1 (på baggrund af resultater fra LUP 2010+11, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november +maj) Kvalitets- Brist/ Hvordan skal Hvem Gør hvad Til hvornår Hvordan måler vi på, i Hvem følger op Hvad skal vi verden se ud, når hvilket omfang det er hvornår og bruge til at problemet er løst gjort hvordan gøre det med Landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser Resultat fra LUP 2010. De 6 områder med under 80% tilfredse er valgt. (LUP 2009: se evt. handleplan afsluttet pr. feb.) LUP Patienten modtager skriftlig information. (fra 2009 til 2010 forbedret på Afd.s niveau fra 30 % til 50 % tilfredse) FORDELING: I ASK har 68 % ikke fået I A1+2 har 23 % ikke fået I amb. har 37 % ikke fået I endo. har 18 % ikke fået LUP Patienten oplever ikke unødig ventetid, der forlænger opholdet. (Af bemærkningerne ses forskellige årsager, 70 % er tilfredse) Information om ventetid ved ankomst: I DKE/endo får 77 % ikke I kir. Amb får 61 % ikke I A1+2 får 39 % ikke MÅL: at opnå 80 % tilfredshed v. LUP MÅL: at opnå 80 % tilfredshed v. LUP - I Kir. E-dok ligger alle anvendte patientfoldere nu under emne 5, inkl. fra andre afdelinger/hev fælles. Er således nemmere at finde og bestille. - I ASA/Akutafdelingen er juni 2010 placeret mapper med patientinformationsfoldere, idet 76 % af besvarelserne er fra akutte patienter. Indgår i nyhedsbrev i ASA/information ved morgenkonference juni 10. - Der dokumenteres uddelte pjecer i EPJ samt på blå/gule OP anmeldelsessedler. - fra sept. 11 indført i endo, at sypl. fra stuerne skriver i bookplan hvis man er bagefter, dette kan sekr. direkte se, som skal dokumentere at der er givet information til patienterne der møder. - ideen overføres til kir. Amb. - fra 14/11- tilføjet i alle breve til amb. om forventelig længere tidsforbrug, hvis videre til OP/US mhp Lab. Og AA tilsyn. - i sengeafsnit er delvis differentieret mødetid. (6.30, 8.00. 8.30 og 10.00) Kan gyn s metode med at patienterne ringer ind anvendes? LH/EBE undersøger, om der yderligere kan understøttes via indhold i ASÁ SFI Telefonisk opkald til akutte patienter forsøges. (KM/LH) Resultat af LUP Stort set uændret. Fortsat størst problem ved akut indlagte. ASA er bedt om at udføre audit på, at/om der udleveres informations foldere, og det er lagt ind i deres SFI, i EPJ. Se evt. Resultat af LUP 70% af de indlagte er nu tilfredse amb/endo 35-40%, altså fortsat et. Nye ideer/teknik tages i brug. Se handleplan 5 LUP MÅL: at opnå 80 % - EPJ implementeret i Kir. AFD. PR. Resultat af LUP w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 4, opdateret og afsluttet ved kvalitetsudvalgsmøde d. 25/6 20)
2 (på baggrund af resultater fra LUP 2010+11, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november +maj) Orientering af egen læge er god (72 % er nuværende tilfredse) LUP Personalets håndtering af fejl (nuværende er 74 % tilfredse) LUP Ingen tvivl om livsstilens betydning (nuværende er 76 % tilfredse) LUP Pårørende er passende inddraget i beslutninger om behandling (nuværende er 79 % tilfredse) tilfredshed v. LUP MÅL: at opnå 80 % tilfredshed v. LUP MÅL: at opnå 80 % tilfredshed v. LUP MÅL: at opnå 80 % tilfredshed v. LUP HJF/EBE Afdelingens patientsikkerhedst eam - HJF/EB/AG SI 1/6 2010. Epikrise genereres i EPJ. (probl at obj. Undersøgelse ikke går med?) - Tværsektorielle møder HEV er planlagt til 20 HEV har lavet kvalitativ, intern undersøgelse for at afdække hvad patienterne anser for fejl, og personalets håndtering heraf. (Er publiceret I Sygeplejersken nr. 2 ) Undervisning om rapporten, retningslinje om UTH, indberetning samt varetagelse af patienter og personale - det er fra okt. 11 muligt for patienter og pårørende at indberette UTH, vil give flere aspekter - Fra maj 2010: i alle eksisterende og kommende sygdomsspecifikke patient info foldere skrives kort evt. relevans af KRAM efter/i forbindelse med aktuelle operation UTH i Kir. Afd. Rapporten var på afdelingssygeplej erske møde i HEV i efteråret, samt på HEV funktionsledermø de nov. 11 I DDKM version 2 forventes nye formuleringer på området hh. 82 og 90 % er nu tilfredse, problemområdet udgår nu. Resultat af LUP Fortsat et problem, i sengeafsnit 62% tilfredse (hvor af 76% er akutte patienter). Overgår til bearbejdning i kir afd. s lokale UTH gruppe. Handleplan der/plan 5 Resultat af LUP Fortsat kun 70 % tilfredse. Der er kommet nye sundhedsaftaler, hvor kommunerne har større ansvar. I 20 er valgt ventetid ved ankomst som tema, hvorfor denne udgår nu. (+Næste LUP) Resultat af LUP 83 % er tilfredse ved de indlagte og 90% i amb/endo. Problemområdet udgår af handleplanen. w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 4, opdateret og afsluttet ved kvalitetsudvalgsmøde d. 25/6 20)
3 (på baggrund af resultater fra LUP 2010+11, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november +maj) DDKM Den Danske Kvalitets Model / Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling DDKM/TAK Journalaudit den 1/6 tog Kirurgisk Afdeling EPJ i brug. Journalaudit fra okt., var 1. gang i EPJ Der foreligger samlet audit resultatoversigt udsendt fra KVA (fra 2009 til nu) At alle områder, der auditeres på er i journalen, dvs. 85-100 % opfyldelse HJF/EBE + funktionsledere Februar har alle læger fået kopi af auditområderne. Pr. 1/6 tog Kirurgisk Afdeling EPJ i brug, og der er i forskellige SFI indbygget journalindhold Jan : I MidtEPJ har vi bedt om overbliksbillede svarende til auditområderne Journalaudit ændres måske efter DDKM 2. version Indhold i henvisning OK i - DKE 60 % - endoskopiafsnit 63 % - A1+2 % Informeret samtykke til behandlingsplan DKE 95 % A1+2 95 % Endoskopiafsnit 37 % Informeret samtykke til procedure i DKE 90 % A1+2 90 % Endo 10 % 85 % 100 % Ved sidste audit i nov. 2010 var: A 75 % DKE 85 % Endo 15 % (1.gang) HJF/EBE/lægegrupp en - KM/LH 100 %. HJF/EBE HEV fælles/regionale vejledning til, hvad en henvisning skal rumme, er linket på hjemmesiden (RV) Overlæger ved HEV har haft møde m. praksiskonsulenter i dec. 2010 + kir. Afd. Med 3 praktiserende læger i marts ALLE læger i Kir. Afd. har 10/2 fået kopi af auditområder - sengeafsnit må ikke melde patienten klar til OP, hvis det informerede samtykke ikke er dokumenteret w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 4, opdateret og afsluttet ved kvalitetsudvalgsmøde d. 25/6 20) Møde med praksiskonsulenter planlagt via KVA afd. I 20 UTH / patientklager? Nej UTH / patientklager? nej Evt. indberettes UTH? Nej. Journalaudit i nov 20. Overgår til Samtykket skal dikteres af lægerne, har været emne på funktionsledermød e/morgenmøde. Journalaudit i maj: i endo nu ved 62 %. Se audit i nov. Overgår til Do. Journalaudit i maj: i endo nu ved 62 %. Se audit i nov. Overgår til Lægemiddelafstemning Bør være 100 % HJF/EBE Fra medio, for elektive Fælles medicinkort
4 (på baggrund af resultater fra LUP 2010+11, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november +maj) ved indlæggelse i DKE 8 % A1+2 55 % Endo ikke relevant Plan for smertebehandling DKE 25 % A1+2 42 % Status v. sidste audit i nov. 2010: A: 56 % DKE: 45 % Mål: 90 % I 2010 var det i A1+2 71 % patienter, lægges vanlig medicin i MEM af farmaceut/medicinservice, og lægen afstemme HJF/EBE/LH/KM Smertestillende pakker, e. skema og p.n. skal være ordineret i journalen + lægges i MEM UTH fra 20. FMK ikke implementeret da ansvar for medicin, ordineret af anden læge tidligere, falder på den, der afstemmer. Spørgsmålet er sendt videre via cheflægen, maj 20. Audit i maj : uændret. Overgår til AT lægerne ordinerer/dikteres kort ifm. Operationsbeskrivelsen. På morgenmøde. Gennemførelse af de 5 trin i A1+2 90 % DKE 100 % Endo 0 % Ernæringsscreening i A1+2 35 % (se evt. også 2.14.1) Skal være 100 % Var i nov. 10 A 64 % (øget fra 55 %) DKE 55 % Endo 0 % Mål: 85-90 % Var i 2010 i A 70 % Opererende læger/hjf LH/KM + ernæringsnøglepersonerne Ny retningslinje/skema indført primo ( alle invasive indgreb, i Kir. Lægens ansvar = dikteres/sikres) Et fokusområde for året 20 i sengeafsnittene w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 4, opdateret og afsluttet ved kvalitetsudvalgsmøde d. 25/6 20) UTH? UTH? Ernæringsnøglepersoner Audit i maj : i DKE forbedret til 60%, fortsat, overgår til Der skal sættes X på tjekliste. Reminder på morgenmøde/fl møde, også i endo. Audit maj : i endo nu opnået dokumentation på 30%. Fortsat indsatområde, til Audit i maj : 90%, dvs. kunne udgår, men:
5 (på baggrund af resultater fra LUP 2010+11, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november +maj) Fastsat ernæringsbehov i A1+2 42 % (se evt. også 2.14.2) Sundhedsmæssig risiko ved rygning i Journalaudit nov. 11: A1+2 79 % DKE 58 % Endo 70 % Sundhedsmæssig risiko ved alkohol i A1+2 78 % DKE 58 % Endo 65 % Intervention ved sundhedsmæssig risiko i DKE 0 (ud af 11 relevante) A1+2 29 % Endoskopiafsnit 0 (do) Lægemiddelafstemning ved udskrivning i A 1+2 60 % DKE 30 % Endo 0 (kun 1 relevant) Mål: 85-90 % Var i nov. 2010 i A 43 % MÅL: 80 % I 2010: A 79 % DKE 53 % Endo 95 % Mål 80 % Var i 2010: A 95 % DKE 47 % Endo 95 Mål: 80 % Ved sidste audit nov. 10: Alle 0 % MÅL 100 % Ved audit nov. 10: A 28 % DKE 15 % Endo 5 % HJF/EBE + /LH/KM + ernærings-nøglepersonerne HJF/EBE Et fokusområde for året 20 i sengeafsnit AA tilsyn i EPJ indeholder data/risikovurdering anvendelse i Kir? Nov 11 efterspurgt evt. at gå i overblik? HJF/EBE ALLE læger i Kir. Afd. har 10/2 fået kopi af auditområder. HJF/EBE HJF/læger Bedre dokumentation. Med på morgenmøder/fl møder/personalemøder ALLE læger i Kir. Afd. har 10/2 fået kopi af auditområder. Laminerede huskelister med områder, der skal være gjort af lægen ved udskrivelse udleveret dec.. FMK 20. UTH? Ernæringsnøglepersoner? UTH Journalaudit skal laves af alle afd. I HEV inden 15/9-, resultat afventes Do. Journalaudit i nov.. Overgår til Journalaudit i nov.. Overgår til Journalaudit i nov.. Overgår til Journalaudit i maj og november. I maj : A1+2: 55 % Fortsat et, + ses i f m FMK, overgår til. Afsendelse af epikrise i A 1+2 85 % DKE 80 % Endo 65 % MÅL: 95 % Audit nov. 10: A 70 % DKE 75 % Endo 84 % HJF/EBE Laminerede huskelister med områder, der skal være gjort af lægen ved udskrivelse udleveret dec.. w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 4, opdateret og afsluttet ved kvalitetsudvalgsmøde d. 25/6 20) Der har været en del problemer ved overgang til arbejdslister, samt fra ASA, derfor fastholdes området
6 (på baggrund af resultater fra LUP 2010+11, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november +maj) Epikrise svarer til indikator 1 A 1+2 65 % DKE 37 % Endo 65 % MÅL: 85 % Audit nov. 10: A 45 %, DKE 16 % Endo 5 % HJF/Dorthe P Der afvikles møde mellem HEV og relevante parter 20 til efter audit i nov., overgår til. Som ovenfor DDKM/TAK Selvevaluering oktober Organisatoriske standarder Kirurgisk e-dok Generel revisionsperiode er 1 år. AGSI/HJF/EB/BA Hvor længe må/kan en retningslinje stå til under revision? Forslag: 3 måneder. Vi mangler nogle lægefaglige ift. det daglige arbejde, har været på funktionsleder-møde i nov. Evt. arbejdsmobil med APP? Er indført, kir. afd. Får/tester HJF lave tidsplan/ prioritere. Evt. adm. Dag/tid til lægerne? Læsekvittering vi har konsekvent sat læsekvittering på Generel revisionsperiode ændres fra 1/7 til 3 år, da nyt vil blive indsat i retningslinjer løbende. Dokumenter, sygdomsspecifikke, hvor der er lavet arbejdskopi, gennemgås løbende af HJF w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 4, opdateret og afsluttet ved kvalitetsudvalgsmøde d. 25/6 20)
7 (på baggrund af resultater fra LUP 2010+11, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november +maj) Ansættelse, introduktion, arbejdstilrettelæggelse, MUS 1.5.1 + 3 Hygiejnepolitik til det personale, der iflg. Retningslinjen og DDKM1 stod som målgruppe. Personalet læser + får viden af anden vej også. Den tekniske funktionalitet til læsekvittering er meget besværligt, og det ej heller et krav, at der skal være skriftlig dokumentation for læst. Fra delvis til helt opfyldt AL/FL/agsi Vi ændrer pr. 1/7 til, at læsekvittering som min. sættes til funktionsledere + nøglepersoner, dvs. funktionslederne har så ansvaret for at dagsordensætte nye ting på personalemøder/melde ud i nyhedsbreve etc. MUS i kir. Afd., samt læger og funktionsledere i efteråret Der kommer nyt elektronisk system fra 1/1 20 Ift. MRSA skal screening foregå ved modtagelse i akutafdelingen. ved akutte patienter. Ved elektive fremgår det af patientoplysningsskema Evt. flere UTH pga. manglende kendskab til retningslinjer? Tages på KVA udvalgsmøde i sidste kvartal, hvordan går det? Funktionsbeskrivelser i e-dok opdateres fra det foreliggende dec. mangler fortsat pr. juni. Intern audit v. AA afd. I august/sept. kun 51 % af de kirurgisk patienters var MRSA screenet. Fra efteråret indføres supplerende tekst i alle patientfoldere, om at henvende sig hvis de har været i indlagt og der er indsat SFI om MRSA i kirurgiske lægers journalnotat. Området overgår til Nyt system RMUK, afprøves. Overgår til Angiveligt kraftigt forbedret dec. Afvente næste audit herpå. Overgår derfor til Generelle patientforløbsstandarder w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 4, opdateret og afsluttet ved kvalitetsudvalgsmøde d. 25/6 20)
8 (på baggrund af resultater fra LUP 2010+11, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november +maj) 2.2.2 Skriftlig information i behandlingsforløbet (se også under LUP) Fra delvis til helt opfyldt RV/AGSI/BA/HJF/EBE Lokalt ER lavet link med alle anvendte foldere jf. retningslinje Sept. 11 Besluttet, at de vigtigste skal foreligge på engelsk og tysk. RV/AGSI Inden sommerferien 20 De vigtigste og hyppigst anvendte anses for de samme som ligger i ASA. AGSI/RV 2.6.2 Modtagelse af elektivt henviste patienter Fra delvis til delvis/helt opfyldt Tid til besked om indlæggelse opfyldes ikke p.g.a. sent udkomne lægevagtplaner 2.10.1 Fra delvis til helt 3. UTH analyse x 1årligt, se Observation og også 1.2.8 opfølgning på kritiske 4. HEV monitorerer alle fund patienter opfølgning herpå Trin/indikator 4 Systematisk undervisning af både pleje-personale og læger. I introprogrammer w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 4, opdateret og afsluttet ved kvalitetsudvalgsmøde d. 25/6 20) Tværfaglig kommunikation om score ved morgenkonf. Det er fortsat uafklaret, hvem der har det økonomiske ansvar for at få lavet foldere på andre sprog. Kir. afd. Vil koste max. ca. 60.000 kr. sagsfremstilling er i juni sendt til hospitalsledelsen. Overgår til Forsøges lavet længere frem end 1 mrd. Fra jan. 20. Delvist sket men bl.a. pga. længere ventetid (fra 9 til 16 uger fra medio marts i første halvår 20) ikke slået igennem til patienterne. Overgår til Fælles forståelse og anvendelse i juni langt UTH
9 (på baggrund af resultater fra LUP 2010+11, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november +maj) 20 bedre, også som følge af, at alle i region midt anvender samme TOKS i EPJ. Fortsat fokus på behov for (systematisk) undervisning for læger og plejepersonale i også handlinger på score.. Overgår til til opfølgning efter næste opsamling af UTH. Sygdomsspecifikke standarder 3.9.1 Akut blødende mavesår Trin/indikator 4 Trin 4/indikator 5 Regional årsrapport nov. : * Blødende ulcus: Tid til gastroskopi Gastro indenfor 24 timer Gastro indenfor 48 timer Primær hæmostase Operation Mortalitet Fra delvist til helt på 4,5 HJF/NHN 5 vi kan dokumentere forbedring over 3 år/men ikke fortsat, tilbagegang v. sidste! Nov. er et NIP overblik etableret. NHN auditerer på de patienter der døde, samt tager på overlægemøde om at sikre 2 modaliteter ved hæmostase/ + i retningslinje. Komplikationskonference kan anvendes til drøftelse Nye indikatorer kommer fra NIP gældende 1/9 Retningslinjen er ændret De planlagte indsatser samt indberetning er ikke sket, også pga. manglende lægeressourcer. Skal afsættes tid hertil (HJF/EBE), og opfølgning efter 31/8 20, som er frist for indberetning fra sept. 11 til august. Overgår til handleplan 5. w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 4, opdateret og afsluttet ved kvalitetsudvalgsmøde d. 25/6 20)
10 (på baggrund af resultater fra LUP 2010+11, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november +maj) 3.9.2 Perforation af mavesår Trin/indikator 4 Trin 4/indikator 5 Perforation, problemområder: Operation inden 6 timer Reoperation Vægt 1 x døgn Fra delvist til helt 4,5 HJF/NHN Ny retningslinje om akutte patienter, prioritering til OP udkommet ultimo 2010 (har ikke ændret OP prioritering) 5 vi kan dokumentere forbedring over 3 år inkl. monitoreringen Nye indikatorer kommer fra NIP gældende 1/9 Retningslinjen er ændret Årsrapport fra NIP, perf., vi er gode til: Væskeregnskab sep. AB monitorering 3 døgn andel der dør De planlagte indsatser samt indberetning er ikke sket, også pga. manglende lægeressourcer. Skal afsættes tid hertil (HJF/EBE), og opfølgning efter 31/8 20, som er frist for indberetning fra sept. 11 til august. Overgår til handleplan 5. 3.11.1 Tyk - og endetarmskræft Trin/indikator 4 Trin 4/indikator 5 Fra delvist til helt på indikator 4 og 5 4. vi mangler link til dokumentation af forbedringstiltag/referater, beslutninger andet 5. kan vi i DCCG dokumentere fremgang over en 3 års periode/hvordan vi vil fastholde? Der er maj implementeret ny kontrol af CRC patienter. Der sættes 1-2 af de samme 4-5 speciallæger til operation w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 4, opdateret og afsluttet ved kvalitetsudvalgsmøde d. 25/6 20) *DCCG rapport 2010 er sidste. Interne referater af forbedringstiltag mangler fortsat. Overgår til handleplan 5, efter færdig implementering af rev. Kræftplaner.
11 (på baggrund af resultater fra LUP 2010+11, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november +maj) Andre databaser eller kvalitetsområder, der skal arbejdes med: Akut kirurgi database (tidl. NIP) - opfylder standarderne i NIP af disse patienter, og vi har tarmkirurgisk tilkaldevagt/bv De reviderede kræftpakker inkl den genegrelle skal være implementeret til oktober DCCG sidst 2009 NH/(MR) NH (specialeansvarlig) udarbejder korte statusnotater Hernie database Galde database Stomi database (lokal) Rapport 2010 vi følger landsgennemsnit, men mangler nogle indberetninger Vi mangler resultater, har ingen modtaget ER NEDLAGT jan 2010 HJF/NHN/EBE Mnagler indberetning + status efter de nye standarder. Alle databaser følges, og overgår til EW Der laves regionale databaseopsamlinger, KVA indgår fra efteråret w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 4, opdateret og afsluttet ved kvalitetsudvalgsmøde d. 25/6 20) Mangler stikordsreferater fra tiltag/udvikling Alle databaser følges, og overgår til Indberetning af ca. 5 hernie patienter og se næste rapport. Alle databaser følges, og overgår til LC do Galdedatabasen er lukket primo, slettes fremadrettet Forventes koblet på national/regional el. RH på et tidspunkt ER DER NOGET AKTUELT?? Mangler vi gamle? (kan måske genereres ud fra EPJ?) 1. kvartal 20 EBE/LH afklarer med GV om der foreligger nyt nationalt i Juni der foreligger intet nationalt, stomisygepl. Vil forsøge at trække nogle af de data vi før fik via EPJ. Alle databaser følges, og overgår til. Hvis der
(på baggrund af resultater fra LUP 2010+11, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november +maj) Accelereret CRC forløb (lokal) NH/HK+TN/(agsi) (resultat af indikatorer kan evt./måske genereres ud fra EPJ?) Ultimo kvalitativ undersøgelse af udskrivning v. HK/TN ikke er relevante data, skal det afklares, om emnet skal helt udgå/er irrelevant inden udgangen af 20. Referater foreligger Resultat er forelagt plejepersonalet, samt nævnt ved funktionsledermøde i sammenhæng også med de nye kræftpakker, og foreløbig rapport er skrevet. Der mangler endelig indarbejdning af forbedringstiltag. Gøres i løbet af efteråret 20 Alle databaser følges, og overgår til UTH samlet handleplan for de 16 områder, nævnt i DDKM UTH fokusområde Plan for alle LH/HJF/EB Opdateret handleplan fra LH/UTH gruppen på nov/dec mødet (I 20 jan-april) m.h.p. prioritering og endelig handleplan Sen erkendelse af kritisk forværring af en patients tilstand: TOKS score af den kritisk syge patient Medicineringsfejl: Hvilke typer har vi? Den kritisk syge patient bliver scoret efter TOKS. Monitorering af patienter UTH nøglepersoner: Dorrit, Vibeke, Annika, Karsten UTH nøglepersoner/alle Læger undervises i retningslinje + skema - komplikationskonferencer 1. tirsdag pr. måned - MIRSK hvis fejl i sted/kontekst mangler noter mindes om igen! Der indberettes nu i klynger m.h.p. at nå til afklaring af, hvad problemet er: w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 4, opdateret og afsluttet ved kvalitetsudvalgsmøde d. 25/6 20) Fra Jan. 20 Nov. x måned. (til der er nok at Ny handleplan laves medio 20 af UTH gruppen Afventer næste UTH opsamling/status, overgår til Afventer næste UTH opsamling/status,
13 (på baggrund af resultater fra LUP 2010+11, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november +maj) konkludere på) overgår til w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 4, opdateret og afsluttet ved kvalitetsudvalgsmøde d. 25/6 20)