Stammen hos små børn: tidlig indsats af Per Fabæch Knudsen Artiklen er skrevet til Psykologisk Set nr. 21, oktober 1996 Indtil for ganske få år siden, var det meget almindeligt, at man som forælder fik at vide, at man skulle tage det roligt, lade som ingenting og ellers vente og se tiden an, hvis ens barn var begyndt at stamme. Opfattelsen var nemlig, at man - hvis man gjorde barnet opmærksom på, at det stammede - ville gøre stammen værre og forårsage, at stammen blev permanent. Baggrunden for denne opfattelse var, at stammen udvikledes ud fra de normale gentagelser og andre stammelignende symptomer, som de fleste børn udviser i løbet af deres tale-sprogudvikling. Ved at gøre barnet opmærksom på disse stammesymptomer, ville man forstærke dem, og dermed altså gøre dem permanente. Denne opfattelse lever stadig i mange sammenhænge. Henvender man sig f.eks. til sin læge, er det ikke ualmindeligt, at få den besked, at "det vokser han sig fra", "det skal I ikke tage jer af", "tag det roligt", eller "vent og se tiden an". Det samme gør sig gældende, hvis man spørger repræsentanter for andre faggrupper til råds, fordi de fleste, der arbejder med børn, på et eller andet tidspunkt i løbet af deres uddannelse, har hørt et eller andet om, at man skal vente og se tiden an - i hvert fald til barnet er begyndt at gå i skole. I de seneste år har en anden opfattelse efterhånden vundet indpas. Man mener nu, at det er vigtigt med en tidlig indsats for at forebygge, at stammen udvikles. Med en tidlig indsats forstås, at man som forældre henvender sig til en talepædagog hurtigt efter stammens begyndelse (3-6 måneder). Talepædagogen foretager en vurdering af barnets tale-sprog, og på baggrund heraf besluttes det om der skal sættes ind med en eller anden form for behandling, typisk vejledning og rådgivning af forældre og eventuelt andre for barnet vigtige voksne. Holdningsændringen har været undervejs igennem flere år i visse forsknings- og behandlingsmiljøer i USA, og igennem de seneste 6-8 år i Danmark. Baggrunden for holdningsændringen i USA har været dels en kritisk forståelse af de hypoteser, der lå til grund for "vent og se tiden an"-holdningen og en kritisk gennemgang af de forskningresultater, der støttede disse hypoteser. Og dels en større viden om stammen og dens udviklingsforløb, som man har fået igennem forskning i stammen hos børn. I Danmark gennemførtes (bl.a. af undertegnede) fra 1989-1990 et projekt om forebyggelse og behandling af stammen hos små børn. Projektet havde til formål at præsentere den viden man havde i andre lande, primært USA, om vigtigheden af en tidlig indsats.
Projektet fandt sted på et tidpunkt, hvor forståelsen for vigtigheden af "forebyggelse" og "tidlig indsats" - ikke bare inden for stammeområdet, men generelt indenfor specialpædagogikken - var voksende - og det var måske grunden til, at fagkredse tog så vel imod projektets resultater. Ikke-flydende tale eller stammen Når jeg ovenfor siger, at man skal henvende sig til en talepædagog hurtigt efter stammens begyndelse, gør jeg mig skyldig i en fejltagelse, der begås af mange. For ret beset er det ikke korrekt at tale om "stammen", før det er konstateret, at barnet stammer. Indtil da bør vi egentligt kun tale om "ikke-flydende tale". Før i tiden anvendte man begreber som "udviklingsstammen", "fysiologisk stammen" og "småbørnsstammen". Man har også sagt, at de fleste børn på et eller andet tidspunkt stammer. Og dette har naturligvis været med til at forvirre begreberne, og gjort, at man ikke rigtigt har vidst, hvad man snakkede om, når man skulle finde ud af, hvad der var "normalt" og hvad der ikke var normalt. I dag er man mere tilbøjelig til at tale om "ikke-flydende tale", og betragte den ikkeflydende tale på et kontinuum fra den "normale ikke-flydende tale" til "stammen". De hyppigst forekommende typer af ikke-flydende tale er tøven (stille pauser), indsættelse af lyde, stavelser eller ord (f.eks. "øh", "nemlig"), ændring af en frase eller sætning (f.eks. "jeg vil... jeg skal ha'...") og frasegentagelser (f.eks. "jeg vil ha'... jeg vil ha'... jeg vil ha' en is"). Disse brud i den flydende tale er almindeligt forekommende, ikke bare hos små børn, men også hos voksne. De opstår, når man ikke lige kan finde det ord, man skal bruge, når man måske ikke lige kan huske, hvad det hedder, eller hvis man skal tænke sig om. (For at gøre det lidt mere kompliceret, kan disse symptomer dog også være udtryk for stammen, hvis det drejer sig om lidt større børn, unge eller voksne. Men når vi holder os til små børn, vil disse typer af brud i talen blive karakteriseret som værende normal ikke-flydende tale). Ofte vil der også forekomme andre brud i talen, såsom kortere gentagelser af ord, stavelser eller lyde, pludselige stop af talen, mindre forlængelser af lyde, omskrivninger, etc. Der vil typisk være tale om normale brud i talen, - men det kan også være begyndende stammen. For lægmand er det svært at høre, om brud i talen er "normal ikke-flydende tale" eller begyndende stammen. Det er derfor vigtigt at understrege her, at hvis man er bekymret, bør man hurtigst muligt tage kontakt med en talepædagog. Der er talepædagoger ansat på de pædagogiske psykologiske rådgivninger (skolepsykologiske kontorer) i alle kommuner, og man kan enten henvende sig direkte eller gennem sin daginstitutions pædagoger eller sin dagpleje.
Stammen Den type af brud i talen, der af lægmand almindeligvis oftest betragtes som værende stammen, er gentagelser. Mange små børn gentager ord eller stavelser. Nogle gentager måske endda et ord eller en stavelse mange gange - uden at det dog behøver at have noget med stammen at gøre. Er det hovedsageligt gentagelser af hele ord, f.eks. "jeg...jeg...jeg...jeg...vil have en is", vil det af fagfolk betragtes som værende ganske normal ikke-flydende tale. Især hvis det bliver sagt let og ubesværet, og der ikke er overdrevent mange. Gentagelser af dele af ord kan også sagtens høre til den normale ikke-flydende tale. Men er der mere end 3-4 gentagelser af lyde af ord eller stavelser (f.eks. "je-je-je-je-je-jeg vil ha' en is" eller "bi-bi-bi-bilen kører nu") begynder talepædagogen at overveje, om der kan være tale om begyndende stammen - især hvis gentagelserne kommer urytmiske og lidt anstrengte, og især hvis neutralvokalen erstatter den egentlige vokal. Neutralvokalen lyder nærmest som et "øh" og fremkommer, når munden ikke rigtigt "fanger" den vokal, som skal siges (f.eks. b -b -b -bilen). Neutralvokalen produceres midt i munden, mens f.eks. "i" formes bag i mundhulen og "y" foran i mundhulen. Nogle stammeforskere og -behandlere betragter disse symptomer (stavelsesgentagelser med neutralvokal i stedet for den egentlige vokal) som stammens kernesymptom. Andre typer af brud i talen som f.eks. forlængelser af lyde, blokeringer af taleluftstrømmen, opadglidende stammen, kamp og spænding, angst og undgåelse er udviklede stammesymptomer, der menes at opstå som følge af, at barnet prøver at undgå den egentlige kernestammen, som af omgivelserne og ham selv betragtes som aldeles uønsket. De sidstenævnte symptomer på ikke-flydende tale er sjældnest forekommende. De betragtes af fagfolk som udviklede stammesymptomer, som sjældent ses hos helt små børn, men som forekommer hos lidt større børn, unge og voksne. Talepædagogens vurdering Når forældre henvender sig til talepædagogen, fordi de er bekymret for, om barnets ikkeflydende tale er begyndende stammen, vil talepædagogen vurdere typerne og mængden af brudene i barnets tale. Hun vil se på, om symptomerne er af typen gentagelser, forlængelser eller blokeringer, og hun vil se på, hvor omfattende mængden af de enkelte symptomer er, og hvordan de lyder. Vurderer talepædagogen på baggrund heraf, at der er tale om begyndende stammen eller måske ovenikøbet stammen, der er udviklet til de sværere former (de sidstnævnte symptomer), tilbydes der som tidligere nævnt en eller anden form for indsats, typisk som indirekte behandling i form af vejledning og rådgivning af forældrene.
Talepædagogen kan i sin vurdering også komme frem til, at der ikke er tale om umiddelbare faresignaler om stammen, og kan dermed berolige forældrene. I nogle tilfælde må man vente og se tiden an, for at se i hvilken retning brudene i talen vil tage. Udvikling af stammen Uanset om man har den opfattelse, at der findes en "kernestammen", som yderligere stammesymptomer udvikles ud fra, eller man mener, at stammen udvikles ud fra den normale ikke-flydende tale, ligger begrundelsen for den tidlige indsats i, at stammen udvikles fra en mildere form til en hårdere. Hvis man kan forhindre eller i hvert fald formindske udviklingen af stammen henimod de hårdere, mere invaliderende stammeformer - eller måske ovenikøbet få stammen til helt at forsvinde - ved at yde en tidligt indsats, vil det jo være absurd at vente og se tiden an. Selv om man ikke kender årsagerne til stammen, og selv om man i stammeforskningskredse ikke er enige i om stammen er kvalitativt forskellig eller blot kvantitativ forskellig fra den normale ikke-flydende tale, så er man dog stort set enige i, at stammen - når den først er opstået - udvikles til de hårdere former (forlængelser, blokeringer, undgåelse, etc.) som en følge af omgivelsernes reaktioner på barnets stammen. Men hvad er det for reaktioner fra omgivelserne, der spiller ind i stammens udvikling? Reaktionerne deler sig i to kategorier: interaktionsstress og kommunikationspres. Interaktionsstress er det, der sker i den generelle interaktion i barnets omgivelser, primært familien (en hektisk atmosfære, for høje krav til barnet, perfektionisme, konflikter i familien, etc.). Kommunikationspres er de forskellige måder omgivelserne taler til barnet på i selve kommunikationssituationen (hurtigt taletempo, for højt sprogligt niveau, negative verbale såvel som non-verbale reaktioner på barnets stammen, etc.). Filosofien bag den tidlige indsats er, at talepædagogen tidligt i stammeudviklingsforløbet går ind i et samarbejde med barnets forældre om at finde ud af, hvad det er for uhensigtsmæssige reaktioner barnet møder: hvordan ser hverdagen ud for barnet, hvilke krav stilles til barnet, hvordan er taletempoet, hvordan reagerer omgivelserne på stammen, etc. Der er en forståelse for, at forældre generelt ikke bevidst handler "uhensigtsmæssigt", men tværtimod forsøger at gøre det bedste for sit barn. Gennem vejledning og rådgivning ændres så de uhensigtsmæssige reaktioner i samarbejde med forældrene og erstattes af mere hensigtsmæssige. Erfaringerne viser, at jo tidligere indsatsen iværksættes jo større er chancen for, at en uheldig stammeudvikling undgåes. I mange tilfælde vil stammen helt forsvinde - i hvert fald vil både barnet og barnets omgivelser stå bedre rustet til at klare eventuelle vanskeligheder, hvis stammen ikke forsvinder helt.
Hvad kan man gøre som forælder For at rekapitulere: Hvis man har et barn, der taler ikke-flydende i en grad, så man er bekymret for, at det stammer, bør man henvende sig til en talepædagog. Man skal ikke vente for længe, efter mistanken om stammen er dukket op. Tal med talepædagogen om, hvad du kan gøre for at hjælpe barnet. Nedsæt din talehastighed, hvis du taler for hurtigt. Gør dit sprog enklere, hvis det er for kompliceret for barnets niveau. Sig ikke ordene for barnet, men lad det tale færdigt. Giv barnet ro i situationen i stedet for at bede barnet om at tage det roligt. Vis at barnet er "godt nok" selvom det stammer. Gør ikke stammen til et tabu Fakta om stammen Cirka 1% af befolkningen stammer. Cirka 0,7% af voksenbefolkningen stammer. 4-5% af alle mennesker stammer på et eller andet tidspunkt i deres liv, typisk i barneårene. Lige så mange drenge som piger begynder at stamme. Piger begynder ca. 3 måneder før end drenge og holder hurtigere op igen. Flere mænd end kvinder stammer. Kønsforskellen svinger mellem 2:1 og 6:1 alt efter hvilke aldersgrupper man undersøger. Kønsforskellen er mindre jo lavere alder. Stammen begynder typisk i 2-5 års alderen. Stammen defineres af WHO som "en forstyrrelse i talerytmen, hvor personen præcist ved, hvad han vil sige, men i det givne øjeblik ikke er i stand til at sige det p.g.a. en ufrivillig gentagende forlængelse eller blokering af lyd". Dansk Videnscenter for Stammen