tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe
Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns, Vordingborg, Slagelse, Guldborgsund, Holbæk, Kalundborg, Køge, Odsherred, Sorø, Ringsted, Solrød, Lolland, Greve, Næstved Sygehuse: Holbæk Nykøbing Falster Roskilde og Køge Næstved, Slagelse og Ringsted Psykiatrien Regional primærsektor: Praktiserende læger Praktiserende speciallæger Vagtlæger Tandlæger Tandplejere Fodterapeuter Kiropraktorer Fysioterapeuter Psykologer Apoteker Præhospitalt Center og ambulancer Sociale tilbud Redaktion: Patientsikkerhedsenheden Kvalitet og Udvikling Trykt juni 2014 Region Sjælland Alléen 15 4180 Sorø patientsikkerhed@regionsjaelland.dk 2
Indholdsfortegnelse 1. INTRODUKTION 4 1.1 DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE 5 1.2 MONITORERING 5 1.2.1 ALVORLIGHEDSGRADEN 6 1.2.2 WHO-KLASSIFIKATION I HOVEDGRUPPER 6 1.3 SAGSBEHANDLING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER 7 1.3.1 ANONYMITET 7 1.4 RAPPORTENS STRUKTUR 7 2. UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION SJÆLLAND 9 3. TVÆRSEKTORIELLE UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION SJÆLLAND 10 4. LÆRING OG FOREBYGGENDE AKTIVITETER I 2013 14 5. DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE 17 5.1 FOKUSOMRÅDET I 2013 18 6. AKTIVITETER ELLER TILTAG DER VIL BLIVE LAGT VÆGT PÅ I 2014 I REGION SJÆLLAND 18 6.1 AKTIVITETER I SEKTORERNE 18 6.1.1 KOMMUNERNE 18 6.1.2 DEN REGIONALE PRIMÆRSEKTOR 19 6.1.3 DEN REGIONALE SEKUNDÆRSEKTOR 19 6.2 AKTIVITETER I DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE I 2014 19 3
1. Introduktion Ifølge Sundhedsaftalen 2010-2014 ønsker Den Administrative Styregruppe information omkring Region Sjællands tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde. Denne rapport giver en overordnet status på det tværsektorielle arbejde omkring patientsikkerhed og utilsigtede hændelser i Region Sjælland i 2013. Rapporten er udarbejdet i samarbejde mellem Patientsikkerhedsenheden i Region Sjælland og de øvrige samarbejdsparter i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe. Et af de overordnede formål for Sundhedsaftalen 2010-2014 er, at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering, analyse, vidensdeling, opfølgning på samt læring af utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange. Rapporteringerne til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) skal medvirke til at identificere risikoområder for patientsikkerheden samt øge kvaliteten. Formålet med tværsektorielle utilsigtede hændelser som indsatsområde er, at beskrive: Arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til modtagelse og analyse af utilsigtede hændelser, som er relateret til sektorovergange, og som er rapporteret til DPSD Hvordan parterne sikrer en koordineret læring af tværsektorielle utilsigtede hændelser, herunder opfølgning på de resultater, som måtte opstå på baggrund af analysearbejdet Hvordan parterne sikrer, at der sker en koordineret erfaringsopsamling og formidling af viden mellem sygehuse, praksissektor, kommunerne samt øvrige relevante aktører, herunder apotekssektoren og det præhospitale område Hvordan parterne følger op på aftalen herunder forslag til implementeringsinitiativer Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende ( nær-ved-hændelser ) (Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. 2). Ifølge Sundhedsloven er sundhedspersoner forpligtede til at indberette utilsigtede hændelser. Fra 1. september 2010 har forpligtelsen også 4
omfattet den regionale primærsektor, og fra 1. september 2011 har patienter og pårørende også fået mulighed for at indberette. Da formålet med rapportering af utilsigtede hændelser er læring og forbedring af patientsikkerheden, skal antallet af rapporterede utilsigtede hændelser forstås proportionalt med en aktiv patientsikkerhedskultur. Et stort antal rapporterede utilsigtede hændelser skal derfor tolkes som at en enhed eller en sektor, arbejder aktivt med patientsikkerheden og har en åben kultur, hvor læring og kvalitetsudvikling er i fokus. 1.1 Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Som beskrevet i Sundhedsaftalen er Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe blevet etableret og har fungeret siden december 2010. Formandskabet udgøres af den regionale risikomanagerfunktion samt en kommunal repræsentant. Denne var i 2013 fra Holbæk kommune og er i 2014 fra Ringsted kommune. Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe består af personer, der varetager risikomanagerfunktionen for det regionale primærområde, Holbæk sygehus, Roskilde og Køge sygehuse, Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse, Nykøbing Falster sygehus, Psykiatrien, Sygehusapoteket, Det Præhospitale område, Falck og Roskilde Brandvæsen samt risikomanagere, der repræsenterer hver kommune. Formålet med Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe er at forbedre patientsikkerheden gennem vidensdeling og læring samt gennem et bredt samarbejde mellem risikomanagers og sektorer i regionen. 1.2 Monitorering I sundhedsaftalen 2010-2014 omfatter monitoreringen af arbejdet i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe følgende: Antal af rapporter om tværsektorielle hændelser Antal af anonyme rapporter Antal af rapporter om mønstre og tendenser i rapporterede hændelser Antal systemanalyser Oversigt over gennemførte handlingsplaner Efter aftalens formulering har det vist sig, at det ikke teknisk er muligt at monitorere antal anonyme rapporter eller antal systemanalyser. 5
Denne rapport er opbygget, så den giver en status på antallet af tværsektorielle utilsigtede hændelser samt hændelsernes klassificering i forhold til alvorlighedsgrad og WHO. Til sidst giver rapporten et overblik over hvilke tiltag der er gjort på foranledning af det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde. 1.2.1 Alvorlighedsgraden En hændelse kategoriseres efter, hvor alvorlig skaden faktuelt har været for den involverede patient, samt hvilket behandlingskrav skaden har medført. Ingen skade Mild skade Moderat skade Alvorlig skade Dødelig Ingen skade Lettere, forbigående skade som ikke kræver øget behandling eller plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling Dødelig 1.2.2 WHO-klassifikation i hovedgrupper Alle utilsigtede hændelser skal som minimum klassificeres efter WHO Klassifikation A som består af 12 forskellige hovedgrupper og væsentlige processer samt Anden utilsigtet hændelse. 1. Administrative processer 2. Kliniske processer 3. Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation 4. Medicinering 5. Medicinsk udstyr 6. Infektion 7. Blod og blodkomponenter 8. Gasser og luft til medicinsk brug 9. Selvskade, selvmordforsøg eller selvmord 10. Patientuheld 11. Bygninger og infrastruktur 12. Individ, team og organisation 13. Anden utilsigtet hændelse 6
1.3 Sagsbehandling af utilsigtede hændelser Når en utilsigtet hændelse er indberettet bliver rapporten automatisk sendt til den sagsbehandler eller risikomanager, der har ansvar for patientsikkerheden på det rapporterede hændelsessted. Sagsbehandleren indhenter yderligere oplysninger, igangsætter dialog mellem implicerede parter og sikrer læring for eget område. Der handles på alle utilsigtede hændelser i forhold til at afværge den enkelte skade, samt iværksætte forebyggende og lærende tiltag, så det ikke gentages. Alvorlige og dødelige hændelser fører til dyberegående analyser, som fx kerneårsagsanalyser, og der udarbejdes handleplaner, der skal forebygge gentagelser og sikre læring og vidensdeling. Sagsbehandleren klassificerer sagen i forhold til alvorlighedsgrad og hvilke af de 12 WHO-hovedgrupper sagen vedrører - fx om det drejer sig om Medicinering eller Kommunikation og dokumentation. Derudover udarbejdes hændelsesanalyse og en handlingsplan, hvorefter sagen anonymiseres og sendes ind til Patientombuddet. Sagen skal være færdigbehandlet i løbet af 90 dage. Hændelser, der er rapporteret i 2013, men som er sagsbehandlet og afsluttet i 2014, indgår derfor i årsrapporten for 2014. Da klassifikationen foretages under sagsbehandlingen, kan opgørelsen af alvorligheden og WHO-klassifikationen kun opgøres på afsluttede utilsigtede hændelser. 1.3.1 Anonymitet Det fremgår af Sundhedslovens 200, stk. 1, at oplysninger om enkeltpersoner, der indgår i en rapportering, jf. 198, stk. 1, er fortrolige. Det fremgår endvidere af 200, stk. 2, at oplysninger om identiteten af en person, der har rapporteret i henhold til 198, stk. 2, kun må videregives til de personer i samme region eller kommune, der varetager opgaver efter 198, stk. 1. 1.4 Rapportens struktur Rapporten beskriver først det overordnede antal indberettede utilsigtede hændelser fordelt på kommuner og sektorer og sammenligner med sidste år (2012). Dernæst er der et uddybende afsnit omkring de tværsektorielle hændelser, der er det primære fokus i rapporten. Her beskrives udviklingen i arbejdet med de tværsektorielle hændelser, bl.a. ved hjælp af beskrivelser af tiltag Patientsikkerhedsenheden har modtaget fra kommuner og sygehuse. 7
Der er i rapporten ikke beskrevet utilsigtede hændelser, analyser eller handleplaner i forhold til konkrete rapporterede hændelser, da dette vil kompromittere loven om anonymitet. Alle hændelser er behandlet, hvor de er sket, og de hændelser der vedrører sektorovergange er behandlet i et samarbejde mellem de involverede sektorer. Rapporten vil afslutningsvis præsentere fremadrettede indsatsområder. 8
2. Utilsigtede hændelser i Region Sjælland 23134 32616 8584 898 Kommuner Sygehuse Regional primærsektor Total Figur 1: Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2013 fordelt på sektorer Figur 1 viser den overordnede status på antal utilsigtede hændelser i 2013 fordelt på kommuner, sygehuse og den regionale primær sektor. Størstedelen af disse hændelser er ikke tværsektorielle, og de er derfor sagsbehandlet og håndteret lokalt, der hvor hændelsen er sket. Samlet, er der i 2013 rapporteret 32.616 utilsigtede hændelser med hændelsessted i Region Sjælland. 30000 25000 20000 15000 10000 2012 2013 5000 0 Kommuner Sygehuse Regional primærsektor Total Figur 2: Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2012 og 2013 fordelt på sektorer Figur 2 viser, at der er sket en mindre stigning i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser fra 2012 til 2013. Stigningen af rapporterede utilsigtede hændelser, skal ikke ses som et udtryk for en stigning i antallet af utilsigtede hændelser, men derimod som et udtryk for et øget fokus på patientsikkerhedsarbejdet og en kulturændring i sundhedsvæsnet, hvor åbenhed om at dele og lære af utilsigtede hændelser medfører forbedring af patienternes sikkerhed. 9
3. Tværsektorielle utilsigtede hændelser i Region Sjælland Der foreligger endnu ikke en national definitionen af en tværsektoriel hændelse. I Region Sjælland benyttes nedenstående definition af tværsektorielle hændelser. Utilsigtede hændelser opstået i samarbejdet, hvor begge sektorer er involveret og rapporteret af en af sektorerne. Hændelsen er af sådan en karakter, at den umiddelbart kan skabe læring og forbedring af patientsikkerheden i en eller begge sektorer. (Sundhedsaftalen 2010-2014 side 49) Der er stadig udfordringer i forhold til at få rapporteret tværsektorielle utilsigtede hændelser ind til DPSD, hvorfor der stadig er fokus på dette. Det er en kulturændring at rapportere utilsigtede hændelser om hinanden, men flere og flere forstår, hvor godt et redskab det er. Udvikling og forbedring af sagsbehandlingsmetoderne af de tværsektorielle hændelser er ligeledes en pågående proces, som opleves at være et godt redskab til forbedring af patienternes behandlingsforløb på tværs af sektorer og organisationer. Ligeledes er der fortsat stor variation mellem sektorerne og internt i sektorerne og antallet af rapporterede tværsektorielle hændelser. Der er således fortsat et forbedringspotentiale på området. Det Tværsektorielle samarbejde er i 2013 blevet forbedret, og der har været en række analyser af forløb på tværs, som har vist stort engagement og vilje til at samarbejde og lære på tværs af sektorer og dermed med fokus på det fulde patientforløb. 250 200 210 150 127 100 65 50 19 0 Kommuner samlet Regionale Sygehuse Reg primærsektor Total alle sektorer Figur 3: Tværsektorielle hændelser fordelt på sektorer 10
Figur 3 viser tværsektorielle utilsigtede hændelser fordelt på sektorer. Samlet er der rapporteret 210 tværsektorielle utilsigtede hændelser i Region Sjælland i 2013. Tværsektorielle utilsigtede hændelser involverer altid flere sektorer. Denne figur viser den sektor, hvor hændelsen har haft sit primære udgangspunkt. 250 200 165 210 150 127 100 65 97 50 40 28 19 0 Kommuner samlet Regionale Sygehuse Reg primærsektor Total alle sektorer Tværsektorielle sager 2012 Tværsektorielle sager 2013 Figur 4: Tværsektorielle hændelser i 2012-2013 fordelt på sektorer Figur 4 viser fordelingen af tværsektorielle utilsigtede hændelser i perioden 2012 og 2013. Der ses en stigning i rapporterede tværsektorielle utilsigtede hændelser siden 2012. Det forventes at denne tendens vil fortsætte, idet kendskabet til tværsektorielle utilsigtede hændelser fortsat udbredes i sektorerne. 11
Dødelig; 6 Alvorlig; 30 Moderat; 46 Ingen skade; 76 Mild; 52 Figur 5: Samlet antal tværsektorielle sager fordelt på alvorlighed Figur 5 viser de tværsektorielle utilsigtede hændelser fordelt på alvorlighedsklassifikationen. Cirkeldiagrammet viser, at: 36 % (76/210) af de tværsektorielle hændelser ikke har medførte skade for patienterne 25 % (52/210) af de tværsektorielle hændelser har medført mild skade for patienterne 22 % (46/210) af de tværsektorielle hændelser har medført moderat skade for patienterne 14 % (30/210) af de tværsektorielle hændelser har medført alvorlig skade for patienterne 0,03 % (6/210) af de tværsektorielle hændelser har medført at patienten døde 12
0% 1% 1% 0% 1% 2% 0% 1% 0% 21% Administrative processer Kliniske processer Kommunikation og dokumentation Medicinering 22% Blod og blodkomponenter 13% Gasser og luft til medicinsk brug Infektion Medicinsk udstyr 38% Patientuheld Bygninger og infrastruktur Individ, team og organisation Figur 6: Samlet antal tværsektorielle sager fordelt på WHO klassifikation Figur 6 viser den samlede fordeling mellem WHO klassifikationerne. Af figuren fremgår det, at kommunikation og dokumentation, medicinering og administrative processer var årsag til de fleste tværsektorielle hændelser med henholdsvis 38, 22 og 21 % i 2013, hvilket svarer overens med tendenserne i 2012. Kommunikation og dokumentation indeholder fx epikriser og anden kommunikation mellem afdelinger eller sektorer. 13
4. Læring og forebyggende aktiviteter i 2013 Organisering og implementering af patientsikkerhedsarbejdet i primærsektoren, herunder undervisning og vejledning i rapportering og sagsbehandling af utilsigtede hændelser, har fortsat præget det forgangne år. Der er forsat stor variation i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser, og der er fortsat fokus på at forbedre patientsikkerhedsarbejdet i den primære sektor. Patientsikkerheden forbedres gennem en systematisk registrering, analyse, vidensdeling, opfølgning samt læring af utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange. Rapportering til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) medvirker til at identificere indsatsområder, mønstre og tendenser og efterfølgende tiltag til forbedring af patientsikkerheden og øget kvalitet. Tværsektorielle hændelser med alvorligt og dødeligt udfald sagsbehandles i fællesskab mellem de sektorer, der er involveret. På baggrund af arbejdet med tværsektorielle utilsigtede hændelser er der iværksat mange tiltag og fokusområder. Nedenfor er beskrevet et uddrag af tiltag og fokusområder iværksat i et samarbejde mellem primær- og sekundærsektoren i Region Sjælland. Tiltagene er lokalt forankret med udgangspunkt i den patientnære praksis samt de lokale udfordringer. Udskrivning: - Forbedring af samarbejdet og dialogen mellem sygehus og kommune - Medicinafstemning og kvalitetssikring af medicinlister - Udskrivning til kommunalt regi fra akutafdelingen kan nu dokumenteres i MedCom - Dialogmøder mellem enkelte kommuner og sygehuse - Undervisning og fokus på reglerne omkring udskrivelsesprocedurerne - Understøttende kommunale tjeklister til sikring af at den rette information indhentes Clostridium Difficile (CD): - Regionale hygiejnesygeplejerske involveres i sygehusenes udbrudsgrupper - Forbedring af dialogen når patienter udskrives med CD Implementeringsindsats i forhold til FMK til sikring af medicineringen på tværs af sektorer Undervisning til sygehuspersonalet om MedCom, så alle anvender det som kommunikationsværktøj til kommunerne 14
Fokus på projektet Følg hjem følg op, som sikrer opfølgning af den sårbare patient ved udskrivelse Dialogmøder og gensidige besøg mellem akutafdeling og forsorgshjem medførende et formaliseret samarbejde omkring indlæggelse og udskrivelse Særligt fokus på indlæggelser og udskrivelser mellem socialt botilbud og sygehus medførende ændrede procedurer Fokus på anvendelse af Sikker Mundtlig Kommunikation (IS- BAR) såvel interkollegialt og tværsektorielt Fokus og udsendte OBS-beskeder omkring patientidentifikation Revision og samarbejde omkring den regionale kørselsvejledning vedr. dårlige patienter, som har behov for hurtig lægefaglig vurdering Overflytning af kritisk syge patienter, revision af retningslinje for at styrke den sikre kommunikation mellem den afleverende og den modtagende afdeling Tryksår øget dialog og tværsektorielt samarbejde Henvisning til pakkeforløb, analyse med henblik på forbedringsmuligheder Kommunikation omkring kritiske forløb der vil i det nye FMA blive indrettet et område til pårørende, så de kan blive beskyttet imod uhensigtsmæssige oplevelser, drøftelser af forløb og lignende Forbedring af samarbejdet ved overlevering af kritisk dårlig patient fra præhospital enhed til sygehus Praktiserende lægers behandling og vurdering af nyopererede patienter med vejrtrækningsbesvær Samarbejdet mellem hjemmepleje og udskrivende afdeling ved behov for information Tættere samarbejde omkring udbringning af medicin til hjemmeplejegruppen til den psykiatriske patient Fokus på patienter med dobbeltdiagnoser Forbedring af kommunikationen mellem personale fra botilbud og udskrivende personale fra psykiatrien Udbredning af konsekvenserne af forkert eller mangelfuld medicinering af AIDS/HIV Initiativer omkring den psykiatriske patient som følge af tværsektorielle utilsigtede hændelser: - Rundbordssamtaler ved vanskelige patientforløb - Fælles handleplaner og krisekort - Fremsendelse af et ønske til revideringen af Sundhedsaftalerne, om at muligheden for at kunne mødes på tværs af sektorerne(kommunen, socialpsykiatrien, misbrugscenter, egen læge og andre relevante samarbejdspartnere) i vanskelige patientforløb, bliver en del af Sundhedsaftalen 15
- Faste samarbejdsmøder mellem psykiatrien og socialpsykiatrien tættere på borgeren - Revidering af Psykiatriens retningslinje: Samarbejde med kommuner ved indlæggelse og udskrivelse, en plejeforløbsplan skal sendes til kommunen pr. fax - Kontaktperson fra botilbud inviteres med til behandlingskonferencer eller til et dialogmøde tidligt i et indlæggelsesforløb I en kommune er der fokus på kontakten mellem læge og medarbejder inden for voksenhandicap og socialpsykiatri vedr. medicinændringer, kontroller m.v. Ligeledes er der kommet øget fokus på kommunikation mellem apotek og medarbejdere vedr. levering af medicin til borgere, der opholder sig på gæsteplads i en midlertidig bolig En hjemmesygeplejerske fra en kommune er ansat i et projekt over 9 måneder på en Akut modtager afdeling, for at sikre bedre overgange mellem region og primærkommune og forebygge genindlæggelser Sygeplejen i en kommune har en KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom) specialesygeplejerske, der udfører online sygepleje til KOL patienter. Dette har reduceret antallet af indlæggelser og forbedret lungefunktionen hos patienterne En kommune har foretaget hændelsesanalyse i kommunal plejesektor og i vagtlægeregi, hvilket bl.a. har medført, procedurer for planlægning af behandlingsplan for borgerne, som alle parter er orienterede om samt overvejelser om tidligere indlæggelse ved komplekse og udsatte borgere Levering af medicin fra apotek og arbejdsgangene omkring dette Basis medicinkursus til medarbejdere, som arbejder på de regionale sociale tilbud 16
5. Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe har i 2013 afholdt fire halvdagsmøder. Der er stor tilslutning til møderne og gruppen danner et godt grundlag for netværk, vidensdeling og dialog omkring tværsektorielle patientsikkerhedsudfordringer. Møderne indeholder dels vidensdeling omkring aktuelle hændelser og analyser og dels aktuelle oplæg, som i 2013 bl.a. har været: Patientombuddets temarapport: Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap med oplæg fra Farmaceut Pia Knudsen fra Patientombuddet Følge hjem/følge op-ordningen med oplæg omkring midtvejsevalueringen på projektet og særlig fokus på at rapportere utilsigtede hændelser, hvor dette opleves i forhold til denne ordning Patientombuddets temarapport: Dosisdispensering med oplæg fra Farmaceut Pia Knudsen fra Patientombuddet Oplæg om I sikre hænder hvor Lolland kommune er projektkommune for Region Sjælland Oplæg om MedComs standarder Udviklingen af det tværsektorielle samarbejde omkring sagsbehandling af utilsigtede hændelser, har været i fokus og har udviklet sig betydeligt. Der er afholdt flere dyberegående analyser, med deltagelse af såvel regional primærsektor, sekundær sektor og kommunale sektor. Analyserne er afholdt på baggrund af alvorlige utilsigtede hændelser samt aggregerede hændelser. Sagsbehandlingen af utilsigtede hændelser i sektorovergange analyseres på to måder, afhængigt af hændelsens karakter. Hvis risikomanagerne for de involverede sektorer vurderer, at der kan drages læring gennem dialog mellem de involverede sektorer, udføres en samlet analyse med deltagelse af alle tværsektorielle parter. Hvis det skønnes, at læringen ligger i egen sektor, vælges en delt analyse, hvor hver sektor foretager sin egen analyse med henblik på læring i egen organisation. Arbejdet med aggregerede analyser af tværsektorielle hændelser er i sin opstart. Her anvendes de allerede etablerede samarbejdsfora samt ad hoc grupper alt efter problemets indhold. 17
5.1 Fokusområdet i 2013 Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe har i 2013 arbejdet med et fokusområde/projekt, der afdækker de tværsektorielle problemstillinger omkring behandling og helbredsopfølgning af voksne psykiatriske patienter, som bor på sociale botilbud. I disse patientforløb ses patientsikkerhedsmæssige udfordringer i samarbejdet mellem sociale botilbud, psykiatri og praktiserende læge. Der er nedsat en arbejdsgruppe med repræsentantskab fra kommuner, psykiatri og praksissektor, som afdækker mønstre og tendenser i rapporterede utilsigtede hændelser, eksisterende arbejdsgange og samarbejdsaftaler og gode og mindre gode samarbejdserfaringer. Gruppen har fremlagt projektet for Det Tværsektorielle Samarbejde i Psykiatrien (TSP), som ønsker at høre et oplæg omkring de videre resultater. TSP anbefalede ligeledes, at gruppen deltog i udarbejdelsen af de kommende sundhedsaftaler med den viden projektet har afdækket. Fokusområdet/projektet fortsætter i 2014, hvor der udarbejdes en rapport, som fremlægges for: Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Relevante samarbejdsorganisationer Den Administrative Styregruppe 6. Aktiviteter eller tiltag der vil blive lagt vægt på i 2014 i Region Sjælland 6.1 Aktiviteter i sektorerne 6.1.1 Kommunerne Kommunerne vil i 2014 fortsat have fokus på implementering og undervisning omkring patientsikkerhed og utilsigtede hændelser samt organisering, udvikling og fastholdelse af patientsikkerhedsarbejdet såvel lokalt som tværsektorielt. Derudover nævner kommunerne fortsat at rette fokus på områderne inden for; Medicinhåndtering Kommunikation og samarbejde ved sektorovergange Samarbejde mellem social-psykiatriske botilbud og distriktspsykiatrien 18
Infektioner Tryksår Hygiejne 6.1.2 Den regionale primærsektor Implementering og udvikling af patientsikkerhedskulturen i praksissektoren er fortsat i fokus i 2014. Der arbejdes med lokal læring ved sagsbehandling af utilsigtede hændelser samt at vidensdele gennem forskellige kommunikationsmidler og organisationer. Sagsbehandling og analyse af tværsektorielle hændelser vil fortsat være under udvikling og evaluering i 2014. 6.1.3 Den regionale sekundærsektor Der vil fortsat være fokus på at undervise de patientsikkerhedsansvarlige i håndtering af tværsektorielle hændelser og arbejdet med at drage læring på tværs af sektorerne vil fortsætte i 2014. Derudover vil fokus være på at fastholde og udvikle samarbejdet sektorerne imellem. Endvidere nævner den regionale sekundære sektor, at de i 2014 vil fokusere på: Kommunikation i overgange mellem sektorer Inddragelse af relevante repræsentanter fra andre sektorer i dybdegående analyser Sikring af udlevering af relevant materiale ved udskrivelse Tilbagemelding til rapportør ift. iværksatte tiltag på baggrund af den rapporterede hændelse Medicineringsproces 6.2 Aktiviteter i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe i 2014 Der vil i 2014 blive afholdt fire møder. Et fast punkt på alle møderne er vidensdeling og aktuelle patientsikkerhedsrisici. Mellem de fire årlige møder deles viden og læring via mailinglister og netværk. Fokusområdet vil fortsat være den psykiatriske patients behandlingsog helbredsopfølgning, hvor der vil blive arbejdet videre med aktiviteter og tiltag, som kan forbedre patientsikkerheden på dette område. 19
tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe 01453