: kvalitetssikring, procedure, litteraturgennemgang etc. Undervisningserfaring: Næsten alle er de uddannelsessøgende læger er kliniske lærere og får således nogen praktisk erfaring heri.. B 3.8. Arbejdstilrettelæggelse Generelt: 3
Dagarbejdet tilrettelægges primært af gynækologisk og obstetrisk klinik, som også planlægger eventuelle "fokuserede ophold" på UL-klinikken og fertilitetsklinikken. Der er relativt mange planlæggere involveret i arbejdstilrettelæggelsen: uddannelsesansvarlig (planlægger uddannelsesaktiviteter) "planlægger" i hver vagtlag sørger for, at vagterne dækkes og at et passende antal læger er til stede dagtiden fra hvert vagtlag klinikcheferne fordeler dagfunktionerne. I en tid med et misforhold mellem antal funktioner i dagtiden og antal tilstedeværende læger lider både deciderede uddannelsesaktiviteter og hensigtsmæssig tildeling af andre funktioner ofte, fordi klinikcheferne prioriterer klinisk arbejde højt. Som eksempel kan nævnes, at fase 1 og fase 2 lægerne ofte passer AMA, fordi de ikke behøver så megen supervision, selvom AP-læger kunne lære meget i denne funktion. AP-læger sættes til gengæld på operationsgangen, som uddannelsesmæssigt er mindre relevant for dem, medens fase 1 læger og fase 2 læger langt bedre kunne udnytte denne aktivitet. Forbedret bemanding og mere overordnet organisering af uddannelsesaktiviteter vil formentligt hjælpe meget herpå. Vagtplanlægning: Forvagter: 9 skiftet 2-delt vagt, i weekenden dog døgnvagt. Opleves som en passende vagtbyrde. Bagvagt: 7 skiftet 2-delt vagt. Dækkes af fase 3 læger samt speciallæger. For fase 3 lægerne opleves både vagthyppigheden og den store arbejdsmængde i den enkelte vagt som for belastende. Vagtbelastningen begrænser desuden dagtid. Flere fase 3 læger har været "ved at gå ned" på grund af dette forhold. Fase 2 læger, som er rykket op i bagvagtslaget, medens de stadig har U-kurser, har selvfølgelig samme problem. Hvis afdelingen får flere vagtbærende speciallæger, nu da et par ikke vagtbærende læger fratræder, kunne man overveje primært, at aflaste fase 3 lægerne. Dagarbejde: Et væsentligt problem er, at uddannelsessøgende læger ikke kan planlægge egne patientforløb. Det skyldes 3 forhold: 1: De har ikke egne ambulatorier 2: Arbejdstilrettelæggelsen er så kortsigtet, at de uddannelsessøgende ikke kan planlægge hverken ambulante forløb eller operationer. De såkaldte ugeskemaer, hvoraf fordelingen af dagarbejdsfunktionerne fremgår, fremkommer ofte kun 2 uger i forvejen. Den skemasatte funktion ændres ofte. 3: De uddannelsessøgende læger har vanskeligt ved at følge op på egne patienter. Afdelingen kunne formentlig motivere dem hertil ved at stille krav herom og planlægge mulighed herfor. Operationsgangen: AP læger har for megen tid på operationsgangen. Fase 1 læger er på OP næsten en gang om ugen, og får tilstrækkeligt med småindgreb. Fase 2 lægerne har stor glæde af "hysterektomi-mandag", som er forbeholdt uddannelse Fase 3 lægerne har alt for lidt tid på operationsgangen. En af fase 3 lægerne havde således kun haft 1 operationsdag per måned og i alt kun lavet to laparoskopiske operationer. Problemet opleves nok særligt stor, da afdelingens fase 3 læger er specielt "sulte", fordi uddannelsesblokken er opbygget med ophold på centralsygehus som sidste element. De er således ikke færdige med basal operativ oplæring. En årsag er, at der er for få ikke specialiserede operationer til for mange læger. Der peges på et uudnyttet uddannelsespotentiale på Frederiksberg hospital: konus, samdagskirurgi, metroragiambulatorium. Inspektorerne finder det væsentligt, at der etableres samarbejde med Frederiksberg hospital på dette punkt. Fase 2 og 3 læger har ikke egne OP-dage og de opererer ikke "egne" patienter. Der er dog ved at ske en ændring i retning af, at man i det mindste skriver journal på egne patienter dagen før operationen. Der er ingen tilbagemelding på f.eks. komplikationer. Urogynækologisk ambulatorium: Supervisionen er oftest mangelfuld og der eksisterer kun få retningslinier. Der er dog undtagelser, hvor supervisionen har fungeret rigtigt godt og nu, hvor der er ansat en ny urogynækologisk overlæge forventes supervisionen at blive meget bedre. Obstetrik: Ikke egne ambulatoriedage. Svært at følge egne ambulante patienter. Opvejes tildels af stor nærhed mellem lægerne i klinikken 4
Gynækologi: ikke egne ambulatorier. Der har været tale om at etablere et "bølgeambulatorium" for at sikre supervision. Afdelingsledelsen finder ikke de fysiske rammer egnet hertil. Centerledelsen mener godt, der kan findes en løsning herpå. AP-lægerne: aldrig i ambulatorium. har næsten ingen kontakt med normale gravide.færdighedsudviklende ophold i jordemoderklinikken kunne kompensere herfor. Ophold på Frederiksberg hospital kunne med fordel inkluderes. AP-lægerne oplever at de i vagterne bliver sat i situationer, som de ikke er kompetente til. Flere beskriver underbemanding i specielt obstetrisk klinik. Klinikcheferne er meget pressede af klinisk arbejde, hvilket præger dagligdgen.. B 3.9. Uddannelsesmiljø Manglen på formelle uddannelsesprogrammer og gennemførelse af formelle samtaler kompenseres i nogen grad af en fantastisk imødekommenhed fra speciallægernes og klinikchefernes side. Sygeplejerske- og jordemodergrupperne opleves af inspektorerne også som meget positive overfor deltagelse i lægernes uddannelse. Klassisk produktion prioriteres imidlertid højere end uddannelsesinitiativer. Uddannelsesini tiativer bliver jævnligt overruled pga sygdom, kursus og lignende. Til tider manglende koordination af uddannelsesinitiativer de 4 klinikker imellem kan være uhensigtsmæssig. Dette kan til dels løses ved at der dannes en uddannelsesgruppe på tværs af klinikkerne og der laves en fælles plan. B 3.10. Andet Den konstituerede uddannelsesansvarlige afdelingslæge udviser stort engagement, men det er vanskeligt at opnå gennemslagskraft med den givne struktur og den for klinikkerne pressede hverdag. Der anvende lidt over en dag om ugen til funktionen. Det anser inspektorerne for nogenlunde passende under normale forhold. Dette kræver dog, at denne person ikke skal gennemføre de formelle samtaler. I nuværende situation med implementering af en forbedret uddannelsesstruktur og en ny målbeskrivelse, skal der dog afsættes betydeligt mere tid. Akkreditering: Uddannelsessøgende læger oplevede akkreditering som ressourcekrævende og uden væsentlig positiv betydning for uddannelse. Relevante kongresser og lignende: uddannelsessøgende læger oplyste, at de hverken får frihed eller økonomisk tilskud hertil. Centerledelsen oplyste, at økonomien ligger hos klinikcheferne. Inspektorerne foreslår at området budgetteres relevant. Klinikcheferne gjorde opmærksom på, at den brede undervisning er lavere prioriteret end videnskab, ekspertuddanelse og daglig klinik. Det skyldes bl.a. at den ikke meriterer eller fremgår af årsberetninger. Det blev desuden nævnt, at overlæger ansat på Rigshospitalet har fokuseret på de øvrige elementer i deres karriere. B 4. Årsagsanalyse og forslag til kvalitetsforbedring Se venligst den frie tekst ovenfor. B 5. Konklusion Klinikkerne har et godt internt miljø med kvalificerede, engagerede og motiverede læger og andet personale De højt specialiserede behandlingstilbud medfører et meget stort uddannelsespotentiale specielt for læger langt henne i speciallægeuddannelsen. Tilgengæld vurderes det, at AP-lægerne ikke burde uddannes på centret Der er planer om eller allerede iværksat mange spændende og relevante tiltag til forbedring af den postgraduate uddannelse. 5
Klinisk arbejde lægger beslag på så mange ressourcer, at det belaster uddannelsen. Inspektorerne har hørt dette argument før, men i nærværende tilfælde er vi overbeviste om, at netop ressourcer er en af de væsentligste årsager til uddannelsen ikke fungerer tilfredsstillende. B 6. Supplerende spørgsmål til inspektorernes evaluering 1. Introduktion Foreligger der et introduktionsprogram til afdelingen, revideret inden for de seneste 3 år? Er der mulighed for vagtfri introduktionsperiode? Er der mulighed for følgevagter? 2. Uddannelsesprogrammer og checklister Er der uddannelsesprogram og checkliste for alle uddannelseskategorier, revideret inden for de seneste 3 år? Er der udarbejdet individuelle uddannelsesplaner for alle uddannelsessøgende? 3. Evalueringssystemet Afholdes evalueringssamtaler som anført i Sundhedsstyrelsens bog Vejledning og evaluering i den lægelige videreuddannelse? Benytter afdelingen erfaringer fra evalueringssamtaler til at justere uddannelsesforløb for den enkelte? Benytter afdelingen erfaringer fra evalueringssamtaler til at justere afdelingen som uddannelsessted? 6
4. Vejledning Er alle uddannelsessøgende tilknyttet en vejleder? Mødes uddannelsessøgende og vejleder om uddannelsesspørgsmål minimum to gange per måned? 5. Konferencer Tilrettelægger afdelingen sine konferencer så de har uddannelsesværdi? Deltager de uddannelsessøgende aktivt med indlæg i afdelingens konferencer 6. Undervisning Har afdelingen en plan for tilrettelæggelse og indhold af intern undervisning? Deltager de uddannelsessøgende aktivt som undervisere? Prioriterer afdelingen at de uddannelsessøgende deltager i den teoretiske undervisning? 7. Forsknings-, udviklings- og kvalitetssikringsarbejde Har afdelingen udpeget læger der er ansvarlige for forsknings-, udviklings- og kvalitetssikringsarbejde? Deltager de uddannelsessøgende i forsknings-, udviklings- og kvalitetssikringsarbejde? 7
8. Arbejdstilrettelæggelse Indgår supervision og anden klinisk uddannelse i den daglige arbejdstilrettelæggelse? Tages der hensyn til den enkeltes uddannelsesplan i den daglige arbejdstilrettelæggelse? 9. Uddannelsesmiljø Fremgår den lægelige videreuddannelse af afdelingens budget? Har afdelingen iværksat konkrete initiativer til at styrke lægelig videreuddannelse? 8